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Bloqueios neuraxiais Getulio R de Oliveira Filho Professor Doutor de Anestesiologia Departamento de Clínica Cirúrgica Universidade Federal de Santa Catarina

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Bloqueios neuraxiais

Getulio  R  de  Oliveira  Filho  Professor  Doutor  de  Anestesiologia  Departamento  de  Clínica  Cirúrgica  

Universidade  Federal  de  Santa  Catarina  

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Plano  de  aula  •  Definição  •  Tipos  •  Indicações  •  Anatomia  aplicada  •  Técnica  •  Efeitos  •  Complicações  transanestésicas  e  seu  tratamento  •  Complicações  tardias  

Aula - bloqueios neuraxiais

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•  Interrupção  temporária  da  condução  nervosa  nas  raízes  nervosas  dos  nervos  espinhais  e  na  medula  espinhal  pela  administração  de  anestésico  local  nos  espaço  subaracnóideo  ou  peridural.      

Aula - bloqueios neuraxiais

Definição  

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Uso  clínico  Indicações  

•           Procedimentos  –  Ginecológicos  –  Obstétricos  –  Hemorróidas  –  Membros  Inferiores  –  Urológicos  –  Perineal  e  anal  –  Cirurgia  torácica  –  Analgesia  pós-­‐operatória  

•  Torax  •  Abdome/pelve  •  membros  

Vantagens  •  Analgesia  normalmente  

excede  o  tempo  cirúrgico  •  Menor  interferência  com  a  

função  pulmonar  •  Menor  sangramento  •  Menor  incidência  de  TEP  •  Menor  reação  endócrino-­‐

metabólica  ao  trauma  

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Anatomia  aplicada  

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Coluna vertebral

aspectos posterior e

lateral

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Anatomia  aplicada  

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Corte longitudinal da

coluna vertebral

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Anatomia  aplicada  

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Corte longitudinal da

coluna vertebral

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Anatomia  aplicada  

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Nervos espinhais

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Anatomia  aplicada  

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Corte transversal da

coluna vertebral

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Anatomia  aplicada  

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Corte transversal da coluna lombo sacral A medula do adulto termina em L2. A medula da criança termina em L3. O saco dural extende-se até S2

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Sistema  nervoso  autônomo  

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Ramos  comunicantes  do  sistema  nervoso  simpáTco  toracolombar  

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Efeitos  dos  bloqueios  neuraxiais    •  Cardiovascular  

–  Diminuição  do  retorno  venoso  –  Diminuição  da  resistência  vascular  periférica  –  Diminuição  da  contraTlidade  cardíaca  (T1-­‐T4)  

•  Respiratório  – Mínimos  se  não  houver  bloqueio  do  nervo  frênico  (C3-­‐C5)  

•  Trato  GI  –  Aumento  da  moTlidade  do  tubo  digesTvo  –  Discinesia  gástrica  =  náuseas  e  vômitos  

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Efeitos  dos  bloqueios  neuraxiais    •  Atenuação  da  resposta  neuroendócrina  ao  estresse  cirúrgico  por  bloqueio  da  liberação  de:  –  ACTH  –  corTsol    –  Adrenalina  /  noradrenalina  –  vasopressina    –  renina-­‐angiotensiona-­‐aldosterona  

•  Sistema  urinário  –  Diminuição  do  fluxo  sanguíneo  renal  

•  dependente  do  débito  cardíaco  –  Disfunção  do  músculo  detrusor  da  bexiga  (atonia)  

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Efeitos  respiratórios  das  cirurgias  torácicas  e  abdominais  

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Diminuição da função diafragmática

Diminuição d capacidade residual funcional

Atelectasia e hipoxemia

Oxigênio suplementar

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O  líquido  cefalorraquidiano  

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•  Absorção  de  impacto  no  SNC  •  Volume  (135  a  150ml)  •  Celularidade  baixa  •  Pressão  5  a  15cm  H2O  (DL)  •  Densidade  1003  a  1009    

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O  líquido  cefalorraquidiano  produção,  circulação  absorção  

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O  líquido  cefalorraquidiano  

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•  volume  (135  a  150ml)  •  celularidade  baixa  •  pressão  5  a  15cm  H2O  (DL)  •  densidade  1003  a  1009    

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Anatomia  aplicada  Dermátomos  

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Anatomia  aplicada  Tipos  de  fibras  nervosas  

Tipo Mielina Diâmetro (µ) Função

A - α ++ 6 -22 Motor eferente Propriocepção aferente

A - β ++ 6 - 22 Motor eferente Propriocepção aferente

A - γ ++ 3 -6 Reflexo espinhal eferente

A - δ ++ 1 - 4 Dor, temperatura Toque aferente

B + <3 Preganglionar autonômico

C - 0,3 – 1,3 Dor ,temperatura Pósganglionar autonômico Aula - bloqueios neuraxiais

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•  Fármacos  –  Raquianestesia  

•  Lidocaína  5%  •  Bupivacaína  0,5%  

–  Anestesia  peridural  •  Lidocaína  2%  com  adrenalina  1:200.000  •  Bupivacaína  0,5  ou  0,75%  com  ou  sem    adrenalina  1:200.000  •  Ropivacaína  0,75%  ou  1%  

•  Baricidade  –  Relação  entre  a  densidade  do  anestésico  local  e  a  densidade  do  LCR  

•  Classificação  quanto  à  baricidade  –  Isobáricos  –  Hipobáricos  –  Hiperbáricos   Aula - bloqueios neuraxiais

Anestésicos  uTlizados  

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Anestésicos  uTlizados  

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Preparo  do  paciente  •  Visita  Pré-­‐anestésica  

–  ConsenTmento  –  Contra-­‐indicações  –  Medicação  pré-­‐anestésica  

•  Preparação  do  material  –  Fonte  de  oxigênio    –  Aparato  para  venTlação  –  Laringoscópio  e  lâminas    –  Tubos  endotraqueais    –  Guias,  cânulas    –  Cateteres  para  venopunção,  etc  

•  Monitores  •  Desfibrilador  •  Resolução  CFM  1806/2006  

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Contra-­‐indicações  

Absolutas  •  Recusa.  •  Infecção  local.  •  Distúrbio  de  Coagulação.  •  AnTcoagulantes  

Rela5vas  •  Bacteremia.  •  Hipovolemia.  •  Desordens  psicológicas  e  

neurológicas.  •  Infecção  generalizada  •  Anormalidades  anatômicas  

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Posicionamento  

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Bloqueio  peridural  

•  Injeção  do  anestésico  local  no  espaço  peridural  

•  Ação  predominante  nas  raízes  dos  nervos  espinhais  

•  Bloqueio  simpáTco  pós-­‐ganglionar  – Fibras  C  

•  Passagem  trans-­‐dural  de  anestésico  local  – Bloqueio  medular  

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Agulhas  e  catéteres  para  bloqueio  peridural  

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Bloqueio  peridural  técnica  

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Teste do Dogliotti -

Anestesia  peridural  técnica  idenTficação  do  espaço  peridural  

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TESTE DE GUTIERREZ

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Anestesia  peridural  sacral  

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Bloqueio  subaracnóideo  raquianestesia  

•  Injeção  de  AL  no  espaço  subaracnóideo  •  Ação  nas  raízes  e  na  medula  •   Bloqueio  simpáTco  pré-­‐ganglionar  

– Fibras  B  

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Raquianestesia  técnica  

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Raquianestesia  agulhas  

Traumáticas

Atraumáticas

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Anestesia  combinada  raqui-­‐peridural  

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Bloqueio  diferencial  •  Fibras  nervosas  com  diferentes  funções  possuem  sensibilidade  disTnta  aos  anestésicos  locais  

•  Fatores  implicados  – Diâmetro  e  mielinização  da  fibra  – Número  dos  canais  de  Na+  por  unidade  de  superocie  

– Comprimento  da  fibra  exposto  ao  anestésico  local  – Posição  da  fibra  na  raíz-­‐nervo  

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Bloqueio  diferencial  

sensibilidade  das  fibras  de  acordo  com  a  concentração  do  anestésico  local  no  

meio  

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Con

cen

traç

ão d

o A

L

Simpáticas

Dor

Tato

Motricidade

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Bradicardia  •  Causa  

–  Bloqueio  simpaTco  cardíaco  –  Reflexo  de  Bezhold-­‐Jarish  

•  Fatores  prediTvos  –  Sexo  masculino  –  Jóvem  –  ASA  I  –  Nível  de  bloqueio  sensiTvo  >  T7  

•  Tratamento:  –  Atropina  –  adrenalina  

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Hipotensão  arterial  •  Causa

–  Bloqueio simpatico extenso –  Hipovolemia

•  Fatores preditivos –  Sexo feminino –  Idade superior a 45 anos –  Nível de bloqueio sensitivo > T7

•  Tratamento: –  Efedrina –  Fenilefrina –  Noradernalina –  Volume

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Complicações  

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•  Peridural  –  Punção  de  duramater  

•  Cefaléia  pós-­‐punção  dural    –  Injeção  subdural  ou  subaracnóidea  acidental  –  Injeção  intravascular  de  AL  

•  Toxicidade  sistêmica  do  AL  

•  Raquianestesia  –  Cefaléia  pós-­‐punção  dural  –  Lisão  medular    

•  Punções  acima  de  L2  –  Sintomas  neurológicos  transitórios  –  Aracnoidite  adesiva  

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Cefaleia  pós-­‐punção  dural  

•  Causada  por  hipotensão  liquórica  •  Cefaléia  ortostáTca    

– Occipital,  retro-­‐ocular,  frontal  – Tração  de  dura  mater  e  nervos  cranianos  

•  Estrabismo  convergente  – Tração  de  nervo  abducente  

•  Zumbido  e  surdez  – Tração  do  VIII  par  craniano  

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Cefaleia  pós-­‐punção  dural  

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               lesões  durais  causada  por  agulha  de  Touhy  e  por  agulha  atraumáTca  

 

                     

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Cefaléia  pós-­‐punção  dural  fatores  prediTvos  

•  Idade  inferior  a  40  anos  •  Sexo  feminino  •  Gestação  •  Punções  múlTplas  •  Agulhas  calibrosas            

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Cefaleia  pós-­‐punção  dural  incidência  por  faixa  etária  

                             IDADE                                                                                          INCIDÊNCIA (%)                                          10-­‐19                                                                                                            10                                      20-­‐29                                                                                                            16                                30-­‐39                                                                                                            14                                40-­‐49                                                                                                            11                                50-­‐59                                                                                                              8                                    60-­‐69                                                                                                              4                                70-­‐79                                                                                                              2                                80-­‐89                                                                                                              3  

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Cefaleia  pós-­‐punção  dural  incidência  por  calibre  da  agulha  

                   CALIBRE  DA  AGULHA                                                        INCIDÊNCIA                                                            16                                                                                                      18                                                19                                                                                                      10                                                20                                                                                                      14                                                22                                                                                                        9                                                24                                                                                                        6                                                25                                                                                                      3-­‐4                                                27                                                                                                      <1                                                                                          

Aula - bloqueios neuraxiais

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Cefaléia  pós-­‐punção  dural  tratamento  

•  Repouso  •  Analgésicos:  

– Acetaminofen  – Dipirona  

•  Cafeína  •  Tampão  sanguíneo  peridural  

– Cefaléia  duradoura  (>5-­‐7  dias)  –  Incapacitante  – Sinais  neurológicos  

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Conclusões  •  Definição  •  Tipos  •  Indicações  •  Anatomia  aplicada  •  Técnica  •  Efeitos  •  Complicações  transanestésicas  e  seu  tratamento  •  Complicações  tardias  

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