Câmara Técnica de Infectologia Dr Robson Reis MÉDICO DA CÂMARA TÉCNICA DE INFECTOLOGIA DA...

Câmara Técnica de Infectologia

Dr Robson Reis•MÉDICO DA CÂMARA TÉCNICA DE INFECTOLOGIA DA PREFEITURA MUNICIPAL DE SALVADOR•MÉDICO CLÍNICO PLANTONISTA DO HOSPITAL ALIANÇA•MÉDICO INFECTOLOGISTA DO HOSPITAL ALIANÇA•MÉDICO CLÍNICO PLANTONISTA DO HGE / SESAB•PROFESSOR DA ESCOLA BAHIANA DE MEDICINA E SAÚDE PÚBLICA•COORDENADOR DO INTERNATO DE URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS MÉDICAS DO HGE / EBM

Salvador, Abril de 2013.

Introdução:

Doença de alta prevalência mundial

Elevada taxa de morbimortalidade

Taxa média de mortalidade de 29%

Sepse, choque séptico e disfunção de múltiplos órgãos são as maiores causas de morte nas UTIs

É a 10ª causa mais frequente de morte nos EUA

Estudo recente nos EUA revelou que a sepse grave é a responsável por mais de 215.000 mortes anuais, a partir de uma população total de 750.000 pacientes.

Introdução:

Dados de estudos epidemiológicos brasileiros, apontam que cerca de 17% dos leitos de UTI são ocupados por pacientes com sepse grave. No mundo esta taxa varia entre 10 e 15%.

A taxa de mortalidade também é elevada, atingindo 55% em várias UTIs nacionais, com grande diferença entre as instituições (entre 30 e 70%).

Os custos relacionados ao tratamento destes pacientes alcançam cifras de 17 bilhões de reais a cada ano, considerando que 400 mil brasileiros desenvolvem sepse grave anualmente.

1991 – Conferência de Consenso de Sepse

2008 – Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for

management of severe sepsis and septic shock

Introdução:

Aumento da incidência anual devido a:

•Envelhecimento da população

•Disseminação de procedimentos invasivos

•Uso de drogas imunossupressoras

•Maior sobrevida de diversas doenças debilitantes

•Infecções hospitalares

•Uso indiscriminado de antibióticos

Ausência de característica clínicas e de exames laboratoriais específicos,

tornam importante a suspeita clínica precoce.

O prognóstico de Sepse depende do número de órgãos envolvidos

Uptodate, 2010.

Conceitos

Infecção - Resposta Inflamatória contra microorganismos

Bacteremia - Presença de bactéria viável no sangue

SIRS - Consequência de uma desregulação de uma resposta inflamatória

exacerbada

Sepse – SIRS + infecção fortemente suspeitada ou documentada

Sepse grave – Sepse + sinais de hipoperfusão ou disfunção orgânica

Choque Séptico – Sepse + hipotensão ou hipoperfusão refratária à ressucitação

volêmica adequada.

Uptodate, 2010

Conceitos - SIRS

Temperatura corporal > 38° ou < 36.0 °C

FC > 90 bpm

FR > 20 ipm ou PCO2< 32

Leucometria > 12.000 cels/mm3 ou < 4.000 cels/mm3 ou > 10% bastões

Revista Brasileira de Terapia Intensiva, 2004

Conceitos

Infecção - Resposta Inflamatória contra microorganismos

Bacteremia - Presença de bactéria viável no sangue

SIRS - Consequência de uma desregulação de uma resposta inflamatória

exacerbada

Sepse – SIRS + infecção fortemente suspeitada ou documentada

Sepse grave – Sepse + sinais de hipoperfusão ou disfunção orgânica

Choque Séptico – Sepse + hipotensão ou hipoperfusão refratária à ressucitação

volêmica adequada.

Uptodate, 2010

Conceitos – Sepse Grave

•Áreas de pele mosquiada•Enchimento capilar ≥ 3s•Débito urinário < 0,5ml/kg/h por pelo menos 02 horas•Lactato > 2mmol/L•Mudança abrupta do estado mental•Anormalidade no EEG•Plaquetas < 100.000•CIVD•Dano pulmonar agudo ou SARA•Disfunção cardíaca

Fisiopatologia

PEREIRA JUNIOR GA et al. Fisiopatologia da sepse e suas implicações terapêuticas. Medicina, RibeirãoPreto, 31: 349-362, jul./set. 1998.

Fisiopatologia

Diagnóstico

Uptodate, 2010

Sistema para graduação da qualidade da evidência e poder da recomendação:

FORTE: a recomendação aplica-se a maioria dos pacientes na maioria das circunstâncias (“nós recomendamos...”)

FRACA: há necessidade de considerar mais cuidadosamente circunstâncias individuais dos pacientes, preferências e valores (“nós sugerimos …”)

Tratamento:

SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN - DIRETRIZES 2008

Ressuscitação inicial (primeiras 6 horas)

Recomendações fortes

Início da ressuscitação imediatamente em pacientes com hipotensão ou lactato sérico elevado (maior que 4 mmol/L); não atrase admissão em UTI (1C)

Metas precoces de ressuscitação (1C):•Pressão venosa central (PVC) entre 8 e 12 mmHg•Pressão arterial média (PAM) maior ou igual a 65 mmHg•Débito urinário maior ou igual a 0,5 mL/kg/h•Saturação venosa central de O2 (veia cava superior) maior ou igual a 70% ou venosa mista maior que 65%

Recomendações fracas

Caso a meta de SvCO2 não seja alcançada com as manobras iniciais (2C):•considerar aumentar a expansão volêmica;•transfundir concentrado de hemácias, com a meta de hematócrito maior que 30% e/ou•infusão de dobutamina (dose máxima: 20 mcg/kg/min) *um alvo de PVC maior (entre 12 e 15 mmHg) é recomendado na presença de ventilação mecânica ou complacência ventricular diminuída prévia

Tratamento


Terapia venosa com fluidos


A ressuscitação volêmica deve ser feita com cristalóides ou colóides (1B)Meta de PVC maior ou igual a 8 mmHg (maior ou igual a 12 mmHg, se em ventilação mecânica)

(1C)Utilize a técnica de "fluid challenge" ou "prova de volume" (infusão rápida de fluidos com

reavaliação precoce do estado hemodinâmico), enquanto esta esteja promovendo nítida melhora

hemodinâmica (1D)•Forneça 1.000 mL de cristalóides ou 300-500 mL de colóides durante 30 minutos. •Volumes maiores e/ou em infusão mais rápida podem ser necessários em estados de

hipoperfusão tecidual associados à sepse (1D)A taxa de infusão dos líquidos deve ser diminuída caso haja evidência de aumento das pressões

de enchimento cardíacas sem melhora hemodinâmica associada (1D)

Tratamento


Vasopressores


Mantenha a PAM acima de 65 mmHg (1C)Norepinefrina ou dopamina infundidas em acesso venoso central são os agentes vasopressores de primeira escolha (1C)Epinefrina, fenilefrina ou vasopressina não devem ser administrados como o vasopressor inicial no choque séptico (2C)•Vasopressina 0,03 U/min pode ser adicionada à norepinefrina, com antecipação de um efeito semelhante à norepinefrina isoladaNão se usa dopamina em baixas doses como protetor renal (1A)Em pacientes que necessitam de vasopressores, insira monitorização da PA com cateterização arterial assim que for possível e factível (1D)


Use epinefrina como o agente alternativo de primeira escolha no choque séptico se a PA for pouco responsiva a norepinefrina ou dopamina (2B)

Tratamento

TratamentoSURVIVING SEPSIS CAMPAIGN - DIRETRIZES 2008

Terapia inotrópica


Usar dobutamina em pacientes com disfunção miocárdica com evidências de aumento das pressões de enchimento ventriculares ou de baixo débito cardíaco (1C)

Não tentar aumentar o índice cardíaco a níveis supranormais pré-determinados (1B)

Diagnóstico

Obter culturas apropriadas antes do início da antibioticoterapia, se esse ato não atrasar significativamente o início da administração do antibiótico (1C); •Colher duas ou mais hemoculturas

₋ uma ou mais hemoculturas devem ser percutâneas;₋ uma de cada dispositivo de acesso venoso inserida há mais de 48 horas;₋ fazer cultura de outros sítios, conforme indicação clínica;

*Obter também os estudos de imagem pertinentes à confirmação da suspeita clínica ou obter outro tipo de amostra do sítio infeccioso, contanto que tais procedimentos sejam seguros (1C).


Tratamento


Antibioticoterapia


Iniciar antimicrobianos venosos o mais precocemente possível, sempre durante a primeira hora do reconhecimento da sepse grave (1D) e do choque séptico (1B).

Amplo espectro: um ou mais agentes contra as bactérias ou fungos mais prováveis em com boa penetração tecidual na fonte infecciosa presumida (1B)

Reavaliar o esquema antimicrobiano diariamente, com o objetivo de otimizar a eficácia, prevenir a resistência bacteriana, evitar a toxicidade e minimizar os custos (1C)

A duração da terapia tipicamente é limitada a 7 a 10 dias; usar por mais tempo se houver resposta lenta, sítio de infecção não acessível cirurgicamente ou imunodeficiências (1D)

Interromper a antibioticoterapia, se a causa da síndrome for determinada como não infecciosa (1D)


Considerar associar antimicrobianos nas infecções por Pseudomonas aeruginosa (2D)

Considerar terapia empírica combinada em pacientes neutropênicos (2D)

Não usar terapia combinada por mais de 3 a 5 dias. Fazer a diminuição do espectro após a informação sobre as susceptibilidades do microorganismo (2D);

Tratamento


Identificação da fonte e controle


Um sítio anatômico específico responsável pela infecção deve ser identificado o mais precocemente possível (1C), dentro das primeiras 6 horas da apresentação (1D)

Fazer uma avaliação formal do paciente para foco de infecção susceptível a medidas de controle local (ex.: drenagem de abscessos ou debridamento de tecido) (1C)

Realizar tais medidas de controle da fonte o mais cedo possível, após a ressucitação inicial (1C)

Escolha a medida com a maior eficácia e o menor insulto fisiológico, a menor intensidade de trauma (1D)

Recomendação fraca

Exceção em relação à intervenção precoce: necrose pancreática infectada, situação em que seria melhor retardar a intervenção cirúrgica (2B)

Tratamento


Corticoesteróides


A dose de hidrocortisona deve ser menor ou igual a 300 mg/dia (1A)

Não usar corticoesteróides para tratamento da sepse na ausência de choque, ao menos que haja história endocrinológica prévia ou de uso anterior do fármaco (1D)


Considerar o uso de hidrocortisona IV no choque séptico do adulto quando houver hipotensão refratária a ressucitação volêmica adequada e uso de vasopressores (2C)

Teste de estímulo com ACTH não é recomendado para identificação do subgrupo de pacientes com choque séptico que se beneficiaria do uso de hidrocortisona (2B)

Hidrocortisona é preferida em relação à dexametasona (2B)

Fludrocortisona (50 mcg VO 1x/dia) pode ser utilizada

Deve ser feito o desmame da terapia com esteróides caso não seja mais necessário o uso de vasopressores (2D)

Tratamento


Proteína C ativada recombinante humana (rhAPC ou α-drotrecogina)


* Pacientes adultos com sepse grave e baixo risco de morte (ex.: APACHE II menor que 20 ou somente uma disfunção orgânica) não devem receber a rhAPC (proteína C ativada) (1A)


* Considerar o uso de rhAPC em pacientes adultos com disfunção orgânica induzida por sepse com avaliação clínica indicando alto risco de morte (tipicamente com APACHE II maior ou igual a 25 ou falência de múltiplos orgãos), se não houver contra-indicações (2B; 2C para pacientes em pós-operatório)

Tratamento


Hemoterapia


Fornecer concentrado de hemácias caso a hemoglobina caia a um valor menor que 7,0 g/dL, com a meta de manter a Hb entre 7,0 e 9,0 g/dL em adultos (1B). Uma hemoglobina mais alta pode ser requerida em situações especiais (ex: isquemia miocárdica, hipoxemia grave, hemorragia aguda, cardiopatia cianogênica ou acidose lática)

Não usar eritopoetina (EPO) para tratar a anemia relacionada à sepse. O seu uso é aceito em outras situações clássicas (1B)

Não usar terapia anti-trombótica (1B)


Não usar plasma fresco congelado para corrigir alterações laboratoriais da coagulação, ao menos que haja sangramento ativo ou algum procedimento invasivo seja previsto (2D)

Administrar plaquetas se (2D):

•contagem menor que 5.000, independentemente de sangramento•contagem entre 5.000 e 30.000, e risco significativo de sangramento•contagens maiores que 50.000 são tipicamente necessárias antes de procedimentos cirúrgicos ou invasivos


Ventilação mecânica na lesão pulmonar aguda ou síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) induzida por sepse


Meta de volume corrente de 6 mL/kg (de peso corporal predito) em pacientes com LPA/SDRA (1B)

Pressão de platô limite inicial menor ou igual a 30 cmH2O. (1C)

A hipercapnia permissiva é uma estratégia permitida, se necessária para diminuir as pressões de platô ou o volume corrente (1C)

A PEEP (pressão positiva no fim da expiração) deve ser ajustada para evitar colapso de um porção significativa dos alvéolos no fim da expiração (1C)

Os pacientes em VM devem ser mantidos na posição semi-recumbente, ao menos que seja contra-indicado (1B), com elevação sugerida entre 30 e 40 graus (2C)

Utilize protocolo de desmame da VM com testes de respiração espontânea regulares, para avaliar a potencial interrupção da ventilação mecânica (1A)


Ventilação mecânica na lesão pulmonar aguda ou síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) induzida por sepse


Opções ao teste da respiração espontânea: baixo nível de pressão de suporte associado a pressão positiva contínua em vias aéreas (CPAP) de 5 cmH2O ou tubo T

Antes do teste de respiração espontânea, o paciente deve ser:

1. capaz de ser acordado2. estável hemodinamicamente sem vasopressores3. sem novas condições potencialmente graves4. requerer baixas pressões ventilatórias ou PEEP5. precisar de níveis de FiO2 que sejam facilmente disponível por máscara facial ou cânula nasal

Utilizar estratégia conservadora de reposição volêmica nos pacientes com LPA definida sem evidência de hipoperfusão tecidual (1C)


Ventilação mecânica na lesão pulmonar aguda ou síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) induzida por Sepse


Ventilação não-invasiva deve ser considerada em uma minoria de pacientes com LPA / SDRA, com insuficiência respiratória leve / moderada. Os pacientes devem estar com hemodinâmica estável, confortáveis, facilmente "acordáveis", capazes plenamente de proteger as vias aéreas e com expectativa de rápida recuperação (2B)

Tratamento


Sedação, analgesia e bloqueio neuromuscular na sepse


Utilizar protocolos de sedação com metas para pacientes criticamente doentes em ventilação mecânica (1B)

Usar sedação em bolus intermitente ou em infusão contínua até desfecho pré-determinados (escalas de sedação), com interrupção diária ou diminuição da dose suficiente para acordar periodicamente os pacientes. Retitule as doses, se necessário (1B)

Sempre que possível, evitar os bloqueadores neuromusculares. Monitore a profundidade do bloqueio com métodos de estímulo neuromuscular apropriados, quando em uso de infusão contínua (1B)

Tratamento


Controle glicêmico


Utilize insulina EV para controlar a glicemia em pacientes com sepse grave, após estabilização, na UTI (1B)

Forneça uma fonte glicêmica calórica e monitore os valores de glicemia sérica a cada 1-2 horas (a cada 4 horas, se estável), em pacientes sob insulina venosa (1C)

Interprete com cuidado baixa glicemias capilares encontradas, pois esta técnica pode superestimar os valores de glicemia arterial ou venosa (1B)


Meta de glicemia sérica abaixo de 150 mg/dL, usando protocolo validado de ajuste de dose de insulina (2C);

Tratamento


Terapia de substituição renal


Hemodiálise intermitente e hemofiltração venovenosa contínua (HVVC) são consideradas equivalentes (2B)

HVVC favorece o manejo em pacientes com instabilidade hemodinâmica (2D)

Tratamento


Terapia com Bicarbonato


Não use o bicarbonato com a intenção de melhorar a hemodinâmica ou reduzir a necessidade de vasopressoes, ao tratar a acidose láctica induzida por hipoperfusão, se o pH é maior ou igual a 7,15 (1B)

Tratamento



Utilizar baixas doses de heparina não fracionada ou heparina de baixo peso molecular, ao menos que haja contra-indicações (1A)

Utilizar dispositivos mecânicos para profilaxia, como meias elásticas ou equipamento de compressão intermitente, quando a heparina for contra-indicada (1A)


Usar uma combinação de ferramentas mecânicas e farmacológicas em pacientes com risco muito alto de TVP (2C)

Em pacientes com alto risco de TVP, prefira o uso da heparina de baixo peso molecular, em detrimento da não fracionada (2C)

Profilaxia de trombose venosa profunda (TVP)

Uptodate,2010

Tratamento


Profilaxia de úlceras de estresse

Recomendação Forte

Utilizar bloqueadores H2 (1A) ou inibidores de bomba de próton (1B). Os benefícios da prevenção da hemorragia digestiva alta devem ser equilibrados com o potencial de desenvolver pneumonia associada à ventilação mecânica.

Se você se conhece e ao inimigo nãoprecisa temer o resultado de umacentena de combates

Sun Tzu

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