Macapá 2017

BRAYAN RODRIGO GEMAQUE DO CARMO

GEANE OLIVEIRA ALBUQUERQUE

O USO DO HIPOCLORITO DE SÓDIO E CLOREXIDINA:

COMO SOLUÇÃO IRRIGADORA DE CANAIS RADICULARES

Macapá

2017

O USO DO HIPOCLORITO DE SÓDIO E CLOREXIDINA:

COMO SOLUÇÃO IRRIGADORA DE CANAIS RADICULARES

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Faculdade de Macapá-FAMA, como requisito parcial para a obtenção do título de graduado em Bacharelado em Odontologia.

Orientador: Larissa Vieira

BRAYAN RODRIGO GEMAQUE DO CARMO

GEANE OLIVEIRA ALBUQUERQUE

BRAYAN RODRIGO GEMAQUE DO CARMO

GEANE OLIVEIRA ALBUQUERQUE

O USO DO HIPOCLORITO DE SÓDIO E CLOREXIDINA:

COMO SOLUÇÃO IRRIGADORA DE CANAIS RADICULARES

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Faculdade de Macapá-FAMA, como requisito parcial para a obtenção do título de graduado em Bacharelado em odontologia.

BANCA EXAMINADORA

Prof(ª). Titulação Nome do Professor(a)

Prof(ª). Titulação Nome do Professor(a)

Prof(ª). Titulação Nome do Professor(a)

Macapá, 4 de Dezembro de 2017

Dedicatória

Aos meus queridos pais Genival e Clauciana, que mereceram reconhecimento

especial em gratidão pelo apoio e encorajamento inabalável conduzindo-me em

busca de meus ideais. Sem vocês nada seria possível.

(Geane Albuquerque)

Aos meus queridos e amados pais, Misserene gemaque e José Paulo,

pela atenção e dedicação de sempre me apoiar e incentivar a não

desistir dos meus sonhos e ideais e a minha dupla Geane Albuqueque,

pelo esforço e dedicação ao nosso trabalho.

(Brayan Rodrigo)

AGRADECIMENTOS

Gostaria de agradecer a Deus por ter me proporcionado a chance de concluir

uma graduação tão querida e aos meus pais, Misserene Gemaque e José Paulo, por

não medirem esforços em me ajudar tanto com apoio psicológico como financeiro,

além de todo carinho e amor direcionado a mim e um sentimento de gratidão a todos

meus amigos, em especial, Breno Azevedo, Ronan Viera, Mano, Ana Paula, meu

suporte Ismael Nascimento e Wanderson Silva e namorada Talita Barbosa por

sempre estarem ao meu lado. Vocês são parte desse momento e são únicos e

insubstituíveis na minha vida. Obrigado.

(Brayan Rodrigo)

Á Deus.

Á minha querida mãe Clauciana, que sempre sonhou comigo e com seu amor

incondicional me apoiou e orientou nas horas difíceis, e vibrando em cada conquista.

Ao meu amado Pai Genival, meu exemplo de bondade e amor para com a

família, me deu a segurança necessária para realizar esse sonho. Sem a sua ajuda

não teria sido possível.

Ao meu marido Maicom, que sempre me incentivou, soube compreender e me

ajudar nas dificuldades e pela demonstração de imensa paciência.

Aos meus irmãos Jefferson e Gerliane que sempre estiveram torcendo por

mim. Amo vocês!

Ao meu amigo e parceiro neste estudo Brayan Rodrigo, meu muito obrigado

pela paciência e responsabilidade com nosso trabalho, você foi essencial.

Á profª. Lauane Gentil, da área de endodontia da faculdade fama, que sugeriu

nosso tema e orientou toda a produção do mesmo. Seu conhecimento e dedicação

foram fundamental importância para minha formação.

Ás minhas amigas Bárbara e Thalita que sempre estiveram comigo me

ajudando de diversas maneiras durante esses anos. Adoro vocês!

Á todos aqueles que indiretamente contribuíram com minha formação.

(Geane Albuquerque)

DO CARMO, Brayan Rodrigo; ALBUQUERQUE. O uso do hipoclorito de sódio e clorexidina: Como solução irrigadoras de canais radiculares. 2017. 31 folhas. Trabalho de Conclusão de Curso Bacharelado em Odontologia – Faculdade de Macapá, Macapá, 2017.

RESUMO

O tratamento endodôntico tem por objetivo oferecer condições para que o organismo

possa restabelecer a normalidade dos tecidos periapicais. Tais condições são

alcançadas através da limpeza e modelagem, promovendo a desinfecção do sistema

de canais radiculares, e por meio de obturação e selamento, que promove a

manutenção da desinfecção. O preparo biomecânico de canais radiculares na

terapia endodôntica deve estar associado a uma solução irrigadora que facilite a

instrumentação e seja efetiva na eliminação de micro-organismos nos canais

principal e auxiliares, onde a instrumentação não alcança. O referido trabalho foi

realizado através revisão bibliográfica, em livro e artigo científicos voltados ao tema

com intuito de mostra uma visão geral e descritiva a respeito das propriedades da

clorexidina em comparação com hipoclorito de sódio em diferentes concentrações na

limpeza mecânica e química nos canais radiculares.

Palavras-chave: Hipoclorito de sódio; Clorexidina; Soluções irrigadoras.

DO CARMO, Brayan Rodrigo; ALBUQUERQUE. O uso do hipoclorito de sódio e clorexidina: Como solução irrigadoras de canais radiculares. 2017. 31 folhas. Trabalho de Conclusão de Curso Bacharelado em Odontologia – Faculdade de Macapá, Macapá, 2017.

ABSTRACT

the treatment endodontic has for objective to offer conditions so that the organism

can reestablish the normality of the fabrics periapicais. such conditions are reached

through the cleaning and modelling, promoting the disinfection of the system of

channels root, and through filling and sealing, that it promotes the maintenance of the

disinfection. the preparation biomechanical of channels root in the therapy

endodontic should be associated to a solution irrigation that facilitates the

instrumentation and be effective in the elimination of personal computer-organisms in

the main and auxiliary channels, where the instrumentation doesn't reach. referred

him work was accomplished bibliographical revision through, in book and scientific

article returned to the theme with display intention a general and descriptive vision

regarding the properties of the chlorhexidine in comparison with hypochlorite of

sodium in different concentrations in the mechanical and chemical cleaning in the

channels root.

Key-words: Sodium hypochlorite; Chlorhexidine; Irrigation solutions

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

NaOCl Hipoclorito de Sódio

CHX Clorexidina/ cloro-hexidina

ATP Adenosina Trisfosfato

EDTA Ácido Etilenodiamino Tetra-Acético

SUMÁRIO INTRODUÇÃO.........................................................................................11

1. HIPOCLORITO DE SÓDIO...........................................................12 2. DIGLUCONATO DE CLOREXIDINA.............................................19 3. COMPARAÇÃO E ASSOCIAÇÃO.................................................23

CONSIDERAÇÕES FINAIS.......................................................................29

REFERÊNCIAS..........................................................................................31

11

INTRODUÇÃO

O tratamento endodôntico tem por finalidade oferecer condições para que o

organismo possa restabelecer a normalidade dos tecidos periapicais. Condições

essas que são alcançadas através da limpeza e modelagem, promovendo a

desinfecção do sistema de canais radiculares, e por meio de obturação e selamento,

que promove a manutenção da desinfecção. Para que se consiga alcançar tais

objetivos o tratamento envolve várias fases que vão desde o acesso endodôntico a

obturação do canal radicular e durante esse processo têm as soluções irrigadoras

que iram auxiliar no preparo biomecânico dos condutos.

O uso de soluções irrigadoras é um procedimento de extrema importância na

remoção de raspas de dentina, evitando sua compactação, lubrificando as paredes

do conduto, facilitando a introdução dos instrumentos e auxiliando na desinfecção do

sistema de canais radiculares. Este trabalho se faz importante para comunidade

odontológica, devido à necessidade que temos hoje de ter uma substância que

apresente padrões quimicamente aceitáveis, tenha alta biocompatibilidade, eficácia

no combate aos micro-organismos, dissolução de matéria orgânica, substantividade

e capacidade de limpeza. O sucesso do tratamento endodôntico depende da

completa remoção de restos orgânicos pulpares e microrganismos instalados dentro

dos canais radiculares, esses microrganismos deverão ser neutralizados, através do

preparo biomecânico e emprego de soluções irrigadoras.

A solução irrigadora ideal deve apresentar propriedades de limpeza,

dissolução de matéria orgânica e ação antimicrobiana, não podendo ser agressiva

aos tecidos periapicais saudáveis. No mercado temos duas soluções que se

encaixam nos parâmetros adotados, hipoclorito de sódio e clorexidina que são

substâncias que apresentam grande sucesso ao uso, no entanto, grandes diferenças

quanto suas propriedades. Diante disto uma grande discursão existe entre os

endodontistas, qual substância irrigadora escolher?

O objetivo deste trabalho foi o de se estabelecer um estudo sobre a utilização

do digluconato de clorexidina e hipoclorito de sódio como irrigante endodôntico,

através da revisão de literatura dos artigos e livros (Cohen; Siqueira Jr.; Leonardo;

Estrela) mais adequados ao tema proposto, com relação às vantagens,

desvantagens, indicações, contraindicações, forma de aplicação e comparação de

uso. Foi realizado um levantamento bibliográfico nas bases de dados: PUBMED,

12

SCIELO, BIREME e LILACS. Como palavras chaves utilizaram-se os termos:

chlorhexidine/clorexidina, root canal irrigant/irrigantes de canal radicular e sodium

hypochlorite/hipoclorito de sódio e como intervalo de tempo, os artigos publicados

nos anos de (2006 a 2014). Inicialmente obteve-se 20 artigos, os quais foram

selecionados de acordo com o conteúdo abrangido, resultando em 18 artigos

utilizados para essa revisão de literatura.

No capitulo um é exposto o conceito, assim como, as características da solução

de hipoclorito de sódio, na sequência o capitulo dois traz a apresentação da

clorexidina suas características e aplicações na endodontia, no capitulo três, se dá a

comparação de uso entre as soluções sendo confrontadas suas vantagens e

desvantagens em relação a outra.

13

1. HIPOCLORITO DE SÓDIO

As soluções químicas auxiliares são empregados no interior do canal radicular

com os objetivos de promover a dissolução de tecidos vivos ou necrosados, a

eliminação ou máxima redução possível dos micro-organismos, a lubrificação e

suspensão de detritos proveniente da instrumentação. (LOPES; SIQUEIRA

JR.,2013, p.531).

Para uma adequada escolha de a substância química auxiliar, é fundamental

que se conheça os requisitos básicos que ela deve possuir como: umectação; Baixa

tensão superficial; Tensoatividade; Potencial bactericida; Biocompatibilidade; Ação

lubrificante; efervescência. (MACHADO,2007, p.255).

“Umectação: Por umectação entende-se a capacidade molhante que uma

substancia possui. Para que ela exerça todo seu potencial, é necessário que consiga

espalhar-se por tida superfície.” (MACHADO,2007, p.255).

Tensão superficial: Em um liquido, as forças de atração das moléculas da

superfície são maiores que no interior. Isso ocorre porque, no interior do liquido, as

moléculas estão cercadas por outras e, na superfície, há uma região de contato com

o meio exterior, onde a superfície do liquido se comporta como uma película elástica,

ou seja, quanto menor a tensão superficial melhor a sua penetração e mistura com

outras substancias. (LOPES; SIQUEIRA JR.,2013, p.533)

Potencial bactericida: capacidade de realizar a eliminação ou máxima redução

de bactérias presentes no interior do canal radicular. Como o acesso aos mesmos é

limitado, patógenos podem ficar confinados nos túbulos dentinários, ramificações e

outras áreas inacessíveis, podendo proliferar e reinfectar o sistema de canais

radiculares. (CÂMARA; ALBUQUERQUE; AGUIAR,2009).

Biocompatibilidade: O objetivo final da terapia endodôntica é a reparação dos

tecidos periapicais, para que o elemento dental, retorne ás suas funções normais.

Para que isso ocorra é fundamental que a região esteja livre de toda e qualquer

agente irritante e sua capacidade de reparação tenha sido preservada. (MACHADO,

2007, p.255).

“Suspensão dos detritos: As substâncias irrigadoras tem como função manter

os detritos orgânicos e inorgânicos, liberados durante a instrumentação do canal

radicular, em suspensão com o objetivo de impedir a sua sedimentação mormente

na região apical.” (LOPES; SIQUEIRA JR., 2013, p.535)

14

Dentre as soluções irrigadoras de canais radiculares o hipoclorito de sódio é a

solução que vem sendo fortemente recomendada na endodontia pelo seu amplo

espectro antimicrobiano e por sua capacidade de solubilizar tecido orgânico.

(LEONARDO; LEONARDO,2012, p.26).

As concentrações utilizadas durante a terapia endodôntica variam de 1,0 a

5,25%. Em bora o potencial antimicrobiano seja proporcional à concentração

empregada, soluções mais empregadas apresentam maior citotoxicidade aos tecidos

periapicais, sendo desta maneira a concentração inversa a biocompatibilidade.

(LEONARDO; LEONARDO,2012, p.26).

A água de Javele, primeiro nome dado a hipoclorito, teve sua utilização

indicada para desinfetar feridas, constituía-se de uma mistura de hipoclorito de sódio

e potássio. Em 1936, Walker preconizou a utilização do hipoclorito a 5% para o

preparo de canais radiculares em dentes com polpas necrosadas. (BORIN;

BECKER; OLIVEIRA,2007, p.02).

Dependendo da concentração, o hipoclorito de sódio recebe uma

denominação especifica. Dentre as mais utilizadas, vale citar o líquido de Dakin

(0,5%), solução de Miltron (1,0%), soda clorada (2,5%), solução de Grossman

(5,25%). (MACHADO,2007, p.256).

“O liquido de Dakin é uma solução diluída de hipoclorito de sódio, com

aproximadamente 0,5 g de cloro liberável por 100 ml do produto (0,5%).”

(LEONARDO,2005, p.494).

“Diferentes concentrações de soluções de hipoclorito de sódio são

empregados durante o preparo biomecânico, por endodontistas e clinicas gerais que

praticam a endodontia, não existindo uma unanimidade quanto a escolha.”

(LEONARDO,2005, p.498).

Classificado como composto halogenado, o hipoclorito de sódio é encontrado

nas seguintes concentrações:

15

Quadro 01: Soluções de hipoclorito de sódio em diferentes concentrações

NOME CARACTERÍSTICA

Líquido de Dakin Solução de Hipoclorito de sódio a 0,5%

neutralizada por ácido bórico.

Líquido de Dausfrene Solução de Hipoclorito de sódio a 0,5%

neutralizada por bicarbonato de sódio

Líquido de Milton Solução de Hipoclorito de sódio a 1%

estabilizada por cloreto de sódio (16%)

Licor de Labarraque Solução de Hipoclorito de sódio a 2,5%

Soda Clorada Solução de Hipoclorito de sódio de

concentração que varia entre 4 a 6%

Água Sanitária Solução de Hipoclorito de sódio a 2-2,5%

Fonte: BORIN; BECKER; OLIVEIRA. (2007, p.03).

A solução de hipoclorito de sódio a 0,5%, (liquido de Dakin), embora muito

usada por ter uma vida útil (“shelf life”) muito curta e por apresentar uma

concentração de cloro muito baixa em relação ao recomendado, está sendo

descartada pela maioria dos autores, principalmente nos caso de

necropulpectomias, devido ao fato de sua concentração não conseguir o efeito de

dissolução de matéria orgânica efetiva ou muito baixa. (LEONARDO,2005, p.498).

Segundo Leonardo (2005, p.498) a solução de hipoclorito de sódio a 1% ou

solução de Milton, tamponada, com 1% de cloro liberável por 100 ml do produto,

está sendo, conforme a literatura, a mais utilizada mundialmente um dos fatores

seria em razão de sua indicação de uso medicinal esse produto é industrializado

com maior controle de qualidade.

Além disso, o uso de 16,5% de hidróxido de sódio que utilizado com o objetivo

de quebrar o equilíbrio de deterioração do produto (“breakdown”), conforme a

reação: 2NaOcl 2NaCl O² resulta em uma reação mais estável.

(LEONARDO,2005, p.498).

Alguns autores aconselham a utilização da concentração de 2,5% como a de

primeira escolha. Segundo Estrela; (2004, p.415) Lopes e Siqueira Jr. (2013, p.543),

16

indicam para canais amplos com polpa vital soluções de menor concentração como

a 1%.

Segundo Leonardo (2005, p.450-487) indica soluções de hipoclorito de sódio

a 5,25% (preparação oficial da USP) para tratamento de dentes com reação

periapical crônica evidenciável radiograficamente, e para o desbridamento foraminal

dos mesmos aconselham solução a 2,5%.

Apesar de ainda existi grandes controversas a respeito do uso do hipoclorito

de sódio em relação a sua concentração ele necessita estar em uma concentração

suficiente para exercer seus efeitos antimicrobianos e solvente de tecidos, tais

características que fazem dele a solução de primeira escolha, no entanto, a questão

de sua instabilidade química é crítica. (LOPES; SIQUEIRA JR., 2013, p.543).

Uma solução de NaOCl apresenta decréscimos significativos de concentração

quando armazenados em condições inadequadas ou quando armazenadas em

condições inadequadas ou quando o frasco, durante o uso, é frequentemente

aberto. (LOPES; SIQUEIRA JR., 2013, p.543).

“A solução irrigadora ideal deve exibir potente ação antimicrobiana, ter

capacidade de dissolver material orgânico, ser lubrificante, apresentar baixa tensão

superficial e não apresentar efeitos citotóxicos para os tecidos perirradiculares.”

(CÂMARA; ALBUQUERQUE; AGUIAR,2009).

“A boa aceitação desta solução para irrigação deve-se as suas excelentes

propriedades como: capacidade de dissolver tecidos orgânicos, ser antimicrobiana,

possuir pH alcalino, promover o clareamento, ser desodorizante e ter baixa tensão

superficial”. (BORIN; BECKER; OLIVEIRA,2007, p.02).

“Ação dissolvente: de acordo com as pesquisas de Grossman e Meiman, o

hipoclorito de sódio é o dissolvente mais eficaz do tecido pulpar. Uma polpa pode ser

dissolvida entre 20 minutos e 2 horas.” (LEONARDO; LEONARDO, 2012, p.26)

“O contato da solução de hipoclorito de sódio desnatura a cadeia proteica de

restos pulpares originando, como subprodutos, aminoácidos.” (MACHADO,2007,

p.272).

A dissolução do tecido realizada pelo hipoclorito de sódio acaba por ajudar na

limpeza endodôntica pela transformação de substâncias insolúveis (tecido pulpar e

restos necróticos) em substâncias solúveis como os sabões, cloraminas e sais de

17

aminoácidos passíveis de serem aspirados. (CÂMARA; ALBUQUERQUE;

AGUIAR,2009, p.04)

Segundo Leonardo & Leonardo (2012, p.26) a atuação do hipoclorito sobre os

ácidos graxos dos tecidos, saponificando-os e transformando em sabão solúvel e de

fácil eliminação, faz com essa solução lubrifique o canal radicular tendo assim a

função de lubrificante.

Ação antimicrobiana do hipoclorito de sódio se dar através bacteriólise

rompimento da membrana da bactéria. Isso decorre da ação protoplasmática

microbiano, onde estão as moléculas albuminoides. (MACHADO,2007, p.272).

Segundo ESTRELA et al., (2003), sua eficiência antimicrobiana está baseada

no seu alto pH, que interfere na membrana citoplasmática com inibição enzimática

irreversível, alterações biossintéticas no metabolismo celular e destruição

fosfolipídica.

A biocompatibilidade segundo Lopes & Siqueira Jr. (2013, p.536) toda

substância desinfetante apresenta toxicidade para as células vivas. Isso ocorre

porque essas substâncias, ao contrário da maioria dos antibióticos, não apresenta

seletividade para micro-organismo. Por tanto torna-se uma utopia quere conciliar

forte ação antimicrobiana ou solvente de tecido e compatibilidade biológica.

O hipoclorito de sódio, quando usados em baixas concentrações (0,5 a 1,0%),

apresenta uma aceitável biocompatibilidade, porém para a maioria dos autores, o

hipoclorito de sódio apresenta toxicidade, risco de enfisema, potencial alérgico,

gosto e cheiro desagradável, é cáustico. (BONAN; BATISTA; HUSSNE, 2011, p.237-

244).

Segundo Leonardo & Leonardo (2012, p.26) a literatura tem descrito muitos

incidentes e/ou acidentes ocorridos durante o tratamento de canais radiculares com

o emprego clínico dessas soluções, principalmente quando concentradas. Os

acidentes variam desde manchamento e/ou descoloração de roupa (vestuário) do

paciente, prejuízo ao olho do paciente, injeção de solução de hipoclorito de sódio na

região periapical e enfisema (ar nos tecidos).

Os danos podem ser mais intensos quando o paciente apresenta

hipersensibilidade a solução de NaOCl. As reações alérgicas podem variar desde

uma sensação de ardência até uma dor severa, podendo chegar a um inchaço do

lábio ou bochecha, acompanhado de hematomas e hemorragia via canal radicular,

18

porém os incidentes envolvendo o NaOCl durante a terapia endodôntica raramente

são relatados e por ter excepcional propriedades físico-químicas e biológicas, estar

indicado em todas as fases do preparo biomecânico de dentes com polpa vital ou

necrosada. (SALUM et al.,2012, p.203)

19

2. DIGLUCONATO DE CLOREXIDINA

“A clorexidina é composto estruturalmente por dois anéis clorofenólicos nas

extremidades, ligados a um grupamento biguanida de cada lado, conectados por

uma cadeia central de hexametileno”. (LOPES; SIQUEIRA JR, 2013, p.544).

“CHX pertence à família das drogas antibacterianas polibiguanídeas,

consistindo em dois anéis quatro-clorofenil simétricos e dois grupos bis-guanida

ligados por uma cadeia central de hexametileno. CHX é uma molécula fortemente

básica e estável como sal”. (COHEN; HARGREAVES, 2011, p. 236).

“A cloro-hexidina (CHX) foi desenvolvida há mais de 50 anos nas Imperial

Chemical Industries, na Inglaterra, e comercializada originalmente no Reino Unido

como creme antisséptico em 1953”. (COHEN; HARGREAVES, 2011, p.236).

Segundo Cohen (2011, p.237) a clorexidina tem sido usada desde 1957 para

desinfecção geral e para tratamento de infecção de pele, olhos e gargantas, tanto

em seres humanos como em animais e em 1959 na odontologia como bochechos

com digluconato de clorexidina.

“A clorexidina é um composto halogenado, podendo ser adquirida em

farmácias de manipulação solicitando-se a solução aquosa de digluconato de

clorexidina nas concentrações de 0,2 % a 2,0 %, sendo que as soluções mais

concentradas possuem ação antimicrobiana mais efetiva.” (CAMARA, 2010, p. 60).

Segundo Leonardo (2012, p.26) para uma solução se torna ideal para

irrigação de canais radiculares, a mesma deve possuir algumas características para

que possa realizar a limpeza do canal corretamente, logo a solução irrigadora deve

possui: Baixa tensão superficial que facilite sua penetração no interior do conduto,

neutralização de produtos tóxicos, bactericida, auxiliar na instrumentação, pH

alcalino, ação dissolvente, desidratar e solubilizar as substancias proteicas,

interação rápida, não ser irritante sob condições de uso, ter ação de limpeza e

lubrificante.

Segundo Michelotto (2008, p. 02) a clorexidina apresenta propriedades

fundamentais para ser uma solução irrigadora de canal radicular, pois sua

efetividade é muito maior como solução irrigadora do que como solução auxiliar na

forma de gel. Em virtude de sua eficácia antimicrobiana, essa droga pode ser

empregada como substância irrigadora durante o preparo biomecânico, assim como

20

na fase medicamentosa, no entanto, por não possuir capacidade de dissolução

tecidual sua indicação torna-se limitada.

Segundo Michelotto (2008, p.4-6) A clorexidina possui algumas características

marcantes que a possibilitam ser usada como solução irrigadora de canais

radiculares, essa propriedades se sobre saem, ação antimicrobiana,

biocompatibilidade, substantividade, citotoxicidade, capacidade de limpeza, tensão

superficial.

Segundo Cohen (2011, p. 236) e Leonardo (2012, p.39) dentre as

propriedades necessária para se tornar uma solução irrigadora ideal, a ação

antimicrobiana da clorexidina a torna tão forte quanto o hipoclorito de sódio como

solução irrigadora. O CHX é uma droga antimicrobiana de amplo espectro, ativa

contra bactérias gram-positivas e gram-negativas, assim como contra leveduras.

Pela sua natureza catiônica, a clorexidina é capaz de se ligar eletrostaticamente as

superfícies das bactérias tornando as permeáveis, no entanto sua ação depende de

sua concentração, onde pode ter efeito bactericida ou bacteriostático.

Segundo Câmara (2010, p. 46) e Lopes et.al (2013, p.545) A clorexidina e

uma molécula carga positiva que se une fortemente a membrana da superfície

bacteriana carregada negativamente por ação eletrostática. Isso promove adsorção

da clorexidina na superfície bacteriana. A ação antimicrobiana pode ser bactericida

ou bacteriostática acontece quando a solução de clorexidina e utilizada em

pequenas concentrações, isso resulta em uma maior permeabilidade com

vazamento de componentes intercelulares, incluindo potássio, há precipitação de

proteínas citoplasmáticas e inibição da síntese de ATP (adenosina trifosfato) das

bactérias. A ação bactericida ocorre com as soluções mais concentradas, se dá pela

lise da membrana citoplasmática desses micro-organismos e morte da célula.

Segundo Lopes et. al (2013, p. 545) Além de apresentar atividade antimicrobiana

de amplo espectro, a clorexidina possui substantividade, isto e, ela se liga à

hidroxiapatita do esmalte ou dentina e a grupos aniônicos ácidos de glicoproteínas,

ocorrendo lentamente a liberação a medida que concentração no meio diminui,

permitindo assim um tempo de atuação prolongado. Assim, essa substância pode

manter seus efeitos por um longo período.

Para Cohen e Hargreaves (2011, p. 236) devido sua natureza catiônica, a

molécula de clorexidina possui a capacidade de se ligar a proteínas como albumina,

21

presentes no soro ou na saliva, uma película encontrada na superfície dos

elementos dentários. Essa reação é reversível. Essa reação reversível de captação

e liberação de clorexidina acarreta em uma atividade antimicrobiana considerável e é

conhecida como substantividade.

O efeito da substantividade está ligado a concentração

utilizada e tempo de uso da clorexidina. A concentração baixa, de

0,005 a 0,01%, uma monocamada estável de CHX é absorvida e

forma-se sobre a superfície dos dentes, o que pode alterar a

capacidade as propriedades físicas e químicas da superfície e impedir

ou reduzir a colonização bacteriana. (COHEN, 2011, p. 236).

“A substantividade da clorexidina pode dar uma vantagem clinica a mais que

o hipoclorito de sódio, em dentes que se apresenta infectado com bactérias

resistentes após a obturação.” (GATELLI; BORTOLINI, 2014, p.02).

Essa característica a torna uma substancia irrigadora de grande potencial,

tanto pelo efeito antimicrobiano prolongado, quanto ao seu amplo espectro

bactericida e podendo ser bacteriostático, dependendo da concentração de uso.

Segundo Leonardo e Leonardo (2012, p.38) durante o preparo biomecânico

deve se optar por uma solução irrigadora que seja biocompativel, ou seja, que não

irritante aos tecidos periapicais, portanto a clorexidina devido sua natureza e por não

realizar degradação de matéria orgânica torna-se importante no uso em casos de

pacientes que apresentam hipersensibilidade ao hipoclorito de sódio e em casos de

ápice aberto.

Segundo Bonan et al. (2011, p.237-244) Bactérias gram-negativas, que

predominam nos canais radiculares infectados, produzem produto e subprodutos

que são tóxicos aos tecidos periapicais e liberam durante sua duplicação e ou morte

bacteriana lipopolissacarídeos, que estão presentes dentro da parede celular. Esses

lipopolissacarídeos estimulam a resposta inflamatória, com liberação de macrófagos,

citocinas e interleucinas.

A clorexidina, assim como o hipoclorito de sódio, não possui a capacidade de

inativar os lipopolissacarídeos, assim se faz necessário o uso de uma medicação

intracanal, a base de hidróxido de cálcio que é capaz de promove a inativação dessa

substância. (BONAN, 2011, p. 241).

22

Lopes e Siqueira jr. no ano de 2013 (p.536) no tratamento endodôntico toda

substancia com capacidade antimicrobiana, invariavelmente, irá promover toxicidade

as células vivas. Isto acontece porque essa substancia não apresentam a

característica de seletividade para bactérias, tornando difícil conciliar ação

bacteriana, degradação de tecido com a biocompatibilidade, já que, quanto maior a

concentração maior sua citotoxicidade.

Quanto à citotoxicidade segundo Gatelli e Bortolini (2014, p.119-122), devido

ao grande potencial antimicrobiano do hipoclorito de sódio e sua capacidade de

degradação de matéria orgânica ele se torna irritante aos tecidos periapicais,

desencadeando uma reação inflamatória no local e dor severa, como alternativa

recomenda-se a clorexidina para irrigação dos canais, pois a concentração utilizada

de 2% para irrigação do canal radicular, essa concentração tem um baixo nível de

toxicidade tecidual, tanto local quanto sistêmico.

Segundo Cohen e Hargreaves (2011, p.237) A clorexidina em forma de liquido

e de gel foi recomendada como solução irrigadora, e suas propriedades foram

testadas em vários estudos, tanto in vitro como in vivo e uma propriedade também

discutida por Gatelli (2014, p. 03) a ação reológica é uma propriedade da clorexidina

em gel, em manter os detritos em suspensão.

“Com a irrigação do canal radicular utilizando clorexidina em gel, seguida da

instrumentação, os detritos se acumulam na massa amorfa do gel e são removidos

com irrigação com soro fisiológico ou água destilada, evitando o acumulo do mesmo

nas paredes do canal” (GATELLI; BORTOLONI, 2014, p. 03).

Apesar de a clorexidina ser relativamente segura, ser apontada por alguns

autores como uma potencial solução irrigadora e/ou substância auxiliar no preparo

biomecânico de canais radiculares, por apresentar biocompatibilidade, baixa

citotoxicidade.

Segundo Cohen e Hargreaves (2011, p.239) a clorexidina é capaz de induzir

reações alérgicas na pele ou na conjuntiva ocular, sendo considerado como reações

de menor gravidade. Não houve nem um relato publicado de reações alérgicas após

a irrigação de canais radiculares

23

3. COMPARAÇÃO E ASSOCIAÇÃO: CLOREXIDINA E HIPOCLORITO DE

SÓDIO NO TRATAMENTO ENDODÔNTICO.

Segundo Leonardo (2008, p.526) procurando reunir as melhores propriedades

encontradas nas soluções irrigadoras, várias associações tem sido pesquisado

atualmente. Explica-se essa orientação por não termos ainda uma solução que, por

si só, por meio do preparo biomecânico, possa nos oferecer, em apenas uma única

sessão, as melhores condições bacteriológicas no tratamento do sistema de canais

radiculares dos dentes sem vitalidade e infectados, com lesão periapical crônica,

para sua obturação imediata. Tanto o hipoclorito de sódio quanto a clorexidina

apresentam efeitos antimicrobianos, característica essencial e indispensável para

uma solução endodôntica, logo a utilização associada destas soluções podem

apresentar uma propriedade mais efetiva quanto a ação bacteriológica (BONAN;

BATISTA; HUSSNE, 2011, p. 243).

Segundo Marion et. Al (2013 apoud Zamany 2003. p. 5) empregou dois

protocolos terapêuticos onde, após o preparo biomecânico utilizando o hipoclorito de

sódio, utilizava-se uma irrigação final por 30 segundos com 4ml de solução salina ou

clorexidina a 2%. Avaliação foi realizada por meio de cultura, onde os indicadores

biológicos foram colhidos do próprio canal dos dentes. O protocolo utilizando

clorexidina gerou cultura positiva em 1 de 12 casos, contra 7 de 12 casos com

solução salina. O uso do digluconato de clorexidina a 2% na irrigação extra,

realizada logo após o preparo biomecânico melhorou a eficiência da terapêutica

endodôntica no que diz respeito a ação antimicrobiana.

Segundo Zehnder (2006, p. 5) sugere como protocolo clínico para o

tratamento antes da obturação do canal radicular a irrigação com hipoclorito de sódio

para dissolver os tecidos orgânicos, irrigação com EDTA para eliminar a camada de

esfregaço, e finalização com irrigação de clorexidina para aumentar o espectro

antimicrobiano e dar substantividade. Apesar do visível aumento da eficácia

antimicrobiana gerada pela combinação dos irrigantes, as interações químicas

devem ser consideradas, como precipitação e mudança de cor na mistura de

hipoclorito de sódio e clorexidina. Tanto a pigmentação quanto a precipitação se

mostraram proporcionais à concentração de hipoclorito de sódio e observou-se a

formação de subprodutos como a paracloroanilina, que provavelmente é um

24

fragmento resultante do digluconato de cloredixina 2%. A importância clinica desses

achados está no potencial patológico da paracloroanilina, assim como, dos outros

subprodutos originários pela mistura.

A paracloroanilina apresenta potencial carcinogênico e causa

metahemoglobinemia e cianose, sendo citotóxica. Os outros subprodutos podem

possuir ação patológica relacionada ao próprio caráter molecular, como ação

exercida pela alta reatividade (radicais livres). (BASRANI et. al , 2007, p. 966).

Segundo Marion et. al (2013, p. 07) A precipitação resultante da mistura de

hipoclorito de sódio com clorexidina, também conhecida por fluconação, gera uma

solução de cor castanha-laranja, a qual, na câmara pulpar, causa um manchamento

dos túbulos dentinários pela associação química das substancia, mudando a cor do

dente e interferindo na obturação do conduto radicular.

Segundo Cohen e Hargreaves (2011, p.239) sugere-se que, até que esse

precipitado fosse estudado mais a fundo, seria preciso cautela ao irrigar canais com

hipoclorito de sódio juntamente com digluconato de clorexidina. Como alternativa

pode-se secar o canal com pontas de papel absorvente antes do enxague final com

digluconato de clorexidina. Uma alternativa com objetivo de evitar a interação é a

utilização de solução irrigante complementar água destilada ou soro fisiológico em

abundância (BASRANI et. al, 2007, p. 966).

Segundo Marion et. al (2013, p.07) e Lopes e Siqueira jr. (2013, p. 531-554) o

uso em conjunto do hipoclorito de sódio e digluconato de clorexidina, apesar de

apresentarem um efeito antimicrobiano potente, estudos mostram efeitos colaterais,

como a formação de subprodutos tóxico e carcinogênico, no entanto, a avaliação

quanto ao uso separado dessas soluções se mostram excelentes ao preparo

biomecânico. Mesmo havendo indicações conflitantes quanto ao uso da clorexidina

seja ela no papel de auxiliar ou de solução irrigadora primária de canais radiculares.

Para Estrela (2004, p. 416) as características desejáveis de uma solução

irrigadora são: limpeza, lubrificação, efeito antimicrobiano, dissolver tecidos sem

causar danos aos tecidos periapicais, remoção do smear layer, ser solúvel em água,

baixa tensão superficial.

“A seleção irrigadora não deve ser aleatória. O parâmetro deve ser rígido pelo

caso clinico em questão, para que se obtenha um melhor resultado quanto à

limpeza, sanificação e modelagem.” (ESTRELA, 2004, p. 416).

25

QUADRO 2: Caracteristicas ideais de um irrigante endodôntico.

Fonte: COHEN; HARGREAVES. (2011, p. 235)

Segundo Lopes e Siqueira Jr (2013, p. 533) micro-organismos e seus produtos

são os principais responsáveis pela iniciação e perturbação das patologias pulpares.

Assim, no tratamento endodôntico, a sanificação dos canais radiculares é logra da

pela ação antimicrobiana das soluções químicas auxiliares da instrumentação e pelo

fluxo e refluxo da solução irrigadora.

Segundo Bonan et. al (2011, p.237-244) e Cohen e Hargreaves (2011, p.236)

O digluconato de clorexidina possui amplo espectro de ação antimicrobiano

principalmente contra bactérias gram-negativas e gram-positivas, leveduras,

anaeróbios facultativos e aeróbios, no entanto sua ação assim como o hipoclorito de

sódio está diretamente relacionada à sua concentração, porém o digluconato de

clorexidina diferentemente do hipoclorito de sódio não perder sua ação de combate

aos microrganismos agressores do canal radicular, pois mesma em baixa

concentração ela inativa ação bacteriana fazendo com que substancias de baixo

26

peso molecular saiam da célula sem que seja irreversivelmente lesada, podendo

também afetar o metabolismo das bactérias de diversas maneiras, esse processo é

conhecido como ação bacteriostática.

Sobre a ação antimicrobiana do hipoclorito de sódio Estrela (2004, p. 425-

431) diz que sua eficiência antimicrobiana está baseada em seu alto pH, que

interfere na membrana citoplasmática com inibição enzimática irreversível,

alterações Biosintética no metabolismo celular e destruição fosfolipídica.

“Ao entrar em contato com restos orgânicos pulpares, libera oxigênio e cloro que são

os melhores antissépticos conhecidos”. (LEONARDO, 2008, p. 493)”

A eficácia antibacteriana da CHX em canais radiculares infectados foi

investigada em vários estudos. Os investigadores relataram que o NaOCl a

2,5% se mostrou significativamente mais eficaz que a CHX a 0,2% ao irrigar

os canais radiculares infectados por 30 minutos com uma ou outra

substancia. (COHEN; HARGREAVES, 2011, p. 237).

Segundo Leonardo (2012, p.23-31) Durante o preparo biomecânico deve-se

optar por uma solução irrigadora que, além de possuir atividade antimicrobiana, seja

biocompativel, isto é, não seja irritante aos tecidos periapicais e não interfira com o

processo de cura.

A solução de hipoclorito de sódio não é irritante sob condições de uso clinico

nas concentrações de 2,5 ou 5,25, especialmente no tratamento de canal radicular

de dentes com necrose pulpar ou lesão periapical crônica. (LEONARDO;

LEONARDO, 2012, p.26-36). No entanto, quanto maior a concentração de

hipoclorito de sódio, maior será seu poder de dissolver tecidos logo a

biocompatibilidade está ligada a concentração de hipoclorito de sódio que quando

em contato com os tecidos vivos apicais e periapicais, promove primariamente uma

injuria pela oxidação das proteínas destes.

Segundo Bonan (2011, p. 237-244) o digluconato de clorexidina apresenta

biocompatibilidade, não sendo irritante aos tecidos periapicais, pode, portanto ser

indicada quando o paciente apresenta alergia ao hipoclorito de sódio e em casos de

dentes com ápice aberto. Em comparação ao hipoclorito de sódio a clorexidina não é

tóxica aos tecidos periapicais.

27

“Quando ingerida, é quase totalmente eliminada pelas fezes, sendo que a

quantidade mínima absorvida pelo trato intestinal é eliminada pelos rins e fígado,

não havendo evidencias de que seja retida no organismo” (LEONARDO, 2008,

p.511).

A clorexidina é a solução irrigadora de escolha nos casos em que o paciente

apresenta alergia ou hipersensibilidade ao hipoclorito de sódio devido a sua grande

biocompatibilidade. (LEONARDO; LEONARDO, 2012, p. 43). Segundo Cohen (2011,

p. 236) diz que em casos de hipersensibilidade ao NaOCl, também não deve se usar

cloro-hexidina (devido ao seu conteúdo de cloro) deve se considerar um irrigante

alternativo com elevada eficácia antibacteriana, como o iodeto de potássio e o iodo,

supondo que não haja nenhuma alergia conhecida ao irrigante.

Segundo Bonan et. al (2011, p. 237-244) substantividade significa a

capacidade da solução irrigadora em deixar um efeito antimicrobiano residual.

Devido à complexidade da morfologia dos canais radiculares, essa propriedade se

torna de grande importância nos casos de polpa necrosada e infectada, onde se

deseja um efeito antimicrobiano por períodos mais longos.

O digluconato de clorexidina como solução irrigadora dos canais radiculares

apresenta como característica substantividade, propriedade está que proporciona a

liberação gradual de clorexidina por um longo período de tempo, esse efeito residual

promove ação bacteriostática. Ao contrário da clorexidina o hipoclorito de sódio não

apresenta substantividade, sua atividade antimicrobiana resume-se apenas ao

momento da irrigação. (GATELLI; BORTOLINI, 2014, P.02).

Segundo Lopes e Siqueira Jr (2013, p.538) a capacidade de dissolver matéria

orgânica é primordial no tratamento endodôntico, por isso a solução irrigadora ideal

deve apresentar esta característica que significa promover a remoção de restos

orgânicos pulpares através da sua completa dissolução.

“Ação de solvente de acordo com as pesquisas de Grossman e Meiman, o

hipoclorito é o dissolvente mais eficaz do tecido pulpar. Uma polpa pode ser

dissolvida por esse agente entre 20 min e 2 horas.” (LEONARDO; LEONARDO,

2012, p 26).

A dissolução de tecidos pode ser verificada através da ação de saponificação,

onde o hipoclorito de sódio destrói ácidos e lipídeos, resultando em sabão e glicerol

a atividade dos íons hidroxila reação química descrita como reação de

28

saponificação, neutralização de aminoácidos e de cloraminação valorizam a

influência do hipoclorito de sódio sobre as enzimas presentes nas membranas

citoplasmáticas bacterianas. (ESTRELA, 2004, p.427).

Segundo Bonan (2011, p. 237-244) A smear layer é causada pela ação direta

dos instrumentos endodônticos sobre as paredes do canal radicular. São compostas

de restos dentinários, matéria orgânica e microrganismos que se aderem às paredes

do canal, obstruindo as entradas dos túbulos dentinários.

A clorexidina não é capaz de remover totalmente a smear layer, no entanto, a

forma em gel e liquida da clorexidina foi avaliada usando microscopia eletrônica

exploratória em dois experimentos separados. Em um estudo canais tratados com

clorexidina em gel 2% se mostraram mais limpos que aqueles tratados com

clorexidina liquida a 2%, logo se sugeriu que ação mecânica do gel pode ter

facilitado a limpeza dos canais. (COHEN; HARGREAVES, 2011, p. 237).

Segundo Bonan (2011, p. 237-244) o hipoclorito de sódio assim como a

clorexidina não possui a capacidade de remover totalmente o smear layer, contudo

tem a capacidade de remover injurias superficial e dissolver o componente orgânico

da smear layer. Porém não é capaz de remover a parte inorgânica da mesma.

Analises realizada através de microscopia eletrônica de varredura comprovam

que a remoção dos restos orgânicos e microrganismos do canal radicular parecem

ocorrer em função da maior quantidade de solução irrigadora empregada (volume),

do que o tipo de solução utilizada, ou seja, independentemente da sua natureza

química. (LEONARDO, 2008, p. 490)

29

ONSIDERAÇÕES FINAIS

A irrigação é um passo indispensável no tratamento endodôntico para

assegurar a sanificação e favorecer o prognóstico. As soluções irrigadoras utilizadas

na terapia endodôntica devem apresentar padrões quimicamente aceitáveis que

permitam ações importantes na remoção de detritos, na redução do número de

bactérias presentes no interior do conduto infectado. O hipoclorito de sódio tem sido

eleito como solução irrigadora para utilização na terapia endodôntica pela grande

maioria dos profissionais por apresentar atividade antimicrobiana, capacidade de

solvente de matéria orgânica e tolerância biológica dos tecidos periapicais em

concentrações clínicas apropriadas, além disso é uma solução que apresenta uma

gama de variação quanto sua concentração, sendo cada um destinado ao um

tratamento especifico.

A excelente ação antimicrobiana e a baixa toxicidade observada na

clorexidina mostram que esta solução pode ser utilizada como irrigante endodôntico

ou até mesmo substituir o hipoclorito de sódio em casos específicos como alergia ou

ápices radiculares abertos, uma característica própria dela que traz vantagem sobre

o hipoclorito de sódio é sua ação de substantividade (efeito bactericida prolongado

no interior do canal), no entanto, ainda existe uma resistência quanto ao seu uso

como solução irrigadora principal de canais radiculares, pois o mesmo não

apresenta dissolução de matéria orgânica, sendo está a principal desvantagem entre

o hipoclorito de sódio.

Quanto ao o uso associado das duas soluções não é indicado devido as

interações químicas presente e formação de subprodutos, como por exemplo: A

paracloroanilina, um subproduto, considerado um potencial patológico e outra

consequências do uso associado da clorexidina com o hipoclorito de sódio é a

formação de uma solução de cor castanha-laranja, a qual, na câmara pulpar, causa

o manchamento dos túbulos dentinários, resultando na alteração de cor do dente e

interferindo no selamento do conduto. É necessário que ocorra mais estudos sobre a

associação das soluções, visto que, ainda não temos uma solução que, por si só,

por meio do preparo biomecânico, possa nos possibilitar, que em uma única sessão,

as melhores condições bacteriológicas no tratamento de sistema de canais

radiculares, a associação ou o uso combinado das ambas soluções apresentam

30

ação bactericida formidável, além de se formar um composto que apresenta

vantagens únicas das soluções descritas.

31

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