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Benefícios não contraceptivos

dos anticoncepcionais hormonais

Prof. Dr. Rui Alberto Ferriani

Professor Titular da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-USP. Chefe do Setor de

Reprodução Humana do HC Ribeirão Preto

O grande sucesso dos anticoncepcionais hormonais desde seu lançamento, há

mais de 40 anos, está ligado a sua alta eficácia contraceptiva, permitindo uma escolha

adequada do momento de ter filhos e desvinculando o ato sexual da função reprodutiva.

Mais recentemente, grande atenção vem sendo dada aos seus efeitos não contraceptivos,

com grande impacto em saúde pública. Muitos dos sintomas relacionados à menstruação

são abolidos ou diminuídos com o uso de contraceptivos hormonais. Esses benefícios

adicionais dos contraceptivos propiciam benefícios sociais e econômicos, com

diminuição das faltas ao serviço decorrentes de dismenorréia ou menorragia, que afetam

mais de dois milhões de mulheres nos EUA anualmente. Em longo prazo, o uso de

contracepção hormonal está relacionado à redução do risco de câncer de ovário, útero e

provavelmente também de cólon e reto (1) e o seguimento das usuárias não mostra nem

aumento nem diminuição da mortalidade com o uso por longos períodos (2,3).

O desenvolvimento de novas tecnologias farmacológicas tem possibilitado

superar dificuldades relatadas por algumas mulheres, como a necessidade de uso diário

da pílula. Uma dessas tecnologias foi o desenvolvimento do sistema transdérmico e o

anel vaginal. Embora não haja ainda estudos em grande escala sobre os benefícios não

contraceptivos desses novos métodos, eles constituem uma opção favorável devido a

uma maior comodidade posológica, com o uso semanal ou mensal. Suas indicações e

contra indicações são as mesmas dos contraceptivos orais. Espera-se assim que os

mesmos benefícios não contraceptivos dos contraceptivos orais estejam também

presentes com o uso de adesivos e anéis, como já tem sido demonstrado em alguns

estudos recentes.

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Principais Benefícios Adicionais dos Contraceptivos Hormonais Combinados

1- Dismenorréia

Dismenorréia é uma das desordens menstruais mais frequentes, atingindo até 50-90%

das mulheres em idade jovem. A maior conseqüência é uma perda de qualidade de vida,

com altos índices de absenteísmo em escola e trabalho. A dor é conseqüente à liberação

de prostaglandinas, que causam um aumento da atividade miometrial. Vários estudos

demonstram que os contraceptivos combinados reduzem a liberação de prostaglandinas

e são capazes de aliviar a dismenorréia em até 70-80% das pacientes com dismenorréia

primária (7). Os contraceptivos combinados, incluindo os de baixa dosagem, em

esquema seqüencial (e certamente também em esquema de uso estendido) são eficazes

para a redução da dor associada ao período menstrual (8).

2- Menorragia

Aproximadamente 10% das mulheres férteis sofrem de menorragia, definida como

perda menstrual maior que 80 ml. A prevalência de menorragia aumenta com a idade, e

as conseqüências são anemia por deficiência de ferro e até a necessidade de

histerectomia. Vários estudos, comparativos e não comparativos, alguns controlados,

demonstram que os contraceptivos hormonais reduzem a perda sanguínea menstrual e

são efetivos no tratamento da menorragia (8). As modernas formas de contracepção

(contraceptivos orais de baixa dosagem, adesivos transdérmicos, pílulas só de

progestogênios, implantes ou DIU medicados de progestogênio) são capazes de induzir

amenorréia em uma significativa proporção de mulheres, quando usados continuamente.

Estudos comparativos mostram que o uso estendido da contracepção hormonal reduz a

quantidade total de sangramento anual, embora aumente os casos de perdas sanguíneas

pequenas e ocasionais (9). A grande maioria das mulheres que passaram a usar o regime

estendido relataram melhora de sua qualidade de vida (10). Assim, embora a

menstruação mensal seja natural e normal, ela não é necessariamente benéfica a todas as

mulheres, e quando bem indicada, a sua supressão pode ser segura e constitui boa forma

de contracepção aliado à melhora de sintomas menstruais.

3- Endometriose

É fato largamente aceito que o tratamento da endometriose não é citoredutivo, pois as

lesões permanecem mesmo após o uso de diversos tipos de tratamento disponíveis.

Medicamentos hormonais são freqüentemente empregados para aliviar a dor associada à

endometriose, de forma apenas sintomática e não causal, com altas taxas de recidiva pós

suspensão, independente do tipo de agente usado (análogo de GnRH, progestogênios ou

contraceptivos combinados). Assim, deve-se procurar o agente terapêutico com a menor

chance de eventos adversos, já que o tratamento é geralmente por longo prazo. Os

contraceptivos hormonais combinados tem sido utilizados para o tratamento da dor

associada à endometriose, e devido ao seu baixo custo comparado às drogas

convencionais (danazol, gestrinona, análogo de GnRH), baixo impacto metabólico,

possibilidade de uso em longo prazo e efeito contraceptivo associado, tem se tornado

tratamento de primeira opção para a endometriose (11).

Os contraceptivos podem ser usados de maneira cíclica, como o habitual. Essa é a única

forma de tratamento para endometriose que permite ainda o sangramento mensal,

desejável para algumas pacientes. Têm em geral bom efeito terapêutico sobre a dor

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associada à endometriose. Mulheres com dismenorréia de grande intensidade associada

à endometriose, que não se beneficiam totalmente do uso cíclico dos contraceptivos,

podem se beneficiar do uso estendido, com amenorréia em cerca de 40% delas, sendo

que os spotings acontecem em cerca de 36% das usuárias de esquema contínuo (12).

Recentemente foi demonstrado, por meio de um estudo controlado, que o uso de

contracepção hormonal combinada é capaz de prevenir o aparecimento de recorrência

de endometriomas em mulheres com endometriose, constituindo assim uma maneira

eficaz de prevenir a progressão da doença em mulheres ainda jovens e que desejam

concepção no futuro (13). Os benefícios da contracepção hormonal na endometriose

envolvem vários mecanismos, incluindo inibição de metaloproteinases, inibição da

angiogênese, ações anti-inflamatórias e anti-proliferativas in vivo e in vitro (8).

Pode-se dizer que os progestogênios isolados ou associados a estrogênios são efetivos

no controle da dor associada à endometriose em três de cada quatro mulheres (8) e seus

efeitos não parecem ser inferiores aos tratamentos clássicos empregados, como os

análogos de GnRH. Por isso, dada a sua boa tolerabilidade, poucos efeitos metabólicos e

baixo custo, os contraceptivos hormonais são considerados as drogas de escolha e

excelente alternativa para procedimentos cirúrgicos em pacientes com endometriose

(14).

4- Síndrome Premenstrual

Cerca de 80–90% das mulheres em fase reprodutiva apresentam algum sintoma em

período menstrual (dor mamária, inchaço, constipação intestinal). Em torno de 30-40%

delas há procura por algum tipo de alívio de seus sintomas e em 3-5% os sintomas são

mais severos, com manifestações psíquicas que interferem nas atividades diárias,

caracterizando a Síndrome pré menstrual (SPM). O desaparecimento da ciclicidade

menstrual pode trazer benefícios sobre os sintomas pré menstruais em boa parte das

mulheres, embora algumas possam manifestar piora dessa sintomatologia com o uso de

medicações contraceptivas. Estudos observacionais iniciais demonstravam efeitos

benéficos dos contraceptivos hormonais sobre a SPM, mas estudos controlados atuais

não sustentam essa ação da maior parte dos preparados disponíveis. Preparados que

contém progestogênios com efeito diurético (drospirenona) podem melhorar alguns

sintomas de retenção hídrica.

5- Hiperandrogenismo

Acne, seborréia e hirsutismo são as manifestações mais comuns de

hiperandrogenismo, que tem como principal causa a Síndrome dos Ovários Policísticos

(SOP). O uso de contraceptivos hormonais está frequentemente associado à melhora da

pele, devido à supressão da função ovariana e menor produção de androgênios. A par

disso, os preparados com progestogênios com baixa atividade androgênica ou aqueles

anti-androgênicos terão mais efeitos benéficos sobre as manifestações

hiperandrogênicas. Revisão recente considera os contraceptivos hormonais como

eficazes para o tratamento da acne,assim como os retinoides tópicos e antibióticos, esses

com mais efeitos colaterais (15). O tipo de progestogênio empregado na contracepção

hormonal influencia a resposta ao tratamento da acne. Em revisão sistemática de 14

estudos, foi encontrado que os contraceptivos contendo clormadinona e ciproterona são

melhores para o tratamento da acne que aqueles contendo levonorgestrel ou desogestrel

e similares àqueles contendo drospirenona (16)

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Em relação ao hirsutismo, poucos estudos controlados enfocam especificamente

esse sintoma. Alguns estudos com pequena casuística mostram que preparados contendo

ciproterona são eficazes para o tratamento do hirsutismo, embora seus efeitos colaterais

(fadiga, alterações de humor, perda de libido e dolorimento mamário) limitem muitas

vezes seu uso.

6- Densidade Mineral Óssea

Os contraceptivos hormonais combinados provavelmente têm pouco efeito na

densidade mineral óssea e no risco de fraturas em mulheres usuárias em fase

reprodutiva. Para mulheres com oligoamenorréia e peso corporal normal, eles são

provavelmente benéficos em relação à densidade óssea, além dos efeitos contraceptivos.

Para mulheres com anorexia nervosa não há benefício, havendo inclusive

questionamentos sobre possíveis efeitos deletérios. Para mulheres na fase

perimenopausa, os efeitos sobre manutenção óssea são favoráveis (8).

7-Doença Benigna da Mama

O uso de contraceptivos está associado a um aumento do risco de câncer de mama que

retorna ao normal dentro de 10 anos após a interrupção de seu uso (17).

Paradoxalmente, vários estudos observacionais antigos relatam uma redução do risco de

doença benigna da mama associado ao uso de contracepção hormonal (18). Os

preparados de alta dose parecem reduzir esse risco, mas devido à grande diversidade e

aos vieses dos diferentes estudos, estima-se que os benefícios relatados para os

anticoncepcionais hormonais combinados sobre a doença benigna da mama foram

superestimados, embora aumento do risco de doença benigna de mama nunca tenha sido

demonstrado (8).

8- Câncer

Estudo recente com mais de 23 mil mulheres com câncer de ovário, comparadas

a mais de 87 mil mulheres sem câncer de ovário, provenientes de 45 estudos

epidemiológicos, demonstrou uma diminuição significativa de novos casos com o uso

de contracepção hormonal. A estimativa do estudo é de que o uso dos contraceptivos

hormonais desde sua introdução até os dias atuais tenha prevenido cerca de 200 mil

casos de câncer ovariano e 100 mil mortes decorrentes dessa doença, e que nas

próximas décadas serão prevenidos cerca de 30 mil novos casos por ano em todo o

mundo (19).

Também é bem aceito que o uso de contraceptivos hormonais combinados está

associado a menor risco de câncer de endométrio. Esse risco diminuído é de cerca de

50% (20), mas os estudos ainda contêm limitado número de mulheres mais idosas que

usaram contraceptivos durantes seus anos reprodutivos, o que não permite uma

estimativa precisa da proteção por longos períodos, como estimado para o câncer de

ovário. Menos estudado, o câncer colo retal parece diminuído também em usuárias de

contraceptivos hormonais combinados (21), embora o mecanismo dessa proteção não

seja ainda totalmente conhecido.

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Conclusões

Os contraceptivos hormonais são métodos altamente eficazes para prevenir a gestação e

também conferem benefícios adicionais, o que justifica muitas vezes seu emprego de

maneira terapêutica. Os principais efeitos benéficos dizem respeito aos sintomas

relacionados ao ciclo menstrual, como as menorragias, dismenorréia e sangramento

irregular. Também melhoram a seborréia associada a acne e hirsutismo, e constituem

hoje a primeira opção para o tratamento sintomático da dor associada à endometriose.

Os benefícios em longo prazo incluem uma redução significativa nos casos de câncer de

ovário e endométrio e provavelmente também de câncer colo retal. Todos esses

benefícios adicionais, além de propiciar uma melhor aceitação das mulheres, tem

impacto significativo sobre saúde pública, com menos morbidade associada a

fenômenos menstruais e câncer de ovário e endométrio. Novos preparados e vias de

administração, como as vias transdérmica evaginal, mantém os efeitos benéficos

adicionais aliados a maior comodidade da paciente e maior aceitação do método.

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