BIS - Um Olhar sobre os 12 anos do SUS

1BIS#28/Dezembro_2002

Um olhar sobre osdoze anos do SUS

2 BIS#28/Dezembro_2002

Editorial .................................................................................................. 3

Condições de vida e saúde ...................................................................... 4

Avaliação em Saúde ................................................................................ 6

A eqüidade nos anos 90 e sua emergênciano campo da Saúde .......................................................................... 10

Uma (longa?!) jornada SUS adentro........................................................ 12

Avanços e Desafios às Informaçõesem Saúde do SUS ............................................................................. 17

Os censos e a dança dos dados nacionais .............................................. 19

As Normas Operacionais e a construção do SUS ..................................... 21

Publicações ........................................................................................... 23

SumárioSumárioSumárioSumárioSumário

BIS - Boletim do Instituto de SaúdeBIS - Boletim do Instituto de SaúdeBIS - Boletim do Instituto de SaúdeBIS - Boletim do Instituto de SaúdeBIS - Boletim do Instituto de Saúdenº 28 - Dezembro 2002 nº 28 - Dezembro 2002 nº 28 - Dezembro 2002 nº 28 - Dezembro 2002 nº 28 - Dezembro 2002 ISSN 1809-7529ISSN 1809-7529ISSN 1809-7529ISSN 1809-7529ISSN 1809-7529Publicação quadrimestral do Instituto de Saúde.Tiragem:2000 exemplaresR.Santo Antônio, 590 Bela VistaCep:01314-000 São Paulo-SPTel: (11) 3105-9047 Fax: (11) 3105-2772E-mail:[email protected] page:http://www.isaude.sp.gov.br

Secretário de Estado da Saúde:Secretário de Estado da Saúde:Secretário de Estado da Saúde:Secretário de Estado da Saúde:Secretário de Estado da Saúde:José da Silva Guedes

Coordenador dos Institutos de PCoordenador dos Institutos de PCoordenador dos Institutos de PCoordenador dos Institutos de PCoordenador dos Institutos de Pesquisa:esquisa:esquisa:esquisa:esquisa:José da Rocha Carvalheiro

Diretora do Instituto de Saúde:Diretora do Instituto de Saúde:Diretora do Instituto de Saúde:Diretora do Instituto de Saúde:Diretora do Instituto de Saúde:Maria Lúcia Rosa Stefanini

Expediente:Expediente:Expediente:Expediente:Expediente:Editor deste númeroEditor deste númeroEditor deste númeroEditor deste númeroEditor deste número: Umberto Catarino PessotoEditor assistente deste númeroEditor assistente deste númeroEditor assistente deste númeroEditor assistente deste númeroEditor assistente deste número: Jucilene Leite da RochaColaboradores: Carlos Tato Cortizo; Iracema Ester doNascimento Castro; Jorge Kayano; Jucilene Leite daRocha; Juliana Lordello Sícoli; Lauro César Ibanhes;Luiza Sterman Heimann; Roberta Cristina Boaretto;Umberto Catarino Pessoto; Virginia Junqueira

Editoração:Editoração:Editoração:Editoração:Editoração: Nelson Francisco Brandão

Apoio LApoio LApoio LApoio LApoio Logístico:ogístico:ogístico:ogístico:ogístico: Núcleo de Informática do Instituto deSaúdeCapa:Capa:Capa:Capa:Capa: Nelson Francisco Brandão

DivulgaçãoDivulgaçãoDivulgaçãoDivulgaçãoDivulgação::::: Núcleo de Documentação e Informação doInstituto de Saúde


Coube ao Núcleo de Investigação em Serviços eSistemas de Saúde (NISIS) a edição do último númerodo BIS do ano de 2002.

Este não é um fim de ano qualquer. Tivemos umprocesso eleitoral amplo, com renovação de grandeparte da Câmara dos Deputados, do Senado, dosgovernos estaduais e federal. A sociedade brasileira,apesar das pressões econômicas ligadas ao capitalinternacional, afirmou seus desejos, anseios eexpectativas através do voto, consolidando o estadodemocrático.

O resultado das eleições evidencia que aconsciência coletiva por mudanças que resultemnuma sociedade mais justa está viva. Foi esta mesmaconsciência, nos idos das décadas de 70 e 80 queimpulsionou o movimento pelas Diretas Já, pelaReforma Sanitária, pela Constituinte, tornando aSaúde um direito de todos os cidadãos. Foi tambémneste período, formuladas e criadas as bases paraimplantação do Sistema Único de Saúde – SUS.

A equipe do NISIS, como autores e atores, decidiudedicar a este BIS uma reflexão sobre temas equestões que envolvem tanto nossas linhas detrabalho como nossa produção, nestes doze anosde implementação do SUS.

Na primeira etapa de estruturação do Núcleo,quando ainda éramos reconhecidos por SistemasLocais de Saúde (SILOS), realizamos umainvestigação (1990-1992) sobre a descentralizaçãonos municípios do estado de São Paulo segundoorientação do então Sistema Único e Descentralizadode Saúde (SUDS). A pesquisa foi financiada peloBanco Mundial. Desta resultou o livro O município ea saúde editado pela Hucitec em 1992.

Após breve interregno de tempo, no qual houvediversas acomodações internas tanto de pessoalquanto de foco de pesquisa, mas não de objeto,empreendemos uma trajetória profícua na parceriacom a Rede de Investigação em Sistemas e Serviçosde Saúde no Cone Sul (RED) a partir do ano de 1995.

Em 1996 iniciamos a pesquisa, de âmbitonacional, sobre a descentralização do SUS comgerenciamento da RED e o financiamento peloInternational Developement Research Centre –Canadá – (IDRC). Um dos produtos públicos destapesquisa foi o livro Descentralização do SistemaÚnico de Saúde: trilhando a autonomia municipal

editado pela SOBRAVIME. Entre 1998 e 1999realizamos a investigação sobre a busca da eqüidadeem Belo Horizonte, demonstrando ser possívelsonhar, mesmo que em nível municipal.

De 2000 a 2002 empreendemos outra grandepesquisa em nível nacional, na qual investigamosas formas correntes de financiamento e alocaçãode recursos no SUS. Um dos produtos dessa pesquisaé uma proposta de operacionalização do artigo 35da Lei 8080/90. É uma forma de redirecionar osgastos visando a realização da eqüidade no sistema.Esse projeto teve duas fases: na primeira contamoscom a gerência da RED e financiamento do IDRC; ena segunda fase contamos com outros doisparceiros, o Ministério da Saúde como financiadore o Instituto de Estudos, Formação e Assessoria emPolíticas Sociais (POLIS) na gerência financeira.

As duas instituições internacionais e o Ministérioda Saúde foram de grande importância naviabilização das pesquisas de abrangência nacionale, portanto, na estabilização e consolidação doNúcleo.

Neste final de ano estamos formulando uma novainvestigação, que terá como foco a RegiãoMetropolitana de São Paulo. Quando consideramosa integração de atividades e serviços de cuidados àsaúde, públicos e privados, podemos pensarquestões tais como: Quais são os instrumentos degerenciamento voltados para esta relação? Quaisas relações entre os governos (federal, estaduais emunicipais) para enfrentamento das iniqüidades emsaúde, incluindo os setores públicos e privados? Éno rumo dessas pistas que seguiremos.

Por fim, esperamos que pela nossa produção osleitores poderão perceber que não só buscamoscontribuir com o avanço do conhecimento no campoda Saúde Coletiva como, também, criar métodos etécnicas para o desenvolvimento do SUS. SUS esteque com acertos e erros, avanços e recuos, aindase mostra como a possibilidade para o setor saúde,desde que não desfigurado de seus preceitosoriginais, de contribuir para a construção de umasociedade mais justa.

EditorialEditorialEditorialEditorialEditorialLuiza Sterman Heimann*

* médica sanitarista, mestre em Saúde Preventivacoordenadora do Núcleo de Investigação em Serviços eSistemas de Saúde (NISIS)


O Capítulo II, Seção II, Artigo 196 da Constituiçãode 1988 estabelece que: “A saúde é direito do todose dever do Estado, garantido mediante políticassociais e econômicas que visem à redução do riscoe de doença e de outros agravos e ao acessouniversal e igualitário às ações e serviços para suapromoção, proteção e recuperação”. Nesse sentido,muitas vezes pode-se perceber que a temática daeqüidade é traduzida, tratada, recortada ousimplesmente confundida com o acesso aos serviços–universalidade da cobertura e integralidade emrelação aos níveis de atenção. Ainda assim ou porisso mesmo, nos parece bastante pertinente ejustificável tentar compreender saúde de um modo,se nos permitem, integral e universal, ou seja,ajustando no foco a multiplicidade emultidimensionalidade dos elementos e aspectosenvolvidos no referido artigo –e não privilegiando otermo final da oração, referente ao acesso aosserviços –que de ‘porta de entrada’ da pesquisasocial aplicada freqüentemente acaba setransformando em janela ou vitrô da mesma.

A partir daí, a decorrência principal é a de quese a eqüidade deve ser orientada por um sentimento–e dever –ético e moral de busca de justiça social,isto é, por um conjunto de políticas voltadas a reduziras injustiças, respeitadas as diferenças entreindivíduos e grupos, ao nosso ver, impõe-se que separta do reconhecimento das desigualdades sociais,especificamente as desigualdades em saúde,captáveis através da análise das condições de vidae de saúde.

Na Idade Antiga, este interesse teórico-prático jáaparece registrado sendo que a partir do século XVIIIele se apresenta como um conjunto mais ou menossistematizado em termos de teorias, métodos, leis ecampos especializados, concomitante ao própriodesenvolvimento da ciência e das áreas específicosdo conhecimento 1 .

Claro está que, historicamente, a questão somentepôde se constituir como tal, muito mais tarde, comovemos em Rosen: ”embora o registro das relaçõesentre saúde e as condições de vida de grupos eclasses sociais distintas seja encontrado desde aantigüidade clássica, é apenas com o aparecimento

Condições de vida e saúdeCondições de vida e saúdeCondições de vida e saúdeCondições de vida e saúdeCondições de vida e saúdeLauro César Ibanhes*;

Luiza Sterman Heimann**

da Medicina Social durante os séculos XVIII e XIXque surgem, não só investigações sistemáticas sobreo tema, como também um conjunto articulado deproposições para a intervenção, subsidiadas por essetipo de saber“ (em Paim, 1995, p.5).

Desde Snow - considerado o pioneiro nestecampo - que se notabilizou justamente por estudara mortalidade por cólera em distintos distritos deLondres, em 1849, sempre houve, às vezes em maiornúmero e grau de hegemonia, às vezes menos, abusca de se superar as enormes e óbvias dificuldadesteórico-metodológicas na apreensão dos fenômenosde saúde –problemas, perfis, padrão - articulado àsquestões gerais, sócio-econômicas –campo que viriamais tarde se constituir como específico daEpidemiologia Social e os denominados estudos doprocesso saúde/doença. Para autores como Breilh(1990), por exemplo, os membros de cada classesocial, em função de sua inserção na esferaprodutiva, com seus padrões específicos de consumo,de organização e cultura, se desenvolvem numsistema contraditório onde se opõem, de um lado,os bens e serviços que protegem e aperfeiçoam asaúde, e, de outro lado, aspectos destrutivos que osconstrangem e deterioram. E seria justamente aexpressão desse movimento, dessa contradição quese tem denominado de perfil de saúde-enfermidade,ou seja, do modo de nascer, viver, adoecer e morrerem dado grupo, localidade ou sociedade.

Ao mesmo tempo, mais e mais surgempreocupações não apenas com o aparato teórico-

* Psicólogo, doutor em Saúde Pública e pesquisador do Núcleode Investigação em Serviços e Sistemas de Saúde (NISIS)

**Médica sanitarista, mestre em Saúde Preventiva e pesquisadorado Núcleo de Investigação em Serviços e Sistemas de Saúde(NISIS)

1 Anacronismos à parte, alguns autores identificam o próprioHipócrates como um dos primeiros a refletir sobre a questãodo espaço e da doença, em seu texto “Ares, Águas e Lugares”;conforme Jairnilson Paim, “Abordagens Teórico-Conceituaisem Estudos de Condições de Vida e Saúde: Algumas Notaspara Reflexão e Ação”, texto base apresentado no “SeminárioLatino-Americano sobre Condições de Vida e Situação deSaúde”, promovido pela Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva - ABRASCO, realizado noMemorial da América Latina, São Paulo, SP, dezembro de1995, p. 8).


conceitual do fenômeno condições de vida/saúde,stricto senso, mas também com a tradução ecompreensão, com as dificuldades e possibilidadesquanto ao colher, registrar, sistematizar, classificar,analisar e compreender aspectos econômicos, sociaise culturais, como renda, educação, emprego,habitação, transporte, percepção, consciência, tipoe grau de expectativas e satisfação, lazer, ambiente,conduta, desenvolvimento humano, qualidade devida, autonomia, exclusão/inclusão social... enfim,“dados”, que, como sabemos, de dados não temquase nada. Assim, nas últimas duas décadas, cadavez mais o assunto tem merecido de agências decooperação técnica nacional e internacional,acadêmicos, instituições de ensino e pesquisa etécnicos das mais distintas áreas tratamento de formamais estável e regular; por consequência, a questãoda informação e a elaboração de indicadores,sintéticos ou compostos, seus limites e alcances, grausde sensibilidade, dentre outros, tem igualmentemerecido o interesse de um sem número de pesquisase pesquisadores.

Em nosso caso, ao tratarmos dos aspectosconceituais e metodológicos dos estudos dasdesigualdades em saúde segundo condições de vida,temos nos reportado fundamentalmente aCastellanos (1992); para quem, “cada indivíduo,família, comunidade e grupo populacional, em cadamomento de sua existência, tem necessidades e riscosque lhes são característicos, seja por sua idade, pelosexo e por outros atributos individuais, seja por sualocalização geográfica e ecológica, por sua culturae nível educativo, ou seja por sua inserçãoeconômico-social, que se traduzem em um perfil deproblemas saúde/doença peculiares”.

Em estudos sobre a situação de saúde de paísesamericanos este autor criou o conceito de brechasredutíveis, onde, ao comparar e analisar localidades,regiões e países com padrões econômicos similaresmédios, apresentam, por outro lado, diferentes perfisepidemiológicos; deste modo, o conceito de brechasredutíveis torna-se uma ferramenta capaz ainda dedeslocar a discussão do campo puro e simples doeconômico – ao cotejar localidades a principiosimilares desde este ponto de vista – para o campoda análise do perfil epidemiológico, respostas eorganização do sistema de saúde e dos modelos deatenção(OPS, 1994; Castellanos, 1992).

Assim, em nossos estudos, temos a preocupaçãode, ao construirmos uma grade de indicadores, nosbasearmos no citado modelo de análise de situação

de saúde e condições de vida proposto porCastellanos (1991) e na metodologia de Breilh &Gandra (1986) para Investigação em SaúdeColetiva, segundo a qual, para cada problema,definem-se processos, variáveis e indicadores; aoelencar processos, suas respectivas variáveis eindicadores, abre-se a possibilidade de que estesúltimos sejam selecionados dentre os existentes emcada situação concreta, garantindo-se contudo queas variáveis componham efetivamente os processos,e que estes expressem, de um lado as condições devida e saúde de uma população e, de outro, aresposta do sistema a essas condições.

Em nossa pesquisa sobre O Financiamento noSUS e a busca da Eqüidade, por exemplo, essasorientações foram fundamentais para a identificaçãodas variáveis e indicadores que levaram à construçãode Índices Sintéticos de Condições de Vida e Saúde(ICVS) e de Respostas do Sistema (IRSS), quepermitiram uma análise apropriada dasdesigualdades em saúde.

RRRRReferências:eferências:eferências:eferências:eferências:

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PAIM, J. (1995) Abordagens Teórico-Conceituais emEstudos de Condições de Vida e Saúde: Algumas Notaspara Reflexão e Ação . Em: Seminário Latino-Americanosobre Condições de Vida e Situação de Saúde.Associação Brasileira de Pós-Graduação em SaúdeColetiva - ABRASCO, Memorial da América Latina.São Paulo, SP.


A instituição do Sistema Único de Saúde (SUS)no Brasil foi um marco da reforma de Estadoconcretizada na Constituição de 1988. A avaliaçãodo impacto das ações do SUS sobre a situação desaúde da população é atribuição que cabe aos trêsníveis de governo.

Ao revisar a literatura sobre a avaliação emsaúde, Silva&Formigli (1994) observam que avariedade de definição dos termos empregados pordiversos autores guarda relação com acomplexidade do objeto e com as diferentesconcepções e práticas de saúde. Segundo estasautoras, a avaliação em saúde pode ter seu fococentrado desde o cuidado dispensado ao indivíduoaté às políticas e aos sistemas, passando pelosserviços e programas.Verificam, porém, que amaior parte dos estudossobre avaliação tem comoobjeto o cuidado individual,os serviços e os programas.Um número bem menor deestudos se debruça sobre ossistemas e as políticas desaúde.

As autoras observam que,além da polifonia do termo, dois outros grandesproblemas se apresentam aos estudiosos daavaliação: por um lado, no Brasil, não se realizamavaliações no cotidiano dos serviços de saúde, istoé, como prática de rotina; e por outro, ainda secolocam questões de ordem metodológica eoperacionais não respondidas pelas investigaçõesjá realizadas.

Carvalheiro1 afirma que “avaliar o processosaúde/doença em sua dimensão coletiva não podeser feito somente com a dimensão da epidemiologiatradicional (tempo, lugar e pessoa) se não se buscaa essência do processo”. Este pensamento expressao questionamento do instrumental quantitativo daepidemiologia tradicional para enfrentar acomplexidade do processo saúde-doença.

Estão em debate na atualidade propostasreformistas dos sistemas de saúde de vários países.Abrangem desde questionamentos, por parte de

Avaliação em SaúdeAvaliação em SaúdeAvaliação em SaúdeAvaliação em SaúdeAvaliação em SaúdeVirginia Junqueira *

Iracema Ester do Nascimento Castro**

governos de corte neoliberal em países europeus,ao modelo do Welfare State, implantado desde opós-guerra, passando pela adoção, na AméricaLatina, de modelos privatizantes da seguridade sociale da assistência médica; no extremo oposto se situaa incorporação, nos textos de Constituiçõesnacionais, de modelos que tentam justamentereproduzir alguns dos elementos, no plano dosdireitos de cidadania, do Estado de Bem Estar, comoé o caso brasileiro.

No Brasil, o advento do SUS, em 1990, temprovocado o embate de forças políticas, cujosprojetos para a sociedade se opõem, no sentido dedirecionar sua implantação. A interpretação dosprincípios doutrinários da integralidade,

universalidade, eqüidade,controle público do sistematem sido diversa em funçãodos mencionados projetos.

Considerando estequadro conflituoso e osgraves problemas de saúdevividos pela maior parte dapopulação brasileira, torna-se fundamental para o poderpúblico demonstrar que a

implantação do SUS traz resultados positivos sobrea situação de saúde, na medida em queoperacionalize os princípios inscritos nos textos legais.Assim, a avaliação adquire grande relevância nagestão do sistema tanto para os que reafirmam oSUS quanto para os que o negam, uma vez que odebate exige evidências empíricas.

No período imediatamente anterior à instituiçãodo SUS havia clara divisão entre as competênciasdo Ministério da Saúde- MS e do Instituto Nacionalde Assistência Médica e Assistência Social- INAMPS,autarquia que até 1990 integrava o Ministério daPrevidência e Assistência Social- MPAS. Apenas a

* Médica sanitarista, mestre em Medicina Preventiva epesquisadora do Núcleo de Investigação em Serviços eSistemas de Saúde (NISIS)

**Médica sanitarista e pesquisadora do Núcleo de Investigaçãoem Serviços e Sistemas de Saúde (NISIS)

1 apud Castiel (1986, p. 87)

“avaliar o processo saúde/doençaem sua dimensão coletiva nãopode ser feito somente com adimensão da epidemiologiatradicional (tempo, lugar e pessoa)se não se busca a essência doprocesso”


assistência aos doentes de tuberculose, pacientespsiquiátricos e grupos populacionais indigentes eraprestada através da Fundação de Serviços Especiaisde Saúde- FSESP, cuja atuação se concentrava emalgumas regiões como o Norte e Nordeste.

O INAMPS, por sua vez, era responsável pelaassistência médica à população trabalhadora,através de uma rede própria de unidadesambulatoriais e hospitalares e da contratação deserviços privados, em sua maioria localizados nosmaiores municípios brasileiros.

A crise de financiamento da Previdência Social,cujas causas podem ser imputadas ao uso dosrecursos do seu Orçamento - que só era suplantadoem volume pelo da própria União - para a realizaçãode grandes obras durante o período da ditaduramilitar e a desvios de toda ordem ocorridos nestemesmo período, chamou a atenção para a práticade fraudes gigantescas no setor da assistênciamédica privada contratada e sustentada comdinheiro estatal. Havia, contudo, um sistema deauditoria montado.

O Sistema de AssistênciaMédico Hospitalar daPrevidência Social-SAMHPSfoi criado em 1983/84, como objetivo de corrigir falhasdo sistema de controleanterior, praticando amodalidade de remuneraçãofixa por procedimento, combase em valores médios globais atribuídos, mediantetabela fixada pelo Ministério da Previdência eAssistência Social. Caracterizava-se como modelode financiamento do tipo prospectivo, fundamentadona estimativa de custos médios aplicados a umaunidade determinada (caso ou procedimento) eguardando, pois, similaridade com o DiagnosisRelated Groups-DRG dos EUA. Este modelo assumeque os pacientes apresentam característicashomogêneas demográfica- sociais e relativas aodiagnóstico e ao tratamento.

Importa lembrar que o INAMPS permaneceucomo autarquia do MPAS até 1990, quando foitransferido para o MS, e sua extinção ocorreu apenasem 1993. A permanência do INAMPS evidenciatambém a continuidade da hegemonia de uma certaconcepção de saúde e, portanto de resposta socialà demanda por saúde e bem estar. A prática daauditoria desenvolvida pelo INAMPS atravessa oadvento do SUS e se consubstancia no decreto

federal do Sistema Nacional de Auditoria-SNA.O Sistema Nacional de Auditoria e Controle-

SNA- previsto no artigo 16, inciso XIX, da Lei 8080de 19/09/90 (Brasil, 1990) e no artigo 6 da Lei8689, de 27/07/93 (Brasil, 1993), foiregulamentado pelo Decreto nº 1651, de 28 desetembro de 1995 e “deve ser organizado junto àdireção do Sistema Único de Saúde, em todos osníveis de governo, sem prejuízo da fiscalizaçãoexercida pelos órgãos de controle interno e externo”(Brasil, 1995).

A avaliação é definida neste decreto como o “atopelo qual o servidor analisa a veracidade dasinformações em saúde prestadas pelos gestores doSUS e pelas pessoas físicas e jurídicas que participamdo sistema de forma complementar e a qualidade,o desempenho e o grau de resolutividade das açõese dos serviços executados no âmbito do SUS.” Estaconcepção é tributária da prática de auditoria doantigo INAMPS, centrada no controle contábil deprocedimentos e pagamentos de prestadores.

As seguintes dificuldadestêm sido levantadas comoinerentes a esta modalidadede avaliação:

- a lógica que a caracteriza,fundada na produção, naprimazia dos atos médicos ena valorização dosprocedimentos de alta

complexidade;- os diferenciais de remuneração entre os

procedimentos incluídos na tabela do Ministérioda Saúde, ocasionando distorções na práticaassistencial;

- a baixa remuneração, ou mesmo a exclusão,da tabela de procedimentos ligados àprevenção e à promoção da saúde;

- tratamento burocrático e cartorial dos sistemasde informação existentes- Sistema deInformação Hospitalar (SIH) e Sistema deInformação Ambulatorial (SIA), restritos à funçãode arrecadar recursos e controlar contabilmenteas atividades;

- dificuldades de relacionamento com a iniciativaprivada que absorve a maior parte dos recursosfinanceiros públicos destinados à assistênciamédica, e cuja ótica do lucro faz com que osprocedimentos de alta complexidade se tornemexcessivamente relevantes.

“a avaliação em saúde parte dodesvendamento da desigualdadenas condições de vida e de suaarticulação com as diferentessituações de saúde”


Ao considerar o momento atual da montagemde sistemas públicos de avaliação em saúde no Brasilobservamos que muitos passos foram dados desdea instituição do Sistema Único de Saúde. Têmocorrido iniciativas nos três níveis de gestão do SUSapoiadas em artigos da Lei 8080/90 e materializadasem um conjunto de portarias do MS, que dispõemsobre competências, no que concerne à avaliação,dos diferentes níveis de gestão.

Do nosso ponto de vista, coerentemente com aconcepção de saúde inscrita na Constituição Federale na Lei 8080, a avaliação em saúde parte dodesvendamento da desigualdade nas condições devida e de sua articulação com as diferentes situaçõesde saúde, cuja aproximação pode ser feita atravésde indicadores relativos a problemas de saúdeprioritários.

De modo geral em nossopaís, os indicadores demortalidade relativos aosprincipais problemas desaúde mostram melhora nasúltimas décadas. Houve aomesmo tempo expansão decobertura pelos serviços desaúde. No entanto, osdiferenciais de mortalidadeentre as regiões se mantêm.Isto confirma os achados deCastellanos (1994) que, ao estudar a evolução dosóbitos nos países das três Américas no período de1960-89, destaca a existência de brechas redutíveisde mortalidade (BRM) ao se comparar paísesagrupados segundo o Indicador Global deDesenvolvimento Social Acumulado (IGADSA),construído com base em cinco dimensões:

- Acessibilidade acumulada a serviços básicos desaúde

- Acessibilidade acumulada a recursoseconômicos

- Acessibilidade acumulada a nutrientes- Acessibilidade acumulada a saneamento básico- Acessibilidade acumulada ao sistema educativo

Portanto, na realidade brasileira, com mais de5500 municípios distribuídos em regiões queguardam entre si e no seu interior grandedesigualdade sócio-econômica, impõe-se, paraavaliar o desempenho dos diferentes níveis do SUS,a escolha de metodologia que permita analisar osperfis de morbimortalidade, articulando-os com as

condições de vida.Esta modalidade de avaliação pode ser

denominada “avaliação por problemas”. Seu marcoteórico é fundado na tríade condições de vida,problemas de saúde/bem estar e as respostas sociaisde saúde e bem estar.

A partir da articulação desta tríade, Castellanospropõe operacionalizar as condições de vida emquatro dimensões: predominantemente biológica(potencial genético e capacidade imunitária),predominantemente ecológica (meio ambiente demoradia e trabalho), dos processos reprodutivos daforma de consciência e conduta (cultura, hábitos,estilo de vida) e predominantemente econômicos(articulação com a produção, distribuição e consumode bens e serviços).

A aproximação da situação de saúde se fazmediante a seleção deindicadores relativos aosproblemas de saúdepriorizados. O pressupostoé que as ações dos gestoreslocais dirigidas aosproblemas prioritários apartir de critériosepidemiológicos, nocontexto de um processo depriorização no qual sevinculam as condições de

vida e a situação de saúde da população, alteramfavoravelmente estes problemas.

Como hipótese está colocada apossibilidade de identificar variáveis que permitamavaliar a gestão local de saúde através da escolhade indicadores adequados a cada realidade sociale epidemiológica. Os traçadores são selecionadosem função de sua capacidade de deslocar aavaliação da gestão local de saúde das atividades-meio (oferta e diversificação de serviços e produçãode procedimentos) para indicadores referentes aosproblemas finalísticos de saúde priorizados.

Segundo Castellanos, (1991, p. 28-29) “aconstrução da cadeia de acontecimentos que vãodesde as condições de vida à mortalidade é umesforço necessário para identificar os indicadoresmais adequados a cada grupo de problemas e decondições de vida”. Os problemas de saúde seexpressam em diferentes espaços organizativos darealidade e podem se evidenciar como diferençasentre atributos individuais, entre grupospopulacionais ou no plano da sociedade em geral.

“Os problemas de saúde seexpressam em diferentes espaçosorganizativos da realidade epodem se evidenciar comodiferenças entre atributosindividuais, entre grupospopulacionais ou no plano dasociedade em geral”


São problemas complexos e mal estruturados, istoé, que sofrem a interveniência de variáveisconhecidas e não conhecidas, não sendo possívelestabelecer o peso de cada uma delas na produçãodo problema investigado.

Os estudos da situação de saúde se baseiam emvariáveis que dizem respeito a diferentes unidadesde análise, desde o indivíduo, passando por grupospopulacionais até toda a população de um país. Emnosso caso, são trabalhados dados secundáriosdisponíveis nos bancos do Departamento deInformática do SUS- DATASUS, que reuneminformações relativas à população, aos nascidosvivos, à rede ambulatorial e hospitalar, à mortalidade,à morbidade hospitalar, à produção de serviços eao financiamento do setor.

As principais características da modalidade deavaliação por problemas são resumidamente:

- o objeto da avaliação se desloca da assistênciamédica individual (e todos os demais atos queocupam habitualmente em relação a ela umaposição subalterna), para o problema de saúde,como expressão das condições de vida e saúdeda população;

- as intervenções que procuram enfrentar osproblemas de saúde devem ser avaliadas, à luzdo impacto provocado no problema, nãoapenas nos aspectos predominantementequantitativos, como eficácia, eficiência,resolutividade, como também nas mudançasdecorrentes das ações implementadas;

- importa avaliar o grau de democracia doprocesso de planejamento e gestão do SUS;para tanto, devem estar sempre presentesquestões sobre como são tomadas as decisõesa respeito da priorização dos problemas, daseleção das intervenções a serem feitas e dasua execução, buscando explorar o plano daqualidade de vida e do avanço da cidadania;

- os sistemas de informação que alimentam oplanejamento, avaliação e gestão do SUSdevem incorporar o processamento de dadosdemográficos, sócio-econômicos,epidemiológicos, de produção de serviços eaqueles obtidos por pesquisas qualitativas juntoaos diversos atores sociais, que auxiliam aconfigurar “retratos” dos territórios sociais,permitindo diferentes aproximações darealidade. Devem ser preferencialmenteinformatizados e ordenados em basegeográfica, de tal forma que a análise dos

dados possa se fazer em vários níveis deagregação.

A construção de parâmetros alternativos paraavaliação da gestão local de saúde supõe que seabandona a ótica da avaliação pela mera produçãodos serviços, na qual importa apenas a oferta e adiversificação das ações de saúde. A tentativa éapreender as eventuais alterações de indicadoresepidemiológicos que se refiram aos resultadosobtidos no âmbito coletivo, sem deixar de ladoparâmetros técnicos que respeitam a especificidadeda saúde tomada como objeto de investigação.

RRRRReferências:eferências:eferências:eferências:eferências:

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SILVA, LM da; FORMIGLI, VL (1994). A avaliaçãoem saúde: limites e perspectivas. Cadernos deSaúde Pública, Rio de janeiro, 10(1) 80-91, jan/mar.


A eqüidade nos anos 90 eA eqüidade nos anos 90 eA eqüidade nos anos 90 eA eqüidade nos anos 90 eA eqüidade nos anos 90 esua emergência no campo da Saúdesua emergência no campo da Saúdesua emergência no campo da Saúdesua emergência no campo da Saúdesua emergência no campo da Saúde

Lauro César Ibanhes *Luiza Sterman Heimann**

No entrechoque das transformações econômico-políticas ocorridas a partir dos anos 80, no âmbitomundial com o transbordamento do ideárioneoliberal e o avanço da globalização do capital e,no plano interno com a retomada da trilha rumo àdemocracia sem adjetivos e pelo arejamento dasinstituições políticas, observa-se o ressurgimento datemática da eqüidade na agenda e no debatenacional, e sua emergência no campo da saúde.

Gerado e gerido pela perversidade do ciclo entreajustes macroeconômicos e aumento dasdesigualdades sociais, o tema da eqüidade ganhaforça no final dos anos 80 e início dos 90, diantedos rearranjos e redefinições no marco das relaçõesentre Estado versus Sociedade Civil. Não por acaso,no mesmo contexto surge também o discursocentrado na chamada ‘reforma do Estado’. Pautadoo debate, enquanto para alguns setores daeconomia o momento significava a possibilidade dehegemonia e ganhos ainda maiores -aberturadesordenada do país à indústria estrangeira, entradade capital especulativo, importação de bens deconsumos -, para outros, amplas parcelas dapopulação e de setores historicamente relegadas erenegadas, impunha-se a necessidade de influir nanova configuração político-institucional e naimplementação de novas políticas sociais - DiretasJá, Constituição de 1988, e, particularmente, oSistema Único de Saúde - SUS; enfim, uma demandapopular e social crescente de modo a convergir ofoco na correção das desigualdades e injustiçashistórico-estruturais, aguçadas pela ‘crise dos 80’,a chamada ‘década perdida’.

Enquanto para uns na acomodação tectônico-política então verificada poder-se-ia viabilizar aquestão da eqüidade corporificada e inserida noplano da cidadania, do Estado de Direito e degarantias constitucionais, incluindo seguridadesocial, para outros, como desdobramento dopensamento único e do ‘consenso de Washington’buscava-se delinear, restringir -e o nome era essemesmo: focalizar, fazer caber numa cesta básica,não mais que isso - aquela ânsia, aliás, atualíssima.

Assim, enquanto uns impunham-se a tarefa de

contribuir na construção plena e concreta do Estadobrasileiro, sem predicados, outros assumiam odiscurso da ‘reforma do Estado’, de seu‘enxugamento’ e ‘leveza’, descuidando e reduzindoo peso e a complexidade do problema das injustiçase das desigualdades brasileiras. Em todo caso, areorientação dos termos do debate para assuntosfiscais e econômicos -eficácia na gestão e alocaçãode recursos e no financiamento do setor, custo-efetividade dos modelos, procedimentos e serviçossociais ‘ofertados’ (sic), e, com isso, o desvio, emboa medida, do debate daquilo que seria apenasos princípios gerais e orientadores da Gestão Públicaem um cenário real de crise e ajustesmacroeconômicos tornou-se o centro da agendasocial, inclusive na saúde. Este deslocamento fornecepistas sobre a correlação de forças -econômicas,ideológicas - envolvidas neste processo.

E deste modo a questão da eqüidade -prementepara uns, e espremida por e para outros - avançaagenda adentro, e apesar disso, ou, exatamente porcausa disso, mantém-se, ao nosso ver, como umeixo norteador da reflexão e da ação e fundamentalno trato da coisa pública. Claro está que, exatamentepor conta de seu polimorfismo, maleabilidade e altograu de solubilidade, o termo eqüidade acaba sendotraduzido das mais variadas formas, com as maisdiversas intenções -supondo-se que estasgarantissem, por si mesmas e por definição, acoerência interna, validade e organicidade quantoà compreensão, aplicabilidade e operacionalizaçãodo conceito. Para além disso, registre-se aobservação de que, ao ler, pesquisar, discorrer sobreo termo eqüidade legitima-se também os termos dodebate e seus contornos, núcleo, citoplasma emembrana.

Ressalvada a plasticidade do termo, e, muitas,vezes, as nuances e traços relativistas com que écolorido, de um modo geral a eqüidade em saúde

* Psicólogo, doutor em Saúde Pública e pesquisador do Núcleode Investigação em Serviços e Sistemas de Saúde (NISIS)

**Médica sanitarista, mestre em Saúde Preventiva e pesquisadorado Núcleo de Investigação em Serviços e Sistemas de Saúde(NISIS)


pode ser compreendida como a superação dedesigualdades que, em determinado contextohistórico e social, são evitáveis e consideradasinjustas, implicando obviamente que necessidadesdiferenciadas da população sejam atendidas pormeio de ações governamentais tambémdiferenciadas, isto é, reconhecer e atenderdiferentemente os diferentes, como definido porWhitehead (1991)1.

Isto posto, assume-se aqui a perspectiva daeqüidade em sintonia com o SUS, de que antes demais nada e acima de tudo o que existe na vidanacional são sujeitos, cidadãos, igualitariamentetidos e havidos, e não consumidores, ou‘despossuídos’, como consta na Constituição Federal,Artigo 196, Seção II - Da Saúde, onde estabelece oacesso universal e igualitário às ações e serviços e,no Artigo 198, onde se coloca a diretriz doatendimento integral.

Conforme dito anteriormente, uma maneirabastante freqüente encontrada na literatura a respeitoé aquela que traduz o binômio universalidade eintegralidade na chamada eqüidade horizontal evertical -modo muito encontrado também em estudossobre o financiamento do setor saúde, por exemplo.Outro ponto a ser observado refere-se ao fato deque, tanto pelas dificuldades teóricas -e muitoprincipalmente metodológicas -a operacionalizaçãodo termo recai sobre estudos sobre o acesso aosserviços de saúde; também aqui, enquanto algunsautores afirmam ser esta uma maneira exequível efactível de se adentrar o problema da eqüidade, paraoutros, implica numa redução do problema -seuenfoque, recorte, compreensão -o que poderia levarà restringir e legitimar a lógica do serviço -e doagravo instalado, da ‘oferta’, bem como à maneiracomo se colhe e trabalha as informações plantadasno sistema.

Assim, enquanto para alguns estudiosos oconceito de eqüidade, uma vez passível deentendimento desde as mais distintas posições, podesignificar justamente a ênfase em um termo ascético,reativo, morno, que espelharia um contextoigualmente indefinido, uma ‘guerra de posição’ oumesmo o abandono da antiga luta pelo bem estaruniversal, para outros, ao contrário, reconhecer eintervir nas diferenças e desigualdades entreindivíduos e grupos -e espaços, necessidades,problemas-, se constitui justamente no caminho

necessário para se chegar à igualdade e à justiçasocial. Ainda nessa linha, encontram-se autores quealertam para o perigo da reificação dasdesigualdades sociais, que seria inerente à assunçãodo debate nesses termos.

Para nós, a necessidade de acompanhamento eavaliação dos significados das políticas sociaispautadas nos termos da eqüidade, tanto peloconteúdo e forma das políticas, programas emedidas que foram implementadas, quanto poràquelas que não o foram, continua se constituindonum exercício fundamental, meio e fim do princípioconstitucional da integralidade, da universalidade eda participação. Tomando-se como exemplo ocaráter focalizador, programático e residual de boaparte das medidas e ações implementadas no bojodo ideário difundido pelas agências de cooperaçãointernacionais, pode-se vislumbrar a sedimentação-e mesmo aumento - das desigualdades sociais. Oestabelecimento de um padrão e mecanismos deatenção, oferta e prestação de serviços pontuais,aquém em quantidade e qualidade e descasado dasnecessidades da população mais pobres,seguramente cristaliza diferenças, discriminando-ae condenando-a num círculo vicioso e com efeitosdeletérios nas condições de vida e de saúde e naprópria tessitura social, no convívio cotidiano e naconstituição plena da nação.

RRRRReferência:eferência:eferência:eferência:eferência:

WHITEHEAD, M. The concepts and principles of equityand health. Copenhagen: World Health Organization,1991.

1 Em livre tradução


Uma (longa?!) jornada SUS adentro*Uma (longa?!) jornada SUS adentro*Uma (longa?!) jornada SUS adentro*Uma (longa?!) jornada SUS adentro*Uma (longa?!) jornada SUS adentro*Umberto Catarino Pessoto**;

Jucilene Leite da Rocha***

O Núcleo de Investigação em Serviços e Sistemasde Saúde-NISIS, tem procurado pautar suas reflexõese práticas de pesquisa sempre tendo como referênciao desenvolvimento político-institucional do SUS. Istoquer dizer que o temos como marco de análise ecomo objeto de investigação, pois, ao mesmo tempoem que avaliamos se seus preceitos constitucionaisestão sendo de fato seguidos em sua implementação,pesquisamos também as conseqüências práticas desua existência, seja no plano institucional (e.g. aformatação da relação entre as três esferas degoverno para a boa gestão do sistema) seja nasociedade (e.g. impactos na mortalidade infantil,alteração dos padrões de internação, etc.).

A ambição expressa no parágrafo acima é frutode mais de sete anos de ‘olhar’ sistemático sobreesse generoso sistema de saúde que a Constituiçãode 1988 legou aos trabalhadores e às futurasgerações de cidadãos brasileiros.

As pesquisas que realizamos foram frutos deindagações de seu próprio tempo, sintonizadas queestavam com o andamento da implantação do SUS.Seguimos uma trajetória que imaginamos ser aprópria trajetória do nosso objeto. Obviamente queos entraves e problemas estudados sempre existiramno bojo da história do SUS. No entanto, a cadamomento entendemos que um problema ganhaproeminência e por isso deve receber deferência.

Foi derivado dessa forma de entender, enxergare se relacionar com essa política pública de saúdebrasileira que empreendemos, ao longo daconstrução e existência do núcleo, três grandespesquisas. A primeira foi sobre o processo dedescentralização do sistema; a segunda sobre acapacidade de o sistema operar no sentido daeqüidade social; e a terceira sobre os problemas dofinanciamento do SUS e as possibilidades de se criarformas de financiamento que não reforcem a lógicaconcentradora de serviços e equipamentos de saúdee que, de uma forma ou de outra, vise a eqüidade.

A discussão e posicionamento dos integrantes donúcleo sobre os conceitos de eqüidade, políticaspúblicas, condições de vida e saúde estão expressosem outros espaços desta mesma publicação, em vista

disto apresentamos a seguir a contextualização ealguns resultados das três pesquisas, separadamentee em ordem de realização.

Abrindo os parênteses - A descentralização doAbrindo os parênteses - A descentralização doAbrindo os parênteses - A descentralização doAbrindo os parênteses - A descentralização doAbrindo os parênteses - A descentralização dosistema de saúde no Brasil – uma proposta desistema de saúde no Brasil – uma proposta desistema de saúde no Brasil – uma proposta desistema de saúde no Brasil – uma proposta desistema de saúde no Brasil – uma proposta deinvestigação sobre o impacto de políticasinvestigação sobre o impacto de políticasinvestigação sobre o impacto de políticasinvestigação sobre o impacto de políticasinvestigação sobre o impacto de políticas11111 .....

Esta pesquisa foi realizada entre os anos de 1996e 1998. Tínhamos como marco de discussão maisgeral a retomada da democracia iniciada nos anos80 e consolidada nos inícios dos 1990. Ainda faziaeco muito forte as conseqüências práticas daconstituição de 1988, com seu forte veiodescentralizador e estimulador da participaçãocomunitária nas instâncias criadas para esse fim noaparato institucional do SUS, os conselhos de saúde.

A nosso ver, após as leis 8080/90 e 8142/90, aNorma Operacional Básica de 93 (NOB/93) foi oato administrativo de maior impacto positivo naconsolidação do avanço do sistema de saúde, aindamais se comparando com a norma de 91, que quaseinviabilizou o SUS. Portanto, foi a ela que nosreportamos quando da formulação do projeto dapesquisa. E também foi dela que tratamos, comoobjeto, no processo investigativo.

A NOB 01/93, detalhou os processos dedescentralização do sistema de saúde. De modoheterogêneo, até então a descentralização se derageralmente pela estadualização dos serviços desaúde, com ênfase na municipalização da redebásica e das ações de vigilância epidemiológica esanitária. A NOB 01/93 estabeleceu três condiçõesde gestão para os municípios: incipiente, parcial e

* Paráfrase de Eugene O’Neill, Long day´s journey into night.** Sociólogo e pesquisador do Núcleo de Investigação em

Serviços e Sistemas de Saúde (NISIS)***Psicóloga e pesquisadora do Núcleo de Investigação em

Serviços e Sistemas de Saúde (NISIS)1 Melhor detalhamento dessa pesquisa pode ser encontrado

em, HEIMANN, L. S. et al. Descentralização do Sistema Únicode Saúde: trilhando a autonomia municipal. São Paulo:SOBRAVIME, 2000.


semiplena. Nesta última, mais avançada, osmunicípios assumiam controle total da gestão desaúde, incluindo definição de políticas, execução,acompanhamento, controle e avaliação. Nesta formade gestão, os esforços realizados objetivavam aconcretização dos princípios constitucionais edoutrinários do SUS: o acesso universal e igualitário,a descentralização, a integralidade, priorizando-sea prevenção, e a participação da comunidade.

Nossa preocupação era entender de que maneiraaquele processo de descentralização ocorria no nívelmunicipal, qual correspondência havia entre areforma do estado que transcorria de forma geralno Brasil, e em verdade em toda América Latina, eas particularidades do SUS, sua repartiçãocompartilhada de atribuições com comando únicoem cada nível de governo. Tratamos, pois, de avaliaros avanços alcançados pelos municípios napromoção, prevenção e recuperação da saúde,investigando sistemas municipais de saúdeselecionados, em gestão semiplena. Essa era a formade gestão mais avançada que a Norma previa, oque implicava decerto, a forma mais complexa dedescentralização que o sistema podia engendrar nomomento. Era, portanto, o município em gestãosemiplena, o locus privilegiado da contradição, ondese podia vislumbrar os contornos do porvir.

Para efeitos de pesquisa, tomamos 24 municípiosque em 1996 já estavam a mais de dois anos emgestão semiplena da saúde, ou seja, desde 1994estavam habilitados nessa forma. Por razões deoperacionalidade material e financeira escolhemos12 municípios para investigação profunda, o estudode caso. Estes foram escolhidos a partir de critériosdefinidos por suas características demográficas,geográficas, urbanas, econômicas e decomplexidade dos serviços de saúde oferecidos.Fortim e Quixadá (CE), Natal (RN), Petrolina (PE),Belo Horizonte e Sete Lagoas (MG), Diadema, Mauá,Santos e Votorantim (SP), Blumenau (SC) e Panambi(RS) expressavam a diversidade encontrada quantoa população, tamanho, complexidade do sistemade atenção, relação urbano-rural, entre outros.

Com o fito de avaliar o sistema, elaboramos 13questões de investigação sobre os seguintes tópicos:o processo de planejamento e programação, agerência de pessoal, a organização e a oferta dosserviços e o nível de participação comunitária. Foramcoletados dados em dois momentos específicos:antes da adesão à forma semiplena e após,transcorridos dois anos, ou seja, antes de 1994 e

após 1996.Alguns resultados devem ser mencionados neste

breve artigo. Por exemplo, no conjunto dosmunicípios estudados a rede de serviços públicossaltou de 740 para 1070 unidades de serviços nosdois anos de gestão semiplena.

Devido à heterogeneidade do país realizamosuma breve sistematização das nomenclaturas echegamos à seguinte coleção de tipos de serviços:unidade mista, hospital geral, centro de apoiopsicossocial, centro de reabilitação, ambulatórioespecializado, equipes de saúde da família, UnidadeBásica de Saúde (UBS), clínica odontológica, centrode controle de zoonoses, central de ambulância,pronto socorro, laboratório de análises clínicas,pronto atendimento e posto de saúde.

Verificamos o comportamento do número deinternações hospitalares. Com o avanço da gestãosemiplena e o aumento dos serviços oferecidos,houve redução global de 20,8% nas internaçõeshospitalares. Provavelmente esse fato é derivado daracionalização do sistema em virtude do aumentoda oferta de serviços ocorrida pela ampliação darede básica e do aumento do número de funcionáriospor mil habitantes. Os concursos públicos foram aforma, por excelência, utilizada para ampliar oquadro do funcionalismo municipal de saúde.

Referente à participação popular no sistema,verificamos tendência à maior autonomia dosconselhos de saúde, principalmente os do nívelmunicipal. Em sua maioria realizaram cursos decapacitação de seus conselheiros, muitos criaramcâmaras técnicas para discussão e melhor controledas contas públicas e democratizaram seufuncionamento, cujo melhor exemplo é o fim daprerrogativa do secretário de saúde ser o presidentedo conselho.

Nesta época também detectamos a ausência dosgestores estaduais no desempenho de suas funçõesdefinidas na estruturação do SUS. O principalproblema foi a pouca expressão no financiamento(bancado principalmente pelo nível federal e,secundariamente pelos próprios municípios) etambém no que seria sua função precípua, aassistência técnica.

Todos esses resultados foram discutidos com oConselho Nacional de Saúde e com os técnicos doMinistério da Saúde, com o que achamos tercontribuído para o aperfeiçoamento do SUS.

Quando do final dessa pesquisa, um tema estavaem grande evidência no interior do “comunidade”


atuante do SUS, a eqüidade2 . Tendo, pois, arealização da eqüidade como problema, fomosavaliar a sua possibilidade no nível municipal.

Nas reticências... A busca da eqüidade:Nas reticências... A busca da eqüidade:Nas reticências... A busca da eqüidade:Nas reticências... A busca da eqüidade:Nas reticências... A busca da eqüidade:do discurso à prática.do discurso à prática.do discurso à prática.do discurso à prática.do discurso à prática.33333

A idéia central da pesquisa foi demonstrar queera possível realizar a eqüidade mediante a operaçãode políticas públicas de saúde. Como havia oproblema da operacionalização do conceito, era debom senso circunscrever o campo à unidade espacialmenor que o Brasil e os estados. Definimos omunicípio como locus. No entanto não poderia serqualquer município, pois deveria obedecer a algunscritérios específicos.

O município deveria possuir os seguintesatributos: governo municipal com plataforma políticavisando a eqüidade; existência de informaçõesevidenciando desigualdades nas condições de vidada população; período de governo de pelo menosduas administrações consecutivas, que permitissema observação dos resultados das ações para reduçãodas iniqüidades; município de relevância nacional,como por exemplo capitais de estados, e que tivessemassumido a gestão semiplena há pelo menos quatroanos, isto é desde 1994, para observar resultadosdas ações e serviços do sistema municipal de saúde.Dentre as 26 capitais de estado, apenas BeloHorizonte contemplou todos os critérios.

Tomamos como marcos de referência a discussãode Whitehead sobre eqüidade e o estudo da situaçãode saúde por intermédio das brechas redutíveis demortalidade (BRM) conforme proposto porCastellanos4 . Em fins de 1998 iniciamos a pesquisa,cujos resultados apresentamos em início de 2000.

O período de observação da pesquisa foi de 1993a 1997. O ano de 1993 foi o início da administraçãomunicipal com plano de governo com discursoexplícito sobre a busca da eqüidade e o ano do pleitopara habilitação da gestão semiplena. A partir dessadata o governo municipal também já dispunha deinformações para reconhecimento dasdesigualdades intra-urbanas. A gestão municipalhavia dividido o território em 81 unidades deplanejamento (UP) que deveriam ser a unidademínima de desagregação das informações. A partir

dessas unidades foi criado o Índice de Qualidadede Vida Urbana (IQVU) que utilizamos parareconhecimento de iniqüidades nas condições devida da população. Os coeficientes de mortalidadeinfantil, neonatal e infantil tardia foram os traçadoresdas iniqüidades em saúde. Para medir asdesigualdades em saúde, utilizamos a técnica deBrechas Redutíveis de Mortalidade Infantil. A unidadede análise foi o Distrito Sanitário que comporta váriasUP, sem que jamais uma UP pertença a mais de umdistrito simultaneamente.

O material utilizado foi: Sistema de Informaçãode Mortalidade, Sistema de Informação Sócio-Demográfico, Sistema de Informação da cidade deBelo Horizonte, Sistema de Informação de Saúde domunicípio, Sistema Nacional de InformaçõesHospitalares e Ambulatorial (SIA, SIH/SUS) e outros.Utilizamos documentos: programa de governo, atasdos fóruns participativos, Programas e Projetos, etc.Realizamos entrevistas semi-estruturadas com osprincipais atores envolvidos no processo.

Cada Distrito (num total de nove) foi classificadoconforme suas condições de vida e comparado comoutro semelhante. Realizamos estudo aprofundadoem quatro deles. Entre eles foram comparados, noperíodo temporal da pesquisa, a evolução damortalidade infantil e seus componentes, osinvestimentos em obras com algum impacto namortalidade infantil (canalização de córregos,abastecimento de água, etc.), a participação popularna definição do orçamento (no caso o OrçamentoParticipativo), investimento em serviços eequipamentos de saúde.

O artifício utilizado foi tomar o distrito com menorcoeficiente de mortalidade infantil em 1993 como odistrito padrão e a partir dele definir as brechasredutíveis de mortalidade. Em 1997 avaliamos omesmo coeficiente à luz da comparação acima econstatamos que houve mudanças importantes nasbrechas. Os distritos de Barreiro e Venda Nova queeram os de piores condições de vida em 1993 ecom os maiores coeficientes de mortalidade infantil,

2 Lembramos que essa palavra não consta, textualmente, nemna letra da Constituição de 1988 nem nas leis 8080 e 8142de 1990.

3 Conferir artigo de Junqueira, V. et al. “Equidad en la salud:evaluación de políticas públicas em Belo Horizonte, MinasGerais, Brasil, 1993-1997.” Cadernos de Saúde Pública,Rio de Janeiro, 18(4):1087-1101, jul-ago, 2002.

4 Sobre as discussões mais teóricas de eqüidade e BRM conferiros artigos “Avaliação em saúde” e “Condições de Vida eSaúde”, neste mesmo boletim.


conseguiram se aproximar do Distrito de Pampulha,que era um dos melhores em condições de vida ecom menores coeficientes de mortalidade infantil eseus componentes (pós-neonatal e neonatal).

Conseguimos estabelecer os nexos entre a açãodo governo municipal nestes distritos e a evoluçãodas brechas redutíveis. Por exemplo, em 1993 abrecha entre Barreiro e Pampulha no quesitoMortalidade Infantil Pós-neonatal era de 4,18, caindopara 0,31 em 1997. No coeficiente neonatal era de0,53 em 93 e caiu para 0,04 em 97. O mesmoocorreu em relação ao distrito de Venda Nova,apenas que com ordens de grandeza diferentes.

Na avaliação geral do município utilizamos amédia das Brechas e o fenômeno foi a queda dasdisparidades intra-urbanas entre 1993 e 1997. Nocoeficiente de mortalidade infantil houve uma quedade 0,84 para 0,28; a média da brecha do coeficientedo componente neonatal foi de 0,36 para 0,22; edo coeficiente pós-neonatal a média da brecha foide 2,87 para 0,67. No decorrer dos cinco anos atendência foi sempre de diminuição das diferençaso que sugere uma ação coordenada pela eqüidadee não por mero acaso ou associação espúria entrefatores.

Essa pesquisa nos permitiu concluir que no nívelmunicipal é possível desenvolver políticas quepromovam a eqüidade. Permitiu também demonstrarque se podem desenvolver instrumentos de mediçãodas desigualdades de condições de vida e saúdenos municípios. Não é necessário, emboraconveniente, a elaboração sofisticada deinstrumentos precisos de verificação eacompanhamento das ações municipais, énecessário sim, a nosso ver, disposição em agir nosentido da eqüidade e ao mesmo tempo criarprocedimentos de avaliação das políticasimplementadas com as informações e capacidadesdisponíveis no nível municipal. A criação e utilizaçãode inovações tecnológicas criam um movimentosinérgico de retro-alimentação das própriascapacidades técnicas presentes no município.

Ao final dessa pesquisa o problema dofinanciamento se tornou agudo para o grupo donúcleo. Isto é, a nós não bastava o municípiocaminhar no sentido da eqüidade, também os outrosníveis de governo deveriam caminhar na mesmadireção. Sendo o governo federal o maior financiadordo SUS e, por isso mesmo o maior indutor depolíticas, nos debruçamos sobre o artigo 35 da lei8080/90 que versa sobre os critérios de alocação

de recursos no sistema.

FFFFFechando os parênteses: O financiamento do sistemaechando os parênteses: O financiamento do sistemaechando os parênteses: O financiamento do sistemaechando os parênteses: O financiamento do sistemaechando os parênteses: O financiamento do sistemade saúde no Brasil e a busca da eqüidade.de saúde no Brasil e a busca da eqüidade.de saúde no Brasil e a busca da eqüidade.de saúde no Brasil e a busca da eqüidade.de saúde no Brasil e a busca da eqüidade.55555

Esta investigação teve como objetivo elaborarcritérios de alocação de recursos financeiros doSistema de Saúde brasileiro pelos três níveis degestão (federal, estadual e municipal) para ossistemas municipais de saúde, visando a eqüidade.

A base conceitual adotada pela equipe girou emtorno dos desenvolvimentos teóricos efetuados epropostos por Pedro Luis Castellanos eBreilh&Gandra6 .

A análise e resultados alcançados permitemafirmar que, no campo do conhecimento, a pesquisasistematiza o “estado da arte” sobre modelosepidemiológicos e de avaliação de serviços, e suaaplicação no financiamento visando à eqüidade. Nocampo da Investigação em Serviços e Sistemas deSaúde contribuímos para o desenvolvimentometodológico de estudos sobre financiamento emsaúde visando à eqüidade, através da construçãode instrumentos e de técnicas aplicadas como acriação do Índice de Condições de Vida e Saúde(ICVS) e do Índice Respostas do Sistema de Saúde(IRSS). A construção dos agrupamentos demunicípios segundo estes índices, permite identificar,avaliar, acompanhar e monitorar as desigualdadesde grupos de municípios, de estados, regiões e dopaís.

A partir do perfil de condições de vida e respostasdo sistema de saúde, construímos uma matriz quepode ser a base de um Sistema de Vigilância dasdesigualdades no SUS. A utilização do métodomatricial de agrupamentos poderia ser uma formade acompanhamento, avaliação e subsídio parapactuação da política de saúde dos sistemasmunicipais, estaduais e nacional.

5 Conferir Heimann, LS et al. (2002).“Quantos Brasis?Equidade para alocação de recursos no SUS”. SãoPaulo:Instituto de Saúde, Ministério da Saúde, IDRC-CIID,Rede de Investigación en Sistemas y Servicios de Salud en elCono Sur, Instituto POLIS. CD-ROM

6 Cf o artigo “Condições de Vida e Saúde”, neste mesmoBoletim.


A matriz nos informa:

1- Brechas redutíveis entre municípios de cadaum dos grupos, medida pela diferença entreos valores dos índices dos municípios deum mesmo grupo, adotando-se comoparâmetro de referência o maior valor.

2- Brechas redutíveis entre grupos demunicípios.

Os dez grupos gerados pelo ICVS e oscomponentes do IRSS evidenciam que, para cadaclasse de ICVS (Alta, Média, Baixa e Muito Baixa),são identificados quatro grupos de municípios quese caracterizam: a) pelas melhores médias em todosos componentes do IRSS; b) pelas melhores médiasdos óbitos mal definidos; c) pelas piores médias dosóbitos mal definidos; d) pelas piores médias doscomponentes do IRSS.

Desta forma, entre grupos de municípios de umamesma classe de ICVS, o grupo de piores respostaspoderia atingir, no mínimo, os resultados jáalcançados pelo grupo de melhor resposta.

Ao se analisar as brechas, é possível precisar asações tanto de natureza assistencial quanto denatureza gerencial, incluindo adequação de infra-estrutura, para melhorar as respostas do sistema desaúde no contexto local.

As desigualdades na alocação dos recursosfinanceiros no SUS também ficaram evidentes.Determinantes estruturais dessa desigualdade foramreconhecidos no atual sistema tributário brasileiro,manifestando-se por meio das arrecadações deimpostos e receitas municipais.

O gasto federal per capita no município,considerando os pagamentos e transferências,reproduz as desigualdades. Evidenciamos que astransferências são, em média, semelhantes nosdiferentes grupos de municípios de condições de vidae respostas do sistema, isto é, há um tratamentosemelhante pelo gestor federal para municípiosdesiguais. Esta forma de alocação de recursos tendea ser igualitária, e não eqüitativa.

O gestor estadual tem se mostrado menospresente no financiamento do SUS, e no cumprimentoda Emenda Constitucional (EC) - 29 é o que maisdeverá aportar novos recursos financeiros ao sistema.

Os gestores municipais tendem a atingir os limitesde gasto na saúde previstos pela EC-29. Nãoobstante, mesmo com o cumprimento da emenda,este aporte de recursos ao SUS mantém as

desigualdades de condições de vida e respostas dosistema entre os municípios. A possibilidade dereversão destas desigualdades intermunicipaisdepende dos montantes e critérios de alocação dosgestores estaduais e federal.

A partir das informações sobre condições de vidae respostas do sistema de saúde formulamos um fatorde eqüidade que permite traduzir diferenças emmontantes de recursos financeiros a serem alocadosno SUS.

A aplicação do fator de eqüidade a repasses jáestabelecidos, como o PAB fixo, PAB variável,pagamentos, outras transferências, etc., requalificaa partilha de recursos segundo critériosepidemiológicos visando à eqüidade. Desta forma,abre a possibilidade de se avançar na mudança dalógica da alocação, hoje definida por critériopopulacional e de produção de serviços.

A aplicação do fator eqüidade a novos montantesde recursos financeiros a serem alocados no SUS,com uma possibilidade concreta advinda documprimento da EC-29 pelos gestores municipais,estaduais e federal, recoloca a questão daresponsabilidade compartilhada entre os três níveisde governo pelo financiamento do Sistema de Saúde.Neste sentido é que foi criado o fator de gastoestimado do SUS no município. O fator eqüidade eo fator gasto estimado, como observado na pesquisa,tornam possível reverter uma tendência histórica dereprodução das desigualdades. Esses instrumentospodem ser apropriados de imediato pelos gestorespúblicos das três esferas de governo.

Tendo em vista que o perfil epidemiológico édeterminado pelas condições de vida da população,transformá-lo num critério para alocação de recursosfinanceiros e para o monitoramento das respostasdo sistema de saúde contribuirá para a construçãode uma sociedade mais equânime e mais fraterna.

PPPPPonto finalonto finalonto finalonto finalonto final

Após essas três pesquisas iniciamos o processode delimitação de um novo objeto, até agora nãoabordado de forma sistemática pelo núcleo: umaregião metropolitana. Como se dá a relação público-privado na saúde, a governança e eqüidade emsaúde num espaço geográfico especialmentecomplexo? É um estudo de atualidade indiscutível,principalmente em tempos de NOAS.


A informação é um direito de todos e um deverdo Estado. É um dos alicerces da constituição deum Estado democrático e elemento essencial para acidadania e seu contínuo aprimoramento. Deve serconstruída e disseminada para a melhoria dascondições de vida e saúde da população.

É difícil conceber a utilização e o acesso àsinformações em saúde sem a disponibilização dasbases de dados por meio da Internet e da ferramentaTabWin em tempo real. As facilidades que o TabWinintroduziu viabilizaram a apropriação dos dadosbrutos e a análise das informações em saúde pelacomunidade de saúde pública.

A incorporação de tais instrumentos e oaprimoramento dos principais bancos de dados dasaúde – SIA (Sistema de Informação Ambulatorial),SIH (Sistema de Informação Hospitalar), SIM (Sistemade Informação de Mortalidade) e SINASC (Sistemade Informação de nascidos Vivos) – possibilitaramimportantes avanços no campo da informação desaúde pública ao longo destes últimos 12 anos doSUS, especialmente quanto à desagregação dosdados ao nível municipal e quanto ao diálogo comas bases de dados demográficos e sócio-econômicosdo IBGE.

Ressaltamos ainda a disponibilidade de dadosmunicipais mais detalhados via CD-Rom e oCaderno de Informação em Saúde, um instrumentode grande valor para a apreensão da realidadesócio-demográfica e do perfil epidemiológico dosmunicípios. Ele organiza o conjunto das informaçõese constrói indicadores básicos, facilitando e refinandoa análise da situação local pelos gestores e atoresdo SUS.

Outra ferramenta funcional e importante é TabWin– Mapa, que permite a visualização das informaçõesutilizando bases cartográficas. O caráter de domíniopúblico da ferramenta e sua regionalização (macroe micro-regiões de saúde) são característicasimprescindíveis e louváveis. Essa ferramenta facilita

Avanços e Desafios às InformaçõesAvanços e Desafios às InformaçõesAvanços e Desafios às InformaçõesAvanços e Desafios às InformaçõesAvanços e Desafios às Informaçõesem Saúde do SUSem Saúde do SUSem Saúde do SUSem Saúde do SUSem Saúde do SUS

Carlos Tato Cortizo*;Juliana Lordello Sícoli**

a apreensão das desigualdades de condições de vidae saúde inter e intra-regionais. Visando seuaperfeiçoamento, possíveis sugestões são: i) suaatualização sistemática, incluindo as divisões intra-municipais e os novos municípios criados e ii) permitira espacialização das informações segundo regiõesmetropolitanas.

A disponibilização do Sistema de Informaçãosobre Orçamentos Públicos em Saúde (SIOPS)também pode ser destacada como um avanço natransparência dos orçamentos municipais eestaduais, facilitando o acesso das instâncias gestorase participativas do SUS. Tal ferramenta permiteevidenciar as desigualdades nos gastos públicos emsaúde e estabelecer relações com o perfilepidemiológico local. Desta forma, comporta apotência de promover negociações visandomudanças nas prioridades dos gastos públicos,favoravelmente às localidades com maioresdesigualdades de condições de vida e saúde.

Apesar do reconhecimento desses avançossignificativos há ainda muitos desafios a seremenfrentados. Dentre eles a disponibilidade, para atotalidade dos municípios brasileiros, de informaçõestais como imunização, morbidade e mortalidade. Emuma pesquisa recente do NISIS1 evidenciamos asistemática ausência de registro dos óbitos ocorridos,denotando sua alta sub-notificação. A pesquisacitada demonstra que mais de 1000 municípios (1/5 do total de municípios brasileiros), principalmentedas regiões norte e nordeste, com população médiaem torno de 12 mil habitantes e baixas condiçõesde vida, tiveram taxa mediana de mortalidade geral

* Tecnólogo, assistente técnico de pesquisa científica do Núcleode Investigação em Serviços e Sistemas de Saúde (NISIS)

**Psicóloga, pesquisadora em Saúde Coletiva do Núcleo deInvestigação em Serviços e Sistemas de Saúde (NISIS)

1 O Financiamento do Sistema de Saúde no Brasil e a busca daEquidade – Relatório Técnico Final, São Paulo, 2002


de 1,66 por 1000 habitantes no período de 1996 a1999.

Outro desafio é a qualidade dos registros deóbitos. Na pesquisa mencionada nos deparamoscom problemas decorrentes do alto percentual deóbitos mal-definidos, obrigando a cautela na análisedos óbitos diagnosticados. No mesmo grupo demunicípios citado acima, encontramos um percentualmediano de óbitos mal-definidos de 50%, chegandoa existir casos em que o percentual de óbitos mal-definidos atinge 100%!

Outro aspecto negativo identificado e que precisaser superado é a dupla interpretação possível dovalor zero nos grandes bancos de dados do SUS: ozero pode ser um número significativo ou indicar aindisponibilidade da informação. Este fato ocasionaprejuízo à analise da situação de saúde destesmunicípios e impõe limites ao processo de pesquisa.

Em tal pesquisa pudemos então comprovar arelação entre baixas condições de vida e saúde e aprecariedade dos sistemas de informações. Aslacunas, a fragmentação da produção dasinformações em saúde e sua não democratizaçãodificultam a consolidação da Política Nacional deInformações do SUS, dificultando o planejamento,a participação social e a avaliação em saúde. Destaforma, ressaltamos que é imprescindível oaprimoramento dos sistemas de informação parasubsidiar o processo decisório e a conseqüentereorganização dos serviços públicos de saúde.

Essencial ainda é a maior atualização do SIM eSINASC, que continuam com 3 anos de defasagem(último ano disponível = 1999) em relação ao atualperíodo.

Visando o enfrentamento dos problemas deinformação mencionados é fundamental que osgestores federal e estadual invistampermanentemente na infra-estrutura e formação depessoal – nível médio e superior –, prioritariamenteem estados e regiões com problemas mais urgentesde informação em saúde. Projetos como a RedeNacional de Informação em Saúde (RNIS) e a RedeIntegrada de Informações para a Saúde (RIPSA)deveriam contar com financiamento de longo prazoe ser construídos com base num planejamentoestratégico-regional.

RRRRReferência:eferência:eferência:eferência:eferência:

HEIMAN, LS; PESSOTO, UC; JUNQUEIRA, V; CASTRO,IEN; KAYANO, J, NASCIMENTO, PR; IBANHES, LC;ROCHA, JL; BOARETTO, RC; SÍCOLI, JL;RODRIGUEZ, SMT; CORTIZO, CT. (2002). Ofinanciamento do sistema de saúde no Brasil e a buscada eqüidade. Relatório Técnico Final. São Paulo:Instituto de Saúde, Secretaria de Estado da Saúde deSão Paulo, Ministério da Saúde, Instituto PÓLIS,agosto.

SIASIASIASIASIASIHSIHSIHSIHSIHSIMSIMSIMSIMSIMRIPSARIPSARIPSARIPSARIPSARNISRNISRNISRNISRNISSIOPSSIOPSSIOPSSIOPSSIOPSIBGEIBGEIBGEIBGEIBGESINASCSINASCSINASCSINASCSINASC


Os censos e a dança dos dados nacionaisOs censos e a dança dos dados nacionaisOs censos e a dança dos dados nacionaisOs censos e a dança dos dados nacionaisOs censos e a dança dos dados nacionaisJorge Kayano*

Roberta Cristina Boaretto**

Este artigo tem como objetivo fazer uma reflexão sobreo que mudou entre os censos demográficos de 1991 e20001 , incluindo algumas referências sobre a PesquisaNacional por Amostragem de Domicílios de 19982 -PNAD Saúde - e a Pesquisa Assistência Médico-Sanitáriade 19993 , levantando questões sobre a determinaçãodo processo saúde-doença e a trajetória do SUS nestaúltima década.

A taxa média de crescimento anual no período 1991-2000, de apenas 1,63%, indica a continuidade do declínioda fecundidade nos anos 90. O número médio de pessoaspor família diminuiu para 3,5 pessoas – zona urbana erural. Os domicílios com até dois moradores pordormitório representavam, em 1991, 62,9%, e em 2000este número aumenta para 72,8%; também aumentou onúmero de famílias sob responsabilidade feminina, para12,8 milhões.

O abastecimento de água por rede geral atendia, em2000, 77,8% dos domicílios; o esgotamento sanitário porrede geral ou fossa séptica permaneceu como o serviçomenos abrangente, representando 62,2% dos domicílios,e a coleta de lixo cobria 79% das moradias.

Com relação à educação, pela primeira vez o censocoletou o número de pessoas que freqüentavam a escolasegundo a rede de ensino – mostrando que 79% dosalunos estão na rede pública de ensino – e também ataxa de escolarização em crianças de 0 a 4 anos, que éde 17,8% no país.

Comparativamente entre os dois censos, houveaumento significativo de crianças de 5 e 6 anos de idadena escola, passando de 37,2% em 1991 para 71,9% em2000. Entre os jovens de 15 a 17 anos de idade, a taxade escolarização passou de 55,3% para 78,8%. Em 2000,a população de 18 a 19 anos tinha uma taxa deescolarização de apenas 50,3% e os jovens de 20 a 24anos tinham uma taxa de 26,5%. O grupo de 25 anosou mais de idade possuía, em 2000, uma baixa taxa deescolarização de 5,9%, embora seja quase três vezes ataxa de 1991, de 2,2%4 .

Esses dados mostram que a freqüência escolarmelhorou em todas as faixas etárias e houve praticamentea universalização do acesso à educação na faixa de 7 a14 anos – a taxa é de 95%. Na faixa de 15 a 17 anos ataxa de escolarização era de 78,8% e na faixa entre 18 e19 anos esta taxa é de 50,3%, mostrando uma reduçãoda freqüência escolar no decorrer das faixas de idade.

No período entre os censos de 1991 e de 2000, foicomparada a escolaridade da população de 10 anos oumais de idade. Observou-se que houve redução naproporção das menos instruídas (19% contra 10%,respectivamente) e aumento na proporção das que tinham11 anos ou mais de estudo (13,8% contra 19,0%,respectivamente).

Com relação ao trabalho, a taxa de atividade, ou seja,o percentual de pessoas economicamente ativas napopulação de 10 anos ou mais, permaneceu diferenteentre homens e mulheres. Para a população em geralesta taxa era de 56,4% no levantamento de 2000.Quando se faz a distinção por sexo, observa-se que apopulação masculina tinha uma taxa de 69,4%, enquantoque a taxa de atividade feminina era de 44,1%. No grupodos empregados, há uma associação entre empregoregistrado (aqueles com carteira assinada ou militares efuncionários públicos) e nível de instrução mais elevado:39,1% dos com carteira de trabalho assinada tinham 11anos ou mais de estudo (equivalente à conclusão de pelomenos o ensino médio).

Os empregados constituíam 67,7% da populaçãoocupada e os trabalhadores por conta própria formavama segunda maior parcela (22,5%). No grupo dosempregados como um todo, 55,2% tinham carteiraassinada e 8,6% eram militares ou funcionários públicosestatutários. Para os trabalhadores domésticos, 31,2%tinham carteira assinada.

Segundo o Censo, 24,4% da população ocupada ecom rendimento de trabalho ganhavam até um saláriomínimo e 2,6% mais de 20 salários mínimos mensais.Verificou-se que 51,9% ganhavam até dois saláriosmínimos.

Os resultados do Censo 2000 mostram que,aproximadamente, 24,5 milhões de pessoas (14,5% da

* Médico sanitarista e pesquisador do Núcleo de Investigaçãoem Serviços e Sistemas de Saúde (NISIS)

**Psicóloga, pesquisadora em Saúde Coletiva do Núcleo deInvestigação em Serviços e Sistemas de Saúde (NISIS)

1 Disponível no endereço eletrônico: http://www.ibge.gov.br2 Disponível no endereço eletrônico: http://www.ibge.gov.br3 Pesquisa disponível no endereço eletrônico: http://

tabnet.datasus.gov.br/tabnet/tabnet.htm4 Esse indicador inclui estudantes que estavam aprendendo a

ler e escrever e os que estavam na pós-graduação.


população total) apresentaram algum tipo deincapacidade ou deficiência. São as pessoas com aomenos alguma dificuldade de enxergar, de ouvir,locomover-se ou com alguma deficiência física ou mental.No total de casos declarados de portadores dasdeficiências investigadas, 8,3% possuíam deficiênciamental, 4,1% deficiência física, 22,9% deficiência motora,48,1% deficiência visual e 16,7% deficiência auditiva.

As PNADs, diferentemente dos censos demográficos,são pesquisas amostrais realizadas nos anosintercensitários. A PNAD-Saúde realizada em 1998constatou que quase 80% da população avalia seu estadode saúde como bom ou muito bom e 3,6% o considerouruim ou muito ruim. Além disso, a população tem, emmédia, 10 dias por ano de interrupção em suas atividadeshabituais por motivos de saúde.

A pesquisa identificou que um quarto da populaçãodo país tem plano de saúde e a cobertura ésignificativamente maior nas áreas urbanas. A coberturapor planos de saúde é maior entre as pessoas que avaliamseu estado de saúde como bom e muito bom (25,9%) ediminui quando a auto-avaliação do estado de saúdepiora. Entre os que consideram seu estado ruim ou muitoruim, a cobertura é de 14,5%. Em relação a renda familiar,a taxa de cobertura dos planos é de 2,6% nas classes derenda familiar inferior a um salário mínimo, crescendo àmedida em que o rendimento aumenta, até chegar a 76%de cobertura entre os que ganham 20 salários e mais.

Algumas análises da PNAD Saúde mostram que aspessoas no início e particularmente no final da vidaapresentam mais problemas de saúde do que nas outrasfaixas etárias. A pesquisa relata que estudos realizadosem outros países indicam que a necessidade em saúdeapresenta forte gradiente social e tende a ser desfavorávelaos indivíduos em posições sociais menos favorecidas.Observa-se também no Brasil que o número de pessoasque referem problemas de saúde diminui conforme arenda familiar aumenta, definindo um padrão demarcadas desigualdades sociais em saúde.

Com relação ao acesso aos serviços de saúde -públicos e privados - a pesquisa indica que os serviçosmais utilizados pelas pessoas mais jovens e aquelas commenor renda familiar são primeiro os postos ou centrosde saúde, seguidos de ambulatórios de hospitais econsultórios privados, mais procurados por mulheres,idosos e pessoas de mais alta renda. O acesso a consultasmédicas e odontológicas aumenta com a renda e é maiornas áreas urbanas e, entre as pessoas atendidas, cercada metade teve seu atendimento feito pelo SUS, eaproximadamente um terço das pessoas referiu terutilizado plano de saúde para receber este atendimento.É necessário destacar que a freqüência de internaçõesdecresce à medida em que aumenta a renda familiar.Outro dado relevante é que cerca de um terço dapopulação não tem uso regular de serviços de saúde.

Outra pesquisa que permite analisar a estrutura dosserviços públicos de saúde é a PAMS 99, realizada peloIBGE. Nos últimos 20 anos, o número de unidadespúblicas de saúde no Brasil passou de 8.748 para 32.606,o que representa 66,8% do total de serviços de saúde nopaís, o dobro em relação aos privados (33,2%). Aparticipação dos municípios nos serviços públicos passoude 69% em 1992 para 92% em 1999 e 71% deestabelecimentos de saúde no país têm algum tipo devínculo com o SUS. Este aumento deve-se principalmenteà região Norte, que registrou um aumento de 547%,enquanto que no mesmo período, o crescimento no Brasilfoi de 229%.

Com relação aos leitos, a PAMS 99 registrou 484.945leitos para internação no Brasil, sendo 29,5% públicos e70,5% privados, considerando que em 1992, havia 25%de leitos públicos e 75% de leitos privados.

As pesquisas nos permitem algumas conclusões:houve, apesar das dificuldades, um avanço nadescentralização e municipalização dos serviços públicosde saúde. A proximidade entre beneficiários da políticade saúde e local de decisão permite responder melhor aquadros epidemiológicos regionais, ampliar a coberturae disponibilizar melhores serviços.

Ficou evidente também, que os planos de saúde atuamno sistema como mais um elemento de geração dedesigualdades no acesso e na utilização de serviços desaúde, pois cobrem uma parcela seleta da populaçãobrasileira na qual predominam as pessoas de maior rendafamiliar e que possuem melhores condições de vida.

Na década de 90, houve um retrocesso no mundo dotrabalho, decorrente das mudanças estruturais etecnológicas do processo produtivo e das políticas deajuste econômico, caracterizadas por juros elevados, baixaprioridade à expansão do mercado interno, baixaremuneração do trabalho assalariado, crescimento dotrabalho informal e precarização das relações detrabalho5 . Desta forma, aprofundou-se a desigualdadesocial, agravando a situação de pobreza e exclusão, tantodos que estão fora do mercado trabalho quanto dosassalariados com precárias condições de trabalho e deremuneração. Estes fatos aumentaram o hiato entre ospoucos que têm acesso a bons serviços – de saúde,habitação, saneamento, equipamentos de lazer – e,portanto, boas condições de vida e os demais.

As transformações demográficas, sociais e econômicaspelas quais passaram a sociedade brasileira mostraramuma influência sobre as condições de saúde dapopulação, ao mesmo tempo em que geraram novasdemandas para o sistema de saúde, pressionando-o nosentido de responder ao novo perfil das necessidades.

5 Documento do Conselho Nacional de Saúde preparado paraa 11ª Conferência Nacional de Saúde.


O que são as Normas Operacionais Básicas?O que são as Normas Operacionais Básicas?O que são as Normas Operacionais Básicas?O que são as Normas Operacionais Básicas?O que são as Normas Operacionais Básicas?As normas operacionais básicas- NOB- são

portarias do Ministério da Saúde (MS) e, emprincípio, têm a finalidade de nortear a transferênciade recursos financeiros, contribuir para definiçãomais clara dos papéis dos gestores federal, estaduaise municipais, e disciplinar a organização da gestão.Em 1991 e 1992 foram editadas ainda pelo INAMPS,a primeira e a segunda Normas OperacionaisBásicas- NOB-91 (Brasil, 1991) e NOB-92 (Brasil,1992) que colocaram as Secretarias Estaduais eMunicipais de Saúde na mesma condição dosprestadores privados contratados pelo SUS, isto é,passando a receber pagamento por produção deprocedimentos.

Um momento importante para a construção doUm momento importante para a construção doUm momento importante para a construção doUm momento importante para a construção doUm momento importante para a construção doSUSSUSSUSSUSSUS: a NOB 93: a NOB 93: a NOB 93: a NOB 93: a NOB 93

As resoluções da IX Conferência Nacional deSaúde ocorrida em 1992, cujo tema foi amunicipalização, tiveram como conseqüência aedição em 1993 de nova NOB, instituindo amodalidade semiplena da gestão, e a possibilidadeque os municípios se tornassem de fato gestores dosistema de saúde (Brasil, 1993). As outras duasformas de gestão da NOB 93, incipiente e parcial,modificavam pouco a condição dos municípios demero prestadores de serviço. A mobilização desecretários municipais de saúde e de liderançaspolíticas resultou, em agosto de 1994, no decretofederal 1232 (Brasil, 1994), facultando o repassedireto de recursos financeiros do Fundo Nacionalde Saúde para os fundos estaduais e municipais desaúde- o chamado decreto fundo a fundo,indispensável para a efetivação da NOB-93. A partirde novembro de 1994, vinte e quatro municípiosassumiram o desafio da modalidade semiplena emum quadro de incerteza sobre o valor dos recursosfinanceiros e mesmo sobre a garantia decontinuidade de financiamento pelos governosfederal e estadual. No entanto, não houve por partedo governo federal estímulo ao avanço do SUS: àépoca da edição da NOB 96 (Brasil, 1996) apenas

As Normas Operacionais e aAs Normas Operacionais e aAs Normas Operacionais e aAs Normas Operacionais e aAs Normas Operacionais e aconstrução do SUSconstrução do SUSconstrução do SUSconstrução do SUSconstrução do SUS

Virginia Junqueira*Iracema Ester do Nascimento Castro**

144 municípios eram gestores semiplenos. Apesardos obstáculos, entre os quais o desempenho dasSecretarias Estaduais de Saúde, nulo ou mesmocontrário à construção do SUS, este momentohistórico foi marcado por crescimento da autonomiado município, avanço da participação popular nosconselhos, ampliação e diversificação dos serviçosoferecidos à população nos municípios que adotarama gestão semiplena.

A NOB 96 veio para ajudar a construção doA NOB 96 veio para ajudar a construção doA NOB 96 veio para ajudar a construção doA NOB 96 veio para ajudar a construção doA NOB 96 veio para ajudar a construção doSUS?SUS?SUS?SUS?SUS?

A NOB 96 foi editada em um contexto de contra-reforma de Estado levada a cabo pelo extintoMinistério da Administração e Reforma do Estado –MARE, cujo titular era Bresser Pereira. Em 1995, oentão ministro lançava as bases do modelo a serconstruído nos Cadernos do MARE que tratava da“reforma” no setor saúde (Brasil, 1998). Esta NOB(Brasil, 1996) discute a atenção à saúde, criandoprogramas assistenciais verticais para a atençãobásica, o Programa de Saúde da Família-PSF e oPrograma de Agentes Comunitários de Saúde- PACS.Institui-se o Piso da Atenção Básica (PAB), que consisteem quantia fixa por município/habitante/ano(atualmente por volta de R$15,00) substituindo aforma anterior de remuneração vinculada à produçãode ações básicas de saúde. O recurso financeiro éinsuficiente para desenvolver toda a atenção básica,mas é um avanço em relação ao modo anterior depagamento. Esta NOB/96 limita a autonomia dosmunicípios ao vincular a liberação dos recursos aprogramas e atividades estabelecidos pelo Ministérioda Saúde, interferindo na integração e na articulaçãodos recursos locais, na utilização da Epidemiologiapara o estabelecimento de prioridades e programas,isto é, no planejamento estratégico local. A NOB/96 mantém a forma anterior de remuneração por

* Médica sanitarista, mestre em Medicina Preventiva epesquisadora do Núcleo de Investigação em Serviços eSistemas de Saúde (NISIS).

**Médica sanitarista e pesquisadora do Núcleo de Investigaçãoem Serviços e Sistemas de Saúde (NISIS).


produção das internações hospitalares e deprocedimentos de médio e alto custo.

A Norma Operacional de Assistência à Saúde-NOAS, editada em 2001 (Brasil, 2001), pôs em vigor,além da gestão plena do sistema de saúde- GPSM,a gestão plena da atenção básica ampliada- GPABAOs impecilhos encontrados para sua implementaçãoobrigaram, após um período de negociação entre oMinistério da Saúde - MS, o Conselho Nacional deSecretários de Saúde - CONASS, e o ConselhoNacional de Secretários Municipais de Saúde -CONASEMS, no âmbito da Comissão IntergestoresTripartite- CIT, a publicação de uma versãosubseqüente em 2002. Um dos principais problemasapontados na versão inicial foi a maneira de operara descentralização, determinada pelo gestor federale posta em prática por um processo deregionalização que poderia reproduzir as divisõesadministrativas dos governos estaduais, sem respeitara dinâmica local própria aos sistemas municipais desaúde e a exigência de modalidade plena do sistemapara que o município se habilitasse município-sede.Os propósitos, tanto da primeira quanto da segundaversão da NOAS, seriam a ampliação daresponsabilidade do gestor municipal quanto àatenção básica, a regionalização e a hierarquizaçãoda assistência.

Entretanto, persistem problemas na NOAS 2002(Brasil, 2002) como: criação de múltiplosinstrumentos de gestão, redundantes aos PlanosEstaduais e Municipais de Saúde; o condicionamentoà celebração de acordo entre um município GPABAe o município-sede para prestação de serviços àpopulação do município GPABA no seu próprioterritório; o condicionamento da prestação de açõesde média complexidade e de internações hospitalaresà sua inclusão na PPI conduzida pelo gestor estadual,o que fere a autonomia do gestor municipal; osserviços de alta complexidade ficam sob o controledo gestor estadual, em caso dos municípios GPABAe mesmo no caso dos municípios GPSM podem ounão ser controlados pelas Secretarias Estaduais.

Por fim, vale enfatizar o grande número deportarias editadas pelo MS, cujas cláusulas e itensse remetem uns aos outros, revogando-se oucomplementando-se, se configura em obstáculo paraseu manejo pelos gestores estaduais e municipais.Particularmente a NOAS 2002 pode ser de difícilcompreensão pela extensão e complexidade de seuconteúdo e pelos múltiplos anexos.

RRRRReferências bibliográficas:eferências bibliográficas:eferências bibliográficas:eferências bibliográficas:eferências bibliográficas:

BRASIL (1991). Instituto Nacional da Assistência Médicada Previdência Social. Norma Operacional Básica01/91. Resolução nº 258 de 07 de janeiro de 1991.Diário Oficial da União de 10 de janeiro de 1991.Brasília.

BRASIL (1992). Ministério da Saúde. Norma OperacionalBásica- SUS nº 01/92, Portaria nº 234/92. DiárioOficial da União de 07 de fevereiro 1992. Brasília.

BRASIL (1993). Ministério da Saúde. Portaria nº 545, de20 de maio de 1993. Norma Operacional Básica -NOB 01/1993. Diário Oficial da União. Brasília, DF,nº 96.

BRASIL (1994). Decreto nº 1232 de 30 de agosto de1994: Dispõe sobre a transferência regular derecursos do Fundo Nacional de Saúde para osEstados, Municípios e Distrito Federal. (http://www.conasems.com.br/legis/doc/dec_1232.htm)

BRASIL (1996). Ministério da Saúde. Portaria n.º 2203,de 5 de novembro de 1996. Norma OperacionalBásica - NOB 01/1996. Diário Oficial da União,Brasília, DF.

BRASIL (1998). Ministério da Administração Federal eReforma do Estado. A reforma administrativa dosistema de saúde/ Ministério da AdministraçãoFederal e Reforma do Estado: MARE, 27p (CadernosMARE da reforma do estado; c. 13).

BRASIL (2001). Ministério da Saúde. Portaria n.º 95 de26 de janeiro de 2001 (Norma Operacional daAssistência à Saúde - NOAS 01/2001). Diário Oficialda União, Brasília, DF n.º20, de 20 de janeiro de2001

BRASIL (2002). Ministério da Saúde. Portaria nº 373, de27 de fevereiro de 2002. Norma Operacional daAssistência à Saúde - NOAS 01/2002. Diário Oficialda União. Brasília, DF, seção I, nº 40, p.52.


PPPPPublicações do Núcleo de Investigaçãoublicações do Núcleo de Investigaçãoublicações do Núcleo de Investigaçãoublicações do Núcleo de Investigaçãoublicações do Núcleo de Investigaçãoem Serviços e Sistemas de Saúde (NISIS)em Serviços e Sistemas de Saúde (NISIS)em Serviços e Sistemas de Saúde (NISIS)em Serviços e Sistemas de Saúde (NISIS)em Serviços e Sistemas de Saúde (NISIS)

Quantos Brasis?Quantos Brasis?Quantos Brasis?Quantos Brasis?Quantos Brasis? As informações apresentadas neste CD possibilitamaos gestores do SUS analisar comparativamente os municípios brasileirosquanto às condições de vida e respostas dos sistemas municipais. Oreconhecimento de estratégias diferenciadas para condições distintas permiteexercer a eqüidade como princípio de justiça social, que, nos termos doSUS, possibilite a universalidade e a integralidade da atenção.

Descentralização do Sistema Único de Saúde: trilhando aDescentralização do Sistema Único de Saúde: trilhando aDescentralização do Sistema Único de Saúde: trilhando aDescentralização do Sistema Único de Saúde: trilhando aDescentralização do Sistema Único de Saúde: trilhando aautonomia municipalautonomia municipalautonomia municipalautonomia municipalautonomia municipal editado pela SOBRAVIME em 2000 apresentao resultado de pesquisa sobre a municipalização. O foco incide sobrea saúde: os processos de planejamento e programação, a estruturaçãodo modelo de atenção, a reformulação do financiamento, a participaçãoda comunidade e as relações entre os gestores do SUS.

O município e a saúdeO município e a saúdeO município e a saúdeO município e a saúdeO município e a saúde editado pela Hucitecem 1992, é resultado de um trabalho deinvestigação (1990-1992) sobre adescentralização nos municípios do estado deSão Paulo segundo orientação do então SUDS.

PPPPPara onde vai a Nona?ara onde vai a Nona?ara onde vai a Nona?ara onde vai a Nona?ara onde vai a Nona? é uma publicaçãoresultada do debate promovido pelo, então, NúcleoSilos do Instituto de Saúde, sobre a IX ConferênciaNacional de Saúde. Foram expositores Antonio L.Cladas Jr., Carlos Neder, Gilson de Carvalho, OtávioA. Mercadante e Justino A. S. Anjo, sob coordenaçãode José da Rocha Carvalheiro. Outubro de 1992.

Alguns links utilizados para pesquisas em Saúde ColetivaAlguns links utilizados para pesquisas em Saúde ColetivaAlguns links utilizados para pesquisas em Saúde ColetivaAlguns links utilizados para pesquisas em Saúde ColetivaAlguns links utilizados para pesquisas em Saúde Coletiva

www.datasus.gov.br www.saude.sp.gov.br www.ipea.gov.brwww.saude.gov.br www.opas.org.br www.bireme.brwww.ibge.gov.br www.paho.org http://conselho.saude.gov.brwww.seade.gov.br www.who.org

Contato: [email protected]○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

BIS - Um Olhar sobre os 12 anos do SUS

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