Candidemia

Erika Ferraz de GouveaProfessora Assistente de Infectologia

Candida sp

• Fungo dimórfico

Bladosporo

Cresce bem em frascos de hemocultura e placas de agarCoram-se pelo Gram - positivas

Hifas septadas

Espécies

• Mais de 150 identificadas • Diferenciação rápida pela observação de tubo

germinativo – menor acurácia – ou por provas bioquímicas

• API Yeast 20C strip- kit comercial que pode identificar a espécie em 2 a 5 dias

• Testes rápidos estão em estudo

Candida sp

• C. albicans,• C. não albicans-

– C. krusei, C. glabrata C. guilliermondii, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. pseudotropicalis, C. lusitaniae, C. dubliniensis, C. inconspicua

– C. dubliniensis - espécie nova, semelhante a C. albicans

Patogenia

• Coloniza pele, mucosa do TGI, genital e respiratório

• Infecção de origem endógena• Evidência de transmissão pessoa-a-pessoa

– Candidose oral em RN– Candidose peniana em homens– Surtos intra-hospitalares

Diminuição da imunidade• Natural

– DM- candidose mucocutânea• Iatrogênica- maioria dos casos de doenças

disseminadas– Antibioticoterapia de largo espectro– CVC– Nutrição parenteral– HD em pacientes em UTI– Imunossupressão – Neutropenia

Patogenia

• Infecções superficiais– Mucosa- oral, esofágica, genital– Pele – áreas de atrito, úmidas– paroníquia

• Infecções sistêmicas

Prognóstico

• Mortalidade atribuída – 15%–25% para adultos – 10%–15% para neonatos

Diagnóstico

• Pesquisa de antígenos e anticorpos– Manana– Anti-manana– BetaDglucano – S =80 a 90%

• Hemoculturas

Duração da Terapia

• FO na primeira semana de candidemia• Tratar por duas semanas após erradicação da

candidemia ou melhora clínica• Retirar cateter vascular

Profilaxia

Pacientes que recebem profilaxia com azólicos não devem ser tratados com azólicos em caso de fungemia

Quem deve receber profilaxia?• Transplante Hematopoiético- enquanto durar a neutropenia

– fluconazol (400 mg [6 mg/kg] /d– posaconazole (200 mg 3x/d)– micafungin (50 mg /d) is recommended

• Transplante de Órgãos SólidosPor 14 dias no pós operatório para receptores de fígado, pâncreas e

intestino– Fluconazole (200–400mg [3–6 mg/kg]/d ou– L-AmB (1–2 mg/kg/d)

• Neutropênicos– fluconazol (400 mg [6 mg/kg} d ou posaconazol (200mg 3 x/d), ou

caspofungina (50 mg/d durante a terapia de indução e duração da neutropenia

– Itraconazol VO (200 mg 2x/d pode ser alternativa• Pacientes em UTI

– Pacientes de alto risco em unidades com grande incidencia de candidíase invasiva

– fluconazole (400 mg [6mg/kg] /d)

Arsenal terapêutico• Poliênicos

– Anfotericina B desoxicolato– L-AmB– AmB complexo lipídico [ABLC]– AmB dispersão coloidal[ABCD]

• Equinocandinas– Caspofungina– Anidulafungina– Micafungina

• Azólicos– Fluconazol– Itraconazol– Voriconazol– Posaconazole

• Fluocitosina

Anfotericinas• Formulações lipídicas – menor nefrotoxicidade e

maior custo• Espectro semelhante• ITU – pior ação das formulações lipídicas por ter

menor concentração urinária• SNC – melhor penetração das formulações

lipídicas• Nefrotoxicidade – aumento de mortalidade em

6,6 vezes• Droga de escolha em gestantes

Fluconazol

• Boa ação sobre Candida spp.• Boa concentração plasmática por VO (90% )• Boa concentração no SNC e humor vítreo

(50% da sérica) • Concentração urinária 10 a 20 x> sérica• Em neonatos e lactentes meia vida maior e

concentração sérica menor, então usar 12mg/kg/d

Itraconazol• Absorção da solução (estômago vazio) 30%> cápsula

(estômago cheio)• Bloq H2 e inibidor de bomba de protons < absorção• Suco de cranberry e bebidas carbonadas > absorção • Dose 200 mg 3x/d por 3 dias, após 200 mg 1a 2x/d• Usar dose dobrada em crianças• Monitorização do nível sérico após 2 semanas de uso,

colher a qualquer hora, pela variabilidade da absorção entre as pessoas

Voriconazol• Absorção oral >90% (melhor com estômago vazio)• Boa penetração humor vítreo• VO Dose 400 mg 2x/d, após 200mg 2x/d• EV 2 doses 6 mg/kg a cada 12 horas, após 3–4 mg/kg

12/12h. – Cyclodextrina – acúmulo em insuf renal com ClCr <50 mL/min– Correção de dose em insf. Hepática– 7mg/kg/d em crianças

• Contraindicada em gestantes• Dosar nível sérico em uso prolongado (toxicidade em níveis

altos)

Posaconazol

• Atividade contra Candida semelhante ao voriconazol

• Recomendada para candidíase orofaríngea somente

• Suspensão oral boa biodisponibilidade, principalmente com alimentos gordurosos

• Cápsula melhor absorvida em meio ácido• Dose 400-mg 2x/d ou 200mg 4x/d

Equinocandinas

• Formulação parenteral• Menor ação sobre Candida parapsilosis em

alguns estudos• Caspofungina – corrigir dose em IR

Flucitosina

• Formulação oral, boa biodisponibilidade• Usada em combinação com Anf B em

meningite ou endocardite• Droga isolada em ITU• Não usar em neonatos- metabolização lenta

Não NeutropênicoDrogas de Escolha

• Fluconazol – pacientes sem gravidade– dose de ataque de 800 mg [12 mg/kg], depois 400

mg (6 mg/kg/d)• Echinocandina

– caspofungin: dose de ataque 70 mg, após 50 mg/d– micafungin: 100 mg/d– anidulafungin: dose de ataque 200 mg, após 100

mg/d

Alternativa

• Anfotericina B deoxycholate – dose de 0.5–1.0 mg/kg/d

• LFAmB dose de 3–5 mg/kg/d

Não iniciar terapia com fluconazol em:

• pacientes mais graves • Pacientes que fizeram uso recente de azóis• Risco de infecção por Candida glabrata• Candidemia + endocardite (Anf B ou

equinocandina) ou +infecção do SNC (Anf B)

Neutropênico

• Equinocandina – de escolha• Anfotericina• Fluconazol- pacientes estáveis, sem uso

recente de azólico• Voriconazol- quando se deseja cobrir outros

fungos• Tratar por 2 semanas após erradicação da

candidemia ou melhora clínica e resolução da neutropenia

• Voriconazol- oferece pouca vantagem em relação ao fluconazol

• 400 mg (6 mg/kg)• twice daily for 2 doses and then 200 mg

(3mg/kg) twice daily

Terapia Empírica em não neutropênico

• Considerar em:– Pacientes com febre sem outras causas e com

fatores de risco– Cirurgia GI, NPT, CVC, UTI, uso de antibióticos de

largo espectro– marcadores sorológicos ou cultura positiva de

sítios não estéreis (sem vantagem em culturar sítios não estéreis de rotina)

Terapia Empírica em Não neutropênico

• Equinicandinas ou Anf B– Instabilidade hemodinâmica– Uso de azol prévio– Colonização com Candida resistente a azol

• Fluconazol - alternativa

Tratamento empírico em Neutropênicos

• LFAmB (3–5 mg/kg daily)• Caspofungin (dose de ataque70 mg, após 50

mg/d) ou voriconazol (6 mg/kg 2x/d, após 3 mg/kg 2x/d

• Alternativas– Fluconazole (800 mg [12 mg/kg], após 400mg [6

mg/kg] /d) – itraconazole (200 mg [3mg/kg] 2x/d– AmB-d – Pozaconazol não foi estudado o sufuiciente

Endocardite• Fatores de risco

– Cirurgia cardíaca – 50% (complicações no pós –op aumentam o risco) 2 meses até 8 anos após

– Doença valvar prévia– Uso de heroína- C. parapsilosis – QT– Uso de cateter vascular de longa permanência– Endocardite bacteriana pré-existente

• 41% dos casos – Candida nao albicans• Êmbolos para grandes vasos• Hemocultura positiva

Outras manifestações cardíacas

• Miocardite aparece em grande parte dos pacientes com candidemia (8 a 90%) – microabscessos

• Pericardite- pós operatório cardíaco e grandes queimados

SNC• Pode causar microabscessos por disseminaçao

hematogênica e meningite [pleocitose com MN, hipoglicorraquia, ptn elevada,manana positivo, presença no Gram (40%)]

• Inoculação direta após trauma ou procedimentos• Aids – fator de risco• C. albicans > 90%, C. tropicalis – serie de casos• RN diagnóstico deifícil- fazer PL sempre que houver

candidemia• Hidrocefalia – complicação comum

Trato Respiratório

• Colonização X Infecção• Inoculação direta

– Pneumonia localizada ou broncopneumonia difusa• Disseminação hematogênica

– Infiltrado intersticial– Biópsia e histopatológico

• Outros: Empiema- pode estar associado a infecções bacterianas, pneumonite necrotisante ou micetoma

Ocular

• Disseminação hematogênica- sempre pesquisar em candidemia

• Inoculação direta por cirurgia – pode acometer qualquer estrutura

Abdomen

• Fonte– DP– Cirurgia ou perfuração do TGI

• Disseminação – rara (<25%)• Forma hepatoesplênica- neutropênicos ,

aparece com a recuperação dos neutrófilos• Tratamento e diagnóstico po VL

Osteoarticular• Fonte

– Disseminação hematogênica – Inoculaçao direta (cirúrgica) ou uso de drogas –

predomínio de Candida não albicans– Disseminação por infecção cutânea- relato de caso

• Hemocultura negativa, diagnóstico por aspirado e cultura

• Esqueleto axial em adultos e ossos longos em crianças

• Acometimento muscular em neutropênicos- difuso, raramente abscesso

Doença disseminada

• Órgãos – rim, cérebro, miocárdio e olho. Fígado e baço vem caindo e aumentando pulmão, TGI, glândulas endócrinas, pele

• Múltiplos microabscessos com reação granulomatosa

• Macroabscesso (>1cm) são mais comuns no fígado e baçoDiagnóstico pre-morten 15 a 40%– pesquisa de anticorpos e antígenos- β-glucan.[149]

– Hemocultura positiva em 24 horas

Trato Urinário• Fatores de risco-

– Uso prévio de atb, uso de cateter de Foley, diabete• Infecção x colonização

– Cistite - bola fúngica ou biópsia por cistoscopia (cistite crônica inespecífica com placas brancas na parede que podem perfurar)

– Pielonefrite- Cristais de candida na urina, primária ou secundária (mais comum)

• Complicações– Necrose de papila, bola fúngica, abscesso perinefrético, pielonefrite

enfisematosa

Candidúria Assintomática• Retirar fator de risco resolve a candidúria na maioria das vezes

• Tratamento não recomendado, exceto em pacientes com risco de doença invasiva:

– Neutropênicos– RN baixo peso– Manipulação de TGU – administrar por alguns dias antes e após o

procedimento• Fluconazole - 200- 400 mg (3–6 mg/kg)/d• AmB-d - 0.3–0.6 mg/kg/d

• Imagem das vias urinárias é recomendada para excluir bola fúngica ou abscesso

Teste de Sensibilidade

• Recomendado para C. glabrata• Recomendado para Candida spp. Com falência

terapêutica

Cistite

• Fluconazole - 200 mg (3 mg/kg) /d por 2 semanas

• AmB-d - 0.3–0.6 mg/kg/d por 1–7 dias• Flucitosine - 25 mg/kg 4x/d por 7–10 dias• AmB-d irrigação vesical não é recomendada,

mas pode ser usada em C. glabrata resistente à fluconazol. Alta taxa de recaída

Pielonefrite

• Fluconazol – 200 a 400 mg/d por 2 semanas• AmB-d -0.5–0.7 mg/kg/d com ou sem

flucitosine 25 mg/kg 4x/d por 2 semanas. Anf B tem baixa concentração urinária

• Flucytosine - 25 mg/kg 4x/d por 2 semanas• Voriconazol já foi usado, mas ainda pouco

recomendado

Bola fúngica• Intervenção cirúrgica em neonatos• Fluconazole - 200–400 mg (3–6 mg/kg) /d• AmB-d 0.5–0.7 mg/kg/d com ou sem flucitosine 25

mg/kg 4x/d• Terapia adjunta com irrigação vesical com AmB-d na

concentração de 50 mg/L em água estéril. Dose e duração?

• Manter irrigação contínua com solução estéril e estreptoquinase

• Duração- resolução dos sintomas e urinocultura negativa

Vulvovaginite

• Tópico• Fluconazol oral dose única 150-mg • Recorrente:

– Azol tópico por 10 a 14 dias e fluconazol VO 150 mg/d 1x/sem por 6 meses

Prostatite

• Intervenção cirúrgica e fluconazol