CNCER GSTRICO PRECOCET. sano, A. Hollowood. Scandinavian Journal of Surgery 95: 249255, 2006

Cncer gstrico precoceDefinido como o ADNCA confinado mucosa ou submucosa, sem envolvimento linfonodalEm paises com alta prevalncia (Japo/Coria), o tratamento tem mudado da cirurgia radical para outras tcnicas, para melhor qualidade de vida

Que cuidado se deve ter?Possibilidade de subestimar o potencial de malignidade e perder a chance de cura com a cirurgia radical.

Qual a incidncia?Varia consideravelmente de regio para regioCerca de 56% dos casos novos ocorrem na asia e lesteS no Japo o nmero de casos novos maior que a soma dos casos das amricas do norte, central e do sul

Qual a incidncia?Representam 50% dos casos de cnceres gstricos tratados no Japo, e 40% dos tratados na CoriaAcometem pacientes mais jovens que os cnceres avanados

Qual a histria naturalTsukuma et al acompanharam 56 pacientes com CGP, e que no foram operadosA maioria evoluiu para CA avanado com uma mdia de 44 mesesConcluiram que na maioria dos casos fatal, contudo com histria natural prolongada

Histria naturalA seqncia de leso pr-neoplsica, para cncer gstrico precoce e depois para avanado pode levar anos, at o desfecho fatalIsto sugere que pode haver subtipos, e, pacientes idosos, podem morrer de outras doenas, antes de morrer do cncer

H maneira de se distinguir estes sub-tipos?No, at os dias atuais

Quais os principais tipos e caractersticas?Os do tipo intestinal so mais distais no estmago, e atingem principalmente os mais velhosMaior predisposio genticaOs do tipo difuso tm uma incidncia constante no mundo, e atingem principalmente mais jovensEvoluem da gastrite atrfica para cncerSo mais influenciados por fatores ambientais

Quanto evoluo?O tipo difuso cresce mais rapidamente e no permanece muito tempo como precoce, e podem se tornar menos diferenciados medida que progridem

Classificao macroscpicaBorrmannI (elevado); II (ulcerado), III (ulcerado/infiltrante), IV (infiltrante)Classificao JaponesaI (protuso ou polipoide)II (superficial)IIa (elevado)IIb (plano)IIc (deprimido)III (escavado)

A maioria possui rea IIc isoladamente ou associada

Classificao microscpicaSegundo Lauren 1965:IntestinalClulas neoplsicas que forma estruturas tubulares bem definidasDifusoClulas individuais infiltrando a parede gstrica, sem estrutura glandular

Classificao microscpicaClassificao Japonesa:DiferenciadosAdenocarcinoma papilar bem ou moderadamente diferenciadoIndiferenciadosAdenocarcinoma pouco diferenciado Carcinoma com clulas em anel de sineteCarcinoma mucinoso

Classificao de VienaEm funo da discrepncia entre os patologistas japoneses e ocidentaisDisplasia de alto grau X CarcinomaA partir de 1999:Displasia de alto grau no invasivaCarcinoma invasivo

Sobre rastreamentoRastreamento em massa s em reas de grande incidnciaReed de duplo contraste (menos sensvel)Endoscopia (Mais sensvel)Dosagem de pepsinognio srico (deteco de atrofia)Triagem de quem vai para EDA

Sobre rastreamentoCombinao anti-corpo anti-H. pylori + pepsinognioMaior valor preditivo para CA gstrico

Watabe et al

Sintomas de DUPMuitos simulam DUPreas de CGP podem cicatrizar, espontaneamente ou com medicaoO uso de cimetidina ou IBP pode mascarar os sintomasRecomendvel EDA aps alivio dos sintomas com a medicao

CGP MultifocalRepresentam entre 5 e 15%Leses sincrnicas so muito mais freqentes que nos casos de doena avanadaRisco de desenvolvimento de cncer em outras reasExaminar bem as leses menos relevantesDeixar a leso mais importante por ltimo

Metstases linfonodaisA nica via de disseminaoLeses com muito baixo risco de infiltrao linftica podem ser tratados por mucosectomiaA profundidade o mais importanteMucosa 3%Submucosa at 20%A maioria N1At 5% N2

Metstases linfonodaisOutros fatores importantes:Tamanho da lesoLeses indiferenciadasPermeabilidade linfovascularFundamental:A avaliao final s pode ser feita aps exame de toda a pea por resseco endoscpica submucosa

Recentes estudosImunohistoqumica para deteco de clulas neoplsicas em linfticosAinda em estudos

Sobre o tratamento - EMR

EMRDescrita inicialmente por Tada et al, em 1984, s para diagnsticoNo deve ser considerada tratamento final at o exame da peaCondio para ser teraputica:Resseco completa, margens livres, com muito baixa possibilidade de invaso linfonodal

EMRCondies para ser considerada curativa:Leses < 2 cmBem diferenciadasSem lceras ou cicatrizes

EMRNovos critrios: > nmero de indicaesCarcinoma do tipo intestinal, de qualquer tamanho sem lcera ou cicatrizes, podem ser curadosCarcinoma do tipo intestinal, menor que 1 cm, com lcera ou cicatrizes, podem ser curadosO seguimento endoscpico obrigatrio (anual)Leses sincrnicas ou metacrnicas (podem tambm ser tratadas por EMR)

EMRLeses metacrnicas em 8,2%Tempo 3,1 anos aps EMRNa mesma regio em 40,4%A maioria tratada tambm com EMRNakajina et al

GastrectomiasTratamento padro:HemigastrectomiaGastrectomia total

Gastrectomias modificadasMG ALimitado mucosa e submucosa< 1,5 cmDiferenciadosInclui resseco de gnglios perigstricos e ao longo da artria gstrica esquerda

Gastrectomias modificadasMG BLeses submucosas< 2 cmEstgio N1Inclui resseco de gnglios celacos e da artria hepticaSe N1 > 2 cm ou N2Gastrectomias standard

GastrectomiasNa gastrectomia proximal para cnceres altosMetastases para o hilo esplnico so raras (preservar o bao)Interpor 15 cm de jejunoPreservar o vagoOmentectomiaSem evidncias

Gastrectomia com preservao do piloro para leses do corpoNo dissecar os linfonodos supra-pilricos

Gastrectomia laparoscpicaIniciada por Kitano et al 1994SeguraMenos dorMenos hospitalizaoRpida recuperaoMelhor cosmticaCurva de aprendizado?

RecorrnciaNos linfonodos negativos < 1%Nos linfonodos positivos entre 7 e 17%Observao: mesmo nos linfonodos positivos o prognstico bom se a leso est limitada mucosaMetstases:LinfonodosFgadoPeritonealMedula ssea

SeguimentoEDA cada 2 ou 3 anosCT ou US bianualFosfatase alcalina (metastase ssea)

Concluses uma doena curvelH vrias propostas de tratamentoA metstase linfonodal o principal fator prognsticoPlanejamento de tratamentoPlanejamento de seguimentoA profundidade o que mais indica leso linfonodalO tamanho e o tipo histolgico tambm so importantes

FIM