C ASE Surgery C ASE Surgery Leandro Totti Cavazzola Búzios, Maio 2008 Resposta Inflamatória e...

CASE Surgery CASE Surgery

Leandro Totti Cavazzola

Búzios, Maio 2008

Resposta Inflamatória e

Fisiologia em NOTES


Impacto FisiológicoImpacto Fisiológico

• Invasividade ≠ tamanho da incisãoInvasividade ≠ tamanho da incisão• NOTES pode causar agressões severasNOTES pode causar agressões severas

- Bactérias e fungos no peritônio- Bactérias e fungos no peritônio- Peritonite Química:- Peritonite Química:Ácido GástricoÁcido Gástrico

BileBile

Quadro Teórico


• Incisão interna ainda está presenteIncisão interna ainda está presente• Efeitos do pneumoperitônioEfeitos do pneumoperitônio

Ar x COAr x CO22

Mecanismos de regulação Mecanismos de regulação deficientesdeficientes

Impacto FisiológicoImpacto FisiológicoQuadro Teórico

Deve-se realmente realizar Deve-se realmente realizar NOTES ?NOTES ?


Contaminação Bacteriana em Contaminação Bacteriana em NOTESNOTES

• Modelo Suíno (n=20)Modelo Suíno (n=20)• Peritoneoscopia transgástrica Peritoneoscopia transgástrica • Fechamento com técnica de PEGFechamento com técnica de PEG• Manutenção corpo estranho intracavitário Manutenção corpo estranho intracavitário

(silicone)(silicone)• Culturas quantitativas intraoperatóriasCulturas quantitativas intraoperatórias

- Secreção gástrica previamente ao NOTES- Secreção gástrica previamente ao NOTES

- Fluído Peritoneal no início e fim do NOTES- Fluído Peritoneal no início e fim do NOTES

• Laparotomia exploradora no 14Laparotomia exploradora no 14oo PO PO- Exploração abdominal- Exploração abdominal

- Cultura de líquido peritoneal- Cultura de líquido peritoneal

McGee MF, Marks JM, Onders RP, et al. Gastrointest Endosc. 2008 Apr 11


Microbiologia em NOTESMicrobiologia em NOTESEspécies isoladasEspécies isoladasAlpha Hemolytic Alpha Hemolytic StreptococcusStreptococcusStaph. AureusStaph. AureusCoagulase Negative Staph.Coagulase Negative Staph.Streptococcus ViridansStreptococcus ViridansBeta Hemolytic StreptococcusBeta Hemolytic StreptococcusEnterococcusEnterococcusDiptheroidsDiptheroidsLactobacilliLactobacilliProprionum BacteriaProprionum BacteriaDesconhecidos: Desconhecidos: Leveduras, Leveduras, Gram Positivos, Gram Gram Positivos, Gram Negativos, AnaeróbiosNegativos, Anaeróbios



Concentrações Bacterianas Concentrações Bacterianas Durante NotesDurante Notes

84%84% cresceram > cresceram > 101044 CFU/ml germes da CFU/ml germes da bocaboca

95%95% cresceram > cresceram > 101044 CFU/ml do estômago CFU/ml do estômago

42%42% cresceram > cresceram > 101033 CFU/ml líquido CFU/ml líquido peritoneal uma vez que o endoscópio foi peritoneal uma vez que o endoscópio foi introduzidointroduzido

45%45% cresceram > cresceram > 101033 CFU/ml líquido CFU/ml líquido peritoneal ao final do procedimento NOTESperitoneal ao final do procedimento NOTES

50%50% corpos estranhos positivos na cultura corpos estranhos positivos na cultura


Sem Complicações Imediatas !Questões: explosão bacteriana é bem manejada

efeito fisiológico da contaminação peritoneal


ConclusõesConclusões• Grandes quantidades de bactérias são Grandes quantidades de bactérias são

introduzidas na cavidade peritoneal suína introduzidas na cavidade peritoneal suína durante NOTESdurante NOTES

• Vários animais desenvolveram abscessosVários animais desenvolveram abscessos• 50% dos corpos estranhos foram positivos50% dos corpos estranhos foram positivos• No entanto, os animais sobreviveram…No entanto, os animais sobreviveram…

Qual o real impacto fisiológico ?Qual o real impacto fisiológico ?



Anatomia ComparadaAnatomia Comparada

≠≠


Contaminação Intraperitoneal Durante Contaminação Intraperitoneal Durante Bypass Gástrico em Y-RouxBypass Gástrico em Y-Roux

• 50 humanos 50 humanos • Culturas quantitativas intraoperatóriasCulturas quantitativas intraoperatórias

– EstômagoEstômago– Fluído peritoneal pré gastrotomiaFluído peritoneal pré gastrotomia– Fluído peritoneal após gastrotomiaFluído peritoneal após gastrotomia

• Follow up clínicoFollow up clínico Importante: não foi realizada endoscopia !Importante: não foi realizada endoscopia !

Narula VK, Hazey JW, Renton DB, et al. Surg Endosc 2008; 22: 605-11


Contaminação Intraperioneal Durante Contaminação Intraperioneal Durante Rx-YRx-Y

Gastric cxGastric cx Peritoneal cx Peritoneal cx

(pre-gastrotomy)(pre-gastrotomy)

Peritoneal cx Peritoneal cx (post-gastrotomy)(post-gastrotomy)

GrowthGrowth 31/50 (62%)31/50 (62%) 6/50 (12%)6/50 (12%) 23/50 (46%)23/50 (46%)

AerobesAerobes 6%6% 2%2% 6%6%

AnaerobesAnaerobes 2%2% 10%10% 20%20%

Both Both 54%54% 0%0% 20%20%



7575thth percentile percentile (CFU/ml)(CFU/ml)

Gastric cxGastric cx Peritoneal cx post-Peritoneal cx post-gastrotomygastrotomy

Total (n=50)Total (n=50) 2230322303 11021102

(p<0.01 vs gastric)(p<0.01 vs gastric)

No PPI (n=33)No PPI (n=33) 28902890

(p<0.05 vs PPI)(p<0.05 vs PPI)

384384

PPI (n=17)PPI (n=17) 43100 43100 48904890




• IBP não afetaram as contagens IBP não afetaram as contagens bcterianasbcterianas

• Gastrotomia ficou aberta em média 18 Gastrotomia ficou aberta em média 18 minmin

• Contagens intragástricas não se Contagens intragástricas não se correlacionaram com intraperitonealcorrelacionaram com intraperitoneal

• Sem complicações infecciosas ou fístulasSem complicações infecciosas ou fístulas




““Minimally” Invasive-nessMinimally” Invasive-ness• Medidas utilizadas em humanosMedidas utilizadas em humanos

– Morbidade e mortalidadeMorbidade e mortalidade– Tempo de permanênciaTempo de permanência– ConvalescênciaConvalescência– Questionário (SF-36)Questionário (SF-36)– Ingesta analgésicosIngesta analgésicos

• Difíceis de avaliar em animaisDifíceis de avaliar em animais

Impacto Fisiológico do NOTES Impacto Fisiológico do NOTES é desconhecido !!!é desconhecido !!!

Cirurgia “MINIMAMENTE” InvasivaCirurgia “MINIMAMENTE” Invasiva


Interleucina 1 (IL-1Interleucina 1 (IL-1ββ), Interleucina 6 IL-6)), Interleucina 6 IL-6) & Fator de Necrose Tumoral–& Fator de Necrose Tumoral–αα (TNF (TNFαα))

CitoquinasCitoquinas• Utilizadas como marcadores séricos da resposta Utilizadas como marcadores séricos da resposta inflamatóirainflamatóira• Proteínas regulatórias de baixo peso molecularProteínas regulatórias de baixo peso molecular• Medidores da fase agudaMedidores da fase aguda• Secretadas principalmente pelos leucócitosSecretadas principalmente pelos leucócitos


Interleucina 1 (IL-1Interleucina 1 (IL-1ββ), Interleucina 6 IL-6)), Interleucina 6 IL-6) & Fator de Necrose Tumoral–& Fator de Necrose Tumoral–αα (TNF (TNFαα))

CitoquinasCitoquinas• Modulam a intensidade e duração resposta imune Modulam a intensidade e duração resposta imune • Estimulam ou inibem a ativação, proliferação ou Estimulam ou inibem a ativação, proliferação ou diferenciação de algumas célulasdiferenciação de algumas células• Demonstram impacto fisiológico em CVL, Demonstram impacto fisiológico em CVL, colectomia VLP, nefrectomiacolectomia VLP, nefrectomia• TNF-TNF-αα, IL-1, IL-1ββ, IL-6 são , IL-6 são Pró-inflamatóriosPró-inflamatórios• IL-6 também pode ser IL-6 também pode ser Anti-InflamatóriaAnti-Inflamatória

CASE Surgery CASE Surgery 1616

Perfil Inflamatório Pós-OperatórioPerfil Inflamatório Pós-Operatório

↑ TNF-α↑ IL-1β

↑ IL-6↓ TNF-α↓ IL-1β


Perfil Inflamatório Pós-OperatórioPerfil Inflamatório Pós-OperatórioAssociated with:

Sepsis

Multi-System Organ Failure

Systemic Inflammatory Response (SIRS)

Acute Respiratory Distress Syndrome

Associated with Beneficial & Detrimental Sequelae


Como Avaliar ?Como Avaliar ?

• Suínas fêmeas 40 kg (n = 37)Suínas fêmeas 40 kg (n = 37)• Exploração abdominalExploração abdominal

– Peritoneoscopia NOTES Transgástrica Peritoneoscopia NOTES Transgástrica (n=10)(n=10)

– Laparoscopia Diagnóstica (n = 10)Laparoscopia Diagnóstica (n = 10)

• Grupos controleGrupos controle– Controle Negativo (n=7)Controle Negativo (n=7)– Laparotomia controle positivo (n=10)Laparotomia controle positivo (n=10)

Hipótese: NOTES tem um efeito fisiológico maior do que a laparoscopia

McGee MF, Schomisch SJ, Marks JM, et al. Surgery. 2008;143(3):318-28.


Métodos: Peritoneoscopia Métodos: Peritoneoscopia NOTESNOTES

• Técnica para criação de PEG ModificadaTécnica para criação de PEG Modificada• Guia Transabdominal PercutâneaGuia Transabdominal Percutânea• Dilatação endoscópica com balãoDilatação endoscópica com balão• Fechamento da gastrotomia com NDO PlicatorFechamento da gastrotomia com NDO Plicator


Métodos: Laparoscopia e Métodos: Laparoscopia e LaparotomiaLaparotomia

• Laparoscopia Diagnóstica Laparoscopia Diagnóstica (n=10)(n=10)

1 x 12 mm Portal umbilical1 x 12 mm Portal umbilical

2 x 5 mm Portais acessórios2 x 5 mm Portais acessórios

Fechamento em planosFechamento em planos• Laparotomia Dianóstica (Laparotomia Dianóstica (n=10)n=10)

Incisão standardIncisão standard

Fechamento em planosFechamento em planos

Exploração abdominal semelhante em todos os Exploração abdominal semelhante em todos os gruposgrupos


Métodos – Avaliação Pós-Métodos – Avaliação Pós-OperatóriaOperatória

• Anestesia standardAnestesia standard• Estudo crônico de 2 semanasEstudo crônico de 2 semanas

– Níveis séricos de IL-1, IL-6, e TNF-Níveis séricos de IL-1, IL-6, e TNF-αα – Pré-Op, e Imediatamente Post-OpPré-Op, e Imediatamente Post-Op– PO #2, #7, and #14PO #2, #7, and #14

• Fluoroscopia Fluoroscopia

- Avaliação fístulas PO #1, 2, 7, 14- Avaliação fístulas PO #1, 2, 7, 14• Necrópsia PO #14Necrópsia PO #14

– Avaliação abscessos/infecçãoAvaliação abscessos/infecção


ResultadosResultados•NOTES (n=10)NOTES (n=10)

– 0 Mortes0 Mortes– Todos sobreviveramTodos sobreviveram– Sem medicação dorSem medicação dor– Sem fístula Sem fístula

•Laparotomia (n=10)Laparotomia (n=10)– 4 complicações4 complicações

•Laparoscopia (n=10)Laparoscopia (n=10)– 1 complicação1 complicação


Complicações Pré-, Intra-, Post-OpComplicações Pré-, Intra-, Post-OpGroupGroup nn ComplicationsComplications

Laparotomy 4

Evisceration, Intestinal Volvulus, Skin Dehiscence, Pre-

Operative Illness

Laparoscopy 1 Intestinal Injury (Trocar)

NOTES 0 None

Negative Control 0 None


TNF-TNF-αα

0

100

200

300

Pre-Op Post-Op 1 h 48 h 7 d 14 d

TN

F -

a (

pg

/mL

)

Laparotomy

(-) Control

NOTES

Laparoscopy

*

*

* *


Interleukin 1Interleukin 1

0

100

200

300


IL-1

b (

pg

/ml)

Laparotomy

(-) Control

NOTESLaparoscopy

67% amostras abaixo limite detectável


Interleukin 6Interleukin 6

0

100

200

300


IL-6

(p

g/m

L) Laparotomy

(-) Control

NOTES

Laparoscopy

71% amostras abaixo limites detectáveis


TNF-TNF-αα : Normalized Data : Normalized Data

0

1

2

3

4

Pre-Op Post-Op

1 h 48 h 7 d 14 d

Fac

tor

of B

asel

ine

Val

ue o

f TN

F-a

Laparotomy

(-) Control

NOTES

Laparoscopy

*


TNF-TNF-αα: Healthy Animal Subset: Healthy Animal Subset

0

100

200

300


TN

F -

a (p

g/m

L)

Laparotomy

(-) Control

NOTES

Laparoscopy

* *


Resposta Citoquinas ao Notes TransgástricoResposta Citoquinas ao Notes Transgástrico

• Resposta inflamatória exacerbada na Resposta inflamatória exacerbada na expressão TNF-expressão TNF-αα é similar entre os é similar entre os gruposgrupos– Apesar da contaminação peritoneal, NOTES Apesar da contaminação peritoneal, NOTES

não aumenta a resposta inflamatória em não aumenta a resposta inflamatória em relação à Laparoscopiarelação à Laparoscopia

– Papel desconhecido do peritônio ?Papel desconhecido do peritônio ?

• IL-1 & IL6 não detectáveisIL-1 & IL6 não detectáveis– Estímulo insuficienteEstímulo insuficiente– Técnicas mais sensíveis ?Técnicas mais sensíveis ?


• ↓↓ profunda e consistente no TNF-profunda e consistente no TNF-αα nos nos animais do grupo NOTES quando animais do grupo NOTES quando comparados com todos os outros gruposcomparados com todos os outros grupos

- Piora da imunoparalisia PO- Piora da imunoparalisia PO- Mais profunda no NOTES - Mais profunda no NOTES - Persistiu até o PO #14, enquanto as demais - Persistiu até o PO #14, enquanto as demais

retornaram para linha de baseretornaram para linha de base

0

100

200

300


TN

F -

a (p

g/m

L)

Laparotomy

(-) Control

NOTES

Laparoscopy



• Efeitos clínicos da imunossupressão pós-Efeitos clínicos da imunossupressão pós-operatória ainda não são clarosoperatória ainda não são claros

• BENÉFICOS ???BENÉFICOS ??? “Immunologic Priming”“Immunologic Priming”• DELETÉRIOS ???DELETÉRIOS ??? ↑↑ complicações infecciosas complicações infecciosas

TumoresTumores• Necessita mais estudosNecessita mais estudos

In Vitro: atividade macrofágica a nível celularIn Vitro: atividade macrofágica a nível celularClinicamente: Oncologia, infecção maciça, traumaClinicamente: Oncologia, infecção maciça, trauma




ConclusõesConclusões

• NOTES tem efeitos imunomodulatórios NOTES tem efeitos imunomodulatórios que parecem diferir da cirurgia clássicaque parecem diferir da cirurgia clássica

• A resposta aguda pró-inflamatória é A resposta aguda pró-inflamatória é semelhante à laparoscopiasemelhante à laparoscopia

• Imunossupressão longo termo é maior e Imunossupressão longo termo é maior e mais demorada que a cirurgia clássicamais demorada que a cirurgia clássica



FISIOLOGIA E NOTESFISIOLOGIA E NOTES

NOTES parece ser fisiologicamente NOTES parece ser fisiologicamente semelhante à laparoscopia e é razoável, à semelhante à laparoscopia e é razoável, à

luz do conhecimento atual, considerar luz do conhecimento atual, considerar NOTES como cirurgia minimamente invasivaNOTES como cirurgia minimamente invasiva

Supported by NOSCAR (ASGE/SAGES) Research Grant Award - 2006


Investigações FuturasInvestigações Futuras

• Avaliação citoquinas no fluído peritoneal Avaliação citoquinas no fluído peritoneal - NOTES vs. laparoscopia vs. laparotomia- NOTES vs. laparoscopia vs. laparotomia

- Cultura peritoneal vs resposta imune - Cultura peritoneal vs resposta imune

• Comparação endoscopia com CO2 vs Comparação endoscopia com CO2 vs Laparoscopia com ArLaparoscopia com Ar

• Avaliação de outros marcadores séricosAvaliação de outros marcadores séricos

- - CortisolCortisol

- - CRPCRP


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