Bioquímica Clínica em Geriatria -...

Universidade de Lisboa

Faculdade de Farmácia

Bioquímica Clínica em Geriatria

Maria Regina Nolasco Martins Viseu

Relatório de estágio orientado pela Professora Doutora Maria João Monteiro dos Santos Ferreira da Silva e coorientado pela Professora Doutora Maria Cristina

Crespo Ferreira Silva Marques.

Mestrado em Análises Clínicas

2017

Resumo

O estágio no âmbito do VIII Mestrado em Análises clínicas decorreu no período de 1

de março de 2016 a 31 de agosto de 2016, em dois laboratórios diferentes, pelo que

este relatório está dividido em duas partes.

Na primeira parte irei descrever a atividade desenvolvida no laboratório de Imunologia

e Biologia Molecular (LIBM) do Centro Hospitalar de Setúbal que decorreu em regime

laboral de 35 horas semanais, sob a orientação da Dr.ª Maria João Peres, assistente

principal da carreira dos técnicos superiores de saúde e farmacêutica especialista,

compreendendo as áreas laboratoriais Pré-analítica, Imunologia e Biologia Molecular.

A segunda parte corresponderá à atividade desenvolvida no Dr. Joaquim Chaves,

Laboratório de Análises Clínicas (JCLAC) em regime pós-laboral e que abrangeu o

core laboratorial - área de Hematologia e Química Clinica, sob a orientação do

farmacêutico especialista Dr. Carlos Cardoso.

Na globalidade, este estágio permitiu realizar e observar metodologias desenvolvidas

em diferentes plataformas analíticas, para determinação de uma enorme variedade de

parâmetros laboratoriais. Neste relatório irei dar uma explicação resumida das

metodologias utilizadas, dos parâmetros analíticos e do seu valor semiológico.

Palavras-chave: bioquímica, biologia molecular, hematologia, imunologia

Abstract

The internship for the 8th Master’s in clinical analysis took place between 1st March

and 31st August 2016, in two different laboratories, which is why the report is divided

into two parts.

In the first part, I will describe the work undertaken in the immunology and molecular

biology laboratory of Setúbal Hospital, during a 35-hour weekly schedule, under the

guidance of Dr. Maria João Peres, health and pharmaceutical specialist in the pre-

analytical, immunology and molecular biology laboratory areas.

The second part focusses on the work done at the Dr. Joaquim Chaves clinical

analysis laboratory after working hours, which included the laboratory core areas of

hematology and clinical chemistry, under the guidance of the specialist pharmacist, Dr.

Carlos Cardoso.

Overall, this internship allowed the observation and practice of methodologies that

were developed with different analytical platforms, to determine a wide variety of

laboratory parameters. In this report, I will give a brief explanation of the methodologies

used, analytical parameters and their diagnostic value.

Key words: biochemistry, hematology, molecular biology, immunology

ÍNDICE

I. Lista de abreviaturas 1

II. Índice de figuras 5

III. Índice de tabelas 6

Parte I – Laboratório de Imunologia e Biologia Molecular 7

Introdução 7

A – Imunoquímica 7

1. Sistemas analíticos e metodologias 8

1.1 ImmunoCAP250® 8

1.2 Microarray ImmunoCAP ISAC® 9

2. Parâmetros analíticos e valor semiológico 10

2.1 Doseamento IgE total 10

2.2 Doseamento de IgE específica 10

2.3 Phadiatop® e phadiatop® infant 11

2.4 Triptase 11

2.5 ImmunoCAP ISAC 12

B. Imunidade Celular 12

1. Subsecção Citometria de Fluxo 12

1.1 Sistemas analíticos e metodologias 13

1.1.1 Citómetro de Fluxo BD FACSCanto II

e BD Sample Preparation Assistent III 13

1.2. Parâmetros analíticos e valor semiológico 14

1.2.1 Imunofenotipagem Linfocitária 14

1.2.2 Tipagem HLA B27 14

1.2.3 Teste de ativação de basófilos 15

2. Subsecção Cultura Celular

15

2.1 Sistemas analíticos 15

2.1.1 Leitor de radiação Beta Microbeta 1450 Plus

e Cell Harvester Wallac 15

2.2 Parâmetros analíticos e valor semiológico 17

2.2.1 TTL - fármacos 17

2.2.2 TTL- antigénios de memória e mitogénios 18

C. Biologia Molecular 19

1. Sistemas analíticos e metodologias 19

1.1 COBAS AmpliPrep/COBAS TaqMan 19

1.2 PCR/RT-PCR e CLART® – Clinical Array Technology 20

1.3 RT-PCR e Autoblot 3000 21


2.1 Carga Viral do HIV-1 22

2.2 Carga Viral do HCV 22

2.3 Carga Viral do HBV 23

2.4 Pesquisa e Tipagem do DNA do Vírus do

Papiloma Humano (HPV) 23

2.5 Pesquisa de vírus Herpes e Neurotrópicos 24

2.6 Pesquisa de vírus Respiratórios 24

2.7 Genotipagem do vírus da hepatite C 25

D. Controlo de Qualidade 25

Parte II – Dr. Joaquim Chaves, Laboratório de Análises Clínicas (JCLAC) 29

Introdução 29

A - Química Clínica 29

1. Sistemas analíticos e métodos gerais 30

1.1 ADVIA® 2400 Chemistry System 30

1.2 ADVIA Centaur® Immunoassay System 32

1.3 IMMULITE® 2000 33

1.4 CLINITEK Atlas® Automated Urine Chemistry Analyzers 34

1.5 UF1000i Sysmex 35

1.6 CAPILLARYS™ 2 FLEX Piercing – Sebia 36

1.7 Cobas e-411 37


2.1 Metabolismo das proteínas 37

2.2 Metabolismo dos lípidos 40

2.3 Metabolismo dos hidratos de carbono 41

2.4 Metabolismo fosfo-cálcico 43

2.5 Metabolismo do ferro 44

2.6 Avaliação da função renal 45

2.7 Estudo do equilíbrio hidro-eletrolítico e ácido-base 47

2.8 Estudo da função hepática 48

2.9 Estudo da função pancreática 50

2.10 Marcadores bioquímicos da doença cardiovascular 51

2.11 Endocrinologia 52

2.12 Urina e outros líquidos biológicos 55

B- Hematologia Clínica 59

1. Sistemas analíticos, metodologias, parâmetros analíticos e valor

Semiológico 60

1.1 ADVIA® 2120i Hematology System / ADVIA® 2120i Hematology System With autoslide 60

1.1.1 Hemograma 61

1.1.2 Validação analítica do hemograma 61

1.1.3 Morfologia do sangue periférico 66

1.2 VES-Matic Cube-200 70

1.2.1 Velocidade de sedimentação glomerular 70

1.3 BCS® XP System 71

1.3.1 Testes de rastreio para o estudo da coagulação 71

Bibliografia 73

VIII Mestrado em Análises Clínicas Regina Viseu

1

Lista de abreviaturas

AEQ – Avaliação externa da qualidade

ACTH – Hormona adrenocorticotrópica (adrenocorticotropic hormone)

ADH – Hormona antidiurética (antidiuretic hormone)

ALP – Fosfatase alcalina (alkaline phosphatase)

ALT – Alanina aminotransferase

APO – Apolipoproteínas

aPTT – Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (activated partial

thromboplastin time)

ASCUS – Células escamosas atípicas de significado indeterminado

(Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance)

AST – Aspartato aminotransferase

BCIP/NBT – 5-Bromo-4-chloro-3-indolyl phosphate disodium salt/ nitro blue tetrazolium

BNP – Péptido natriurético tipo B (Brain Natriuretic Peptide)

CAR – Clinical Array Reader

CHKS – Programa de Acreditação Internacional para organizações prestadoras de cuidados de saúde (Caspe Healthcare Knowledge System)

CHS – Centro Hospitalar de Setúbal, E.P.E.

CIN – Neoplasia cervical intraepitelial (Cervical intraepithelial neoplasia)

CK-MB – Creatina cinase fração MB (creatine kinase-MB)

CMV – Citomegalovírus

Con A – Concanavalina A

cp/mL – Cópias por mililitro

CPM – Cintilações por minuto

CQI – Controlo de Qualidade Interno

CRH – Hormona de libertação de corticotropinas (Corticotropin-releasing

hormone)

CRL – CORE laboratorial

CRP – Proteína C reativa (C reactive protein)

cTnT – Troponina T cardíaca

CV – Coeficiente de variação

DGS – Direção Geral de Saúde

DNA – Ácido desoxirribonucleico (Deoxyribonucleic acid)

EA – Éster de acridina

EAM – Enfarte agudo do miocárdio


2

EBV – Vírus Epstein Barr (Epstein–Barr vírus)

ECZ – Eletroforese capilar de zona

EDTA – Ácido etilenodiamino tetra-acético (Ethylenediaminetetraacetic acid)

EQL – Electroquimioluminescência

Eta – Erro Total admissível

FEIA – Ensaio imunofluorenzimático (Fluoro-Immuno-Enzymatic method)

FSH – Hormona folículo estimulante (Follicle-stimulating hormone)

GH – Hormona do crescimento (growth hormone)

γGT – Gama-glutamiltransferase

3H – Trítio

HbA1c – Hemoglobina A 1 glicada

HBV – Vírus da hepatite B (hepatitis B virus)

HCV – Vírus da hepatite C (hepatitis C virus)

HDL – Lipoproteína de alta densidade (High-density lipoprotein)

HGB – Hemoglobina

HHV – Herpes vírus humano (Human herpesvirus)

HIV – Vírus da imunodeficiência humana (human immunodeficiency vírus)

HLA – Antigénio Leucocitário Humano (human leukocyte antigen)

HPV – Vírus do Papiloma Humano (Human Papiloma Virus)

HSV – Vírus Herpes Simplex (Herpes simplex vírus)

HCT – Hematócrito

IgA – Imunoglobulina A

IgE – Imunoglobulina E

IGF1 – Fator de crescimento semelhante à insulina 1 (Insulin-like growth

factor 1)

IgG – Imunoglobulina G

IgM – Imunoglobulina M

INR – Índice internacional normalizado (International normalized ratio)

ISE – Elétrodo seletivo de iões (ion-selective electrode)

ISU – ISAC Standardized Units

ITA – Instruções de Trabalho Analítico

JCLAC – Dr. Joaquim Chaves, laboratório de Análises Clínicas

LAS – Liquido ascítico

LCR – Líquido cefalorraquidiano


3

LDH – Lactato desidrogenase

LDL – Lipoproteína de baixa densidade (Low-density lipoprotein)

LH – Hormona luteinizante (Luteinizing hormone)

LIBM – Laboratório de Imunologia e Biologia Molecular

LIEBG – Lesão intra epiteliais de baixo grau

MCH – Hemoglobina globular média (Mean corpuscular hemoglobina)

MCHC – Concentração de hemoglobina globular média (Mean corpuscular

hemoglobin concentration)

MCV – Volume globular médio (Mean corpuscular volume)

MN – Mononucleares

MPV – Volume médio das plaquetas (Mean platelet volume)

NADH – Dinucleótido de nicotinamida e adenina reduzido (Nicotinamide adenine

dinucleotide reduced)

NADPH – Fosfato de dinucleótido de nicotinamida e adenina reduzido (Nicotinamide adenine dinucleotide phosphate reduced)

NK – Natural killer

NT-proBNP – Propéptido natriurético tipo B fração N terminal (N-Terminus Pro Brain

Natriuretic Peptide)

QL – Quimioluminescência

QLC – Quimioluminescência competitivo

QLNC – Quimioluminescência Não Competitivo

QS – Padrão de Quantificação (quantification standart)

PCR – Reação em cadeia da polimerase (Polimerase chain reaction)

PDW – Variação da distribuição do volume plaquetário (Platelet distribution

width)

PHA – Fitohemaglutinina (Phytohaemagglutinin)

Plt – Plaquetas

PMN – Polimorfonucleares

PTH – Paratormona (Parathyroid hormone)

PWM – Pokeweed mitogen

RBC – Eritrócitos (Red blood cell)

RDW – Variação da distribuição do volume eritrocitário (Red cell distribution

width)

RLU – Unidades relativas de luz (Relative Luminescence Units)

RNA – Ácido ribonucleico (Ribonucleic acid)

RT – Transcriptase reversa (reverse transcriptase)

SCID – Imunodeficiência combinada grave (Severe combined immunodeficiency)


4

SIDA – Síndrome da imunodeficiência adquirida

T3 – Hormona triiodotironina

T4 – Hormona tiroxina

TAB – Teste de ativação de basófilos

TCR – Recetor dos linfócitos T (T cell receptor)

TFG – Taxa de Filtração Glomerular

TP – Tempo de protrombina

TRH – Hormona libertadora de tirotrofina (Thyrotropin-releasing hormone)

TSH – Hormona estimuladora da tiroide (Thyroid-stimulating hormone)

TTL – Teste de Transformação Linfoblástica

UI/mL – Unidades internacionais por mililitro

UTR – Região não transcrita (Untranslated region)

UV – Ultravioleta

VLDL – Lipoproteína de muito baixa densidade (Very Low-density lipoprotein)

VSG – Velocidade de sedimentação globular

VZV – Vírus Varicela Zoster (Varicella zoster vírus)

WBC – Leucócito (White blood cell)


5

Índice de figuras

Figura 1 – ImmunoCAP250 8

Figura 2 – LuxScan 10K-B microarray scanner 9

Figura 3 – FACSCanto II 13

Figura 4 – SPAIII 13

Figura 5 – Microbeta 1450 Plus 16

Figura 6 – Cell Harvester 16

Figura 7 – COBAS AmpliPrep 19

Figura 8 – COBAS TaqMan 19

Figura 9 – Tecnologia TaqMan 19

Figura 10 – Termociclador Biometra 20

Figura 11 – CAR (Clinical Array Reader) 20

Figura 12 – Tira CLART®CS 20

Figura 13 – Termociclador Biometra 21

Figura 14 – Autoblot 3000 21

Figura 15 – Versant HCV Genotype 21

Figura 16 – Advia®2400 30

Figura 17 – ADVIA Centaur® Immunoassay System 32

Figura 18 – IMMULITE® 2000 33

Figura 19 – CLINITEK Atlas 34

Figura 20 – UF1000i Sysmex 35

Figura 21 – CAPILLARYSTM 2 FLEX 36

Figura 22 – Cobas e-411 37

Figura 23 – ADVIA® 2120i 59

Figura 24 – ADVIA® 2120i autoslide 59

Figura 25 – Diferentes apresentações dos resultados do hemograma

no equipamento ADVIA®2120 61

Figura 26 – Citograma gerado no canal de basófilos 62

Figura 27 – Histograma gerado no canal de basófilos 62

Figura 28 – Histograma gerado no canal da peroxidase 63

Figura 29 – Histograma do volume da célula 64

Figura 30 – Histograma da concentração em hemoglobina 64

Figura 31 – Citograma volume da célula/hemoglobina 65

Figura 32 – Citograma do volume de plaquetas/ índice de refração 65


6

Figura 33 – histograma da concentração em hemoglobina 65

Figura 34 – Citograma da maturação/tamanho da célula 66

Figura 35 – VES-Matic 70

Figura 36 – BCP ® XP Cube-200 71

Índice de tabelas

Tabela 1 – Parâmetros instalados no equipamento ImmunoCAP250 9

Tabela 2 – Parâmetros efetuados no Citómetro de Fluxo BD FACSCanto II 14

Tabela 3 – Parâmetros efetuados na subsecção de cultura celular 17

Tabela 4 – Parâmetros efetuados no COBAS AmpliPrep/COBAS TaqMan 20

Tabela 5 – Parâmetros efetuados pela tecnologia PCR/RT-PCR e

Clinical Array Technology 21

Tabela 6 – Parâmetros efetuados por RT-PCR/Reverse dot-blot 22

Tabela 7 – Plano de controlo de qualidade do LIBM 28

Tabela 8 – Alguns parâmetros instalados no equipamento ADVIA®2400 31

Tabela 9 – Alguns parâmetros instalados no equipamento ADVIA®Centaur 33

Tabela 10 – Alguns parâmetros instalados no equipamento IMMULITE® 2000 34

Tabela 11 – Princípio das tiras reativas: Multistix 10SG 35

Tabela 12 – Parâmetros instalados no equipamento CAPILLARYS™ 2

FLEX Piercing 36

Tabela 13 – Alguns parâmetros instalados no equipamento Cobas e-411 37

Tabela 14 – Exemplo de critérios de alarmes por parâmetro 66

Tabela 15 – As alterações morfológicas das diferentes linhagens celulares 68


7

PARTE I – Laboratório de Imunologia e Biologia Molecular

Introdução

O Laboratório de Imunologia e Biologia Molecular (LIBM) faz parte do Serviço de

Imunoalergologia do Centro Hospitalar de Setúbal, EPE. e desde 2013 está integrado

no Departamento de Medicina.

Este laboratório iniciou a sua atividade em janeiro de 1994, sob a direção do Professor

Doutor Filipe Inácio, Diretor de Serviço de Imunoalergologia.

Atualmente está atribuída a responsabilidade técnica do LIBM à Dr.ª Maria João

Peres, farmacêutica, técnica superior de saúde e especialista em análises clínicas,

tendo sido a orientadora deste estágio.

As áreas de interesse são a Imunoalergologia, na vertente de Imunoquímica e

Imunidade Celular, e a Biologia Molecular, dando resposta às necessidades da

consulta de Imunoalergologia, Infeciologia, Pneumologia, Pediatria, Gastrenterologia,

Dermatologia e Ginecologia, serviços com os quais mantém relações prioritárias.

Estabelecendo-se uma colaboração com o Serviço de Patologia Clínica, no sentido de

otimização dos recursos dos dois laboratórios na área da autoimunidade.

Em 2008 iniciou o Programa de Acreditação Internacional para organizações

prestadoras de cuidados de saúde - CHKS, implementado no CHS tendo desde 2010

obtido o título de Acreditado pelo CHKS- Healthcare Acreditation and Quality Unit

assim como a “Certificação pela ISO 9001:2008 - Departamento de Patologia” e que

tem mantido nas auditorias de monitorização anuais subsequentes.

Em 2013 integrou a Rede Portuguesa de Laboratórios para o Diagnostico da Gripe

uma vez que no LIBM se efetua o Diagnostico Molecular Diferencial de Vírus

Respiratórios, incluindo o vírus da gripe A, B e C e sua sub-tipagem.

O LIBM está dividido em três áreas distintas: a Imunoquímica, a Imunidade celular

(citometria de fluxo e cultura celular) e a biologia molecular.

A – IMUNOQUÍMICA

Esta área está maioritariamente vocacionada para o diagnóstico da doença alérgica

mediada por IgE. A maioria dos parâmetros analíticos são efetuados no aparelho

automatizado ImmunoCAP250.


8

1. Sistemas analíticos e metodologias

1.1 ImmunoCAP250

Auto analisador concebido para efetuar todos os passos, desde a distribuição de

amostras, reagentes, poços de diluição; ao processamento de todas as etapas:

incubação, lavagem, leitura, cálculo e impressão dos resultados. Permite a realização

de cerca de 250 testes por dia.

Fig. 1 – ImmunoCAP250 (www.thermofisher.com)

Princípio do método: (ensaio imunofluorenzimático – FEIA) O método FEIA é um

imunoensaio não competitivo de duplo anticorpo (tipo sandwich) em que o anticorpo

monoclonal anti-IgE permite capturar as IgE humanas. A fase sólida do ImmunoCAP

consiste numa celulose integrada numa cápsula (CAP). Este polímero hidrofílico,

altamente ramificado, promove a base ideal para os alergénios se ligarem de forma

irreversível e manter a sua forma nativa. Os alergénios ligados covalentemente à fase

sólida reagem com as IgE presentes na amostra biológica. Após lavagens é

adicionado à mistura, um anticorpo anti-IgE marcado com β-Galactosidade. É

adicionado o substrato-4-metilberil-β-D-Galactosidase (solução de desenvolvimento) e

a reação desencadeada é parada pela adição de uma solução de Carbonato de Sódio

(solução stop). Forma-se um produto fluorescente que é medido num Fluorímetro,

quanto maior a fluorescência, mais elevados são os níveis de IgE específica. A

organização mundial de saúde estabeleceu um padrão internacional para a IgE,

expresso em unidades internacionais por mililitro (UI/mL).

http://www.thermofisher.com/


9

Tabela 1 – Parâmetros instalados no equipamento ImmunoCAP250

Parâmetro Método Amostra

IgE total FEIA Soro/plasma

IgE específica FEIA Soro/plasma

Phadiatop® FEIA Soro/plasma

Phadiatop® infant FEIA Soro/plasma

Triptase FEIA Soro

1.2 Microarray ImmunoCAP ISAC®

Fig.2 LuxScan 10K-B microarray scanner

(www.phadia.com/en-US/Products/Products/ImmunoCAP-ISAC/Test-Principle-ImmunoCAP-ISAC)

Princípio do método: A metodologia baseia-se na imobilização de pequenas

quantidades dos componentes alergénicos purificados numa matriz sólida (biochip). O

biochip, no qual as diferentes moléculas nativas e recombinantes estão fixadas numa

determinada disposição, forma um array microscópico. Isto permite a monitorização

simultânea e em paralelo das interações biológicas com pequenas quantidades

amostra e de reagente. Num ensaio de duas fases, os anticorpos do soro do doente

ligam-se aos componentes de alergénios imobilizados. A reação é evidenciada pela

presença de um fluoróforo ligado ao anticorpo secundário. O laser do scanner vai

excitar o fluoróforo que emite radiação luminosa a um determinado comprimento de

onda. O sinal é transformado pelo software numa imagem. Atualmente, esta técnica

permite avaliar a sensibilização a mais de 100 componentes correspondendo a cerca

de 50 alergénios. O ImmunoCAP ISAC é um teste semi-quantitativo e os resultados

são reportados em ISU (ISAC Standardized Units), dando indicações dos níveis de IgE

específica num intervalo de valores entre 0.3-100 ISU.

http://www.phadia.com/en-US/Products/Products/ImmunoCAP-ISAC/Test-Principle-ImmunoCAP-ISAC


10

2. Parâmetros analíticos e valor semiológico

2.1 Doseamento IgE total

A IgE é uma classe de anticorpos muito importante na defesa contra infeções

provocadas por parasitas, especialmente helmintes e alguns protozoários. No entanto,

níveis baixos ou não detetáveis de IgE, não predispõem o individuo às infeções

parasitárias graves. Esta imunoglobulina não tem um papel importante nas infeções

bacterianas, porque não ativa o sistema do complemento, tendo por isso a sua maior

relevância clínica na doença alérgica. A IgE é um monómero que medeia as reações

de hipersensibilidade imediata (tipo I). O diagnóstico da doença alérgica tem como

finalidade identificar o alergénio implicado e estabelecer uma relação de causa-efeito.

A anamnese é fundamental neste processo, assim como os testes de diagnóstico in

vitro, principalmente em situações clinicas em que as provas in vivo, nomeadamente,

testes cutâneos e prova de provocação, estão contraindicadas.

Valor semiológico: As indicações clínicas para a determinação da IgE total são o

diagnóstico da síndrome de Híper IgE, no seguimento de doentes com Aspergilose

broncopulmonar alérgica uma vez que em episódios agudos há um aumento

considerável desta imunoglobulina; no estudo de famílias atópicas, e no seguimento

de doentes em tratamento com anticorpos monoclonais anti-IgE (Omalizumab).

2.2 Doseamento IgE específica

A determinação da IgE específica permite dar informação sobre o estado de

sensibilização de um individuo a um determinado alergénio e que poderá reagir a ele

em caso de exposição. Com um teste quantitativo e preciso, a presença de anticorpos

IgE pode ser detetada precocemente, permitindo a definição da melhor estratégia de

abordagem do doente alérgico. Existe disponível uma elevada variedade de alergénios

comerciais: pneumoalergénios (pólen, fungos, animais, ácaros, etc.), alimentos,

veneno de himenópteros, ocupacionais e fármacos. Indivíduos com níveis elevados de

IgE específica tem maior probabilidade de desenvolver sintomatologia alérgica, do que

os indivíduos com níveis de IgE baixos. No entanto, é de salientar que resultados

negativos, em histórias clínicas muito sugestivas de alergia, não excluem a doença

alérgica.

A introdução da biologia molecular e da proteómica permitiu desenvolver, para alguns

alergénios, mais do que uma molécula alergénica dentro de cada extrato alergénico e

alergénios recombinantes. O estudo alergológico molecular permite outro nível de

compreensão da sensibilização a um determinado alergénio, que varia


11

significativamente de indivíduo para indivíduo. Dá informação mais precisa sobre as

proteínas alergénicas e o perfil de reconhecimento do doente, que confere diferentes

características clínicas. A presença de IgE pode ser detetada em estadios precoces,

indicando uma sensibilização antes de se desenvolver sintomatologia clínica. Ajuda a

elucidar e acompanhar a marcha alérgica e permite determinar o grau de

sensibilização, ou seja, os alergénios que contribuem para os sintomas. Auxilia na

orientação e monitorização da terapêutica.

Valor semiológico: A determinação da IgE especifica é indicada em indivíduos com

dermografismo ou dermatite grave; doentes em terapêutica com anti-histamínicos;

doentes com níveis de sensibilização extremos, nos quais os testes in vivo poderão

desencadear reações anafiláticas e avaliação de sensibilização a alergénios tóxicos.

Nunca será uma alternativa à história clínica e aos testes cutâneos, mas poderá

acrescentar valor diagnóstico na interpretação de provas cutâneas duvidosas. É

importante no diagnóstico de alergia a veneno de himenópteros, alergia alimentar,

estudo dos doentes polissensibilizados, no seguimento da evolução clínica e

monitorização do tratamento.

2.3 Phadiatop® e phadiatop® infant

Teste de rastreio que permite a diferenciação entre atópicos e não atópicos. É o

primeiro passo quando se suspeita de uma etiologia alérgica perante sintomas típicos

como problemas gastrointestinais, eczema, rinite ou asma. Phadiatop Inalante é um

teste utilizado no rastreio da doença alérgica. Demonstra a presença de anticorpos IgE

específicos aos alergénios mais comuns do meio ambiente (ácaros, gato, cão, barata,

fungos, gramíneas, árvores, ervas infestantes).

Valor semiológico: Um resultado positivo confirma a presença de alergia, o estudo

deve prosseguir com a identificação específica dos alergénios causais. Um resultado

negativo indica que os sintomas não são causados por alergénios comuns e devem

ser exploradas outras possibilidades.

2.4 Triptase

Os mastócitos desempenham um papel chave nas reações alérgicas e o seu número

aumenta sob condições inflamatórias. Quando ativados, eles libertam uma grande

variedade de mediadores que conduzem a sinais e sintomas das reações alérgicas,

tais como a anafilaxia. Um desses mediadores é a triptase. A triptase é armazenada

nos grânulos dos mastócitos em repouso. Quando o mastócito é ativado, quer seja por

mecanismos IgE mediados ou não, a triptase é libertada na corrente sanguínea. O


12

aumento transitório da triptase sérica, num paciente que sofreu uma reação anafilática,

ajuda a identificar e a perceber a gravidade da reação.

Valor semiológico: Valores basais de triptase persistentemente elevados podem ser

indicativos de mastocitose ou de neoplasias hematológicas. Aumentos transitórios de

triptase sérica permitem avaliar o risco de uma reação anafilática num paciente. É

particularmente útil nas reações graves aos venenos de himenópteros e nas reações

perioperatórias.

2.5 ImmunoCAP ISAC

Permite avaliar simultaneamente anticorpos IgE específicos frente a múltiplos

alergénios, utilizando pequenos volumes de amostra de soro. Esta ferramenta

diagnóstica oferece um diagnóstico personalizado, porque num só ensaio, se obtém o

perfil alergénico do doente.

Valor semiológico: Importante na interpretação dos fenómenos de reatividade

cruzada; doentes com sensibilização a mais de 3 alergénios; quando o volume de

amostra é insuficiente para um estudo alergológico mais completo, devido à gravidade

da alergia (em crianças principalmente); é preditivo das reações graves, e dá

indicações precisas para a decisão da imunoterapia específica, para cada doente.

B – IMUNIDADE CELULAR

Esta área está dividida na subseção de citometria de fluxo e cultura celular. Dá

resposta aos pedidos solicitados por vários serviços do CHS, nomeadamente,

Infeciologia, Pediatria, Imunoalergologia e Medicina Interna, e também a solicitações

de outros hospitais.

1. Subsecção Citometria de Fluxo

Os parâmetros imunológicos determinados nesta secção são efetuados por citometria

de fluxo, em plataformas semi-automáticas.


13

1.1 Sistemas analíticos e metodologias

1.1.1 Citómetro de Fluxo BD FACSCanto II e BD Sample Preparation Assistent III

Fig.3 FACSCanto II Fig.4 SPAIII

(www.bdbiosciences.com/anz/instruments/facscanto/index.jsp / www.bdbiosciences.com/anz/instruments/spa/index.jsp)

Princípio do método: A citometria de fluxo é um método multiparamétrico que

permite analisar de forma individual e simultânea, os componentes estruturais das

células. É composto por 3 sistemas principais: fluidos, ótico e eletrónico. O sistema de

fluidos move as células numa suspensão salina, através de uma câmara de fluxo.

Cada célula passa individualmente, devido à focagem hidrodinâmica da suspensão de

células e é atravessada por um feixe de luz, perpendicularmente ao fluxo. O feixe de

luz ao intercetar a célula, sofre dispersão na direção frontal (forward scattering), que

se correlaciona com o tamanho das células, e da luz lateral (side scattering), que se

correlacionada com a complexidade ou granularidade das células. A luz dispersa é

detetada, filtrada e convertida em sinais elétricos pelos detetores.

As populações celulares, marcadas com anticorpos conjugados com corantes

fluorescentes (fluorocromos), quando são atravessadas pelo laser, geram diferentes

sinais fluorescentes, de acordo com o fluorocromos a que se tenham ligado. Os

fluorocromos podem absorver fotões (energia) e passar a um estadio de excitabilidade

elétrica, libertando energia, maioritariamente sob a forma de luz (fluorescência). As

linhagens celulares são separadas de acordo com os diferentes sinais gerados,

possibilitando a determinação do grau de maturação e/ou ativação, pela análise da

expressão de diferentes moléculas intracelulares ou da superfície celular, classificados

como “cluster of differentiation” (CD). As diferentes linhagens celulares no sangue

periférico apresentam antigénios específicos na superfície das membranas que

permitem a sua contagem e fenotipagem.

http://www.bdbiosciences.com/anz/instruments/facscanto/index.jsp

http://www.bdbiosciences.com/anz/instruments/spa/index.jsp


14

Tabela 2 – Parâmetros efetuados no Citómetro de Fluxo BD FACSCanto II

Parâmetro Reagentes/Kits Amostra

Imunofenotipagem Linfocitária:

TBNK

Multitest 6-color da BD

Lise/sem lavagem

Sangue total (EDTA)

Tipagem HLA B27 BD- HLAB27 kit

Teste de Ativação de basófilos kit Flow CAST® da Buhlmann

1.2. Parâmetros analíticos e valor semiológico

1.2.1 Imunofenotipagem Linfocitária

A imunofenotipagem linfocitária constitui um parâmetro de avaliação do sistema

imunitário do indivíduo. Os linfócitos humanos podem ser divididos, com base na sua

função biológica e na expressão de antigénios de superfície celular, em três

populações principais: linfócitos T, linfócitos B e linfócitos Natural killer (NK). Os

linfócitos supressores/citotóxicos são um subconjunto de linfócito T (CD3+) que são

CD8+. Os linfócitos helper/indutores são um subconjunto de linfócitos T (CD3+) que são

CD4+. Os linfócitos B são CD19+ e os linfócitos NK são CD16+ e CD56+.

As percentagens ou as contagens de linfócitosCD3+CD8+ e CD3+CD4+ são utilizadas

para caracterizar e monitorizar algumas formas de doenças como imunodeficiência e

doenças autoimunes.

Valor semiológico: A determinação das percentagens ou contagens dos linfócitos T

helper/indutores pode ser útil na monitorização de indivíduos infetados com o vírus da

imunodeficiência humana (HIV). Geralmente, os indivíduos com infeção pelo HIV

exibem uma diminuição constante das contagens de linfócitos T helper/indutores, à

medida que a infeção progride. A percentagem dos linfócitos supressores/citotóxicos

situa-se fora do intervalo de referência normal nalgumas doenças autoimunes. A

percentagem relativa do subconjunto CD8+ está aumentada em muitos doentes com

deficiências imunitárias congénitas ou adquiridas, tais como a imunodeficiência

combinada grave (SCID) ou a síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA).

1.2.2 Tipagem HLA B27

A sigla HLA (antigénio leucocitário humano) refere-se a um grupo de genes

localizados no cromossoma 6, os quais codificam para a síntese de vários marcadores

de superfície celular, moléculas apresentadoras de antigénios e outras proteínas do

sistema imunológico. O HLA-B27 é uma molécula apresentadora de antigénio

encontrada na superfície de várias células imunitárias. A presença dos alelos que


15

codificam o HLA-B27 está fortemente associada ao desenvolvimento de algumas

patologias autoimunes.

Valor semiológico: A pesquisa do antigénio HLA-B27 constitui um parâmetro de

rastreio de espondilite anquilosante, já que a sua presença está fortemente associada

a esta patologia (90% dos indivíduos com ES e 8% dos indivíduos saudáveis). O

antigénio HLA-B27 está também presente noutras patologias: síndrome de Reiter,

uveíte anterior aguda, doença inflamatória do intestino e artrite reumatoide juvenil.

1.2.3 Teste de Ativação de Basófilos

O teste de avaliação da ativação de basófilos (TAB) é utilizado para o diagnóstico in

vitro de reações alérgicas de tipo imediato e hipersensibilidade a alergénios suspeitos.

O teste faz a deteção in vitro da expressão do marcador de superfície CD63 (gp53) em

basófilos no sangue total, por citometria de fluxo, após a estimulação antigénica.

Podem ser detetadas reações IgE mediadas e não-IgE mediadas.

Valor semiológico: Útil no diagnóstico de reações imediatas a diferentes grupos de

fármacos (ex.: β-lactâmicos, anti-inflamatórios não esteroides). Alternativa aos testes

de provocação oral, nomeadamente, nas alergias alimentares nas crianças (ex.:

alergia ao amendoim), tendo uma boa sensibilidade e especificidade na discriminação

entre tolerância e alergia. Permite ajudar na decisão clinica de quando reintroduzir um

determinado alimento num doente alérgico (ex.: reintrodução do leite em crianças

alérgicas a este alimento), resultados muito elevados nos TAB correlacionam-se muito

bem com a gravidade das reações clinicas. Permite selecionar a imunoterapia nos

indivíduos alérgicos a venenos de himenóptero, assim como, monitorizar o sucesso

dessa imunoterapia.

2. Subsecção Cultura Celular

Esta secção do laboratório envolve a manipulação de fontes radioativas não seladas,

sendo por isso licenciado como laboratório de radioisótopos pela Direção Geral de

Saúde.

2.1 Sistemas analíticos

2.1.1 Leitor de radiação Beta Microbeta 1450 Plus e Cell Harvester Wallac

Estes equipamentos permitem executar o teste de Transformação Linfoblástica por

incorporação do nucleósido radioativo 3H-Timidina.


16

Fig. 5 Microbeta 1450 Plus Fig. 6 Cell Harvester

Princípio do método: O teste de transformação linfoblástica (TTL) por incorporação

do nucleósido radioativo [3H] – Timidina no DNA celular, permite a deteção de

linfócitos sensibilizados a um antigénio, avaliando a sua resposta proliferativa quando

em presença desse antigénio. Este teste baseia-se no facto dos linfócitos ativados se

dividirem e desta divisão celular requerer síntese de DNA. Aos linfócitos previamente

separados por gradiente de densidade, é fornecida uma fonte exógena de nucleósidos

marcados com trítio, que irão entrar da célula, sofrer fosforilação e incorporar-se no

DNA durante a replicação cromossómica. Após a incubação com os nucleósidos

marcados, os linfócitos são fixados numa membrana (cell harvester). Os nucleósidos

livres são removidos pelas lavagens, enquanto os que estão incorporados no DNA

permanecem no suporte sólido. A quantidade de radionucleósido presente é

determinada por contagem de cintilações (Microbeta 1450 Plus), por transformação da

radiação beta de baixa emissão em fotões. O resultado do teste é dado por cintilações

por minuto (CPM), sendo determinado um índice de estimulação que deve ser

comparado com os valores de referência de cada laboratório.

A resposta imune dos linfócitos inicia-se com um processo de proliferação linfocitária

induzida por sinais específicos. Os ensaios de proliferação linfocitária são um meio in

vitro simples e semi quantitativo que permite medir a capacidade que os linfócitos têm

de responder a um ligando particular. É uma variável útil na imunologia clinica, porque

os resultados se correlacionam com a imunidade mediada por células, ou seja,

reações de hipersensibilidade do tipo IV.

No LIBM este teste está aferido para medir a proliferação linfocitária em resposta a

fármacos, mitogénios e antigénios de memória.


17

Tabela 3 – Parâmetros efetuados na subsecção de cultura celular

Parâmetro Reagentes Amostra

TTL – Fármacos Fármacos com formulações solúveis

ou suspensões homogéneas

Sangue total (heparinato sódio) TTL – Antigénio de memória Extrato de Candida albicans

TTL – Mitogénios Fitohemaglutinina

Concanavalina A

Pokweed

2.2 Parâmetros analíticos e valor semiológico

2.2.1 TTL - fármacos

As reações alérgicas representam um terço das reações adversas a fármacos (RAF).

São consideradas eventos raros, mas com elevada morbilidade e mortalidade. Na

prática clínica, é muito difícil a correlação de sinais e sintomas das reações alérgicas a

fármacos com o mecanismo imunológico envolvido, sem o auxílio de testes

laboratoriais. Alguns fármacos podem afetar diretamente o sistema imunitário inato

e/ou células efetoras tais como os basófilos (reações pseudoalérgicas ou de

hipersensibilidade não-imunomediada), sem envolvimento demonstrado do sistema

imunitário especifico. Os sintomas são muito semelhantes. A reação pode ocorrer por

mecanismos diferentes (anticorpos ou células T mediada), criando dificuldade na

interpretação. Diferentes fármacos podem induzir sintomas muito diferentes. Algumas

vezes é o metabolito ou algum componente (excipiente) do fármaco que induz a

reação. É praticamente impossível haver testes validados e padronizados disponíveis

para todos os fármacos existentes no mercado. A vantagem principal dos sistemas in

vitro, que medem as reações celulares T mediadas, é o potencial de detetar o

fármaco, mas também comprovar o envolvimento do sistema imunitário. O TTL mede

a proliferação dos linfócitos T de memória frente a um fármaco particular, ao qual o

doente tenha sido exposto, dando informação sobre o mecanismo patofisiológico

subjacente à reação adversa. Tem uma especificidade elevada para vários grupos

farmacológicos, incluindo, β-lactâmicos, sulfonamidas e anticonvulsivantes.

Valor semiológico: Particularmente útil nas reações não imediatas graves, nas quais

os testes in vivo estão contra indicados (testes cutâneos e a prova de provocação

oral), nomeadamente, necrólise epidérmica tóxica, síndrome Stevens-Johnson,

exantema generalizado agudo pustuloso, síndrome de hipersensibilidade a fármacos

com eosinofilia e sintomas sistémicos, vasculite e hepatite). Útil no diagnóstico da

síndrome de alergia múltipla a fármacos e nos doentes polimedicados.


18

2.2.2 TTL - antigénios de memória e mitogénios

Os antigénios, tais como, a Candida albicans e a toxina tetânica, têm sido

frequentemente utilizados, como forma de avaliar a resposta celular T específica a

antigénios de memória. Os antigénios que são selecionados para avaliar a resposta

imunitária, são os mais representativos da maioria da população, quer pela exposição

natural (ex.: Candida albicans) quer pela vacinação (ex.: Toxina tetânica). O estímulo

com antigénios de memória parece ser mais revelador do grau de comprometimento

da resposta imunológica mediada por células, do que o estimulo com mitogénios. Uma

vez que os mitogénios conseguem induzir uma resposta proliferativa T, mesmo em

linfócitos incapazes de responder adequadamente a estímulos antigénicos (resposta

fisiológica). Uma resposta celular T anormal a antigénios, é considerada mais sensível,

mas menos específica, no diagnóstico de alterações na função dos linfócitos T. O TTL

efetuado tendo como estímulo antigénico a Candida albicans, mede a capacidade das

células T de responder, quando o recetor dos linfócitos T (TCR) reconhece esse

antigénio, após ser processado e apresentado pelas células apresentadoras de

antigénio. Linfócitos T ativados in vitro após exposição a antigénios específicos,

confirma que existe um estadio de sensibilização a esse antigénio e que a capacidade

de reconhecimento específico de antigénio está intacta.

Os mitogénios são potentes estimuladores da ativação e proliferação dos linfócitos T,

independentemente da especificidade antigénica dos linfócitos. Os mitogénios ativam

os linfócitos T de forma policlonal, por isso a resposta proliferativa induzida por

mitogénios é considerada menos sensível mas mais especifica no diagnóstico de

alterações na resposta celular T. Foi demonstrado que as lectinas são mitogénios que

se ligam ao TCR, que é glicosilado na sua porção carbohidrato, ativando os linfócitos T

quiescentes. Foi demostrado que o estimulo com mitogénios aumentam o cálcio

intracelular nos linfócitos T, que é essencial para a proliferação destas células. A

fitohemaglutinina (PHA) e a concanavalina A (Con A) são fortes estimuladores dos

linfócitos T, e o Pokeweed (PWM) é um mitogénios fraco para os linfócitos T mas

induz também a ativação e proliferação dos linfócitos B.

Valor semiológico: É útil na avaliação da função dos linfócitos T em doentes em

terapia imunossupressora, incluindo doentes transplantados e em doentes com

suspeita de alterações na imunidade celular. Na avaliação da função dos linfócitos T

em doentes com suspeita de imunodeficiências primárias, quer de linfócitos T (Ex.:

Síndrome DiGeorge, SCID) ou imunodeficiências combinadas de linfócitos T e B (Ex.:

sindrome Wiskott Aldrich, Imunodeficiência comum variável) em que a função dos


19

linfócitos T pode estar alterada. Na avaliação da função dos linfócitos em doentes com

imunodeficiência secundária, de causa conhecida (Ex.: Infeção por HIV) ou

iatrogénica. Avaliação da recuperação da função dos linfócitos T e a sua competência

após transplante de medula óssea ou de células estaminais hematopoiéticas.

C – BIOLOGIA MOLECULAR

A aplicação da biologia molecular ao diagnóstico clínico, na área da infeciologia,

desenvolveu-se a partir da técnica de reação em cadeia da polimerase (PCR), que é

baseada na estabilidade térmica da enzima Taq polimerase e em 3 ciclos de

temperatura sequenciais, para desnaturar e amplificar sequencias especificas de

ácidos nucleicos. É um método simples e rápido, que permite criar um número

ilimitado de cópias de DNA, a partir de uma cadeia original. O DNA amplificado pode

posteriormente ser utilizado numa série de aplicações, desde o rastreio, diagnóstico e

monitorização de doenças. Permite avaliar as decisões clinicas e a terapêutica

implementada e aceder às taxas de cura de determinadas patologias.

1. Sistemas analíticos e metodologias

1.1 COBAS AmpliPrep/COBAS TaqMan

Fig.7 COBAS AmpliPrep Fig. 8 COBAS TaqMan Fig.9 Tecnologia TaqMan

(https://molecular.roche.com/assays/cobas-ampliprep-cobas-taqman-hiv-1-test-v2/)

Princípio do método: tecnologia de PCR em tempo real, num ensaio multiplexado,

através do Instrumento COBAS AmpliPrep, para processamento automatizado das

amostras, e do Analisador COBAS TaqMan 48, para amplificação e deteção

automatizadas. Permite a amplificação e deteção simultânea do RNA/DNA em tempo

real. Fornece resultados quantitativos, de forma rápida, com elevada exatidão e

sensibilidade, numa gama alargada de valores. A quantificação ocorre na fase

exponencial da amplificação. Na deteção são utilizadas sondas marcadas com

flourocromos (sondas TaqMan/ 5’ Nuclease). A redução do número de manipulações

permite reduzir os riscos de contaminação. Para uma quantificação mais rigorosa é

https://molecular.roche.com/assays/cobas-ampliprep-cobas-taqman-hiv-1-test-v2/


20

usado um Padrão de Quantificação Interno (QS), que compensa os efeitos de inibição

e controla o processo de extração do RNA e de amplificação.

Tabela 4 – Parâmetros efetuados no COBAS AmpliPrep/COBAS TaqMan

Parâmetro Amostra Limite de deteção Intervalo de linearidade

Carga viral HIV-1 Plasma, LCR 20 cp/mL 20 - 10.000.000 cp/mL

Carga viral HCV Plasma, soro

11 UI/mL 15 - 100.000.000 UI/mL

Carga viral HBV Plasma 20 UI/mL 20 – 170.000.000 UI/mL

1.2 PCR/RT-PCR e CLART® – Clinical Array Technology

Fig.10 Termociclador Biometra Fig.11 CAR (Clinical Array Reader) Fig.12 Tira CLART®CS

(http://www.biometra.de/index.php/home.html / http://genomica.es/en/in_vitro_diagnostics_products_clart.cfm)

Princípio do método: tecnologia que permite a amplificação de DNA/RNA por PCR

multiplex, qualitativo. Esta tecnologia permite a deteção simultânea de marcadores

moleculares múltiplos incluindo a presença de controlos que garantem a fiabilidade

dos resultados. O sistema de deteção CLART baseia-se na precipitação de um

produto insolúvel naquelas zonas da Tira CLART CS nas quais se produz a

hibridização dos produtos amplificados por sondas específicas. Durante a RT-

PCR/PCR, os produtos amplificados são marcados com biotina. Após a amplificação,

hibridizam-se com as respetivas sondas específicas que estão imobilizadas em locais

conhecidos e concretos da Tira CS, após o qual são incubadas com conjugado

estreptavidina-peroxidase. O conjugado liga-se através da estreptavidina com a biotina

presente nos produtos amplificados (que também se encontram ligados às suas

sondas específicas) e a atividade da peroxidase provoca o aparecimento de um

produto insolúvel na presença do substrato o-dianisidina, que precipita no local de

hibridização da tira CS. A análise do material amplificado é efetuada pela leitura no

CAR, dos microarray de baixa densidade, que permite capturar, processar a imagem e

interpretar automaticamente cada amostra. Elabora um relatório único para cada

amostra analisada.

http://www.biometra.de/index.php/home.html%20/

http://genomica.es/en/in_vitro_diagnostics_products_clart.cfm


21

Tabela 5 – Parâmetros efetuados pela tecnologia PCR/RT-PCR e Clinical Array

Technology

Parâmetro Método Controlo interno Produto biológico

CLART® Papillomavirus

Humano 2

PCR multiplex DNA amostra (gene

CFTR)

reação de amplificação

Controlo de deteção

Citobrush do colo do útero, anais e

faríngeos

Suspensões celulares

Biopsias e tecidos parafinados

CLART® Entherpex RT-PCR e PCR

multiplex


reação de deteção

LCR

Soro/plasma

Zaragatoas

Biopsias

CLART® PeunomoVir RT-PCR e PCR

multiplex


reação de deteção

Exsudados nasofaríngeos

Lavados Bronco-alveolares

Lavados Nasais

1.3 RT-PCR e Autoblot 3000

Fig.13 Termociclador Biometra Fig.14 Autoblot 3000 Fig.15 Versant HCV Genotype

(http://www.biometra.de/index.php/home.html / https://www.healthcare.siemens.pt/molecular.../versant-HCV-genotype-

2-assay-lipa)

Princípio do método: RT-PCR /Reverse dot-blot. O RNA viral é isolado a partir do

soro ou plasma por lise de partículas virais com um agente caotrópico, ao que se

segue a precipitação do RNA com álcool. O RNA extraído é ressuspendido em

diluente da amostra. O RNA extraído é submetido à transcrição reversa e amplificação

do cDNA por PCR, sequencialmente num único tubo (RT-PCR, Reverse

Transcriptase-Polimerase Chain Reaction). A incubação à temperatura ambiente antes

da etapa de transcrição reversa, remove as bases uracilo de eventuais produtos de

amplificação contaminantes, que possam existir na mistura de reação. A identificação

dos genótipos é conseguida por hibridização reversa do amplificado biotinilado com

sondas de oligonucleotidos imobilizadas em tiras, especificas das regiões 5’UTR e

Core. Após a etapa da hibridação, o produto da PCR não ligado é removido da tira por

lavagem e a estreptavidina marcada com fosfatase alcalina (conjugado) liga-se ao

híbrido biotinilado. O cromogéneo BCIP/NBT (substrato) reage com o complexo de

http://www.biometra.de/index.php/home.html%20/


22

estreptavidina-fosfatase alcalina formando um precipitado de cor púrpura/ castanha,

que produz um padrão de bandas visível na tira.

Tabela 6 – Parâmetros efetuados por RT-PCR/Reverse dot-blot

Parâmetro Método Produto biológico

Genotipagem HCV RT-PCR /Reverse dot-blot Soro

Plasma EDTA


2.1 Carga Viral do HIV-1

Este teste destina-se a ser utilizado em conjunto com a apresentação clínica e com

outros marcadores laboratoriais indicadores da progressão da doença, para o

acompanhamento clínico de doentes infetados pelo HIV-1 grupo M (subtipos A-H) e

HIV-1 grupo O. Os genes alvo selecionados neste teste são o gag e LTR, porque não

são alvos terapêuticos, aumenta a inclusividade dos genótipos, deteta variantes do

HIV-1, cria redundâncias no teste e diminui a subquantificação.

Valor semiológico: útil no diagnóstico da infeção por HIV-1 para esclarecimento de

resultados ambíguos e nas infeções agudas (detetável após 10 dias de contacto). No

prognóstico da progressão da doença, cargas virais elevadas na infeção aguda,

correlacionam-se com uma progressão mais rápida para SIDA. Na prevenção da

transmissão da doença, cargas virais mais baixas correlacionam-se com menor risco

de transmissão. Na decisão terapêutica, cargas virais inferiores a 100000cp/mL em

doentes naive, podem ter regimes terapêuticos variados, enquanto CV superiores

limitam os regimes terapêuticos disponíveis. Na monitorização terapêutica: determinar

o valor basal (antes do inicio da terapêutica); avaliar a sua eficácia; monitorizar as

alterações que possam estar associadas com resistências aos antirretrovirais (blips

transientes, virémias baixas persistentes ou cargas virais superiores a 200 cp/mL

persistentes)

2.2 Carga Viral do HCV

O teste destina-se a ser utilizado juntamente com a apresentação clínica e com outros

marcadores laboratoriais indicadores da infeção por HCV, no seguimento clínico de

pacientes com infeção crónica pelo HCV. O teste foi desenvolvido para dar uma

resposta equivalente para os genótipos 1 a 6 do HCV. A região alvo selecionada é a 5'

não traduzida do genoma do HCV (5’-NTR) e é utilizada a tecnologia dual-probe.


23

Valor semiológico: Útil no rastreio da infeção por HCV, confirmando a infeção nos

doentes com anticorpos anti-HCV positivos. No diagnóstico das infeções agudas, no

período janela (menor ou igual a 2 semanas) e nas infeções crónicas (mais de 6

meses com anti-HCV positivos). Na decisão terapêutica, pela determinação do valor

basal da carga viral, avaliação da eficácia da terapêutica posteriormente instituída e na

avaliação da clearance espontânea do vírus nas infeções agudas. Na monitorização

durante a terapêutica (adesão, cinética de resposta e pós-terapêutica). Este teste

permite avaliar se ocorreu a cura pós terapêutica e monitorizar os doentes com

comportamentos de risco (possíveis reinfeções).

2.3 Carga Viral do HBV

Os resultados do teste deverão ser interpretados, tendo em consideração todos os

achados clínicos e laboratoriais. O teste produz resultados equivalentes para os oito

genótipos do HBV de A a H, e para o HBV com mutações mais comuns do pré-core.

Os genes alvo são na região altamente conservada do pré-core e core. Não se destina

a ser utilizado como um teste de rastreio para a presença do HBV no sangue ou em

produtos derivados do sangue, nem como um teste de diagnóstico visando confirmar a

presença de infeção pelo HBV.

Valor semiológico: A monitorização dos níveis de DNA do HBV pode predizer o

desenvolvimento de resistência aos fármacos. Uma descida rápida e mantida dos

níveis de DNA do HBV, em doentes submetidos a tratamento, correlaciona-se com

uma resposta favorável ao tratamento. A quantificação do DNA do HBV tem valor

prognóstico da progressão da hepatite aguda ou crónica por HBV, assim como é o

marcador mais fiável da replicação viral. Útil na decisão terapêutica, com base nos

valores da carga viral e outros marcadores (presença de antigénio HBe, níveis de ALT

e grau de fibrose), de iniciar ou não os antivirais. Determinar o valor basal e

monitorizar a resposta mantida à terapêutica.

2.4 Pesquisa e Tipagem do DNA do Vírus do Papiloma Humano (HPV)

A infeção persistente pelo HPV é a principal causa de cancro do colo do útero e da

neoplasia cervical intraepitelial (CIN) e, em menor frequência, do cancro anal,

particularmente nos imunodeprimidos. Os genótipos do HPV associados ao cancro

cervical são designados por alto risco, enquanto os genótipos de baixo risco estão

geralmente associados a lesões intraepiteliais de baixo grau (LIEBG) ou condilomas

benignos. O teste destina-se a ser aplicado a diferentes produtos biológicos sem


24

necessidade de extração, devido à sua elevada sensibilidade que permite a deteção

de quantidades mínimas de DNA viral. No entanto, amostras de biopsias e cortes

histológicos nos quais há suspeita clínica da presença do HPV são submetidas a

extração prévia.

Valor semiológico: As aplicações clínicas do teste de tipagem do HPV incluem a

avaliação da aquisição e o desaparecimento de tipos específicos de HPV;

monitorização da persistência de genótipos específicos de tipos associado a risco

oncogénico; esclarecimento de citologias ambíguas (ASCUS); avaliação da eficácia

excisional, radioterapia, quimioterapia para lesões associadas ao HPV (comprovação

de cura) e fornece dados importantes na investigação epidemiológica sobre a história

natural das infeções pelo HPV.

2.5 Pesquisa de vírus Herpes e Neurotrópicos

Identificação molecular qualitativa de vírus Herpes e Enterovirus responsáveis por

infeções em diferentes órgãos, com particular relevância ao nível do sistema nervoso

central. O dispositivo CLART® ENTHERPEX é capaz de identificar em amostras

clinicas os 8 vírus Herpes humanos: HSV-1, HSV-2, VZV, CMV, EBV, HHV-6, HHV-7 e

HHV-8. São também detetados os três Enterovirus humanos clinicamente mais

relevantes: Poliovirus, Echovirus e Coxsackievirus. Tem como vantagens uma elevada

sensibilidade e especificidade, e a deteção simultânea de múltiplos vírus.

Valor semiológico: útil no diagnóstico da etiologia viral de doenças ou alterações do

sistema nervoso central, nomeadamente, encefalites, meningites e estados

confusionais. Em lesões cutâneas e mucocutâneas sugestivas de uma possível

etiologia viral, por uma primoinfeção ou reativação por vírus Herpes.

2.6 Pesquisa de Vírus Respiratórios

Caracterização de vírus que causam infeções respiratórias humanas, através da

identificação genómica para diagnóstico in vitro. Os vírus pesquisados são: Vírus

Influenza A (Subtipos H1N1sazonal, H1N1 2009 e H3N2), B e C; Vírus Parainfluenza

1, 2, 3 e 4 (subtipo A e B); Vírus Sincicial Respiratório tipo A e B; Rinovirus (deteta os

subtipos 1 (A e B), 2-4, 6, 7, 9, 10, 11, 15, 16, 18, 19-25, 28-31, 33, 34, 36, 38-40, 43,

44-46, 47, 49, 50, 51, 53-60, 62, 63, 65, 67, 68, 71, 74-76, 80-82, 85, 88-90, 93, 95, 98,

99); Metapneumovirus (subtipos A e B); Enterovirus (Enterovirus 68-71; Coxackievirus

A: 2-10, 12, 14; Coxackievirus B:1-6; Echovirus: 1-9, 11-21, 24-27, 29-33); Adenovírus;

Coronavirus 229E e Bocavirus.


25

Valor semiológico: útil no diagnóstico diferencial da etiologia das infeções

respiratórias nas crianças e nos adultos, nomeadamente, bronquiolites, pneumonias e

síndrome de dificuldade respiratória. Fornece dados epidemiológicos nos surtos de

gripe em meio hospitalar e na comunidade. Permite implementar medidas preventivas

de transmissão em meio hospitalar.

2.7 Genotipagem do Vírus da Hepatite C

Este teste é utilizado para determinar o genótipo do vírus HCV em amostras com

carga viral do HCV detetável. Permite determinar os genótipos do HCV 1-6 e quinze

subtipos incluindo o 1a e 1b. Este ensaio não se destina a ser utilizado como um teste

de rastreio para o HCV, nem como teste para confirmar a presença do HCV.

Valor semiológico: Clinicamente é pedido antes do início da terapêutica da infeção

crónica pelo HCV e utiliza-se como marcador de prognóstico de resposta e do tempo

de duração da mesma, uma vez que os diferentes genótipos apresentam respostas

diferentes às terapêuticas antivirais disponíveis.

D – Controlo de Qualidade

A seleção e organização dos programas de Controlo de Qualidade Interno (CQI) e

avaliação externa da qualidade (AEQ) são efetuadas pelos responsáveis das secções.

A seleção dos programas de controlo de qualidade é feita segundo critérios como:

experiência anterior do laboratório, experiência de outros laboratórios, disponibilidade

dos programas ou a referência em revistas técnico-científicas, e depende de fatores

que incluem:

- Tipo de ensaio (qualitativo, quantitativo ou semi-quantitativo);

- Grau de automatização do método;

- Frequência de utilização (rotineiro ou esporádico);

- Recomendações do fornecedor;

- Disponibilidade de materiais de controlo interno ou de programas de AEQ;

- Características do método.

Os programas de CQI e de AEQ aplicados a cada um dos testes são descritos em

cada uma das Instruções de Trabalho Analítico (ITA), no ponto Controlo de Qualidade

no qual se define a periodicidade de cada tipo de controlo, quais os níveis de controlo,

quais os critérios de aceitação, análise e validação, registo e medidas a tomar quando

os resultados de controlo são não conformes. Quando não há programas de controlo


26

adequados são estabelecidos mecanismos para decidir da aceitabilidade de

procedimentos não avaliados doutro modo. Quando não for efetuado controlo de

qualidade aos resultados de um exame laboratorial, na respetiva ITA tal é também

mencionado e justificado.

As amostras controlo são analisadas como amostras biológicas e não têm qualquer

tratamento especial, para que os seus resultados possam ser avaliados como controlo

do processo analítico. Sempre que possível, são utilizadas amostras controlo com uma

matriz idêntica à da amostra biológica e são selecionadas em número e concentração

que permita monitorizar os níveis de decisão médica e o intervalo de linearidade do

método, no que se refere ao CQI.

Controlo de qualidade interno

O CQI é efetuado com base nos resultados das amostras controlo e construção das

cartas de controlo. Cada secção definiu limites de controlo ou regras de controlo e os

critérios de aceitação, com base nas características de desempenho do método.

A analise do CQI permite efetuar uma avaliação periódica da imprecisão através do

cálculo do coeficiente de variação CV% pela fórmula:

Os resultados acumulados do CV% de períodos definidos de acordo com o nº de

amostras controlo ensaiadas, são colocados em gráfico e utilizados como indicadores

de imprecisão e avaliados com metas retiradas de referências ou definidos pelos

responsáveis da qualidade e de sector.

Controlo de qualidade externo

A participação em AEQ é um requisito essencial para controlar e evidenciar a

qualidade dos resultados. O LIBM participa regularmente, em programas de Avaliação

Externa da Qualidade, organizados por entidades idóneas, para os parâmetros

disponíveis, sendo uma ferramenta considerada essencial como garantia da exatidão

e validade dos métodos aplicados pelo laboratório. O desempenho de um ensaio pode

ser analisado pelos índices fornecidos pelos relatórios da AEQ de acordo com os


27

critérios definidos pela entidade promotora. O relatório cumulativo do laboratório

poderá ser um meio útil de evidenciar o seu desempenho ao longo do tempo.

Os relatórios da AEQ devem ser devidamente analisados de forma a detetar situações

não conformes ou tendências de resultados, sendo a análise comprovada pela

assinatura do responsável da secção.

Para cada programa é avaliado o desempenho do laboratório pelo score obtido em

cada distribuição e calculada a inexatidão (Bias %) através da AEQ em cada

distribuição:

O desempenho do LIBM em relação aos objetivos definidos pelo promotor do AEQ nos

vários parâmetros é avaliado como indicador de Inexatidão, sendo definida uma meta

anual de % de adequação, como objetivo a atingir pelo LIBM.

Erro total e avaliação de desempenho

Para os ensaios qualitativos que dispõem de dados de CQI e AEQ, são efetuados

estudos de forma a avaliar o desempenho em confronto com especificações da

qualidade analítica, nacionais ou internacionais, ou baseadas no estado da arte para

parâmetros para os quais não existam dados publicados. A especificação da qualidade

Erro Total admissível (ETa) de um ensaio define a variação máxima aceitável, num

determinado resultado laboratorial, gerada a partir dos efeitos combinados dos erros

aleatórios (imprecisão/CV%) e sistemáticos (inexatidão/Bias). A análise da estimativa

do erro com base no CQI (imprecisão-CV%) e na AEQ (inexatidão/Bias) permite

determinar o desempenho real do processo e avaliar a sua estabilidade ao longo do

tempo. O ET associado a um método de ensaio é determinado de acordo com a

equação:

Bias%- medida da inexatidão do método (calculado a partir da AEQ, valor médio do

período em analise, se possível n≥5).

CV% – estimativa da imprecisão do método (calculado a partir do CQI, valor médio do

período em analise).


28

z-factor multiplicativo da imprecisão que depende do nível de confiança desejado para

o ET (1.96, 95%).

O laboratório considera o desempenho do método conforme, quando o ET≤ ETa. Os

valores de ETa são estabelecidos com base em recomendações nacionais ou

internacionais. Quando não disponíveis, estes são estabelecidos pelo responsável da

qualidade e da secção, com base no seu julgamento profissional ou desempenho do

método em AEQ. Os resultados obtidos também possibilitam a construção de gráficos

de avaliação de método que permite classificar o desempenho do método analítico,

anualmente, frente às características de inexatidão e imprecisão obtidas e a

especificação da qualidade a ser atendida e classificá-lo em excelente, bom, conforme

ou não conforme.

Tabela 7 – Plano de controlo de qualidade do LIBM

Teste Equipamento CQI Critério AEQ

Doseamento de IgE

total e específica

ImmunoCAP250 Controlo UniCAP IgE Regras de westgard Quality Club Phadia

Imunofenotipagem

linfocitária

FACSCanto Sangue total

estabilizado (immune-

trol/low cells)

Regras de westgard UK NEQAS Immune

Monitoring Scheme

CV HIV-1 COBAS Ampliprep

COBAS TaqMan

Controlo positivo

baixo - ACC

Objectivos/InterQC UK NEQAS for

Microbiology – HIV-1

RNA Quantification

CV HCV COBAS Ampliprep

COBAS TaqMan

Controlo positivo

baixo - ACC

Objectivos/InterQC UK NEQAS for

Microbiology – HCV

RNA Detection

CVHBV COBAS Ampliprep

COBAS TaqMan

Controlo positivo

baixo - ACC

Regras de

westgard/InterQC

UK NEQAS for

Microbiology – HBV

DNA Quantification

Genotipagem HCV Biometra T

professional

Thermocycler

Autoblot 3000

Não efetuado UK NEQAS for

Microbiology- HCV

RNA Detection

Tipagem do HPV Biometra T

professional

Thermocycler

Leitor CAR

Controlo negativo

Controlo positivo

(amostra testada

anteriormente)

Não detetável

HPV positivo (tipo

testado

anteriormente)

UK NEQAS for

Microbiology-

assessment for

Molecular Detection

of Papillomaviruses

Diagnóstico

Molecular de vírus

respiratórios

Biometra T

professional

Thermocycler

Leitor CAR

Controlo negativo

Controlo positivo

(amostra testada

anteriormente)

Ausência de

amplificado

Positivo (vírus

detetádo

anteriormente)

Programa de

controlo de

qualidade INSA


29

PARTE II – Dr. Joaquim Chaves, Laboratório de Análises Clínicas (JCLAC)

Introdução

O JCLAC é um laboratório que presta serviços de diagnóstico laboratorial à

comunidade, inserido numa Instituição de saúde privada e que se baseia nos

princípios da qualidade e melhor serviço ao utente.

É dotada de recursos humanos altamente qualificados, funcionando num espaço físico

totalmente adequado à atividade laboratorial e equipado com sistemas analíticos de

elevada qualidade, permitindo dar resposta fiável e atempada, à comunidade ou

entidades de saúde. O laboratório é constituído por vários departamentos, tendo um

único piso no edifício reservado à área técnica. Cada departamento está à

responsabilidade de um especialista na área das análises clinicas (patologista clínico

ou farmacêutico com o grau de especialista). Os departamentos compreendem a

Triagem, CORE laboratorial, Microbiologia, Química analítica, Radioimunoensaio,

Biologia Molecular, Imunologia e Genética Médica.

Este estágio decorreu na área do CORE laboratorial (CRL), cujo responsável técnico é

o Dr. Rui Pimentel, sob a orientação do responsável técnico do laboratório o Dr. Carlos

Cardoso, especialista em análises clínicas. Nesta área laboratorial determinam-se os

parâmetros analíticos mais representativos do funcionamento fisiológico e/ou

fisiopatológico dos diversos sistemas orgânicos, numa grande variedade de amostras

biológicas. O CRL compreende duas áreas distintas, a Química Clínica e a

Hematologia. É constituído por um sistema modular da Siemens (Sistema Modular

Advia Labcell) que permite, numa única plataforma, transportar e recolher as amostras

aos sistemas analíticos acoplados e outros equipamentos individualizados.

A – QUÍMICA CLÍNICA

Esta área é composta por uma série de equipamentos bastante automatizados, onde

são processados a maioria dos parâmetros da rotina do laboratório, permitindo uma

resposta rápida e eficiente aos pedidos solicitados. Acompanhei como observadora a

manutenção, calibração e execução das amostras e controlos, dos sistemas analíticos,

assim como a validação biopatológica de boletins de análises pelos especialistas da

área. Irei abordar as metodologias aplicadas por equipamento e os parâmetros

analíticos mais requisitados na rotina laboratorial e o seu interesse clínico.


30

1. Sistemas analíticos e métodos gerais

1.1 ADVIA® 2400 Chemistry System

Fig.16 Advia®2400

(www.healthcare.siemens.com/clinical-chemistry/systems/advia-2400-chemistry-system)

Sistema analítico multicanal, acoplado ao sistema modular, que realiza ensaios

espectrofotométricos, imunoturbidimétricos e de potenciometria indireta. Permite

determinar parâmetros bioquímicos em vários tipos de amostras biológicas (soro,

plasma, LCR, urina, derrames de serosas). Este sistema analítico permite a

determinação dos índices de hemólise, icterícia e lipémico das amostras, com

relevância na validação de analítos que sofrem a interferência por estes fatores.

Espectrofotometria- A espectrofotometria é uma metodologia que utiliza a luz como

meio de medição da concentração de espécies químicas. Baseia-se na interação

(absorção e/ou emissão) da matéria com a energia radiante, ou seja, radiação

eletromagnética quando os eletrões se movimentam entre níveis energéticos. A

espectrofotometria permite identificar e quantificar substâncias com base no seu

espectro, uma vez que diferentes substâncias têm diferentes padrões de absorção e a

quantidade de luz absorvida está relacionada com a concentração da substância (Lei

de Lambert-Beer).

Imunoturbidimetria- O decréscimo da intensidade de um raio de luz que atravessa

uma solução de partículas é causado pela dispersão, reflexão ou absorção dessa luz.

A quantidade de luz absorvida por uma solução de partículas depende da sua

concentração e do seu tamanho (turvação). A turvação pode ser medida da mesma

maneira que as medidas de absorvência nos espectrofotómetros. A turbidimetria

associada aos imunoensaios relaciona a formação de imunocomplexos, que se

formam pela ligação antigénio/anticorpo, com a quantidade de luz dispersa, permitindo

quantificar o analito de interesse, presente na amostra.

http://www.healthcare.siemens.com/clinical-chemistry/systems/advia-2400-chemistry-system


31

Potenciometria- Uma reação eletroquímica é a transformação química que sofre uma

substância, na interfase elétrodo/solução, pela passagem de uma corrente elétrica. A

potenciometria é a medida da diferença de potencial elétrico entre dois elétrodos numa

célula eletroquímica. Os elétrodos seletivos de iões (ISE) determinam a concentração

dos iões numa solução pela medição da voltagem, determinando a diferença de

potencial entre um elétrodo de referência e o seletivo, cujo valor é diretamente

proporcional à sua concentração na amostra biológica, previamente diluída numa

solução eletrolítica tamponada.

Tabela 8 – Alguns parâmetros instalados no equipamento ADVIA®2400


Albumina Complexométrico (verde de

bromocresol/BCG)

Soro, serosas

Imunoturbidimetria (intensificada por PEG) Urina

Alanina aminotransferase (ALT) IFCC modificado Soro

Amónia Enzimático (GLDH/NADPH) Plasma

Apolipoproteína A-1 (APO-A1) Imunoturbidimetria (intensificada por PEG) Soro

Apolipoproteína B (APO-B) Imunoturbidimetria (intensificada por PEG) Soro

Aspartato aminotransferase

(ASP)

IFCC modificado Soro

Fosfatase alcalina (ALP) IFCC modificado Soro

Creatinina cinase (CK) IFCC modificado Soro

Gama-glutamiltransferase (γ-GT) IFCC modificado Soro

Ácido úrico Enzimático (uricase/peroxidase) Soro, urina

Amilase Enzimático (α-amilase/α-glucosidase) Soro, urina, serosas

Bilirrubina total Espectrofotométrico (Oxidação vanadato) Soro

Bilirrubina direta Espectrofotométrico (Oxidação vanadato) Soro, serosas

Bicarbonatos/CO2 total Enzimático (PEPC/MDH) Soro, urina

Cálcio total Complexométrico (Arsenazo III) Soro, urina

Colesterol total Enzimático (esterase/oxidase) Soro

Colesterol da lipoproteína de alta

densidade (cHDL)

Enzimático cinético

(Catalase/HDAOS/peroxidase)

Soro

Colesterol da lipoproteína de

baixa densidade (cLDL)

Enzimático cinético

(Catalase/TOOS/peroxidase)

Soro

Creatinina Jaffé, picrato alcalino, cinético

compensado com o branco

Soro, urina

Fosforo inorgânico Complexométrico (fosfomolibdato) Soro, urina

Frutosamina Colorimétrico (Azul de Nitrotetrazólio NBT) Soro

Glicose Enzimático (Hexocinase/G6PD) Soro, urina, LCR

Ionograma (sódio, potássio, Cloro) Potenciometria indireta (ISE) Soro, urina

Lactato desidrogenase (LDH) Enzimático (Piruvato/NADH) Soro

Lipase Enzimático/Colorimétrico (Metil-Resorufina) Soro, urina


32

Tabela 8 – Alguns parâmetros instalados no equipamento ADVIA®2400 (cont.)


Proteínas totais Enzimático (Biureto) Soro

Colorimétrico (vermelho de pirogalhol) Urina

Proteína C Reactiva (PCR) Imunoturbidimetria (intensificada por PEG) Soro

Transferrina Imunoturbidimetria Soro

Triglicéridos Enzimático (GPO/Trinder sem branco da

amostra)

Soro, urina

Ureia Enzimático (urease/GLDH) Soro, urina

1.2 ADVIA Centaur® Immunoassay System

Fig. 17 ADVIA Centaur ® Immunoassay System

(www.healthcare.siemens.com/immunoassay/systems/advia-centaur-xpt)

Equipamento automático acoplado ao sistema modular e que realiza ensaios de

quimioluminescência.

Quimioluminescência- A quimioluminescência corresponde a uma reação química

que emite energia sob a forma de luz. As reações de quimioluminescência direta

medem a energia da luz diretamente a partir de uma reação de oxidação-redução.

Neste equipamento é utilizado o éster de acridina (EA) como marcador

quimioluminescente, que não exige a adição de um catalisador ou de um substrato.

Por alteração de um ambiente ácido para básico, o éster de acridina é oxidado e

posteriormente reduzido, originando emissão de luz (unidades relativas de luz – RLU).

A quantidade de RLU é diretamente proporcional à concentração do analíto na

amostra nos ensaios competitivos, ou inversamente proporcional nos ensaios não

competitivos. A captura dos imunocomplexos antigénio-anticorpo ocorre através de

partículas paramagnéticas como fase sólida, por separação magnética, conferindo

uma maior área de reação. Aplica os princípios de ligação dos anticorpos do

http://www.healthcare.siemens.com/immunoassay/systems/advia-centaur-xpt


33

imunoensaio, utilizando diversos formatos (imunoquimioluminescência): Tipo

sanduíche, partículas paramagnéticas revestidas com anticorpo (AC) especifico para o

antigénio (AG) presente na amostra (ou vice-versa) formando a ligação AC-AG-fase

sólida, adiciona-se o substrato quimioluminescente EA que se liga a este complexo

proporcionalmente à concentração do analíto na amostra; tipo competitivo, o AG livre

marcado com EA compete com o AG presente na amostra, pelo local de ligação ao

AC-fase sólida, ou, AG da amostra e AG-fase sólida competem pelo AC ligado ao EA;

tipo captura de anticorpos, AC presentes na amostra ligam-se a anticorpos

monoclonais específicos ligados à fase sólida.

Tabela 9 – Alguns parâmetros instalados no equipamento ADVIA® Centaur


Cortisol livre QLC Soro, urina

Ferritina QLNC Soro

Foliculoestimulina (hFSH) QLNC Soro

Mioglobina QLNC Soro

Paratormona intacta (hPTHi) QLNC Soro

Prolactina QLNC Soro

Tireoestimulina (hTSH) QLNC Soro

Tiroxina livre (T4L) QLC Soro

Tiroxina Total (T4T) QLC Soro

Triiodotironina livre (T3L) QLC Soro

Triiodotironina total (T3T) QLC Soro

QLC= Quimioluminescência competitivo; QLNC = Quimioluminescência Não Competitivo

1.3 IMMULITE® 2000

Fig. 18 IMMULITE® 2000

(www.healthcare.siemens.com/immunoassay/systems/immulite-2000-immunoassay-ystem)

Instrumento automático acoplado ao sistema modular, que utiliza o método de

imunoquimioluminescência para ensaios em amostras de soro, plasma e urina. A fase

sólida é constituída por esferas de poliestireno revestidas por anticorpo ou por

antigénio, consoante o analito em estudo.

http://www.healthcare.siemens.com/immunoassay/systems/immulite-2000-immunoassay-ystem


34

O imunocomplexo ligado à fase sólida é incubado com um anticorpo marcado com

fosfatase alcalina. A este complexo é adicionado um substrato quimioluminescente,

que na presença da fosfatase alcalina emite luz que é detetada por um tubo

fotomultiplicador. A quantidade de luz emitida é proporcional à concentração do analíto

presente na amostra.

Tabela 10 – Alguns parâmetros instalados no equipamento IMMULITE® 2000


Adrenocorticoestimulina (ACTH) QL Plasma

Somatotrofina (hGH) QL Soro

Tiroglobulina (hTg) QL Soro

NT-proBNP (N-terminal do

precursor do Péptido Natriurético

tipo B)

QL Soro

1.4 CLINITEK Atlas® Automated Urine Chemistry Analyzers

Dispositivo totalmente automatizado que efetua a análise química de um grande

volume de amostras de urina, num formato de tiras de reagente fixa num suporte

plástico e analisadas por um espectrómetro de reflectância.

Fig. 19 CLINITEK Atlas (www.healthcare.siemens.com/urinalysis/systems/clinitek-atlas-auto-urine-chem-analyzer-rack)

A refratometria determina o grau de desvio de um feixe de luz que atravessa uma

solução (índice de refração), que é diretamente proporcional à concentração dos

solutos (densidade), presentes numa amostra de urina. A cor é determinada pela

medição da reflectância, a diferentes comprimentos de onda e a densidade através do

índice de refração. A medição da alteração da cor por reflectometria (intensidade da

luz refletida das áreas de reagente especificas das tiras reativas), permite determinar o

pH, detetar a presença e semi-quantificar a glicose, os nitritos, os pigmentos biliares

http://www.healthcare.siemens.com/urinalysis/systems/clinitek-atlas-auto-urine-chem-analyzer-rack


35

(bilirrubina) e urobilinogénio, corpos cetónicos, hemoglobina, proteínas e esterases

leucocitárias (granulócitos).

Tabela 11 – Princípio das tiras reativas: Multistix 10SG

Parâmetro Método

pH determinação da concentração hidrogeniónica utilizando dois indicadores: o

vermelho de metil e o azul de bromotimol

Glicose reações enzimáticas glicose oxidase – peroxidase- cromogéneo iodeto de

potássio

Proteínas principio do erro proteico dos indicadores de pH

Corpos cetónicos reação ácido acetoacético - nitroprussiato de sódio, em meio alcalino

Pigmentos biliares reação da bilirrubina com o sal diazónio de diacloroanilina

Urobilinogénio reação de Ehrlich (dietilaminobenzaldeído, em meio ácido)

Esterases hidrolise do éster de aminoácido pirrólico formando-se 3-hidroxi-5-fenipirrol -

reação com sal diazóico

Nitritos reacção de griess (ácido arsanílico - composto diazóico, -1,2,3,4-

tetrahidrobenzoquinolina-3-ol)

1.5 UF1000i Sysmex

Fig.20 UF1000i Sysmex

(www.sysmex.com/us/en/Products/Urinalysis/Pages/UF1000-Urinalysis-Analyzer.aspx)

Equipamento automático equipado com um laser vermelho semicondutor que analisa,

identifica e quantifica os elementos figurados presentes nas amostras de urina, através

da citometria de fluxo. Este equipamento combina a dispersão lateral da luz,

relacionada com a complexidade (conteúdo intracelular), com a dispersão frontal,

relacionada com o volume e a emissão de fluorescência das células marcadas com

corantes fluorescentes, permitindo a quantificação de cada elemento figurado

detetado. Este equipamento utiliza duas marcações diferentes para discriminar as


36

bactérias. O software incluído permite validar automaticamente as amostras com

exceção das que apresentam elementos figurados patológicos através da emissão de

alertas.

1.6 CAPILLARYS™ 2 FLEX Piercing – Sebia

Fig.21 CAPILLARYSTM 2 FLEX (www.sebia.com/en-EN/produits/capillarys-2-flex-piercing)

Sistema analítico que utiliza o método de eletroforese capilar de zona (ECZ) e

processa amostras de sangue, soro e urina. É composto por um conjunto de capilares

de sílica fundida, uma fonte de alimentação de alta voltagem, dois reservatórios de

tampão e um detetor ligado a uma unidade de aquisição de dados. Permite separar

proteínas em função do pH da solução eletrolítica e do fluxo electro osmótico. Após a

introdução da amostra (na extremidade anódica do capilar) é aplicada uma corrente de

alta voltagem às extremidades desse capilar, separando os iões presentes na amostra

através do fluxo electro osmótico. Este fluxo resulta do excesso de iões positivos na

superfície capilar interna que se movem no sentido da extremidade catódica. As

moléculas carregadas positivamente presentes na amostra emergem mais cedo, pois

seguem no mesmo sentido que o fluxo electro osmótico, as moléculas com carga

negativa também migram, mas a uma velocidade mais lenta. Na extremidade catódica

do capilar estão instalados diferentes detetores (ex. fotómetros de UV/visível) que

determinam as concentrações relativas de cada grupo de proteínas.

Tabela 12 – Parâmetros instalados no equipamento CAPILLARYS™ 2 FLEX Piercing


Eletroforese das Hemoglobinas ECZ Sangue total (EDTA, heparina

ou citrato)

Eletroforese das Proteínas Séricas ECZ Soro

Eletroforese das Proteínas urinárias ECZ Urina


37

1.7 Cobas e-411

Fig.22 Cobas e-411 (www.labwrench.com/?equipment.view/equipmentNo/14908/Roche/cobas-e-411/)

Sistema analítico automatizado que utiliza o método de electroquimioluminescência

(EQL). A reação de quimioluminescência, que conduz à emissão de luz a partir de

complexos de ruténio (substância eletricamente ativa), é estimulada eletricamente. O

imunocomplexo, formado pela ligação do analíto da amostra com um anticorpo

monoclonal biotinilado específico do analíto e um anticorpo marcado com ruténio, é

incubado com micropartículas revestidas com estreptavidina. À mistura é adicionada

uma segunda substância eletricamente ativa, a tripropilamina. Aplicando uma

voltagem à mistura, estas substâncias eletricamente ativas reagem e libertam luz. A

emissão de luz é diretamente proporcional à quantidade de imunocomplexos formados

e à concentração do analíto em estudo.

Tabela 13 – Alguns parâmetros instalados no equipamento Cobas e-411

Parâmetros Método Amostra

Troponina-T (cTnT) EQL Soro


2.1 METABOLISMO DAS PROTEÍNAS

Proteínas totais, Albumina, Proteína C Reativa, Eletroforese de proteínas

As proteínas são fundamentais para o organismo humano porque estão envolvidas na

maior parte dos processos que ocorrem nas células. Na determinação das proteínas

podemos obter informação que reflete o estadio da doença em muitos sistemas

orgânicos. As duas principais causas de alterações na concentração plasmática das

http://www.labwrench.com/?equipment.view/equipmentNo/14908/Roche/cobas-e-411/


38

proteínas totais é o volume de água no plasma e a concentração de uma ou mais

proteínas específicas. Os doseamentos mais frequentemente pedidos, na rotina

laboratorial, são as proteínas totais, a albumina e a proteína C reativa.

Proteínas totais

A determinação das proteínas totais no soro permite avaliar o estado nutricional,

alterações metabólicas, ou a presença de doença orgânica grave, envolvendo

nomeadamente o fígado, o rim e a medula óssea. As proteínas presentes na urina

podem ser provenientes do plasma, filtradas pelo glomérulo e não reabsorvidas pelos

túbulos proximais, e proteínas secretadas pelos túbulos renais (ex.: glicoproteína de

Tamm-Horsfall) e outras glândulas anexas. A proteinúria pode resultar do aumento da

permeabilidade glomerular, permitindo a passagem de proteínas de elevado peso

molecular (ex.: albumina na glomerulonefrite ou na síndrome nefrótica), da reabsorção

tubular incompleta de proteínas de baixo peso molecular (ex.: nefrite intersticial), do

aumento da concentração plasmática de proteínas (mieloma múltiplo ou

mioglobinúria), da libertação das células tubulares por lesão ou à exsudação do

epitélio do aparelho urinário inferior (inflamação do trato urinário ou neoplasias).

Valor semiológico: A classificação das proteinúrias permite uma avaliação da doença

renal e o rastreio das gamapatias monoclonais. Aumentos ligeiros estão associados a

estados inflamatórios, doença hepática terminal e infeções. Aumentos moderados a

muito elevados ocorrem no mieloma múltiplo e noutras paraproteinémias. A

hipoproteinémia pode ocorrer por expolição proteica ou em deficiências congénitas. A

diminuição ou o aumento do volume de água no plasma

(hemoconcentração/hemodiluíção) são causa de hipoproteinémia e hiperproteinémia

relativa, respetivamente.

Albumina

A albumina é a proteína mais abundante no espaço extracelular, correspondendo a

50-65% das proteínas totais no plasma. É extremamente importante na manutenção

da pressão oncótica, entre os compartimentos extra e intracelulares; no transporte e

armazenamento de uma grande variedade de substâncias endógenas (ex.: hormonas)

e exógenas (ex.: fármacos), e é uma fonte endógena de aminoácidos. A albumina

encontra-se em pequenas quantidades na urina em indivíduos saudáveis; a sua

excreção excessiva está associada a patologias renais glomerulares. A albumina é o

marcador renal mais precoce de lesão renal associada a um aumento da

permeabilidade glomerular (microalbuminúria: 30-300 mg/dia).


39

Valor semiológico: O doseamento da albumina no soro ou plasma permite avaliar o

estado de nutrição, capacidade de síntese hepática e perda de função renal do

individuo. A hipoalbuminémia pode ter, como causa primária, uma síntese diminuída

por lesão hepática ou, como causa secundária, uma diminuição do aporte proteico. A

monitorização da microalbuminúria em doentes diabéticos, com potencial para

desenvolver doença renal, permite uma intervenção clinica precoce que, com

terapêutica adequada, pode retardar ou mesmo prevenir a nefropatia.

Proteína C Reactiva (CRP)

A CRP é uma das proteínas de fase aguda mais sensíveis, sendo o marcador de

inflamação mais requisitado em laboratório. A CRP é sintetizada no fígado e tem

capacidade para ativar a via clássica do sistema do complemento, iniciando o

processo de opsonização, posterior fagocitose e lise dos microorganismos

patogénicos, assim como ligar-se a substâncias tóxicas provenientes dos tecidos

lesados, permitindo a sua eliminação da circulação sanguínea. Na reação aguda, a

CRP é a proteína que se eleva mais precocemente (6 a 8 horas), após o início da

inflamação e normaliza após a sua resolução (aproximadamente 48 horas).

Valor semiológico: O aumento da CRP não é específico, mas pode dar informação

sobre a origem desse aumento, no contexto da história clínica. Em situações de

enfarte agudo do miocárdio, trauma, infeção, inflamação, cirurgia e em neoplasias, a

CRP pode aumentar 1000x em relação ao nível basal e esse aumento é proporcional

ao grau de lesão dos tecidos. Valores moderadamente aumentados (5 a 10mg/L)

correlacionam-se com a presença de infeção ou inflamação, sendo geralmente mais

elevados nas infeções bacterianas do que nas infeções virais. Valores de CRP mais

ligeiros (<3mg/L) tem maior valor semiológico na avaliação do risco e prognóstico na

doença coronária aguda. Valores superiores a 10mg/L são importantes na deteção,

prognóstico, monitorização da evolução clinica e resposta ao tratamento de infeções

e/ou processos inflamatórios ativos.

Eletroforese de proteínas

Este teste permite separar e semi-quantificar 5 frações eletroforeticamente distintas,

de proteínas presentes em fluidos biológicos: albumina, alfa-1, alfa-2, beta e gama

globulina. Se a amostra testada for plasma, em vez de soro, aparece uma sexta fração

entre as frações gama e beta que corresponde ao fibrinogénio. É necessário o

doseamento das proteínas totais no soro para a semi-quantificação das frações.

Eletroforeses com perfis sugestivos de situações patológicas, são auxiliares de

diagnóstico, de prognóstico e monitorização terapêutica da doença.


40

Valor semiológico: Uma das aplicações clinicas mais relevantes é na deteção de

gamapatias. Existem duas situações a considerar: a hipogamaglobulinémia (associada

a estados de imunodeficiências) e a hipergamaglobulinémia que pode ser mono ou

biclonal, policlonal e oligoclonal. Um pico anormal, observado maioritariamente na

região gama, normalmente está associado a mieloma múltiplo (predomínio de IgG e

IgA), a macroglobulinémia de Waldestrom (IgM), as gamapatias monoclonais

secundárias e idiopáticas. A proteinémia de Bence-Jones também se caracteriza por

um pico monoclonal, assim como a amiloidose primária e a doença de cadeias

pesadas. Na síndrome nefrótica observa-se a diminuição das frações albumina, alfa-1,

beta e gama, e elevação da alfa-2, devido à acumulação de alfa-2-macroglobulina, por

perda seletiva de proteína pelo rim. Quando a função hepática está diminuída, a fração

albumina, alfa e beta globulinas estão diminuídas. Adicionalmente, observa-se a

“ponte cirrótica” (fusão das bandas beta e gama) devido ao aumento de IgA. O

aumento das frações alfa-1 e alfa-2, quase sempre acompanhadas de diminuição da

albumina ocorre na resposta inflamatória devido ao aumento de proteínas de fase

aguda (ex.: doenças inflamatórias, infeciosas e neoplásicas). O aumento isolado da

alfa-1 pode corresponder a hepatites crónicas, reações de fase aguda com hemólise,

gravidez, estrogenoterapia; enquanto uma diminuição pode estar associada a uma

deficiência genética da proteína alfa-1- antitripsina. O aumento predominante da alfa-2

está associado a patologias como a artrite reumatóide ou doenças por

imunocomplexos. Na imunodeficiência comum variável, a deficiente síntese de

imunoglobulinas revela uma diminuição marcada da banda gama.

2.2 METABOLISMO DOS LIPIDOS

Avaliação do perfil lipídico: Colesterol, Triglicerídeos, cHDL, cLDL

Os lípidos são compostos orgânicos que desempenham diversas funções no

organismo; são elementos estruturais e funcionais das membranas celulares, atuam

como hormonas, auxiliam na digestão, são uma importante fonte e forma de

armazenamento de energia. O estudo dos lípidos em bioquímica clinica inclui o

doseamento de colesterol, triglicerídeos, lipoproteínas e apolipoproteínas. O colesterol

é um esteroide sintetizado maioritariamente no fígado e no intestino, circulando no

plasma ligado a lipoproteínas, divididas em quatro classes de acordo com as suas

propriedades físico-químicas: lipoproteínas de baixa densidade (LDL), lipoproteínas de

alta densidade (HDL), lipoproteínas de muito baixa densidade (VLDL) e quilomicras. O

metabolismo de depuração dos lípidos é regulado diretamente pelas apolipoproteínas.

A APO A-1 é a principal proteína constituinte das HDL e a APO B das LDL. A APO A-1


41

é um catalisador da reação de esterificação do colesterol, o que aumenta a

capacidade de transporte de lípidos pelas lipoproteínas. Os triacilgliceróis são os

ésteres do glicerol mais prevalentes da alimentação humana e constituem cerca de

95% do armazenamento tecidular das gorduras. A sua concentração sérica relaciona-

se diretamente com a das lipoproteínas ricas em triglicerídeos, que têm origem no

intestino (quilomicras) e no fígado (cVLDL).

Valor semiológico: A determinação laboratorial do perfil lipídico permite a avaliação

do risco cardiovascular, principalmente em indivíduos com fatores de risco para

doença cardiovascular, diabetes e doença renal crónica. O diagnóstico das

dislipidémias realiza‐se pela avaliação laboratorial, no sangue e em jejum de 12 horas,

do colesterol total, triglicerídeos, colesterol das HDL (c‐HDL) e colesterol das LDL

(c‐LDL) e confirmado por uma segunda avaliação laboratorial realizada com um

intervalo mínimo de 4 semanas, antes de se iniciar qualquer terapêutica. O cálculo das

lipoproteínas não HDL obtido por subtração da c-HDL ao colesterol total é considerado

como a porção de colesterol que causa mais danos nas artérias (aterosclerose). O

colesterol de lipoproteína de muito baixa densidade (c-VLDL), cujo valor é calculado

pela divisão do valor dos triglicéridos por 5, tem sido associado ao processo de

formação das placas de ateroma. Uma razão colesterol/cHDL elevada indica maior

risco de doença coronária. Baixos níveis de colesterol são encontrados em patologias

como o hipertiroidismo, síndrome de má-absorção e deficiências genéticas de

apolipoproteínas.

2.3 METABOLISMO DOS HIDRATOS DE CARBONO

Glicose, Hemoglobina Glicada (HbA1c), Frutosamina

Os hidratos de carbono são uma importante fonte de energia do organismo, tendo

funções estruturais importantes, são fonte de riboses dos ácidos nucleicos e tem

capacidade de modificar a função de proteínas por glicosilação. A principal fonte de

energia utilizada pelas células é a glicose e a sua concentração no plasma é

controlada por várias hormonas, sendo a insulina a mais importante. A Diabetes

mellitus é a patologia mais frequente associada ao metabolismo dos hidratos de

carbono e engloba um grupo de doenças metabólicas de etiologia múltipla.

Caracterizada por uma hiperglicemia crónica, com alteração dos metabolismos

glucídico, lipídico e proteico que resulta de alterações na secreção, na ação da

insulina ou de ambas.


42

Glicose

A glicose é um monossacarídeo proveniente da metabolização dos hidratos de

carbono da dieta, das reservas orgânicas sob a forma de glicogénio

(glicogénese/glicogenólise), ou da síntese endógena a partir de proteínas ou do

glicerol dos triglicerídeos (gluconeogénese). Os níveis sanguíneos de glicose variam

dentro de limites muitos estreitos e a sua determinação em jejum fornece melhor

informação sobre os mecanismos homeostáticos reguladores.

Valor semiológico: A demonstração de uma situação de hiperglicemia, com

determinados critérios faz o diagnóstico de Diabetes mellitus, nomeadamente valores

de glicemia no soro em jejum (8 horas) ≥ 126 mg/d; glicemia ocasional ≥ 200 mg/dl ou

glicemia ≥200 mg/dl às 2h, na prova de tolerância à glicose oral (PTGO) com 75g. É

importante como rastreio da diabetes em doentes com fatores de risco,

nomeadamente obesidade, doenças cardiovasculares ou mulheres que tenham tido

diagnóstico de diabetes gestacional; na identificação de doentes pré-diabéticos; na

monitorização da evolução clínica e resposta ao tratamento (ajuste da dose de

insulina) e no estudo das hipoglicemias.

Hemoglobina Glicada (HbA1c)

Os níveis intracelulares elevados de glicose, numa situação de hiperglicemia,

promovem a ligação não enzimática de glicose a proteínas, esse processo de glicação

é proporcional à concentração de glicose no sangue (glicemia). A formação de

hemoglobina irreversivelmente glicada é consequência da exposição dos eritrócitos,

ao longo do tempo (vida média do eritrócito são 120 dias), a níveis elevados de glicose

e representa os valores integrados da glicemia, para as 6 a 8 semanas que antecedem

a sua determinação.

Valor semiológico: É critério de diagnóstico de Diabetes mellitus quando o valor de

HbA1c ≥ 6,5% (plasma). A monitorização dos níveis de glicemia média dos doentes

diabéticos, permite avaliar o risco de desenvolver complicações crónicas e avaliar a

resposta à terapêutica; identifica doentes em risco de desenvolver diabetes (HbA1c

≥5,7%). Em indivíduos com hemoglobinopatias ou condições hematológicas que

alteram o tempo de vida médio dos eritrócitos, diminuem o valor semiológico deste

parâmetro.

Frutosamina

A frutosamina é a denominação do produto da ligação da glicose a proteínas

plasmáticas (principalmente a albumina), resultando em cetoaminas estáveis. O tempo


43

de vida médio das proteínas plasmáticas é de cerca de 20 dias. O processo de

glicação está dependente da concentração plasmática da glicose e reflete o nível

médio da glicemia nas últimas 1 a 3 semanas.

Valor semiológico: Permite a monitorização dos doentes diabéticos de uma forma

mais rápida e em doentes com patologias hematológicas que interferem com o tempo

médio de vida dos eritrócitos, como por exemplo, anemias hemolíticas, variantes de

hemoglobina ou hemoglobinopatias.

2.4 METABOLISMO FOSFO-CALCICO

O cálcio (Ca) e o fósforo (P) constituem 70% dos minerais (hidroxiapatite) depositados

sobre a matriz orgânica do osso, conferindo-lhe rigidez. O osso é o principal

reservatório de cálcio e fósforo do organismo e os níveis séricos destes minerais são

mantidos dentro de níveis restritos. Existe um complexo sistema regulador que

mantêm a quantidade total de cálcio e fósforo no organismo, pela ação de várias

hormonas (Ex.: Paratormona (PTH), Calcitonina e 1,25(OH)2 vitamina D). Estas

hormonas atuam em três órgãos alvo: o intestino, regulando a absorção de cálcio; o

rim, regulando a excreção de cálcio e fósforo, e o osso, regulando a taxa de

reabsorção e formação óssea. A absorção do Ca e do P ocorre no intestino,

maioritariamente por transporte ativo e transporte passivo, respetivamente. A

excreção/reabsorção renal de ambos é regulada principalmente pela ação da PTH.

Cálcio total

O cálcio é o quinto elemento mais comum e o catião mais prevalente do organismo. A

sua concentração afeta a contractilidade do músculo cardíaco e esquelético, é

essencial no funcionamento do sistema nervoso e desempenha um papel muito

importante na coagulação sanguínea, na mineralização do osso e em muitos

processos intracelulares. Os níveis de Ca no espaço extracelular refletem o equilíbrio

dinâmico com o cálcio existente no osso. Metade do Ca que circula no plasma está na

forma fisiologicamente ativa (forma ionizada ou livre (Ca2+) e 40 % circula ligado a

proteínas plasmáticas. Estas formas são interconvertíveis e dependentes do pH, da

concentração de proteínas e de aniões, e de alterações na concentração de cálcio

total ou ionizado.

Valor semiológico: útil no diagnóstico e monitorização de doenças metabólicas do

osso (ex.: raquitismo, osteomalacia), rim (ex.: insuficiência renal), glândula paratiroide

(ex.: híper e hipoparatiroidismo) e trato gastrointestinal (ex.: síndrome de má-


44

absorção). O nível de cálcio pode refletir os níveis anormais de vitamina D e das

proteínas.

Fósforo inorgânico (fosfatos)

O fósforo encontra-se maioritariamente no osso, cerca de 85%, sob a forma inorgânica

(hidroxiapatite), e os restantes 15% estão envolvidos no metabolismo dos hidratos de

carbono e na composição dos fosfolípidos, ácidos nucleicos e adenosina trifosfato. O

fósforo doseado na rotina laboratorial é a forma de fosfatos inorgânicos (H2PO4-,

HPO42, PO4

3- e ácidos correspondentes). A concentração plasmática está dependente

do aporte diário e da secreção de PTH, podendo ser muito variável.

Valor semiológico: útil no diagnóstico e tratamento de uma variedade de distúrbios,

incluindo doenças ósseas, da glândula paratiroide e na doença renal.

2.5 METABOLISMO DO FERRO

Ferro sérico, transferrina, ferritina

O ferro é um elemento essencial para a hemóstase celular. É utilizado na síntese da

hemoglobina nos eritrócitos, mioglobina nos músculos e citocromos no fígado.

Qualquer alteração no equilíbrio entre a sua concentração e a biodisponibilidade

conduz a situações de deficiência e excesso de ferro, sendo a sua deficiência uma das

principais causas de anemia e o seu excesso tóxico para o organismo. O ferro pode

ser adquirido na dieta alimentar ou no turnover dos eritrócitos senescentes. O ferro é

armazenado no fígado, ligado à proteína ferritina e sempre que solicitado, o ferro é

transportado no plasma ligado à proteína de transporte, a transferrina, que no seu

estado normal fixa um terço do ferro que lhe é possível transportar. A percentagem de

saturação da transferrina pode ser calculada, indiretamente, pela razão do

doseamento de ferro total no plasma pela capacidade total de fixação do ferro x100.

Valor semiológico: O doseamento de ferro no plasma, capacidade de fixação do ferro

e a percentagem de saturação da transferrina são um importante meio de diagnóstico

diferencial de causas de deficiência de ferro (ex.: anemia ferropénica, infeções,

neoplasias) e de excesso de ferro (ex.: hemocromatose hereditária ou idiopática). A

ferritina parece ser o marcador mais sensível e especifico na avaliação de deficiência

de ferro.


45

2.6 AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO RENAL

Creatinina, Ácido Úrico, Amónia, Ureia

A doença renal é maioritariamente assintomática, manifestando sintomas clínicos em

fases muito avançadas da doença. Os testes laboratoriais são de suma importância na

deteção, prognóstico e estadiamento da doença renal. Os compostos nitrogenados

não proteicos, nomeadamente a creatinina, amónia, ácido úrico e ureia, são produtos

formados no organismo que resultam do catabolismo de ácidos nucleicos,

aminoácidos e proteínas. A excreção destes compostos é uma importante função do

rim.

Creatinina

A creatinina é formada por hidrólise não enzimática da fosfocreatina (sintetizada nos

músculos e cérebro) e apenas 1 a 2% tem origem na conversão direta da creatina. A

taxa de produção da creatinina é relativamente constante durante o dia e está

diretamente relacionada com a massa muscular, atividade muscular, ingestão

alimentar de carne e consumo diário total de proteínas, e varia com a idade, sexo e

raça. A creatinina é filtrada pelo glomérulo e não é reabsorvida pelos túbulos renais.

Os níveis de creatinina plasmática são inversamente proporcionais ao grau de filtração

glomerular, a relação inversa da creatinina com a Taxa de Filtração Glomerular (TFG)

não é direta, os níveis de creatinina plasmática só aumentam após a TFG ter decaído

cerca de 50%-60% do seu nível normal. A excreção de creatinina na urina é

relativamente constante tendo um coeficiente de variação de 10%, quando mantida o

mesmo tipo de dieta pelo indivíduo.

Valor semiológico: A determinação da concentração de creatinina no sangue permite

o despiste da doença renal, a monitorização da evolução clinica e a resposta ao

tratamento. A sua determinação em amostras de urina é útil como referência para a

determinação de outros analítos, melhorando a exatidão dos resultados em relação às

variações da diurese e como meio de avaliação da adequabilidade da colheita em

urinas de 24 horas. Uma diminuição da taxa de filtração glomerular acompanhada de

uma diminuição da depuração da creatinina pode ser indicativa de uma doença renal

progressiva ou de outras situações reversíveis, tais como a desidratação grave.

Permite avaliar o grau de incapacidade funcional renal e monitorizar a evolução clínica

e a resposta ao tratamento da glomerulonefrite aguda.

Ácido úrico


46

O ácido úrico é o principal produto do catabolismo das purinas (bases púricas dos

nucleótidos adenosina e guanina). As purinas resultantes do catabolismo dos ácidos

nucleicos de origem alimentar são transformadas diretamente em ácido úrico,

contribuindo com aproximadamente 300mg por dia e a síntese diária de ácido úrico é

aproximadamente 400mg. A sua excreção é efetuada maioritariamente pelo rim. A

produção excessiva de ácido úrico pode ter origem no aumento da síntese de purinas

precursoras ou em tratamentos por quimioterapia (síndrome de lise tumoral pós

quimioterapia, pela lesão celular e libertação de ácidos nucleicos).

Valor semiológico: Estudo e monitorização da resposta ao tratamento dos doentes

com gota; doentes com neoplasias, nomeadamente doenças mielo e linfoproliferativas

devido ao aumento do turnover dos ácidos nucleicos; doentes com litíase úrica e

monitorização da hiperuricemia nos doentes com insuficiência renal.

Amónia

A amónia origina-se, maioritariamente, pelo catabolismo dos aminoácidos no intestino

por ação das bactérias da flora intestinal e em seguida é transformada em ureia no

fígado. O aumento da amónia no plasma pode ser causado por uma diminuição da

síntese hepática de ureia em casos de doença hepática grave e como entra no

sistema nervoso central por difusão passiva pode ser potencialmente tóxica.

Valor semiológico: Monitorização da evolução clínica e da resposta ao tratamento da

encefalopatia hepática e na avaliação do prognóstico da Síndrome de Reye.

Ureia

A ureia é o principal produto do catabolismo das proteínas e ácidos nucleicos:

Proteínas → Aminoácidos → Amónia → Ureia, responsável por cerca de 75% do azoto

não proteico excretado. A biossíntese da ureia a partir da amónia ocorre

exclusivamente no fígado. Mais de 90% da ureia é excretada no rim, sendo os outros

10% excretados ao nível da pele e trato gastrointestinal, razão pela qual a doença

renal está associada ao aumento de ureia no sangue. Uma grande variedade de

doenças renais, com diferentes tipos de lesão glomerular, tubular ou vascular, pode

causar um aumento da ureia no sangue. Mas a clearance da ureia é um mau indicador

da taxa de filtração glomerular porque o seu aumento pode ser devido a fatores não

renais, tais como, a dieta e a atividade das enzimas do ciclo da ureia.

Valor semiológico: A determinação da ureia é utilizada como análise de rotina na

avaliação da função renal e da eficácia da diálise. A principal utilidade clinica da


47

determinação da ureia é a sua utilização conjunta com a determinação da creatinina,

no plasma, e na discriminação de azotemia pré-renal e pós-renal.

2.7 ESTUDO DO EQUILIBRIO HIDRO-ELETROLÍTICO E ÁCIDO-BASE

Ionograma e Bicarbonato

O ionograma envolve o doseamento dos eletrólitos sódio (Na+), Potássio (K+) e Cloro

(Cl-) nas amostras biológicas. A sua determinação permite a avaliação do equilíbrio

hidro-electrolítico e ácido-base.

O Sódio (Na+) é o principal catião do fluido extracelular representando cerca de 90%

dos catiões inorgânicos do plasma, é responsável pela manutenção da distribuição

normal de água e da pressão osmótica nos compartimentos extracelulares, as suas

variações refletem movimentos hídricos, sendo por isso um notável reflexo da

hidratação celular. O Na+ é livremente filtrado no glomérulo, entre 70-80% do filtrado é

reabsorvido no túbulo proximal juntamente com Cl- e água, 20-25% é reabsorvido na

ansa de Henle. Na reabsorção ao nível dos túbulos contornados distais, a reabsorção

de Na+ está dependente da aldosterona adrenal e dos sistemas de troca Na+- K+ e

Na+- H+.

Valor semiológico: A determinação do sódio permite avaliar o equilíbrio ácido-base,

equilíbrio hídrico, intoxicação por água e desidratação.

O Potássio (K+) é o principal catião do fluido intracelular e intervém num grande

número de processos bioquímicos da célula, sendo indispensável à manutenção da

pressão osmótica. O K+ absorvido ao nível do trato gastrointestinal é rapidamente

distribuído, uma pequena parte é absorvido pelas células mas a maior parte é

excretado pelos rins. O K+ filtrado através do glomérulo é quase totalmente

reabsorvido nos túbulos proximais e secretado nos túbulos distais por troca com o Na+,

com intervenção da aldosterona.

Valor semiológico: o doseamento de K+ é útil na avaliação de arritmias cardíacas,

fraqueza muscular, encefalopatia hepática, insuficiência renal, monitorização do

tratamento de determinadas patologias tais como cetoacidose diabética e em qualquer

terapia endovenosa para reposição de líquidos.

O Cloro (Cl-) é o anião mais abundante no fluido extracelular, a sua função é manter a

correta distribuição de água no corpo, pressão osmótica e o normal balanço anião-

catião nos fluidos extracelulares.


48

O Cl- existente proveniente dos alimentos é quase totalmente absorvido no trato

gastrointestinal, é filtrado no glomérulo e posteriormente reabsorvido passivamente,

juntamente com o Na+, nos túbulos proximais. No ramo ascendente da ansa de Henle

é ativamente absorvido pela bomba de cloro, que permite também a reabsorção de

Na+. O Cl- restante é eliminado na urina e no suor.

O bicarbonato é a segunda maior fração de aniões no plasma. O dióxido de carbono

total no plasma apresenta-se maioritariamente sob a forma de bicarbonato (HCO3-),

iões carbonato (CO3-2), dissolvido numa solução aquosa (dCO2) e ácido carbónico

(H2CO3). Alterações do bicarbonato e do CO2 dissolvido no plasma traduzem

desequilíbrios acido-base, mas não são por si só informativos da natureza desse

desequilíbrio.

Valor semiológico: O doseamento de bicarbonato sérico, conjuntamente com a

determinação do pH, é útil no diagnóstico e tratamento de patologias associadas ao

desequilíbrio ácido-base nos sistemas respiratórios e metabólicos.

2.8 ESTUDO DA FUNÇÃO HEPÁTICA

O fígado é o órgão interno mais complexo responsável por diversas funções

essenciais à vida. É responsável, nomeadamente, pela síntese da maioria das

proteínas plasmáticas e ácidos biliares; local de entrada, processamento e

armazenamento de substâncias absorvidas a partir do trato gastrointestinal;

catabolismo de hormonas, armazenamento de açúcares simples (glicose/glicogénio),

processamento e excreção de substâncias endógenas e exógenas na bílis ou na urina.

A alteração da função hepática manifesta-se com sinais e sintomas relacionados com

qualquer uma destas funções. A avaliação laboratorial da função hepática baseia-se

no doseamento de determinados componentes no sangue, que fornecem uma pista

para a existência, a extensão e o tipo de lesão. Os hepatócitos são células

metabolicamente complexas e contem um elevado nível de enzimas. Quando há lesão

hepática, a concentração dessas enzimas no plasma aumenta e são uma ferramenta

muito útil no diagnóstico e monitorização dessas lesões.

Bilirrubina total, bilirrubina direta e bilirrubina indireta

A bilirrubina é formada a partir da degradação das moléculas de hemoglobina e circula

no sangue ligada à albumina sérica. No fígado é conjugada com ácido glucurónico

(bilirrubina conjugada ou direta), para solubilização e subsequente transporte pelo

canal biliar, e eliminação através do aparelho digestivo. Quando o metabolismo da

bilirrubina está comprometido ocorre acumulação de bilirrubina no plasma


49

(hiperbilirrubinemia) e tecidos, a icterícia (coloração amarelada de pele, membranas

mucosas e escleróticas), constituindo um sinal clínico importante, tendo três causas

principais: hemólise, incapacidade do mecanismo de conjugação no interior do

hepatócito e obstrução no sistema biliar (colestase).

Valor semiológico: A determinação da concentração da Bilirrubina total e da fração

conjugada são necessárias para o diagnóstico diferencial das icterícias. Na hemólise

ocorre um aumento da degradação da hemoglobina que resulta numa produção de

bilirrubina mais rápida do que a capacidade de metabolização do fígado, verifica-se

então um aumento dos níveis de bilirrubina não conjugada. Este aumento também se

verifica na imaturidade hepática ou em patologias onde o mecanismo de conjugação

da bilirrubina está alterado. Nas patologias hepatobiliares, a entrada, armazenamento

e excreção de bilirrubina no fígado estão alteradas. As bilirrubinas direta e indireta

estão aumentadas nas hepatites e nas lesões que ocupam espaço. A

hipobilirrubinemia pode ocorrer na anemia aplástica e anemias secundárias à

quimioterapia antineoplásica.

Enzimas que refletem danos nos hepatócitos

As enzimas citoplasmáticas e mitocondriais são os principais marcadores de lesão

celular. As transaminases catalisam a transferência do grupo amina de um aminoácido

para uma α-cetoglutarato (reações de síntese e/ou degradação de aminoácidos). As

transaminases incluem a AST ou transaminase glutâmica-oxalacética (GOT) e ALT ou

glutâmica-pirúvica (GPT), amplamente distribuídas nos tecidos humanos. A AST

encontra-se na mitocondria (isoenzima mAST) e no citoplasma (isoenzima cAST) das

células do coração, fígado, músculo-esquelético e rins, e em casos de lesão

hepatocelular leve a forma predominante é cAST, enquanto em lesões graves há

libertação da mAST.

A ALT é uma enzima exclusivamente citoplasmática e encontra-se particularmente no

fígado e rins. A enzima lactato desidrogenase (LDH) é uma enzima ubiquitária, por

isso a sua determinação isolada não é específica de qualquer patologia. No entanto,

em paralelo com a determinação de outras enzimas pode ser útil na monitorização da

evolução clínica e da resposta ao tratamento das doenças parenquimatosas hepáticas.

A LDH muito elevada com AST e ALT ligeiramente aumentadas sugere lesão num

órgão ou tecido, enquanto a LDH pouco elevada com AST e ALT elevadas é sugestivo

de danos hepáticos.

Valor semiológico: A determinação das transaminases tem maior valor semiológico

no diagnóstico e monitorização de doenças hepáticas. A razão ALT/AST (índice de


50

Ritis) pode ajudar no diagnóstico diferencial das hepatopatias. Índices inferiores a 1

observam-se em hepatite alcoólica, hepatite tóxica, cirrose hepática, colestase, lesões

hepáticas que ocupam espaço (ex.: neoplasias e doenças granulomatosas), e índices

superiores a 1 observam-se em doenças inflamatórias (ex.: hepatites virais).

Enzimas que refletem danos hepato-biliares

A fosfatase alcalina (ALP) é uma enzima que se encontra amplamente distribuída nos

tecidos, mas cuja função é desconhecida. Encontra-se predominantemente ligada às

membranas celulares, especialmente na mucosa intestinal, rim, fígado, ossos e

placenta. O aumento de ALP na doença hepática é o resultado de um aumento da

síntese dessa enzima pelas células que revestem os canalículos biliares, geralmente

em resposta à colestase. A gama-glutamiltransferase (γGT) está presente nas

membranas celulares em todo o organismo, mas em maior quantidade ao nível do rim,

fígado e células pancreáticas. A sua função é promover a hidrólise de péptidos para

formar aminoácidos ou péptidos menores.

Valor semiológico: Os valores da ALP tendem a ser mais elevados na obstrução

biliar extra-hepática, mais especifica das doenças obstrutivas, (ex.: litíase, carcinoma

da cabeça do pâncreas) do que das obstruções intra-hepáticas, e quanto maior for o

grau de obstrução maior o aumento sérico. O doseamento da γ-GT é um dos

indicadores mais sensíveis de colestase porque os níveis séricos desta enzima são os

primeiros a subir quando ocorre obstrução dos ductos biliares. É mais elevado nas

lesões que ocupam espaço e nas obstrutivas do que nas lesões dos hepatócitos. Tem

sido utilizada para esclarecer a origem hepática ou não hepática nos casos em que os

níveis de ALP estão aumentados.

2.9 ESTUDO DA FUNÇÃO PANCREÁTICA

O pâncreas é um órgão de grande importância pelas suas funções exócrinas e

endócrinas. A pancreatite é uma patologia do pâncreas exócrino, caracterizado por

uma dor abdominal intensa, acompanhada muitas vezes por vómitos e náuseas,

podendo evoluir para condições clinicas muito graves. Em situações agudas ou

crónicas, de causas muito variadas, há a libertação das enzimas pancreáticas, por

necrose tecidular. As mais relevantes em termos laboratoriais são a α-amílase e a

lípase. O seu doseamento conjunto é muito útil no diagnóstico de pancreatites agudas.

No entanto, o pâncreas é muito sensível a situações inflamatórias ou metabólicas no

peritoneu e em órgãos adjacentes.


51

α- amílase total e amílase pancreática

As amílases são uma classe de hidrólases que decompõem os hidratos de carbono

poliméricos e são produzidas, maioritariamente, nas glândulas salivares e no pâncreas

exócrino. O doseamento de α-amílase total no soro é um dos parâmetros analíticos

mais pedidos para esclarecimento de quadros clínicos de pancreatite aguda e fases

inflamatórias da pancreatite crónica. Não sendo específica do pâncreas, tem menor

especificidade do que a determinação da isoenzima amílase pancreática (p-amilase).

Valor semiológico: aumentos superiores a 600x o valor de referência, são muito

sugestivos de pancreatite. Aumenta no soro após 6 a 48h do início dos sintomas e

permanece elevada por cerca de 3 a 5 dias. A concentração sérica não é proporcional

à gravidade, mas a sua monitorização laboratorial permite avaliar a evolução da

doença, uma vez que a persistência dos valores elevados sugere necrose continuada

dos tecidos.

Lipase

As lípases são enzimas que hidrolisam os ésteres do glicerol e conjuntamente com as

colipases e sais biliares, digerem os lípidos, exercendo maior atividade no pâncreas,

sendo por isso mais específica que a α-amílase, na avaliação da função pancreática.

Valor semiológico: Na pancreatite aguda, a lípase tende a elevar-se no soro ao

mesmo tempo que a α-amilase e mantém-se elevada por 7 a 10 dias. Valores muito

elevados não são prognósticos de gravidade e a normalização dos valores não

significa que tenha havido a resolução do quadro clinico.

2.10 MARCADORES BIOQUIMICOS DA DOENÇA CARDIOVASCULAR

Marcadores de lesão miocárdica: CK-MB; mioglobina e troponina

A creatina cinase fração MB (CK-MB) é uma isoenzima que se encontra em maior

quantidade no citoplasma do músculo cardíaco, sendo por isso um bom marcador de

lesão de necrose do miocárdio (ex.: enfarte agudo do miocárdio). Inicia a sua subida 2-

3 horas após início dos sintomas, atinge um pico às 12h e normaliza os valores ao fim

de 2 a 3 dias. Elevações acentuadas de CK-MB podem estar associadas a situações

clinicas em que há um elevado turnover do músculo-esquelético (ex.: miosites e

rabdomiolise) e não a lesão do miocárdio.

A troponina é um complexo de 3 subunidades proteicas, presentes no músculo

cardíaco e no músculo estriado, com função de regular o mecanismo de contração

muscular. A isoforma cardíaca troponina T (cTnT) encontra-se livre no citoplasma ou


52

ligada a proteínas, e nas fases precoces de lesão do miocárdio é libertada a forma

livre. Eleva-se 3 a 12h após a lesão do miocárdio, tem um pico entre as 12 e 48h e

normaliza ao fim de 7 a 14 dias. Para além do valor diagnóstico no enfarte agudo do

miocárdio (EAM), a troponina T tem valor como marcador de prognóstico de morte por

causas cardíacas e de eventos isquémicos recorrentes em casos de EAM com e sem

elevação do segmento ST.

A mioglobina é uma proteína presente no músculo estriado (esquelético e cardíaco) e

no músculo liso. Tem alta afinidade para o oxigénio, tendo a função de reservatório e

transporte de oxigénio aos miócitos. Quando há lesão do miocárdio a mioglobina é

libertada mais precocemente, iniciando-se entre 1 e 5h, tendo o pico entre as 4 e as

12h e normalizando por volta das 24h.

Valor semiológico: O aumento do CK-MB, cTnT e a mioglobina tem valor no

diagnóstico do EAM no contexto clinico de isquemia, no prognóstico (proporcional ao

valor máximo observado), na monitorização da eficácia da reperfusão do miocárdio ou

após terapêutica médica ou cirúrgica.

Marcador de stress hemodinâmico

O péptido natriurético tipo B (BNP, brain natriuretic peptide), secretado

predominantemente pelos ventrículos cardíacos, tem como função regular a pressão

arterial.

Valor semiológico: O BNP e o seu precursor NT-proBNP são marcadores

bioquímicos importantes na deteção precoce e no diagnóstico de insuficiência

cardíaca. No entanto, estes marcadores não são específicos da insuficiência cardíaca

e os seus níveis séricos são afetados por vários fatores (idade, sexo, etnia) e

condições patológicas não cardíacas (Ex.: renais, pulmonares e sistémicas).

2.11 ENDOCRINOLOGIA

O sistema endócrino é composto por um conjunto de órgãos com função de regular o

metabolismo, crescimento, fertilidade e responder às alterações no equilíbrio

homeostático. Os principais órgãos são: hipotálamo, hipófise, tiroide, paratiroide,

suprarrenais e órgãos reprodutores. O hipotálamo segrega diferentes hormonas que

estimulam a hipófise. A hipófise por sua vez segrega hormonas que estimulam outros

órgãos endócrinos. A doença endócrina pode ser descrita como a híper ou a

hipossecreção de uma hormona, e é diagnosticada laboratorialmente através da

quantificação direta das hormonas, nas amostras biológicas.


53

Função hipofisária (eixo hipotálamo-hipófise)

A disfunção da função hipofisária deve-se normalmente ao excesso de produção

hormonal ou ao seu défice. A hiperplasia celular é a principal causa de excesso de

produção hormonal enquanto o deficit pode ter diversas causas.

Prolactina – é uma hormona produzida na hipófise anterior e controlada pelo

hipotálamo que atua ao nível da glândula mamária, sendo responsável pelo controlo e

manutenção da lactação. A dopamina inibe a libertação da prolactina pela hipófise,

enquanto a sua secreção é estimulada pela hormona libertadora de tirotrofina (TRH).

Valor semiológico: útil na avaliação e diagnóstico de tumores hipofisários,

amenorreia, galactorreia, infertilidade e hipogonadismo.

Hormona do crescimento (GH) – Segregada pela hipófise anterior em resposta a

estímulos como o exercício, hipoglicémia, sono profundo e ingestão proteica. Estimula

os hepatócitos a sintetizar o fator de crescimento semelhante à insulina tipo 1 (IGF-1)

e mobiliza as reservas hepáticas de ácidos gordos.

Valor semiológico: útil na monitorização e diagnóstico de alterações do crescimento

(ex.: acromegália nos adultos e nanismo/gigantismo nas crianças).

Função tiroideia (eixo hipotálamo-hipófise-tiroide)

As disfunções da glândula tiroideia (hipo e hipertiroidismo) são situações muito

prevalentes na população geral. O hipotálamo segrega TRH que estimula a hipófise

anterior a segregar TSH. O principal mecanismo de regulação da ação biológica das

hormonas da tiroide é a libertação da TSH pela hipófise, cujo ritmo de secreção é

circadiano. A TSH estimula a tiroide a sintetizar e segregar as hormonas tiroxina (T4) e

triiodotironina (T3), que circulam no sangue sob duas formas (total e livre). As frações

livres da T4 (T4L) e da T3 (T3L) são biologicamente ativas. A avaliação da função

tiroideia é realizada pelo doseamento de TSH juntamente com a T4L. Em casos

complexos (maior dificuldade diagnóstica ou maior gravidade clínica) avalia-se com a

determinação da TSH, T4L e T3.

Valor semiológico: rastreio de patologias da tiroide, monitorização do hipotiroidismo e

do hipertiroidismo, situações específicas, tais como, tiroidectomizados, doentes

submetidos a irradiação do pescoço, doentes medicados com fármacos que podem

afetar a função tiroideia, ou na confirmação do diagnóstico de hipotiroidismo

congénito.


54

Função supra-renal (eixo hipotálamo-hipófise-supra-renal)

As glândulas supra-renais são fundamentais para os mecanismos adaptativos do

organismo humano ao meio ambiente, bem como na regulação de diferentes

processos fisiológicos, estando interrelacionados os outros órgãos endócrinos e com o

sistema nervoso autónomo. A hormona adrenocorticotrópica (ACTH) é produzida na

hipófise anterior e a sua libertação é estimulada diretamente pela hormona

hipotalâmica de libertação de corticotrofinas (CRH) e indiretamente pela hormona

antidiurética (ADH). A ACTH estimula a secreção de glucocorticoides (Ex.: cortisol)

mineralocorticóides (Ex.:aldosterona) e de androgénios no córtex da supra-renal.

Avaliação da relação entre hipotálamo-hipófise-supra-renal é baseada na medição da

ACTH e das hormonas adrenais em condições basais e após estimulação. Na área

Core são doseados a ACTH e o Cortisol, tendo em consideração, na fase pré-

analítica, o ritmo circadiano de libertação do Cortisol e ACTH, na avaliação da função

do córtex supra-renal.

Valor semiológico: O doseamento do Cortisol total conjuntamente com a ACTH

permite o rastreio da insuficiência adrenal (Ex.: Doença de Addison); o diagnóstico

diferencial da síndrome de Cushing, auxiliando na discriminação entre causas

primárias (adenoma, carcinoma, ou hiperplasias nodulares) ou secundárias por

excesso de ACTH (tumores hipofisário ou ectópico).

Função das Gónadas (eixo hipotálamo-hipófise-gónadas)

As gonadotrofinas FSH e LH, produzidas na hipófise, estimulam o funcionamento das

gónadas masculinas (testículos) e femininas (ovários). Nas mulheres, são libertadas

de forma pulsátil e atuam dentro do circuito regulador hipotálamo-hipófise-ovários para

controlar o ciclo menstrual. A FSH é responsável pela maturação do folículo

germinativo, pela secreção de estrogénios (estradiol, estriol e estrona) e pelo

amadurecimento do óvulo durante a fase folicular. Na fase intermédia do ciclo a LH

aumenta para estimular a ovulação, a libertação e migração do óvulo para as trompas

de Falópio e para o útero. Na fase lútea a LH estimula a secreção de progesterona.

Nos homens a FSH estimula a espermatogénese e a LH estimula a produção de

testosterona pelas células de Leydig dos testículos.

Valor semiológico: O doseamento da FSH e da LH tem o seu maior valor

semiológico no diagnóstico etiológico do hipogonadismo e no estudo da amenorreia,

mas também no diagnóstico de doenças congénitas com anomalias cromossómicas

(ex. síndrome de Turner), ovários poliquistícos e síndrome de menopausa.


55

2.12 URINA E OUTROS LÍQUIDOS BIOLÓGICOS

A maioria dos fluidos corporais são ultrafiltrados do sangue que passaram por

determinados processos em tecidos específicos ou são produzidos por transporte

ativo. Nesses fluidos podem ser encontrados marcadores bioquímicos que não estão

presentes no sangue ou então se encontram em concentrações diferentes. A sua

análise pode ser útil no diagnóstico, no prognóstico e no grau de severidade de

algumas patologias.

Exame sumário de urina

O exame sumário de urina (urina tipo II) é um teste não invasivo de rotina que consiste

num exame físico-químico e do sedimento de uma amostra de urina. Permite detetar

patologias intrínsecas do sistema urinário de diferentes origens (ex.: infeções,

glomerulonefrite, perda de capacidade de concentração da urina), quer fisiológicas

quer anatómicas; patologias extra-renais (ex.: glicosúria na diabetes, proteinúria nas

gamapatias monoclonais, bilirrubinúria nas doenças hepáticas); permite monitorizar a

evolução clínica e a resposta ao tratamento.

No exame físico-químico da urina é determinada a densidade e o pH, e semi-

quantificados as esterases leucocitárias (granulócitos), nitritos, glicose, corpos

cetónicos (acetoacetato), proteínas, hemoglobina, pigmentos biliares e urobilinogénio.

No exame do sedimento procede-se à identificação, caracterização e quantificação

dos elementos figurados clinicamente mais significativos (ex.: células epiteliais,

leucócitos, eritrócitos, cilindros e cristais), por citometria de fluxo (UF1000i).

O exame microscópico do sedimento urinário efetua-se quando há discordâncias entre

o exame físico-químico e a citometria de fluxo, se o resultado acrescentar valor ao

diagnóstico clinico, se a citometria de fluxo não puder ser realizada por alguma razão

(ex.: volume de amostra insuficiente) ou se houver necessidade de identificar a

presença de acantócitos (eritrócitos dismórficos).

Valor semiológico: Útil na abordagem de patologia nefrológica, urológica e sistémica.

Permite detetar patologias intrínsecas do sistema urinário de diferentes origens, quer

fisiológicas quer anatómicas; patologias extra-renais, monitorizar a evolução clinica e a

resposta ao tratamento. Os principais elementos patológicos que podem ser

observados são hemácias, leucócitos e cilindros, e os menos importantes são

leveduras, cristais ou células epiteliais.

A Cor é um parâmetro muito variável e pouco confiável (sangue, hemoglobina,

bilirrubina, corantes alimentares, medicamentos), e a Turvação pode ser devida à


56

precipitação de fosfatos não tendo relevância clinica, por quilúria, leucocitúria ou

hematúria. Ambos apresentam baixa sensibilidade e especificidade.

A Densidade correlaciona-se com a osmolalidade urinária, ajudando a definir o estado

de hidratação do doente e reflete a capacidade do rim em concentrar a urina.

As alterações do pH urinário geralmente são produzidas em resposta às variações do

pH sérico, com exceção dos doentes com acidose tubular renal, nos quais ocorre uma

incapacidade de acidificar a urina para um pH inferior a 5.5. A determinação do pH é

ainda útil no diagnóstico e abordagem da litíase renal e infeções urinárias.

A hemoglobina positiva na tira de teste acompanhada de observação de hematúria no

sedimento, pode ser de origem renal quando associada à presença de proteinúria; ser

de origem glomerular quando associada à presença de proteinúria, cilindrúria e

eritrócitos dismórficos, ou de origem urológica quando não se observa cilindros,

eritrócitos dismórficos e muitas vezes sem proteinúria. Nas infeções do trato urinário a

hematúria é acompanhada geralmente por leucocitúria e clínica de infeção.

Na proteinúria é necessário efetuar o diagnóstico diferencial para esclarecimento da

sua causa. Pode ser transitória ou intermitente e as proteínas existentes são

maioritariamente as de baixo peso molecular, como a albumina, a proteína de Tamm-

Horsfall (produzida no trato urinário), as microglobulinas, as proteínas presentes nas

secreções prostática e seminal; podem ocorrer em situações de síndromes febris,

exercício físico intenso, ingestão proteica excessiva, desidratação e ortostatismo. A

proteinúria persistente pode ser por causas não renais (Insuficiência cardíaca

congestiva, Diabetes mellitus, proteinúria de Bence-Jones, ou renais (glomerulares ou

tubulares) e pós-renais (processos inflamatórios, infeciosos ou não, neoplasias,

prostatite e uretrite).

A glicosúria ocorre quando a quantidade de glicose filtrada ultrapassa a capacidade de

reabsorção do rim (180 a 200 mg/dL), observa-se em situações de hiperglicemia (ex.:

Diabetes mellitus) ou em situações de normoglicémia (ex.: nefropatias com disfunção

do tubo contornado proximal ou na gravidez).

A Cetonúria é detetada em casos de cetoacidose diabética, mas também quando há

jejum prolongado, vómitos ou exercício físico extremo.

A presença de nitritos significa a presença de bactérias em quantidades significativas

(conversão dos nitratos pelas bactérias).


57

A presença de esterase leucocitária é um sinal de piúria, sendo a cistite a causa mais

frequente. Observação de leucócitos no sedimento pode significar infeção urinária alta

ou baixa; inflamação por glomerulonefrite, nefrite intersticial ou litíase.

A presença de bilirrubina na urina representa bilirrubina conjugada e indica possível

colestase, o urobilinogénio aumenta em situações de hemólise e doença hepatocelular

(permitindo diferenciá-las das obstruções biliares, nas quais o urobilinogénio não é

detetado).

As células tubulares quando presentes em número elevado podem estar associadas a

patologias relacionadas com lesão dos túbulos renais (ex.: necrose tubular aguda ou

nefrite intersticial aguda). As células do epitélio de transição em número elevado estão

relacionadas com a lesão epitelial associada a diversos processos inflamatórios,

infeciosos ou não, degenerativos ou neoplásicos. As células epiteliais pavimentosas

não têm significado clínico.

Os cilindros hialinos são constituídos quase exclusivamente por proteínas (proteína de

Tamm-Horsfall e albumina) e estão aumentados quando há proteinúria, mas presentes

em indivíduos normais. Existem também cilindros granulosos, constituídos por

proteínas plasmáticas ou fragmentos celulares, que são observados na presença de

glomerulonefrite crónica. Cilindros cerosos representam a degeneração dos cilindros

celulares, ocorrem na necrose tubular aguda e na doença renal crónica. Os cilindros

eritrocitários indicam uma lesão renal glomerular. Cilindros leucocitários são muito

sugestivos de pielonefrite. Os cilindros céreos refletem a fase final da dissolução dos

grânulos de cilindros granulosos e estão associados a estase muito grave nos túbulos

renais. Os cilindros gordurosos são característicos de lesão tubular renal e são

constituídos por colesterol e triglicéridos.

A presença de cristais pode constituir uma evidência de formação de cálculos e de

certas doenças metabólicas. São formados pela precipitação dos sais da urina e estão

diretamente ligados ao pH. Numa urina ácida pode-se observar cristais de ácido úrico,

cistina e oxalato de cálcio, enquanto numa alcalina podem-se encontrar cristais de

fosfato.

Exame bioquímico do Líquido Cefalorraquidiano (LCR)

O LCR é um líquido incolor que preenche o espaço entre as meninges, assim como o

canal central da espinal medula. O seu volume total é aproximadamente 125-150mL

no indivíduo adulto e a cada hora são produzidos cerca de 20mL. O LCR tem várias

funções, nomeadamente a proteção do cérebro das alterações súbitas de pressão,


58

manutenção do ambiente químico e eliminação dos produtos do metabolismo cerebral.

Alterações no sistema nervoso central, causadas por mecanismos patológicos

próprios, podem refletir-se em diversas alterações macroscópicas, microscópicas e

químicas do LCR.

O exame laboratorial do LCR pode ser útil no diagnóstico de uma grande variedade de

patologias neurológicas. Os parâmetros laboratoriais mais pedidos na rotina são a

contagem de células, exame cultural e, como parâmetros bioquímicos, o doseamento

de proteínas totais e glicose.

Proteínas: O LCR é um ultrafiltrado do plasma, pelo que, em situações normais

predominam proteínas de baixo peso molecular (ex.: pré-albumina, albumina e

transferrina). A permeabilidade da barreira hematocefálica às proteínas plasmáticas

pode sofrer alterações em situações clinicas que aumentam a pressão intracraniana.

O doseamento das proteínas no soro deve ser determinado simultaneamente para

diferenciar entre o aumento da permeabilidade da barreira e a produção aumentada

nas meninges.

Valor semiológico: Ocorrem aumentos significativos nas meningites bacterianas,

aumentos mais discretos são compatíveis com quadros clínicos de outras doenças

inflamatórias, neoplásicas ou hemorrágicas.

Glicose: A concentração de glicose no LCR é mantida por difusão simples e por

transporte facilitado, nos capilares e vilosidades aracnoides, ou por consumo pelas

células do tecido nervoso circundante. O equilíbrio com a concentração do plasma

leva tempo a atingir e a razão LCR/plasma é normalmente 0.6 em condições normais.

Os níveis de glicose no LCR podem estar alterados em várias condições patológicas.

Valor semiológico: Concentrações baixas de glicose no LCR estão associadas a

infeções do sistema nervoso central por micobactérias e fungos. Valores <1.0 mmol/L

são fortemente preditivos de meningites bacterianas. Nas infeções virais os níveis de

glicose encontram-se tipicamente normais, embora possa haver exceções (ex.: vírus

herpes e enterovirus.

Exame bioquímico do Liquido Ascítico (LAS) /peritoneal

A ascite é um sinal clínico que designa a acumulação anormal de fluido dentro da

cavidade peritoneal e a sua produção depende da permeabilidade vascular e da

pressão hidrostática e oncótica. O fluido pode ser um transudado ou um exsudado.


59

O transudado é um ultrafiltrado do plasma que atravessa os capilares sanguíneos e é

drenado pelo sistema linfático (acumula menos de 5mL em situações normais), o seu

acúmulo resulta do aumento da pressão hidrostática ou da diminuição da pressão

oncótica do plasma.

O exsudado resulta do aumento da permeabilidade capilar ou da diminuição da

reabsorção linfática, que ocorre em processos de inflamação e é rico em proteínas e

células (ex.: leucócitos).

Vários processos patológicos estão na origem do acúmulo de liquido ascítico,

nomeadamente, hipertensão portal, hipoalbuminémia, aumento da permeabilidade

capilar e neoplasias. Clinicamente é importante distinguir o transudado do exsudado.

Cerca de 80 % das amostras de LAS são do tipo transudativo e de causa hepática. Os

testes laboratoriais mais úteis para distinguir entre transudado e exsudado num LAS

incluem o doseamento das proteínas totais, que quando superior a 3 g/dL sugere que

o líquido é um exsudado, podendo ter uma causa inflamatória ou neoplásica.

A presença ou ausência de hipertensão portal é estabelecida calculando a diferença

entre o doseamento de albumina no soro e no LAS (SAAG, serum-ascites albumin

gradient), numa colheita simultânea, o gradiente é elevado no transudado

(Hipertensão portal) e diminuído no exsudado.

Valor semiológico: Esclarecimento das causas de ascite.

B – HEMATOLOGIA CLÍNICA

Esta área é composta por uma série de equipamentos bastante automatizados, uns

ligados ao sistema modular e outros independentes, que permitem o estudo da

hematologia geral (hemograma, velocidade de sedimentação globular e estudo da

hemóstase) e da imunohematologia.

Neste estágio, acompanhei, como observadora, a manutenção e calibração diária dos

equipamentos, e a execução dos parâmetros de hematologia geral. O

acompanhamento da validação analítica dos hemogramas deu-me a oportunidade de

aplicar os conhecimentos adquiridos na frequência das disciplinas de hematologia,

comparando a minha observação dos esfregaços de sangue, ao microscópio óptico,

com o relatório do aparelho automático e a respetiva validação biopatológica efetuada

pelo especialista da área. Irei abordar as metodologias aplicadas e os parâmetros

analíticos mais requisitados.


60

1. Sistemas analíticos, metodologias, parâmetros analíticos e valor semiológico

1.1 ADVIA® 2120i Hematology System / ADVIA® 2120i Hematology System With autoslide

Fig. 23 ADVIA® 2120i Fig.24 ADVIA® 2120i autoslide

(www.diamonddiagnostics.com/equipment/Hem/Siemens_Advia_2120.htm)

Equipamento totalmente automatizado contendo um módulo autosampler onde as

amostras são transportadas, homogeneizadas, identificadas e aspiradas diretamente

do tubo de colheita fechado. Possui uma parte mecânica, denominada circuito

unificado de fluídos, que contem 5 câmaras de reação ou canais: canal de

hemoglobina (HGB), canal de eritrócitos/plaquetas (RBC / Plt), canal de reticulócitos

(retic), canal de peroxidase (perox) e canal de basófilos (baso). A parte óptica é

constituída por uma lâmpada de tungsténio-halogénio (leitura do canal de peroxidase),

um fotocolorimetro (leitura do canal de hemoglobina) e um díodo com um laser como

fonte de luz (leitura dos canais RBC/Plt, reticulócitos e basófilos).

Este equipamento permite a contagem completa dos elementos figurados do sangue.

Os parâmetros hematológicos medidos quantitativamente são os leucócitos (WBC), os

eritrócitos (RBC), a concentração de hemoglobina (HGB), os reticulócitos e as

plaquetas (Plt), e são calculados matematicamente, a partir deles, os seguintes

índices: o hematócrito (HCT), o volume globular médio (MCV), a concentração de

hemoglobina globular média (MCHC), a hemoglobina globular média (HCM), o volume

médio de plaquetas (MPV), o coeficiente de variação da distribuição do volume

eritrócitário (RDW) e das plaquetas (PDW).

O sistema informático apresenta os resultados finais em tabelas, histogramas e

citogramas. Sempre que haja valores fora do previamente estabelecido como normal

(ex.: valores de referência, deltacheck), o equipamento emite alertas, para que o

resultado seja revisto pelo operador.

http://www.diamonddiagnostics.com/equipment/Hem/Siemens_Advia_2120.htm


61

1.1.1 Hemograma

O hemograma consiste num conjunto de parâmetros resultantes da contagem das

diferentes linhagens celulares e dos índices hematológicos calculados. O hemograma

normal traduz a normalidade anatomofisiológica dos órgãos hematopoiéticos e o

equilíbrio do turnover dos diferentes elementos figurados do sangue. É um dos

exames laboratoriais mais solicitados pelos clínicos, porque tem elevado valor

semiológico no rastreio e na monitorização de diferentes patologias, de causa

hematológica e não hematológica. Alterações no hemograma expressam alterações

fisiológicas e patológicas do organismo.

Fig. 25 Diferentes apresentações dos resultados do hemograma no equipamento ADVIA®2120.

1.1.2 Validação analítica do hemograma

Na validação analítica do hemograma é importante observar os resultados numéricos,

os histogramas (nº de eventos) e os citogramas (distribuição do nº de eventos nas

diferentes áreas), para esclarecer as possíveis causas dos alertas gerados pelo

equipamento e aferir a necessidade de avaliar a morfologia do sangue periférico. Para

interpretar as informações dadas pelo equipamento é necessário compreender as

especificações das reações citoquímicas, nos diferentes canais de reação, e os

parâmetros determinados e calculados em cada um.

Canal basófilos

As reações citoquímicas neste canal compreendem, numa primeira fase, a lise dos

eritrócitos e das plaquetas, e numa segunda fase a lise do citoplasma de todos os

leucócitos com exceção dos basófilos. Podemos observar no citograma a distribuição

dos basófilos e dos núcleos dos restantes leucócitos, numa combinação do seu

tamanho e complexidade, e classificar os leucócitos como mononucleares (MN) ou

polimorfonucleares (PMN) baseado no tamanho, forma e complexidade dos núcleos

(fig.2). Os basófilos intactos podem distinguir-se facilmente dos núcleos pequenos. (4)


62

Fig. 26 Citograma gerado no canal de basófilos.

Os eritroblastos podem aparecer misturados na população de PMN, mas como vão ser

identificados no método da peroxidase, o equipamento gera um alarme e corrige a

contagem dos leucócitos totais (WBC).

Fig. 27 Histograma gerado no canal de basófilos.

A partir deste histograma o equipamento calcula o índice de lobularidade que nos dá

uma indicação da normalidade da amostra. É calculado pelo valor do pico das PMN no

eixo do x (2) a dividir por 14, valores inferiores a 1.9 são normalmente indicativos de

situações anómalas.

Canal peroxidase

A reação citoquímica neste canal ocorre em 3 passos sequenciais: os eritrócitos são

lisados (dodecil sulfato de sódio e Brij-35 e temperatura 58°C -72.1°C), os leucócitos

são fixados (formaldeído) e posteriormente corados (4-cloro-1-naftol é o substrato e

juntamente com o peroxido de hidrogénio formam um precipitado escuro pela ação da

peroxidase existente nas granulações dos leucócitos).

Os leucócitos são identificados com base no seu tamanho e intensidade da reação de

coloração. Os neutrófilos, eosinófilos e monócitos são corados de acordo com a

atividade da peroxidase no citoplasma. Os linfócitos e basófilos não coram porque não

tem atividade da peroxidase.

1 restos celulares

2 núcleos de blastos

3 leucócitos mononucleares MN (núcleos de

linfócitos e monócitos)

4 basófilos

5 basófilos suspeitos

6 saturação (artefactos)

7 leucócitos polimorfonucleares PMN

(núcleos de neutrófilos e eosinófilos)

1 mononucleares

2 polimorfonucleares

3 separação das duas populações


63

Fig. 28 Histograma gerado no canal da peroxidase.

Os eritroblastos (2) são de pequenas dimensões e não têm peroxidase, a sua

contagem neste canal, juntamente com o obtido no canal baso, é subtraída ao total de

leucócitos. Os agregados plaquetários (3) não entram nas contagens celulares, mas

geram um alerta pelo sistema informático. Os linfócitos e basófilos aparecem na

mesma região (4) porque têm o mesmo tamanho e não têm peroxidase. As células de

grandes dimensões não coradas (5), classificadas como LUC (large unstained cells),

correspondem a linfócitos atípicos, blastos ou outras células anormais, e geram um

alerta quando o seu número é elevado. Os monócitos, neutrófilos e eosinófilos ficam

em regiões separadas devido ao diferente tamanho e conteúdo em peroxidase. Os

eosinófilos têm dimensão semelhante aos neutrófilos, mas com maior conteúdo em

peroxidase, no entanto aparecem no citograma separados dos neutrófilos pelo

tamanho, como se fossem mais pequenos, porque coram tão intensamente que

absorvem a luz que deveria ser refletida. Neste canal são gerados alertas referentes

aos valores absolutos dos leucócitos totais ou das diferentes linhagens, inferiores ou

superiores ao valor de referência; presença de eritroblastos (> 1%); presença de

agregados plaquetários; bastonetes (≥10%), linfócitos atípicos (>10%); presença de

blastos (>1%) e presença de granulócitos imaturos (>1).

Canal hemoglobina

A reação citoquímica inicia-se com a lise dos eritrócitos com a consequente libertação

da hemoglobina, o ferro do grupo heme da hemoglobina é oxidado (ião ferroso para

ião férrico) e conjugando-se com um ião hidróxido e uma molécula de água formam o

monoaquomonohudroxiferri-porfirina como produto final, que é lido no fotocolorímetro

a 546nm. O cálculo da hemoglobina pode ser efetuado usando os índices HCM e o

MCHC, ambos representam a concentração globular média da hemoglobina na

amostra. O HCM é um parâmetro medido diretamente pela análise célula a célula,

enquanto o MCHC é um parâmetro calculado com base na concentração de

hemoglobina, volume globular médio e número de eritrócitos. Se estes dois índices

1 restos celulares, plaquetas

2 eritroblastos

3 agregados plaquetários

4 linfócitos e basófilos

5 grandes células não coradas

6 monócitos

7 neutrófilos

8 eosinófilos


64

diferirem mais de 1,9 g/dL, o aparelho emite um alerta. Uma das possíveis causas

para essa diferença pode ser a lipémia que interfere com o doseamento da

hemoglobina, levando a resultados falsamente elevados nos métodos colorimétricos.

Canal eritrócitos/plaquetas

A reação citoquímica ocorre em dois passos distintos: primeiro os eritrócitos e as

plaquetas vão adquirir a forma isovolumetricamente esférica pela ação dos reagentes

dodecil sulfato de sódio (SDS) e glutaraldeido, eliminando a forma como fator de

variação, e posteriormente são fixados.

O método de contagem dos eritrócitos e das plaquetas baseia-se na teoria de Mie

sobre a dispersão da luz em esferas homogéneas. Células esféricas ao passarem

individualmente num fluxo contínuo são atravessadas por dois feixes de luz com

ângulos diferentes. Nos eritrócitos, a dispersão da luz correspondente ao ângulo

menor (2º-3º) correlaciona-se com o volume da célula e a dispersão da luz do ângulo

maior (5º a 15º) correlaciona-se com o conteúdo em hemoglobina. Os mesmos

ângulos são usados para analisar as plaquetas, mas os sinais são ampliados (30 x no

ângulo menor e 12 x no ângulo maior).

Fig. 29 Histograma do volume da célula.

A partir deste histograma é calculado o volume globular médio (MCV) e o coeficiente

de variação da distribuição do volume eritrocitário (RDW). O MCV permite classificar a

população de eritrócitos numa amostra como microcítica, normocítica ou macrocítica

(fig.5), pela percentagem de células em cada região. O RDW dá informação sobre o

grau de anisocitose e o equipamento emite um alerta quando a percentagem excede

os 16%.

Fig. 30 Histograma da concentração em hemoglobina.

1 região microcítica

2 região normocítica

3 região macrocítica

4 linha 60fL

5 linha 120fL

1 região hipocrómica

2 região normocrómica

3 região hipercrómica

4 linha 28g/dL

5 linha 41g/dL


65

A partir deste histograma obtém-se o valor da concentração de hemoglobina média e a

classificação da amostra como hipocrómica, normocrómica ou “hipercrómica” (fig.6).

Valores de hemoglobina média superiores a 3,4 g/dL emitem um sinal de alerta.

Fig.31 Citograma volume da célula/hemoglobina.

As linhas no citograma separam morfologicamente os eritrócitos em 9 áreas distintas.

O eixo do x corresponde à concentração de hemoglobina e o eixo do y corresponde ao

volume dos eritrócitos. É possível avaliar simultaneamente a cor e o tamanho dos

eritrócitos na amostra (fig.7).

Fig.32 Citograma do volume de plaquetas/ índice de refração.

Este citograma permite distinguir 5 áreas, morfologicamente diferentes, com base no

volume e índice de refração (fig.8). O índice de refração depende do conteúdo interno

das plaquetas (granulação). É calculado o coeficiente de variação da distribuição do

volume plaquetário (PDW).

Canal de reticulócitos

A reação citoquímica neste canal inicia-se pela esferificação isovolumétrica dos

eritrócitos e plaquetas (detergente zwitterionic) e posteriormente os reticulócitos são

caracterizados (fig.9) pela marcação do seu conteúdo em RNA (corante Oxazina 750).

Fig. 33 histograma da concentração em hemoglobina.

1 linha 60fL

2 linha 120fL

3 linha 28g/dL

4 linha 41g/dL

1 plaquetas

2 plaquetas gigantes

3 eritrócitos

4 fragmentos de eritrócitos

5 sombras de eritrócitos

Eritrócitos (vermelho)

Reticulócitos (azul)


66

Fig.34 Citograma da maturação/tamanho da célula.

As células passam individualmente num fluxo contínuo e são atravessadas pela luz,

em dois ângulos diferentes. A dispersão da luz do ângulo menor e do ângulo maior

são proporcionais ao tamanho e concentração em hemoglobina, respetivamente. A

absorção da luz é proporcional ao conteúdo de RNA da célula. Os reticulócitos

absorvem mais luz do que os eritrócitos maduros.

1.1.3 Morfologia do sangue periférico

O equipamento ADVIA® 2120i com autoslide efetua, de forma automática, a

preparação dos esfregaços de sangue periférico pelo método de coloração de May-

Grünwald-Giemsa. Os resultados, quantitativos e qualitativos, obtidos no contador

automático de hematologia, que não cumprem os critérios de validação automática

emitem alarmes. Na tabela 14 estão descritos exemplos de alarmes, que fazem

ponderar a necessidade de executar e observar o esfregaço de sangue periférico.

Tabela 14 – Exemplo de critérios de alarmes por parâmetro:

Parâmetro/alarme

Unidades

Adultos

Recém-nascidos

(1ª semana)

Δ % valores ou

alteração/analises

anteriores

(deltacheck)

Hemoglobina g/dL <7 ou >19 <14 ou >26 >1g/dL em

menos de 30

dias

MCV fL <70 ou >110 <90 ou >130 >10% ou 3DP

em menos de 30

dias

CHGM g/dL >36

RDW % >20 >10% ou 3DP

em menos de 30

dias

Reticulócitos 109/L >250

Fragmentos de eritrócitos

(esquistócitos)

≥1%

Eritrócitos maduros

Reticulócitos


67

Tabela 14 – Exemplo de critérios de alarmes por parâmetro (cont.)

Parâmetro/alarme

Unidades

Adultos

Recém-nascidos

(1ª semana)

Δ % valores ou

alteração/analises

anteriores

(deltacheck)

Eritroblastos %

(leucócitos)

>1% (presentes) RN termo >1,9%

RN pré-termo >5,5%

Plaquetas 109/L <100 ou >600 ↓ ≥ 50% em 3

dias

Plaquetas gigantes fL >10% (>1 em 10)

Agregados plaquetários Presentes

Leucócitos totais 109/L <2 ou >30

Neutrófilos 109/L <1 ou >20

Bastonetes

(↓ do vale de MN e PMN

no canal Baso)

% ≥10%

Eosinófilos 109/L >2 ou ≥1,5 durante 6

meses

Basófilos 109/L 0,5 ou ≥4%

Linfócitos 109/L >5 (>12 anos)

>7 (até 12anos)

Linfócitos atípicos % >10% ou >5% se

linfocitose significativa

Monócitos 109/L >1,5 (adultos)

>3 até 12 anos

Blastos % >1% (presentes)

Granulócitos imaturos % >1% promielócitos/mielócitos

≥2% metamielócitos

As alterações morfológicas observadas nos esfregaços de sangue periférico, com

interesse clínico, que devem ser reportadas no relatório estão descritas na tabela 15.


68

Tabela 15 – As alterações morfológicas das diferentes linhagens celulares:

Eritrócitos

Anisocitose (RDW >20%) Acentuada

Poiquilocitose (se houver anemia) Moderada

Se houver uma forma predominante reportar

Eliptócitos/ovalócitos e estomatócitos

≥20% ou ≥1 em 5 eritrócitos

Acentuada

Macrócitos ovais

≥1 em 50 eritrócitos

Acentuada

Dianócitos

Acantócitos

Equinócitos

Dacriócitos

Esferócitos

>1 em 20 eritrócitos

Drepanócitos presentes

Policromatofilia ≥ 1 em 20 Eritrócitos – moderada

Reticulócitos >250x109/L - acentuada

Aglutinação

Rouleaux

População dismórfica

Eritroblastos

Presentes

Leucócitos

Linfócitos atípicos Se <10% OU >5% se linfocitose

Granulócitos imaturos

Corpos de Dohle Se presentes em >2% dos neutrófilos

Granulações tóxicas e vacuolização Se presentes em >10% dos neutrófilos

Neutrófilos hipersegmentados

(≥ 5 lóbulos em >3% dos neutrófilos ou

≥ 1/30 com 6 lóbulos)

Presentes

Displasia Se presente em ≥10% dos granulócitos

Corpos ou bastonetes de Auer Presentes

Blastos Plasmócitos Presentes

Plaquetas

Plaquetas gigantes Se ≥10% das plaquetas

Plaquetas desgranuladas

Plaquetas hipogranuladas

Plaquetas com granulações anormais

Se ≥10% das plaquetas

Agregados plaquetários

Satelismo plaquetar

Presente

Anisocitose (PDW > 70%) Acentuada


69

Valor semiológico: O estudo da série vermelha é crucial para o diagnóstico das

anemias e eritrocitoses. As anemias são as alterações hematológicas mais frequentes

e manifestam-se clinicamente de formas muito variadas e com variadíssimas causas.

A classificação morfológica da anemia tem por base o conteúdo dos eritrócitos em

hemoglobina (hipocrómica, normocrómica e hipercrómica) e o seu tamanho

(macrocítica, normocítica ou microcítica).

A classificação fisiopatológica é com base na perda, diminuição da produção ou

aumento da destruição dos eritrócitos. A contagem de reticulócitos é importante para

diferenciar as anemias regenerativas das não regenerativas. As alterações

quantitativas e qualitativas, objetivadas no hemograma e na morfologia do sangue

periférico, apontam para as possíveis causas da anemia e orientam o clinico para

outros exames complementares de diagnóstico, que ajudem no diagnóstico definitivo e

orientem para a terapêutica correta.

O estudo da série branca inclui a avaliação das alterações qualitativas, quantitativas e

a fórmula leucocitária. Os leucócitos são células envolvidas na resposta imune e

inflamatória. As alterações nos leucócitos podem estar associadas a estados

infeciosos (pode ser índice de gravidade) e neoplasias dos tecidos hematopoiéticos e

linfoide.

Nos estados infeciosos é possível obter informação que nos orienta para o tipo de

agente infecioso. No estudo dos tumores hematopoiéticos e do tecido linfoide, os

critérios morfológicos são importantes, porque muitas patologias têm morfologias

características, e orientam para os testes genéticos, imunohistoquímicos e/ou

imunofenotípicos subsequentes para confirmar o diagnóstico.

O estudo das plaquetas é importante para avaliar a hemóstase primária. As alterações

podem ser qualitativas, afetando a função plaquetária (doenças congénitas, adquiridas

ou doença de von Willebrand), ou quantitativas (trombocitopenias ou trombocitose).

Alterações na contagem automática de plaquetas no hemograma, deve ser confirmada

pela morfologia do sangue periférico, para detetar as alterações morfológicas e de

distribuição, que ajudam a orientar para o diagnóstico.


70

1.2 VES-Matic Cube-200

Fig.35 VES-Matic Cube-200

(www.menarinidiag.es/Productos/Hematologia/Velocidad-de-eritrosedimentacion/Ves-Matic-Cube-200)

O Ves-Matic Cube™ 200 é um equipamento automático para a determinação da

velocidade de sedimentação globular, pelo método de Westergren modificado. Os

resultados são equivalentes aos obtidos pelo método Westergren (1 hora) em apenas

28 minutos, incluídos todos os passos desde a agitação, leitura (sensor digital) e

apresentação dos resultados. A técnica está aferida para amostras de sangue total em

tubos de EDTA.

1.2.1 Velocidade de sedimentação globular (VSG)

A VSG é um parâmetro laboratorial que corresponde à velocidade a que, na

suspensão de plasma, os elementos figurados do sangue sedimentam, num tubo

vertical (tubo de Westergren), em condições controladas. Corresponde aos milímetros

de plasma no topo do tubo após 1 hora (mm/h). A VGS depende de fatores

plasmáticos e fatores eritrócitários (ex.: número de eritrócitos e aglutinação). Pode

estar aumentada em casos de anemia e diminuídos nas policitemias. Nos processos

inflamatórios há a formação de rouleaux (agregados de eritrócitos), que por serem

mais densos do que os eritrócitos separados, se depositam no fundo do tubo mais

rapidamente. A velocidade de deposição é proporcional ao grau da resposta

inflamatória do sistema imunitário. A VSG correlaciona-se com os níveis de

fibrinogénio (marcador de inflamação), proteínas de fase aguda e imunoglobulinas. É

um marcador de inflamação pouco específico porque indica um processo inflamatório,

mas não direciona para a sua origem, por outro lado, pode estar aumentado em

condições não inflamatórias.

Valor semiológico: Útil no diagnóstico de doenças inflamatórias. Está aumentada nas

infeções, neoplasias e paraproteinémias (Ex.: mieloma múltiplo). É importante na

http://www.menarinidiag.es/Productos/Hematologia/Velocidad-de-eritrosedimentacion/Ves-Matic-Cube-200


71

monitorização de crises e reativações em doenças autoimunes e doenças

inflamatórias crónicas e na monitorização da terapêutica (Ex.: Lúpus eritematoso

sistémico). Deve sempre ser interpretada num contexto clínico e não deve ser

prescrito em indivíduos saudáveis.

1.3 BCS® XP System

Fig. 36 BCP® XP (www.healthcare.siemens.com/hemostasis/systems/bcs-xp-system)

O BCS® XP System é um equipamento automático para o estudo da hemóstase.

Executa, numa só plataforma, ensaios coagulimétricos, cromogénicos,

imunoturbidimétricos e aglutinação. Os ensaios coagulimétricos medem o tempo de

coagulação pelo aumento da turvação na amostra de plasma citratado, detetado

fotometricamente, resultante da conversão de fibrinogénio em fibrina, após a adição de

um reagente.

1.3.1 Testes de rastreio para o estudo da coagulação (hemóstase secundária)

Tempo de Protrombina (TP) e International normalized ratio (INR)

O TP corresponde ao tempo de formação do coágulo de fibrina após a adição de

tromboplastina e cálcio ao plasma citratado. O fator tecidual, presente no reagente,

liga-se ao fator VII e inicia a cascata da coagulação pela via extrínseca. A protrombina

é uma proteína produzida no fígado, dependente da concentração de vitamina K e

indispensável à formação do coágulo.

O TP pode ser dado em tempo (segundos), taxa de protrombina (%) e/ou INR. Os

resultados laboratoriais do TP variam significativamente consoante a atividade do fator

tecidual, isolado em diferentes fontes pelos diferentes fabricantes e difere de lote para

lote. O cálculo do INR permite uma uniformização dos resultados de forma a

estabelecer valores de referência utilizáveis em todo o mundo. A fórmula para o

cálculo do INR:


72

O ISI corresponde ao índice de sensibilidade internacional de cada tromboplastina

(alguns laboratórios utilizam o ISI dado pelo fabricante do reagente), PT é o tempo

protrombina e o MNPT corresponde à média de valores de TP obtidos em amostras

normais, pelo método de referência e utilizando o reagente de tromboplastina

referenciado pela Organização Mundial de Saúde.

Valor semiológico: O TP é um teste de rastreio para detetar o défice de fatores da

coagulação implicados na via extrínseca e comum da cascata da coagulação (I, II, V,

VII ou X), de causa hereditária ou adquirida, doença hepática, défice de vitamina K ou

presença de inibidores da coagulação (ex.: anticorpos antifosfolípidos). Uma das

principais aplicações do TP é a monitorização da terapêutica com anticoagulantes

orais (ex.: Varfarina), de forma a ajustar a dose e avaliar o risco de hemorragia

espontânea vs trombose. No grupo dos anticoagulantes antagonistas da vitamina K é

necessário uma avaliação laboratorial periódica (4 a 6 semanas).

Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (aPTT)

O tempo de tromboplastina corresponde ao tempo de formação do coágulo, de um

plasma citratado, após a adição, primeiramente, de cefalina (composto que substitui os

fosfolípidos da membrana plaquetária) e de um composto que serve de superfície ativa

de contato (sílica ou caulino), e posteriormente cálcio. Esta reação ativa a via

intrínseca da coagulação e via comum. Este teste reflete a atividade da maioria dos

fatores de coagulação, incluindo o fator XII e outros fatores de contato importantes

(precalicreina e quininogénio). É sensível há presença de inibidores específicos (ex.:

anticorpo específico do fator VIII) e não específicos (ex.: anticoagulante lúpico) da via

intrínseca e da via comum, prolongando o tempo de aPTT.

Valor semiológico: Útil no diagnóstico e monitorização de patologias genéticas ou

adquiridas dos fatores da coagulação VIII, IX, XI, XII, fibrinogénio, protrombina, V e X;

hemofilia, coagulação intravascular disseminada; Lupus eritematoso sistémico, e

tromboses.


73

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Universidade de Lisboa

Faculdade de Farmácia

Monografia

Bioquímica Clínica em Geriatria

Maria Regina Nolasco Martins Viseu

Orientadora: Professora Doutora Maria João Monteiro Ferreira da Silva

Mestrado em Análises Clínicas

2017


79

Resumo

O envelhecimento da população mundial é um dos principais desafios das sociedades

modernas. Ao nível da saúde, torna-se cada vez mais necessário adotar estratégias,

para que o envelhecimento ocorra de forma saudável e ativa. Os custos com a saúde

têm aumentado substancialmente, nos países desenvolvidos, e têm sido relacionados

com o aumento das necessidades de cuidados de saúde, nos indivíduos mais idosos.

Essa consciencialização tem permitido maior investimento na investigação dos

processos biológicos de envelhecimento.

A perda de capacidades, muitas vezes associada ao envelhecimento, tem uma fraca

relação com a idade cronológica dos indivíduos. Apesar das necessidades de

cuidados de saúde nos indivíduos idosos e das suas incapacidades não serem

aleatórias, não há uma pessoa idosa “típica”. Depende do seu percurso de vida e

podem ser modificadas por intervenções adequadas e precoces, do ponto de vista

social, psicológico e de saúde.

O conhecimento dos mecanismos fisiológicos do envelhecimento normal pode levar à

descoberta de novos biomarcadores de envelhecimento, de forma a determinar a

idade biológica dos indivíduos. Sabendo de que forma o envelhecimento afeta os

diferentes sistemas orgânicos e as possíveis alterações nos parâmetros bioquímicos,

será possível detetar precocemente as alterações que conduzam a condições

patológicas, incapacidade ou fragilidade. Por outro lado, é também fundamental

diferenciar entre uma alteração decorrente do normal processo de envelhecimento e

uma alteração potencialmente patológica, de forma a minimizar procedimentos

médicos desnecessários e avaliar corretamente o risco.

Este trabalho consiste numa pequena revisão dos aspetos biológicos do

envelhecimento e as suas implicações na bioquímica clínica.

Palavras-chave: idoso, bioquímica clínica, geriatria, biomarcador.


80

Abstract

The ageing of the world’s population is one of modern societies’ greatest challenges,

making the need to adopt new strategies crucial to facilitate healthy and active ageing.

Health costs have risen in developed countries, primarily due to the health care needs

of elderly people and being aware of this has allowed greater investment in research

regarding the biological processes of ageing.

Knowledge of the physiological mechanisms of normal ageing may lead to the

discovery of new biomarkers, thus determining the biological age of individuals.

Knowing how ageing affects the different organ systems and how biochemical markers

vary, it will be possible to detect changes that lead to pathological conditions, disability

or frailty at an earlier stage.

Furthermore, it is crucial to differentiate between changes that stem from the normal

ageing process and those that are potentially pathological, in order to minimise

unnecessary clinical procedures and assess risk correctly.

This work consists of a short review of the biological aspects of ageing and its

implications in clinical biochemistry.

Key words: elderly, clinical biochemistry, geriatrics, biomarker


81

ÍNDICE

I. Índice de tabelas 82

II. Lista de abreviaturas 83

1. Introdução 85

2. Teorias do envelhecimento 86

3. Processo biológico de envelhecimento 89

3.1. Mecanismos de envelhecimento dos sistemas orgânicos 89

3.2. Biomarcadores do envelhecimento 91

3.3. Conceito e fenótipo de fragilidade 93

4. Alterações metabólicas relacionadas com a idade 94

4.1. Função pulmonar 95

4.2. Metabolismo ósseo 95

4.2.1 Marcadores bioquímicos do metabolismo ósseo 96

4.3. Massa muscular e composição corporal 97

4.3.1. Marcadores bioquímicos da sarcopenia 98

4.4. Função cardiovascular 99

4.4.1. Marcadores bioquímicos da função cardíaca 100

4.5. Função hepática 103

4.5.1. Marcadores bioquímicos da função hepática 105

4.5.2. Perfil lipídico em idades avançadas 106

4.6. Função renal 107

4.6.1. Marcadores bioquímicos da função renal 108

4.7. Função endócrina 109

4.7.1. Hormonas sexuais - menopausa e andropausa 109

4.7.2. Hormonas suprarrenais 110

4.7.3. Hormonas da tiroide e paratiroide 111

4.7.4. Eixo Hormona do crescimento (GH)/ Fator de crescimento

semelhante à insulina 1 (IGF-1) 112

4.7.5 Função endócrina e tecido adiposo 112

4.7.6. Alterações hormonais, idade e saúde 113

4.8. Metabolismo da glicose 115

5. Bioquímica clínica em geriatria 116

5.1. Variabilidade biológica no subgrupo da população geriátrica 117

5.2. Valores de referência 118

5.3. Seleção de indivíduos de referência para uma determinada

população 119

5.4. Importância dos valores de referência na população 120


82

5.5. Valores de referência na população geriátrica: estudos

populacionais recentes 121

6. Conclusão 123

7. Bibliografia 126

I. Índice de tabelas

Tabela I: Alterações fisiológicas que ocorrem com a idade 90

Tabela II: Biomarcadores fisiológicos em estudo 93

Tabela III: Marcadores bioquímicos do metabolismo ósseo 96

Tabela IV: Biomarcadores endócrinos relacionados com o envelhecimento

e o seu grau de associação à mortalidade e à fragilidade 115


83

II. Lista de abreviaturas

ALP – Fosfatase alcalina (ALkaline Phosphatase)

ALT – Alanina aminotransferase

AST – Aspartato aminotransferase

BDNF – Brain derived neurotropic factor

BMP – Bone Morphogenetic Protein

BNP – Péptido natriurético cerebral (Brain Natriuretic Peptide)

BTM – Marcador do metabolismo ósseo (Bone Turnover Markers)

CG – Cockcroft-Gault

CK-MB – Creatina cinase fração MB (Creatine Kinase-MB)

CTx-I – Telopéptido C-terminal do colagénio I (Telopeptide of Type I Collagen)

cTnI – Troponina I cardíaca

cTnT – Troponina T cardíaca

DEXA – Absormetria radiológica de dupla energia (Dual-Energy X-ray

Absorptiometry)

DHEA – Desidroepiandrosterona (Dehydroepiandrosterone)

DHEAS – Sulfato de desidroepiandrosterona (Dehydroepiandrosterone Sulfate)

DNA – Ácido desoxirribonucleico (Deoxyribonucleic Acid)

DPD – Deoxipiridinolina

E2 – Estradiol

EAM – Enfarte agudo do miocárdio

fT3 – Hormona triiodotironina livre (free Triiodothyronine)

fT4 – Hormona tiroxina livre (free Thyroxine)

FEV1 – Volume expiratório máximo no 1º segundo (Forced Expiratory Volume in

1second)

FST – Follistatin

γGT – Gama-Glutamiltransferase

GH – Hormona do crescimento (Growth Hormone)

GHRH – Hormona de libertação da hormona de crescimento (Growth Hormone-

Releasing Hormone)

HbA1c – Hemoglobina A 1 glicada

HDL – Lipoproteína de alta densidade (High-Density Lipoprotein)

Hs-cTn – Troponina cardíaca ultra sensível (High-sensitive Cardiac Troponin)

IFCC – International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine

IGF1 – Fator de crescimento semelhante à insulina 1 (Insulin-like Growth Factor 1)

IMC – Índice de massa corporal

LDH – Lactato desidrogenase


84

LDL – Lipoproteína de baixa densidade (Low-Density Lipoprotein)

LSEC – Células do endotélio sinusoidal hepático (Liver Sinusoidal Endothelial Cells)

MDRD – Modification of Diet in Renal Disease

NCCLS – National Committee for Clinical Laboratory Standards

NT-proBNP – Propéptido natriurético tipo B fração N terminal (N-Terminus Pro Brain

Natriuretic Peptide)

NTx-I – Telopeptido N-terminal do colagénio I (Cross Linked N-Telopeptide of Type I)

OMS – Organização Mundial de Saúde

PICP – Propeptido C-terminal do colagénio I (Procollagen I Carboxyterminal

Propeptide)

PINP – Propeptido N-terminal do colagénio I (Procollagen I Intact N-terminal

Propeptide)

PYD – Piridinolina (Pyridinoline)

T3 – Hormona triiodotironina

T4 – Hormona tiroxina

TGF-β – Fator de crescimento tumoral β (Tumor Growth Factor β)

TFG – Taxa de filtração glomerular

TRH – Hormona libertadora de tirotrofina (Thyrotropin-Releasing Hormone)

TSH – Hormona estimuladora da tiroide (Thyroid-Stimulating Hormone)

TRAP – Fosfatase ácida tártaro-resistente (Tartrate-Resistant Acid Phosphatase)

VLDL – Lipoproteína de muito baixa densidade (Very Low-Density Lipoprotein)


85

1 – INTRODUÇÃO

O envelhecimento da população mundial é um dos problemas emergentes do século

XXI. A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que em 2050 haverá,

aproximadamente, 2 bilhões de indivíduos com mais de 60 anos e cerca de 20% da

população mundial terá mais de 65 anos (WHO, 2015). Um dos fatores que contribui

para o envelhecimento crescente da população mundial é o aumento da longevidade.

A diminuição da população jovem, pela taxa de fertilidade reduzida, juntamente com o

aumento da esperança média de vida, consequência da redução da taxa de

mortalidade, conduziu ao aumento de pessoas idosas no total da população mundial.

O aumento da esperança média de vida, embora desejável, coloca inúmeros desafios

às sociedades modernas, nomeadamente ao nível da saúde (Veloso, 2015).

A definição de pessoa idosa, com base em critérios cronológicos, é pouco precisa e

não expressa a diversidade biológica, física e psicológica do ser humano sendo, no

entanto, necessária para definir o subgrupo da população geriátrica. Nos países

desenvolvidos, no qual Portugal se incluí, define-se como população geriátrica ou

idosa, indivíduos com mais de 65 anos. Este valor de referência foi baseado em dois

critérios principais: é nesta idade, ou próxima dela, que as alterações fisiológicas se

tornam mais evidentes e é a idade de reforma mais frequente, nos países

desenvolvidos (Arseneau, 2014; veloso, 2015).

O conceito de envelhecimento biológico foi definido por Goldsmith como “a

deterioração progressiva, que inclui a fraqueza, aumento da suscetibilidade à doença

e às condições ambientais adversas, perda de mobilidade e agilidade e alterações

fisiológicas relacionadas com a idade, que ocorrem na maioria dos seres vivos”

Arseneau, 2014). À medida que as pessoas envelhecem aumenta a probabilidade de

aparecerem comorbilidades e a necessidade de utilização dos serviços de saúde (INE,

2002). Com o aumento gradual da população geriátrica, os custos relacionados com a

saúde têm vindo a aumentar, fazendo com que as organizações governamentais

considerem de grande importância o estabelecimento de estratégias para a promoção

do envelhecimento ativo, valorizando a autonomia, a aprendizagem ao longo da vida e

manutenção da saúde na pessoa idosa (DGS, 2008).

Para se poder intervir preventivamente nas patologias mais associadas à idade, é

necessário o conhecimento dos processos biológicos do envelhecimento ou

senescência. O processo biológico de envelhecimento é responsável por alterações

fisiológicas no organismo. Em muitos órgãos é observada a diminuição gradual da sua

função, mesmo na ausência de doença. Um dos desafios da bioquímica clínica é a

diferenciação entre as alterações bioquímicas e fisiológicas que são consequência do


86

envelhecimento e os fatores que indicam a presença de doença ativa. O resultado de

um parâmetro bioquímico num indivíduo idoso, embora diferente de um indivíduo

jovem, não significa que haja uma patologia associada (Arseneau, 2014; WHO, 2015).

A utilização de valores de referência obtidos na população adulta jovem, pode não ser

apropriada para a interpretação de testes laboratoriais nos indivíduos idosos, podendo

conduzir ao não diagnóstico de uma determinada patologia, ao aumento do risco de

mortalidade e/ou à prescrição de exames ou procedimentos diagnósticos

desnecessários (Arseneau, 2014).

É muito importante o conhecimento dos mecanismos de senescência, da variabilidade

biológica e das alterações fisiológicas de cada sistema orgânico, bem como a

determinação dos parâmetros bioquímicos que sofrem alterações com a idade e o

estabelecimento de valores de referência para a população geriátrica.

2 – TEORIAS DO ENVELHECIMENTO

Existem várias teorias para explicar o processo normal de envelhecimento. As teorias

biológicas do envelhecimento baseiam-se na degeneração da função e estrutura dos

sistemas orgânicos e das células (Farinatti, 2002). Estas teorias podem ser,

genericamente, classificadas em duas categorias: teorias estocásticas e teorias

programadas. Os processos que podem explicar estas teorias a nível celular, incluem

mecanismos e sinais intrínsecos do tempo, acontecimentos acidentais ao acaso, sinais

genéticos programados que tornam um organismo mais suscetível a eventos

acidentais, danos ou mutações no DNA nuclear ou mitocondrial, proteínas danificadas

ou anómalas, cross-linkage, glicação, acumulação de resíduos, desgaste molecular

generalizado, formação de radicais livres e componentes celulares específicos, tais

como, genes, cromossomas, mitocôndrias ou telómeros. Os processos fisiológicos que

podem explicar o envelhecimento incluem o stress oxidativo, mecanismos

imunológicos, neuro endócrinos, metabólicos, vias de sinalização da insulina e

restrição calórica (Farinatti, 2002).

As teorias estocásticas baseiam-se na acumulação de danos moleculares e celulares,

aleatórios e progressivos, devido à exposição a fatores exógenos adversos, sendo

necessário recorrer a cálculos de probabilidade para serem estudados (Teixeira &

Guariento, 2010). Incluídas nesta categoria estão a teoria do stress oxidativo, das

mutações somáticas, restrição calórica e autoimune (Ibeas, 2006).

A teoria do stress oxidativo tem sido muito popular nas últimas décadas, envolvendo

investigação massiva na avaliação do uso de vitaminas antioxidantes, tais como as

vitaminas B12, A, C, D, E e ácido fólico, e o seu papel no retardar dos efeitos do stress

oxidativo. Colocou-se a hipótese que bloqueando a produção de radicais livres,


87

resultantes dos mecanismos de oxidação-redução pela exposição do organismo

humano às toxinas do meio ambiente, nomeadamente, pela exposição excessiva à luz

solar (cancro de pele), por inalação (cancro do pulmão e doença pulmonar crónica),

e/ou por ingestão (carcinoma do estômago e trato intestinal, degeneração macular e

catarata, cancro da próstata e doença de Alzheimer), se pode abrandar o normal

processo de envelhecimento. A teoria pressupõe que espécies altamente reativas,

derivadas do oxigénio (radicais livres), conduzem à acumulação de danos nas

proteínas, lípidos e DNA, como resultado da hipotermia e do metabolismo. Foi

postulado que as espécies reativas de oxigénio podem ser sinal de envelhecimento e

os seus níveis nos tecidos podem determinar o processo de envelhecimento e o tempo

de vida do organismo. As mutações nas vias de stress oxidativo, parecem prolongar o

tempo de vida e têm sido um suporte desta teoria. De facto, têm surgido evidências

que mutações de genes nestas vias resultaram no aumento da longevidade e numa

melhoria da resistência ao stress e danos oxidativos (Lucas et al., 1999). No entanto, a

maioria das pesquisas na redução deste processo, envolvendo vitaminas

antioxidantes, não apresentaram ainda resultados positivos (Sasaki et al., 2010).

A teoria das mutações somáticas está, em parte, relacionada com a teoria do stress

oxidativo e com alterações a nível dos cromossomas. As deleções, mutações,

translocações e poliploidia são instabilidades cromossómicas adquiridas com a idade,

que podem contribuir para o silenciamento de genes ou expressão de genes

específicos, cuja função alterada conduz ao aparecimento de determinados tipos de

cancro. A prevalência de múltiplos fatores de risco e as taxas de incidência de

diferentes tipos de cancro aumentam na meia-idade, sendo por isso, a idade um dos

fatores de risco mais estudado na epidemiologia do cancro (White et al., 2014). A

suportar esta teoria estão pesquisas que indicam que mutações de genes no DNA

mitocondrial e nas vias de sinalização do stress oxidativo, podem contribuir para a

redução da resistência ao stress oxidativo (Mathers, 2012).

A teoria da restrição calórica associada a mutações nas vias de sinalização da

insulina, resultam em alterações no tamanho e composição do corpo, no aumento da

resistência ao stress oxidativo e prolongamento da longevidade da vida numa grande

variedade de espécies (leveduras, vermes, moscas e roedores). Esta teoria tem ganho

notoriedade, permitindo explicar o normal processo de envelhecimento nos humanos,

uma vez que as pesquisas nestas espécies demonstraram uma correlação entre a

restrição calórica e a sarcopenia, doença cardiovascular, doença de Alzheimer e o

cancro, mais prevalentes em idades mais avançadas (Morgan et al., 2007).

A teoria autoimune tem ganho visibilidade nos últimos anos e baseia-se na evidência

de que o corpo humano começa a produzir anticorpos para os seus próprios tecidos


88

(autoanticorpos) e/ou adquire, com o tempo, deficiências na função dos linfócitos T.

Estas alterações predispõem os idosos para o desenvolvimento de infeções, doenças

crónicas e cancro e, particularmente, doenças autoimunes, tais como, artrite

reumatoide e lúpus eritematoso sistémico (Farinatti, 2002).

As teorias programadas são baseadas em eventos programados e pressupõem a

existência de “relógios biológicos” que regulam o crescimento, a maturidade, a

senescência e a morte. Englobam os fenómenos que se descrevem por um

determinado número de variáveis concretas e conhecidas, que ocorrem sempre da

mesma maneira quando o fenómeno é estudado, não recorrendo a cálculos de

probabilidade. São inatas e estão programadas no genoma do indivíduo. Este grupo

inclui as teorias neuro-endócrina, genético desenvolvimentista e do encurtamento dos

telómeros (Ibeas, 2006; Teixeira & Guariento, 2010).

A teoria neuro-endócrina propõe que a forma pulsátil de secreção do cortisol, ou a sua

elevação, relacionada com o stress crónico pode conduzir, no decorrer dos anos, ao

normal processo de envelhecimento. Como exemplos disso inclui-se uma reposta mais

lenta às infeções, perda de memória relacionada com a idade, função muscular

reduzida e doenças inflamatórias crónicas. Colocou-se a hipótese de que controlando

mais eficientemente a doença inflamatória crónica, numa base neuro-endócrina-

imunológica, se poderia diminuir os efeitos do processo de envelhecimento. Mas ainda

não há evidências concretas nos estudos em curso (Best test, 2012).

Baseada numa longevidade fixa nos humanos, a teoria genético desenvolvimentista,

relacionada em parte com a teoria das alterações cromossómicas, propõe que ocorra

a indução geneticamente programada da senescência, resultando na ativação ou

supressão de genes específicos do envelhecimento (Mota et al., 2004).

A teoria do encurtamento dos telómeros pressupõe que as células somáticas normais

tenham uma longevidade finita e que perdem o DNA telomérico em função do

envelhecimento, quando se dividem, como demostrado em estudos in vitro (Artandi,

2006). Os telómeros são sequências de DNA localizadas nas extremidades dos

cromossomas protegendo-as, sendo que a adição dessas sequências teloméricas é

efetuada através de telomerases. O encurtamento crítico do DNA telomérico, que

ocorre devido à perda da enzima telomerase, é o sinal para o inicio da senescência

celular (Cefalu, 2011). Estudos in vitro provaram que restituição da telomerase e o

aumento do comprimento do DNA telomérico, resultam no prolongamento da vida das

células humanas (Farinatti, 2002).


89

3 – PROCESSO BIOLÓGICO DE ENVELHECIMENTO

O envelhecimento é um processo natural, não patológico, dinâmico e progressivo,

caraterizado por uma série de alterações morfológicas, fisiológicas, bioquímicas e

psicológicas que determinam a perda da capacidade de adaptação do indivíduo ao

meio ambiente, ocasionando maior vulnerabilidade e maior incidência de processos

patológicos que culminam na morte (Arseneau, 2014). As manifestações clínicas

resultam das alterações bioquímicas dos tecidos, da função diminuída dos sistemas

orgânicos e da capacidade de adaptação reduzida ao stress fisiológico. A variabilidade

fisiológica interindividual aumenta com a idade e cada indivíduo envelhece ao seu

ritmo, ao mesmo tempo que desenvolve diferentes processos patológicos (Hanlon et

al., 2014). O termo envelhecimento refere-se a todos os eventos que ocorrem num

organismo, ao longo do seu tempo de vida (The biology of Aging). A senescência

resulta do somatório das interações orgânicas, funcionais e psicológicas próprias do

envelhecimento (Arseneau, 2014).

3.1- Mecanismos de envelhecimento dos sistemas orgânicos

Os mecanismos de envelhecimento dos sistemas orgânicos, podem ser vistos no

contexto celular e nas características clínicas que ocorrem durante o processo. As

alterações celulares presentes no decurso de um envelhecimento “normal” incluem a

diminuição da capacidade proliferativa e potencial de células específicas, como

linfócitos e fibroblastos, associada à diminuição da secreção de interleucina-2 e

expressão diminuída na população de linfócitos T, que adquirem uma afinidade

alterada para esta citocina (Cefalu, 2011).

As alterações na composição bioquímica dos tecidos incluem o aumento da lipofucsina

e matriz extracelular, oxidação proteica e taxas alteradas de transcrição génica

(Cefalu, 2011).

Alterações na fisiologia incluem a estabilidade postural e da marcha, a pressão

sanguínea ortostática, a termorregulação, a reserva cognitiva, a função intestinal e a

coagulação (Arseneau, 2014).


90

Tabela I: Alterações fisiológicas que ocorrem com a idade

Sistema orgânico Manifestação

Equilíbrio e marcha ↓ comprimento do passo e marcha mais lenta

↓ balanço dos braços

↑balanço do corpo quando em pé

Composição corporal ↓ da agua total do corpo

↓ da massa corporal magra

↔ ou ↓da albumina sérica

↑ α1-glicoproteina ácida (↔ ou ↑ em estadios de várias

doenças)

Cardiovascular ↓ da resposta cardiovascular ao stress

↓ da atividade dos barorrecetores conduzindo a um ↑ da

hipotensão ortostática

↓ do output cardíaco

↑ da resistência vascular sistémica com perda de

elasticidade e disfunção dos sistemas na manutenção

do tónus vascular

↓ das taxas máximas e de repouso do coração

Sistema nervoso central ↓ do tamanho do hipocampo e lóbulos frontal e temporal

↓ do número de recetores de todos os tipos e ↑ da

sensibilidade dos recetores que permanecem

↓ da memória de curto prazo, codificação, recuperação

e execução de funções

Alteração dos padrões de sono

Endócrino ↓ dos níveis de estrogénios, testosterona, TSH e DHEA-

s

Sinalização da insulina alterada

Gastrointestinal ↓ da motilidade do intestino grosso

↓ da absorção de vitaminas por mecanismos de

transporte ativo

↓ do fluxo sanguíneo visceral

↓ da área de superfície do intestino

Geniturinário Atrofia da vagina com a diminuição do estrogénio

Hipertrofia prostática com alterações nas hormonas

androgénicas

Hiperatividade do músculo Detrusor que pode predispor

para a incontinência

Hepático ↓ do tamanho do fígado

↓ do fluxo sanguíneo hepático

↓metabolismo de fase I (oxidação, redução, hidrolise)

Imunitário ↓ da produção de anticorpos em resposta a antigénios

↑ da autoimunidade

Oral Alteração da dentição

↓ do paladar para o salgado, doce, amargo e azedo

↓ da capacidade vital

↓ da capacidade respiratória máxima

↑ do volume residual


91

Tabela I: Alterações fisiológicas que ocorrem com a idade (cont.):

Sistema orgânico Manifestação

Pulmonar ↓ da força do musculo respiratório

↓ compliance da parede torácica

↓ da oxigenação e eliminação do dióxido de carbono

alterada

Renal ↓ taxa de filtração glomerular

↓ do fluxo sanguíneo renal

↓ da fração de filtração

↓ função secretora tubular

↓ massa renal

Sensorial Presbiopia (diminuição da capacidade de focar os objetos

de perto)

↓ da visão noturna

Presbiacusia (perda de audição de tons altos e alta

frequência)

↓ do sentido do olfato e paladar

Esqueleto ↓ da massa óssea (osteopenia)

Enrijecimento das articulações causado pela redução do

conteúdo em água dos tendões, ligamentos e cartilagens

Pele/Cabelos Diminuição do estrato córneo

↓ das células de Langerhans, melanócitos e mastócitos

↓ da espessura e extensão da camada adiposa

subcutânea

Cabelo mais fino e cinzento causado por mais cabelos

estarem na fase de repouso e encurtamento da fase de

crescimento, assim como alterações nos melanócitos

capilares

Adaptado de Cefalu, 2011.

3.2 Biomarcadores do envelhecimento

Nos últimos 50 anos, houve várias tentativas para encontrar biomarcadores do

processo de envelhecimento, mas a complexidade dos fenótipos levanta dificuldades

conceptuais e práticas. Atualmente não existe uma definição universal de

biomarcadores do envelhecimento ou critérios para a sua seleção, o que resulta numa

falta de robustez e de ferramentas validadas, para caraterizar o envelhecimento

saudável (Arseneau, 2014).


92

A Federação Americana para a Investigação do Envelhecimento (American Federation

for Aging Research) propôs os seguintes critérios a cumprir, na definição de

biomarcador do envelhecimento:

1 – Predizer a taxa de envelhecimento, ou seja, informar, exatamente, em que fase da

sua vida útil a pessoa se encontra, devendo ser melhor preditor do seu tempo de vida

do que a idade cronológica;

2 – Monitorizar os processos básicos subjacentes ao processo de envelhecimento e

não o efeito da doença;

3 – Ser testado repetidamente sem causar danos à pessoa (ex. análise ao sangue, ou

exame imagiológico).

Num contexto mais amplo, os marcadores biológicos, ou biomarcadores, são

moléculas que caracterizam um sistema ou processo biológico. São doseados numa

grande variedade de situações e podem ser indicativos de normalidade fisiológica,

identificativos de estadios patológicos ou ser usados na monitorização de uma

resposta terapêutica. Idealmente, os biomarcadores irão influenciar a terapia, na

medida em que identificam os doentes que podem beneficiar de uma intervenção

terapêutica ou os que necessitam de uma estratégia diagnóstica mais agressiva

(Rains et al., 2014).

Nas últimas décadas têm surgido vários candidatos a biomarcadores de

envelhecimento, mas nenhum provou ser universalmente apropriado ou robusto, na

medição ou na predição do grau de envelhecimento, quer a nível da comunidade quer

a nível do indivíduo (Mathers, 2012).

Como já foi dito, o envelhecimento engloba alterações variadas e complexas a nível

estrutural, funcional e molecular da maioria das células, tecidos e sistemas orgânicos e

a perda gradual dos mecanismos homeostáticos necessários à manutenção da função

do tecido e capacidade fisiológica. Esta perda de função pode traduzir, eventualmente,

uma desregulação metabólica que conduz ao desenvolvimento de sinais precoces de

pré-doença que, se não identificada e tratada, irá resultar na perda de função, doença

crónica e finalmente na morte. Os Biomarcadores que têm sido investigados na

avaliação da função pulmonar, saúde óssea, composição corporal, função

cardiovascular e metabolismo da glicose estão descritos na tabela II.


93

Tabela II: Biomarcadores fisiológicos em estudo

Teste /Metodologia Viabilidade na utilização Previsão de resultados

Função pulmonar FEV1

Espirometria

+++ Mortalidade

Eventos cardiovasculares,

fraturas, saúde funcional

e cognição

Saúde óssea Densidade óssea

Massa óssea do quadril

Imagiologia

++ Mortalidade, fraturas,

doença cardiovascular

Composição corporal Massa muscular estimada

da perna

Imagiologia

++ Incerto

Massa muscular do corpo

estimada

Impedância

+++ Mortalidade

Perímetro abdominal

Antropométrico

+++ Mortalidade, eventos

cardiovasculares

Massa corporal

Índice de massa corporal

Peso corporal

Antropométrico

+++ Mortalidade, eventos

cardiovasculares

Função cardiovascular Pressão sanguínea

sistólica

Esfigmomanómetro

+++ Doença cardiovascular,

mortalidade

Perfil lipídico: colesterol

total, LDLc, HDLc,

triglicéridos

Ensaios bioquímicos

++ Doença coronária

Metabolismo glicídico Hemoglobina glicada

Glucose em jejum

Ensaios bioquímicos

++ Mortalidade, doença

cardiovascular

Grau de viabilidade: +++ alto, ++ moderado, + baixo (adaptado de Guidelines for biomarkers of healthy ageing)

3.3 Conceito e fenótipo de fragilidade

O termo fragilidade é caraterizado pelo aumento da vulnerabilidade para o

desenvolvimento de eventos adversos nos indivíduos idosos, incluindo hospitalização,

incapacidade e morte. Com o envelhecimento crescente da população, a fragilidade

está a tornar-se uma epidemia silenciosa (Michel et al., 2015).

Um estudo observacional europeu, denominado SHARE (Survey of Health, Aging and

Retirement in Europe), envolvendo 19 países incluindo Portugal, concluiu que a

prevalência de fragilidade alcançava os 17% e a média de indivíduos em condição de

pré-fragilidade era ainda superior, nos indivíduos com 65 ou mais anos de idade

(Borsh-Supan, 2013). Um outro estudo, americano, publicado em 2001 por Fried e

colaboradores, com 5317 indivíduos de ambos os sexos e com idades a partir dos 65

anos, inclusivé, teve como objectivo definir os fenótipos de fragilidade. A fragilidade foi


94

definida como sindrome clínica quando estão presentes três ou mais dos seguintes

critérios: pouca energia auto declarada, locomoção lentificada, atividade física

reduzida, força manual reduzida e perda de peso não intencional (Fried et al., 2001).

Um estadio pré-fragilidade foi estabelecido quando estão presentes um ou dois destes

critérios e identifica os indivíduos em risco de progredirem para a sindrome de

fragilidade (Xue, 2011).

A fragilidade associa-se a características clínicas atribuídas ao envelhecimento, tais

como, a diminuição da massa e da força muscular, exaustão, alteração da marcha e

do equilíbrio, anorexia ou perda de peso progressiva (Borsh-Supan, 2013; Certo et al.,

2016). Muitos destes fatores estão relacionados e podem ser unificados no

denominado ciclo de fragilidade e estão associados a um declínio na energia e reserva

do organismo. A fragilidade envolve o declínio da função fisiológica ou de reserva dos

sistemas orgânicos, conduzindo a uma perda de capacidade homeostática de resposta

ao stress, com a consequente vulnerabilidade do organismo (Fried et al., 2001).

A fragilidade corresponde a uma cascata complexa de eventos que envolvem

alterações fisiológicas, cujos mecanismos são complexos e pouco compreendidos.

Mesmo assim, a fragilidade tem sido associada com a desregulação de vários

sistemas fisiológicos, incluindo o sistema imunitário, endócrino, musculo-esquelético,

doenças metabolicas e doenças especificas, tais como as doenças cardiovasculares e

a doença renal crónica (Schoufour et al., 2016).

Os biomarcadores envolvidos nestes mecanismos estão associados com a

prevalência e incidência da fragilidade. Embora haja vários estudos que demostraram

forte associação entre alguns marcadores bioquimicos e incidência da fragilidade, não

há ainda nenhum biomarcador que consiga identificar adequadamente esta síndrome.

No entanto, a determinação de alguns analitos bioquímicos dão informação útil sobre

os processos fisiológicos que conduzem à fragilidade, sendo que os seus níveis

séricos poderão ajudar a identificar os indivíduos em risco de atingir esse estadio

(Schoufour et al., 2016).

4 – ALTERAÇÕES METABÓLICAS RELACIONADAS COM A IDADE

Embora o processo de envelhecimento não cause a morte, os indivíduos idosos

parecem ter uma predisposição para uma grande variedade de doenças e, dessa

forma, se assume que o envelhecimento facilita o estabelecimento e/ou progressão de

muitas patologias (Schmucker, 2005). É importante perceber de que forma a idade

afeta e altera as funções metabólicas e orgânicas e como se reflete nos parâmetros

bioquímicos.


95

4.1 Função pulmonar

O sistema respiratório sofre alterações imunológicas, estruturais e fisiológicas no

decorrer do envelhecimento normal. A partir dos 25 anos a função pulmonar, avaliada

pelo FEV1 (Volume expiratório máximo no 1º segundo) decai, aproximadamente,

32mL/ano nos homens e 25mL/ano nas mulheres (Sharma & Goodwin, 2006). Muitos

estudos populacionais documentaram uma associação inversa entre o FEV1 e o

aparecimento futuro de condições relacionadas com a idade, tais como, mortalidade

total, morbilidade cardiovascular, função cognitiva e fraturas (Moayyeri et al., 2009). A

espirometria é o método utilizado para determinar o FEV1 e este é o parâmetro de

eleição na determinação da função respiratória (Sharma & Goodwin, 2006).

4.2 Metabolismo ósseo

O osso é um tecido vivo que está continuamente sujeito a mecanismos de reabsorção

e formação, numa ação coordenada dos osteoclastos e osteoblastos, na superfície

dos ossos trabeculares e nos canais de Havers. Nos indivíduos saudáveis, cerca de

10 % do esqueleto sofre remodelação por ano, permitindo que o esqueleto se ajuste à

força, ao stress mecânico e à reparação de qualquer dano. A remodelação do tecido

ósseo é, também, necessária para manter a função metabólica do esqueleto e a

homeostase do cálcio (Janata, 2015).

A massa óssea reduz-se com a idade, quer no homem quer na mulher, o que pode ter

um impacto muito significativo na qualidade de vida dos indivíduos idosos. A avaliação

da saúde óssea, relacionada com o envelhecimento, tem sido focalizada nas

alterações da massa óssea e da sua estrutura, e associada ao risco aumentado de

fratura. Com a idade, o equilíbrio entra as taxas de formação e de reabsorção óssea

sofrem perturbações, conduzindo a uma diminuição da massa óssea, remodelação e

perda de espessura do osso cortical. O pico máximo de densidade óssea ocorre pelos

30 anos de idade e, posteriormente, a reabsorção óssea ocorre a um ritmo de 1% e

0,7% ao ano, em indivíduos do sexo feminino e masculino, respetivamente (Mathers,

2012).

Após os 40 anos, a absorção óssea começa a predominar sobre a formação. Nas

mulheres, a absorção óssea é acelerada nos primeiros anos após a menopausa,

devido à diminuição dos estrogénios. As mulheres pós-menopausa perdem densidade

óssea a uma taxa de 2 a 5% ao ano. Os indivíduos que perdem massa óssea de forma

muito acelerada podem desenvolver osteoporose e correm o risco de sofrer fraturas,

em idades ainda jovens (Janaka, 2015). Para além das alterações no metabolismo do

cálcio, na regulação hormonal e na composição da matriz, a idade está também


96

associada à perda de força de tração, compressão, torção e resistência à flexão

(Cefalu, 2011; Mathers, 2012).

4.2.1 Marcadores bioquímicos do metabolismo ósseo

Os testes mais utilizados para a avaliação do metabolismo ósseo são imagiológicos,

nomeadamente, a absormetria radiológica de dupla energia ou DEXA (Dual-Energy X-

ray Absorptiometry), para medir a densidade dos ossos (Cefalu, 2011; Mathers, 2012).

No entanto, existem atualmente dois grupos de marcadores bioquímicos em estudo.

Estes biomarcadores são proteínas ou fragmentos de proteínas do tecido ósseo, ou

enzimas libertadas durante o turnover na remodelação óssea (Szulc, 2011). Na tabela

III estão alguns dos marcadores atualmente em estudo.

Tabela III: Marcadores bioquímicos do metabolismo ósseo

Formação óssea

Osteocalcina

Fosfatase alcalina óssea

Propeptido N-terminal do colagénio I (PINP)

Propeptido C-terminal do colagénio I (PICP)

Absorção óssea

Telopeptido C-terminal do colagénio I (CTx-I),

Telopeptido N-terminal do colagénio I (NTx-I)

Hidroxiprolina

Deoxipiridinolina (DPD)

Piridinolina (PYD)

Fosfatase ácida tártaro-resistente (TRAP)

Os marcadores bioquímicos do metabolismo ósseo (BTM, bone turnover markers)

permitem uma melhor compreensão da relação entre a remodelação do osso, a

densidade mineral óssea, a fragilidade do osso e o efeito das terapêuticas anti

osteoporose (efeito metabólico e eficácia na prevenção das fraturas) (Szulc, 2011).

Alguns estudos mostraram que a taxa de remodelação óssea (espontânea ou

modificada pela terapêutica) é importante na determinação da fragilidade do osso, nas

mulheres pós-menopausa e nas mulheres idosas (Lenora et al., 2010; Lenora, 2013).

Dados preliminares mostraram que estes marcadores podem ser eficazes e mais

económicos, na monitorização dos tratamentos da osteoporose. Do ponto de vista

clínico, o doseamento destes marcadores bioquímicos pode ajudar a identificar as

mulheres em fase de pós-menopausa, que estão em risco de ocorrência de fraturas e

implementar o tratamento. No entanto, não estão ainda definidas normas de

orientação clínica, para o tratamento nestas mulheres (Lenora, 2015).

Nos homens, valores elevados dos marcadores do metabolismo ósseo, estão

associados a baixos valores de densidade mineral óssea e perda rápida de massa


97

óssea. Nos homens idosos, a remodelação óssea acelerada é, provavelmente, o maior

determinante da perda de massa óssea e osteoporose. Do ponto de vista científico, o

desenvolvimento de marcadores que refletem as propriedades qualitativas do osso

poderá ajudar na compreensão dos mecanismos de fragilidade óssea, nos homens

idosos. Do ponto de vista prático, estes marcadores não melhoraram a identificação

dos homens em risco de perda acelerada de massa óssea ou de fraturas (Szulc,

2011).

Os marcadores bioquímicos do metabolismo ósseo têm uma grande limitação, a

variabilidade analítica e pré-analítica, que tem um forte impacto na determinação dos

seus níveis séricos. A variabilidade analítica (coeficiente de variação intra e inter

ensaio) depende do marcador a dosear, do método utilizado e da experiência do

técnico analista. Por outro lado, a variabilidade pré-analítica engloba vários fatores

que, muitas vezes, coexistem no mesmo indivíduo, nomeadamente existência de

artrite reumatoide, doenças ósseas, corticoterapia e mobilidade limitada. O ritmo

circadiano tem um impacto significativo, principalmente nos marcadores de absorção

óssea, o que implica condições de colheita padronizadas (Szulc et al., 2009). A

remodelação óssea é influenciada pelos níveis individuais de vitamina D e cálcio,

principalmente nos idosos. Os indivíduos institucionalizados e os idosos com défices

de vitamina D têm, tendencialmente, um aumento dos níveis de BTM. A variação

sazonal da exposição solar conduz, no inverno, a uma diminuição da vitamina D.

Consequentemente, os níveis de paratormona e BTM são mais elevados no inverno e

refletem-se, principalmente, na população idosa. A história clínica de fraturas

influencia os níveis de BTM, principalmente nos primeiros 4 meses após esse evento

adverso (Szulc, 2011).

4.3 Massa muscular e composição corporal

O envelhecimento está associado a alterações na composição corporal, incluindo

aumento da massa gorda, redução da massa muscular e, com exceção do coração,

redução da massa dos órgãos. O aumento acentuado de tecido adiposo no abdómen

é um fator de risco para o envelhecimento e doenças associadas, com menor risco de

mortalidade para perímetros abdominais abaixo dos 94 e 77 cm, para homens e

mulheres, respetivamente. O risco relativo de mortalidade duplica, para quem tem

perímetro abdominal superior a 132 e 116 em homens e mulheres, respetivamente

(Mather, 2012).

O índice de massa corporal (IMC) é uma forma útil de medição da gordura total, uma

vez que cada 5Kg/m2 de aumento está associado a 30% de aumento do risco de

mortalidade geral, 40% de aumento de mortalidade relacionada com a doença


98

vascular, 60-120% de aumento da mortalidade relacionada com a diabetes, doença

renal e hepática (Hollander et al., 2012). O IMC elevado, independentemente do

género ou outros fatores confusionais, é um fator de risco para o declínio cognitivo

(Gallucci et al., 2013). O aumento de peso nas mulheres de meia-idade está associado

com a diminuição acentuada da sobrevida com saúde, após os 70 anos (Sun et al.,

2009).

A massa muscular pode ser medida usando técnicas de imagem, como ressonância

magnética e análise de impedância. Há evidências de que a massa muscular,

nomeadamente, a massa muscular das pernas, diminui com a idade (Koster et al.,

2011). Alguns estudos mostraram que existe uma relação entre a massa muscular per

se e o estado de saúde. Reportaram que um baixo índice de massa muscular (massa

muscular esquelética/percentagem de massa corporal), está associado ao aumento de

alterações funcionais e incapacidade. Com a idade ocorre a perda de fibras

musculares, particularmente de fibras contráteis do tipo II, diminuição na síntese de

proteínas contráteis e redução da massa mitocondrial (Janssen et al., 2002; Koster et

al., 2011; Rossi et al., 2011).

A perda de força muscular nos idosos saudáveis é o fator limitante que determina as

suas hipóteses de viverem uma vida independente, até morrer. O enfraquecimento do

músculo pode ser causado pelo envelhecimento das fibras musculares e da sua

inervação, pela dor relacionada com osteoartrites ou por doenças crónicas

debilitantes. O estilo de vida sedentária, a diminuição da atividade física e a não

utilização da massa muscular, parecem ser determinantes para o declínio da força

muscular, uma vez que a prática de exercício físico, mesmo em idades muito

avançadas, demonstrou uma reversão significativa do declínio da capacidade física

(Lamberts et al., 1997).

4.3.1 Marcadores bioquímicos da sarcopenia

A sarcopenia, definida como a perda involuntária de força e massa muscular

esquelética, relacionada com o processo de envelhecimento, começa precocemente

na quarta década de vida e ocorre de forma constante, estimando-se que na oitava

década de vida se tenha perdido cerca de 50% da massa muscular. Tendo em conta

que a massa muscular corresponde a 60% da massa total do organismo, a ocorrência

de alterações patológicas neste tecido metabolicamente ativo, pode ter consequências

profundas nos idosos. A perda de força e o declínio da função muscular, associada à

sarcopenia, pode contribuir para a ocorrência de eventos adversos, tais como a

incapacidade e a fragilidade. A sarcopenia está também associada a estadios de


99

doença crónica e aguda, aumento da resistência à insulina, fadiga, quedas e

mortalidade (Walston, 2015).

Devido à elevada prevalência da sarcopenia e da sua relação com a fadiga, declínio

funcional e doenças crónicas, tornou-se imprescindível o desenvolvimento de

estratégias de intervenção na população geriátrica. A sarcopenia passou a ser um dos

maiores problemas de saúde pública em idades geriátricas. No entanto, ainda estamos

muito longe de compreender os mecanismos moleculares que conduzem à sua

presença. É crucial o conhecimento desses mecanismos, para poder desenvolver

marcadores bioquímicos de identificação da sarcopenia e criar bases científicas para

uma intervenção terapêutica (Kalinkovich & Livshits, 2015).

Existem alguns marcadores biológicos em investigação, envolvidos nos mecanismos

da patogénese da sarcopenia: os reguladores negativos do crescimento muscular,

nomeadamente, TGF-β, miostatina, activina A e B e os reguladores positivos, em

particular, BMPs (Bone Morphogenetic Protein), BDNF (Brain-derived Neurotropic

Factor), irisina, e FST (Follistatin). No entanto, os dados disponíveis, que

correlacionam os níveis séricos destes marcadores e a manifestação e progressão

clínica da sarcopenia, ainda são escassos (Kalinkovich & Livshits, 2015).

4.4 Função cardiovascular

Existe uma série de fatores que ligam o envelhecimento à insuficiência cardíaca e que

gradualmente reduzem a quantidade de reserva funcional do coração, até ao ponto de

ser mais provável a falência do órgão (Strait & Lakatta, 2012).

Com a idade ocorrem alterações estruturais e funcionais, nomeadamente, os vasos

sanguíneos tornam-se mais rijos, a parede do ventrículo esquerdo torna-se mais fina

(dentro de limites normais) e aumenta a fibrose, conduzindo à disfunção diastólica,

aumento da pós-carga e insuficiência cardíaca, mas com a fração de ejeção

preservada. Estas alterações são responsáveis pelo desenvolvimento da hipertensão

arterial, hipertrofia ventricular e pelo comprometimento da capacidade de adaptação

do coração às situações de sobrecarga. Devido às modificações no endotélio, a

vasodilatação diminui progressivamente com a idade, conduzindo ao aparecimento de

doenças cardiovasculares. Embora o débito cardíaco se mantenha normal quando em

repouso, em exercício a frequência cardíaca máxima nos idosos é menor do que nos

indivíduos jovens, contribuindo para a redução da capacidade física e associando-se a

uma maior morbilidade e mortalidade nos idosos (Strait & lakatta, 2012; Wajngarten,

2010).

Uma das principais causas de morte por doença vascular, em todo o mundo, é a

arteriosclerose e resulta de danos vasculares, que culminam num afinamento


100

progressivo e perda de resistência das paredes dos vasos. A aterosclerose refere-se

especificamente ao afinamento das paredes das artérias, devido a placas

caracterizadas pela acumulação de gordura (placas de ateroma), na camada íntima e

acumulação de tecido adiposo, na camada subíntima. Embora a aterosclerose não

seja necessariamente concomitante ao envelhecimento, em muitos países há dados

que associam o envelhecimento às alterações do endotélio vascular e ao aumento da

aterosclerose. Como consequência, há maior risco de comprometer o suprimento

vascular dos órgãos vitais, incluindo o coração (doença coronária), o cérebro (doença

vascular cerebral) e órgão periféricos, tais como, os rins e membros inferiores

(Herrington et al., 2016; Mathers, 2012; Wajngarten, 2010).

A incidência de doenças cardiovasculares aumenta com a idade e é uma das

principais causas de morte nos países desenvolvidos. A nível populacional, são

aplicadas tabelas de risco maioritariamente baseadas na fórmula de Framingham, que

consiste num algoritmo para estimar o risco individual e para cada género, de

desenvolver doença cardiovascular, tendo os 75 anos como limite de idade (Franklin &

Wong, 2013). O risco continua a ser avaliado acima dos 75 anos, mas é calculado

utilizando os valores do risco associado à faixa etária dos 65-74 anos (Pasupathi et al.,

2009).

4.4.1 Marcadores bioquímicos da função cardíaca

Os primeiros marcadores bioquímicos utilizados na avaliação da lesão do miocárdio

foram os marcadores enzimáticos alanina aminotransferase (AST), lactato

desidrogenase (LDH) e creatinina cinase (CK), que embora estejam associados a

danos nos miócitos, têm baixo valor de diagnóstico pela sua falta de especificidade

tecidular (Pasupathi et al., 2009). Surgiram posteriormente os marcadores séricos

mioglobina e isoenzima MB da creatinina cinase (CK-MB), que melhoraram a

especificidade na avaliação da lesão do miocárdio e diminuíram o tempo para o

diagnóstico (Rains et al., 2014).

A troponina é o biomarcador de eleição na deteção de lesão do miocárdio. As

troponinas cardíacas I e T (cTnl, cTnT) têm sido consideradas o Gold standard, no

diagnóstico do enfarte agudo do miocárdio (EAM), pela sua elevada sensibilidade e

especificidade quando ocorrem lesões nos miócitos. A cinética de libertação precoce

das troponinas, após o enfarte agudo do miocárdio, é semelhante ao CK-MB. No

entanto, dos marcadores cardíacos atuais, as troponinas são as mais específicas do

tecido cardíaco e oferecem uma maior janela temporal de diagnóstico (Pasupathi et

al., 2009).


101

Em doentes com EAM, qualquer elevação das troponinas cardíacas é indicativo de

danos no miocárdio. Com a implementação de testes com limites de deteção mais

sensíveis, elevações mínimas da troponina tornaram-se detetáveis, mesmo em

indivíduos sem sinais de isquemia e aparentemente saudáveis. Os estudos que

estabeleceram a troponina como o padrão para o diagnóstico do EAM envolveram

indivíduos jovens, com uma probabilidade elevada e preestabelecida de EAM (Morrow

et al., 2000; Rains et al., 2014). Apesar de já terem sido publicados alguns estudos

efetuados na população idosa, os resultados não são consensuais e o valor

diagnóstico dos ensaios de troponina permanece por determinar para este subgrupo

da população (Rains et al., 2014).

No estudo DHS (Dallas Heart Study), efetuado nos Estados Unidos, que incluiu 3557

doentes com idades entre 30-65 anos submetidos à avaliação dos níveis de troponina

T cardíaca (cTnT), encontraram apenas 1% dos indivíduos adultos jovens com níveis

de troponina detetáveis (Wallace et al., 2006).

Um estudo prospetivo suíço, PIVAS (Prospective Investigation of the Vasculature in

Uppsala Seniors), testou os níveis de troponina I cardíaca (cTnI) em 1005 indivíduos

com 70 anos de idade, sem história de doença coronária arterial instável. Os autores

verificaram o aumento dos níveis de cTnl em 21.8% dos indivíduos, sendo que, os

fatores preditivos foram o género masculino, a presença de fatores de risco

cardiovascular e a função sistólica ventricular alterada (Eggers et al., 2008; Zethelius

et al., 2006).

Um outro estudo, efetuado por Eggers e colaboradores (2013), avaliou 940 homens

com 71 anos de idade, dos quais 379 tinham diagnóstico de doença coronária arterial

e 561 eram, aparentemente, saudáveis. Foram determinados os níveis de cTnT, por

ensaios ultrassensíveis (hs-cTnT), tendo sido encontrados níveis detetáveis em 92,8%

dos indivíduos. Neste estudo, os níveis de cTnT foram associados ao risco de doença

cardiovascular e preditivos de eventos adversos nos homens que tinham maior

prevalência de doença cardiovascular, indicando um valor prognóstico baixo nos

indivíduos sem história de doença cardíaca (Eggers et al., 2013). Num outro estudo

efetuado pelo mesmo grupo, efetuou-se o follow-up numa população com mais de 70

anos em que se observou que os níveis de hs-cTnI aumentavam gradualmente ao

longo do tempo e eram, em média, 45% mais elevados nos mesmos indivíduos 5 anos

mais tarde (Eggers et al., 2013a).

Mais recentemente, o estudo MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis), publicado

em 2017, avaliou 6814 indivíduos de ambos os sexos, incluindo 4 etnias diferentes

com idades entre os 45 e os 84 anos e consistiu na determinação de Troponina T de

alta sensibilidade (hs-cTnT), com um follow-up de 10 anos. Os autores concluíram que


102

pequenas elevações de hs-cTnT estão associadas à incidência de insuficiência

cardíaca na população geral, por mecanismos ainda não determinados. Este estudo

demonstrou ainda um aumento linear de hs-cTnT em função da idade, com um

aumento de 4 vezes da quarta década para a oitava década de vida. Este estudo

relacionou a determinação de hs-cTnT com a identificação de indivíduos em risco de

desenvolver insuficiência cardíaca ou outra doença do foro cardíaco, podendo ser um

parâmetro bioquímico útil nas estratégias de prevenção dos indivíduos em risco,

nomeadamente dos mais idosos (Seliger et al., 2017).

Os péptidos natriuréticos são hormonas natriuréticas, produzidas pelos miócitos e

inicialmente identificadas no cérebro. A libertação destas neuro-hormonas equilibra os

efeitos do sistema renina-angiotensina-aldosterona, da endotelina e da ativação

simpática, causando vasodilatação e natriurese. Em resposta à tensão ou dilatação

crescente da parede do miocárdio é libertada uma pró-hormona, cuja clivagem na

circulação, liberta o péptido natriurético tipo B (BNP) e o seu fragmento N-terminal

mais estável (NT-proBNP). A concentração plasmática de ambos está elevada em

doentes com disfunção ventricular esquerda sistólica e diastólica e são,

frequentemente, usados no diagnóstico clínico de insuficiência cardíaca (Marques,

2009).

Apesar dos níveis de NT-proBNP e BNP estarem elevados numa grande variedade de

situações associadas à disfunção cardíaca, tais como, embolismo pulmonar, sepsis e

enfarte agudo do miocárdio, eles emergiram como indicadores precoces de

prognóstico da mortalidade, após um evento coronário agudo. Muito recentemente, a

concentração sérica dos péptidos natriuréticos foi relacionada com o risco de eventos

cardiovasculares e morte em pessoas assintomáticas, mas a sua importância na

prática clínica é ainda discutível (Rains et al., 2014). Sabe-se que a concentração

plasmática de NT-proBNP e BNP aumenta em idades avançadas, e que a idade

parece ser a variável independente mais importante para explicar os níveis

plasmáticos de NT-proBNP e BNP, não se sabendo ainda por que razão ocorre este

aumento. As primeiras pesquisas sugeriram como possível explicação, alterações na

estrutura cardíaca (ex.: o aumento da massa ventricular esquerda ou o aumento do

volume atrial esquerdo) e a redução da depuração renal dos péptidos natriuréticos,

que ocorre com a idade (Raymond et al., 2003). No entanto, num estudo com mais de

700 indivíduos, sem história clínica de doença cardíaca, renal, pulmonar ou diabetes,

sem medicação cardíaca e com função cardíaca normal, verificou-se que a idade se

manteve como um fator preditivo independente dos níveis séricos de BNP. Nesta

população, os níveis de BNP aumentaram com a idade e foi mais elevado em

mulheres do que em homens, no subgrupo de indivíduos com doença cardiovascular


103

desconhecida ou doença coronária estrutural indetetável. A influência dos fatores pré-

analíticos como a idade e o género nos valores séricos de BNP, no subgrupo de

indivíduos normais, sugere que devem ser considerados quando se faz a interpretação

clínica deste parâmetro analítico (Redfield et al., 2002).

A aterosclerose está associada a um processo inflamatório, como tal, os marcadores

de inflamação têm vindo a ser investigados como potenciais ferramentas da predição

do risco cardíaco. Muitos estudos sugerem que a determinação da proteína C reativa

por métodos ultrassensíveis (hs-CRP) pode ser útil na predição do risco

cardiovascular. No entanto, este marcador apresenta grande limitação, devido à

elevada variação intraindividual da sua concentração plasmática, que pode conduzir a

uma má classificação do risco e, por outro lado, faltam estudos dos valores de

referência na população idosa (Pasupathi et al., 2009; Rifai & Ridker, 2001; Strait &

Lakatta, 2012).

A Mioglobina é um marcador de lesão cardíaca com baixa especificidade, uma vez

que está presente não apenas no miocárdio, mas também nas células dos músculos

esqueléticos. Dessa forma, qualquer dano nos músculos esqueléticos, também, causa

um aumento plasmático da sua concentração (Pasupathi et al., 2009). Um estudo

realizado em Itália comparou a variabilidade biológica da mioglobina entre 18

indivíduos idosos aparentemente saudáveis (idades 74-97 anos) e 14 indivíduos

jovens (idades 25-31 anos), de ambos os sexos. Embora seja uma amostra pequena,

os resultados mostraram valores de mioglobina mais elevados na população idosa do

que na população jovem. Os autores defendem que este aumento não é justificado

pela diferença na massa muscular, uma vez que esta tende a diminuir com a idade,

por uma menor atividade física no subgrupo dos mais idosos, mas poderia estar

relacionado com a diminuição da função renal. Este estudo mostrou que a variação

intraindividual não é diferente entre os indivíduos idosos e os jovens, e que essa

variação se mantém constante ao longo do tempo. A imprecisão dos métodos

analíticos, na determinação da mioglobina, é idêntica na população jovem e na

população idosa, não sendo uma causa para justificar as diferenças encontradas nos

dois grupos (Anesi et al., 2000).

4.5 Função Hepática

A percentagem de mortes atribuídas a doenças hepáticas aumenta, dramaticamente,

nos indivíduos com mais de 45 anos de idade. Dados de um estudo californiano de

1997 mostraram um aumento 4 vezes superior na mortalidade relacionada com

causas hepáticas, em homens e mulheres com idade entre os 45 e os 85 anos (Siegel

& Franklin, 1997). Um estudo anterior, efetuado também nos Estados Unidos da


104

América, em 1993, mostrou que a doença hepática foi a nona causa de morte neste

país e que a taxa de mortalidade, por doença hepática crónica, era maior nos

indivíduos entre os 65 e os 74 anos de idade (Siegel & Franklin, 1997). Estes dados

sugerem que os idosos parecem ter uma maior suscetibilidade para a doença hepática

do que os indivíduos jovens (Schmucker, 2005).

Muitos estudos têm sido efetuados, tendo como objetivo relacionar o envelhecimento

do tecido hepático com as alterações no fígado, que se observam em situações

normais ou quando há patologia ativa. O envelhecimento está associado a alterações

graduais da estrutura e funções hepáticas, podendo aumentar o risco de incidência de

várias patologias e ser um fator de mau prognóstico, causando um aumento da taxa

de mortalidade (Kazuto & Shimizu, 2013; Kima et al., 2015; Regev & Schiff, 2001).

O volume e o fluxo sanguíneo hepático diminuem gradualmente com a idade (Kima et

al., 2015; Wynne et al., 1989). Foi determinado por exames de ultrassons, que o

volume do fígado diminui 20-40% à medida que envelhecemos, podendo relacionar-se

com a diminuição do seu fluxo sanguíneo e, consequentemente, com uma diminuição

de cerca de 35% no volume de sangue no fígado, que se verifica nos indivíduos com

65 anos de idade ou mais, quando comparado com os indivíduos adultos jovens

(Wynne et al., 1989).

A nível celular, a senescência dos hepatócitos incluem alterações do volume,

poliploidia (núcleos poliploides), acumulação de corpos densos (lipofucsina) dentro das

células, diminuição da área do reticulo endoplasmático liso e um declínio no número e

função das mitocôndrias (Wynne et al.,1989).

Assim, o volume das células hepáticas aumenta gradualmente, à medida que estas

alcançam a maturidade, mas começa a diminuir devido ao processo de

envelhecimento. A lipofucsina é constituída por agregados de proteínas de ligação

cruzada, não degradáveis, e formando-se quando as proteínas estão danificadas,

quando desnaturam devido ao stress oxidativo e não são degradas dentro das células

hepáticas. Estas lipofucsinas aumentam a formação de espécies reativas de oxigénio,

diminuindo a sobrevida das células (Hohn & Grune, 2013). A poliploidia dos

hepatócitos tende a ocorrer com mais frequência à medida que os indivíduos

envelhecem. É acompanhada pela diminuição do número e função das mitocôndrias,

resultando no declínio dos níveis de ATP nas células (Sastre et al., 1996). A área do

reticulo endoplasmático liso diminui, causando uma redução na formação do reticulo

endoplasmático e, consequente, redução da síntese de proteínas microssomais, no

fígado. Atualmente, sabe-se pouco sobre o efeito do envelhecimento nas células do

endotélio sinusoidal hepático (LSECs), nas células de Kupffer e nas células hepáticas

estreladas (HSCs) (Kima et al., 2015).


105

Alguns estudos sugerem que o envelhecimento influencia negativamente a função do

fígado, por que causa alterações morfológicas substanciais no sistema vascular

sinusoidal. Com o envelhecimento, a espessura das LSEs é alargada em 50%,

enquanto o número e o diâmetro dos poros (fenestras) sinusoidais são reduzidos. A

defenestração das células endoteliais pode causar a deposição de lipoproteínas do

tipo quilomicras no fígado, influenciando negativamente a remoção efetiva de

substâncias depositadas em excesso e criando condições que permitem o

desenvolvimento de doenças autoimunes, pela interferência na interação entre

linfócitos T e hepatócitos (Warren et al., 2006). À medida que a endocitose das LSE se

torna disfuncional, com o avançar da idade, aumenta a deposição extra-hepática de

produtos circulantes na forma de macromoléculas. Subsequentemente, aumenta o

risco de doenças relacionadas com a idade incluindo a diabetes, aterosclerose, artrite

e doenças neuro degenerativas (Baynes, 2001).

As alterações relacionadas com a idade, incluindo o aumento do stress oxidativo, o

aumento da resposta inflamatória, a senescência celular acelerada e a disfunção

orgânica progressiva afetam, significativamente, a resposta celular ao dano. No

subsequente processo de lesão e regeneração, o envelhecimento diminui a

capacidade regenerativa, atrasando a recuperação da função hepática. A fibrose é a

consequência dessa resposta regenerativa e excessiva, desencadeada por danos

hepáticos crónicos (Sanz et al., 1999). A idade avançada tem sido considerada como

um fator de risco para a progressão de fibrose na hepatite C e a explicação para não

haver melhorias significativas nas hepatites alcoólicas, após cessar o consumo de

álcool, nos indivíduos idosos (Poynard et al., 2001).

4.5.1 Marcadores bioquímicos da função hepática

A atividade das enzimas hepáticas parece manter-se inalterada com a idade, mas os

níveis séricos de gama-glutamilaminotransferase (γ-GT) e de fosfatase alcalina (ALP)

estão mais elevados nas idades mais avançadas (Tajiri, 2013). Um estudo reportou

uma diminuição da concentração de alanina aminotransferase (ALT) com a idade, em

homens e em mulheres, independentemente da presença de síndrome metabólica,

sugerindo a necessidade de identificar um limite de corte (cut-off) adequado para os

valores normais de ALT, nos indivíduos idosos (Dong et al., 2010).

No processo natural de envelhecimento, a concentração de albumina sérica mantém-

se ou sofre uma ligeira diminuição e a bilirrubina tende a diminuir, devido à perda de

massa muscular e da diminuição da concentração de hemoglobina (Tajiri, 2013). Foi

reportada uma associação entre a idade e uma diminuição modesta da concentração

de albumina e um aumento da concentração de bilirrubina, após os ajustes para o


106

género, uso de álcool e componentes da síndrome metabólica, sugerindo que a função

hepática pode estar diminuída nestes indivíduos (Tietz et al., 1992).

4.5.2 Perfil lipídico em idades avançadas

O colesterol no plasma tem três origens distintas: absorção intestinal a partir da dieta,

secreção de ácidos biliares pelo fígado e, subsequente, reabsorção no intestino, e

síntese hepática. A capacidade fisiológica de absorção intestinal do colesterol e a sua

síntese são determinadas geneticamente e adaptam-se às necessidades do

organismo. O colesterol é transportado no plasma pelas lipoproteínas, que são

macromoléculas compostas de éster de colesterol, triglicéridos, fosfolípidos e

proteínas (apoproteínas) polares que promovem a solubilidade necessária para o

transporte no plasma e são a chave para o seu metabolismo. As cLDL transportam a

maioria do colesterol no plasma (cerca de 60%) e são responsáveis pelo transporte do

colesterol do fígado para os tecidos periféricos e pelo seu depósito na camada íntima

das artérias sob certas condições, iniciando o processo de aterosclerose. As cHDL

podem remover o excesso de colesterol das células, incluindo dos macrófagos

carregados de colesterol das lesões ateroscleróticas e transportá-lo para o fígado.

Transportam cerca de 30% do colesterol no plasma. O balanço destas duas

lipoproteínas determina o iniciar, a progressão e as complicações das placas de

ateroma e, consequentemente, a doença associada (Francisco et al., 2013).

A concentração plasmática do colesterol aumenta com a idade, desde a puberdade

até aos 45 ou 55 anos de idade, no homem, e depois começa a diminuir. Na mulher,

continua a aumentar durante mais de 10 anos em relação ao homem, começando,

posteriormente, a diminuir. Esta diminuição pode ser explicada pela alteração da

função hepática com a idade, mas pode, também, resultar de uma seleção positiva de

sobrevida dos indivíduos com níveis baixos de colesterol. Os níveis séricos de cHDL

variam menos, quando comparado com a cLDL, especialmente nos homens. Nas

mulheres há estudos que mostram uma maior flutuação pós-menopausa. Os fatores

que determinam a concentração plasmática do colesterol são variados e dependem de

circunstâncias específicas do indivíduo idoso, incluindo a dieta, exercício físico,

alterações metabólicas e presença de comorbilidades (hipotiroidismo, obesidade,

diabetes tipo 2, nefropatia e medicação) (Francisco et al., 2013; Mathers, 2012; Tajiri,

2013).

Não está determinado o valor ótimo de colesterol no sangue nos indivíduos com mais

de 80 anos, e não está clarificada a relação entre os níveis de lípidos no sangue e o

aumento do risco de mortalidade por doença cardiovascular, nessa população mais

idosa (Mathers, 2012). Apesar da concentração plasmática de colesterol tender


107

fisiologicamente a diminuir com a idade, a prevalência de hipercolesterolemia é muito

elevada nos idosos, devido à associação entre os fatores ambientais, genéticos e as

comorbilidades descritas anteriormente. A maioria das doenças cardiovasculares

também é mais prevalente neste subgrupo da população, tendo sido demonstrada, em

vários estudos, a associação entre os níveis elevados de colesterol no sangue e

algumas dessas doenças. As Estatinas são uma terapêutica de prevenção de doenças

cardiovasculares que tem mostrado ser efetiva, sendo positivo o balanço do risco

benefício, na população idosa. Para os indivíduos com mais de 80 anos não há

evidências de que a terapia com as Estatinas seja benéfica, estando descritos mais

efeitos secundários a partir desta idade (Francisco et al., 2013).

Considera-se que avaliar, repetidamente, o perfil lipídico em pessoas com mais de 65

anos e com valores basais normais, tem um valor semiológico limitado. No entanto,

sabe-se que concentrações séricas baixas de lípidos podem indicar um défice

nutricional ou a presença de uma patologia oculta numa pessoa idosa, e refletir um

risco aumentado de morbilidade e mortalidade (Di Angelantonio et al., 2012).

4.6 Função Renal

Durante o processo de envelhecimento, o rim sofre alterações estruturais e fisiológicas

que incluem, a nível celular, uma diminuição da capacidade de proliferação, uma

tendência para o aumento da apoptose, alterações no perfil dos fatores de

crescimento, alterações no potencial das células progenitoras totipotenciais e das

células imunitárias. As alterações estruturais incluem a perda de massa glomerular e

tubular (Cefalu, 2011).

O envelhecimento do rim é um processo multifatorial envolvendo o género, raça e

background genético. Os mediadores chave, tais como inflamação crónica, stress

oxidativo, sistema renina-angiotensina-aldosterona e história de doença

cardiovascular, alteram a capacidade fisiológica do rim e têm um papel muito

importante neste processo. O rim idoso responde de forma mais lenta à diurese ou à

conservação do volume dos fluidos, resultando num risco aumentado de hipervolémia

e hipovolémia (Cefalu, 2011).

Para uma correta avaliação do risco de desenvolver doença renal crónica na

população idosa, é fundamental o estudo assertivo dessa mesma função renal,

principalmente quando há concomitantemente comorbilidades, tais como, a diabetes

ou a doença hipertensiva, que aceleram o decaimento da taxa de filtração glomerular

(TFG). A função renal, medida pela TFG, diminui a partir dos 40 anos a um ritmo de

1% ao ano, sendo mais acelerado nas últimas décadas de vida (Bolignano et al.,

2014; Cefalu, 2011).


108

A avaliação da função renal, no quadro do envelhecimento, é problemática e a

questão de saber se o envelhecimento renal deve ser considerado como um processo

fisiológico ou patológico, continua a ser uma questão muito debatida (Bolignano et al.,

2014).

4.6.1 Marcadores bioquímicos da função renal

As fórmulas tradicionais, para estimar a TFG, baseada na creatinina sérica, podem ser

inapropriadas para os idosos, porque a sarcopenia e a perda de peso corporal, que

estão associadas ao processo de envelhecimento, reduzem a produção diária de

creatina, cujos níveis são, também, influenciados pelo aporte de proteínas e pela

hidratação (Fliser, 2008).

O intervalo de referência para a creatinina, considerado para os jovens saudáveis, é

inapropriadamente elevado para os idosos. Se os seus valores séricos, embora dentro

dos valores normais, se situarem perto do limite superior, podem esconder uma

disfunção renal precoce, no idoso. Se a função renal estiver comprometida ocorrerá o

aumento da creatinina no plasma, mas se a produção de creatinina estiver diminuída,

como acontece nos indivíduos com mais idade, esse aumento será muito mais lento

(Musso et al., 2009).

Nos indivíduos idosos, a TFG é sistematicamente subestimada pela fórmula de

Cockcroft–Gault (CG), sendo a equação Modification of Diet in Renal Disease (MDRD)

mais adequada, apesar de não estar validada para este grupo etário. A discordância

de valores na estimativa da TFG, entre estas duas fórmulas, é de tal forma que a

MDRD pode ser quase 60% mais elevada do que a CG, em indivíduos com mais de 65

anos (Berman & Hostetter, 2007).

O estudo Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) comparou as

3 fórmulas mais recentes utilizando a creatinina (CKD-EPI Cr), a cistatina C (CKD-EPI

Cys), ou ambas (CKD-EPI Cr-Cys), em 394 indivíduos idosos com média de idades de

80 anos. Os resultados mostraram que estas fórmulas têm menor desvio e maior

precisão na estimativa da TFG, quando comparadas com o método padrão (TFG

medida pelo Iohexol), do que as fórmulas anteriores (Kilbride et al., 2013).

O doseamento sérico de cistatina C é um marcador promissor na avaliação da função

renal, especialmente quando o resultado é comparado com os valores de referência

ajustados à idade. As fórmulas baseadas na cistatina C são melhores preditores de

morbilidade e mortalidade, provavelmente pelo facto deste marcador refletir um

processo inflamatório em curso, podendo ser preditivo de eventos clínicos futuros

nesses indivíduos (Bolignano et al., 2014; Ognibene et al., 2006).


109

As guidelines do KDIGO (Kidney disease improving global outcomes) estabeleceram

como linha de corte (cut-off) para a TFG os 60 mL/min/1.73 m2, valor abaixo do qual a

função renal deve ser considerada claramente alterada, no entanto, este valor não tem

em consideração a idade (K/DOQI, 2002). Não é consensual que indivíduos idosos,

sem história clínica prévia de doença renal, com TFG entre 45-60 mL/min/1.73 m2,

particularmente na ausência de proteinuria ou de outros parâmetros laboratoriais com

significado clínico na urina, devam ser diagnosticados como tendo uma patologia renal

(Stein et al., 2012). O sobre diagnóstico de doença renal crónica em idosos de baixo

risco, pode resultar em danos para os indivíduos e aumento dos custos económicos

(Bolignano et al., 2014).

4.7 Função endócrina

O envelhecimento afeta a função neuro-endócrina influencia a estrutura e função dos

órgãos endócrinos periféricos, sendo acompanhado por alterações no número e

sensibilidade dos recetores hormonais, podendo, assim, alterar a resposta dos tecidos

alvo, às hormonas e aos neurotransmissores (Gesing et al., 2012).

As alterações do sistema endócrino relacionadas com a idade estão bem

estabelecidas e existem inúmeros estudos que ajudaram a estabelecer uma relação

causal, principalmente no que se refere ao envolvimento das hormonas sexuais

(Mathers, 2012). Muitos sinais e sintomas, observados em indivíduos jovens com

deficiências hormonais seletivas, são semelhantes às alterações observadas durante o

processo de envelhecimento, sendo que a reposição dessas hormonas nesses

indivíduos jovens reverteu, quase sempre, a situação, ajudando a estabelecer essa

relação (Lamberts et al.,1997).

As principais alterações endócrinas relacionadas com a idade incluem a diminuição

das hormonas sexuais, estrogénio e testosterona. A nível do eixo hipotálamo-pituitária-

adrenal, ocorre a redução da síntese de desidroepiandrosterona (DHEA) e sulfato de

desidroepiandrosterona (DHEAS), num processo denominado adrenopausa, que

ocorre nos homens e nas mulheres por volta dos 20-30 anos, bem como a redução da

produção de hormona do crescimento e IGF-1, processo reconhecido como

somatopausa (Baulieua et al., 2000; Forti, 2012; Junnila et al., 2013).

4.7.1 Hormonas sexuais – menopausa e andropausa

A menopausa é a alteração mais repentina e dramática, que ocorre na mulher por

volta dos 50 anos de idade, em que o ciclo de produção de Estradiol (E2), pelos

folículos no ovário, atinge a exaustão e o período fértil termina. O E2 produzido no

tecido não endócrino (ex.: no tecido adiposo) mantém-se permanentemente em níveis


110

muito baixos. A queda abrupta dos níveis de estrogénio e a perda total de

menstruação é acompanhada por reações vasomotoras, perturbações do sono,

alterações na pele e na composição corporal, e comportamento depressivo (Araújo &

Wittert, 2011; Lamberts et al., 1997). No entanto, há autores que referem que a

diminuição da produção de estrogénios ocorre um a dois anos antes da menopausa

(Mathers, 2012).

No homem, o hipogonadismo, associado à idade, não se desenvolve de forma tão

evidente. A principal diferença da andropausa para a menopausa é a diminuição

gradual, muitas vezes subtil, dos níveis de androgénios. A concentração sérica de

testosterona no homem começa a diminuir por volta dos 40 anos de idade, a um ritmo

anual de 0.4% e 1.2% de testosterona total e livre, respetivamente (Morley et al.,

1997). Alguns autores relacionam o maior declínio dos níveis de testosterona livre,

com o aumento das globulinas de ligação às hormonas sexuais (SHBG) que ocorre

com a idade (Araújo & Wittert, 2011; Morley et al., 1997).

A andropausa é caracterizada pela diminuição do número e capacidade secretora das

células Leydig nos testículos, e uma diminuição da produção e estímulo da secreção

de gonadotrofina. No entanto, não está totalmente esclarecido se as alterações na

atividade da testosterona são responsáveis pelas alterações biológicas que ocorrem

durante o envelhecimento do homem, tais como, a redução da atividade sexual, da

massa e força muscular, e da mineralização óssea (Lamberts et al., 1997; Plas et al.,

2000).

4.7.2 Hormonas suprarrenais

O córtex adrenal secreta elevada quantidade de precursores esteroides, a

desidroepiandrosterona (DHEA) e o seu derivado sulfato de desidroepiandrosterona

(DHEAS). A concentração sérica de DHEAS no homem e na mulher, na idade adulta,

é mais de 100 vezes superior à testosterona e mais de 1000 vezes superior ao

estradiol. Nos indivíduos saudáveis, a concentração sérica de DHEA e do seu sulfato

atingem o seu pico por volta 30 anos de idade. A partir dai, a concentração de ambos

começa a diminuir, gradualmente, atingindo entre os 70 e 80 anos de idade, apenas

20% e 30%, do valor mais alto atingido aos 30 anos de idade no homem e na mulher,

respetivamente. A DHEA e a DHEAS parecem ser precursores inativos que, por vias

enzimáticas, são transformados em androgénios e/ou estrogénios nos tecidos

(Lamberts et al., 1997).

Nas mulheres pós-menopausa, cerca de 100% das hormonas esteroides são

sintetizadas nos tecidos periféricos, a partir de precursores de origem adrenal e

apenas uma pequena parte é sintetizada no ovário. Pode assumir-se, virtualmente,


111

que nas mulheres pós-menopausa, quase todas as hormonas sexuais esteroides

ativas são sintetizadas nos tecidos alvo, onde vão exercer o seu efeito, sem serem

libertadas para o espaço extracelular e para a circulação sistémica. O mesmo

acontece na produção de androgénios no homem idoso, em que menos de 50% dos

androgénios são produzidos nos testículos (Lamberts et al., 1997).

O Cortisol é uma hormona que influencia uma grande variedade de processos

biológicos e está implicada em vários eventos com impacto na saúde humana. Os

estudos efetuados mostram uma grande variabilidade no ritmo circadiano da secreção

do cortisol relacionada com a idade, mas há uma crescente evidência de que a idade

avançada pode estar associada com níveis de secreção diurna mais elevados em

reposta ao stress (Lupien et al., 2005; Otte et al., 2005; Wrosch et al., 2009).

4.7.3 Hormonas da tiroide e paratiroide

Durante o processo de envelhecimento ocorrem inúmeras alterações morfológicas e

fisiológicas na tiroide. Apesar de não se observarem alterações significativas no

tamanho da glândula, a sua densidade aumenta e a absorção de iodo mantém-se

inalterada ou diminui ligeiramente (Atzmon et al., 2009).

A especificidade das patologias da tiroide, nos idosos, difere das observadas nos

indivíduos jovens, sobretudo pela presença mais subtil dos sintomas e que são, muitas

vezes, atribuídas ao envelhecimento, influenciando negativamente as suas funções

físicas e cognitivas. O hipertiroidismo, o hipotiroidismo e as neoplasias da tiroide, são

mais prevalentes com o aumento da idade e requerem especial atenção nos

indivíduos com mais de 65 anos (Gesing et al., 2012).

O envelhecimento saudável é caracterizado por um aumento da secreção e,

consequentemente, dos níveis séricos da hormona estimulante da tiroide (TSH),

sugerindo um declínio na função da glândula, ou uma alteração no seu valor basal,

como consequência de uma menor atividade biológica desta hormona (Atzmon et al.,

2009; Gesing et al., 2012). Concomitantemente, ocorre uma ligeira diminuição da

concentração da hormona triiodotironina (T3) e de T3 livre (fT3) e um aumento dos

níveis de T3 reversa (rT3). A síntese de tiroxina (T4) também diminui com a idade,

mas os níveis de T4 e T4 livre (fT4) permanecem inalterados, uma vez que o seu

tempo de semivida em circulação é superior (Jonas et al., 2015).

Num estudo efetuado em indivíduos centenários observou-se uma baixa atividade das

hormonas tiroideias, o que é consistente com numerosos dados que indicam que o

hipotiroidismo ligeiro ou subclínico, nos idosos, está associado ao aumento da

longevidade e a uma melhor saúde (Atzmon et al., 2009; Gesing et al., 2012).


112

Em relação à paratormona, a sua concentração sérica apresenta-se ligeiramente mais

elevada nos idosos do que nos indivíduos adultos jovens. A causa mais provável é a

diminuição da concentração do cálcio sérico, devido à leve deficiência de vitamina D e

à retenção de fosfatos, causada pelo declínio da função renal (Zjacic-Rotkvic et al.,

2010).

4.7.4 Eixo Hormona do crescimento (GH) / Fator de crescimento semelhante à

insulina 1 (IGF-1)

O envelhecimento humano é acompanhado por uma diminuição gradual da secreção

da hormona do crescimento (GH) e uma diminuição paralela dos níveis de IGF-1,

observado em ambos os sexos (Bartke, 2009).

A secreção de GH no idoso pode ser, apenas, 5 a 10% da secreção observada nos

adultos jovens. A amplitude, a duração do impulso e a quantidade secretada de GH,

diminuem progressivamente com a idade, mas a frequência do impulso de secreção

mantém-se (Zjacic-Rotkvic et al., 2010). Estas alterações são uma consequência da

diminuição dos níveis basais da secreção da hormona de libertação da hormona de

crescimento (GHRH) no hipotálamo, e de uma função secretora somatotrófica

alterada, associadas à idade e ao estilo de vida (sedentarismo e distúrbios do sono)

(Bartke, 2009).

4.7.5 Função endócrina e tecido adiposo

Estudos recentes sugerem que o tecido adiposo desempenha um papel de órgão

endócrino ativo, secretando uma grande quantidade de substâncias bioativas

denominadas adipocinas (Yasumichi et al., 2008). Estas hormonas, recentemente

descobertas, apresentam um papel chave na regulação da inflamação, bem como do

apetite. É importante relembrar que alterações nos níveis plasmáticos de adipocinas

têm sido relacionadas com o risco de obesidade e síndrome metabólico (Ouchi et al.,

2011).

O estudo da relação das adipocinas com a idade está muito no início, mas há

evidências que a concentração da adiponectina parece aumentar com a idade e de

forma mais acentuada no sexo masculino (Kizer et al., 2010). Parece haver evidências

de uma forte ligação entre a adiponectina e a mortalidade, independentemente do

valor basal do índice de massa corporal, mas são poucos os estudos que a relacionam

com a fragilidade, havendo apenas um estudo que reportou que as alterações na

concentração de adiponectina, estão relacionadas com o aumento da incapacidade

física, que é uma das características da síndrome de fragilidade (Kizer et al. 2010;

Kizer et al., 2011).


113

A leptina é uma adipocina produzida nos adipócitos e responsável pela regulação do

apetite, ocorrendo, com a idade, uma resistência central àquela adipocina (Stenholm

et al., 2011). Num estudo com pessoas com mais de 100 anos, verificou-se que os

indivíduos com menor concentração de leptina apresentavam maior risco de

mortalidade; contudo, estes resultados não foram reprodutíveis com outro estudo, em

que não se encontrou relação entre a leptina e a mortalidade, na população idosa

estudada (Borsch-Supan et al., 2013).

4.7.6 Alterações hormonais, idade e saúde

As alterações endócrinas relacionadas com os mecanismos de tolerância à glicose e à

função tiroideia são dos mais prevalentes e clinicamente relevantes (pela associação a

patologias), durante o envelhecimento (Ascott-Evans & Kinvig, 2004; Lamberts et al.,

1997).

Os resultados dos estudos das hormonas testosterona, estrogénio, DHEAS e GH/IGF-

1, mostraram fortes evidências que suportam a associação entre o sistema endócrino

e o envelhecimento. Contudo, essa relação, entre a idade, as alterações hormonais e

o estado de saúde, parece não ser linear para todos os marcadores endócrinos (Baylis

et al., 2013; Burgers et al., 2011; Mathers, 2012; Mazat et al., 2001).

Assim, o eixo endócrino GH/IGF-1 tem assumido particular interesse no processo de

envelhecimento e no estudo do metabolismo energético muscular. A diminuição da

secreção de GH e IGF-1, com a idade, está associada à perda de capacidade de

efetuar exercício físico e à sarcopenia, que são elementos importantes na

caracterização dos fenótipos de fragilidade (Yasumichi et al., 2008).

Níveis baixos de IGF-1 têm sido relacionados com a redução da força muscular, mas,

por outro lado, tanto teores baixos como elevados, têm sido associados com a

mortalidade (Burgers et al., 2011). As alterações fisiológicas que ocorrem como

consequência da diminuição dos níveis de GH incluem a diminuição da massa

corporal magra, diminuição da densidade mineral óssea e um aumento do tecido

adiposo (especialmente dentro da cavidade abdominal). Todos estes fatores irão

contribuir para o aumento dos distúrbios metabólicos, das doenças cardiovasculares,

de fraturas e, consequentemente, da mortalidade (Lamberts et al., 1997; Zjacic-Rotkvic

et al., 2010).

Foi demonstrado que os níveis de DHEAS diminuem com a idade, mas a relação entre

a mortalidade e a DHEAS tem sido algo discrepante pois cerca de 60% dos estudos

apontam para uma relação linear e 40% apontam para não haver qualquer relação,

mas alguns estudos reportaram não haver relação com o aumento da mortalidade

(Forti, 2012; Kahonen et al., 2000).


114

O cortisol tem sido associado ao aparecimento de patologias e condições

incapacitantes, relacionadas com a idade. A produção de cortisol parece ter maior

impacto na memória e na cognição. Foi demonstrado, em vários estudos, que os

níveis elevados de cortisol estão associados com pior desempenho e um declínio mais

acentuado da memória, especialmente nas mulheres (Diamond et al., 1996; Kalmijn et

al., 1998; Wrosch et al., 2009). Num pequeno estudo prospetivo holandês, em 189

idosos aparentemente saudáveis, com idades entre os 55 e 80 anos, foi confirmada

uma relação entre a concentração das hormonas esteroides adrenais e a função

cognitiva. O risco aumentado de declínio cognitivo foi associado a uma menor

supressão dos níveis de cortisol, após a administração de dexametasona, e os níveis

de cortisol livre parecem estar associados a um comprometimento cognitivo. Estes

resultados suportam o conceito de que o stress e a ansiedade têm consequências

importantes no que respeita ao grau e à velocidade do declínio da memória e outras

capacidades cognitivas, nos idosos (Kalmijn et al., 1998; O’Brien et al.,1994).

Estudos longitudinais mostraram evidências que, padrões anómalos de secreção do

cortisol estão associados ao aumento da pressão sanguínea, metabolismo alterado da

glicose (insulina em jejum e razão insulina/glicose), e ao aumento da incidência de

doenças cardiovasculares e diabetes tipo 2, no homem (Rosmod et al., 2003; Steptoe

& Kivimaki, 2012). Mais recentemente, foi identificada uma associação entre o

aumento da secreção do cortisol em resposta ao stress e a calcificação das artérias

coronárias, que pode influenciar o risco de doença cardíaca e hipertensão (Hamer et

al., 2012).

A relação entre as hormonas sexuais e a sua diminuição gradual, com a idade, está

bem estabelecida. As evidências da relação causal entre o declínio físico e

psicossocial e o envelhecimento foram encontradas em estudos que envolvem terapia

hormonal de substituição (MacLean et al., 2008). Um estudo envolvendo um grupo de

400 homens idosos, não institucionalizados, com idades entre os 73 e os 94 anos

(média de idades de 78 anos), mostrou uma associação positiva entre a concentração

sérica de testosterona livre e total e a força muscular, assim como uma relação inversa

com a massa gorda (Vermeulen, 2001). Outro estudo, numa população de 856

homens com idades entre os 50 e os 89 anos, concluiu que a baixa biodisponibilidade

da testosterona estava associada a comportamentos depressivos (Vermeulen, 2001).

Os níveis de estrogénio e testosterona têm sido relacionados com a mortalidade, com

forte associação entre níveis baixos de testosterona e a mortalidade por causas

cardiovasculares. Um outro estudo mostrou uma associação entre a testosterona e a

doença cardiovascular, tendo os autores proposto que a testosterona poderia ser um

marcador de ausência de saúde em geral (Ruige et al., 2011). A fragilidade e a perda


115

de massa óssea, também, têm sido associadas a baixos níveis de testosterona e

estrogénio (Travison et al., 2011).

Tabela IV: Biomarcadores endócrinos relacionados com o envelhecimento e o seu

grau de associação à mortalidade e à fragilidade:

Função

endócrina

Analito Relação com

a idade

Preditor de

mortalidade

Associação

com a

fragilidade

Adiponectina +++ +++++ +

DHEAS: taxa cortisol ++ + ++

DHEAS +++++ ++ ++

Hormona de

crescimento/IGF-1

+++++ ++ ++

leptina ++ + +

Estrogénios +++++ + +++++

Somatostatina + + +

Testosterona +++++ + ++++

Hormonas da tiroide ++ + +++

Adaptado de Guidelines for biomarkers of healthy ageing (Mathers 2012): +++++ Muito alto; ++++ alto, +++ moderado,

++baixo, + muito baixo ou nulo.

4.8 Metabolismo da glicose

No processo de envelhecimento são muito importantes os mecanismos de reparação

dos danos, a nível celular e molecular, o que requer uma elevada quantidade de

energia disponível. A privação de energia, quando as suas reservas estão abaixo de

um determinado nível, tem sido descrita como uma componente importante da

síndrome de fragilidade (Yasumichi et al., 2008).

O envelhecimento pode estar associado a diversos fatores, relacionados com o

metabolismo glucídico, nomeadamente, a alterações nos recetores da insulina, à

diminuição do número de unidades transportadoras da glicose nas células alvo, a

alterações no metabolismo dos hidratos de carbono, incluindo diminuição da massa

muscular corporal, ao aumento da adiposidade, à diminuição da oxidação celular da

glicose e ao aumento da gliconeogénese hepática. Todas estas alterações podem

culminar no que é reconhecido como “Tolerância diminuída à glicose” (Mathers, 2012;

Kalyani & Egan, 2013). A prevalência da diabetes é duas vezes mais elevada em

indivíduos adultos com mais de 60 anos, do que em jovens adultos. Os idosos com

diabetes e/ou alterações no metabolismo da glicose, podem estar em maior risco de

desenvolver eventos adversos e/ou patologias relacionadas com o envelhecimento,


116

nomeadamente, perda acelerada de massa muscular, incapacidade funcional,

fragilidade e mortalidade precoce. A diabetes tipo 2 é a doença crónica mais comum

nos idosos (Shih & Tseng, 2009).

Nos doentes diabéticos, os biomarcadores da desregulação do metabolismo da

glicose mais comuns, incluem a concentração da glicose em jejum no sangue e a

hemoglobina glicada (HbA1C). No entanto, os seus níveis séricos podem, também,

estar associados à idade, sendo considerados preditores de eventos cardiovasculares

futuros e mortalidade, problemas cognitivos e demência, em pessoas não diabéticas

(Crane et al., 2013; Thompson et al., 2011). Uma diferença de 1% nos níveis de

HbA1c, está associada a uma diferença de 20% a 26% no risco de doença coronária e

mortalidade, respetivamente (Crane et al., 2013).

Estudos efetuados demonstraram que a média dos níveis de glicose no sangue

aumenta com a idade e por década, aproximadamente 2mg/dL e 4mg/dL em jejum e

pós-prandial, respetivamente (Pokorski, 1990; Tietz et al., 1992). Assim se aplicarmos

os valores de referência da população geral aos indivíduos idosos, haverá uma grande

percentagem que serão considerados diabéticos, levantando a questão se o aumento

sérico da glicose com a idade poderá ser fisiológico e não patológico. No entanto,

existem muitos estudos que associam os níveis elevados de glicose no sangue, com

um mau prognóstico e como uma primeira manifestação de doença e não uma

alteração fisiológica normal do processo de envelhecimento (Crane et al., 2013;

Pokorski, 1990; Thompson et al., 2011). Um metabolismo glucídico favorável, tem sido

identificado como um fator central na longevidade de algumas famílias, colocando-se a

hipótese que os indivíduos centenários, terão uma estratégia adaptativa ótima na

manutenção da homeostasia dos níveis de energia metabólica, a partir de vias

regulatórias múltiplas (Rozing et al., 2010).

5 – BIOQUÍMICA CLÍNICA EM GERIATRIA

Os termos idoso, geriátrico e pessoa idosa são usados para descrever o mesmo

subgrupo da população. Uma vez que a idade é um processo muito dinâmico, os

limites cronológicos podem nem sempre ser o método mais preciso para definir este

subgrupo; no entanto, como forma de estabelecer os cálculos de intervalos de

referência, torna-se o mais prático. A necessidade de estabelecer valores ou intervalos

de referência, para este subgrupo da população, prende-se com o aumento da

variabilidade pré-analítica e alterações fisiológicas com o avançar da idade, e que

afetam os parâmetros analíticos (Arseneau 2015; Siber, 2007).


117

5.1 Variabilidade biológica no subgrupo da população geriátrica

A maioria das variáveis pré-analíticas que afetam a concentração de um determinado

analíto na população adulta, afetam, também, a população idosa e podem ter um

efeito maior ou menor neste subgrupo. Em relação ao género, as diferenças

observadas entre mulheres e homens adultos, podem aumentar ou diminuir com a

idade. A diferença na dieta nos indivíduos idosos em relação aos jovens, pode afetar

os testes laboratoriais, pois sabe-se que muitas pessoas idosas sofrem de má

nutrição, insuficiência proteica e restrição calórica. Alterações nos padrões de sono,

stress, mobilidade, dificuldade na colheita de sangue e efeitos cumulativos de vários

comportamentos associados ao estilo de vida, também, contribuem para aumentar a

variabilidade biológica observada nos indivíduos idosos (CLSI, 2008). O

desenvolvimento de morbilidades e o conceito de idade biológica são uma grande

fonte de heterogeneidade nos indivíduos idosos. É comum, nas pessoas com mais de

65 anos de idade ter pelo menos uma doença crónica e é, também, muito comum que

dois indivíduos, exatamente com a mesma idade cronológica, tenham estadios de

saúde muito diferentes. Devido à dificuldade em definir a idade biológica, a idade

cronológica é tipicamente o método mais usado para classificar os subgrupos etários,

quando se pretende determinar os valores de referência de um determinado analito

(Sieber, 2007).

O aumento da variabilidade biológica tem impacto nos cálculos dos valores de

referência, porque obriga a um aumento do número ou amplitude das faixas etárias

estabelecidas, que por sua vez aumenta, inevitavelmente, o número de indivíduos

necessários para estabelecer os valores de referência, durante o recrutamento e

obtenção de amostras. Um aumento da variabilidade biológica também irá afetar a

validade e a confiança no valor estimado para o intervalo de referência. Por último, o

aumento da variabilidade biológica pode aumentar a imprecisão dos valores de

referência estimados, porque torna os intervalos de confiança maiores (Arseneau,

2015).

Apesar dos inúmeros estudos referidos na literatura que reportam alterações da

concentração de vários analítos associadas à idade, a sua determinação raramente é

efetuada em estudos previamente padronizados, utilizando intervalos de referência

determinados para a faixa etária a que pertencem. Na maioria das vezes, os intervalos

de referência da população geriátrica não são disponibilizados, sendo usados, para a

interpretação de testes laboratoriais de indivíduos idosos, os intervalos de referência

obtidos na população de “jovens” adultos, ou seja, indivíduos com idade compreendida

entre 20 e os 50 anos (Arseneau, 2015).


118

Os intervalos de referência são, normalmente, estabelecidos pelos laboratórios com

base em resultados obtidos em populações de referência por eles testadas ou

descritos na literatura. Uma população de referência deve ter como critério, ser um

grupo bem definido de indivíduos e ser o mais semelhante possível ao doente em

investigação. Frequentemente, essa população tem sido recrutada a partir de

indivíduos jovens adultos institucionalizados que, na maioria das vezes, não preenche

este critério (Kallner et al., 2000).

Interpretações erradas dos resultados dos testes laboratoriais, devido ao uso

inadequado dos valores de referência, levam a falsos resultados negativos e positivos.

Resultados falsamente negativos são a maior fonte de dano para o paciente. Por outro

lado, procedimentos que consomem tempo e são motivo de preocupação são, muitas

vezes, efetuados na medicina para substanciar (falsos) resultados positivos, sendo,

não só prejudiciais para o doente e família cuidadora, como são a maior causa de

custos económicos desnecessários.

5.2 Valores de referência

O conceito de valores de referência foi inicialmente estabelecido em 1970 por um

grupo escandinavo e desenvolvido por numerosos grupos de trabalho de sociedades

nacionais (francesas e espanholas), assim como a nível internacional, particularmente

pela International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (IFCC) e

National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS, atualmente CLSI), nos

anos oitenta do século XX. Estes grupos estabeleceram e documentaram as

recomendações e padronizações utilizadas, atualmente, pelas diversas sociedades

cientificas nacionais (Alstrom et al., 1993, Sasse, 2002).

Os valores de referência podem ser definidos como o intervalo de valores aceitáveis

para uma população saudável. São selecionados indivíduos referência na população

geral, formando a chamada “população de referência”, com base em critérios de

inclusão e de exclusão. Estes critérios, de exclusão e inclusão, devem assegurar que,

pelo menos, todos os indivíduos sejam “aparentemente” saudáveis, ou que não

tenham nenhuma característica que possa interferir com a determinação do analíto em

estudo. Tipicamente são incluídos dadores de sangue, indivíduos que fazem análises

de rastreio com regularidade, análises de genéticas de rastreio ou que sejam sujeitos

a intervenções cirúrgicas mínimas (Arseneau, 2014; Henny et al., 2016).

É importante e crítico conhecer o intervalo de referência dos testes laboratoriais,

porque este irá corresponder a valores basais que permitem a discriminação de um

resultado na avaliação do valor diagnóstico de um teste, para uma determinada

patologia ou condição clínica específica. Os intervalos de referência devem ser


119

determinados de uma forma científica e sistemática, de forma a proporcionar um

elevado grau de confiança, no processo de decisão clínica. Devem ter em

consideração os vários fatores e variáveis, introduzidas pelos indivíduos da amostra

de referência específica, ou pelo próprio processo analítico (Arseneau, 2014; Ichihara

& Boyd, 2010; Henny et al., 2016; Sasse, 2002).

A sensibilidade, a especificidade, o valor preditivo e a eficiência diagnóstica, definem a

precisão diagnóstica de um teste laboratorial para uma determinada patologia ou

condição clínica, sob circunstâncias definidas e para uma determinada população de

indivíduos a testar. Estes indicadores são altamente dependentes do limite de decisão

clínica, ou valor de corte de decisão diagnóstica, utilizados na interpretação do

resultado do teste laboratorial e variam com diferentes valores de corte (cut-off). Um

valor de corte é, então, um limite de decisão clínica, ou às vezes, também, chamado

de valor de referência associado à doença, com base na informação médica

relacionada com uma condição médica específica (Sasse, 2002). O melhor valor de

corte, para uma determinada população, é o que permite discriminar os indivíduos com

doença dos indivíduos sem a doença. Estes valores nem sempre são fáceis de

encontrar uma vez que os intervalos ou valores de referência estão associados ao

estado de “saudável” (valores normais), ou seja, não são originados pela informação

clínica associada com uma patologia específica ou condição clínica, mas são

unicamente baseados nos resultados dos testes obtidos em indivíduos saudáveis

(Arseneau, 2014).

5.3 Seleção de indivíduos de referência para uma determinada população

O termo saudável é relativo e não universal, o que torna a definição do que é

considerado saudável, um problema transversal a qualquer estudo. Estabelecer os

critérios de exclusão dos indivíduos não saudáveis da amostra de referência é o

primeiro passo no processo de seleção dos indivíduos que irão integrar essa amostra

(Sasse, 2002). A OMS define saúde como um estadio de bem-estar físico, mental e

social e não apenas a ausência de doença ou enfermidade. Por ser difícil de objetivar,

esta definição não é exequível na determinação dos valores de referência (Arseneau,

2014). Em 1975, o comité escandinavo para os valores de referência tentou fazer uma

lista de condições patológicas que deveriam excluir um indivíduo de ser considerado

saudável (Alstrom et al., 1993). No entanto, estas recomendações também são

impraticáveis, especialmente nos indivíduos idosos, pois significava eliminar 9 em 10

potenciais candidatos a integrar na população de referência (Arseneau, 2014). A

aplicação de critérios restritos para estabelecer os indivíduos como saudáveis, resulta


120

em coortes muito pequenas e não representativas da população idosa (Carlsson et al.,

2010).

A explicação mais provável para a escassez de valores de referência específicos para

a população idosa, é que os idosos têm uma elevada prevalência de doenças

crónicas, nomeadamente, diabetes, dislipidemia, demência, doença renal e anemia,

assim como elevada incidência de comorbilidades, o que torna muito difícil encontrar

uma população de referência saudável (Marengoni et al., 2008). Por outro lado, uma

grande percentagem dos indivíduos idosos toma medicamentos com regularidade e

são, muitos deles, dependentes nas suas atividades do dia-a-dia (Millán-Calenti et al.,

2010; Nobili et al., 2011).

A utilização de valores de referência determinados a partir de uma população padrão

de indivíduos jovens adultos saudáveis, até poderá ser adequada para a interpretação

dos resultados de alguns analítos, na população geral. No entanto, é necessário

determinar para cada um deles se há diferenças relacionadas com a idade, se essas

diferenças são clinicamente importantes e em quais será, clinicamente mais

apropriado, utilizar valores de referência de um subgrupo etário ao qual o indivíduo

pertence (Arseneau, 2014).

5.4 Importância dos valores de referência na população

Na medicina clínica, as decisões são muitas vezes baseadas na história clínica do

indivíduo e na avaliação dos resultados dos meios complementares de diagnóstico. A

partir dessa informação podem ser estimados o prognóstico, a evolução da doença e

determinada a decisão do tratamento subsequente. Uma das principais preocupações

dos laboratórios de análises clínicas é fornecer uma base para a interpretação dos

testes laboratoriais e dos seus resultados, sendo os intervalos de referência

devidamente validados um dos critérios major a cumprir (Henny et al., 2016). Neste

contexto, a medicina laboratorial fornece, frequentemente, informação de suporte

importante, baseada na qual as decisões clínicas são tomadas. As determinações

laboratoriais têm um papel decisivo no planeamento e monitorização do tratamento

em, aproximadamente, 50 a 79% dos doentes hospitalizados ou em ambulatório

(Arseneau, 2015; Henny et al., 2016; Sasse, 2002). A interpretação inapropriada de

um resultado laboratorial, pode levar ao não diagnóstico de uma doença, ao aumento

do risco de mortalidade e/ou a procedimentos e exames complementares de

diagnósticos desnecessários (Horn & Pesce, 2003).


121

5.5 Valores de referência na população geriátrica: estudos populacionais

recentes

A importância de construir um intervalo de referência robusto e confiável, para os

parâmetros laboratoriais, tem ganho atenção mais recentemente (Siest & Henny,

2013). Em 2005, a IFCC, criou um grupo de trabalho para estabelecer os valores de

referência em bioquímica clínica e as suas publicações têm liderado a investigação

nesta área (Ichihara & Boyd, 2010; Siest & Henny, 2013). A maioria dos recursos na

saúde são gastos com os idosos e os valores de referência estabelecidos para a

maioria dos parâmetros laboratoriais são escassos. Até agora, são poucos os estudos

que tiveram como objetivo definir os valores normais para os analítos mais comuns,

com exceção do estudo Canadian Health Measures Survey (Adeli et al., 2015), mas

que incluiu menos de 40 parâmetros (Carlsson et al., 2010; Janu et al., 2003; Ryden et

al., 2012; Tietz et al., 1992).

Em 2003 foi publicado um estudo Australiano, cujo objetivo foi determinar os valores

de referência para parâmetros hematológicos e bioquímicos, em mais de 300

indivíduos com idade igual ou superior a 75 anos, residentes na comunidade. Este

estudo mostrou que a maioria dos resultados laboratoriais saía fora do intervalo de

referência estabelecido (31 dos 35 parâmetros laboratoriais analisados). Os autores

concluíram que são poucos os intervalos de referência, para os testes hematológicos e

bioquímicos, que podem ser aplicados diretamente na população idosa não

institucionalizada. No entanto, não encontraram correlação com a variável idade, mas

sim com condições de doença, incapacidade e toma de fármacos. Assumem que as

diferenças intraindividuais podem ter mais validade na população idosa, do que a

interpretação dos resultados dentro do contexto dos valores de referência. Os

resultados deste estudo sugerem que a idade cronológica, só por si, não deve ser a

base para a decisão sobre os testes a realizar, e condicionar a respetiva interpretação

dos resultados. Para cada individuo, deve avaliar-se os fármacos que tomam, as

comorbilidades e as incapacidades existentes, para se decidir que testes efetuar e

como interpretar os resultados (Janu et al., 2003).

Em 2010 foi publicado um estudo Sueco, com 1016 indivíduos caucasianos com 70

anos de idade, tendo sido determinados 27 parâmetros bioquímicos e em que a

população selecionada respondeu a um questionário para determinar a sua condição

clínica. Aproximadamente 10% da coorte reportou história de doença coronária, 4% de

acidente vascular cerebral e 9% diabetes mellitus. Os autores decidiram excluir os

indivíduos com história de diabetes mellitus ou os que tinham valores de glicose em

jejum alterados. Os indivíduos com doença cardiovascular foram incluídos, porque

70% tomavam medicação cardíaca. Se fossem excluídos, a população restante no


122

estudo seria muito pequena e seria discutível se esse número seria representativo da

população idosa no geral. Os resultados mostraram que nos homens, a albumina,

apolipoproteína A1 e B, cHDL, cLDL, cálcio, creatinina, ácido úrico e ureia tinham

diferenças significativas entre a população total e o subgrupo da população sem

doença cardiovascular (Carlsson et al., 2010).

Um estudo espanhol, publicado em 2012, comparou os valores laboratoriais de alguns

parâmetros hematológicos e bioquímicos de rotina, numa população de 600 indivíduos

não institucionalizados, com idades a partir dos 65 anos, com os valores de referência

usados nos jovens adultos. Observaram uma elevada percentagem de idosos com

valores laboratoriais fora dos intervalos de referência, na maioria dos parâmetros

bioquímicos. A proporção de participantes que desconheciam a possibilidade de sofrer

de alguma patologia foi mais elevada nos que não iam a uma consulta médica há mais

de 6 meses (Millán-Calenti et al., 2012).

Estes estudos acima referidos incluíram um elevado número de indivíduos, com mais

de 65 anos e apresentaram diferenças em relação aos indivíduos adultos jovens. No

entanto, alguns estudos efetuados na população idosa, que incluíram indivíduos com

mais de 60 anos que não sofriam de nenhuma condição clínica grave, mostraram que

os valores de muitos parâmetros bioquímicos de rotina estavam dentro dos valores de

referência convencionados para a população de adultos jovens (Boulat et al., 1998;

Huber et al., 2006).

Bourdel-Marchasson e colaboradores (2010) apresentaram um trabalho de revisão

sobre publicações que reportavam valores de referência para parâmetros bioquímicos

efetuados em indivíduos idosos. Alguns parâmetros bioquímicos de rotina mostraram

ter um intervalo de referência mais alargado nos indivíduos idosos, do que nos

indivíduos adultos jovens, mesmo nos grupos aparentemente saudáveis. A questão

que se levanta é se estas alterações, embora ligeiras, poderão estar associadas a

processos patológicos ou se fazem parte do processo de envelhecimento saudável.

Os autores concluíram que a resposta pode estar em considerar estas alterações

como marcadores de vulnerabilidade dos indivíduos a alterações metabólicas ou

patologias relacionadas com a idade, não devendo ser negligenciadas (Bourdel-

Marchasson et al., 2010).

Iniciou-se recentemente um estudo suíço de coorte prospetivo observacional, que

recrutou 1467 indivíduos, considerados saudáveis, com 60 anos ou mais, propondo

fazer o follow-up destes indivíduos a cada 3-5 anos, para avaliar a sua qualidade de

vida, morbilidade e mortalidade. Foram realizadas medições antropométricas iniciais,

revista a história clínica e feita uma colheita de sangue em jejum em condições pré-

analíticas ótimas. Foram testados mais de 110 parâmetros laboratoriais. O algoritmo


123

do estudo foi recentemente publicado, em 2017, e segundo os autores representa o

estudo de maiores dimensões até agora publicado. O objetivo principal é estabelecer

intervalos de referência para parâmetros laboratoriais relacionados com a idade. O

objetivo secundário deste estudo é identificar associações entre os diferentes

parâmetros, identificar características para diagnosticar situações diferentes, identificar

a prevalência de doenças ocultas nos indivíduos considerados saudáveis e identificar

fatores prognósticos de ocorrências futuras, incluindo a mortalidade. Os autores têm,

como expectativa, que este trabalho possa esclarecer a influência do fator idade, na

determinação dos parâmetros laboratoriais. Pretendem, também, no final do estudo,

ser capazes de definir a precisão dos intervalos de referência e os limites de decisão,

dos parâmetros laboratoriais mais prescritos nos indivíduos idosos. Do ponto de vista

metodológico pretende estabelecer o follow-up longitudinal, como um critério relevante

para selecionar os indivíduos apropriados a integrar a população de referência.

Segundo os autores, este follow-up poderá ser um passo importante na definição

teórica e prática do estabelecimento dos intervalos de referência na população idosa

(Risch et al., 2017).

6 – CONCLUSÃO

As alterações demográficas têm proporcionado um aumento de pessoas idosas na

população geral, em quase todos os países do mundo. As expectativas são de que a

longevidade nos seres humanos aumente. As intervenções que possam diminuir a

morbilidade na última etapa da vida, com o objetivo de aumentar o número de anos de

vida com saúde e com plena capacidade funcional e mental, tornaram-se cada vez

mais importantes. O reconhecimento de que grande parte dos custos da saúde e

assistência social, nos países economicamente desenvolvidos, está concentrada na

última década de vida, direcionou o foco da pesquisa científica sobre o

envelhecimento. O envelhecimento saudável e o bem-estar são objetivos a alcançar,

nas sociedades modernas. O estudo do envelhecimento saudável engloba: os

processos biológicos; a exposição a fatores socioeconómicos e ambientais ao longo

da vida que modulam o envelhecimento, o risco de fragilidade, a incapacidade e a

doença relacionados com a idade, e o desenvolvimento de intervenções que possam

modular o processo de envelhecimento. O envelhecimento saudável depende do

equilíbrio entre a perda gradual e natural das diversas capacidades individuais,

mentais e físicas e o alcançar dos objetivos a que o indivíduo se propõe. Por estar

interligado ao bem-estar, é importante estudar os vários domínios que o caracterizam


124

como a condição física, a cognição, a função fisiológica e músculoesquelética, a

função endócrina, imune e sensorial.

É necessário encontrar formas de medir o envelhecimento biológico a nível individual

que, conjuntamente com a idade cronológica, possam caracterizar e quantificar

funções orgânicas ou fisiológicas importantes, que diminuem de forma rápida ou lenta,

durante o processo de envelhecimento humano. Os marcadores bioquímicos poderão,

neste contexto, ser úteis como biomarcadores do processo de envelhecimento e

ajudar a determinar a idade biológica do indivíduo.

Não há nenhum parâmetro até hoje que constitua um padrão de envelhecimento

saudável, com o qual possamos comparar os biomarcadores existentes ou os que

ainda estão em investigação. Se for bem estabelecida a relação entre os marcadores

bioquímicos e os processos fisiológicos de envelhecimento, aqueles poderão ser

parâmetros confiáveis e facilmente mensuráveis do envelhecimento saudável, de

forma a avaliar os resultados dos ensaios clínicos e intervenções sociais, concebidos

para aumentar a saúde da população.

O foco principal da literatura tem sido a morbilidade e a mortalidade, como fenótipos

de envelhecimento. Estão em investigação, mas ainda não estão estabelecidos,

marcadores bioquímicos que sejam enquadrados nos fenótipos da síndrome de

fragilidade e pré fragilidade. A sua determinação será muito importante na deteção dos

indivíduos em risco, permitindo uma intervenção precoce, na população idosa.

Parece ser consensual a importância da determinação dos valores de referência, dos

parâmetros bioquímicos e hematológicos. Enquanto a medicina laboratorial utilizar

intervalos de referência inapropriados para a população idosa, continuará a haver

desperdício de recursos económicos. Por outro lado, o objetivo é limitar ao máximo a

intervenção médica, porque procedimentos desnecessários, nesta fase da vida, são

passíveis de causar danos, a nível físico e/ou psicológico, e podem ser considerados

como não éticos. É de esperar que a utilização de intervalos de referência mais

apropriados reduza a frequência de procedimentos médicos potencialmente

agressivos, nesta população.

São necessários mais estudos, para encontrar marcadores precoces de doença e

estabelecer valores de referência, que permitam diferenciar entre o normal processo

de envelhecimento e uma condição patológica. Apesar do número crescente de

estudos, os resultados são ainda limitados, difíceis de comparar e muitas vezes

contraditórios, tornando difíceis as conclusões sobre as alterações de muitos

parâmetros bioquímicos com a idade. São necessários estudos mais alargados e

comparáveis entre si, que estabeleçam valores de referência para a população idosa,

na bioquímica clínica.


125

Um objetivo a alcançar é estabelecer um score, que permita determinar a idade

biológica dos indivíduos, a partir de variáveis mesuráveis, onde os parâmetros

bioquímicos poderão ser de suma importância.


126

7 – BIBLIOGRAFIA

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