1A VIDA BEM CUIDADA EM SO BERNARDO

21. APRESENTAO

Na busca de consolidar uma rede de ateno integral populao, a Secretaria de Sade de So Bernardo do Campo aposta na centralidade que a gesto do cuidado deve ter para cada gestor, trabalhador e equipe de sade que constroem esta rede no cotidiano dos vrios territrios da cidade.A implantao das linhas de cuidado, a partir de prioridades definidas junto ao Conselho Municipal de Sade e expressas no Plano Municipal, um dispositivo estratgico na conduo dos processos de organizao dos servios de sade e a relao entre esses servios.A centralidade do usurio, com a garantia do acesso, da qualidade do cuidado ofertado e o compromisso intransigente com a defesa da vida orientam a construo das diretrizes, estratgias, protocolos clnicos e de acesso que compem cada linha de cuidado.A REDE CEGONHA: A VIDA BEM CUIDADA EM SO BERNARDO DO CAMPO ser trabalhada em trs blocos: um que trata do pr-natal, parto e assistncia ao RN nos primeiros dias de vida; o segundo que focar o cuidado dirigido s crianas at dois anos e a garantia dos direitos sexuais e reprodutivos; e o terceiro que tratar sobre sade suplementar e os processos de educao permanente, ensino e pesquisa da poltica em questo.Este primeiro caderno tratar do primeiro bloco e voltado ao trabalhador que atua nos diversos pontos desta rede de ateno sade e traa as principais diretrizes e acordos tcnicos sobre a produo do cuidado a esta populao e reflete a discusso realizada com profissionais de toda a rede. um convite para que cada um de ns assuma compromissos com radicalidade e compreenda a importncia do nosso trabalho, garantindo assim uma ateno humanizada e sade de qualidade para todos!Vamos fazer valer nossa aposta de que cada vida vale a pena, a partir deste compromisso com cada uma de nossas gestantes e bebs!

Arthur ChioroSecretrio de Sade de SBC

Sumrio2. Introduo ...................................................................................................................................................6

2.1. poltIca de sade do munIcpIo .....................................................................................................6 2.2. as redes de ateno e a produo .................................................................................................82.3. lInHa de cuIdado e a rede ceGonHa ...............................................................................................82.4. rede ceGonHa: a VIda Bem cuIdada em so Bernardo do campo .......................................102.5. a construo da rede ceGonHa no cotIdIano .........................................................................10

3. ateno ao pr-natal ...............................................................................................................................113.1. dIaGnstIco de GraVIdeZ .................................................................................................................113.2. classIFIcao de rIsco GestacIonal ............................................................................................123.3. pr-natal de BaIXo rIsco ou rIsco HaBItual ..............................................................................143.3.1. 1 trImestre (at 11 semana completa) ...................................................................................143.3.1.1. atendImento IndIVIdual com enFermeIro ...........................................................................143.3.1.2. 1. consulta mdIca .....................................................................................................................153.3.1.3. aBordaGem multIdIscIplInar ...................................................................................................153.3.2. 2 trImestre (12 at 27 semana completa) .............................................................................163.3.2.1. atendImento IndIVIdual do enFermeIro e do mdIco. ....................................................163.3.3. 3 trImestre (28 semana ao FInal da Gestao)....................................................................173.3.3.1. atendImento IndIVIdual do enFermeIro e do mdIco. ....................................................173.4. atendImento odontolGIco ..........................................................................................................173.4.1. Grupos de Gestantes: ....................................................................................................................173.4.2. atendImento IndIVIdual no mesmo dIa do Grupo ................................................................183.4.3. 1 consulta .........................................................................................................................................183.4.4. 2 consulta .........................................................................................................................................183.5. aValIao do estado nutrIcIonal (en) e do GanHo de peso GestacIonal .......................203.5.1. orIentaes para o dIaGnstIco e o acompanHamento

do estado nutrIcIonal daGestante ..........................................................................................203.6. preVeno do ttano neonatal ImunIZao antItetnIca ..............................................233.7. IntercorrncIas no pr-natal .......................................................................................................253.7.1. anemIa carencIal ............................................................................................................................253.6.1.1 anemIa FalcIForme e outras anemIas: ...................................................................................253.7.2. parasItoses ........................................................................................................................................253.7.3. mese e HIpermese GraVdIca .....................................................................................................263.7.4. sndromes HemorrGIcas ............................................................................................................273.7.4.1. aBortamento .................................................................................................................................273.7.4.2. GraVIdeZ ectpIca ........................................................................................................................273.7.4.3. mola HIdatIForme ........................................................................................................................283.7.4.4. placenta prVIa ............................................................................................................................283.7.4.5. descolamento prematuro da placenta...............................................................................283.8. InFeces na Gestao......................................................................................................................293.8.1. sFIlIs na Gestao ..........................................................................................................................293.8.2. InFecco pelo HIV na Gestao .................................................................................................323.8.3. HepatIte B na Gestao ..................................................................................................................343.8.4. toXoplasmose na Gestao .........................................................................................................34

3.8.5. HepatIte c ............................................................................................................................................363.9. preVeno e tratamento das patoloGIas assocIadas prematurIdade .......................363.9.1. o traBalHo de parto prematuro ...............................................................................................363.9.1.1. escolHa das droGas para toclIse .......................................................................................383.9.1.2. Idade GestacIonal lImIte para se tentar a InIBIo .........................................................383.9.1.3. uso de cortIcIdes .......................................................................................................................393.9.2. InFeco do trato urInrIo (Itu)................................................................................................393.9.2.1. BacterIrIa assIntomtIca ......................................................................................................393.9.2.2. InFeco do trato urInrIo BaIXo ..........................................................................................403.9.2.3. pIeloneFrIte aGuda ......................................................................................................................403.9.3. doenas seXualmente transmIssVeIs .....................................................................................403.9.3.1. sndrome de lcera GenItal .....................................................................................................413.9.3.2. sndrome de corrImento VaGInal ..........................................................................................413.9.3.3. sndrome de corrImento cerVIcal .........................................................................................433.9.3.4. sndrome do corrImento uretral .........................................................................................433.9.3.5. condIloma acumInado ...............................................................................................................433.9.4. InFeco pelo streptococo HemoltIco do Grupo B ........................................................443.9.5. rotura prematura de memBranas e corIoamnIonIte ........................................................453.9.6. preVeno da doena HemoltIca perInatal .........................................................................493.9.7. HIpertenso GestacIonal ............................................................................................................513.9.7.1. pr-eclmpsIa ................................................................................................................................533.9.7.2. HIpertenso arterIal crnIca ................................................................................................543.9.7.3. HIpertenso arterIal durante a lactao ........................................................................583.9.8. dIaBetes GestacIonal .....................................................................................................................583.9.9. restrIo do crescImento Fetal ................................................................................................623.10. ps-datIsmo ........................................................................................................................................643.11. monItoramento ................................................................................................................................65

4. ateno ao parto ......................................................................................................................................694.1. atendImento no pronto-socorro GInecolGIco e oBsttrIco

do Hmu e admIsso HospItalar......................................................................................................704.2. monItoramento do traBalHo de parto e do parto ...............................................................714.3. recepo do rn em sala de parto .................................................................................................734.4. monItoramento ..................................................................................................................................75

5. ateno ao puerprIo e prImeIros dIas de VIda do recm-nascIdo .........................................775.1. na maternIdade: ..................................................................................................................................775.1.1. cuIdados purpera ......................................................................................................................775.1.2. cuIdados ao rn .................................................................................................................................775.2. na uBs .....................................................................................................................................................785.2.1. prImeIra consulta da purpera .................................................................................................785.2.1.1. aValIao clnIco-GInecolGIca ............................................................................................795.2.1.2. condutas .........................................................................................................................................795.2.2. assIstncIa ao recm-nascIdo na prImeIra consulta ........................................................805.2.2.1. crItrIos prIncIpaIs......................................................................................................................805.2.3. consulta puerperal (em torno de 40 dIas) .............................................................................815.2.4. uso de mtodo antIconcepcIonal durante o aleItamento ............................................815.2.5. atIVIdade seXual no puerprIo ..................................................................................................825.2.6. contraIndIcaes da amamentao .......................................................................................825.3. monItoramento ..................................................................................................................................83

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2. INTRODUO

2.1. POLTICA DE SADE DO MUNICPIO

A reestruturao do sistema de sade municipal, com base nos princpios e diretrizes do SUS, teve incio em 2009. As aes e servios foram humanizados, privilegiando-se a qualidade, e articulados com as polticas sociais do governo, procurando atender as necessidades da populao. A defesa intransigente da vida a direo que orienta as aes e estratgias a serem implementadas no municpio. O Plano Municipal de Sade foi construdo de forma participativa, a partir de diretrizes do governo municipal do PPA Participativo 2009-2013, com discusses com os conselheiros e trabalhadores, e aprovao das diretrizes na Conferncia Municipal de Sade. Este Plano explicita o nosso compromisso na estruturao de uma rede de servios de sade que, de forma intersetorial, garanta a integralidade da ateno sade da populao de So Bernardo do Campo.Nesse sentido, necessrio destacar que a Ateno Bsica-AB foi idealizada como orientadora do cuidado, devendo construir e fortalecer em cada equipe, em cada Unidade Bsica de Sade, o vnculo dos trabalhadores com a populao em cada territrio. Esta responsabilidade sanitria deve ser exercida pelos profissionais que esto em contato com a populao, preocupados em cuidar das suas necessidades de sade de forma integral e participativa, envolvendo os usurios na construo de projetos teraputicos singulares. Para potencializar esta aposta, investiu-se na ampliao da cobertura de Agentes Comunitrios de Sade em 100% da cidade.

Outra mudana foi a expanso da Estratgia de Sade da Famlia, com a adoo de um modelo ampliado de equipe que conta com o mdico generalista e as especialidades mdicas bsicas, que passam a ter um papel matricial para todo o territrio. A ateno em sade bucal e sade mental na Ateno Bsica tambm foi ampliada. A rede fsica vem recebendo significativos investimentos para sua reforma e ampliao, assim como para a construo de novas unidades, reforma e alocao dos equipamentos necessrios em todas as UBSs. Valorizou-se a articulao de aes intersetoriais permanentes para a execuo de programas, como o De Bem com Vida e o Cidade da Paz.A porta de entrada na rede de urgncia e emergncia se constitui como ponto estratgico na rede bsica, que conta com as UPAS, o SAMU e Pronto-Socorro Central, este como hospital de referncia. Essas unidades funcionam a partir da priorizao dada pela classificao de risco, pois acolher de forma humanizada cada necessidade produz forte impacto na qualidade da produo do cuidado em sade. A reorganizao do cuidado hospitalar tem sido fundamental, garantindo uma assistncia humanizada, com estratgias como hospital aberto, equipes horizontais de cuidado, valorizao da integrao ensino-assistncia, instalao de uma ouvidoria interna (Solues e Orientaes aos Usurios- SOU), colocando os trs hospitais em rede, a partir dos mesmos princpios organizativos e priorizando mecanismos de comunicao permanente entre eles e os outros pontos da rede. A construo do Hospital de Clnicas um passo fundamental na complementao de nossa rede hospitalar, permitindo que o HMU e o Hospital Anchieta assumam a misso prevista dentro dessa rede como hospitais da

mulher e oncolgico, respectivamente. Na perspectiva de humanizar a ateno sade, foi implantado o Programa de Internao Domiciliar (PID), contando com quatro equipes que atendem 160 pessoas, em casa, numa estreita relao com os cuidadores familiares, permitindo a autonomia dos usurios e a possibilidade de humanizar o cuidado em momentos difceis, nos quais o ambiente familiar pode ser um importante diferencial.A reorganizao da rede de sade mental est pautada pelos princpios da poltica nacional, que pressupe o cuidado em liberdade, numa rede inserida nos territrios e articulada de forma intersetorial, contemplando o investimento em moradia e gerao de renda. Uma rede que se interliga com a ateno bsica e que dispe de Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) para atender transtornos psquicos graves e Residncias Teraputicas para ex-internos de um hospital psiquitrico, que no possuam condies mnimas de cidadania, porque seu direito de ir e vir foi negado pelos anos de confinamento. A sade mental conta ainda com um CAPS III 24 horas Adulto para lcool e Drogas e um CAPS III AD Infanto-Juvenil, alm das Repblicas Teraputicas, que funcionam como centros de acolhimento transitrio para aqueles que precisam ficar um tempo fora de seu ambiente familiar e comunitrio. O PS Psiquitrico e os leitos em hospitais gerais para desintoxicao complementam esta rede, que tem na articulao intersetorial um grande desafio. A instituio do Conselho Municipal de Ateno s Pessoas em Uso Abusivo de lcool e Outras Drogas foi outro grande passo para qualificar o enfrentamento a essa questo.A rede de proteo sade implementada pelas vigilncias um complemento fundamental rede de sade, mantendo

atuao nas reas epidemiolgica, sanitria, ambiental, zoonoses e sade do trabalhador, com aes que so transversais a toda a rede. A elaborao de um Cdigo de Sade municipal um desafio que ir aprimorar ainda mais as iniciativas no mbito da sade.Para a estruturao da assistncia farmacutica como parte constituinte da rede de cuidados, houve grande investimento no processo de dispensao, na reviso dos processos de gesto, compra e distribuio, alm da construo da RENAME, que possibilitaram qualificar um setor essencial para a completa reorganizao da rede. As vrias reas de apoio gesto tm sido valorizadas como estratgicas para a qualificao do nosso sistema. A valorizao do processo de planejamento, gesto da informao e monitoramento, a montagem do Complexo Regulador e o desenvolvimento de um processo de Educao Permanente tm sido centrais na conquista de um sistema municipal comprometido com a vida.Uma questo essencial neste esforo de reorganizao do sistema de sade o desafio de desenvolver uma gesto participativa, trazendo a populao e os trabalhadores para dentro do processo de gesto. A renovao dos instrumentos legais, a realizao bianual da Conferncia Municipal de Sade, a renovao do Conselho Municipal e a criao dos Conselhos Gestores em cada unidade de sade, alm da realizao de Encontro Popular anual, so iniciativas que tm feito avanar a possibilidade de uma gesto compartilhada e qualificada em nosso municpio.

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2.2. AS REDES DE ATENO E A PRODUO DO CUIDADO

Atualmente, devemos reconhecer que diversos so os problemas enfrentados para produzir impacto no modo como se realizam os atos de sade e para o funcionamento dos servios segundo o interesse pblico. Esses problemas no se resolvem somente pelo acesso e no esto relacionados apenas s questes de mudanas e de reformas macroestruturais, mas se referem micropoltica do processo de trabalho, ou seja, como os trabalhadores produzem a sua prtica no cotidiano.Um grande desafio para as equipes de gesto e de produo do cuidado do SUS, portanto, alterar o padro hegemnico de gesto e de produo das prticas de sade, cada vez mais fragmentadas e centradas em equipamentos, procedimentos e medicamentos, na perspectiva de construir um desenho tecnoassistencial mais cuidador, baseado nas necessidades de sade do usurio.A grande possibilidade de quebra da lgica predominante sua desconstruo no espao da micropoltica, ou seja, no espao da organizao do trabalho e das prticas de sade. Por isso, to importante transformar a gesto e criar a possibilidade de que, no espao coletivo, as pessoas descubram que tm o poder de mudar, que os desconfortos possam ser trabalhados na direo da construo de outras interpretaes, outras prticas e outros compromissos com o pblico. Sendo assim, necessrio reconhecer que todos governam e que, em especial, na sade, em que predomina o trabalho vivo em ato, todos governam e so autores do modelo tecnoassistencial.Governar em sade complexo, implica

abrir novos canais de dilogo e aproximao entre gesto e trabalhadores, aproximar a gesto do cotidiano do trabalho, criando a oportunidade de construir novos pactos entre os trabalhadores. S se pode imaginar a produo da integralidade, de continuidade da ateno e de ampliao da resolubilidade por meio da construo de novos espaos de conversa, pactuao e cooperao tcnica entre os trabalhadores dos diferentes tipos de servios de sade, tendo as necessidades dos usurios como referncia para essas pactuaes. Mas o grande desafio dos gestores de sade o de conseguir impactar os modos como so estabelecidas as contratualizaes entre trabalhadores e usurios e orientar a capacidade tecnolgica de ao dos trabalhadores para a defesa da vida individual e coletiva e para estar e ser uma rede de servios de sade.

2.3. LINHA DE CUIDADO E A REDE CEGONHA

Esta intensa reorganizao do sistema municipal de sade foca em fortes movimentos de mudana a partir das contnuas transformaes que se do nos campos da poltica, da cultura e da filosofia. Neste sentido, necessrio destacar que, para mudar, importante reconhecer que a forma como esto sendo desenvolvidas as aes de sade no so suficientes para produzir melhoria nos indicadores de sade, na qualidade nas prticas de sade e, consequentemente, na resolubilidade dos problemas de sade e no impacto nos indicadores epidemiolgicos.A proposta pensada para vencer os desafios na produo do cuidado em sade, a partir

do princpio da integralidade, comea pela reorganizao dos processos de trabalho na rede bsica e vai somando-se a todas as outras aes assistenciais, seguindo a complexa articulao de trama de atos, de aes, de procedimentos, de fluxos, de rotinas, de protocolos e de saberes em uma construo multiprofissional, que segue diretrizes como a do acolhimento e vinculao com usurios, nas quais a equipe se responsabiliza pelo cuidado. A produo do cuidado deve ser constituda de forma articulada e integrada aos demais tipos de servios de sade que compem a rede, ateno especializada, hospitalar e de urgncia e emergncia. Assim, todos os recursos disponveis devem ser integrados por fluxos que so direcionados de forma singular, guiados pelo projeto teraputico do usurio. Estes fluxos devem ser capazes de garantir o acesso seguro s tecnologias necessrias para produo do cuidado em sade. Trabalhamos com a imagem de uma linha de produo do cuidado, que parte da rede bsica ou de qualquer outro lugar de entrada no sistema de sade.Este movimento d sentido para a ideia de que a linha do cuidado resultado de um grande pacto que deve ser realizado entre todos os gestores, trabalhadores e usurios. E, neste caso, o usurio o elemento estruturante de todo o processo de produo do cuidado de sade, rompendo com o tradicional modo de intervir sobre o campo das necessidades, de forma fragmentada. O trabalho integrado e no partilhado, reunindo na cadeia produtiva do cuidado um saber-fazer cada vez mais mltiplo.Linha do cuidado a imagem pensada para expressar os fluxos de produo do cuidado em sade ao usurio, no sentido de atender s suas necessidades,. como se ela desenhasse o itinerrio que o usurio faz

por dentro de uma rede de sade incluindo segmentos no necessariamente inseridos somente no sistema de sade, mas que participam de alguma forma da rede, como entidades comunitrias e de desenvolvimento social. A linha do cuidado diferente dos processos de referncia e contrarreferncia, apesar de inclu-los tambm. Ela difere, pois no funciona apenas por protocolos estabelecidos, mas pelo reconhecimento de que os gestores dos servios podem pactuar fluxos, reorganizando o processo de trabalho, a fim de facilitar o acesso do usurio s unidades e servios de que necessita.A linha do cuidado incorpora uma diretriz importante do SUS: a integralidade na produo de cuidados sade, o que significa integrar e articular aes preventivas, curativas e de reabilitao; proporcionar o acesso a todos os recursos tecnolgicos que o usurio necessita, desde visitas domiciliares realizadas pelas Equipes Ampliadas Sade da Famlia e outros dispositivos como o Programa de Ateno Domiciliar, at ateno hospitalar e de urgncia e emergncia. O cuidado integral deve ser produzido com base no acolhimento do profissional de sade, no estabelecimento de vnculo e na responsabilizao diante do seu problema de sade. Nesta perspectiva, a Rede Cegonha uma estratgia do Ministrio da Sade, operacionalizada pelo SUS, fundamentada nos princpios da humanizao e assistncia, onde mulheres, recm-nascidos e crianas tm os seguintes direitos: ampliao do acesso, acolhimento e melhoria da qualidade do pr-natal; transporte tanto para o pr-natal quanto para o parto; vinculao da gestante unidade de referncia para assistncia ao parto (Gestante no peregrina! e Vaga sempre para gestantes e bebs!); realizao

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de parto e nascimento seguros, atravs de boas prticas de ateno; acompanhante no parto, de livre escolha da gestante; ateno sade da criana de 0 a 24 meses com qualidade e resolutividade; acesso ao planejamento reprodutivo. uma rede de cuidados que assegura s MULHERES: o direito ao planejamento reprodutivo, ateno humanizada na gravidez, parto e puerprio. s CRIANAS: direito ao nascimento seguro, crescimento e desenvolvimento saudveis. O objetivo na constituio de um novo modelo de ateno ao parto, nascimento e sade da criana, ter uma rede de ateno que assegure acesso, acolhimento e resolutividade e, consequentemente, a reduo da mortalidade materna e neonatal.

2.4. REDE CEGONHA: A VIDA BEM CUIDADA EM SO BERNARDO DO CAMPO

A REDE CEGONHA: A VIDA BEM CUIDADA EM SO BERNARDO DO CAMPO uma importante estratgia para construo de cuidados progressivos sade em So Bernardo do Campo e envolve toda a rede de servios de sade, como as unidades de ateno bsica, ateno especializada, sade mental, ateno hospitalar e de urgncia e emergncia. O processo de trabalho entre as equipes de sade est baseado na integrao, articulao e organizao, tendo como objetivos:

Garantir um modelo de ateno integral e humanizado a todas as mulheres de SBC durante seu perodo reprodutivo, incluindo as dimenses da sexualidade, planejamento e aconselhamento pr-gestacional, pr-natal, parto e puerprio.

Assegurar um modelo de ateno integral e humanizado a todas as crianas de SBC, com foco naquelas menores de 2 anos.

Reduo da mortalidade materna, fetal e infantil.

O desafio na construo da Rede Cegonha a mudana do modelo de produo do cuidado que permita s mulheres ateno integral, humanizada e de qualidade para sua sade e de seu beb. A Rede Cegonha articula aes nas trs esferas de gesto do SUS para melhorar a qualidade dos diversos servios de sade.Seus princpios so a defesa dos direitos humanos de mulheres e crianas: o respeito diversidade cultural, tnica e racial e s diferenas regionais; a equidade; o enfoque de gnero e dos direitos sexuais e direitos reprodutivos de mulheres e homens, jovens e adolescentes; alm da participao social.

2.5. A CONSTRUO DA REDE CEGONHA NO COTIDIANO

Como forma de organizar e propor aes que abarcassem todas as propostas j feitas pela Poltica Municipal de Sade e Rede Cegonha, foi constitudo um Grupo Operativo que conta com representantes dos diversos departamentos que compem a Secretaria de Sade e do Complexo Hospitalar de So Bernardo do Campo.Os materiais informativos, fluxos estabelecidos e indicadores de acompanhamento foram organizados de acordo com as prticas desenvolvidas atualmente na Rede de Servios de Sade e tm como principal objetivo gerar pontos de coeso e de compartilhamento para a Gesto do Cuidado. Entretanto, a gesto da Rede Cegonha

ultrapassa este documento e caminha para espaos coletivos de gesto, que so:

Reunies de Equipe, Geral e Conselho Gestor Local.

Nvel local

Espaos de discusses territoriais.

Nvel territorial

Colegiados de Departamento, Colegiado Pleno, Colegiado de Diretores, Educao Permanente dos Apoiadores em Sade, Educao Permanente dos trabalhadores da rede da Ateno Bsica e Conselho Municipal de Sade.

Nvel municipal

Colegiado de Gesto Regional e Cmaras tcnicas.

Nvel regional

Para sistematizao das diversas propostas, o Grupo Operativo estruturou nove diretrizes que se desdobram em objetivos, planos, aes, responsveis, prazos, metas e formas de monitoramento. Tais diretrizes procuram garantir:

1. Ampla mobilizao de gestores, trabalhadores, usurios, conselhos de sade, organizaes sociais etc para o debate e enfrentamento dos propsitos desta poltica.

2. Os direitos reprodutivos e sexuais a mulheres e homens, levando-se em conta as desigualdades de gnero, raa, classe e expresso sexual.

3. Acesso a um pr-natal de qualidade, seja ele habitual ou de alto risco, para todas as gestantes.

4. Acesso ao parto seguro e humanizado.5. Acompanhamento de qualidade para a me

durante todo o puerprio.6. Acompanhamento de qualidade ao beb at

2 anos de vida.

7. Abordagem integral s vtimas de violncia sexual e garantia do aborto legal.

8. Articulao com o Setor Suplementar para o desenvolvimento de aes qualificadoras do cuidado gestante e criana.

9. Fortalecimento dos processos de Educao Permanente, Ensino e Pesquisa.

A primeira diretriz perpassa toda a estratgia e fundamental para o bom andamento das aes propostas e atingimento dos objetivos da Rede Cegonha em So Bernardo do Campo. Neste primeiro volume abordamos as diretrizes 3, 4 e 5, que esto em itens de descrio, protocolos e fluxos especficos.

3. ATENO AO PR-NATAL

Garantia de acesso a um pr-natal de qualidade, seja ele de baixo ou de alto risco, para todas as gestantes.

3.1. DIAGNSTICO DE GRAVIDEZ

Um dos principais objetivos da Rede Cegonha reconhecer as gestantes do territrio e vincul-las ao pr-natal o mais breve possvel. Esta atitude deve estar presente nas equipes de toda a rede de sade e o processo de trabalho organizado para este acolhimento e encaminhamento para a ateno bsica de forma responsabilizada. Os agentes comunitrios de sade (ACSs), por seu papel estratgico no territrio, devem ser responsveis pela busca ativa de gestantes e atuar de forma articulada com os demais membros da equipe na vinculao precoce e acompanhamento da gestante no pr-natal. Todas as gestantes do territrio do ACS

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devem ser visitadas mensalmente, mesmo as acompanhadas pela sade suplementar ou encaminhadas para o pr-natal de alto risco do CAISM. O ACS deve preencher a ficha B do SIAB para cada gestante e discutir cada caso periodicamente em sua equipe de referncia.As Unidades Bsicas de Sade so os pontos da Rede Cegonha, onde o TIG teste imunolgico de gravidez estar disponvel. Servios como o Centro de Ateno Integral Sade da Mulher (CAISM), Pronto-Socorro (PS), Pronto-Socorro Ginecolgico e Obsttrico (PSGO), Unidades de Pronto Atendimento (UPAs), Consultrio de Rua, Programas de DST/HIV-Aids/Hepatites virais, tuberculose e hansenase, tambm tero o exame disponvel, mas com prioridade para uso nos diagnsticos diferenciais.

IMPORTANTE NESSE MOMENTO:

IDENTIFICAR SITUAO QUE GERA ABORTO

LEGAL IDENTIFICAR MULHERES EM

SITUAO DE VIOLNCIA SEXUAL

No caso de resultado negativo, a mulher deve ser orientada a repetir o teste em sete dias e procurar a UBS de referncia do seu bairro, alm de receber aconselhamento e oferta de sorologias (HIV, VDRL, hepatite), insumos de preveno (preservativo) e ser encaminhada para o planejamento familiar, se desejado. No caso de resultado positivo, orienta-se o comeo do PR-NATAL na ATENO BSICA. Nesse caso, quando o teste foi realizado no CAISM, PS, PSGO, UPA, programas ou Consultrio de Rua, a mulher encaminhada para o acolhimento da UBS de referncia do seu bairro.

IMPORTANTE: Quando o diagnstico de gestao for realizado fora da ateno bsica,

deve-se operar o sistema de informao e vigilncia para que a UBS de referncia possa fazer a busca ativa da gestante, caso ela no

comparea unidade.

Quando o teste for realizado na UBS, oferecido atendimento individual com enfermeiro.

3.2. CLASSIFICAO DE RISCO GESTACIONAL

Aps a confirmao da gravidez, uma importante ao da equipe de sade a classificao de risco gestacional. Na nossa populao, pelas diferenas sociais, econmicas e culturais, evidenciam-se inmeros fatores de risco, de variadas montas e etiologias diversas. Partindo-se desta constatao, parece ser de maior interesse listar os fatores mais comuns na populao em geral, no se utilizando escores. Assim, os fatores geradores de risco podem ser agrupados em quatro grandes grupos, que so:

1. Caractersticas individuais e condies sociodemogrficas desfavorveis;

2. Histria reprodutiva anterior gestao atual;

3. Doenas obsttricas na gestao atual;4. Intercorrncias clnicas.

1. Caractersticas individuais e condies sociodemogrficas desfavorveis:

Idade menor que 18 ou maior que 35 anos. Riscos ocupacionais (esforo fsico, carga

horria, rotatividade de horrio, exposio a agentes fsicos, qumicos e biolgicos nocivos e estresse).

Situao conjugal insegura. Baixa escolaridade. Condies ambientais desfavorveis. Altura menor que 1,45 m. Peso menor que 45 kg e maior que 75 kg. Dependncia de drogas lcitas ou ilcitas.

2. Histria reprodutiva anterior:

Morte perinatal explicada ou inexplicada. Recm-nascido com crescimento restrito. Recm-nascido pr-termo. Recm-nascido malformado. Abortamento habitual (mais que um). Esterilidade/infertilidade. Intervalo interpartal menor que 2 anos ou

maior que 5 anos. Sndrome hemorrgica ou hipertensiva. Cirurgia uterina anterior.

As situaes listadas acima, embora de risco, devem ser acompanhadas na prpria unidade bsica de sade, com apoio de equipe multiprofissional. Tendo em vista a complexidade de alguns destes casos, a paciente poder ser encaminhada para avaliao e/ou acompanhamento conjunto com o pr-natal de alto risco no CAISM. Nestes casos, sugere-se contato direto entre as equipes para discusso do caso e construo de um projeto teraputico para a paciente. Nas UBSs com ESF ampliada, as gestantes que apresentarem fatores de risco associados

ao grupo 2 (histria reprodutiva anterior) devem ser acompanhadas pelo ginecologista, alternando com a enfermagem, conforme ser descrito posteriormente. Portanto, a enfermeira, na primeira consulta do pr-natal, deve pesquisar estes fatores e, se positivos, agendar consulta mdica com o ginecologista.

3. Doena obsttrica na gravidez atual:

Crescimento fetal restrito Gemelidade Polidrmnio Oligomnio. Trabalho de parto prematuro. Ganho ponderal inadequado. Pr-eclmpsia e eclmpsia. Diabetes gestacional Amniorrexe prematura. Hemorragias da gestao. Aloimunizao. Isoimunizao. Gravidez ps-data.

4. Intercorrncias clnicas:

Hipertenso arterial. Cardiopatias. Pneumopatias. Nefropatias. Endrocrinopatias (diabetes e tireoidopatias). Hemopatias (anemia falciforme). Epilepsia. Doenas infecciosas (toxoplasmose, sfilis,

hepatite B, hepatite C e HIV). Doenas autoimunes (lpus eritematoso

sistmico). Ginecopatias.

As gestantes que apresentarem algumas das situaes listadas nos grupos trs ou quatro sero classificadas como PR-NATAL de ALTO

14 15

RISCO e referenciadas ao CAISM, com exceo da sfilis, que ser acompanhada na UBS, e os casos de hepatite B, C e HIV ao Ambulatrio de Especialidades I (infectologia), o qual far acompanhamento conjunto com a UBS.O agendamento da primeira consulta no CAISM ser feito pela prpria UBS via sistema de informao. O objetivo que o tempo de espera para esse atendimento no exceda sete dias. Embora essas gestantes tenham o seu pr-natal realizado principalmente no CAISM, fundamental que a equipe de sade da ateno bsica tambm tenha informaes sobre o plano de cuidados proposto. Para garantir essa comunicao entre as equipes, a linha do cuidado prev: a utilizao do instrumento de contrarreferncia para 100% dos casos novos no CAISM e a construo de PTS (CAISM e UBS) nos casos mais complexos.Para o encaminhamento infectologia (Programa DST/HIV/AIDS e Hepatites virais), no h necessidade de agendamento. A gestante dever comparecer na unidade, das 8 s 16 horas, de segunda a sexta-feira, em dias teis. A unidade dever comunicar a infectologia.

3.3. PR-NATAL DE BAIXO RISCO OU RISCO HABITUAL

3.3.1. 1 TRIMESTRE (AT 11 SEMANA COMPLETA)

3.3.1.1. ATENDIMENTO INDIVIDUAL COM ENFERMEIRO

Esse atendimento deve ocorrer imediatamente aps a confirmao do diagnstico de gestao (no deve ser agendado).

OBJETIVOS:

Verificar a aceitao da gestao e avaliar a necessidade de apoio adicional grvida;

Orientar sobre o acompanhamento pr-natal; Anamnese e exame fsico (utilizar o SAE para

assistncia obsttrica); Avaliar o Risco Gestacional (anexo A); Coletar material para citologia onctica,

conforme protocolo estabelecido; Fornecer suplemento com cido flico (sob

prescrio mdica); Iniciar o PR-NATAL DO HOMEM

orientando que o parceiro esteja presente na prxima consulta;

Preencher e fornecer a caderneta da gestante;

Abrir o SISPRENATAL; Agendar grupo de pr-natal; Agendar primeira consulta mdica de acordo

com o risco (sem presena de risco, agendar consulta mdica em no mximo 21 dias; com presena de risco, agendar consulta mdica em no mximo 10 dias);

Solicitar os exames do primeiro trimestre (independente da idade gestacional) e agendar coleta em no mximo trs dias.

Realizar aconselhamento e ofertar o teste rpido diagnstico para HIV e triagem para sfilis.

A UBS deve se organizar para avaliar e anotar no pronturio os resultados dos exames antes que os mesmos sejam entregues gestante.

EXAMES SOLICITADOS NO 1 TRIMESTREHemograma Tipagem Sangunea (Grupo ABO e Fator RH) Glicemia de JejumTeste rpido triagem para Sfiis, se teste reagente solicitar sorologia para Sfilis - VDRL *Sorologia para Hepatite B - HBs Ag e anti- HBsSorologia para Hepatite C - Anti- HCVTeste rpido diagnstico HIV **Sorologia para Toxoplasmose (IgG e IgM), Sorologia para Rubola Urina tipo I Urocultura com antibiogramaProtoparasitolgico de fezesEletroforese de HemoglobinaUSG obsttrico

* No caso de ausncia de teste rpido triagem para sfilis, solicitar VDRL. Se o VDRL for positivo, o laboratrio realizar FTaAbs automaticamente.** No caso de ausncia de teste rpido diagnostico para o HIV, solicitar sorologia HIV. Se o primeiro exame for reagente para o HIV, a gestante dever ser encaminhada para o AEM1 (programa), onde ser realizado o teste confirmatrio.

3.3.1.2. 1. CONSULTA MDICA

A primeira consulta mdica, nas UBS tradicionais e nas com ESF tradicional, deve ser agendada com o ginecologista e o generalista, respectivamente.Nas UBSs com ESF ampliada, as gestantes de baixo risco (sem risco ou com fatores de risco do grupo 1), devem ser agendadas com o generalista. As demais gestantes devero ser agendadas e acompanhadas durante todo o pr-natal pelo ginecologista. Caso, durante o pr-natal, o generalista identifique algum risco, deve discutir o caso com o GO, definindo se a mesma ser encaminhada para o pr-natal de

alto risco ou ser acompanhada na unidade de sade de referncia. Isto deve ocorrer em qualquer momento no qual for identificado algum risco. Importante lembrar que, mesmo quando a gestante encaminhada para o pr-natal de alto risco, dever continuar seu acompanhamento tambm na UBS.

OBJETIVOS:

Anamnese e exame fsico da mulher; Avaliao dos resultados dos exames do

primeiro trimestre e, caso algum exame esteja alterado, tomar as condutas indicadas neste protocolo para cada situao;

Reavaliao de risco da paciente e encaminhamento para pr-natal de alto risco se necessrio (Anexo A);

Realizar aconselhamento e solicitar os exames do parceiro (tipagem sangunea, sorologia para sfilis, sorologias para hepatite B e C e sorologia anti-HIV). O mdico poder acrescentar outros exames de acordo com o risco do paciente.

3.3.1.3. ABORDAGEM MULTIDISCIPLINAR

Os grupos tradicionalmente oferecidos s gestantes durante o pr-natal devem, em suas estratgias, privilegiar a ampliao da autonomia da gestante no seu cuidado, a construo do vnculo com a equipe e a troca de experincia entre as pacientes, atravs de estratgias participativas. Cada gestante deve participar aproximadamente de quatro grupos durante a gestao, sendo sugeridos os seguintes temas:

16 17

Temas para abordagem em grupo

Valorizao da importncia do pr-natal; Sintomas gerais do incio da gestao e

situaes de risco; Odontologia: fatores associados a

doenas periodontais: hbitos de higiene, alimentao, eroso cida; desmitificar o atendimento odontolgico na gestao. A triagem por risco para o atendimento odontolgico da gestante dever acontecer na data do grupo. fundamental que este tema esteja inserido no primeiro grupo realizado pela UBS;

Dvidas em relao a aspectos nutricionais; Direitos da gestante/me, do pai e da

criana; Orientaes sobre adaptaes fisiolgicas; Adequaes, preveno e tratamento das

lombalgias; Sexualidade; Orientaes sobre atividades fsicas,

nutricional, controle do peso. Aleitamento materno: manejo do

aleitamento, (vantagens, dificuldades, resultados), hbitos de suco sem fins nutricionais (chupeta), tipos de parto e suas vantagens, contato pele a pele e aleitamento na primeira meia hora de vida. Gestante HIV no pode amamentar e recebero frmula lctea no Programa de DST/HIV/AIDS.

Estimulao e Desenvolvimento infantil (fornecer informaes e dicas simples que no necessitem de recurso financeiro- de como estimular a criana para um desenvolvimento afetivo e psicomotor saudvel).

Para apoiar a discusso nos grupos e tendo em vista a grande quantidade de informaes

relevantes para as gestantes, dever ser utilizada a CADERNETA DA GESTANTE. Para alm das aes em grupo e da entrega da caderneta da gestante, deve ser realizada visita domiciliar mensal do ACS.3.3.2. 2 TRIMESTRE (12 at 27 semana completa)3.3.2.1. ATENDIMENTO INDIVIDUAL DO ENFERMEIRO E DO MDICO.

Os atendimentos realizados pela equipe de enfermagem e mdica devem ocorrer mensalmente, de maneira alternada. Sempre que necessrio, considerando-se a sade bucal da gestante, deve-se iniciar o atendimento odontolgico a partir da 12a semana at no mximo 19a semana (conforme protocolo de avaliao de risco odontolgico).Seguir com observao do vnculo e ter claro que nem sempre a gestante se sente vontade para falar do seu descontentamento com a gravidez de maneira clara e objetiva. Isto muitas vezes aparece de maneira velada. Por isso importante questionar sobre a movimentao do beb, entender como ela percebe esta movimentao (se uma forma de contato, de comunicao, de sinal de vida ou se um incmodo, causa mal-estar ou indiferena), perguntar sobre preferncia do sexo (algumas vezes a rejeio pode ocorrer em funo de o beb no ser do sexo desejado pelos pais), se j escolheu nome ( uma forma de entender sobre aceitao e incluso deste beb na famlia). Esta conversa informal pode gerar mais informaes acerca do vnculo e aceitao da gestao do que abordar este assunto diretamente.

Aes especficas para o cuidado:

Na 16 semana: solicitar USG morfolgica (realizar entre a 20 e 22 semana de gestao).

Na 26 semana: solicitar exames do terceiro trimestre: glicemia de jejum, VDRL, anti-HIV, CMV (IgG e IgM), toxoplasmose (IgG e IgM) se suscetvel, Urina I, urocultura e USG obsttrica. Caso o profissional avalie necessrio, o exame de urina deve ser pedido com urgncia e ter seu resultado disponibilizado pelo laboratrio em, no mximo, 24 horas (este resultado disponibilizado no sistema do laboratrio; nas unidades que no tenham sistema pode ser solicitado o resultado via fax).

Entre a 26 semana e a 28 semana: imunizao com imunoglobulina anti-D para gestante RH negativo, Coombs indireto negativo e parceiro RH positivo ou parceiro no testado (ver captulo especfico sobre este tema).

Em todos os atendimentos, reavaliar risco gestacional para, se necessrio, encaminhar ao pr-natal de alto risco.

3.3.3. 3 TRIMESTRE (28 semana ao final da gestao)3.3.3.1. ATENDIMENTO INDIVIDUAL DO ENFERMEIRO E DO MDICO.

Entre a 28 e a 32 semana, o atendimento dever ocorrer mensalmente, alternando consulta mdica e consulta de enfermagem. Entre a 32 e a 36 semana, as consultas permanecem alternadas obrigatoriamente a cada 15 dias. A partir da 36 semana, as consultas passam a ser semanais, exclusivamente realizadas pelo mdico.

Aes especficas para o cuidado:

Orientar sobre sinais de alerta para procurar o servio de sade (perda de lquido, sangramento, diminuio da movimentao fetal e contraes a cada cinco minutos). Enfatizar a importncia de sempre portar a caderneta da gestante. Orientar a gestante sobre o controle dos movimentos fetais e do registro do mesmo no carto da gestante a partir da 34a semana de gestao.

Coleta de pesquisa de estreptococos do grupo B anal e vaginal entre 35 e 37 semana (se exame positivo, anotar na caderneta da gestante para que seja feito profilaxia com antibioticoterapia no trabalho de parto).

A partir da 36 semana, realizar consultas mdicas semanais ou a critrio mdico.

USG obsttrica em torno de 32 semanas. A partir da 38 semana de gestao,

a critrio mdico, as gestantes que necessitarem realizar cardiotocografia basal anteparto para avaliao do bem-estar fetal, devem ter seu exame agendado pela equipe, via telefone, na UBS Vila Dayse. Os exames so realizados de segunda a sexta-feira, das 8h s 17h.

Na 40 semana, caso no tenha nascido, encaminhar para o ambulatrio de ps-datismo no HMU, sendo que o agendamento deve ser imediato.

IMPORTANTE: Agendar visita da gestante e acompanhante ao HMU para conhecer a maternidade

18 19

3.4 . ATENDIMENTO ODONTOLGICO

3.4.1. GRUPOS DE GESTANTES:

Desmistificar o atendimento odontolgico; Alteraes bucais na gravidez; Orientaes sobre a preveno da crie e

doenas periodontais; Orientao sobre higiene bucal e

hbitos alimentares.

Aes educativo-preventivas com gestantes qualificam sua sade e tornam-se fundamentais para introduzir bons hbitos desde o incio da vida da criana.A participao da equipe de sade bucal no grupo com gestantes deve ser inserida pelo menos no primeiro trimestre da gestao.Neste momento, o intuito do grupo proporcionar aes educativas que visem o cuidado com a cavidade bucal (orientaes sobre hbitos alimentares, higiene bucal), de forma objetiva, com metodologias participativas, numa relao acolhedora e humanizada, criando um vnculo entre a equipe e a populao assistida com uma viso do cuidado de forma integral.O pr-natal odontolgico inclui aes como a de desmistificar crenas e valores sobre a gravidez e o tratamento odontolgico propriamente dito; conscientizar a respeito das doenas bucais decorrentes das nuseas e os vmitos, a hiperacidez do meio bucal, as quais precisam ser controladas para evitar a desmineralizao do esmalte e dentina (perimlise ou eroso cida).

3.4.2. ATENDIMENTO INDIVIDUAL NO MESMO DIA DO GRUPO

Anamnese Assinar Consentimento Exame fsico: Avaliar o Risco

Encaminhar o fluxo Mdico-Cirurgio Dentista - Rotina UBS

Agendamento 2 trimestre para atendimento

3.4.3. 1 CONSULTA

CRITRIOS PARA AVALIAO DO RISCO

Patologias periodontais atuais e tambm leses orais, bem como antecedentes de problemas periodontais em outras gestaes e/ou doenas sistmicas gestacionais.Critrio de risco de crie: classificadas de Alto Risco, segundo o Grupo D, E e F; de acordo com as recomendaes da SES-SP.O ideal realizar o atendimento odontolgico no segundo trimestre da gestao.

3.4.4. 2 CONSULTA

Realizar a raspagem e alisamento corono-radicular; com avaliao do ndice Periodontal Comunitrio, CPI; ou seja, um tratamento periodontal bsico, PARA TODAS AS GESTANTES. Se necessrio, agendar para outros procedimentos de assistncia em sade bucal somente as gestantes que apresentarem risco, segundo os critrios avaliados.

As seguintes condutas so indicadas:

1 - fundamental iniciar com a raspagem e alisamento corono-radicular; e avaliao do ndice Periodontal Simplificado, CPI; ou seja, um tratamento periodontal bsico, para todas as gestantes;

2 - tratamento restaurador atraumtico, ART; s/n;

3 - eliminao de focos dentrios; exodontias simples; s/n;

4 - encaminhamento para CEO; s/n;

5- postergar procedimentos eletivos para serem realizados aps o nascimento do beb; s/n.

Encaminhamentos para o Centro de Especialidades Odontolgicas CEO: PERIODONTIA: os critrios do

encaminhamento a presena de periodontopatias.

ESTOMATOLOGIA: quando apresentar leses de tecido mole, como granuloma piognico; e outros.

ENDODONTIA: realizar curativo de demora; encaminhar para tratamento endodntico, e informar me que este ser agendado para atendimento aps o nascimento do beb. Em alguns casos excepcionais, poder ser avaliado o tratamento endodntico com a utilizao do localizador apical, se este aparelho estiver disponvel.

CIRURGIA: sero avaliadas; sendo o ideal que sejam programadas para o perodo ps-parto.

CRITRIOS PARA AVALIAO DE RISCO PARA CRIE DENTRIA

Classes de risco de crie dentria e critrios para incluso segundo a situao individual.

Classificao Grupo Situao Individual

Baixo riscoA Ausncia de leso de crie, sem

placa, sem gengivite e/ou sem mancha branca ativa

Risco Moderado

B

C

Histria de dente restaurado, sem placa, sem gengivite e/ou sem mancha branca ativa

Uma ou mais cavidades em situao de leso de crie crnica sem placa, sem gengivite e/ou sem mancha branca ativa

AltoRisco

D

E

F

Ausncia de leso de crie e/ou dente restaurado, mas com presena de placa, de gengivite e/ou de mancha branca ativa

Uma ou mais cavidades em situao de leso de crie aguda

Presena de dor e/ouabscesso AVALIAO PERIODONTAL: NDICE PERIODONTAL COMUNITRIO - CPI

Dividir a boca em sextantes:

Dentes ndices:At 19 anos: 16, 11, 26, 36, 31 e 46.20 anos ou mais: 17, 16, 11, 26, 27, 37, 36, 31, 46 e 47.

20 21

Cdigos - Os cdigos utilizados no CPI so estes:

0 - sextante hgido;1 - sextante com sangramento (observado

diretamente ou com espelho, aps sondagem);

2 - clculo (qualquer quantidade, mas com toda a rea preta da sonda visvel);

3 - bolsa de 4 mm a 5 mm (margem gengival na rea preta da sonda);

4 - bolsa de 6 mm ou mais (rea preta da sonda no est visvel);

X - sextante excludo (menos de dois dentes presentes);

9 - sextante no examinado.

3.5. AVALIAO DO ESTADO NUTRICIONAL (EN) E DO GANHO DE PESO GESTACIONAL

Objetivo: avaliar e acompanhar o estado nutricional da gestante e o ganho de peso durante a gestao para:

Identificar, a partir de diagnstico oportuno, as gestantes em risco nutricional (baixo peso, sobrepeso ou obesidade) no incio da gestao;

Detectar as gestantes com ganho de peso baixo ou excessivo para a idade gestacional;

Realizar orientao adequada para cada caso, visando promoo do estado nutricional materno, condies para o parto e peso do recm-nascido.

3.5.1. ORIENTAES PARA O DIAGNSTICO E O ACOMPANHAMENTO DO ESTADO NUTRICIONAL DA GESTANTE

NA PRIMEIRA CONSULTA DE PR-NATAL

Na primeira consulta de pr-natal, a avaliao nutricional da gestante com base em seu peso e sua estatura permite conhecer seu estado nutricional atual e subsidia a previso de ganho de peso at o fim da gestao. Essa avaliao deve ser feita conforme descrito a seguir:

I. Calcule o IMC e a idade gestacional: ndice de Massa Corporal (IMC): Peso (kg) / altura2 (m)

Calcule a idade gestacional:

Obs.: quando necessrio, arredonde a semana gestacional da seguinte forma: 1, 2, 3 dias considere o nmero de semanas completas; e 4, 5, 6 dias considere a semana seguinte.

Exemplo:

Gestante com 12 semanas e 2 dias = 12 semanas

Gestante com 12 semanas e 5 dias = 13 semanas

II. Realize o diagnstico nutricional, utilizando o grfico:

Realize o diagnstico e o acompanhamento do estado nutricional, utilizando o grfico de IMC por semana gestacional. O grfico composto por eixo horizontal com valores de semana gestacional e por eixo vertical com valores de IMC [peso (kg) /altura2 (m)].

O interior do grfico apresenta o desenho de trs curvas, que delimitam as quatro faixas para classificao do EN: Baixo peso (BP), adequado (A), sobrepeso (S) e obesidade (O).

Localize, no eixo horizontal, a semana gestacional calculada e identifique, no eixo vertical, o IMC da gestante;

Marque um ponto na interseo dos valores de IMC e da semana gestacional;

Classifique o EN da gestante, segundo IMC por semana gestacional, conforme legenda do grfico: BP, A, S, O;

Obs.: o ideal que o IMC considerado no diagnstico inicial da gestante seja o IMC pr-gestacional referido ou o IMC calculado a partir de medio realizada at a 13 semana gestacional. Caso isso no seja possvel, inicie a avaliao da gestante com os dados da primeira consulta de pr-natal, mesmo que esta ocorra aps a 13 semana gestacional.

III. Condutas segundo a avaliao do estado nutricional encontrado:

Baixo peso (BP): investigar histria alimentar, hipermese gravdica, infeces, parasitoses, anemias e doenas debilitantes; dar orientao nutricional, visando promoo do peso adequado e de hbitos alimentares saudveis; remarcar consulta em intervalo menor que o fixado no calendrio habitual;

Adequado (A): seguir calendrio habitual, explicar gestante que seu peso est adequado para a idade gestacional e dar orientao nutricional, visando manuteno do peso adequado e promoo de hbitos alimentares saudveis;

Sobrepeso e obesidade (S e O): investigar obesidade pr-gestacional, edema, polidrmnio, macrossomia, gravidez mltipla; dar orientao nutricional, visando promoo do peso adequado e de hbitos alimentares saudveis, ressaltando que, no perodo gestacional, no se deve perder peso; e remarcar consulta em intervalo menor que o fixado no calendrio habitual.

GANHO DE PESO ESPERADO DE ACORDO COM O ESTADO NUTRICIONAL INICIAL

Estado nutricio-nal (IMC)

Ganho de peso total no 1 Trimestre (kg)

Ganho de peso semanal mdio (kg) no 2 E 3 Trimestres

Ganho de peso total (kg)

Baixo peso 2,3 0,5 12,5 18Adequado 1,6 0,4 11,5 16Sobrepeso 0,9 0,3 7 11,5Obesidade - 0,3 7

Em funo do estado nutricional pr-gestacional ou no incio do pr-natal, estime o ganho de peso total at o fim da gestao. Para cada situao nutricional inicial (baixo peso, adequado, sobrepeso ou obesidade), h uma faixa de ganho de peso recomendada. Portanto, j na primeira consulta, deve-se estimar quantos gramas a gestante dever ganhar no primeiro trimestre, assim como o ganho por semana at o fim da gestao. Essa informao deve ser anotada na carteira da gestante. Observe que as gestantes devero ter ganho de peso distintos, de acordo com seu IMC inicial. Essa variabilidade de ganho recomendado deve-se ao entendimento de que gestantes

22 23

com BP acentuado, ou seja, aquelas muito distantes da faixa de normalidade devem ganhar mais peso do que aquelas classificadas como peso adequado, sobrepeso ou obesidade.

NAS CONSULTAS SUBSEQUENTES

Nas consultas subsequentes, a avaliao nutricional deve ser feita da seguinte maneira:

A marcao de dois ou mais pontos no grfico (primeira consulta e subsequentes) possibilita construir o traado da curva por semana gestacional.

Ligue os pontos obtidos e observe o traado resultante.

De acordo com o estado nutricional da primeira consulta, a curva deve apresentar inclinao conforme descrito abaixo:

Estado nutricional na 1. Consulta

Inclinao da curva

Baixo peso (BP)

Curva de ganho de peso deve apresentar inclinao maior que a da curva que delimita a parte inferior da faixa de estado nutricional adequado.

Adequado (A)

Deve apresentar inclinao paralela s curvas que delimitam a rea de estado nutricional adequado no grfico.

Sobrepeso (S)

Deve apresentar inclinao ascendente semelhante da curva que delimita a parte inferior da faixa de sobrepeso ou curva que delimita a parte superior dessa faixa, a depender do seu estado nutricional inicial. Por exemplo: se uma gestante de sobrepe-so inicia a gestao com IMC prximo ao limite inferior dessa faixa, sua curva de ga-nho de peso deve ter inclinao ascendente semelhante curva que delimita a parte inferior dessa faixa no grfico.

Obesidade (O)

Deve apresentar inclinao semelhante ou inferior (desde que ascendente) curva que delimita a parte inferior da faixa de obesidade.

de extrema importncia o registro do estado nutricional tanto no pronturio quanto no carto da gestante. A avaliao do estado nutricional capaz de fornecer informaes importantes para a preveno e o controle de agravos sade e nutrio, contudo vale ressaltar a importncia da realizao de outros procedimentos que possam complementar o diagnstico nutricional ou alterar a interpretao deste, conforme a necessidade de cada gestante. Assim, destaca-se a avaliao clnica para deteco de doenas associadas nutrio (ex.: diabetes), a observao da presena de edema, que acarreta aumento de peso e confunde o diagnstico do estado nutricional, a avaliao laboratorial, para diagnstico de anemia e

outras doenas de interesse clnico, conforme as normas deste manual.

GESTANTE ADOLESCENTE OBSERVAES

Deve-se observar que a classificao do estado nutricional na gestao aqui proposta no especfica para gestantes adolescentes, devido ao crescimento e imaturidade biolgica nessa fase do ciclo de vida. No entanto, essa classificao pode ser usada, desde que a interpretao dos achados seja flexvel e considere a especificidade desse grupo. Para adolescentes que engravidaram dois ou mais anos depois da menarca (em geral maiores de 15 anos), a interpretao dos achados equivalente das adultas. Para gestantes que engravidaram menos de dois anos aps a menarca, provvel que se observe que muitas sero classificadas como de baixo peso. Nesses casos, o mais importante acompanhar o traado, que dever ser ascendente; tratar a gestante adolescente como de risco nutricional; reforar a abordagem nutricional e aumentar o nmero de visitas unidade de sade.

3.6. PREVENO DO TTANO NEONATAL IMUNIZAO ANTITETNICA

Vacinao da gestante: a vacinao das mulheres em idade frtil (10 a 49 anos), gestantes e no-gestantes, medida essencial para a preveno do ttano neonatal. Deve ser realizada com a vacina dupla tipo adulto (dT contra a difteria e o ttano) nas mulheres que no tm vacinao prvia ou tm esquema vacinal incompleto. De acordo com protocolo do PHPN, a gestante pode ser considerada imunizada com, no mnimo, duas doses da vacina antitetnica, sendo que a segunda dose deve ser realizada at 20 dias antes da data provvel do parto.

Observar histria de imuni-zao antitetnica compro-vada pelo carto de vacina

Conduta

Sem nenhuma dose registrada Iniciar o esquema vacinal o mais precocemente possvel, independentemente da idade gestacional, com trs doses, com intervalo de 60 dias ou, no mnimo, 30 dias.

Menos de trs doses Completar as trs doses o mais precocemente possvel, com intervalo de 60 dias ou, no mnimo, 30 dias.

Trs doses ou mais, sendo a ltima dose h menos de cinco anos.

No necessrio vacinar

Trs doses ou mais, sendo a ltima dose h mais de cinco anos.

Uma dose de reforo

A imunizao somente dever ser considerada com a apresentao do comprovante carto de vacina. Fora da gravidez, a dose de reforo deve ser administrada a cada dez anos. Em caso de nova gestao, dever ser observado o esquema acima. O objetivo a ser atingido a vacinao de 100% das mulheres em idade frtil (gestantes e no-gestantes). Eventos adversos

Caso ocorram eventos adversos vacina, estes podem manifestar-se na forma de dor, calor, vermelhido, edema ou endurao local, ou febrcula de durao passageira, podendo ocasionar mal-estar geral.A continuidade do esquema de vacinao est contraindicada quando houver reao de hipersensibilidade (reao anafiltica) aps a administrao de qualquer dose.

24 25

UBS REPETIR TESTE DE

GRAVIDEZ EM 7DIAS

FLUXO GERAL DO PR-NATAL DE RISCO HABITUAL OU BAIXO RISCO

SADE DA MULHER

ATENO GINECOLGICA

ASSISTNCIA GERAL GINECOLGICA

DESEJO DE ENGRAVIDAR

ACONSELHAMENTO PR-GESTACIONAL GESTANTE

Importante:Identificar situao que gera

aborto legal Identificar mulheres em situao de violncia sexual

PLANEJAMENTO FAMILIAR

SUSPEITA DE GRAVIDEZ

UBSACOLHIMENTO

TESTE DE GRAVIDEZ

UNIDADE BSICA DE SADEACOLHIMENTO DO PR-NATAL

1 CONSULTA MDICA DO PR-NATAL EM 10 DIAS NO MXIMO

TESTE POSITIVO?

TESTE POSITIVO?

PR-NATAL DE ALTO RISCO?

ATENDIMENTO INDIvIDUAL ENfERMEIRO

Orientar sobre acompanha-mento Pr-natal

Anamnese e exame fsico (usar SAE assistncia obsttrica)

Avaliar o risco gestacional

Coletar material para o Papanicolau s/n

Iniciar pr-natal do homem

Fornecer cido flico

Solicitao de exames do 1 trimestre

Agendar grupo do 1 trimestre

Agendar consulta mdica

Abertura do Sispr-natal

Fornecer caderneta da gestante

EXAMES DO 1 TRIMESTRE

Hemograma completo

Tipagem sangunea

Glicemia de jejum

Teste rpido Triagem Sfilis

Sorologia para Sfilis

Sorologia para Hepatite B e C

Sorologia para Toxoplasmose

Teste rpido Diagnstico

HIV/Sorologia anti-HIV

Sorologia anti-HIV

Sorologia Rubola

Sorologia CMV

Urina tipo 1

Urocultura e Antibiograma

Protoparasitolgico de Fezes

USG obsttrico (com avalia-o da translucncia nucal)

CRITRIOS DE RISCO

Caractersticas individu-ais e sociodemogrficas

Histria reprodutiva anterior a gestao atual

Doenas obsttricas da gestao atual

Intercorrncias clnicas

PERSISTNCIA DA AMENORRIA?

SIM

SIM

SIMNO

NO

SIM NO

NO

ATENO OBSTTRICA

1 CONSULTA MDICA DO PR-NATAL EM 21 DIAS NO MXIMO

PSGO

CAISM

CMEM +UBS

AMBULATRIO DE PS-DATISMO

HMU

PRESENA DE INTERCORRNCIA

AGUDA?

PR-NATAL DE RISCO?

PERODO DE GESTAO > 40

SEMANAS?

1 CONSULTA MDICA DO PR-NATAL

Anamnese e exame fsico da mulher

Avaliao dos exames do 1 trimestre

Solicitar exames do parceiro

Reavaliar o risco gestacional

PR-NATAL

2TRIMESTRE 12a at 27a semana completa

Intercalar mensalmente consulta mdica e de enfermeira

Incentivar participao no grupo do 2trimestre

Avaliar exames solicitados para o parceiro

Se necessrio, iniciar tratamento odontolgico na 12 semana

Solicitar USG morfolgica na 16 semana (realizar entre

a 20 e 22 semana)

Solicitar os exames do 3 trimestre na 26 semana

Realizar imunizao com Imuno-globulina anti-D (se gestante RH Negativo, COOMBS Negativo ou

parceiro no testado

PR-NATAL

3TRIMESTRE28a semana at parto

Entre 28 e 36 semanas consultas mdicas quinzenais

A partir da 36 semana consultas semanais

Incentivar a participao no grupo do 3 trimestre

Coleta de material para pesquisa de Strepto. B anal e vaginal entre

35 e 37 semanas

Solicitar USG obsttrico, caso necessrio

EXAMES PR-NATAL DO HOMEM

Tipagem sangunea

Sorologia para Sfilis

Sorologia anti-HIV

Sorologia Hepatite virais

EXAMES DO 3 TRIMESTRE

Hemograma completo

Glicemia de jejum

Sorologia para Sfilis

Sorologia anti-HIV

Sorologia para Toxoplasmose (se suscetvel)

Sorologia CMV

Urina tipo 1

Urocultura e Antibiograma

USG obsttrico

SIM

NO

NO

SIM

SIM

PARTOHMU

ouHOSPITAL DE REFERNCIA

3.7. INTERCORRNCIAS NO PR-NATAL3.7.1. ANEMIA CARENCIAL

As anemias carenciais so muito frequentes em nosso meio, principalmente a ferropriva e a megaloblstica. Na gestao, a ocorrncia de anemia aumentada, devido s alteraes hemodinmicas caractersticas do perodo gestacional.Devem ser considerados os seguintes parmetros para o diagnstico e acompanhamento da anemia ferropriva nas gestantes:

Hemoglobina 11 g/dl: ausncia de anemia. Manter a suplementao de 40 mg/dia de ferro elementar e 5 mg de cido flico, a partir da 20 semana, devido maior intolerncia digestiva no incio da gravidez. Recomenda-se ingesto uma hora antes das refeies.

Hemoglobina < 11 g/dl e > 8 g/dl: diagnstico de anemia leve a moderada. Prescrever sulfato ferroso em dose de tratamento de anemia ferropriva (120 a 240 mg de ferro elementar/dia), de trs a seis drgeas de sulfato ferroso/dia, via oral, uma hora antes das principais refeies.

Repetir o exame em 60 dias. Se os nveis estiverem subindo, manter o tratamento at a hemoglobina atingir 11 g/dl, quando dever ser mantida a dose de suplementao (40 mg ao dia), e repetir o exame em torno da 30 semana. Se os nveis de hemoglobina permanecerem estacionrios ou em queda, referir a gestante ao pr-natal de alto risco.

Hemoglobina < 8 g/dl: diagnstico de anemia grave. A gestante deve ser referida imediatamente ao pr-natal de alto risco.

SULFATO FERROSO: 1 comprimido = 200 mg, o que corresponde a 40 mg de ferro elementar

3.6.1.1 Anemia falciforme e outras anemias:

A anemia falciforme, predominante entre afrodescendentes, a doena hereditria mais comum no Brasil. A gravidez uma situao potencialmente grave para as pacientes com doena falciforme, assim como para o feto e para o recm-nascido. Os efeitos na gravidez podem ser aumento das crises dolorosas, piora do quadro de anemia, abortamento, crescimento intrauterino retardado, trabalho de parto prematuro e toxemia gravdica. O diagnstico de anemia falciforme comprovado com o exame de eletroforese de hemoglobina, que deve ser solicitado para todas as gestantes no primeiro trimestre. So tambm relativamente comuns a talassemia e a anemia microangioptica.

Conduta: nos casos de anemia falciforme e talassemia major encaminhar para pr-natal de alto risco.

3.7.2. PARASITOSES

Embora nenhuma das parasitoses, constitua-se habitualmente em situao de grande importncia clnica durante a gestao, importante lembrar que a anemia delas decorrente pode agravar a anemia, to comum na gravidez. Assim, recomenda-se a realizao

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de exame protoparasitolgico de fezes em todas as mulheres grvidas, sobretudo naquelas de nvel socioeconmico mais desfavorecido, para o adequado tratamento ainda na vigncia da gestao. O momento oportuno para o tratamento o mais precoce possvel para evitar os potenciais riscos teratognicos das drogas e a somatria de seu efeito emtico emese da gravidez.Medicamentos indicados na teraputica das parasitoses intestinais durante a gestao:

PARASITOSE MEDICAMENTO POSOLOGIAAncilostomase Albendazol 1cp 400 mg dose nicaAscaridase Albendazol 1cp 400 mg dose nicaEnterobase Albendazol 1cp 400 mg dose nicaEsquistossomose Oxaminiquine

PraziquantelDitioletiona

CONTRAINDICADOS: TRATAR NO PUERP-RIO (aps trmino da amamentao)

Estrongiloidase Albendazol 1 cp 400mg por dia por 3 dias

Himenolepase PraziquantelNiclosamida

CONTRAINDICADOS: TRATAR NO PUERP-RIO (aps trmino da amamentao)

Tenase Albendazol 1cp 400mg por dia por 3 dias

Tricurase Albendazol 1cp 400mg dose nicaAmebase Metronidazol 250mg, 3 vezes ao dia,

por 10 dias.Giardase Metronidazol 250mg, 3 vezes ao dia,

por 10 dias.

3.7.3. MESE E HIPERMESE GRAVDICA

A hipermese gravdica caracteriza-se por vmitos contnuos e intensos que impedem a alimentao da gestante, ocasionando desde

a desidratao e oligria at perda de peso (acima de 5%) e transtornos metablicos. Nos casos graves, pode chegar insuficincia heptica, renal e neurolgica.

Fatores etiolgicos: aspectos emocionais e adaptaes hormonais so os mais comuns.

Ateno: pode estar associada gestao mltipla, mola hidatiforme, pr-eclmpsia, diabetes e aloimunizao Rh. Outros fatores que devem ser afastados so lcera gstrica, cisto torcido de ovrio, gravidez ectpica, insuficincia renal, infeces intestinais, etc. Os vmitos tardios da gravidez no devem ser confundidos com hipermese gravdica.

Conduta: Todos os casos de hipermese devem ser referenciados para o PSGO do HMU. Os casos de emese gravdica devero receber apoio psicolgico, aes educativas desde o incio da gravidez e reorientao alimentar. Nas situaes de emese persistente, o profissional de sade deve prescrever drogas antiemticas, por via oral ou intravenosa, alm de hidratao e reposio eletroltica, quando necessria.

Antiemticos orais Metoclopramida 10 mg de 4 em 4 horas.

Antiemticos injetveis Metoclopramida 10 mg (uma ampola = 10

ml) de 4 em 4 horas. Dimenidrato 50 mg (uma ampola = 1 ml)

de 6 em 6 horas.

Indicaes de internao: quando o tratamento inicialmente institudo com hidratao e antiemticos no apresentar a resposta esperada ou quando a gestante j apresentar complicaes do equilbrio eletroltico e cido bsico.

3.7.4. SNDROMES HEMORRGICAS

As situaes hemorrgicas mais importantes durante a gravidez so:

Primeira metade abortamento, gravidez ectpica, neoplasia trofoblstica gestacional.

Segunda metade placenta prvia (PP), descolamento prematuro da placenta (DPP).

importante ressaltar que, considerando as alteraes volmicas fisiolgicas do ciclo gravdico-puerperal, a paciente frequentemente demora em exibir repercusses hemodinmicas. Quando elas aparecem, a descompensao circulatria j est instalada. Nas mulheres identificadas como Rh negativo, valorizar a necessidade de imunoprofilaxia Rh quando o parceiro for Rh positivo ou desconhecido.

3.7.4.1. ABORTAMENTO

Definio: a morte ou expulso ovular ocorrida antes de 22 semanas, ou quando o concepto pesa menos de 500 g. O abortamento dito precoce quando ocorre at a 13 semana e tardio quando ocorre entre a 13 e 22 semanas. dividido em evitvel (quando no h modificao do colo, presena de saco embrionrio ntegro e/ou concepto vivo), incompleto (quando h modificao do colo e restos ovulares) ou retido (presena de concepto morto ou ausncia de saco embrionrio). O diagnstico clnico e ultrassonogrfico. A ameaa de abortamento pode evoluir para gestao normal ou para abortamento inevitvel.O uso de tocolticos no eficiente, uma vez que, nessa fase da gestao, os beta-receptores uterinos no esto adequadamente

sensibilizados. Tranquilizantes e/ou sedativos, em doses pequenas, podem ser administrados. Entre os achados ultrassonogrficos, pode ser descrita a rea que sugere descolamento corioamnitico, que geralmente cursa com evoluo favorvel para a mulher e o embrio. O aspecto ultrassonogrfico do saco gestacional (se regular ou no), seu local de implantao (se prximo ao canal cervical) e ocorrncia de hidropisia da vescula vitelnica podem servir, alm de outros, como parmetros para o curso de evoluo.

3.7.4.2. GRAVIDEZ ECTPICA

Definio: corresponde nidao do ovo fora da cavidade uterina. Quando suspeitar: histria de atraso menstrual, teste positivo para gravidez, perda sangunea uterina e dores no baixo ventre.

Diagnstico: avaliar condies gerais, sinais de irritao peritoneal, entre outros. O exame especular pode mostrar a presena do sangramento. Pelo toque vaginal, verifica-se amolecimento do colo e presena ou no de aumento uterino e a palpao das regies anexiais pode provocar dor e demonstrar presena de tumor. O diagnstico de certeza ultrassonogrfico.

Conduta: na suspeita diagnstica, encaminhar a mulher ao PSGO para exame ultrassonogrfico, definio e tratamento.

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3.7.4.3. MOLA HIDATIFORME

Quando suspeitar:

Presena de sangramento vaginal intermitente, geralmente de pequena intensidade, indolor e, por vezes, acompanhado da eliminao de vesculas (sinal patognomnico);

Altura uterina ou o volume uterino incompatveis com o esperado para a idade gestacional, sendo maiores previamente a um episdio de sangramento e menores aps (tero em sanfona).

Presena de hipermese mais acentuada, podendo levar a mulher a estados de desidratao e distrbios hidroeletrolticos.

Presena de hipertenso arterial precoce, j que essa uma das poucas condies de pr-eclmpsia previamente 20 semana de gestao.

Diagnstico: ultrassonogrfico.

Conduta: na suspeita clnica de mola hidatiforme, os casos devem ser encaminhados para o PSGO.

3.7.4.4. PLACENTA PRVIA

Definio: corresponde a um processo patolgico em que a implantao da placenta, inteira ou parcialmente, ocorre no segmento inferior do tero.

Fatores de risco:

Multiparidade; Antecedentes de cesreas e outras

manipulaes cirrgicas uterinas; Endometrites anteriores; Gestantes em idade avanada.

Quando suspeitar:

Perda sangunea por via vaginal, sbita, de cor vermelha viva, de quantidade varivel, no acompanhada de dor, episdica, recorrente e progressiva;

Frequentemente ocorre na 30 semana (sangramento sentinela);

Exame obsttrico revela volume e tono uterinos normais;

Frequentemente com apresentao fetal anmala;

De maneira habitual, os batimentos cardacos fetais esto mantidos;

Exame especular revela presena de sangramento proveniente da cavidade uterina.

Importante: na suspeita clnica, deve-se evitar a realizao de toque vaginal.

Diagnstico de certeza: ultrassonogrfico. Conduta: encaminhar para o PSGO que definir se o seguimento posterior ser no CAISM ou na UBS.

3.7.4.5. DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA

Definio: a separao abrupta da placenta antes do nascimento do feto, sendo responsvel por altos ndices de mortalidade perinatal e materna.

Fatores de risco:

Hipertenso arterial; Tabagismo; Esvaziamento rpido do polidrmnio; Idade materna avanada;

Multiparidade; Antecedente de descolamento prematuro da

placenta; Uso de drogas ilcitas, notadamente a

cocana e o crack.

Quando suspeitar:

Aparecimento de dor abdominal sbita, com intensidade varivel;

Perda sangunea de cor vermelha escura e s vezes em quantidade pequena, que pode ser incompatvel com quadro materno de hipotenso ou de choque. Em alguns casos, o sangramento pode ser oculto (20%);

O tero, em geral, encontra-se hipertnico, doloroso, sensvel s manobras palpatrias;

Os batimentos cardacos fetais podem estar alterados ou ausentes;

Comprometimento varivel das condies gerais maternas, desde palidez de pele e mucosas at choque e distrbios da coagulao sangunea.

Conduta: na suspeita diagnstica, encaminhar, como emergncia, ao PSGO (acionar o SAMU).

Conduta na UBS: suporte at o transporte para o PSGO (vias areas, acesso venoso).

3.8. INFECES NA GESTAO3.8.1. SFILIS NA GESTAO

A sfilis uma doena infecciosa, de carter sistmico e de evoluo crnica, sujeita a surtos de agudizao e perodos de latncia. A transmisso predominantemente sexual ou materno-fetal (vertical), podendo produzir, respectivamente, a forma adquirida ou congnita da doena.

A sfilis na gestao um agravo de notificao compulsria e requer interveno imediata para que se reduza ao mximo a possibilidade de transmisso vertical e a ocorrncia de sfilis congnita. Esta tambm de notificao compulsria e evento marcador da qualidade da assistncia sade materno-fetal em razo da efetiva reduo do risco de transmisso transplacentria, sendo uma entidade de simplicidade diagnstica e fcil manejo clnico/teraputico.A infeco do feto depende do estgio da doena na gestante, ou seja, quanto mais recente a infeco materna, mais treponemas esto circulantes e, portanto, mais grave e frequente ser o comprometimento fetal. Nesse caso, o risco de acometimento fetal varia de 70% a 100%.

Classificao da Sfilis:

Sfilis Tempo de Evoluo

Fase

Adquirida recente < 1 ano Primria, secundria e latente recente.Adquirida tardia > 1 ano Latente tardia e terciriaCongnita recente Diagnstico at o 2. Ano de vidaCongnita tardia Diagnstico aps o 2. Ano de vida

O diagnstico clnico, na fase primria, dado pela identificao do cancro duro, uma lcera indolor, nica, com bordos sobrelevados duros e fundo limpo, podendo se acompanhar de linfoadenopatia satlite e tende a desaparecer em 2 a 6 semanas. Esse sinal, quando localizado internamente (vagina, colo uterino), pode passar despercebido na mulher. Na fase secundria, o diagnstico clnico dado por erupes cutneas generalizadas (rosolas sifilticas), em especial quando se observam leses palmoplantares, alm de queda de cabelo (alopecia) e placas midas na regio vulvar e perineal (condiloma plano). Na fase terciria, a leso caracterstica a

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goma sifiltica, que pode ocorrer em pele, ossos, crebro etc. Existe uma fase chamada de latente, entre a secundria e terciria, podendo ser latente recente (inferior a 1 ano) e latente tardia (superior a 1 ano), cursando sem manifestao clnica, porm permanece o risco de transmisso vertical. O diagnstico na fase primria e secundria clnico e sorolgico; nas formas latentes e terciria sorolgico. Havendo sintomas neurolgicos deve-se pesquisar no lquor.

Consequncias e Diagnstico da Sfilis Gestacional

Pode ser causa de abortamento tardio (a partir do quarto ms), natimortos, hidropsia fetal e parto prematuro. Estudos mostram fetos abortados com nove semanas de gestao que apresentavam o treponema ao exame histopatolgico, indicando que abortamentos precoces tambm podem ser causados por sfilis. No RN, as manifestaes clnicas podem variar do nascimento de crianas assintomticas (o mais comum) aos quadros sintomticos extremamente graves e potencialmente fatais.O diagnstico sorolgico feito pelo VDRL (teste no-treponmico) e confirmado pelo FTA-abs ou TPHA (testes treponmicos). No municpio de So Bernardo do Campo, se o VDRL for positivo, o laboratrio imediatamente realizar o FTA-abs para confirmao, conforme recomendao de nota tcnica do Ministrio da Sade.O VDRL torna-se reativo a partir da segunda semana depois do aparecimento do cancro (sfilis primria) e, em geral, est mais elevado na fase secundria da doena. Os ttulos tendem a decrescer gradativamente at a negativao com a instituio do tratamento a partir do primeiro ano de evoluo da doena, podendo permanecer baixos por longos perodos.

FLUXO DA SOROLOGIA PARA SFILIS NA PRIMEIRA CONSULTA

Realizou tratamento adequado do casal?

Sim

Sim

Tratamento da gestante e do parceiro

Considerar cicatriz sorolgica com

titulagem at 1:2

Repetir teste com 28 semanas

No

No

FTA-Abs reagente?

Repetir com 28 semanas e orientar uso de preservativo

Realiza sorologia para Sfilis na

primeira consulta

VDRL reagente?

Sim

No

TRATAMENTO DA GESTANTE E DO PARCEIRO:

Sfilis primria Penicilinabenzatina 2,4 milhes UI, via IM, em dose nica (1,2 milhes em cada glteo).

Sfilis secundria e latente recente

Penicilinabenzatina 2,4 milhes UI (1,2 milhes IM em cada glteo), repetida aps uma semana.

Sfilis latente tardia, terciria ou com evoluo por tempo indeterminado.

Penicilinabenzatina 2,4 milhes UI (1,2 milhes, IM, em cada glteo), semanal, por trs semanas. Dose total de 7,2 milhes UI.

As gestantes tratadas requerem seguimento sorolgico quantitativo mensal durante a gestao, devendo ser novamente tratadas, mesmo na ausncia de sintomas, se no houver resposta ou se houver aumento de, pelo menos, duas diluies em relao ao ltimo ttulo de VDRL (ex.: de para 1/8);

Importante: o tratamento materno deve ser institudo e finalizado at 30 dias antes do parto, intervalo mnimo necessrio para que o recm-nascido seja considerado tratado intra-tero e o parceiro deve ser tratado. Se algum destes fatos no ocorrer, o tratamento da criana deve ser institudo precocemente.Aps o parto, a purpera deve ser encaminhada e acompanhada no Ambulatrio de Especialidades Mdicas para repetio do VDRL a cada trs meses, ao longo de um ano.

Recomendaes:

O(s) parceiro(s) deve(m) SEMPRE ser testado(s) e tratado(s);

As gestantes que referenciarem alergia penicilina devem ser encaminhadas ao PSGO no HMU em data agendada com a

coordenao da obstetrcia ou gerncia de enfermagem para dessensibilizao, segundo protocolo especfico.

Portadoras de HIV podem ter a histria natural da sfilis modificada, desenvolvendo neurossfilis mais precocemente; esses casos devem ser encaminhados para a CMEM.

A notificao da Sfilis materna e de sua forma congnita OBRIGATRIA e responsabilidade de toda a equipe de sade, independente de profisso ou tipo de servio, sendo ele pblico ou privado. Devem ser utilizadas as fichas de notificao prprias do SINAN (Sistema de Informao de Agravos de Notificao).

Orientar o uso de preservativo em todas as relaes sexuais.

Teste rpido triagem Sfilis

No reagente/Negativo Reagente/Positivo

Solicitar VDRL

Fluxograma teste rpido Triagem

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3.8.2. INFECO PELO HIV NA GESTAO

O diagnstico da infeco pelo HIV durante a gestao, ou ainda no momento do trabalho de parto, com instituio de medidas apropriadas, pode reduzir significativamente a transmisso vertical (da me para o filho). Na maioria dos casos, o diagnstico facilmente elucidado por meio do teste rpido diagnstico HIV. Na ausncia deste pode-se realizar a coleta de sorologia de uma nica amostra (em caso de resultado negativo), ou duas amostras (nos casos de resultado positivo na primeira amostra).A transmisso do HIV por via intra-tero maior no terceiro trimestre da gestao, o que justifica que toda gestante esteja em tratamento nesse perodo. A realizao de procedimentos invasivos durante a gestao, tais como amniocentese e cordocentese, podem acarretar maior risco de TV, devido leso placentria. O tempo de ruptura das membranas amniticas tambm est associado ao risco de transmisso vertical: quanto maior o tempo de ruptura, maior ser o risco de transmisso do HIV, particularmente quando superior a 4 horas. Fatores associados ao trabalho de parto interferem diretamente no risco de transmisso. A presena de contratilidade uterina desencadeia microtransfuses placentrias, levando ao maior contato do feto com o sangue materno. Em decorrncia disso, a maior durao do trabalho de parto est associada a maior risco de transmisso vertical do HIV. Na assistncia ao trabalho de parto e no parto, manobras invasivas como amniotomia, episiotomia e uso de frceps aumentam o risco de exposio a maior volume de sangue materno, elevando o risco de transmisso vertical.

Em relao via de parto, a cesrea eletiva reduz o risco de transmisso vertical do HIV. A definio da via de parto dever ser baseada no resultado da carga viral materna, realizada a partir da 34 semana (avaliar anotao na carteira de pr-natal), em associao com a avaliao obsttrica. Em mulheres com carga viral menor que 1.000 cpias/ml, essa definio poder ser discutida entre a gestante e seu obstetra, em razo da observao de que o tipo de parto nessas condies, seja normal ou operatrio, no altera o risco de transmisso vertical do HIV, resguardadas as recomendaes quanto ao manejo do parto, detalhadas a seguir. A cesariana eletiva, com o fim de reduzir a transmisso vertical do HIV, est indicada para as gestantes que, no final da gestao (aps 33- 34 semanas) apresentem carga viral desconhecida ou superior a 1.000 cpias/ml. Quando a carga viral for inferior a 1.000 cpias/ml, a via de parto ser definida por critrios exclusivamente obsttricos. Para as gestantes que chegam maternidade em trabalho de parto e que no fizeram profilaxia antirretroviral durante a gestao, a indicao da via de parto deve levar em considerao a fase do trabalho de parto em que se encontra a parturiente e o prognstico do tempo de evoluo para parto, assim como a probabilidade de intercorrncias. Quando o trabalho de parto est em franca evoluo, com prognstico de nascimento rpido, deve ser indicado parto vaginal, empregando-se todos os cuidados para reduo do risco de transmisso do HIV. Se o trabalho de parto estiver em sua fase inicial, com 3-4 cm de dilatao do colo uterino e a bolsa amnitica ntegra ou com ruptura de menos de duas horas, a cesariana deve ser indicada imediatamente, para reduzir o risco de TV durante o trabalho de parto.

Condutas frente o diagnstico de infeco por HIV na gestao:

Encaminhar a gestante para o Ambulatrio de Especialidades Mdicas I.

Manter o acompanhamento normal da gestante na UBS, com ateno para a adeso s recomendaes/prescries.

Prestar o suporte psicolgico necessrio, informar sobre a reduo importante da transmisso vertical com uso de terapia antirretroviral mltipla (TARV), com necessidade de acompanhamento mdico especializado em servio de referncia durante toda a gestao, a importncia da no-amamentao assim como do momento do parto (uso de AZT EV, inibio da lactao) e os cuidados com o RN (AZT via oral de 4 a 6 semanas).

Discutir a necessidade da testagem do parceiro e do uso de preservativo (masculino ou feminino) nas relaes sexuais (pr-natal do homem).

Avaliar a via de parto em conjunto com o infectologista.

Amostra no-reagente (2)

Amostra no-reagente (1)

Realizar teste no-treponmino

Amostra do soro

Tratamento

Resultado do teste?

NEG

POS

POS/IND

Realizar teste no-treponmino

Legenda:NEG: negativoPOS: positivoIND:indeterminado

NEG

Resultado do teste?

Fluxograma Sorologia Sfilis

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FLUXO GERAL DE HIV NA GESTAO

3.8.3. HEPATITE B NA GESTAO

De 5% a 10% dos adultos infectados e de 70% a 90% dos recm-nascidos filhos de me portadora do VHB desenvolvem a forma crnica da doena e podem, no futuro, apresentar suas complicaes, tais como cirrose e carcinoma hepatocelular. Para a preveno da transmisso vertical do VHB, nas primeiras 12 horas de vida do recm-nascido ser administrada a imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHAHB) e a imunizao ativa (vacina), na maternidade. A criana deve receber doses subsequentes da vacina, com um e seis meses. Em geral, o curso da infeco no alterado pela gestao hgida, e as formas mais graves ocorrem no ltimo trimestre da gravidez. Por carncias nutricionais ou inadequada assistncia pr-natal, podem ocorrer disfuno heptica grave e manifestaes neurolgicas.

Conduta: Caso a gestante seja HBsAg positivo, ela deve ser encaminhada para avaliao na CMEM, mantendo o acompanhamento do pr-natal na UBS. Com relao amamentao, apesar de o vrus da hepatite B poder ser encontrado no leite materno, o aleitamento em crianas filhas de mes portadoras do VHB est indicado logo aps a aplicao da primeira dose do esquema vacinal e da imunoglobulina humana anti-hepatite B. A amamentao s deve ser suspensa se a mulher apresentar fissuras no mamilo. Nos casos onde a sorologia materna indicar a ausncia de imunidade (HBsAg negativo e anti-HBs negativo), est indicada a realizao de profilaxia vacinal para Hepatite B em qualquer perodo e idade gestacional ou puerperal, ou seja, a vacinao pode e deve ser realizada na gestao sem nenhum