Cap08 - eBook Jubileu APCD 2007

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    A UTILIZAO DAS PLACAS OCLUSAIS NO CONTROLE DAS DISFUNES TEMPOROMANDIBULARES (DTMs)

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    A UTILIZAO DAS PLACAS OCLUSAIS NO CONTROLE DASDISFUNES TEMPOROMANDIBULARES (DTMs)

    Milton Edson Miranda Coordenador dos Cursos de Especializao e Mestrado em Prtese Dentria Centro

    de Pesquisas Odontolgicas So Leopoldo Mandic. Mestre e Doutor em prtesedentria pela Ohio State University e F.O. USP.

    Marcelo Lucchesi Teixeira Coordenador do Curso de Especializao em DTM e DOF Centro de Pesquisas

    Odontolgicas So Leopoldo Mandic. Mestre e Doutor em prtese dentria pela F.O.USP.

    Este captulo parte integrante do eBook lanado durante o 25 Congresso Internacionalde Odontologia de So Paulo 25 CIOSP (janeiro de 2007) e distribudo gratuitamente

    pelo site www.ciosp.com.br, pertencente Associao Paulista de Cirurgies Dentistas APCD.

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    As disfunes temporomandibulares(DTM's) so definidas como um termocoletivo que abrange as patologiasassociadas aos msculos da mastigao,a articulao temporomandibular ouambos (Okeson, 1996). Estas disfunesse caracterizam por dores palpao nosmsculos da mastigao, rudosarticulares, limitao dos movimentosmandibulares e alteraes na trajetriade abertura e fechamento bucal.Acometem de 5-7% da populao(Solberg et al., 1979; Okeson, 1996),

    tendo uma incidncia de 2-3% (LeResche,2002).Os sintomas mais comuns das DTM's soa contrao e dor nos msculos damastigao, dor na articulaotemporomandibular (ATM), presena derudos articulares, limitao dosmovimentos mandibulares e trajetriairregular no movimento de abertura efechamento bucal (McNeill et al., 1980;Okeson, 1996).

    Atualmente a etiologia das DTM's temsido definida de vrias maneiras, podendoser classificada como multifatorial,biopsicossocial e/ou idioptica, o quemostra que sua causa permanecedesconhecida ou especulativa (Greene,2001, 2006). A literatura tem classificadoos agentes causadores das DTM's comofatores contribuintes, dividindo-os emfatores iniciadores (aqueles que causam oincio da desordem), fatores

    predisponentes (aumentam o risco deDTM) e fatores perpetuadores (interferem

    no processo de regenerao oucomplicando o controle do paciente)(Okeson, 1996).O conceito de etiologia multifatorialexplica a diversidade de escolas (linhasde atuao) em relao ao tratamentodas DTMs e tambm de acordo com osdesenhos das placas, especialmente paraos diversos tipos de fatores contribuintes.As modalidades utilizadas no tratamentodas DTM's tm variado de acordo com afilosofia dos autores sobre a etiologia dossintomas, surgindo, ento vrias formasde terapia, algumas vezes

    associadamente, visando restabelecer afisiologia das estruturas em questo(Miranda, 2005). Dentre essasmodalidades, a placa oclusal tm sido amais utilizada. (Tecco et al., 2004).Placa oclusal um aparelho removvel,confeccionado com o intuito de alterar oscontatos oclusais. Tambm conhecidacomo placa estabilizadora, placa demordida, placa noturna, placa debruxismo, aparelho interoclusal, splint

    oclusal, placa de Michigan, placa de Shoree placa miorelaxante (Miranda, 2005).Miranda (1988) agrupou os tipos deplacas de acordo com suas vriascaractersticas para um melhorentendimento acadmico. Contudo,devido a algumas inovaes, houvetambm uma pequena alterao naclassificao, assim, as placas podem seragrupadas de acordo com o tipo de ao,o material, o mtodo de confeco, a

    cobertura oclusal e a localizao:

    De acordo com o tipo de aoo Reposicionadoras (reposicionam ou realinham a posio maxilo-mandibular)

    (Figura 1)o Estabilizadoras (no modificam a relao maxilo-mandibular) (Figura 2)

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    Figura 1 - placa reposicionadora Figura 2 placa estabilizadora De acordo com o material:

    o Acrlico auto-polimerizvel (Figura 3)o Acrlico termo-polimerizvel (Figura 4)o Acrlicos resilientes (Figura 5)o Silicones / polivinil (Figura 6)

    Figura 3 - Acrlico auto-polimerizvel Figura 4 - Acrlico termo-polimerizvel

    Figura 5 - Acrlico resiliente(Nobrux - Moldmaker)

    Figura 6 Polivinil(Lite Splint - RIS, EUA)

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    Mtodo de confeco:

    o Tcnica direta (na boca, a partir de uma placa de acetato) (Figura 7)o

    Tcnica indireta (encerada e prensada em laboratrio) (Figura 8)o Pr-fabricadas (Figura 9)

    Figura 7 Tcnica direta Figura 8 Tcnica indireta

    Figura 9a Pr-fabricada(Quickwhite.net - Itlia)

    Figura 9b Pr-fabricada(Aqualizer - EUA)

    Cobertura oclusal:o Cobertura parcial com contatos apenas nos dentes anteriores (Jig, Front-

    plateau) (Figura 10)o Cobertura parcial com contatos apenas nos dentes posteriores (placa de

    Gelb) (Figura 11)o Cobertura total, envolvendo todos os dentes do arco (Figura 12)

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    Figura 10 Front-plateau Figura 11a Placa de Gelb

    Figura 11b Placa de Gelb Figura 12 Cobertura total (placa estabilizadora) Localizao:

    o Maxila (Figura 13)o Mandbula (Figura 14)o Dupla (Figura 15)

    Figura 13 Maxila Figura 14 Mandbula

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    Figura 15 Dupla(Gentilmente cedido pelos CDs Frederico Jos da Silva Jnior

    e Raquel Esther Cunha de Camargo)

    Apesar de ser a modalidade detratamento mais utilizada no controle dasDTM's, as placas oclusais mantm umacontrovrsia em relao a sua realefetividade, o que ser discutido nestecaptulo.O advento e a evoluo dos conceitos deOdontologia baseada em evidnciafizeram com que houvesse uma revoluona maneira de se avaliar e interpretar osdados da literatura cientfica,especialmente nessa dcada, apesar dotempo em que esses conceitos existem.Raphael & Marbach (1997) sugeriram quea tomada de deciso para o tratamentodos pacientes com DTM deve ser baseadonas regras de evidncia, sempre quepossvel. Apesar desta afirmao serverdadeira, mais fcil propor esse tipode conduta do que execut-la, pois osdados existentes na literatura soextensos e sem padronizao entre eles,

    dificultando, assim, qualquer parmetrode comparao entre os trabalhos.Assim, a maior dificuldade de se escreversobre a eficcia das placas oclusais notratamento das DTM's est no fato de nohaver padronizao entre os trabalhos,especialmente em relao aos critriosdiagnsticos e tambm em relao aomtodo de utilizao das placas. inegvel a melhoria dos delineamentosexperimentais das publicaes acerca dopapel das placas oclusais no controle dasDTM's, entretanto, h falta depadronizao de alguns aspectos, comoos critrios de diagnstico para a inclusodos grupos amostrais (muitos trabalhosutilizam os critrios propostos pelo RDC1,alguns utilizam o protocolo da AAOP2 e

    1 RDC Research Diagnostic Criteria (CritriosDiagnsticos para pesquisa me DTM) (Dworkin,LeResche, 1992).2 AAOP Academia Americana de Dor Orofacial(Okeson, 1996).

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    outros simplesmente se baseiam apenasem sinais e sintomas dos pacientes),desenho das placas, tempo de utilizao(24 horas por dia ou somente paradormir), tempo de acompanhamento(estudos de curta durao, com 6semanas ou de longo perodo deacompanhamento, com 6 meses ou mais)e tambm pelo fato da etiologia dasDTM's permanecer obscura (Greene,

    2006). Dessa maneira, a categorizao eclassificao dos trabalhos para acomparao entre eles, torna-se umatarefa herclea aos especialistas da rea,assim como aos pesquisadores. Assimsendo, o presente captulo est divididoem tpicos para que fique mais claro opapel de cada trabalho de acordo com osdiferentes tipos de avaliao.

    Placas estabilizadorasA placa estabilizadora possui um desenho

    de superfcie lisa, que promove acobertura total dos dentes e confeccionada em acrlicoautopolimerizvel diretamente na boca dopaciente a partir de uma folha de acetatode 2 mm de espessura ou em acrlicotermopolimerizvel em laboratrio,cobrindo a superfcie oclusal e incisal dosdentes de um arco dentrio, criandocontatos bilaterais, simultneos eestveis com o arco oposto e guia anterior

    que permite a desocluso dos dentesposteriores nos movimentos excursivos. comumente ajustada para que nofechamento bucal atinja o maior nmerode contatos dentrios contra a placa.Pode ser confeccionada tanto para o arcosuperior (maxilar) quanto para o arcoinferior (mandibular).A placa estabilizadora consideradacomo ogold-standard das placas oclusais,pois, quando bem confeccionada tem a

    capacidade de mimetizar todos os

    parmetros de uma ocluso ideal (deacordo com os preceitos da oclusomutuamente protegida), com diminuiode potncia da atividade muscular devidoao aumento causado na dimensovertical de ocluso e tambm pelo fato deestabilizar a posio condilar, diminuindoa sobrecarga nas ATM's.Para que seja confeccionada de formaadequada, necessrio que (Figuras 16 a19):

    o seja estvel e retentiva;o todos os dentes contactem com a

    superfcie da placa;o possua contatos excntricos nos

    dentes anteriores;o na posio ereta, os contatos

    posteriores devem ser mais fortesque os anteriores

    o seja lisa e polida

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    Figura 16 Ajuste da placa estabilizadora Figura 17 Placa retentiva, lisa e polida

    Figura 18 Desocluso pelo canino lado direito Figura 19 Desocluso pelo canino lado esquerdoAlm disso, como a resina acrlica maismacia que o esmalte dentrio, as placasestabilizadoras reduzem a chance dedesgaste dentrio e de fratura dentria.Assim sendo, bastante til em pacientescom quadro de parafuno, atuandocomo elemento de proteo do sistema.Tambm indicada para casos demialgias e/ou artralgias, para alterar os

    padres de certos tipos de cefalia ecomo adjunto no tratamento dedeslocamento do disco articular.

    O mecanismo de ao desse tipode placa permanece controverso, mascertamente sua efetividade deriva damaneira como os pacientes passam areconhecer seu comportamento

    parafuncional alm de reduzir esseseventos (Clark & Manikuchi, 2006).As placas estabilizadoras so geralmenteindicadas para serem utilizadas durante osono e por uma a duas horas durante odia, para permitir que o paciente treinemanter os dentes afastados. O tempo deutilizao depende do tipo de problemaque o paciente possui, pois deve ser

    orientado a remover sua utilizao aps oalvio dos sintomas dolorosos, entretantocaso seja identificado desgaste damesma, sua utilizao deve ser mantidapara minimizar os danos causados pelobruxismo. A placa , alis, um bommtodo para monitorar os quadros debruxismo de cada paciente.

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    Para sua correta utilizao, o pacientedeve ser orientado quanto sua limpeza etambm instrudo para que a mesma seja

    constantemente ajustada objetivandomanter os contatos oclusais sempreideais.

    Placas reposicionadorasAs placas reposicionadoras so aquelasque alteram a posio de mximaintercuspidao, posicionando amandbula anteriormente (Figuras 20 a22). So mais utilizadas para otratamento de desarranjos e

    deslocamentos do complexo cndilo-disco, especialmente o deslocamento dedisco com reduo e tambm para casosde apnia obstrutiva do sono, sendo queessa ltima deve ser dupla.

    Figura 20 Placa reposicionadora Figura 21 Placa reposicionadora vista oclusal(Detalhe da rampa)

    Figura 22 Rampa posicionando a mandbula para frente durante o fechamento bucal

    Esse tipo de placa posiciona o cndilonuma posio mais anteriorizadarecapturando o disco deslocado,

    promovendo, assim, melhor alinhamentodo cndilo em relao ao disco.

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    O problema em relao a esse tipo deplaca est no tempo de utilizao, poisno h consenso na literatura sobre autilizao somente para dormir oudurante 24 horas por dia. Est indicadapara ser usada por um perodo de 8 a 10

    semanas. Contudo, sua maiorcomplicao est relacionada ao fato deeventualmente provocar alteraopermanente da ocluso (Clark &Manikuchi, 2006) (Figuras 23 a 28).

    Figura 23 Placa protrusiva instalada (vista frontal) Figura 24 - Placa protrusiva instalada (vista oclusal)

    Figura 25 Dentes posteriores aps remoo da placa(6 meses de uso)

    Figura 26 Dentes posteriores aps remoo daplaca (6 meses de uso)

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    Figura 27 Aspecto radiogrfico evidenciando alteraoda ocluso

    Figura 28 Radiografia panormica em oclusomostrando alterao de posio dos dentes

    posteriores

    Utilizao de placa oclusal no tratamento das DTM'sO tratamento das DTM's com placasoclusais estabilizadoras oureposicionadoras muito freqente,sendo a maneira mais utilizada pelosdentistas. Glass et al. (1993) relataram,em um levantamento com 10.000membros da ADA (Associao Americanade Odontologia), que o uso de placas

    havia sido o tratamento de eleio para ador miofascial. H uma dcada atrs, eraestimado que fossem confeccionadas einstaladas cerca de trs milhes de placaspor ano (Pierce et al, 1995). uma modalidade de tratamento comalto ndice de sucesso na diminuio dossintomas de DTMs miognicas, comefetividade estimada entre 70% e 90%(Okeson, 2000).As placas oclusais so amplamente

    utilizadas no tratamento das DTM's paraalterar as relaes oclusais e redistribuiras foras, evitar o desgaste dentrio,alterar as relaes estruturais das foras

    musculares e da ATM, melhorar a funomuscular e articular e aliviar a dorassociada (Widmalm, 1999).As placas tambm podem apresentaralguns efeitos colaterais, assim comogerar queixa para os pacientes. Cerca de20% dos pacientes de umacompanhamento de placa a longo prazo

    (12 meses de uso) se queixaram dedesconforto causado pelas placas, taiscomo, sensao de apertamento peloaparelho, sensibilidade dentria, bocaressecada, aumento da dor ou diminuioda mobilidade mandibular (Ekberg et al.,2004).Uma anlise dos dados da literaturamostra que as placas oclusaisestabilizadoras apresentam um ndice deeficincia muitas vezes semelhante a

    outras modalidades de terapias paraalvio da dor, tais como acupuntura eintervenes comportamentais (Tecco etal., 2004; Clark & Manikuchi, 2006)

    Mecanismos de aoOkeson (2000) descreveu os mecanismosde ao das placas oclusais, os quais

    sero descritas a seguir:

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    Alterao da condio oclusal:independente do tipo de placa, todaspromovem uma mudana dos contatosdentrios, sendo que as placasestabilizadoras mimetizam as condiesde uma ocluso ideal (Carraro & Cafese,1978; Miranda, 1988; Okeson, 2000; AlQuran et al., 2006). Em relao salteraes oclusais, Fujii et al. (2005),acompanharam pacientes com bruxismo,em indivduos com e sem dor miofascial(seguindo os critrios diagnsticos daAAOP), os quais utilizaram placaestabilizadora para dormir por um perodomdio de 10 meses e verificaram que

    houve mudana oclusal maior emindivduos sintomticos quandocomparados ao outro grupo.

    Alterao da posio condilar: a maioriadas placas oclusais alteram a posiocondilar para uma posio msculo-esqueltica mais estvel ouestruturalmente e funcionalmente maiscompatvel (Okeson, 2000). Em pacientescom desordens intra-articulares, houvemelhora da relao cndilo-fossa aps a

    utilizao de placas oclusais por umperodo de 10 semanas (Ekberg et al.,1998).

    Aumento da dimenso vertical de ocluso:todos os tipos de placas oclusaisaumentam a dimenso vertical deocluso e isso faz com que hajadiminuio da atividade muscular etambm dos sintomas do paciente(Okeson, 2000). As placas melhoram oequilbrio da atividade massetrica em

    pacientes com dor miognica e emindivduos sadios (Naeije & Hansson,1991).Percepo cognitiva: pacientes que usamaparelhos oclusais tornam-se maisconscientes de suas atividades funcionaise parafuncionais. Na medida que apercepo aumentada, os fatorescontribuintes das DTMs so diminudos.(Okeson, 2000).

    Efeito placebo: como qualquer outramodalidade de tratamento, o efeitoplacebo tambm pode acontecer com asplacas oclusais. Um efeito placebopositivo pode resultar a partir de umaabordagem positiva e competente doclnico para com o paciente.

    Aumento do impulso perifrico ao sistemanervoso central (SNC): qualquer mudanade impulsos perifricos parece ter umefeito inibitrio na atividade do SNC.Quando um aparelho oclusal instaladoentre os dentes, promove uma mudananos impulsos perifricos e, assim, diminuialguns tipos de bruxismo induzidos pelo

    SNC. importante ressaltar que a placano cura o bruxismo, somente inibe atendncia bruxista, e somente em algunscasos (Okeson, 2000; Al Quran et al.,2006). Essa alterao independe do tipo edesenho da placa (Clark & Manikuchi,2006). Baseado no fato de que h umainter-relao entre as desordens cervicaise as DTMs, Kashima et al. (2005)pesquisaram o efeito das placas oclusaisestabilizadoras no limiar da percepo de

    dor na regio cervical e verificaram que autilizao das placas inibiu estmulossensoriais nociceptivos das estruturascervicais, concluindo que as placaspodem ser teis no s nas DTMs mastambm em algumas dores cervicais.Esses dados contrastam com a opinio deRocabado (1983), que enfatizou que autilizao de aparelhos ortopdicosremovveis alteram as articulaescervical e hiidea, podendo, em alguns

    casos, agravar o problema cervical.Regresso ao meio: o termo estatsticoutilizado para a flutuao dos sintomasdurante o percurso de doenas crnicas.Por essa razo necessrio que osestudos de curta durao sejamanalisados com critrio (Okeson, 2000; AlQuran et al., 2006).Apesar de todas essas teorias, Jokstad etal., (2005) relataram que o exato

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    mecanismo teraputico das placasoclusais permanece obscuro, tendopoucas evidncias experimentais que dsustentao a uma teoria em relao aoutra, pois vrios fatores podem atuarsimultaneamente. O fato descrito naliteratura que a presena de um objetoestranho no palato pode reduzir aatividade muscular noturna,possivelmente devido s mudanas deestmulo ttil oral, uma diminuio dovolume oral e do espao para a lngua(Dub et al., 2004).As placas oclusais tambm so usadas

    para a proteo dos dentes e dasestruturas de suporte de foras excessivasproduzidas por hbitos parafuncionais,que podem levar perdas sseas edesgastes dos dentes (Carraro & Cafese,1978; Miranda, 1988).Clark & Minakuchi (2006) relataram quea compreenso atual de que as placasoclusais tm um impacto clnico pelacombinao de intervenescomportamentais associado aos efeitosmecnicos produzidos pela alterao doscontatos oclusais alm da alterao daposio de repouso da mandbula.

    Placa rgida x placa maciaAs placas macias, tambm denominadasde placas resilientes, podem ser utilizadasna arcada superior ou inferior e,normalmente, so mais fceis de seremconfeccionadas. So comumenteinseridas imediatamente aps o exameinicial, o que desejvel para pacientesque apresentam dor aguda ou espasmomuscular e tambm nos casos de

    pacientes que quebraram suas placas(Wright et al, 1995).Muito se tem discutido, especialmenteentre os clnicos gerais, sobre a utilizaode placas macias, pois sua confeco muito mais simples alm de haver relatosmostrando resultados satisfatrios.Entretanto, algumas consideraesdevem ser feitas para que nenhumadeciso seja tomada sem respaldocientfico, simplesmente por comodidade.

    Muito estudada durante a dcada de1980, esse tipo de placa tem comovantagens a simplicidade de confeco,que altamente desejvel pelos clnicos,o alto ndice de aceitao pelos pacientese tambm pelo fato de ser muito til nadissipao de tenses que ocorremdurante a atividade parafuncional.Entretanto, as placas macias perderammuito espao a partir da publicao do

    trabalho de Okeson (1987), quecomparou a atividade eletromiogrficadurante o bruxismo do sono de placasmacias em comparao s placasestabilizadoras rgidas em 10 voluntriosassintomticos quanto DTM, porm comqueixa de bruxismo. O autor verificou queas placas macias foramsignificativamente menos efetivas na

    reduo da atividade eletromiogrfica e,tambm, aumentaram significativamentea atividade em 5 indivduos, evidenciando,assim, que para os msculos damastigao, sua atuao pode serdeletria a longo prazo.Solnit & Cornutte (1985)alertaram para ofato de que as placas resilientes podemser usadas em alguns pacientes combruxismo apenas como protetores, desdeque estes no tenham quadro de DTM

    instalado. Contudo, advertiram que o usoprolongado da placa resiliente pode ter oefeito de um aparelho ortodnticoincontrolvel e causar mudanas nasposies dos dentes. Essa, alis, umadas desvantagens desse tipo de placa(Singh & Berry, 1985; Harkins et al.,1988), o que foi questionado por Wrightet al. (1995), que ressaltaram a

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    necessidade de se ajustar a oclusotambm nas placas macias.Todavia, a efetividade desse tipo de placano controle da sintomatologia dolorosadas DTMs foi estudado por Wright et al.(1995), que utilizaram como parmetrosde avaliao o ndice de dor, dor palpao e mobilidade mandibular.Compararam, por um perodo de 6semanas, as placas macias(confeccionadas vcuo, com folhas de3,8 mm de espessura, no arcomandibular) com tratamento paliativo etambm com pacientes sem tratamento everificaram que a placa apresentou

    melhores resultados em relao s outrassituaes. Esses dados apresentamalgumas limitaes, pois no houvecomparao em relao a outros tipos deplacas.

    Al-Quran & Lyons (1999) realizaram umestudo eletromiogrfico comparativoentre placas rgidas e macias quanto atividade dos msculos masster etemporal anterior e verificaram que osparmetros bioeltricos reduziramsignificativamente com a utilizao deplacas rgidas, especialmente para omsculo temporal. Houve aumento deatividade com a utilizao de placasmacias quando comparados situaosem placa. Esse estudo exemplifica demaneira clara o mecanismo de atuaodas placas macias, as quais realmenteprotegem os dentes e suas estruturas de

    suporte das parafunes, todavia scustas de uma maior atividade dosmsculos elevadores da mandbula, o queno desejvel nos casos de pacientescom DTM.

    Cobertura parcial x cobertura totalUma dos grandes controvrsias queacometem as placas oclusais estrelacionado cobertura das placas, pois

    alguns autores preferem a utilizao deplacas com cobertura parcial, pela suasimplicidade de confeco e tambm pelofato de argumentarem que obtm bonsresultados clnicos (Gelb & Gelb, 1991)(Figuras 11a e 11b). As placas decobertura parcial tm sido amplamenteutilizadas, especialmente nos EUA,entretanto com poucos estudos quesuportem essa tcnica (Al Quran et al.,2006; Simon, 2006).

    Outra linha de conduta, entretanto,discorda do uso das placas de coberturaparcial, com o grande argumento de queesse tipo de dispositivo promovealteraes oclusais irreversveis, o que vaicontra todo o consenso da literatura napromoo de tratamentos reversveis,especialmente em casos de DTMs(Okeson, 2000; Jokstad et al., 2005;Miranda,2005). Outro argumento contra

    as placas parciais est relacionado ao seupequeno tamanho, o que pode levar acasos de deglutio ou engasgamento

    com esse tipo de placa (Jokstad et al.,2005)Ponderando sobre o tema, Jokstad et al.(2005) relataram que a placaestabilizadora o tipo de placa maisutilizado e que parece no causarmudanas oclusais irreversveis, mesmoaps uso prolongado.Assim, Al Quran et al. (2006) realizaramum estudo prospectivo com durao de 3meses, no qual avaliaram a eficcia no

    tratamento de desordens miognicas (nofoi citado qual protocolo foi utilizado,somente que os pacientes comcaractersticas de problemas articularesforam excludos) de placas parciais(dispositivos semelhantes ao Jig) emrelao s placas estabilizadorasconvencionais e tambm em relao aum grupo controle, que foi somenteorientado em relao a um futuro

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    tratamento caso no houvesse regressoespontnea da sintomatologia. Ospacientes foram orientados a utilizar aplaca somente para dormir e osresultados foram avaliados com o auxliode escala visual analgica. Verificaramque os dois grupos tratados com placaapresentaram melhora em relao aoresultado inicial, sendo ambosestatisticamente superiores ao grupocontrole. importante citar que a melhoraao final do terceiro ms foi

    significativamente superior em relao aoprimeiro ms de uso. Contudo, precisoressaltar que esse estudo apresentouproblemas de descrio dos dados.Em relao s placas de cobertura parcial,um novo modelo foi apresentado e tmsido amplamente divulgado e utilizadoem vrios pases, denominado NTI-tss(Nociceptive Trigeminal Inhibition tension suppression system) (figuras 29 e30).

    Figura 29 Dispositivo NTI-tss Figura 30 NTI posicionado

    Esse tipo de placa foi avaliado por Jokstadet al. (2005), que a comparou a placaestabilizadora para o controle de DTM's(pacientes com dor miofascial edeslocamento de disco, de acordo com oscritrios diagnsticos do RDC), duranteum perodo de 3 meses, utilizandosomente para dormir. A avaliao foi feitapor escala visual analgica (EVA),

    palpao dos msculos da mastigao eda ATM e tambm pela mobilidademandibular. Verificaram que ambas asplacas apresentaram melhora em todosos parmetros avaliados e que no houvediferena estatstica entre elas, contudoressaltaram para o fato do tamanho da

    amostra ser pequeno e o tempo deacompanhamento curto, devendo, pois,que esses resultados sejam analisadoscom cautela. Os autores creditaram amesma eficcia fatores como regressoao meio e flutuao da doena, alm dofato de que praticamente todo o grupoamostral tambm apresentou alto ndicede tratamento com medicamentos.

    importante ressaltar que a utilizao deplacas parciais pode ser extremamentebenfica no primeiro momento detratamento, durante a fase de confecoda placa estabilizadora, todavia que essetipo de tratamento seja de curta durao,tendo um carter emergencial.

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    Forma de desocluso das placas estabilizadoras

    Historicamente, o desenho das placas foibaseado nas teorias dos efeitosteraputicos, especialmente levando emconta os conceitos de ocluso ideal.Muitos pesquisadores preconizam que aguia pelo canino seja uma caractersticacrtica no desenho das placas. A razopara isso foi baseada nas afirmaes deDAMICO (1958) de que quando oscaninos entram em contato, h umainterrupo imediata na tenso dos

    msculos masseter e temporal,reduzindo, dessa maneira, a magnitudeda fora aplicada.Os estudos eletromiogrficos divergemquanto a melhor maneira de se promovera desocluso em placas oclusais. Houveuma tendncia histrica pela guia canina,reforada pelos trabalhos publicados porManns et al. (1987, 1989), queverificaram menor atividade muscular nosmsculos masseter e temporal para a

    guia canina quando comparada funoem grupo. Em contrapartida, Landulpho etal. (2002) verificaram que a placa com

    funo em grupo promoveu menoratividade muscular e Borromeo et al.(1995) no encontraram diferena entreos esquemas oclusais. importantesalientar as limitaes dos estudos comeletromiografia pela grande discrepnciados resultados e dificuldade depadronizao das amostras (Turker, 1988;Teixeira, 1997).Conti et al. (2006), em um estudo clnicolongitudinal aleatorizado, compararam a

    eficcia clnica de placas oclusaisestabilizadoras com desocluso pelocanino e por funo em grupo, avaliandopor escala visual analgica e por palpaodos msculos da mastigao e da ATM etambm pelos movimentos mandibulares.Verificaram que aps 6 meses de uso dasplacas, o tipo de desocluso noinfluenciou na melhora dos pacientes,sendo que os pacientes que usaramplacas oclusais, independente do padro

    de desocluso, apresentaram melhorresultado em comparao aos pacientesque no utilizaram placas.

    Tempo de utilizao das placas oclusaisUma das maiores variveis queacometem os trabalhos que avaliam a

    efetividade das placas oclusais estrelacionada ao tempo de uso. Esse tambm um dos fatores de controvrsiados resultados, muitas vezescontrastantes, dos trabalhos. Isso podeser exemplificado pelos resultadosdescritos pelo estudo bem delineadopublicado por Dao et al. (1994), queverificaram um papel pouco significativo

    das placas para um tratamento dedurao de 10 semanas. Para esse

    estudo, os pacientes usavam a placa 24horas por dia. Contrastando com esseachado, os trabalhos de Ekberg et al.(1998, 2003, 2004), tambm bemdelineados, mostraram que a placaapresenta boa eficcia no tratamento dasDTMs. Para esses estudos, os pacientesforam orientados a utilizar a placasomente durante o sono.

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    De uma maneira geral, a maioria dosautores preconizam que a placa sejautilizada somente para dormir, como porexemplo Wilkinson et al. (1992), quandosugeriram que, para pacientes com

    problemas intra-articulares, o uso noturnodas placas obteve maior sucesso que ouso contnuo das mesmas.

    Efetividade das placas oclusais no controle das DTM's

    A efetividade das placas oclusais no

    tratamento das DTMs verificadabasicamente por estudos clnicoscontrolados, os quais avaliam o sucessodas placas oclusais em comparao aoutras modalidades teraputicas ou placas placebo. Uma anlise dessesestudos (Quadro 1) mostra que no houvegrande diferena entre placaestabilizadora e placa placebo.Entretanto, Clark & Minakuchi (2006)ressaltaram para o fato de as placas

    oclusais placebos (sem qualquer contatooclusal) no serem uma intervenoinerte, atuando como um mtodocognitivo de atuao. Assim, a efetividadedas placas estabilizadoras bastantesuperior aos pacientes que esto na listade espera de tratamento, uma vez que asplacas placebo tm um papel de terapiacomportamental inespecfica (Clark &Minakuchi, 2006).Assim, os estudos que compararam

    placas estabilizadoras em relao splacas sem cobertura oclusal (placas

    placebo), verificaram que o ndice de

    sucesso das mesmas foi bastantesemelhante, tendo, em alguns trabalhos,uma ligeira vantagem das placasestabilizadoras (Rubinoff et al., 1987; Daoet al., 1994; Ekberg et al., 1998; Wasselet al., 2006). Essa afirmao, todavia, noencontra respaldo no trabalho de Kuttilaet al. (2002) que, em um estudo duplo-cego de curta durao (10 semanas),compararam a eficcia de placasestabilizadoras e placas placebo em

    pacientes que sofriam de DTM associadaa otalgia secundria e verificaram que asplacas estabilizadoras apresentarammelhores resultados em todos osparmetros avaliados (ndice clnico deHelkimo e escala visual analgica).Outro fator fundamental na eficcia dasplacas oclusais a cooperao dopaciente para a correta utilizao dasmesmas. Isso inclui a conduta deaconselhamento e orientao to

    vastamente citado como primordial nocontrole das DTMs (Al Quran et al., 2006).

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    Quadro 1 - Anlise de trabalhos de reviso sistemtica da literatura(extrado de Clark & Minakuchi, 2006).Autores Comentrio ScoreLipton & Dionne (1997)(National Institutes ofHealth TechnologyAssessment Conference ofTMD Proceedings)

    Apesar das formas tradicionais de tratamento dasDTM's (placas oclusais, terapias fsicas) mostraremmelhores resultados que os tratamentos placebos, noh evidncia suficiente que justifique o uso dosmesmos

    +/-Raphael & Marbach (1997) A maioria dos estudos controlados conclui que as

    placas no so efetivas-

    Dao & Lavigne (1998) Os resultados dos estudos clnicos controladossuportam a efetividade das placas estabilizadoras nocontrole da dor miofascial

    +Forssell et al. (1999) O uso de placas oclusais gera algum benefcio no

    tratamento das DTM's++

    Kreiner et al. (2001)Considerando todos os dados disponveis, conclui-seque as placas oclusais tem evidncia suficiente para darsuporte ao tratamento de mialgia e/ou artralgia dosistema mastigatrio.

    ++

    Forssell; Kalso (2004)Os estudos de placas oclusais geram alguns resultadosequivocados. Na maioria dos estudos envolvendo placasestabilizadoras para controle da dor miofascial, osresultados no permitem concluses definitivas sobre aeficcia da terapia com placas. A efetividade clnicapara alvio da dor tambm parece modesta quandocomparada com outros mtodos de tratamento

    +/-

    Turp et al. (2004) Baseada na melhor evidncia avaliada, parece que ospacientes com dor nos msculos da mastigao tmmelhora com o uso de placas oclusais

    ++

    Al-Ani et al. (2005)H uma fraca evidncia que sugira a utilizao deplacas estabilizadoras no tratamento das DTM's, deacordo com o benefcio para a reduo da intensidadeda dor, quando comparado ausncia de tratamento"

    +/-

    Uma anlise do Quadro 1 mostra que,mesmo utilizando os princpios decategorizao do conceito da odontologia

    baseada em evidncias, continuaapresentando tendencionismo de acordocom os autores, pois a interpretao dosdados depende da linha de cada autor.Isso contrasta e muito - com asferramentas atuais propostas peloconceito da Odontologia baseada emevidncias, que tem como um dosprincipais objetivos diminuir a chance detendencionismo na avaliao dos

    trabalhos. Assim sendo, fica claro quepara se chegar a uma concluso sobre oassunto, necessrio que sejam

    realizados mais trabalhos padronizadosentre si, seguindo os mesmos critriosdiagnsticos e com variveis bemdelineadas multicentricamente.Enquanto isso no ocorre, cabe aosespecialistas na rea de DTM e DOFestabelecer um uso criterioso da placa,com diagnstico bem definido eplanejamento de conduta teraputicabem delineado, de acordo com o

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    diagnstico e com os fatores contribuintesde cada caso. No fazer da placa oclusaluma panacia, como muito se fez no

    passado fundamental para que seu usoracional seja uma chave para o sucessode cada caso individualizado.

    CONCLUSES:o Embora haja uma grande controvrsia em relao eficcia das placas

    oclusais no tratamento das DTMs, todos os estudos de meta-anlises nosustentam o fato de que as placas no deveriam ser usadas;

    o importante que o profissional da odontologia saiba diagnosticar as dores daregio orofacial, identificando se h um quadro de DTM e, em casoafirmativo, se esse quadro de DTM est associado a outros tipos de dor.Muitos casos de insucessos com o tratamento de placas est relacionado aum diagnstico incorreto e, por conseguinte, a uma terapia inadequada qualquer que seja a terapia eleita;

    o A identificao de um quadro ativo de parafuno, especialmente quando forum fator contribuinte da DTM, traduz em uma grande indicao das placasestabilizadoras, no s pelo efeito cognitivo, mas principalmente pelaproteo fsica proporcionada aos dentes e estruturas de suporte e tambmaos msculos da mastigao e ATM.

    REFERNCIAS1 Al-Ani Z, Gray RJ, Davies SJ, Sloan P, Glenny AM. Stabilization splint therapy for the treatment of

    temporomandibular miofascial pain: a systematic review. J Dent Educ. 2005 Nov; 69(11):1242-502 Al Quran FA, Kamal MS. Anterior midline point stop device in the treatment of TMDs: comparison with

    the splint and control group. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2006 Jun; 101(6):741-73 Al-Quran FA, Lyons MF. The immediate effect of hard and soft splints on the EMG activity of the

    masseter and temporalis muscles. J Oral Rehabil. 1999 Jul; 26(7):559-634 Borromeo GL, Suvinen TI, Reade PC. A comparison of the effects of group function and canine guidance

    interocclusal device on masseter muscle electromyographic activity in normal subjects. J Prosthet Dent.1995 Aug; 74(2):174-80

    5 Carraro JJ, Cafese RG. Effect of occlusal splint on tmj symptomatology. J Prosthet Dent. 1978 Nov;40(5):563-6

    6 Clark GT, Minakuchi H. Oral appliances. In: Laskin DM, Greene CS, Hylander WL. Temporomandibulardisorders: an evidence-based approach to diagnosis and treatment. Hanover Park: QuintessencePublishing; 2006. p.377-90

    7 Conti PCR, dos Santos CN, Kogawa EM et al. The treatment of painful temporomandibular joint clickingwith oral splints: A randomized clinical trial. J Am Dent Assoc. 2006 Aug; 137(8):1008-14

    8 DAmico A. The canine teeth-normal functional relation of the natural teeth of man. J South Calif dentAss. 1958; 26(6):6-23, 49-60, 127-42, 175-82, 194-208, 239-419 Dao TT, Lavigne GJ, Charbonneau A et al. The efficacy of oral splints in the treatment of myofascial pain

    of the jaw muscles: a controlled clinical trial. Pain 1994 Jan; 56(1):85-9410 Dao TT, Lavigne GJ. Oral splints: the crutches for temporomandibular disorders and bruxism? Crit RevOral Biol Med. 1998; 9(3):345-6111 Dub C, Rompr PH, Manzini C, et al. Quantitative polygraphic controlled study on efficacy and safety of

    oral splint devices in tooth-grinding subjects. J Dent Res. 2004; 83(5): 398-40312 Ekberg EC, Vallon D, Nilner M. Occlusal appliance therapy in patients with temporomandibular disorders.

    A double-blind controlled study in a short-term perspective. Acta Odontol Scand. 1998 Apr; 56(2):122-813 Ekberg E, Vallon D, Nilner M. The efficacy of appliance therapy in patients with temporomandibular

    disorders of mainly myogenous origin. A randomized controlled, short term trial. J Orofac Pain 2003

  • 8/3/2019 Cap08 - eBook Jubileu APCD 2007

    21/22

    A UTILIZAO DAS PLACAS OCLUSAIS NO CONTROLE DAS DISFUNES TEMPOROMANDIBULARES (DTMs)

    Miranda, ME; Teixeira, ML

    255

    Spring; 17(2):133-914 Ekberg E, Nilner M. Treatment outcome of appliance therapy in disorder patients with myofascial pain

    after 6 and 12 months. Acta Odontol Scand. 2004 Dec; 62(6):343-915 Ekberg EC, Sabet ME, Petersson A et al. Occlusal appliance therapy in a short-term perspective in

    patients with temporomandibular disorders correlated to condyle position. Int J Prosthodont. 1998 May;11(3):263-8

    16 Forssell H, Kalso E. Application of principles of evidence-based medicine to occlusal treatment fortemporomandibular disorders: are there lessons to be learned? J Orofac Pain 2004 Winter; 18(1):9-22

    17 Forssell H, Kalso E, Koskela P, et al. Occlusal treatments in temporomandibular disorders: a qualitativesystematic review of randomized controlled trials. Pain 1999 Dec; 83(3):549-60

    18 Fujii T, Torisu T, Nakamura S. A change of occlusal conditions after splint therapy for bruxers withwithout pain in the masticatory muscles. Cranio 2005 Apr; 23(2):113-8

    19 Gelb ML, Gelb H. Gelb appliance: mandibular orthopedic repositioning therapy. Cranio Clin Int. 1991;1(2):81-98

    20 Glass EG, Glaros AG, McGlynn FD. Myofascial pain dysfunction: treatments used by ADA members.Cranio 1993 Jan; 11(1):25-921 Greene CS. Concepts of TMD etiology: effects on diagnosis and treatment. In: Laskin DM, Greene CS,

    Hylander WL. Temporomandibular disorders: an evidence-based approach to diagnosis and treatment.Hanover Park: Quintessence Publishing; 2006. p.219-28

    22 Greene CS. The Etiology of temporomandibular disorders: implications for treatment. J Orofac Pain2001; 15(2):93-105

    23 Harkins S, Marteney JL, Cueva O et al. Application of soft occlusal splints in patients suffering fromclicking temporomandibular joints. Cranio. 1988 Jan; 6(1):71-6

    24 Jokstad A, Mo A, Krogstad BS. Clinical comparison between two different splint designs fortemporomandibular disorder therapy. Acta Odontol Scand. 2005 Aug; 63(4):218-26

    25 Kashima K, Ogihara M, Watanabe N et al. Effect of short-term use of a centric occlusion stabilization oralappliance on sensory and pain perception thresholds in the cervically innervated area: a pilot study.Cranio 2005 Oct; 23(4):278-82

    26 Kreiner M, Betancor E, Clark GT. Occlusal stabilization appliances: evidence of their efficacy. J Am DentAssoc. 2001 Jun; 132(6):770-727 Kuttila M, Le Bell Y, Savolainen-Niemi E, Kuttila S, Alanen P. Efficiency of occlusal appliance therapy in

    secondary otalgia and temporomandibular disorders. Acta Odontol Scand. 2002 Aug; 60(4):248-5428 Landulpho AB, e Silva WA, e Silva FA, Vitti M. The effect of the occlusal splints on the treatment of

    temporomandibular disorders--a computerized electromyographic study of masseter and anteriortemporalis muscles. Electromyogr Clin Neurophysiol. 2002 Apr; 42(3):187-91

    29 LeResche, L. Epidemiologia da dor orofacial. In: Lund JP, Lavigne GJ, Dubner R, Sessle BJ. Dor orofacial:da cincia bsica conduta clnica. So Paulo: Quintessence Editora; 2002. p.15-25

    30 Manns A, Chan C, Miralles R. Influence of group function and canine guidance on electromyographicactivity of elevator muscles. J Prosthet Dent. 1987 Apr; 57(4):494-501

    31 Manns A, Miralles R, Valdivia J, Bull R. Influence of variation in anteroposterior occlusal contacts onelectromyographic activity. J Prosthet Dent. 1989 May; 61(5):617-23

    32 McNeill C, Danzig WM, Farrar WB. Position paper of the American Academy of CraniomandibularDisorders: The state of the art. J Prosthet Dent 1980 Oct; 44(4):434-7

    33 Miranda ME. Placas mio-relaxantes nas disfunes da ATM. RGO 1985; 23(4):279-28534 Miranda ME, 2005. Placas Oclusais no Diagnstico e Tratamento das DTM's. Rev Assoc Paul Cir Dent.

    2005 Mai35 Miranda ME. Review em ATM e Ocluso. Editora Quintessence. 1 edio, 198836 Naeije M, Hansson TL. Short-term effect of the stabilization appliance on masticatory muscle activity in

    myogeneous craniomandibular disorders patients. J Craniomandib Disord. 1991 Fall; 5(4):245-5037 National Institutes of Health Technology Assessment Conference of Temporomandibular Disorders

    Proceedings. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1997; 83:49-1 8338 Okeson JP. Orofacial pain:guidelines for assessment, diagnosis, and management. Chicago:

    Quitecessence Books; 1996. p.113-8439 Okeson JP. The effects of hard and soft occlusal splints on nocturnal bruxism. J Am Dent Assoc. 1987

    Jun; 114(6):788-9140 Okeson JP. Tratamento das desordens temporo-mandibulares e Ocluso. So Paulo: Editora Artes

  • 8/3/2019 Cap08 - eBook Jubileu APCD 2007

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    Miranda, ME; Teixeira, ML

    256

    Mdicas; 4ed. 200041 Pierce CJ, Weyant RJ, Block HM, Nemir DC. Dental splint prescription patterns: a survey. J Am DentAssoc. 1995 Feb; 126(2):248-5442 Raphael K, Marbach JJ. Evidence-based care of musculoskeletal facial pain. Implications for the clinical

    science of dentistry. J Am Dent Assoc. 1997 Jan; 128(1):73-943 Rocabado M. Biomechanical relationship of the cranial, cervical, and hyoid regions. J CraniomandibularPract. 1983 Jun; 1(3):61-644 Rubinoff MS, Gross A, McCall Jr WD. Conventional and nonoccluding splint therapy compared for

    patients with myofascial pain dysfunction syndrome. Gen Dent 1987 Nov; 35(6):502-645 Simon J. Puppy dog sales, part 2: how to increase case acceptance with integrity and professionalism.Dent Today 2006 Mar; 25(3):116-946 Singh BP, Berry DC. Occlusal changes following use of soft occlusal splints. J Prosthet Dent. 1985 Nov;

    54(5):711-547 Solberg WK, Woo MW, Houston JB. Prevalence of mandibular dysfunction in young adults. J Am DentAssoc 1979 Jan; 98(1):25-3448 Solnit A, Cornutte DC. Occlusal correction: principles and practice. Chicago: Quintessence Books; 198549 Tecco S, Festa F, Salini V, Epifania E, D'Attilio M. Treatment of joint pain and joint noises associated with

    a recent TMJ internal derangement: a comparison of an anterior repositioning splint, a full-arch maxillarystabilization splint, and an untreated control group. Cranio. 2004 Jul; 22(3):209-19

    50 Teixeira, ML. Avaliao do comportamento eletromiogrfico dos msculos elevadores da mandbula empacientes fissurados de lbio e palato. Hospital de Pesquisa e Reabilitao de Leses Lbio-Palatais Universidade de So Paulo, Bauru. 1997. 83p

    51 Turker KS. A method for standardization of silent period measurements in human masseter muscle. JOral Rehabil. 1988 Jan; 15(1):91-10152 Turp JC, Komine F, Hugger A. Efficacy of stabilization splints for the management of patients with

    masticatory muscle pain: a qualitative systematic review. Clin Oral Investig. 2004 Dec; 8(4):179-9553 Wassell RW, Adams N, Kelly PJ. The treatment of temporomandibular disorders with stabilizing splints in

    dental practice: One-year follow-up. J Am Dent Assoc. 2006 Aug; 137(8):1089-9854 Widmalm SE. Use and abuse of oral splints. Comp Contin Educ Dent. 1999 Mar; 20(3):249-6055 Wilkinson T, Hansson TL, McNeill C, Marcel T. A comparison of success of 24-hour occlusal splint therapy

    versus nocturnal occlusal splint therapy in reducing craniomandibular disorders. J Craniomandib Disord1992; 6:64-70

    56 Wright E, Anderson G, Schulte J. A randomized clinical trial of intraoral soft splints and palliativetreatment for masticatory muscle pain. J Orofac Pain 1995 Spring; 9(2):192-9