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EFEITOS DA TERAPIA AQUÁTICA NA REABILITAÇÃO DE MULHERES MASTECTOMIZADAS: Relato de caso

EFFECTS OF AQUATIC THERAPY ON REHABILITATION OF MASTECTOMIZED WOMEN: Case report

Analu Grasiela dos Santos - babylhu@hotmail.com Carla Carolina Mota - carla.carolinacaca@hotmail.com

Jhony Costa - jhocosta16@hotmail.com Graduandos do Curso de Fisioterapia – UniSALESIANO Lins

Prof. Me. Marco Aurélio Schiavon Gabanela – UniSALESIANO Lins gabanela@hotmail.com

Prof.ª Ma. Jovira Maria Sarraceni – UniSALESIANO Lins jo@unisalesiano.edu.br

RESUMO

O presente estudo consiste em verificar os efeitos da terapia aquática em

pacientes mastectomizadas. Possui o objetivo de mensurar as mudanças no quadro álgico, melhorar a amplitude de movimento, avaliar se há presença de linfedema e ganhar força muscular para membros superiores das pacientes mastectomizadas. Foram coletados dados pessoais de duas pacientes que realizaram o procedimento cirúrgico de mastectomia total com período de 1 a 4 anos e que procuraram o serviço de atendimento em fisioterapia no Centro de Reabilitação Física Dom Bosco do UniSALESIANO/Lins-SP no setor Saúde da mulher. A proposta de avaliação foi dividida em 3 partes avaliando início, meio e final. O protocolo consistiu em 7 exercícios ativos enfatizando membros superiores, seguido pelo relaxamento e alongamentos. Para obter os resultados foi utilizado goniometria, escala visual analógica (EVA) e a prova de função muscular dos membros superiores. A abordagem fisioterapêutica apresentou resultados satisfatórios. Conclui-se que o protocolo se mostrou eficaz nos quesitos ao qual foi proposto e sua aplicação é recomendada. Palavras-chave: Goniometria. Prova de Função Muscular. Fisioterapia Oncologica.

ABSTRACT The present study consists of verifying the effects of aquatic therapy in mastectomized patients. It has the objective of measuring changes in pain, improving range of motion, assessing the presence of lymphedema and gaining muscle strength for upper limbs of mastectomized patients. Personal data were collected from two patients who underwent the total mastectomy surgical procedure with a period of 1 to 4 years and who sought the physical therapy service at the Don Bosco Physical Rehabilitation Center of UniSalesiano / Lins-SP in the women's health sector. The evaluation proposal was debated in 3 parts evaluating beginning, middle and final. The protocol consisted of 7 active exercises emphasizing upper limbs, followed by relaxation and stretching. Goniometry, visual analogue scale (VAS), and upper limb muscle function were used to obtain the results. The physiotherapeutic approach presented satisfactory results. It is concluded that the protocol was effective in the issues to which it was proposed and its application is recommended.

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Keywords: Goniometry. Muscle Function Test. Oncological Physiotherapy.

INTRODUÇÃO

O câncer é umas das principais causas de morte no mundo. Dentre todos os

tipos de câncer, o que mais afeta o sexo feminino é o de mama. Onde são vários

fatores que podem envolver essa situação, sendo eles fatores etiológicos,

ambientais e genéticos. (MAJEWSKI et al., 2011).

Em geral, o câncer de mama não dói, principalmente em sua fase inicial. O sinal mais comum é um nódulo, um caroço no seio, que pode variar de tamanho, desde muito pequeno, com menos de 1 cm, até́ grande, com vários centímetros. Esse caroço costuma ser bem endurecido e indolor. Não é muito comum encontrar uma região mal delimitada mais endurecida no seio, a pele mais rugosa e espessa ou mesmo uma área da pele retraída, repuxada. Algumas vezes, pode apenas haver vermelhidão, coceira e descamação junto à aréola e ao mamilo, chamada doença de Paget. Outros sintomas mais raros são: covinha ou enrugamento na pele, inversão e saída de secreção do mamilo, que se inicia de repente e pode ser sanguinolenta. (MACHADO, 2013, p. 4).

A glândula mamaria é encontrada próximo da quarta costela, é um órgão par,

visto anteriormente no tórax, superiormente apoiada no músculo peitoral maior e

também na segunda costela, descendo inferiormente até a sexta costela. (FARIA;

LEME; OLIVEIRA, 1994).

O desenvolvimento das glândulas mamárias é idêntico nos fetos a termo de ambos os sexos, continuando assim, até o início da puberdade. Durante a infância, os ductos glandulares crescem lentamente e se ramificam. No sexo masculino, esse crescimento cessa na puberdade, enquanto que no feminino aumenta a partir desta época. Na puberdade, ocorre, na mulher, crescimento das mamas anatomicamente visível devido ao desenvolvimento do tecido conjuntivo, principalmente do adiposo. O desenvolvimento completo e o preparo dos alvéolos para a lactação só ocorrem de modo completo se houver gravidez a termo. (PIATO, 1995, p.1).

De acordo com Majewski et al. (2011) existem dois tipos de cirurgia para o

câncer de mama que são: conservadora, que consiste em uma cirurgia que retira

apenas parte da glândula mamária que contém o tumor e normalmente não causam

prejuízo na sobrevida total, porém há uma maior chance de recidiva do tumor e a

297

mastectomia que ocorre a retirada de toda glândula mamária que contém o tumor e

visa aumentar a expectativa de vida da paciente.

A mastectomia é considerada uma cirurgia radical, pois retira toda a glândula mamária. O ideal é que a reconstrução mamária (pelo menos a primeira parte) seja feita durante a mastectomia (colocação de expansores/próteses ou com retalhos de músculo e pele). Depois, pode ser necessária a realização de outra cirurgia para finalizar a reconstrução mamária, a fim de evitar o sentimento de mutilação da mulher. O mastologista é o especialista que pode indicar o tipo de cirurgia adequado para cada paciente. (CALEFFI, 2013, p. 67).

A terapia aquática tem um ótimo efeito para pacientes mastectomizadas pois

além de promover a melhora da amplitude do movimento (ADM), ela realiza o

aumento da força muscular, analgesia e o relaxamento. (ELSNER; TRETIN; HORN,

2009).

Como em todo programa de saúde, a hidroterapia objetiva o bem-estar social do indivíduo. Quando se passa por dificuldades, o organismo tende a se desorganizar e essa desarmonia pode trazer sérias consequências físicas e/ou psíquicas. O bem-estar, não consiste apenas em respostas do corpo e da estrutura física, mas, sobretudo, de uma integração do corpo e da mente para a obtenção de resultados ideais, levando a uma perfeita condição de exercício da cidadania. (ELSNER; TRETIN; HORN, 2009, p.68).

De acordo com Kopittke (2014), a flutuabilidade dentro da água faz com que

os movimentos fiquem muito mais confortáveis. A amplitude de movimento e

flexibilidade aumentam quando o paciente está dentro da água morna, assim como

também o sistema cardiovascular trabalha de forma mais eficaz promovendo um

treinamento aeróbico.

As propriedades da água são ideais para alcançar objetivos terapêuticos em

um ambiente seguro e efetivo. Muitas pessoas que não são capazes de se

restabelecerem em clinicas de fisioterapia poderão obter os resultados pretendidos

através de um programa de exercício na água. Além disso a água também pode

reduzir desgastes e impactos comuns em exercícios de lazer. (WHITE, 1998).

O objetivo deste trabalho é avaliar os benefícios da terapia aquática para

pacientes mastectomizadas. A pergunta que norteia o trabalho é “de que maneira a

terapia aquática auxilia as pacientes mastectomizadas?”. Para esse questionamento

foi levantada a seguinte hipótese:

298

Espera-se que o ambiente aquático por meio da sua temperatura de

aproximadamente 32° relaxe e melhore a amplitude de movimento das pacientes,

além de seu quadro álgico. Através da força de resistência imposta naturalmente

pela água é criada a expectativa de aumento da força.

A terapia aquática proporciona diferentes resultados e reações, daquelas experimentadas em solo, incluindo a melhora da circulação periférica, favorecimento do retorno venoso, além de proporcionar um efeito massageador e relaxante. Os exercícios realizados em água aquecida são muito bem aceitos, pois o ambiente morno ajuda a abolir ou diminuir a dor e espasmos musculares. É possível obter uma suave resistência durante os movimentos nos exercícios feitos na água e, ainda, a oportunidade de treinamento em várias velocidades. (COELHO; LEMOS; LUZES, 2015 apud FERREIRA, 2008, p. 136).

O presente trabalho trata-se relato de caso. A estrutura será dividida em

conceitos preliminares e experimento.

1 METODOLOGIA

Foram coletados dados pessoais de duas pacientes que realizaram o

procedimento cirúrgico de mastectomia, e procuraram serviço no atendimento de

fisioterapia no Centro de Reabilitação Física Dom Bosco do UniSALESIANO/Lins-SP

no setor Saúde da mulher. Ambas pacientes realizaram mastectomia simples, sem

linfadenectomia com a retirada total da glândula mamaria e preservação da

musculatura. As pacientes fizeram a mastectomia em janeiro de 2018 e possuem a

profissão do lar. Trata-se de dois relatos de caso com apresentação de resultados.

A proposta de avaliação foi dividida em 3 partes, sendo avaliado no início,

meio do tratamento e final. Utilizando a goniometria para avaliar a amplitude de

movimento (ADM), perimetria para avaliar se há presença de linfedema ou não,

escala visual analógica (EVA) utilizada para avaliar a dor e a prova de função

muscular dos membros superiores bilaterais avaliando a força. Onde foi realizado

uma proposta de exercícios contendo 7 exercícios ativos enfatizando membros

superiores, seguido pelo relaxamento e finalizando as atividades com alongamentos.

2 RESULTADOS E DISCUSSÃO

299

A partir de agora, serão apresentados os resultados das pacientes que foram

tratadas no presente estudo. Sendo denominadas como paciente 1 e paciente 2.

Será apresentada a porcentagem (%) de diferença entre o pré e pós-atendimento.

Especificamente com relação a paciente 1 deve-se ter uma informação, os dados

apresentados referem-se ao início e meio do tratamento pois em virtude de

problemas de saúde a paciente teve que interromper a pesquisa.

2.1 Resultados da Goniometria

Tabela 1: Evolução da goniometria em paciente 1

Paciente 1

INICIAL DURANTE FINAL Resultado % de diferença

D E D E

D E

FLEXÃO 180 110 180 140 Não realizou 0,00% 27,27%

ABDUÇÃO 180 105 180 135 Não realizou 0,00% 28,57%

EXTENSÃO 60 60 60 60 Não realizou 0,00% 0,00%

Fonte: Autores, 2018.

Os resultados apesentados pela paciente 1 mostraram positividade em

relação ao ganho de ADM na flexão e abdução de ombro esquerdo. Nas avaliações

o ombro direito apresentou normalidade em todos movimentos. Em relação a flexão

de ombro do lado esquerdo houve uma melhora de 27,27% como pode ser

observado na tabela 1. Ao analisar o movimento de abdução é possível notar uma

melhora de 28,57% no lado esquerdo. Quanto a extensão já estava com a amplitude

normalizada no início do tratamento. A paciente 1 realizou apenas 5 sessões, o

tratamento foi interrompido devido a pedido médico decorrente do início do

tratamento quimioterápico

Tabela 2: Evolução da goniometria em paciente 2

Paciente 2

INICIAL DURANTE FINAL Resultado Final

D E D E D E D E

FLEXÃO 180 160 180 166 180 178 0,00% 11,25%

ABDUÇÃO 180 161 180 169 180 177 0,00% 9,94%

EXTENSÃO 60 60 60 60 60 60 0,00% 0,00%

Fonte: Autores, 2018.

300

Os resultados do paciente 2 mostraram evolução em relação ao ganho de

ADM. Nas avaliações o ombro direito apresentou normalidade em todos os

movimentos. Em relação a flexão de ombro do lado esquerdo houve uma melhora

de 11,25% como pode ser observado na tabela 2. Ao ser analisado o movimento de

abdução se nota uma melhora de 9,94%. Quanto a extensão já estava com a

amplitude normalizada no início do tratamento. Foram realizadas 10 sessões com

essa paciente.

2.2 Resultados da Perimetria

A perimetria foi realizada de 5 em 5 centímetros, sendo o primeiro ponto

correspondente a articulação do ombro, região axilar e o último na articulação do

punho, totalizando nove pontos.

Com relação a paciente 1 não foi obtido nenhum resultado no membro

superior esquerdo em virtude desse estar sendo utilizado durante o procedimento de

quimioterapia. A paciente realizou apenas 5 sessões e o tratamento teve de ser

interrompido devido a pedido médico decorrente do início do tratamento

quimioterápico.

Como pode ser observado na tabela 3 o membro superior direito teve uma

melhora de 3% nos dois primeiros pontos e os demais se mantiveram estabilizados.

Na média o membro citado melhorou 0,66%.

Tabela 3: Evolução da perimetria em paciente 1

INICIAL DURANTE FINAL Resultados

Direito Esquerdo Direito Esquerdo Direito Esquerdo D E

5cm 35 34 34 34 Não realizou Não realizou 3% 0%

10cm 34 33 33 33 Não realizou Não realizou 3% 0%

15cm 30 29 30 29 Não realizou Não realizou 0% 0%

20 cm 26 26 26 26 Não realizou Não realizou 0% 0%

25cm 25 25 25 25 Não realizou Não realizou 0% 0%

35cm 21 21 21 21 Não realizou Não realizou 0% 0%

40cm 18 17 18 17 Não realizou Não realizou 0% 0%

45cm 18 17 18 17 Não realizou Não realizou 0% 0%

50cm 16 16 16 16 Não realizou Não realizou 0% 0%

média 0,66% 0,00%

Fonte: Autores, 2018.

301

Com relação a perimetria da paciente 2 todos os parâmetros foram os

mesmos utilizados, porém nesse caso houve evolução nos dois membros.

A tabela 4 mostra que o membro superior direito teve uma melhora média de

4,33% enquanto o esquerdo 0,54%. É importante ressaltar que mesmo que tenha

ocorrido redução na perimetria do lado esquerdo, a paciente não apresentou o

quadro de linfedema.

Tabela 4: Evolução da perimetria em paciente 2

INICIO DURANTE FINAL Resultados

Direito Esquerdo Direito Esquerdo Direito Esquerdo D E

5cm 30 28 29 28 28 28 7% 0%

10cm 28 26 27 26 26 26 8% 0%

15cm 26 24 25 24 24 25 8% -4%

20cm 25 23 24 22 23 22 9% 5%

25cm 22 22 22 22 22 22 0% 0%

35cm 22,5 21 21 20 21 19 7% 11%

40cm 20 19 19 19 20 19 0% 0%

45cm 17 17 17 17 17 17 0% 0%

50cm 16 15 16 16 16 16 0% -6%

média 4,33% 0,54%

Fonte: Autores, 2018.

2.3 Resultados da Escala Visual Analógica

Tabela 5: Evolução da EVA da paciente 1.

Paciente 1 EVA

Inicial Durante Final Resultado final

Grau de dor 6 3 não realizou 50%

Fonte: Autores, 2018.

Com relação a escala de dor representado pela EVA, pode ser observada

uma melhora de 50% da dor entre o início do tratamento e a metade das seções, a

expectativa era de zerar a dor da paciente, porém por motivos já elucidados a

mesma não conseguiu terminar as seções.

302

Tabela 6: Evolução da EVA da paciente 2.

Paciente 2 EVA

Inicial Durante Final Resultado final

Grau de dor 5 0 0 100%

Fonte: Autores, 2018.

Com relação a paciente 2 os resultados apresentados foram ainda melhores,

a dor foi totalmente eliminada, conseguindo zerar os parâmetros através do

protocolo proposto.

2.4 Resultados da Prova de função muscular

Pode ser observado com relação à prova de função muscular que a paciente

avaliada já se apresentou em uma ótima condição de força muscular. Condição essa

que foi mantida durante o tratamento. Os resultados mostram que o protocolo não

teve interferência nesse parâmetro, haja em vista que já se encontrava em ótima

situação.

Tabela 7: Evolução da prova de função da paciente 1.

Paciente 1 Prova de Função Muscular – Deltoide

Inicial Durante Final

Contra Resistência Máxima 5 5 5

Fonte: Autores, 2018.

Pode ser observado com relação a prova e função muscular que a paciente 1

avaliada já se apresentou em uma ótima condição de força muscular. Condição essa

que foi mantida durante o tratamento. Nesse caso não foi possível concluir se o

protocolo teve interferência na condição de força muscular devido a condição prévia

apresentada pelas duas pacientes.

Tabela 8: Evolução da prova de função da paciente 2

Paciente 2 Prova de Função Muscular - Deltoide

Inicial Durante Final

Contra Resistência Máxima 5 5 5

Fonte: Autores, 2018.

303

Pode ser observado com relação a prova e função muscular que a paciente 2

avaliada já se apresentou em uma ótima condição de força muscular. Condição essa

que foi mantida durante o tratamento. Os resultados mostram que o protocolo não

teve interferência nesse parâmetro, haja em vista que já se encontrava em ótima

situação.

De acordo com Bellé; Santos (2014), o termo câncer remete a uma centena

de doenças, todas elas correspondem ao crescimento desordenado de células, seu

caráter de malignidade condiz com a invasão de tecidos e órgãos. O câncer tem o

poder de espalhar-se para outras regiões e órgãos, quando surge um segundo

câncer em outra região dizemos que ocorreu uma metástase.

O câncer de mama tem se tornado um assunto cada vez mais explorado

devido ao aumento de sua incidência e alto índice de mortalidade, é o que mais

acomete mulheres e o segundo tipo mais comum dentre todos os cânceres. O

tratamento cirúrgico tende a causar medo pelas suas consequências, muitas

pacientes apresentam além de alterações na consciência corporal e interação com a

sociedade, complicações na amplitude do movimento e até mesmo linfedema.

Segundo o Giacon et al. (2013), realizou um protocolo de exercícios com 18

pacientes do gênero feminino, recrutadas voluntariamente da Liga Sorocabana de

Combate ao Câncer (LSCC), e que estavam em acompanhamento médico no

conjunto hospitalar de Sorocaba. O protocolo era constituído por 10 seções com

duração de 30 a 40 minutos e com frequência de uma vez por semana. O protocolo

realizado apresentava 19 exercícios ativos enfatizando os membros superiores e

sendo avaliados os movimentos de: flexão, abdução, extensão, adução, rotação

lateral/medial, mudando sua posição ortostática em decúbito dorsal e lateral.

A distribuição dos dados foi verificada através do teste de Shapiro-Wilk,

comprovando-se a normalidade para todas as variáveis estudadas. Os resultados

apresentados nesse estudo foram positivos com relação ao ganho de amplitude de

movimento do lado que foi realizado o procedimento cirúrgico de mastectomia

simples.

Comparando o presente estudo com o do Giacon et al. (2013), os dois

estudos foram constituídos por 10 seções, tendo como foco realizar exercícios ativos

para membros superiores. A diferença é que no estudo de Giacon o protocolo era

composto por 19 exercícios ativos, já o presente estudo tinha 7 exercícios ativos,

seguindo por um período de relaxamento e finalizando com 10 manobras de

304

alongamentos. Ambos estudos apresentaram ganho na amplitude de movimentos.

Segundo Retti et al. (2013), nessa pesquisa, as mulheres que se

enquadraram foram as que tiveram quadrandectomia associada à linfadenectomia

axilar ou mastectomia. Foram avaliados dados pessoais e dados oncológicos. Foi

utilizado o goniômetro para saber a amplitude de movimento na articulação do

ombro em 10 sessões, sendo 3 vezes na semana. Também foi realizado um

questionário chamado DASH (Deficiência do ombro, braço e mão), que avalia

desempenho funcionais e sintomas físicos levando em conta 30 questões.

O tratamento foi constituído de mobilização de cicatriz e alongamento de

diversos grupos musculares utilizando exercícios ativos livres em todos os planos de

movimento, sendo composto por 15 séries. Em análise estatística foi usado o

programa BioEstat 5.0 e os testes para confrontar a ADM e os escores da DASH.

Em comparação, a maioria das mulheres avaliadas eram casadas, do lar e

não possuíam doenças associadas, sendo parecidas com o resultado encontrado na

atual pesquisa. Em questão de goniômetria a ADM de movimentos que era menor

no membro contralateral teve uma grande melhora após os exercícios

fisioterapêuticos, correlacionando resultados que também tiveram um ótimo

desempenho no presente estudo.

O estudo de Pereira, Vieira e Alcântra (2004) realizou um protocolo de

atendimento para pacientes que realizaram mastectomia do tipo Madden visando

melhorar a ADM e a evolução do linfedema. O protocolo associou alongamentos de

membro superior (MS), mobilização escapular, exercícios passivos e ativos de

ombro e a partir da 3° sessão foi ensinada a automassagem. As sessões ocorreram

duas vezes na semana e cada sessão durou 45 minutos. Foram acompanhadas 44

pacientes, onde 33 participaram até ter a alta das sessões (Grupo A), e 11

desistiram do tratamento (Grupo B).

Os resultados desse estudo foram positivos, ao final as pacientes do Grupo A

apresentavam a média de flexão de 174° enquanto que o Grupo B apresentou a

média de 128°. Para a abdução de ombro o Grupo A a média foi de 175° e o grupo B

apresentou a média de 121°. O quadro de linfedema se instalou em 4 pacientes.

Comparando o presente estudo com o de Pereira, Vieira e Alcântra os

resultados da paciente 2 que realizou todas as sessões apresentaram uma flexão

final de 178° e uma abdução de 177° enquanto que os pacientes do Grupo A

apresentaram flexão de 174° e uma abdução de 175°. Enquanto que a paciente 1

305

que realizou apenas 5 sessões apresentou uma flexão final de 140° e uma abdução

de 135° e o grupo B uma média de 128° de flexão e abdução em 121°. Sobre os 4

casos de surgimento de linfedema, neste estudo não houveram casos devido à

ausência de linfadenectomia.

Segundo Silva (2013) foi realizado estudo com participantes mulheres pós

mastectomizadas do tipo mastectomia simples e quadrantectomia associada a

linfadenectomia, contou como métodos para que os dados pessoais e clínico-

cirúrgicos registrados a partir dos prontuários disponíveis no local do estudo. O

goniômetro serviu para mensurar a ADM de ombro homolateral e contralateral,

apenas para o controle. Todos os movimentos em posição ortostática, menos os de

rotação que são em posição dorsal.

Outro ponto avaliado foi a qualidade de vida das pacientes, pelo European

Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire C-

30 (EORTC QLQ-C30), versão 3.012 seguido do módulo especifico para câncer de

mama Breast câncer module e (EORTC BR-23)13. Foram feitas 10 sessões

compostas em 3 vezes na semana e os exercícios realizados foram mobilização

passiva da articulação glenoumeral e escapulo torácica, mobilização cicatricial,

alongamento de musculatura cervical e MMSS, exercícios pendulares e ativos-livres

em flexão, extensão, abdução, adução, RM e RL de ombro, aplicados isoladamente

ou combinados.

Os resultados foram positivos, com uma melhora na função física e uma

diminuição na dor. Todos os escores da escala de função aumentaram e da escala

de sintomas diminuíram e as referentes as questões especificas EORTC QLQ BR-23

também tiveram uma diminuição significativa, comparando ao presente estudo que a

escala de dor foi feita pela EVA em que as pacientes relatavam antes e depois em

uma escala de 1 a 10 qual sua dor, em que um fosse menos dor e o 10 o máximo de

dor. Os resultados também foram significativamente positivos, assim como os da

melhora da função.

CONCLUSÃO

A abordagem fisioterapêutica através da terapia aquática apresentou

resultados satisfatórios quanto a amplitude de movimento do ombro nos movimentos

de flexão e abdução. Com relação a perimetria poucas alterações foram

306

apresentadas, vale ressaltar que em nenhum dos casos houve formação de

linfedema. Quanto ao quadro álgico, uma das pacientes finalizou sem dor na região

da cicatriz e a outra teve sua dor reduzida pela metade através de mensuração feita

pela escala visual analógica, mostrando assim eficácia nessa variável.

Na prova de função muscular ambas pacientes se apresentaram com o

melhor resultado possível e assim se mantiveram até o final. Conclui-se que o

protocolo se mostrou eficaz nos quesitos ao qual foi proposto e sua aplicação é

recomendada.

REFERÊNCIAS

CALEFFI, Maira. Causas do câncer e fatores de risco. In: COUTINHO, Walter Luiz; INGLEZ, Karin Gutz. (Org.). Tudo o que você sempre quis saber sobre o câncer de mama. São Paulo: GBECAM, 2013, p. 15- 19. COELHO, Chaiene Cristina de Sá; LEMOS, Thais Simão Abrantes; LUZES, Rafael. Os efeitos da hidroterapia na recuperação da amplitude de movimento. Alumni - Revista Discente da UNIABEU, São Paulo, v.3, n.6, p. 1-7, ago-dez 2015. Disponível em: Acesso em: 22 nov. 2017. ELSNER, Viviane Rostirolla; TRENTIM, Regina Celi Fiorillo; HORN, Carla C. Efeito da hidroterapia na qualidade de vida de mulheres mastectomizadas. Arq Ciênc Saúde, São Paulo, 16abr/jun.2009. Disponível em: Acesso em: 5 dez. 2017. FARIA, Sérgio Luiz; LEME, Luís Henrique da Silva; OLIVEIRA, Filho Juvenal Antônio. Câncer da mama. Rio de Janeiro: Medsi, 1994. KOPITTKE, Luciana. Benefício dos exercícios aquáticos no linfedema. OncoFISIO, São Paulo. Disponível em: http://www.novafisio.com.br/eficacia-das-intervencoes-fisioterapeuticas-aplicadas-em-mulheres-mastectomizadas/Acesso em: 22 nov. 2017. MACHADO, Álvaro Vinicius. Causas do câncer e fatores de risco. In: COUTINHO, Walter Luiz; INGLEZ, Karin Gutz. (Org.). Tudo o que você sempre quis saber sobre o câncer de mama. São Paulo: GBECAM, 2013, p. 04- 19. MAJEWSKI, Juliana Machado et al. Qualidade de vida em mulheres submetidas à mastectomia comparada com aquelas que se submeteram à cirurgia conservadora: uma revisão de literatura. Ciência & Saúde Coletiva, Porto Alegre. Disponível em: Acesso em: 19 fev. 2018.

PIATO, Sebastião. Mastologia. São Paulo: Roca, 1995.

WHITE, Martha D. Exercícios na água. São Paulo: Manole, 1998.