Curso Continuado de Cirurgia Geral do

Capítulo de São Paulo do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

CÂNCER DE ESÔFAGO

Carlos Haruo Arasaki2006

Epidemiologia do Câncer de Esôfago

• 1% de todos os cânceres• 3° câncer mais freqüente do

aparelho digestório• Gênero masc/fem = 3:1• Faixa etária: > 60 anos• Maior incidência: China, Irã, África

do Sul, França e Japão

Quadro Clínico

• Disfagia rapidamente progressiva– alimentos sólidos pastosos líquidos

• Odinofagia• Sialorréia• Regurgitação• Hematêmese• Caquexia

Sinais e Sintomas de Doença Avançada

• Afagia (incapacidade para deglutir)• Pneumonia aspirativa (estenose do esôfago)• Rouquidão (infiltração de nervo laríngico recorrente)• Tosse durante deglutição (fístula esôfago-traqueal)• Insuficiência respiratória (infiltração de traquéia)

Sinais e Sintomas de Doença Avançada

• Hematêmese maciça (fístula esôfago-aórtica)• Linfonodomegalia cervical (metástase linfonodal)• Icterícia (metástase hepática)• Ascite (metástase peritonial)

Fatores de Risco

• Tabagismo• Etilismo• Más condições de higiene oral• Uso crônico de bebidas quentes• Acalásia ou Megaesôfago avançado• Lesão cáustica do esôfago• Esôfago de Barrett

Outros Fatores de Risco

• Ingestão de nitrosamidas• Ingestão de aflatoxinas (fungos)• Deficiências nutricionais (vitaminas A e C, ferro e

zinco)• Síndrome de Plummer-Vinson ou Patterson-Brown-

Kelly• Tilose palmar/plantar• Papilomavírus humano Anemia ferropriva

Glossite atróficaAnel esofágico

Diagnóstico

• Endoscopia Digestiva Alta (EDA) com biópsia

TUMOR DEESÔFAGO

Tipo Histológico e Localização do Tumor

• 70% - Carcinoma espino-celular (CEC)– 15% - terço superior– 50% - terço médio– 35% - terço inferior

• 30% - Outros tipos:– Adenocarcinoma (relação c/ DRGE e Barrett)– Melanoma– Leiomiossarcomas– GIST (tumor estromal gastrointestinal)– Linfomas

Diagnóstico

• Raio-X contrastado de esôfago-estômago-duodeno (EED)– Útil em neoplasia obstrutiva– Avalia extensão do tumor– Tu >10 cm pode ser

irressecável

TUMOR DETERÇO MÉDIO

TUMOR DE TERÇO DISTAL

Estadiamento

• Raio-X Tórax– metástase pulmonar

• Tomografia Computadorizada (TC) de Tórax– extensão do tumor no mediastino e metástase

pulmonar• Tomografia Computadorizada (TC) de Abdômen

– metástase hepática e de linfonodos abdominais• Broncoscopia (e laringoscopia)

– tumores de terço médio e proximal• Eco-Endoscopia ou Ultrassonografia endoscópica

– infiltração de parede e metástase linfonodal

ALARGAMENTOMEDIASTINAL

RAIO-X TÓRAX

RAIO-X TÓRAX

METÁSTASEPULMONAR

TC TÓRAX

AO

PULMÃODIREITO

PULMÃOESQUERDO

TRAQUÉIA

TUMOR

ART.PULM.

AO

CORAÇÃO

PULMÃODIREITO

PULMÃOESQUERDO

LUZ DOESÔFAGO TUMOR

TC TÓRAX

AO

PULMÃODIREITO

PULMÃOESQUERDO

TUMOR

CORAÇÃO

TC TÓRAX

Invasão de Aorta: ângulo de Picus

<45°

>90°

CORAÇÃO

CORAÇÃO

TUMOR

TUMOR

ECO-ENDOSCOPIA

LN

LN

AORTA

ESÔFAGO

Outros Exames de Estadiamento

• Biópsia de linfonodo cervical– metástase linfonodal

• Biópsia transbrônquica– metástase pulmonar

• Mapeamento ósseo por cintilografia– metástase óssea

• Tomografia computadorizada (TC) de Crânio– metástase no cérebro

• Tomografia por emissão de pósitron (PET-scan)– pesquisa de metástase

PET-Scan

Estadiamento Invasivo

• Toracoscopia• Laparoscopia

Estadiamento TNM (AJCC)

• Tumor Primário (T)• Tx – Indeterminado• T0 – Sem sinais de Tu primário• Tis – Carcinoma in situ• T1 – Tu invade a submucosa• T2 – Muscular própria• T3 – Tecido periesofagico• T4 – Estruturas adjacentes

• Nódulos Linfáticos Regionais (N)• Nx – Indeterminado• N0 – LN regionais neg• N1 – LN regionais +

• Metástases à distância (M)• Mx – Indeterminado• M0 – Ausente• M1a – Tu de esôfago torácico

superior metastatico para LN cervical ou Tu de esôfago torácico inferior metastatico para LN celíaco

• M1b – Metástases para LN não-regionais ou para outros locais àdistância

AJCC: American Joint Committee on Cancer

Tumor (T)

T1 T2 T3 T4

Linfonodo (N) e Metástase (M)

TUMOR

N0

N1

M1b

M1a

M1b

Estadiamento TNM (AJCC)

M1bQquer NQquer TEstadio IVb

M1aQquer NQquer TEstadio IVa

M1Qquer NQquer TEstadio IV

M0Qquer NT4

M0N1T3Estadio III

M0N1T2

M0N1T1Estadio IIb

M0N0T3

M0N0T2Estadio IIa

M0N0T1Estadio I

M0N0TisEstadio 0

Significado do Estadiamento

• Classificação TNM avalia grau de disseminação do Tu– T: tamanho e infiltração da parede esofágica– N: presença ou não de linfonodos comprometidos– M: presença ou não de metástases

• Estádios I e II: doença ressecável• Estádio III: ressecabilidade curativa difícil• Estádio IV: doença não-ressecável e incurável

Tratamento

• Tumor precoce (apenas 5% dos casos):– Cirurgia Esofagectomia– Mucosectomia endoscópica?

• Tumor não-avançado:– Cirurgia Esofagectomia Quimio-Radioterapia adjuvante

• Tumor avançado:– Ressecável

• Quimio-Radioterapia neo-adjuvante• Reestadiamento com TC• Cirurgia Esofagectomia

– Irressecável ou inoperável:• Quimio-Radioterapia isolada?

Preparo Pré-Operatório

• Suporte nutricional– Dieta oral– Dieta enteral (sonda de Dobbhoff)

• Fisioterapia respiratória

• Profilaxia para TVP e Embolia Pulmonar– Anticoagulante– Meia elástica– Deambulação precoce

Tratamento Cirúrgico

• Tumor de esôfago cervical– Esofagectomia total trans-hiatal + traqueostomia

• Esofagocologastroplastia• Esofagogastroplastia (tubo gástrico)

– Esofagectomia cervical• Interposição de intestino delgado com implante

microvascular

Tratamento Cirúrgico

• Tumor de esôfago abdominal– Esofagectomia subtotal + esofagogastroplastia

• Via trans-hiatal• Via trans-torácica

– Esôfago-gastrectomia total + esofagocoloplastia• Via trans-hiatal• Via trans-torácica

Tratamento Cirúrgico

• Tumor de esôfago torácico (proximal e médio)– Esofagectomia subtotal + esofagogastroplastia

• Via trans-hiatal• Via trans-torácica (cirurgia de Ivor Lewis)• Cirurgia assistida por vídeo-toracoscopia

Esofagectomia Trans-hiatal

Esofagectomia Transtorácica (Ivor Lewis)

Cirurgia Vídeo-Assistida

Vídeo-Toracoscopia

Acesso aosLinfonodos

Periesofagianos

Tratamento Cirúrgico

• Tumor de esôfago torácico (distal)– Esofagectomia subtotal +

Esofagogastroplastia• Via trans-hiatal• Tóraco-freno-laparotomia à

esquerda

Esofagectomia Subtotal

Via Trans-Hiatal

Cervicotomia Esquerda

Traquéia

Esôfago

ColunaCervical

Músculos Pré-Tireoidianos

Platisma

Esterno-Cleido-

Mastóideo

Jugular,Carótida e

Vago

Tireóide

Piloroplastia a Weinberg

TuboGástrico noMediastinoPosterior

EsôfagoCervical

Traquéia

Duodeno

ESÔFAGO

FUNDOGÁSTRICO

CÁRDIA

TUMOR DETERÇO DISTAL

ESÔFAGO

ESTÔMAGO

Outros exemplos de peças cirúrgicas

Ca de Esôfago(Macroscopia)

TUMOR DO TERÇOMÉDIO

TUMOR DO TERÇO MÉDIO

TUMOR DO TERÇO DISTAL

Riscos e Complicações Cirúrgicas

• Mortalidade: 5-20%• Principais complicações precoces:

– Atelectasia, BCP, derrames pleurais– Arritmia cardíaca, IAM– Infecção de ferida, mediastinite, fístula– Lesão de nervo laríngeo recorrente

• Complicação tardia:– Estenose de anastomose

Fístula na Esofagectomia

• Deiscência de anastomose ou fístula (5-10%)• Intratorácico mediastinite sepse• Cervical boa evolução

Tratamento Cirúrgico Paliativo

• Indicação:– Tumor irressecável

• Tamanho > 10 cm• Envolvimento da aorta e/ou n. recorrente

– Fístula esôfago-traqueal/brônquica– Metástase

• Tipos:– Tubo gástrico por via retroesternal– Gastrostomia a Stam-Senn– Jejunostomia a Witzel

Tubo Gástrico Retroesternal

Indicação:Ca de esôfago irressecável

(Tratamento paliativo)

TUBOGÁSTRICO

TÚNELRETROESTERNAL

FÍGADO

DIAFRAGMA

Tratamento Não-Cirúrgico Paliativo

• Sonda de Dobbhoff (nutrição enteral)• Prótese auto-expansiva• Braquiterapia• Laser• Alcoolização• Dilatação• Terapia fotodinâmica

Prognóstico

• Sobrevida em 5 anos– Global (todos estadios): 20-25%– Estadio 0: 75% – Estadio I: 50% – Estadio IIa: 40% – Estadio IIb: 20% – Estadio III: 15%– Estadio IV: <5%– QTx+RTx neoadjuvante → Cirurgia: 48%

Muito obrigado.