Braquiterapia permanente (LDR) em tumor da

próstata

“Assuntos Controversos”

Físico Lucas Augusto Radicchi

TEMAS ABORDADOS

Materiais radioativos Prescrição e cálculo de dose Modalidades de imagem em diversas etapas Técnicas de planejamento Tipos de sementes e agulhas Tipos de carregamentos Tempo ideal de CT de pós-planejamento Proteção radiológica

INTRODUÇÃO

Radiobiologia

INTRODUÇÃO

Adenocarcinoma de próstata: Prostatectomia radical Radioterapia com feixe de fótons (teleterapia) Hormonioterapia Braquiterapia intersticial permanente ou temporária

Baixa taxa de dose (LDR) Rápido retorno da atividade normal Simples (menor tempo de tratamento) Histórico:

~1970 (NY): retropúbico (manual)~1980 (Dinamarca): transperineal (TRUS)1985 (Seatle)

INTRODUÇÃO

INTRODUÇÃO

SELECAO DE PACIENTES

Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1999; 44:789-799 (Recomendações da ABS)

FONTES RADIOATIVAS

FONTES RADIOATIVASCARACTERÍSTICAS DOSIMÉTRICAS

I-125 (6711) Pd-103

Modo de decaimento CE CE

Energia Média 27,4 Kev 21 Kev

Meia vida 59,4 dias 16,97 dias

Sk 1.270 U mCi-1 1.293 U mCi-1

Constante de Anisotropia 0,93 0,90

Constante de Taxa de Dose

0.88 cGy h-1 U-1 0.74 cGy h-1 U-1

Atividade das sementes usadas nos implantes

(ACCamargo)

0,294 a 0,354 mCi

1,4 a 1,5 mCi

Absorção pela cápsula 37,5 % 54 %

Produção Reator Nuclear Ciclotron

TAXA DE DOSE

SEMENTES

EVIDÊNCIAS CLÍNICAS

Gleason score 2-6: 125I

Gleason score > 6: 103Pd5

1Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1992; 23; 81-872Endocuriether/Hypertherm, 1996;12:119-1243Endocuriether/Hypertherm, 1993;9:97-1044Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1995; 32:373-3785Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1998; 40:461-465

Modelo Linear-Quadrático1:• 125I: tumores de proliferação lenta• 103Pd: tumores de proliferação rápida

Diferenciação celular2,3:• 103Pd mais efetivo que 125I para tumores pouco diferenciados

RBE4:• 125I: 1,4• 103Pd: 1,9

ESSPECIFICAÇÃO DE FONTE

Atividade: Contida x Aparente

ICRU 38 (1985): Taxa de kerma no ar

TG-32 (1987): Intensidade de kerma no ar

NIST (1996): exclui fótons de baixa energia

CÁLCULO DE DOSE (TG-43)FONTE

PONTUAL

CÁLCULO DE DOSE

avgoTOTAL TDD .

DOIS DESENVOLVIMENTOS

TG-43 (1995)1: Novo formalismo de dosimetria de fontes de braquiterapia intersticial (125I, 103Pd e 192Ir) → 17% para 125I Padronização de valores das constantes para cada modelo (tipo de semente, geometria, construção e espectro energético), não só do radionuclídeo. Parâmetros baseados em medidas na água

NIST (1996)2,3: Modificação em SK (intensidade da fonte) → desconsidera fótons de baixa energia (cápsula) → 10%

1Med Phys, 1995;22:209-2342NIST, 19963Med Phys,1993;20:907

PRESCRIÇÃO DE DOSE

TG-43: Mudança no valor da dose de prescrição

NIST: Mudança no valor da constante de dose (Λ) no TPS

1Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1998;40: 697-702

GyGyDDTGpre

anTGpre

TGan

TGTGpre

prescTGpresc 7,144

87,004,1

93,088,0160..

UhcGy

S

S

novoK

KTGTGNIST

98,011,188,0,

1985,

MEDIDO PELO NIST

MPD e mPD

MPD (“Matched Peripheral Dose”) = superfície de isodose que engloba um volume igual a de um elipsóide de mesmas dimensões ortogonais que o volume alvo

• Inadequado para volumes irregulares, mas útil quando não se pode delinear volume alvo

mPD (“minimum Peripheral Dose”) = máxima dose que cobre 100% do volume alvo (D100)

• Conceito limitado para prescrição e especificação de dose → D90

mPD

ICRU (1993): recomenda a especificação e prescrição de dose em termos de mPD Yu et al. (1996)1:

• Objetivo: avaliar se mPD é um bom parâmetro para prescrição de dose

• mPD depende da distribuição de sementes (afetada por deslocamento ou mal colocação)

• mPD não é um parâmetro prático para prescrição de dose, pois o que é prescrito não é o que é tratado (irregularidade difíceis de predizer) → Soluções:

• Prescrever mPD, mas exigir cobertura menor (90%)• Aumentar Intensidade total por 20% (para compensar imperfeições), aumentando a dose em uma pequena porção da perfieria. Mas isso sobredosa todo volume!

1Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1996; 34; 717-725

mPD

1Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1996; 34; 717-725

MATERIAIS TRUS: 5,0-7,5 MHz, preferencialmente com sistema biplanar

de alta resolução com software dedicado “Stepping-unit”: imobilização da sonda e template (passos de

0,5 cm)

Sementes

1) Soltas (esterilização) – “loose seeds”

2) Sutura absorvível de Vicryl (RAPID StrandTM) – Esterilizada por gás de óxido de etileno

SOLTAS x SUTURA RAPID StrandTM x sementes soltas:1,2

• Melhor cobertura de volume alvo• Menos migração de sementes

Menor retenção urinária, mas a influência do isótopo não pode ser excluída

1Brachytherapy, 2004;3:136-1402Radiother Oncol, 2003;66(Supl. 95):S33 → Porto Alegre!

“A mensagem importante é que os ‘braquiterapistas’ devem analisar cuidadosamente seus próprios resultados para determinar os fatores que contribuem para melhorar a dosimetria” (Juanita Crook: Brachytherapy,

2004;3:20-21)

MATERIAIS

Agulhas:

1) Pré-carregadas

2) Aplicador MICK

ESTUDO DE VOLUME

Volume da próstata pode variar entre diferentes especialistas

a. Planejamento (pré-planejamento)

b. Pedido de sementes

Objetivos:1) Interferência do arco púbico

2) Analisar volume prostático

ESTUDO DE VOLUME

Imagens axiais consecutivas (0,5 cm): TRUS CT → melhor visualização, mas paciente não em litotomia

2-3 semanas antes

TÉCNICAS DE PLANEJAMENTO

Pré-planejamento• Estudo de volume = planejamento

- Dificuldade em reproduzir posicionamento no implante

- Possível variação de volume e forma da próstata (34%)1 e outras variações (anatomia, anestesia)

- Maior número de agulhas são usadas, em geral2 → maior toxicidade3

- Geralmente, modificações são necessárias durante o implante (agulhas induzem distorção do volume)4

+ Menor tempo de implante5

1Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1999;44:801-8082Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2001;51:41-48 3Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2000;48:1457-14604Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2000;48:601-6085Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2000;48:377-380

TÉCNICAS DE PLANEJAMENTO

Intra-operatório (“real-time”)• Imagens de TRUS adquiridas logo antes do implante -Se não fizer estudo de volume, demanda conhecimento prévio do volume e do formato da próstata, e avaliação da anatomia- Maior tempo de implante e maior logística

+ Melhor qualidade dosimétrica (melhor cobertura de volume alvo e dose menor em uretra e tolerável em reto)1

1Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2000;48:601-608

OTIMIZAÇÃO

Automática → algoritmo computacional (objetivos) Exemplo: Algoritmo Genético (GA)1

Desvantagem: agulhas e sementes geradas randomicamente

Manual: Simetria, em geral Avaliação de parâmetros (D90, V100, V150, doses em uretra e reto, etc)

1Med Phys, 1996;23:2085-2091

TIPOS DE CARREGAMENTOS

Carregamento Uniforme (Sistema Quimby)

• Muitas sementes de baixa atividade distribuídas uniformemente• Alta dose central (uretra)• Menos dependente de erro de posicionamento de sementes• Efeito “ondulatório” na periferia

Carregamento Periférico• Poucas sementes de alta atividade• Dosimetria mais susceptível a erros• Mais barato

TIPOS DE CARREGAMENTOS

Carregamento Uniforme Modificado (Sistema Paterson-Parker)

• Muitas sementes de baixa atividade• Menos sementes centrais (diminui regiões quentes) e algumas sementes perféricas (reduz efeito “ondulatório”)• Intercala planos com carregamento uniforme e planos com carregamento periférico

Anestesia Cateter de Foley (gel aerado): visualização da uretra Aquisição de imagens TRUS (ou fluoroscopia) Planejamento (delineamento + dosimétrico) Avaliação e aprovação Relatório Montagem das agulhas carregadas Implante e registro no software das agulhas implantadas Citoscopia Levantamento radiométrico

IMPLANTE

PÓS-IMPLANTE

Radiografias (0o, 45o, 90o) → contagem das sementesA. C. Camargo: Simulador Acuity

Tomografia no mesmo dia do implante (3 mm)Pós-planejamento

PÓS-PLANEJAMENTO

Objetivos:1) Avaliação do implante (se necessário complementação com

teleterapia ou novo implante)

2) Curva de aprendizado

Modalidades de imagem: Filmes (visualização de sementes)1

CT (visualização de sementes) MRI (tecidos moles) TRUS (fácil e barato) → ABS2

1Phys Med Biol, 1997;42:293-3022Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2000;46:221-230

PÓS-PLANEJAMENTO

PÓS-PLANEJAMENTO

CT superestima volume da próstata, quando comparado com MRI e TRUS1

ABS2 → parâmetros recomendados para análise:- D100, D90 e D80

- V200, V150, V100, V90 e V80 para a próstata

- Volume total da próstata (em cm3) → imagem de pós-planejamento

- Número de dias pós-implante em que a análise foi realizada

- Dose em uretra (comprimento da uretra que recebe >200% da dose prescrita) e reto

1Medical Dosimetry, 2002;4:289-293 2Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2000;46:221-230

AVALIAÇÃO

AVALIAÇÃO

AVALIAÇÃO

PÓS-PLANEJAMENTO

Achados dosimétricos foram correlacionados com controle no PSA e resultados de biópsia negativa (aumentando até D90 ~ 140Gy houve melhora em resultados clínicos baseados no PSA)1

Implantes com mesmo D90 e heterogeneidade de dose diferentes, o que possui maior heterogeneidade pode ter um maior TCP (ainda não adequadamente documentado para correlação clínica)2

1Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1998;41:101-108 2Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1994;28:971-978

ABS1: tempo ideal de CT de pós-planejamento é controverso e pode depender do isótopo

→ Recomenda ter um padrão estabelecido

Edema prostático aumenta o volume da glândula em 50% e se resolve com meia-vida de 10 dias. CT feito pouco tempo depois do implante subestima a dose e CT feito muito tempo depois superestima a dose total2

1Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2000;46:221-2302 Med Phys, 1999; 26:763-767

TEMPO DE CT PÓS-PLAN

TEMPO DE CT PÓS-PLAN

CT superestimou o volume da próstata → média de 22,9%

CT ideal (pós implante): 30º dia para 103Pd 90º dia para 125I

Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1998;40:1111-1115

PROTEÇÃO RADIOLÓGICA

Após implante → avaliação de radiação do local (Geiger ou cintilador) e medida à 1m do paciente (Câmara de Ionização)1

Regulamentação:• USA2: TEDE = 5 mSv (IOE) e TEDE = 1 mSv (público)• Brasil3:

1Med Phys, 1999;26:2054-2076 (“TG-64”)2 NRC, Vol.1, No. 6 (2002)3CNEN-3.01

PROTEÇÃO RADIOLÓGICA

1Brachytherapy, 2004;3:1-6

PROTEÇÃO RADIOLÓGICA

“acompanhante”

familiares

PROTEÇÃO RADIOLÓGICA

À 1 m do paciente → < 1 μSv/h

Superestimando:• 1 μSv/h à 1m• E = 33%

1Brachytherapy, 2004;3:1-6

0,7 mSv p/ 125I

0,2 mSv p/ 103Pd < 1,0 mSv

Taxa de dose limite à 1m (NCRP1970, NRC2002): 0,01 mSv/h p/ 125I 0,03 mSv/h p/ 103Pd

PROTEÇÃO RADIOLÓGICA

Taxa de dose depende da atividade total implantada e da espessura do paciente

Instruções ao paciente (ALARA): Aumentar distância e/ou reduzir tempo em contato próximo

(evitar dormir de “conchinha”)

Evitar ficar com criança no colo e mulher grávida

Pacientes implantados (125I ou 103Pd) não representam risco de radiação ao público (inlcuindo criança e mulher grávida) se o princípio de ALARA for mantido

1Brachytherapy, 2004;3:1-6