Best vs Stargardt (Escrito)

DOENÇA DE BEST VS. DOENÇA DE STARGARDT

DIFERENÇAS FISIOPATOLÓGICAS E MÉTODOS

NEUROFISIOLÓGICOS MAIS RELEVANTES PARA O SEU ESTUDO

Instituto Politécnico de Lisboa

Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa

Licenciatura em Ortóptica 2012/2013

Neurofisiologia da Visão II

Docente: Mestre Aldina Reis

Discentes: Cleide Cassandra (2010471), Denise Monteiro (2010478), Fábio Nascimento (2010077) e

Rúben Morais (2010093)

Doença de Best VS. Doença de Stargardt Diferenças Fisiopatológicas e Métodos Neurofisiológicos Mais Relevantes Para o Seu Estudo

Página | 1 Licenciatura em Ortóptica 2012/2013

Índice Introdução ..................................................................................................................................... 2

Doença de Best (Distrofia Macular Viteliforme) ........................................................................... 3

Doença de Stargardt (Fundus Flavimaculatus) ............................................................................. 5

Métodos Neurofisiológicos ........................................................................................................... 8

ERG Flash ................................................................................................................................... 8

ERG Focal Macular..................................................................................................................... 9

ERG Multifocal ......................................................................................................................... 10

EOG .......................................................................................................................................... 11

Microperimetria ...................................................................................................................... 12

Campos visuais ........................................................................................................................ 14

Sensibilidade ao contraste ...................................................................................................... 14

Percepção cromática ............................................................................................................... 15

Conclusão .................................................................................................................................... 17

Bibliografia .................................................................................................................................. 18



Introdução

A doença de Best e a doença de Stargardt são duas maculopatias que causam distrofia

macular. Por serem semelhantes a nível estrutural em estádios iniciais e por serem

confundidas algumas vezes, este trabalho tem com principal objectivo a comparação

fisiopatológica entre a doença de Best e a doença de Stargardt, bem como a análise dos

principais achados neurofisiológicos pelos respectivos métodos.

Relativamente a cada uma das patologias serão abordadas as alterações estruturais ao

longo dos estádios das mesmas fazendo uma correlação com a perda de acuidade visual.

A nível de métodos neurofisiológicos usados para a análise das alterações funcionais

destas maculopatias, apresentaremos resultados de ERG Flash, ERG Focal Macular, ERG

Multifocal, EOG, Microperimetria, Campo Visual, Sensibilidade ao Contraste e Percepção

Cromática.

O nosso objectivo final é extrair resultados sobre qual das duas maculopatias, a mais

severa e a que mais perda de acuidade visual causa.



Doença de Best (Distrofia Macular Viteliforme)

Ocorre devido a uma mutação no gene VMD2. [6] É uma doença hereditária

autossómica dominante, polimorfica e progressiva do EPR com incio na primeira ou segunda

décadas de vida. [5] Pode ser bilateral mas nem sempre é simétrica.[4]

Existe um aspecto típico de disco viteliforme observável em retinografia. As imagens

de OCT mostram uma substância sólida por baixo do EPR, na zona macular. [5] A acuidade visual

é geralmente minimamente afectada em estádios iniciais, mas pode haver diminuição

acentuada nos indivíduos mais velhos. [2]

Os sintomas dependem do estádio da doença:

Estádio pré-viteliforme: é assintomático, sem alterações do fundo ocular e acuidade

visual de 20/20, no entanto já se encontram alterações no EOG. [4] [15]

Estádio viteliforme: pode haver diminuição da visão central com acuidade visual de

20/20 a 20/50. O fundo ocular apresenta uma mancha amarela mal definida em redor da

fóvea, mas também pode ser excêntrica. A mancha encontra-se no EPR e a causa mais

provável é a acumulação de lipofuscina que forma um quisto alaranjado semelhante a gema

de ovo. [4] [15]

Estádio pseudohipopion: não há acumulação de pus. O nome deve-se à acumulação

de lipofuscina por baixo do quisto. A parte superior da lesão pode ser absorvida. Na

angiografia o pseudohipopion bloqueia a fluoresceína, a parte superior mostra

hiperfluorescência devido à atrofia do EPR. Para este estádio se desenvolver leva cerca de 10 a

20 anos, com visão minimamente afectada, e a acuidade visual pode ir de 20/20 a 20/50 e EOG

mantem-se com alterações. [4] [15]

Estádio Vitelirruptivo: O aspecto de gema de ovo passa para aspecto de ovo mexido

por ruptura do quisto com diminuição da visão e com acuidade visual que pode ir de 20/20 a

20/100. [4] [14]

Estádio de complicação/atrofia: formação de neovascularização coroideia com perda

de visão central profunda e repentina, a acuidade visual desce para menos de 20/200 pode

haver hemorragia do vítreo e formação de uma cicatriz hipertrófica.[4] [15]

Figura 1. Fundo ocular de pacientes com Doença de Best em vários Estádios.

A Viteliforme. B Pseudohipopion. C Vitelirruptivo. D Complicação/Atrófica. E Imagem de OCT. [5]



Para além da forma clássica macular, têm também sido descritas formas com lesões

extramaculares. Estas podem ser: formas para-maculares sem lesão macular e formas

múltiplas em que além da lesão macular há lesões nasais à papila e em redor das arcadas

vasculares temporais. [2]

Complicações:

Neovascularização coroideia e buracos maculares, complicados ou não de

descolamentos de retina.[2]

Diagnóstico:

O EOG é o exame de eleição para o diagnóstico da doença junto com a análise de DNA

por Linkage. Nos casos em que não existem alterações fundoscópicas nem electrofisiológicas a

análise de ADN representa o método mais seguro para o diagnóstico da doença. Porém em

casos isolados onde não é possível realizar a análise ADN por Linkage, o EOG diminuído com

ERG normal é um facto determinante para o diagnóstico. [2]

Prognóstico:

É habitual dizer-se que o prognóstico da doença no que concerne à acuidade visual é

bom, pelo menos num olho. No entanto esta conclusão é feita quando se incluem os doentes

chamados portadores. [2]

Quando se removem estes doentes do estudo o prognóstico não é tão positivo e tem

relação directa com a idade. Antes dos 40 anos 76% dos doentes tem uma acuidade visual de

20/40 ou melhor no seu melhor olho. Depois dos 40 anos apenas 20% tem 20/40 ou melhor no

seu melhor olho. [2]

Tratamento:

Não há tratamento para a doença, apenas são tratáveis as suas complicações. [2]



Doença de Stargardt (Fundus Flavimaculatus)

Distrofia macular hereditária juvenil, de carácter progressivo, caracterizada por

diminuição acentuada da acuidade visual e lesão macular atrófica. Esta lesão é circundada por

manchas branco-amareladas mal definidas denominadas de “flecks” (acumulação anormal

lipofuscina) que se situam ao nível do epitélio pigmentar da retina de um modo disperso. [2]

A doença de Stargardt é descrita como tendo uma hereditariedade autossómica

recessiva com expressão variável. Contudo, existem alguns casos em que a transmissão é

autossómica dominante. [2]

É uma afecção de etiologia genética, progressiva bilateral sem predilecção por raça ou

sexo. Esta doença é causada por mutações no gene ABCA4, localizado no cromossoma 1. Esta

mutação vai originar uma acumulação anormal de lipofuscina na retina devido à deficiência do

transporte da proteína. [8][9]

Os doentes revelam pela primeira vez os sintomas entre os 6 e os 20 anos de idade.

Ocorre uma diminuição acentuada da visão central e normalmente esta baixa de visão é

bilateral e simétrica. Em fases mais avançadas da doença ocorre queixas de fotofobia, defeito

na percepção cromática e cegueira nocturna.

Manifestações Clínicas:

Em mais de 80% dos casos é possível observar nos achados angiográficos o silêncio

coroideu (dark choroid), isto é, hipofluorescência por bloqueio da coriocapilar devido ao

excesso de lipofuscina no epitélio pigmentar da retina. [8][9] (Fig.2.)

As manifestações clínicas são variáveis ao longo do tempo, segundo a classificação de

Gass, a doença é dividida em 4 grupos com base nos achados fundoscópios em determinado

momento da doença. [2]

Grupo I – Fundo Vermelhão: Ocorre baixa acentuada de acuidade visual,

sendo esta de 20/100 a 20/200. Contudo a mácula está praticamente normal à fundoscopia.

Existe no fundo ocular um aspecto fortemente pigmentado.[2] [14] (Fig.3)

Grupo II – Maculopatia atrófica com ou sem “Flecks”: O grau de maculopatia

é variável, tendo um aspecto de bronze batido. Ocorre uma atrofia do epitélio pigmentar da

retina em “olho de boi” e surge atrofia geográfica do epitélio pigmentar da retina. As “Flecks”

podem ser perifoveolares, perimaculares ou estenderem-se até à periferia. A acuidade visual

neste grupo é cerca de 20/200. [2][14] (Fig.3)

Grupo III – Maculopatia atrófica com sinais de retinite pigmentada: Verifica-

se na fundoscopia uma extensa atrofia do epitélio pigmentado e da coriocapilar. Neste tipo a

acuidade visual é normalmente 20/400 (cegueira legal)[2] [14] (Fig.4)

Grupo IV – “Flecks” não associados com atrofia macular: As “flecks” não

ocupam o centro da fóvea, tendo estes doentes uma acuidade visual normal ou de 20/40. A

atrofia do epitélio pigmentar entre as “flecks” é mínima.[2] [14] (Fig.4)



Figura 2 - Angiografia de um paciente com Doença de Stargardt, presença do “Silêncio Coroideu” e

Imagem de um OCT, no qual se verifica diminuição da espessura macular em ambos os olhos. [7]

Figura 3 - Doença de Stargardt em “Fundo Vermelhão”. Doença de Stargardt em Maculopatia atrófica sem

“Flecks”. [2]

Figura 4 - Doença de Stargardt em Maculopatia atrófica com sinais de retinopatia pigmentada e Doença de

Stargardt em “Flecks” não associados com atrofia macular. [2]

Complicações:

As complicações que podem ocorrer na Doença de Stargardt são a neovascularização

coroideia e a fibrose sub-retiniana progressiva.

Diagnóstico:

O diagnóstico da Doença de Stargardt é habitualmente realizado pela conjugação da

história familiar, lesões características das várias fases da afecção na realização da

fundoscopia.

Tem de existir uma confirmação angiográfica e realização de exames do foro

funcional, nomeadamente electroretinograma e no electrooculograma.



Prognóstico:

O prognóstico visual desta afecção é reservado. A visão central é muito afectada

chegando a ter uma acuidade visual de 20/400 ou contagem de dedos. No entanto, uma boa

adaptação das ajudas técnicas em baixa visão dá aos doentes um alto potencial para a

melhoria da acuidade visual, principalmente na visão de perto (cerca de 90% de melhoria).

Tratamento:

Não existe tratamento para a Doença de Stargardt, apenas se pode prescrever ajudas

técnicas num estado avançado da doença.



Métodos Neurofisiológicos

São vários os métodos neurofisiológicos que nos permitem estudar as alterações

funcionais que estas patologias causam. Estes complementam-se com os exames que avaliam

a parte estrutural, possibilitando então um seguro diagnóstico e um estudo mais

pormenorizado e aprofundado.

ERG Flash

Avalia globalmente a retina. É um exame que quantifica o potencial de ação da retina

quando exposta a um flash standart de luz branca. [5]

Doença de Best

Em todas as fases da doença, o ERG Flash é normal. [5]

Doença de Stargardt

Quando a doença se encontra no grupo 1 ou no grupo 4 o ERG encontra-se

normal. No entanto, no grupo 2 e 3 encontramos o ERG anormal, observando-se redução da

resposta fotópica e escotópica. Ocorre uma depressão generalizada da onda-b fotópica e

escotópica quando existe uma progressão da doença e ocorre uma atrofia do Epitélio

Pigmentar. [5]

Figura 5 – ERG Flash de um doente com doença de Best. [5]

Figura 6 – ERG de um controlo e de um paciente com doeça de Stargardt.

[5]



ERG Focal Macular

Consiste em apresentar um pequeno estímulo à mácula e, assim, registando a resposta

da área estimulada. As ondas-a e ondas-b do ERG são registadas num tempo constante de

0.03s com um filtro de 100 Hz enquanto os OPs são registados num tempo de 0.003s e com

um filtro de 300 Hz. [5]

Doença de Best

Na doença de Best o ERG Focal encontra-se mais reduzido, no qual podemos afirmar

que existe uma ligeira diminuição da actividade das células, indicando que apenas a mácula se

encontra afectada. [5]


Podemos observar que no segundo e terceiro grupo da doença, o ERG Focal encontra-

se anormal, sendo o estímulo indetectável e, por outro lado, no quarto grupo da doença, o

ERG encontra-se normal pelo que podemos concluir que neste caso os “flecks” presentes não

afectam a função retiniana do paciente. [5]

Figura 7 – ERG Focal Macular de um controlo e sua comparação com doentes com doença de Best em várias fases. [5]



ERG Multifocal

Avalia um campo visual numa área que varia entre 25 a 30º. É método

electrofisiológico que permite recolher os potenciais bioeléctricos emitidos pela retina em

resposta a uma estimulação. Permite fazer um mapa topográfico (em 3D) da actividade

eléctrica da retina por áreas individualizadas. Nas zonas que não têm elevação há uma

diminuição da resposta à actividade bioeléctrica, logo são zonas com baixa estimulação. [5]

Doença de Best

Redução da amplitude da onda P1 (1ª onda positiva) nos traçados correspondentes às

áreas mais centrais. Na doença de Best permite avaliar o impacto da lesão, distinguindo as

áreas funcionais. [5]

Figura 10 – ERG Multifocal de um controlo e de 19 pessoas com doença de Best. [1]

Figura 8 - ERG Focal Macular no 3º grupo da

doença (Maculopatia atrófica com sinais de retinite pigmentada).

[5]

Figura 9 – ERG Focal Macular de um controlo e de um doente no 4º grupo da doença (“Flecks” não associados com atrofia

macular). [5]




Em fases iniciais, existe normalmente uma discrepância significativa entre a redução

da função visual central, da mácula e disco óptico, na qual encontramos um aplanamento das

zonas afectadas. Por sua vez, a nível de respostas locais, ocorre um aumento de depressão

traduzido no seu máximo a nível foveal central. Verificando-se assim que os defeitos não estão

limitados à fóvea e parafóvea do olho. [5]

EOG

Mede a resposta à luz do EPR e as pequenas diferenças de voltagem na membrana

basal do epitélio, através da medição da variação de potencial de repouso que existe entre o

pólo posterior e o pólo anterior. O cálculo da variação do potencial realiza-se através do índice

de Arden, que é dado pela razão entre a LP (Light Peak) e o DI (Dark Thought). [5]

Doença de Best

Numa doença de Best ocorre uma diminuição severa da resposta, pelo que o índice de

Arden normalmente se encontra abaixo de 1,50. O EOG nesta doença é o principal exame de

diagnóstico porque é mais sensível a verificar alterações quando, por exemplo, a mácula está

normal, não mostrando alterações na retinoscopia. [5]

Figura 11 – ERG Multifocal de um controlo e de um paciente com doença de Stargardt. [5]




Nas fases iniciais, os resultados do teste de EOG são usualmente normais, sendo que

apenas em fases mais avançadas é que se começam a verificar anormalidades.

O índice de Arden na doença de Stargardt não é tão baixo como na doença de Best,

sendo este equivalente a 1,60 em estádios mais avançados da doença. [10]

Microperimetria

Permite o estudo do limiar de sensibilidade da retina central simultaneamente à

visualização desta em tempo real, permitindo relacionar as lesões com os defeitos de

sensibilidade. Estuda ainda a fixação quanto às suas características de localização e

estabilidade. Neste exame os estímulos são projectados directamente na retina, utilizando um

sistema laser de varrimento que permite avaliar a função visual independentemente de

opacificações que existam nas estruturas.

Figura 13 – EOG de um controlo e de um paciente com doença de Stargardt. [10]

Figura 12 – EOG de um controlo e de um paciente com doença de Best.

[5]



Figura 14 – Microperimetria OD de um paciente com doença de Best. [11]

Doença de Best

Caso clinico de um paciente com doença de Best com 70 anos de idade, com uma

Acuidade Visual OD de 20/60. Ao observarmos a microperimetria na doença de Best podemos

concluir que ainda temos uma ligeira sensibilidade a nível central, a qual é dimiuida à medida

que nos deslocamos para a perferia da fóvea. [11]

A nível geral podemos concluir que uma microperimetria de um doença de Best vai

apresentar um escotoma central ou paracentral.


Caso clinico de um paciente com doença de Stargadt com 30 anos de idade. Na doença

de Stargardt ocorre um decréscimo acentuado da sensibilidade retiniana, bem como da

informação funcional. [12]

A nível geral podemos afirmar que a doença de Stargardt apresenta um escotoma

profundo.

Figura 15 - Imagem de uma Retinografia, Red Free e OCT do OD de um paciente com doença de Best. [11]



Campos visuais

Doença de Best

Os campos visuais são numa doença de Best normais perifericamente. Campo visual

central mostra diminuição da sensibilidade. Dependo do estádio da patologia, pode ainda

encontrar-se escotomas relativos e por vezes escotomas centrais absolutos. [2]


O campo visual periférico é normal independentemente do tipo morfológico.

Escotomas centrais relativos e absolutos são demonstráveis em relação directa com o

grau da lesão macular. O tamanho do escotoma aumenta progressivamente com o tempo. [2]

Sensibilidade ao contraste

Doença de Best

De acordo com um estudo que tinha como objectivo estudar 19 indivíduos portadores

da doença de Best e verificar a relação estrutural e funcional na progressão desta distrofia

Figura 16 – Microperimetria OE de um paciente com doença de Stargardt. [12]

Figura 17 - Imagem de uma Retinografia, Red Free, OCT e Perimetria do OE de um paciente com doença de Stargardt. [12]

Índice Não foi encontrada nenhuma entrada de índice.

Imagem de uma Retinografia, Red Free, OCT e Perimetria do OE de um(a) paciente com doença de Stargardt Fonte: http://www.atlasrleye.com/index.php/pt/atlaspt/case/227-02



macular, verificou-se alterações na sensibilidade ao contraste, sendo que há alguma

preservação dos 5⁰ e 10⁰ centrais, onde há maior sensibilidade.

Para o estudo da sensibilidade ao contraste os investigadores/autores recorreram à

perimetria de dupla frequência (FDT). Desta forma foi possível verificar a sensibilidade ao

contraste nos 5⁰, nos 10⁰ e nos 20⁰ centrais. [1]

Figura 18 - Sensibilidade ao contraste acromática em portadores da Doença de Best.

[1]


Um estudo utilizou 21 familiares com a Doença de Stargardt, a fim de caracterizar a

sensibilidade ao contraste ao longo do campo visual. Para este estudo foram usados dois tipos

de estímulos LSF (frequência espacial baixa) e ISF (frequência espacial intermédia).

Neste estudo recorreram à perimetria de dupla frequência (FDT) que é um teste

perimétrico de sensibilidade ao contraste acromático. Desta forma foi possível verificar a

sensibilidade ao contraste nos 5⁰, nos 10⁰ e nos 20⁰ centrais. Este teste vai activar o sistema

magnocelular, pois usa uma alta frequência temporal e uma baixa frequência espacial.

Com este estudo conclui-se que esta patologia afecta severamente a sensibilidade ao

contraste até aos 20⁰ centrais. Sendo que com LSF se obtêm melhores resultados por activar o

sistema magnocelular. Os autores especulam que com ISF é mais fácil activar o sistema

parvocelular, quanto maior a frequência espacial menor é a sensibilidade ao contraste. [3]

Figura 19 - Sensibilidade ao contraste acromática em portadores da Doença de Stargardt com um estimulo de baixa frequência espacial (A) e um estimulo de intermédia frequência espacial (B).

[3]

Percepção cromática

Doença de Best

Ao se aplicar o teste HRR verifica-se uma moderada discromatopsia no eixo vermelho –

verde. O teste Farnsworth 100 Hue mostra um eixo tritan e não muitos erros, menos de 400. [2]



Segundo um estudo realizado em 19 portadores da Doença de Best, os resultados ao

Anomaloscópio mostra percepções cromáticas normais, protanomalia, tritanomalia e

protanomalia em conjunto com tritanomalia. [1]

Figura 20 - Esquema de zonas de defeitos crómaticos no teste Fransworth 100 Hue, de acordo com defeitos achados no anomaloscópio: A) Protanomalia; B) Tritanomalia; C) Protanomalia + Tritanomalia


A doença de stargardt não possuí nenhum defeito cromático característico. Vários

estudos mostram resultados que vão desde o normal a uma acromatopsia total.

Em fazes precoces e com acuidade visual não inferior a 20/200, os resultados dos

vários testes de percepção cromática, HRR, anomaloscópio e Farnsworth 100 Hue, são normais

ou mostram discromatopsia adquirida do eixo vermelho – verde.

Com a progressão da patologia e a consequente atrofia macular, instala-se

discromatopsia do eixo azul – amarelo. Nos estádios mais tardios pode chegar a haver

acromatopsia adquirida. [2]

Segundo um estudo realizado em 21 portadores da Doença de Stargardt, os resultados

ao Anomaloscópio mostra percepções cromáticas normais, protanomalia, deuteranomalia,

tritanomalia, protanomalia em conjunto com tritanomalia, deuteranomalia em conjunto com

tritanomalia e os três defeitos em conjunto. [3]

Figura 21 - Esquema de zonas de defeitos crómaticos no teste Fransworth 100 Hue, de acordo com defeitos achados no anomaloscópio



Conclusão

Após a resolução deste trabalho, concluímos que a maculopatia de Best e a

maculopatia de Stargardt apresentam diversas diferenças a nível estrutural e a nível funcional.

Ambas as patologias são bilaterais no entanto na Doença de Best regularmente se

encontra assimetria, contrariamente à Doença de Stargardt que é simétrica.

Por um lado, a Doença de Best, quanto à hereditariedade é autossómica dominante,

tem início precoce, durante a primeira década de vida, e pode manter-se sempre em estádios

iniciais sem evoluir para estádios mais avançados com grande perda de visual. No entanto, em

fases mais avançadas da doença, pode ocorrer escotoma central relativo ou absoluto.

A Doença Stargardt na maioria dos casos (80%), quanto à hereditariedade, é

autossómica recessiva, com início juvenil, associada a grandes perdas de visão central com

escotoma central absoluto comummente presente.

Para ambas as maculopatias o estudo genético contribui para um diagnóstico seguro,

quando não existe alterações estruturais, ou seja, num estádio muito precoce.

Relativamente aos resultados dos testes neurofisiológicos, no que diz respeito à

sensibilidade ao contraste, a Doença de Best conserva alguma sensibilidade nos 5o e 10o

centrais. Já a Doença de Stargardt apresenta uma falta de sensibilidade severa até aos 20o

centrais. Quanto à percepção cromática a Doença de Stargardt não apresenta um defeito

característico, podendo ir desde normal quando há alguma preservação de acuidade visual, até

acromatópsia total. A Doença de Best apresenta geralmente discromatópsia no eixo vermelho-

verde.

A nível da electrofisiologia o ERG Flash pode mostrar valores normais, uma vez que

estuda/estimula toda a retina. A retina periférica é maior que a retina central, logo a resposta

do teste pode camuflar alterações na zona central. O EOG é muito importante na maculopatia

de Best, principalmente numa fase pré-sintomática, sem alterações fundoscópicas, pois está

sempre alterado. Quanto ao ERG Multifocal que estuda os 30o centrais, na Doença de Best à

uma redução da amplitude da onda P1 nos traçados correspondentes às áreas mais centrais. E

na Doença de Stargardt existe normalmente uma discrepância significativa entre a redução da

função visual central, na qual encontramos um aplanamento das zonas afectadas - ocorre um

aumento de depressão traduzido no seu máximo a nível foveal central.

Conclui-se assim que a maculopatia de Stargardt é mais severa, apresentando uma

perda de acuidade visual progressiva e bilateral podendo alcançar os 20/400 de AV (cegueira

legal), enquanto na maculopatia de Best a perda de acuidade visual é assimétrica, nos casos

mais graves a acuidade visual pode ser inferior a 20/200 mas pode haver conservação da visão

no melhor olho e manter acuidade visual igual ou superior a 20/40.



Bibliografia

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[8] Gouveia. B, "Mudanças Oculares durante a gestação" (Projecto Olhar, 2006)

[9] Arquivo Português de Oftalmologia,"Aspectos da Tomografia de Coerência Óptica na Doença

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[10] http://lib.med.tottori-u.ac.jp/yam/yam46-3/46_065-075.pdf, acedido a 23 de Novembro de

2012, pelas 17:43h

[11] http://www.atlasrleye.com/index.php/pt/atlaspt/case/254-01, acedido a 24 de Novembro

de 2012, pelas 18:32h

[12] http://www.atlasrleye.com/index.php/pt/atlaspt/case/227-02, acedido a 24 de Novembro

de 2012, pelas 18:50h

[13] http://retinabrasil.org.br/site/doencas/doenca-de-best/, acedido a 24 de Novembro de

2012 pelas 18:21

[14] http://www.lighthouse.org/about-low-vision-blindness/childrens-vision/pediatric-eye-

disorders/stargardts-disease/, acedido a 2 de Novembro de 2012 pelas 00:04

[15] Maggon, Lt Col ; Parilhar, Col JKS; Vats, M.G. DP; Mathur, Lt Col V “Best’s Vitelliform

Macular Dystrophy” (MJAFI, Vol. 64, No. 4, 2008)

http://lib.med.tottori-u.ac.jp/yam/yam46-3/46_065-075.pdf

http://www.atlasrleye.com/index.php/pt/atlaspt/case/254-01

http://www.atlasrleye.com/index.php/pt/atlaspt/case/227-02

http://retinabrasil.org.br/site/doencas/doenca-de-best/

http://www.lighthouse.org/about-low-vision-blindness/childrens-vision/pediatric-eye-disorders/stargardts-disease/

http://www.lighthouse.org/about-low-vision-blindness/childrens-vision/pediatric-eye-disorders/stargardts-disease/

Best vs Stargardt (Escrito)

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