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Amanda Balboa Ramilo | Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
I
Capa
Farmácia Bom Despacho
Amanda Balboa Ramilo
Amanda Balboa Ramilo | Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
II
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto
Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas
Relatório de Estágio Profissionalizante
Farmácia Bom Despacho
julho a outubro de 2018
Amanda Balboa Ramilo
Orientadora: Dra. Sara Brandão Fernandes de Sousa Baptista
Tutora FFUP: Prof. Doutora Maria Beatriz Vasques Neves Quinaz
Garcia Guerra Junqueiro
novembro de 2018
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III
Declaração de Integridade
Declaro que o presente relatório é de minha autoria e não foi utilizado previamente
noutro curso ou unidade curricular, desta ou de outra instituição. As referências a outros
autores (afirmações, ideias, pensamentos) respeitam escrupulosamente as regras da
atribuição, e encontram-se devidamente indicadas no texto e nas referências bibliográficas,
de acordo com as normas de referenciação. Tenho consciência de que a prática de plágio
e autoplágio constitui um ilícito académico.
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, 7 de novembro de 2018.
Amanda Balboa Ramilo
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IV
Agradecimentos
Quero agradecer à minha tutora de estágio, a Prof. Dra. Beatriz Quinaz pela sua
orientação e correções essenciais para a concretização deste relatório.
Quero agradecer à Dra. Elisabete Carvalho, por me ter proporcionado a oportunidade
de estagiar na farmácia Bom Despacho, pelo seu acompanhamento e pela sua orientação
ao longo destes quatros meses. Quero agradecer também à minha orientadora de estágio,
a Dra. Sara Baptista e a toda a equipa da farmácia: Andreia, António, Irina, José, Marisa,
Teresa, Paula e Vera, por me terem recebido tão bem e integrarem na equipa, mas
principalmente por todo o tempo que me dedicaram a mim e à minha formação, por me
auxiliarem sempre que precisava de ajuda, por todas as explicações e conselhos que me
deram. Muito obrigada pela vossa inestimável contribuição para o meu futuro como
farmacêutica!
Quero agradecer às minhas amigas, companheiras de percurso e de experiências,
por terem feito este caminho junto a mim, pelo vosso apoio, pela vossa amizade.
Quero agradecer também aos meus pais e à minha irmã, pelo seu incondicional apoio
durante estes cinco anos, por me incentivarem a fazer sempre mais e melhor, por tudo.
Sem eles nada disto teria sido possível.
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V
«It isn't what we say or think that defines us, but what we do»
Jane Austen, Sense and Sensibility
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VI
Resumo
O presente relatório corresponde à descrição das atividades realizadas na farmácia
Bom Despacho da Maia, durante os meses de julho a outubro de 2018, no âmbito do
estágio curricular requerido para conclusão do Mestrado Integrado em Ciências
Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto.
A parte I do relatório consiste na descrição do funcionamento da farmácia Bom
Despacho, incluindo as principais atividades por mim desenvolvidas, como a receção e
conferência de encomendas, armazenamento de medicamentos, controlo dos prazos de
validade, dispensa de medicamentos sujeitos e não sujeitos a receita médica,
manipulados, estupefacientes e psicotrópicos, suplementos alimentares, produtos de
fitoterapia, homeopatia, puericultura, dispositivos médicos, medicamentos veterinários e
produtos de cosmética e higiene pessoal, avaliação e interpretação de prescrições
médicas, aconselhamento e indicação farmacêutica, acompanhamento na automedicação,
promoção da adesão a terapêutica e determinação de parâmetros bioquímicos e
fisiológicos. A parte II consiste nos projetos desenvolvidos durante o meu estágio, ligados
à prática profissional, relativos aos temas «Medicamentos Genéricos», «Sistema de
Reposição de Stock» e «Hiperpigmentação Cutânea: cuidados para uma pele uniforme».
Amanda Balboa Ramilo | Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
VII
Índice
Declaração de Integridade................................................................................................. III
Agradecimentos ................................................................................................................. IV
Resumo ................................................................................................................................ VI
Índice de Figuras ................................................................................................................. X
Índice de Tabelas ................................................................................................................. X
Lista de Abreviaturas ......................................................................................................... XI
Lista de Anexos ................................................................................................................. XII
PARTE I – Descrição do funcionamento da farmácia Bom Despacho
1. Introdução .................................................................................................................... 1
2. Organização da farmácia ............................................................................................ 2
2.1. Localização geográfica ........................................................................................... 2
2.2. Horário de funcionamento ...................................................................................... 2
2.3. Recursos humanos ................................................................................................. 2
2.4. Espaço físico ........................................................................................................... 3
2.5. Sistema informático ................................................................................................ 3
3. Gestão de stocks ......................................................................................................... 3
3.1. Empresas de distribuição farmacêutica ................................................................. 3
3.2. Realização, receção e conferência de encomendas ............................................. 4
3.3. Manutenção do parque medicamentoso e outros produtos .................................. 5
3.4. Armazenamento dos medicamentos ...................................................................... 5
3.5. Controlo dos prazos de validade e devolução de medicamentos ......................... 6
3.6. Controlo e registo de estupefacientes e psicotrópicos .......................................... 6
4. Dispensa de medicamentos ....................................................................................... 6
4.1. Publicações de existência obrigatória .................................................................... 6
4.2. Dispensa de medicamentos sujeitos a receita médica .......................................... 7
4.2.1. Medicamentos sujeitos a receita médica ........................................................ 7
4.2.2. Estupefacientes e Psicotrópicos ..................................................................... 7
4.2.3. Receção da prescrição médica e validação da mesma ................................. 7
4.2.4. Interpretação e avaliação farmacêutica .......................................................... 7
4.2.5. Seleção do medicamento: original e genérico ................................................ 8
4.2.6. Aconselhamento, informação oral e escrita .................................................... 9
4.2.7. Regimes de comparticipação e complementaridade ...................................... 9
4.2.8. Processamento do receituário e faturação ................................................... 10
4.3. Dispensa de medicamentos não sujeitos a receita médica obrigatória e outros produtos de saúde ........................................................................................................... 10
4.3.1. Automedicação vs. Indicação farmacêutica ................................................. 10
4.3.2. Medicamentos não sujeitos a receita médica ............................................... 12
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VIII
4.3.3. Medicamentos homeopáticos........................................................................ 12
4.3.4. Suplementos alimentares .............................................................................. 12
4.3.5. Produtos de fitoterapia .................................................................................. 14
4.3.6. Produtos de cosmética e higiene corporal .................................................... 14
4.3.7. Puericultura .................................................................................................... 15
4.3.8. Dispositivos médicos ..................................................................................... 15
4.3.9. Cuidados na conservação domiciliária dos medicamentos .......................... 16
4.4. Dispensa de medicamentos manipulados ........................................................... 16
4.5. Produtos dietéticos com carácter terapêutico e produtos para alimentação
especial ............................................................................................................................ 17
4.6. Dispensa de medicamentos de uso veterinário ................................................... 17
4.7. Promoção da adesão à terapêutica ..................................................................... 18
5. Cuidados de saúde prestados na farmácia ............................................................ 19
5.1. Programas de educação para a saúde ................................................................ 19
5.2. Determinação de parâmetros fisiológicos e bioquímicos .................................... 19
5.3. Administração de injetáveis e vacinas ................................................................. 20
6. Valormed .................................................................................................................... 20
7. Formações .................................................................................................................. 21
PARTE II – Projetos ligados à prática profissional desenvolvidos durante o estágio
1. Medicamentos Genéricos ......................................................................................... 22
1.1. Objetivos ............................................................................................................... 22
1.2. Métodos ................................................................................................................ 22
1.3. Enquadramento .................................................................................................... 22
1.4. Resultados e Discussão ....................................................................................... 23
2. Sistema de Reposição de Medicamentos e Produtos de Saúde ......................... 27
2.1. Objetivo ................................................................................................................. 27
2.2. Métodos ................................................................................................................ 27
2.3. Enquadramento .................................................................................................... 27
2.4. Resultados e Discussão ....................................................................................... 28
3. Hiperpigmentação cutânea ...................................................................................... 31
3.1. Objetivos ............................................................................................................... 31
3.2. Métodos ................................................................................................................ 31
3.3. Enquadramento .................................................................................................... 31
3.3.1. Pigmentação cutânea .................................................................................... 32
3.3.2. Hiperpigmentação ......................................................................................... 33
3.3.3. Tratamento da hiperpigmentação ................................................................. 34
3.3.4. Prevenção da hiperpigmentação .................................................................. 38
3.3. Resultados e Discussão ....................................................................................... 38
3.4. Conclusão ............................................................................................................. 41
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IX
Bibliografia ......................................................................................................................... 43
Anexos ................................................................................................................................ 49
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X
Índice de Figuras
Figura 1 Percentagem de utentes que optam pelo medicamento original, genérico ou que
se mostram indecisos............................................................................................ 24
Figura 2 Percentagem de utentes indecisos que optam pelo medicamento original ou
genérico, após a entrega do panfleto informativo ................................................ 25
Figura 3 Exemplificação da «Tabela de Reposição» ........................................................ 28
Figura 4 Exemplificação da modificação da «Tabela de Reposição» ............................... 29
Figura 5 Esquematização de um fragmento de epiderme com melanócitos .................... 32
Figura 6 Esquema simplificado da melanogénese. Adaptado de [62] .............................. 32
Figura 7 Ilustração de um caso de lentigo solar no dorso da mão (esq), melasma na face
(centro) e hiperpigmentação pós-inflamatória na face (dir) ................................. 34
Figura 8 Distribuição dos participantes no evento «Hiperpigmentação Cutânea, cuidados
para uma pele uniforme» quanto ao género e à idade ........................................ 39
Figura 9 Formas mais frequentes de hiperpigmentação entre os participantes no evento
«Hiperpigmentação cutânea: cuidados para uma pele uniforme» ....................... 40
Índice de Tabelas
Tabela 1 Cronograma das atividades realizadas durante o estágio .................................... 1
Tabela 2 Formações realizadas durante o estágio ............................................................ 21
Tabela 3 Substâncias usadas no tratamento da hiperpigmentação cutânea.. .................. 37
Tabela 4 Ingredientes despigmentantes mais comuns nos produtos de cosmética
disponíveis no mercado ........................................................................................ 38
Tabela 5 Distribuição dos participantes na atividade «Hiperpigmentação Cutânea,
cuidados para uma pele uniforme» quanto ao género ......................................... 39
Tabela 6 Idade média dos participantes no evento «Hiperpigmentação Cutânea, cuidados
para uma pele uniforme» de acordo com o género e o tipo de hiperpigmentação
............................................................................................................................... 41
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XI
Lista de Abreviaturas
ADM Assistência na Doença aos Militares
AHA α-Hidroxiácidos
AIM Autorização de Introdução no Mercado
AINEs Anti-inflamatórios Não Esteroides
ANF Associação Nacional das Farmácias
APIFARMA Associação Portuguesa das Indústrias Farmacêuticas
CCF Centro de Conferência de Faturação
CNP Código Nacional de Produto
DCI Denominação Comum Internacional
DGAV Direção Geral da Alimentação e Veterinária
DNA Ácido Desoxirribonucleico
FEFO «First Expired, First Out»
FI Folheto Informativo
FPS Fator de Proteção Solar
FSA Faça Segundo a Arte
GROQUIFAR Associação de Grossistas de Produtos Químicos e Farmacêuticos
INFARMED Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos Sanitários
LMM Linha de prescrição de Medicamento Manipulado
MHRS Medicamento Homeopático sujeito a Regime Simplificado
MNSRM Medicamento Não Sujeito a Receita Médica
MNSRM-EF Medicamento Não Sujeito a Receita Médica de Venda Exclusiva em
Farmácia
MSRM Medicamento Sujeito a Receita Médica
PFH Produtos Farmacêuticos Homeopáticos
PIH Hiperpigmentação Pós-inflamatória
PNV Plano Nacional de Vacinação
PVP Preço de Venda ao Público
RCM Resumo das Características do Medicamento
RNA Ácido Ribonucleico
ROS Espécies Reativas de Oxigénio
SAMS Serviço de Assistência Médico-Social
SI Sistema Informático
SNS Sistema Nacional de Saúde
TDT Técnico de Diagnóstico e Terapêutica
UV Ultravioleta
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XII
Lista de Anexos
Anexo I Exterior da farmácia Bom Despacho
Anexo II «Front-office»: Balcões de atendimento
Anexo III «Front-office»: Zona de espera e expositores de produtos de
dermocosmética
Anexo IV «Front-office»: Zona para determinação da pressão arterial
Anexo V «Back-office»: Zona de armazenamento de
medicamentos e produtos de saúde
Anexo VI «Back-office»: Zona de receção de encomendas
Anexo VII Armazém
Anexo VIII Laboratório
Anexo IX Certificado de assistência à formação «Suplementos Alimentares»
promovida pela Pharma Nord
Anexo IV Panfleto informativo relativo ao tema «Medicamentos Genéricos»
Anexo V Fotografias do evento «Hiperpigmentação Cutânea: cuidados para
uma pele uniforme»
Anexo VI Cartazes promocionais do evento «Hiperpigmentação Cutânea:
cuidados para uma pele uniforme»
Anexo VII Tabela para registo dos dados fornecidos pelos participantes durante a
realização do evento «Hiperpigmentação Cutânea: cuidados para uma
pele uniforme»
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1
PARTE I – Descrição do funcionamento da farmácia Bom Despacho
1. Introdução
O Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da
Universidade do Porto compreende a realização de um estágio profissionalizante com
duração de seis meses. Este estágio poderá ser dividido em duas componentes (farmácia
hospitalar e farmácia comunitária), sendo o seu principal objetivo dotar o estudante de
conhecimentos práticos para o adequado exercício da profissão farmacêutica [1, 2].
O presente relatório descreve as atividades realizadas no âmbito do estágio curricular
em farmácia comunitária (tabela 1), sendo dividido em duas partes. A parte I corresponde
à descrição do funcionamento da farmácia Bom Despacho, relativamente à gestão dos
stocks, armazenamento, conservação e dispensa dos medicamentos e produtos de saúde.
A parte II inclui os três projetos desenvolvidos ligados à prática profissional, relativos aos
temas «Medicamentos Genéricos», «Sistema de Reposição de Stock» e
«Hiperpigmentação Cutânea: cuidados para uma pele uniforme».
Tabela 1 Cronograma das atividades realizadas durante o estágio Mês
Atividades Desenvolvidas Julho Agosto Setembro Outubro
Acompanhamento da realização de encomendas
Receção e conferência de encomendas
Armazenamento dos medicamentos
Reposição do stock
Verificação dos prazos de validade
Observação dos procedimentos de receituário e faturação
Determinação de parâmetros bioquímicos e fisiológicos
Acompanhamento e observação do atendimento ao público
Atendimento ao público com supervisão
Atendimento ao público de forma independente
Implementação dos projetos ligados à prática profissional
Assistência a formações
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2
A farmácia de oficina ou comunitária é um local de prestação de serviços de saúde
[3], nomeadamente a dispensa de medicamentos, mas também a administração de
primeiros socorros, medicamentos e vacinas; determinação de parâmetros bioquímicos e
fisiológicos; implementação de programas de cuidados farmacêuticos; colaboração em
campanhas de informação e educação para a saúde, promoção da adesão à terapêutica,
reconciliação e preparação individualizada de medicamentos; realização de testes rápidos
para rastreio de infeções virais (vírus da imunodeficiência humana, hepatite B e C),
serviços simples de enfermagem e cuidados do pé diabético [4, 5].
O «Ato Farmacêutico» define as principais funções do farmacêutico, sendo de
destacar na área da farmácia comunitária a preparação, controlo, seleção, aquisição,
armazenamento e dispensa de medicamentos humanos, veterinários e dispositivos
médicos; a interpretação e avaliação das prescrições médicas; o provimento de informação
sobre o medicamento tanto a profissionais de saúde como aos doentes para uma correta
utilização e o acompanhamento, vigilância e controlo da utilização de medicamentos e
dispositivos médicos [6].
2. Organização da farmácia
2.1. Localização geográfica
A farmácia Bom Despacho (anexo I) localiza-se no nº 39 da Rua Padre António Vieira,
no centro da freguesia de Cidade da Maia, no distrito do Porto.
2.2. Horário de Funcionamento
A farmácia funciona desde as 9.00h até as 24.00h, de segunda-feira a domingo e
ainda em turno de serviço permanente de acordo com calendarização previamente definida
para as farmácias do concelho da Maia. As escalas de turno permanente são afixadas na
montra da farmácia, visíveis desde o exterior, de acordo com a legislação vigente [7].
A manutenção de um alargado horário de funcionamento baseia-se na existência de
vários turnos de trabalho, que garantem a presença de dois funcionários no momento da
abertura, pelo menos cinco durante as horas de maior afluência de utentes (9.30h – 18.00h)
e um no turno de encerramento. Os turnos modificam-se cada semana, de acordo com
escala mensal.
2.3. Recursos Humanos
A equipa da farmácia Bom Despacho inclui a proprietária, a Dra. Elisabete Carvalho,
a diretora técnica, a Dra. Sara Baptista, o gerente, duas farmacêuticas, seis técnicos de
diagnóstico e terapêutica (TDT) e uma funcionária de limpeza. Assim, a composição dos
recursos humanos encontra-se em concordância com o descrito na legislação, na qual se
define a obrigatoriedade das farmácias comunitárias disporem de um diretor técnico e de
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3
pelo menos mais um farmacêutico, apoiados por TDT e outro pessoal com habilitações
adequadas [3].
2.4. Espaço Físico
A farmácia é constituída por quatro áreas principais: o «front-office» e o «back-
office», no rés-do-chão, e o armazém e o laboratório, no primeiro andar. No «front-office»
encontram-se os balcões de atendimento ao público (anexo II), uma zona de espera com
expositores de produtos de dermocosmética (anexo III) e uma área destinada à
determinação da pressão arterial (anexo IV). No «back-office» encontram-se os armários
de armazenamento de medicamentos (anexo V), um frigorífico para os produtos de frio (2º-
8ºC) e uma área para a receção de encomendas (anexo VI). No armazém (anexo VII) são
mantidos os excedentes, isto é, os medicamentos e produtos sanitários que não têm lugar
no piso inferior. O laboratório (anexo VIII) tem os materiais e matérias-primas usados na
preparação de manipulados, assim como vários livros e documentos de consulta.
Existem ainda as divisões de apoio, incluindo duas instalações sanitárias, um
gabinete destinado à gestão da farmácia e um quarto de descanso para os funcionários.
De acordo com as boas práticas farmacêuticas [8] e com o objetivo de facilitar o
reconhecimento do local, a farmácia encontra-se identificada com a palavra “FARMÁCIA”,
uma cruz verde iluminada e uma placa com a identificação da proprietária e da diretora
técnica no exterior.
Uma vez que o local se encontra ligeiramente elevado em relação ao nível da rua,
existe uma rampa e uma porta automática de velocidade regulável para facilitar o acesso
a todos os utentes, incluindo crianças, idosos e pessoas com mobilidade reduzida.
2.5. Sistema Informático
O sistema informático (SI) usado na farmácia Bom Despacho é o 4DigitalCare, que
permite a dispensa de medicamentos, a gestão dos stocks, controlo dos prazos de validade
e a realização de encomendas e devoluções, entre outras funções.
3. Gestão de stocks
A manutenção de um stock adequado de medicamentos e produtos de saúde é um
dos requisitos essenciais para o bom funcionamento de uma farmácia comunitária. Neste
aspeto é importante não só a realização de encomendas, como também a manutenção de
stock e o controlo dos prazos de validade.
3.1. Empresas de Distribuição Farmacêutica
A farmácia Bom Despacho trabalha principalmente com 6 empresas de distribuição
farmacêutica, sendo elas a Alliance Healthcare, Empifarma, Magium farma, OCP Portugal,
Plural e Udifar. Eventualmente, alguns produtos e medicamentos poderão ser obtidos
Amanda Balboa Ramilo | Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
4
através de negociação direta com o laboratório, como é o caso dos produtos da GSK
(Eno®, Fenistil®, Parodontax®, Vibrocil®, Voltaren® Emulgel, Voltaren® Emulgelex,
Zovirax®), da Bene (Ben-u-ron®) e da Pharmakern.
3.2. Realização, receção e conferência de encomendas
A adquisição de medicamentos e outros produtos de saúde na farmácia Bom
Despacho poderá ser realizada através de uma encomenda mensal, de maior dimensão
ou então encomendas diárias/semanais mais reduzidas.
O SI apresenta um menu para a realização de encomendas, no qual é gerada uma
«lista de produtos sugeridos» para adquisição. Cada item desta lista deve ser avaliado
relativamente ao stock existente, a sua rotatividade e o preço de custo à farmácia. O
número de unidades adquiridas é decidido com base no volume de vendas nos dois meses
prévios à realização da encomenda e as vendas previstas para o mês seguinte,
considerando as vendas do mesmo mês, mas do ano anterior. A compra de alguns
produtos deve ter em conta também a sua sazonalidade (por exemplo, no verão aumentam
as vendas de anti-histamínicos tópicos e no outono/inverno há maior procura de
descongestionantes nasais). Para cada produto deve também ser selecionado o
fornecedor, sendo escolhido o que oferece melhores condições de compra (o preço mais
competitivo).
As encomendas são normalmente realizadas durante o período da tarde, sendo uma
tarefa rotativa entre os diferentes elementos da equipa.
Para além das encomendas gerais, também é possível realizar «encomendas
instantâneas», isto é, o pedido de um produto que não está disponível na farmácia para
um utente específico. Neste caso importa considerar não só qual o fornecedor que oferece
o melhor preço, mas também a urgência do utente. Fornecedores como Alliance Healthcare
e OCP realizam várias entregas diárias, enquanto outros como a Empifarma e Magium só
entregam à noite ou a Plural e Udifar, que apenas entregam no dia seguinte.
A receção das encomendas deve ser realizada o mais rapidamente possível após a
sua entrega. Os produtos de frio merecem especial atenção, devendo ser os primeiros a
ser rececionados e armazenados imediatamente no frigorífico. No momento da receção,
deve-se verificar o lote, o prazo de validade de cada um dos produtos, se o preço marcado
corresponde ao autorizado pela Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos
Sanitários (INFARMED), se o número de embalagens enviadas corresponde de facto à
quantidade encomendada, se a embalagem não está danificada e se o preço de venda à
farmácia corresponde ao indicado aquando da realização da encomenda.
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Os produtos «Nett», ao contrário dos produtos éticos (medicamentos), não têm preço
marcado na embalagem, sendo este decidido pela farmácia. A marcação do preço de cada
produto tem em conta o preço de venda à farmácia e a margem de lucro da mesma.
3.3. Manutenção do parque medicamentoso e outros produtos
A farmácia tem vias excecionais de aquisição de medicamentos para aqueles que
mais frequentemente estão em falta. Uma destas vias é a «Via Verde do Medicamento»,
que engloba uma lista de medicamentos cuja distribuição intra-comunitária depende de
notificação ao INFARMED, provocando que estejam mais facilmente esgotados. Alguns
medicamentos incluídos nesta lista são o brometo de ipatrópio (Atrovent® unidose,
Unifarma), a dapaglifozina (Forxiga®, AstraZeneca), a insulina glargina (Lantus®, Sanofi
Aventis), a enoxaparina sódica (Lovenox®, Sanofi) e o brometo de tiotrópio (Spiriva®
cápsulas, Boehringer Ingelheim) por exemplo. Com base numa prescrição médica, a
farmácia consegue encomendar o medicamento por este canal, tendo-o disponível em 12h
[9]. Outra via para aquisição de medicamentos esgotados consiste nos canais SOS que
oferecem alguns fornecedores, como é o caso da Alliance Healthcare.
Na eventualidade de ocorrer uma rotura de stock por falta do medicamento, não
sendo possível adquiri-lo, a farmácia deve garantir a existência de stock de produtos
alternativos. Este foi o caso do ácido acetilsalicílico a 100 mg (Aspirina® GR, Bayer) que
esteve esgotada durante o mês de setembro de 2018. As alternativas apresentadas pela
farmácia consistiam no medicamento genérico ou Cartia® (Instituto Luso-Fármaco). No
caso do Sinemet® (levodopa + carbidopa), que também se encontrou esgotado durante o
meu período de estágio, o INFARMED autorizou a utilização excecional do Sinemet®
25/100 (MSD Itália) proveniente de Itália e Dopadura C (levodopa + carbidopa, 100mg +
25mg, Mylan Dura), da Alemanha, permitindo a sua adquisição pelas farmácias [10].
3.4. Armazenamento dos medicamentos
O armazenamento dos medicamentos e produtos de saúde na farmácia de oficina
deve ser realizado respeitando as exigências de cada um deles («conservação entre 2º a
8ºC», «conservação à temperatura ambiente», «conservar a uma temperatura inferior a
25-30ºC») [8] e segundo o princípio FEFO («First Expired, First Out»).
Na farmácia Bom Despacho existem dois locais principais para o armazenamento à
temperatura ambiente: no «back-office» e no armazém. Os medicamentos de conservação
no frio são mantidos em dois frigoríficos. Em todos os locais de armazenamento há um
controlo da temperatura e da humidade através de termo-higrómetros, cujos dados podem
ser transferidos para o computador, de modo a manter um registo atualizado.
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3.5. Controlo dos prazos de validade e devolução de medicamentos
Na farmácia Bom Despacho o controlo dos prazos de validade é realizado uma vez
por mês, através da impressão de listas com os medicamentos próximos do fim da
validade, que são identificados, separados do resto de medicamentos e colocados numa
área reservada, em conformidade com a legislação vigente [11]. Os medicamentos
próximos do fim da validade são devolvidos aos fornecedores, sendo emitida por parte
destes uma nota de crédito relativa ao valor do produto.
Outras situações podem conduzir à necessidade de devolução de um produto ao
fornecedor, tais como a existência de embalagens danificadas, realização de pedidos por
engano, quando o medicamento recebido não corresponde ao pedido, quando os
medicamentos são retirados do mercado e nos casos em que a cadeia de frio não é
respeitada (medicamentos de conservação de frio que chegam à farmácia à temperatura
ambiente). Durante o meu estágio ocorreu a retirada de medicamentos contendo a
substância ativa valsartan, devido à deteção da presença de uma impureza [12], sendo o
stock existente na farmácia e os medicamentos entregues pelos utentes devolvidos aos
fornecedores.
3.6. Controlo e registo de estupefacientes e psicotrópicos
Os medicamentos estupefacientes e psicotrópicos, devido aos seus efeitos a nível
do sistema nervoso central, são sujeitos a um controlo mais rigoroso que os restantes
medicamentos. Nas encomendas, estes medicamentos vêm sempre acompanhados de
uma guia de requisição ao fornecedor, em duplicado. Ambos documentos devem ser
assinados, datados e carimbados pelo diretor técnico da farmácia, neste caso, a Dra. Sara
Baptista. O original é arquivado na farmácia e o duplicado é enviado de volta ao fornecedor.
Uma vez na farmácia, o stock destes medicamentos deve ser mantido separado dos
restantes medicamentos, numa gaveta ou armário com fechadura.
4. Dispensa de medicamentos
4.1. Publicações de existência obrigatória
No momento da dispensa de medicamentos, o farmacêutico deve, obrigatoriamente,
ter acesso ao Prontuário Terapêutico e ao Resumo das Características do Medicamento
(RCM) [8]. Na farmácia Bom Despacho, o SI permite o acesso tanto ao RCM como ao
Folheto Informativo (FI). Os computadores têm também acesso à internet, o que facilita a
consulta do Prontuário Terapêutico On-line, sendo que a sua versão física se encontra num
local acessível, no «back-office», para fácil consulta do mesmo. Outros livros de consulta
incluem o Índice Terapêutico, a Farmacopeia Portuguesa, o Formulário Galénico Português
e o Mapa Terapêutico.
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4.2. Dispensa de medicamentos sujeitos a receita médica
4.2.1. Medicamentos sujeitos a receita médica
Os medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM) correspondem à maioria dos
produtos dispensados na farmácia, sendo o principal motivo pelo qual muitos utentes se
deslocam à mesma. São incluídos nesta categoria os medicamentos que constituem um
risco para a saúde do utente, de forma direta ou indireta, quando usados sem vigilância
médica ou quando usados para fins diferentes daqueles aos que se destinam; os
medicamentos com possíveis reações adversas que devem ser avaliadas e acompanhadas
e os medicamentos destinados à administração parentérica [11].
4.2.2. Estupefacientes e Psicotrópicos
A dispensa de medicamentos estupefacientes e psicotrópicos apresenta algumas
peculiaridades em relação aos restantes MSRM. Durante a dispensa, o adquirente deve
apresentar um documento de identificação válido (bilhete de identidade, cartão de cidadão,
passaporte ou carta de condução), sendo necessário registar no SI o nome, data de
nascimento, número e validade do documento. Deve ser também registado o número da
receita, os dados do médico prescritor, o nome da farmácia, a data da dispensa e a morada
do utente. No final, o SI permite a impressão de um comprovativo da dispensa, que deve
ser arquivado na farmácia, na capa reservada para este efeito. Caso o adquirente não
apresente um documento de identificação válido, a dispensa não pode ser realizada.
4.2.3. Receção da prescrição médica e validação da mesma
De modo a poder proceder à correta seleção dos medicamentos e realização da
comparticipação dos mesmos, a receita médica deve cumprir uma série de requisitos que
indicam a sua validade. As receitas manuais devem apresentar o código de barras que
identifica o número da receita, a identificação do utente e o seu número de
utente/beneficiário, a entidade responsável pela comparticipação (Sistema Nacional de
Saúde - SNS), a vinheta do médico prescritor, o motivo da exceção, os medicamentos
identificados pela denominação comum internacional (DCI), forma farmacêutica, dosagem,
número e dimensão da embalagem, posologia, a data da prescrição e a assinatura do
médico prescritor. Para além da verificação de todos estes pontos, o farmacêutico também
deve garantir que a receita se encontra dentro do prazo de validade (30 dias após a data
da prescrição). As receitas eletrónicas e as guias de tratamento (receitas
desmaterializadas) têm uma validação mais simplificada, auxiliada pelo SI.
4.2.4. Interpretação e avaliação farmacêutica
Uma vez validada a prescrição é o momento da avaliação farmacêutica, isto é, a
avaliação da adequação do medicamento ao utente e a necessidade do mesmo (verificar
se existem contraindicações ou alergias, avaliação do risco-benefício) e da adequação da
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posologia (se há necessidade de alterar a posologia e/ou a duração do tratamento). Neste
passo da dispensa do medicamento o diálogo com o utente é fundamental, pois é a melhor
forma de obter as informações necessárias para a avaliação da prescrição [8].
Caso a prescrição for relativa a mais de um medicamento, deve ser também avaliada
a probabilidade de ocorrência de interações. Se o utente mencionar outra medicação
habitual, não constante da prescrição, ou se o farmacêutico pela sua relação profissional
com o utente conhece outros medicamentos de uso crónico, devem ser também avaliadas
as possíveis interações e/ou duplicação de medicamentos.
No meu estágio encontrei algumas situações em que a interpretação e avaliação
farmacêutica da prescrição foi essencial para a realização de um tratamento correto. O
primeiro caso tratava-se de uma utente que recorreu à farmácia com uma prescrição de
clotrimazol 10 mg/g em creme, usado para o tratamento de infeções fúngicas cutâneas,
sendo frequente o seu uso nas micoses interdigitais. Durante o atendimento e através do
diálogo com a utente, consegui perceber que o creme tinha sido prescrito para tratamento
de uma infeção vaginal (candidose). Tendo em conta que o clotrimazol existe numa
apresentação mais indicada para aplicação vaginal, e que ambos são medicamentos não
sujeitos a receita médica (MNSRM) e não comparticipados, procedi à dispensa do creme
vaginal. O segundo caso consistiu numa utente que veio à farmácia com uma prescrição
de um xarope para a tosse para a filha, sendo que a prescrição era relativa ao ambroxol, 6
mg/ml, xarope (Broncoliber® adulto, Tecnimede), a ser administrado 15 ml, duas vezes por
dia. Tendo em conta a idade e o peso da criança (9 anos, 32 kg) e a posologia, que
corresponde ao ambroxol, 3 mg/ml, xarope (Broncoliber® pediátrico, Tecnimede) procedi
à dispensa deste último, com a posologia indicada pelo médico.
4.2.5. Seleção do medicamento: original e genérico
Os medicamentos originais correspondem a medicamentos cuja introdução no
mercado se baseia na apresentação de documentação que inclui os resultados dos ensaios
farmacêuticos, pré-clínicos e clínicos realizados pelo laboratório farmacêutico. Os
medicamentos genéricos apresentam a mesma substância ativa, dosagem e forma
farmacêutica que o original, sendo necessário provar a sua bioequivalência para obter a
Autorização de Introdução no Mercado (AIM) [11].
Para efeitos de comparticipação de medicamentos pelo estado, estes são agrupados
em grupos homogéneos – medicamentos com a mesma substância ativa, dosagem, forma
farmacêutica e via de administração, incluindo os medicamentos originais e pelo menos
um genérico [13]. O Sistema de Preços de Referência estabelece o valor a ser
comparticipado para cada grupo homogéneo, com base no preço de referência (média dos
preços dos cinco genéricos mais baratos disponíveis no mercado) [14].
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9
Perante a prescrição médica, nos medicamentos com grupo homogéneo definido, o
utente poderá optar pelo medicamento original ou por um dos genéricos.
4.2.6. Aconselhamento, informação oral e escrita
A dispensa de um medicamento deve ser acompanhada sempre pela informação
necessária para a correta realização do tratamento (modo de administração, posologia,
duração do tratamento, eventuais efeitos adversos e contraindicações) [8]. A forma de
transmitir esta informação dependerá do utente. Para alguns, a informação oral poderá ser
suficiente, enquanto noutros casos será necessário comunicar esta informação por escrito.
Uma prática habitual na farmácia consiste em escrever a posologia e o modo de
administração dos medicamentos na embalagem secundária, para mais fácil identificação.
Para alguns utentes, também é importante escrever a função de cada medicamento
(«tensões», «diabetes» e «dores» são alguns exemplos). Eventualmente, para
determinados utentes será importante o fornecimento de informação escrita mais
detalhada. Num atendimento realizado durante o meu estágio, uma utente referiu a
necessidade de descartar as embalagens secundárias dos medicamentos de modo a
administra-los a uma pessoa ao seu cuidado sem que esta os pudesse identificar e
recusasse a administração. Assim, fiz um registo em papel dos medicamentos prescritos,
indicando o nome, a forma e cor dos comprimidos e o respetivo modo de administração.
Desta forma a utente conseguiria identificar os medicamentos sem as embalagens
secundárias.
4.2.7. Regimes de comparticipação e complementaridade
O estado comparticipa os medicamentos aos beneficiários do SNS e outros
subsistemas públicos de saúde, de acordo com a integração dos grupos
farmacoterapêuticos em diferentes escalões (escalão A, 90%; escalão B, 69%; escalão C,
37% e escalão D, 15%), tendo em conta o rendimento dos utentes, a prevalência das
doenças e os objetivos da saúde pública [14, 15]. Existem algumas exceções no regime de
comparticipação normal dos medicamentos, por grupos especiais de utentes, como os
reformados e pensionistas, que têm um acréscimo na comparticipação realizada e em
função da doença, como por exemplo medicamentos para a dor crónica, ictiose, psoríase,
artrite reumatoide, procriação medicamente assistida, doença inflamatória intestinal,
psicose maníaco-depressiva, alzheimer, hemoglobinopatias, paramiloidose, lúpus e
hemofilia [16].
Alguns utentes têm ainda regimes de complementaridade de comparticipação, por
instituições como o Sindicato dos Bancários (Sistema de Assistência Médico-Social -
SAMS), o Sindicato Nacional dos Quadros e Técnicos Bancários (SAMS Quadros),
SAVIDA (funcionários da EDP), Assistência na Doença aos Militares (ADM) e
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asseguradoras como Médis Ctt, Galp Multicare e Fidelidade, entre outros. A cada regime
de comparticipação corresponde um código a ser introduzido no SI para realização da
comparticipação.
4.2.8. Processamento do receituário e faturação
Mensalmente, a farmácia deve enviar ao Centro de Conferência de Faturação do
SNS (CCF) as receitas médicas usadas para a dispensa de MSRM comparticipados pelo
estado, de modo a poder ser reembolsada [17]. No momento da dispensa, o farmacêutico
deve garantir que a receita médica cumpre todas as regras de prescrição, pois após a
conferência, aquelas que não tenham sido prescritas segundo as normas estabelecidas,
não poderão ser alvo do pagamento da comparticipação, conduzindo a perdas para a
farmácia.
Na farmácia Bom Despacho, até o dia 5 de cada mês procede-se ao fecho do
receituário do mês anterior, isto é, a organização das receitas e envio para o CCF. As
receitas desmaterializadas são comunicadas através do SI.
4.3. Dispensa de medicamentos não sujeitos a receita médica
obrigatória e outros produtos de saúde
4.3.1. Automedicação vs. Indicação farmacêutica
A cedência de MNSRM pode ser realizada no âmbito da automedicação ou da
indicação farmacêutica. No primeiro caso o tratamento surge por iniciativa do doente,
sendo que no segundo é o farmacêutico que avalia os sintomas expostos pelo utente e
decide qual a terapêutica mais adequada. Em ambos casos, o aconselhamento
farmacêutico é importante para garantir a segurança, eficácia e adequação do tratamento
ao problema em questão.
Automedicação
A automedicação é definida como o uso de MNSRM por iniciativa do utente para a
resolução de problemas menores que o possam afetar, constantes da lista de situações
passíveis de automedicação [8, 18].
No momento da dispensa o farmacêutico deve avaliar a situação, considerando a
necessidade de avaliação médica, aconselhando medidas não farmacológicas e
assegurando que o medicamento requisitado se adequa aos sintomas expostos pelo
doente [8].
Durante o meu estágio encontrei algumas situações de automedicação, tendo sido a
intervenção farmacêutica essencial para garantir que o medicamento solicitado era
adequado para o caso do utente e que não existiam contraindicações para o seu uso. Num
caso, um utente pediu Aspirina C® (ácido acetilsalicílico, 400mg e ácido ascórbico, 240
mg, Bayer) para o tratamento da rinorreia associada a uma constipação. Uma vez que o
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sintoma mais incomodativo para o utente era a rinorreia, indiquei que o medicamento que
ele estava a pedir, embora eficaz em estados gripais, era mais direcionado para o
tratamento da febre e dores musculares. Assim, para o sintoma que apresentava, seria
mais indicada a realização de um tratamento com um anti-histamínico como a cetirizina
(Herperpoll®, Stada ou Zyrtec® UCB Pharma) ou a fexofenadina (Telfast®, Sanofi). Outro
caso relevante foi o de uma utente que pediu ibuprofeno 400 mg para o tratamento de uma
dor de dentes. Antes da dispensa, no diálogo com a utente, obtive a informação de que
esta tinha uma úlcera péptica, sendo por este motivo desaconselhado o uso do ibuprofeno.
Assim, para a resolução da dor, indiquei um analgésico como o paracetamol, 500 mg,
seguro para uso nesta doente.
Indicação farmacêutica
Na cedência de medicamentos em regime de indicação farmacêutica, a decisão do
tratamento a realizar parte do farmacêutico, sendo da sua responsabilidade. Nestes casos,
o utente expõe os seus sintomas, podendo o farmacêutico recomendar, em primeiro lugar
as medidas não farmacológicas e, quando estas se mostram insuficientes, o tratamento
farmacológico. Tal como na automedicação, é necessária a avaliação do caso, garantindo
que se trata de um transtorno menor e autolimitado [8].
Os utentes da farmácia Bom Despacho recorrem frequentemente à consulta com o
farmacêutico para resoluções de situações como onicomicoses, podendo ser
recomendados vernizes antifúngicos da Dr. Scholl® ou Excilor® (Vemedia) ou ainda
vernizes medicamentosos com amorolfina (Locetar EF®, Laboratórios Galderma);
problemas dermatológicos menores, como infeções localizadas para as quais pode ser
usado, por exemplo, cremes com ácido fusídico, como o Fucidine® (Leo Pharma);
constipações e estados gripais, nos quais é frequente a necessidade de antitússicos como
o dextrometorfano (Benflux®, Laboratórios Atral, Toceliv®, Laboratórios Basi) ou
levodropropizina (Levotuss®, Dompé Farmceutici) para a tosse seca ou expetorantes como
a acetilcisteína (Fluimuicil®, Zambon) ou o ambroxol (Broncoliber®, Tecnimede) e anti-
histamínicos, analgésicos e antipiréticos (paracetamol); flatulência, sendo aconselhado o
uso de simeticone (Aero-om®, OM pharma ou Dulcogas®, Sanofi); candidoses vaginais, a
ser tratadas com clotrimazol (Gino-canesten®, Bayer) e situações de obstipação, podendo
ser recomendados laxantes como a lactulose (Laevolac®, Ferraz, Lince), o bisacodilo
(Dulcolax®, Sanofi) e citrato de sódio associado a laurilsulfato de sódio (Microlax®, Jaba
Recordati).
Outra situação que leva os utentes frequentemente à farmácia são as «dores de
ouvido». Nestes casos, a indicação farmacêutica deve limitar-se ao uso de AINEs (anti-
inflamatórios não esteroides) para o tratamento da dor, uma vez que o farmacêutico não
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consegue reunir todas as informações necessárias para um correto aconselhamento e o
uso de gotas auriculares nesta situação é contraindicado. Caso os sintomas persistam, o
utente deve ser aconselhado a consultar o médico.
4.3.2. Medicamentos não sujeitos a receita médica
Os medicamentos que não reúnem as condições para serem considerados MSRM
são classificados como MNSRM. Estes medicamentos podem ser dispensados não só em
farmácias, como também noutros locais devidamente registados, sob supervisão de um
farmacêutico ou TDT [19].
Determinados MNSRM, devido ao seu perfil de segurança ou às suas indicações,
apenas podem ser dispensados em farmácias (medicamentos não sujeitos a receita
médica de dispensa exclusiva em farmácia, MNSRM-EF), por profissionais com formação
adequada para o seu aconselhamento [20]. O INFARMED publica na sua página web uma
lista das substâncias, identificadas pela sua DCI, que são classificadas neste subgrupo,
assim como os respetivos protocolos de dispensa [21].
4.3.3. Medicamentos Homeopáticos
Os medicamentos homeopáticos são obtidos a partir de stocks ou matérias-primas
homeopáticas, sujeitas a sucessivas diluições e dinamizações, de acordo com processos
descritos na Farmacopeia Europeia ou numa farmacopeia de um dos Estados Membro da
União Europeia [11]. Podem ser classificados em dois grupos, de acordo com o processo
de introdução no mercado: os medicamentos homeopáticos e os medicamentos
homeopáticos sujeitos a registo simplificado (MHRS), anteriormente designados Produtos
Farmacêuticos Homeopáticos (PFH). Os primeiros podem apresentar indicações
terapêuticas na embalagem, mas os segundos não [11, 22]. Os medicamentos
homeopáticos são MNSRM [11].
Na farmácia Bom Despacho tive a oportunidade de contatar com os medicamentos
homeopáticos do laboratório Boiron: Arnigel®, Camilia®, Homeogene®, Oscillococcinum®,
Sedatif PC® e Stodal®. Devido à sua inocuidade, estes medicamentos podem ser usados
por grávidas e crianças. Durante o meu estágio dispensei os medicamentos
Oscillococcinum® e Stodal®, de acordo com uma prescrição médica, para o tratamento de
um estado gripal numa grávida, assim como o Sedatif PC® para o tratamento da ansiedade
numa utente, em regime de automedicação.
4.3.4. Suplementos alimentares
Os suplementos alimentares são classificados como géneros alimentícios (e não
medicamentos) que contêm nutrientes destinados à complementação de um regime
alimentar normal. Podem apresentar-se em várias formas, tais como comprimidos,
cápsulas, saquetas e soluções orais, contendo quantidades definidas de cada nutriente.
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Ao contrário dos medicamentos, estes produtos não são sujeitos a avaliações de
qualidade, segurança e eficácia antes da entrada no mercado, sendo apenas necessário
notificar a Direção Geral de Veterinária e Alimentos (DGAV) [23]. A embalagem e/ou
publicidade dos suplementos alimentares apenas pode fazer referência a alegações de
saúde aprovadas pela União Europeia, sendo sempre necessário referir que estes produtos
não substituem um regime alimentar equilibrado [24].
Os suplementos alimentares podem ser classificados em três grupos principais:
vitaminas e minerais, plantas e extratos botânicos e outras substâncias (fibras e
probióticos, ácidos gordos essenciais, aminoácidos e enzimas). Algumas substâncias
podem ser consideradas produtos fronteira, ou seja, podem estar presentes tanto em
suplementos alimentares como em medicamentos, sendo a concentração será sempre
menor no primeiro grupo de produtos [25]. A melatonina, a Coenzima Q10 e o 5-
hidrotriptofano são exemplos de três substâncias fronteira [26-28].
Durante o meu estágio observei que, nos meses de setembro e outubro, ocorreu um
aumento no número de utentes que procura suplementos alimentares, especificamente
multivitamínicos, com o objetivo de aumentar o rendimento e a vitalidade, reduzir o cansaço
e fortalecer o sistema imunitário durante a «mudança de estação» [sic]. Assim, tive a
oportunidade de trabalhar com os multivitamínicos das marcas Absorvit®, Centrum® e
Tecnilor®. A pesar da praticidade destes suplementos, que agrupam várias vitaminas e
minerais essenciais num só produto, a probabilidade de ocorrência de interações entre os
nutrientes é maior. Por isso, durante o aconselhamento é importante identificar o principal
motivo de queixa do utente e recomendar o suplemento mais adequado.
Da minha experiência no atendimento posso salientar dois exemplos: no primeiro o
utente referiu cansaço e fadiga, tendo sido recomendado um suplemento com magnésio e
vitamina B6 (Absorvit® Magnésio B6); no segundo o objetivo era aumentar o rendimento
cognitivo de uma criança, sendo recomendado um suplemento rico em ácidos gordos
ómega-3 (Advancis® Omega Mousse).
Outros casos nos quais os utentes procuram aconselhamento relativo a suplementos
alimentares consistem em situações de queda de cabelo, sendo recomendado nestes
casos suplementos com zinco, cobre, ácido pantoténico (vitamina B5), piridoxina (vitamina
B6) e biotina (vitamina B8), como Ecophane® (Biorga Dermatologie) ou Cistitone® Forte
(Cantabria Labs); dificuldade para dormir, podendo ser aconselhado suplementos com até
1 mg de melatonina, que ajuda a reduzir o tempo necessário para conciliar o sono, como
Aquilea Sono® (Aquilea) e prevenção de infeções urinárias recorrentes com suplementos
à base de proantocianidinas, como Spasmurin® (Moreno Produtos de Saúde).
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4.3.5. Produtos de Fitoterapia
A fitoterapia baseia-se no uso de extratos vegetais ou substâncias derivadas de
plantas para a prevenção e tratamento de doenças [29]. Em Portugal, os produtos
fitoterapêuticos podem ser classificados como suplementos alimentares ou como
medicamentos à base de plantas/medicamentos tradicionais à base de plantas [11]. Estes
últimos são sujeitos a estudos de qualidade, segurança e eficácia e controlados pelo
INFARMED, ao contrário dos suplementos alimentares.
Alguns dos medicamentos à base de plantas mais usados pelos utentes da farmácia
são à base da raiz de Valeriana officinalis (Valdispert®, Vemedia Manufacturing), em casos
de ansiedade ligeira e perturbações do sono [30]; da folha de Ginkgo biloba, para
tratamento da demência ligeira a moderada [31] e do fruto de Cassia sene com mucilagem
e sementes de Ispaghula (Agiolax®, Neo-farmacêutica) para o tratamento da obstipação.
Outros produtos de fitoterapia disponíveis na farmácia são as infusões de plantas
medicinais, como por exemplo Fitos® Sene folhas, com efeito laxante, Fitos® Hipericão
(Hypericum perforatum), para estados depressivos e Chá Manasul®, indicado para
emagrecimento.
4.3.6. Produtos de cosmética e higiene corporal
Os produtos de cosmética e de higiene corporal são todos aqueles destinados ao uso
externo, tendo como principal objetivo a limpeza, correção de odores e/ou modificação do
aspeto da pele, mucosa, cabelo, unhas e dentes [32].
Na farmácia Bom Despacho tive oportunidade de aconselhar e dispensar produtos
cosméticos e de higiene corporal das marcas Aveeno®, Avène®, Babé®, Barral®,
Bioderma®, Ducray®, Isdin®, La Roche-Posay®, Lierac®, PizBuin®, Roc®, SVR® e
Uriage®. Relativamente aos produtos para limpeza e cuidado dos dentes e próteses, estão
disponíveis as marcas Arthodont®, Bexident®, Corega®, Elgydium®, Gum®, Interprox®,
Kukident®, Parodontax® e PharmaKin®.
No meu estágio tive algumas oportunidades de realizar o aconselhamento de
produtos de cosmética e de higiene corporal, podendo ser destacados dois casos. O
primeiro tratava-se de uma utente com queixas de irritação e descamação na face, que
procurava um creme para aliviar os seus sintomas. Tendo em conta a situação e os
produtos disponíveis na farmácia, aconselhei o DS Emulsion (Uriage), um creme de
aplicação diária específico para esta situação (acalma e reduz a descamação). No segundo
caso, um utente com uma prótese dentária procurava uma solução de limpeza que fosse
menos agressiva que as pastilhas de limpeza. Neste caso foi recomendada uma espuma
de limpeza (Corega® Espuma de Limpeza, GSK), que não requer imersão da prótese e
tem uma ação menos agressiva.
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4.3.7. Puericultura
A farmácia Bom Despacho disponibiliza produtos alimentares como fórmulas infantis
Aptamil®, Novalac® e Nutribén®, adaptados às diferentes fases de desenvolvimento (0-6
meses, 6-12 meses, >12 meses) e às diferentes necessidades do bebé. É o caso dos leites
«Confort», adequados para situações de obstipação e/ou cólicas, leites sem lactose e leites
antiregurgitantes. Existem também papas de cereais e leite da Nestle® e Nutribén® e
infusões Alivit® «bons sonhos» e «gases».
Para além da alimentação, existem outros produtos de puericultura da Nuk® como
chupetas, biberões, tetinas, copos de aprendizagem, bombas de amamentação, discos
absorventes, detergentes para lavagem de biberões, mordedores, escovas de treino e
escovas de dentes.
4.3.8. Dispositivos médicos
Os dispositivos médicos são definidos como instrumentos destinados ao diagnóstico,
prevenção, controlo, tratamento, atenuação ou compensação de uma doença, lesão ou
deficiência; ao estudo, substituição ou alteração da anatomia ou de um processo fisiológico
e ao controlo da conceção [33].
Na farmácia Bom Despacho tive a oportunidade de dispensar diferentes tipos de
dispositivos médicos, sendo de destacar: os produtos de ostomia (ConvaTec®), como
sacos drenáveis e protetores cutâneos, comparticipados a 100% pelo SNS [34]; tiras-teste
para a determinação da glicemia, cetonemia e cetonúria (Contour XT®, Glucocard SM®,
Freestyle Lite®, Freestyle Precision®, OneTouch Verio®, OneTouch Select Plus®, entre
outras) e agulhas e lancetas, sendo estas últimas também comparticipadas a 100% pelo
SNS [35]; material de penso, como as compressas de gaze esterilizadas e de tecido-não
tecido não esterilizadas, usadas para a limpeza e cobertura de feridas e compressas
impregnadas para a limpeza das pálpebras (Blephaclean®) usadas como complemento ao
tratamento de uma conjuntivite, ou outra infeção ocular, por exemplo.
Outros dispositivos médicos disponíveis na farmácia são as meias de descanso e
compressão, pulsos e joelheiras elásticas, muletas, pensos oculares, material de penso
para hemorragias nasais (Nexcare Blood Stop®), soluções para lavagem das fossas nasais
(Rinodouche® adulto e pediátrico), algodão, ligaduras de gaze e ligaduras elásticas de
diferentes dimensões, termómetros, tensiómetros de braço, preservativos, emplastros
medicamentosos com flurbiprofeno (TransAct Lat®, Amdipharm) e diclofenac (Voltaren
Plast®, GSK), líquido de lavagem de lentes de contacto, dispositivos intra-uterinos
(Mirena®, Bayer), testes de gravidez e frascos para colheita de urina.
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4.3.9. Cuidados na conservação domiciliária dos medicamentos
A conservação dos medicamentos no domicílio deve ser realizada num local que os
proteja da luz direta, da humidade e de variações de temperatura.
Através do diálogo com os utentes consegui detetar algumas situações nas quais o
armazenamento dos medicamentos não era o mais adequado, sendo relativamente
frequente a conservação em locais como a cozinha e o quarto de banho, nos quais não se
respeitam as condições de armazenamento adequadas, uma vez que ocorrem grandes
variações de temperatura e humidade.
Neste tópico cabe destacar um caso específico, relativo a uma utente que conservava
os comprimidos de nimesulida 100 mg no frigorífico, durante os dias mais quentes do verão.
Este procedimento não é necessário, pois as formas farmacêuticas sólidas de conservação
a temperaturas inferiores a 25ºC ou 30ºC demonstraram durante os ensaios clínicos que
resistem à degradação, mesmo com temperaturas superiores [36].
4.4. Dispensa de medicamentos manipulados
Os medicamentos manipulados são todos aqueles preparados numa farmácia de
oficina ou serviço farmacêutico hospitalar, por um farmacêutico ou sob a sua supervisão.
Podem ser classificados como «Fórmulas Magistrais», se preparados com base numa
prescrição médica para um utente específico, ou «Preparados Oficinais», quando
realizados de acordo com as indicações de uma farmacopeia ou formulário galénico. O
farmacêutico diretor técnico da farmácia de oficina é responsável pela implementação das
boas práticas na preparação de manipulados e pela qualidade e segurança dos mesmos
[37].
O preço dos medicamentos manipulados é calculado de acordo com a legislação
vigente, tendo em conta o valor das matérias-primas, dos materiais de embalagem e dos
honorários de preparação (baseado num fator F atualizado anualmente e divulgado pelo
Instituto Nacional de Estatística) [38].
Os manipulados podem ser comparticipados pelo SNS no valor correspondente a
30% do preço de venda ao público (PVP) nas situações em que não existe no mercado
uma especialidade farmacêutica com a mesma substância ativa e na forma farmacêutica
pretendida, existe uma lacuna terapêutica nos medicamentos preparados industrialmente
ou é necessário a adaptação de uma forma farmacêutica a uma população específica
(pediatria ou geriatria, por exemplo). O Despacho nº 1869/2010 contém a lista dos
medicamentos manipulados passíveis de comparticipação, quando preparado segundo
uma prescrição médica adequada [39].
Na farmácia Bom Despacho apenas são preparados dois manipulados, a suspensão
oral de Trimetroprim e o bálsamo analgésico (composição confidencial). Os restantes
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manipulados pedidos pelos utentes são preparados na farmácia Aliança da Maia,
funcionado a farmácia Bom Despacho como intermediário.
Durante o meu estágio não me foi possível preparar medicamentos manipulados,
mas tive a oportunidade de trabalhar com dois tipos diferentes de prescrição médica de
manipulado (manual e desmaterializada) e de intermediar entre o utente e a farmácia onde
se prepara o manipulado. A prescrição manual era relativa a uma suspensão oral de
metronidazol. Uma vez que este manipulado consta da lista de manipulados
comparticipados e que a receita cumpria os requisitos [40] (apenas um medicamento
prescrito, indicando a substância ativa, concentração, forma farmacêutica e a inscrição
FSA – faça segundo a arte) foi possível realizar a comparticipação. A prescrição
desmaterializada era relativa a uma solução aquosa de ácido acético. Neste caso, a linha
de prescrição não estava identificada como Linha de prescrição de Medicamento
Manipulado (LMM), por isso, a pesar de cumprir os restantes requisitos, não seria possível
realizar a comparticipação, tendo optado a utente por pedir nova prescrição ao médico
assistente.
4.5. Produtos dietéticos com carácter terapêutico e produtos para
alimentação especial
Os produtos dietéticos com caracter terapêutico são misturas de nutrientes que se
apresentam sob a forma de líquidos, pós ou comprimidos, destinados à alimentação de
doentes com distúrbios do metabolismo que requerem uma alimentação especial, como
por exemplo crianças com fenilcetonúria que requerem alimentos pobres em fenilalanina
ao longo da vida de modo a evitar o desenvolvimento de situações de atraso mental. Estes
produtos são comparticipados a 100% pelo SNS, desde que prescritos no Instituto de
Genética Médica Dr. Jacinto de Magalhães ou em hospitais protocolados com o instituto
[41, 42].
Outros produtos para alimentação especial respondem às necessidades nutricionais
de lactentes e crianças de idade reduzida, sem problemas de saúde e de pessoas em
condições fisiológicas especiais, como por exemplo capacidade alterada para ingerir,
digerir, absorver ou excretar nutrientes a partir de uma alimentação normal [43, 44].
Dentro desta categoria de produtos alimentares, os mais frequentemente pedidos
pelos utentes na farmácia Bom Despacho são os leites e papas infantis Aptamil® e
Nutribén®. Produtos para alimentação especial como Fortimel® e Nutilis Powder® também
disponíveis, têm menor rotatividade.
4.6. Dispensa de medicamentos de uso veterinário
Os medicamentos veterinários mais frequentemente dispensados na farmácia Bom
Despacho são os desparasitantes internos e externos para animais domésticos como o
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cão e o gato. Nos externos, os mais frequentemente recomendados são o Advantix®
(Bayer), para proteção canina contra carraças, pulgas e mosquitos/flebótomos (vetores de
doenças como a leishmaniose), Advantage® e Advocate® (Bayer) para proteção dos gatos
contra pulgas e carraças ou Frontline® cão e gato (Merial). Existem ainda coleiras contra
pulgas e carraças para cães e gatos Seresto® (Bayer). No grupo dos desparasitantes
internos existe o Drontal® (Bayer), ativo contra céstodes, nemátodes e protozoários.
Outros medicamentos veterinários disponíveis são antibióticos como a amoxicilina
com ácido clavulânico (Synulox®, Zoetis) ou a enrofloxacina (Baytril®, Bayer), hormonas
sexuais (Megecat®, Vétoquinol), AINEs e ainda produtos como leite em pó maternizado.
Da mesma forma que os medicamentos de uso humano, os medicamentos
veterinários podem ser sujeitos ou não a receita médica [45]. As receitas médicas
veterinárias devem apresentar a vinheta do veterinário, assim como a sua assinatura e
data, de modo a serem válidas. Após a dispensa, a receita é arquivada na farmácia na
pasta «Comprovativos de Vendas 2018».
4.7. Promoção da adesão à terapêutica
A adesão à terapêutica corresponde à medida na qual um utente segue as indicações
dos profissionais de saúde e cumpre o regime de tratamento (farmacológico e não
farmacológico) instaurado. O comportamento do utente face ao tratamento poderá definir
a sua eficácia, isto é, uma maior adesão à terapêutica será traduzida numa maior eficácia
do tratamento [46].
O farmacêutico, no momento da dispensa do medicamento, deve fornecer ao utente
todas as informações relevantes quanto ao seu uso, incluindo a função do medicamento,
a posologia, o modo de administração, possíveis efeitos adversos e formas de diminuir o
seu impacto. Deve também explicar ao utente as consequências a longo prazo que advêm
de uma baixa adesão à terapêutica.
Uma baixa adesão à terapêutica pode ser devida a várias causas, entre as quais se
pode destacar a dificuldade de acesso ao medicamento ou o desconhecimento da função
do mesmo. Durante o meu estágio ocorreu uma falta temporária de Aspirina GR® (Bayer)
no mercado, o que levou a muitos doentes a abandonarem a terapia antiagregante
plaquetar durante esse período de tempo, por se recusarem à administração de
medicamentos alternativos. No atendimento foi essencial explicar aos utentes que não
deviam fazer uma pausa no tratamento, devendo realizar a substituição por outro
medicamento equivalente, até a Aspirina GR® estar novamente disponível. Pude também
observar que a probabilidade de o utente realizar um tratamento corretamente depende do
seu conhecimento sobre o medicamento, isto é, se o utente reconhece as suas funções e
Amanda Balboa Ramilo | Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
19
as vantagens do seu uso, a probabilidade de seguir as indicações dos profissionais de
saúde aumenta.
5. Cuidados de saúde prestados na farmácia
5.1. Programas de educação para a saúde
Os programas de educação para a saúde têm como objetivo promover a literacia em
saúde, ou seja, aumentar os conhecimentos dos utentes sobre os seus problemas de
saúde, dotando-os de mecanismos para prevenir e viver com a doença. Atividades como
os rastreios permitem a avaliação do estado de saúde da população e a promoção de
hábitos e estilos de vida saudáveis [8].
Neste âmbito, foi realizado no dia 29 de setembro de 2018 (dia mundial do coração),
um rastreio cardiovascular (medição da pressão arterial e determinação da glucose capilar)
num ginásio da Maia, promovido pela farmácia Bom Despacho.
5.2. Determinação de parâmetros fisiológicos e bioquímicos
Na farmácia Bom Despacho os utentes podem avaliar a sua pressão arterial,
colesterol, triglicerídeos e glucose capilar. Os preços destes serviços são expostos na porta
da farmácia.
Pressão arterial
A pressão arterial e a frequência cardíaca são determinadas recorrendo a um
tensiómetro automático de braço (Microlife® BP 1 Easy).
Os utentes que usufruem deste serviço são tanto utentes habituais da farmácia, que
têm por hábito realizar o controlo da pressão arterial, como utentes que medem
esporadicamente a pressão arterial devido à ocorrência de sintomas como tonturas e dores
de cabeça.
Quando se detetam casos de pressão arterial elevada (superiores a 120/80 mmHg,
considerado o valor ótimo) podem ser recomendadas algumas medidas não
farmacológicas, que passam pela alteração do estilo de vida, no que diz respeito à
alimentação e exercício físico [47]. Caso estas medidas se demonstrem insuficientes, o
utente deverá ser reencaminhado para a consulta médica, de modo a proceder a um
tratamento farmacológico.
Colesterol e triglicerídeos
O colesterol e os triglicerídeos podem ser avaliados no sangue capilar, recorrendo a
instrumentos de automonitorização Multicare In® com tiras-reagente específicas para cada
determinação. Os utentes devem estar em jejum de 12h, principalmente para a
determinação dos triglicerídeos [48].
Amanda Balboa Ramilo | Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
20
Os valores ótimos de colesterol em indivíduos saudáveis devem ser interiores a 190
mg/dl. Valores superiores implicam a mudança do estilo de vida, da mesma forma que
acontece com a pressão arterial elevada [49]. Nos casos em que as medidas não
farmacológicas se mostram insuficientes, poderá recorrer-se ao uso de suplementos
alimentares de arroz vermelho (contendo monacolina K) ou a outro tipo de tratamento
aconselhado pelo médico.
Glucose
A determinação da glucose capilar é realizada recorrendo a equipamentos de
automonitorização One Touch Verio® ou Glucocard Mx®.
Os valores ótimos devem encontrar-se entre 70 e 100 mg/dl, quando em jejum, ou
entre 70 e 140 mg/dl duas horas após a refeição [50]. Quando são detetados valores mais
elevados de glucose é aconselhado ao utente a alteração do estilo de vida. Se tal não for
suficiente, deve ser referido ao médico para avaliação. A glucose capilar em diabéticos
deve ser avaliada em diferentes momentos do dia, de modo a poder caracterizar o perfil
glicémico.
5.3. Administração de injetáveis e vacinas
Para além da determinação de parâmetros fisiológicos e bioquímicos, na farmácia
também é possível realizar a administração de alguns medicamentos injetáveis e de
vacinas não incluídas no Plano Nacional de Vacinação (PNV) [4].
Na farmácia Bom Despacho este serviço é principalmente requisitado pelos utentes
para a administração da enoxaparina sódica (Lovenox®, Sanofi) e da vacina contra a gripe.
A campanha de vacinação contra a gripe começou no dia 15 de outubro de 2018,
com a disponibilização ao público das vacinas Influvac® (BGP Products) e VaxigripTetra®
(Sanofi Pasteur), e continua até o final do inverno.
6. Valormed
O Valormed consiste numa sociedade sem fins lucrativos, constituída pela
Associação Portuguesa da Indústria Farmacêutica (APIFARMA), a Associação Nacional
das Farmácias (ANF) e a Associação de Grossistas de Produtos Químicos e
Farmacêuticos (GROQUIFAR), que tem como principal objetivo a recolha de
medicamentos fora de prazo/ não usados que os utentes entregam nas farmácias, para a
sua eliminação, evitando a contaminação ambiental [51].
Os utentes da farmácia Bom Despacho têm por hábito a entrega dos medicamentos
que já não precisam na farmácia. Ao recebê-los é necessário confirmar que o utente não
está a entregar agulhas/seringas usadas. Os medicamentos rejeitados são colocados no
contentor do Valormed, que uma vez cheio é fechado, identificado através do SI (impressão
Amanda Balboa Ramilo | Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
21
de um talão de identificação) e recolhido pelos fornecedores (Alliance Helathcare ou OCP),
que os entregam no centro de triagem de resíduos.
7. Formações
O Desenvolvimento Profissional Contínuo consiste na aquisição e atualização de
conhecimentos e competências ao longo dos anos de exercício da profissão, de modo a
poder exercê-la com maior competência e preparação [52].
Neste âmbito, tive a oportunidade, durante o meu estágio, de assistir a várias
formações, promovidas pelos laboratórios e relativas aos seus produtos, como também
pela Alliance Healthcare, relativas a diferentes problemas de saúde (tabela 2).
Tabela 2 Formações realizadas durante o estágio
Promotor Assunto Local Data Duração
aproximada
Alliance Healthcare
Pé diabético
HF Ipanema Porto
26/07/2018 1h
Infeções vaginais 21/08/2018 1h
Cessação tabágica 26/09/2018 1h
Gripe e Pneumonia adquirida na comunidade
Porto Palácio Hotel
25/10/2018
1h
GSK
Atualização sobre produtos
(Parodontax®, Rhinomer®, Vibrocil®)
Farmácia Bom Despacho
27/09/2018 20 min
Pharmagreen Arthocare®, Leviker®, Omni-biotic®, Shape-
up® e SniZtop®
Farmácia Bom Despacho
6/9/2018 45 min
PharmaNord
Suplementos Alimentares (anexo IX)
Holiday Inn Porto Gaia
26/09/2018 5h
Suplementos alimentares contendo
Selénio
Farmácia Bom Despacho
16/10/2018
30 min
Ortomedifar Produtos de ortopedia Farmácia Bom
Despacho
17/9/2018 20 min
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22
PARTE II – Projetos ligados à prática profissional desenvolvidos durante o
estágio
1. Medicamentos Genéricos
1.1. Objetivos
O principal objetivo deste projeto é fornecer, de uma forma apelativa e sintética,
informação sobre os medicamentos genéricos aos utentes da farmácia, num formato que
o utente possa conservar, consultar e analisar com atenção posteriormente.
Paralelamente, com este projeto pretende-se também recolher dados que permitam
caracterizar o uso de medicamentos originais e genéricos pelos utentes da farmácia Bom
Despacho e comparar com o panorama nacional.
1.2. Métodos
Elaboração de um panfleto informativo a entregar aos utentes durante o atendimento,
com a definição de medicamento genérico, a razão que justifica o preço mais reduzido dos
mesmos em comparação com os originais e a forma de identificar um medicamento
genérico.
Registo do número de utentes que optam pelo medicamento original, pelo genérico
ou que se mostram indecisos. Dentro deste último grupo, registo do número de utentes
que, após entrega do panfleto e breve explicação sobre os medicamentos genéricos, optam
pelo original ou pelo genérico.
1.3. Enquadramento
Os medicamentos genéricos, definidos no Decreto-Lei nº 176/2006 de 30 de agosto
(Estatuto do Medicamento) como medicamentos «com a mesma composição qualitativa e
quantitativa em substâncias ativas, a mesma forma farmacêutica e cuja bioequivalência
com o medicamento de referência haja sido demonstrada por estudos de biodisponibilidade
apropriados» [11], correspondem, atualmente, a 48,7% dos medicamentos vendidos em
Portugal, segundo dados do INFARMED [53].
Apesar da elevada representação destes medicamentos no mercado e das
numerosas campanhas de divulgação sobre genéricos realizadas pelo INFARMED nos
últimos anos («Genéricos. Iguais na Qualidade, Diferentes no Preço» (2004), «Qualidade,
Segurança e Eficácia ao seu alcance. Pode Confiar!» (2007), «Não acha que estar doente
é suficiente?» (2009), «Peça genéricos, não torne a saúde mais cara para todos» (2016) e
«#PodeConfiar» (2018)), existe ainda na população geral um grande desconhecimento
sobre os mesmos. Esta realidade evidencia-se no momento do atendimento na farmácia,
quando, perante um medicamento prescrito através da sua DCI, o utente é confrontado
com a necessidade de escolher entre o original ou um genérico. Nestas circunstâncias é
Amanda Balboa Ramilo | Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
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frequente o surgimento de dúvidas quanto à eficácia do genérico («É a mesma coisa?»
«Faz o mesmo efeito?» [sic]) e quanto à relação qualidade-preço, sendo comum a ideia
que um medicamento mais barato não pode ser de igual qualidade que o original. A falta
de informação conduz à criação de prejuízos sobre os medicamentos genéricos, impedindo
o utente de usufruir de tratamentos eficazes e económicos e, por conseguinte, aumentando
a despesa do SNS.
O farmacêutico, pela sua relação de proximidade com o utente no momento da
dispensa, surge como o profissional da saúde mais adequado para esclarecer as suas
dúvidas e fornecer a informação necessária para este poder fazer uma escolha
fundamentada sobre os medicamentos pelos que opta.
O desenvolvimento de um medicamento é um processo demorado e dispendioso
para a indústria farmacêutica, uma vez que é necessário o investimento de capital para
financiar os ensaios pré-clínicos e clínicos, que garantem a segurança, eficácia e qualidade
do medicamento e sem os quais a comercialização dos mesmos não é possível. Após a
entrada no mercado de um medicamento, o laboratório farmacêutico que o desenvolveu
tem direito a exclusividade de mercado durante 10 a 20 anos, de modo a permitir a
recuperação do investimento realizado e como forma de incentivo para a continuar a
promover a investigação e desenvolvimento de novas substâncias ativas. Quando este
período de tempo acaba, outros laboratórios podem começar a produzir medicamentos
equivalentes, surgindo assim os genéricos [54]. Neste caso, o investimento necessário
para o desenvolvimento do medicamento é menor, uma vez que apenas é necessário
proceder à realização de estudos de biodisponibilidade e bioequivalência [19, 55], que
garantam que o genérico tem a mesma substância ativa, forma farmacêutica, dosagem e
que as suas propriedades farmacocinéticas e farmacodinâmicas (libertação e efeito no
organismo humano) são equivalentes ao verificado para o medicamento original.
Todos os medicamentos genéricos estão identificados como tal através da presença
da sigla «MG» na embalagem secundária, permitindo desta forma ao utente identificá-los
com maior facilidade.
1.4. Resultados e Discussão
No mês de setembro de 2018, durante o qual foi executado este projeto, foram
realizados 114 atendimentos nos quais existia a possibilidade de o utente optar entre um
medicamento original ou o seu genérico. Em 49% dos casos o utente optou pelo genérico,
face aos 32% em que o utente optou pelo original (figura 1).
Amanda Balboa Ramilo | Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
24
Figura 1 Percentagem de utentes que optam pelo medicamento original, genérico ou que se mostram indecisos
Ao longo deste estudo, verificou-se que os utentes que optam pelo medicamento
genérico correspondem maioritariamente a indivíduos que realizam tratamentos para
doenças crónicas, como por exemplo a hipertensão arterial, e que iniciaram o tratamento
com o genérico ou que já mudaram para este no passado, tendo verificado que conseguem
controlar a doença com um medicamento eficaz, a um preço mais económico. Observou-
se também que para situações agudas (uso de AINEs, analgésicos e anti-histamínicos, por
exemplo), os utentes optam também pelo genérico, pois reconhecem a sua eficácia,
associada à vantagem do preço mais reduzido.
A percentagem de utentes que opta pelo medicamento original é ainda significativa,
correspondendo aproximadamente a um terço dos atendimentos realizados. Mesmo após
ser fornecida alguma informação sobre os medicamentos genéricos durante o atendimento,
estes utentes continuam a preferir o original, por várias razões, entre as quais se destacam
a preferência por continuar um tratamento crónico que foi iniciado com o medicamento
original e a desconfiança nos medicamentos genéricos. Esta desconfiança pode ser
resultado de uma experiência passada com os genéricos, na qual o utente experimentou
alguma reação adversa (possivelmente devida a algum excipiente da formulação), a
recomendação médica de não optar pelo genérico ou a ideia de que o genérico não resolve
a situação/controla a doença. Por exemplo, com o uso de antibióticos é frequente os
utentes preferirem o medicamento de marca, por considerar que o genérico não é tão eficaz
ou que é necessário mais tempo de tratamento para resolver a infeção.
Embora a maior parte da população contemplada neste estudo se mostre decidida
na sua escolha (92 utentes de 114, aproximadamente 80%), existe uma parcela dos
utentes avaliados que se mostra indecisa e procura o conselho do farmacêutico (19% dos
Genéricos; 49,1
Originais; 31,6
Indecisos; 19,3
P E R C E N TAG EM D E U T E N T E S Q U E O P T AM P E L O O R I G IN AL O U P E L O G E N É R ICO
Amanda Balboa Ramilo | Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
25
casos), correspondendo principalmente a utentes que vão iniciar um tratamento, seja este
pontual ou crónico. Os motivos mais frequentes desta indecisão são o desconhecimento
da existência do medicamento genérico, da diferença relativamente ao original e o receio
do genérico, por ser mais barato, apresentar uma menor eficácia.
A população alvo deste estudo são os utentes incluídos no grupo «indecisos» da
figura 1, ou seja, os utentes que mostram dúvidas em relação à escolha entre genérico ou
original durante o atendimento. A todos estes utentes foi dada uma breve explicação oral,
incidindo sobre os motivos que permitem que um medicamento genérico seja mais barato,
sem comprometer a sua eficácia, segurança e qualidade. Assim, foi explicado que os
medicamentos genéricos têm um preço mais reduzido por serem necessários estudos
menos complexos e demorados que os requeridos para o original. De modo a reforçar a
informação oralmente transmitida, foi entregue a cada um dos utentes indecisos um
panfleto informativo (anexo X). Após este breve diálogo, 73% dos utentes mostraram-se
mais recetivos e esclarecidos em relação aos medicamentos genéricos, reconhecendo a
sua mais-valia e optando pelos mesmos (figura 2), uma vez que são equivalentes aos
originais, mas com a vantagem de terem um custo menor. Contudo, esta abordagem não
foi completamente eficaz, uma vez que ainda persiste em alguns utentes a desconfiança
nos medicamentos genéricos. Do total dos utentes que se mostravam indecisos, 23% optou
pelo original, mesmo após a entrega do panfleto. Nestes casos, apesar de ser garantida a
segurança, eficácia e qualidade dos genéricos e explicada a vantagem face aos originais,
os utentes continuam a não confiar no genérico.
Figura 2 Percentagem de utentes indecisos que optam pelo medicamento original ou genérico, após a entrega do panfleto informativo
Genérico; 73,3
Original; 22,7
P E R C E N TAG EM D O S U T E N T E S I N D E C ISO S Q U E O P T A P E L O O R I G I NAL O U G E N É R IC O
Amanda Balboa Ramilo | Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
26
1.5. Conclusão
Os medicamentos genéricos têm vindo a aumentar a sua representação no mercado
nacional de forma constante nos últimos anos, até se tornarem a opção privilegiada em
aproximadamente metade dos atendimentos em que há possibilidade de escolha entre um
medicamento original e um genérico. A realidade na farmácia Bom Despacho acompanha
esta tendência verificada a nível nacional.
O aumento da quota de mercado dos medicamentos genéricos tem sido
acompanhado pela realização de inúmeras campanhas de divulgação ao longo dos anos,
com o objetivo de transmitir à população geral dados sobre os medicamentos genéricos
que aumentem a confiança nos mesmos e promovam que os utentes optem por estes em
vez dos originais. No entanto, existe ainda uma grande parte dos utentes que, perante a
escolha, optam pelo original ou se mostram indecisos.
A população alvo deste trabalho são os «indecisos», ou seja, aqueles utentes que
desconhecem os medicamentos genéricos, as suas diferenças em relação ao original e a
mais-valia de optar por eles. O desconhecimento e a falta de informação aumentam o
receio a e desconfiança nos medicamentos genéricos. Contudo, se cada vez que um utente
se mostra indeciso e pede conselho ao farmacêutico, este explicar que os genéricos
mantêm a mesma eficácia, segurança e qualidade que o original, por apenas uma fração
do preço, tal como foi feito durante a realização deste projeto, os utentes reconhecem as
vantagens e optam pelo genérico.
Com este trabalho pretendeu-se divulgar os medicamentos genéricos na população
constituída pelos utentes da farmácia Bom Despacho, através da entrega de um panfleto
informativo acompanhado por uma explicação oral simples e acessível. Os utentes
demonstraram-se abertos a esta iniciativa, a ouvir a explicação e a ler o panfleto,
garantindo terem ficado mais esclarecidos em relação aos genéricos e às vantagens de
optar pelos mesmos, sendo o fator económico a principal razão que os motiva a escolher
o genérico. Através desta inicaitiva, os utentes também tiveram a oportunidade de colocar
as suas questões relativamente a este assunto, o que me permitiu construir um diálogo
mais personalizado, garantindo uma eficaz comunicação da informação.
As campanhas de divulgação de medicamentos genéricos nos meios de
comunicação têm-se mostrado essenciais para o aumento da quota de mercado dos
genéricos. Todavia é essencial que estas sejam acompanhadas por iniciativas como a
proposta neste projeto, que permitam personalizar e adequar a informação a cada utente
individualmente.
Amanda Balboa Ramilo | Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
27
2. Sistema de Reposição de Medicamentos e Produtos de Saúde
2.1. Objetivo
Otimizar o procedimento da reposição de medicamentos e produtos de saúde na
farmácia Bom Despacho, reduzindo o pessoal e o tempo necessários para a realização da
tarefa.
2.2. Métodos
Introdução do «stock máximo» de cada medicamento ou produto de saúde no
sistema informático 4DigitalCare.
Desenvolvimento pela 4DigitalCare de uma aplicação que permite calcular o número
de embalagens que é necessário transportar do armazém para as gavetas, tendo em conta
o «stock total», o «stock máximo» e o «stock atual» da gaveta.
2.3. Enquadramento
Na farmácia Bom Despacho os medicamentos são armazenados em gavetas
existentes na zona do «back-office» (anexo V), identificadas com as seguintes categorias:
ampolas, antiasmáticos (inaladores e soluções para nebulização), champôs, colírios e
pomadas oftálmicas, comprimidos, desinfetantes, higiene íntima, infusões, gotas
auriculares, gotas e sprays nasais, gotas orais, lavagem nasal, tiras-teste, uso externo
(emulsões e líquidos cutâneos), saquetas, supositórios, pomadas, psicotrópicos e
estupefacientes e ainda xaropes. Dentro de cada gaveta existem várias divisões que
permitem organizar os medicamentos e produtos de saúde por ordem alfabética.
Os excedentes, isto é, os medicamentos que não têm espaço nas gavetas, são
arrumados no armazém (anexo VII), no piso superior da farmácia. Sempre que os
medicamentos são guardados no armazém, assegura-se que o seu prazo de validade é
superior ao dos medicamentos que estão nas gavetas do «back-office», respeitando assim
o princípio FEFO.
À medida que os medicamentos são dispensados aos utentes, existe a necessidade
de repor o conteúdo das gavetas. Este procedimento agiliza o atendimento, pois reduz a
necessidade do farmacêutico ou do técnico se deslocar ao armazém para buscar o
medicamento a dispensar ao utente. Se os produtos com maior rotatividade estão
facilmente acessíveis no «back-office», o atendimento é mais rápido.
A realização da reposição implica a contagem das unidades de cada medicamento
em falta e o seu transporte do armazém para o «back-office», tornando-se um processo
demorado que implica a dedicação de um ou mais membros da equipa para a sua
execução. Numa farmácia com uma grande afluência de utentes, como é o caso da
farmácia Bom Despacho, surge a necessidade de criar um sistema de reposição mais
eficiente, que permita reduzir o tempo necessário para a sua realização.
Amanda Balboa Ramilo | Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
28
A empresa que desenvolve o SI usado na farmácia Bom Despacho, a 4DigitalCare,
permite a adaptação do programa às necessidades específicas de cada farmácia. Assim,
foi pedido pela gerência a criação de uma aplicação que permita otimizar o processo de
reposição, principalmente no que diz respeito ao tempo necessário para a sua
concretização.
O presente projeto descreve a implementação de um sistema informatizado de
reposição de medicamentos, proposto pela gerência da farmácia, em cuja concretização
constituí parte ativa, desde o início. As minhas principais contribuições para o
desenvolvimento e implementação deste sistema podem divididas em duas fases. Na
primeira fase, prévia ao desenvolvimento da aplicação e com duração de uma semana,
introduzi manualmente os dados necessários no SI («stock máximo» de cada
medicamento). A segunda fase consistiu na aplicação prática do novo sistema de reposição
e correção dos erros detetados, realizada até o final do estágio.
2.4. Resultados e Discussão
Através da aplicação desenvolvida pela 4DigitalCare é possível a impressão de uma
«tabela de reposição» (figura 3), contendo a designação do medicamento (código nacional
de produto - CNP, nome comercial ou DCI e tamanho da embalagem), o «stock total»
(número total de embalagens que existem na farmácia), o «stock máximo» (número
máximo de embalagens que cabem na gaveta) e uma sugestão do número de embalagens
a repor. Por exemplo, para a reposição do medicamento x, sabendo que existem 5
embalagens na farmácia e que na gaveta existe espaço para 4, mas o «stock atual»
(número de embalagens que efetivamente há na gaveta) é de 2 embalagens, pois as outras
duas já foram dispensadas, então é sugerido repor 2 embalagens.
Medicamento CNP Stock Total Stock Máximo Sugerido
Medicamento x 1234567 5 4 2
Figura 3 Exemplificação da «Tabela de Reposição»
No início da implementação deste sistema foi necessário proceder a pequenos
ajustes, de modo a otimizar o procedimento. A primeira lista de reposição impressa
considerava que as gavetas estavam completamente vazias, logo as unidades sugeridas
eram superiores às que de facto eram necessárias. Uma vez realizada esta primeira
reposição, todas as gavetas ficaram completamente preenchidas. A partir deste momento,
o SI começou a debitar as embalagens dispensadas ao «stock máximo» (que correspondia
nesse momento ao «stock atual»). A segunda lista de reposição já considerava o «stock
atual» das gavetas, sugerindo então agora corretamente o número de embalagens que é
necessário repor para a gaveta voltar a estar completamente preenchida.
Amanda Balboa Ramilo | Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
29
À medida que se foram realizando as reposições, sempre que ocorria algum erro no
número de embalagens sugeridas, foi necessário perceber qual a razão. O principal motivo
verificado foi o «stock máximo» estar mal definido, isto é, na gaveta existir espaço para
mais ou menos unidades do que foi definido no início, uma vez que esse stock tinha sido
determinado por estimativa. Outros erros possíveis relacionam-se com erros de «stock
total».
Quando uma encomenda é rececionada, as embalagens são guardadas nas gavetas
do «back-office» e os excedentes são transportados para o armazém. Idealmente, os
medicamentos rececionados deviam ser todos guardados no armazém e depois realizada
a reposição. Contudo, esta prática não é exequível, pois requer pessoal e tempo que não
poderão ser dedicados ao atendimento ao utente. Ao preencher as gavetas completamente
com os medicamentos que chegam na encomenda, cria-se uma fonte de erro na lista de
reposição, pois na prática o «stock atual» é igualado ao «stock máximo», mas a aplicação
não assume esta alteração. Desta forma, o número de embalagens sugeridas pelo sistema
não coincide com o número real de unidades que é necessário repor. Enquanto não é
possível alterar a aplicação para corrigir este erro, uma solução temporária teve que ser
encontrada. Na lista de reposição foi criada então uma nova coluna, que corresponde à
diferença entre o «stock total» e o «stock máximo». Esta diferença corresponde ao número
de embalagens que devem permanecer no armazém e as restantes embalagens são as
que têm que ser repostas na gaveta. Retomando o exemplo da figura 3, se na encomenda
chegarem mais 2 embalagens e estas são guardadas na gaveta, o «stock total» agora será
de 7 unidades e o «stock atual» é igualado ao «stock máximo», uma vez que na gaveta
existem 4 embalagens do medicamento. Enquanto o sistema informático continua a sugerir
a reposição de 2 unidades, pois assume que as embalagens rececionadas foram para o
armazém, na realidade não é necessário fazer uma reposição. A diferença entre o «stock
total» e o «stock máximo» (figura 4) indica que no armazém devem existir três unidades.
Se isto se verifica, significa que não é necessário repor nenhuma embalagem na gaveta.
Medicamento CNP Stock Total
Stock Máximo
Stock total – Stock máximo
Sugerido
Medicamento x 1234567 7 4 3 2
Figura 4 Exemplificação da modificação da «Tabela de Reposição»
Amanda Balboa Ramilo | Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
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2.5. Conclusão
A organização da farmácia Bom Despacho implica a necessidade de manter um
armazém com os medicamentos e produtos de saúde excedentes, isto é, aqueles que não
têm espaço nas gavetas do «back-office». À medida que os medicamentos são
dispensados aos utentes, torna-se necessário transportar os excedentes do armazém para
as gavetas, num processo designado como reposição de medicamentos. Até o momento,
esta tarefa envolvia um ou mais membros da equipa, durante um período de tempo
prolongado, reduzindo a disponibilidade dos recursos humanos para o atendimento ao
utente, que é o principal objetivo da farmácia. De modo a otimizar este procedimento, surgiu
por parte da gerência da farmácia a proposição de participar no desenvolvimento e
implementação de uma aplicação informática que permita otimizar os recursos humanos e
tempo investido na realização desta tarefa. A minha presença na farmácia, como membro
extra da equipa, permitiu que me dedicasse exclusivamente, durante uma semana, à
introdução dos «stocks máximos» de cada medicamento no sistema informático, uma
informação essencial para o desenvolvimento da aplicação, sem atrasar o atendimento ao
utente. Após a criação da aplicação pela equipa de informática da 4DigitalCare, participei
também ativamente na realização da reposição e correção de erros que se detetaram ao
longo da implementação do sistema.
O desenvolvimento de uma aplicação no sistema informático 4DigitalCare permitiu
otimizar o procedimento de reposição de medicamentos, de modo a empregar apenas uma
pessoa e reduzir o tempo de execução da tarefa. No entanto, existe ainda espaço para
melhorar a aplicação de modo a corrigir alguns erros (incluindo os gerados quando se
receciona uma encomenda) e aumentar a eficácia da realização da tarefa.
Amanda Balboa Ramilo | Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
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3. Hiperpigmentação cutânea
3.1. Objetivos
Realização de um evento de aconselhamento dermocosmético, relativo ao tema
«Hiperpigmentação cutânea: cuidados a ter para uma pele uniforme».
Caracterização da população participante no evento quanto ao género, idade, tipo de
hiperpigmentação e interesse na prevenção e tratamento da mesma.
Avaliação do impacto da realização do evento nas vendas de produtos cosméticos
despigmentantes e protetores solares.
3.2. Métodos
Comunicação oral aos utentes das informações mais relevantes relativas à
hiperpigmentação cutânea, nomeadamente causas, prevenção e tratamento.
Realização de um questionário oral aos participantes relativamente à presença de
lesões hiperpigmentadas e o seu tratamento e cuidado.
Avaliação e comparação das vendas de produtos cosméticos despigmentantes e
protetores solares antes e depois da realização do evento.
3.3. Enquadramento
A pele, o maior órgão do corpo humano, apresenta numerosas funções, entre as
quais a proteção contra agressões externas de carácter físico, químico ou microbiológico;
a transmissão de estímulos provenientes do meio ambiente; a manutenção da temperatura
e do equilíbrio hidroeletrolítico; a síntese e metabolismo de várias biomoléculas e a
integração dos sistemas imune, nervoso e endócrino [56]. Para além destas funções
essenciais para a sobrevivência do ser humano, a pele define a aparência física de cada
indivíduo, condicionando a forma como nós próprios e os outros nos percecionam.
O cuidado da pele, com o objetivo de a manter com aspeto jovem e saudável, é uma
preocupação crescente da população. Estudos demonstram que os problemas
dermatológicos que alteram visivelmente o seu aspeto, como a acne, têm um importante
efeito a nível psicossocial nos indivíduos que os sofrem, podendo resultar, nas situações
mais graves, em casos de ansiedade e depressão [57].
Frequentemente, os utentes dirigem-se à farmácia à procura de aconselhamento
sobre problemas dermatológicos que lhes afetam, como podem ser a hiperpigmentação
cutânea, pele seca, rugas, pele oleosa, acne, pele atópica, aparecimento de estrias e
celulite, pele sensível, entre outros. Nestes casos, o farmacêutico deve avaliar a situação
e os produtos disponíveis para o seu tratamento, apresentando opções ao utente que
possam resolver o problema, sempre associado a outros cuidados de higiene e proteção
da pele. Assim, o farmacêutico pode intervir nas situações não complicadas dos problemas
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dermatológicos, impedindo a sua progressão e aconselhando o utente de forma a manter
uma pele cuidada e saudável.
3.3.1. Pigmentação cutânea
A pigmentação cutânea é determinada por três cromóforos principais: os
carotenoides, a hemoglobina e a melanina. Destes, o mais relevante a nível da
pigmentação constitutiva (geneticamente determinada) é a melanina [58], um pigmento que
protege o DNA (ácido desoxirribonucleico) da radiação solar e participa na termorregulação
do organismo [59].
Melanogénese
A síntese da melanina (melanogénese) ocorre em organelos específicos dos
melanócitos, células da camada basal da epiderme, designados melanossomas (figura 5).
Figura 5 Esquematização de um fragmento de epiderme com melanócitos
Na membrana destes organelos encontra-se a tirosinase, uma glicoproteína cobre-
dependente que catalisa os dois primeiros passos da reação, a oxidação do precursor
tirosina em L-DOPA (passo limitante) e a oxidação deste em L-dopaquinona [60, 61]. A
partir deste ponto, a via biossintética diverge, dando origem a dois tipos de melanina, a
eumelanina e a feomelanina [59] (figura 6).
Figura 6 Esquema simplificado da melanogénese. Adaptado de [62]
A eumelanina é um polímero escuro, castanho/preto e insolúvel, com capacidade de
absorver a radiação ultravioleta e neutralizar espécies reativas de oxigénio (ROS), mais
frequente nas pessoas dos fotótipos de Fitzpatrick III-VI. A feomelanina é um polímero
claro, amarelo-avermelhado e solúvel, mais lábil e menos protetor, mais frequente nos
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33
indivíduos dos fotótipos I e II [60, 62]. O balanço entre a produção destes dois pigmentos
depende das condições de oxidação-redução da célula, sendo que um ambiente
antioxidante favorece a via da eumelanina [62].
O transporte da melanina para os queratinócitos, células nas quais se acumula e
exerce as suas funções, é facilitado pela morfologia característica dos melanócitos, com
longas dendrites que se distribuem entre as camadas superiores da epiderme [59]. Uma
vez que os melanócitos ocorrem em menor quantidade que os queratinócitos, a melanina
produzida por apenas um melanócito é distribuída por aproximadamente 40 queratinócitos
[63].
Estimulação da melanogénese
A pigmentação constitutiva da pele é determinada por fatores genéticos que definem
a densidade dos melanócitos na epiderme, a quantidade e o tipo de melanina produzida e
a forma como esta se distribui nos queratinócitos. Esta pigmentação basal pode ser
alterada em resposta a determinados fatores exógenos, como a exposição à radiação
ultravioleta (UV) [63] e endógenos, como a ocorrência de processos inflamatórios [64, 65]
e alterações hormonais [66].
A radiação UV tem a capacidade não só de oxidar a melanina pré-existente nas
células, resultando numa pigmentação imediata que se manifesta entre 5 a 10 minutos
após a exposição solar, mas também de estimular a melanogénese e o transporte dos
melanossomas. Este último efeito é mais lento, sendo os resultados evidentes 3 a 4 dias
após a exposição solar [60, 63].
Os processos inflamatórios cutâneos (como a acne, por exemplo) promovem o
aumento de mediadores inflamatórios como os leucotrienos C4 e D4, a prostaglandina E2
e as interleucinas IL-1 e IL-6, substâncias que têm demonstrado, em estudos «in vitro»,
capacidade de estimular a produção e o transporte da melanina [64, 67].
A gravidez e o uso de anticoncetivos orais com etinilestradiol tem sido associado a
alterações da pigmentação cutânea, tendo sido demonstrado em estudos «in vitro» que o
aumento dos níveis sanguíneos de estrogénios estimula a melanogénese [66]. Outras
alterações hormonais, tais como o hipertiroidismo, doença de Addison e síndrome de
Cushing podem também provocar alterações pigmentares [58].
3.3.2. Hiperpigmentação
A estimulação da melanogénese por qualquer um dos fatores anteriormente
mencionados pode resultar no aparecimento de lesões hiperpigmentadas localizadas,
sendo as mais frequentes o lentigo solar, o melasma e a hiperpigmentação pós-inflamatória
(PIH) [68].
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A exposição à radiação solar, quando realizada de forma controlada, promove o
desenvolvimento de uma pigmentação uniforme, comummente designada bronzeamento
solar. No entanto, quando esta exposição se torna excessiva e prolongada, aumenta o
risco de desenvolvimento de lesões hiperpigmentadas e tumores cutâneos [60]. O lentigo
solar (figura 7, esquerda) consiste em pequenas máculas ovais e planas, de cor variável
entre castanho claro a preto, localizadas nas mãos, pés, ombros e rosto, as áreas mais
expostas à radiação UV [69, 70]. Quando estas máculas são mais escuras, aumentam
rapidamente as suas dimensões, apresentam bordos e cor irregulares ou provocam
prurido, inflamação ou sangramento é necessária atenção médica, pois podem ser sinais
de lesões cancerosas [69].
O melasma (figura 7, centro), frequentemente associado à gravidez («máscara da
gravidez») e às alterações hormonais, caracteriza-se pelo aparecimento de manchas
castanhas-acinzentadas nas bochechas, frente, nariz, lábio superior e queixo [71]. É mais
frequente nas mulheres que nos homens e nos fotótipos III a V de Fitzpatrick, tendo uma
clara predisposição genética. A exposição à radiação UV pode intensificar o seu aspeto
[71, 72].
A PIH (figura 7, direita) trata-se de uma sequela comum da acne inflamatória em
pessoas dos fotótipos IV a VI, embora não seja exclusivo destes. Manifesta-se como lesões
hiperpigmentadas, de cor variável, com a mesma distribuição que a lesão inflamatória. A
coloração é dependente da profundidade da lesão: as mais superficiais (epidérmicas)
variam entre a cor castanha e preta, sendo que as mais profundas (dérmicas) têm uma
aparência azul-acinzentada. Tal como no caso do melasma, a exposição desprotegida à
radiação UV pode intensificar estas lesões [67].
Figura 7 Ilustração de um caso de lentigo solar no dorso da mão (esq), melasma na face (centro) e hiperpigmentação pós-inflamatória na face (dir)
3.3.3. Tratamento da hiperpigmentação
O tratamento da hiperpigmentação cutânea depende da profundidade da lesão. Nos
casos em que as aglomerações do pigmento são superficiais, a aplicação de substâncias
despigmentantes tópicas poderá ser suficiente. Já quando a hiperpigmentação ocorre
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numa camada mais profunda da epiderme é necessário recorrer a procedimentos físicos,
tais como o uso de luz pulsada/laser, a microdermoabrasão e a crioterapia ou à realização
de peelings químicos [73, 74].
Despigmentantes tópicos
As substâncias despigmentantes, usadas tanto nos medicamentos como nos
produtos de cosmética, podem ser classificadas em quatro grupos, de acordo com o seu
mecanismo de ação: inibidores da tirosinase, inibidores do transporte dos melanossomas,
promotores do aumento do turnover epidérmico e antioxidantes [68].
• Inibidores da tirosinase
A tirosinase é o principal alvo molecular dos despigmentantes tópicos devido ao seu
papel fundamental nas fases iniciais da melanogénese [62].
A hidroquinona, em concentrações de 2 a 4%, é uma das substâncias mais usadas
no tratamento da hiperpigmentação, devido à sua elevada eficácia. O seu principal
mecanismo de ação é a inibição competitiva da tirosinase, mas também promove a geração
de ROS e a peroxidação lipídica, a depleção da glutationa e a redução da síntese de DNA
e RNA (ácido ribonucleico). Contudo, a ocorrência de efeitos adversos como a
despigmentação permanente e a ocorrência de dano a nível do DNA limita o seu uso, sendo
reservada para situações específicas. Trata-se de um MSRM (Hidrospot®, IFC Skin Care
Portugal) [62, 75, 76].
A arbutina é um derivado da hidroquinona com melhor perfil de segurança, inibindo
competitiva e reversivelmente a tirosinase, mas sem interferir na sua síntese. A
deoxiarbutina é um derivado da arbutina, tendo-se demonstrado seguro e eficaz como
despigmentante [62]. O mequinol a 2% é um outro derivado da hidroquinona, que atua
também como inibidor competitivo [75].
O ácido kójico, em concentração de 1-4%, inibe a tirosinase através da quelatação
dos iões cobre do local ativo da enzima, essenciais para a sua atividade. Embora eficaz na
despigmentação, pode causar dermatites de contacto, sensibilização e eritema [62, 75]. O
ácido fítico é outro despigmentante que atua segundo este mecanismo [77].
O ácido azeláico a 20% e os derivados do resorcinol (hexilresorcinol, 4-butilresorcinol
e feniletilresorcinol) são outras substâncias que funcionam como inibidores competitivos
da tirosinase [62, 78-80].
O ácido elágico inibe a melanogénese através de um duplo mecanismo de ação. Não
só funciona como um substrato alternativo da tirosinase, como também funciona como
antioxidante, neutralizando os radicais livres que se geram durante a síntese da melanina
[81].
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O tetrapéptido PKEK (Pro-Lys-Glu-Lys) inibe a tirosinase forma indireta, através da
redução da produção dos mediadores inflamatórios que estimulam a melanogénese [82].
Extratos da raiz de Glycyrrhiza glabra, contendo glabridina, têm efeito a nível da
inibição da tirosinase e efeito anti-inflamatório [62, 67].
• Inibidores do transporte dos melanossomas
A niacinamida (forma biologicamente ativa da vitamina B3) em concentrações de 2%
a 5%, impede a sinalização entre melanócitos e queratinócitos, reduzindo o transporte dos
melanossomas [62, 67, 75].
Os extratos de Glycine soja contêm substâncias inibidoras das proteases, com
capacidade de inibir o transporte dos melanossomas, e isoflavonas com atividade
antioxidante que revertem algumas reações oxidativas da melanogénese [67, 75, 83].
• Promotores do turnover epidérmico
Os α-hidroxiácidos (AHA) e o ácido salicílico (em concentrações superiores a 2%)
são substâncias com ação queratolítica e esfoliante, removendo as células das camadas
superiores da epiderme com maior concentração da melanina. Os AHA também parecem
apresentar atividade inibitória direta da tirosinase [62].
Os retinoides, derivados da vitamina A, provocam um aumento da velocidade de
renovação da pele, resultando na remoção das camadas mais superficiais da epiderme e
substituição por queratinócitos com menor aglomeração de melanina. Para além deste
mecanismo, inibem a tirosinase, promovem a dispersão da melanina cutânea e interferem
no transporte dos melanossomas [75]. A nível dos ingredientes cosméticos é possível
encontrar o retinol, os seus ésteres (palmitato e acetato) e o retinaldeído (retinal) [84].
Substâncias como a tretinoina (Ketrel®, Laboratoires Bailleul) e o adapaleno (Differin®,
Laboratórios Galderma) estão presentes em MSRM [85].
• Antioxidantes
O dano oxidativo provocado pela radiação solar leva à geração de ROS na epiderme
que ativam a tirosinase, promovendo a melanogénese. Os antioxidantes não só atuam na
neutralização destas ROS, como também interagem com o cobre do local ativo da
tirosinase, inibindo a enzima. Os antioxidantes mais frequentemente usados em cosmética
são a vitamina C (sob a forma de palmitato de ascorbilo e fosfato magnésico de ascorbilo),
a vitamina E [62, 75] e o ácido ferúlico [83].
A tabela 3 resume as principais substâncias despigmentantes e os seus mecanismos
de ação.
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Tabela 3 Substâncias usadas no tratamento da hiperpigmentação cutânea. Adaptado de [68]. Mecanismos de ação Substâncias
Inibição da tirosinase hidroquinona, arbutina, deoxiarbutina,
mequinol, ácido kójico, ácido azeláico,
derivados do resorcinol, ácido elágico,
tetrapéptido PKEK, retinoides
Inibição do transporte de melanossomas niacinamida, extrato de Glycine soja,
retinoides
Promotores do turnover cutâneo AHA, ácido salicílico, retinoides
Antioxidantes ácido elágico, extrato de Glycine soja
Os extratos vegetais (Glycine max, Glycyrrhiza glabra, Vitis vinífera, entre outros) têm
sido estudados como alternativas menos agressivas para a pele no tratamento da
hiperpigmentação. Devido à sua composição complexa, podem atuar segundo diferentes
mecanismos de ação. Para formas mais superficiais e limitadas à epiderme de melasma e
lentigos solares, têm-se demonstrado eficazes. Quando o problema é mais profundo ou
quando se trata de hiperpigmentação pós-inflamatória os resultados são menos evidentes,
sendo, nestes casos, necessário recorrer a outro tipo de tratamento. As substâncias
derivadas de vegetais podem ser usadas não só no tratamento, mas também na prevenção
[64].
Numerosas marcas de dermocosmética apresentam linhas de produtos
despigmentantes. A tabela 4 mostra, por ordem decrescente, os ingredientes mais
frequentemente usados em 21 marcas de produtos de dermocosmética de venda em
farmácia e parafarmácia, disponíveis no mercado português (Anjelif®, Aveeno®, Avene®,
Babé®, Bioderma®, Caudalie®, Ducray®, Eucerin®, Filorga®, Galenic®, Isdin®, La
Roche-Posay®, Lierac®, MartiDerm®, Roc®, Serum7®, Sesderma®, Skinceuticals®,
SVR®, Uriage®, Vichy®).
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Tabela 4 Ingredientes despigmentantes mais comuns nos produtos de cosmética disponíveis no mercado
Substância Despigmentante Nº de produtos
Antioxidantes (Vitamina C e E) 12
Extratos Vegetais 11
AHA 7
Niacinamida 6
Resorcinol 6
Ácido Salicílico 5
Ácido Azeláico 3
Ácido Fítico 3
Ácido Ferúlico 2
Ácido Kójico 2
Retinoides 2
3.3.4. Prevenção da hiperpigmentação
A proteção solar é essencial tanto na prevenção das manchas cutâneas como
durante o tratamento das mesmas [64, 75], mas também na redução do risco de
aparecimento de melanoma, queratoses actínicas pré-cancerosas, fotoenvelhecimento e
queimaduras solares [86]. O protetor solar usado deve apresentar, no mínimo, um fator de
proteção solar (FPS) 30, sendo aplicado pelo menos 15 minutos antes da exposição ao sol
e reaplicado a cada duas horas, de modo a manter a eficácia máxima. Idealmente, deve
ter um amplo espectro de proteção, bloqueando tanto a radiação UVA como a UVB. Para
além do protetor solar, que deve ser usado durante todo o ano, é essencial o uso de
chapéus e roupa protetora nos dias de maior intensidade de radiação [87].
A pele hiperpigmentada ou com tendência para tal deve ser cuidada com produtos
não agressivos e não fotossensibilizantes, assim como devem ser evitadas intervenções
como a depilação a cera, uma vez que a inflamação pode provocar o agravamento da
hiperpigmentação [87].
3.3. Resultados e Discussão
No dia 3 de outubro, entre as 15.00h e as 18.30h e no dia 4 de outubro de 2018,
entre as 10.00h e as 18.00h, foi realizado na farmácia Bom Despacho um evento de
aconselhamento dermocosmético relativo ao tema «Hiperpigmentação Cutânea: cuidados
para uma pele uniforme» (anexo XI). A atividade foi promovida através da afixação na
montra da farmácia dos cartazes representados no anexo XII.
A dinâmica do evento consistia em abordar os utentes da farmácia que se
demonstrassem interessados no tema, realizando uma «mini consulta dermacosmética»,
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com duração de 5 a 10 minutos. Nesta consulta, foi realizado um questionário oral, cujas
respostas foram registadas na tabela do anexo XIII. Com base nas respostas dadas pelos
utentes, cada atendimento foi personalizado, fornecendo as informações mais relevantes
para cada caso.
No total, o evento contou com a participação de 38 utentes, dos quais 29 eram do
género feminino e apenas 9 do género masculino, como representado na tabela 5.
Tabela 5 Distribuição dos participantes na atividade «Hiperpigmentação Cutânea, cuidados para uma pele uniforme» quanto ao género
Número de Participantes
Género Dia 1 Dia 2 Total
Feminino 15 14 29
Masculino 4 5 9
Total 19 19 38
A idade dos participantes varia entre os 19 e 78 anos, sendo que a maioria tinha
idade compreendida entre os 34 e 57 anos. É possível observar, na figura 8, que, com
exceção das faixas dos 18-25 e 58-65 anos, há predomínio de participação feminina em
todas as faixas etárias.
Figura 8 Distribuição dos participantes no evento «Hiperpigmentação Cutânea, cuidados para uma pele uniforme» quanto ao género e à idade
Do total de participantes, 16 pessoas indicaram que tinham uma pele uniforme, sem
casos de hiperpigmentação. Os restantes 22 referiram a presença de algum tipo de lesão
hiperpigmentada, como descrito na figura 9.
1 1
7 78
1
42
1 1
2
2
1
< 18 18-25 26-33 34-41 42-49 50-57 58-65 > 65
D IS T R IB UIÇ ÃO D O S P AR T IC IP AN T E S Q U AN T O AO G É N E RO E F AIX A E T ÁRIA
Feminino Masculino
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40
Figura 9 Formas mais frequentes de hiperpigmentação entre os participantes no evento «Hiperpigmentação cutânea: cuidados para uma pele uniforme»
Legenda: PIH - Hiperpigmentação pós-inflamatória
Através destes dados é possível concluir que a hiperpigmentação cutânea é uma
questão que afeta principalmente as mulheres, pois das 29 participantes, 20
(aproximadamente 69%) admitiram ter algum tipo de hiperpigmentação, sendo a causa
mais frequentemente referida a idade (17 casos), seguida da acne (3 casos) e por último a
gravidez (2 casos). Os participantes do género masculino indicaram na sua maioria a
ausência de lesões hiperpigmentadas (7 dos 9 participantes), sendo a idade a única causa
atribuída.
A tabela 6 permite observar a média das idades dos participantes que indicaram ter
algum tipo de hiperpigmentação. O aparecimento do lentigo solar parece afetar pessoas
de idade superior às que apresentam pigmentação pós-inflamatória (33 anos) ou melasma
(42 anos), sendo que nos homens este tipo de hiperpigmentação aparece de modo mais
tardio que nas mulheres (60 anos nos homens versus 52 nas mulheres). Tendo em conta
que o lentigo solar surge como consequência da exposição solar crónica é de esperar que
as lesões se manifestem numa idade mais avançada que as lesões de outros tipos. A
associação da hiperpigmentação com as alterações hormonais femininas pode explicar o
facto do lentigo solar aparecer mais frequentemente nas mulheres e numa idade mais
precoce que nos homens, devido à maior propensão do género feminino.
9
15
23
72
Pele Uniforme Lentigo Solar Melasma PIH
T IP O S D E H IP E R P IG ME NTAÇ Ã O MAIS F R E Q UENT ES
Feminino Masculino
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Tabela 6 Idade média dos participantes no evento «Hiperpigmentação Cutânea, cuidados para uma pele uniforme» de acordo com o género e o tipo de hiperpigmentação
Idade média segundo o tipo de hiperpigmentação
Género Lentigo solar PIH Melasma
Feminino 52 33 42
Masculino 60 Sem Resultado Sem Resultado
Legenda: PIH – Hiperpigmentação pós-inflamatória
Aos participantes que não indicaram problemas de hiperpigmentação foi fornecida
informação sobre a importância da proteção solar na prevenção do aparecimento de
hiperpigmentações. Mostraram-se todos recetivos a este conceito, tendo já conhecimento
do mesmo. Os participantes do género masculino admitiram usar protetor solar apenas nos
«dias de praia», enquanto as mulheres se encontravam mais sensibilizadas, admitindo o
uso de protetor solar todos os dias durante o verão e em alguns casos também durante o
inverno.
Aos participantes que indicaram a presença de algum tipo de hiperpigmentação foi
também referida a importância da proteção solar, de modo a prevenir o aparecimento de
mais lesões e evitar a evolução das já existentes, mas principalmente foi falado sobre as
opções de tratamento disponíveis, a nível de produtos cosméticos de venda em farmácia
com agentes despigmentantes e fator de proteção solar.
Os participantes do género feminino mostraram-se mais interessados na
possibilidade de recorrer a cosméticos despigmentantes que os do género masculino, em
que nenhum se mostrou interessado nesta opção. No entanto, alguns inconvenientes são
referidos no que diz respeito ao uso destes produtos, sendo o principal a necessidade de
realizar uma aplicação diária, de forma constante durante um período prolongado de
tempo, o que dificulta a adesão ao tratamento.
O interesse demonstrado pelas participantes nos produtos de dermocosmética não
se refletiu num aumento das vendas destes produtos na farmácia.
3.4. Conclusão
O aparecimento de lesões hiperpigmentadas resulta de uma produção anormal de
melanina pelos melanócitos, estimulada por fatores como a radiação UV, as alterações
hormonais e os processos inflamatórios. Assim, os tipos de lesões hiperpigmentadas mais
frequentes na população são o lentigo solar (as conhecidas «manchas da idade»), o
melasma (a «máscara da gravidez») e a hiperpigmentação pós-inflamatória.
No mercado é possível encontrar numerosas marcas de produtos de
dermocosmética destinados à prevenção e tratamento da hiperpigmentação cutânea, com
uma grande variedade de ingredientes ativos. O farmacêutico pode aconselhar o uso
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destes produtos para a resolução de casos leves de hiperpigmentação, tendo em conta os
ingredientes e as características da lesão hiperpigmentada.
O evento realizado na farmácia Bom Despacho, nos dias 3 e 4 de outubro de 2018,
permitiu observar que, na população avaliada, os problemas de hiperpigmentação cutânea
afetam mais as mulheres que os homens, sendo a causa mais comum do seu aparecimento
a exposição crónica à radiação solar. Os resultados permitiram também concluir que o
lentigo solar afeta indivíduos de maior idade que o melasma e a pigmentação pós-
inflamatória, devido ao facto do primeiro ser consequência de danos cumulativos ao longo
da vida. As mulheres apresentam lesões hiperpigmentadas a uma idade mais precoce que
os homens, podendo este facto ser justificado pelas alterações hormonais que podem
estimular a melanogénese.
Com a realização deste projeto pretendia-se estabelecer um diálogo com os utentes
da farmácia afetados por alguma destas situações de hiperpigmentação, realizando uma
espécie de «mini consulta dermatológica», na qual, através das respostas orais do
participante a um questionário previamente definido, se podia personalizar o atendimento
e as informações prestadas. Assim, os tópicos mais abordados no diálogo com o utente
foram a prevenção da hiperpigmentação, como a medida mais eficaz neste tipo de
situações, referindo a importância do uso de protetor solar durante todo o ano e a adesão
a medidas adicionais de proteção durante a época do verão, como por exemplo evitar a
exposição solar as horas de maior intensidade de radiação e o uso de roupa fotoprotetora
e as opções de tratamento a nível de cosmética, reforçando a utilidade destes produtos e
a necessidade da sua utilização de forma consistente, de modo a obter resultados visíveis.
Esta forma de intervenção promove um contato mais próximo com o utente, permitindo que
este expresse as suas principais preocupações e dúvidas a nível da hiperpigmentação,
favorecendo a realização de um aconselhamento único e diferente para cada utente.
No final deste projeto, os utentes mostraram-se mais consciencializados
relativamente à importância da prevenção neste tipo de problemas da pele, assim como
mais abertos à possibilidade de usar produtos de cosmética despigmentantes. No entanto,
devido ao reduzido tempo de avaliação das vendas, não foi possível detetar qualquer
impacto da realização deste evento nas mesmas.
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Bibliografia
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Amanda Balboa Ramilo | Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
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Medicamentos. Parecer Melatonina. Acessível em www.asae.gov.pt. [Acedido a 18
outubro 2018].
[27] Grupo de Trabalho sobre Produtos Fronteira entre Suplementos Alimentares e
Medicamentos. Parecer Coenzima Q10. Acessível em www.asae.gov.pt. [Acedido
a 18 outubro 2018].
[28] Grupo de Trabalho sobre Produtos Fronteira entre Suplementos Alimentares e
Medicamentos. Parecer 5-hidroxitriptofano. Acessível em www.asae.gov.pt.
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Amanda Balboa Ramilo | Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
45
[33] Ministério da Saúde (2009). Decreto-Lei nº145-2009, de 17 de junho. Diário da
República nº115/2009, Série I.
[34] Ministério da Saúde (2017). Portaria nº92-F/2017, de 3 de março. Diário da
República nº45/2017, 1º Suplemento, Série I.
[35] Ministério da Saúde (2016). Portaria nº35/2016, de 1 de março. Diário da República
nº42/2016, Série I.
[36] INFARMED. Conservação dos medicamentos em caso de onda de calor. Acessível
em www.infarmed.pt. [Acedido a 22 outubro 2018].
[37] Ministério da Saúde (2004). Portaria nº 549/2004 de 2 de junho. Diário da República
nº 129/2004, Série I-B.
[38] Ministério da Saúde (2004). Portaria nº 769/2004, de 1 de julho. Diário da República
nº153/2004, Série I-B.
[39] Ministério da Saúde (2010). Despacho nº 18694/2010. Diário da República nº
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[41] Ministério da Saúde (2005). Despacho nº14319/2005. Diário da República nº
123/2005, Série II.
[42] Ministério da Saúde (2005). Despacho nº 25 822/2005. Diário da República
nº239/2005, Série II.
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Lei nº 74/2010, de 21 de junho. Diário da República nº 118/2010, Série I.
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[45] Ministério da Agricultura do Desenvolvimento Rural e das Pescas (2009). Decreto-
Lei nº 314/2009, de 28 de outubro. Diário da República nº209/2009, Série I.
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Amanda Balboa Ramilo | Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
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www.aad.org. [Acedido a 25 setembro 2018].
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49
Anexos
Anexo I – Exterior da farmácia Bom Despacho
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50
Anexo II – «Front-office»: Balcões de atendimento
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51
Anexo III – «Front-office»: Zona de espera e expositores de produtos de
dermocosmética
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52
Anexo IV – «Front-office»: Zona para determinação da pressão arterial
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53
Anexo V – «Back-office»: Zona de armazenamento de medicamentos e produtos
de saúde
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54
Anexo VI – «Back-office»: Zona de receção de encomendas
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55
Anexo VII – Armazém
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56
Anexo VIII – Laboratório
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57
Anexo IX – Certificado de presença na formação «Suplementos
Alimentares» promovida pela Pharma Nord
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58
Anexo X – Panfleto informativo relativo ao tema «Medicamentos Genéricos»
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59
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60
Anexo XI – Fotografias do evento «Hiperpigmentação Cutânea: cuidados para
uma pele uniforme»
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61
Anexo XII– Cartazes promocionais do evento «Hiperpigmentação Cutânea:
cuidados para uma pele uniforme»
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62
Anexo XIII – Tabela para registo dos dados fornecidos pelos participantes durante a
realização do evento «Hiperpigmentação Cutânea: cuidados para uma pele uniforme»
Caracterização dos participantes no evento
Género Idade Principal
Preocupação Tratamento
Prévio Qual? Resultado
Interesse no
produto
Prevenção ou
tratamento
1
Capa
Instituto Português de Oncologia do Porto FG, EPE (IPO-Porto)
Amanda Balboa Ramilo
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II
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto
Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas
Relatório de Estágio Profissionalizante
Instituto Português de Oncologia do Porto Francisco Gentil E.P.E
maio a junho de 2018
Amanda Balboa Ramilo
Orientadora: Dra. Florbela Braga
julho de 2018
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III
Declaração de Integridade
Declaro que o presente relatório é de minha autoria e não foi utilizado previamente
noutro curso ou unidade curricular, desta ou de outra instituição. As referências a outros
autores (afirmações, ideias, pensamentos) respeitam escrupulosamente as regras da
atribuição, e encontram-se devidamente indicadas no texto e nas referências bibliográficas,
de acordo com as normas de referenciação. Tenho consciência de que a prática de plágio
e auto-plágio constitui um ilícito académico.
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, 7 de novembro de 2018
Amanda Balboa Ramilo
Amanda Balboa Ramilo | Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
IV
Agradecimentos
Quero agradecer à Dra. Florbela Braga por me proporcionar a oportunidade de
estagiar nos serviços farmacêuticos do Instituto Português de Oncologia do Porto
Francisco Gentil EPE e pela sua orientação durante o meu estágio.
O meu muito obrigada à equipa de farmacêuticos hospitalares, pela simpatia, pelo
tempo e atenção dispensada, por me terem feito sentir tão bem recebida e integrada e por
todos os conhecimentos que me transmitiram, contribuindo em grande medida para a
minha formação como farmacêutica.
Agradeço ainda à restante equipa dos serviços farmacêuticos pela amabilidade com
a qual sempre me trataram durante o meu estágio.
Amanda Balboa Ramilo | Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
V
Resumo
O presente relatório descreve os dois meses de estágio (maio e junho de 2018) por
mim realizado nos Serviços Farmacêuticos do Instituto Português de Oncologia do Porto
Francisco Gentil EPE. Forma parte do relatório final requerido para a conclusão do
Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da
Universidade do Porto.
O meu estágio nos Serviços Farmacêuticos deu-me a oportunidade de experienciar
o trabalho de um farmacêutico num hospital especializado em oncologia, permitindo-me
aprofundar os meus conhecimentos na área e conhecer a dinâmica do serviço. Desta
forma, pude observar e participar em todas as fases do circuito do medicamento
asseguradas pelos farmacêuticos, entre as quais a gestão do medicamento, de modo a
garantir que o paciente certo recebe o medicamento certo no momento certo, a distribuição
de medicamentos a doentes internados (através da distribuição individualizada em dose
unitária) e a doentes em regime de ambulatório, a produção de medicamentos
manipulados, estéreis e citotóxicos, o esclarecimento de dúvidas e fornecimento de
informação na área do medicamento a profissionais da saúde e utentes. Pude também
observar e compreender como o farmacêutico se integra em áreas como a radiofarmácia
e os ensaios clínicos.
O relatório está organizado de modo a descrever o funcionamento de cada setor dos
serviços farmacêuticos, seguido da indicação das atividades por mim desenvolvidas em
cada um deles.
Amanda Balboa Ramilo | Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
VI
Índice
Declaração de Integridade................................................................................................. III
Agradecimentos ................................................................................................................. IV
Resumo ................................................................................................................................. V
Lista de Tabelas ................................................................................................................ VIII
Lista de Anexos .................................................................................................................. IX
1. Introdução ........................................................................................................................ 1
1.1. Cronograma de Estágio .......................................................................................... 1
2. O Instituto Português de Oncologia ............................................................................. 1
3. Os Serviços Farmacêuticos ........................................................................................... 2
3.1. Localização e Horário de Funcionamento .............................................................. 2
3.2. Recursos Humanos ................................................................................................ 2
4. Gestão dos Produtos Farmacêuticos ........................................................................... 3
4.1. Gestão de Existências ............................................................................................ 3
4.2. Seleção dos Produtos Farmacêuticos .................................................................... 3
4.3. Sistemas e Critérios de Adquisição ........................................................................ 3
4.4. Receção e Conferência dos Produtos Adquiridos ................................................. 3
4.5. Armazenamento dos Produtos Farmacêuticos ...................................................... 4
5. Sistemas de Distribuição................................................................................................ 4
5.1. Distribuição a doentes em regime de internamento .............................................. 4
5.1.1. Distribuição Tradicional/Clássica .................................................................... 4
5.1.2. Distribuição Individualizada em Dose Diária Unitária ..................................... 4
5.1.2.1.Distribuição de medicamentos sujeitos a legislação restritiva ................... 6
Hemoderivados............................................................................................ 6
Eritropoietinas .............................................................................................. 6
Estupefacientes e Psicotrópicos ................................................................. 7
5.1.2.2. As minhas atividades na DIDDU ............................................................... 7
5.2. Distribuição a doentes em regime de ambulatório ................................................. 8
5.2.1. Dispensa de medicamentos de ensaios clínicos ............................................ 9
5.2.2. As minhas atividades no ambulatório ........................................................... 10
5.3. Distribuição de medicamentos sujeitos a autorização especial .......................... 10
5.3.1. Formulário de Autorização da Prescrição ..................................................... 10
5.3.2. Justificação da Direção de Serviço ou da Direção Clínica ........................... 11
5.3.3. Justificação da Comissão de Controlo da Infeção........................................ 11
5.3.4. Programa de Acesso Precoce ...................................................................... 11
5.3.5. Autorização de Uso Excecional .................................................................... 11
5.3.6. Avaliação Económica .................................................................................... 11
6. Produção de Medicamentos ........................................................................................ 11
6.1. Unidade Centralizada de Quimioterapia .............................................................. 11
Amanda Balboa Ramilo | Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
VII
6.1.1. Medicamentos de ensaio clínico ................................................................... 13
6.1.2. As minhas atividades na UCQ ...................................................................... 13
6.2. Unidade de Produção de Estéreis ........................................................................ 14
6.2.1. As minhas atividades na UPE ....................................................................... 15
6.3. Unidade de Produção de Não Estéreis ................................................................ 16
6.3.1. Reembalagem ............................................................................................... 16
6.3.2. As minhas atividades na UPNE .................................................................... 16
6.4. Radiofarmácia ....................................................................................................... 17
7. Unidade de Ensaios Clínicos ....................................................................................... 17
7.1. As minhas atividades na UEC ....................................................................... 18
8. Outras atividades .......................................................................................................... 19
9. Conclusão ...................................................................................................................... 19
Bibliografia ......................................................................................................................... 20
Anexos ................................................................................................................................ 22
Amanda Balboa Ramilo | Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
VIII
Lista de Figuras
Figura 1 Cronograma de Estágio ......................................................................................... 1
Lista de Tabelas
Tabela 1 Horário de Funcionamento dos Serviços Farmacêuticos ..................................... 2
Lista de Abreviaturas
AIM Autorização de Introdução no Mercado
AO Assistente Operacional
AUE Autorização de Uso Excecional
CAUL Certificado de Autorização de Utilização de Lote
CCI Comissão de Controlo da Infeção
CFT Comissão de Farmácia e Terapêutica
DCI Denominação Comum Internacional
DIDDU Distribuição Individualizada em Dose Diária Unitária
FEFO «First Expired First Out»
FHM Formulário Hospitalar de Medicamentos
FIFO «First In First Out»
INFARMED Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos Sanitários
IPO-Porto Instituto Português de Oncologia do Porto
OBS Número de observação do paciente no IPO-Porto
PAP Programa de Acesso Precoce
PCEA «Patient Controlled Epidural Analgesia»
RAM Reações Adversas a Medicamentos
SF Serviços Farmacêuticos
SIGCM Sistema Integrado de Gestão do Circuito do Medicamento
STMO Serviço de Transplante de Medula Óssea
TDT Técnico de Diagnóstico e Terapêutica
UEC Unidade de Ensaios Clínicos
UPE Unidade de Produção de Estéreis
UPNE Unidade de Produção de Não Estéreis
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IX
Lista de Anexos
Anexo I Localização e organização espacial dos serviços farmacêuticos
Anexo II Carrinho de distribuição de Medicamentos
Anexo III Pedidos urgentes de medicação
Anexo IV Modelo 1804 da Imprensa Nacional da Casa da Moeda (Via Farmácia)
Anexo V Registo de dispensa de hemoderivados
Anexo VI Anexo X para requisição de estupefacientes e psicotrópicos
Anexo VII Registo de cedência de medicamentos estupefacientes e psicotrópicos
Anexo VIII Etiqueta de Conservação no Frigorífico
Anexo IX Reetiquetagem da hidromorfona 4 mg
Anexo X Registo da medicação de ensaios clínicos devolvida
Anexo XI Questionário de satisfação dos utentes da farmácia de ambulatório
Anexo XII Pesquisa bibliográfica - fármacos usados na terapêutica alvo
Anexo XIII Organização dos medicamentos na farmácia de ambulatório
Anexo XIV Rótulo dos citotóxicos preparados na UCQ
Anexo XV Pesquisa Bibliográfica – Anestésicos Locais
Anexo XVI Rótulo de uma preparação da UPE (Ciclosporina)
Anexo XVII Pesquisa Bibliográfica – Analgésicos Opioides
Anexo XVIII Manipulados preparados na UPNE
Anexo XIX Certificado de finalização do módulo de treino online: «Good Clinical
Practice: A Refresher Course for all Site Personnel Working on Clinical
Research Studies (including ICH E6, Revision 2 Changes)»
Amanda Balboa Ramilo | Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
1
1. Introdução
A obtenção do grau de mestre em Ciências Farmacêuticas pela Universidade do
Porto requer a realização de um estágio curricular, com duração de seis meses e objeto de
relatório final a ser defendido publicamente perante um júri. O estágio deve ser realizado
em farmácias de oficina ou hospitalares, de instituições abertas ao público, de modo a
permitir ao estudante a adquisição de competências técnicas e deontológicas que o tornem
apto ao exercício da profissão farmacêutica após finalização do curso [1, 2]. O presente
relatório descreve a primeira parte do meu estágio curricular, realizado nos Serviços
Farmacêuticos (SF) do Instituto Português de Oncologia do Porto Francisco Gentil,
Entidade Pública Empresarial, entre os meses de maio e junho de 2018.
1.1. Cronograma de Estágio
O meu estágio foi organizado de acordo com o cronograma representado na figura
1, de modo a permitir a minha passagem por todos os setores que constituem os SF.
Figura 1 Cronograma de Estágio DIDDU: Distribuição Individualizada Diária em Dose Unitária | UCQ: Unidade Centralizada de
Quimioterapia | UPE: Unidade de Produção de Estéreis | UPNE: Unidade de Produção de Não Estéreis | R: Radiofarmácia | UEC: Unidade de Ensaios Clínicos
2. O Instituto Português de Oncologia
O Instituto Português de Oncologia (IPO) foi fundado em Lisboa, no ano de 1923,
impulsionado pelo professor Francisco Gentil. A crescente necessidade de assistência
oncológica a nível nacional levou a que, em 1967, fosse inaugurado um segundo centro
em Coimbra. O centro do Porto (IPO-Porto) foi o último em ser estabelecido, já no ano de
1974 [3], com o objetivo de prestar cuidados de saúde diferenciados, no âmbito da
oncologia [4], aos residentes das áreas abrangidas pela Administração Regional de Saúde
(ARS) Norte, incluindo o Douro Sul e Aveiro Norte [3]. Contudo, na condição de centro de
referência nacional (centro hospitalar com as competências mais elevadas no tratamento
do cancro do esófago, cancro do testículo, cancro do reto, cancro hepatobiliopancreático,
sarcoma das partes moles e ósseo e na oncologia pediátrica) [5, 6], pode acolher doentes
de todo o território nacional. O IPO-Porto desenvolve ainda outras atividades, tais como a
investigação, o ensino e a formação na área da oncologia [3].
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Maio DIDDU Ambulatório
Junho UCQ UPE e UPNE R UEC
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2
3. Os Serviços Farmacêuticos
Os SF do IPO-Porto são classificados como um serviço de apoio assistencial no
regulamento interno da instituição. Assim, define-se como um serviço de prestação de
apoio a toda a instituição, com individualidade técnica e autonomia própria, cujo diretor de
serviço reporta diretamente ao Conselho de Administração [7]. Cabe a este serviço garantir
a eficácia, segurança e qualidade do medicamento, através do controlo do seu circuito no
hospital, que inclui a distribuição, produção, armazenamento, gestão de stocks e
manutenção do formulário hospitalar. Outras funções também atribuídas aos SF são a
participação na investigação e no ensino [8] e a prestação de informação aos doentes e
profissionais da saúde, na área do medicamento [9].
3.1. Localização e Horário de Funcionamento
Os SF são constituídos por três áreas principais: distribuição (Distribuição
Individualizada em Dose Diária Unitária - DIDDU, distribuição tradicional, ambulatório e
Unidade de Ensaios Clínicos - UEC), farmacotecnia (Unidade Central de Quimioterapia -
UCQ, Unidade de Produção de Estéreis - UPE e Unidade de Produção de Não Estéreis -
UPNE) e gestão. Com exceção da farmácia de ambulatório, que se encontra no piso 2 do
edifício de medicina (de modo a aumentar a proximidade ao doente) os restantes setores
encontram-se na farmácia central, no piso 1 do edifício principal [9] (anexo I).
O horário de funcionamento dos diferentes setores encontra-se representado na
Tabela 1.
Tabela 1 Horário de Funcionamento dos Serviços Farmacêuticos Horário de Funcionamento dos SF do IPO-Porto
Segunda a sexta-feira Sábado Domingo
DIDDU 9.30-13.00h/14.00-17.30h 10.00-13.00h
Ambulatório 9.00h- 17.00h
UCQ 8.00h-21.00h (20.00h à 6º-feira) 8.00h-13.00h 8.00h-13.00h
UPNE 9.00h-17.00h
UPE 9.30h-16.30h
UEC 9.30h-17.30h
Nota: Durante o horário de encerramento, se houver necessidade de medicação urgente, a dispensa da mesma será garantida pelo farmacêutico em regime de prevenção (segunda a sexta-feira das 18.00h às 24.00h, sábado das 13.00h às 24.00h e domingo/feriados das 9.00h às 24.00h).
3.2. Recursos Humanos
A equipa dos SF é formada por 18 farmacêuticos hospitalares, 17 técnicos de
diagnóstico e terapêutica (TDT), 7 assistentes operacionais (AO) e 3 assistentes técnicos.
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4. Gestão dos Produtos Farmacêuticos
4.1. Gestão de Existências
O controlo do stock dos medicamentos nos SF requer o uso de um sistema
informático fiável. No IPO-Porto é usado o Sistema de Gestão Integrado do Circuito do
Medicamento (SGICM) da «Glintt». Este programa permite a gestão on-line dos stocks, a
determinação do consumo médio de cada medicamento e o estabelecimento de
indicadores básicos de gestão como o stock máximo, o stock mínimo e o ponto de
encomenda. Desta forma é possível planear o momento de adquisição de cada
medicamento, evitando a ocorrência de ruturas de stock e a necessidade de solicitar envios
urgentes aos distribuidores.
4.2. Seleção dos Produtos Farmacêuticos
A seleção é o primeiro passo no circuito de aprovisionamento do medicamento. Esta
consiste na criação de uma lista com os fármacos que podem ser prescritos e dispensados
em cada hospital. Assim, esta lista de fármacos, que forma o Formulário Hospitalar de
Medicamentos (FHM), adapta-se às necessidades específicas de cada instituição. O IPO-
Porto, por se tratar de um hospital especializado em oncologia, tem um FHM principalmente
formado por citotóxicos e hormonoterapia, em detrimento de outros grupos
farmacoterapêuticos.
A Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT), constituída por igual número de
farmacêuticos (3) e médicos (3), tem como função a gestão do FHM. Cabe à CFT
selecionar os medicamentos que constituem o FHM e a sua constante atualização,
substituindo terapêuticas mais antigas e menos vantajosas por novas propostas
terapêuticas [10].
4.3. Sistemas e Critérios de Adquisição
A adquisição dos medicamentos a nível hospitalar pode ser realizada de forma
centralizada através dos Serviços Partilhados do Ministério de Saúde (SPMS) e da
Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS), mas também através de concursos
públicos e consultas aos laboratórios organizadas pelo hospital.
No momento da adquisição, vários fatores devem ser considerados, tais como a
estabilidade do medicamento após preparação, a necessidade de
manipulação/reembalagem e o grau de proteção da embalagem primária, uma vez que
todos estes condicionantes contribuem para o custo final da medicação.
4.4. Receção e Conferência dos Produtos Adquiridos
A receção de encomendas é realizada no Serviço de Adquisições e Logística, que
posteriormente as distribui para os SF, onde são rececionadas e conferidas por um TDT.
Os medicamentos sujeitos a controlo especial, como é o caso do psicotrópicos e
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estupefacientes, hemoderivados, eritropoietinas e medicamentos de ensaios clínicos são
rececionados e conferidos por um farmacêutico hospitalar.
4.5. Armazenamento dos Produtos Farmacêuticos
Os medicamentos existentes no stock dos SF são armazenados em condições de
temperatura, luz e humidade controladas por sondas, em áreas especificamente
reservadas para o efeito. Caso ocorra algum desvio dos valores normais de temperatura e
humidade, os SF são avisados de modo a tomarem as precauções necessárias para evitar
a degradação dos medicamentos.
Os estupefacientes e psicotrópicos, hemoderivados, eritropoietinas, medicamentos
de ensaios clínicos e citotóxicos são armazenados separadamente, em zonas
especificamente designadas para o efeito e a cargo de um farmacêutico hospitalar.
Os prazos de validade são controlados, manual ou informaticamente, de modo a
dispensar em primeiro lugar os que têm menor prazo de validade (FEFO: «First Expired,
First Out») ou os que foram recebidos em primeiro lugar (FIFO: «First In, First Out»).
5. Sistemas de Distribuição
5.1. Distribuição a doentes em regime de internamento
5.1.1. Distribuição Tradicional/Clássica
A distribuição tradicional/clássica apoia os serviços clínicos nos quais os doentes
permanecem durante curtos períodos de tempo (unidade de cuidados intensivos, consulta,
bloco operatório, urgências e hospital de dia), impossibilitando a aplicação do sistema de
distribuição em dose unitária.
Cada um dos serviços clínicos dependentes da distribuição tradicional tem um stock
pré-definido de medicamentos, acordado entre o farmacêutico e o enfermeiro responsável,
que será resposto pelos TDT com a periodicidade combinada (reposição de stock por
níveis) ou após requisição do serviço. A distribuição dos medicamentos não é realizada por
doente, mas sim por substância ativa.
A distribuição tradicional/clássica tem também como função apoiar a DIDDU, no que
diz respeito à dispensa de injetáveis de grande volume, material de penso, medicação geral
(stock do serviço) e medicação de recurso (usada em situações pontuais – SOS – não é
distribuída pela DIDDU).
5.1.2. Distribuição Individualizada em Dose Diária Unitária
A DIDDU consiste num sistema de distribuição de medicamentos a doentes
internados durante mais de 24h e com medicação constante. No IPO-Porto são 13 os
serviços que beneficiam deste sistema (pediatria, serviço de transplante de medula óssea
(STMO), pisos 6, 7, 8, 9 e 10 de cirurgia, pisos 3, 4 e 6 de medicina, serviço de braquiterapia
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e os serviços de cuidados paliativos 1 e 2). Como o próprio nome indica, a distribuição de
medicamentos é realizada de forma individual, sendo dispensada a quantidade de
medicamentos necessária para satisfazer a prescrição médica de cada doente desde as
17h do dia até as 17h do dia seguinte, de segunda a quinta-feira e das 17h de sexta-feira
até as 17h de segunda-feira aos fins de semana.
Este setor dos SF é formado por uma equipa que inclui 2 farmacêuticos hospitalares
(sedo um deles o coordenador do setor), 5 TDT e 3 AO. A principal função do farmacêutico
é a validação da prescrição médica. Dado que o IPO-Porto é um hospital de grandes
dimensões, torna-se essencial a existência de um sistema informático (o SIGCM) que apoie
o farmacêutico, contendo a identificação do doente (nome, idade, género, peso),
diagnóstico, doenças crónicas pré-existentes e alergias, medicação crónica realizada no
domicílio e medicação a ser realizada durante o internamento. Neste perfil
farmacoterapêutico deve ficar também registado toda a medicação dispensada pelos SF
durante o internamento [11]. Para além do perfil farmacoterapêutico do doente, o sistema
permite também a visualização das prescrições médicas informatizadas, nas quais consta
a identificação do doente, a data da prescrição, os medicamentos prescritos (denominação
comum internacional (DCI), dose, forma farmacêutica e via de administração) assim como
a identificação do médico prescritor. Desta forma é mais fácil para o farmacêutico a deteção
de erros de dose, interações entre medicamentos, duplicação de medicação, garantir que
as vias de administração são as mais adequadas e a intervenção junto do médico prescritor
caso algum erro seja detetado [11, 12]. Após a validação da prescrição pelo farmacêutico,
os TDT distribuem a medicação pelos carrinhos de transporte de medicação (anexo II) de
cada serviço. É necessário garantir que todos os medicamentos distribuídos desta forma
estão identificados à unidade, sendo por vezes necessário proceder à reembalagem dos
mesmos. Os AO transportam os carrinhos para cada serviço, trazendo de volta para os SF
o carrinho entregue no dia anterior no qual é devolvida a medicação que não foi necessária
(cada serviço tem dois carrinhos). Eventualmente, o doente pode necessitar alguma
medicação antes da distribuição dos carrinhos (medicação urgente). Isto pode acontecer
por vários motivos, como por exemplo o internamento ter ocorrido após as 17h, ter havido
um erro e a medicação não ter sido enviada no carrinho respetivo ou necessidade de
substituição de medicamentos por perda (ampolas partidas, por exemplo). Neste caso, o
enfermeiro do serviço clínico deve comunicar com o farmacêutico da DIDDU, por via
telefónica, para pedir a medicação necessária. O farmacêutico regista esta informação num
impresso próprio (anexo III) e procede à realização de um Registo de Consumo ao Doente.
O medicamento é preparado pelos TDT e levantado nos SF por um AO do serviço clínico
requisitante.
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Para além da validação da prescrição, outras funções desenvolvidas pelo
farmacêutico consistem na dispensa de medicamentos sujeitos a legislação restritiva e a
reposição do stock do ambulatório dos mesmos, prestação de informação relativa ao
medicamento quando requerida por outros profissionais de saúde e a visita aos serviços
clínicos para avaliar as condições de armazenamento dos medicamentos e os stocks
combinados [12].
A DIDDU apresenta várias vantagens em relação à distribuição tradicional/clássica,
entre elas a redução do desperdício e a promoção do uso racional do medicamento, assim
como o aumento da segurança, ao introduzir a validação farmacêutica e o estudo do perfil
farmacoterapêutico.
5.1.2.1. Distribuição de medicamentos sujeitos a legislação restritiva
Os hemoderivados, estupefacientes e psicotrópicos e eritropoietinas são
medicamentos sujeitos a legislação especial, cuja dispensa para os doentes internados é
realizada pelo farmacêutico destacado na DIDDU.
Hemoderivados
Os hemoderivados são medicamentos obtidos através do plasma de dadores
humanos sãos por processos de fracionamento e purificação [13]. Devido ao risco de
contaminação com agentes infetocontagiosos, a libertação de cada lote depende da sua
análise e emissão do Certificado de Autorização de Utilização de Lote (CAUL) [14].
Todos os movimentos dos hemoderivados (requisição clínica, distribuição e
administração) devem ser registados na Via Farmácia e Via Serviço do Modelo 1804 da
Imprensa Nacional da Casa da Moeda (anexo IV) [15]. Nos SF é também realizado um
registo interno dos hemoderivados dispensados (Dossier de Aprovisionamento de
Hemoderivados), com indicação do doente, serviço clínico, quantidade dispensada e data
da dispensa (anexo V)
No momento da dispensa, os hemoderivados são identificados com o nome e número
de observação no IPO-Porto (OBS) do doente para o qual foram requeridos. Se existirem
condições especiais de armazenamento, devem ser também identificadas.
Eritropoietinas
Todos os doentes com insuficiência renal crónica devem ter acesso gratuito à
eritropoietina recombinante humana (darbepoetina α, epoetina α e epoetina β) [16].
Nos SF do IPO-Porto, cabe ao setor da DIDDU a dispensa da epoetina β para os
doentes que realizam hemodiálise no serviço de nefrologia da instituição. Uma vez que a
prescrição é manual, o serviço de nefrologia faz pedidos diários aos SF e envia no final de
cada mês as prescrições respetivas. O farmacêutico deve verificar que as prescrições
recebidas correspondem às epoetinas dispensadas.
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Para controlo de stock, nos SF existe um ficheiro Excel onde se registam as
epoetinas dispensadas para cada doente durante o mês.
Estupefacientes e Psicotrópicos
Estupefacientes e psicotrópicos são substâncias que atuam a nível do sistema
nervoso central. São usados para o alívio da dor, mas têm efeitos adversos tais como a
habituação e afetação da perceção, emoções e comportamento [17, 18]. Pelas suas
características e riscos associados ao seu consumo, estas substâncias estão sujeitas a
legislação especial. Apenas o farmacêutico ou seu substituto (na sua ausência ou
impedimento) pode dispensar estupefacientes e psicotrópicos [19]. Estes medicamentos
encontram-se guardados numa sala-cofre, cuja chave apenas os farmacêuticos têm
acesso.
A dispensa de fármacos estupefacientes e psicotrópicos é feita por reposição de
stock, duas vezes por semana (exceto o bloco operatório, para o qual é reposto apenas
uma vez por semana). Cada serviço clínico tem um stock pré-definido pelo enfermeiro-
chefe e pelo farmacêutico responsável. A requisição de reposição de stock é feita através
do preenchimento do Anexo X (anexo VI) [20]. Alguns serviços fazem a requisição dos
estupefacientes e psicotrópicos por via informática (pisos 3, 4 e 5 de medicina e STMO).
Todas as quartas-feiras é realizado um inventário dos estupefacientes e
psicotrópicos, sendo registado o stock real e comparado ao stock informático. Em caso de
existirem diferenças entre ambos, deve-se proceder à compreensão e correção das
mesmas.
5.1.2.2. As minhas atividades na DIDDU
Durante o meu estágio neste setor tive oportunidade de observar todo o circuito de
distribuição do medicamento, assim como realizar algumas das funções atribuídas ao
farmacêutico:
✓ Acompanhamento e realização da validação farmacêutica, com
acompanhamento da farmacêutica responsável;
✓ Atendimento telefónico e registo dos pedidos de medicação urgente;
✓ Realização de um registo de consumo ao doente;
✓ Preparação dos carrinhos dos carrinhos de distribuição de medicação, durante
a greve dos TDT (25 de maio e 22 de junho de 2018). Tendo em conta as constrições de
tempo para a preparação dos carrinhos, e devido à falta de pessoal, a título excecional, a
medicação em vez de ser distribuída por doente, foi dispensada por substância ativa;
✓ Preenchimento do quadro C do Modelo 1804 na dispensa de hemoderivados
(hemoderivado a ser dispensado, quantidade, lote, laboratório de origem e CAUL
respetivo);
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✓ Registo dos hemoderivados dispensados no Dossier de Aprovisionamento de
Hemoderivados;
✓ Identificação dos hemoderivados dispensados com os dados do doente;
✓ Preenchimento do Anexo X para medicamentos estupefacientes e
psicotrópicos (código do medicamento e quantidade total a fornecer);
✓ Preenchimento do registo interno de dispensa de estupefacientes e
psicotrópicos (Registo de Cedência de Medicamentos Estupefacientes e Psicotrópicos)
(anexo VII);
✓ Preparação dos estupefacientes e psicotrópicos para ser distribuída pelos
serviços requisitantes;
✓ Arquivo dos pedidos informáticos de estupefacientes e psicotrópicos na capa
respetiva a cada serviço;
✓ Contagem do stock existente no cofre dos estupefacientes e psicotrópicos;
✓ Separação das epoetinas necessárias para o serviço de nefrologia e
identificação das condições de conservação (anexo VIII);
✓ Registo informático (ficheiro Excel) das epoetinas dispensadas pelos SF;
✓ Contagem do stock existente de epoetinas no frigorífico da DIDDU;
✓ Comparação entre o número de epoetinas dispensadas e as prescrições
recebidas no final dos mês;
✓ Reetiquetagem da hidromorfona 4 mg, de modo a garantir que cada
comprimido está identificado com a DCI e dosagem do medicamento, lote e prazo de
validade (anexo IX);
5.2. Distribuição a doentes em regime de ambulatório
Neste setor dos SF do IPO-Porto são dispensados gratuitamente os medicamentos
aos doentes acompanhados no hospital, de modo a que possam realizar a quimioterapia
oral no domicílio. Desta forma são reduzidos os custos associados ao internamento, assim
como o risco de ocorrência de infeções hospitalares. Para o doente também tem a
vantagem de poder realizar o tratamento de forma mais confortável, em casa [11].
O farmacêutico hospitalar é apoiado na dispensa pelo SIGCM. A partir do OBS do
doente é possível aceder à sua identificação, prescrição médica, medicamentos pendentes
de ser levantados, calendarização do tratamento e esquema posológico, histórico de
medicamentos dispensados (quantidade, data de cedência e farmacêutico responsável
pela mesma), diagnóstico, custos associados ao tratamento e possíveis reações adversas
que tenham surgido a algum fármaco. No ato da dispensa, o farmacêutico acede a todos
estes dados, fornecendo ao doente ou seu representante os medicamentos necessários.
Mas o papel do farmacêutico não se cinge apenas à dispensa, também inclui a informação
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ao doente (posologia, cuidados a ter e possíveis efeitos adversos), o controlo e vigilância
da adesão à terapêutica e a vigilância da ocorrência de reações adversas [11]. Caso exista
alguma dúvida no esquema posológico ou na prescrição no geral, o farmacêutico contacta
com o médico prescritor, de modo a esclarecer a questão.
De acordo com a legislação vigente [16, 21, 22] os medicamentos para doentes com
acromegalia; medicamentos para insuficientes renais e a hormona de crescimento, são
comparticipados a 100%. Para além destes, no IPO-Porto, sendo um hospital oncológico,
são cedidos gratuitamente também medicamentos imunomoduladores, antineoplásicos,
hormonoterapia, manipulados e outros adjuvantes no tratamento, assim como diferentes
tipos de nutrição artificial entérica. A quantidade dispensada depende do tipo de
medicamento em causa: a hormonoterapia pode ser dispensada em quantidade suficiente
para realizar o tratamento durante seis meses (reduzindo o número de visitas do doente
ou do seu representante ao hospital). A restante medicação é dispensada para um máximo
de 30 dias. No caso da alimentação entérica apenas pode ser dispensada para um máximo
de sete dias.
Os medicamentos cedidos em regime de ambulatório são armazenados no mesmo
local onde se realiza a dispensa. A temperatura da sala é controlada e registada
diariamente (de manhã), de modo a garantir a conservação dos medicamentos, nunca
devendo exceder os 25ºC. Os medicamentos de conservação no frio são armazenados
num frigorífico específico para o efeito, cuja temperatura é controlada de modo a estar
sempre entre 2 e 8ºC.
A reposição de stocks no ambulatório é feita por níveis, através da distribuição
tradicional, para a maior parte dos medicamentos. Para outros, como as eritropoietinas,
por exemplo, é necessário fazer um pedido especial ao farmacêutico da DIDDU. Os
medicamentos são armazenados e cedidos segundo a regra FIFO.
Semanalmente é realizado um inventário de modo a confirmar que o stock real está
de acordo com o stock informático. Em caso de haver diferenças é necessário proceder ao
ajuste do stock.
5.2.1. Dispensa de medicamentos de ensaios clínicos
Os participantes em ensaios clínicos no IPO-Porto levantam a medicação necessária
para cada ciclo de tratamento na farmácia de ambulatório. Esta medicação é preparada
pelo setor dos ensaios clínicos existente na farmácia central e posteriormente enviada para
o ambulatório. No ambulatório, o farmacêutico deve receber a medicação e confirmar os
dados do paciente. Após a receção, a medicação é colocada num recipiente vermelho,
devidamente identificado, até ser recolhida pelo paciente correto. No momento da entrega
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da medicação, o farmacêutico deve explicar ao doente o modo de administração e
posologia e, se for o caso, como proceder ao registo no diário providenciado para o efeito.
Quando o doente ou seu representante vem levantar a medicação do ensaio clínico
deve entregar as embalagens da medicação relativa ao ciclo anterior, também na farmácia
de ambulatório. O farmacêutico preenche uma folha de devolução para o setor dos ensaios
clínicos (anexo X) sendo depois a medicação transportada por um AO.
5.2.2. As minhas atividades no ambulatório
No meu estágio na farmácia de ambulatório tive a oportunidade de realizar as
seguintes atividades:
✓ Contagem do stock físico no armazém do ambulatório;
✓ Ajudar os utentes a responder aos inquéritos de satisfação sobre a farmácia de
ambulatório (anexo XI);
✓ Realização de questionário sobre Farmacovigilância aos utentes e
fornecimento de informação sobre a mesma (o que é, formas de reportar efeitos adversos
aos medicamentos, incluindo o portal de notificação de reações adversas ao medicamento
(Portal RAM) da autoridade nacional do medicamento e produtos sanitários (INFARMED);
✓ Pesquisa bibliográfica sobre vários fármacos da terapêutica alvo (indicação
terapêutica, posologia, principais efeitos adversos e mecanismos de ação) (anexo XII)
✓ Atualização da tabela com a posição dos fármacos no armazém do ambulatório
(anexo XIII);
✓ Atendimento telefónico e esclarecimento de uma dúvida a um utente, com
supervisão da farmacêutica responsável;
✓ Atendimento e dispensa de medicamentos aos utentes, com supervisão da
farmacêutica responsável;
✓ Preenchimento da folha de devolução dos medicamentos de ensaios clínicos.
5.3. Distribuição de medicamentos sujeitos a autorização especial
A prescrição e dispensa de determinados medicamentos está sujeita à existência de
uma autorização especial.
5.3.1. Formulário de Autorização da Prescrição
A talidomida é indicada como primeira linha de tratamento do mieloma múltiplo, em
combinação com melfalano e prednisona. Devido ao seu potencial teratogénico, a dispensa
apenas pode ser efetuada se o «Formulário de Autorização da Prescrição» estiver dentro
do prazo de validade [23].
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5.3.2. Justificação da Direção de Serviço ou da Direção Clínica
Medicamentos de elevado valor económico apenas podem ser prescritos e
dispensados após preenchimento e assinatura do formulário de «Justificação de
Medicação» pela direção clínica ou do diretor de serviço.
5.3.3. Justificação da Comissão de Controlo da Infeção
A linezolida, por se tratar de um antibiótico de largo espectro eficaz contra bactérias
Gram positivo resistentes a outros antibióticos [24], precisa de uma «Justificação de
Medicação», autorizada pela Comissão de Controlo da Infeção (CCI). Deste modo evita-
se o seu uso indiscriminado e reduz-se a probabilidade de desenvolvimento de
resistências.
5.3.4. Programa de Acesso Precoce
Medicamentos sem Autorização de Introdução no Mercado (AIM) em Portugal, ou
com AIM mas em processo de avaliação prévia pelo INFARMED podem ser dispensados
gratuitamente aos doentes, ao abrigo do Programa de Acesso Precoce (PAP). Apenas é
possível integrar este programa se não existir nenhuma alternativa entre os medicamentos
com AIM e comercializados a nível nacional.
5.3.5. Autorização de Uso Excecional
O INFARMED, através de uma Autorização de Uso Excecional (AUE), pode autorizar
o uso de medicamentos sem AIM/não comercializados em Portugal, caso sejam
imprescindíveis à vida e não exista nenhuma alternativa comercializada a nível nacional
[25].
5.3.6. Avaliação Económica
A dispensa de medicamentos em processo de avaliação económica pelo
INFARMED, requer um pedido de autorização a submeter na plataforma do Sistema de
Informação para a Avaliação das Tecnologias de Saúde (SIATS), para cada doente
individualmente.
6. Produção de Medicamentos
6.1. Unidade Centralizada de Quimioterapia
A UCQ funciona nos SF do IPO-Porto desde o ano de 2004. Previamente à formação
desta unidade, a quimioterapia era preparada pelos enfermeiros em cada serviço clínico
do hospital, não existindo as condições apropriadas de proteção pessoal e ambiental
durante a manipulação. A centralização da produção nos SF permite não só uma maior
segurança na preparação, pois são criadas instalações adequadas para o efeito, mas
também uma redução do desperdício de medicamentos.
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Na UCQ do IPO-Porto é produzida a quimioterapia para os doentes do Hospital de
Dia (adultos e pediatria) e para os doentes internados. Neste sentido, a equipa
farmacêutica organiza-se, segundo escala semanal, de modo a ficar um farmacêutico
responsável pelo internamento e Hospital de Dia de pediatria e os restantes responsáveis
pelo Hospital de Dia adultos, que corresponde à maior parte das preparações. Para além
da produção para uso interno, no IPO-Porto é também produzida a quimioterapia para o
Centro Hospitalar do Médio Ave (Unidades de Famalicão e Sto. Tirso).
A UCQ destaca uma farmacêutica para o Hospital de Dia, com o objetivo de facilitar
a comunicação entre os dois serviços. Entre as suas funções encontram-se a validação
farmacêutica da prescrição, a gestão dos doentes prioritários, a prestação de informação
sempre que requerida por outros profissionais da saúde e a farmacovigilância, através da
comunicação ao INFARMED (portal RAM – Reações Adversas a Medicamentos) da
ocorrência de reações adversas durante a administração da quimioterapia. A validação
farmacêutica consiste na verificação das doses prescritas, se foram corretamente
calculadas e se são adequadas à superfície corporal do doente, verificação dos fármacos
prescritos e confirmação dos soros de diluição, confirmação da calendarização do
tratamento e avaliação da compatibilidade entre fármacos. O farmacêutico tem acesso ao
mural (história clínica do paciente) de modo a poder averiguar os motivos que levam a
alterações da dose da quimioterapia ou outras informações necessárias para uma
apropriada validação da prescrição. Se for detetado algum problema, o farmacêutico
procede a uma intervenção farmacêutica junto do médico prescritor, que a poderá aceitar
ou não.
A presença do farmacêutico mais próximo dos serviços clínicos é uma mais-valia, na
medida em que permite uma melhor atenção ao paciente, pois a prescrição é duplamente
verificada e agiliza a produção na UCQ. No entanto, existe ainda um longo caminho por
percorrer para o farmacêutico ser aceite como um membro da equipa clínica em cada
serviço e promover a sua atuação na vertente mais clínica da profissão.
O circuito dos medicamentos citotóxicos começa com a prescrição informática de um
dos protocolos de quimioterapia instituídos no IPO-Porto (exceto para o bloco operatório e
para os ensaios clínicos, que a prescrição é em papel). No dia do tratamento, o
enfermeiro/médico dá o OK, indicando aos SF que podem começar a produção. Após a
validação farmacêutica da prescrição, na UCQ são impressos os rótulos dos medicamentos
a ser preparados (anexo XIV). Estes rótulos indicam o nome do paciente, o OBS, a
identificação do medicamento e um código de barras que permite o rastreio informático do
medicamento desde a produção até a administração. O rótulo é colocado num tabuleiro
metálico, juntamente com os frascos necessários do medicamento e introduzido na sala
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limpa com pressão negativa (onde se realiza a produção) através de um «transfer». No
IPO-Porto esta preparação é realizada exclusivamente por TDT. Uma vez preparado, o
medicamento é removido da sala limpa. O farmacêutico confirma o aspeto da preparação,
se a quantidade de fármaco introduzida foi a correta e se o soro de diluição usado foi o
adequado, realizando uma segunda validação farmacêutica (controlo da qualidade).
Finalmente, o medicamento é embalado (embalagem secundária plástica) e enviado para
o respetivo serviço clínico.
Eventualmente pode ocorrer a devolução de citotóxicos do serviço clínico para a
farmácia. Nestes casos o farmacêutico avalia as características organoléticas da
preparação. Se tudo estiver nas condições adequadas e o fármaco tiver estabilidade, a
preparação pode ser aproveitada para outro doente.
De modo a verificar que a produção de quimioterapia está a ser realizada
corretamente, são realizados periodicamente controlos microbiológicos e auditorias ao
serviço.
6.1.1. Medicamentos de ensaio clínico
Os medicamentos citotóxicos necessários para os participantes em ensaios clínicos
são também preparados na UCQ. Neste caso, existem algumas diferenças relativamente
ao circuito normal dos citotóxicos. Para cada ensaio clínico existe um dossier, onde se
encontra arquivada toda a informação relacionada com cada paciente que participa no
ensaio. A prescrição é feita em papel, tendo que se verificar as doses e calcular os volumes
de fármaco e de soro de diluição. Os lotes dos fármacos, o prazo de validade e informações
relativas a outros materiais que possam ser necessários durante a preparação têm que ser
registadas no dossier. Os cálculos e os registos devem ser realizados por um farmacêutico
e confirmados por outro farmacêutico (dupla verificação). Uma vez realizada a dupla
verificação, procede-se à impressão dos rótulos. No verso destes, o farmacêutico deve
indicar se existem condições especiais de preparação, de modo a informar o TDT que
procederá à manipulação. Após a produção, a medicação é enviada para o serviço clínico
correspondente.
6.1.2. As minhas atividades na UCQ
No meu período na UCQ, tive a oportunidade de observar o circuito dos
medicamentos citotóxicos, desde a validação até ao envio para os serviços clínicos.
Durante estes dias, tive oportunidade de desempenhar as seguintes funções:
✓ Introdução dos rótulos (após impressão) no sistema informático, através da
leitura ótica dos códigos de barras;
✓ Preparação dos tabuleiros metálicos com o rótulo da preparação e os fármacos
necessários e introdução no «transfer»;
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✓ Confirmação da informação do rótulo e etiquetagem da respetiva preparação;
✓ Embalagem secundária das preparações de medicamentos citotóxicos;
✓ Registo da saída das preparações informaticamente, através da leitura ótica
dos códigos de barras;
✓ Validação da prescrição, com acompanhamento da farmacêutica responsável;
✓ Pesquisa bibliográfica – Anestésicos Locais (anexo XV)
6.2. Unidade de Produção de Estéreis
Neste setor dos SF são preparados os medicamentos para os quais é necessário
garantir características como a esterilidade e a apirogenicidade, por serem de
administração intravenosa. São exemplos as misturas para analgesia (dor aguda ou
crónica), as bolsas de nutrição parentérica personalizadas e o tetraspan (substituto do
volume plasmático [26]). O controlo do stock e das necessidades de «hazardous
substances» (ciclosporina, ganciclovir, foscarnet e cidofovir) é realizado também pela UPE,
mas a produção é feita nas câmaras de fluxo laminar vertical da UCQ.
No IPO-Porto estão instituídos vários protocolos de analgesia para controlo da dor.
Para a dor aguda pós-operatória são preparados principalmente PCEA («Patient Controlled
Epidural Analgesia») contendo ropivacaína (um anestésico local) com ou sem sufentanilo
(analgésico opioide). Para o controlo da dor crónica são preparadas misturas de
analgésicos (morfina, alfetanilo ou tramadol, por exemplo), à qual são adicionados outros
fármacos para o controlo das náuseas, vómitos e movimentos intestinais, administradas
através de «Drug Infusion Balloons» (DIBs), durante vários dias.
A nutrição parentérica é preparada quando não existem bolsas nutritivas no mercado
que se adequem às necessidades do doente. Esta situação é mais frequente na pediatria,
mas também pode haver necessidade de as preparar para adultos.
A UPE é constituída por quatro áreas principais: o gabinete de produção, onde o
farmacêutico valida as prescrições, imprime os rótulos e as guias de preparação; a sala
cinzenta, destinada à mudança de roupa; a antecâmara, para a higienização das mãos e
transferências dos materiais necessários para a sala limpa, através de um «transfer» e a
sala limpa, equipada com filtros HEPA («High Efficiency Particulate Air»), duas câmaras de
fluxo laminar horizontal e um segundo «transfer» para a saída das preparações.
A prescrição de medicamentos estéreis é feita através da DIDDU ou por via telefónica
diretamente à farmacêutica responsável pela UPE (apenas para as prescrições do bloco
operatório). Cabe ao farmacêutico validar a prescrição e proceder à impressão dos rótulos
das preparações (anexo XVI) e as técnicas de preparação. A preparação propriamente dita
dos medicamentos estéreis é realizada na sala limpa por um farmacêutico e um TDT. Após
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15
a produção, as preparações são rotuladas e enviadas para os respetivos serviços clínicos
por um AO.
Alguns medicamentos estéreis, devido à sua estabilidade, são preparados de modo
a manter o stock da UPE. É o caso dos PCEA e das ciclosporinas. Se não houver saída
deste stock é possível proceder à aditivação dos PCEA com outro fármaco, modificando o
preparado inicial de modo a responder às necessidades de um doente específico.
Quando os medicamentos estéreis preparados não são usados pelo serviço clínico
(por suspensão do tratamento, por exemplo), são devolvidos aos SF. O farmacêutico
responsável pela UPE deve verificar visualmente a preparação. Se as condições de
armazenamento tiverem sido respeitadas e a preparação ainda tiver estabilidade, pode ser
reutilizada para outro doente.
O controlo da qualidade realizado às preparações estéreis após a produção consiste
na avaliação visual das mesmas. Deve ser garantida a ausência de partículas, separação
de fases ou alterações da cor e a legibilidade do rótulo. É também realizado o controlo
microbiológico das bolsas de nutrição parentéricas preparadas (remoção de uma alíquota
após preparação e envio para o laboratório de microbiologia do hospital).
De modo a reduzir a probabilidade da ocorrência de erros durante a produção, na
sala limpa apenas entra a quantidade necessária de fármacos e soros para o número de
preparações que vão ser realizadas.
6.2.1. As minhas atividades na UPE
Na UPE foi possível observar o circuito da produção dos medicamentos estéreis,
desde a receção da prescrição à produção. As atividades desenvolvidas foram as
seguintes:
✓ Aprendizagem do vestuário necessário para entrada na sala limpa (fato de
bloco, touca, mascara, protetores de sapatos, bata descartável, luvas), e do procedimento
de desinfeção e higienização das mãos;
✓ Observação da preparação de uma bolsa de nutrição parentérica para um
adulto;
✓ Observação da preparação de PCEA e aditivação de PCEA previamente
preparados;
✓ Arquivo das fichas de preparação, registos de transporte e registos de
devoluções nos respetivos dossiers;
✓ Consulta da bibliografia usada na elaboração das técnicas de preparação;
✓ Impressão dos rótulos e da guia de produção da ciclosporina;
✓ Introdução do número de ciclosporinas produzidas cada dia em ficheiro Excel,
para cálculo da produção média mensal;
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✓ Pesquisa bibliográfica – Analgésicos Opioides (anexo XVII);
6.3. Unidade de Produção de Não Estéreis
A preparação de medicamentos manipulados (não estéreis) é feita na UPNE, de
modo a responder às necessidades de medicamentos que não existem no mercado na
forma farmacêutica ou dose pretendida. No IPO-Porto, a maior demanda de medicamentos
manipulados ocorre na pediatria (internamento e ambulatório). O farmacêutico destacado
neste setor é responsável pela validação das prescrições, elaboração das fichas de
preparação de cada manipulado (com base na bibliografia consultada), supervisão da
produção realizada pelo TDT (principalmente nos pontos críticos, como as pesagens e
medições de volume) e gestão dos stocks do SF e do serviço de pediatria, assim como
também responder aos pedidos de informação sobre manipulados realizados por outros
profissionais de saúde.
O controlo da qualidade dos medicamentos manipulados consiste na verificação das
características organoléticas (cor, odor, aspeto límpido/turvo), determinação do pH,
verificação do volume final preparado e verificação da conformidade com a respetiva
monografia da farmacopeia.
6.3.1. Reembalagem
Neste setor também se procede à reembalagem de formas farmacêuticas sólidas que
não tenham identificação à unidade. A DIDDU requer que todos os medicamentos enviados
aos serviços clínicos estejam individualmente identificados, de modo a evitar erros na
administração dos mesmos. Assim, quando os blisters não estão preparados para a sua
distribuição individualizada, estes devem ser etiquetados, de modo a cada comprimido
estar identificado com a DCI, dose, prazo de validade e lote.
6.3.2. As minhas atividades na UPNE
O meu período de estágio na produção de manipulados e medicamentos estéreis
ocorreu em simultâneo. Na UPNE foi possível observar a gestão e a produção dos
medicamentos manipulados, de modo a manter sempre o stock e garantir as necessidades
de todos os pacientes a fazer o tratamento.
As atividades desenvolvidas durante este período foram as seguintes:
✓ Pesquisa bibliográfica no Formulário Galénico Português sobre as condições
de conservação de uma suspensão oral de espironolactona a 0,5% (m/v), preparada em
veículo isento de açúcar;
✓ Aprendizagem do vestuário necessário para entrada no laboratório de
produção de medicamentos manipulados (touca, máscara, luvas, bata descartável e
protetores de sapatos);
✓ Observação da produção de medicamentos manipulados;
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✓ Participação na produção de medicamentos manipulados (suspensão oral de
flucitosina 50 mg/ml e suspensão oral de levotiroxina 0,025 mg/ml) (anexo XVIII);
✓ Preenchimento das fichas de preparação;
✓ Introdução no ficheiro Excel correspondente o número de preparações
realizadas cada dia, para cálculo das médias mensais.
6.4. Radiofarmácia
Os SF do IPO-Porto contam com a presença de uma farmacêutica no serviço de
medicina nuclear, na área da radiofarmácia. Durante o meu estágio assisti a uma visita
guiada pela farmacêutica responsável, que me explicou os conceitos teóricos básicos do
uso de radiofármacos, assim como o controlo de qualidade realizado, os métodos de
proteção dos trabalhadores e o papel do farmacêutico nesta área.
O serviço de medicina nuclear integra-se no departamento de imagem do hospital
[27], sendo neste que se realizam métodos de diagnóstico e terapêutica recorrendo a
radiofármacos.
Os radiofármacos consistem na junção de um sistema químico (fármaco ou
substância endógena humana) e um radionuclídeo. Enquanto o sistema químico é
responsável pelas propriedades farmacocinéticas do radiofármaco (permite a absorção e
distribuição para o órgão pretendido), o radionuclídeo é responsável pela emissão de
radiação. O tipo de radionuclídeo utilizado varia conforme o objetivo da administração. Para
o diagnóstico são usados emissores γ (gamma) ou de positrões, mais energéticos e com
menor tempo de semivida, permitindo que a radiação seja captada por dispositivos
externos e transformada em imagem e para a terapêutica são usados emissores β (beta),
que emitem radiação durante períodos mais prolongados de tempo, de modo a eliminar as
células cancerígenas de forma localizada [28].
O farmacêutico responsável por este setor realiza a gestão da preparação dos
radiofármacos necessários em função do número de doentes previstos para o dia, prepara
os radiofármacos e dispensa as doses individuais conforme o peso e idade do doente e o
protocolo do exame/tratamento a realizar, realiza o controlo de qualidade e gere as
encomendas [28].
7. Unidade de Ensaios Clínicos
O armazenamento e cedência de medicamentos de ensaios clínicos deve ser
realizado pelos SF do hospital, sendo obrigatória a realização de registos que justifiquem
todos os movimentos do medicamento experimental [29].
Os SF do IPO-Porto apresentam uma UEC com uma equipa de farmacêuticos
permanentemente destacados para o setor. As suas principais funções consistem no
controlo e gestão dos medicamentos em investigação: receção, armazenamento,
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conservação e controlo do inventário; validação da prescrição médica (verificação das
doses e dos períodos de pausa); preparação, dispensa e manuseamento dos
medicamentos; devolução da medicação (fora de prazo, devolvida pelos participantes nos
ensaios ou não usada) e manutenção de registos do movimento de medicação (de modo
a facilitar o rastreio). Cabe também ao farmacêutico a elaboração de normas e
procedimentos escritos e prestação de informação sobre o protocolo, à equipa
investigadora e aos próprios doentes [30].
A UEC é constituída por duas salas à temperatura ambiente (controlada por sondas),
onde são armazenados os medicamentos junto com os dossiers respetivos a cada ensaio
e uma sala com frigoríficos para os medicamentos de conservação entre 2º a 8ºC. Para
além destas salas de armazenamento, existe ainda a área de trabalho dos farmacêuticos,
onde se encontram os computadores de trabalho, a área de dispensa de medicação, quer
para o ambulatório, quer para o hospital de dia, a zona de receção de encomendas e uma
zona de trabalho para os monitores dos ensaios clínicos a decorrer no IPO-Porto.
7.1. As minhas atividades na UEC
Apesar do tempo passado na UEC ser mais reduzido que noutros setores dos SF,
foi-me possível observar o circuito do medicamento nesta área e as principais funções que
os farmacêuticos desempenham, sendo fundamental para garantir que os resultados do
ensaio não são invalidados por questões como o armazenamento inadequado, ruturas de
stock ou do carácter duplamente cego do ensaio, administração inadequada, deterioração
de amostras, contabilidade inadequada ou falta de complementação de documentos e
registos.
Durante o meu estágio na UEC, tive a oportunidade de proceder à:
✓ Observação da dispensa de medicamentos para o ambulatório;
✓ Observação e participação na receção de encomendas;
✓ Observação dos procedimentos e participação na devolução de medicação do
ambulatório;
✓ Leitura do «Pharmacy File» onde é arquivado o protocolo e outras informações
regulamentares importantes sobre o EC (procedimentos da farmácia, por exemplo);
✓ Procura de informação requisitada via e-mail pelo promotor do ensaio clínico,
sobre a quantidade de comprimidos devolvidos pelo doente em determinadas visitas.
✓ Realização do modulo de treino on-line «Good Clinical Practice: A Refresher
Course for all Site Personnel Working on Clinical Research Studies (including ICH E6,
Revision 2 Changes)» (anexo XIX)
Amanda Balboa Ramilo | Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
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8. Outras atividades
Durante o meu estágio tive a oportunidade de assistir a uma sessão de atualização
sobre as novas indicações terapêuticas do acetato de abiraterona (Zytiga®, Janssen
Pharmaceutica) promovida pela Janssen Pharmaceutica.
9. Conclusão
O estágio curricular em farmácia hospitalar tem como objetivo a apresentação do
estudante do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas à realidade laboral do
farmacêutico hospitalar, permitindo a adquisição de competências técnicas, científicas e
éticas que o preparem para a entrada no mercado de trabalho após a conclusão do curso.
O IPO-Porto e os seus SF, ao prestar cuidados de saúde aos doentes oncológicos
realizam uma função de grande relevância na sociedade atual, na qual as doenças
oncológicas são cada vez mais prevalentes. Estagiar nesta instituição permitiu-me
aprofundar os meus conhecimentos nesta área e experimentar o dia-a-dia de um
farmacêutico hospitalar, em todas as vertentes desenvolvidas, sendo elas a gestão do
medicamento, a distribuição a doentes internados e em regime de ambulatório, a
farmacotecnia (medicamentos estéreis, manipulados, quimioterapia e radiofarmácia) e a
realização de ensaios clínicos. Após a finalização do estágio, posso concluir que o
farmacêutico é uma das peças fundamentais para o bom funcionamento da instituição e o
sucesso do tratamento dos doentes. No entanto, existe ainda lugar para melhorar, de modo
a integrar mais o farmacêutico e desenvolver a vertente mais clínica da profissão.
A minha formação como farmacêutica é muito mais completa graças à oportunidade
de estagiar no IPO-Porto. Foi uma experiência de aprendizagem constante, em áreas
menos exploradas durante o curso, que me fornece as ferramentas necessárias para o
correto exercício da profissão no futuro.
Amanda Balboa Ramilo | Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
20
Bibliografia
[1] Reitoria da Universidade do Porto (2007) Deliberação nº 2272-F/2007, de 8 de
novembro, Diário da República nº 215/2007, 2º Série.
[2] Ministério da Ciência, Tecnologia e Ensino Superior (2006) Decreto-lei nº 74/2006 de
24 de março. Diário da República nº 60/2006, série I-A.
[3] Instituto Português de Oncologia do Porto Francisco Gentil EPE, (2017). Manual de
Integração. 16th ed. Gabinete de Comunicação e Relações Públicas, Porto.
[4] SNS: Instituto Português de Oncologia do Porto Francisco Gentil EPE. Acessível em
www.sns.gov.pt/. [Acedido em 26 maio 2018]
[5] SNS: Centros de Referência. Acessível em https://www.sns.gov.pt/ . [Acedido em 26
maio 2018]
[6] Ministério da Saúde (2016) Despacho nº 3653/2016 de 11 de março. Diário da República
nº 50/2016, série II.
[7] IPOPFG EPE, (2013). Artigo 53º: Tipologia dos Serviços de Apoio Assistencial.
Acessível em: www.ipoporto.pt. [Acedido em 26 maio 2018].
[8] IPOPFG EPE, (2013). Artigo 56º: Serviços Farmacêuticos. Acessível em:
www.ipoporto.pt. [Acedido em 26 maio 2018].
[9] IPOPFG EPE: Serviços Farmacêuticos. Acessível em www.ipoporto.pt. [Acedido em 26
maio 2018]
[10] IPOPFG EPE, (2013). Artigo 19º: Comissão de Farmácia e Terapêutica. Acessível em:
www.ipoporto.pt. [Acedido em 26 maio 2018].
[11] Conselho Executivo da Farmácia Hospitalar (2005). Distribuição de Medicamentos. In
Manual da Farmácia Hospitalar, Ministério da Saúde, Portugal, 51-59.
[12] Serviços Farmacêuticos do IPOPFGEPE (2016). Manual de Procedimentos da
Distribuição Individualizada Diária em Dose Unitária.
[13] Braga F (2013). Boletim do CIM: Medicamentos Derivados de Plasma Humano.
Revista da Ordem dos Farmacêuticos 107; 1-2.
[14] INFARMED: Certificado de Autorização de Utilização de Lote. Acessível em
www.infarmed.pt. [Acedido em 10 junho 2016]
[15] Ministérios da Defesa Nacional e Saúde (2000). Despacho Conjunto nº 1051/2000 de
14 de setembro. Diário da República nº 251/2000, série II.
[16] Ministério da Saúde (1998) Despacho nº 9825/98, de 13 de maio. Diário da República
nº 133/1998, série II.
[17]Infopédia: Definição de Estupefaciente. Acessível em: www.infopedia.pt. [Acedido em
09 junho 2018].
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21
[18] Infopédia: Definição de Psicotrópico. Acessível em: www.infopedia.pt. [Acedido em 09
junho 2018].
[19] Ministério da Justiça (1993). Decreto-Lei nº15/93 de 22 de janeiro. Diário da República
nº 18/1993, série I.
[20] Ministério da Saúde (1998). Portaria nº 981/98 de 8 de junho. Diário da República nº
272/1998, série I-B.
[21] Ministério da Saúde (2017). Portaria nº 321/2017 de 25 de outubro. Diário da República
nº 206/2017, série I.
[22] Ministério da Saúde (2010). Despacho n.º 12455/2010 de 22 de julho. Diário da
República nº 148/2010, série II.
[23] Celegene: halidomide Celgene® (thalidomide) Pregnancy Prevention Programme -
Information for Healthcare Professionals Prescribing or Dispensing Thalidomide Celgene®.
Acessível em: www.celgene.com. [Acedido em 28 maio 2018].
[24] Perry CM, Jarvis B (2001). Linezolid: a review of its use in the management of serious
gram-positive infections. Drugs; 61(4): 525-51.
[25] Ministério da Saúde (2006). Decreto-lei nº 176/2006 de 30 de agosto. Diário da
República nº 167/2006, série I.
[26] INFARMED: Resumo das Características do Medicamento – Tetraspan 60 mg/ml.
Acessível em: www.infarmed.pt/infomed. [Acedido em 21 junho 2018].
[27] IPOPFG EPE: Serviço de Medicina Nuclear. Acessível em www.ipoporto.pt. [Acedido
em 01 julho 2018]
[28] Serviços Farmacêuticos do IPOPFGEPE. Material de Apoio: Noções Básicas de
Radiofarmácia.
[29] Assembleia da República (2014). Lei nº 21/2014 de 16 de abril. Diário da República nº
75/2014, série I.
[30] Serviços Farmacêuticos do IPOPFGEPE. Manual de Procedimentos da Unidade de
Ensaios Clínicos.
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Anexos
Anexo I - Localização e organização espacial dos serviços farmacêuticos
A. Localização da Farmácia de Ambulatório
Adaptado de IPOFGEPE: Guia do Utente do IPO-Porto, acessível em www.ipoporto.pt. [acedido em 03 junho 2018].
B. Organização Espacial da Farmácia Central
Serviços Farmacêuticos IPO-Porto: Instalações. Acessível em www.sfipoporto.blogspot.com [Acedido em 03 junho 2018]
Farmácia de
Ambulatório
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Anexo II - Carrinho de distribuição de medicamentos
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Anexo III - Pedidos urgentes de medicação
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25
Anexo IV - Modelo 1804 da Imprensa Nacional da Casa da Moeda (Via Farmácia)
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Anexo V - Registo de dispensa de hemoderivados
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27
Anexo VI - Anexo X para requisição de estupefacientes e psicotrópicos
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28
Anexo VII - Registo de cedência de medicamentos estupefacientes e psicotrópicos
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Anexo VIII - Etiqueta de «Conservação no Frigorífico»
Anexo IX - Reetiquetagem da hidromorfona 4 mg
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Anexo X - Registo da medicação de ensaios clínicos devolvida
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Anexo XI - Questionário de satisfação dos utentes da farmácia de Ambulatório
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Anexo XII - Pesquisa bibliográfica – Fármacos usados na terapêutica-alvo
Indicação Terapêutica Posologia Efeitos adversos Mecanismo de ação
Axitinib 1mg 5 mg
Carcinoma de células renais avançado após a falência de
tratamento prévio (sunitinib ou uma citocina), em adultos.
5 mg 12/12h (dose recomendada) Min 2 mg/dia
Max 10 mg/dia Com ou sem
alimentos
Insuf. Cardíaca, hipertensão. Distúrbio da tiroide.
Tromboembolismo arterial/venoso. Elevação da hemoglobina/hematócrito.
Hemorragia. Perfuração GI e formação de fístula.
Problemas de cicatrização. Sínrome de encefalopatia reversível posterior
Proteinúria, elevação das transaminases. Diarreia/obstipação, náuseas, vómitos, perda
de peso. Tosse, disfonia. S. eritrodisestesia palmo-plantar.
Bloqueador dos receptores do VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor).
Diminui o crescimento das células tumorais por redução da irrigação
sanguínea.
[RCM Inlyta www.ema.europa.eu]
Bosutinib 100 mg 500 mg
Leucemia Mieloide Crónica Ph+ em fase crónica recém-diagnosticada.
Leucemia Mieloide Crónica Ph+ em fase crónica, acelerada e blástica,
previamente tratada, mas sem efeito.
LMC FC recém-diagnosticada: 400
mg id. LMC FC, FA, FB:
500mg id. Com alimentos
Diarreia, náuseas, vómitos, dor abdominal. Trombocitopenia, anemia, neutropenia.
Erupção cutânea. Pirexia. Fadiga.
Aumento das transaminases e da lípase. Reativação da Hep. B.
Alterações no ECG.
Inibidor da cinase anormal Bcr-Abl, promotora da LMC.
Inibidor das cinases da família Src (Src, Lyn, Hck)
Inibe minimamente o PDGF-R e o c-Kit.
[RCM Bosulif www.ema.europa.eu]
Cabozantinib 20 mg
Carcinoma medular da tiroide, progressivo, não ressecável,
localmente avançado ou metastático em adultos.
140 mg id Se falhar uma dose, tomar
apenas nas 12h seguintes.
Sem alimentos. Tomar 1h antes/2h
após refeição.
Nas 1ºs 8 semanas Hipocalcemia, hipocaliemia, trombocitopenia,
hipertensão, síndrome de eritrodisestesia palmo-plantar (SEPP), reações
gastrointestinais (GI) (abdominal ou dor na boca, inflamação da mucosa, prisão de ventre,
diarreia, vómitos). Fadiga, fraqueza.
Inibidor de múltiplos recetores da cinase tirosina (RTKs)
Inibidor de MET (proteína recetor do fator de crescimento do hepatócito) e recetores
FCEV (fator de crescimento endotelial vascular).
Inibidor de outras tirosinas cinases: RET, o recetor GAS6 (AXL), o recetor do fator da
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célula geminal (KIT), e tirosina quinase-3 (FLT3) semelhante a Fms.
[RCM Cometrio www.ema.europa.eu]
Ceritinib 150 mg
Cancro do pulmão de não pequenas células (CPNPC) avançado, positivo para a
cinase do linfoma anaplásico (ALK), em adultos.
1º linha.
450 mg id Com alimentos, todos os dias à mesma hora. Se falhar uma dose, tomar
apenas nas 12h seguintes.
Diarreia, náuseas, vómitos, fadiga, alterações hepáticas, dor abdominal, diminuição do apetite, diminuição do peso, obstipação, aumento da creatinina sérica, erupção cutânea, anemia e distúrbio esofágico.
Hiperglicemia. Bradicardia.
Pneumonite/Doença pulmonar intersticial. Aumento da Lipase/amílase.
Inibidor altamente potente e selectivo do ALK.
[RCM Zykadia www.ema.europa.eu]
Cobimetinib 20 mg
PAP/AUE
Melanoma irressecável ou metastático com uma mutação BRAF V600, em combinação
com Vemurafenib. Em adultos.
60 mg id 21 dias de
tratamento + 7 dias interrupção.
Com ou sem alimentos.
Se falhar uma dose, tomar
apenas nas 12h seguintes.
Anemia. Problemas de visão.
Hipertensão, Hemorragia. Diarreia, náuseas, vómitos.
Fotossensibilidade, erupção cutânea. Pirexia, arrepios.
Elevação das enzimas hepáticas.
Inibidor reversível, seletivo, alostérico das cinases MEK 1 e MEK 2 (bloqueio da via
MAPK).
[RCM Cotellic www.ema.europa.eu]
Crizotinib 200 mg 250 mg
Cancro do pulmão de não-pequenas células avançado
com cinase do linfoma anaplásico (ALK)-positivo (1º linha)/ previamente tratado ou
não. Cancro do pulmão de não-
pequenas células avançado com ROS1-positivo. Adultos.
250 mg bid 200 mg bid 250 mg id (se efeitos adversos)
Se falhar uma dose, tomar
apenas nas 6h seguintes.
Neutropenia, Anemia, Leucopenia. Diminuição do apetite. Neuropatia, disgeusia.
Distúrbios da visão. Tonturas, bradicardia.
Distúrbios GI. Elevação das transaminases.
Erupção cutânea. Edema, Fadiga.
Inibidor do recetor da tirosina cinase (RTK) do ALK e das suas variantes oncogénicas (i.e., eventos de fusão do ALK e mutações
do ALK selecionadas). Inibidor do Recetor do Fator de
Crescimento do Hepatócito (HGFR, c-Met) RTK, ROS1 (c-ros) e do Recepteur
d’Origine Nantais (RON) RTK.
[RCM Xalkori www.ema.europa.eu]
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Com ou sem alimentos.
Deglutir inteiro. Evitar toranja/Erva
de S.João
Dabrafenib 75 mg
Melanoma metastático ou irressecável com uma mutação BRAF V600 (monoterapia/assoc.
trametinib) Cancro do pulmão não
pequenas células avançado com uma mutação BRAF V600
(assoc. trametinib)
150 mg bid Todos os dias à
mesma hora. 1h antes ou 2h após refeição. Se falhar uma
dose, tomar até 6h antes da próxima
dose. Tomar à mesma
hora que a dose da manhã ou noite do
trametinib.
Papiloma. Hipersensibilidade.
Diminuição do apetite. Cefaleia. Uveíte. Tosse.
Distúrbios GI. Hiperqueratose, erupção cutânea, alopécia. Artralgia, Mialgia, Dores nas extremidades.
Pirexia, Fadiga, Arrepios, Astenia. Doença pulmonar intersticial, pneumonite.
Oclusão da veia da retina, descolamento do epitélio pigmentar da retina.
Bloqueador do BRAF (BRAF V6000 mutation)
Melanoma e non-small cell lung cancer
[RCM Tafinlar www.ema.europa.eu]
Dasatinib 20 mg 50 mg 100 mg 140 mg
Leucemia Mielóide Crónica Ph+ em fase crónica
recentemente diagnosticada. Leucemia Mieloide Crónica em
fase crónica, acelerada ou blástica, com resistência ou
intolerância à terapêutica prévia, (imatinib).
Leucemia Linfocítica Aguda Ph+ e LMC em crise blástica linfoide com resistência ou intolerância à terapêutica
prévia.
LMC em fase crónica
100 mg id. LMC fase
acelerada, crónica ou
avançada da LMC ou LLA Ph+ 140 mg id.
Deglutir inteiro, com ou sem
alimentos, sempre à mesma hora.
Infeções. Mielossupressão.
Pertubações do apetite. Hiperuricemia. Depressão, insónia.
Cefaleias. Alterações da visão.
Zumbidos. Cardiopatias. Hemorragia.
Derrame pleural, dispneia. Diarreia, vómitos, náuseas, dor abdominal.
Erupção cutânea. Dor músculo-esquelética. Edema, fadiga, pirexia.
Inbidor da cinase Bcr-Abl e quinases da familia SRC, incluindo c-KIT, cinases do
recetor da efrina (EPH) e recetor PDGFβ.
[RCM Sprycel www.ema.europa.eu]
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Erlotinib 100 mg 150 mg
Cancro do pulmão de células não pequenas (CPCNP) localmente avançado ou
metastizado com mutações ativadoras do Recetor do Fator
de Crescimento Epidérmico (EGFR) (1º linha)
Cancro do pâncreas metastático (assoc.
gemcitabina).
CPCNP 150 mg id Cancro do Pâncreas 100 mg id
1h antes ou 2h após refeição.
Monoterapia Erupção cutânea (evitar exposição ao sol) e
diarreia.
Associação com Gemcitabina Fadiga, erupção cutânea e diarreia.
Inibidor da tirosina quinase do recetor do fator de crescimento epidérmico/ recetor tipo 1 do fator de crescimento epidérmico humano (EGFR também conhecido como
HER1).
[RCM Tarceva www.ema.europa.eu]
Gefitinib 250 mg
Monoterapia no Cancro do pulmão de
células não pequenas (CPCNP) localmente
avançado ou metastático com mutações de ativação do EGFR-TK, em adultos.
250 mg id Se falhar uma dose, tomar
apenas nas 12h seguintes.
Comp. podem ser dissolvidos em ½ copo de água (20
min). Via oral ou sonda
nasogástrica/ gastrostomia.
Sempre à mesma hora, com ou sem
alimentos. Evitar anti-
ácidos/Inibidores da bomba de
protões/ antagonistas H2.
Anorexia. Diarreia, vómitos e náuseas.
Elevação das enzimas hepáticas. Reações cutâneas.
Astenia ligeira.
Inibidor seletivo da tirosina-cinase do recetor do fator de crescimento epidérmico
(EGFR).
[RCM Iressa www.ema.europa.eu]
Ibrutinib 140 mg
Monoterapia no linfoma de LCM
560 mg id LLC e MW
Fadiga, tonturas, astenia. Cefaleia, visão turva.
Infeções respiratórias e cutâneas.
Potente inibidor da tirosina cinase de Bruton (TCB). A TCB, um membro da
família da Tec cinase, é uma importante
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células do manto (LCM) em recaída ou refratário; LLC não
tratada previamente. Monoterapia ou assoc. com
bendamustina e rituximab (BR) no tratamento de LLC previamente tratados.
Monoterapia no tratamento da Macroglobulinemia de
Waldenström (MW) previamente tratadada ou no tratamento de primeira linha
em doentes inadequados para quimio-imunoterapia.
420 mg id Engolir cápsula
inteira. Todos os dias à
mesma hora. Evitar
toranja/laranja de Sevilha/ Erva de S.
João.
Neutropenia, trombocitopenia. Hemorragia.
Diarreia/Obstipação, vómitos, náuseas, estomatite.
Exantema cutâneo. Artralgia, Dor músculo-esquelética, espasmos
musculares. Pirexia.
molécula de sinalização do recetor de antigénio das células B (RCB) e das vias do recetor da citocina. A via do RCB está
envolvida na patogénese de várias neoplasias das células B, incluindo o LCM,
linfoma difuso de grandes células B (LDGCB), linfoma folicular e LLC. O
importante papel da TCB na sinalização através dos recetores de superfície das células B resulta na ativação das vias
necessárias para despoletar a circulação de células B, a quimiotaxia e a adesão.
[RCM Imbruvica www.ema.europa.eu]
Imatinib 100 mg 400 mg
LMC Ph+ e LLA Ph+ em adultos e crianças.
S.mielodisplásica/D. mieloproliferativas (MDS/MPD)
em adultos. Síndrome hipereosinofílica/
leucemia eosinofílica crónica (SHA/LEC) em adultos. Dermatofibrossarcoma
protuberans não resseccionáveis
(DFSP) em adultos.
Glivec: Tumores malignos do estroma gastrintestinal (GIST)
LMC adultos: 400 mg FC id 600 mg FA id Max 800 mg
LMC crianças 340 mg/m2 540 mg/m2
Max 800 mg/dia 2 admin 12/12h
LLA adultos 600 mg id
LLA crianças 340 mg/m2
Max. 600 mg MDS/MPD 400 mg id
SHA/LEC: 100 mg id
Max 400 mg
Neutropenia, trombocitopenia, anemia. Cefaleias.
Náuseas, diarreia, vómitos, dispepsia, dor abdominal.
Edema periorbitário, dermatite, eczema, erupções cutâneas.
Espasmos e cãibras musculares, dor músculo-esquelética, artralgia, dor óssea.
Retenção de fluídos grave e edema, fadiga. Aumento de peso.
Possível reativação da hepatite B.
Inibidor potente da tirosina-cinase Bcr-Abl, bem como vários recetores com atividade
tirosinacinase (TK): Kit, recetor para o fator das células germinativas (SCF) codificado pelo proto-oncogene c-Kit, os recetores do
domínio de discoidina (DDR1 e DDR2), recetor do fator estimulador de colónias
(CSF1R) e recetores do fator de crescimento derivado das plaquetas alfa e
beta (PDGFR-alfa e PDGFRbeta).
[RCM Imatinib Teva www.ema.europa.eu]
[RCM Glivec www.ema.europa.eu]
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DFSP: 800 mg id GIST: 400 mg id
Max. 800 mg Com a refeição e
copo de água grande
Pode ser dissolvido num copo de
água/sumo de fruta (100mg/50 ml)
Lapatinib 250 mg
Cancro da mama HER2 +
1250 mg id + Capecitabina 1000 mg id + Trastuzumab 1500 mg + Inibidor da aromatase
Sempre à mesma hora.
1h antes ou após a refeição.
Se esquecer uma dose, omitir.
Anorexia. Insónia.
Cefaleias. Afrontamentos.
Epistaxe, tosse, dispneia. Diarreia, desidratação, náuseas, vómitos,
dispepsia, estomatite, obstipação, dor abdominal.
Erupção cutânea. Dores nas extremidades, costas, artralgia.
Fadiga, astenia.
Inibidor do recetor da tirosina cinase no domínio intracelular [EGFR (ErbB1) e
HER2 (ErbB2)].
[RCM Tyverb www.ema.europa.eu])
Lenvatinib 4 mg
10 mg
Carcinoma diferenciado (papilar/folicular/células de Hürthle) da tiroide (CDT), progressivo, localmente
avançado ou metastático, refratário ao iodo
radioativo.
24 mg id Todos os dias à
mesma hora, com ou sem
alimentos. Se esquecer uma dose, tomar nas 12h seguintes.
Infeção do trato urinário. Trombocitopenia.
Hipocalcemia, hipocalemia, perda de peso/apetite.
Insónias. Tonturas, cefaleias e disgeusia.
Hemorragia, hipertensão/hipotensão. Diarreia, dores GI e abdominais, vómitos,
náuseas, inflamação oral, dor bucal, obstipação, dispepsia, boca seca.
Inibidor do recetor da tirosina cinase (RTK) que inibe seletivamente as atividades de
cinase dos recetores do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF)
VEGFR1 (FLT1), VEGFR2 (KDR) e VEGFR3 (FLT4), para além de outros
RTKs relacionados com as vias proangiogénica e oncogénica incluindo os
recetores do fator de crescimento dos fibroblastos (FGF) FGFR1, 2, 3, e 4, o
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S. eritordisestesia palmo-plantar, erupção cutânea, alopécia.
Dor de costas, artralgia, mialgia, dor nas extremidades, dor musculoesquelética.
Proteinúria. Fadiga, astenia, edema periférico.
Disfonia.
recetor do fator de crescimento derivado das plaquetas (PDGF) PDGFRα, KIT e
RET.
[RCM Lenvima www.ema.europa.eu]
Nilotinib 50 mg 200 mg
Leucemia Mielóide Crónica (LMC) Ph+ Fase Crónica (FC)
recém-diagnosticada, em adultos e crianças.
Leucemia Mieloide Crónica Ph+ Fase Crónica ou Fase
Avançada (FA), refratária, em adultos.
Leucemia Mieloide Crónica Ph+ Fase Crónica, refratária
em crianças.
LMC FC adultos 300 mg bid
LMC refratária, adultos
400 mg bid Crianças
230 mg/m2 bid Max 400 mg
12h/12h Sem alimentos (2h antes e 1 h após a toma). Conteúdo da
cápsula pode ser disperso numa
colher de chá de puré de maçã.
Se esquecer uma dose, omit.
Cefaleias. Náuseas, dor abdominal superior.
Erupção cutânea, prurido, alopecia. Mialgia. Fadiga.
Possível reativação da Hep.B.
Inibidor potente da tirosinacinase ABL da oncoproteína BCR-ABL
[RCM Tasigna www.ema.europa.eu]
Osimertinib 40 mg 80 mg
Cancro do pulmão de células não-pequenas
(CPCNP) localmente avançado ou metastático com
80 mg id
Diarreia. Estomatite.
Erupção/Xerose cutânea, paroniquia, prurido.
Inibidor da Tirosina Cinase (TKI). Inibidor dos recetores do fator de
crescimento epidérmico (EGFRs) com
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PAP/AUE
mutação positiva T790M do gene do recetor do fator
de crescimento epidérmico (EGFR).
Se esquecer uma dose, tomar nas 12h seguintes.
Comp. pode ser
disperso em 50 ml de água + 50 ml
(lavar)
Redução do número de plaquetas, leucócitos e neutrófilos.
Doença pulmonar intersticial.
mutações sensibilizantes (EGFRm) e mutações T790M resistentes a TKI.
[RCM Tagrisso www.ema.europa.eu]
Pazopanib 200 mg 400 mg
Carcinoma de Células Renais (CCR) avançado/previamente
tratado, em adultos. Sarcoma dos tecidos moles (STM), previamente tratado,
em adultos.
800 mg id Ajuste da dose se
disfunção hepática.
Sem alimentos, 1h antes ou 2h após refeição.
Diminuição do apetite/ peso. Disgeusia, cefaleias.
Hipertensão. Diarreia, náuseas, vómitos, dor abdominal.
Alteração da cor dos cabelos, S. de eritrodisestesia palmo-plantar.
Proteinúria, aumento das enzimas hepáticas. Fadiga.
Dor tumoral. Pancitopenia.
Inibidor potente de alvo múltiplo das tirosina-cinases (TKI) dos recetores do fator de crescimento endotelial vascular
(VEGFR)-1, -2 e -3, dos recetores do fator de crescimento derivado das plaquetas
(PDGFR)-α e -β, e do recetor do fator das células estaminais (c-KIT)
[RCM Votrient www.ema.europa.eu]
Ponatinib 45 mg
LMC FC, FA, FB, resistente dasatinib/nilotinib; Leucemia
LLA Ph+, resistente a dasatinib.
45 mg id
Com ou sem alimentos.
Infeção respiratória superior. Anemia, trombocitopenia, neutropenia.
Diminuição do apetite. Insónia.
Dor de cabeça, tonturas. Hipertensão.
Dispneia, tosse. Dor abdominal, diarreia, vómito, obstipação,
náuseas. Aumento da lípase e das enzimas hepáticas.
Erupção cutânea, pele seca. Dor óssea, artralgia, mialgia, dorsalgia, dor nas extremidades, espasmos musculares. Fadiga, astenia, edema periférico, pirexia e
dor.
Potente inibidor da tirosina cinase BCR-ABL
[RCM Iclusig www.ema.europa.eu]
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Regorafenib 40 mg
Cancro Colorretal metastático previamente tratado Tumores do estroma
gastrointestinal (GIST) não ressecáveis ou metastáticos
Carcinoma hepatocelular (CHC) previamente tratado.
160 mg id 3 sem tratamento + 1 sem. descanso
Sempre à mesma
hora
Após refeição ligeira (<30%
gordura)
Trombocitopenia, anemia. Diminuição do apetite/peso. Hemorragia, hipertensão.
Disfonia. Diarreia, estomatite, vómitos, náuseas.
Hiperbilirrubinemia, elevação das transaminases.
Reação cutânea mão-pé, erupção cutânea. Astenia, fadiga, dor, febre.
Bloqueador de múltiplas proteínas cinases, incluindo VEGFR1, -2, -3, TIE2, KIT, RET,
RAF-1, BRAF, BRAFV600E, VEGFR3, PDGFR, FGFRCSF1R
[RCM Stivarga www.ema.europa.eu]
Ruxolitinib 5 mg
20 mg
Mielofibrose primária, Mielofibrose pós-policitemia vera ou mielofibrose pós-trombocitemia essencial (tratmento sintomático)
Policitemia vera, que são resistentes ou intolerantes a
hidroxiureia. Em adultos.
Mielofibrose 5 mg bid
(50000/mm3 a <100000/mm3
plaquetas) 15 mg bid
(100000/mm3 a <200000/mm3
plaquetas) 20 mg bid
(>200000/mm3 plaquetas)
PV 10 mg bid
Max 25 mg bid Com ou sem alimentos.
Se esquecer, omitir a dose.
Infeções do trato urinário. Anemia, trombocitopenia, neutropenia.
Hemorragia, hematomas. Aumento de peso, hipercolesterolemia,
hipertrigliceridemia. Tonturas e cefaleias.
Hipertensão. Aumento das transaminases.
Inibidor seletivo das Janus Associated Kinases (JAK) JAK1 e JAK2
[RCM Jakavi www.ema.europa.eu]
Sorafenib 200 mg
Carcinoma hepatocelular Carcinoma de células renais
400 mg bid Infeções, linfopenia.
Hemorragia, hipertensão. Inibidor de RAF cinases e recetores
tirosina (CRAF, BRAF, V600E BRAF, c-
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Carcinoma diferenciado da tiroide (papilar/folicular/células
de Hürthle)
Sem alimentos/ refeição baixa em
gorduras. 1h antes/ 2h após
refeição.
Diarreia, náuseas, vómitos, obstipação, anorexia, hipofosfatemia.
Erupção cutânea, xerose, alopécia, reação cutânea mão-pé, eritema, prurido.
Artralgia. Fadiga, dor, febre.
Diminuição do peso, aumento da amílase e da lipase.
KIT e FLT-3, VEGFR-2, VEGFR-3 e PDGFR-ß)
[RCM Nexavar www.ema.europa.eu]
Sunitinib 12,5 mg 25 mg 50 mg
Tumores do estrom gastrointestinal (GIST)
irressecáveis e/ou metastáticos em adultos
(insucesso Imatinib) Carcinoma de células renais
metastático Tumores neuroendócrinos
pancreáticos bem diferenciados,
irressecáveis ou metastáticos adultos.
GIST e renal 50 mg id
4 sem. tratamento + 2 sem.
descanso. Pâncreas 37,5 mg id
sem período de repouso.
Com ou sem alimentos.
Se esquecer uma dose, omitir.
Pancitopenia Hipotiroidismo
Diminuição do apetite, Insónia Tonturas, cefaleias, alteração do paladar.
Hipertensão. Dispneia, epistaxis, tosse.
Estomatite, dor abdominal, vómitos, diarreia, dispepsia, náuseas, obstipação.
Alteração da coloração cutânea/cabelo, erupção cutânea, xerose, S. eritrodisestesia
palmo-plantar. Dor, fadiga, edema, pirexia.
Inibidor dos recetores do fator de crescimento derivado das plaquetas
(PDGFRα e PDGFRβ) Inibidor dos recetores do fator de
crescimento endotelial vascular (VEGFR1, VEGFR2, e VEGFR3)
Inibidor do recetor do fator das células estaminais (KIT)
Inibidor do recetor Fms-like da tirosina-cinase3 (FLT3)
Inibidor do recetor do fator estimulador de colónias (CSF-1R)
Inibidor do recetor do fator neutrotrófico derivado de células gliais (RET)
[RCM Sutent www.ema.europa.eu]
Trametinib 0,5 mg 2 mg
Frigorífico
Melanoma metastático/irressecável em adultos (monoterapia/ assoc.
dabrafenib) Cancro do pulmão não
pequenas células avançado, em adultos (assoc.
dabrafenib).
2 mg id (+ 150 mg bid dabrafenib)
Se esquecer uma dose, tomar nas 12
h seguintes. Sem alimentos
(1h antes/2h após refeição)
Hipertensão, hemorragia. Tosse, dispneia.
Diarreia, náuseas, vómitos, obstipação, boca seca.
Erupção cutânea, dermatite acneiforme, pele seca, prurido, alopécia.
Fadiga, edema periférico, pirexia. Aumento das transaminases hepáticas.
Uveíte.
Bloqueador do BRAF (BRAF V6000 Mutation)
Melanoma e non-small cell lung cancer
[RCM Mekinist www.ema.europa.eu]
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42
Sempre à mesma hora.
Vemurafenib 240 mg
Melanoma irressecável ou metastático, em adultos (monoterapia)
960 mg qid Com ou sem
alimentos (evitar tomar sempre de estômago vazio) Se esquecer uma dose, administrar até 4h antes da dose seguinte.
Queratose seborreica, papiloma cutâneo. Diminuição do apetite, diarreia, vómitos,
náuseas, obstipação. Cefaleia, disgeusia, tosse.
Fotossensibilidade, queratose actínica, erupção cutânea, prurido, hiperqueratose, eritema, alopécia, xerose, queimaduras
solares. Artralgia, mialgia, dor nas extremidades, dor
musculoesquelética, dorsalgia, fadiga, pirexia, edema periférico, astenia. Gama-GT
aumentada.
Bloqueador do BRAF (BRAF V6000 Mutation)
[RCM Zelboraf www.ema.europa.eu]
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43
Anexo XIII - Organização dos medicamentos na farmácia de ambulatório
Fármaco Código Posição
Abiraterona 250 mg comp C4
Ácido Fólico 5 mg comp B1
Ácido ursodesoxicólico 50 mg/ml susp oral Manipulado
Amlodipina 5 mg comp B2
Amlodipina 10 mg comp B3
Anagrelida 0,5 mg cáps A1
Anastrozol 1 mg comp C1
Atovaquona 150 mg/ml susp oral (226 ml) A4
Axitinib 1 mg comp A2
Axitinib 5 mg comp A3
Bicalutamida 50 mg comp C5
Bicarbonato de sódio 1000 mg cáps B4
Bosutinib 100 mg comp C32
Bosutinib 500 mg comp C33
Budesonida 3 mg cáps LM Extra
Bussulfano 2 mg comp A5
Calcitriol 0,25 µg cáps B6
Capecitabina 150 mg A9
Capecitabina 500 mg A8
Captopril 25 mg comp B7
Carbonato de Cálcio 1000 mg comp B8
Carvedilol 6,25 mg comp B5
Ceritinib 150 mg cáps C12
Cianocobalamina 1 mg/ml sol inj (fr 1ml IM/SC) Extra
Ciclofosfamida 50 mg comp A7
Ciclosporina 100 mg/ml sol oral fr 50 ml A6
Ciprofloxacina 50 mg/ml susp oral Manipulado
Ciproterona 100 mg comp C6
Clorambucilo 2 mg comp Frigorífico
Cobimetinib 20 mg comp revestidos C13
Complexo B + Biotina comp B9
Crizotinib 200 mg cáps C14
Crizotinib 250 mg cáps C15
Dabrafenib 50 mg cáps A10a
Dabrafenib 75 mg cáps A10b
Danazol 200 mg cáps A11
Dasatinib 100 mg comp A14
Dasatinib 140 mg comp A15
Dasatinib 20 mg comp A12
Dasatinib 50 mg comp A13
Dexametasona 1 mg/ml susp oral Manipulado
Dexametasona 4 mg comp A19
Desferasirox 180 mg comp revestidos A16
Desferasirox 250 mg comp disp A18
Desferasirox 360 mg comp disp A17
Eltrombopag 50 mg comp Extra
Enalapril 20 mg comp B11
Enalapril 5 mg comp B10
Entecavir 0,5 mg comp revestidos Extra
Enzalutamida 40 mg cáps C8
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44
Epoetina β 10 000 UI/0,6 ml sol inj Ser 0,6 ml IV/SC
Frigorífico
Epoetina β 2000 UI/0,3 ml sol inj Ser 0,3 ml IV/SC
Epoetina β 3000 UI/0,3 ml sol inj Ser 0,3 ml IV/SC
Epoetina β 30 000 UI/0,6 ml sol inj Ser 0,6 ml IV/SC
Epoetina β 4000 UI/0,3 ml sol inj Ser 0,3 ml IV/SC
Epoetina β 5000 UI/0,3 ml sol inj Ser 0,3 ml IV/SC
Epoetina β 6000 UI/0,3 ml sol inj Ser 0,3 ml IV/SC
Erlotinib 100 mg A20
Erlotinib 150 mg A21
Etambutol 100 mg/ml sol oral Manipulado
Etambutol 400 mg cáps Extra
Etoposido 50 mg cáps A22
Everolímus 10 mg comp C18
Everolímus 5 mg comp C17
Exesmestano 25 mgcomp C7
Fenoxibenzamina 10 mg cáps A23
Filgastrim 30 M.U.I./0,5 ml sol inj ser 0,5 ml IV/SC Frigorífico
Filgastrim 48 M.U.I./0,8 ml sol inj ser 0,8 ml IV/SC
Fludarabina 10 mg comp A24
Fludrocortisona 0,1 mg/comp Extra
Flutamida 250 mg comp C9
Form. Pol 1 Kcal/ml sonda 500 ml B24
Gefitinib 250 mg comp A25
Goserrelina 10,8 mg imp ser Extra
Goserrelina 3,6 mg imp ser Extra
Hidroxicarbamida 500 mg caps A26
Ibrutinib 140 mg caps A27
Idelalisib 100 mg comp C19
Idelalisib 150 mg comp (Falta SUC) C20
Imatinib 100 mg comp A28
Imatinib 100 mg comp revestido (GIST) C30
Imatinib 400 mg comp A30
Imatinib 400 mg comp revestido (GIST) C31
Interferão α-2b 15 M.U.I/ml sol inj Cartu 1,2 ml SC Frigorífico
Isoniazida 20 mg/ml sol oral Manipulado
Isoniazida 300 mg cáps A34
Isotretinoína 10 mg cáps A29
Isotretinoína 20 mg cáps A31
Itraconazol 10 mg/ml sol oral fr 150 ml A32
Lamivudina 100 mg comp A33
Lapatinib 250 mg comp A35
Lenalidomida 5 mg cáps A36
Lenalidomida 10 mg cáps A37
Lenalidomida 15 mg cáps A38
Lenalidomida 25 mg cáps A39
Lenogastrim 13,4 M.U.I pó sol inj fr IV/SC A40
Lenvatinib 10 mg cáps A41b
Letrozol 2,5 mg comp C2
Linezolida 600 mg comp Extra
Liotironina 0,025 mg comp Extra
Losartan 100 mg B13
Losartan 50 mg B12
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45
Megestrol 160 mg comp C10
Melfalano 2 mg comp Frigorífico
Mercaptopurina 20 mg/ml susp oral fr 100 ml C21
Mercaptopurina 50 mg comp A43
Metirapona 250 mg cáps A42
Metoclopramida 10 mg Ensaio
Metotrexato 2,5 mg comp A44
Metotrexato 2 mg/ml susp oral Manipulado
Micofenolato de Mofetil 1000 mg/5ml pó susp oral fr 175 ml C21
Micofenolato de Mofetil 250 mg cáps A45
Micofenolato de Mofetil 500 mg comp A47
Mitotano 500 mg comp A46
Nifedipina 30mg comp LP B14
Nilotinib 150 mg cáps A49
Nilotinib 200 mg cáps A50
Octreotida 0,1 mg/1ml sol inj fr 1 ml IV/SC Frigorífico
Olaparib 50 mg cáps C22
Ondansetrom 8 mg comp Ensaio
Oseltamivir 75 mg cáps Extra
Osimertinib 80 mg comp C23
Palbociclib 75 mg
Palbociclib 100 mg
Palbociclib 125 mg C36
Paricalcitol 1µg cáps B15
Pazopanib 200 mg comp A52
Pazopanib 400 mg comp A53
Pegvisomant 20 mg pó sol inj fr SC Frigorífico
Prednisolona 5 mg/ml susp oral Manipulado
Pirazinamida 500mg cáps A54
Pirimetamina 25 mg comp A55
Ponatinib 45 mg comp C24
Posaconazol 100 mg comp A57
Posaconazol 40 mg/ml susp oral fr 105 ml A58
Procarbazina 50 mg cáps A56
Ranitidina 25 mg/ml sol oral Manipulado
Ranitidina 5 mg/ml sol oral Manipulado
Regorafenib 40 mg comp C25
Resina Permutadora de iões gran sol oral ou rect fr 454 g B17
Rifampicina 300 mg cáps A59
Ruloxitinib 5 mg comp A60
Sevelâmero 800 mg cáps B18
Sirolímus 1 mg comp Extra
Somatropina 10 mg/1,5 ml sol cartu 1,5 ml SC
Frigorífico Somatropina 10 mg/2 ml sol cartu 2 ml SC
Somatropina 12 mg pó sol inj caneta SC (GoQuick)
Somatropina 5,3 mg caneta
Somatropina 8 mg pó sol inj fr SC Extra
Sorafenib 200 mg comp C26
Sulfato ferroso 329,7 mg com LP B16
Sunitinib 12,5 mg cáps A61
Sunitinib 25 mg cáps A62
Sunitinib 50 mg cáps A63
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46
Sup Diabéticos 200 ml B23
Sup Energético HP 125 ml B27
Sup Energético 200 ml B26
Sup Energético HP, Arg, Zn e Antiox 200 ml B25
Sup Energético HP creme 125 g B21
Sup Prot/Vit/Min pó saquetas B22
Sup Energético 1,5 kcal/ml 200 ml B20
Sup Energético HP c/EPA 125 ml B19
Tacrolímus 0,5 mg/ml susp oral Manipulado
Tacrolímus 0,5 mg cáps A64
Tacrolímus 1 mg A65
Tacrolímus 5 mg A66
Talidomida 50 mg cáps C11
Tamoxifeno 20 mg comp 2073 C3
Temozolomida 100 mg cáps A68
Temozolomida 20 mg cáps A67
Tenofovir 245 mg comp A70
Tioguanina 40 mg comp A69
Topotecano 0,25 mg cáps Frigorífico
Topotecano 1 mg cáps
Tretinoína 10 mg cáps A71
Trifluridina + tipiracilo 15 mg + 6,14 mg comp ver C27
Trifluridina + tipiracilo 20 mg + 8,19 mg comp ver C28
Valganciclovir 450 mg comp A74
Valganciclovir 50 mg/ml pó sol oral fr 100 ml A73
Vacina adsorvida pneumocócica poliosídica conjugada 22 µg/0,5 ml susp inj ser
Frigorífico
Vacina pneumocócica conjugada 20 µg/0,5 ml susp inj fr 0,5 ml IM
Vancomicina 500 mg pó sol inj fr IV Extra
Vemurafenib 240 mg A72
Vinorelbina 20 mg cáps Frigorífico
Vinorelbina 30 mg cáps
Vismodegib 150 mg cáps C29
Voriconazol 200 mg A75
Voriconazol 50 mg A76
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47
Anexo XIV - Rótulo dos citotóxicos preparados na UCQ
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48
Anexo XV - Pesquisa Bibliográfica: Anestésicos Locais
A Goserrelina é um análogo sintético da LHRH («Luteinizing Hormone-Releasing
Hormone») administrado como implante subcutâneo [1]. Esta administração provoca
desconforto e dor nos pacientes. No sentido de tornar a administração menos dolorosa,
pode-se aplicar uma formulação de aplicação tópica contendo um anestésico local. No
Hospital de Dia do IPO Porto, recorre-se a uma solução de pulverização cutânea de
lidocaína para o efeito. No entanto, esta parece não ser completamente útil em alguns
casos. Assim, o objetivo é encontrar outras formulações comerciais de anestésicos tópicos,
mais potentes que a lidocaína e com início de ação rápido, que possam ser usadas para
substituir a lidocaína.
• Benzocaína em gel (Topigel® 200 mg/g, Laboratórios Clarben) [2]
Indicado para anestesia local em pequenas cirurgias cutâneas e biópsias.
Absorvida em pequena quantidade, o que proporciona uma anestesia superficial
adequada. O início de ação é de 30 segundos e o efeito prolonga-se por 10-15 minutos.
• Lidocaína + Prilocaína em creme (Emla® 25mg/g + 25 mg/g, Aspen Pharma
Trading) [3, 4]
Indicada para anestesia local da pele, prévia à inserção de agulhas. Deve ser
aplicada sobre a pele intacta sob penso oclusivo. O início de ação é de 1 a 2h. O efeito
prolonga-se por 2h após remoção do penso.
Por se tratar de uma mistura eutéctica (a mistura tem menor ponto de fusão que cada
substância por si só), a penetração de ambas substâncias em conjunto é superior à
penetração de cada uma por separado.
• Lidocaína + Tetracaína em creme (Pliaglis® 70 mg/g + 70 mg/g,
Laboratórios Galderma) [5]
Indicada para anestesia dérmica local, deve ser aplicada na pele intacta. O creme
deve ser aplicado durante 30 minutos e removido antes da inserção da agulha. O efeito
anestésico mantém-se durante pelo menos 2h.
• Tetracaína em gel (Lubrificante Anestésico® 7,5 mg/g, B. Braun Medical) [6]
Indicado para anestesia superficial. A absorção através da pele intacta é reduzida. O
início de ação é de 20 a 30 min e a duração de ação é de pelo menos 3h.
A lipofilia dos anestésicos locais é um dos parâmetros que limita a sua ação. Quanto
maior a lipofilia da molécula, mais fácil a sua penetração nas membranas celulares,
atingindo mais facilmente o seu alvo (maior potência) [7]. A benzocaína e a lidocaína têm
eficácia semelhante [8], no entanto, a benzocaína é menos lipofílica. Assim, para obter o
mesmo efeito, será necessário recorrer a maiores concentrações, podendo levar a um
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49
aumento da probabilidade de ocorrência de reações adversas. Desta forma, a formulação
com benzocaína não será a alternativa mais adequada ao spray de lidocaína. A mistura
eutéctica de lidocaína com prilocaína, apesar de ter maior penetração cutânea, não parece
ser mais eficaz que o a lidocaína de isoladamente [9]. Desta forma, tendo em conta que o
início de ação do spray de lidocaína (1 a 3 min) [10] é menor que o da mistura eutéctica, a
primeira formulação continua a ser mais vantajosa. A tetracaína é mais lipofílica que a
lidocaína, o que significa que a sua potência é superior. Assim, sendo o objetivo encontrar
uma alternativa à lidocaína com maior penetração cutânea, a tetracaína poderá ser uma
opção. O uso da associação lidocaína com tetracaína tem demonstrado eficácia [11]. Em
comparação com a mistura eutéctica de lidocaína com prilocaína, o inicio de ação é mais
rápido e não há necessidade de oclusão. Em relação à lidocaína usada isoladamente,
poderá ser vantajoso usar uma associação de anestésicos. Assim, esta formulação poderá
ser uma alternativa ao spray de lidocaína atualmente usado.
Na procura de uma alternativa ao spray de lidocaína foram consideradas
características como a potência das substâncias ativas e o início de ação das formulações.
Neste contexto, as alternativas mais adequadas encontradas para a anestesia local serão
a mistura de lidocaína com tetracaína (Pliaglis®, Laboratorios Galderma) ou a tetracaína
isoladamente (Lubrificante Anestésico®, B. Braun Medical).
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51
Anexo XVI - Rótulo de uma preparação da UPE (Ciclosporina)
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52
Anexo XVII - Pesquisa Bibliográfica: Analgésicos Opioides
Fármaco Via de
Metabolização Distribuição
Plasmática (t ½) Doses Usuais
Efeitos secundários
Interações medicamentosas
Conversão para outros fármacos
opioides
Associação com outros fármacos
Alfentanilo CitP450 (3A4) [1]
Início de ação rápido (2 min).
Curta duração de ação (10 min) [2]
Bólus. Bólus + doses
repetidas. Perfusão [1]
Depressão respiratória,
bradicardia [1]
Rigidez muscular [2]
Fluconazol, voriconazol, diltiazem e Propofol [1] Inibidores da MAO [1] [2]
Benzodiazepinas e gases halogenados [1]
Eritromicina [1] [2]
Cimetidina [1] [2] [3]
Morfina EV: Alfentanilo EV
15:1 [4]
Anticolinérgico para evitar bradicardia.
Droperidol para evitar náuseas e
vómitos [1]
Buprenorfina (ST)
CitP450 (3A4) e conjugação com
ácido glucurónico [5]
[6]
Recirculação entero-hepática [7]
Norbuprenorfina (metabolito ativo) [8]
Início de ação lento (12-24h na
primeira aplicação),
eliminação com t½ de ~30h [7]
Eficaz durante 72 a 96h [9]
35 µg/h
52,5 µg/h
70 µg/h
Substituição cada 96h máx [7]
Prurido, eritema, náuseas e vómitos [8] Tonturas, cefaleias,
obstipação [9]
Cetoconazol, benzodiazepinas [8] [9]
Hipericum perforatum, Atazanavir, AZT [10]
Doses elevadas de morfina (>120 mg) → Dose média (52,5 µg/h) de
Buprenorfina [9]
Morfina oral: Buprenorfina ST
1:70 [11]
Fentanilo ST: Buprenorfina ST
0,6:0,8 [11]
Buprenorfina + Naloxona
sublingual para evitar potencial de
abuso [12]
Codeína (Oral)
CitP450 (2D6) – isoenzima
polimórfica [13] Metabolitos: morfina
[14] Conjugação com
ácido glucurónico [14]
Concentração máxima emmax plasma após 1h
[13] Duração de ação 3-4h [15]
Dor: 30-60 mg cada 4h, máx 240 mg/dia [14]
Obstipação, excitação,
convulsões [14]
Anticolinérgicos, IMAO, hidroxizina, buprenorfina
e naltrexona [13]
Quinidina [14] Nicotina [16]
100 mg Codeína 10 mg morfina
(oral) [17]
120 mg Codeína 5µg/h fentanil
transdérmico [17]
Paracetamol, ibuprofeno, ácido acetilsalicílico [14]
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53
Fentanilo (EV)
CitP450 (3A4) [2]
Início de ação rápido (4-5 min)
[2] e curta duração de ação [18] (30-60 min) [2]
Bólus Perfusão [2]
Depressão respiratória,
bradicardia [18]
Cimetidina, Vecurónio, Baclofeno,
Anticonvulsivantes [19] Ritonavir [18] [19]
IMAO [2] [19]
Antidepressivos Tricíclicos [2]
Clonidina [2] [19]
Fenotiazinas [2]
NO, Diazepam [2] [19]
Anestésicos voláteis, opioides [2]
Fentanil EV – fator equianalgésico 0,1
[20]
Com Droperidol em anestesia [19]
Atropina para evitar bradicardia
[19]
Benzodiazepinas ou relaxantes
musculares para evitar rigidez muscular [19]
Naloxona para reverter a depressão
respiratória [18]
Fentanilo (ST)
CitP450 (3A4) [2]
Início de ação em 5-15 min [2]
Efeito máximo em 20-30 min [2]
Duração de ação 1-2h [2]
25-50 µg/h dose
inicial, 25-100 µg/h dose de
manutenção [2]
Eritema e prurido
[18]
Vómitos, náusea, obstipação [21]
Benzodiazepinas, macrólidos, antifúngicos
(azol) e inibidores da protease, rifampicina,
carbamazepina e fenitoína [21]
360 mg morfina oral
100-200 µg/h
fentanil ST [2]
Fentanilo (SL)
CitP450 (3A4) [2]
Início de ação em 12-18h (primeira
administração) Duração de ação
3 dias [2]
Dose inicial 100 µg [22]
Náuseas, obstipação, sonolência, cefaleia [22]
Macrólidos (eritromicina),
antifúngicos azol (cetoconal, itraconazol), inibidores da proetease
(ritonavir), IMAO, depressores do SNC [22]
Hidrocodona
CitP450 (2D6) [15]
Início de ação 30-60 min.
Duração de ação 4h [23]
Dose inicial 5-10 mg, cada 4-
6h [23]
Depressão respiratória, distúrbios
gastrointestinais[24]
IMAO, antidepressivos tricíclicos, cimetidina,
fluoxetina [24]
Hidrocodona oral – fator equianalgésico
30 [20]
Paracetamol 50
Naloxona para a depressão
respiratória [24]
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Metadona
CitP450 3A4 -> principal
2D6, 2B6 -> menor extensão [25]
Início de ação 10-20 min (EV) e
30-60 (oral). Duração de ação de 4 horas (dose
única) [26]
Dose inicial 5-20 mg 1-3x/dia,
máx 100 mg/dia[25]
Depressão respiratória [26]
Rifampicina, ciprofloxacina, fluoxetia,
fluvoxamina, carbamazepina,
fenobarbital, fenitoína, neviparina, efavirenz, zidovudina, cimetidina
[26]
Metadona EV -> Fator
equianalgésico 1 [20]
Metadona Oral -> Fator
Equianalgésico 3 [20]
Morfina (EV) Conjugação com
ácido glucurónico [27]
Início de ação em 5 min.
Duração de ação 3h [28]
Dose de carga máx 15 mg
(injeção lenta). 0,8 a 80 mg/h
para manutenção [29]
Depressão respiratória [29]
Buprenorfina, nalbufina, pentazocina, IMAO [29]
Morfina EV -> Fator equianalgésico 10
[20]
Naloxona para a depressão
respiratória e laxantes [29]
Morfina (Oral)
Conjugação com ácido glucurónico
[27]
Início de ação 20-30 min.
Duração de ação 3-6h [30]
12h se libertação prolongada [31]
5-20 mg cada 4h.
Se libertação prolongada, 1x/dia [27]
Náuseas, vómitos, sonolência,
obstipação [32]
IMAO, cimetidina, Buprenorfina, nalbufina,
pentazocina, gabapentina, relax
musculares, antidepressivos [32]
Morfina oral -> Fator
equianalgésico 30
[20]
Antieméticos [32]
Oxicodona
CitP450 3A4 -> principal
2D6 -> minoritário Conjugação com
ácido glucurónico [33]
[34]
Início de ação 10-15 min [35]
Duração de ação 3-6h [36] 12h se
libertação prolongada [37]
Dose inicial oral: 5mg cada 6h [33]
Cada 12h se libertação
prolongada [34] EV: 1-10 mg cada 4h [34]
Depressão respiratória [33] Obstipação,
náuseas, vómitos, depressão,
sonolência [38] [39]
Cimetidina, IMAO, anticoagulantes cumarínicos [33]
10 mg oxicodona oral 20 mg morfina oral [33]
Oxicodona oral -> Fator
equianalgésico 20 [20]
Oxicodona EV -> Fator
equianalgésico 10 [20]
Naloxona Paracetamol
Aspirina, ibuprofeno
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Sufentanilo (EV)
CitP450 (3A4) [40]
Epidural: início de ação em 5-10 min, duração de
ação 4-6h [40]
Bólus Perfusão [2]
0,5-5 µg/kg
como adjuvante analgésico [40]
>0,8 µg/kg
como anestésico [40]
Epidural: 30-50 µg [40]
Depressão respiratória e hipotensão [2]
Benzodiazepinas [41]
Dose diária equivalente de
morfina oral = dose de sufentanilo EV x
2 [42]
Anticolinérgico para evitar bradicardia.
Droperidol para evitar náuseas [40]
Tramadol
CitP450 CYP3A4 CYP2D6
Conjugação com ácido glucurónico ou
sulfonação [43]
Início de ação 30 min
(independente da via de
administração). Duração de ação
9-11h [44]
Oral: 100-150 mg/dia, máx
400 mg/dia [44]
EV: 50-100 mg cada 4-6h [45]
Tonturas, náuseas, sedação,
xerostomia e sudorese [46]
Carbamazepina, IMAO, ISRS, ISRSN,
Antidepressivos tricíclicos, mirtazapina.
[43, 44]
Petidina, tapentadol, hidromorfona e buprenorfina [47]
Fator equianalgésico 200
[20]
Paracetamol [43]
Dexcetoprofeno [48]
Tapentadol
Conjugação com ácido glucurónico
(principal) CYP2C9, CYP2C19
e CYP2D6 (minoritário) [49]
Efeito máximo 1h após
administração, duração de ação
4-6h [50]
Dose inicial: 50mg cada 4-6h [49] Cada 12h se
Libertação Prolongada [51]
Máx 600 mg [49]
Náuseas e vómitos, tonturas,
sonolência e cefaleia [50]
Baixa probabilidade de interações clinicamente relevantes com outros
fármacos [52]
1 mg morfina oral 0,4 mg
Tapentadol [42]
Fórmula de cálculo para a conversão entre opioides [20]:
𝐷𝑜𝑠𝑒 𝐷𝑖á𝑟𝑖𝑎 𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑑𝑜 𝑛𝑜𝑣𝑜 𝑜𝑝𝑖𝑜𝑖𝑑𝑒 =𝐷𝐷𝑇 𝑑𝑜 𝑜𝑝𝑖𝑜𝑖𝑑𝑒 𝑒𝑚 𝑢𝑠𝑜 × 𝐹𝐸 𝑑𝑜 𝑛𝑜𝑣𝑜 𝑜𝑝𝑖𝑜𝑖𝑑𝑒
𝐹𝐸 𝑑𝑜 𝑜𝑝𝑖𝑜𝑖𝑑𝑒 𝑒𝑚 𝑢𝑠𝑜⁄
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56
Legenda
DDT: Dose Diária Total EV: Endovenoso FE: Fator Equianalgésico IMAO: Inibidores da Monoaminoxidase ISRS: Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina ISRSN: Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina e Noradrenalina NO: Oxido Nítrico SL: Sublingual SNC: Sistema Nervoso Central ST: Sistema Transdérmico
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[44] INFARMED: Resumo das Características do Medicamento: Paxilfar. Acessível em www.infarmed.pt/infomed. [Acedido em 28
junho 2018].
[45] INFARMED. Resumo das Caracerísticas do Medicamento: Tramadol Solução Injetável ou para Perfusão. Acessível em
www.infarmed.pt/infomed. [Acedido em 27 junho 2018].
[46] Lee CR, McTavish D, Sorkin EM (1993). Tramadol: A Preliminary Review of its Pharmacodynamic and Pharmacokinetic
Properties, and Therapeutic Potential in Acute and Chronic Pain States. Drugs; 46(2) 313-340.
[47] Kotlinska-Lemieszek A, Klesptad P, Haugen DF (2015). Clinically significant drug–drug interactions involving opioid analgesics
used for pain treatment in patients with cancer: a systematic review. Drug Design, Development and Therapy; 9: 5255-5267.
[48] INFARMED: Resumo das Caraterísticas do Medicamento: Skudexa. Acessível em www.infarmed.pt/infomed. [Acedido em 28
junho 2018].
[49] INFARMED: Resumo das Características do Medicamento: Palexia. Acessível em www.infarmed.pt/infomed. [Acedido em 28
junho 2018].
[50] Jain D, Basniwal PK (2013). Tapentadol, a novel analgesic: Review of recent trends in synthesis, related substances, analytical
methods, pharmacodynamics and pharmacokinetics. Bulletin of Faculty of Pharmacy, Cairo University, 51(2): 283-289.
Amanda Balboa Ramilo | Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
61
[51] INFARMED: Resumo das Características do Medicamento: Palexia Retard. Acessível em www.infarmed.pt/infomed. [Acedido
em 28 junho 2018].
[52] Tzschentke TM, Christoph T, Schoder W, Englberger W, De Vry J, Jahnel U, et al (2011). Tapentadol: with two mechanisms
of action in one molecule effective against nociceptive and neuropathic pain. Preclinical overview. Schmerz, 25(1): 19-25.
Amanda Balboa Ramilo | Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
62
Anexo XVIII - Manipulados preparados na UPNE
Suspensão oral de Flucitosina 50 mg/ml
Suspensão oral Levotiroxina 0,025 mg/ml
Amanda Balboa Ramilo | Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
63
Anexo XIX - Certificado de finalização do módulo de treino online «Good Clinical Practice:
A Refresher Course for all Site Personnel Working on Clinical Research Studies (including
ICH E6, Revision 2 Changes)»
Amanda Balboa Ramilo | Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
64
Erasmus+ Internship Report| Amanda Balboa Ramilo
I
Faculty of Pharmacy, Charles University
Amanda Balboa Ramilo
Erasmus+ Internship Report| Amanda Balboa Ramilo
II
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto
Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas
Relatório de Estágio Profissionalizante
Faculty of Pharmacy, Charles University
janeiro a abril de 2018
Amanda Balboa Ramilo
Orientadores: Prof. Dalibor Šatínský
Prof. Petr Chocholouš
novembro de 2018
Erasmus+ Internship Report| Amanda Balboa Ramilo
III
Declaração de Integridade
Declaro que o presente relatório é de minha autoria e não foi utilizado
previamente noutro curso ou unidade curricular, desta ou de outra instituição. As
referências a outros autores (afirmações, ideias, pensamentos) respeitam
escrupulosamente as regras da atribuição, e encontram-se devidamente indicadas no
texto e nas referências bibliográficas, de acordo com as normas de referenciação. Tenho
consciência de que a prática de plágio e autoplágio constitui um ilícito académico.
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, 7 de novembro de 2018
Amanda Balboa Ramilo
Erasmus+ Internship Report| Amanda Balboa Ramilo
IV
Acknowledgments
Thank you to the Erasmus+ programme, the University of Porto and Charles
University for making possible this experience abroad.
Thank you to Prof. Conceição Branco for the opportunity she gave me, early in
my career, of entering the world of laboratory investigation. This adventure began thanks
to you.
Thank you to Prof. Dalibor Šatínský and Prof. Petr Chocholouš for all the
guidance and knowledge they provided me during the three months I spent over at the
falculty of pharmacy of Charles University in Hradec Králové.
Thank you to Dr. Burkhard Horstkotte and pharmDr. Ivana Horstkotte Šrámková
for all the help they gave me and my Erasmus colleagues.
And finally, thank you to all the wonderful people I met during my Erasmus, for
making this time unforgettable.
Erasmus+ Internship Report| Amanda Balboa Ramilo
V
Abstract
The present report describes the work developed during my Erasmus+ internship
at the analytical chemistry department of the faculty of pharmacy of Charles University,
in Hradec Králové, where I had the opportunity to work with extraction and separation
methods for flavonoids (rutin, quercetin and kaempferol) determination.
This work is divided in two parts. Part I describes the different stationary and
mobile phases used, both in reverse phase and hydrophilic-lipophilic interaction
chromatography mode, in order to develop a chromatographic method for the separation
of a mixture of flavonoids. Part II consists on the research for the best conditions for
extraction and preconcentration of a mixture of flavonoids using a solid-phase extraction
and sequential injection analysis system, that will allow coupling with a chromatographic
method.
The ultimate objective of this work is to develop a coupled method for the
extraction and determination of a mixture of flavonoids.
Erasmus+ Internship Report| Amanda Balboa Ramilo
VI
Index
Part I – Separation of Flavonoids using Hydrophilic Interaction Liquid
Chromatography Method (HILIC)
1. Introduction ......................................................................................................................1
1.1. Basic principles of chromatography methods ........................................................1
1.1. Hydrophilic-lipophilic Interaction Chromatography ................................................1
1.2. Analytical separation and detection methods for flavonoids ................................2
2. Material and Methods .....................................................................................................2
2.1. Reagents .....................................................................................................................2
2.2. Instrumentation ..........................................................................................................3
2.3. Methods ......................................................................................................................3
3. Results and Discussion .................................................................................................3
4. Conclusion ........................................................................................................................7
Part II – Extraction of Flavonoids using a SPE-SIA system ..........................................8
1. Introduction ......................................................................................................................8
1.1. Solid-Phase Extraction ..............................................................................................8
1.2. Sequential injection analysis and automated/online SPE ....................................8
2. Material and Methods .....................................................................................................9
2.1. Reagents .....................................................................................................................9
2.2. Instrumentation ..........................................................................................................9
2.3. Method ........................................................................................................................9
3. Results and Discussion ...............................................................................................10
3.1. Calibration .................................................................................................................10
3.2. Effect of the content of organic solvent in the working solution .........................10
3.3. Eluent ........................................................................................................................11
3.4. Flow Rate ..................................................................................................................11
3.5. HPLC Calibration curves ........................................................................................12
3.6. Analysis of mixtures of rutin, quercetin and kaempferol .....................................12
3.7. Elution volume ..........................................................................................................13
3.8. HPLC analysis time .................................................................................................14
3.9. Repeatability of the analysis...................................................................................14
4. Conclusion ......................................................................................................................14
Bibliography ...........................................................................................................................15
Annexes ...................................................................................................................................17
Erasmus+ Internship Report| Amanda Balboa Ramilo
VII
Abbreviations
IEX Ionic Exchange
HILIC Hydrophilic-lipophilic Interaction Chromatography
HPLC High Performance Liquid Chromatography
NP Normal Phase
NPLC Normal Phase Liquid Chromatography
RP Reverse Phase
RPLC Reverse Phase Liquid Chromatography
S-DVB Styrene-Divinyl Benzene
SIA Sequential Injection Analysis
SPE Solid Phase Extraction
Erasmus+ Internship Report| Amanda Balboa Ramilo
VIII
List of Figures
Figure 1 YMC-triart C-18, 30/70 acetonitrile/water ......................................................... 3
Figure 2 Ascentis Express RP-Amide, 40/60 acetonitrile/water ..................................... 4
Figure 3 Ascentis Express F5, 30/70 acetonitrile/water.................................................. 4
Figure 4 Kinetex Biphenyl, 30/70 acetonitrile/water ........................................................ 4
Figure 5 Ascentis Express ES-CN, 30/70 acetonitrile/water .......................................... 5
Figure 6 SeQuant ZIC-HILIC, acetonitrile/acetic acid 2%, gradient mode (0-70%) ....... 5
Figure 7 Working solution in Methanol (up) and Acetonitrile (down) .............................. 6
Figure 8 Gradient 0-70% acetic acid 2%/acetonitrile (up) 0-30% acetic acid
2%/acetonitrile (down) ...................................................................................................... 6
Figure 9 Methanol (right) 1-Propanol (left). Gradient 0-70% .......................................... 7
Figure 10 SPE Calibration Curve for Rutin ................................................................... 10
Figure 11 Effect of the organic content of the sample in the peak height .................... 11
Figure 12 Elution time for the different concentrations of eluent tested, prepared in
acetic acid or water ......................................................................................................... 11
Figure 13 Sample loading flow rate, time and volume of elution .................................. 12
Figure 14 Calibration curves HPLC for rutin and quercetin .......................................... 12
List of Tables
Table 1 Recovery for rutin, quercetin and kaempferol .................................................. 13
Table 2 Recovery for rutin, quercetin and kaempferol for different injection volumes . 13
Table 3 Peak areas for rutin, quercetin and kaempferol, collecting 2x250 µl ............... 14
Table 4 Repeatability of the analysis for each analyte .................................................. 14
List of Annexes
Annex I - Stationary and mobile phases tested during flavonoid separation method
developing.
Erasmus+ Internship Report| Amanda Balboa Ramilo
1
Part I – Separation of Flavonoids using Hydrophilic Interaction Liquid
Chromatography Method (HILIC)
1. Introduction
The aim of this work is to find the optimal chromatographic conditions for the
separation of flavonoids in HILIC mode and evaluate the possible application of this
method to the separation of flavonoids in a propanol/water+MgSO4 extract.
1.1. Basic principles of chromatography methods
Chromatography systems can be classified as normal phase (NP), reversed phase
(RP) or hydrophilic-lipophilic interaction chromatography (HILIC), etc. according to the
mobile and stationary phases used. In normal phase chromatography, the stationary
phase is polar (bare silica is commonly used) and the mobile phase non-polar (organic
solvents). In reversed phase the opposite is verified, the stationary phase is non-polar
(chemically modified particles of silica, non-polar or hydrophobic) and the mobile phase
is polar. The most common stationary phase for reverse phase chromatography is C-18
(octadecylsilane, ODS), where the silanol groups of silica have 18-carbon chains
attached. Besides straight-chain alkyl phases, others can be used, like phenyl, phenyl-
hexyl and diphenyl, offering different selectivity. [1] HILIC uses a polar stationary phase
and the mobile phase contains large quantities of an aprotic solvent (such as acetonitrile)
and little percentage of water (min. 3-5%), becoming this way a suitable retention and
separation alternative for hydrophilic or polar/very polar analytes, which are not
retained/separated in RPLC (Reverse Phase Liquid Chromatogrphy). [2] The order of
elution in this mode is often reverse to what’s observed in RP (different selectivity). [3]
1.1. Hydrophilic-lipophilic Interaction Chromatography
Several types of stationary phases can be used in HILIC, such as underivatized silica
(bare, conventional, non-modified silica); aminopropyl silica; non silica-based amino
packings; amide silica; poly(succinimide)-bonded silica and derivatives; diol silica;
cyclodextrin based columns; cyanopropyl silica; sulfonated styrene-divinyl benzene (S-
DVB); sulfoalkylbetaine silica (zwitterionic moieties) [3] and pentafluorophenyl (F5) [4],
among others. According to their electrical characteristics, the columns can be classified
as neutral (uncharged within the pH range typically used 3-7) (amide, cyano, diol,
cyclodextrins), positively (amino, triazol) or negatively (sulfonated S-DVB) charged and
zwitterionic (sulfobetaine). [5]
Mobile phases used in HILIC are organic-rich, with 5-40% of water or a buffer
(ammonium formate/acetate, for example) and high volume of organic solvent, usually
acetonitrile, since it allows sufficient sample retention, as well as narrow and symmetrical
peaks. The aqueous component of the mobile phase forms a hydrophilic environment at
Erasmus+ Internship Report| Amanda Balboa Ramilo
2
the surface of the stationary phase (water layer). [2] The elution strength is controlled by
acetonitrile concentration. [6] Increasing the acetonitrile concentration causes increase
of retention, because water adsorbs more strongly to the column’s surface. [7]
The separation of compounds through this method occurs by different types of
interaction: partitioning, polar and electrostatic interactions. [2] The choice of stationary
phase depends on which mechanisms predominate during the separation of the analyte.
To manipulate the selectivity/retention is necessary to know what the dominant
mechanism is. If it’s ion-exchange (IEX), the buffer concentration, pH and temperature
can be manipulated. If it’s partition, the right way is manipulating the aqueous/organic
composition of the mobile phase. [4] When partitioning is the main mechanism, ionic
interactions can also affect the retention (secondary interactions). To reduce these
secondary interactions, is necessary to use salts or buffers in the mobile phase. With
zwitterionic phases, the proximity of opposite charges reduces the overall effect of these
secondary interactions. [8]
1.2. Analytical separation and detection methods for flavonoids
The most common technique used for the analytical determination of flavonoids is
RPLC, except for proanthocyanins, that are analyzed by NPLC (Normal Phase Liquid
Chromatography). In the last years, HILIC application in this field has increased.
For RP, the most common stationary phase is C18, although C8, C12, phenyl, phenyl-
hexyl or pentafluorephenyl (PFP) can also be used. For HILIC, the most used stationary
phases are silica [7], diol [9], PEG [10], cyclodextrins [11], zwitterionic [7, 9, 12] and
amide. [10] The mobile phases are usually acetonitrile or methanol/ ammonium formate
(pH 7 [7, 12] or pH 9 [12]), ammonium acetate [9] or formic acid (pH 2,8). [12]
2. Material and Methods
2.1. Reagents
Water was obtained from a Milli-Q water purification system (Merck). Acetonitrile was
of HPLC (HiPerSolv Chromanorm) grade from VWR Chemicals. Ammonium hydroxide
and Acetic Acid obtained from Penta.
The commercial standards of flavonoids (rutin, quercetin, kaempferol and
phloroglucinol) were purchased from Sigma-Aldrich, Fluka and The British Drug Houses.
The stock solutions of the standards were prepared at 1mg/ml concentration in methanol
(Chromasolv for HPLC, Riedel-de-Haen). The working solutions were prepared by
dilution of the stock solution, to a final concentration of 100 μg/ml in methanol or
acetonitrile. The mixture of flavonoids was prepared by mixture of equal volumes of the
four working solutions in methanol or acetonitrile.
Erasmus+ Internship Report| Amanda Balboa Ramilo
3
2.2. Instrumentation
Chromatographic analysis was performed with a Shimadzu LC system consisting of
two pumps LC-10D VP, degasser DGU-14A, autosampler SIL-HTA, column oven CTO-
10AC VP and diode array detector SPD-M10A VP (detection at 254 nm and 230 nm).
2.3. Methods
Compounds were separated on several chromatographic columns, with different
mobile phases (annex I). The injection volume of sample was always 10 μl.
3. Results and Discussion
The following analysis were performed in reverse phase. In this case, it is important
that the flavonoids are not ionized. Therefore, an acidic solution (acetic acid 2%, pH 2,5)
is used as the aqueous component of the mobile phase, keeping the flavonoids
unionized (weak acids).
• YMC-triart C-18, 100x4,6, 5μm
Hybrid organic/inorganic silica column, that can be used in a wide pH range (1-12).
[13] This stationary phase provides good separation of the flavonoid mixture with a
mobile phase formed by 30/70 (figure 1) or 40/60 acetonitrile/acetic acid 2%.
Figure 1 YMC-triart C-18, 30/70 acetonitrile/water
• Ascentis Express RP-Amide, 10x4,6, 5 μm
Packed column with core-shell particles, the silica matrix has an embedded polar
group, providing alternative reverse-phase selectivity to C18. It offers increased
selectivity to polar compounds, such as phenols. [14] This higher selectivity leads to
larger retention of compounds by the stationary phase (analysis time longer than with C-
8 column). The optimal separation is achieved with mobile phase 40/60 acetonitrile/water
(figure 2).
0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 8.0 9.0 10.0 11.0 min -50
0
50
100
150
200
250
mAU 254nm,4nm (1.00)
Quercetin
Rutin
Kaempferol
Erasmus+ Internship Report| Amanda Balboa Ramilo
4
• Ascentis Express F5, 10x4,6, 5μm
This stationary phase can be used under reverse phase and HILIC conditions. It has
alternative selectivity to C-18 columns. [15] This column allows a good separation with a
mobile phase formed by 30/70 acetonitrile/water (figure 3).
Figure 3 Ascentis Express F5, 30/70 acetonitrile/water
• Kinetex 5u Biphenyl 100A 10x4,6
Stationary phase with a combination of hydrophobic, aromatic and polar selectivity,
offering extra separation power for any reverse phase method. [16] Can be used in a
wide pH range 1,5-10. [17] Good separation of the compounds with 30/70 (figure 4) and
40/60 acetic acid 2%/acetonitrile.
Figure 4 Kinetex Biphenyl, 30/70 acetonitrile/water
• Ascentis Express ES-CN 10x4,6, 5μm
This stationary phase can be used for neutral, acid and basic compounds. Operating
pH 2-9. [18] Good separation of compounds in reverse phase 30/70 acetonitrile/acetic
acid 2% (figure 5).
0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 min
0
250
500
750
mAU
254nm,4nm (1.00)
Quercetin
Rutin
Kaempferol
0.0 2.5 5.0 7.5 10.0 12.5 15.0 min
0
250
500
750mAU
254nm,4nm (1.00)
Quercetin
Rutin
Kaempferol
0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 min
0
100
200
300
400
500
mAU
254nm,4nm (1.00)
Quercetin
Rutin Kaempferol
Figure 2 Ascentis Express RP-Amide, 40/60 acetonitrile/water
Erasmus+ Internship Report| Amanda Balboa Ramilo
5
Figure 5 Ascentis Express ES-CN, 30/70 acetonitrile/water
The next analyses were performed in HILIC mode. In this case, the flavonoids can be
ionized or unionized, depending on the conditions of separation.
• SeQuant ZIC-HILIC Column; 3,5 μm; 50x2,1
This stationary phase is densely bonded with zwitterionic groups and has a charge
balance of 1:1, which gives it excellent selectivity for separation of polar hydrophilic
compounds. Separation is achieved through hydrophilic partitioning combined with weak
ionic interactions. [19]
It seems to be no difference between using water or ammonium acetate pH 7 or 9,5
(results not shown) as aqueous component of the mobile phase. With acetic acid 2% pH
2,5 is possible to obtain a good resolution in the chromatogram (figure 6).
Figure 6 SeQuant ZIC-HILIC, acetonitrile/acetic acid 2%, gradient mode (0-70%)
Using methanol or acetonitrile as solvent for the working solutions doesn´t interfere
with the resolution of the chromatogram (figure 7).
0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 min
0
100
200
300
400
500
mAU
254nm,4nm (1.00)
Quercetin
Rutin
Kaempferol
0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 8.0 min
-200
-100
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1100
1200
1300
mAU
254nm,4nm (1.00)
Rutin
Quercetin
Kaempferol
Erasmus+ Internship Report| Amanda Balboa Ramilo
6
Figure 7 Working solution in Methanol (up) and Acetonitrile (down)
In HILIC mode the gradients shouldn’t go from 100% acetonitrile to 100% water,
because it disturbs the water layer. So, to determine the optimum proportion of water to
begin the gradient with, several gradients were tested: 2-70%; 4-70%; 6-70%; 8-70%;
10-70%. Increasing the initial percentage of water leads to a reduction of the retention
time. With 10% the retention time is too short and there is some coelution of kaempferol
and quercetin. Optimal values of initial water are 0; 2 or 4%, with more than that, the
analysis is too fast and there is not enough separation between peaks. It was also tested
the final percentage of water: 0-70%; 0-60%; 0-50%; 0-40%; 0-30% and 4-70%; 4-60%;
4-50%; 4-40%; 4-30%. Changing the final volume leads to more separation between
peaks, but also broader peaks and increased analysis time.
With acetic acid gradient 0-70% the best results are obtained (good separation and
symmetrical peaks). The gradient 0-30% is the second best (figure 8).
Figure 8 Gradient 0-70% acetic acid 2%/acetonitrile (up) 0-30% acetic acid 2%/acetonitrile (down)
0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 8.0 min
0
250
500
750
1000
mAU
230nm,4nm (1.00)
Rutin
Kaempferol
Quercetin
Phloroglucinol
0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 8.0 min
0
250
500
750
1000
mAU
230nm,4nm (1.00)
Rutin
Kaempferol
Quercetin
Phloroglucinol
0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 8.0 9.0 10.0 min
0
500
1000
mAU
230nm,4nm (1.00)
Rutin
Kaempferol
Quercetin
Phloroglucinol
0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 8.0 min
0
250
500
mAU
230nm,4nm (1.00)
Rutin Kaempferol
Quercetin
Phloroglucinol
Erasmus+ Internship Report| Amanda Balboa Ramilo
7
Once selected the optimal conditions for the separation, more analyses were made,
considering the application of this method to the analysis of a flavonoid extract. Given
the fact that the flavonoids might be extracted to 1-propanol, it was tested the results
with the standards prepared in methanol (control); pure 1-propanol and a simulation of
the extract containing propanol with some water and salt, in gradient mode 0-70% and
0-30%. The results in pure methanol and pure propanol are similar. This means that
propanol could be used as an extraction solvent, allowing to inject directly the extract
into the chromatographic system. However, the results for the extract simulation weren’t
so good, because inside the organic phase (1-propanol) there is still some water and salt
(propanol is partially soluble in water) (figure 9).
Figure 9 Methanol (right) 1-Propanol (left). Gradient 0-70%
To obtain better results, the gradients tested before were adjusted. Instead of starting
from 0% and immediately start increasing the water percentage, it was included a “delay
time” in which for 1 min the gradient stays at 0%. After this minute the aqueous
percentage starts to increase. With this gradient the results obtained were better with
methanol and propanol. With the extraction simulation the separation was not good.
In order to eliminate the interference of the water content in the organic phase of the
extraction, some drying agents were tested, such as sodium sulfate and silica gel. None
of this offers better results, so they are not efficient removing the water content of the
organic phase.
4. Conclusion
The separation of flavonoids can be achieved either by reverse phase
chromatography or HILIC. For RP chromatography, the best results were obtained with
YMC-triart C-18 column, acetonitrile/acetic acid 2% 30/70, isocratic mode; Ascentis
Express RP-Amide acetonitrile/acetic acid 2% 40/60, isocratic mode; Ascentis Express
F5, acetonitrile/ acetic acid 2% 30/70, isocratic mode; Kinetex Biphenyl
acetonitrile/acetic acid 2% 30/70, isocratic mode; Ascentis Express ES-CN
acetonitrile/acetic acid 2% 30/70, isocratic mode. For HILIC the best results were
obtained with the SeQuant ZIC-HILIC column. Regarding the mobile phase, the two best
consisted on acetonitrile/ acetic acid 2%, gradient mode, going from 0% water at the
beginning to 30 or 70% at the end.
0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 8.0 9.0 10.0 min
0
250
500
750
1000
mAU
230nm,4nm (1.00)
0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 8.0 9.0 10.0 min
0
250
500
750
mAU
230nm,4nm (1.00)
Erasmus+ Internship Report| Amanda Balboa Ramilo
8
This method works best when the samples are prepared in either pure acetonitrile,
methanol or propanol. For the application of this method directly to an organic extract of
flavonoids, it is still necessary to figure out how to remove the interference of the residual
aqueous phase of the extraction (water and magnesium sulfate).
Part II – Extraction of Flavonoids using a SPE-SIA system
1. Introduction
The aim of this work is to establish the best conditions for extraction of flavonoids
through SPE and coupling with HILIC analysis.
1.1. Solid-Phase Extraction
The first and most time-consuming procedure during an analytical analysis is the
sample preparation. Such steps as removal of matrix interferences and preconcentration
of the analyte are critical, and if incorrectly executed will affect the final results. [20]
Solid-phase extraction (SPE) is a method frequently used for sample preparation. It
consists on a sorbent (solid phase) with ability to form interactions with the analyte,
separating it from the matrix. [21] According to the type of interactions formed between
the analytes and the sorbent, SPE conditions can be classified as normal phase
(nonpolar liquid phase/ polar solid phase), reverse phase (polar liquid phase/nonpolar
solid phase), ion-exchange (charged groups in the analyte and in the sorbent) and
adsorption (hydrophobic or hydrophilic interactions). [22] Although the same principles
of liquid chromatography can be applied, in this case the aim is not to separate and
identify compounds, but prepare a sample for further analytical testing. [21]
The most common sorbents used are either silica or copolymer based [20]. Among
the copolymer-based sorbents that can be used there are the hydrophilic-lipofilic-
balanced reversed phase (for acids, bases and neutrals). These sorbents are water
wettable, although they still retain their hydrophobic characteristics, because of their
composition of hydrophilic N-vinylpyrrolidone and lipophilic divinylbenzene. [23] Several
other materials can be used as solvents. Given this variety, both organic and inorganic
compounds can be extracted. [24]
1.2. Sequential injection analysis and automated/online SPE
SPE procedures can be manual (off-line) or automated. The off-line method consists
on a 5-step process, including selecting the right sorbent (cartridge containing the
appropriated solid phase), conditioning it, loading the sample, washing the interferences
and eluting the target analyte. [22] This method is time-consuming and labor-intensive.
Automated/on-line SPE reduces the manual preparation steps and allows for high
precision and sensitivity. [20, 24]
Erasmus+ Internship Report| Amanda Balboa Ramilo
9
Sequential Injection Analysis (SIA) can be used for on-line sample manipulation and
sample preparation procedures. [24] A SPE column can be incorporated into the flow
path of a SIA system in order to perform automated on-line extractions. The SIA system
is used to condition the SPE cartridge, deliver the sample, wash the column, deliver the
eluent and remove the extract from the column. This type of SPE has high separation
and preconcentration capabilities. [25]
SIA-SPE can be coupled with other methods such as HPLC (High Performance
Liquid Chromatoography). The SIA system allows for solid-phase extraction of the
sample and for direct injection of the extract into the chromatographic column. When
working online with these methods, it is important to consider the solvent compatibility
(the solvent used for SPE shouldn’t be stronger than the mobile phase of the HPLC
system). [25]
2. Material and Methods
2.1. Reagents
Water was obtained from a Milli-Q water purification system (Merck). Acetonitrile was
of HPLC grade from VWR Chemicals (HiPerSolv Chromanorm). Acetic Acid obtained
from Penta.
Commercial standards of flavonoids (rutin, quercetin and kaempferol) were
purchased from Sigma-Aldrich and Fluka. The stock solutions of the standards were
prepared at 1mg/ml concentration in methanol (Chromasolv for HPLC, Riedel-de-Haen).
The working solutions were prepared by dilution of the stock solution in acetic acid pH
2,55 or acetonitrile.
2.2. Instrumentation
SPE was performed with a miniSIA-2 from GlobalFIA, equipped with a 200 Psi pump
and UV detector (254nm).
Chromatographic analysis was performed with a Shimadzu LC system consisting of
two pumps LC-10D VP, degasser DGU-14A, autosampler SIL-HTA, column oven CTO-
10AC VP and diode array detector SPD-M10A VP (detection at 254 nm and 230 nm).
2.3. Method
Aspiration of 500; 1000 or 2000 µl of the working solutions into the SIA system and
dispense into the column. Aspiration of 500 µl of eluent (90% acetonitrile) and dispense
into the column. After the passage through the detection cell (UV-254nm), different
volumes of eluent were collected into a vial for HPLC analysis. Acetic acid pH 2,55 was
used as carrier.
Working solutions without SPE were also analysed through HPLC.
Erasmus+ Internship Report| Amanda Balboa Ramilo
10
Injection volume in HPLC system was 10 µl. The HPLC analysis was performed using
a ZIC-HILIC column and gradient elution (0-70% or 0-30% acetic acid pH 2,55 in
acetonitrile).
3. Results and Discussion
3.1. Calibration
The linearity of the method was determined by building a calibration curve with rutin
standards (figure 10). The concentrations tested were between 0,05 and 10 µg/ml. For
concentration values between 0,1 and 1 µg/ml there is proportionality between the peak
height and concentration of the standards (Y=0,9541x+0,0092; R2=0,976). For
concentrations lower than 0,1 µg/ml there is no detection of the analyte. For values
greater than 1 µg/ml there is no proportionality between peak height and concentration.
Figure 10 SPE Calibration Curve for Rutin
3.2. Effect of the content of organic solvent in the working solution
Standards of rutin, quercetin and kaempferol were prepared at a concentration of
0,5µg/ml in 0%, 5%, 10%, 20%, 30%, 40% and 50% acetonitrile.
The results show that acetonitrile concentrations up to 20% don’t cause a significant
change in the peak height. For larger acetonitrile concentrations there is a clear decrease
in the peak height, because the analytes will have greater affinity for the sorbent than for
the solvent (figure 11).
y = 0,9541x + 0,0092R² = 0,976
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2
Pea
k H
eigh
t
Concentration (µg/ml)
Calibration Curve Rutin
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11
Figure 11 Effect of the organic content of the sample in the peak height
3.3. Eluent
Solutions of acetonitrile with 50; 60; 70; 80 and 90% concentration were tested as
eluent. The results show that the extraction can be carried out even with concentration
of 50% acetonitrile, without interfering with the elution of the samples. The lower the
percentage of acetonitrile in the eluent, the slower is the elution. Nonetheless, the
changes in the volume eluted are not significative.
Preparing the acetonitrile solution in water or acetic acid does not alter the results.
Figure 12 Elution time for the different concentrations of eluent tested, prepared in acetic acid or water
3.4. Flow Rate
Sample and eluent loading flow rate can be optimized to make the analysis faster,
without affecting the quality of the extraction. The results (figure 13) show that the
analytes’ time and volume of extraction are similar when using sample loading flow rates
of 10µl/s, 15 µl/s and 20µl/s, and elution flow rate 20µl/s.
0,000
0,100
0,200
0,300
0,400
0,500
0,600
0,700
0,800
0,900
0 10 20 30 40 50 60
Pea
k H
eigh
t
% Acetonitrile
Effect of the organic content of the sample
Rutin Quercetin Kaempferol
0
50
45 65 85
Tim
e o
f El
uti
on
(s)
% ACN Strong Wash (Acetic Acid)
Eluent prepared in Acetic Acid
Rutin Quercetin Kaempferol
0
20
40
60
45 65 85Tim
e o
f El
uti
on
(s)
% ACN Strong Wash (Water)
Eluent prepared in Water
Rutin Quercetin Kaempferol
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12
Figure 13 Sample loading flow rate, time and volume of elution
3.5. HPLC Calibration curves
Figure 14 shows the calibration curves for rutin and quercetin, for the working
solutions in which SPE was not performed (before SPE) and for the working solutions in
which SPE was performed (after SPE). It’s possible to see that there is proportionality
between the concentration of the flavonoids and the peak area in both cases. For rutin
the peak areas for before and after SPE are similar. For quercetin there seems to be
some pre-concentration happening, which shouldn’t, because the volume injected and
eluted is the same. For kaempferol is not possible to build the calibration curves because
for the lower concentrations the peaks are not detected.
Figure 14 Calibration curves HPLC for rutin and quercetin
3.6. Analysis of mixtures of rutin, quercetin and kaempferol
Mixtures of rutin, quercetin and kaempferol were prepared in acetic acid and 70%
acetonitrile to simulate a sample. The mixtures prepared in acetic acid were analysed
through SPE and HPLC (before SPE and after SPE). The mixtures prepared in 70%
acetonitrile were only analysed thought HPLC, for comparison and recovery calculation
(before SPE).
0
5
10
15
20
0
100
200
300
400
10 15 20
Tim
e o
f el
uti
on
Vo
lum
e o
f el
uti
on
Flow Rate (µl/s)
Sample Loading Flow Rate
Volume Time
y = 3046,4x + 2794,5R² = 0,9232
y = 10207x + 1778R² = 0,9734
0
5000
10000
15000
20000
25000
0 1 2 3
Pea
k ar
ea
Concentration (µg/ml)
Quercetin Peak Area
Before SPE After SPE
y = 16688x - 1068R² = 0,9923
y = 14508x + 3628,3R² = 0,9708
0
10000
20000
30000
40000
0 1 2 3
Pea
k ar
ea
Concentration (µg/ml)
Rutin Peak Area
Before SPE After SPE
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13
The peak areas for the mixtures prepared in 70% acetonitrile (before SPE) and the
mixtures prepared in acetonitrile (after SPE) are similar. For this reason, the before
samples prepared in 70% acetonitrile were chosen to calculate the recovery. The results
are shown in table 1. The highest recovery is for rutin. For quercetin and kaempferol the
recovery is low.
Table 1 Recovery for rutin, quercetin and kaempferol AcAc 70% ACN AcAc
Before SPE
Before SPE
After SPE
% Recovery
Rutin 1µg/ml 7299 17516 14229 81%
Rutin 2µg/ml 12984 32457 37264 115%
Rutin 5µg/ml 28542 95631 89576 94%
Quercetin 1µg/ml 7009 32314 14879 46%
Quercetin 2µg/ml 12444 74117 34425 46%
Quercetin 5µg/ml 3433 151385 89411 59%
Kaempferol 1µg/ml ND 7415 2449 33%
Kaempferol 2µg/ml ND 22347 9019 40%
Kaempferol 5µg/ml ND 39113 25571 65%
Key: AcAc – Acetic Acid, ACN – Acetonitrile, ND – Not Defined
In order to increase the pre-concentration, injection of 1 and 2 ml, instead of 500 µl,
in the SPE system was tried. The results (table 2) show that, for rutin, bigger injection
volumes lead to higher recovery, without exceeding the capacity of the SPE column. For
quercetin and kaempferol an increase in the volume of sample injected is not translated
into a higher recovery.
Table 2 Recovery for rutin, quercetin and kaempferol for different injection volumes Recovery
(%)
Injection volume Rutin Quercetin Kaempferol
500 µl 94 65 81
1000 µl 97 72 54
2000 µl 115 66 58
3.7. Elution volume
The volume necessary for elution of the analytes during SPE was also evaluated. In
the first step, it was collected 2x250 µl for each 500 µl injected into the SIA-SPE system.
The results show that for rutin 97% is eluted in the first 250 µl. For quercetin is 76% and
for kaempferol is 65% (table 3).
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14
Table 3 Peak areas for rutin, quercetin and kaempferol, collecting 2x250 µl Peak Area
Rutin Quercetin Kaempferol
250 µl 73807 (97%)
89738 (76%)
34325 (65%)
250 µl 2486 27990 18435
For the second step, it was injected 1000µl and collected 600; 500; 400; and 300 µl.
The results show that, for rutin, 300 µl is enough for elution of most of the quantity
injected. For quercetin and rutin the lower the volume of elution, the lower the amount
eluted.
3.8. HPLC analysis time
As to reduce the analysis time from 11 to 8 minutes, the gradient previously used (0-
70% in 8 min), was modified into 0-30% in 4 min. The temperature of the HPLC column
was set on 28ºC, for better repeatability of the results.
3.9. Repeatability of the analysis
Table 4 shows the calculated relative standard deviation (RSD) for the six repetitions
of the analysis in each sample. The RSD for rutin is the lowest, followed by quercetin
and kaempferol.
Table 4 Repeatability of the analysis for each analyte
Relative Standard Deviation
Rutin Quercetin Kaempferol
5 µg/ml 3% 6% 6%
10 µg/ml 2% 6% 11%
20 µg/ml 2% 5% 6%
4. Conclusion
The SIA-SPE system can be used for direct detection of rutin, quercetin and
kaempferol in concentrations between 0,1 and 1 µg/ml, using an injection and elution
volume of 500 µl, and a flow rate of 20 µl/s.
This system can be used for sample pre-treatment before HPLC. In this case injection
volumes of 500-2000 µl and elution volumes of 300-600 µl can be used. The extraction
can be performed with lower concentrations of acetonitrile (min. 50%), allowing solvent
compatibility with the HPLC system. Samples with max. 20% acetonitrile can be
analysed.
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15
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Biophysical Methods; 70(2): 243-52.
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17
Annexes
Annex I – Stationary and mobile phases tested during flavonoid separation method
developing.
Stationary phase Mobile phase
YMC-triart C-18 column 100x4,6mm;
5μm particles
1; 2
Ascentis Express RP-Amide
10cmx4,6mm; 5 μm fused-core
particles
1-3
Ascentis Express F5 10cmx4,6mm;
5μm fused-core particles
1-3
Kinetex Biphenyl 10cmx4,6mm; 5 μm 1-3
Ascentis Express ES-CN
10cmx4,6mm; 5μm fused-core
particles
1-5
Phenomenex Luna NH2 100x3,0mm;
5μm particles
4-8
Chromolith SpeedROD NH2
50x4,6mm
4-9
SeQuant ZIC-HILIC 50x2,1mm; 3,5
μm particles
7-10; 20-36
Phenomenex Luna HILIC
100X3,00mm; 3μm particles
11-13
Shimadzu Pathfinder AS Silica
150x4,6mm; 5 μm particles
7-9
Ascentis Express HILIC
10cmx2,1mm; 2,7μm fused-core
particles
14-16
Discovery HS PEG 10cmx4mm; 3μm
particles
7-9
TSKgel Amide-8015cmx2,0mm; 5μm
particles
17-19
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18
1. Isocratic Flow 70 2% acetic acid (pH=2,5)/ 30 acetonitrile (Flow rate 1ml/min)
2. Isocratic Flow 60 2% acetic acid (pH=2,5)/ 40 acetonitrile (Flow rate 1ml/min)
3. Isocratic Flow 50 2% acetic acid (pH=2,5)/ 50 acetonitrile (Flow rate 1ml/min)
4. Isocratic Flow 5 2% acetic acid (pH=2,5)/ 95 acetonitrile (Flow rate 1ml/min)
5. Isocratic Flow 5 ammonium acetate 0,05 M (pH=7,0)/ 95 acetonitrile (Flow rate
1ml/min)
6. Isocratic Flow 5 water/ 95 acetonitrile (Flow rate 1ml/min)
7. Gradient Flow 0-70% ammonium acetate in 11 minutes (Flow rate 1ml/min)
8. Gradient Flow 0-70% 2% acetic acid in 11 minutes (Flow rate 1ml/min)
9. Gradient Flow 0-70% water in 11 minutes (Flow rate 1ml/min)
10. Gradient Flow 0-70% ammonium acetate (pH= 9,5) in 11 minutes (Flow rate 1ml/min)
11. Gradient Flow 0-70% 2% acetic acid (pH=2,5) in 11 minutes (Flow rate 0,7 ml/min)
12. Gradient Flow 0-70% ammonium acetate (pH= 7) in 11 minutes (Flow rate 0,7
ml/min)
13. Gradient Flow 0-70% water in 11 minutes (Flow rate 0,7 ml/min)
14. Gradient Flow 0-70% 2% acetic acid (pH=2,5) in 11 minutes (Flow rate 0,4 ml/min)
15. Gradient Flow 0-70% ammonium acetate (pH= 7) in 11 minutes (Flow rate 0,4
ml/min)
16. Gradient Flow 0-70% water in 11 minutes (Flow rate 0,4 ml/min)
17. Gradient Flow 0-70% water in 11 minutes (Flow rate 0,6 ml/min)
18. Gradient Flow 0-70% ammonium acetate (pH= 7) in 11 minutes (Flow rate 0,6
ml/min)
19. Gradient Flow 0-70% 2% acetic acid (pH=2,5) in 11 minutes (Flow rate 0,6 ml/min)
20. Gradient Flow 0-60% 2% acetic acid (pH=2,5) in 11 minutes (Flow rate 1 ml/min)
21. Gradient Flow 0-50% 2% acetic acid (pH=2,5) in 11 minutes (Flow rate 1 ml/min)
22. Gradient Flow 0-40% 2% acetic acid (pH=2,5) in 11 minutes (Flow rate 1 ml/min)
23. Gradient Flow 0-30% 2% acetic acid (pH=2,5) in 11 minutes (Flow rate 1 ml/min)
24. Gradient Flow 2-70% 2% acetic acid (pH=2,5) in 11 minutes (Flow rate 1 ml/min)
25. Gradient Flow 4-70% 2% acetic acid (pH=2,5) in 11 minutes (Flow rate 1 ml/min)
26. Gradient Flow 6-70% 2% acetic acid (pH=2,5) in 11 minutes (Flow rate 1 ml/min)
27. Gradient Flow 8-70% 2% acetic acid (pH=2,5) in 11 minutes (Flow rate 1 ml/min)
28. Gradient Flow 10-70% 2% acetic acid (pH=2,5) in 11 minutes (Flow rate 1 ml/min)
29. Gradient Flow 4-70% 2% acetic acid (pH=2,5) in 11 minutes (Flow rate 1 ml/min)
30. Gradient Flow 4-60% 2% acetic acid (pH=2,5) in 11 minutes (Flow rate 1 ml/min)
31. Gradient Flow 4-50% 2% acetic acid (pH=2,5) in 11 minutes (Flow rate 1 ml/min)
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19
32. Gradient Flow 4-40% 2% acetic acid (pH=2,5) in 11 minutes (Flow rate 1 ml/min)
33. Gradient Flow 4-30% 2% acetic acid (pH=2,5) in 11 minutes (Flow rate 1 ml/min)
34. Gradient Flow 0-70% 2% acetic acid (pH=2,5) in 12 minutes, with 1-minute delay at
0% (Flow rate 1 ml/min)
35. Gradient Flow 0-30% 2% acetic acid (pH=2,5) in 12 minutes, with 1-minute delay at
0% (Flow rate 1 ml/min)
36. Gradient Flow 1-30% 2% acetic acid (pH=2,5) in 12 minutes, with 1-minute delay at
1% (Flow rate 1 ml/min)