Cap02 - eBook Jubileu APCD 2007

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    REABILITAO PROTTICA ASSOCIANDO PRTESE FIXAE PARCIAL REMOVVEL

    Frederico Augusto Peixoto Silva Mestre e Doutor em Clnica Odontolgica rea de Prtese Dental pela UNICAMP

    Juvenil Alves Neves Diniz Ferreira Mestre e Doutor em Clnica Odontolgica rea de Prtese Dental pela UNICAMP

    Daniel Filgueiras Ferreira Mestre e Doutorando em Clnica Odontolgica rea de Prtese Dental pela UNICAMP

    Especialista em Dentstica Restauradora - Universidade Vale do Rio Doce (UNIVALE)

    Este captulo parte integrante do eBook lanado durante o 25 Congresso Internacionalde Odontologia de So Paulo 25 CIOSP (janeiro de 2007) e distribudo gratuitamente

    pelo site www.ciosp.com.br, pertencente Associao Paulista de Cirurgies Dentistas APCD.

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    CONSIDERAES GERAISA substituio dos dentes naturais

    perdidos por dentes artificiais sempre foiuma preocupao do homem desde osprimrdios da humanidade. Uma dasdificuldades enfrentadas nessassubstituies a realizao de umtratamento que devolvesse a funo eesttica de maneira satisfatria eapresentasse longevidade clnica semsobrecarga dos dentes pilares.De modo geral, historicamente otratamento com prtese dentria

    iniciado com a indicao de prtese fixapara reconstrues de elementosunitrios ou para reposio de um oumais elementos dentrios. Com oaumento do nmero de dentes perdidosos dentes remanescentes, a depender deseu nmero, localizao, distribuio,implantao ssea e condioperiodontal, as vezes no apresentam acapacidade de suportar o esforomastigatrio se utilizados para prtese

    fixa. Nessas condies uma prtese fixano mais bem indicada sob o ponto devista biomecnico, sendo assim umaoutra opo restauradora deve serindicada. Atualmente a oporestauradora de escolha seria a utilizaode implantes osseointegrados se todos osseus pr-requisitos so preenchidos, noentanto ainda uma importante opoteraputica a utilizao de prtese parcialremovvel.

    A incapacidade dos dentes pilaresremanescentes de suportar o esforomastigatrio sozinhos leva a necessidadede distribuio com outras estruturas.Diferente do que ocorre com uso daprtese fixa, onde todo o esforomastigatrio transmitido ao osso peloligamento periodontal dos dentes pilares,a utilizao de prtese parcial removvel oesforo mastigatrio no transmitido de

    maneira integral para os dentes pilares e

    sim divido em alguma proporo com orebordo alveolar. Mesmo nos casos em aprtese parcial removvel dento-suportada o esforo mastigatrio no totalmente transmitido pelos gramposapoiados nos dentes pilares em funo deseu mecanismo de funcionamento. Dessaforma, os dentes pilares recebem umamenor intensidade de fora e o objetivode reabilitar o paciente alcanado.Quando em uma condio de perda de

    muitos dentes ou de incapacidade destesde reter uma prtese parcial removveluma prtese total indicada.Principalmente nos casos de pacientesparcialmente edntulos a necessidade deobter esttica e funo em seutratamento coloca nas mos do cirurgio-dentista a responsabilidade de encontrarsolues para as diversas situaes queso estabelecidas ao longo dos anos coma perda dos dentes naturais. Como

    abordado anteriormente talvez, a primeiraopo teraputica para os pacientes comeste perfil seja a utilizao de implantessseointegrados, no entanto este tipo detratamento nem sempre possvel, umavez que fatores anatmicos, psicolgicos,de sade sistmica ou financeiras, podemimpossibilit-lo. Nestes casos, aconfeco de prteses parciais removveisutilizando sistemas de encaixe ouattachments torna-se uma importante

    alternativa quando se deseja obtertratamento com funo e estticasatisfatria.Algumas questes que envolvem aconfeco e utilizao da prtese parcialremovvel so muito polmicas e nos diasatuais talvez pouco discutidas equestionadas em funo da grandeutilizao do tratamento com implanteosseointegrado nas situaes que

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    anteriormente era utilizada prteseparcial removvel. Talvez, uma das nicasvantagens da indicao da prtese parcialremovvel na maioria dos casos seja o

    menor custo do tratamento. Seanalisarmos os fatores envolvidos nessetipo de tratamento veremos que a prteseparcial removvel convencional a grampoacarreta quase sempre prejuzo estticona maioria dos casos, incomodo aopaciente pela necessidade de remooconstante para higiene, os dentes pilaresno raro sofrem algum tipo de troque pelamovimentao da sela sobre o rebordonos casos de extremo livre ou pela prpria

    biomecnica de funcionamento daprtese, aspecto psicolgico envolvido emrelao a forma como os dentes sosubstitudos, necessidade dereembasamento peridicos para evitarsobrecarga dos dentes pilares, mesmoem pequenas propores desgastes sorealizados para proporcionar umabiomecnica adequada.Uma outra opo mesmo sendo umaprtese parcial removvel a associao

    da estrutura metlica de uma prteseparcial removvel convencional a grampoa uma prtese parcial fixa atravs dealgum tipo de conexo. A realizao deprocedimentos laboratoriais especficosna estrutura da prtese parcial fixadurante sua fase de enceramento ouincorporao de componentes pr-fabricadas que permitam a ligao entrea estrutura da prtese parcial removvel estrutura da prtese parcial fixa

    proporciona uma nova performace a este

    tipo de prtese, a qual denominada deprtese parcial removvel a encaixe. Comeste tipo de prtese temos uma melhoraprincipalmente nas suas caractersticas

    estticas do tratamento restaurador emvirtude da inexistncia de estruturametlica por vestibular. Sob o ponto devista biomecnico tambm existe umamelhora em seu comportamentofuncional uma vez que estruturasfresadas so confeccionadas ou encaixespr-fabricados so utilizados e um menortorque aplicado aos dentes pilares pelomenos durante sua insero e remooda boca. Durante a funo seu

    comportamento biomecnico vaidepender do tipo de conexo utilizadapara unir os diferentes tipos de prteses.Apesar da melhora em algumascaractersticas do tratamento restauradorquando da utilizao de prtese parcialremovvel a prtese parcial removvel aencaixe tem um maior custo eprocedimentos laboratoriais maiscomplexos do que a prtese parcialremovvel convencional a grampo.

    As estruturas que promovem a unioentre os dois tipos de prteses so asresponsveis pelo desempenho geral doconjunto, uma vez que as duas prtesevo funcionar de maneira conjunta emrelao s foras mastigatrias. Estasestruturas so os encaixes tambmchamados de attachment. Vrios so ostipos e modelos de attachments quepodem ser utilizados para unir a parte fixaa removvel do conjunto.

    Subdivises dos attachmentsSo subdivididos: de acordo com o graude justeza entre suas partes preciso ousemi-preciso; em relao a sualocalizao prtese fixa que est

    associado intracoronrio ouextracoronrio, e a possibilidade depermite movimento - rgidos ouresilientes.

    Histrico

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    Os attachments de preciso foram osprimeiros a serem utilizados por volta dosculo XIX por George Evans. Em 1923,

    encontramos os primeiros ensaios naconfeco de attachments artesanaisconfeccionados individualmente emlaboratrio. Dessa forma, surgia pelotrabalho de Guillet os attachments sobconceito de semipreciso. Os encaixesforam idealizados e introduzidos naodontologia, em 1910, por HermanChayes, que os desenhou e fabricou,embora alguns autores j estivessemesboado as primeiras contribuies a

    esse tipo de retentor, como Peeso em1894 e Carr em 1868.Em sua concepo inicial os attachmentsapresentavam seu volume um poucogrande, o que acarretou em inmerosinsucessos, havendo assim um perodoem que sua utilizao era poucoindicada9. O renascimento do uso dosattachments surgiu no fim dos anos 50com o trabalho de Steiger e Boitel, isso sfoi possvel devido aos avanos tcnicos,

    diminuindo seu dimetro, se adaptandoao dente sem aumentar seu contorno.Os attachments so constitudos por duaspartes, macho e fmea, as quais serelacionam intimamente e so utilizadospara promover a unio, entre prtese fixae prtese parcial removvel.De acordo com suas caractersticas derelacionamento os attachments podemser classificados em conexo de precisoou semipreciso.

    Um attachment considerado de precisoquando suas partes so confeccionadasatravs de um processo de usinagem

    controlada com tolerncia na ordem de0,01mm.J, os attachments de semipreciso soobtidos quando uma de suas partes obtida por fundio direta de padrescalcinveis ou refratrios. O attachmentsde semipreciso deve ser desenhado comum brao lingual para promover umaefetiva reteno e estabilizao daprtese parcial removvel. Com o uso daprtese (insero e remoo) poder

    ocorrer diminuio ou perda da reteno. importante que o encaixe tenha umsistema de ativao.A principal diferena entre esses encaixes a qualidade da justeza entre as suasparedes. Alguns autores no concordamcom essa diferenciao porque acreditamque os encaixes de semipreciso quandobem realizados possuem as mesmasfunes que os de preciso.

    Os attachments de preciso apresentam

    a vantagem de serem intercambiveissem necessidade de ajustes entre suaspartes, o que conveniente em uma vidaclnica prolongada. O alto custo e a maiorcomplexidade tcnica em sua utilizaoso desvantagens deste tipo de conexo.O menor custo e a facilidade de gerarpartes dos attachments de semiprecisoso vantagens deste tipo de conexo,sendo a qualidade do processo defundio a determinante do grau de

    preciso entre as partes do attachment.

    Localizao dos attachmentsEm relao a sua localizao osattachment so subdivididos emextracoronrio e intracoronrio. Quando afmea est localizada na prtese parcialremovvel e o macho est associadoexternamente prtese fixa o attachment

    denominado de extracoronrio. Nasituao em que a fmea est localizadana coroa e o elemento macho quando emposio restabelece sua anatomia,denomina-se attachment intracoronrio.

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    Os extracoronrios podem ser ancoragensresilientes que atuam como rompe forasou retentores adaptados s superfciesexternas das coroas e fundidas com

    estrutura da prtese.Algumas de suas vantagens so: Nonecessitar de alterao do preparo dentalem relao ao preparo convencional paracoroa, dessa forma preservando a polpa;Boa esttica; Facilidade de remoo einsero por parte do paciente; no necessrio preparo extenso nos dentessuporte e por isso pode ser feito emelementos com altura e largurainsuficientes para a adaptao dos

    encaixes intracoronrios. Suasdesvantagens seriam as seguintes:Controle imprprio da distribuio decarga entre rea dentada e edntula;Transmisso de cargas verticais fora dolongo eixo dos dentes, podendo prejudicaros dentes suporte, no entanto se osdentes forem esplintados e a prtese forcorretamente planejada e construda,esse problema pode ser controlado; Perdada estabilidade oclusal; Problemas de

    reembasamento e necessidade defreqente manuteno; Outro problemaque os encaixes extracoronrios podemapresentar a sua projeo sobre orebordo edntulo na regio gengivo-distaldo dente suporte, promovendoinflamaes.Os intracoronrios so confeccionados ousoldados no interior da coroa fundida eatuam a frico. Em virtude de suaconformao e caractersticas de

    relacionamento apresentam as seguintesvantagens: Melhor esttica; Reduo do

    brao de alavanca em relao ao longoeixo da raiz; Bom suporte vertical emfuno do adequado assentamento;Excelente suporte de reteno lateral e

    ao de abraadeira. Suas desvantagensso: Precisam de boa preparao dosdentes pilares; Com o tempo gastam-se eperdem atividade, sendo complicada suapreparao ou mudana; Em dentes compolpas muito desenvolvidas as vezes necessrio que o dente seja tratadoendodonticamente; Necessitam decontrole posterior e reembasamentoperidico das selas para evitar que hajamobilidade das mesmas, no afetando os

    dentes pilares.Sua principal indicao esttica pelaeliminao do grampo nas partes visveisda boca. Tambm indicado nos casosem que existe uma grande reabsorossea na parte anterior da boca quandouma resoluo esttica no possvelcom a utilizao de prtese fixa. Algumassituaes contra-indicam sua utilizaotais como: Coroas curtas, uma vez que odente deve ter uma altura mnima (a

    altura da parede axial do receptor, dasuperfcie oclusal ao seu fundo deve terno mnimo 4 a 5mm) em funo danecessidade de reteno friccional; Emdentes com mobilidade grau I que nopossam ser ferulizados, nestes casos melhor indicar um grampo ou umaancoragem resiliente; Nos casos de noestabilidade das bases devido a rebordosmuito reabsorvidos e irregularidadestambm deve-se utilizar uma ancoragem

    resiliente.

    Caractersticas dos preparosOs princpios bsicos para preparo decoroas fixas so consideraesimportantes quando o tratamentocombina prtese fixa com removvel.

    Reteno e resistncia so princpiosfundamentais para tal situao

    Reteno a capacidade da coroa de noser removida no sentido contrrio direo de insero da mesma, que

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    influenciada pelo paralelismo do preparo,sendo 6 a inclinao ideal do preparo, 3para cada lado.Resistncia a capacidade da coroa no

    se deslocar durante os movimentosfuncionais e parafuncionais, que influenciada pelo paralelismo, pela alturae pelo dimetro do preparo. Sendo quequanto mais alto e menor for o dimetro,melhor ser a resistncia.Se for utilizar retentores de encaixes e agrampos em conjunto deve serdeterminado o eixo de insero antesmesmo do preparo das coroas, de acordocom os pilares naturais.

    Um pilar secundrio no deve serutilizado devido ao preparo do pilarprimrio no apresentar forma de

    reteno e resistncia adequada, cadapilar tem que ter seu preparo idealindependente um do outro.Os dentes pilares para retentores

    intracoronrios devem ter o seu preparorealizado seguindo as seguintescaractersticas: deve apresentar de 6 a 7graus de convergncia com paredesquase paralelas; A preparao marginaldeve ser em chanfro largo, sempre quepossvel; a face distal deve ter um maiordesgaste, uma vez que alojar aancoragem; se o dente for tratadoendodonticamente, ser imprescindvelrefor-lo mediante um pino intra-

    radidular e se estiver muito destrudo,mediante ncleo fundido.

    Avaliao da condio periodontalQuando dentes pilares apresentam algumgrau de mobilidade devemos tomardeterminados cuidados para suautilizao. A condio periodontal idealdos pilares ausncia de qualquer grau

    de mobilidade. Dentes que apresentammobilidade grau I e II aconselhvelferulizar dois ou trs dentes. Dentes queapresentam mobilidade grau III suaextrao indicada.

    A utilizao de um pilar adicionalesplintado (pilar secundrio) deve serconsiderado quando for necessriodistribuir a fora para mais de um denteou o suporte sseo estiver reduzido.

    Porm no deve ser usado um pilarsecundrio se este tiver um pobre suportesseo ou no seja capaz de suportar afora adicional que ser incidida nele.

    Grau de resilincia dos attachmentsUma outra subdiviso dos attachments em funo da resilincia entre os seuscomponentes. Conforme a movimentao

    permitida entre eles os attachmentspodem ser divididos em resilientes ousemi-rgidos e em rgidos. Os resilientesso aqueles que permitem certo grau demovimento da sela da prtese em direoao rebordo residual durante a funo. Jos rgidos, no permitem movimento.Existem situaes em que o nmero, adistribuio e as condies dos dentesremanescentes no proporcionam

    condies de resistncia suficiente parasuportar a carga aplicada pelos encaixesdas prteses de extremidades livres.

    Nesses casos deve existir pequeno graude movimento entre a base da prtese eos dentes suporte. Esta possibilidade demovimento considerada como umavlvula de escape, principalmente quandoum desenho correto e uma adequadaconstruo da base prottica apresentampequenas possibilidades demovimentao.

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    importante considerar que para autilizao de encaixes rgidos em prtesesparciais de extremidade livre necessriaa construo de uma sela prottica muito

    bem adaptada ao rebordo residual, poissomente dessa forma os dentes-suporte eo rebordo podem proporcionar umadequado suporte ao aparelho prottico.

    Consideraes biomecnicasA resilincia do attachment o fator quedetermina o quanto do estresse recebidopela estrutura metlica transmitido paraos dentes suporte atravs de sua conexo.Quanto mais rgida a conexo doattachment maior a estabilidade dareabilitao, no entanto a conseqnciada carga transmitida aos dentes

    retentores sero maiores. Ou seja, emanlise comparativa entre attachmentsrgido e resiliente, quanto maior a rigidezda conexo, maior a transferncia decarga para os dentes pilares. A situaoinversa de maior resilincia da conexodo attachment, menor transferncia decarga para os dentes pilares ocorrer emenos estvel ser a reabilitao.O estabelecimento de uma conexo rgidarequer uma base muito bem adaptada e

    uma gengiva do rebordo residual muitocicatrizada e dura. Em uma situao idealonde a prtese se encontre perfeitamenteadaptada s estruturas de suporte ereteno a movimentao dentria de0,03mm quando a fora oclusal aplicada sobre o prprio dente. Quando afora oclusal aplicada sobre a baseinferior a movimentao dentria podechegar a 0,2mm aproximadamente. Umasela mal adaptada em decorrncia de

    moldagem incorreta ou por fundioinadequada acarreta um movimentodifcil de calcular, mais que pode chegarde 1 a 3mm. Est situao extremamente destrutiva uma vez que

    exerce um movimento tracional sobre osdentes pilares. Esta trao pode serreduzida se colocarmos um rompe-foras,no obstante estaremos frente a ummecanismo altamente destrutivo.

    Em estudo que avaliou o grau demovimentao do dente pilar de prteses

    parciais removveis de extremo livre comgrampo e com attachment concluiu que oplanejamento de grampo e attachmentafetou o grau de movimento do dentepilar, mas no afetou na direo domovimento e que geralmente oplanejamento com attachmentintracoronrio causa mais movimentaono dente pilar que quando se utilizagrampos.Trabalho realizado utilizando o mtodo

    fotoelstico para avaliar a necessidade deesplintagem dentes suportes em prteseparcial removvel de extremidade livremostrou que os mesmos devem seresplintados, pois quando se utiliza umnico dente suporte os encaixes induzemtenses distais no pilar, resultando emesforos horizontais prejudiciais ao tecido.No nosso objetivo definir qual o tipo deconexo deve ser utilizado para todos oscasos ou tomar partido por uma ou outra

    conexo. A inteno fornecer elementose informaes necessrias para anliseindividual dos casos e a partir da possadefinir a melhor opo para cada caso.

    Planejamento e seleo dos attachmentOs procedimentos para o planejamentode uma prtese parcial removvel

    utilizando attachments em linhas geraisseguem a mesma seqncia de

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    procedimentos que uma prtese parcialremovvel convencional a grampo. Noentanto, existem alguns pontos que soespecficos para sua realizao dentre os

    quais podemos destacar: confeco demuralha de silicone para anlise doespao disponvel para o attachment;anlise do nmero de retentores que irosuportar a prtese fixa que conter osattachments, no mnimo dois dentesunidos devem ser utilizados; definio dotipo de conexo se rgida ou resiliente,para tanto deve analisar a cargaassociada s estruturas e decidir pelalongevidade. Dentre os vrios modelos de

    attachments disponveis parece umaconduta inteligente decidir por eliminaoqual o attachment ideal para o caso emquesto, eliminando inicialmente os queno atendem as necessidades exigidaspelo caso.A anlise de alguns fatores parece ser devital importncia na deciso entre os doistipos de conexes a rgida ou a semi-rgida: se os dentes so fortes e o rebordoreabsorvido, usar a conexo rgida; se

    ocorre o contrario, ou seja, dentes compouco suporte e mobilidade, usar rompe-foras. Esta uma maneira inteligente deanalisar a situao, no entanto no tosimplista quanto parece ser.Na busca de solues para asnecessidades do ambiente bucal surgemconstantemente novos materiais eprojetos que almejam resolver osproblemas existentes, no entanto certoscritrios no mudam como as leis da

    mecnica e da fsica. Segundo Burato,durante a seleo de um attachment paraum determinado caso devemos procedercomo se estivesse analisando umcomponente dentro de um sistemaseguindo alguns conceitos: No existeattachment ideal para todos os casos; EmPPR, ao pensar em attachment, penseprimeiro no grampo e procure umattachment que possa oferecer as

    mesmas propriedades funcionais; Quandomais rgido o attachment, maior atransferncia de estresse; Quando maior oestresse, maior a possibilidade de

    sobrecarga dos retentores; Quando maiora sobrecarga, menor a expectativa delongevidade; Toda anlise deve pressupora tendncia de movimento do sistema;Toda seleo mais correta, se for feitapor excluso. importante deixar claro que a escolhado attachment no tarefa do tcnico delaboratrio e sim do cirurgio-dentista. Otcnico de laboratrio deve ser informadode todos os detalhes para a construo,

    como o tipo de attachment, os dentespilares, o desenho e localizao dosconectores menores e maiores e omaterial a ser utilizado na confeco daestrutura metlica, da base de acrlico edos dentes artificiais. um erro realizar uma terapia sofisticadasem um sistema de controle de placarigoroso. Na falta de cooperao dopaciente melhor interromper o plano detratamento e tentar corrigir a situao. No

    plano de tratamento clnico e laboratorialdevem ser includos os requerimentospara uma adequada higiene oral atravsdo desenho da estrutura metlica e dosattachments.Uma melhor esttica, evitando oaparecimento de grampos, muitas vezesmencionado como a maior indicao dosattachments, alm do conforto e do maiorcusto, exigem maior conhecimentotcnico e maior experincia profissional

    do que as prteses parciais removveisconvencionais a grampo.Outra indicao encontrada na literatura o suporte vertical situado na posio maisfavorvel ao dente, direcionando a foraparalelamente ao longo eixo do dente.Para sua confeco uma anlise criteriosae um adequado planejamento do casodevem ser realizados e no serconsiderada como alternativa teraputica

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    que substitui as prteses convencionais agrampo para sua indicao.Estudos mostraram que a combinao deprtese parcial fixa com a prtese parcial

    removvel apresentou bons resultados

    com as prteses parciais removveis, masvrias falhas nas prteses parciais fixas,como fraturas dentrias, falhas nacimentao e fraturas na estrutura.

    PRANCHAS CLNICASCASO 1A condio inicial (Fig. 1) da pacienteainda mostra a presena dos dentesposteriores superiores do caso clnico aser descrito. Na arcada inferior a pacienteapresentava praticamente todos osdentes naturais. Aps minuciosa anliseda condio periodontal levando emconsiderao nvel de insero ssea,avaliada atravs de exame radiogrfico, emobilidade clnica dos dentes, avaliadapelo exame clnico e periodontal, optou-sepela extrao de todos os dentesposteriores superiores mantendo apenasos primeiros pr-molares dos dois ladosuni 14 e 24. Aps o perodo decicatrizao das extraes e normalizaoda fibromucosa, durante o qual a pacienteutilizou uma prtese parcial removvelprovisria em funo do envolvimentoesttico, iniciou-se os procedimentosrelacionados confeco da prteseparcial removvel de encaixe. Para tanto,utilizou-se o sistema Era (STERNGOLDIMPLAMED, SO PAULO-SP, BRASIL) (Fig. 2)como meio de reteno. A escolha poresta opo restauradora utilizando este

    sistema foi em funo da falta decondio financeira da paciente, volumesseo inadequado para indicao deimplante osseointegrados e envolvimentoesttico do caso. Os dois primeiros pr-molares foram preparados, moldados e omodelo de trabalho obtido (Fig. 3). Apsos procedimentos padro detroquelizao, exposio do trmino depreparo e enceramento do coping em

    resina acrlica Duralay (RELIANCE DENTALMFG CO WORTH, IL, USA) os encaixes(calcinveis) foram posicionados (Fig. 4)na distal dos dentes pilares uni 14 e 24utilizando o mandril posicionador deencaixe (Fig. 5) especifico do sistema.Aps o posicionamento dos encaixes noenceramento dos copings sobre ospreparos dos dois dentes (Fig. 6) oconjunto foi fundido e realizada a provado metal sobre os preparos na boca (Fig.7). Moldagem de transferncia foirealizada obtendo molde (Fig. 8) commaterial elstico para a obteno domodelo para aplicao da cermica. Acermica pronta foi provada na boca (Fig.9) observando os pontos normalmenteverificados quando da realizao deprteses fixa convencional. As coroasforam novamente posicionadas nomodelo de trabalho juntamente com aestrutura metlica da prtese (Fig. 10).Aps sua fixao inicial com cera aestrutura metlica da prtese foiimobilizada com gesso especial paraevitar sua movimentao futura (Fig. 11).

    Foi realizado alvio com gesso entre eestrutura do encaixe e o rebordo dopaciente representado pelo modelo degesso (Figs. 12 e 13). Os modelos forammontados no articulador (Fig. 14) e osdentes artificiais foram montadosbilateralmente (Figs. 15 e 16) nosespaos edntulos sobre a sela daestrutura metlica. A prtese foiprocessada com os machos de

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    processamento em posio sobre afmea do encaixe bilateralmente. Quandoacrilizada (Fig. 17) os machos deprocessamento ficam presos na resina

    acrlica da base da prtese. A prtesedeve permanecer com os machos deprocessamento durante um ms paraaps este perodo ser substituda pelacpsula de reteno adequada. Observa-

    se a esttica do caso sem a utilizao deprtese (Fig. 18) e aps sua instalao(Fig. 19). A vista oclusal da prteseterminada mostra a barra palatina (Fig.

    20) utilizada para unir os dois lados. Osorriso da paciente mostra o padroesttico (Fig. 21) alcanado com este tipode prtese.

    Figura 1 - Aspecto clnico inicial.

    Figura 2 - Chaves e encaixes do sistema Era.

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    Figura 3 - Modelo de trabalho com preparos coronrios para encaixe extracoronrio.

    Figura 4 - Encaixe posicionado. Observar distncia dagengiva em torno de 2mm. Figura 5 - Mandril posicionador do encaixe.

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    Figura 6 - Vista oclusal dos encaixes posicionados.

    Figura 7 - Prova da adaptao da estrutura metlica.

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    Figura 8 - Molde obtido atravs da moldagem de transferncia.

    Figura 9 - Prova clnica da cermica.

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    Figura 10 - Estrutura metlica sobre modelo de trabalho e macho de processamento sobre encaixe.(Estrutura metlica confeccionada pela tcnica de laboratrio Renata Blmer)

    Figura 11 - Estrutura metlica fixada com gesso no modelo de gesso. O encaixe ser indexado durante aacrilizao.

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    Figura 12 e 13 - Alvio do espao entre o encaixe e o rebordo para acrilizao da base da prtese.

    Figura 14 - Modelos montados no ASA.

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    Figura 15 e 16 - Vista lateral da montagem dos dentes artificiais.

    Figura 17 - Prtese removvel acrilizada. Observar machos de processamento ainda em posio.

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    Figura 18 - Vista frontal do aspecto esttico sem os dentes posteriores a serem substitudos.

    Figura 19 - Aspecto clnico da prtese concluda.

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    Figura 20 - Foto oclusal do caso concludo.

    Figura 21 - Aspecto esttico final.

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    *CASO 2O aspecto clnico inicial (Fig. 22) dopaciente apresentava ausncia de todosos dentes posteriores superiores e algunsdentes anteriores superioresapresentavam necessidade de correoesttica. Na arcada inferior apresentavaausncia de alguns dentes posteriores.Aps moldagem, montagem emarticulador e realizao de todos ospassos necessrios para o corretoplanejamento prottico de um caso foi

    definida uma prtese parcial removvel aencaixe para arcada superior e umaprtese parcial removvel convencional agrampo para a arcada inferior, uma vezque esta arcada no apresentavaenvolvimento esttico. A prxima etapafoi o preparo dos dentes pilares (Fig. 23)que receberam coroas unidas para umacorreta distribuio dos esforos sobreelas. Os dentes foram moldados e omodelo de trabalho obtido. Aps os

    procedimentos padro de troquelizao,exposio do trmino de preparo, e aliviodos preparo com espaadores (Fig. 24)realizou o enceramento da estrutura daprtese fixa. Os copings foram enceradose os machos do encaixe SR 3.0 (CNGSOLUES PROTTICAS, SO PAULO-SP, BRASIL)foram posicionados na distal doenceramento da estrutura fixa. Procedeu-se a prova do metal na boca (Fig. 25). Naestrutura metlica fundida (Fig. 26) em

    sua face distal est localizada a partemacho do encaixe e na sua parte lingualse encontra o fresamento para oadequado relacionamento da estruturaremovvel. Como tinha sido planejadorealizou-se a unio dos copings em bocautilizando resina acrlica Duralay (RELIANCEDENTAL MFG CO WORTH, IL, USA) (Fig. 27).Realizou-se moldagem de transfernciadas estruturas metlicas. Primeiro foi

    obtido um molde (Fig. 28) do modelo degesso aliviado por uma folha de cera 7utilizando somente a silicona pesada. Umsegundo molde (Fig. 29) foi obtidoutilizando silicona leve agora na boca. Acermica foi aplicada sobre as estruturasmetlicas e a prtese fixa agora prontamostra seu aspecto vestibular com oencaixe para distal (Fig. 30) e suafresagem terminada na parte lingual (Fig.31). A associao das prteses fixas com

    a estrutura removvel (Fig. 32) pode serobservada como uma nica unidadefuncional. A prova das estruturas na boca(Figs. 33 e 34) um importante passonesta tcnica, uma vez que nessa etapaque realiza-se a unio da fmea doencaixe com a estrutura metlica da parteremovvel da prtese. A prtese pronta(Fig. 35) sobre o modelo mostra maisuma vez o aspecto nico deste tipo deprtese. Uma vista interna da prtese

    inteira (Fig. 36) e da regio do encaixe(Fig. 37) mostra o aspecto de sua partefmea presa base prtese e o detalheda resina acrlica mais clara, a qual foiutilizada para fixao da fmea doencaixe a estrutura metlica daremovvel. Para sua cimentao algunscuidados devem ser tomados. Um deles a colocao de um fio dental no espaointer proximal (Fig. 38) para auxiliar naremoo do cimento. Passar vaselina na

    parte externa da prtese (Fig. 39) evitaque o cimento adira superfcie dacermica facilitando sua remoo. Oauxilio do abridor de boca Expandex (JON)(Fig. 40) importante para um acessofacilitado no ato de insero da prtesepara cimentao. A parte fixa deve estarposicionada na removvel e o conjuntodeve ser levado unido quando dacimentao da prtese fixa, a qual deve

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    ser pressionada at ocorrer oextravasamento do cimento (Fig. 41). Aprtese no deve ser retirada durante asprimeiras 24 horas. A vista frontal das

    prteses superior e inferior (Fig. 42)mostra a diferena do padro estticoentre uma prtese parcial removvel a

    encaixe e uma convencional a grampologo aps sua instalao. O aspectoesttico do sorriso (Fig. 43) mesmo opaciente sendo usurio de uma prtese

    parcial removvel convencional a grampona arcada inferior no foi alterado emvirtude do correto planejamento do caso.

    *Obs.: Caso clnico realizado no Curso de Especializao em Prtese Dentriado CEBEO-BA, pela aluna Llian Campos Pauprio.

    Figura 22 - Aspecto clnico inicial.

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    Figura 23 - Preparos coronrios para encaixe SR 3.0

    Figura 24 - Modelo troquelizado e com espaador. (Modelo realizado no laboratrio Calgaro)

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    Figura 25 - Prova clnica dos copings.

    Figura 26 - Aspecto oclusal da fresagem.

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    Figura 27 - Unio das estruturas metlicas individuais bilateralmente para solda laser.

    Figura 28 - Alvio em cera do molde para moldagem de transferncia.

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    Figura 31 - Aspecto lingual do encaixe e da fresagem.

    Figura 32 - Estrutura metlica da prtese removvel associada s prteses fixas. (Laboratrio Calgaro)

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    Figura 33 - Prova clnica da cermica.

    Figura 34 - Prova clnica da estrutura metlica da prtese parcial removvel.

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    Figura 35 - Aspecto laboratorial da acrilizao.

    Figura 36 - Aspecto interno da prtese parcial removvel acrilizada.

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    Figura 37 - Vista aproximada da fmea do encaixe SR 3.0 e da contra-fresa.

    Figura 38 - Preparo para cimentao: pr-amarria do fio dental.

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    Figura 39 - Aplicao de vaselina na parte externa da prtese prvia cimentao.

    Figura 40 - Isolamento para cimentao com Expandex e rolo de algodo.

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    Figura 41 - Aspecto clnico durante a cimentao. Figura 42 - Aspecto clnico aps a cimentao.

    Figura 43 - Aspecto esttico final.

    CASO 3O estado de edentulismo parcial que asduas arcadas (Fig 44 e 45) apresentavamtornou o caso atrativo para a indicao deprtese parcial removvel pelacaracterstica dos espaos edntulos.Aps planejamento padro paratratamento prottico e anlise criteriosa

    do caso foi decidido utilizar encaixesintracoronrios. Todos os dentes forampreparados, moldados e o modelo detrabalho obtido. Sobre o modelo detrabalho foi realizado o enceramento doscopings. Nos dentes planejados para alocalizao dos encaixes durante o seu

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    Figura 45 - Condio clnica inicial.

    Figuras 46 a 49 - Enceramento das coroas e confeco das lojas para acomodar o apoio do encaixeintracoronrio juntamente com realizao da fresagem da superfcie lingual.

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    Figura 50 - Vista oclusal das estruturas metlicas da arcada superior.

    Figura 51 - Vista oclusal das estruturas metlicas da arcada inferior.

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    Figura 52 - Molde obtido atravs da moldagem de transferncia da arcada superior.

    Figura 53 - Molde obtido atravs da moldagem de transferncia da arcada inferior.

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    Figura 54 - Modelos engrenados seguindo registro de mordida realizado na boca.

    Figura 55 - Estrutura metlica da prtese parcial removvel superior posicionada sobre a estrutura metlicada prtese fixa.

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    Figura 56 - Estrutura metlica da prtese parcial removvel inferior posicionada sobrea estrutura metlica da prtese fixa.

    Figuras 57 a 60 - Aspecto do relacionamento entre as partes do retentor da prtese parcial removvel com aestrutura metlica fixa mostrando o padro de adaptao entre as suas superfcies.

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    Figura 61 - Prtese superior terminada.

    Figura 62 - Prtese inferior terminada.

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    Figura 63 - Vista oclusal da prtese superior instalada.

    Figura 64 - Vista oclusal da prtese inferior instalada.

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    Figura 65 - Aspecto esttico do sorriso com a prtese concluda.

    CONSIDERAES FINAISDe acordo com o abordado no existenenhum attachment universal, que possase enquadrar a todos os casos. Todos ostipos de attachments apresentamvantagens e desvantagens, cada grupo deautores defende o que lhes parecemcorreto.Os attachments intracoronrios tem comovantagem um direcionamento melhor dascargas mastigatrias, enquanto osextracoronrios promovem foras

    verticais fora do longo eixo do dente.Acmulo de placa, inflamaes gengivais,alteraes periodontais, perda daestabilidade oclusal, pinamento dostecidos e controle imprprio dadistribuio da carga so as desvantagensassociadas aos attachmentsextracoronrios. Entretanto osattachments intracoronrios esto contra-indicados em dentes com pouca altura ou

    com polpa volumosa, e tambm noscasos de extremos livres, devendo utilizarattachments extracoronrios queapresentem um rompe-esforos e aindaassim utilizar um pilar secundrioferulizado ao pilar principal.A seleo do attachment deve estarsempre baseada no desenho da prtese,na morfologia anatmica, na localizao eposio dos dentes suporte, no espaodisponvel para aplicao do encaixe e na

    maneira como se relacionam os arcosdentais.O tratamento com prtese parcialremovvel a encaixe mais complexo,tanto no planejamento quanto execuo emanuteno. Por isso, requer doprofissional alm do conhecimento bsicoda prtese, experincia e treinamentocom o encaixe escolhido, habilidadeclnica e bom senso.

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    Livraria e Editora Santos: So Paulo SP.2 Cunningham DM. Indication and contraindications for precision attachments. Dent Clin. North Am 1970;

    14: 595.3 De Fiori SR. Atlas de prtese parcial removvel. 4a Ed. So Paulo: Pancast Editorial; 1993.4 Desplast EM. A prtese parcial removvel na prtica diria. 1a Ed. So Paulo: Pancast Editorial; 1989.5 Fischer RL. The efficiency of na indirect retention. J Prosth Dent 1975; 33: 24-30.6 Henderson D, Steffel VL. Mccrackens prtese parcial removvel. 5a Ed. So Paulo: Artes Mdicas; 1979.7 Kotowicz WE. Clinical procedures in precision attachments removable partial denture construction. DentClin. North Am 1980.8 Miller CJ. Intracoronal attachments for removable partial denture. Dent Clin. North Am 1963; 7: 779.9 Staubli PE. Attachment & implants Refence manual. 6a TH. San Mateo: Attachment International Inc;

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