Caderno Atencao Domiciliar Vol3

Caderno deAteno Domiciliar

Cuidados em Terapia Nutricional

Volume 3

Braslia DF2015

MINISTRIO DA SADE

Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sadewww.saude.gov.br/bvs

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9 788533 421509

ISBN 978-85-334-2150-9

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ISBN 978-85-334-2150-9

1 edio, 1 reimpresso

MINISTRIO DA SADESecretaria de Ateno Sade

Departamento de Ateno Bsica

Volume 3

Braslia DF2015

Caderno de Ateno DomiciliarCuidados em Terapia Nutricional

1 edio, 1 reimpresso

2014 Ministrio da Sade.Esta obra disponibilizada nos termos da Licena Creative Commons Atribuio No Comercial Compartilhamento pela mesma licena 4.0 Internacional. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.

A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: .

Tiragem: 1 edio 1 reimpresso 2015 1.500 exemplares

Elaborao, distribuio e informaes:Ministrio da SadeSecretaria de Ateno SadeDepartamento de Ateno BsicaSAF Sul, Edifcio Premium, Quadra 2,lotes 5/6, bloco II, subsoloCEP: 70.070-600 Braslia/DFTel.: (61) 3315-9031Site: www.dab.saude.gov.brE-mail: [email protected]

Superviso Geral:Eduardo Alves Melo

Coordenao Tcnica Geral:Aristides Vitorino Oliveira NetoPatricia Constante Jaime

Reviso Tcnica:Alyne Arajo de MeloKelly Poliany de Souza AlvesKimielle Cristina SilvaMaria Eliana Madalozzo SchieferdeckerTatiane Nunes Pereira

Elaborao de texto:Alyne Arajo de Melo Caryna Eurich MazurDarla Silverio MacedoFlvia MonteiroKelly Poliany de Souza AlvesKimielle Cristina SilvaMaria Eliana Madalozzo Schieferdecker Regina Maria Ferreira LangRubia Daniela ThiemeTatiane Nunes Pereira

Colaborao:Adriana Haack de Arruda DutraAlcion P. Grivot MandarinoAna Carolina Lucena PiresAna Lucia Otaviano DantasAna Silvia Pavani Lemosngela Cristina Lucas de OliveiraDeise FernandesDenise Van AanholtEloyse CeschimGabriela Maria Reis GonalvesIngrid Werneck LinharesIsabel Cristina Moutinho DiefenthalerIsabela de OliveiraLimaJorge De Vit Monti Josiane Portugal Portella FontouraKarin WillKaryne S. Gonzales GomesLarissa Portugal LenkeMrcia Josefa Lima de S CarneiroMaria Carolina Gonalves Dias Maria Carolina Pelatieri R. do ValleMaria de Lourdes MauadMaria Tereza Gouveia RodriguesMayara Kelly Pereira RamosPatrcia Audrey Reis Gonalves PinheiroSilvanya Corrales GomesVilma Ramos de CerqueiraWallace dos Santos

Coordenao Editorial:Marco Aurlio Santana da Silva

Normalizao:Marjorie Fernandes Gonalves

Impresso no Brasil/Printed in Brazil

Ficha Catalogrfica

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.Cuidados em terapia nutricional / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica. 1. ed., 1. reimpr. Braslia :

Ministrio da Sade, 2015. 3 v.: il . (Caderno de Ateno Domiciliar ; v. 3)

ISBN 978-85-334-2150-9

1. Ateno Sade. 2. Ateno Domiciliar. 3. Assistncia Domiciliar. I. Ttulo. II. Srie.CDU 616-08

Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2015/0080

Ttulos para indexao:

Em ingls: Care in Nutritional Therapy

Em espanhol: Cuidados en Terapia Nutricional

Produo Editorial e Grfica:Ilustrao: Elihu Duayer (MC&G Design Editorial)Reviso de texto: Carlos Otvio Flexa (MC&G Design Editorial)Diagramao, produao e superviso: MC&G Design EditorialCTP e Impresso: MC&G Design Editorial / Athalaia

SUMRIO

ApReSentAO

1 AtenO S neCeSSIDADeS ALIMentAReS eSpeCIAIS nO SUS: pOtenCIALIDADeS DA teRApIA nUtRICIOnAL nO DOMICLIO ......................................................................................................................... 7

1.1 A TerApiA NuTricioNAl NA ATeNo DomiciliAr .......................................................................................9

reFerNciAS ...................................................................................................................................................................... 11

2 teRApIA nUtRICIOnAL nO DOMICLIO: CUIDADOS COMpARtILHADOS ................................................. 13

2.1 iNTroDuo .............................................................................................................................................................. 15

2.2 coNTribuieS e reSpoNSAbiliDADeS DAS equipeS De ATeNo bSicA e De ATeNo DomiciliAr .................................................................................................................................................... 15

2.3 coNTribuieS Do cuiDADor ........................................................................................................................... 17

reFerNciAS ...................................................................................................................................................................... 20

3 ORGAnIZAO e OFeRtA DOS CUIDADOS eM teRApIA nUtRICIOnAL nO DOMICLIO .......................... 21

3.1 iNTroDuo .............................................................................................................................................................. 23

3.2 AvAliAo, DiAgNSTico e AcompANhAmeNTo NuTricioNAl .......................................................... 23 3.2.1 Histria Global ............................................................................................................................................................243.2.2 Histria Antropomtrica ........................................................................................................................................243.2.3 Peso .................................................................................................................................................................................24 3.2.4 Estatura ..........................................................................................................................................................................263.2.5 Permetros Corporais e Pregas Cutneas .........................................................................................................26

3.3 recomeNDAeS e eSTimATivAS DAS NeceSSiDADeS NuTricioNAiS ................................................ 273.3.1 Recomendaes Nutricionais para Crianas .................................................................................................273.3.2 Recomendaes Nutricionais para Adolescentes........................................................................................273.3.3 Recomendaes Nutricionais para Adultos e Idosos .................................................................................27

3.4 iNDicAeS De TerApiA NuTricioNAl ............................................................................................................ 28

3.5 preScrio De FrmulAS NuTricioNAiS pArA cuiDADoS em TerApiA NuTricioNAl ............ 303.5.1 Categorias de Frmulas Nutricionais ................................................................................................................313.5.2 Frmula Padro para Nutrio Enteral .............................................................................................................323.5.3 Mdulos Nutricionais ..............................................................................................................................................333.5.4 Frmulas Nutricionais com Alimentos (Frmulas Artesanais) ................................................................333.5.5 Frmulas Nutricionais Mistas ...............................................................................................................................333.5.6 Suplementos Nutricionais Orais ..........................................................................................................................34

3.6 orieNTAeS pArA oS cuiDADoS NA mANipulAo DA FrmulA NuTricioNAl ..................... 35

3.7 mToDoS e cuiDADoS NA iNFuSo DA NuTrio eNTerAl ................................................................. 36

3.8 moNiTorAmeNTo e AvAliAo DA TerApiA NuTricioNAl No Domiclio ..................................... 37

3.9 orieNTAeS pArA oS cuiDADoS relAcioNADoS S complicAeS DA TerApiA NuTricioNAl No Domiclio ...................................................................................................................................... 38

3.9.1 Complicaes Mecnicas .......................................................................................................................................393.9.2 Complicaes Gastrointestinais ..........................................................................................................................403.9.3 Complicaes Metablicas ...................................................................................................................................413.9.4 Complicaes Respiratrias ..................................................................................................................................423.9.5 Complicaes Infecciosas ......................................................................................................................................423.9.6 Complicaes Psicolgicas ....................................................................................................................................42

reFerNciAS ...................................................................................................................................................................... 43

4 COnSIDeRAeS SOBRe A GeStO De InSUMOS pARA A teRApIA nUtRICIOnAL nO DOMICLIO ....... 51

4.1 coNSiDerAeS gerAiS ........................................................................................................................................ 53

4.2 propoSTA De orgANizAo pArA DiSpeNSAo De FrmulAS NuTricioNAiS......................... 53

reFerNciAS ...................................................................................................................................................................... 56

AneXOS ............................................................................................................................................................... 57

ANExO A Frmulas/equaes referentes ao peso .................................................................................................................... 59

ANExO B Frmulas/equaes referentes estatura ................................................................................................................. 67

ANExO C Frmulas/equaes referentes aos permetros corporais e pregas cutneas ......................................... 69

ANExO D Frmulas/equaes referentes s recomendaes de nutrientes crianas e adolescentes ................76

ANExO E Frmulas/equaes referentes s recomendaes de nutrientes adultos e idosos ............................79

ANExO F Check-list termo de responsabilidade do usurio ou responsvel legal para recebimento das frmulas nutricionais industrializadas ........................................................................................................................................ 82

ANExO G Check-list controle de fornecimento de frmula nutricional industrializada ........................................... 83

ANExO H Check-list de avaliao e monitoramento nutricional dos indivduos em terapia nutricional no domiclio ..................................................................................................................................................................................................... 84

Apresentao

Os cuidados em Terapia Nutricional, historicamente reconhecidos e realizados no mbito hospitalar, tm se apresentado como demanda crescente na ateno sade em mbito domiciliar, o que tem gerado a necessida-de de desenvolvimento de estratgias para sua organizao e qualificao.

Diante desse cenrio e considerando as recomendaes do Grupo de Trabalho sobre a Terapia Nutricional no SUS (Portaria GM/MS n. 850 de 3/05/2012), que teve como finalidade orientar quanto a estruturao de servios para suporte nutricional no mbito hospitalar, ambulatorial e domiciliar no SUS, as Coordenaes Gerais de Aten-o Domiciliar (CGAD) e de Alimentao e Nutrio (CGAN), do Departamento de Ateno Bsica da Secretaria de Ateno Sade, promoveram a elaborao deste terceiro volume da srie de Cadernos de Ateno Domiciliar.

O objetivo desse caderno apoiar as equipes de ateno bsica e de ateno domiciliar, bem como gestores do SUS, para a organizao e a oferta dos cuidados em Terapia Nutricional no mbito domiciliar. Espera-se que este material tcnico contribua para a qualificao dos cuidados em alimentao e nutrio que devem compor a ateno integral sade dos indivduos no domiclio.

Coordenao Geral de Ateno Domiciliar e Coordenao Geral de Alimentao e Nutrio

Departamento de Ateno Bsica

7Caderno de Ateno Domiciliar Volume 3

1 AtenO S neCeSSIDADeS ALIMentAReS eSpeCIAISnO SUS: pOtenCIALIDADeSDA teRApIA nUtRICIOnAL nO DOMICLIO

9Caderno de Ateno Domiciliar Volume 3

1.1 A teRApIA nUtRICIOnAL nA AtenO DOMICILIAR

A Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio (PNAN) tem como propsito a melhoria das condies de ali-mentao, nutrio e sade da populao brasileira, mediante a promoo de prticas alimentares adequadas e saudveis, a vigilncia alimentar e nutricional, a preveno e o cuidado integral dos agravos relacionados alimentao e nutrio.

Diante da atual situao de sade da populao brasileira a PNAN defi ne como prioritrias as aes preven-tivas e de tratamento da obesidade, da desnutrio, das carncias nutricionais especfi cas e de doenas crnicas no transmissveis relacionadas alimentao e nutrio. Mas tambm aponta como demandas para a ateno nutricional no Sistema nico de Sade (SUS), o cuidado aos indivduos que apresentam necessidades alimentares especiais.

Sabe-se que existem inmeras doenas e agravos sade que, assim como as prprias fases do curso da vida, podem causar mudanas nas necessidades nutricionais e forma de se alimentar de cada indivduo. As necessida-des alimentares especiais so defi nidas na PNAN como:

As necessidades alimentares, sejam restritivas ou suplementares, de indivduos portadores de alterao metablica ou fi siolgica que cause mudanas, temporrias ou permanentes, relacionadas utilizao biolgica de nutrientes ou a via de consumo alimentar (enteral ou parenteral). (BRASIL, 2012a)

Nesse sentido, podem ser considerados com necessidades alimentares especiais os indivduos acometidos por erros inatos do metabolismo, intolerncias e alergias alimentares, doena celaca, HIV/AIDS, diabetes, cncer, nefropatias, aqueles em recuperao ps-cirrgica, as crianas prematuras, entre tantas outras situaes.

A ampliao da populao idosa, o aumento do nmero de pessoas com doenas crnicas, o crescimento das vtimas de acidentes de trnsito e de situaes de violncia, podem ter como consequncia alteraes clnicas relacionadas deglutio e/ou integridade do trato gastrointestinal. Em muitos desses casos necessria uma via alternativa e ateno diferenciada quanto alimentao.

Esse cenrio tem demandado ao SUS a organizao de redes de ateno sade (RAS) capazes de atender tanto as condies crnicas quanto as agudas (urgncias e emergncias), alm de realizar aes de promoo da sade, preveno e vigilncia de doenas e agravos, bem como de seus fatores de risco.

A Ateno Nutricional parte do cuidado integral na RAS, abrangendo os cuidados relativos alimentao e nutrio que devem estar associados s demais aes de ateno sade do SUS, para indivduos, famlias e comunidades, contribuindo para a conformao de uma rede integrada, resolutiva e humanizada de cuidados.

Nesse contexto, a ateno sade no domiclio, uma prtica que remonta a prpria existncia das famlias como unidade de organizao social (MEHRY; FEUERWERKER, 2008), retomada e estimulada pelo SUS no pro-cesso de trabalho das equipes de Ateno Bsica (AB) e equipes de Ateno Domiciliar (AD), como parte da oferta de cuidados em rede com vistas a: proporcionar celeridade no processo de alta hospitalar com cuidado continuado no domiclio; minimizar intercorrncias clnicas, a partir da manuteno de cuidado sistemtico das equipes; diminuir os riscos de infeces hospitalares por longo tempo de permanncia de pacientes no ambiente hospitalar; oferecer suporte emocional necessrio para pacientes em estado grave ou terminal e familiares; insti-tuir o papel do cuidador junto aos profi ssionais de sade; e propor a autonomia para o paciente no cuidado fora do hospital (BRASIL, 2012b).

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Ministrio da Sade

A AD considerada um componente do continuum dos cuidados sade, pois os servios de sade so ofe-recidos ao indivduo e sua famlia em suas residncias com o objetivo de promover, manter ou restaurar a sade, maximizar o nvel de independncia, minimizando os efeitos das incapacidades ou doenas, incluindo aquelas sem perspectiva de cura (GIACOMOZZI; LACERDA, 2006).

Diante disso, a ateno s necessidades alimentares especiais por meio da terapia nutricional (TN), histori-camente reconhecida e realizada como atividade da ateno hospitalar, necessita ser organizada e qualificada como prtica de cuidado no mbito domiciliar.

A TN o conjunto de procedimentos teraputicos para manuteno ou recuperao do estado nutricional do indivduo por meio da nutrio enteral e parenteral (AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA, 2000; BRA-SIL, 2012a). A mesma deve ser estruturada na perspectiva das RAS, tendo a AB como coordenadora do cuidado e ordenadora da rede, utilizando mecanismos de comunicao e complementao do cuidado entre os diferentes servios e equipes de sade.

Nesse sentido, o indivduo em TN pode ser acompanhado por diferentes pontos da RAS, de acordo com seu es-tado clnico e a capacidade resolutiva dos pontos de ateno. Os cuidados em TN devem estar inseridos nas linhas de cuidado integral baseadas nas necessidades dos indivduos, reduzindo assim, a fragmentao da assistncia.

Sabe-se que indivduos hospitalizados, na sua maioria, esto em condio aguda que muitas vezes influencia o seu estado nutricional e demanda o uso de tecnologias de maior densidade em suporte nutricional diariamen-te, como insumos, equipamentos e equipe especializada.

A desospitalizao realizada de acordo com o quadro clnico do individuo, ou seja, a alta concedida se este indivduo estiver em condies clnicas de receber o acompanhamento no ambulatrio ou domiclio. Nesse caso, podem ser utilizados cuidados de sade de menor densidade tecnolgica.

A alta hospitalar nem sempre ocorre quando h a recuperao total do estado nutricional ou da capacidade plena de se alimentar e realizar a utilizao biolgica dos nutrientes. Para alm dos cuidados que visem recupe-rao destes aspectos, a promoo de uma melhor qualidade de vida aos indivduos com necessidades alimen-tares especiais aps alta hospitalar deve considerar tambm os aspectos subjetivos que envolvem a alimentao.

A utilizao de via alternativa de alimentao e o conjunto de restries alimentares podem interferir, em maior ou menor grau de intensidade, na rotina e hbitos de vida do indivduo e de sua famlia, no seu convvio social e na sua capacidade produtiva, entre outros aspectos. Por isso, a oferta de cuidados deve contemplar mais do que o suporte nutricional. E nesse sentido, os cuidados no domiclio apresentam grande potencial para que equipes de sade consigam trabalhar os diferentes aspectos (clnicos, sociais, culturais, afetivos), que se relacio-nam com o estado de sade do indivduo.

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Caderno de Ateno Domiciliar Volume 3

ReFeRnCIAS

AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA (Brasil). Resoluo RDC n. 63, de 6 de julho de 2000. Aprova o Regulamento Tcnico para fixar os requisitos mnimos exigidos para a Terapia de Nutrio Enteral. Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, Braslia, DF, Seo 1, 7 jul. 2000. Disponvel em: . Acesso em: 11 abr. 2014.

BRASIL. Ministrio da Sade. Melhor em Casa: a segurana do hospital no conforto do seu lar. Braslia: Minist-rio da Sade, 2012b. (Caderno de Ateno Domiciliar, v. 1).

______. Ministrio da Sade. poltica nacional de Alimentao e nutrio. Braslia: Ministrio da Sade, 2012a. (Srie B. Textos Bsicos de Sade).

GIACOMOZZI, C. M.; LACERDA, M. R. A prtica da assistncia domiciliar dos profissionais da estratgia de sade da famlia. texto Contexto enferm., Florianpolis, v. 15, n. 4, p. 645-653, 2006.

MERHY, E. E.; FEUERWERKER, L. C. M. Ateno domiciliar: medicalizao e substitutividade. In: SEMINRIO NACIONAL DE DIVULGAO DOS RESULTADOS DA PESQUISA: implantao de ateno domiciliar no mbito do SUS modelagem a partir das experincias correntes, 2008, Rio de Janeiro. Anais eletrnicos... Rio de Janeiro: Universidade Federal do Rio de Janeiro, 2008. Disponvel em: . Acesso em: 21 set. 2013.

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2 teRApIA nUtRICIOnAL nO DOMICLIO: CUIDADOS COMpARtILHADOS

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2.1 IntRODUO

O cuidado de forma idealizada, recebido/vivido, somatrio de um grande nmero de pequenos cuidados parciais que vo se complementando, de maneira mais ou menos consciente e negociada, entre os vrios cuidadores que circulam e produzem a vida nos servios de sade. Assim, uma complexa trama de atos, procedimentos, fl uxos, rotinas e saberes, num processo dialtico de complementao, mas tambm de disputa, compe o que entendemos como cuidado em sade (CECLIO; MERHY, 2003).

O cuidado tambm pode ser defi nido pelas diferentes atividades que o compem, como: planejar e prestar assistncia; monitorar o indivduo no entendimento dos resultados do cuidado; modifi car o cuidado quando necessrio; prestar o cuidado e planejar o acompanhamento (CONSRCIO BRASILEIRO DE ACREDITAO, 2000).

Em realidade, o cuidado um somatrio de decises quanto ao uso de tecnologias (duras, leves-duras e leves)1, de articulao de profi ssionais e ambientes em um determinado tempo e espao, que tenta ser o mais adequado possvel s necessidades de cada indivduo (CECLIO; MERHY, 2003).

A reciprocidade no cuidado no domiclio, entre a equipe de sade e a famlia, pode favorecer uma melhor identifi ca-o das necessidades do indivduo possibilitando, assim, o planejamento de cuidado mais integral e humanizado.

A complexidade do indivduo requer o trabalho multiprofi ssional considerando o ambiente em que ele est inserido e a sua condio clnica, social e afetiva. O trabalho da equipe deve respeitar valores ticos e humanos e a autonomia individual. Alm de estabelecer vnculos, de modo que o centro de sua ateno seja o cuidado integral, e no apenas os procedimentos tcnicos.

2.2 COntRIBUIeS e ReSpOnSABILIDADeS DAS eQUIpeS De AtenO BSICA e De AtenO DOMICILIAR

Para a compreenso das contribuies e responsabilidades das equipes de AB e de AD nos cuidados em TN, apresentaremos uma situao analisadora fi ctcia, mas comum na realidade dos servios de sade.

Maria, oitenta anos, ex-tabagista, hipertensa e aposentada deu entrada no Pronto Socorro com hemiparesia D, difi culdade para falar, confuso e comportamento agitado. Foi diagnosticada com AVE (Acidente Vascular Enceflico) e permaneceu internada por um ms, onde recebeu os cuidados necessrios. A equipe de AB foi comunicada da sua alta e da necessidade de realizar a visita precocemente, pois a mesma necessitava de cuidados quanto reabili-tao e alimentao. Maria residia com esposo e o fi lho ainda solteiro.

A equipe de AB no momento da visita realizou os cuidados necessrios, mas verificou que Maria necessitava de avaliao e acompanhamento com fisioterapeuta, fonoaudilogo e nutricionista devido intercorrn-cias na fala, deglutio, manuteno da via alternativa de alimentao e reabilitao.

1 Tecnologias duras: aquelas ligados a equipamentos; procedimentos; tecnologias leve-duras: aquelas decorrentes do uso de saberes bem estrutu rados, como a Clnica e a Epidemiologia; tecnologias leves: aquelas relacionais, no espao intersubjetivo do profi ssional de sade e paciente.

De AtenO BSICA e De AtenO DOMICILIAR

Para a compreenso das contribuies e responsabilidades das equipes de AB e de AD nos cuidados em TN, apresentaremos uma situao analisadora fi ctcia, mas comum na realidade dos servios de sade.

Maria, oitenta anos, ex-tabagista, hipertensa e aposentada deu entrada no Pronto Socorro com hemiparesia D, difi culdade para falar, confuso e comportamento agitado. Foi diagnosticada com AVE (Acidente Vascular Enceflico) e permaneceu internada por um ms, onde recebeu os cuidados necessrios. A equipe de AB foi comunicada da sua alta e da necessidade de realizar a visita precocemente, pois a mesma necessitava de cuidados quanto reabili-

A equipe de AB no momento da visita realizou os cuidados necessrios, mas verificou que Maria necessitava de avaliao e acompanhamento com fisioterapeuta, fonoaudilogo e nutricionista devido intercorrn-cias na fala, deglutio, manuteno da via alternativa de alimentao

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Ministrio da Sade

Nesse sentido, a equipe de AD foi acionada e deu-se continuidade aos cuidados relativos reabilitao. Como na composio da equipe de AD

no havia nutricionista, foi solicitado apoio da nutricionista da equipe do Ncleo de Apoio Sade da Famlia (NASF) de referncia do territrio.

Para admisso de Dona Maria no Servio de Ateno Domiciliar (SAD), foram utilizados os critrios de incluso nas modalidades de AD, con-forme Portaria GM/MS n. 963, de 27 de maio de 2013, e a elaborao do

plano teraputico (periodicidade de visitas, insumos e agendamentos necessrios) de acordo com a classifi cao assistencial em AD descrita no

Caderno de Ateno Domiciliar Volume n. 2 (BRASIL, 2013a; BRASIL, 2013b).

importante ressaltar que a classifi cao da complexidade do paciente , com o preparo do domiclio e a articulao da famlia/cuidador, a primeira etapa para a realizao do cuidado em AD, na medida em que determina a equipe que se responsabilizar pelo cuidado de forma mais protagonista (equipe de AB ou de AD equipe multiprofi ssional de AD EMAD/ equipe multiprofi ssional de apoio - EMAP), o nmero mnimo de visitas mensais e o plano teraputico (BRASIL, 2013a; BRASIL, 2013b).

No caso de Maria, os aspectos avaliados para classifi car a complexidade do caso foram:

Quadro clnico: acamada, com sequelas do AVE, presena de doena crnica, passvel de tratamento no domiclio; comprometimento do estado nutricional;suporte teraputico: terapia medicamentosa e nutricional;

reabilitao: incapacidade funcional para atividade de vida diria (AVD) e atividades de vida dirias instrumentais (AVDI); plegia; distrbios fonoaudilogos; necessidade de cuidados em reabilitao fi sioterpica;

cuidados de enfermagem: presena de feri-das; monitoramento de sinais vitais;

aspectos socioeconmicos e ambientais: risco social familiar; presena de cuidador e neces-sidade de capacitao do mesmo; estrutura familiar; condies de moradia.

Nesse processo, o dilogo entre os profi s-sionais de sade, cuidador e usurio essencial para discusso e pactuao das aes e/ou procedi-mentos a serem realizados. A forma como esse encontro se d depende da postura tica do profi ssio-

nal, do seu conhecimento tcnico e da sua capacidade de acolhimento e escuta. Assim como, das crenas, saberes e desejos do usurio e sua famlia.

Todas as equipes de sade devem estar minimamente preparadas e atentas para lidar com situaes como a de Maria, que geralmente so comuns em alguns territrios, o que de-

manda processos de educao permanente. Alm disso, devem ter mecanismos de comu-nicao com os demais servios da RAS para garantia da continuidade do cuidado quando esgotarem todas as possibilidades teraputicas no domiclio.

reabilitao: incapacidade funcional para atividade de vida diria (AVD) e atividades de vida dirias instrumentais (AVDI); plegia; distrbios fonoaudilogos; necessidade de cuidados em reabilitao fi sioterpica;

cuidados de enfermagem: presena de feri-

aspectos socioeconmicos e ambientais: risco social familiar; presena de cuidador e neces-sidade de capacitao do mesmo; estrutura familiar; condies de moradia.

Nesse processo, o dilogo entre os profi s-sionais de sade, cuidador e usurio essencial para discusso e pactuao das aes e/ou procedi-mentos a serem realizados. A forma como esse encontro se d depende da postura tica do profi ssio-

nal, do seu conhecimento tcnico e da sua capacidade de acolhimento e escuta. Assim como, das crenas, saberes e desejos do usurio e sua famlia.

Todas as equipes de sade devem estar minimamente preparadas e atentas para lidar com

manda processos de educao permanente. Alm disso, devem ter mecanismos de comu-

Nesse sentido, a equipe de AD foi acionada e deu-se continuidade aos cuidados relativos reabilitao. Como na composio da equipe de AD

plano teraputico (periodicidade de visitas, insumos e agendamentos necessrios) de acordo com a classifi cao assistencial em AD descrita no

Caderno de Ateno Domiciliar Volume n. 2 (BRASIL, 2013a; BRASIL, 2013b).

importante ressaltar que a classifi cao da complexidade do paciente , com o

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Para saber mais sobre atribuies dos profissionais em ateno domiciliar, ver Caderno de Ateno Domiciliar V. 2.

2.3 COntRIBUIeS DO CUIDADOR

As condies epidemiolgicas e demogrficas atuais no Brasil esto condicionando situaes, cada vez em nmeros maiores, de fragilidade do estado de sade das pessoas decorrentes de episdios de doenas crni-co-degenerativas, neoplasias e agravos por causa externa. Nesse sentido, a figura do cuidador tem estado em evidncia nas discusses sobre o cuidado s pessoas com alguma dependncia funcional (BRASIL, 2008).

Entende-se como cuidador a pessoa, com ou sem vnculo familiar, que auxilia os indivduos em suas neces-sidades e atividades da vida cotidiana. No espao domstico, o cuidador realiza ou ajuda o indivduo, que par-cialmente ou totalmente dependente, em suas atividades dirias, como alimentao, higienizao, locomoo, entre outras (BRASIL, 2008).

Assim, h uma necessidade de orientar estas pessoas para a prestao do cuidado. As atividades que sero realizadas pelo cuidador devem ser planejadas e pactuadas com os profissionais de sade de referncia e com os familiares (BRASIL, 2008). No caso da TN, a orientao e qualificao dos cuidadores fundamental e deve acontecer de forma precoce, ou seja, preferencialmente antes da alta hospitalar e indicao para o atendimen-to no domiclio. Cabe destacar que necessrio um processo permanente de relao entre profissionais de sade e cuidador.

Desta maneira, a vinculao entre equipe de referncia e cuidador fundamental para o entendimento de que o mesmo deve participar do processo de construo do plano teraputico, considerando suas potencialidades e dificuldades neste processo. Alm desta vinculao tambm proporcionar um olhar para o cuidado ao cuidador, e facilitar a abordagem ao contexto familiar, social e cultural.

No que diz respeito TN no domiclio, a relao equipe de sade-cuidador pode ser um ponto condicionante na adeso ao tratamento e no sucesso da teraputica. Visto que, nos casos em que o usurio for funcionalmente dependente, as atividades de higienizao, conservao e manipulao das dietas sero realizadas pelo cuidador. Logo, quanto mais envolvido junto equipe e com a construo do plano de cuidado, mais corresponsvel e implicado o cuidador com o processo.

Diversas atividades relacionadas terapia nutricional podem ser realizadas pelo cuidador:

Escolha, compra, higienizao e armazenamento dos gneros alimentcios para preparao da frmula nutricional;

Preparao e conservao correta da frmula nutricional; Administrao da frmula nutricional por via alternativa de alimentao; Higienizao dos materiais e utenslios utilizados no preparo e administrao da frmula nutricional; Seguir corretamente o fracionamento e os horrios de administrao da frmula nutricional; Posicionar adequadamente o paciente para administrao da frmula nutricional; Identificar complicaes decorrentes da frmula nutricional.

A preparao das frmulas industrializadas deve seguir as orientaes do fabricante. Veja no quadro a seguir os passos para preparao de frmulas com alimentos.

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Ministrio da Sade

Seleo de gneros alimentcios para o preparo da frmula

nutricional

Higienizao de gneros alimentcios

para o preparo da frmula nutricional

Higienizao dos materiais e

utenslios utilizados no preparo e

administrao da frmula nutricional

Identifi car complicaes decorrentes da frmula nutricional

Preparao e conservao correta da frmula nutricional

complicaes Posicionar

adequadamente o paciente para administrao

da frmula nutricional

mnimo 60 cm

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terapia nutricional: atividades

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necessrio destacar que, apesar de essencial nas situaes de dependncia funcional do usurio, a presena do cuidador no ser obrigatria para os cuidados em terapia nutricional nos casos de indivduos em condies de independncia nas atividades de vida diria (BRASIL, 2013b).

Outra importante questo que deve ser considerada a sobrecarga a qual o cuidador pode estar submetido, o que gera sentimentos negativos ao longo da vivncia de cuidar (GRATO et al., 2013). Desta forma, tambm importante um olhar atento das equipes de sade aos aspectos emocionais e de sade do cuidador, o que coloca o suporte profissional nestas situaes como fundamental para que o cuidar no se torne desgastante e traga adoecimentos (NASCIMENTO et al., 2013).

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Ministrio da Sade

ReFeRnCIAS

BRASIL. Ministrio da Sade. Guia prtico do cuidador. Braslia: Ministrio da Sade, 2008.

______. Ministrio da Sade. Melhor em Casa: a segurana do hospital no conforto do seu lar. Braslia: Minist-rio da Sade, 2013a. (Caderno de Ateno Domiciliar, v. 2)

______. Ministrio da Sade. Portaria n 963, de 27 de maio de 2013. Redefine a Ateno Domiciliar no mbito do Sistema nico de Sade (SUS). Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, Seo 1, 27 maio 2013b. Disponvel em: . Acesso em: 11 abr. 2014.

CECLIO, l. C. O.; MERHY, E. E. A integralidade do cuidado como eixo da gesto hospitalar. Campinas, 2003. Disponvel em: . Acesso em: 20 fev. 2014.

CONSRCIO BRASILEIRO DE ACREDITAO. Manual de padres de acreditao hospitalar. Rio de Janeiro: CBA, 2000.

GRATO, A. C. M. et al. Dependncia funcional de idosos e a sobrecarga do cuidador. Rev. esc. enferm. USp, So Paulo, v. 47, n. 1, p. 137-144, 2013.

NASCIMENTO, E. R. et al. Qualidade de vida de quem cuida de portadores de demncia com corpos de Lewy. J. Bras. psiquiatr., Rio de Janeiro, v. 62, n. 2, p. 144-152, 2013.

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3 ORGAnIZAO e OFeRtA DOS CUIDADOS eM teRApIA nUtRICIOnAL nO DOMICLIO

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3.1 IntRODUO

Como apontado inicialmente neste Caderno, ressaltamos que os cuidados da TN no domiclio devem considerar aspectos alm do estado clnico e nutricional do indivduo. necessrio que os profissio-nais de sade identifiquem e contemplem no Projeto Teraputico as questes subjetivas envolvidas na alimentao.

No caso de Dona Maria, exemplifi cado anteriormente, as restries alimentares e o uso de via alternativa de alimentao resultaram em mudanas signifi cativas em seus hbitos alimentares e da sua famlia, como a no realizao de refeies compartilhadas que ocorria rotineiramente. Essas mudanas repercutem negativamente em seu estado emocional e na adeso ao tratamento.

Esse caso, assim como muitos outros, requer que as equipes de sade estejam preparadas para identifi car tais aspectos e ofertar cuidado que atenda tambm a essas necessidades que, por vezes, no so valorizadas. Dessa forma, alm do suporte clnico, as equipes precisam mobilizar e articular cuidados complementares, como a rede social do territrio (vizinhos, amigos, demais familiares, outros servios pblicos).

Neste Caderno ser dado enfoque a questes relacionadas ao cuidado clnico e nutricional dos indivduos em TN no domiclio. Ressalta-se que as orientaes descritas nos captulos a seguir devem ser colocadas em prtica no contexto da clnica ampliada.

Para saber mais sobre clnica ampliada ver Humaniza SUS Poltica Nacional de Humanizao, 2004 (BRASIL, 2004a).

3.2 AvALIAO, DIAGnStICO e ACOMpAnHAMentO nUtRICIOnAL

Cada fase do curso da vida inspira diferentes cuidados. Tratando-se do adequado crescimento e desenvolvi-mento e/ou recuperao e/ou manuteno da sade dos indivduos, necessrio atentar para o ajuste ideal das demandas nutricionais associadas ou no a presena de doenas.

A avaliao nutricional permite a identifi cao de possveis alteraes no estado nutricional dos indivduos bem como o acompanhamento da sua evoluo. Alm disso, possibilita interveno diettica adequada as suas necessidades que podem variar devido a fase do curso da vida ou condio de sade associada.

As fases do curso da vida podem ser classifi cadas em: crianas, menores de dez anos de idade; adolescentes, idade maior ou igual a dez anos e menor que vinte anos de idade; Adulto: idade maior ou igual a vinte anos e menor que sessenta anos de idade; Idoso, idade maior ou igual a sessenta anos de idade e gestantes (BRASIL, 2004b).

A avaliao nutricional realizada por meio de mtodos objetivos e subjetivos que incluem elementos da histria global, antropomtrica, laboratorial e de exame fsico do indivduo.

Na sequncia, sugerimos alguns aspectos importantes a serem investigado na avaliao nutricional, contudo cada local dever ter defi nido seu prprio protocolo de investigao.

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Ministrio da Sade

3.2.1 Histria Global

A avaliao nutricional inclui elementos da histria do indivduo. Os principais componentes incluem: histria clnica/cirrgica, histria socioeconmica e histria diettica.

A histria clnica e cirrgica corresponde s morbidades pregressas e atuais, comorbidades, histria mrbida familiar, condio funcional, cirurgias, tratamentos mdicos e uso de medicamentos. As fontes de dados para consulta incluem: o pronturio mdico, o prprio indivduo, seu cuidador e outras pessoas que participam da vida do indivduo (WIDTH; REINHARD, 2009; CURITIBA, 2011).

A investigao da histria socioeconmica pregressa e atual, envolve a compreenso das condies e hbitos de vida dos indivduos e permite que a equipe de sade adapte o plano de cuidado nutricional para melhor atender as necessidades do indivduo (CHARNEY; MARIAN, 2004).

A histria diettica objetiva definir a ingesto de nutrientes e seus desequilbrios, as razes dos problemas alimentares e nutricionais existentes e fatores dietticos importantes para o diagnstico nutricional e interven-o subsequente. O nutricionista o profissional responsvel pela prescrio diettica e necessita dos seguintes dados: ingesto alimentar, hbitos, padres alimentares, estilo de vida relacionado nutrio e a sade e dados antropomtricos (ADA, 2008; WIDTH; REINHARD, 2009; KATHLEEN, 2005).

3.2.2 Histria Antropomtrica

Doenas agudas e crnicas podem levar depleo das reservas nutricionais do corpo, as quais podem refletir na composio corporal (HEYMSFIELD; BAUMGARTNER; PAN, 2003). A antropometria fornece dados importantes para avaliao e acompanhamento do estado nutricional dos indivduos a fim de que, em con-junto com outros parmetros, o diagnstico nutricional seja estabelecido. A aferio das medidas antropo-mtricas de baixo custo, equipamentos acessveis, facilidade na obteno de resultados e confiabilidade dos mtodos. Para que a confiabilidade seja garantida, o avaliador deve ser treinado e experiente (DIAS; HORIE; WAITZBERG, 2009).

As medidas antropomtricas englobam aferio do peso, estatura (comprimento), clculo do ndice de massa corporal (IMC), alm da aferio de permetros corporais e pregas cutneas. Especificamente para lac-tentes, crianas e adolescentes utiliza-se a verificao dos ndices peso/idade, peso/estatura, estatura/idade, IMC/idade para classificao do estado nutricional (KAMIMURA et al., 2005; DIAS; HORIE; WAITZBERG, 2009).

As pregas cutneas e os permetros so utilizados para avaliao de adequao do estado nutricional, sobre-tudo em indivduos acamados, pois nesses casos a qualidade e at mesmo a possibilidade de aferio do peso e da estatura pode estar comprometida.

3.2.3 peso

O peso a soma de todos os componentes da composio corporal e reflete mudanas no equilbrio energti-co-protico do indivduo. utilizado como um dos marcadores indiretos da massa protica e reservas de energia. O valor absoluto do peso e sua taxa de variao tm valor prognstico (HEYMSFIELD; BAUNMGARTNER; PAN, 2003). Recomenda-se que a aferio do peso atual seja realizada sempre que possvel.

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Em indivduos acamados ou que no podem manter-se em p, a aferio do peso atual torna-se difcil. possvel estimar o peso por meio de medidas de segmentos, permetros corporais e equaes matemticas, como as sugeridas por Chumlea e Cols. (1985; 1988).

Deve-se considerar o peso atual e o peso usual. O peso atual aferido no momento da avaliao nutricional e o usual o valor habitual ou normal que o indivduo costumava apresentar. O peso usual pode ser utilizado para verificao de alteraes ponderais recentes ou na impossibilidade de aferio do peso atual. A perda de peso involuntria considerada importante na avaliao da condio nutricional do indivduo (ACUA; CRUZ, 2004; DIAS; HORIE; WAITZBERG, 2009; ANDERSON et al., 2001).

O acmulo perceptvel de lquido corporal extracelular deve ser observado por meio da presena de edema e ascite. A presena de edema deve ser observada em membros inferiores e superiores e na regio sacral, no caso de indivduos imobilizados. Nos indivduos com hiper-hidratao deve-se descontar o peso referente gua corporal acumulada de acordo com o grau e localizao do edema e quantidade de ascite (JAMES, 1989; DUARTE; CASTELLANI, 2002; NEWTON; HALSTED, 2003).

A partir das medidas de peso atual ou estimado e estatura, ser calculado o IMC (WORLD HEALTH ORGANIZA-TION, 2005). A interpretao dos resultados difere entre crianas, adolescentes, adultos e idosos (LIPSCHITZ, 1994; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1995; BRASIL, 2004b; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2006; 2007; NISHIDA; SIEKMANN, 2007; BRASIL, 2011a).

Para clculo do peso ideal pode-se utilizar o IMC mdio para sexo e faixa etria ou IMC desejado e a com-pleio fsica por meio do tamanho da estrutura ssea (GRANT; CUSTER; THURLOW, 1981; METROPOLITAN LIFE INSURANCE COMPANY, 1959; 1983; ACUA; CRUZ, 2004; MARTINS, 2008; TULCHINSKY; VARAVIKOVA, 2009; DIA; HORIE; WAITZBERG, 2009; CHRISTIE et al., 2011).

A adequao do peso em relao ao ideal pode ser calculada por meio de equao especfica e comparada com valores de referncia (BLACKBURN; BISTRIAN, 1977; BLACKBURN; THORNTON, 1979; WORLD HEALTH OR-GANIZATION, 1985; DIAS; HORIE; WAITZBERG, 2009). Para indivduos obesos, pode-se utilizar o peso ajustado ou corrigido para estimar as necessidades nutricionais (FRANKENFIELD et al., 2003).

Para indivduos que possuem algum membro corporal amputado e so impossibilitados de se manter em p, deve-se desconsiderar a parte amputada para clculo de peso corpreo corrigido e do IMC corrigido (RIELLA; MARTINS, 2001; CHRISTIE et al., 2011).

A avaliao nutricional de crianas e adolescentes deve ser realizada comparando-se os valores encon-trados com o padro de referncia, por meio da verificao do Escore Z. Preconizam-se como padro-ouro internacional as curvas de crescimento da Organizao Mundial da Sade (OMS). Para crianas acima de cinco anos de idade e adolescentes preconiza-se a verificao da classificao do estado nutricional por meio das curvas desenvolvidas em 2007, que foram estatisticamente reconstrudas a partir das referncias de padres de 1977, do National Center for Health Statistics (NCHS)/WHO. Os ndices para avaliao so: peso para idade (P/I), peso para estatura (P/E) e IMC para idade (IMC/I). Sugere-se que os pontos de corte de normalidade sejam verificados por meio de valores de Escore Z (BRASIL, 2004b; WORLD HEALTH ORGANIZA-TION, 2006; 2007; BRASIL, 2011a; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2013).

As frmulas/equaes mencionadas nesse tpico esto dispostas no Anexo A.

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Ministrio da Sade

3.2.4 estatura

A estatura referente ao crescimento linear de indivduos e utilizada para estimar algumas dimenses cor-porais (BRASIL, 2011a). Os mtodos de avaliao diferem de acordo com a idade.

Na impossibilidade de aferio da estatura em crianas, adultos e idosos, no caso dos cadeirantes e acamados, pode-se estimar o valor da medida. A equao sugerida por Stevenson (1995) indicada para crianas e a exten-so do brao direito (chanfradura - CH) mais indicada para sujeitos com idade entre dezoito e cinquenta e nove anos. Para indivduos com idade igual ou acima de 60 anos utilizam-se as equaes sugeridas por Chumlea et al (1985) (KWOK; WHITELAW, 1991).

A altura do joelho pode ser utilizada tanto para estimar o peso quanto para estimar a altura (CHUMLEA; RO-CHE; STEINBAUGH, 1985; HEYMSFIELD, 2003; DIAS; HORIE; WAITZBERG, 2009).

A avaliao de estatura de crianas e adolescentes deve ser realizada comparando-se os valores encontrados com o padro de referncia, por meio da verificao do Escore Z. Preconizam-se como padro-ouro internacional as curvas de crescimento da OMS. O ndice para avaliao a estatura para idade (E/I) e sugere-se que os pontos de corte de normalidade sejam verificados por meio de valores de Escore Z (BRASIL, 2004b; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2006; 2007; BRASIL, 2011a; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2013).

Para crianas com neuropatia deve-se usar os indicadores descritos anteriormente conforme a idade e, para complementar o diagnstico nutricional, avaliar por meio do ndice peso/comprimento ou peso/altura quando possvel (LIU et al., 2005; DAY et al.; 2007; BROOKS et al.; 2011). Para crianas com sndrome de Down, recomenda-se consultar as curvas antropomtricas especficas (MUSTACCHI, 2001).

As frmulas/equaes mencionadas nesse tpico esto dispostas no Anexo B.

3.2.5 permetros Corporais e pregas Cutneas

As pregas cutneas e os permetros corporais representam as medidas dos compartimentos de tecido adiposo e muscular (CORREIA; WAITZBERG, 2003). Para complemento aos demais parmetros de avaliao e determinao de diagnstico nutricional, se faz necessria a adequao dos valores obtidos e compar-los a outros pr-esta-belecidos, com distino de gnero e faixa etria. Para isso, sugere-se os parmetros determinados por Frisancho (1981; 1990), para indivduos com idade at cinquenta e nove anos, e Burr e Phillips (1984) para idosos. A porcen-tagem de adequao ser comparada com Blackburn (1979) a fim de classificao do estado nutricional.

Os permetros e pregas cutneas mais utilizadas so: Permetro do Brao (PB), Permetro da Panturrilha (PP), Permetro Muscular do Brao (PMB), Prega Cutnea Tricipital (PCT) e Prega Cutnea Subescapular (PCSe). Alm disso, pode-se estimar a rea Muscular do Brao corrigida (AMBc) (BRASIL, 2011a).

As frmulas/equaes mencionadas nesse tpico esto dispostas no Anexo C.

para saber mais:

Orientaes para a coleta e anlise de dados antropomtricos em servios de sade: Norma Tcnica do Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional- SISVAN. Braslia: Ministrio da Sade, 2011 (BRASIL, 2011a).

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3.3 ReCOMenDAeS e eStIMAtIvAS DAS neCeSSIDADeS nUtRICIOnAIS

3.3.1 Recomendaes nutricionais para Crianas

Nas crianas, observam-se variaes das recomendaes nutricionais, principalmente em funo de seu crescimento e desenvolvimento. A necessidade energtica diferente entre os sexos, sendo menor entre as meninas, em decorrncia do menor estado de atividade e de acordo com a composio corporal. As recomen-daes de vitaminas e minerais devem ser baseadas nas referncias do IOM de acordo com a faixa etria e sexo saudveis (COPPINI, 2011; SAMPAIO; MARCO, 2011a; AUGUST et al, 2002.; INSTITUTE OF MEDICINE, 2002a; 2002b; 2002c; 2005).

A necessidade proteica em pediatria deve ser adequada de maneira quantitativa e qualitativa. Para neonatos e crianas, a quantidade maior do que para adultos, quando expressa em percentagem de peso corporal. Neo-natos tambm diferem qualitativamente no perfil de aminocidos quando comparados a adultos, devido sua limitada capacidade de sintetizar determinados aminocidos (ASPEN, 2002).

A necessidade hdrica de crianas modifica conforme a idade e o peso corporal, e deve ser ajustada para as con-dies clnicas. O mtodo padro de clculo de necessidade hdrica em pediatria o de IOM Holliday-Segar (1957).

As frmulas/equaes mencionadas nesse tpico esto dispostas no Anexo D.

3.3.2 Recomendaes nutricionais para Adolescentes

A adolescncia uma fase que requer energia, macro e micronutrientes para o adequado desenvolvi-mento e crescimento do organismo. As necessidades nutricionais so diferentes entre os sexos, em decor-rncia do menor estado de atividade e de acordo com a composio corporal. O clculo das necessidades energticas e proteicas pode ser realizado utilizando as quilocalorias e protenas por quilograma de peso/dia respectivamente (ASPEN, 2002; AUGUST et al 2002; INSTITUTE OF MEDICINE, 2002; 2002a; 2002b; 2002c; 2005). A prescrio hdrica importante para a manuteno do equilbrio hidroeletroltico e varia de acordo com idade e sexo (INSTITUTE OF MEDICINE, 2002c).

As frmulas/equaes mencionadas nesse tpico esto dispostas no Anexo D.

3.3.3 Recomendaes nutricionais para Adultos e Idosos

As recomendaes nutricionais para adultos e idosos diferem das faixas etrias anteriores. O organismo j no est em crescimento, mas ainda precisa de energia e nutrientes para manter o padro de sade e desenvolver as atividades dirias. As equaes mais utilizadas para indivduos adultos e idosos doentes so a de Harris-Benedict (1919) para estimar o gasto energtico de repouso, multiplicado pelo fator estresse (KINNEY, 1975; WILMORE; DAVIS; NORTON, 1976; ELWYN; KINNEY; ASKANAZI 1981; LONG; SCHAFFEL; GEIGER, 1979; VOLKERT et al., 2006),

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Ministrio da Sade

e a regra de bolso, quilocalorias por quilograma de peso (NATIONAL ADVISORY GROUP ON STANDARDS AND PRACTICE GUIDELINES FOR PARENTERAL NUTRITION, 1998).

Para indivduos enfermos e em condies especiais, as necessidades proteicas aumentam. As recomendaes de protena variam de acordo com o grau do estresse metablico (NATIONAL ADVISORY GROUP ON STANDARDS AND PRACTICE GUIDELINES FOR PARENTERAL NUTRITION, 1998).

Poucas situaes clnicas apresentam as recomendaes para vitaminas e minerais. Portanto, recomenda-se a utilizao das referncias do IOM de acordo com a faixa etria e sexo para indivduos saudveis (COPPINI et al., 2011b; INSTITUTE OF MEDICINE, 2002a; 2002b).

As frmulas/equaes mencionadas nesse tpico esto dispostas no Anexo E.

3.4 InDICAeS De teRApIA nUtRICIOnAL

A TN indicada quando as necessidades nutricionais no podem ser alcanadas devido ao comprometimento da via de ingesto, da absoro dos nutrientes pela via habitual de alimentao e do estado nutricional.

Nos cuidados em TN, a dieta pode ser administrada por via enteral e parenteral. A via enteral inclui a via oral (Nutrio Enteral Via Oral - NEVO) e o acesso alternativo ao sistema digestrio via sondas e ostomias.

No Quadro 1 esto dispostas as principais indicaes de TN. Como diretriz, considera-se necessrio que o indivduo se enquadre em dois ou mais critrios descritos no quadro para receber indicao. Tambm impor-tante que a indicao de TN considere as alteraes das condies fisiolgicas, clnico-nutricionais e de ingesto alimentar via oral dos indivduos.

Recomenda-se que a indicao de TN seja baseada na avaliao da ingesto ou administrao nutricional diria. Os inquritos alimentares quantitativos e qualitativos, como Recordatrio Alimentar 24 horas ou Dirio Alimentar de trs dias ou mais podem ser utilizados (CFN, 2005; FISBERG; MARTINI; SLATER, 2005). Por meio da avaliao diettica, pode-se tambm verificar a adequao da ingesto alimentar s necessidades nutricionais previamente estimadas e, a partir da anlise desses dados, realizar a prescrio diettica adequada, sendo o nu-tricionista o profissional habilitado para essa funo.

Quadro 1 - indicaes de Terapia Nutricional

Sistema digestrio funcionante, capaz de digerir alimentos, absorver e metabolizar nutrientes, total ou parcialmente.

Quando a alimentao via oral no suprir, pelo menos, 60% das recomendaes calrico-proteicas, mesmo aps adaptaes dietticas.

Quando a alimentao via oral associada ao suplemento nutricional no suprir, pelo menos, 75% das recomendaes calrico-proteicas.

Perda ponderal importante (10% do peso habitual em um perodo de 6 meses e ndice de massa corporal par adultos

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Nos casos em que o sistema digestrio estiver funcionante e no houver comprometimento na deglutio, deve-se priorizar a via oral de ingesto e administrao da dieta (BALDWIN; PARSONS, 2004). Nos casos em que a ingesto via oral no atingir 75% das necessidades nutricionais totais em at dez dias, sugere-se o manejo diet-tico para aumento do aporte nutricional (uso de tcnicas dietticas ou de suplementos nutricionais) ou mudana de via de alimentao (BALDWIN; PARSONS, 2004; WEIMANN et al., 2006).

Se a NEVO no for possvel ou a ingesto via oral no atingir 60% das necessidades nutricionais estimadas dentro de dez dias, mesmo utilizando suplementao, deve ser iniciada a TN por acesso alternativo ao sistema digestrio (BALDWIN; PARSONS, 2004). A alimentao por meio de sonda ou ostomias pode ser a nica fonte de nutrio ou ser complementar NEVO. Recomenda-se que para curto prazo (perodo entre quatro e seis semanas) seja indicado o uso de sonda nasoenteral em posio gstrica, duodenal ou jejunal. Se o perodo for superior a seis semanas, deve-se optar pelas ostomias (MINICUCCI et al., 2005; KREYMANN et al., 2006; McCLAVE et al., 2009; CIOSAK et al., 2011).

Na Figura 1 apresenta-se o fl uxo de indicao de TN sugerido neste manual.

Figura 1 Fluxo de indicao de terapia nutricional

ingesto vo

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Ministrio da Sade

Existem inmeras frmulas nutricionais industrializadas que so indicadas para ingesto via oral e, algumas delas, so recomendadas para situaes especficas. Tambm vlido destacar o uso de tcnicas dietticas sim-ples, como o acrscimo de alguns alimentos (ex.: leite em p; farelo de aveia; azeite de oliva; leo de soja) e mdulos nutricionais s refeies habituais, com a finalidade de aumentar a densidade energtica e o aporte de alguns macro e micronutrientes especficos.

O modo de iniciar a nutrio enteral via sonda nasogstrica, sonda nasoentrica ou ostomia, bem como as condutas a serem tomadas relativas s indicaes de volume e tipos de formulaes administradas devero ser de acordo com a deciso da equipe de sade aps discusso do quadro clnico e nutricional do indivduo.

Por sua vez, a transio da alimentao enteral (via sonda ou ostomia) para oral requer diminuio gradual da oferta de dieta enteral na via administrada at o momento. Os indivduos que recebem nutrio enteral e esto aptos para receber alimentos por via oral, podem, portanto, ser encorajados a faz-lo at o alcance pleno das necessidades nutricionais (WEIMANN et al., 2006).

O fonoaudilogo tem papel importante na transio da via alimentar, desde a avaliao da deglutio, identi-ficao de risco de aspirao, como na introduo de alimentos conforme a consistncia tolerada.

A alta do acompanhamento nutricional se dar nos casos em que o indivduo apresentar restabelecimento clnico, recuperao do estado nutricional associado condio clnica, retorno alimentao convencional via oral exclusiva.

3.5 pReSCRIO De FRMULAS nUtRICIOnAIS pARA CUIDADOS eM teRApIA nUtRICIOnAL

Aps a definio da via de acesso para alimentao e da estimativa das necessidades nutricionais, deve-se estabelecer quais caractersticas fsico-qumicas da frmula nutricional sero selecionadas. Alm disso, neces-srio conhecer a quantidade e a qualidade dos macro e micronutrientes, a densidade energtica, a relao das calorias no proteicas por grama de nitrognio, o grau de hidrlise dos nutrientes, a osmolaridade/osmolalidade, a presena ou no de fibras e o volume da frmula para preencher as recomendaes individuais (ZADK, 2009; KENT-SMITH, 2009; SCHIEFERDECKER et al., 2013a).

Para a escolha da frmula nutricional, tambm se deve avaliar:

Estabilidade hemodinmica e condio clnica do indivduo;

Necessidade de restrio de algum nutriente dada fisiopatologia da enfermidade;

Insuficincia pancretica, renal, heptica, entre outras;

Limitaes digestivas e absortivas que podem levar necessidade de restrio ou substituio de fontes de nutrientes, por exemplo, nas resseces intestinais, gastrectomias, fstulas, doenas disabsortivas, com diarreia e esteatorreia.

Geralmente os indivduos que apresentam indicao da Terapia Nutricional Enteral (TNE) so desnutridos ou em risco nutricional, com doenas que resultam na impossibilidade de mastigao e deglutio e/ou doenas neurolgicas em estgios avanados (FOOG, 2006; VAN AANHOLT et al., 2011). Frequentemente, nestas situa-es clnicas, os indivduos no apresentam necessidade de internao hospitalar, pois so aptos para receberem ateno sade no mbito da AB.

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Maria que era previamente hipertensa e diabtica, apresentou descompensao dessas co-morbidades durante a internao e foi acompanhada por equipe multiprofi ssional do hospital (m-dico, enfermeiro, fonoaudilogo, nutricionista, fi sioterapeuta, terapeuta ocupacional, farmacutico e assistente social).

A TN foi iniciada via sonda nasogstrica e sendo infundida fr-mula industrializada especfi ca para controle glicmico, com baixo teor de sdio, adequada as necessidades nutricionais da Maria. Como o prognstico de retorno alimentao oral foi descartado nos trs meses que sucederam, foi realizada uma gastrostomia para infuso da frmula nutricional.

Durante a internao hospitalar, Maria apresentou estabilizao da glicemia e da presso arterial. O nu-tricionista responsvel pelo cuidado no hospital indicou manuteno da TN com frmula industrializada

especializada utilizada durante a internao. J no domiclio, o Nutricionista da equipe do Ncleo de Apoio Sade da Famlia (NASF) de referncia do territrio avaliou Maria. Tendo em vista a

estabilidade clnica, da glicemia, da presso arterial e estado nutricional normal (eutrfi ca), o nutricionista do NASF refez os clculos das ne-

cessidades nutricionais e prescreveu frmula padro com fi bras disponvel no servio pblico de sade, intercalando com frmu-la artesanal padronizada pelo municpio. Durante o acompanha-mento, o nutricionista observar a tolerncia clnica e nutricional de Maria quanto dieta prescrita, de forma a realizar progressi-vamente a transio da frmula industrializada para a frmula

com alimentos. Para melhor compreenso as composies das frmulas esto apresentadas no Quadro 2.

Na indicao das frmulas nutricionais tambm se deve considerar que o indivduo um ser social e a ali-mentao em nossa cultura defi nida como parte deste ato. Nesse sentido, o alimento deve ser visto no apenas como simples soma de nutrientes, mas como elementos com signifi cado (MONTANARI, 2009; POLLAN, 2008).

3.5.1 Categorias de Frmulas nutricionais

Existem diferentes categorias de frmulas nutricionais disponveis para a utilizao de indivduos com neces-sidades alimentares especiais. Basicamente, elas diferem entre si por serem produzidas com alimentos (artesanal) ou serem industrializadas, base de nutrientes isolados, fabricadas pela indstria (polimricas, oligomricas e elementares e contendo componentes especfi cos, como imunomoduladores) e mistas (AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA, 2000; CUNHA et al., 2007; ZADK, 2009; KENT-SMITH, 2009; SCHIEFERDECKER et al., 2013b).

AtenO

A prescrio de frmulas nutricionais industrializadas no deve ser baseada somente na indicao da doena especfi ca que consta no rtulo do produto. necessrio analisar sua composio nutricional a fi m de verifi car sua adequao ao estado clnico e nutricional do indivduo. O Box a seguir revela uma situao analisadora fi ctcia dessa situao.

especializada utilizada durante a internao. J no domiclio, o Nutricionista da equipe do Ncleo de Apoio Sade da Famlia (NASF) de referncia do territrio avaliou Maria. Tendo em vista a

estabilidade clnica, da glicemia, da presso arterial e estado nutricional normal (eutrfi ca), o nutricionista do NASF refez os clculos das ne-

cessidades nutricionais e prescreveu frmula padro com fi bras disponvel no servio pblico de sade, intercalando com frmu-la artesanal padronizada pelo municpio. Durante o acompanha-mento, o nutricionista observar a tolerncia clnica e nutricional de Maria quanto dieta prescrita, de forma a realizar progressi-vamente a transio da frmula industrializada para a frmula

com alimentos. Para melhor compreenso as composies das frmulas esto apresentadas no

descartado nos trs meses que sucederam, foi realizada uma gastrostomia para infuso da frmula nutricional.

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Ministrio da Sade

Quadro 2 composio Nutricional das Frmulas industrializadas especializada e padro com Fibras

Composioespecializada para controle glicmico padro com fibras

Polimrica normocalrica Polimrica normocalrica

Apresentao Lquido Lquido

valor calrico (Kcal/100 mL) 100 120

protena (%) 17 15

Carboidrato (%) 33 55

Lipdio (%) 50 30

Fibras (g) 1,4 2

Fonte: (SCHIEFERDECKER et al., 2013b, adaptado.)

As frmulas nutricionais podem ser administradas de forma exclusiva ou complementar na alimentao de indivduos com capacidade limitada de ingerir, digerir, absorver ou metabolizar alimentos preparados convencio-nalmente ou de indivduos que possuem necessidades nutricionais especficas determinadas por sua condio clnica.

De modo geral, as frmulas nutricionais oferecem quantidades adequadas de micronutrientes, quando os vo-lumes consumidos so capazes de atender necessidade nutricional de acordo com as recomendaes nutricio-nais do IOM ou da OMS para a idade e sexo ou de acordo com protocolos clnicos de recomendaes nutricionais (INSTITUTE OF MEDICINE, 2000; ZADK, 2009; KENT-SMITH, 2009; SCHIEFERDECKER et al., 2013b).

So consideradas frmulas nutricionais hipocalricas aquelas com 0,6 a 0,8 Kcal/ml, normocalricas com 0,9 a 1,2 kcal/ml e hipercalricas as frmulas nutricionais com 1,3 a 1,5 Kcal/ml (BAxTER, 1997).

Tanto as frmulas nutricionais com alimentos quanto as industrializadas esto sujeitas contaminao microbiolgica quando manipuladas incorretamente (ANDERSON et al., 1984; PATCHELL et al., 1994; KLEK et al., 2011).

3.5.2 Frmula padro para nutrio enteral

So frmulas para nutrio enteral que atendem aos requisitos de composio para macro e micronutrientes estabelecidos com base nas recomendaes para populao. Podem ser apresentadas na forma lquida ou em p, em sistema aberto ou fechado e destinadas para adultos e crianas (BANKHEAD et al., 2009; SCHIEFERDECKER et al., 2013b).

As frmulas nutricionais padro so as mais utilizadas por indivduos que necessitam de suplementao nu-tricional via oral ou nutrio por sonda/ostomias.

Sua composio de nutrientes recomendada para indivduos clinicamente estveis e com funo do sistema digestrio pouco alterada ou inalterada. Possuem protenas intactas na sua composio e contm quantidades equilibradas de macronutrientes. Podem atender s exigncias nutricionais com menor custo, quando compa-radas s frmulas nutricionais especializadas (SILK, 1999; ZADK, 2009; KENT-SMITH, 2009; SCHIEFERDECKER et al., 2013b).

33


3.5.3 Mdulos nutricionais

So mdulos para nutrio enteral compostos por um dos principais grupos de nutrientes: carboidratos, lip-dios, protenas, fibras alimentares ou micronutrientes (vitaminas e minerais) e so recomendados para a suple-mentao da alimentao via oral e enteral ou na elaborao de frmula nutricional enteral (BAxTER; WAITZBERG, 2006). Nesse grupo ainda existem os flavorizantes e os espessantes.

3.5.4 Frmulas nutricionais com Alimentos (Frmulas Artesanais)

So frmulas nutricionais preparadas com alimentos (cereais, leguminosas, carnes, vegetais, frutas, laticnios, ovos, acares e leos) e necessitam de uma adequada combinao de alimentos para que seja completa e equi-librada nutricionalmente (CUNHA et al., 2007; DREYER et al., 2011).

So preparaes usadas em situaes em que o sistema digestrio encontra-se com capacidade de digesto e de absoro fisiolgicas e podem variar quanto sua composio e caractersticas, em funo da forma com que os alimentos so empregados e processados (OLIVEIRA et al., 2000; MITNE, 2006).

Os alimentos contm compostos bioativos, flavonides e outros fenlicos. Os compostos bioativos possuem propriedades antioxidantes, moduladoras da resposta imunolgica e j esto amplamente estudados como fatores que diminuem o risco de mortalidade de doenas crnicas no transmissveis. Este fato relevante, con-siderando que o uso crnico dessas frmulas pode ser necessrio (ADA, 2013).

As frmulas nutricionais com alimentos podem ser indicadas para indivduos estveis clinicamente e nutricio-nalmente, com doenas crnicas ou em tratamento paliativo (MITNE, 2006).

No h evidncias cientficas que mostrem prejuzo na absoro de nutrientes provenientes de frmula nutricional com alimentos na inexistncia de disfunes absortivas no sistema digestrio e de doenas que de-mandam necessidades especiais de nutrientes (ADA, 2009). Na presena de disfuno absortiva e necessidades especiais de algum tipo de nutriente, a frmula nutricional industrializada deve ser recomendada para atender as demandas especficas.

Nas orientaes de elaborao de frmulas nutricionais com alimentos, os nutricionistas devem trabalhar com os diferentes atributos do conceito de Segurana Alimentar e Nutricional (SAN) e do Direito Humano Alimentao Adequada (DHAA). Portanto, as orientaes devem respeitar as condies socioeconmicas, a possibilidade de acesso aos alimentos, os aspectos qualitativos e quantitativos da alimentao (que atendam as necessidades nutricionais do indivduo) e os hbitos alimentares da famlia do usurio.

3.5.5 Frmulas nutricionais Mistas

As frmulas nutricionais mistas podem ser preparadas com alimentos e nelas adicionados os mdulos nutri-cionais ou formulaes industrializadas.

Ainda pode ser considerada como frmula nutricional mista, a alternncia entre a administrao de frmulas nutricionais com alimentos e de frmulas nutricionais industrializadas ao longo do dia.

A descrio de cada tipo de frmula nutricional utilizada na TN consta no Quadro 3.

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Ministrio da Sade

Quadro 3 Descrio das Frmulas Nutricionais orais e enterais

tipo da Frmula nutricional Descrio

Frmula nutricional com alimentos

Preparadas base de alimentos, produtos alimentcios e/ou mdulos de nutrientes Variam quanto sua composio e caractersticas, em funo da forma com que os

alimentos so empregados e processados.

Frmulas nutricionais polimricas

Protenas: sob a forma intacta. Varia entre normoprotica e hiperprotica Carboidratos: parcialmente hidrolisados

Lipdios: Triglicerdeos de Cadeia Longa (TCL) e/ou Triglicerdeos de Cadeia Mdia (TCM) Densidade energtica: varia entre normocalrica e hipercalrica (1,0 a 2,4Kcal/mL)

Hipotnicas, isotnicas ou hipertnica Podem conter fibras

Raramente contm lactose e glten

Frmulas nutricionais oligomricas

Composta por nutrientes hidrolisados em diferentes graus Protenas: sob a forma de peptdeo ou aminocido. Varia entre normoprotica e

hiperprotica Carboidratos: parcialmente hidrolisados, como maltodextrina

Lipdios: TCM e/ou TCL Geralmente, possuem osmolaridade maior que as frmulas polimricas

Densidade energtica: varia entre normocalrica e hipercalrica (1,0 a 1,5Kcal/mL) Pobre em resduos

Isentas de lactose e glten

Frmulas nutricionais com imunomoduladores

Destinadas a condies metablicas especiais em que h necessidade de modulao da atividade imune

So considerados imunonutrientes: cidos graxos poliinsaturados, sobretudo mega-3, RNA, glutamina e arginina

Mdulos Mdulos de carboidrato, protenas, lipdios, aminocidos isolados, fibras, eletrlitos,

minerais, aromatizantes e espessantes

Fonte: (OLREE et al.,1998; SILK, 1999; OLIVEIRA et al., 2000; MITNE, 2006; BANKHEAD et al., 2009; ZADK;, 2009 KENT-SMITH, 2009; DUDRICK; PALESTSY, 2011; SCHIEFERDECKER et al., 2013b).

3.5.6 Suplementos nutricionais Orais

Os suplementos nutricionais orais so classificados como alimentos para fins especiais e so definidos como alimentos especialmente formulados ou processados, nos quais so introduzidas modificaes no contedo de nutrientes, adequados utilizao em dietas diferenciadas e/ou opcionais, atendendo s necessidades de pes-soas em condies metablicas e fisiolgicas especficas (AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA, 1998).

A TN com uso de suplementos nutricionais orais est indicada a todos os indivduos cuja dieta oral conven-cional seja incapaz de satisfazer as necessidades nutricionais (KREYMANNA et al.; 2006; McCLAVE et al.; 2009). No entanto, para que apresente xito ela deve ser feita aps avaliao nutricional e anlise de indicao.

Para determinao do tipo e da quantidade do suplemento nutricional a ser utilizado devem ser considerados aspectos como a doena de base e doenas associadas, alteraes laboratoriais, utilizao de frmacos, funo digestria, estado nutricional, ingesto alimentar, necessidades nutricionais e de nutrientes especficos e aceita-o do suplemento nutricional oral (PINHEIRO; BENARROZ; REIS, 2013).

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3.6 ORIentAeS pARA OS CUIDADOS nA MAnIpULAO DA FRMULA nUtRICIOnAL

Para cuidado da TN no domiclio, os profissionais de sade devem observar os aspectos relacionados no Quadro 4.

Quadro 4 - condicionantes para indicao da Terapia Nutricional no Domiclio

Condies referentes ao indivduo Condies referentes ao domiclio

Estabilidade hemodinmica Estabilidade metablica

Condies que afetam a absoro intestinal

Condies adequadas de higiene rea adequada para manipulao da frmula nutricional

industrializada ou com alimentos rea adequada para armazenagem da frmula nutricional

industrializada ou com alimentos gua tratada Luz eltrica

Refrigerao adequada Contato telefnico de referncia

Fonte: (BENTO; JORDO; GARCIA, 2011; DREYER et al., 2011; VAN AANHOLT et al., 2011, adaptado).

Cabe ressaltar que as condies referentes ao domiclio no impedem que o indivduo receba os cuidados de TN, visto que a equipe de sade deve buscar alternativas em parceria com a assistncia social e realizar outras articulaes intersetoriais para garantia da terapia adequada (BRASIL, 2011b).

Quanto manipulao das frmulas nutricionais, necessrio esclarecer e detalhar ao indivduo ou ao cuida-dor responsvel, destacando as etapas de seleo, preparao, higienizao, administrao e controle para o uso das frmulas nutricionais. As orientaes devero ser fornecidas tambm por escrito.

Desse modo importante esclarecer que cuidados como a adequada higiene do ambiente, de utenslios e do responsvel pela manipulao da frmula nutricional pode reduzir os riscos de contaminao e complicaes associadas. A higiene do espao fsico utilizado para preparao das frmulas nutricionais que, normalmente corresponde cozinha, engloba a limpeza do ambiente e dos utenslios utilizados no preparo antes e aps a elaborao da frmula nutricional (BENTO; JORDO; GARCIA, 2011).

Os frascos, os equipos e as seringas devem ser mantidos limpos e sem resduo da frmula nutricional e me-dicamentos. Eles podem ser utilizados enquanto estiverem ntegros. O mbolo da seringa deve deslizar bem e o equipo deve permanecer flexvel e transparente. Caso haja sinais de deteriorao devem ser desprezados (DREYER et al., 2011).

No caso dos gneros alimentcios e das frmulas nutricionais, deve-se verificar a integridade das embalagens, o prazo de validade e qualidade global dos alimentos (BENTO; JORDO; GARCIA, 2011). As frmulas podem ser preparadas para cada horrio de administrao ou na quantidade necessria para um dia.

Essas orientaes devem minimizar a contaminao da frmula nutricional dos perigos biolgicos (micro-or-ganismos e parasitas) e devem garantir a adequao nutricional qualitativa e quantitativa.

Recomenda-se a elaborao de cartilha sobre manipulao e cuidados no domiclio.

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Ministrio da Sade

Cuidados na manipulao de frmulas nutricionais:

A higiene adequada das mos fundamental para se evitar contaminaes.

O local de preparo deve estar limpo, os ingredientes devem ser separados, deve-se verifi car a integridade embalagens, se os produtos esto dentro do prazo de validade e se alimentos in natura esto integros.

Os utenslios utilizados no preparo da frmula nutricional como colheres, panelas e copo de liquidifi cador devem ser higienizados antes e aps o preparo da frmula nutrional.

Os frascos, equipos e seringas devem ser mantidos limpos e sem resduo da frmula. O mbolo da seringa deve deslizar bem, o equipo deve permanecer flexvel e transparente.

As frmulas nutricionais podem ser preparadas para cada horrio de administrao ou no mximo em quantidade necessria para um dia, desde que acondicionadas sob refrigerao.

Quanto maior a manipulao da frmula nutricional maior o risco de contaminao.

3.7 MtODOS e CUIDADOS nA InFUSO DA nUtRIO enteRAL

Aps a indicao da melhor via de acesso, o tempo que ser necessrio infuso da frmula nutricional deve ser avaliado. As frmulas nutricionais podem ser administradas de maneira intermitente ou contnua (COPPINI; WAITZBERG, 2009; CIOSAK et al., 2011).

A escolha do mtodo de infuso depender da estabilidade clnica do indivduo. O mtodo de administrao intermitente pode ser por meio de bolus e gravitacional.

mtodo bolusmtodo bolus

37


A infuso em bolus mais tolerada quando a sonda estiver em posio gstrica. A administrao da frmula nutricional por meio de seringa e o tempo de infuso total de no mnimo quinze a trinta minutos, respeitando intervalos entre a administrao de uma seringa e outra.

O mtodo intermitente gravitacional utiliza como recipientes frascos para armazenar as frmulas nutricionais que so infundidas durante trinta a sessenta minutos, gota a gota, com ou sem bomba de infuso e intervalos de trs a quatro horas entre uma dieta e outra.

Com relao velocidade de administrao, a mesma depender do mtodo de infuso da frmula nutricio-nal (KREYMANN et al., 2006; McCLAVE et al., 2009).

Recomenda-se que a cabeceira esteja elevada e posicionada em ngulo de 45, a fi m de evitar refl uxo gastroe-sofgico e aspirao pulmonar (CUNHA et al., 2007).

A tolerncia frmula nutricional deve ser analisada por meio de parmetros mnimos sugeridos neste ma-nual ou de acordo com protocolo estabelecido pelo servio local.

Em indivduos com doenas crnicas que estejam em cuidados paliativos, no necessariamente na terminali-dade, as frmulas nutricionais com alimentos podem ser indicadas.

Para a prescrio da frmula nutricional com alimentos e industrializada necessrio que o domiclio apre-sente condies mnimas de higiene, presena de energia eltrica e eletrodomsticos necessrios para manipu-lao da dieta.

3.8 MOnItORAMentO e AvALIAO De teRApIA nUtRICIOnAL nO DOMICLIO

O monitoramento consiste na observao e registro das atividades envolvidas no cuidado em TN. neces-srio que o plano de cuidados da equipe de sade contemple visitas peridicas com frequncia mnima de trs meses. No entanto, a frequncia pode ser avaliada pela equipe de acordo com a condio clnica do indivduo.

Para potencializar o monitoramento da TN no domiclio, o uso de formulrios com informaes especfi cas pode colaborar com a qualidade e o tempo da consulta/visita ao usurio. O cuidador pode ser orientado sobre como fazer o preenchimento adequado das informaes para cooperar nos cuidados prestados ao indivduo pela

mtodo gravitacionalmtodo gravitacional

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Ministrio da Sade

equipe de sade, reduzir os riscos de complicaes e melhorar a qualidade dos servios prestados. Sugere-se a elaborao de instrumento especfico para o monitoramento.

No acompanhamento devem ser considerados os seguintes aspectos:

Estado nutricional: indicadores antropomtricos, dietticos, laboratoriais, clnicos e funcionais;

Dados clnicos: temperatura, diurese, presso arterial, pulso, frequncia respiratria, saturao;

Verificao da sonda ou cateter: posicionamento, retirada acidental, obstruo, eroses e necrose na regio da sonda;

Dados relativos administrao da frmula nutricional: volume/kcal prescritos, volume/kcal infundidos, densidade calrica, fracionamento e avaliao do decbito;

Funcionamento gastrintestinal: resduo gstrico, nuseas, vmitos, distenso abdominal, evacuaes (nmero e consistncia);

Exames laboratoriais: sempre que necessrio avaliar a albumina, glicemia, hemograma, eletrlitos, uria, creatinina, perfil lipdico, testes de funo heptica e outros conforme a necessidade do diagnstico clnico.

Todos esses parmetros devem ser avaliados nas consultas/visitas com objetivo de reduzir as complicaes e promover a manuteno ou melhora do estado nutricional.

3.9 ORIentAeS pARA OS CUIDADOS ReLACIOnADOS S COMpLICAeS DA teRApIA nUtRICIOnAL nO DOMICLIO

As complicaes da terapia nutricional so comuns. No entanto, se forem recorrentes e apresentarem gravida-de, devem ser comunicadas equipe de sade responsvel pelo indivduo. A incidncia das complicaes varia de acordo com a experincia do grupo assistencial, da frmula e do mtodo utilizado na administrao via sonda ou ostomia e da doena/sequela de base do indivduo que recebe a terapia (BRASIL, 2013).

As complicaes podem ser classificadas em: anormalidades mecnicas, gastrointestinais, metablicas, respi-ratrias, infecciosas e psicolgicas apresentadas no Quadro 5.

Quadro 5 classificao das complicaes da Terapia Nutricional enteral

Complicaes exemplos

Complicaes Mecnicas relacionadas presena de

sonda

Eroso nasal e necroseAbscesso septonasal

Sinusite aguda, rouquido, otiteFaringite

Esofagite, ulcerao gstrica,estenoseFstula traqueoesofgica

Ruptura das varizes esofgicasObstruo da sonda

Sada ou migrao acidental da sondaDeslocamento da sonda

Extravasamento de fludo gastrointestinal ou frmula nutricionalDeteriorao / perfurao da sonda

continua...

39


Complicaes exemplos

Complicaes Gastrointestinais

NuseasVmitos

Estase gstricaRefluxo gastroesofgico

Distenso abdominal, clicas, empachamento, flatulnciaDiarreia/obstipao

Complicaes Metablicas Hiper-hidratao/desidrataoHiperglicemia/hipoglicemia

Anormalidades de eletrlitos e elementos-traosAlteraes da funo heptica

Complicaes Infecciosas Gastroenterocolites por contaminao microbiana no preparo, nos utenslios e na administrao da frmula nutricional

Infeco das ostomias

Complicaes Respiratrias Aspirao pulmonar com sndrome de Mendelson (pneumonia qumica) ou pneumonia infecciosa

Complicaes Psicolgicas AnsiedadeDepresso

Falta de estmulo ao paladarMonotonia alimentar

InsociabilidadeInatividade

Fonte: (KOULENTAKI, 2002; COPPINI; WAITZBERG, 2009, adaptado).

3.9.1 Complicaes Mecnicas

As principais complicaes relacionadas sonda nasoenteral variam de acordo com seu dimetro e material, alm da posio da mesma. Entre as complicaes mecnicas, a obstruo da sonda constitui-se como a mais comum.

A avaliao e orientao quanto conduta devem ser realizadas por profissionais habilitados. No Quadro 6 sero apresentadas as etiologias das complicaes mecnicas.

Quadro 6 complicaes mecnicas relacionadas com a Terapia Nutricional enteral

Complicaes Mecnicas etiologia

Obstruo da sonda Lavagem incorreta da sonda aps a infuso de frmula nutricional e medicamentos

Dobramento e n na sonda

Sada ou migrao acidental da sonda

Alteraes no peristaltismo Indivduo hiperativo

Eroses nasais, necrose e abcesso septonasal

Sondas de calibre grosso Sondas de pouca flexibilidade

continua...

continuao

concluso.

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Complicaes Mecnicas etiologia

Sinusite aguda, rouquido, otite Sondas de pouca flexibilidade Permanncia prolongada da sonda nasoenteral

Esofagite, ulcerao esofgica e estenose

Sondas de grosso calibre Vmitos persistentes

Refluxo gastroesofgico

Fstula traqueoesofgica Necrose por presso na parede posterior da traqueostomia e parede anterior do esfago

Ruptura de varizes do esfago Irritao e presso excessiva Esofagites

Fonte: (PANCORBO-HIDALGO; FERNANDEZ; RAMREZ-PREZ, 2001; COPPINI; WAITZBERG, 2009; MATSUBA et al., 2011; SCHIEFERDECKER, 2013c, adaptado).

3.9.2 Complicaes Gastrointestinais

Nuseas e vmitos podem ocorrer em 10% a 25% dos indivduos em terapia nutricional. Outra frequente complicao a alterao do hbito intestinal como a diarreia e a obstipao. A etiologia das complicaes gas-trointestinais pode ser multifatorial e esto descritas no Quadro 7.

Quadro 7 etiologia das principais complicaes gastrointestinais Durante a Terapia Nutricional enteral

Complicaes gastrointestinais etiologia

nuseas e vmitos Intolerncia lactose Excesso de gordura

Infuso rpida da frmula Soluo hiperosmolar Sabor desagradvel

Estase gstrica (resduo gstrico > 50% do volume da dieta aps 2 h da infuso)

Refluxo gastroesofgico

Diarreia Infuso rpida da frmula Frmula fria/gelada

Contaminao bacteriana Sonda duodenal ou jejunal

Frmula sem fibra Soluo hiperosmolar Deficincia de lactase

M absoro de gorduras Intolerncia soja

Anticidos e antibiticos

continuao

concluso.

continua...

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Complicaes gastrointestinais etiologia

Obstipao Diminuio da prensa abdominal para o movimento evacuatrio (indivduos acamados e neurolgicos)

Clicas, empachamento e distenso abdominal

Grande volume de frmula Administrao em bolus Rpida infuso da frmula

Intolerncia lactose

Fonte: (PANCORBO-HIDALGO; FERNANDEZ; RAMREZ-PREZ, 2001; COPPINI; WAITZBERG, 2009; SCHIEFERDECKER, 2013c, adaptado).

3.9.3 Complicaes Metablicas

As complicaes metablicas so menos frequentes, mas tambm podem acometer indivduos em te-rapia nutricional. O aporte adequado de gua oferecido entre os intervalos de administrao da frmula nutricional e a sua complementao adquirem importante papel na preveno da desidratao e hiper-hi-dratao (Quadro 8).

Quadro 8 etiologia das complicaes metablicas em Terapia Nutricional enteral

Complicaes Metablicas etiologia

Hiper-hidratao Desnutrio grave

Insuficincia cardaca, renal ou heptica Excesso de lquidos administrado

Desidratao Uso de frmulas nutricionais hipertnicas

Diarreia Baixa oferta de gua

Hiperglicemia Deficincia de insulina (Diabetes Mellitus, trauma, infeco, uso de

corticosterides)

Hipoglicemia Suspenso sbita da dieta em indivduos com hipoglicmicos

Excesso de administrao de insulina

Anormalidades de eletrlitos e elementos-trao

Diarreia Desnutrio Infeco

Disfuno renal

Alteraes das funes hepticas

Sobrecarga calrica, substratos inapropriados, toxinas

Fonte: (PANCORBO-HIDALGO; FERNANDEZ; RAMREZ-PREZ, 2001; CUNHA et al., 2007; COPPINI; WAITZBERG, 2009; SCHIE-FERDECKER, 2013c, adaptado).

continuao

concluso.

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3.9.4 Complicaes Respiratrias

Dentre as complicaes respiratrias, a pneumonia aspirativa considerada a de maior gravidade. Os indiv-duos com comprometimentos neurolgicos constituem grupo de risco elevado devido deficincia nos meca-nismos reflexos de proteo. Outras possveis causas so: posicionamento inadequado da sonda; migrao da sonda aps a passagem inicial; e posicionamento imprprio do indivduo (ENTERAL NUTRITION GUIDANCE/FAZ, 2005; STONE; BROWN, 2007; COPPINI; WAITZBERG, 2009).

3.9.5 Complicaes Infecciosas

A principal complicao infecciosa a gastroenterocolite por contaminao microbiolgica. Pode ocorrer em alguma etapa do preparo, nos utenslios e na administrao da frmula nutricional (COPPINI; WAITZBERG, 2009). Portanto, importante que todas as recomendaes de higiene sejam rigorosamente seguidas, tanto no preparo como administrao da frmula nutricional. As orientaes e cuidados necessrios para prevenir complicaes infecciosas esto descritas em sesso especfica (item 3.5).

3.9.6 Complicaes psicolgicas

O desconforto causado pela presena de via alternativa de alimentao, mudana da rotina de alimentao e a autoimagem prejudicada interferem na sociabilidade e inatividade do indivduo, deixando-o deprimido e ansioso. Assim, o apoio psicolgico oferecido por um profissional capacitado essencial (CUNHA et al.; 2007; COPPINI; WAITZBERG, 2009).

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Caderno Atencao Domiciliar Vol3

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