CA de Rim(prof. Delson)

O cncer renal ele vem aumentando sua ocorrncia, esse aumento vem sendo causado devido a maior uso dos exames de imagem. Hoje, ao fazer exames de rotina, como a USG pode-se encontrar alguma massa renal, que no seria vista rotineiramente antes por estar o paciente assintomtico ou ainda por menor acesso ou procura por exames de imagem. Incidentalomas, so massas renais encontradas por acaso, ou seja, paciente assintomtico, ao fazer uma consulta, faz o exame e descobre que tem uma massa renal geralmente pequena porque no ta sentindo nada. Apesar do aumento nos diagnsticos, esse um tipo de cncer que ainda vem aumentando e causando alta mortalidade nos pacientes acometidos.

O cncer renal um cncer que mata mais do que o da prstata, embora a incidncia seja menor. Por ex: os tumores que existem eles s correspondem a 3% dos tumores do corpo, mas em compensao 40% dos pacientes que tem cncer renal eles vo falecer por essa doena, ao contrario da prstata, bexiga que s 20%. Alm disso, metstases no cncer renal so mais agressivas e em um intervalo de tempo menor que o relacionado ao cncer de prstata. um tumor que predomina no sexo masculino na proporo de 3 pra 1 e ocorre entre os 50 e 70 anos.

Pela variedade de tipos de tumores renais que existe, por exemplo voc pode ter um sarcoma, voc pode ter outros tipos de tumores, linfoma, pode ter uma agressividade maior. Ento essa mortalidade no vem reduzindo, embora o diagnostico tenha aumentado. Ao pedir exames laboratoriais, pedir hormnios por correlao de hosrmnios secretores. A maioria dos tumores so espordicos, quer dizer eles so tumores que vem por acaso, tem uns fatores de risco que podem favorecer, mas nada to estabelecido. Os fatores de risco principais so: Obesidade; exposio a outras substancias como o cdmio e bromato; Mais bem estabelecido: tabagismo, aumenta a chance de cncer renal; Apenas de 4 a 5% dos pacientes que tem cncer renal tem alguma fator gentico-hereditrio difcil de ser previsto.

Quais so esses pacientes que tem algum fator gentico-hereditrio? Esclerose tuberosa Principalmente aqueles pacientes que tem doena cstica: Doena policstica do adulto autossmica dominante Doena de Von Hippel-Landau: Uma sndrome que cursa com doena na retina; Feocromocitoma (doena da supra-renal); Tumor cerebral; Adenocarcinoma renal geralmente mltiplo e bilateral. Em cima dessa doena que uma doena gentica, foram feito uns estudos em 2005 que foram lanados a nova terapia molecular para clulas alvo para ao dos tumores renais avanados, que so as drogas hoje mais modernas como o tacrolimus. Antigamente quando o tumor j era avanado s tinha basicamente interleucina e interferon . Melhora da sobrevida hoje: Terapia gentica; uma terapia de clulas alvo; terapia molecular; Todas acima surgidas aps a Doena gentica de Von Hippel-Landau

uma doena aleatria no h como prever no geral quem vai ter cncer renal! IMPORTANTE!!!

Pacientes que tem insuficincia renal, fazem dilise ou so transplantados tem uma chance muito maior de ter cncer renal! Tabagismo aumenta a chance de quase todos os cncer: prstata, rim. Os fatores qumicos: cdmio, glicosamina;Em geral, portanto, uma doena de origem desconhecida.

Paciente que vive na mquina ou fez transplante tem uma boa chance de ter cncer renal. Os cistos renais tambm podem estar acometidos, a partir da classificao de tomografia de Bosniak analisa a necessidade fazer biopsia ou no, so esses os fatores de risco para cncer renal. Na histologia, como a prstata, a maioria dos tumores renais de adenocarcinomas (85% dos casos). Tumor de bexiga a mais comum tumor de celuas de transio. Dentro desses adenocarcinomas: Maioria (80%): Clulas claras: tumor de celulas claras : cor amarela, tumor formado de gordura, lipdeos. A origem deles histologicamente so nas celulas do tubo proximal e as outras formas histolgicas voc tem os papulares, promofagos em menor porcentagem.

Toda vez que voc tiver num tumor o componente sarcomatoide voc piora o prognostico!! Toda vez que tiver la no histopatolgico o componente de sarcoma no tumor piora o prognostico, a mortalidade aumenta. Esse tipo de tumor ele um tumor encapsulado Geralmente arredondado e Interior: pode ter componente cstico, reas de necrose, de hemorragia. Ento essa a imagem tpica do tumor renal, tumor renal polar, mais ou menos uns 4 cm e ele se apresenta dessa forma, essa colorao aqui amarelo, cpsula fibrosa, reas de hemorragia e necrose, as clulas de diferentes tipos.

A historia natural: No momento do diagnostico pode se detectar 30% dos pacientes (j se apresentam com metstase) O sitio de metstase principal, a via de disseminao hematognica ou linftica: Pode acometer pulmo em primeiro lugar; Osso (2 lugar); Fgado, pele; um tumor que pode da metstase pra todo lugar: tireide, genitlia, mas principalmente pra pulmo. O tumor renal voc pode achar uma massa renal como sendo metstase de outro lugar, qual o rgo que da mais metstase no rim? Pulmo !!! Ento pulmo da pro rim e rim da pro pulmo. - Tumor renal bilateral: Existem metstese rim-rim, porm a maioria tumor primrio, ou seja, independentes um do outro. Pode acontecer trombose , isso dificulta tambm a cirurgia, uma trombose de veia renal, trombose de veia cava. Tamanho fundamental para detectar prognostico: Tumores menores ou igual a 5cm: Encontrados metstase em 8%; Tumores maiores: tem metstase em at 80% dos casos; Inicialmente um tumor pequeno, limitado por gordura do rim chamado de Fscia de Gerota e o tumor conforme ele vai aumentando ele vai invadindo gordura, ele ultrapassa a gordura e ele vai acometendo, formando os linfonodos em torno do rim, ele acomete todos os linfonodos retro-peritoneais; Pode ter linfoadenomegalia para aorta, para a cava e aps isso iniciar metstase a distancia pra os rgos mais acometidos por metstases (osso, PULMO e fgado).

Arteriografia com uma falha de enchimento mostrando que tem uma trombose aqui na aorta, um trombo pode formar porque o tumor sangra e pode formar trombo dentro dos vasos e com sitio de metstase (para o rim) ocorre em 7% dos casos.

Quadro Clnico Na maioria das vezes o diagnostico dado e o paciente no tem clinica: Como falado, paciente assintomtico que rotina descobre massa renal(2cm ,3cm): melhor prognostico por ser inicial, sem sintomas e massa pequena. A maioria dos pacientes, 95% vo ter cura aps a cirurgia, s com nefrectomia. Se no comeo, como que vai ter sintoma? Quando que tem sintoma?? Geralmente quando o tumor maior. Sintoma isolado mais comum: hematria (microscpica ou macroscpica), 60% dos casos; Essa trade acontece em menos de 10% dos casos: Hematria; Dor no flanco; Massa palpvel. Quando vem os trs juntos muito raro acontecer. A perda de peso, anemia, sintomas de metstase so todos relacionados: sndrome paraneoplsica. Quando esses tumores produzem protena e vrias substncias, eles vo alterando outras coisas no organismo do paciente: Anemia devido a eritropoetina, A hipercalcemia: que piora o prognostico desses tumores; A produo de hipercalcemia ocorre por metstases sseas. A perda de peso (muitos pacientes tem); Alteraes de funo heptica de acordo com a metstase heptica, Ento so sintomas decorrentes de uma doena avanada, paciente j tem uma metstase, atingiu outros rgos, ter sintomas relacionados a isso. Tumor se localizado a sintomatologia praticamente nula. Ou podem surgir poucos sintomas, a no ser que o tumor seja grande tumor de 5cm pra cima, 6cm, o paciente pode ter dor( por compresso da via excretora); Hidronefrose pode formar alguma coisa; Sangramento que muitas vezes um sinal que faz com que o paciente chegue ao diagnostico; Quando o tumor muito grande e o paciente magro tumor encontra-se palpvel, assim como na criana - tumor de Wilms, tumor que d nas crianas que grande e maligno que mais frequente unilateral mas pode ser bilateral tambm, tratamento cursa com nefrectomia, quimioterapia e se doena avanada, radioterapia; No homem tambm se ele no for muito gordo e o tumor for muito grande, consegue-se palpar.

O diagnstico tem aumentado ao longo do tempo, embora isso no tenha afetado a faixa de mortalidade, que continua alta.

O diagnostico est se fazendo mais porque? Por causa dos exames de imagem!! Os exames laboratoriais eles s vo est alterados no caso do paciente j ter metstase, ento ele pode ter: o clcio aumentado, desidrogenase baixa , anemia. Deve-se pedir provas de funo heptica, por suspeita de metstases. no geral o paciente com doena localizada ele no tem alterao de exame laboratorial, esta com os exames normais.

O USG:

Detecta massas at de 1cm, 2cm; Pode ver ndulos desse tamanho com a sensibilidade boa; Definir se massa slida, cstica, mista ou indeterminada; Geralmente a partir de uma USG voc vai pedir um outro exame melhor.

Tomografia Melhor exame para avaliao dessas massas Noo de heterogenicidade de massas Com contraste, visualiza-se a densidade do tumor e a heterogenicidade dessas leses que sugerem cncer renal. V linfonodos, se trombos de veia cava ou renal; Padro de ruptura, misturado com msculo ou vasos = tumor benigno = angiomiolipoma, no um cncer!! Ento de acordo com o tipo de imagem voc j pode ter uma noo se cncer ou no. Nas leses csticas: Cisto renal simples

Cisto simples muito bem visto no USG, a estrutura cstica surge escurecida ao USG; Cisto com septao, com algum componente exofitico (formao de cistos de dentro para fora no rim) dentro dele importante fazer a tomografia pra classificar melhor esse cisto. A massa tumoral solida, veria essa delimitao aqui outro bem delimitado; Angiomiolipoma: classificado como tumor benigno slido tambm; Na maioria das vezes no precisa de tratamento; Se leses pequenas: s acompanhamento; Acomete mais mulheres; Pode se apresentar bilateralmente; Pode ocorrer alteraes na face, cistos sebceos, retardo mental e tumores mltiplos e bilaterais.

A urografia excretora como um exame contrastado v-se um achatamento do plo superior do sistema coletor devido a um tumor do polo superior direito. H portanto, um achatamento do clice, v-se uma distoro do sistema calicial, devido a compresso do tumor sobre o sistema coletor, na urografia o tumor difcil de ser visto, porque na urografia, o que visto o sistema coletor: clices, a pelve e o ureter, o tumor no parnquima renal.

Tomografia que principal exame. Na imagem acima, um tumor grande, a leso cstica considerada suspeita por apresentar-se com bordas irregulares diferente da segunda imagem onde aparece circular, bem delimitada, sugerindo benignidade. D pra ver linfonodos e fazer estadiamento da leso.Quais as vantagens da ressonncia em relao a tomografia no cncer renal? 1) paciente que no pode tomar contraste Tomografia se fizer sem contraste ela perde muito as informaes, cai muito a qualidade do exame, ento tem que ser feita com contraste, ento em pacientes que tem alergias, prefere-se usar a ressonncia.2) A ressonncia tem um ganho em relao a tomografia que a deteco dos linfonodos retroperitoneais, linfonodos periaorticos e tambm em relao aos trombos, embora a tomografia veja bem, trombos de veia cava, ento so tumores heterogneos. Se h um cisto suspeito a melhor indicao para diagnostico a bipsia. No tumor renal na maioria das vezes no se faz biopsia. Paciente pode estar com tumor renal, uma leso suspeita e ao ser feita biopsia no da em nada. Tem que operar, tira uma parte do rim ou tira tudo, no muda em nada, ele no pode viver com aquela massa. Outra indicao quando o paciente tem contra indicao cirrgica e precisa estabelecer o diagnostico desse paciente, um senhor de 80 anos ou mais e ele precisa ter o diagnostico at pra ele conseguir o tratamento dele quimioterpico como as drogas que so disponveis pelo SUS. Suspeita de estar com metstase renal; Bipsia renal era perigoso por risco de implantao das clulas malignas ao longo do trajeto da agulha: Tcnica da bipsia no tem mais perigo porque a agulha protegida, envelopada e no tem perigo na hora de tirar, dela transmitir essas clulas.

Tumor essa regio mais clara.

Massa renal no geral cirurgia, no precisa fazer bipsia!At aqui Luiza.

Contraindicao, que eu to explicando pra vcs (isso no ficou bem claro); leses csticas ou outros casos pode se fazer a bipsia, embora no seja usual; massa renal no geral cirurgia, precisa fazer bipsia no. . Arteriografia pouco utilizada, quando que a gente deve pedir? Quando vc vai programar uma nefrectomia parcial, vc precisa estudar melhor a vascularizao, se o pct tem s uma artria, 2,3 arterias, isso influencia na hora da cirurgia; ento ns devemos pedir arteriografia, que um exame invasivo, nesses casos de programao cirrgica; igual no transplante renal, faz no doador pra saber qual rim doar, o que tem a vascularizao melhor. Aqui tem uma arteriografia num pct com insuficincia renal, como era esperado tem uma vascularizao aumentada. E no cisto o contrrio, menos vascularizao no polo superior do rim; e aqui toda a vascularizao do rim.Perguntam alguma coisa sobre arteriografia; resposta: no, o rim t sempre vascularizado, a conduta para vc por ex, na parcial vc deve fazer em tumores de at 4 cm; ento se o pct tem duas artrias, o rim que vc vai deixar o vascularizado, e a se ele tem uma artria polar e o tumor no polo inferior, vc j entra sabendo que tem que ligar essa artria, no tem nada pq ele tem duas artrias; ento uma programao de cirurgia, no vai melhorar o prognstico no, serve pra decidir o tto e dar segurana ao cirurgio na visualizao do tumor. A parcial feita em tumores de at 4 cm, mas vc pode fazer em tumores maiores, por ex em casos em que o pct tem s um rim, vc tem que tentar ao mximo tirar s uma parte do rim.Estadiamento ns temos duas classificaes, a principal a TNM. O prognstico est diretamente relacionado ao tamanho do tumor: quanto maior o tumor, pior; e a sua invaso loco-regional, quando ele ultrapassa a fascia de ?? tem pior prognostico. E a ele pode invadir a supra-renal, os tecidos peri-renais e acometer os linfonodos. Essa outra classificao muito criticada pq ela coloca no mesmo estgio pcts com prognostico bem diferentes, taxas de mortalidades bem diferentes; ento pcts que tm gnglios acometidos o prognstico e no estariam na mesma classificao de um pct que no tem nada, a crtica essa: pcts que tem gnglios acometidos na mesma classificao de quem no tem nada; ento a TNM melhor. Pergunta: se tiver tumor renal bilateral precisa de bipsia pra saber se primrio, ou se um passou pro outro, ouse so de fontes iguais? R: s vezes , pq se vc ta suspeitando que uma doena gentica, um tumor cstico que muito comum vc associar coma doena cstica do adulto, os tumores renais podem ta relacionados 4-5% (no tenho certeza) relacionados a doena gentica, vc pode fazer a bipsia p confirmar se um tumor primrio ou se uma metstase.O tratamento nefrectomia. MASSA RENAL=CIRURGIA. O que pode curar o pct a cirurgia, no tem outro tto que v curar o pct, no tem radio, quimio, imunoterapia, no tem. A taxa de cura s acontece no pact que for operado. Ento existe a nefrectomia radical chamada nefrectomia total, principalmente nos tumores acima de 4 cm, muito difcil vc preservar alguma parte do rim, no tem jeito; nos pacts mais jovens que tem o outro rim bom vc ta tranquilo pra realizar a radical. A parcial e a radical podem ser feitas tanto por via aberta como por via laparoscpica. A parcial tem uns detalhes qur a radical no tem; na radical vc so faz a ligadura dos vasos, corta o ureter, tira o rim; a parcial no, vc no pode ligar o vaso, pq uma vez ligado no tem mais jeito; ento o contrario, na parcial vc tem que CLAMPEAR o pedculo, pq se vc cortar, o rim vascularizado, vai sangrar d+, ento vc tem que dissecar, clampear o pedculo, e vc tem ate 30 minutos pra resolver isso; o tempo de isquemia, chamo isquemia quente do rim. De preferncia se vc puder colocar gelo, vc aumenta o tempo de isquemia; mas at 30 min vc t autorizado sem botar gelo, mas ns preferimos colocar o gelo sempre, independente do tempo pq a gente sabe que a isquemia fria melhor pro tecido renal, ele suporta melhor. A gente utiliza a mesma tcnica do transplante renal, de resfriar o rim. Ento a nefrectomia parcial vc disseca, clampeia o pedculo pra poder tirar a leso renal; se for o polo todo; corta o polo superior, inferior, ou ento vc retira com a margem de segurana de 1-1,5cm, a distancia que vc tem q cortar. Aps retirar o tumor, retiramos o clamp, liberamos a irrigao e observamos o sangramento; se tiver um sangramento importante a gente pode clampear novamente e dar mais pontos, pq o parnquima que vc cortou tem que suturar, no pode deixar aberto, sutura com vicryl pra fazer a hemostasia. Se a gente conseguir deixar o rim com 1/3 dele, ele j trabalha como se fosse um rim inteiro. Ento o que vc puder deixar vantagem pro pact, logicamente lembrando que ela ta fazendo uma cirurgia oncologica, quer dizer, a prioridade vc curar o pct. S deve fazer isso se tiver segurana, certeza que d pra fazer a parcial, se no der, tira o rim. Ento vc entrou na cirurgia pra resolver o tumor, pra tirar a doena dele, a parcial deve ser feita com segurana: o tamanho do rim, a vascularizao, a localizao, a tcnica cirrgica, isso importante para que a cirurgia corra bem. Mas no geral isso, em torno de 4 cm, em mdia, pra parcial; de preferncia, pq se for 4 cm no meio do rim difcil. Essa nefrectomia s feita quando no tem metstase? No, existe a cirurgia sitio-redutora (??), mesmo com metstase tem que fazer a nefrectomia, pq vc melhora a qualidade de vida do pct: dor, hematuria, sangramento; e tb vc melhora a resposta ao tto. Ento aqui ttem essas duas drogas mais antigas; de 2005 pra c surgiram novas drogas, terapia de clulas (?? No entendi); quem manipula essas drogas o pessoal da oncologia, a gente encaminha; mas a sobrevida melhorou muito, tem pct que chega a 40% em 5 anos, uma sobrevida muito alta pra quem tem CA, e antes era muito ruim. Quimio e radio praticamente no existem no CA renal, no tem boa resposta, se vc tiver um tumor avanado vc vai fazer imunoterapia, so drogas venosas, pct precisa ir pro hospital. Quando bilateral faz a cirurgia no mesmo dia? R: no, no pode, nesse caso de preferncia vc tem que fazer uma radical e uma parcial, tentar preservar alguma funo renal. Existe outros ttos para tumores renais que no so cirurgia, so feitos atravs de cirurgia, mas no so nefrectomia, que o uso de radiofrequncia ou crioterapia; vc pode fazer por videolaparoscopia ou cirurgia aberta; vc coloca um ferrinho dentro da leso e ai vc libera ou calor d+ ou frio d+ pra tentar matar; uma alternativa pro tto cirrgico, nefrectomia; pcts com tumores bilaterais uma indicao vc fazer radiofrequncia ou crioterapia, no tem resultados to bons, mas uma alternativa hemodilise. Tcnica cirrgica: aqui so as incises que podem ser feitas, pode fazer inciso mediana, na maioria das vezes fazemos a inciso suncostal, no precisa ser to estendida; aqui nos mostramos o pedculo renal, deve ser ligado, de preferncia primeiro vc liga a artria; ao fazer uma nefrectomia a tcnica cirrgica correta ir direto no pedculo primeiro, ligar a artria pra evitar a disseminao das clulas; aps vc liga o ureter e tira o rim. considerada uma cirurgia de grande porte, deve ser feita com anestesia geral, reserva sangue, e todo pre-operatorio normal pra cirurgia, o pct tem que ta em condies pra passar por essa cirurgia.A parcial: vcs to vendo uma nefrectomia polar superior, ento o bisturi deve passar a uma distancia de 1-1,5 cm do tumor, essa distancia no olho, vc deve dar essa distancia com segurana pq vc ta vendo o tumor ali, mas pode ter clulas ali pertinho. importante no resultado a questo de margem, resultado a questo de margem, resultado histolgico bem dado: margens livres, significa que vc tirou todo. A como vc cortou aqui, vc abre o sistema coletor, ento tem que dar ponto depois, pq se no der o que vai acontecer? Vai criar uma fistula urinaria; pra corrigir essa fistula tem que dar uns pontos no sistema coletor, e rpido, pq ta clampeado, depois aproxima o parnquima, um lado com o outro. E pra proteger a sutura vc usa cultura(?) , pq o fio na hora que vc amarra pode rasgar, se vc amarra so o fio pode rasgar o parnquima, vc pode botar cultura ou geoflan pra proteger o parnquima.Tumor renal bilateral a conduta seria essa, tentar se possvel preservar tecido renal pro pct no ir pra dilise ou ento tem essas alternativas, vc no tira o tumor, nem o rim, vai so tratar o tumor atravs de radiofrequncia ou crioterapia, ttos alternativos que tb existem na prstata. Vc coloca um ferrinho dentro do tumor e pisa no pedal, ou liga o boto e vai passar energia pra dentro do tumor, vc bota em varias regies dependendo do tamanho do tumor. Um outro dilema eh quando o pct tem so um rim (nasceu so com 1, perdeu num acidente) e pode ter um tumor renal; ento quem tem so 1 rim tem que se consultar pelo menos 1x no ano pq ningum sabe o que vai acontecer, o tumor renal totalmente assintomtico, se descobrir no comeo pode evitar do pct ir pra dilise. Considera-se um tumor grande a partir de 5-6cm. Rim em ferradura: outra dificuldade, vc tem que ver qual a localizao do tumor, se for no polo superior no vai dificultar nada. Se for total no polo inferior tem que separar o tecido fibroso que une o rim, se for parcial no precisa nem mexer nesse tecido. O pedculo nesse caso tem que ter muito cuidado, PA a anatomia toda diferente. Se for nefrectomia parcial tem que achar as artrias, clampear, por isso falei da arteriografia; quando for total mais tranquilo, s libera o polo inferior.Pode ter tumor na pelve, pct nasceu com rim na fossa ilaca, vai mudar so o lugar da inciso, mas a tcnica a mesma.