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Recomendações para imunização ativa e passiva de doentes com neoplasias UNASA IMUNIZAÇÕES Recomendações para imunização ativa e passiva de doentes com neoplasias

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O documento que estamos apresentando deve ser discutido e aperfeiçoadoe está sujeito a atualizações. Procura ordenar uma área de conhecimentosainda muito incompleta e sujeita assim a controvérsias. Novos imunobiológicosserão disponíveis em breve, permitindo provavelmente obter melhor proteçãoem pacientes imunocomprometidos, o que exigirá atualização constante domesmo.

As recomendações contidas nas referências bibliográficas serviram debalizamento, mas o grupo procurou adaptá-las às condições e experiênciasbrasileiras.

Alguns pontos são especialmente sujeitos a dúvidas, como as vacinaçõesdurante a quimioterapia, de longa duração, e após a fase de indução. Fica, deum lado, a preocupação em deixar o paciente tanto tempo sem as vacinações,especialmente no caso de crianças; por outro lado, é imprevisível a proteção aser obtida nessa situação.

Por essa razão, entre muitas outras, o grupo entendeu que não é possíveltraçar normas impositivas, preferindo recomendações que poderão sermodificadas de acordo com as circunstâncias de cada caso ou peculiaridadesdas vacinas disponíveis.

As recomendações constantes do presente documento são maisminuciosas e às vezes diferentes das que constam dos outros Manuais doMinistério da Saúde.

A razão disso é que as mesmas resultaram de discussões em temposdiferentes. O Manual dos Centros de Referência de Imunobiológicos Especiaise o Manual de Normas de Vacinação seguem, em geral, as recomendaçõesclássicas de indicação e esquema de uso dos imunobiológicos. O atual docu-mento é um aprofundamento dos anteriores, é adaptado a situações específi-cas de doentes com neoplasias, e incorpora alguns progressos recentes, comoa vacina pneumocócica conjugada.

Por exemplo, antes da quimioterapia, em leucemias e linfoma deHodgkin, não há tempo para os procedimentos habituais de vacinação. Porisso, se propõe um esquema acelerado e incompleto de vacinação contra hepatite

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B, aos 0, 1, 2 meses, com o dobro da dose. Após o procedimento, recomenda-se completar as quatro doses do esquema acelerado (esquema 0, 1, 2, 6 meses),também com o dobro da dose habitual para a faixa etária.

No caso de receptores de transplantes alogênicos ou autólogos de medulaóssea, optou-se por esquema de vacinação com as vacinas inativadas contrapoliomielite (VIP), hepatite B, Hib, DTPa (<7 anos) ou dT (>7 anos) aos 12meses, 14 meses, 16 meses e 24 meses após o procedimento.

Em relação à vacina contra varicela, colocou-se o limite inferior parapermitir imunização em 700 linfócitos /mm3, em vez de 1.200.

O quadro 3 detalha essas diferenças.

Além disso, deve-se levar em conta as circunstâncias operacionais ouepidemiológicas, fazendo-se adaptações sempre que for indicado ou necessário.

Sugerimos a leitura dos Manuais do Ministério da Saúde, como o Ma-nual de Normas de Vacinação, o Manual de Vigilância Epidemiológica dosEventos Adversos Pós-Vacinação, o Manual dos Centros de Referência de Imu-nobiológicos Especiais e o Manual de Rede de Frio, que encontram-se disponí-veis no site da FUNASA, em Publicações Científicas, Imunizações. Outras refe-rências importantes encontram-se na bibliografia.

Pela natureza controversa dos assuntos em pauta esse documento estásujeito a atualizações periódicas, que podem ser obtidas na internet(www.funasa.gov.br). Os comentários, sugestões e críticas serão bem-vindos.

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Inativada contra Poliomielite, Tríplice bacteriana contra Difteria-Tétano-Coqueluche, Tríplice acelular contra Difteria-Tétano-Coqueluche, Difteria-Tétanotipo adulto (dupla adulto), Difteria-Tétano tipo infantil (dupla infantil), ToxóideTetânico, Hepatite A, Hepatite B, Haemophilus influenzae do tipo b, Influenza,Antipneumocócica, Antipneumocócica conjugada, Anti-rábica.

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Imunização Situação clínica Procedimento

Antes do procedimento (ANP) Após o procedimento (APP)

4. Candidatos a receber transplantes autólogos de MO.

Coleta • Caso possível: procurar atualizar o calendário e completar todas as vacinações até 14d ANP, utilizando somente vacinas não-vivas.

• Hib: (≥12m e <18a): 1 dose. • HB: 0, 1, 2m (se possível, 0, 1, 3m), utilizando o dobro

da dose preconizada para a faixa etária. • HA: v. Anexos. • Flu (≥ 6m): v. Anexos. • APn e APnC: v. Anexos.

V. item 3

5. Doadores de transplante alogênico de MO.

Doação de MO Idem acima, mas poderá receber também vacinas vivas, exceto VOP.

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6. Patologias que indicam esplenectomia.

Esplenectomia eletiva Idem acima, mas aplicar vacinas vivas somente se for imunocompetente.

Procurar fazer ou completaras vacinações que não puderam ser aplicadas ANP.

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Esquema: a partir dos dois meses de idade, duas doses com intervalo de60 dias (intervalo mínimo = 30dias), mais dois reforços.

1º. reforço: 6 meses a 1 ano depois da segunda dose.

2º. reforço: 3 anos a 5 anos após o 1º. reforço.

Se a criança iniciou a vacinação com a VOP e surgir indicação para ouso da VIP, completar o esquema iniciado, administrando o total de quatrodoses de vacina contra poliomielite.

A VIP pode ser aplicada simultaneamente com as outras vacinas utilizadasno PNI.

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A sua utilização depende de duas exigências: que tenha havido contatosignificativo com doente de varicela em fase contagiosa e que seja pessoa comimunocomprometimento ou risco especial de varicela grave.

São considerados contatos significativos com varicela:

a) contato domiciliar contínuo;

b) permanência junto com o doente durante pelo menos uma hora emambiente fechado;

c) contato hospitalar: pessoas internadas no mesmo quarto do doenteou que tenham mantido com ele contato direto prolongado.

No caso de herpes zóster, é considerado contato significativo quandohouver contato físico (por exemplo, abraços) entre o doente e o suscetível.

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A IGHAVZ está indicada nos seguintes grupos de pessoas suscetíveis quetiveram contato significativo:

a) crianças ou adultos imunocomprometidos;

b) grávidas;

c) recém-nascidos de mães nas quais a varicela apareceu nos cincoúltimos dias de gestação ou até 48 horas depois do parto;

d) recém-nascidos prematuros, com 28 ou mais semanas de gestação,cuja mãe nunca

teve varicela;

e) recém-nascidos prematuros, com menos de 28 semanas de gestação,independente

de história materna de varicela.

Observações:

1. São consideradas suscetíveis à varicela as pessoas sem história bemdefinida da doença e não vacinadas contra varicela.

2. O período de transmissibilidade da varicela em imunocompetentesestende-se de um a dois dias antes, até cinco dias depois doaparecimento da última vesícula; pessoas imunocomprometidas comvaricela ou herpes zóster generalizado constituem fonte de infecçãoenquanto surgirem novas lesões.

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O esquema depende do fabricante. Geralmente, entre 12 meses e 12anos de idade, uma dose de 0,5mL por via subcutânea. Em pessoas com 13anos de idade ou mais, duas doses, com intervalo de quatro a oito semanas. Seo intervalo for maior que esse, não há necessidade de dose adicional.Recentemente, foi comercializada no Brasil uma vacina contra varicela paraser aplicada em dose única em todas as idades, a partir de 12 meses de idade.

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Idade de aplicação:

A partir de 12 a 24 meses de idade, de acordo com o fabricante.

Via de administração:

Intramuscular.

Esquema: Duas doses, com intervalo de seis meses.

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Idade de aplicação:

A partir dos seis meses de idade.

Via de administração:

Intramuscular.

Esquema: A vacinação deve ser anual. Seguir a orientação anual doMinistério da Saúde.

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Atenção:

O calendário vacinal apresentado a seguir é o que se usa na rotina dosPostos de Saúde. Inclui várias vacinas vivas, que não podem ser aplicadas empacientes com imunossupressão (v. Vacinas vivas). Entretanto, ele serve comoorientação para atualização do calendário vacinal, uma vez que a condiçãoimunológica o permita.

Em pessoas com neoplasias, ou em pessoas que com elas convivam, arecomendação é utilizar a vacina inativada contra poliomielite, em vez da vacinaoral viva.

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1) A partir de 2002, a vacina tetravalente (DTP+Hib) passa a substituiras vacinas DTP e Hib para as crianças menores de 1 ano de idade que estãoiniciando esquema de vacinação. Assim, a criança receberá aos 2, 4 e 6 mesesde idade uma dose da vacina tetravalente e aos 15 meses faz o reforço com aDTP.

2) Até 2003, a vacina contra hepatite B estará sendo oferecida aosmenores de 20 anos. Em todo o país vacina-se grupos de risco em qualqueridade.

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3) A vacinação para os residentes e viajantes à área endêmica (estadosdo Acre, Amapá, Amazonas, Distrito Federal, Goiás, Maranhão, Mato Grosso,Mato Grosso do Sul, Pará, Rondônia, Roraima e Tocantins) deverá ser realizadaa partir dos 6 meses de idade. Para residentes e viajantes à área de transição(alguns municípios da Bahia, Minas Gerais, Paraná, Piauí, Rio Grande do Sul,Santa Catarina e São Paulo) a vacina está indicada a partir dos 9 meses deidade. Uma dose de reforço é necessário a cada 10 anos.

4) Deve ser vacinada toda a população entre 1 e 11 anos de idade.

5) Em alguns estados, esta dose ainda não foi implantada.

6) A dT requer um reforço a cada 10 anos, antecipado para 5 anos emcaso de gravidez ou acidente com lesões graves.

7) Mulheres ainda não vacinadas. Além disso, as mulheres desta faixaetária devem manter em dia o esquema de vacinação com a dT (dupla adulto),ver observação 6.

8) As vacinas são oferecidas durante a campanha nacional do idoso, emgeral no primeiro quadrimestre de cada ano. A vacina contra pneumococos éadministrada nos indivíduos que convivem em instituições fechadas, tais comocasas geriátricas, hospitais, asilos, casas de repouso, etc. na ocasião da campanha.A vacina contra influenza requer uma dose a cada ano e a vacina contrapneumococos uma única dose, com reforço após 5 anos.

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A única vacinação de rotina das gestantes é contra o tétano, geralmentecombinada com a vacinação contra difteria. Outras vacinações poderão serconsideradas, dependendo de circunstâncias especiais, como a vacinação contraraiva e febre amarela.

Se a gestante já foi vacinada com três doses ou mais de vacina contratétano (DTP, DT, dT ou TT), fazer mais uma dose, se já decorreram mais decinco anos da última dose.

Se fez menos de três doses, completar três doses.

Se nunca foi vacinada ou se a história vacinal for desconhecida ou não-conclusiva, aplicar três doses da vacina dupla (dT), começando na primeiraconsulta do pré-natal. Pode ser adotado um dos dois seguintes esquemas:

a) três doses aplicadas com intervalo de dois meses, com intervalomínimo de um mês, entre a primeira e a segunda dose, e de seismeses entre a segunda e a terceira (esquema 0, 2m, 8m);

b) três doses aplicadas com intervalos de dois meses, com intervalomínimo de um mês, (esquema 0, 2m, 4m).

Nota: Se não for possível aplicar as três doses durante a gestação, a segundadeve ser aplicada 20 dias ou mais antes da data provável do parto. Oesquema de três doses, nesse caso, deverá ser complementadoposteriormente.

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