O CANCER GASTRICO

O CANCER GASTRICO

OBJETIVASCASO CLINICO

SAIR

I. TUMORES BENIGNOS1) Plipos gstricosOs plipos gstricos so geralmente um achado incidental na endoscopia, detectados em 2% a 3% das avaliaes endoscpicas. Os plipos nas glndulas fndicas constituem 47% de todos os plipos gstricos e no apresentam potencial maligno. Tipicamente, eles apresentam-se como leses ssseis de 2 a 3 mm no corpo e no fundo, mais comumente na mucosa gstrica saudvel. Na maioria dos casos so espordicos, mas podem ocorrer em 53% dos pacientes com polipose adenomatosa familiar ou sndrome de Gardner. Os plipos em si mesmos serem no-neoplsicos, estudos retrospectivos relataram neoplasias colorretais em mais de 60% dos pacientes com plipos das glndulas do fundo gstrico. A) Os plipos hiperplsicos: 1. os mais frequentemente observados,(28% a 75% de todos os plipos gstricos) 2. tipicamente tm menos de 1,5 cm de tamanho

O CANCER GASTRICO

3. provm de uma gastrite crnica atrfica em 40% a 75% das vezes (a gastrite crnica atrfica secundria infeco pelo H. pylor, sendo que o tratamento deste pode resultar na regresso do plipo) 4. ocasionalmente podem se desenvolver alteraes displsicas no plipo 5. o plipo hiperplsico em si mesmo no-neoplsico (Eventualmente, detecta-se um adenocarcinoma franco em 2% dos plipos hiperplsicos. 6. Quando detectados, indica-se uma polipectomia endoscpica para exame histolgico. B) Os plipos adenomatosos: risco distinto para malignidade responsveis por 10% de todos os plipos gstricos mais comumente, so antrais, ssseis, solitrios e com eroses podem apresentar-se como tubulares, tbulovilosos ou vilosos.

MUITA ATENO !!!O adenocarcinoma gstrico pode ser encontrado em 21% dos casos, tendo risco aumentado se o tamanho maior e a histologia vilosa. Os plipos com mais de 4 cm de dimetro podem abrigar um carcinoma em 40% das vezes. Constatou-se carcinomas focais em 6% dos adenomas tubulares chatos e em 33% dos adenomas vilosos e tbulovilosos.Adicionalmente, a presena de adenomas gstricos um marcador para um risco aumentado de desenvolvimento do adenocarcinoma em outra parte do estmago. Foram relatados carcinomas coincidentes em 8% a 59% dos casos. A polipectomia endoscpica um tratamento suficiente, se todo o plipo for removido e no houver cncer invasivo no espcime. Bem, finalmente, quando e indicada a resseco?

O CANCER GASTRICO

A exciso cirrgica recomendada para: a. leses ssseis com mais de 2 cm, b. plipos nos quais so encontradas reas de tumores invasivos c. plipos que estejam sintomticos secundariamente dor ou sangramento. Devido ao risco aumentado de carcinoma gstrico coincidente, estes pacientes devem ser acompanhados de perto por endoscopias seriadas.

2) Pncreas EctpicoO tecido pancretico ectpico surge durante o desenvolvimento embrionrio, durante a fuso dos brotos pancreticos dorsais e ventrais. O tecido pancretico ectpico est implantado na parede intestinal e levado para sua localizao final. A maioria dos pacientes com tecido pancretico ectpico no estmago assintomtica, enquanto outros se apresentam com sintomas similares aos de uma doena ulcerosa pptica. Os sintomas de apresentao mais comuns so: Diagnostico: A massa pode ser visualizada na endoscopia gastrintestinal superior; no entanto, o diagnstico tissular pode ser difcil, devido a uma localizao submucosa dos restos. A ultrasonografia endoscpica (USE) pode ser um coadjuvante til para o diagnstico, assim como para a bipsia orientada. Tratamento: Os restos pancreticos que causam sintomas so tratados por exciso cirrgica. dor abdominal (45%) desconforto epigstrico (12%) nuseas e vmitos (10%) sangramento (8%)

II. TUMORES MALIGNOSA) Adenocarcinoma 1) Epidemiologia

O CANCER GASTRICO

era o cncer mais comum no mundo inteiro na dcada de 1980 atualmente ultrapassado em incidncia pelo cncer pulmonar as maiores taxas no Japo e algumas partes da Amrica do Sul taxas menores na Europa Ocidental e Estados Unidos incidncia tambm aumenta com a idade, fazendo um pico na stima dcada de vida O risco de cncer gstrico em indivduos que migraram de reas de maior risco no Japo persistiu mesmo quando eles adotaram uma dieta ocidental. No entanto, os filhos que adotaram uma dieta no estilo ocidental apresentavam um risco acentuadamente diminudo. Houve um desvio considervel no stio de cncer gstrico do estmago distal para o estmago mais proximal nas ltimas dcadas. A incidncia de adenocarcinoma da crdia gstrica aumentou progressivamente, enquanto reduziu-se a inidncia de cncer em outras localizaes anatmicas. O aumento foi mais notvel em homens brancos e, possivelmente est ligado a uma histria de tabagismo ou alcoolismo inveterado.

2) FATORES DE RISCOa) Dietas com risco aumentado de cncer gstrico baixo teor de protena e gordura animal alto teor de carboidratos complexos grandes quantidades de carnes e peixes salgados alto teor de nitratos (os nitratos so convertidos a um nitrito carcinognico pelas bactrias. Tais bactrias podem ser introduzidas atravs do consumo de alimentos parcialmente decompostos, Reciprocamente, o consumo de vegetais crus, frutas ctricas e pes com alto teor de fibras est associado a um risco menor de cncer gstrico. O cido ascrbico e o - caroteno encontrados em frutas e vegetais agem como antioxidantes, enquanto o cido ascrbico tambm pode prevenir a converso de nitratos a nitritos. b) H. pytori na gua potvel

O CANCER GASTRICO

Fatores associados a um risco aumentado de desenvolvimento de cncer do estmagoNutricionais 1. 2. 3. 4. Consumo baixo de gorduras ou de protenas Carne ou peixe salgados Consumo elevado de nitratos Elevado consumo de carboidratos complexos Ambiental 1. 2. 3. 4. Preparo alimentar pobre (defumado, salgado) Falta de refrigerao gua de bebida de m qualidade (gua de poo) Tabagismo Sociais Classe social baixa Clnicas 1. 2. 3. 4. 5. Operao gstrica prvia Infeco pelo Helicobacter pylori Atrofia gstrica e gastrite Plipos adenomatosos Sexo masculino

c) Outros fatores associados a um risco aumentado de cncer gstrico incluem: baixo estrato socio-econmico, tabagismo, sexo masculino infeco pelo H. pylori

A presena de anticorpos IgG contra o H. pylori em uma determinada populao correlaciona-se com a incidncia local

O CANCER GASTRICO

e as taxas de mortalidade do cncer gstrico. Diferentes cepas deste organismo desencadeiam nveis diferentes de resposta de anticorpos. Por exemplo, a infeco com a cepa cag-A desencadeia mais inflamao mucosa do que as cepas cag-A negativas e tambm confere um risco maior para o desenvolvimento de cncer gastrico d) Os fatores genticos do hospedeiro tambm tendem a exercer um papel, no qual os indivduos com a infeco pelo H. pylori eventualmente desenvolvam cncer gastrco. Os polimorfismos de agrupamento do gene interleukina -1, que intensificam a produo da interleukina-1, esto asociados a um risco aumentado de hipocloridria induzida pelo H. pylori e, logo, cncer gstrico. Portanto, o agrupamento familiar de infeco pelo H. pylori associado aos polimorfismos genticos ligados hipocloridria pode explicar o aumento no risco de cncer em indivduos com histria familiar de cncer gstrico. Recentemente foram identificadas vrias alteraes genticas associadas ao adenocarcinoma gstrico. Classificao das alteraoes: 1. ativao de oncogenes 1. O protooncogene c-met o receptor para o fator de crescimento do hepatcito, e frequentemente hiperexpresso no cncer gstrico, assim como os oncogenes k-sam e c-erb. 2. os genes de mutao da adenomatose polipose coli (APC) tendem a ser mais frequentes nos cnceres gstricos intestinais 2. inativao dos genes de supresso tumoral por exemplo, inativao dos genes supressores tumorais p53 e p16 nos cnceres difuso e tipo intestinal 3. reduo da adeso celular - reduo ou uma perda na molcula de adeso celular E-cadherina em aproximadamente 50% dos cnceres gstricos do tipo difuso

O CANCER GASTRICO

4. reativao da telomerase 5. a presena de

instabilidade

microssatlite- A instabilidade microssatlite pode ser encontrada em aproximadamente 20% a 30% dos cnceres gstricos tipo intestinal. - Os microssatlites so extenses de DNA nos quais um motivo curto (15 nucleotdeos) repetido vrias vezes. - A instabilidade do microssatlite reflete um ganho ou uma perda de unidades de repetio em um alelo microssatlite da linhagem germinativa, indicando a expanso clonal tpica de uma neoplasia e) Balfour foi o primeiro a descrever uma correlao entre operao gstrica para doena benigna e o subsequente desenvolvimento de cncer gstrico, em 1922. Metaanlises subsequentes corroboraram a concluso de que existe um risco aumentado de cncer no remanescente gstrico em pacientes com gastrectomia parcial prvia. No entanto, o risco observado apenas aps uma latncia de 15 anos, e est aumentado em pacientes operados por lceras gstricas, mas no duodenais. f) Os pacientes com anemia perniciosa tambm esto sob maior risco de desenvolvimento de cncer gstrico. A anemia perniciosa uma gastrite autoimune da mucosa oxntica que aumenta o risco de cncer gstrico, assim como os outros tipos de inflamao crnica. A acloridria a caracterstica definidora desta condio, pois a reao autoimune destri as clulas principais e parietais. A mucosa se torna muito atrfica e desenvolve metaplasia antral e intestinal. g) A presena de plipos gstricos pode aumentar o risco de um paciente para o cncer gstrico. 1. Os plipos hiperplsicos, o tipo histolgico mais comum, so benignos. No entanto, sua presena est associada a um risco aumentado de cncer gstrico, pois eles formam-se em estmagos com gastrite estabelecida, um fator de risco conhecido para o carcinoma. 2. Os plipos adenomatosos apresentam risco definido para o desenvolvimento de malignidade do plipo. A atipia mucosa

O CANCER GASTRICO

frequente, e observou-se a progresso de displasia para o carcinoma in sttu. O risco para o desenvolvimento de carcinoma de aproximadamente 10% a 20% e aumenta com o crescimento do plipo. A remoo endoscpica suficiente, se o plipo for completamente removido e no existirem focos de cncer invasivo no exame histolgico. Se o plipo for maior do que 2 cm ou for sssil, ou apresentar foco comprovado de carcinoma invasivo, ento justifica-se a exciso cirrgica.

3) Patologia

Noventa e cinco por cento de todas as neoplasias gstricas malignas so adenocarcinoOutros tipos histolgicos incluem: 1. 2. 3. 4. o carcinoma de clulas escamosas o adenoacantoma os tumores carcinides os tumores estromais gastrintestinais (GISTs) 5. o linfoma

Foram propostos numerosos esquemas de classificaes patolgicas.

A CLASSIFICAO DO BORMANN

O sistema de Borrmann divide o carcinoma gstrico em cinco tipos, dependendo da aparncia macroscpica da leso.

O CANCER GASTRICO

TIPO DE LESO

CARACTERES

LESES PROTRUSIVAS

tipo I

leses polipides ou fung

tipo II

leses ulceradas rodead bordas elevadas

LESES DEPRESSIVAS

tipo III

leses ulceradas com infi para dentro da parede gs

tipo IV

leses difusamente infiltra

tipo V

no se encaixam em qu outra categoria

Linite plstica o termo usado para descrever o carcinoma tipo IV quando ele compromete todo o estmago. Borders classificou os carcinomas gstricos de acordo com o grau de diferenciao celular, independente da morfologia, e variava desde l (bem diferenciado) at 4 (anaplstico). O sistema mais til e mais amplamente utilizado permanece sendo o proposto por Lauren que separa o adenocarcinoma gstrico em tipos intestinal ou difuso com base na histologia. Este esquema caracteriza duas variedades de adenocarcinoma gstrico que se manifestam com patologia, epidemiologia, patognese e prognstico diferentes.

1) ADENOCARCINOMA VARIANTE INTESTINALA variante intestinal tipicamente aparece no caso de uma condio reconhecidamente prcancerosa, como a atrofia gstrica ou a metaplasia intestinal. Os homens so mais comumente afetados do que as mulheres e a incidncia de adenocarcinoma gstrico tipo intestinal aumenta com o envelhecimento. O tipo intestinal tambm a histologia dominante em reas nas quais o cncer gstrico epidmico, sugerindo uma etiologia ambiental.

O CANCER GASTRICO

INTESTINALAmbiental Atrofia gastrica, metaplasia intestinal homens > mulheres Incidncia maior com o envelhecimento Familiar

DIFUSO

tipo sanguineo A mulheres > homens grupo etario mais jovem

formao de glandulas

celulas pouco diferenciadas com sinete disseminao transmural/linfatica E-cadherina diminuida

disseminao hematogenica instabilidade de microssatelites mutaes de gene APC

inativao de p53, p16

inativao de p53, p16

Foi proposto um modelo para a patognese do tipo intestinal que se baseia na progresso da gastrite para o carcinoma ao longo do curso de vrias dcadas. A variedade intestinal bem diferenciada, com uma tendncia formao de glndulas. A disseminao metasttica, geralmente, hematognica para os rgos a distncia.

2) ADENOCARCINOMA VARIANTE DIFUSAA forma difusa de adenocarcinoma gstrico pouco diferenciada, no possui formao de glndulas e composta de clulas em anis de sinete. A variante difusa consiste em pequenos agrupamentos de clulas pequenas e uniformes, tende a se disseminar submucosalmente, apresenta infiltrao inflamatria e se metastatiza precocemente.

O CANCER GASTRICO

As vias de disseminao geralmente se faz por extenso e atravs da invaso linftica. A forma difusa geralmente NO aparece no caso de uma gastrite prvia, mais frequente nas mulheres e afeta um grupo de idade mais jovem. A adenocarcinoma difusa tambm apresenta uma associao com o tipo sanguineo A e ocorrncias familiares, sugerindo uma etiologia genetica. As metstases intraperitoneais so frequentes, e, em geral, o prognstico menos favorvel para os pacientes com o subtipo de histologia difusa. Em 1990, a Organizao Mundial de Sade (OMS) recomendou outro sistema de classificao para os cnceres gstricos que se baseia nas

caractersticas morfolgicas.

No sistema da OMS, o cncer gstrico dividido em cinco categorias principais: I. adenocarcinoma (quatro tipos, de acordo com seu padro de crescimento) a. papilar

O CANCER GASTRICO

II. III. IV. V.

b. tubular c. mucinoso d. em anel de sinete carcinoma de clulas adenoescamosas carcinoma de clulas escamosas carcinoma indiferenciado carcinoma noclassificado

Cada tipo adicionalmente subdividido pelo grau de diferenciao. Apesar de ser amplamente empregado, o sistema de classificao da OMS oferece pouco em termos de tratamento do paciente, e existe um nmero significativo de cnceres gastricos que no se encaixam nestas categorias. Existem poucas evidncias de que qualquer um dos sistemas de classificao mencionados previamente possa dar algum acrscimo informao prognostica fornecida pela American Joint Comission on Cncer (AJCC), o sistema de estagiamento tumorlinfonodo-metstase (TNM):

O CANCER GASTRICO

4) QUADRO CLINICO:O adenocarcinoma gstrico no apresenta sintomas especficos precocemente na evoluo da doena.

O CANCER GASTRICO

Os pacientes frequentemente ignoram o desconforto epigstrico vago e a indigesto, que so quase sempre confundidos com gastrite, levando a um tratamento sintomtico durante seis a 12 meses antes de serem solicitados estudos diagnsticos. A dor epigstrica : similar dor causada pelas lceras benignas pode simular angina. tipicamente a dor constante no se irradia no alivia com a ingesto de alimentos

A doena mais avanada pode se apresentar com: perda de peso anorexia fadiga vmitos

Os sintomas frequentemente refletem o stio de origem do tumor. os tumores proximais envolvendo a juno GE frequentemente se apresentam com disfagia, os tumores distais antrais podem se apresentar como uma obstruo do trato de sada. o envolvimento mural difuso pelo tumor, como ocorre na linite plstica, leva a uma distensibilidade reduzida do estmago e a queixas de saciedade precoce. o sangramento gastrintestinal clinicamente significativo raro, mas at 15% dos pacientes podem desenvolver hematmese, e 40% dos pacientes esto anmicos. Tumores muito grandes podem erodir atravs do estmago e para dentro do clon transverso, presentando se como uma obstruo do intestino grosso.

Os sinais clnicos1. desenvolvem-se tardiamente no curso da doena 2. mais comumente associados a uma doena localmente avanada ou doena metasttica Os pacientes podem se apresentar com: massa abdominal palpvel: linfonodo supraclavicular palpvel (de Virchow):

O CANCER GASTRICO

periumbilical (de Irm Maria Jos): metstases peritoneais pelo exame retal (prateleira de Blumer): uma massa ovariana palpvel (tumor de Krukenberg) Conforme a doena progride, os pacientes podem desenvolver hepatomegalia secundria a metstases, ictercia, ascite e caquexia.

5) AVALIAO PREOPERATORIAETAPA 1: suspeita de um cncer gstrico com base na histria e no exame fsico ETAPA II: endoscopia superior flexvel a modalidade diagnostica de escolha.Apesar de a radiologia gastrintestinal com brio de duplo contraste ser custo-eficaz, com uma acurcia diagnostica de 90%, a incapacidade de se distinguir as lceras benignas das malignas torna a endoscopia prefervel. II. 1 Vizualizao - existe ou no tumor? O tamanho, a localizao e a morfologia do tumor devem ser notados, e outras anormalidades mucosas devem ser cuidadosamente avaliadas. II. 2 Durante a endoscopia, mltiplas bipsias (sete ou mais) devem ser coletadas em volta da cratera ulcerosa para facilitar o diagnstico histolgico. A bipsia da prpria cratera ulcerosa pode revelar apenas restos necrticos. Se forem coletadas mltiplas bipsias, a preciso diagnostica do procedimento chega a 98%. II. 3 O acrscimo da citologia por escovao direta s mltiplas bipsias pode aumentar a preciso diagnostica do estudo. Em pacientes selecionados com doena avanada, a esofagogastroduodenoscopia fornece um meio de paliao atravs do uso de ablao com laser, dilatao ou prtese do tumor. Apesar de que a USE no includa nas diretrizes do National Comprehensive Cncer Network para a avaliao do adenocarcinoma gstrico, alguns centros esto utilizando este procedimento para ajudar no estagiamento da doena. A USE pode calibrar a

O CANCER GASTRICO

extenso da invaso da parede gstrica, assim como avaliar o estado dos linfonodos locais. No entanto, a USE no pode distinguir confiavelmente um tumor de uma fibrose; portanto, no uma boa modalidade para avaliao da resposta teraputica. Globalmente, a preciso do estagiamento com a USE de aproximadamente 75%. Apesar de a preciso do estagiamento ganglionar poder ser melhorada pela biopsia aspirativa com uma agulha fina, a aplicao desta tcnica limitada plos desafios tcnicos. Devido a estas limitaes, o emprego da USE na avaliao do cncer gstrico , em grande parte, limitado aos centros de referncia regionais.

ETAPA III: Uma vez confirmado o diagnstico de cncer gstrico, estudos adicionais devem incluir:1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. hemograma completo, bioqumica sangunea para incluir os testes de funo heptica, estudos de coagulao, radiografia de trax Computer-tomografia (TC) TC do abdome Em mulheres uma TC da pelve ou uma ultrasonografia plvica tambm recomendada. 8. A TC do trax pode ser necessria para os cnceres gstricos proximais. A TC pode detectar prontamente a presena de doena metasttica visceral, assim como ascite maligna. 9. As principais limitaes da TC so a avaliao das leses gstricas primrias e a deteco de metstases pequenas (< 5 mm) no fgado ou nas superfcies peritoneais. A acurcia relatada para o estagiamento pela TC das metstases para os linfonodos varia de 25% a 86%

ETAPA IV: laparoscopiaRecomenda-se a laparoscopia como o prximo passo na avaliao dos pacientes com doena locoregional. O motivo: impreciso da TC e de outras modalidades para a deteco de macrometstases de 5 mm ou menos na superfcie peritoneal ou no fgado Ela pode detectar doena metasttica em 23% a 37% dos pacientes que so julgados como elegveis para uma resseco potencialmente curativa pela TC de gerao atual Portanto, devido ocorrncia infreqente de hemorragia ameaadora vida ou obstruo completa do trato de sada gstrico na presena de cncer gstrico estgio

O CANCER GASTRICO

IV. a laparoscopia melhora a paliao, evitando-se a laparotomia no-teraputica em aproximadamente um quarto dos pacientes nos quais presume-se um cncer gstrico localizado. Para aumentar a sensibilidade do estagiamento laparoscpico faz-se o acrscimo da ultrasonografia laparoscpica no cncer gstrico, assim como o fez nas outras malignidades abdominais. No entanto, dada as limitaes dos dados disponveis e da natureza operador-dependente da tcnica, necessria uma investigao adicional para definir o seu papel no estagiamento do cncer gstrico. A anlise citolgica do lquido peritoneal ou do lquido obtido pela lavagem peritoneal pode revelar a presena de clulas de cncer gstrico intraperitoneais livres, identificando os pacientes com carcinomatose de outro modo oculta. Os pacientes com achados positivos na citologia peritoneal apresentam um pssimo prognstico, similar ao dos pacientes com doena estgio IV macroscpica. No entanto, os resultados falsopositivos podem ser obtidos, e nem todos os estudos confirmam a significncia prognostica de achados positivos. Esto sob investigao mtodos mais sensveis de deteco de clulas de cncer gstrico intraperitoneais livres, como a imunocolorao e a reao em cadeia de polimerase com transcriptase reversa para o mensageiro RNA do antgeno carcinoembrionrio.

6) ESTAGIAMENTOForam propostos muitos sistemas de estagiamento para o adenocarcinoma gstrico. necessria uma compreenso bsica sobre os sistemas mais antigos, para se compreender a literatura. O sistema de estagiamento patolgico atualmente em uso no mundo inteiro o

O CANCER GASTRICO

sistema TNM do AJCC T, N e M significam tumor, linfonodo e metstase, respectivamente, e baseia-se na profundidade da invaso do tumor primrio atravs da parede gstrica, no nmero de linfonodos envolvidos e na presena ou ausncia de metstases a distncia. O sistema TNM pode adequadamente estratificar os pacientes em grupos distintos com riscos diferentes para a morte relacionada ao tumor. Ocorreu uma grande reviso no sistema de estagiamento AJCC para cncer gstrico em 1997, quando a estratificao do status linfonodal foi modificada de localizao dos linfonodos para o nmero de linfonodos positivos. No atual sistema de estagiamento, um mnimo de 15 linfonodos precisam ser avaliados para um estagiamento acurado. O estagiamento nodal ento determinado pelo nmero de linfonodos positivos, com Nlp refletindo um a seis linfonodos positivos, N2p 7 a 15 linfonodos positivos e N3p mais de 15 linfonodos positivos. Alguns dados sugerem que a localizao primria (crdia comparada com tumores distais) pode predizer independentemente a sobrevida. No entanto, o atual sistema de estagiamento AJCC no reflete o pior prognstico dos tumores gstricos proximais observado em alguns estudos. O termo status R foi primeiramente descrito por Hermaneck em 1994, e usado para descrever o status tumoral aps a ressecao. 1. R0 descreve uma ressecao com margens microscopicamente negativas, na qual no permanece nenhum tumor macro ou microscpico no leito tumoral. 2. R1 indica a remoo de toda a doena macroscpica mas as margens microscpicas so positivas para o tumor. 3. R2 indica doena macroscpica residual Pelo fato de a extenso da ressecao poder influenciar na sobrevida, alguns autores incluem esta designao para complementar o sistema TNM. Somente se pode esperar uma sobrevida a longo prazo aps uma ressecao R0; portanto, deve se fazer um esforo significativo para evitar resseces RI ou R2. Foram descritas 16 localizaes anatmicas diferentes de linfonodos, com a recomendao de disseco da bacia nodal dependente da localizao do primrio. As estaes linfonodais, ou "escales", so numeradas e ento adicionalmente classificadas em grupos de escales que correspondem localizao dos primrios e refletem a probabilidade de abrigarem metstases. A presena de metstases para cada grupo de linfonodos ento determina a classificao N. Por exemplo, as metstases para qualquer um dos linfonodos do grupo l, na ausncia de doena em grupos de linfonodos mais distantes, so classificadas como NI.

O CANCER GASTRICO

7) TRATAMENTO

a) CIRURGICOPrecisa ser adaptado a extenso e localizao da doena. Na ausncia de uma disseminao metasttica distncia, justificada uma resseco cirrgica agressiva do tumor

gstrico.

Existe a necessidade de se obter uma margem de resseco livre de doena microscpica. Os tumores gstricos se caracterizarem por extensa disseminao intramural, necessria uma linha de resseco de pelo menos 6 cm a partir da massa tumoral para assegurar uma taxa reduzida de recorrncia anastomtica. O procedimento cirrgico apropriado deve ser determinado pela localizao do tumor e do padro conhecido de disseminao. Os tumores da crdia e da parte proximal do estmago so responsveis por 35% a 50% de todos os adenocarcinomas gstricos. Em geral, os tumores proximais so mais avanados, quando vistos pela primeira vez, do que os tumores mais distais, de modo que so raras as resseces curativas. Para as leses proximais, a gastrectomia total (Fig. 4520 A) ou a resseco gstrica proximal necessria para remover o tumor. Apesar de no existirem evidncias de que uma operao seja melhor do que a outra para a remoo tumoral, existem evidncias abundantes de que a resseco gstrica proximal resulta em maior morbidade e mortalidade do que a gastrectomia total. Portanto, a gastrectomia total deve ser considerada o procedimento de escolha para as leses gstricas proximais.

O CANCER GASTRICO

Os tumores distais so responsveis por aproximadamente 35% de todos os cnceres. A gastrectomia subtotal apropriada para os pacientes nos quais pode ser conseguida uma margem de resseco negativa Um margem luminal de 5 a 6 cm recomendada com anlise por corte de congelao quando se realiza a gastrectomia siJaniJ para o adenocarcinoma. O papel da linfadenectomia estendida no tratamento cirurgico do cncer gstrico permanece controverso.

As disseces linfonodais para o tratamento do cncer gastrico foram melhor descritas plos japoneses e, conseuqnetemente, usam-se as categorias JCGC Estao do Linfnodo (No.) 1 Descrio Tero Tero Superior Medial 1 1 Tero Inferior 2

Paracardaco direito Paracardaco esquerdo

2

1

3

M

O CANCER GASTRICO

3 4sa 4sb 4d 5 6 7

Curvatura menor Gstrica curta Gastroepiplica E Gastroepiplica D Suprapilrica Infrapilrica Artria gstrica E Heptica anterior Heptica posterior comum

1 1 1 2 3 3 2

1 3 1 1 1 1 2

1 M 3 1 1 1 2

8a

2

2

2

8p

comum

3

3

3

9 10 11p 11d 12a

Artria celaca Hilo esplnico Esplnica proximal Esplnica distai Hepatoduodenal E Hepatoduodenal posterior

2 2 2 2 3

2 3 2 3 2

2 M 2 M 2

12b,p

3

3

3

O CANCER GASTRICO

13 14v 14a 15 16a1 16a2,b1 16b2

Retropancretica v. mesentrica sup. a. mesentrica sup. Clica mdia Hiato artico Parartico, medial Parartico, caudal

M M M M M 3 M

3 3 M M M 3 M

3 2 M M M 3 M

a.= artria; ant.= anterior; E=esquerda; M= linfonodos considerados como metastases a distncia; post.=posterior; d=direita; sup.=superior; v.=veia. A esplenectomia no mais defendida como um procedimento coadjuvante de rotina para a gastrectomia para o cncer. O propsito da esplenectomia no cncer gstrico, parte o manuseio direto da extenso tumoral, a remoo dos linfonodos no hilo esplnico (estao 10) como parte de uma resseco linfonodal extensa (D2) para o cncer gstrico proximal. Est claro que qualquer resseco extensa acompanhada por um aumento na morbidade e na mortalidade sem melhorar a sobrevida. Portanto, a resseco local do rgo, especialmente do bao, do pncreas ou do clon transverso, somente deve ser executada quando necessria para se obter uma resseco R0. As disseces linfonodais D2 extensas so realizadas rotineiramente no Japo e demonstraram, em estudos realizados neste pas, proporcionar um benefcio na sobrevida em relao s disseces D1, mais limitadas.

b) PALIATIVO20% a 30% dos pacientes com cncer gstrico se apresentam com uma doena em estgio IV, os clnicos devem famiarizar-se com os diferentes mtodos de tratamento paliativo. O objetivo do tratamento paliativo o alvio dos sintomas com morbidade mnima.

O CANCER GASTRICO

A paliao cirrgica do cncer gstrico avanado pode incluir a resseco ou um bypass isolado ou em conjunto com tcnicas percutneas, endoscpicas ou radioteraputicas. necessrio um estagiamento completo para se determinar o mtodo apropriado de paliao para cada paciente. Na presena de doena peritoneal, metstases hepticas, metstases linfonodais difusas ou ascite seria prefervel que a paliao do sangramento ou da obstruo gstrica proximal fosse obtida nooperatoriamente. As terapias no-cirrgicas incluem a recanalizao com laser e a dilatao endoscpica, com ou sem a colocao de uma prtese. Os pacientes submetidos colocao de uma prtese para a obstruo do trato de sada gstrico so frequentemente capazes de tolerar alimentos slidos, e podem no precisar de intervenes adicionais. c) TERAPIA ADJUVANTE Faltam os dados convincentes para corroborar o uso de quimioterapia ou radioterapia no tratamento do adenocarcinoma gstrico. A quimioterapia neoadjuvante atualmente est sob investigao, e proporcionou alguns resultados promissores. Uns poucos estudos demonstraram toxicidades aceitveis, com um nmero aumentado de pacientes completando toda a terapia planejada e submetendose a resseces RO comparadas com os controles histricos.

c) PROGNSTICOSGlobalmente, a sobrevida em cinco anos aps o diagnstico de cncer gstrico de 10% a 21%. As taxas de recorrncia aps a gastrectomia permanecem altas, variando de 40% a 80%, dependendo das sries. A maior parte das recorrncias ocorre nos primeiros trs anos. As taxas de fracasso locorregional variam de 38% a 45%, enquanto a disseminao peritoneal como um componente deste fracasso ocorre em 54% dos pacientes em diversas sries. As metstases isoladas a distncia so incomuns, pois a maioria dos pacientes com leso a distncia tambm apresenta recorrncia locorregional. Os locais mais comuns de recorrncia locorregional so o remanescente gstrico na anastomose e no leito gstrico e nos linfonodos regionais. Ocorre disseminao hematognica para o fgado, pulmo e osso.

d) VIGILNCIATodos os pacientes devem ser acompanhados sistematicamente.

O CANCER GASTRICO

A maioria das recorrncias ocorrem nos primeiros trs anos, PORTANTO os exames de vigilncia so mais frequentes nos primeiros anos. O acompanhamento deve incluir: 1. uma histria completa 2. um exame fsico a cada quatro meses durante um ano a cada seis meses por dois anos anualmente Os exames laboratoriais, incluindo o hemograma completo e os testes de funo heptica, devem ser obtidos conforme clinicamente indicados. Muitos clnicos realizam radiografias de trax, TC do abdome e da pelve rotineiramente, enquanto outros obtm estudos apenas quando existem suspeitas clnicas de uma recorrncia. A endoscopia anual deve ser considerada em pacientes que se submeteram gastrectomia subtotal.

B) LINFOMA GASTRICO 1. EPIDEMIOLOGIAO estmago o stio mais comum de linfomas no sistema gastrintestinal. No entanto, o linfoma gstrico primrio ainda relativamente incomum, sendo responsvel por menos de 15% das maligndades gstricas e 2% dos linfomas. Os pacientes frequentemente se apresentam com sintomas vagos, isto , dor epigstrica, saciedade precoce e fadiga. Os sintomas B constitucionais so raros. Apesar de o sangramento franco ser raro, mais da metade dos pacientes apresenta -se com anemia. 1. ocorrem nos pacientes mais velhos, 2. pico de incidncia na 6-a e na 7-a dcadas de vida 3. so mais comuns em homens (relao homem:mulher 2:1) 4. mais comumente ocorrem no antro gstrico, mas podem surgir em qualquer parte do estmago.

O CANCER GASTRICO

Os pacientes so considerados como tendo linfoma gstrico se o estmago for o local exclusivo ou predominante da doena.No tratamento do linfoma gstrico, assim como no tratamento dos linfomas linfonodais, importante determinar no somente o estgio da doena mas tambm o subtipo do linfoma. Existem mltiplos sistemas de classificao para os linfomas.

O linfoma gstrico mais comum o linfoma de clula B grande e difuso (55%), Em seguida: linfoma de clula marginal extranodal (MALT) (40%), linfoma de Burkitt (3%) e linfomas das clulas do manto e foliculares (cada um < 1%).

Os linfomas difusos e grandes de clulas BOs linfomas difusos e grandes de clulas B mais comumente so leses primrias; no entanto, eles tambm podem ocorrer pela progresso de linfomas menos agressivos, como a leucemia linfoctica crnica/linfoma linfoctico pequeno, linfoma folicular ou linfoma MALT. As imunodeficincias, assim como a infeco pelo H. pylor, so fatores de risco para o desenvolvimento do linfoma primrio difuso de grandes clulas B. A histologia do linfoma gstrico primrio de clula B de baixo grau assemelha-se do MALT. Subsequentemente, o conceito de linfoma MALT foi estendido para incluir os linfomas de clulas B extranodais de baixo grau das glndulas salivares, pulmo

O CANCER GASTRICO

e tireide. Estes rgos no possuem tecido linfide nativo; os linfomas nestes locais provm do MALT adquirido como resultado de uma inflamao crnica. Os linfomas MALT foram recentemente reclassificados como "linfomas da zona marginal extranodal do tipo MALT". O linfoma gstrico MALT mais comumente precedido pela gastrite associada com o H. pylor. Podem ser encontradas evidncias de infeco pelo H. pylor em quase todas as instncias de linfoma gstrico MALT. Os estudos epidemiolgicos tambm ligaram a infeco pelo H. pylor com os linfomas gstricos. Geneticamente, o linfoma MALT caracterizado por 1. responsividade prejudicada sinalizao apopttica 2. aumento na atividade do fator nuclear (NF)KB. Os linfomas de Burkitt do estmago esto associados s infeces pelo vrus EpsteinBarr, assim como em outras localizaes. O linfoma de Burkitt extremamente agressivo e tende a afetar uma populao mais jovem do que os outros tipos de linfomas gstricos. O Burkitt mais comumente encontrado na crdia e no corpo do estmago, e de maneira oposta ao antro.

AVALIAOA endoscopia geralmente revela uma gastrite inespecfica ou ulceraes gstricas, com as leses tipo massa sendo incomuns. Ocasionalmente, um padro de crescimento submucoso torna as bipsias endoscpicas no-diagnsticas. A USE til para determinar a profundidade da invaso da parede gstrica, especificamente para identificar os pacientes sob risco de perfurao secundariamente a um comprometimento em toda a espessura da parede gstrica. Evidncias de doena a distncia devem ser pesquisadas atravs do exame das vias areas, bipsias da medula ssea, e TC do trax e do abdome para detectar linfadenopatas. Qualquer linfonodo aumentado deve ser submetido biopsia, devem ser realizados testes para o H. pylori pela histologia e, se estes forem negativos, confirmados pela sorologia.

ESTAGIAMENTO

O CANCER GASTRICO

TRATAMENTOA maioria dos centros emprega um programa de tratamento multmodal para os pacientes com linfoma gstrico. O papel da resseco no linfoma gstrico permanece controverso, e muitos pacientes agora esto sendo tratados somente com quimioterapia mais radioterapia. O risco de perfurao em pacientes tratados com quimioterapia foi excessivamente valorizado no passado, e chega a 5%. A combinao quimioterpica mais comum a CHOP (ciclofosfamida, hidroxidaunomicina, Oncovin, Prednisona). Os pacientes que se apresentam com doena em estgio terminal no so passveis de cura cirrgica, e devem ser referidos para a quimioterapia. A radioterapia limitada na sua utilidade para os tumores maiores, com taxas de controle local decaindo de 100% para os tumores com menos de 3 cm ou menos para 60% a 70% para tumores maiores do que 6 cm. As complicaes tardias da radioterapia, como a estenose, a enterite e a formao secundria de tumores podem ser significativas. O risco global de complicaes graves pela radiao aps o tratamento com 30 Gy para os tumores gastrintestinais pode chegar a 30% em 10 anos. Portanto, o tratamento deve ser individualizado, com uma cuidadosa considerao dada ao tratamento de um paciente mais jovem com radiao em altas doses no trato gastrintestinal. O diagnstico de um linfoma detectado inesperadamente durante a operao pode ser confirmado pelo corte de congelao. Adicionalmente, deve-se enviar tecido fresco para a pesquisa de clulas ativadas pela fluorescncia, imunohistoqumica e anlise gentica.

O CANCER GASTRICO

Deve-se dar considerao realizao da aspirao da medula ssea no momento da operao. Se for encontrado um linfoma isolado estgio IE ou IIE, a remoo cirrgica de toda a doena macroscpica ideal. Os pacientes com linfoma disseminado no podem ser curados cirurgicamente, e a operao deve enfocar a obteno de tecido suficiente para o diagnstico e a reparao de perfuraes. Podem ser eficazmente tratados apenas pela erradicao do H. pylori. os linfomas MALT em estgio precoce, alguns pacientes com linfoma de grandes clulas B difuso muito limitado, A erradicao bem-sucedida resultou em remisso em mais de 75% dos casos. No entanto, necessrio um acompanhamento cuidadoso, com a repetio da endoscopia em dois meses para documentar a eliminao da infeco, assim como uma endoscopia bianual por trs anos para documentar a regresso. Alguns pacientes continuaro a demonstrar o clone do linfoma aps a erradicao do H. pylori, sugerindo que o linfoma permanece adormecido, ao invs de desaparecer

Predizem um fracasso aps a erradicao do H. pylori: presena de uma extenso transmural do tumor comprometimento nodal transformao em um fentipo de grandes clulas transformao t (11; 18) expresso nuclear Bcl-10

Adicionalmente, um pequeno subgrupo de pacientes com linfoma MALT ser negativo para o H. pylori. Nestes pacientes, deve-se dar uma considerao resseco cirrgica, radioterapia e quimioterapia. A sobrevida em cinco anos livre de doena com o tratamento multimodal maior do que 95% nas doenas estgio IE e 75% na doena estgio IIE.

C) SARCOMAS GASTRICOS 1) EPIDEMIOLOGIAOs sarcomas gstricos provm de componentes mesenquimais da parede gstrica e constituem aproximadamente 3% de todas as malignidades gstricas.

O CANCER GASTRICO

O GIST (Tumores Estromais Gastrointestinais) o tumor mesenquimal mais comum do trato gastrintestinal e est mais frequentemente localizado no estmago (60% a 70%). Os pacientes geralmente apresentam-se aps a quarta dcada, com uma idade mdia de 60 anos no diagnstico.

2) PATOLOGIAInicialmente supunha-se que eles provinham de clulas do msculo liso, por isso os GIST-s eram previamente classificados como leiomiomas ou leiomiossarcomas. Histologicamente eles parecem ser provenientes da muscular prpria e, mais provavelmente, se originam das clulas de Cajal, clulas marcapassos gastrintestinais autonmicas relacionadas aos nervos que regulam a motilidade intestinal.

Os GIST-s so definidos como tumores mesenquimais celulares, de clulas fusiformes ou, ocasionalmente, pleomrficas localizadas no trato gastrintestinal e expressam a protena Kit (CD-117, receptor do fator de clula-tronco). Kit um receptor transmembranar tirosina-quinase, sendo que o seu ligante um fator da clula-tronco. A protena Kit detectada pela imunohistoqumica e pode distinguir confiavelmente os GIST-s das neoplasias verdadeiras do msculo liso. A maioria dos GIST-s (70% a 80%) tambm positiva para o CD34, um antgeno da clula progenitora hematopotica. Recentemente, foi detectada uma nova mutao ativadora nos GISTs. Um subgrupo de GISTs no possui mutaes ckit e tem mutaes de ativao intragnicas em um receptor tirosina quinase relacionado, o fatoroc derivado das plaquetas.

3) ESTAGIAMENTONo existe nenhum sistema atual de estagiamento para os GIST-s; no entanto, foram identificados vrios fatores que se correlacionam com o comportamento clnico. Os tumores que mostram baixa frequncia mittica (< 5 mitoses por campos de alta potncia [CAP]) geralmente apresentam comportamento mais benigno. Os tumores com contagens mitticas de mais de 5 por 50 CAP so classificados como malignidades de alto grau. A malignidade tambm est associada a: 1. tumores maiores que 5 cm

O CANCER GASTRICO

2. atipia celular 3. necrose 4. invaso local. As mutaes c-kit ocorrem predominantemente nos GIST-s malignos e so um marcador prognstico desfavorvel. A maioria das mutaes ckit ocorre no xon 11 e resulta na ativao do c-kit. Mais de 80% dos GIST-s gstricos so classificados como benignos, de acordo com estes critrios. No entanto, muitas leses de aparncia maligna histologicamente nunca se metastatizam, enquanto raramente leses de aparncia benigna o fazem. Os GIST-s gstricos benignos ocorrem mais frequentemente do que os malignos (3 a 5:1). J que os GIST-s com uma baixa contagem mittica e comportamento maligno geralmente so maiores, isto levou designao de "potencial maligno incerto" para um nmero significativo de GIST-s.

MANIFESTAO CLINICA/AVALIAOOs quadros clnicos mais comuns dos GIST-s gstricos so: o sangramento intestinal dor/dispepsia.

DIAGNOSTICO:1. a endoscopia pode ser o primeiro teste diagnstico, se os pacientes se apresentarem com sangramento; 2. a verdadeira extenso do tumor pode ser melhor avaliada com uma TC j que o tumor cresce intramuralmente 3. a srie gastrintestinal superior com duplo contraste pode mostrar um defeito de enchimento com bordas lisas. 4. a biopsia endoscpica diagnostica em aproximadamente 50% dos casos. 5. a biopsia percutnea ou endoscpica deve ser realizada apenas se os resultados desaconselharem a necessidade de operao.

TRATAMENTOObjetivo: 1. resseco com margens negativas 2. incluir a resseco em bloco dos rgos adjacentes, se envolvidos por extenso direta.

O CANCER GASTRICO

Um corte de congelao deve ser realizado se a histologia for incerta - o diagnstico de adenocarcinoma ou de linfoma modificaria o tratamento cirrgico deve ser evitada a ruptura do tumor - perigo de inoculao da cavidade peritoneal pelas clulas tumorais linfadenectomia extensa - NO E NECESSARIA - as metstases para os linfonodos so raras A maior parte das recorrncias ocorre nos primeiros dois anos, apresentando-se como uma doena local frequentemente associada a metstases hepticas. Outros padres comuns de fracasso incluem as recorrncias peritoneais. A cirurgia de salvamento para ressecar a doena recorrente no demonstrou melhorar a sobrevida. Globalmente, a sobrevida em cinco anos para os GISTs gstricos de 48% com a sobrevida aps a resseco cirrgica completa variando de 32% para 63%. ndices que predizem independentemente a recorrncia incluem a taxa mittica de mais de 15 mitoses por 30 CAP, citomorfologia mista (clula fusiforme e epiteliide), presena de deleo/insero de mutaes xon 11 c-kit e sexo masculino. At recentemente, no havia nenhuma boa terapia coadjuvante para os GIST-s. A radioterapia no mostrou ser eficaz no seu manuseio apenas 5% dos tumores respondem quimioterapia citotxica com base na doxorrubicina. O mesilato de imatiniba (previamente ST1517, agora Glivic/Gleevec) um inibidor competitivo de certas tirosinas quinases, incluindo as quinases associadas ao receptor transmembrana Kit e os receptores do fator de crescimento derivado das plaquetas. Os estudos iniciais mostraram resultados encorajadores, com 54% dos pacientes exibindo pelo menos uma resposta parcial. O mesilato de imatiniba est aprovado para uso nos GIST-s CD117 positivos irresecveis e/ou metastticos. Estudos adicionais esto em andamento, e pacientes com um diagnstico de GIST devem ser considerados para registro em um dos muitos estudos clnicos ativos.

MISODOR, 24 03 2009 BIBLIOGRAFIA:1. Dr. Fbio Martins: Tratamento Cirrgico da lcera Pptica - Hospital Municipal Cardoso Fontes Servio de Cirurgia Geral Sesso Clnica 25/11/2004

O CANCER GASTRICO

2. SABISTON - TRATADO DE CIRURGIA - Volume II - Ed. Elsevier 3. Atlas de Fisiologia Humana de Netter JOHN T. HANSEN & BRUCE M. KOEPPEN 4. Anatomia e Fisiologia Humana STANLEY W. JACOB & CLARICE ASHWORTH FRANCONE & WALTER J. LOSSOW 5. Tratado de Fisiologia Mdica ARTHUR C. GUYTON & JOHN E. HALL 6. Fisiologia Humana e Mecanismos das Doenas ARTHUR C. GUYTON & JOHN E. HALL