Candidemia Erika Ferraz de Gouvea Professora Assistente de Infectologia.

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Candidemia Erika Ferraz de Gouvea Professora Assistente de Infectologia
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    07-Apr-2016
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  • CandidemiaErika Ferraz de GouveaProfessora Assistente de Infectologia

  • Candida spFungo dimrficoBladosporo

    Cresce bem em frascos de hemocultura e placas de agarCoram-se pelo Gram - positivasHifas septadas

  • EspciesMais de 150 identificadas Diferenciao rpida pela observao de tubo germinativo menor acurcia ou por provas bioqumicasAPI Yeast 20C strip- kit comercial que pode identificar a espcie em 2 a 5 diasTestes rpidos esto em estudo

  • Candida spC. albicans,C. no albicans- C. krusei, C. glabrata C. guilliermondii, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. pseudotropicalis, C. lusitaniae, C. dubliniensis, C. inconspicuaC. dubliniensis - espcie nova, semelhante a C. albicans

  • PatogeniaColoniza pele, mucosa do TGI, genital e respiratrioInfeco de origem endgenaEvidncia de transmisso pessoa-a-pessoaCandidose oral em RNCandidose peniana em homensSurtos intra-hospitalares

  • Diminuio da imunidadeNaturalDM- candidose mucocutneaIatrognica- maioria dos casos de doenas disseminadasAntibioticoterapia de largo espectroCVCNutrio parenteralHD em pacientes em UTIImunossupresso Neutropenia

  • PatogeniaInfeces superficiaisMucosa- oral, esofgica, genitalPele reas de atrito, midasparonquiaInfeces sistmicas

  • PrognsticoMortalidade atribuda 15%25% para adultos 10%15% para neonatos

  • DiagnsticoPesquisa de antgenos e anticorposMananaAnti-mananaBetaDglucano S =80 a 90%Hemoculturas

  • Durao da TerapiaFO na primeira semana de candidemiaTratar por duas semanas aps erradicao da candidemia ou melhora clnicaRetirar cateter vascular

  • ProfilaxiaPacientes que recebem profilaxia com azlicos no devem ser tratados com azlicos em caso de fungemia

  • Quem deve receber profilaxia?Transplante Hematopoitico- enquanto durar a neutropeniafluconazol (400 mg [6 mg/kg] /d posaconazole (200 mg 3x/d)micafungin (50 mg /d) is recommendedTransplante de rgos SlidosPor 14 dias no ps operatrio para receptores de fgado, pncreas e intestinoFluconazole (200400mg [36 mg/kg]/d ouL-AmB (12 mg/kg/d)Neutropnicosfluconazol (400 mg [6 mg/kg} d ou posaconazol (200mg 3 x/d), ou caspofungina (50 mg/d durante a terapia de induo e durao da neutropeniaItraconazol VO (200 mg 2x/d pode ser alternativaPacientes em UTIPacientes de alto risco em unidades com grande incidencia de candidase invasivafluconazole (400 mg [6mg/kg] /d)

  • Arsenal teraputicoPolinicosAnfotericina B desoxicolatoL-AmBAmB complexo lipdico [ABLC]AmB disperso coloidal[ABCD]EquinocandinasCaspofungina AnidulafunginaMicafunginaAzlicosFluconazolItraconazolVoriconazolPosaconazoleFluocitosina

  • AnfotericinasFormulaes lipdicas menor nefrotoxicidade e maior custoEspectro semelhanteITU pior ao das formulaes lipdicas por ter menor concentrao urinriaSNC melhor penetrao das formulaes lipdicasNefrotoxicidade aumento de mortalidade em 6,6 vezesDroga de escolha em gestantes

  • FluconazolBoa ao sobre Candida spp.Boa concentrao plasmtica por VO (90% )Boa concentrao no SNC e humor vtreo (50% da srica) Concentrao urinria 10 a 20 x> sricaEm neonatos e lactentes meia vida maior e concentrao srica menor, ento usar 12mg/kg/d

  • ItraconazolAbsoro da soluo (estmago vazio) 30%> cpsula (estmago cheio)Bloq H2 e inibidor de bomba de protons < absoroSuco de cranberry e bebidas carbonadas > absoro Dose 200 mg 3x/d por 3 dias, aps 200 mg 1a 2x/dUsar dose dobrada em crianasMonitorizao do nvel srico aps 2 semanas de uso, colher a qualquer hora, pela variabilidade da absoro entre as pessoas

  • VoriconazolAbsoro oral >90% (melhor com estmago vazio)Boa penetrao humor vtreoVO Dose 400 mg 2x/d, aps 200mg 2x/dEV 2 doses 6 mg/kg a cada 12 horas, aps 34 mg/kg 12/12h. Cyclodextrina acmulo em insuf renal com ClCr
  • PosaconazolAtividade contra Candida semelhante ao voriconazolRecomendada para candidase orofarngea somenteSuspenso oral boa biodisponibilidade, principalmente com alimentos gordurososCpsula melhor absorvida em meio cidoDose 400-mg 2x/d ou 200mg 4x/d

  • EquinocandinasFormulao parenteralMenor ao sobre Candida parapsilosis em alguns estudosCaspofungina corrigir dose em IR

  • FlucitosinaFormulao oral, boa biodisponibilidadeUsada em combinao com Anf B em meningite ou endocarditeDroga isolada em ITUNo usar em neonatos- metabolizao lenta

  • No NeutropnicoDrogas de EscolhaFluconazol pacientes sem gravidadedose de ataque de 800 mg [12 mg/kg], depois 400 mg (6 mg/kg/d)Echinocandinacaspofungin: dose de ataque 70 mg, aps 50 mg/d micafungin: 100 mg/danidulafungin: dose de ataque 200 mg, aps 100 mg/d

  • AlternativaAnfotericina B deoxycholate dose de 0.51.0 mg/kg/d LFAmB dose de 35 mg/kg/d

  • No iniciar terapia com fluconazol em: pacientes mais graves Pacientes que fizeram uso recente de azisRisco de infeco por Candida glabrataCandidemia + endocardite (Anf B ou equinocandina) ou +infeco do SNC (Anf B)

  • NeutropnicoEquinocandina de escolhaAnfotericinaFluconazol- pacientes estveis, sem uso recente de azlicoVoriconazol- quando se deseja cobrir outros fungosTratar por 2 semanas aps erradicao da candidemia ou melhora clnica e resoluo da neutropenia

  • Voriconazol- oferece pouca vantagem em relao ao fluconazol400 mg (6 mg/kg)twice daily for 2 doses and then 200 mg (3mg/kg) twice daily

  • Terapia Emprica em no neutropnicoConsiderar em:Pacientes com febre sem outras causas e com fatores de riscoCirurgia GI, NPT, CVC, UTI, uso de antibiticos de largo espectro marcadores sorolgicos ou cultura positiva de stios no estreis (sem vantagem em culturar stios no estreis de rotina)

  • Terapia Emprica em No neutropnicoEquinicandinas ou Anf BInstabilidade hemodinmicaUso de azol prvioColonizao com Candida resistente a azolFluconazol - alternativa

  • Tratamento emprico em NeutropnicosLFAmB (35 mg/kg daily)Caspofungin (dose de ataque70 mg, aps 50 mg/d) ou voriconazol (6 mg/kg 2x/d, aps 3 mg/kg 2x/dAlternativasFluconazole (800 mg [12 mg/kg], aps 400mg [6 mg/kg] /d) itraconazole (200 mg [3mg/kg] 2x/dAmB-d Pozaconazol no foi estudado o sufuiciente

  • EndocarditeFatores de riscoCirurgia cardaca 50% (complicaes no ps op aumentam o risco) 2 meses at 8 anos apsDoena valvar prviaUso de herona- C. parapsilosis QTUso de cateter vascular de longa permannciaEndocardite bacteriana pr-existente41% dos casos Candida nao albicansmbolos para grandes vasosHemocultura positiva

  • Outras manifestaes cardacasMiocardite aparece em grande parte dos pacientes com candidemia (8 a 90%) microabscessosPericardite- ps operatrio cardaco e grandes queimados

  • SNCPode causar microabscessos por disseminaao hematognica e meningite [pleocitose com MN, hipoglicorraquia, ptn elevada,manana positivo, presena no Gram (40%)]Inoculao direta aps trauma ou procedimentosAids fator de riscoC. albicans > 90%, C. tropicalis serie de casosRN diagnstico deifcil- fazer PL sempre que houver candidemiaHidrocefalia complicao comum

  • Trato RespiratrioColonizao X InfecoInoculao diretaPneumonia localizada ou broncopneumonia difusaDisseminao hematognicaInfiltrado intersticialBipsia e histopatolgicoOutros: Empiema- pode estar associado a infeces bacterianas, pneumonite necrotisante ou micetoma

  • OcularDisseminao hematognica- sempre pesquisar em candidemia

    Inoculao direta por cirurgia pode acometer qualquer estrutura

  • AbdomenFonteDPCirurgia ou perfurao do TGIDisseminao rara (
  • OsteoarticularFonteDisseminao hematognica Inoculaao direta (cirrgica) ou uso de drogas predomnio de Candida no albicansDisseminao por infeco cutnea- relato de casoHemocultura negativa, diagnstico por aspirado e culturaEsqueleto axial em adultos e ossos longos em crianasAcometimento muscular em neutropnicos- difuso, raramente abscesso

  • Doena disseminadargos rim, crebro, miocrdio e olho. Fgado e bao vem caindo e aumentando pulmo, TGI, glndulas endcrinas, peleMltiplos microabscessos com reao granulomatosaMacroabscesso (>1cm) so mais comuns no fgado e baoDiagnstico pre-morten 15 a 40% pesquisa de anticorpos e antgenos- -glucan.[149]Hemocultura positiva em 24 horas

  • Trato UrinrioFatores de risco- Uso prvio de atb, uso de cateter de Foley, diabeteInfeco x colonizaoCistite - bola fngica ou bipsia por cistoscopia (cistite crnica inespecfica com placas brancas na parede que podem perfurar)Pielonefrite- Cristais de candida na urina, primria ou secundria (mais comum)ComplicaesNecrose de papila, bola fngica, abscesso perinefrtico, pielonefrite enfisematosa

  • Candidria AssintomticaRetirar fator de risco resolve a candidria na maioria das vezes

    Tratamento no recomendado, exceto em pacientes com risco de doena invasiva:

    NeutropnicosRN baixo pesoManipulao de TGU administrar por alguns dias antes e aps o procedimentoFluconazole - 200- 400 mg (36 mg/kg)/dAmB-d - 0.30.6 mg/kg/dImagem das vias urinrias recomendada para excluir bola fngica ou abscesso

  • Teste de SensibilidadeRecomendado para C. glabrataRecomendado para Candida spp. Com falncia teraputica

  • CistiteFluconazole - 200 mg (3 mg/kg) /d por 2 semanasAmB-d - 0.30.6 mg/kg/d por 17 diasFlucitosine - 25 mg/kg 4x/d por 710 diasAmB-d irrigao vesical no recomendada, mas pode ser usada em C. glabrata resistente fluconazol. Alta taxa de recada

  • PielonefriteFluconazol 200 a 400 mg/d por 2 semanas AmB-d -0.50.7 mg/kg/d com ou sem flucitosine 25 mg/kg 4x/d por 2 semanas. Anf B tem baixa concentrao urinriaFlucytosine - 25 mg/kg 4x/d por 2 semanasVoriconazol j foi usado, mas ainda pouco recomendado

  • Bola fngicaInterveno cirrgica em neonatos Fluconazole - 200400 mg (36 mg/kg) /d AmB-d 0.50.7 mg/kg/d com ou sem flucitosine 25 mg/kg 4x/dTerapia adjunta com irrigao vesical com AmB-d na concentrao de 50 mg/L em gua estril. Dose e durao?Manter irrigao contnua com soluo estril e estreptoquinaseDurao- resoluo dos sintomas e urinocultura negativa

  • VulvovaginiteTpicoFluconazol oral dose nica 150-mg Recorrente: Azol tpico por 10 a 14 dias e fluconazol VO 150 mg/d 1x/sem por 6 meses

  • ProstatiteInterveno cirrgica e fluconazol