Cancro do Esófago: estratégia de prevenção e vigilância Mª Lurdes Gonçalves Unidade de...
Transcript of Cancro do Esófago: estratégia de prevenção e vigilância Mª Lurdes Gonçalves Unidade de...
Cancro do Esófago: estratégia de prevenção e vigilância
Mª Lurdes GonçalvesUnidade de Gastrenterologia
Hospital Espirito Santo – Évora
XXII Reunião do NGHDViseu, Novembro 2007
Cancro do esófago
95% de origem epitelial : carcinoma pavimentocelular ( CPC) adenocarcinoma ( ADC)
Sobrevida aos 5 A < 10 %
Aumento global de Incidência desde 1970, mas...
• CPC ↓ 30% ( ainda 4-16/ 100.000 )
• ADC 500%, ( 3,7-8,7/ 100.000), sbt ♂ (7:1) e eurocaucasianos (5:1)
• Identificação e intervenção nos factores de risco
• Rastreio/ vigilância de condições alto risco • Intervenção em lesões pre-malignas ou precoces
• Perspectivas futuras
Carcinoma
Pavimento-Celular
( CPC)
Intervenção nos factores de risco
Alcool ............................. stop : ↓ risco p/ nível dos não bebedores (10 anos)
Tabaco ............................ stop: ↓ risco para ½ (5 anos)
Dieta/ambiente ............... evitar salmoura, fumeiro,↓ teor nitrosaminas, vitaminas
Ag. infecciosos ( HPV) ..... vacina HPV? Radioterapia
Estenose caustica
Acalásia ............................ (cirurgia, dilatação, t. botulinica,… sem efeito no risco) Tilose A
Hx tumores CPC cabeça/pescoço
S. Plummer-Vinson
Esclerodermia
Doença celiaca ...................... dieta sem gluten
Predisp. genética (portador ALDH 2; CYP 2EI)
Rastreio do CPC
• Áreas alta incidência toda população adulta (ex: Linxian, China)
Citologia esfoliativa: < sensib, mas boas taxas de ressecção cirúrgica, sobrevida aos 5 e 10 anos de 86% e 75% Roth Mj. et al.,. Cancer 1997;80:2047-59
• Ocidente doentes alto risco
Efectuado, mas eficácia ainda não comprovada
EDA, preferencial/ com Lugol (areas descoradas são suspeitas)
Estudo prospectivo multicêntrico
1095 d. Assintomáticos, alto risco: A. Alcoolismo ( média 97g/d)+ tabagismo( 30 maços/ano) B. CH alcoolica C. Hx passada/ recente CPC cabeça, pescoço ou traqueobronquico
EDA standard + cromoscopia Lugol
• Lugol detectou lesões adicionais em 46% dos doentes ( 20% dos cancros e 80% das DAG só detectados após Lugol)
• Cancro em 3,2 % dos doentes (20% precoces) • Diagnostico de cancro ou displasia de alto grau 1,7% no grupo A 3,2 % no grupo B 6,9% no grupo C: Hx CPC grupo que pode beneficiar de rastreio sistemático
Dubuc J et al, Endoscopy 2006;38
Vigilância do CPCRecomendações da ASGE
1ª EDA Δt vigilância
Tilose A aos 30 anos 1-3 anos
Estenose cáustica 15-20 depois 1-3 anos
Acalásia não recomendada1 Hx. CPC cabeça/ pescoço não recomendada2
Gastrointestinal Endoscopy 2006; vol 63:570-580
1. autores sugerem EDA periódica, inicio 10-15 anos após diagnóstico 2. autores sugerem pelo menos EDA única na altura do diagnóstico; a citologia esfoliativa tem provado benefício nestes doentes
Adenocarcinoma
( ADC)
ADC- Intervenção nos factores de risco
DRGE/ Esofago Barrett ( risco 30-60 x)
IMC > 30, independente/ RGE
Tabaco Fármacos que relaxam EEI, > 5 anos(anticolinergicos, NTG, aminofilina, BZD ag recept. B )
Colecistectomia
→ Dieta, exercício, Ø tabaco… → IBP papel protector na Hx natural EB ? “IBP associados a < incidência de displasia no EB” El-Serag HB et al. Am J Gastroenterol 2004;99
→ Terapêutica anti-refluxo cirúrgica não indicada ( não provado < risco de evolução p/ ADC) Ye W. Et al. Gastroenterology 2001;121; Spechler SJ. et al. JAMA 2001; 285 Corey KE. et al. Am J Gastroenterol 2003;98
ADC: Rastreio de E. Barrett
População geral c/ refluxo: rastreio EB não justificável e não praticável
→ EB existe em 2,3%- 12% população c/ refluxo
→ 40% doentes com ADC não têm sintomas prévios de refluxo
→ ADC continua raro: risco < 1% ao longo da vida
Recomendações ASGE:
• EDA em doentes seleccionados:
♂, eurocaucasiano, > 40-50 anos, com
refluxo crónico (> 5 anos), frequente ( >3x/ semana), nocturno ( c/ provável custo-benefício neste grupo c/ risco acima da população geral )
• EDA inicial sem EB → não indicada outra EDA de rastreio Gastrointestinal Endoscopy 2006; vol 63:570-580
Inadomi et al. Ann Intrn Med 2003;138
Gerson LB et al. Clin Gastroent Hepat 2004;2
ADC - vigilância do E. Barrett
• Progressão relativa/ lenta, estadios identificáveis na microscopia
EB→ DBG → DAG → C. intramucoso → C. invasivo
• Objectivo: detectar displasia e cancro precoce ( fase curável)
• Eficácia - efeito sobrevida? Custo-benefício? Ainda por provar!
Estudo ideal : 5000 d., 10-15 anos, 2 grupos com e sem vigilância
( improvável pela dimensão e questões éticas)
• Quando começar? Intervalos tempo? Ainda não definidos
• EDA cada 5 anos é única estratégia viável ( p/ incidência de ADC 0,5% / ano) Provenzale et al. Am J Gastroenterol 1999;94
ADC - Vigilância do E. Barrett
• Identificação correcta do E. Barrett ( critérios Praga C e M)
• Protocolo de Seattle, mas ... erros amostragem, inflamação vs DBG,
variação inter-observadores • Alterações inflamatórias: re-biopsar após 2 meses de IBP
• Displasia: repetir EDA c/ n biópsias DAG confirmada por anatomopat.especialista
EB s/ displasia ( EBSD) EB c/ DBG EB c/ DAG (Inc ADC: 0,5%/ ano) (30-35% em 5 anos)
EDA em 1 ano EDA em 6 m EDA em 1 m
EBSD EBSD DBG DAG
EDA em 1 ano cirurgia terapêut. EDA 3/3 M (gold standard) endoscópica ( > Δt)
Mb:20-50% Mt:3-11%
EBSD DBG DAG
EDA cada 3-5 anos EDA EDA anual vigilância 3/3 M ( > Δt)ablacção não recomendada 3-5 anos até EBSD IBP p/ alivio sintomas
AGA 2002, ASGE 2006
ADC - vigilância do E. Barrett
DAG/ C. Precoce: Terapêutica endoscópica
T1m: 0-5% risco de metast. ganglionar ≈ risco morte cirúrgico
Eficácia comparável? Potencial/ curativa; 1ª linha se risco cirúrgico
Importância dos corantes e ecoendoscopia
mucosectomia
Recupera tecido, corte pela submucosa : confirma ou não estadio
T1m, margens livres curativa T1 sm: 25% risco metast gg cirurgia/ oncologia
t. ablacção : T. fotodinâmica ( TFD)
Recente/ aprovada; não confirma estadio
Em combinação com mucosectomia se EB extenso ( Praga C>3, M> 5)
• Estudo follow up 304 d., após R/ endoscópica, média 70 meses
DAG: 45 Cancro precoce: 259
Mucosecomia 215, TFD 72, ambas 72, argon plasma 5
Remissão completa: 262 (86%)
Sobrevida 5 A: 89%
Recorrências/ lesões metácronas: 64 (21%) Pech et al, Gastrointe Endosc 2006; 63
Perspectivas futuras
• Estratificação do risco - Marcadores moleculares
• Melhoria técnicas de diagnóstico tolerância e ↓ custo da vigilância cápsula endoscópica ( rastreio EB); aparelhos ultrafinos escovas transnasais e transorais citologia esfoliativa ( + hibridização in situ fluorescente –FISH ?)
capacidade detecção endoscópica - novas modalidades biópsia + dirigida biópsia desnecessária (“ biópsia óptica”)
• Quimioprevenção
Marcadores moleculares
Alterações genotípicas ou fenotípicas associadas a risco de progressão p/ ADC
Identificam EB que realmente precisam de vigilância; melhor gestão dos recursos.
• aneupleudia (conteúdo DNA ≠ da diploidia normal ou 2N) • fracção 4N superior a 6%
d. com marcadores - incidência ADC de 28% aos 5 anos d. sem marcadores: 0% Reid et al; Am J Gastroent 2000;95
• perda de heterozigotia 17p (locus gene p53)
• alterações do p16, ↓ E-caderina , Ki-67, proteína ciclina D1
Estratégia prometedora, mas...
sem estudos de validação
nenhum marcador provou ser superior à identificação histológica de displasia
Novas técnicas endoscópicas
• Endoscopia de alta resolução/ magnificação - com cromoscopia
• Narrow band Imaging (NBI) • Video-autofluorescência
• Tomografia de coerência optica • Endoscitoscopia
• Endomicroscopia confocal
Endoscopia alta resolução/ magnificação
• Alta resolução 600 mil - 1 milhão pixeis (6x EDA standard)
• Magnificação ou zoomSist. mecânico de focagem, manipuladopelo endoscopista, aproveita os pixeis sem perder resolução imagem/ detalhe corante contraste indigo carmin aplicação directa, mucosa imediatamente avaliada
Adenocarcinoma em mucosa de Barrett
Cromoendoscopia de magnificação
Endoscopia magnificação 115x associada a indigo carmim
3 padrões mucosa: circular sulcado/viloso, irregular/ distorcido Padrão irregular/distorcido:
S 83%, E 88%, VPN 98% para DAG padrão é especifico para DAG na sua ausência, biópsia é desnecessária
Sharma et al, Endoscopy 2006;38
• Pag 1208 endoscopy 38
Narrow Band Imaging (NBI)
Sist. controlado manual/ ( botão no comando )
detalhe mucosa + rede vascular superficial
Filtros ópticos em vez de corantes
Comparável à cromoendoscopia demagnificação, + facil e rápido ( s/ corantes)
NBI na vigilância do EB* Padrão mucosa irregular/ distorcido: S 100%, E 98,7%, VPP 95,3% p/ DAGPadrão vasc. anormal:forte associação a DAG *Sharma et al, Endoscopy 2006;64
Endoscopia auto-fluorescência
Estimulação por luz azul/ UV de moléculas ( fluoróforos), que depois emitem luz fluorescente em ≠ comprimentos onda
Identifica lesões ocultas na endoscopia de luz branca
Tecidos c/ metaplasia ou displasia: ≠ fluoroforos ≠ espectros autofluoresc.
Elevada taxa falsos +
Técnica red flag durante visão geral da mucosa ( chama atenção p/ áreas suspeitas)
Endocitoscopia ( magnificação 450-1100x)
• Endoscopy 38, p 894
Novas modalidades endoscópicas
• Algumas já comercializadas, usadas em centros de referência alta resolução/ magnificação, NBI
• Outras em investigação: protótipos com alta resolução + NBI + auto-fluorescência; prototipos com endocitoscopia
• Todas necessitam de validação e comparação com métodos convencionais em termos de custo-beneficio
Quimioprevenção
• Ө da carcinogénese (ex. Ө nitrosaminas)
• + destoxificaçao de carcinogéneos (ex. + glutatião-S- transferase)
• Suplementos na dieta: vitaminas/ oligoelementos ( molibdénio, selénio...)
• IBP longa duração na prevenção do ADC • AAS / AINE ( inib. COX2), associado a IBP no ADC
por enquanto não provada/ não recomendada
Comentários finais
• A estratégia actual de prevenção do cancro esofágico consiste sbt na vigilância endoscópica de indivíduos c/ condições de risco...
• Mas continua controversa:
... sem boa definição dos grupos-alvo ou timings endoscópicos
... significativo consumo de tempo e recursos
... associada a desconforto e ansiedade dos doentes ... sem provas quanto à eficácia ou influência na sobrevida
Comentários finais
O futuro passa por...
• Conhecimento dos mecanismos de oncogénese percebendo-se porque incidência de ADC, poder-se-á intervir mais na prevenção
• Estratificação do risco de progressão neoplásica essencial na estratégia de vigilância ( gestão tempo e recursos, Δt vigilância seguros) - aplicação de biomarcadores na prática clínica
• Desenvolvimento e validação das novas técnicas de imagem melhorar detecção de lesões precoces e permitir o seu tratamento endoscópico
• Quimioprevenção agentes como AINE, IBP ou suplementos de dieta necessitam de mais investigação
• Apostar na prevenção primária educar para a saúde, evitar factores risco ( álcool, tabaco, obesidade, sedentarismo...)
E porque não um passeio em Évora?