artigo técnico

Denise Silveira*

* Supervisora de Garantia daQualidade da Baxter Hospitalar Ltda.

Contato: sbcc@sbcc.com.br

Introdução

Câncer é o nome dado a um conjunto de mais de 100 doenças que têm em comum o crescimento desordenado (maligno) de células que invadem os tecidos e órgãos, podendo espalhar-se (metástase) para outras regiões do corpo.

Fig.1 A velocidade de multiplicação das células e a capacidade de invadir tecidos e órgãos vizinhos e distantes (metástase) são características que diferenciam os diversos tipos de câncer

Dividindo-se rapidamente, estas células tendem a ser muito agressivas e incontroláveis, determinando a for-mação de tumores (acúmulo de células cancerosas) ou neoplasias malignas. Por outro lado, um tumor benigno significa simplesmente uma massa localizada de células que se multiplicam vagarosamente e se assemelham ao seu tecido original, raramente constituindo um risco de vida.

Câncer e Biossegurança

Fig.2 Principais características dos tumores benignos e

malignos

As causas do câncer são variadas, podendo ser internas ou externas ao organismo, estando ambas inter-relaciona-das. As causas externas relacionam-se ao meio ambiente e aos hábitos e costumes próprios de um ambiente social e cultural. As causas internas são, na maioria das vezes, geneticamente pré-determinadas, estão ligadas à capaci-dade do organismo de se defender das agressões externas. Esses fatores causais podem interagir de várias formas, aumentando a probabilidade de transformações malignas nas células normais.

Carcinogênese e as Etapas do Câncer

Carcinogênese é um termo geral utilizado para denotar o desenvolvimento da neoplasia. Esta por sua vez, significa literalmente novo crescimento, mas pode ser entendido como um aumento autônomo do número de células.

Encapsulados Não são encapsulados

Não invade o tecido circundante

Infiltra e invade o tecido circundante

Grau menor de anaplasiaCélulas atípicas, com maior

grau de anaplasia

Não progridem de uma forma uniforme

Autonomia: capacidade de crescer de uma forma irrestrita no hospedeiro

Recorrência raraRecorrência mais comum após remoção cirúrgica

São geneticamente instáveis

Tumor Benigno Tumor Maligno

nódulo linfáticovaso linfático

músculo do ombro

músculo do braço

dissecado

A teoria dos 3 estágios de indução do câncer (carci-nogênese) é a mais amplamente usada na explicação do processo pelo qual uma célula normal é transformada em uma célula maligna.

INICIAÇÃO PROMOÇÃO PROGRESSÃO

INICIAÇÃO

Alteração permanente e irreversível no material genéti-co da célula iniciada.

A célula iniciada pode-se transformar em maligna, se receber ou não estímulos promotores de malignidade.

PROMOÇÃO

Não envolve mudanças moleculares na estrutura do DNA.

Etapa definida como operacionalmente reversível, de longa duração e período no qual ocorre a expansão clonal das células.

PROGRESSÃO

Alterações na estrutura do genoma das células com uma taxa de proliferação aumentada.

Invasão: disseminação local e invasão das estrutu-ras adjacentes.

Metástase: produção de tumores secundários em locais distantes.

A carcinogênese é um processo ativo induzido em organismos vivos por uma série de diferentes agentes químicos ou físicos, que podem ser agrupados em quatro categorias distintas, ou seja, aqueles responsáveis pela carcinogênese biológica como os vírus, genética (predis-posição hereditária), física (radiação) ou química.

CARCINOGENICIDADE DE DROGAS DE RISCO

Drogas de Risco Classificação IARC*

Bussulfano 1

Carmustina 2a

Cisplatina 2a

Ciclofosfamida 1

Clorambucil 1

Dacarbazina 2b

Ifosfamida 3

Melfalano 1

Tiotepa 1

Riscos Ocupacionais na Manipulação de Agentes Antineoplásicos

A quimioterapia é o método de tratamento primário para algumas doenças neoplásicas. Quando uma popula-ção de células susceptíveis é exposta a um agente antine-oplásico apropriado, estas geralmente morrem seguindo uma cinética de primeira ordem, isto é, uma porcentagem constante de células é morta. Por isso a chance máxima de cura existe quando um número mínimo de células tumorais está presente.

O objetivo do tratamento quimioterápico antineoplási-co seria impedir que as células cancerosas se multiplicas-sem, invadissem estruturas, viessem a se metastatizar e, em última instância matar o hospedeiro (paciente).

A maioria dos agentes atualmente utilizados exercem seu efeito primariamente sobre a multiplicação celular e o crescimento tumoral. Como a multiplicação celular também representa uma característica de muitas células normais, a maioria dos agentes antineoplásicos também exerce efeitos tóxicos sobre as células normais, particular-mente sobre aquelas que apresentam um alto índice de renovação (“turnover”), tais como as células da medula óssea e as células das membranas mucosas.

O objetivo existente por trás da escolha de um agente eficaz seria consequentemente, o de encontrar um agente que apresentasse um efeito inibitório acentuado sobre o crescimento ou que fosse capaz de controlar as células neoplásicas, exercendo um mínimo de efeitos tóxicos.

Na maioria dos protocolos quimioterápicos mais efica-zes, os agentes antineoplásicos são capazes não apenas de inibir, mas de erradicar completamente todas as células neoplásicas, ao mesmo tempo em que preservam uma quantidade suficiente da medula óssea normal, bem como de outros órgãos alvo, permitindo o retorno a uma função normal ou, pelo menos satisfatória.

O perigo proveniente da manipulação de drogas de ris-co pelos profissionais da saúde e que trabalham em labo-ratórios (de pesquisa, controle de qualidade etc) origina-se da combinação de sua toxicidade inerente e do grau de exposição dos indivíduos aos agentes antineoplásicos. Esta exposição pode ser por meio de ingestão inadvertida de gêneros alimentícios contaminados, inalação do pó ou

* International Agency for Research on Cancer

1: carcinogênicos para humanos2a: provavelmente carcinogênico para humanos2b: possivelmente carcinogênico para humanos3: não classificado como carcinogênico para humanos

Órgão Alvo Toxicidade Drogas Envolvidas

Medula Óssea

Leucopenia A maioria

TrombocitopeniaBleomicinaL-Asparaginase

Pele AlopéciaDoxorubicinaCiclofosfamida

Trato Gastrointestinal

EstomatiteMetotrexate5-FluorouracilActinomicina-D

DiarréiaMetotrexate5-Fluorouracil

artigo técnico

de aerossóis do agente ou do contato direto com a pele.Os agentes antineoplásicos que apresentam risco ocu-

pacional podem possuir as seguintes características:1) Genotoxicidade (ex: mutagenicidade)2) Carcinogenicidade: em modelos animais, em uma

população de pacientes ou em ambos como relata-do pelo International Agency for Research on Cancer (IARC).

3) Teratogenicidade: ou fertilidade prejudicada em ani-mais estudados ou em pacientes tratados.

4) Evidência de séria toxicidade em órgãos ou outro tipo de toxicidade com baixas doses em modelos animais ou pacientes tratados.

Efeitos Tóxicos Locais

A prevenção do câncer no ambiente de trabalho está fundamentada na eliminação ou na redução da exposi-ção ao agente antineoplásico. Assim, a adoção de boas práticas de laboratório e de preparação e administração de terapia antineoplásica que resultem no uso seguro dos agentes no ambiente específico, constitui medida essen-cial para a redução do risco ocupacional.

Avaliação da Exposição Ocupacional na Manipulação de Agentes Antineoplásicos

Estudos tem tentado avaliar indiretamente o poten-cial de exposição de profissionais em centros de saúde, incluindo consultórios e clínicas médicas. Esses estudos examinaram a mutagenicidade na urina e evidência de quebra cromossômica em quem preparou ou adminis-trou agentes antineoplásicos.

Palmer e colaboradores3 mediram a quebra cromossô-mica em 10 pacientes recebendo clorambucil. Eles detec-taram quebra cumulativa relacionada com a dose diária e a duração da terapia. Outro estudo4 descreveu alteração no fígado de 3 enfermeiras que tinham trabalhado6, 8, e 16 anos respectivamente em uma enfermaria oncológica. Com base nestes dados os investigadores sugeriram que o prejuízo hepático poderia estar relacionado com a inten-sidade e duração da exposição a certos agentes tóxicos.

Os estudos envolvendo doses terapêuticas de clorambucil e 3 casos de danos hepáticos são indícios de risco. Se baixas doses de exposição desses agentes são cumulativas esta expo-sição deverá ser minimizada através de rigoroso procedimen-to e cuidados durante a manipulação.

A importância dos indicadores cromossômicos e estudos de mutagenicidade em riscos ocupacionais de exposição a drogas de risco têm sido questionados. Muitas pesquisas tem empregado métodos mais diretos determinando se os profissionais foram expostos ou se ocorreu absorção duran-te a manipulação das drogas.

O grupo de Hirst’s5 encontrou ciclofosfamida na urina de 2 enfermeiras trabalhando em uma clínica oncológica onde não existia nenhum procedimento para a manipulação das drogas utilizadas na terapia antineoplásica. Eles também demostraram que a ciclofosfamida pode ser absorvida atra-vés do contato com a pele.

Neal e col.6 detectaram fluorouracil no ar da sala de pre-paração e em uma sala próxima (onde a droga não estava sendo preparada).

Certamente os agentes antineoplásicos estão relacionados a riscos na reprodução humana. Há relatos de abortos ou de má formação fetal em mulheres grávidas recebendo tra-tamento com drogas antineoplásicas durante o 3o trimestre da gravidez.

Alguns estudos7-8 relacionaram a exposição ocupacional dos antineoplásicos e os riscos de gravidez. Um dos estudos em enfermeiras relataram estatisticamente correlação signi-ficante entre o nascimento de crianças com mal formações em enfermeiras que preparavam e administravam antineo-plásicos mais que uma vez por semana durante o 1o semestre da gravidez. Durante o período em que estas enfermeiras estiveram expostas, poucos mecanismos de proteção foram utilizados.

Estes estudos demonstram que os profissionais que mani-pulam agentes antineoplásicos durante o seu trabalho, podem absorvê-los e estarem expostos a sua toxicidade. O conhecimento definitivo do risco ocupacional a estes profis-sionais pode algum dia estar disponível para estudos epide-miológicos. Entretanto, o conhecimento do problema tem conduzido à redução da exposição tanto por melhora das técnicas de manipulação, como por meio da implementação de programas de segurança.

Requisitos Necessários ao Funcionamento dos Serviços de Terapia Antineoplásica - RDC nºo 220 de 21 de setembro de 20ººº04 ºº

Este regulamento técnico fixa os requisitos mínimos exigidos para o funcionamento dos Serviços de Terapia Antineoplásica. O Serviço de Terapia Antineoplásica (STA) está definido como serviço de saúde composto por equipe

Pouco Irritantes Irritantes Vesicantes

Asparaginase Carmustina Actinomicina-D

Bleomicina Dacarbazina Doxorubicina

Ciclofosfamida Estreptozicina Daunorubicina

Carboplatino Etoposido Epirubicina

Cisplatino Teniposido Idarubicina

Fluorouracil Tiotepa Mecloretamina

Ifosfamida Mitomicina

Melfalan Mitoxantrona

Metotrexato Paclitaxel

Vimblastina

multiprofissional especializada na atenção à saúde de pacientes oncológicos que necessitem de tratamento medicamentoso.

A Terapia Antineoplásica (TA) é o conjunto de pro-cedimentos terapêuticos medicamentosos aplicados ao paciente oncológico ou a que deles necessitar.

A preparação e a administração da TA são de responsa-bilidade de profissionais com formação superior na área da saúde, em conformidade com as competências legais, estabelecidas pelos Conselhos de Classe Profissionais.

Requisitos de Infra-estrutura

• Área destinada a paramentação provida de lavatório para a higienização das mãos.

• Área destinada a limpeza e desinfecção de todos os pro-dutos e recipientes, antes da entrada na sala de preparo da TA.

• Sala exclusiva para pre-paração de medi-camentos para TA, com área mínima de 5 m2 por cabine de segurança bioló-gica.

• Cabine de Segurança Biológica (CSB) clas-se II B2, devendo estar em funciona-mento no mínimo 30 minutos antes do início do trabalho de manipulação e permanecer ligada por 30 minutos após a conclusão do trabalho.

• Área de armazenamento exclusiva para estocagem de medicamentos específicos da TA.

Equipamentos de Proteção Individual (EPI)

• Dois pares sobrepostos de luvas (tipo cirúrgica) de látex, punho longo, sem talco e estéreis, trocados a cada hora ou sempre que sua integridade estiver compro-metida.

• Avental longo ou macacão de uso restrito à área de preparação, com baixa liberação de partículas, baixa permeabilidade, frente fechada, com mangas longas e punho elástico. Quando reutilizável o processo de lavagem deve ser exclusivo a este vestuário.

Transporte

• O responsável pelo transporte da TA deve receber treinamento específico de biossegurança em caso de acidentes e emergências.

• Para casos de contaminação acidental no transporte da TA, é compulsória a notificação do ocorrido ao responsável pela preparação, assim como, as provi-dências de descontaminação e limpeza, adotadas de acordo com procedimentos estabelecidos.

Biossegurança

• O STA deve manter um “kit de Derramamento” iden-tificado e disponível em todas as áreas onde são rea-lizadas atividades de manipulação, armazenamento, administração e transporte.

• O “kit de Derramamento” deve conter no mínimo: luvas de procedimentos, avental de baixa permeabilidade, compressas absorventes, proteção respiratória, pro-teção ocular, sabão, descrição do procedimento e o formulário para registro do acidente.

• Devem existir normas e rotinas escritas, revisadas anu-almente, para a utilização da Cabine de Segurança Biológica e dos Equipamentos de Proteção Individual.

• Quando do manuseio de excretas dos pacientes que receberam TA nas últimas 48 horas os funcionários devem vestir aventais e luvas de procedimento.

• Todos os acidentes devem ser registrados em formulá-rios específicos.

Acidentes Pessoais

• O vestuário deve ser removido imediatamente quando houver contaminação.

• As áreas da pele atingidas devem ser lavadas com água e sabão.

• Quando da contaminação dos olhos ou outras mucosas lavar com água ou solução isotônica em abundância e providenciar acompanhamento médico.

Acidentes na Cabine de Segurança Biológica

• Promover a descontaminação de toda a superfície inter-na da cabine.

• Em caso de contaminação direta do filtro HEPA, a cabine deverá ser isolada até a substituição do filtro.

Acidentes Ambientais

• O responsável pela descontaminação deve paramentar-se antes de iniciar o procedimento.

EQUIPE MULTIPROFISSIONAL EM TERAPIA ANTINEOPLÁSICA

Paciente

Enfermeiro

Médico

Farmacêutico

• Administração da TA

• Médicos prescritores com habilitação em:Cancerologia clínicaCancerologia PediátricaHematologia

Responsável Técnico

• Preparação da TA

• Habilitação em cancerologia clínica

Fig. 3

Anexo I

artigo técnico

• A área do derramamento, após identificação e restrição do acesso, deve ser limitada com compressas absor-ventes.

• Os pós devem ser recolhidos com compressa absorvente umedecida.

• Os líquidos devem ser recolhidos com compressa absor-vente seca.

• A área envolvida deve ser limpa com água e sabão em abundância.

Comentários Gerais

A preparação , administração e o descarte de drogas de risco podem expor profissionais a concentrações signifi-cantes dessas substâncias.

O descarte de resíduos das drogas de risco, deve ser realizado obedecendo à legislação federal, estadual ou municipal.

Luvas, vestimentas, seringas e recipientes empregados na preparação devem ser descartados em dispositivos apropriadamente identificados e lacrados, sendo então manipulados por pessoal devidamente treinado e empre-gando equipamento de proteção individual.

Fundamentado nos riscos e avaliações da exposição ocupacional, a inalação de pós e aerossóis, o contato direto com a pele e a ingestão acidental de agentes anti-neoplásicos em alimentos contaminados constituem as principais vias de acesso ao contaminante. A exposição a drogas de risco pode também ocorrer em etapas como transferência da droga para outro recipiente, reconstitui-ção ou manipulação anterior à administração ao paciente. Tais situações induzem à preocupação quanto a proce-dimentos adequados na retirada da agulha do frasco, ao uso de seringas e agulhas para transferência da droga, à abertura de ampolas e expulsão do ar das seringas que contêm a droga, como conseqüência da medição precisa de seu volume.

É importante que se encontrem documentados todos os procedimentos que devem ser seguidos para o desen-volvimento das atividades relacionadas a TA.

Os profissionais deverão receber treinamento para desempenhar adequadamente todas as ativi-dades e deverá ser dada ênfase aos riscos ocupacionais relaciona-dos ao seu trabalho, bem como aos cuidados de segurança que devem ser tomados. u

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. American Society of Hospital Pharmacists. “ASHP techni-cal assistance buletin on handling cytotoxic and hazard-ous drugs”. Am J Hosp Pharm, 47:1033-49, May 1990.

2. OSHA. Occupational Safety and Health Administration. OSHA Work–practice guidelines for personal dealing with cytotoxic (antineoplastic) drugs. Am J Hos Pharm, 43:1193-1204, May 1986.

3. Palmer RG, Dore CJ, DernmamAM. Chorambucil – induced chromosome damage to human lymphocytes is dose – dependent and cumulative. Lancet,1984; 1:246-9.

4. Sotanieni EA, Sutinen S, Arranto AJ et al. Liver damage in nurses hadling cytostatic agents. Acta Med Sacan 1983: 214:181-9.

5. Hirst M, Tse S, Mills DG et al. Occupational exposure to cyclophosphamide. Lancet 1984; 1:186-8

6. Neal A de W, Wadden RA, Chiou NL. Exposure of Hospital Workers to airbone antineoplastic agents. Am J Hosp Pharm 1983: 40:597-601

7. Hemminki K, Kyuronem P, Lindbohm ML. Spontaneous abortions and malformationsin the offspring of nurses exposed to anesthesic gases, cytostatic drugs and other potencial hazards in hospital, based on registered infor-mation of outcome. J Epidemiol Community Health 1985; 39:141-7

8. Sclevan SH, Lindbohm ML, Hornung RW et al. A study of occupational exposure to antineoplastic drugs and letal loss in nurses. N Engl. J Med 1985: 333:1173-8

9. Laidlaw JL, Connor TH, Theiss JC et al. Permeability of latex and polyvinyl Chloride gloves to 20 antineoplastic drugs. Am J Hosp Pharm 1984: 12:151-3

10. INCA – Ministério da Saúde. Fonte: www.inca.org.br

11. Hirata MH, Filho JM. Manual de Biossegurança, 2002 – 1ª Edição.

Fig. 4 A abertura da ampola deve ser realizada em direção oposta ao profissional

Fig.5 Procedimentos adequados devem ser seguidos na retirada da agulha do frasco