Cadeia de Valor Da Saúde

7/25/2019 Cadeia de Valor Da Sade

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TEMASLIVRES

FREETHEMES

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1Departamento deAdministrao, Faculdadede Economia,Administrao eContabilidade,Universidade de So Paulo.Av. Prof. Luciano Gualberto908, Cidade Universitria.05508-010 So Paulo [email protected] de GestoPblica, Escola deAdministrao de Empresasde So Paulo, FundaoGetlio Vargas.

Cadeia de valor da sade:um modelo para o sistema de sade brasileiro

Healthcare value chain: a model for the Brazilian healthcare system

Resumo Este artigo apresenta um modelo de ca-deia de valor da sade que representa, de maneira

esquemtica, o sistema de sade do Brasil. O mo-

delo proposto tem como intuito apresentar uma

adequao realidade brasileira, bem como

abrangncia e flexibilidade para utilizao em ati-

vidades acadmicas e anlises do setor de sade doBrasil. O modelo coloca nfase em trs compo-

nentes: principais atividades dessa cadeia, agru-

padas em elos verticais e horizontais; misso de

cada um desses elos; e principais fluxos da cadeia.

A cadeia proposta formada por seis elos verticais

e trs horizontais, perfazendo um total de nove:

desenvolvimento de conhecimento em sade; for-

necimento de produtos e tecnologias; servios de

sade; intermediao financeira; financiamento

da sade; consumo de sade; regulao; distribui-

o de produtos de sade; e servios de apoio e

complementares. A anlise da cadeia proposta pode

ser realizada por meio de quatro fluxos: inovao

e conhecimento; produtos e servios; financeiro; e

de informao.

Palavras-chave Gesto em sade, Gesto estra-

tgica, Servios de sade, Cadeia de valor

Abstract This article presents a model of thehealthcare value chain which consists of a sche-

matic representation of the Brazilian healthcare

system. The proposed model is adapted for the

Brazilian reality and has the scope and flexibility

for use in academic activities and analysis of the

healthcare sector in Brazil. It places emphasis onthree components: the main activities of the val-

ue chain, grouped in vertical and horizontal links;

the mission of each link and the main value chain

flows. The proposed model consists of six vertical

and three horizontal links, amounting to nine.

These are: knowledge development; supply of prod-

ucts and technologies; healthcare services; finan-

cial intermediation; healthcare financing; health-

care consumption; regulation; distribution of

healthcare products; and complementary and sup-

port services. Four flows can be used to analyze

the value chain: knowledge and innovation; prod-

ucts and services; financial; and information.

Key words Healthcare management, Strategicmanagement, Healthcare services, Value chain

Marcelo Caldeira Pedroso 1

Ana Maria Malik 2


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PedrosoMC,Ma

likAM

Introduo

Este artigo apresenta um modelo de cadeia devalor da sade com o intuito de representar, demaneira esquemtica, o sistema de sade do Bra-

sil. A primeira etapa para caracterizar este mode-lo consiste em delimitar trs conceitos: valor, ca-deia de valor e escopo da sade.

Na sade, valor um conceito com diferentesconotaes, o que dificulta sua compreenso eadequada utilizao. Alm disso, o valor na sa-de relativamente pouco mensurado1. O valorpode ser definido como a diferena entre os be-nefcios auferidos pelos clientes que compram osprodutos e servios e os custos econmicos paraa empresa que os fabrica e entrega. Assim, o va-lor equivale ao conceito econmico de excedentetotal, que igual soma dos excedentes do pro-dutor e do consumidor2.

Na sade, pode-se dizer que essa definioapresenta uma aplicao limitada, por ser foca-da na dimenso econmica. Nesse setor, o valorsocial est inexoravelmente imbricado aos seusobjetivos. Esse valor criado quando os recur-sos, os processos, os produtos e os servios deuma organizao so utilizados para gerar me-lhoria nas vidas dos indivduos ou da sociedadecomo um todo, adicionalmente ao valor econ-mico. O valor social, na forma de melhoria dasade da populao, um dos objetivos funda-

mentais de um sistema de sade3

. No Brasil, se-gundo sua Constituio, a sade consideradaum direito social4.

Alm disso, os objetivos sociais esto entreos elementos que justificam a existncia de orga-nizaes sem fins lucrativos (ex.: hospitais filan-trpicos). Organizaes com fins lucrativos tam-bm deveriam considerar o valor social comoparte integrante de seus objetivos. Essa questoest associada ao conceito de responsabilidadesocial, em que as empresas devem se preocuparconcomitantemente com a obteno de resulta-dos econmicos positivos e a gerao de bem

estar social. Alguns autores sugerem a denomi-nao valor compartilhado, que denota a ca-pacidade de uma organizao aumentar suacompetitividade e, simultaneamente, proporcio-nar melhorias nas condies econmicas e soci-ais da comunidade em que ela convive5. Nessesentido, este trabalho adota uma definio ex-pandida de valor, por meio da considerao si-multnea dos benefcios econmicos e sociais.

A cadeia de valor interna (ou intraempresa)consiste no conjunto de atividades primrias ede suporte realizadas para projetar, produzir e

entregar um produto ou servio6. A cadeia devalor externa (ou estendida) contempla o con-

junto de atividades que gerencia e executa os flu-xos de produtos, os servios e os recursos (co-nhecimento, financeiro e informao) entre as

empresas participantes dessa cadeia, at atingiros consumidores finais7. Os fluxos principais emcadeia de valor (produtos e servios, conheci-mento, financeiro e informao) foram adapta-dos ao modelo de cadeia de valor da sade pro-posto neste artigo.

A literatura apresenta vrias definies desade, que abordam desde um sentido estrito(sade como ausncia de doena)8at uma visointegrada (sade como estado de bem-estar fsi-co, mental e social)9. Pode-se interpretar a sadecomo um continuum que passa por diferentesmodalidades de normalidade no estado de bem-estar (sade positiva) e diferentes severidades dedoena (sade subtima)8.

O presente trabalho considera a sade desdea perspectiva positiva (que engloba os elementosde bem estar e promoo da sade) at a patol-gica (que aborda a doena e seus fatores de ris-co). Ainda considera seu escopo segundo umaconcepo integral: o conjunto de atividades erecursos alocados promoo e proteo da sa-de, preveno de doenas, diagnstico, tratamen-to, reabilitao, monitoramento e gesto de do-enas crnicas.

A seguir, apresentada uma reviso de litera-tura sobre cadeia de valor no setor de sade. Apsesta reviso, faz-se uma proposio de represen-tao esquemtica dessa cadeia. Na sequncia,so discutidos seus quatro fluxos: inovao econhecimento, produtos e servios, financeiro ede informao. Ao final, o trabalho apresentauma discusso sobre a utilizao do modelo pro-posto em estudos do setor de sade do Brasil.

Reviso da literatura:cadeia de valor da sade

A literatura recente em gesto em sade apresen-ta algumas abordagens para a caracterizao dacadeia de valor da sade.

Burns et al.10apresentam um modelo de ca-deia de valor para o sistema de sade norte-ame-ricano. Este modelo formado por cinco elemen-tos principais: (1) pagadores do sistema de sa-de, que incluem governo, empresas, indivduos eagrupamentos de empresas; (2) intermediriosfinanceiros, que contemplam empresas de segurosade, organizaes de manuteno da sade


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2759Cincia&SadeColetiva,17(10):2757-2772,2012

(HMOs) e de administrao de benefcios farma-cuticos; (3) provedores de servios e produtosde sade, que abrangem hospitais, mdicos, re-des integradas de servios de sade e farmcias;(4) compradores, que incluem distribuidores de

produtos de sade e organizaes de compra; (5)fabricantes, que contemplam indstria farmacu-tica, fabricantes de equipamentos de sade e fa-bricantes de produtos mdicos e cirrgicos.

Em trabalho posterior, Burns11incorpora osprovedores de tecnologia da informao no elodos fabricantes. Isso se justifica pelo tamanhodo mercado de tecnologia da informao na sa-de, sua relevncia para as organizaes de sadee pacientes, bem como pelo fato desses provedo-res serem uma das fontes de inovao na cadeiade valor. Esse autor considera dois fluxos crticosnessa cadeia: o financeiro e o de inovao. Quan-to ao primeiro, ele aponta que se propaga dolado dos pagadores (governo, empresas e indiv-duos) para o lado dos fabricantes. Em relaoao segundo, o sentido inverso. Assim, a inova-o flui dos fabricantes para os elos adjacentesda cadeia de valor. O elo dos provedores de servi-os e produtos de sade define grande parte dosgastos e do consumo em sade. Dessa forma,segundo Burns11, os prestadores de servios(principalmente mdicos e hospitais) determi-nam quanto da inovao necessrio e possvelutilizar no tratamento dos pacientes e, ao mes-

mo tempo, consideram as limitaes de recursosfinanceiros provenientes dos pagadores.

Porter e Teisberg12discutem o sistema de sa-de norte-americano e apresentam proposiescom base no referencial terico de cadeia de valore estratgia competitiva. A cadeia utilizada por essesautores foca nas principais atividades de assistn-cia sade. Eles adotam seis atividades primrias(monitorar/prevenir, diagnosticar, preparar, in-tervir, recuperar/reabilitar e monitorar/gerenciar)e quatro de suporte (desenvolver conhecimento,informar, mensurar e prover acesso).

Para eles, o problema atual do sistema de sa-

de norte-americano no est na falta de compe-tio, mas sim no tipo errado de competio.Segundo esses autores, o sistema de sade dosEUA gravitou para uma competio de somazero, na qual os ganhos de um participante dosistema ocorrem em detrimento dos demais; osparticipantes competem, por isso, com base natransferncia de custos e ineficincias de uns paraos outros. Essa forma de competio causadaprincipalmente pela falta de alinhamento de ob-

jetivos e incentivos na cadeia de valor. Eles reco-mendam um realinhamento na cadeia, de modo

que a competio seja direcionada para oferecervalor aos pacientes. Para eles, valor na sade sig-nifica o resultado obtido na sade do cidadopor recurso investido. Assim, se todos os partici-pantes competirem com base no valor, este deve-

r aumentar para todos.Christensen et al.13discutem o sistema de sa-

de norte-americano e apresentam proposiescom base no referencial terico da inovao deruptura. Uma das proposies consiste em umanova configurao da cadeia de valor da sade,cuja premissa principal funda-se no alinhamen-to dos seus diversos participantes. Os autoresapresentam uma cadeia com trs fluxos: de da-dos, financeiro e contratual. Os participantes soindivduos, hospitais gerais, mdicos autnomos,diferentes modelos de clnicas (especializadas,gerais e de pronto-atendimento), redes facilita-doras, empregadores e redes integradas de sade(equivalentes, no Brasil, s modalidades de me-dicinas de grupo e cooperativas). A proposiode cadeia de valor desses autores contempla osseguintes elementos: (1) os indivduos so posi-cionados no centro da cadeia e os fluxos de da-dos dos demais participantes fluem para o pron-turio eletrnico do paciente; (2) os indivduospossuem planos com coparticipao e franquia,alm de poupana sade (HSA - health savingsaccount); (3) os empregadores realizam contra-tos diretamente com os provedores de servios

de sade; (4) as redes integradas de sade tmresponsabilidade financeira pelo tratamento dosdoentes crnicos; (5) h diferentes modelos depagamentos: as redes integradas recebem porafiliao; os mdicos autnomos e as clnicas es-pecializadas recebem por servio; as clnicas ge-rais e de pronto-atendimento recebem por resul-tado; e os hospitais gerais recebem segundo dife-rentes modelos de remunerao.

Pitta e Laric14apresentam um modelo de ca-deia de valor da sade baseado nos principaisparticipantes deste setor. Segundo esses autores,a cadeia de valor no linear ou sequencial; os

relacionamentos entre os stakeholderspodem sercirculares ou iterativos. Os autores consideramoito grupos de participantes: (1) pacientes; (2)mdicos; (3) farmcias, fornecedores de equipa-mentos mdicos, prestadores de servios mdi-cos e de medicina alternativa; (4) hospitais; (5)operadoras de planos de sade; (6) empregado-res; (7) governo; e (8) fabricantes de produtosfarmacuticos.

Pisano15utiliza um modelo de cadeia de va-lor, denominado anatomia do negcio de bio-tecnologia, para analisar o desempenho do se-


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PedrosoMC,Ma

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tor. Segundo esse autor, o termo anatomia con-templa trs elementos principais: (1) participan-tes do setor (ex.: empresas novas e estabelecidas,universidades, investidores, clientes); (2) esque-mas institucionais que conectam esses atores (ex.:

mercados de capital, propriedade intelectual eprodutos) e (3) normas que regem o funciona-mento desses esquemas institucionais (ex.: regu-lamentao, governana corporativa, direitos depropriedade intelectual). Ele foca sua anlise natransformao da cincia e do conhecimento emprodutos biotecnolgicos. Nesse sentido, o co-nhecimento em biotecnologia o principal ele-mento de entrada. Esse conhecimento trans-formado em produtos entregues aos consumi-dores e utilizados por eles.

Outros autores abordam a cadeia de valor dasade no Brasil. Gadelha16apresenta um modeloconceitual sobre o denominado complexo indus-trial da sade. Ele considera trs grupos comoseus principais componentes: (1) indstrias debase qumica e biotecnolgica, compostas pelaindstria de frmacos e medicamentos, vacinas,hemoderivados e reagentes para diagnstico; (2)indstrias de base mecnica, eletrnica e de mate-riais, que abordam a indstria de equipamentosmecnicos, eletroeletrnicos, prteses e rteses, emateriais de consumo; (3) prestadores de servi-os, que contemplam os hospitais, os ambulat-rios e os servios de diagnstico e tratamento.

Segundo o autor, o complexo industrial est inse-rido em um contexto poltico e institucional cujosprincipais atores so Estado, instituies de Cin-cia e Tecnologia, sociedade e populao.

Campos et al.17 utilizam a cadeia de valorcomo referencial terico para apresentar umaproposta de reorganizao da ateno na sadesuplementar no Brasil. Esses autores consideramdez conjuntos de participantes da cadeia de valorda sade no Brasil: (1) operadoras de planos desade; (2) mdicos e outros profissionais de sa-de; (3) hospitais; (4) servios de apoio ao diag-nstico e terapia; (5) indstria farmacutica; (6)

distribuidores de medicamentos; (7) farmcias;(8) indstria de equipamentos e materiais; (9)distribuidores de equipamentos e materiais; e (10)servios do governo. Segundo esses autores, almdestes dez participantes, h o cliente final (gover-no, famlias e empresas) que est posicionado nocentro da cadeia de valor da sade. Os autorespropem uma reorganizao nesta por meio deum pacto entre seus participantes. Essa proposta baseada em quatro principais elementos: (1)modelo de ateno sade baseado em protoco-los ou acordos de desempenho, e coordenado

pelas operadoras de planos de sade; (2) trans-parncia de resultados, por meio da publicaosistemtica de resultados da assistncia sade;(3) pagamento por desempenho aos prestadoresde servios de sade; (4) regulao, com nfase na

manuteno da integralidade da ateno sade.Outros trabalhos abordam o tema, sem apre-

sentar uma proposta de cadeia de valor peculiarpara a sade. Por exemplo, Walters e Jones18uti-lizam os conceitos de cadeia de valor em um es-tudo de caso no Hospital Queen Elizabeth (NovaZelndia). No entanto, os autores consideramque a cadeia de valor da sade , em sua essncia,similar a cadeias de outros setores do que dis-cordamos. Consideramos que o setor de sadeapresenta particularidades que demandam umaabordagem nica: assim, h a necessidade de seconsiderar uma cadeia de valor especfica. Nessaquesto, Pedroso19 apresenta sete caractersticasque, em seu conjunto, denotam a especificidadedo setor.

Herzlinger20,21no apresenta um modelo ex-plcito de cadeia de valor, mas utiliza seus concei-tos para analisar o sistema de sade norte-ame-ricano. Em seus trabalhos, ela sugere que a ca-deia de valor da sade seja direcionada pelos con-sumidores. Essa recomendao baseada no con-ceito de consumismo em sade segundo o qualos recursos sociais (includa a assistncia sa-de) deveriam ser alocados preferencialmente se-

gundo decises individuais e no coletivas.

Por que apresentar outro modelo

de cadeia de valor da sade?

Os autores consideram duas justificativasprincipais para propor um novo modelo de ca-deia de valor da sade: (1) adequao realidadebrasileira; (2) abrangncia e flexibilidade parautilizao em atividades acadmicas e anlises dosetor de sade do Brasil.

Parte dos modelos foi desenvolvida tendocomo referncia o sistema de sade dos Estados

Unidos. No entanto, alguns pesquisadores consi-deram difcil estabelecer um paralelo entre o siste-ma de sade dos EUA e os de outros pases, emfuno da singularidade do norte americano22.

Deve-se considerar que h algumas similari-dades entre o sistema de sade brasileiro e o nor-te americano, tais como: (1) estrutura de financi-amento: no Brasil, 42% do financiamento p-blico e 58% privado, distribuio similar dosEstados Unidos (45% pblico e 55% privado)23;(2) estrutura da oferta de servios: tanto nos Esta-dos Unidos22,24 quanto no Brasil, a maior parte


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da oferta de servios de sade de propriedadeprivada (no Brasil, 62% dos estabelecimentoscom internao, 68% dos leitos hospitalares e92% das unidades prestadoras de servios demedicina diagnstica so privados25).

Por outro lado, o contexto do sistema de sa-de brasileiro diferente do norte americano, par-ticularmente nos seguintes elementos: (1) uni-versalidade: no Brasil, o sistema pblico de sade(SUS) universal, o que no ocorre at o 1. tri-mestre de 2011 nos Estados Unidos (uma ques-to que alvo de constantes debates26); (2) estru-tura econmica: os preos dos produtos e servi-os nos Estados Unidos so destacadamente ele-vados quando comparados com outros pases(sendo, portanto, um fator relevante nos gastosem sade27).

Assim, muito embora ocorram similarida-des entre ambos os sistemas de sade, h impor-tantes diferenas entre eles. Os modelos de cadeiade valor da sade apresentados por Burns et al.10,Porter e Teisberg12, Christensen et al.13, Pitta eLaric14 e Pisano15 foram desenvolvidos tendocomo referncia o dos Estados Unidos. Dessaforma, eles no esto completamente adaptados realidade brasileira.

Os trabalhos de Gadelha16 e Campos et al.17

abordam o sistema de sade do Brasil. Ambosapresentam contribuio ao tema: Gadelha16pormeio de um relevante modelo do complexo indus-

trial da sade; e Campos et al.17

, com uma abor-dagem abrangente e de natureza prtica. O mo-delo proposto neste artigo (apresentado no tpi-co seguinte) difere das colocaes desses autoresem funo de duas questes principais: (1) consi-derao de atividades na cadeia de valor (e no deseus participantes); (2) maior abrangncia.

A cadeia de valor da sade de Porter e Teis-berg12 representada por meio de atividades oque no ocorre com os demais modelos pesqui-sados, que adotam uma classificao segundoempresas participantes. A caracterizao pormeio de atividades permite maior generalizao

e flexibilidade de aplicao, em particular na iden-tificao do escopo de atuao de uma determi-na organizao (que pode ser realizada indepen-dentemente de sua classificao na cadeia de va-lor). Por exemplo, empresas de medicina de gru-po e cooperativas podem atuar tanto na inter-mediao financeira quanto na prestao de ser-vios. Alguns hospitais filantrpicos de refern-cia atuam tanto na assistncia sade, quantoem ensino e pesquisa. Na cadeia proposta nopresente trabalho, fica explcita a atuao dessasorganizaes em elos distintos.

Os modelos de Porter e Teisberg12, Pisano15,Gadelha16 e Campos et al.17 apresentam umaabrangncia mais restrita, quando comparadoscom os demais modelos. Porter e Teisberg12 fo-cam nas atividades de assistncia sade; Pisa-

no15 analisa o setor de biotecnologia; Gadelha16enfatiza o complexo industrial da sade; e Cam-pos et al.17 abordam a sade suplementar. Omodelo proposto adota uma abordagem abran-gente, uma vez que utiliza como referncia ou-tros modelos tambm abrangentes (Burns et al.10,Christensen et al.13e Pitta e Laric14).

Metodologia adotada

A cadeia de valor da sade proposta neste traba-lho resultante de uma abordagem dedutiva,baseada na reviso da literatura sobre esse tema.Foram utilizadas as palavras-chave value chaine healthcare (ou health care) para pesquisanas bases de dados da BVS/Bireme e PubMed/Medline. Os trabalhos encontrados foram pr-selecionados com base no ttulo. A seguir, os tra-balhos foram filtrados por meio da leitura dosresumos. A leitura do corpo destes trabalhos re-sultou na seleo final de alguns dos textos apre-sentados. Adicionalmente os autores incorpora-ram na proposta seus conhecimentos e experin-cias prvias em sistema de sade, bem como na

cadeia de valor aplicada a outros setores.O modelo original foi desenvolvido por um

dos autores em 2007. Desde ento, ele vem sendoapresentado e discutido sucessivamente com ou-tros pesquisadores e alunos de ps-graduao,em vrias aulas e palestras sobre gesto no setorde sade. Alm disso, o modelo foi utilizado emtese de doutoramento na rea, sendo tambmsubmetido a um processo formal de avaliao.Advindas dessas interaes, diferentes contribui-es foram incorporadas no modelo original, queresultou na proposta apresentada a seguir.

Cadeia de valor da sade: uma proposio

A cadeia de valor da sade proposta nessetrabalho (parte central da Figura 1) formadapor seis elos verticais e trs horizontais, perfa-zendo um total de nove. Cada um desses agregaum conjunto de atividades com misses especfi-cas. O fluxo das atividades percorre esses elos ata entrega de produtos e servios aos consumido-res, o elo final da cadeia de valor. Dessa forma, oprocesso de agregao de valor aos pacientes temincio no elo localizado na poro inicial (tam-


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bm denominada montante ou upstream) e semove para a poro final (tambm denominada jusante ou downstream). Elos horizontais con-templam atividades que permeiam os verticais eseus objetivos so: regular as atividades do setorde sade, distribuir os produtos de sade e exe-cutar atividades que apiam ou complementamas misses de cada um dos elos verticais.

O conhecimento em sade o principal insu-mo na poro inicial da cadeia e gerado no pri-meiro elo vertical, o do desenvolvimento de conhe-cimento em sade. Este representado pelas ativi-dades de ensino e pesquisa, bsica e aplicada. Amisso desse elo gerar e disseminar esse conheci-mento, que transformado e incorporado em pro-dutos (ex.: medicamentos, materiais mdicos) etecnologias (ex.: equipamentos mdico-hospitala-res, tecnologia da informao) no elo seguinte.

O segundo elo vertical contempla o forneci-mento de produtos e tecnologias de sade, taiscomo produtos farmacuticos sintticos e bio-

tecnolgicos, equipamentos mdico-hospitalares,rteses, prteses e materiais mdicos, alm datecnologia da informao. Sua misso principalconsiste na incorporao do conhecimento emprodutos e tecnologias, entregues ao prximo elo.

O terceiro elo vertical consiste nos servios desade. Ele aloca os recursos financeiros coloca-dos disposio pelo elo seguinte (o da interme-diao financeira), utiliza a infraestrutura dispo-nvel nele prprio (ex.: instalaes hospitalares)e consome os recursos oferecidos pelos anterio-res (ex.: conhecimento, medicamentos e materi-ais mdicos). Assim, sua misso utilizar os re-cursos disponveis para a prestao de serviosaos consumidores finais. Esse elo compostopelas atividades de promoo de sade, prote-o da sade e preveno de doenas, diagnsti-co, tratamento, reabilitao, monitoramento egesto de doenas crnicas.

O quarto elo vertical considera a intermedia-o financeira no sistema de sade, sendo repre-

Figura 1.Cadeia de valor da sade (Pedroso19).

Gerar oconhecimento

bsico e

aplicado

Transformarconhecimentoem produtos

e tecnologias

Executar osservios de

sade

Diluir orisco e

repassar o

financiamento

Manter emelhorar asade e o

bem-estar

Financiar osistema de

sade

Regulao

MISSO DOS ELOS VERTICAIS

Desenvolvi-mento deconheci-

mento emsade

Forneci-mento de

produtos etecnologias

Servios desade

Interme-diao

financeira

Financia-mento da

sadeConsumo

Distribuio de produtose servios de sade

Servios de apoio e complementares

Fluxo de inovao e conhecimento

Fluxo financeiro

Fluxo de informao

Fluxo de produtos e serviosFLUXOSDA

CADEIADE

VALOR

Regular osistema de

sade

Prover

convenincia edisponibilidade

Apoiar ecomplementaras atividade de

sade

MISS

O

DOS

ELOS

HORIZONTAIS

nnnnn

ooooo ooooo oooooooooooooooooooo

ooooo ooooo ooooo ooooooooooooooo

nnnnn nnnnn nnnnn nnnnn

nnnnnnnnnn

ooooo ooooo ooooo ooooo


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sentado pela intermediao dos subsistemas p-blico (SUS) e privado (Sade Suplementar), almdos gastos diretos das empresas e indivduos (nes-se caso, sem intermediao). Sua misso repas-sar a captao financeira aos elos anteriores da

cadeia, alm de diluir os riscos. O subsistema pri-vado incorpora as atividades de intermediaorealizadas pelas operadoras de sade em suas di-ferentes modalidades (ex.: seguro sade, autoges-to, medicina de grupo, cooperativas mdicas efilantrpicas). Neste subsistema, esse elo repre-senta o fluxo monetrio das operadoras de sadeaos elos verticais anteriores e horizontais. Emoperadoras de medicina de grupo e cooperativasmdicas, quando atuam como redes verticaliza-das, o fluxo monetrio considera o consumo derecursos da prpria organizao (ex.: hospitaisprprios) ou os pagamentos rede credenciada.No subsistema pblico, esse elo representa ospagamentos do SUS s organizaes pblicas eprivadas que participam dos elos verticais anteri-ores (ex.: provedores de servios e fornecedoresde produtos e tecnologias) e horizontais.

O quinto elo vertical corresponde ao financia-mento da sade, equivalente aos gastos totais desade. O financiamento pode ser pblico ou priva-do. Este ltimo, por sua vez, desdobrado nosgastos dos empregadores, das famlias e dos indiv-duos. Nesse sentido, esses trs atores governo,empregadores e indivduos so os responsveis

pelos gastos totais de sade. Sua misso alocaros recursos financeiros ao sistema de sade.

O sexto elo vertical (o final da cadeia de va-lor) consiste no consumo de produtos e serviosde sade que realizado pelos pacientes, pessoassaudveis e empresas. O objetivo dos consumi-dores manter e melhorar sua prpria condiode sade e bem-estar (ou de seus funcionrios,no caso dos empregadores). Para maximizar ovalor entregue aos consumidores, dever-se-iabuscar o alinhamento dos incentivos de todos osparticipantes da cadeia de valor da sade.

Adicionalmente, trs elos horizontais permei-

am os verticais acima descritos. O primeiro delescontempla a regulao da sade, que se refere satividades de definio de normas, controle e fis-calizao dos produtos e servios que podem im-pactar a sade da populao. Tais atividades sorealizadas pelas agncias reguladoras nacionais(Anvisa e ANS)28e internacionais (FDA nos EUA,e EMEA na Comunidade Europia). Nesse senti-do, a misso desse elo consiste em regular as dife-rentes atividades relacionadas aos produtos e ser-vios de sade. No Brasil, por exemplo, a Anvisa

foca o controle sanitrio da produo e comerci-alizao de produtos e servios de sade, enquan-to a ANS exerce atividades reguladoras sobre osprovedores de planos privados de sade.

O segundo elo horizontal aborda as ativida-

des de distribuio de produtos e servios de sa-de. Ele composto pela distribuio de produtosmdicos e farmacuticos, comercializao de ser-vios (ex.: venda de planos de sade) e atividadesinerentes ao varejo especializado (ex.: drogarias evarejo de produtos mdicos hospitalares) e ge-neralista. Sua misso comercializar os serviose distribuir os produtos utilizados no setor e,dessa forma, agregar valor de convenincia e dis-ponibilidade.

O terceiro elo horizontal considera os servi-os de apoio e complementares, tais como servi-os gerais, financeiros, tributrios, jurdicos, lo-gsticos, de tecnologia da informao, manuten-o, engenharia clnica e pesquisa clnica. Cabe-lhe apoiar ou complementar as atividades dosdemais.

A Figura 2 apresenta uma viso geral dos elosda cadeia de valor da sade, incluindo as princi-pais atividades de cada um deles.

Os elos da cadeia de valor representam ativi-dades. Nesse sentido, as organizaes do setorde sade decidem atuar em um ou mais deles,bem como realizar uma ou mais atividades. As-sim, uma empresa especializada tende a focar em

um elo, e por vezes em algumas atividades espe-cficas dentro dele. Por exemplo, uma empresade medicina diagnstica pode ser focada somen-te nessa atividade (e, por vezes, dedicada especifi-camente a anlises clnicas ou ao diagnstico porimagem). Outras organizaes podem atuar so-mente em um elo, porm com oferta ampliadade produtos ou servios. Esse o caso de empre-sas participantes do elo de fornecimento de pro-dutos e tecnologias que oferecem equipamentosmdico-hospitalares, produtos farmacuticossintticos, e biotecnolgicos.

Outras empresas podem atuar em mais de

um elo simultaneamente. Exemplos incluem asoperadoras de sade nas modalidades medicinade grupo e cooperativa mdica (quando atuamna intermediao financeira e na execuo de ser-vios de sade) e alguns hospitais filantrpicosde referncia (que realizam atividades de ensino epesquisa). Por fim, um paciente tambm podeassumir papis em mais de um elo. No caso dopagamento direto por produtos e servios desade, ele atua nas atividades de consumo, fi-nanciamento e intermediao financeira.


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REGULAO

Figura 2. Atividades nos elos da cadeia de valor da sade (Pedroso19).

SERVIOSDE SADE

INTERME-DIAO

FINANCEIRA

FINANCIA-MENTO

DA SADE

CONSUMO

DISTRIBUIO DE PRODUTOS E SERVIOS DE SADE

SERVIOS DE APOIO E COMPLEMENTARES

Servios gerais, financeiros, tributrios, jurdicos, logsticos, tecnologia da informao, manuteno,engenharia clnica, pesquisa clnica

Constitucional e setorial (agncias reguladoras: ANS, ANVISA, FDA, EMEA)

FORNECIMENTODE

PRODUTOS ETECNOLOGIAS

ooooo

DESENVOLVI-MENTO DE

CONHECIMENTO

nnnnn

ooooo

nnnnn

Farmacuticossintticos

Produtosbiotecnolgicos

Equip.mdico-

hospitalares

rteses eprteses

Materiaismdicos

Tecnologiada

informao

Distribuio deprodutos de sade

Comercializao deservios de sade

Varejo generalistae especializado

ooooo

nnnnn

Promooda sade

Proteoda sade

e prevenode doenas

Diagnstico

Tratamento

Reabilitao

Monitoramentoe gesto de

doenascrnicas

ooooo

nnnnn

Pblica(SUS)

Privada(operadoras

de sade:seguro sade,auto-gesto,medicina de

grupo,

cooperativa,filantrpicos)

Gastos diretos(empresas eindivduos)

ooooo

nnnnn

Pblico -governo

Privado -empregadores

Privado -indivduos

ooooo

Pacientes

Indivduossaudveis

Empresas

Pesquisabsica

Pesquisaaplicada

Ensino

ooooo ooooo

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Cadeia de valor da sade: principais fluxos

Os fluxos da cadeia de valor representam ele-mentos de entrada e sada em cada um dos seuselos (e, dentro destes, das atividades envolvidas),que se propagam em determinados sentidos demodo a atingir determinados objetivos. No casoda cadeia de valor da sade, os fluxos contem-plam quatro elementos principais inovao econhecimento; capital; informaes; produtos eservios que, na forma de entradas e sadas,

fluem de maneira bidirecional nos nove elos (Fi-gura 1). Esses fluxos se propagam da poro ini-cial da cadeia at a poro final, e vice-versa. Cadaum deles descrito a seguir.

Fluxo de inovao e conhecimento

O fluxo de inovao e conhecimento repre-senta a propagao das inovaes e dos conheci-mentos de sade entre os elos da cadeia de valor.A principal direo de propagao ocorre da


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poro inicial para a final da cadeia11. Exemplosdesse fluxo podem ser encontrados na indstriafarmacutica, em que as empresas atuam comodisseminadoras de conhecimento a mdicos epacientes29.

O fluxo de inovao e conhecimento crticopara o desempenho da cadeia de valor da sade.A inovao tecnolgica no setor consideradaum dos principais fatores responsveis pelo in-cremento contnuo dos custos da sade30,31. Osinvestimentos pblicos e privados em pesquisa edesenvolvimento na rea de sade so geralmenteelevados, quando comparados com outros seto-res da economia. Por exemplo, nos EUA (em2003), os principais setores que receberam inves-timentos pblicos em pesquisa e desenvolvimen-to foram: defesa (em primeiro lugar) e sade (emsegundo)32. No setor privado, as empresas far-macuticas apresentam o maior volume total deinvestimentos em pesquisa e desenvolvimento,quando comparadas com outros setores13.

No obstante os altos investimentos em pes-quisa e desenvolvimento na sade, a inovaonesse setor geralmente se propaga de maneiralenta e deficiente33. O processo de inovao nasade complexo em funo de diferentes fato-res tais como: (1) os diferentes objetivos (porvezes conflitantes) dos atores (ou participantes)da cadeia de valor; (2) as particularidades do fi-nanciamento na sade (pblico e privado); (3) a

regulamentao do setor; (4) a taxa de incorpo-rao de tecnologias em sade; (5) o crescenteaumento do poder dos pacientes nas decisessobre sade; e, (6) as constantes presses para areduo de custos32. Alm disso, uma regulamen-tao muito rgida na sade pode inibir a intro-duo de inovaes de natureza radical no se-tor34. Ressalta-se ainda que grande parte do flu-xo de inovaes e conhecimentos lida com ele-mentos intangveis, como por exemplo, o com-ponente tcito do conhecimento (ou seja, aqueleconhecimento subentendido e ainda no siste-matizado). Apesar do carter intangvel, esse flu-xo pode ser analisado e gerenciado de modo agerar valor para os participantes da cadeia.

Fluxo de produtos e servios

O fluxo de produtos e servios contempla oconjunto de processos e respectivas atividadesque unem as entradas e sadas de cada um doselos (e dentro destes, dos participantes envolvi-dos) at entregar sade e bem-estar aos pacien-tes, aos indivduos saudveis e comunidade emgeral. Assim, sua principal direo de propaga-

o ocorre da parte inicial para a parte final dacadeia. O conhecimento tcito representa a prin-cipal entrada do primeiro elo, que transformaesses processos em conhecimento codificado (ouexplcito). Esse conhecimento utilizado no elo

seguinte, que o incorpora em produtos e tecno-logias, utilizados e alocados nos servios de sa-de no terceiro elo. Este entrega os servios aospacientes e indivduos saudveis (sexto elo) e remunerado por meio do quarto elo (intermedi-ao financeira) que, por sua vez, recebe os re-cursos financeiros provenientes do financiamentoda sade (quinto elo). Os processos e as ativida-des do fluxo de produtos e servios so regula-dos pelo primeiro elo horizontal. A distribuiode produtos e servios de sade (segundo elohorizontal) interage com os demais elos verticaise horizontais para realizar os processos logsti-cos de suprimentos e distribuio, bem como acomercializao dos produtos e servios. Por fim,os servios de apoio e complementares (terceiroelo horizontal) interagem com os demais elosverticais e horizontais, com o intuito de apoiar ecomplementar os processos e as atividades ine-rentes a cada um deles.

No fluxo de produtos e servios, importan-te analisar como as operaes so realizadas. Emparticular, no elo dos servios de sade, pode-seutilizar a segmentao conforme o nvel de com-plexidade. A esfera de atendimento primrio foca

nos atendimentos de menor complexidade. Ge-ralmente esse atendimento ocorre nas organiza-es voltadas ateno primria (ex.: centros desade e ambulatrios gerais), que deveriam fun-cionar como porta de entrada aos nveis de mai-or complexidade do sistema. A esfera de atendi-mento secundrio enfatiza o de nveis intermedi-rios de complexidade, como ocorre em ambu-latrios com especialidades clnicas e cirrgicas,servios de apoio ao diagnstico e terapia, deter-minados servios de atendimento de urgncia eemergncia e hospitais gerais. A esfera de atendi-mento tercirio foca os de maior complexidade,

tais como servios realizados por hospitais espe-cializados, que atuam no nvel regional, estadualou mesmo nacional35.

A Figura 3 ilustra o fluxo de produtos e servi-os na cadeia de valor da sade. Os fluxos de pro-dutos se propagam principalmente na direo dofornecimento de produtos e tecnologias para osconsumidores. Os fluxos reversos de produtos(ou seja, os fluxos de produtos no sentido inver-so ao principal, tais como devolues, retornosde itens obsoletos, reparos e reciclagem) so re-presentados pelas setas bidirecionais na figura.


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Os fluxos principais de servios de sade con-vergem para o elo dos servios de sade. Essesfluxos apresentam dois processos polares: (1)processos iterativos de assistncia sade, emque as atividades so mais customizadas; e (2)processos sequenciais de assistncia sade, emque as atividades podem ser padronizadas36,37.

De maneira geral, os processos iterativos so maisadequados ao diagnstico e tratamento de casosde maior complexidade, enquanto os processossequenciais podem ser utilizados para a resolu-o de casos de menor complexidade37e para aassistncia coletiva.

Nesse contexto, a esfera de atendimento pri-mrio, posicionada como porta de entrada dosservios de sade, tende a apresentar processosmais padronizados de cuidados de sade, para aten-dimentos de menor complexidade. A de atendi-mento tercirio tende a atuar por meio de proces-

sos mais customizados e iterativos, para atendi-mentos de maior complexidade. A de atendimen-to secundrio geralmente contempla uma com-posio de processos padronizados e customiza-dos, para atendimentos de complexidade interme-diria. Os consumidores percorrem as esferas deatendimento conforme suas necessidades de ser-vios de sade e complexidade do atendimento.

Fluxo financeiro

O fluxo financeiro representa a propagao e a reteno do capital ao longo da cadeia devalor. Ao contrrio dos anteriores, sua direoprincipal de propagao ocorre da parte final ou,mais especificamente, do financiamento para aporo inicial da cadeia.

A Figura 4 apresenta os fluxos financeiros nacadeia de valor da sade. Nessa figura, o merca-

FORNECIMENTO DEPRODUTOS E

TECNOLOGIAS

Farmacuticossintticos

Produtosbiotecnolgicos

Equip.mdico-

hospitalares

rteses eprteses

Materiaismdicos

Tecnologiada

informao

DISTRIBUIO DE PRODUTOS E SERVIOS DE SADE

Distribuiode produtos

de sade

Comercializaode servios de

sade

Varejogeneralista eespecializado

SERVIOS DE APOIO E COMPLEMENTARES

Servios gerais, financeiros, tributrios, jurdicos, logsticos, tecnologia da informao,manuteno, engenharia clnica, pesquisa clnica

Atendimentoprimrio

Atendimentotercirio

SERVIOS DE SADE CONSUMO

Pacientes

Indivduossaudveis

Empresas

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Atendimentosecundrio

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Legenda: tttttFluxos de produtos Fluxos de serviosttttt

Figura 3. Fluxos de produtos e servios na cadeia de valor da sade (Pedroso19).


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do considerado como um conjunto de transa-es financeiras. Nesse contexto, h quatro mer-cados na cadeia de valor da sade: (1) mercadofinanceiro da sade (cujos recursos so alocadosdiretamente pelo governo, empregadores e indi-vduos, e indiretamente por meio do pagamentode impostos); (2) mercado de oferta de servios,produtos e tecnologias de sade; (3) mercado deconsumo de sade; e, (4) mercado de conheci-

mento em sade (onde o conhecimento remu-nerado, tal como ocorre no pagamento de royal-tiese em determinadas atividades de educao).

Esses quatro mercados so regulados poragentes, por meio de quatro conjuntos princi-pais de polticas e regras: (1) financiamento dasade (ex.: polticas de financiamento do sistemapblico); (2) alocao dos recursos de sade (ex.:polticas de distribuio das verbas de sade);(3) utilizao dos recursos de sade (ex.: polti-cas de vacinao do sistema pblico, regras deutilizao do sistema de sade suplementar); (4)

monetizao (ou mercantilizao) do conheci-mento em sade (ex.: regras de patentes e pro-priedade intelectual).

A anlise do fluxo financeiro pode ser utiliza-da para mapear ineficincias na cadeia de valor,verificar quais elos apresentam maior valor fi-nanceiro adicionado ou identificar padres deconsumo de sade. Na primeira questo, im-portante notar que ineficincias em elos anterio-

res podem se propagar aos posteriores, resultan-do em ineficincias sistmicas. Assim, aumentosnos custos mdico-hospitalares percebidos naintermediao financeira podem ser causados porineficincias localizadas nos elos anteriores (porexemplo, nos servios de sade e no fornecimen-to de produtos e tecnologias), quando as empre-sas incorporam suas ineficincias aos preos dosprodutos e servios (por exemplo, como uma jus-tificativa ao aumento de seus custos).

Nos EUA, h importantes variaes regionaisnos custos de sade, no explicadas somente por

Figura 4. Fluxos financeiros na cadeia de valor da sade (Pedroso19).

Governo

Polticas definanciamento

da sade

Polticas dealocao dos

recursosda sade

Polticas deutilizao dos

recursosde sade

Polticas demonetizao doconhecimento

em sade

Empregadores

Consumidores

Agentes regulatrios REGULAODO MERCADO

DE SADE

MERCADO DECONSUMO DE

SADE

MERCADO DECONHECIMENTO

EM SADE

MERCADO DEOFERTA DESERVIOS,

PRODUTOS ETECNOLOGIAS

DE SADE

MERCADOFINANCEIRO

DA SADE

Financiamentoda sade

Desenvolvimentode conhecimento

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$$

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Fornecimento deprodutos etecnologias

Intermediaofinanceira

Servios desade

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diferenas na disponibilidade de recursos tecno-lgicos e na forma de pagamentos. Nesse senti-do, alguns autores sugerem que a reorganizaodos servios de sade e a eliminao de serviosdesnecessrios poderiam melhorar a eficincia do

sistema e, portanto, reduzir o crescimento doscustos38. Vale ressaltar que os custos da sadepodem causar importantes impactos no elo dofinanciamento da sade.

No que diz respeito agregao de valor nacadeia, Campos et al.17verificaram que mdicos,indstria farmacutica, hospitais privados e em-presas de medicina diagnstica, nessa ordem, soos atores que geram o maior valor financeiroadicionado na cadeia de sade do Brasil. Em re-lao aos padres de consumo de sade, sabe-seque a adoo de polticas que aumentam o com-partilhamento de custos com os consumidoresaltera suas decises quanto s opes por prove-dores de servios de sade, aderncia e escolha decustos de tratamento. Verifica-se que essas pol-ticas (por exemplo, coparticipao e franquia)reduzem o consumo e os custos de sade. Poroutro lado, os consumidores tendem a econo-mizar tambm na utilizao de produtos e servi-os essenciais de sade, quando o compartilha-mento de custos excessivo39,40.

Fluxo de informao

O fluxo de informao representa a propa-gao de informaes entre as atividades da ca-deia de valor da sade. Cinco fluxos principaispodem ser identificados: (1) oferta e produode produtos, servios e tecnologias; (2) deman-da de produtos, servios e tecnologias; (3) dis-ponibilidade financeira e acesso; (4) aspectos re-gulatrios; (5) conhecimento em sade. Nessecontexto, os sistemas de informao em sadepodem ser utilizados para coordenar os fluxosde informao, bem como armazenar, organizare disponibilizar os dados para as instituies, asempresas e os indivduos que participam do sis-

tema de sade (Figura 5).A informao sobre oferta e produo de

produtos, servios e tecnologias aborda dadossobre: (1) oferta em sade, que inclui informa-es sobre os prestadores de servios, fornece-dores e distribuidores de produtos e tecnologias(ex.: localizao, especializao, capacidade, pre-os); (2) produo em sade, que contempla asinformaes sobre produo de produtos e ser-vios, bem como o desempenho de prestadores efornecedores. Segundo proposta de alguns pes-quisadores12,21,41, a visibilidade dessas informa-

es (ex.: divulgao de preos e resultados) po-deria levar a um aumento da competio no se-tor e, consequentemente, gerar um estmulo melhoria de qualidade e eficincia.

O fluxo de informao sobre demanda con-

templa as necessidades (inclusive aquelas noatendidas) e o consumo de servios, produtos etecnologias por parte dos integrantes do sistemade sade. Nesse fluxo, a propagao das necessi-dades e do consumo dos usurios aos elos ante-riores da cadeia pode permitir maior visibilidadeda demanda real do sistema de sade. Assim,dados epidemiolgicos poderiam ser obtidos apartir das informaes sobre o consumo de pro-dutos e servios. No sentido inverso, tambmpoderiam ser utilizados para estimar a demandade produtos e servios (adicionalmente avalia-o dos riscos ou dos indicadores de servios jem uso). Por exemplo, a informao sobre a po-pulao de doentes renais crnicos em determi-nada regio pode ser utilizada para estimar ademanda potencial de diferentes tipos de terapiarenal substitutiva (ex.: hemodilise, dilise peri-toneal e transplante renal).

O fluxo de informao sobre disponibilidadefinanceira e acesso considera dois tipos de infor-mao. A primeira consiste nas informaes so-bre a disponibilidade e a alocao de recursosfinanceiros s atividades de prestao de servi-os, fornecimento e distribuio de produtos e

tecnologias e desenvolvimento de conhecimentoem sade. A segunda considera as regras de utili-zao e o acesso dos consumidores, bem comoas atividades de autorizao das operadoras deplanos de sade (no papel de participantes daintermediao financeira) aos prestadores de ser-vios, e fornecedores e distribuidores de produ-tos e tecnologias.

O fluxo de informao sobre os aspectos regu-latrios contempla a disponibilizao e o acessos regulamentaes inerentes produo de pro-dutos e servios de sade. Tambm se volta sinformaes referentes s aes de fiscalizao,

controle, avaliao e auditoria, que deveriam asse-gurar o cumprimento dessas regulamentaes42.

O fluxo de conhecimento aborda a gerao, aorganizao, a disponibilizao e o acesso ao co-nhecimento em sade. Esse fluxo relevante nosetor, pois a sade uma rea intensiva em co-nhecimento quando comparada com outros se-tores da economia, estando o conhecimento emplena evoluo. Por exemplo, cerca de 30 mil no-vas citaes so inseridas a cada ms no Medli-ne37, banco de dados on line sobre peridicosmdicos.....


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Figura 5. Fluxos de informao na cadeia de valor da sade (adaptado de Pedroso19).

No contexto dos sistemas de informao emsade, ressalta-se o pronturio eletrnico dopaciente, um sistema com informaes integra-das sobre sua sade. Esse sistema armazena egerencia as informaes de sade dos indivdu-os, bem como prov acesso e intercmbio dessasinformaes por diversos integrantes do sistemade sade43.

Discusso

A cadeia de valor da sade apresentada neste tra-balho teve como propsito uma tentativa deaproximao do modelo terico realidade bra-sileira. Alm disso, a caracterizao da cadeia pormeio de atividades permite maior generalizaoe flexibilidade de utilizao.

Os autores entendem que os noves elos ado-tados seis verticais e trs horizontais repre-sentam, de maneira abrangente, a cadeia de va-lor do setor de sade do Brasil. Os quatro fluxos

principais (inovao e conhecimento, produtose servios, financeiro e informao) abordamdiferentes variveis, geralmente interdependen-tes, de gesto. A consistncia na integrao e acoerncia no alinhamento entre os quatro fluxose suas variveis podem contribuir para incremen-tar a gerao de valor econmico e social entre-gue aos consumidores e sociedade.

A cadeia de valor da sade fragmentada,tanto nos Estados Unidos12,22 como no Brasil19,

o que aumenta a complexidade de sua gesto.Assim, a anlise desses fluxos pode fornecer im-portantes elementos para a compreenso dosrelacionamentos, a verificao do alinhamentode incentivos, bem como a identificao de ine-ficincias nas interfaces entre elos ou entre orga-nizaes. Na sade suplementar, por exemplo,um ponto tpico de conflito ocorre na interfaceentre as operadoras e os provedores de serviosde sade. Em grande parte, esse fato acarreta ine-ficincias sistmicas quando cada uma das par-tes (operadoras e provedores) atua para atender

OFERTA E PRODUO (PRODUTOS, SERVIOS E TECNOLOGIAS)

Distribuio deprodutos e servios

Servios de apoio ecomplementares

Fornecimento deprodutos e tecnologias Servios de ade

ConsumoDesenvolvimentode conhecimento

CONHECIMENTO DEMANDA

Regulao Financiamentoda sade

Intermediaofinanceira

ASPECTOS REGULAT RIOS DISPONIBILIDADE FINANCEIRA E ACESSO

Sistemas deinformao

em sade

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seus objetivos, em detrimento da melhoria dosistema como um todo.

No SUS, um relatrio do Banco Mundialapontou inadequao da estrutura de incentivos.Segundo esse estudo, o SUS opera com muitos

incentivos embutidos e implcitos inerentes complexidade do sistema , que geram ineficin-cias ou m qualidade da assistncia sade 44.Certamente houve destacados avanos nesse sis-tema desde que foi institudo, em 1988. No obs-tante, ainda h importantes desafios pela frente,particularmente ao compararmos com outrossistemas universais consolidados h mais tempo,tais como aqueles encontrados na Alemanha,Canad, Japo e Reino Unido24. Nesse contexto, aanlise dos quatro fluxos entre as atividades da

Colaboradores

MC Pedroso trabalhou na concepo do mode-lo, reviso da literatura e redao final; AM Ma-lik atuou na reviso crtica. Ambos os autoresforam responsveis pela aprovao da verso aser publicada.

cadeia de valor e os atores por elas responsveispode contribuir para um melhor alinhamento nosincentivos das organizaes que atuam no SUS e,consequentemente, uma melhoria no desempe-nho do sistema como um todo.

Consideramos que o modelo proposto nestetrabalho pode ser adotado em atividades acad-micas (ex.: ensino e pesquisa) e estudos do setorde sade do Brasil. Em particular, a cadeia devalor da sade pode ser utilizada para a anlise ea proposio de solues para problemas de na-tureza sistmica, tais como aqueles relacionados melhoria de coordenao entre atividades deassistncia sade, da estrutura de incentivos edo relacionamento entre participantes do siste-ma de sade.


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Artigo apresentado em 10/03/2011Verso final apresentada em 16/07/2011

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