Camila Carbone Prado. Egípcios usavam esteróides cardioativos há 3000 anos Presentes em...
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Camila Carbone Prado
Egípcios usavam esteróides cardioativos há 3000 anos
Presentes em medicamentos e plantas Uso medicinal descrito desde 1785 para
tratar edema e melhorar função cardíaca Atualmente usado para melhorar sintomas
de insuficiência cardíaca congestiva (ICC) e tratar taquiarritmias atriais com alta resposta ventricular
Digoxina e Digitoxina Medicamentos com índice terapêutico
estreito Grandes exposições agudas e o uso
crônico terapêutico podem causas intoxicações
Interações medicamentosas e condição clínica do paciente influenciam a toxicidade
Quinidina Verapamil Diltiazem Carvedilol Amiodarona Espirinolactona Furosemida: hipocalemia aumenta
toxicidade Macrolídeos: Eubacterium lentum inativa a
droga no intestino
Aumentam a biodisponibilidade
DIGOXINA
Biodisponibilidade 80%
½ vida plasmática 40 horas
Volume de distribuição 5,6L/kg
Ligação a proteínas plasmáticas 20%
Eliminação 60-80% renal
DIGITOXINA
Absorção oral >90%
½ vida plasmática 7,5 dias
Volume de distribuição 0,5 L/kg
Ligação a proteínas plasmáticas >90%
Eliminação 80% hepática
Digoxina◦ Comprimidos: 0,25mg◦ Solução oral: 500g/mL◦ Elixir pediátrico: 50g/mL
Dose terapêutica◦ Digitalização: RN 25-35g/kg, lactente 40-50g/kg,
pré-escolar 30-40g/kg, escolar 20-40g/kg, adolescentes e adultos 10-15g/kg ou 0,25mg 12/12h
◦ Manutenção:<10 anos 10g/kg/dia em 2 doses, adolescentes e adultos 0,125-0,25mg/dia
Risco de Intoxicações
Na+Ca++
Ca++
3 Na+
2 K+ 3 Na+
Ca++
Fibras Musculares
Retículo
Aumento Ca celular◦ Inotrópico positivo
Retarda a condução◦ Cronotrópico negativo
+ Ca Redução do potencial de ação
Sensibilização do miocárdio
Aumento do tônus
vagal
Diminuição condutividad
e
Inibição Na/K ATP-ase
Hipercalemia
Arritmias
Náuseas Dor abdominal Letargia Confusão Fraqueza Alucinações Ambliopia Xantocromia Anorexia Perda de peso
Ritmos ventriculares ectópicos(10-15%) Taquicardia ventricular bidirecional Bloqueios de diversos graus (30-40%) Bradicardia Choque Hipotensão Fibrilação atrial e ventricular AssistoliaAs manifestações clínicas podem aparecer
em até 12 horas na ingestão aguda
Diminuição da FC Prolongamento do intervalo P-R Bloqueios de alto grau Encurtamento do intervalo Q-T Intervalo S-T deprimido com convexidade
inferior: bigode de Dali ou pá de pedreiro Onda T isoelétrica, bifásica ou negativa
ST curvilíneo, QT curto, T negativo e PR aumentado
Bigode de Dali ou pá de pedreiro
Aspecto de pá de pedreiro
Taquicardia atrial com BAV, extrassístole ventricular bigeminada, taquicardia ventricular bidirecional e fibrilação atrial
Nível terapêutico: 0,5-2ng/mL Nível tóxico: >2ng/mL após 6h
◦ Ingestão >10mg em adultos e 4mg crianças(0,1mg/kg)
Na intoxicação aguda o nível sérico não se relaciona a carga corporal total de digoxina ◦ Não ocorreu distribuição para tecidos◦ Superdosagem aumenta a excreção renal da droga◦ Nível sérico superestimado
Na intoxicação crônica a concentração sérica reflete a carga corporal total
Suporte básico de vida Monitorização cardíaca e dos eletrólitos Manejo da hipercalemia Lavagem gástrica é pouco eficaz Carvão ativado seriado ? Fenitoína e lidocaína Atropina Marcapasso
Anticorpo Específico Antidigoxina
Fenitoína:◦ 100mg a cada 5 min até controle da arritmia ou
máximo de 1g em adultos e 15-20mg/kg em crianças
◦ Manter dose oral de 300-400mg/d em adultos e 6-10mg/kg/d em crianças até resolução da quadro
Lidocaína:◦ 1-1,5mg/kg em bônus seguido por infusão de 1-
4 mg/min em adultos e 30-50g/kg/min em crianças
Atropina:◦Para bradiarritmias supraventriculares
sintomáticas e bloqueios de alto grau◦Pouco efetiva nas bradicardias decorrentes
de exposição crônica e naquelas de aparecimento tardio na exposição aguda
◦0,5mg em adultos ou 0,02mg/kg (mínimo 0,1mg) em crianças e repetido a cada 5 min se necessário
Hipercalemia:◦Usar solução polarizada, resinas de troca
ou bicarbonato◦Não usar cálcio: pode precipitar arritmias
Intoxicação gravesem antídoto
...It is estimated that approximately 7,500 cases of digoxin poisoning occur every year in Europe and the US, providing a market for digoxin antidotes estimated at between US$30-35 million per annum (company estimates)... 1 fco (38-40 mg) ~ US$ 500
1tto ~ US$ 5.000 !!
Origem ovina Pode ser usado para intoxicações por
medicamentos ou plantas Somente o fragmento Fab do anticorpo é
utilizado Não se distribui para os tecidos Digitálico tem mais afinidade pelo anticorpo
do que a bomba Na/K ATP ase Excreção do complexo digoxina-anticorpo é
renal e sua meia-vida é de 19-30 horas
Cardoso, Yamagushi & Moura da Silva, 2003
IgG
Indicação:◦ Hipercalemia: >5 mEq/L◦ Bradicardia sem resposta a atropina◦ Arritmias ventriculares graves◦ Ingestão maior de 10mg em adultos e 4mg em
crianças◦ Nível sérico >15ng/mL em qualquer tempo ou
>10ng/mL após 6h da exposição Apresentação:
◦ Frasco contendo 40mg de fragmento Fab capaz de neutralizar 0,625 mg de digoxina
◦ Reconstituição com 4mL de AD (10mg/mL)
Carga Corporal = 0,8 x dose ingerida de digoxina
Carga Corporal = 1 x dose ingerida de digitoxina
Carga Corporal (mg) =S- Concentração µg x 5,6 L x kg
ml x kg x 1 000
Quando a dosagem sérica é conhecida, o cálculo é realizado supondo-se que a distribuição tecidual
esteja completa
Carga Corporal (mg) =
Carga Corporal (mg) = mg x 5,6 x peso
µg x 5,6 L (Vd) x kg (peso)
1000 L kg
Concentração sérica de digoxina: 19,5 ng/ml = 19,5 µg/L = 0,0195 mg/L
Carga corporal (mg) = 0,0195 x 5,6 x 75 = 8,19 mg
40 mg de Fab pode ligar 0,625 mg de digoxina
40 mg por frasco 8,19 : 0,625 = 13,104 frascos
Intoxicações agudas:◦10-12 frascos para qualquer idade
Intoxicações crônicas:◦3-6 frascos para adultos ◦1-2 frascos para crianças
A quantidade de anticorpo a ser infundida e a velocidade de infusão são controversos◦ O cálculo visa proporcionar quantidade
equimolar de anticorpo e digoxina◦ Nível sérico é superestimado na intoxicação
aguda◦ Pacientes que fazem uso crônico terapêutico
não necessitam neutralizar toda a droga circulante
◦ O anticorpo se liga a fração circulante da digoxina promovendo um gradiente que mobiliza a fração tecidual
Metade da dose calculada deve ser administrada em 1h observado a resposta clínica
Se não há resposta em até 2h, repetir a mesma dose em uma infusão de 8h
Se houver resposta clínica, só repetir se sintomas de toxicidade recorrerem
Alternativa: 80-160 mg em bôlus seguido por infusão contínua de 30mg/h
Bateman,DN. Toxical Rev,2004
Aula Dr. Zilker - Congresso Brasileiro de Toxicologia Búzios, 2007
Aula Dr. Zilker - Congresso Brasileiro de Toxicologia Búzios, 2007
Aula Dr. Zilker - Congresso Brasileiro de Toxicologia Búzios, 2007
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Reações alérgicas ao anticorpo heterólogo ou a papaína
Hipocalemia Piora da doença cardíaca de base nos
pacientes intoxicados crônicos com uso terapêutico
OBRIGADA !!!!