Belo Horizonte, 21 de novembro de 2005 Evidências Científicas para o Rastreamento do Câncer Luiz...

Belo Horizonte, 21 de novembro de 2005Belo Horizonte, 21 de novembro de 2005

Evidências Científicas Evidências Científicas para o para o

Rastreamento do CâncerRastreamento do Câncer

Luiz Claudio ThulerINCA

Níveis de evidência

Q

u

a

l

i

d

a

d

e

Eminência

Eloquência

Veemência

Flatulência

(ou algo mais sólido)

Fatores

de risco

Tumor

malígno

Manifestações

clínicas

Fonte: Adaptado de Strickland & Kensler Fonte: Adaptado de Strickland & Kensler

HistóriaHistória Natural do CâncerNatural do Câncer

DETECÇÃO PRECOCE

Estratégias de Detecção PrecoceEstratégias de Detecção PrecoceEstratégias de Detecção PrecoceEstratégias de Detecção Precoce

• EM PESSOAS SINTOMÁTICAS:

– educação para o diagnóstico precoce

• EM POPULAÇÕES ASSINTOMÁTICAS:

– rastreamento (“screening”)

A composição de umA composição de umPrograma de Rastreamento deve considerar:Programa de Rastreamento deve considerar:

Identificar a população alvo;

Garantir uma elevada cobertura e comparecimento;

Garantir estrutura para realização dos exames - coleta e leitura;

Instituir um programa de controle de qualidade para avaliar a coleta e leitura do

material;

Criar estrutura para o diagnóstico e tratamento das lesões neoplásicas

diagnosticadas;

Planejar um sistema de referência e contra-referência;

Criar mecanismos de acompanhamento/cruzamento das informações do indivíduo;

Criar um eficiente mecanismo de seguimento (follow up);

Avaliar e monitorar todas as fases do Programa;

Estabelecer o controle de qualidade dos dados epidemiológicos.

Source: Hakama M, et al, 1985WHO, 1985

Ações de detecção precoceAções de detecção precoce

LocalizaçãoRastreamento populacional

Mama SimColo do útero SimPróstata NãoIntestino SimPele NãoBoca Não

Fonte: OMSFonte: OMS

Câncer

do colo do útero

Exame de Papanicolaou de 3 em 3 anos, nas mulheres que já tiveram ou têm atividade sexual, especialmente para mulheres entre 25-60 anos de idade

RecomendaçõesRecomendações

Rio de Janeiro, outubro de 1988

• 3 estudos caso controle:

– O câncer invasivo é 2 a 10 vezes mais freqüente em mulheres que não foram

rastreadas;

– O risco aumenta com o tempo desde o último exame normal ou com a menor

freqüência de rastreamento;

• 4 Estudos Descritivos:

– Incidência e mortalidade reduziram seguindo-se a programas de

rastreamento na Escandinávia, Canadá e Estados Unidos;

– Redução da Incidência e Mortalidade proporcionais à intensidade do

rastreamento (Escandinávia e Canadá)

• Consenso internacional em múltiplos países

Evidências para o rastreamento do câncer do colo do Evidências para o rastreamento do câncer do colo do úteroútero

Oferecer rastreamento com o teste de Papanicolaou a mulheres a partir dos 18 anos de idade ou com vida sexual ativa em qualquer idade.

A periodicidade do rastreamento será a cada três anos, após dois exames normais consecutivos com intervalo de 1 ano.

Mulheres em grupos de risco (mulheres HIV+ ou imunodeprimidas) devem realizar o rastreamento anualmente.

Mulheres histerectomizadas por outras razões que não o câncer do colo do útero, não devem ser incluídas no rastreamento.

SÍNTESE: Câncer do colo do úteroSÍNTESE: Câncer do colo do úteroSÍNTESE: Câncer do colo do úteroSÍNTESE: Câncer do colo do útero

Câncer

de mama


• Auto-exame das mamas

• Exame clínico das mamas

• Mamografia


AUTO-EXAME DAS MAMAS

Eficácia do auto-exame na redução da mortalidade por câncer de mama

Local do

estudo

Ano do

Início

Faixa

etária

Número de

mulheres

% de

participação

Tempo de

Seguimento

RR de morte por câncer

de mama (IC 95%)

Inglaterra 1979 45-64 anos 253.219 30 – 53% 9 a 9,8 anos 1,07 (0,93 – 1,22)

Shanghai 1989 31-64 anos 266.064 98% 5 anos 1,04 (0,82 - 1,33)

Rússia 1985 40-64 anos 120.310 76,4% 10 anos 0,95 (0,76 – 1,19)


EXAME CLÍNICO DAS MAMAS

Estudo Ano do

Início

Faixa

etária

Tempo de

Seguimento

Redução na

mortalidade por câncer

de mama

Japão

(Kuroishi, 2000)

anos 80 30-69 anos 1986-90 X 1991-95 42%

Munich Study

(Engel, 2001).

1996 e 1998 > 50 anos 10 anos 25,1%

Canadá (NBSS2)

(Miller, 2000).

1980-1985 50 e 59 anos 13 anos Semelhante à

mamografia

Eficácia do exame clínico na redução da mortalidade por câncer de mama


MAMOGRAFIA

Estudo ano de início

idade para inclusão

intervalo entre exames

tempo de seguimento (até 2002)

risco relativo de mortalidade por câncer de mama

HIP 1963 40 – 64 12m 18 anos 0,79

Edimburgo 1978 45 – 64 24m 14 anos 0,79 (0,60-1,02) NBSS1 1980 40-49 12m 13 anos 0,97 (0,74-1,27) NBSS2 1980 50-59 12m 13 anos 1,02 (0,78-1,33) Estocolmo 1981 40-64 28m 14 anos 0,91 (0,65-1,27) Gothenburgo 1982 39-59 18m 12 anos 0,76 (0,56-1,04) Malmo 1976 40-69 18-24m 11-13 anos 0,82 (0,67-1,00) Kopparburg 1977 40-74 24-33m Ostergotland 1978 40-74 24-34m

20 anos 0,68 (0,59-0,80)

Eficácia da mamografia na redução da mortalidade por câncer de mama

Oferecer exame clínico das mamas e mamografia anuais para mulheres entre 50-69 anos.

Oferecer exame clínico das mamas anual para mulheres entre 40-49 anos.

Oferecer exame clínico das mamas e mamografia anual para mulheres a partir de 40 anos com risco aumentado (história familiar de mãe ou irmã com câncer de mama na pré-menopausa ou história pregressa de hiperplasia atípica ou câncer de mama).

Não estimular o auto-exame das mamas como estratégia isolada, devendo ser estimulada a sua realização no período entre os exames clínicos das mamas.

SÍNTESE: Câncer de mamaSÍNTESE: Câncer de mamaSÍNTESE: Câncer de mamaSÍNTESE: Câncer de mama

Câncer

de intestino

• Prevenção

= remoção do pólipo

= redução na incidência

• Detecção precoce

= tratamento

= redução na mortalidade

Estratégias conforme o estágio da intervençãoEstratégias conforme o estágio da intervenção

Modalidades de rastreamentoModalidades de rastreamento

•Pesquisa de sangue oculto nas fezes anual

•Retosigmoidoscopia flexível a cada 5 anos

•Colonoscopia a cada 10 anos

•Enema baritado a cada 5 anos

NÃO HÁ EVIDÊNCIA SUFICIENTE PARA DEFINIR O MELHOR TESTE

Minnesota, 1993

Minnesota, 1999

UK, 1996Dinamarca,

1996

Freqüência do teste Anual Bienal Bienal Bienal

Duração (anos) 18 18 8 13

Reidratração da lâmina Sim Sim Não Não

% encaminhado para colonoscopia

30% 30% 5% 5%

Redução na mortalidade 33% 21% 15% 18%

Redução na Incidência 20% 17% --- ---

Evidências para o emprego da Pesquisa de Sangue Oculto Evidências para o emprego da Pesquisa de Sangue Oculto nas Fezes (colhido na residência do paciente)nas Fezes (colhido na residência do paciente)

ENSAIOS CLÍNICOS EM ANDAMENTO:• Reino Unido, Atkin

• Uma única sigmoidoscopia

• NCI (Próstata, Pulmão, Coloretal, Ovário)• Sigmoidoscopia a cada 5 anos com pesquisa de sangue oculto nas fezes regular

OUTROS ESTUDOS:• Estudo caso-controle (Selby, 1992)

• Redução da mortalidade = 59% nos cânceres alcançáveis pela sigmoidoscpia• Nenhuma redução da mortalidade nos cânceres proximais• Retosigmoidoscópios rígidos

• Estudo caso-controle (Newcomb, 1992)• Redução da mortalidade = 79% nos cânceres alcançáveis pela sigmoidoscpia• Retosigmoidoscópios flexíveis

Evidências para o emprego da retosigmoidoscopia flexívelEvidências para o emprego da retosigmoidoscopia flexível

• Nenhum ensaio clínico aleatorizado avaliou esta combinação de testes;

• Um ensaio clínico não aleatorizado (Winawer, 1992) mostrou que o risco relativo de morte foi = 0,56 quando comparado à sigmoidoscopia isolada.

Evidências para o emprego da retosigmoidoscopia flexível + Evidências para o emprego da retosigmoidoscopia flexível + pesquisa de sangue oculto nas fezespesquisa de sangue oculto nas fezes

• Nenhum estudo examinou a redução na incidência ou morte por CCR

usando enema baritado;

• O “National Polyp Study” (Winawer, 2000) comparou o enema baritado à

colonoscopia em um sub-estudo limitado a vigilância pós-polipectomia;

Mostrou que a sensibilidade do enema comparado à colonoscopia é de:

- 32% para pólipos <0,5cm

- 53% para pólipos 0,6-1cm

- 48% para pólipos >1cm

Evidências para o emprego do enema baritadoEvidências para o emprego do enema baritado

• Teste isolado com maior acurácia para detecção do CCR e/ou pólipos;

• Não há ensaio clínico para avaliar a efetividade do rastreamento por meio de colonoscopia;

• Evidências indiretas apontam para sua eficácia (dos ensaios clínicos para pesquisa de sangue oculto nas fezes);

• O “National Polyp Study” aponta para a efetividade da remoção de pólipos na prevenção do CCR;

Evidências para o emprego da colonoscopiaEvidências para o emprego da colonoscopia

• Não recomendado para rastreamento do CCR;

• Um estudo caso-controle (Herrinton, 1995) mostrou não haver diferença na história de rastreamento entre casos de CCR e controles.

• Não recomendado para rastreamento do CCR;

• Um estudo caso-controle (Herrinton, 1995) mostrou não haver diferença na história de rastreamento entre casos de CCR e controles.

Evidências para o emprego da exame digital retalEvidências para o emprego da exame digital retal

FatoresFatores a considerar na escolha do testea considerar na escolha do teste

• Risco individual do paciente;

• Benefícios X Efeitos adversos;

• Preferências do paciente;

• Custo;

• Risco individual do paciente;

• Benefícios X Efeitos adversos;

• Preferências do paciente;

• Custo;

Testes FuturosTestes Futuros

• Novos testes para pesquisa de sangue oculto nas

fezes;

• Colonoscopia Virtual;

• Pesquisa de DNA nas fezes.

• Novos testes para pesquisa de sangue oculto nas

fezes;

• Colonoscopia Virtual;

• Pesquisa de DNA nas fezes.

5 mensagens chave:5 mensagens chave:

• O rastreamento reduz a mortalidade por CCR;O rastreamento reduz a mortalidade por CCR;• Todas as pessoas com 50 anos ou mais devem ser Todas as pessoas com 50 anos ou mais devem ser

submetidas ao rastreamento do CCR;submetidas ao rastreamento do CCR;• Indivíduos considerados de alto risco para o CCR podem Indivíduos considerados de alto risco para o CCR podem

necessitar iniciar o rastreamento mais cedo;necessitar iniciar o rastreamento mais cedo;• O CCR pode ser prevenido;O CCR pode ser prevenido;• Não há evidências suficientes para sugerir o melhor teste; Não há evidências suficientes para sugerir o melhor teste;

rastrear com um dos testes atualmente disponíveis é rastrear com um dos testes atualmente disponíveis é melhor do que não rastrear.melhor do que não rastrear.

• O rastreamento reduz a mortalidade por CCR;O rastreamento reduz a mortalidade por CCR;• Todas as pessoas com 50 anos ou mais devem ser Todas as pessoas com 50 anos ou mais devem ser

submetidas ao rastreamento do CCR;submetidas ao rastreamento do CCR;• Indivíduos considerados de alto risco para o CCR podem Indivíduos considerados de alto risco para o CCR podem

necessitar iniciar o rastreamento mais cedo;necessitar iniciar o rastreamento mais cedo;• O CCR pode ser prevenido;O CCR pode ser prevenido;• Não há evidências suficientes para sugerir o melhor teste; Não há evidências suficientes para sugerir o melhor teste;

rastrear com um dos testes atualmente disponíveis é rastrear com um dos testes atualmente disponíveis é melhor do que não rastrear.melhor do que não rastrear.

Oferecer rastreamento por pesquisa de sangue oculto nas fezes para população com idade igual ou superior a 50 anos, anual (preferencialmente) ou bienal.

Oferecer colonoscopia para aqueles com pesquisa de sangue oculto nas fezes positiva.

Em grupos de risco, os métodos endoscópicos devem ser priorizados e realizados anualmente.

A prevenção primária deve basear-se na adoção de uma dieta saudável, rica em fibras, frutas e vegetais e pobre em gordura animal.

SÍNTESE: Câncer do intestinoSÍNTESE: Câncer do intestinoSÍNTESE: Câncer do intestinoSÍNTESE: Câncer do intestino

Câncer

de Boca

•Ineficiência de estratégias para captar o grupo alvo:

•adesão dos pacientes ao exame entre 54 e 72%*

•Baixa validade dos exame utilizados para rastreamento:

•9-29% de resultados falso-positivos

•Desconhecimento do espaçamento de tempo ideal entre exames

•Alto custo do programa de rastreamento

•Falta de recursos ou má utilização dos mesmos

•Má organização e articulação dos serviços

•Esforços isolados

Características do rastreamento de câncer de bocaCaracterísticas do rastreamento de câncer de boca

*Em 3 estudos realizados com 250.000 pessoas na Índia e em Sri Lanka

•Sensibilidade = 59 a 100%

•Especificidade = 95,9 a 99,7%

•Valor Preditivo de um resultado Positivo = 15 a 91%

•Valor Preditivo de um resultado Negativo = 99 a 100%

Características do rastreamento de câncer de bocaCaracterísticas do rastreamento de câncer de boca

*Em 4 estudos realizados na Índia, em Sri Lanka e Estados Unidos (2 estudos)

Estratégias de prevenção secundáriaEstratégias de prevenção secundáriaCANADIAN TASK FORCECANADIAN TASK FORCE

Rastreamento populacional por exame clínico

•Evidência moderada para excluir a estratégia

Rastreamento oportunístico por exame clínico

•Evidência insuficiente para recomendar a inclusão ou exclusão da estratégia

Para pacientes de alto risco (consumo de álcool e tabaco excessivo) deve-se considerar a possibilidade de exame por médico ou dentista

Evidências não permitem indicar o rastreamento populacional.

Estimular o rastreamento oportunístico mediante sensibilização do profissional.

Promover a sistematização do exame clínico da boca em pacientes de alto risco (usuários de tabaco e álcool).

Estimular junto às universidades a inclusão da prevenção, detecção precoce e tratamento do câncer da boca no currículo das escolas médicas e de odontologia.

Não recomendar o auto-exame da boca.

Estimular a higiene oral e a visita regular ao dentista (a cada 6 meses) como medidas de prevenção primária.

Câncer da bocaCâncer da bocaCâncer da bocaCâncer da boca

Câncer

de pele

Rastreamento de câncer de peleRastreamento de câncer de pele

Não há ensaios clínicos ou estudos de caso-controles que investiguem, diretamente, se o rastreamento feito por clínicos diminui mortalidade ou morbidade

Grupos de risco - homens e mulheres > 65 anos pouco rastreados, e pessoas com mais de 50 nevus

Principal teste de rastreamento para câncer de pele recomendado é o exame clínico de toda a pele do corpo

• sensibilidade 94%• especificidade 98%

Rastreamento de câncer de pele Rastreamento de câncer de pele Evidências científicas indiretasEvidências científicas indiretas

– Rastreamento consistentemente identifica melanomas que são mais finos (estádio inicial) do que os diagnosticados durante uma consulta usual

– Não se sabe se o achado neste estádio leva a uma queda da mortalidade e morbidade

– Estudo de caso-controles em que auto-exame esteve associado com menor incidência de melanoma letal

– Nenhum estudo foi encontrado que avalie se o rastreamento melhora o desfecho (desfiguração) dos canceres não-melanoma

– Estudos sobre fatores associados a melanoma avançado e sobre comportamentos quanto à saúde da pele, sugerem que os idosos são o grupo de maior risco

– Rastreamento em idosos parece ser a estratégia mais adequada

– Busca de casos seria uma secunda opção

CâncerCâncer de pele não-melanomade pele não-melanoma

Recomendações Recomendações

NCINCI

Efetividade de protetores solares contra câncer de pele não-melanoma ainda não está determinada

Pessoas que se bronzeiam pouco ou que se queimam facilmente depois de se exporem ao sol são mais suscetíveis ao câncer de pele não-melanoma. Essas

pessoas são as que mais se beneficiam das medidas preventivas

US Preventive Care Task ForceUS Preventive Care Task ForceNão há evidências suficientes para recomendar ou desaconselhar rastreamento de rotina para detecção precoce de melanoma cutâneo, câncer de células basais

ou câncer de células escamosas usando exame de toda a pele do corpo

Faltam evidências de que o rastreamento com exame clínico seja efetivo para reduzir a mortalidade ou a morbidade por câncer de pele

Recomendações Recomendações

Canadian Task Force on Preventive Health CareCanadian Task Force on Preventive Health Care

Não há evidências suficientes para recomendar ou desaconselhar rastreamento de rotina para câncer de pele usando exame de toda a pele do

corpo na população geral, mas sugere que este exame pode ser prudente para sub-grupos de alto risco

American Cancer SocietyAmerican Cancer Society

Recomenda exame da pele como parte do câncer-related chek up a cada 3 anos para pessoas entre 20 e 40 anos e anual para pessoas com mas de 40 anos

RecomendaçõesRecomendações American College of Preventive Medicine

Recomenda exame de toda a pele do corpo para pessoas de alto risco - pessoas com história familiar, história prévia de câncer de pele,

características fenotipicas predisponentes e exposição ocupacional ou recreativa aumentada ou evidências clínicas de lesões precursoras (nevus

displásicos ou congênitos),mas não recomenda rastreamento de rotina

National Institute of Health - NIH Consensus PanelRecomenda rastreamento para melanoma como parte da rotina de cuidados

primários

Australian National Health and Medical Research CouncilNão recomenda rastreamento de massa ou rastreamento entre pessoas com alto risco

de melanoma

Recomendação geralRecomendação geral

Todas as organizações citadasTodas as organizações citadas

Preconizam a educação da população e dos pacientes para mudarem comportamentos que possam aumentar

o risco de câncer de pele incluindo evitar o sol e proteção solar

Evidências não permitem indicar o rastreamento

populacional.

Estender o programa de prevenção primária aos grupos de

maior exposição à radiação ultravioleta, como por exemplo:

lixeiros, agentes de saúde, técnicos de eletricidade, lavradores,

agricultores e pescadores.

Ampliar a educação para a prevenção primária do câncer da

pele.

SÍNTESE: Câncer da peleSÍNTESE: Câncer da peleSÍNTESE: Câncer da peleSÍNTESE: Câncer da pele

Câncer

de próstata

• Toque retal

• Antígeno Prostático Específico (PSA)

Modalidades de RastreamentoModalidades de Rastreamento

• RacionalRacional: – A maioria dos carcinomas prostáticos localizam-se na zona

periférica da próstata e seriam acessíveis ao toque retal

– Mais de 20% dos cânceres de próstata têm PSA normal

• SensibilidadeSensibilidade ~ 55-68% (Catalona et al, NEJM 1991;324:1156-61;

Catalona et al, J Urol 1994;151:1283-90)

• ““Epecificidade limitada”Epecificidade limitada” (US Prev Serv Task Force, 1996)

• Valor Preditivo Positivo Valor Preditivo Positivo ~ 25%

– 3 estudos caso controle com resultados inconsistentes (Jacobsen et al, Urology 1998;52:173-9; Richert-Boe et al, J Med Screening 1998;5:99-103; Friedman et al, Lancet 1991;337:1526-9)

Toque RetalToque Retal

– PSA >4.0 ng/ml

• Sensibilidade: 71%

• Especificidade: 91%• (Gann et al, JAMA, 1995;273:289-94)

– PSA >4.0 ng/ml

• Sensibilidade: 34,9%

• Especificidade: 63,1%

• 67% dos pacientes farão biópsias desnecessárias(Crawford et al, The Prostate 1999;38:296-302) (N= 116,073)

PSAPSA

PSA <4.0 ng/ml PSA >=4.0 ng/ml

Study Toque normal (%)

Toque anormal (%)

Toque normal (%)

Toque anormal (%)

Cooner et al, J Urol 1990;143:1146-52

9 17 25 62

Catalona et al, J Urol 1994;151:1283-90

10 32 49

Hammerer & Huland, J Urol 1994;151:99-102

4 21 12 72

Ellis et al, J Urol 1994;152:1520-5

6 13 24 42

Probabilidade de câncer de próstata baseado nos Probabilidade de câncer de próstata baseado nos

resultados do PSA e Toque Retalresultados do PSA e Toque Retal

As evidências são insuficientes para estabelecer se

ocorre diminuição na mortalidade por câncer de

próstata no rastreamento por toque retal ou PSA.

Síntese - NCISíntese - NCI

(US Preventive Services Task Force. Guide to Clinical Preventive Services, 2nd Edition, Alexandria, Virginia: International Medical Publishing, 1996)

Síntese - U.S. Preventive Services Task ForceSíntese - U.S. Preventive Services Task Force

•PSA e Toque Retal não são recomendados

•Entretanto, se houver decisão de realizar

rastreamento, deve ser utilizado Toque Retal +

PSA somente em homens com esperança de

vida maior que 10 anos.

Síntese - Canadian Task Force on Preventive Health Síntese - Canadian Task Force on Preventive Health

Care Recommendations Care Recommendations

•PSA deve ser excluído do Exame Físico de

Rotina em pessoas assintomáticas

•Não há evidências para recomendar a inclusão

ou exclusão do Toque Retal do exame clínico de

rotina de homens.

Evidências não permitem indicar o rastreamento populacional.

No caso de homens em grupo risco (história familiar de pai ou irmão com câncer da próstata antes dos 60 anos de idade), encaminhar para investigação para câncer da próstata (“case finding”).

SÍNTESE: Câncer da próstataSÍNTESE: Câncer da próstataSÍNTESE: Câncer da próstataSÍNTESE: Câncer da próstata

Redução da mortalidade por programas de rastreamentoRedução da mortalidade por programas de rastreamento

Cuzick, 31/08/2001

EXAME REDUÇÃO (%)

Papanicolaou 50-80

Mamografia 20-40

Sangue oculto nas fezes 15-20

Sigmoidoscopia 40-70

Escarro (pulmão) Negativa

PSA (próstata) Mínimo

Ultrasom / sangue (ovário) Nenhum

Pesquisa de H. pylori (estômago) Nenhum

HPV (colo do útero) Indireta

MUITO OBRIGADO !

Luiz Claudio Thuler

[email protected]

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