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S E O

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AvaliaoCONTEDO

Planos Anatmicos Direcionais do Corpo Avaliao do Paciente Nvel de Conscincia Histria Avaliao Rpida Instrumento Diagnstico para Problemas com lcool Avaliao Primria e Secundria de Paciente com Traumatismo Sete Sinais de Alerta para Cncer

Histria e Exame Fsico Padres de Sade Funcional de Gordon Tringulo de Avaliao Peditrica Sinais Vitais por Idade Categorias de Hipertenso em Adultos Escala de Medida da Fora das Pulsaes Avaliao Pulmonar Reaes Pupilares/Escala de Coma de Glasgow Avaliao da Pele: Edema, IMC/ASC, Converso de Medidas, Proporo Cintura/Quadril Frmulas/Medidas Mtricas Risco de Queda/Escala Morse de Quedas Avaliao da Dor Abuso Infantil Abuso de Idoso

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Marilynn Jackson & Lee Jackson

Lateral

Medial

Caudal

Medial

Lateral

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Linha mdia DIREITA ESQUERDA

Ceflico

Proximal

Distal

Proximal

Distal

Planos Anatmicos Direcionais do Corpo

Planos Anatmicos do CorpoTermoAnterior Posterior Linha mdia Hemiclavicular Axilar mdia

DenioFrente Costas Linha que se estende da extremidade ceflica caudal, passando pelo nariz e umbigo No meio da clavcula, paralela linha mdia No meio das axilas, paralela linha mdia

Terminologia das Parte do CorpoTermoDireita Esquerda Lateral Medial Superior Inferior Proximal Distal Dorsal Ventral Palmar

DenioLado direito do paciente Lado esquerdo do paciente Distante da linha mdia do paciente Mais prximo da linha mdia do paciente Em direo cabea (ceflico) Direo oposta cabea (caudal) Mais prximo da linha mdia (numa extremidade, mais prximo do tronco) Distante da linha mdia (numa extremidade, afastado do tronco na direo da extremidade livre) Na direo da coluna (superfcie posterior do corpo) Na direo do abdome (superfcie anterior do corpo) A regio frontal da mo(continua)

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Guia de Bolso de Enfermagem Clnica

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Terminologia das Partes do CorpoTermoPlantar Quadrante

(Continuao)

DenioA parte inferior do p Elemento que descreve o abdome. Este se divide em quatro quadrantes, com o umbigo considerado o ponto central no qual tocam todos os quadrantes. Os quatro quadrantes so denominados quadrante superior direito (QSD), quadrante inferior direito (QID), quadrante superior esquerdo (QSE) e quadrante inferior esquerdo (QIE)

Vescula Estmago Fgado Arco costal Bao Quadrante superior direito Umbigo Crista ilaca Quadrante inferior direito Ceco Apndice Reto Snse pbica Intestino delgado

QSD

QSE

Quadrante superior esquerdo Colo

QID

QIE

Quadrante inferior esquerdo Ligamento inguinal

Quatro Quadrantes Abdominais

Descrio

Comportamento do Adulto

Comportamento da CrianaCriana est ativa e reage de forma adequada a estmulos dos pais e externos. Responde somente quando seu nome pronunciado pelos pais.

Alerta

Os olhos do paciente abrem-se de forma espontnea; parece atento e reage ao ambiente; obedece a comandos; os olhos acompanham pessoas e objetos.

Reage a estmulos verbais

Os olhos do paciente no se abrem de forma espontnea, embora se abram diante de estmulos verbais. O paciente consegue responder de alguma forma signicativa quando a ele direcionada a palavra.

Reage dor

O paciente no responde a perguntas, mas movimenta-se ou grita em resposta a algum estmulo doloroso, como apertar o lbulo da orelha.

Reage somente ao receber estmulo de dor, como apertar o leito da unha. Ausncia total de reao.

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Sem reao

O paciente no reage a qualquer estmulo.

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HistriaDescrioSintomas Alergias

Exemplos de PerguntasQual o seu problema?O que o trouxe ao hospital? (Principal queixa do paciente) Voc alrgico a alguma coisa?(medicamentos, alimentos, ltex, etc.) O que acontece quando usa algo que lhe causa alergia?(tentando saber o tipo de reao alrgica sentida pelo paciente) Est tomando algum medicamento?Por que voc est tomando o medicamento? Quando tomou o medicamento pela ltima vez? (receitado, no receitado, toterpico, chs, etc.) Voc j teve este problema?Voc tem outros problemas de sade? Qual foi a ltima vez em que comeu ou bebeu alguma coisa? Leso: Como voc se lesionou? Doena: O que causou o problema?

Medicamentos

Histria de sade passada ltima ingesto oral Eventos que levaram doena ou leso

Avaliao RpidaAo avaliar um paciente, procurar e sentir:Deformidades Contuses Abrases (estar atento a salincias sseas para lceras de presso) Perfuraes ou penetraes Queimaduras Hipersensibilidade compresso Laceraes Edema

Instrumento Diagnstico para Problemas com lcoolDescrioConcernncia da pessoa diante da possibilidade de um problema Aparente para os outros que existe um problema Conseqncias graves Evidncias de dependncia ou tolerncia

Exemplos de PerguntasAlguma vez voc sentiu a necessidade de cortar/reduzir a bebida? Voc j se incomodou com crticas pelo fato de beber? Voc j se sentiu culpado quanto ao fato de beber? Voc j precisou de bebida alcolica pela manh para se curar de ressaca?

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Avaliao Primria e Secundria de Paciente com TraumatismoAvaliao Primria: DescrioVias areas Respirao Circulao Incapacidade (estado neurolgico), nvel de conscincia

Avaliao Secundria: DescrioExpor (tirar as roupas, manter paciente aquecido) Vericar sinais vitais Aplicar medidas de conforto Histria/avaliar da cabea aos ps Examinar superfcies posteriores

Sete Sinais de Alerta para CncerDescrio1. Mudana nos hbitos intestinais e urinrios 2. Laringite ou faringite que no cura 3. Sangramento ou secreo incomum 4. Espessamento ou ndulo na mama ou em outro local 5. Refere indigesto ou disfagia 6. Alterao bvia em verruga ou sinal 7. Tosse ou rouquido inoportuna

Histria e Exame FsicoComponenteAntecedentes

HistriaDados biogrcos Queixa principal Medicamentos/alergia Histria de sade passada Histria familiar Histria social Prurido, mudanas no banho, uso de loes, sabonetes Cefalia, vertigem, sncope Mudanas na viso Ouvidos: alterao na audio, zumbido Nariz: ronco, alterao na respirao Boca: ltima consulta ao dentista

Exame Fsico

Pele

Exantemas, leses, feridas, ressecamento, hematomas, temperatura e cor Cabea: formato, caractersticas do cabelo, couro cabeludo, aspectos faciais Olhos: movimentos, reao pupilar, secreo, cor Orelhas: formato, cor da pele, tmpanos intactos, cermen, secreo Nariz: desobstruo das vias nasais, secreo Boca: mucosa, dentes, gengivas, leses orais Amplitude de movimentos (linfonodos), tireide, pulsos carotdeos, intumescncia, ou tumerao, ndulos Estado mental: orientao na pessoa, lugar e tempo e percepo e expresso da linguagem, memria(continua)

Cabea/face

Pescoo

Dor, rigidez, atividade que agrava os sintomas

Neurolgico

Mudanas no raciocnio, cognio, padro de sono, convulses, parestesias

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Histria e Exame FsicoComponenteCardiovascular

(Continuao)

HistriaPalpitaes, dor no peito, extremidades frias

Exame FsicoSons cardacos, pulsos, edema. Cianose ou baqueteamento do leito ungueal Esforo respiratrio anterior/posterior do trax, simetria do esforo, sons pulmonares quanto a sibilos, roncos, estridor devem ser sem rudos adventcios em todos os campos Abdome quanto condio da pele, distenso, cicatrizes, obesidade, hrnias, hemorridas. Palpar em busca de massas, hipersensibilidade, rigidez. Percutir em busca de macicez, timpanismo, ressonncia e uniformidade. Auscultar em busca de sons intestinais (normais a cada 15-20 segundos) Higiene, condies da pele, leses Leses, secrees, odores Edema nas articulaes, simetria dos lados direito e esquerdo, fora muscular, presena de deformaes, TVP, pulsos distais

Respiratrio

Tosse, soluos, hemoptise

Gastrintestinal

Padres alimentares, problemas com a digesto, mudanas nas fezes, qualquer dor abdominal

Urinrio Reprodutor

Musculoesqueltico

Nocturia, disuria, urgncia, hesitao Impotncia (homens), histria menstrual (mulheres) Limites de amplitude de movimentos, mudanas no modo de andar

Padres de Sade Funcional de GordonPadroPercepo de sade/ controle de sade Nutricional/metablico Eliminao Atividade/repouso Cognitivo/perceptivo Autopercepo/ autoconceito Participao/relacionamento Sexualidade/reproduo Enfrentamento/ tolerncia ao estresse Valor/crena

Crena/Comportamento a AvaliarPercepo de sade e bem-estar; conhecimento/adeso ao regime positivo de cuidados de sade Hbitos alimentares, altura, peso, idade Hbitos intestinais e urinrios Atividade e exerccio habituais, hbitos de sono Capacidade de uso de todos os sentidos para perceber o ambiente Compreenso das capacidades e autovalorizao Responsabilidades e formas de relacionar-se com outros Conhecimento/percepo do sexo e da reproduo Capacidade para lidar com o estresse ou suport-lo Valores, crenas, metas de vida, prticas espirituais

(Adaptado e resumido de Gordon, M. (2002) Manual of Nursing Diagnosis [10th Ed] ST.Louis: Mosby.)

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Tringulo de Avaliao Peditrica Primeira Impresso AparnciaEstado mental Tnus muscular Posio do corpo

RespiraoMovimentos visveis Trabalho respiratrio (normal/aumentado)

CirculaoCor

Sinais Vitais por IdadePulso (batimentos por minuto)Adulto (mais de 18 anos) Adolescente (12-18 anos) Criana (5-12 anos) Pr-escolar (4-5 anos) Criana que comea a andar (1-3 anos) Bebs (1 ms-1 ano) Recm-nascido (0-1 ms) 60-100 60-100 70-120 80-140 90-150 100-160 120-160

Respiratrio (respiraes por minuto)12-20 12-16 18-30 22-34 24-40 30-60 40-60

Presso Sangnea Sistlica (mmHg)100-140 90-110 80-110 80-100 80-100 70-95 50-70

Categorias de Hipertenso em Adultos 18 Anos*CategoriaNormal Pr-hipertenso Hipertenso (estgio 1) Hipertenso (estgio 2)

PS mmHg20 mm em 3 min) e sintomtico. Anticoagulantes hematomas subdurais so raros; evitar

somente se modo de andar ou equilbrio estiver muito instvel, uso concomitante de lcool ou outras drogas que interagem e aumentam sangramento, ou desobedincia a regime ou a acompanhamento laboratorial. Medicamentos para tratamento de nicturia.

Escala Morse de QuedasAvaliaes, diagnsticos e intervenes de enfermagem voltados para risco de quedas baseiam-se no uso da Escala Morse de Quedas (EMQ) (Morse, 1997). Ela muito utilizada em locais de atendimento de casos graves, em hospitais e instituies de atendimento prolongado. Essa escala exige avaliao confivel e sistemtica dos fatores de risco de queda do paciente na baixa hospitalar, quando da ocorrncia de alguma queda, nas mudanas de condio e na alta ou transferncia para novo local. As subescalas da Escala Morse incluem uma avaliao do que segue.

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Critrios1. Histria de quedas; imediatas ou ocorridas no perodo de trs meses 2. Diagnstico secundrio 3. Ajuda para deambular

EscoreNo = 0 Sim = 25

No = 0

Sim = 15

Nenhuma, repouso no leito, cadeira de rodas, enfermeiro = 0 Muletas, bengala, andador = 15 Mobilirio = 30 No = 0 Sim = 20 Normal, repouso no leito, imvel = o Fraco = 10 Prejudicado = 20 Orientado para a prpria capacidade = 0 Esquece as limitaes = 15

4. EV/Uso de heparina 5. Modo de andar/transferncia

6. Estado mental

Nvel de RiscoSem risco Risco baixo Risco elevado

Escore EMQ0-24 25-50 >51

AoNenhuma Implementar precaues padronizadas contra quedas. Implementar interveno para preveno de alto risco de quedas.

(Recuperado de http://patientssafety.gov/FallPrev/Morse.html, 24-09-04)

DorAvaliao da DorDescrioOrigem/incio Causa

Exemplos de PerguntasDeterminar o horrio em que iniciou o desconforto que levou o paciente a buscar ajuda. Perguntar a respeito do que provoca a dor ou desconforto. Seria posio? Piora com respirao profunda ou palpao do trax? A dor constante? Solicitar descrio do tipo de dor. Deixar o paciente descrever com as prprias palavras. A dor viaja (irradia) para outra parte do corpo? Onde? Usar instrumento com escala de avaliao da dor (adequado ao paciente) na busca de medida consistente de sua intensidade. Usar a mesma escala da dor para reavaliar a intensidade da dor e para vericar se ela est melhorando ou piorando. Quanto durou a dor, ela intermitente ou contnua?

Qualidade Irradiao Intensidade

Tempo

0 SEM DOR

1 DOR LEVE

2 DOR MODERADA

3 DOR FORTE

4 FORTE

5 POSSVEL

DOR MUITO PIOR DOR

De Hockenberry, MJ: Wongs nursing care of infants and children, ed 7, St Louis, 2003, Mosby.

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PerguntasCritrioCaractersticas Origem/incio Localizao Durao Exacerbao Irradiao Alvio Sinais/sintomas associados

PerguntaA dor imprecisa, dilacerante, intensa, cortante ou pressionante? Quando a dor iniciou? Onde a dor se localiza? O tempo de durao; contnua ou intermitente? O que a piora? A dor se irradia para outro local do corpo? O que traz alvio? Nusea, ansiedade, outras sensaes?

Principais Denies de DorTermoGerenciamento da dor

DenioEstudo sistemtico de cincia bsica e clnica e sua aplicao para reduzir a dor e o sofrimento. Uma abordagem holstica e interdisciplinar do tratamento, que mistura recursos, tcnicas e princpios tomados de vrias artes curativas. Desconforto ou sinal que alerta em relao a alguma coisa errada no organismo (dor de alerta). A dor aguda costuma desaparecer medida que o problema tratado. Estado de dor que persistente e cuja causa subjacente no pode ser removida ou tratada de alguma forma; pode estar associada a uma condio crnica ou doena incurvel ou intratvel, de longo tempo.(continua)

Dor aguda

Dor crnica

Principais Denies de DorTermoAdico

(Continuao)

DenioDoena neurobiolgica, primria e crnica, com fatores genticos, psicossociais e ambientais que inuenciam seu desenvolvimento e manifestaes. Caracterizada por comportamentos que incluem um ou mais dos seguintes: controle prejudicado no uso de medicamento, uso compulsivo, uso continuado apesar dos danos e grande desejo. Estado de adaptao manifestado por uma sndrome de abstinncia especca da classe de medicamento, que pode ser causada pela cessao repentina, rpida reduo da dose, reduo de nveis do medicamento no sangue e/ou administrao de antagonista. Estado de adaptao em que a exposio a um medicamento induz mudanas que resultam em diminuio da eccia do medicamento com o passar do tempo. Termo usado para descrever comportamentos do paciente que podem ocorrer quando a dor subtratada. Pacientes sem alvio da dor podem tornar-se focados na obteno dos medicamentos, na observao das horas, mostrando-se pessoas que tentam conseguir medicamentos de maneira inadequada. Necessidade de aumentar a dosagem que no se deve tolerncia mas a outros fatores, tais como progresso da doena, nova doena, aumento da atividade fsica, falta de obedincia, mudana na medicao, interao medicamentosa, adico e desvio de comportamento.

Dependncia fsica

Tolerncia

Pseudo-adico

Pseudotolerncia

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Dor Referidargo EnvolvidoCorao Pulmes Diafragma Fgado Bao Estmago Rim Pncreas Vescula Ovrios Apndice Ureteres Bexiga

rea da Dor ReferidaPescoo, mandbula esquerda, brao esquerdo, poro superior das costas Ombro esquerdo Ombro esquerdo Ombro direito, lado direito Dor no lado direito das costas Regio epigstrica, parte intermediria das costas Dor no anco direito ou esquerdo, coxa Regio hipocndrica esquerda, QSE Regio umbilical Regio inguinal direita e esquerda Regio inguinal direita, QID Regio inguinal direita e esquerda Regio suprapbica, glteo posterior/coxa

Dor Aguda e CrnicaCaractersticaIncio Durao Resposta SNA

Dor AgudaCorrente 6 meses Raramente presente

Relevncia para a cura Reao a analgsicos

Continua por muito tempo aps ocorrncia da cura/cicatrizao Raramente reagente

ABUSO INFANTILCoerncia da leso com a idade desenvolvimental da criana Histria incoerente com a leso Preocupaes inadequadas dos pais Falta de superviso Atraso na busca de cuidados Afeto Equimoses de idades variadas Padres pouco comuns de leses Circunstncias suspeitas Indicadores ambientais

Avaliao de Abuso de IdosoTipo de Abuso/ Negligncia do IdosoAbuso fsico

Indicadores FsicosEquimoses, olhos arroxeados, verges, laceraes e marcas de corda Fraturas sseas, inclusive no crnio Feridas abertas, leses no-tratadas, em estgios diferentes de cicatrizao Distenses, deslocamentos e leses internas Queimaduras sem explicao

Indicadores ComportamentaisMudana no comportamento do idoso Cuidador recusa visitas ao idoso sem sua presena Relato de espancamento, tapas, chutes ou maustratos feito pelo idoso

(continua)

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Avaliao de Abuso de IdosoTipo de Abuso/ Negligncia do IdosoAbuso sexual

(Continuao)

Indicadores FsicosContuses em torno das mamas e rea genital Doena venrea ou infeco genital sem explicao Sangramento anal ou vaginal sem explicao Roupas ntimas rasgadas, manchadas ou com sangue Emocionalmente triste ou agitado Extremamente retrado, alm de no-comunicativo ou no-reagente

Indicadores ComportamentaisIdoso relata agresso sexual

Abuso emocional ou psicolgico

Comportamento incomum atribudo a demncia (suco, mordidas, pessoa se balanando ou fazendo movimento oscilatrio) Relato do idoso a respeito de maus-tratos verbais ou emocionais Mudana no comportamento do idoso Retraimento e mudana no estado mental Depresso

Negligncia

Desidratao, desnutrio, lceras de presso no-tratadas e higiene pessoal insatisfatria Problemas de sade sem cuidado ou tratamento Condies de vida arriscadas ou inseguras

(continua)

Avaliao de Abuso de IdosoTipo de Abuso/ Negligncia do IdosoAutonegligncia

(Continuao)

Indicadores FsicosDesidratao, desnutrio, lceras de presso no-tratadas e higiene pessoal insatisfatria Problemas de sade sem cuidado ou tratamento Condies de vida arriscadas ou inseguras Moradia inadequada ou sem-teto

Indicadores Comportamentais

Adaptado de http://www.elderabusecenter.org/ 12 de setembro de 2004

Abuso de Idoso: Itens de Avaliao (Jackson e Jackson, 2005)Explicao sobre a causa da leso Nvel funcional cognitivo Grau de independncia Evidncias de autonegligncia Relato de abuso pelo paciente Afeto Contuses de estgios diferentes Padres de leso pouco comuns Circunstncias suspeitas Indicadores do ambiente

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