Bloqueio Infraclavicular do Plexo Braquial guiado por ... · Os nervos musculocutâneo, axilar e...
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Bloqueio Infraclavicular do Plexo Braquial guiado por Ultrassom
Pádraig Ó Scanaill1†, Georgi Valchev2
¹ Médico Especialista em Anestesia, Hospital Universitário Mater Misericordiae, Dublin, Irlanda ² Anestesista Consultor, Hospital Universitário Mater Misericordiae, Dublin, Irlanda
Editado por: Dr. Su Cheen Ng, Anestesista Consultor, Hospital University College London, Dr. Gillian
Foxall, Anestesista Consultor, Hospital Real do Condado de Surrey, Reino Unido
† Autor correspondente e email: [email protected]
Publicado em 9 de setembro de 2019
Tradução e supervisão da Comissão de Educação Continuada / Sociedade Brasileira de Anestesiologia
PONTOS-CHAVE
O bloqueio infraclavicular do plexo braquial guiado por ultrassom pode fornecer analgesia e anestesia excelentes para cirurgia abaixo
do terço médio do úmero, cotovelo, antebraço, punho e mão.
O plexo braquial infraclavicular tem uma sonoanatomia reconhecível, uma alta taxa de sucesso, e baixo risco de paralisia do nervo
frênico. A identificação da artéria axilar é o marco chave na realização deste bloqueio.
A abordagem clássica pode ser desafiadora por causa da área bastante estreita entre a sonda e a clavícula, e pode exigir um ângulo
íngreme no ponto de inserção.
O bloqueio infraclavicular é muito adequado tanto para uma técnica de injeção única quanto para uma técnica de cateter.
A posição infraclavicular proporciona uma colocação bem ancorada do cateter para uma infusão anestésica local contínua em
comparação ao bloqueio supraclavicular e axilar do plexo braquial.
INTRODUÇÃO O bloqueio infraclavicular do plexo braquial (BICPB) é usado para fornecer anestesia e analgesia para cirurgia distal do braço superior,
cotovelo, antebraço e mão. Tradicionalmente, uma combinação de marcos anatômicos e técnicas de estimulação nervosa tem sido
favorecida.1-4 O uso de ultrassom (US) agrega informações valiosas como visualização da ponta da agulha e observação em tempo real
do injetado ao redor dos nervos.5 O US também reduz o risco de eventos adversos tais como uma injeção intravascular acidental e trauma
a estruturas circundantes.6 Como agora há ampla disponibilidade de máquinas de US de alta qualidade, o seu uso se tornou uma prática
padrão quando se realiza um BICPB.7,8 A realização de um BICPB pode ser desafiadora, e exige técnicas e treinamentos específicos para
permitir uma realização ideal e segura do bloqueio.
A Anatomia e Sonoanatomia para o BICPB Os ramos anteriores dos nervos espinhais C5-T1 é a origem da inervação do membro superior. As raízes desses nervos formam 3 troncos,
dividem-se em 6 divisões, e depois se reúnem em 3 fascículos, que, finalmente, forma os ramos terminais do plexo braquial. Esses ramos
terminais são os nervos musculocutâneo, axilar, mediano, ulnar e radial (Figura 1). As divisões do plexo braquial viajam lateralmente a
partir do triângulo posterior do pescoço em direção à axila. Na axila, as divisões se unem para formar 3 fascículos distintos: os fascículos
medial, lateral e posterior. Os fascículos do plexo braquial estão localizados abaixo da clavícula e são nomeados de acordo com a sua
relação com a artéria axilar (Figura 1). Uma ampla variação é observada com a posição dos fascículos e sua relação com a artéria axilar,
o que pode tornar desafiadora a identificação deles (Figura 2).
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Figura 1. Ilustração do plexo braquial direito. Ilustração fornecida pelo Dr. Eoin Kelleher, Médico Especialista em Anestesia, Hospital Universitário Mater
Misericordiae, Dublin, Irlanda.
As relações anatômicas do plexo braquial nesta localização são os músculos peitorais maior e menor anteriormente, o músculo
subescapular posteriormente, a clavícula e o processo coracoide superiormente, as costelas e os músculos intercostais medialmente, e o
úmero lateralmente. A localização dos fascículos do plexo braquial é mais profunda a partir da pele (4 cm) em comparação com o plexo
braquial em outros locais.
O bloqueio do plexo braquial imediatamente abaixo da clavícula ao nível dos fascículos é conhecido como BICPB. Os fascículos estão
localizados ao redor da artéria axilar (Figura 3), que é a estrutura chave a ser identificada ao se realizar este bloqueio.
INDICAÇÕES, CONTRAINDICAÇÕES E COMPLICAÇÕES
INDICAÇÕES
O BICPB fornece anestesia e analgesia do terço médio do úmero, cotovelo, antebraço e mão. O BICPB é uma abordagem alternativa para
se anestesiar o plexo braquial e é vantajoso em pacientes com mobilidade limitada do membro superior, como visto em trauma agudo,
deformidade de membro ou artropatia avançada do ombro.
A realização do BICPB é segura e efetiva e pode oferecer várias vantagens em relação a outras abordagens ao plexo braquial (p. ex.:
bloqueio Interescalênico, supraclavicular e axilar do plexo braquial)¹:
O BICPB pode fornecer um bloqueio mais confiável do nervo ulnar do que abordagens mais proximais, com menos episódios de
paralisia do nervo frênico, pneumotórax e síndrome de Horner.¹
O BICPB pode ser considerado em pacientes incapazes de fazer a abdução do braço ipsilateral a fim de realizar um bloqueio axilar
do plexo braquial.
RAÍZES RAÍZES
TRONCOS DIVISÕES
N. AXILAR
Nervos
Peitorais
Med. e
Lateral
PLEXO
BRAQUIAL
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Os nervos musculocutâneo, axilar e mediano do antebraço deixam o plexo braquial proximalmente, o que pode exigir vários
redirecionamentos da agulha para bloquear esses nervos ao se realizar um bloqueio axilar do plexo braquial. Isso é evitado quando
um BICPB é realizado, porque ele pode ser feito com uma única passagem de agulha.³ Cada passagem ou redirecionamento de
agulha acrescenta tempo e risco de contato com o nervo ao procedimento.4
Figura 2. Ilustração da variação anatômica dos fascículos ao redor da artéria axilar ao nível da clavícula. “A” indica a artéria axilar; “L”, fascículo lateral;
“P”, fascículo posterior; “M”, fascículo medial. De Sauter AR, Smith HJ, Stubhaug A, Dodgson MS, Klaastad O. Uso de ressonância magnética para se definir
a localização anatômica mais próxima de todos os três fascículos do plexo braquial infraclavicular. Anesth Analg. 2006;103(6):1574-1576. Reproduzido
com permissão.
Figura 3. Visão ultrassônica do plexo braquial infraclavicular esquerdo. Localização dos fascículos em relação à artéria axilar ao nível infraclavicular. “AA”
indica a artéria axilar; “AV”, veia axilar; “MC”, fascículo medial. “PC”, fascículo posterior; “LC”, fascículo lateral; Imagem fornecida pelo Dr. Georgi Valchev,
Anestesista Consultor, Hospital Universitário Mater Misericordiae, Dublin, Irlanda.
Peitoral Maior
Peitoral Menor
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Contraindicações absolutas Contraindicações relativas
Recusa do(a) paciente Coagulopatia
Alergia ao anestésico local Infecção sistêmica
Suspeita de infecção na trajetória da agulha Deformações no tórax
Paciente usando anticoagulantes
Pescoço curto (para a abordagem ARCRIC*)
Deslocamento ou fratura da clavícula
Região peitoral larga (para a abordagem ARCRIC)
Tabela 1. Contraindicações Absolutas e Relativas. ARCRIC = Abordagem Retroclavicular da Região Infraclavicular
Genéricas Específicas
Falha do bloqueio Pneumotórax (0,7%)7
Lesão nervosa
Injeção Intravascular
Infecção
Formação de hematoma
Toxicidade sistêmica do anestésico local
Complicações relacionadas ao cateter
Deslocamento
Colocação intravascular
Acotovelamento
Paralisia do nervo frênico (3%; rara, embora possa ocorrer se um grande volume de
anestésico local for usado)9
Tabela 2. Complicações Genéricas e Específicas
O uso de US para visualizar a distribuição de anestésico local (AL) durante um BICPB é comum e relata-se que resulta em uma
realização mais rápida do bloqueio e uma alta taxa de sucesso.5-8
Critérios anatomicamente vantajosos para se realizar um BICPB são uma região peitoral estreita e clavícula não-deformada.
Contraindicações V. Tabela 1 para contraindicações absolutas e relativas.
Complicações V. Tabela 2 para complicações genéricas e específicas.
Técnicas de BICPB guiado por US Várias abordagens para se realizar o BICPB foram descritas.1-4 Elas incluem a abordagem infraclavicular “clássica” (Figura 4) e a abordagem
retroclavicular para a região infraclavicular (ARCRIC; Figura 5).
REALIZANDO UM BICPB
Equipamentos Exigidos
Máquina de US com transdutor linear (8-14 MHz)
Um kit de bloqueio nervoso com capa estéril para sonda, gel, luvas estéreis e máscara facial
Campo cirúrgico estéril transparente (opcional)
Agulha isolada para bloqueio de nervo estimulador de 8 cm ou 10 cm, 21G ou 22G
Estimulador de nervo periférico (opcional)
Sistema de monitoramento de pressão de injeção (opcional)
20-40 ml de AL*
5 ml de lidocaína 2% para anestesia da pele
* Os autores recomendam seguir as diretrizes do hospital local acerca dos volumes de AL. Adote a dose máxima de AL calculada para
cada paciente. Os médicos devem estar familiarizados com o reconhecimento e manejo da toxicidade sistêmica do AL.
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Figura 4. Ilustração do plano sagital do plexo braquial infraclavicular direito com a agulha inserida no plano com o transdutor ultrassônico na parede
torácica anterior inferior à clavícula. Esta é a abordagem infraclavicular clássica. Ilustração fornecida pelo Dr. Eoin Kelleher, Médico Especialista em
Anestesia, Hospital Universitário Mater Misericordiae, Dublin, Irlanda.
O volume administrado para o BICPB na instituição dos autores é 30ml de 0,375% levobupivacaína.
Obs.: Usar um sistema de monitoramento de pressão ao se injetar o AL pode ajudar na detecção da posição intraneural da ponta da
agulha.10 A literatura sugere que uma pressão de injeção de abertura maior que 15 libras por polegada quadrada durante o bloqueio do
nervo pode indicar contato agulha-nervo e causar dano neural.10 Os autores deste tutorial usam técnicas de monitoramento triplas para
o BICPB, compostas de US, estimulação nervosa e pressão de injeção de abertura.
Posicionamento do Paciente O paciente deve ser colocado em decúbito dorsal, com a cabeça virada na direção do ombro contralateral. Garanta que uma cânula
intravenosa em funcionamento seja colocada, e aplique todos os padrões de monitoramento conforme descritos pela Associação de
Anestesistas da Grã-Bretanha e Irlanda.11 Uma varredura inicial da área permitirá a identificação de variação anatômica e tempo para
planejar o BICPB para pacientes.
Há duas abordagens de configuração principais para se realizar o bloqueio, que podem ser classificadas de acordo com a posição da
máquina de ultrassom:
“Do lado oposto ao do operador”: Nesta configuração, a máquina de US é colocada no lado contralateral a ser bloqueado, do lado
oposto ao do operador (Figura 6).
“Ao lado do operador”: Nesta configuração, a máquina de US fica do mesmo lado do operador para permitir o uso da mão
dominante para o manejo da agulha.
Trapézio
Supra-espinhal
Subescapular
Deltoide
Peitoral
Maior
Peitoral
Menor
Clavícula
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Na nossa instituição, preferimos a configuração “do lado oposto ao do operador” para realizar o bloqueio. O operador deve considerar a
ergonomia da realização do bloqueio, que, nessa posição, não exige que o operador vire sua cabeça para obter uma visão adequada da
tela. Garanta que a altura do leito e a posição do paciente estejam otimizadas (Figura 6).
Figura 5. Ilustração do plano sagital do plexo braquial infraclavicular direito com a agulha inserida no plano com o transdutor ultrassônico. Esta é a
abordagem retroclavicular para se realizar um bloqueio infraclavicular do plexo braquial. Ilustração fornecida pelo Dr. Eoin Kelleher, Médico Especialista
em Anestesia, Hospital Universitário Mater Misericordiae, Dublin, Irlanda.
Preparação
Antes de qualquer instrumentação do paciente, realize uma verificação de segurança cirúrgica da Organização Mundial da Saúde e uma
lista de verificação “para antes de bloquear”, para reduzir os riscos de um bloqueio no local errado.11-12
Garanta que o consentimento seja obtido, bem como a documentação de uma discussão detalhada de todos os riscos e benefícios
pertinentes ao BICPB para cada paciente. Identifique quaisquer contraindicações à realização de um BICPB.
Realizando o Bloqueio A estrutura anatômica chave para a ser visualizada quando se realizar um BICPB guiado por US é a artéria axilar (Figura 3). Ela fica posterior
aos músculos peitorais maior e menor. O fascículo lateral geralmente fica superior à artéria axilar, e os fascículos posterior e medial ficam
posterior e inferiormente à artéria axilar, respectivamente (Figura 5).
Orientar-se em relação à sonoanatomia e ao posicionamento da sonda é importante. Os autores usam as seguintes orientações da sonda
para a imagem de US: na tela do US, com um BICPB do lado esquerdo, o tipo da tela é superficial/anterior, e a parte de baixo da tela é
posterior; o lado direito da tela é cefálico, e o lado esquerdo da tela é caudal (Figuras 6 e 7).
Trapézio
Supra-espinhal
Subescapular
Deltoide
Peitoral
Maior
Peitoral
Menor
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O BICPB é um bloqueio perivascular; portanto, o objetivo é entregar o AL ao redor de 2 áreas-alvo. Essas áreas-alvo ficam perto do
fascículo lateral, e dos fascículos medial e posterior, respectivamente (Figura 8).
Limpe e esterilize a área infraclavicular conforme o protocolo do departamento local.
Coloque o transdutor abaixo da clavícula, medial ao processo coracoide com a sonda posicionada de maneira parassagital (Figura
6).
Figura 6. Configuração “do lado oposto do operador” sugerida para a realização de um BICPB. Observe a posição em decúbito dorsal do(a) paciente com
o conforto do(a) paciente otimizado. Observe a otimização da posição da máquina de ultrassom e altura do leito para melhorar a ergonomia de
realização do bloqueio. Imagem fornecida pelo Dr. Georgi Valchev, Anestesista Consultor, Hospital Universitário Mater Misericordiae, Dublin, Irlanda.
Identifique a artéria axilar, que fica posterior aos músculos peitoral maior e peitoral menor. A artéria axilar é tipicamente localizada
a uma profundidade de 3 a 4,5 cm; É vista como uma estrutura escura, redonda, pulsante, com uma parede hiperecoicas (Figura 3).
A veia axilar fica ao lado da artéria (medial e inferiormente), e cede muito facilmente com compressão. Portanto, deve-se prestar
atenção adicional à veia para evitar a perfuração acidental do vaso sanguíneo.
Uma combinação de Doppler bidimensional e colorido permitirá a identificação da anatomia arterial e venosa e confirmará sua
posição.
Lembre-se que o plexo braquial na região infraclavicular é mais profundo em comparação com outros locais (4 cm), e a localização
dos fascículos ao redor da artéria axilar pode variar significativamente (Figura 2).
A artéria axilar é cercada por 3 fascículos circulares hiperecoicos do plexo braquial: os fascículos lateral, posterior e medial. Eles têm
a aparência de um favo de mel.
O fascículo lateral geralmente fica superior (cranial) à artéria axilar, e os fascículos posterior e medial ficam posterior e
inferiormente (cefálico) à artéria axilar, respectivamente (Figuras 3 e 4).
Coloque 2 ml de lidocaína 1% a 2% por via subcutanea antes da colocação da agulha do bloqueio.
Reconfirme a sonoanatomia com US e ancore a sonda colocando sua mão no tronco do paciente.
Usando uma técnica de agulha no plano, de cefálico a caudal, visualize a agulha durante toda a realização do bloqueio.
Coloque a agulha inferior à clavícula e direcione a agulha inferiormente em direção ao aspecto posterior da artéria axilar. A pele, o
tecido subcutâneo, os músculos peitoral maior e peitoral menor são penetrados no trajeto até o plexo infraclavicular (Figura 7).
O ângulo de aproximação é muito agudo, o que requer que a direção da agulha seja bastante íngreme. Isso fará a visualização
simultânea da agulha e da anatomia circundante algo desafiador. Uma manobra de “calcanhar para dentro” (como descrita abaixo)
pode ajudar a melhorar a visão e permitir mais espaço na pele abaixo da clavícula para inserir a agulha (Figura 9).
Conforme a agulha avança sob orientação do US, com um estimulador nervoso conectado a uma corrente de estimulação de 0,5
mA a 1 mA a 0,1 segundo, a resposta motora do fascículo lateral manifestar-se-á como flexão do cotovelo ou dedo. Reduzir a
corrente de estimulação a 0,2 mA sem manifestações motoras da resposta do fascículo lateral sugere que seja seguro começar a
injeção de AL neste local.
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Figura 7. Visão ultrassônica do plexo braquial infraclavicular esquerdo com o braço esquerdo não abduzido. Orientação: o lado direito da tela é cefálico,
e o lado esquerdo da tela é caudal. “AA” indica a artéria axilar; “AV”, veia axilar; “MC”, fascículo medial. “PC”, fascículo posterior; “LC”, fascículo lateral;
Imagem fornecida pelo Dr. Georgi Valchev, Anestesista Consultor, Hospital Universitário Mater Misericordiae, Dublin, Irlanda.
Figura 8. Dispersão do anestésico local em forma de U ao redor da artéria axilar esquerda. A dispersão do anestésico local tem como alvo os fascículos
lateral, médio e posterior. “AA” indica a artéria axilar; “AV”, veia axilar; “MC”, fascículo medial. “PC”, fascículo posterior; “LC”, fascículo lateral; “AL”,
anestésico local; Imagem fornecida pelo Dr. Georgi Valchev, Anestesista Consultor, Hospital Universitário Mater Misericordiae, Dublin, Irlanda.
Peitoral Maior
Peitoral Menor
Braço não-abduzido
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Figura 9. Posicionamento “calcanhar para dentro” da sonda do ultrassom para auxiliar a colocação e avançado da agulha ao se realizar um bloqueio
infraclavicular do plexo braquial. Imagem fornecida pelo Dr. Georgi Valchev, Anestesista Consultor, Hospital Universitário Mater Misericordiae, Dublin,
Irlanda.
O avanço adicional da agulha posteriormente gerará uma resposta motora do fascículo posterior, manifestado com uma extensão
do dedo ou punho. Reduzir a corrente de estimulação a 0,2 mA sem manifestações motoras da resposta do fascículo posterior
sugere que seja seguro começar a injeção de AL neste local.
Uma abordagem sugerida seria injetar o AL (2/3 do volume) posterior à artéria axilar ao redor dos fascículos posterior e medial (os
fascículos mais profundos) e redirecionar a agulha em direção ao fascículo lateral (mais superficial) durante a retração da agulha e
injetar o AL restante (1/3 do volume). O objetivo é atingir a distribuição desejada em forma de um crescente em “U” ao redor da
artéria (Figura 8).
Deposite o AL em pequenas porções de 5ml seguidas de aspiração para diminuir o risco de injeção intravascular.
Obs.: A manobra “calcanhar para dentro” consiste no seguinte: na sonda US, a ponta caudal do transdutor é chamada “calcanhar”, e a ponta
caudal é chamada “dedão”. Pressionar apenas o “calcanhar” do transdutor profundamente contra o paciente, ao invés do “dedão”, é útil
para mudar a imagem US da agulha e melhora a visualização. Também ajuda ao fornecer mais área de pele para a entrada da agulha para
o bloqueio (Figura 9). Esteja ciente de que um ângulo íngreme pode aumentar o risco de perfuração pleural e pneumotórax, pois a
visibilizada da ponta da agulha fica reduzida à medida que ela se aprofunda.
DICAS PARA REALIZAR O BICPB Esteja ciente do aprimoramento acústico da artéria axilar posteriormente. Isso pode resultar em uma interpretação equivocada da
posição do fascículo posterior.
A visualização melhorara do fascículo pode ser alcançada quando o braço do(a) paciente está em abdução de 90°. Isso permitirá um
movimento superior da articulação acromioclavicular e reduzirá a profundidade do plexo a partir da pele (isso deixará o plexo mais
superficial e auxiliará a trajetória da agulha; Figuras 7 e 8).
Deve-se considerar o uso de uma sonda de matriz curvada se a localização do plexo for mais profunda que 5 cm.
O uso de um estimulador nervoso com US pode ajudar com a realização do bloqueio.
Usar uma agulha ecogênica ajudará a visualização da ponta da agulha.
Técnicas Alternativas para BICPB guiado por US
A ARCRIC uma posição de sonda de US semelhante à da técnica clássica. O ponto de inserção da agulha, contudo, fica acima do músculo
trapézio posteriormente. Esta abordagem permite que a agulha passe entre a escápula e a clavícula em direção à artéria axilar13,14 (Figures
5 e 10).
Com o(a) paciente em decúbito dorsal, a sonda é colocada em uma posição parassagital abaixo da clavícula, como descrito acima. Localize
a artéria axilar conforme ela sai debaixo da clavícula. A agulha do bloqueio é colocada a 2cm posterior à clavícula e em um ângulo paralelo
com a sonda. Uma “zona cega” é localizada abaixo da clavícula. A agulha não é visualizada nesta zona por 2 a 3 cm (Figura 10).
Manobra do “calcanhar”
Clavícula
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Figura 10. Visão ultrassônica do plexo braquial infraclavicular direito (abordagem retroclavicular). As setas verdes indicam a localização da agulha de
ultrassom em relação ao fascículo lateral e à artéria axilar. “AA” indica a artéria axilar; “LC”, fascículo lateral; “AL”, anestésico local; Imagem fornecida pelo
Dr. Steve Copens, Anestesista Consultor, UZ Leuven, Bélgica.
O benefício da ARCRIC em relação ao BICPB clássico é a melhor visualização da agulha mais perto dos fascículos. Há risco de lesão ao feixe
neurovascular supraescapular e ao fascículo posterior, e risco de causar um pneumotórax, que se postula ser inferior do que com a
abordagem parassagital tradicional.13,14 As Contraindicações à ARCRIC incluem pescoço curto, qualquer deformação clavicular, e
músculos peitorais proeminentes. Deve-se observar que o bloqueio do nervo musculocutâneo pode ser muito difícil de se conseguir com
a ARCRIC. A ARCRIC não requer que o(a) paciente faça a abdução do braço. Se for tecnicamente difícil realizar o BICPB no sulco
infraclavicular, deve-se considerar realizar a ARCRIC.
BICPB CONTÍNUO A fossa infraclavicular é um local ideal para a colocação de um cateter para analgesia pós-operatória contínua do cotovelo, antebraço,
punho e mão. A musculatura da parede torácica prende o cateter. A profundidade do BICPB (4 cm) geralmente evita seu deslocamento.
Realizar um BICPB contínuo envolve 3 passos: (1) posicionamento da agulha, (2) colocação do cateter, e (3) prender o cateter. O cateter
é colocado sob direcionamento direto por US. Semelhante à técnica de injeção única, como descrita neste tutorial, a ponta da agulha
deve ser colocada posterior à artéria axilar e, portanto, o cateter idealmente localizado abaixo da artéria axilar. A hidrodissecção com AL
ou solução salina normal (0,9% de NaCL) antes do avanço do cateter pode ajudar com a introdução do cateter. Na nossa instituição,
confirmamos a posição da ponta do cateter observando a dispersão posterior do LA ou 0,9% de NaCL ao redor da artéria axilar. Isso
também pode ser feito por estimulação nervosa do fascículo posterior.
É importante garantir a estabilidade da agulha durante o avanço do cateter. Apoiar a mão da agulha contra o tórax do(a) paciente
fornecerá estabilidade adicional e pode ajudar a evitar a migração acidental da ponta da agulha. O local ideal da ponta do cateter é a 2-
3 cm da ponta da agulha. Isso permitirá que o cateter fique próximo dos fascículos posterior e medial, e facilitará a dispersão do AL ao
redor dos fascículos. Um regime típico de infusão de AL usado na instituição dos autores é 5 ml de levobupivacaína 0,125% por hora. Um
bolus de 5 ml controlado pelo(a) paciente pode ser realizado com um intervalo de travamento de 60 minutos. O cateter deve ser fixado
à pele com um material adesivo apropriado ou inserido abaixo do tecido subcutâneo. O cateter fica preso usando-se um adesivo
transparente na parede torácica anterior para evitar seu deslocamento.
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Agulha Ponta da
Agulha
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