BRONQUIOLITE OBLITERANTE (BO)

Camila Amaral VenutoR1 Pediatria – HRAS/SES/DF

Orientadora: Dra. Lisliê

Brasília, 13 de junho de 2008 www.paulomargotto.com.br

CASO CLÍNICO•GGS, 2a8m, natural de Uruana –MG,

procedente de Arinos – MG.•Lesões variceliformes com início há 8

dias. Internação por 4 dias na cidade de origem, transferência para PS do HRAS em 19-08-06 e para UTIP no mesmo dia com os diagnósticos: varicela necro-hemorrágica infectada, choque séptico, PNM com derrame pleural à D

CASO CLÍNICO• Intubação no 1º dia, colocado em VM. PCR

durante intubação, reanimado com sucesso.• Usou drogas vasoativas, sedoanalgesia e

hidrocortisona• Lesões pulmonares compatíveis com SARA

observadas em 21-08. Necessitou de pressões ventilatórias progressivamente mais elevadas, posição prona e eventual relaxamento muscular.

• Extubado em 29-08, permaneceu com O2 sob CN até 01-09. Alta da UTI em 04-09

CASO CLÍNICO• Alta da DIP em 14-09. Em 20-09 (consulta no

Ambulatório): nova PNM, sendo re-internado.• TC tórax (03-10): sinais de doença intersticial

difusa, com opacidade em vidro fosco, espessamento de interstício axial e nódulos acinares centrolobulares com aspecto de “árvore em brotamento”, caracterizando enchimento de pequenas vias aéreas. Pequenas consolidações esparsas e discreta ectasia isolada de alguns brônquios segmentares

BO - DEFINIÇÃO E HISTÓRICO• Obstrução crônica do fluxo

aéreo + lesão inflamatória das pequenas vias aéreas1

• 1901: Lange• 1942:LaDue – 1 caso em

42.038 autópsias• 1988:Hardy e cols. – 19

casos pediátricos em 25 anos• 2000: Zhang e cols. – 36

crianças na pneumopediatria do HCPA em 8 anos

1. Bronquiolite Obliterante em Crianças. Jpediatr (Rio J) 2000; 76 (3):185-92

HISTOPATOLOGIA• Proliferativa1:

▫ Tecido de granulação (fibroblastos, macrófagos, linfócitos, neutrófilos e plasmócitos + matriz com proteoglicanos) em forma de tufo polipóide dentro da luz da via aérea

▫ Septo alveolar espessado devido a infiltração de células inflamatórias crônicas e hiperplasia dos pneumócitos tipo 2

▫ BOOP: BO com envolvimento alveolar, com tecido de granulação dentro de bronquíolos se estende até ductos alveolares e alvéolos

1. Bronquiolite Obliterante em Crianças. Jpediatr (Rio J) 2000; 76 (3):185-92

HISTOPATOLOGIA• Constritiva1:

▫ Estágio inicial: necrose do epitélio bronquiolar e infiltração inflamatória de mucosa, submucosa, área peribronquiolar e luz bronquiolar (bronquíolos terminais). #

▫ Estágio avançado: fibrose submucosa que atinge luz bronquiolar em padrão concêntrico, chegando a obliteração (focal ao longo do bronquíolo)#

1. Bronquiolite Obliterante em Crianças. Jpediatr (Rio J) 2000; 76 (3):185-92

ETIOLOGIA1,2,3

•Pós-infecciosa•reumatóide•Associada ao uso de drogas•Pós transplante•Síndrome aspirativa•Drogas (Penicilina, sulfassalazina,

amiodarona)•Idiopática

1. Bronquiolite Obliterante em Crianças. Jpediatr (Rio J) 20002. Sequelas respiratórias das doenças viraris: do diagnóstico ao tratamento. Jpediatr. (Rio J) 20023. Bronquiolite Obliterante – Sequelas da Bronquiolite.

BO PÓS-INFECCIOSA• Lactentes, sexo masculino, após

bronquiolite viral aguda1

• Agentes etiológicos1,2,3,4:▫Vírus: adenovirus – 3,7 e 21;VSR;

parainfluenza 2 e 3; influenza A e B; sarampo▫Bactérias: Mycoplasma, Bordetella,

Streptococcus b hemolítico, Stapyilococcus aureus, Pneumocystis jerovesi

1. Bronquiolite Obliterante Pós Infecciosa: aspectos clínicos e exames complementares de 48 crianças. J.bras.Pneumol. V.30 n.1 São Paulo jan-fev 20042. Bronquiolite Obliterante em Crianças. Jpediatr (Rio J) 20003. Bronquiolite Obliterante – Sequelas da Bronquiolite. 4. Sequelas respiratórias das doenças viraris: do diagnóstico ao tratamento. Jpediatr. (Rio J) 2002

BO PÓS-INFECCIOSA• Vírus infecta superfície da célula epitelial e

inicia replicação intracelular metaplasia escamosa da mucosa dos brônquios necrose da parede bronquiolar destruição do epitélio ciliado1

• Infiltrados inflamatórios + edema de submucosa e do tecido conjuntivo + aumento da secreção de muco obstrução da luz bronquiolar aprisionamento de ar, atelectasias e bronquiestasias1

1. Bronquiolite Obliterante Pós Infecciosa: aspectos clínicos e exames complementares de 48 crianças. J.bras.Pneumol. V.30 n.1 São Paulo jan-fev 2004

QUADRO CLÍNICO• Quadro de BVA que persiste por mais de 2

semanas1,2:▫Febre, tosse, chiado no peito e taquipnéia▫Tiragens, sibilos, estertores▫RX: infiltrado peribrônquico, hiperinsuflação,

atelectasia segmentar ou subsegmentar• DPOC persistente: hipoxemia, deformidades

torácicas• Associação com DRGE3#

1. Sequelas respiratórias das doenças viraris: do diagnóstico ao tratamento. Jpediatr. (Rio J) 20022. Bronquiolite Obliterante em Crianças. Jpediatr (Rio J) 20003. Bronquiolite Obliterante Pós Infecciosa: aspectos clínicos e exames complementares de 48 crianças. J.bras.Pneumol. V.30 n.1 São Paulo jan-fev 2004

EVOLUÇÃO• Sinais e sintomas mais freqüentes no 1º ano de

doença1

• Cautela na interpretação da melhora clínica (diâmetro das vias aéreas aumenta com idade)1

• Fatores desfavoráveis: idade avançada no episódio inicial e elevação de IgE sérico2

• Óbito mais freqüente em crianças de até 2 anos1

• Associação de adenovírus e VSR insuficiência respiratória aguda e óbito3

1. Bronquiolite Obliterante em Crianças. Jpediatr (Rio J) 20002. Bronquiolite Obliterante Pós Infecciosa: aspectos clínicos e exames complementares de 48 crianças. J.bras.Pneumol. V.30 n.1 São Paulo jan-fev 20043. Infecção viral simultânea a Bronquiolite Obliterante em Crianças. J. Bras. D.Infec.. V.6 n3 Salvador; jun2002

SINTOMAS POR MAIS DE 2 SEMANAS

1) Teste do suor2) Teste de Mantoux3) Dosagem de imunoglobulinas4) Dosagem de a1-antitripsina5) RX tórax6) Cintilografia pulmonar

Um dos testes (1a 4) + Testes 1 a 4 negativos5 e ou 6 +

Considerar diagnóstico de outra doença Considerar BO pós-infecciosa

a) TCARb) Biópsia a céu aberto

EXAMES DE TRIAGEM

DIAGNÓSTICOCLÍNICO

EXAMESOPCIONAIS

Bronquiolite Obliterante em Crianças. Jpediatr (Rio J) 2000

BO PÓS-INFECCIOSA

SIBILÂNCIA RECORRENTE PÓS-BRONQUIOLITE

SINTOMATOLOGIA PERSISTENTE RECORRENTEESTERTORES FINOS

PERSISTENTE AUSENTE

ALTERAÇÕES RADIOLÓGICAS

PERSISTENTE RECORRENTE

PATOFISIOLOGIA OBLITERAÇÃO DE BRONQUÍOLOS

HIPER-RESPONSIVIDADE BRÔNQUICA

RESPOSTA AO USO DE BRONCODILATADOR

INSATISFATÓRIA SATISFATÓRIA

PROGMÓSTICO DESFAVORÁVEL FAVORÁVELBronquiolite Obliterante – Sequelas da Bronquiolite.

RX DE TÓRAX•Espessamento brônquico•Hiperinsuflação pulmonar•Atelectasia•Bronquiectasia•Hiperlucência•Tríade de Hardy: sintomas desproporcionais

aos achados do RX, pulmão hiperlucente e sinais localizados de hiper-aeração1

1. Bronquiolite Obliterante Pós Infecciosa: aspectos clínicos e exames complementares de 48 crianças. J.bras.Pneumol. V.30 n.1 São Paulo jan-fev 2004

CINTILOGRAFIA PULMONAR PERFUSIONAL E VENTILATÓRIA•Mais acurada para

verificar extensão e localização das lesões

•Imagem do defeito emparelhado

•Áreas hipoperfundidas vasoconstrição hipóxica

TOMOGRAFIA DE TÓRAX DE ALTA RESOLUÇÃO• Estadia a doença e identifica

bronquiectasia e atelectasia• Compara imagens em ins e expiração,

combinando informações estruturais e funcionais

• Achados:▫ Perfusão em mosaico▫ Bronquiectasia▫ Aprisionamento de ar▫ Atelectasias▫ Espessamento brônquico▫ Consolidações▫ Redução do volume pulmonar

BIÓPSIA PULMONAR A CÉU ABERTO•Padrão ouro•Resultados inconclusivos e falso-

negativos

PROVA DE FUNÇÃO PULMONAR1•Distúrbio ventilatório obstrutivo, com

concavidade da curva expiratória forçada e fluxo reduzido

•Padrão restritivo, com redução da capacidade vital, indica aprisionamento de ar

•Melhora do padrão com o tempo

1. Sequelas respiratórias das doenças viraris: do diagnóstico ao tratamento. Jpediatr. (Rio J) 2002

CLASSIFICAÇÃO DE SEQÜELAS DE BVAGRAU CLÍNIC

ARX CINTIL

OGRAFIA

TCAR BIÓPSIA

I Crises de sibilos+, melhora em semanas

Hiperinsuflação + nas pioras

Não indicadaNormal

Não indicadaNormal

Não indicadaNormal

II Crises de sibilos ++, melhora em meses

Hiperinsuflação ++ nas pioras

Não indicadaNormal

Não indicadaNormal

Não indicadaNormal

III Crises de sibilos +++, melhora em anos

Hiperinsuflação +++ “bronquite”

Eventual indicaçãoAlterações mínimas

Indicação eventualAlterações bronquiolares e de densidade

Não indicadaNormal

IVa DPCO, sem O2 Hiperinsuflação +++, “brobquite”, bronquiectasia, atelectasia, redução da vascularização

Redução da perfusão em áreas “MacLeod”

Redistribuição do fluxo, bronquiectasias +, alterações na densidade ++, nodularidade, mosaico

Possível indicaçãoObliteração bronquiolar – fibrose

IVb DPOC com O2 contínuo

Hiperinsuflação ++++, “bronquite”, atelectasia, redução da vascularização ++

Redução acentuada da perfusão em áreas “MacLeod”

Redistribuição do fluxo, bronquiectasia ++, alterações na densidade ++, nodularidade, mosaico

Possível indicaçãoObliteração bronquiolar - fibrose

Bronquiolite Obliterante – Sequelas da Bronquiolite.

TRATAMENTO•Princípios1:

▫Preservar função das vias aéreas ainda não atingidas

▫Controle das infecções▫Nutrição▫Controle da hiperreatividade brônquica

1. Bronquiolite Obliterante – Sequelas da Bronquiolite.

CORTICÓIDES• Controle do processo inflamatório em fase de

instalação• Redução do nível de neutrófilos no lavado

broncoalveolar e melhora da função pulmonar

• Componente obstrutivo variável:▫ Períodos de melhora e exacerbação▫ Hiperreatividade brônquica▫ Esporádica resposta aos broncodilatadores

• Mantido por longos períodos

CORTICÓIDES•Via de administração1:

▫Sistêmico▫Inalatório▫Pulsoterapia

•Falta de resposta: proteína 5F1A do adenovírus (ação inibidora)2

1. Sequelas respiratórias das doenças virais: do diagnóstico ao tratamento. Jpediatr. (Rio J) 20022. Bronquiolite Obliterante Pós Infecciosa: aspectos clínicos e exames complementares de 48 crianças. J.bras.Pneumol. V.30 n.1 São Paulo jan-fev 2004

BRONCODILATADORES1

•B2 adrenérgicos de curta ação, via inalatória

•B2 adrenérgicos de longa duração: objetivo de reduzir a dose do corticóide, nunca usado como monoterapia

•Resposta evidenciada com prova de função pulmonar

1. Sequelas respiratórias das doenças virais: do diagnóstico ao tratamento. Jpediatr. (Rio J) 2002

ANTIBIÓTICOS• Controle do aspecto macroscópico da

secreção e seu volume• Bacterioscopia e cultura de escarro em

crianças maiores; aspirado traqueal e lavado bronco-alveolar em crianças menores

• Difícil diferenciar colonização de infecção• Haemophilus influenzae, Streptococcus

pneumoniae, Moraxella catarrhalis e Staphilococcus aureus

ANTIBIÓTICOS• Usar na vigência de febre ou piora da

secreção por 14 a 21 dias• Amoxicilina, ampicilina, cloranfenicol e

sulfametoxazol + trimetoprim• Macrolídeos por tempo prolongado (até 90

dias) têm efeito anti-inflamatório1

• Causas de falha terapêutica: mecanismos de colonização bacteriana, resistência bacteriana aos antibióticos, demora na restauração no clearance mucociliar e latência do adenovírus 1

1. Bronquiolite Obliterante Pós Infecciosa: aspectos clínicos e exames complementares de 48 crianças. J.bras.Pneumol. V.30 n.1 São Paulo jan-fev 20042. Sequelas respiratórias das doenças viraris: do diagnóstico ao tratamento. Jpediatr. (Rio J) 2002

FISIOTERAPIA•Indicação: bronquiectasia, hiperinsuflação

e atelectasia•Técnicas: máscara de pressão expiratória,

estímulo à tosse, aparelhos de vibração nas vias aéreas (flutter) e drenagem postural

NUTRIÇÃO•Consumo energético acentuado•Dieta hipercalórica e hiperprotéica•Necessidade de nutrição enteral em casos

selecionados

CIRURGIA•Indicações: bronquiectasias localizadas e

colapso lobar crônico•Evitar exacerbações e diminuir

necessidade de fisioterapia•Hiperinsuflação cirurgia de redução de

volume pulmonar

OXIGENOTERAPIA•Objetivo: redução da hipertensão arterial

pulmonar secundária a hipoxemia•Medida da saturação de hemoglobina nas

consultas de seguimento•Medida da saturação periférica durante o

sono

REFLUXO GASTROESOFÁGICO•Aumento da pressão intra-abdominal pela

hiperinsuflação pulmonar•Diagnóstico: pHmetria de 24 horas•Teste terapêutico: medidas anti-refluxo e

medicamentos

TRANSPLANTE PULMONAR•Quadro obstrutivo grave persistente, com

declínio da função pulmonar e necessidades crescentes de cuidado maior e oxigênio suplementar

TRATAMENTO DAS SEQÜELAS DA BRONQUIOLITEESTÁGIO TRATAMENTO

I B2 INALÁVEL NAS PIORAS

II B2 NAS PIORAS + CORTICÓDE TÓPICO

III B2 INALÁVEL NAS PIORAS + CORTICÓDE TÓPICO

IVa B2 FREQUENTE OU CONTÍNUO + CORTICÓDE TÓPICO CONTÍNUO + CORTICÓDE SISTÊMICO NAS PIORAS + ANTIBIÓTICO + FISIOTERAPIA + NUTRIÇÃO

IVb B2 FREQUENTE OU CONTÍNUO + CORTICÓIDE TÓPICO CONTÍNUO + CORTICÓIDE TÓPICO SISTÊMICO NAS PIORAS +FISIOTERAPIA + NUTRIÇÃO + O2 CONTÍNUO

PROFILAXIA•Imunizações: esquema básico +

antiinfluenza, antipneumocócica e anti Haemophilus influenzae B

•Tabagismo passivo•Infecções virais: cuidado maios da equipe

durante internação, situação de aglomerados evitadas até o 4º ano de doença

COMPLICAÇÕES•Infecções supurativas•Bronquiectasias•Enfisema pulmonar pneumotórax•Hipoxemia crônica hipertensão

pulmonar e cor pulmonale