Cancer de ovario

CÂNCER DE OVÁRIOCÂNCER DE OVÁRIO

AnatomiaAnatomia

SólidoSólido Branco róseoBranco róseo Puberdade Puberdade lisos lisos Menacme Menacme rugosos rugosos MenopausaMenopausa enrugados enrugados

Produção de estrógeno e Produção de estrógeno e progesteronaprogesterona

AnatomiaAnatomia

Histologia:Histologia: MedulaMedula CórtexCórtex HiloHilo

Vascularização:Vascularização: aa. ovarianasaa. ovarianas Plexo pampiniformePlexo pampiniforme

6ª neoplasia maligna mais freqüente6ª neoplasia maligna mais freqüente

4ª causa de morte por câncer em 4ª causa de morte por câncer em mulheresmulheres

AgressivoAgressivo

Mais difíci l de ser diagnosticadoMais difíci l de ser diagnosticado

Diagnóstico em estádio avançado (67%)Diagnóstico em estádio avançado (67%)

Câncer ginecológico de maior letalidade Câncer ginecológico de maior letalidade (52%)(52%)

ImportânciaImportância

EpidemiologiaEpidemiologia

EUA: 5º em freqüência na mulher e o 3º do

TGF

4% de todos os Ca na mulher

National Cancer Institute 2008: - 21.650 casos novos- 15.520 mortes

Maior taxa de mortalidade por Ca TGF

70% estádios avançados

IncidênciaIncidência

Aumenta com o Aumenta com o envelhecimentoenvelhecimento

Idade média diagnóstico: Idade média diagnóstico: 61 anos61 anos

Pico de incidência: 75 – Pico de incidência: 75 – 79 anos79 anos

< 30 anos< 30 anos 3/100.0003/100.000

30-5030-50 21/100.00021/100.000

>50>50 37/100.00037/100.000

>60>60 46/100.00046/100.000

75-7975-79 54/100.00054/100.000

IncidênciaIncidência

0 50 100 150 200

All other sites

Urinary Bladder

Ovary

Cervix

Uterus

Colon-rectum

Lung

Breast

Thousands of cases per year

Estimated incidence of cancer of leading sites in women,USA,1999. (From American Cancer Society)

Fatores de riscoFatores de risco

Alto nível sócioeconômico

Raça branca

Partículas de asbesto

Antecedentes pessoais

Menarca precoce/Menopausa Tardia Nuliparidade (estímulo mitogênico FSH/LH) Obesidade Usuárias de diafragma TRH

Ovulação : fator de riscoOvulação : fator de riscoLH/FHS

OVÁRIOS

INVAGINAÇÃO DO EPITÉLIO SUPERFICIAL

CISTOS DE INCLUSÃO

Sítio de origem de tumores epiteliais

Fatores de riscoFatores de risco 90% esporádicos

História familiar

Fatores Genéticos 10% (Lancaster, 1997) BRCA1 : Braço longo crom. 17q (40%) BRCA2 : Cromossomo 13q12 (20%) Câncer Coloretal Hereditário Não Poliposo Disgenesia Gonadal disgerminoma Síndrome Lynch tipo II

Outros: imunodepressão, grupo sanguíneo A, Sd. Peutz Jeghers, Sd. do nevo de células basais

Fatores de proteçãoFatores de proteção

Antecedentes pessoais

Multiparidade Menarca Tardia

Antecedentes Cirúrgicos HTA Salpingotripsia

Uso ACO

Dieta hipolipídica – exercício físico

Tipos Histológicos:

Células Germinativas Produtoras de óvulos

Células Estromais Produtores de Hormônios

Células Epiteliais São os mais comuns

PatogênesePatogênese

60% Tu epiteliais60% Tu epiteliais Restante: células germinativas e estromaisRestante: células germinativas e estromais

Propagação pode ocorrer por disseminação:Propagação pode ocorrer por disseminação: TranscelômicaTranscelômica ContinuidadeContinuidade LinfáticaLinfática HematogênicaHematogênica

Câncer de ovário/ EMC

Comprometimento ovariano por câncerComprometimento ovariano por câncer

Classificação HistogenéticaClassificação HistogenéticaOMS 1973OMS 1973

I. Neoplasias derivadas do Epitél io CelômicoI. Neoplasias derivadas do Epitél io Celômico ..

A. A. Tumores SerososTumores Serosos A1. Baixo Potencial Malignidade A1. Baixo Potencial Malignidade BPM (“borderl ine”) BPM (“borderl ine”)A2. MalignoA2. Maligno

B. B. Tumores MucinososTumores MucinososB1. BPMB1. BPMB2. MalignoB2. Maligno

C. C. Tumor EndometrióideTumor Endometrióide

D. D. Tumor de Células ClarasTumor de Células Claras

E. E. Tu de BrennerTu de Brenner

F. F. Carcinomas de Células TransicionaisCarcinomas de Células Transicionais

G. G. Tumores Epitel iais MistosTumores Epitel iais Mistos

H. H. Carcinoma IndiferenciadoCarcinoma Indiferenciado

I. I. Não Classif icável

Classificação HistogenéticaClassificação Histogenética

II. Neoplasia derivada das Células GerminativasII. Neoplasia derivada das Células Germinativas A. TeratomaA. Teratoma 1. 1. Teratoma Imaturo Teratoma Imaturo 2. 2. Teratoma MaduroTeratoma Maduro a. Teratoma sólido adultoa. Teratoma sólido adulto b. Cisto Dermóideb. Cisto Dermóide c. Neoplasia malígna 2c. Neoplasia malígna 2 á r i a á r i a (Teratoma císt ico) (Teratoma císt ico) 3. 3. Monodérmicos Monodérmicos Especial izados Especial izados

a. “a. “ Struma ovariStruma ovari ”” b. Carcinóideb. Carcinóide c. Tu Neuroectodérmicosc. Tu Neuroectodérmicos

B. B. DisgerminomaDisgerminoma C. C. Carcinoma EmbrionárioCarcinoma Embrionário D. D. Tumor de Saco Vitelínico ( Tu de Seio Endodérmico) ( Tu de Seio Endodérmico) E. E. CoriocarcinomaCoriocarcinoma F. F. PoliembriomaPoliembrioma G. G. Formas MistasFormas Mistas


I I I . Neoplasias do Estroma Gonadal - Sex Cord TumorIII . Neoplasias do Estroma Gonadal - Sex Cord Tumor A. A. Tumores de células da Granulosa-EstromalTumores de células da Granulosa-Estromal 1. Tumores da granulosa ( Juveni l; Adulto)1. Tumores da granulosa ( Juveni l; Adulto) 2. Tumores do grupo Tecoma-Fibroma2. Tumores do grupo Tecoma-Fibroma a. Tecomaa. Tecoma b. Fibromab. Fibroma c. Fibrosarcomac. Fibrosarcoma

B. B. Tumores Sertoli – LeydigTumores Sertoli – Leydig 1. Bem diferenciado1. Bem diferenciado a. Tumor de células de Sertoli, androblastoma (Arrenoblastoma)a. Tumor de células de Sertoli, androblastoma (Arrenoblastoma) b. Tumor de células de Sertoli-Leydigb. Tumor de células de Sertoli-Leydig 2. Diferenciação Intermediária2. Diferenciação Intermediária 3. Indiferenciado3. Indiferenciado 4. 4. RetiformeRetiforme

C. C. Tumor de Cordões Sexuais com Túbulos AnularesTumor de Cordões Sexuais com Túbulos Anulares DD.. GinandroblastomaGinandroblastoma E. E. Não Classif icáveisNão Classif icáveis


IV. Neoplasias derivadas do MesênquimaIV. Neoplasias derivadas do Mesênquima A. Fibroma, hemangioma, leiomioma,lipomaA. Fibroma, hemangioma, leiomioma,lipoma B. LinfomaB. Linfoma C. SarcomaC. Sarcoma

V. Neoplasias metastáticas do ovárioV. Neoplasias metastáticas do ovário A. Gastrointestinal A. Gastrointestinal Tumor de KrukenbergTumor de Krukenberg B. Câncer de mamaB. Câncer de mama C. Câncer de endométrioC. Câncer de endométrio D. LinfomasD. Linfomas

Quadro clínicoQuadro clínico

Sinais e Sintomas %

> Volume Abdominal 66,4

Dor Abdominal 66,4

Disúria 14,1

Emagrecimento 12,8

Tumor abdominal 11,6

Obstipação intestinal 11,6

Polaciúria 9,0

Sangramento intestinal 6,4

Vômitos 6,4

Sangramento genital 6,1

Outros 4,0

DiagnósticoDiagnóstico ImagemImagem

USG USG CT / RMCT / RM RX simples/ Uro-excretoraRX simples/ Uro-excretora

MarcadoresMarcadores DiretosDiretos

Ca125 (serosos)Ca125 (serosos) CEA (mucinosos)CEA (mucinosos) CA 19-9 (mucinosos)CA 19-9 (mucinosos) hCG (cél. Germinativas)hCG (cél. Germinativas) Alfa-fetoproteína (cél. Germinativas)Alfa-fetoproteína (cél. Germinativas) FSH, LH, DHEA, estradiol, testosteronaFSH, LH, DHEA, estradiol, testosteronaIndiretosIndiretos Ferrit ina – DHL – Fosfatase alcalina -VHS Ferrit ina – DHL – Fosfatase alcalina -VHS

USGUSG

dimensões dimensões conteúdo do tumor conteúdo do tumor componente sólidocomponente sólido espessura da parede do espessura da parede do

cistocisto superfície do cisto (lisa ou superfície do cisto (lisa ou

irregular) irregular) septações ou traves septações ou traves papilas papilas

RastreamentoRastreamento

Detectar precocemente a malignidadeDetectar precocemente a malignidade

Rastreio para pacientes com Síndrome de Lynch Rastreio para pacientes com Síndrome de Lynch I ou Síndrome de Lynch II:I ou Síndrome de Lynch II:

- Exame pélvico semestralExame pélvico semestral- Toque Retal semestral Toque Retal semestral - Dosagem de CA 125 semestralDosagem de CA 125 semestral- USG TV com doppler colorido anualUSG TV com doppler colorido anual

(Instituto Nacional de Câncer Americano)


População não considerada de risco (após a População não considerada de risco (após a menopausa)menopausa)

- Exame pélvico anualExame pélvico anual- USG TV anualUSG TV anual


Investigação complementar:Investigação complementar:- Dosagem CA 125*Dosagem CA 125*- Dopplerfluxometria coloridaDopplerfluxometria colorida- Videolaparoscopia diagnósticaVideolaparoscopia diagnóstica- Laparotomia exploradoraLaparotomia exploradora

Estadiamento - FIGOEstadiamento - FIGO

Estádio IaEstádio Ia Tumor Tumor limitadolimitado ao ao

ovárioovário Sem asciteSem ascite Cápsula íntegraCápsula íntegra Sem tumor na Sem tumor na

superfície externasuperfície externa


Estádio IbEstádio Ib LimitadoLimitado aos dois aos dois

ováriosovários Cápsula íntegraCápsula íntegra Sem tumor na Sem tumor na

superfície externasuperfície externa


Estádio IcEstádio Ic LimitadoLimitado aos aos

ováriosovários Tumor na Tumor na

superfície ou superfície ou cápsula rotacápsula rota

AsciteAscite Lavado positivoLavado positivo


Estádio IIEstádio II Um ou ambos Um ou ambos

ováriosovários Extensão à Extensão à pelvepelve Implantes em Implantes em

útero/ tubasútero/ tubas


Estádio IIbEstádio IIb Outros tecidos Outros tecidos

pélvicospélvicos


Estádio IIcEstádio IIc IIa ou IIcIIa ou IIc Tumor na Tumor na

superfície ovarianasuperfície ovariana Cápsula rotaCápsula rota AsciteAscite Lavado positivoLavado positivo


Estadio IIIa Macroscopicamente

limitado à pelve gânglios negativos Disseminação

peritoneal


Estádio IIIbEstádio IIIb Implante Implante

peritoneal < 2cmperitoneal < 2cm Linfonodos Linfonodos

negativosnegativos


Estádio IIIcEstádio IIIc Implante Implante

peritoneal > 2cmperitoneal > 2cm Linfonodos Linfonodos

positivospositivos


Estádio IVEstádio IV Metástase à Metástase à

distânciadistância

TratamentoTratamento

Cirurgia padrãoCirurgia padrão

Citorredução: menor massa tumoral possível Citorredução: menor massa tumoral possível

Volume residual máximo 2 cm de tumor Volume residual máximo 2 cm de tumor

Quimioterapia e radioterapia Quimioterapia e radioterapia


Cirurgia padrãoCirurgia padrão Laparotomia medianaLaparotomia mediana HTA + SOB HTA + SOB Linfadenectomia pélvica/ lomboaórticaLinfadenectomia pélvica/ lomboaórtica OmentectomiaOmentectomia Coleta lavado peritonealColeta lavado peritoneal

Desejo de gestação: ooforectomiaDesejo de gestação: ooforectomia

TratamentoTratamentoClasses de citorredução:Classes de citorredução: Classe IClasse IHTA + SOB + apendicectomia + omentectomiaHTA + SOB + apendicectomia + omentectomia

Classe IIClasse IIClasse I + retossigmoidectomiaClasse I + retossigmoidectomia

Classe IIIClasse IIIClasse II + outros segmentos do intestino + Classe II + outros segmentos do intestino +

esplenectomiaesplenectomia


Laparotomia primária:Laparotomia primária: Diagnóstico, estadiamento cirúrgico e Diagnóstico, estadiamento cirúrgico e

citorredução máximacitorredução máxima

Laparotomias secundárias:Laparotomias secundárias: Second –lookSecond –look Citorredução de intervaloCitorredução de intervalo Citorredução secundária (resgate)Citorredução secundária (resgate)

Estudo citológicoEstudo citológico


V.Ilíaca EsquerdaV.Ilíaca Esquerda

Veia CavaVeia Cava

Linfoadenectomia


Metástase Intestino


Metástase Hepática

QuimioterapiaQuimioterapia Compostos de PlatinaCompostos de Platina

Cisplatina e CarboplastinaCisplatina e Carboplastina

Agentes AlquilantesAgentes AlquilantesIfosfamida, Ciclofosfamida, melfalan, Tiotepa, ClorambucilIfosfamida, Ciclofosfamida, melfalan, Tiotepa, Clorambucil

AntraciclícosAntraciclícosDoxorubicina , epirubicina, mitoxantroneDoxorubicina , epirubicina, mitoxantrone

Hexametilmelanina (HMM)Hexametilmelanina (HMM)

5-Fluoruracil ( 5-FU) 5-Fluoruracil ( 5-FU)

TaxóidesTaxóidesPaclitxel (taxol), Docetaxel (taxotere)Paclitxel (taxol), Docetaxel (taxotere)

RadioterapiaRadioterapia

Tu germinativos mais sensíveisTu germinativos mais sensíveis

carcinomas epiteliais: sensibilidade moderadacarcinomas epiteliais: sensibilidade moderada

benéfica para Tu residuais < 2cmbenéfica para Tu residuais < 2cm

indicada em recidivas com sintomas (dor, indicada em recidivas com sintomas (dor, hemorragia retais e vaginais)hemorragia retais e vaginais)

SeguimentoSeguimento

3/3 meses no 1º ano3/3 meses no 1º ano 6/6 meses após 1 ano6/6 meses após 1 ano Cuidadoso exame ginecológicoCuidadoso exame ginecológico USG abdome e pelveUSG abdome e pelve CA 125 e CEACA 125 e CEA RX tóraxRX tórax TC abdomeTC abdome Leucograma e creatininaLeucograma e creatinina

PrognósticoPrognóstico Extensão da doença Extensão da doença

Características biológicas intrínsecas do tumor Características biológicas intrínsecas do tumor

Capacidade da paciente tolerar tratamento Capacidade da paciente tolerar tratamento proposto proposto

Tipo de tratamento recebido (citorredução ótima, Tipo de tratamento recebido (citorredução ótima, quimioterapia)quimioterapia) Efeito do tratamento sobre o tumorEfeito do tratamento sobre o tumor

Efeito do tratamento sobre a paciente (efeitos Efeito do tratamento sobre a paciente (efeitos colaterais: mielossupressão, etc.)colaterais: mielossupressão, etc.)

PrognósticoPrognóstico

Principal fator prognóstico é o Principal fator prognóstico é o ESTADIAMENTO ESTADIAMENTO CIRÚRGICOCIRÚRGICO

Sobrevida em cinco anos: Sobrevida em cinco anos: 95% tumor localizado no ovário 95% tumor localizado no ovário 72% casos com implantação regional 72% casos com implantação regional 31% casos com tumor disseminado 31% casos com tumor disseminado

No momento do diagnóstico:No momento do diagnóstico:30% dos casos tumor é restrito aos ovários30% dos casos tumor é restrito aos ovários60% já têm disseminação à distância.60% já têm disseminação à distância.

ProfilaxiaProfilaxia

Constituir prole antes dos 35 anos e realizar Constituir prole antes dos 35 anos e realizar ooforectomia profilática ooforectomia profilática (história familiar e BRCA 1 +)(história familiar e BRCA 1 +)

Uso de anovulatóriosUso de anovulatórios

Ooforectomia profilática na vigência de HTA Ooforectomia profilática na vigência de HTA - Qual a melhor idade para retirada das gônadas?- Qual a melhor idade para retirada das gônadas?

Tumores de células germinativasTumores de células germinativas

Neoplasias originadas de células germinativas do Neoplasias originadas de células germinativas do embriãoembrião

Sítios gonadais/ extra-gonadaisSítios gonadais/ extra-gonadais 15- 20% dos Tu ovarianos15- 20% dos Tu ovarianos 95% teratomas císticos benignos95% teratomas císticos benignos 5% comportamento maligno (+ crianças e adultos 5% comportamento maligno (+ crianças e adultos

jovens)jovens)

Tumores de células germinativasTumores de células germinativas

Tumores extra-gonadais:Tumores extra-gonadais: Migração anômala ou incompleta dos gonócitosMigração anômala ou incompleta dos gonócitos RetroperitoniaisRetroperitoniais Sacroccígeos (mais comum)Sacroccígeos (mais comum) MediastinaisMediastinais CervicaisCervicais CerebraisCerebrais

DisgerminomasDisgerminomas

• tipo mais comum em pacientes jovens

• 10% bilateral

• 5% encontrado em mulheres com alterações gonadais

• raramente secretam marcadores tumorais

• disseminação linfática

•Quimiossensível / curável em estádios avançados

DisgerminomaDisgerminoma

Teratoma imaturoTeratoma imaturo

segundo mais comumsegundo mais comum

JovensJovens

tecido embrionário e fetais pouco diferenciadostecido embrionário e fetais pouco diferenciados 3 folhetos germinativos3 folhetos germinativos

Produção de esteróide -> pseudoprecocidade Produção de esteróide -> pseudoprecocidade sexualsexual

normalmente unilaterais, sólidos com áreas normalmente unilaterais, sólidos com áreas císticascísticas

Teratoma imaturoTeratoma imaturo

Prognóstico dos teratomas imaturosPrognóstico dos teratomas imaturos

Depende da quantidade de elementos imaturosDepende da quantidade de elementos imaturos Grau 0Grau 0 (teratoma maduro) (teratoma maduro)- Apenas elementos maduros Apenas elementos maduros Grau IGrau I- Escassas áreas imaturasEscassas áreas imaturas- Tecido nervoso imaturo ausente (neuroepitélio)Tecido nervoso imaturo ausente (neuroepitélio)- Tecido imaturo presente em menos de 1 campoTecido imaturo presente em menos de 1 campoGrau IIGrau II- Tecido nervoso não excede 3 camposTecido nervoso não excede 3 camposGrau IIIGrau III- Maior grau e extensão de elementos imaturosMaior grau e extensão de elementos imaturos- Tecido nervoso em maior quantidade (>3 campos)Tecido nervoso em maior quantidade (>3 campos)

Norris et al.,1976

Teratoma maduroTeratoma maduro

Teratoma cístico maduroTeratoma cístico maduro

Tumor do Seio EndodérmicoTumor do Seio EndodérmicoTumor do saco vitelino – Tumor de TeilumTumor do saco vitelino – Tumor de Teilum

terceiro lugarterceiro lugar derivados do saco vitelínicoderivados do saco vitelínico Grandes dimensõesGrandes dimensões Sólidos com áreas císticasSólidos com áreas císticas Aspecto esponjosoAspecto esponjoso

jovens abaixo dos 20 anosjovens abaixo dos 20 anos

produzem alfa-fetoproteína (FA, DHL, CEA)produzem alfa-fetoproteína (FA, DHL, CEA)

geralmente unilateraisgeralmente unilaterais

Tumor do Seio EndodérmicoTumor do Seio Endodérmico

Carcinoma embrionárioCarcinoma embrionário

agressivo e raroagressivo e raro

muito jovens (14 anos)muito jovens (14 anos)

pseudopuberdade precocepseudopuberdade precoce

hemorragia genital irregularhemorragia genital irregular

2/3 unilateral2/3 unilateral

Secretam AFP e hCGSecretam AFP e hCG

CoriocarcinomaCoriocarcinoma agressivo e raroagressivo e raro jovens abaixo dos 20 anosjovens abaixo dos 20 anos Presença de cito e sinciciotrofoblastoPresença de cito e sinciciotrofoblasto 50% forma pura50% forma pura 50% associado a outros tumores de células 50% associado a outros tumores de células

germinativasgerminativas Unilateral, sólido, hemorragia, necrose e Unilateral, sólido, hemorragia, necrose e

aderênciasaderências secreta grande quantidade de hCGsecreta grande quantidade de hCG prognóstico ruimprognóstico ruim

Marcadores tumoraisMarcadores tumorais

Tipo histológicoTipo histológico hCGhCG AFPAFP

DisgerminomaDisgerminoma -- --

Teratoma imaturoTeratoma imaturo -- --

Tu do seio endodérmicoTu do seio endodérmico -- ++

Carcinoma embrionárioCarcinoma embrionário ++ ++

CoriocarcinomaCoriocarcinoma ++ --

SOBREVIDASOBREVIDA

IA 83,5%IA 83,5% IB 79,3%IB 79,3% IC 73,1 %IC 73,1 % IIA 64,6%IIA 64,6%

IIB 54,2%IIB 54,2% IIIA 51,7%IIIA 51,7% IIIC 17,7%IIIC 17,7% IV 14,3%IV 14,3%

Sobrevida em 5 anosSobrevida em 5 anos

DIAGNOSTICO PROVAVELDIAGNOSTICO PROVAVEL DE CA DE OVÁRIODE CA DE OVÁRIO

EXAME FÍSICO E IMAGEMEXAME FÍSICO E IMAGEM

CITORREDUÇÃO ÓTIMA POSSÍVEL?CITORREDUÇÃO ÓTIMA POSSÍVEL? CITORREDUÇÃO ÓTIMA IMPOSSÍVELCITORREDUÇÃO ÓTIMA IMPOSSÍVEL

CIRURGIA CIRURGIA

CITORREDUÇÃO ÓTIMA CONFIRMADACITORREDUÇÃO ÓTIMA CONFIRMADACITORREDUÇÃO ÓTIMA CITORREDUÇÃO ÓTIMA

NÃO FOI POSSÍVELNÃO FOI POSSÍVEL

DEFINIR ESTADIO E TIPODEFINIR ESTADIO E TIPOHISTOLÓGICOHISTOLÓGICO

BIOPSIA, AVALIAÇÃO DA CAVIDADE,BIOPSIA, AVALIAÇÃO DA CAVIDADE,ESTADIAMENTOESTADIAMENTO

QUIMEOTERARIAQUIMEOTERARIA QUIMEOTERARIAQUIMEOTERARIA

MELHORA COM QTMELHORA COM QT SEM MELHORA COM QTSEM MELHORA COM QT

CIRURGIA DE INTERVALOCIRURGIA DE INTERVALOCOMPLETAR QT OU MUDAR COMPLETAR QT OU MUDAR

ESQUEMAESQUEMA

COMPLETAR QTCOMPLETAR QT MELHORA OU FIM DO TRATAMENTOMELHORA OU FIM DO TRATAMENTO

CIRURGIA?CIRURGIA?

FLUXOGRAMA FLUXOGRAMA TERAPÊUTICOTERAPÊUTICO

Muito obrigada pela a sua atenção Muito obrigada pela a sua atenção

Cancer de ovario

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