Bioética emBioética em Saúde Saúde PúblicaPública

BIOÉTICA E SAÚDE PÚBLICA: BIOÉTICA E SAÚDE PÚBLICA: ENTRE O INDIVIDUAL E O ENTRE O INDIVIDUAL E O

COLETIVOCOLETIVO Da bioética “privada” à bioética “pública”.Da bioética “privada” à bioética “pública”. Autonomia individual x interesse da Autonomia individual x interesse da

coletividade.coletividade. Confrontos e conflitos entre os interesses Confrontos e conflitos entre os interesses

individuais e coletivos, entre a liberdade individual individuais e coletivos, entre a liberdade individual e o bem-estar ou a segurança da coletividade.e o bem-estar ou a segurança da coletividade.

A interferência da saúde coletiva sobre a A interferência da saúde coletiva sobre a autonomia individual só pode ser fundamentada autonomia individual só pode ser fundamentada em:em:

Princípios éticos de beneficência e não-maleficência.Princípios éticos de beneficência e não-maleficência. Na noção ética utilitarista: “O maior benefício para o Na noção ética utilitarista: “O maior benefício para o

maior número”.maior número”.

BIOÉTICA E SAÚDE PÚBLICA: BIOÉTICA E SAÚDE PÚBLICA: REFERENCIAIS DE ANÁLISEREFERENCIAIS DE ANÁLISE

O enfoque principialista: a ênfase nos O enfoque principialista: a ênfase nos princípios e nos atos.princípios e nos atos. Deveres públicos (não maleficência, justiça)Deveres públicos (não maleficência, justiça) xx

deveres privados (beneficência, autonomia).deveres privados (beneficência, autonomia). O enfoque da casuística: a ênfase nos casos O enfoque da casuística: a ênfase nos casos

clínicos.clínicos. O objetivo está em atuar de acordo com o O objetivo está em atuar de acordo com o

consenso social encontrado em casos anteriores.consenso social encontrado em casos anteriores. Caso paradigma (alto grau de certeza no acerto).Caso paradigma (alto grau de certeza no acerto). Caso análogo ao paradigma (probabilidade de acerto).Caso análogo ao paradigma (probabilidade de acerto).

Relação necessária:Relação necessária: ÉticaÉtica SaúdeSaúde Dignidade humanaDignidade humana

Implicação ética na definição de saúde:Implicação ética na definição de saúde: Campo PolíticoCampo Político Campo EconômicoCampo Econômico Campo SocialCampo Social

Saúde:Saúde: Exigência ética de se dar prioridade à Exigência ética de se dar prioridade à

pessoa humana e às exigências de sua pessoa humana e às exigências de sua dignidade, sem qualquer espécie de dignidade, sem qualquer espécie de discriminação.discriminação.

Saúde direito X Saúde como lucroSaúde direito X Saúde como lucro

Diferentes Sistemas de Diferentes Sistemas de SaúdeSaúde

A Organização do Sistema de Saúde Inglês- A Organização do Sistema de Saúde Inglês- NHSNHS

UniversalidadeUniversalidade Caráter públicoCaráter público Integralidade da atençãoIntegralidade da atenção

Proposta operacionalizada após a IIa. Guerra Mundial- 1948 (exceções- tratamento odontológico e oftalmológico)

-Centrado nos médicos de atenção primária que recebiam por captação;

-Porta de entrada para média e alta complexidade eletiva;

-Predomínio dos leitos hospitalares públicos;

-Repasse Financeiro às autoridades locais “ per capita” ajustado por fatores demográficos e epidemiológicos

A organização do Sistema de Saúde A organização do Sistema de Saúde InglêsInglês 1991- Reforma conservadora- “bandeira de 1991- Reforma conservadora- “bandeira de

inovação, eficiência e ampliação dos direitos inovação, eficiência e ampliação dos direitos do consumidor” (déficit financiamento, queda do consumidor” (déficit financiamento, queda da qualidade da assistência)da qualidade da assistência) Introdução do conceito de mercado nos Introdução do conceito de mercado nos

provedores de serviços de saúde- competitividade provedores de serviços de saúde- competitividade implicaria à melhoria- agilidade e redução dos implicaria à melhoria- agilidade e redução dos custos do sistema;custos do sistema;

A decisão de “compra de serviços” de A decisão de “compra de serviços” de responsabilidade do público- NHS;responsabilidade do público- NHS;

Principais argumentos para a mudança:Principais argumentos para a mudança: A melhoria da qualidade dos serviços pelo A melhoria da qualidade dos serviços pelo

aumento de contratação de recursos aumento de contratação de recursos humanos;humanos;

Eliminação de lista de espera para cirurgias Eliminação de lista de espera para cirurgias eletivas- otimização da ociosidade de eletivas- otimização da ociosidade de hospitais privados;hospitais privados;

Controle de desperdícios de recursos;Controle de desperdícios de recursos;

Manutenção do modelo de atenção priorizando a atenção básica e a porta de entrada do sistema, acompanhada de aporte financeiro (choque de gestão), preservando a autonomia das distintas instâncias para o atendimento das necessidades dos usuários.Hospitais- fundação estatal de

direito público

regulação

Limites:Limites: Fragmentação dos compradores;Fragmentação dos compradores; Humanização/ possibilidade de Humanização/ possibilidade de

autonomia na decisão pela escolha da autonomia na decisão pela escolha da atenção;atenção;

Diferenças na eficiência e efetividade Diferenças na eficiência e efetividade do nível local;do nível local;1997- Reforma da reforma: implantada em

1999.

“Reafirma o caráter universal do sistema e a desarticulãção lucro- saúde- impacto”

Centros de urgências de “menor complexidade” em locais de grande movimentação

Estratégias de “call center” para agendamento e combate a superlotação- ociosidade do sistema

Grupo de gestão e estruturação de protocolos

Avaliação resolutividade do Avaliação resolutividade do sistema inglês (2004)sistema inglês (2004)

98% dos pacientes conseguem atendimento 98% dos pacientes conseguem atendimento primário em menos de 24 horas;primário em menos de 24 horas;

92,7% conseguem atendimento de urgência/ 92,7% conseguem atendimento de urgência/ emergência no prazo máximo de 4 horas;emergência no prazo máximo de 4 horas;

O prazo para agendamento de exames é de 7 a O prazo para agendamento de exames é de 7 a 17 semanas;17 semanas;

O prazo para agendamento de cirurgias eletivas O prazo para agendamento de cirurgias eletivas é de 3 a 9 meses.é de 3 a 9 meses.

Crescimento do setor privado principalmente para o atendimento ambulatorial, realização de cirurgias eletivas e tratamento odontológico

COMPANHIAS EMPREGADORAS OFERECEM SEGUROS PRIVADOS COMO PARTE DO PACOTE DE BENEFÍCIOS SOCIAIS

10%

Sistema de Saúde- Sistema de Saúde- CANADÁCANADÁ

Princípios básicos:Princípios básicos: Administração pública;Administração pública; Abrangência (integralidade);Abrangência (integralidade); Universalidade;Universalidade; Acessibilidade;Acessibilidade; Transferibilidade;.Transferibilidade;.

Províncias ou territórios

Governo Federal

Fixação de princípios e normas operacionais do sistema; financiamento através de transferência fiscal e prestação de serviços diretos em casos excepcionais

Gestão, prestação e avaliação dos serviços de saúde

Funcionamento do sistemaFuncionamento do sistemaAssistência primária (médico de família)Assistência primária (médico de família)

Profissionais de saúde privados que trabalham em Profissionais de saúde privados que trabalham em clínicas, centros comunitários ou hospitais ligados clínicas, centros comunitários ou hospitais ligados aos Departamentos provinciais e remunerados por aos Departamentos provinciais e remunerados por

serviços prestados.serviços prestados.

Cobertura inclui assistência médica, odontológica e Cobertura inclui assistência médica, odontológica e serviços de outros profissionais de saúde além de serviços de outros profissionais de saúde além de

cuidados domiciliares cuidados domiciliares

Média e alta complexidade- 95% entidades privadas de direito público- autarquias provinciais ou municipais

SEGURO SAÚDE

Enfoque de RISCO em urgências e emergências

Diferenças fundamentais de Diferenças fundamentais de outros sistemas:outros sistemas:

Regulação do sistema pelo governo federalRegulação do sistema pelo governo federal““Canada health Act”- 1984Canada health Act”- 1984

Caso o estado (província) não atendam os princípios do Caso o estado (província) não atendam os princípios do sistema não se qualificam à transferência financeira do sistema não se qualificam à transferência financeira do recurso federal;recurso federal;

Forte participação do setor empresarial privado no apoio ao Forte participação do setor empresarial privado no apoio ao financiamento público da saúde;financiamento público da saúde;

Em alguns estados existe a participação direta da população Em alguns estados existe a participação direta da população com o pagamento de uma apólice trimestral de “ seguro” com o pagamento de uma apólice trimestral de “ seguro” ($50,00).($50,00).

“ “ Forte identificação da população com o Forte identificação da população com o seu sistema de cuidados de saúde porque seu sistema de cuidados de saúde porque o mesmo exemplifica muitos dos valores o mesmo exemplifica muitos dos valores comuns da sociedade- equidade, justiça, comuns da sociedade- equidade, justiça, compaixão e respeito pela dignidade compaixão e respeito pela dignidade fundamental de todos”fundamental de todos”

Limites: Limites: Acesso à especialidades;Acesso à especialidades; Eletividade;Eletividade; Custo do sistema;Custo do sistema;

Sistema de saúde- CubaSistema de saúde- Cuba 1959- Revolução Cubana1959- Revolução Cubana Princípios do Sistema:Princípios do Sistema:

Reorientação do sistema com base na atenção Reorientação do sistema com base na atenção primária- implantação da medicina de família primária- implantação da medicina de família na década de 80;na década de 80;

Revitalização do sistema de referência Revitalização do sistema de referência hospitalar- disponibilidade de leitos para todo hospitalar- disponibilidade de leitos para todo o sistema;o sistema;

Base programática- saúde mulher; doenças Base programática- saúde mulher; doenças crônicas não transmissíveis, doenças crônicas não transmissíveis, doenças transmissíveis;transmissíveis;

Organização federal- estadual – municipal;Organização federal- estadual – municipal;

Grande investimento em Grande investimento em Institutos de tecnologia de Ponta Institutos de tecnologia de Ponta financiados pela Revolução;financiados pela Revolução;

Participação popular da definição Participação popular da definição das ações e estratégias de saúde das ações e estratégias de saúde a serem adotadas no nível local;a serem adotadas no nível local;

Paradoxo- desenvolvimento Paradoxo- desenvolvimento econômico e desenvolvimento do econômico e desenvolvimento do sistema de saúde- ênfase na sistema de saúde- ênfase na prevenção e terapias prevenção e terapias alternativas.alternativas. Financiamento- 7% PIB NacionalFinanciamento- 7% PIB Nacional

Limites:Limites: “ “ Fim do campo socialista Fim do campo socialista

finaciador”;finaciador”; Questões políticas atuais- Questões políticas atuais-

bloqueio econômico, sistema bloqueio econômico, sistema político (inadequado para as político (inadequado para as conquistas sociais conquistas sociais históricas?), Direito históricas?), Direito individual;individual;

Como sobreviver no contexto Como sobreviver no contexto mundial de neoliberalismo?mundial de neoliberalismo?

Sistema de saúde Norte Sistema de saúde Norte americanoamericano

Sistema baseado no financiamento individual Sistema baseado no financiamento individual direto- seguros privados ofertados por direto- seguros privados ofertados por empresas (50% população);empresas (50% população); ausência de instância reguladora a não ser o ausência de instância reguladora a não ser o

sistema legislativosistema legislativo

Sistema público: Sistema público: Medicare (acima dos 65 anos)- financiamento Medicare (acima dos 65 anos)- financiamento

federal (13%); federal (13%); Medicaid (adultos e crianças abaixo da linha da Medicaid (adultos e crianças abaixo da linha da

pobreza e deficientes)- financiamento estadual e pobreza e deficientes)- financiamento estadual e municipal (17%);municipal (17%);

Assistência médica e farmacêutica

Limites:Limites: Saúde X Lucro X Controle de mercadoSaúde X Lucro X Controle de mercado Contexto neoliberal- empobrecimento- exclusãoContexto neoliberal- empobrecimento- exclusão Adequação do sistema público às necessidades de Adequação do sistema público às necessidades de

saúde;saúde;

O sistema americano está baseado no pressuposto de que a grande maioria das pessoas são perfeitamente capazes de proporcionar proteção contra a doença para si próprios e as suas consequências e que para a maioria da população não são negados cuidados, por razões financeiras.

SUS - Sistema Único de SaúdeSUS - Sistema Único de Saúde

Reforma sanitária – processo de redemocratização Reforma sanitária – processo de redemocratização Democracia é saúdeDemocracia é saúdeSUS na Constituição Federal de 1988 (Constituição Cidadã)SUS na Constituição Federal de 1988 (Constituição Cidadã)

Capítulo Seguridade Social - Sessão Saúde (5 artigos):Capítulo Seguridade Social - Sessão Saúde (5 artigos):

Saúde é direito de todo cidadãoSaúde é direito de todo cidadão IntegralidadeIntegralidade Descentralização (municipalização – regionalização)Descentralização (municipalização – regionalização) Participação cidadãParticipação cidadã

Reforma ético-político-cultural e resultou de amplo debate na sociedade brasileira

Sistema de saúde BrasileiroSistema de saúde Brasileiro

Princípios do SUSPrincípios do SUS Doutrinários:Doutrinários:

UniversalizaçãoUniversalização EqüidadeEqüidade IntegralidadeIntegralidade

Organizativos:Organizativos: Regionalização e HierarquizaçãoRegionalização e Hierarquização Descentralização e Comando ÚnicoDescentralização e Comando Único Participação popularParticipação popular

Contexto de implantação- Contexto de implantação- década de 90década de 90

Reformas mundiais de saúde Reformas mundiais de saúde envolvendo :envolvendo : Separação das funções de provisão e Separação das funções de provisão e

financiamento das ações de saúde;financiamento das ações de saúde; Inclusão de mecanismos de mercado Inclusão de mecanismos de mercado

através da competição administrada;através da competição administrada; Ênfase na efetividade clínica;Ênfase na efetividade clínica; Mudança nas concepções de saúde e no Mudança nas concepções de saúde e no

papel dos usuários dos sistemas- reforço papel dos usuários dos sistemas- reforço da cidadania;da cidadania;

Organização do sistemaOrganização do sistema

Atenção básica Média e alta Atenção básica Média e alta complexidadecomplexidade

Porta de entrada do sistema/ setor público

Referência- 90% da rede pertencia ao setor privado, filantrópico e lucrativo, prestador de serviço e financiado pela Previdência

AUTONOMIA MUNICIPAL RELATIVA

Estratégia de expandir a atenção básica para as áreas de maior exclusão social e impulsionar propostas de racionalização e regionalização dos serviços de saúde- programação integrada e pactuada entre os gestores do sistema (MS 2001)

PACS, ESF

FinanciamentoFinanciamento

Gasto com saúde- 7,6% do PIB Gasto com saúde- 7,6% do PIB NacionalNacional

Do pagamento por procedimento ao Do pagamento por procedimento ao PABPAB “ “ NOB/96, que definiu o piso de atenção NOB/96, que definiu o piso de atenção

básica é considerado um importante básica é considerado um importante passo na busca da equidade;passo na busca da equidade;

PAB fixo e PAB variável (autonomia)PAB fixo e PAB variável (autonomia)

Mas o SUS é ainda – e assim continuará por sua Mas o SUS é ainda – e assim continuará por sua dinâmica de política pública/de domínio da polis - dinâmica de política pública/de domínio da polis - uma uma reforma incompletareforma incompleta na saúde, encontrando-se na saúde, encontrando-se em pleno curso de mudançasem pleno curso de mudanças

Transição paradigmática no sistema de saúdeTransição paradigmática no sistema de saúde

Portanto, ainda estão em disputa as formas de Portanto, ainda estão em disputa as formas de organização do sistema, dos serviços e do trabalho organização do sistema, dos serviços e do trabalho em saúdeem saúde, que definem os modos de se produzir , que definem os modos de se produzir saúde e onde investir os recursos, entre outros.saúde e onde investir os recursos, entre outros.