Capítulo 13 - Condutas em Exames Colpocitológicos Alterados

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    Federao Brasileira das Associaesde Ginecologia e Obstetrcia

    Manual de OrientaoTrato Genital Inferior

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    CAPTULO 13Condutas em exames colpocitolgicos alterados

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    Todo contedo deste manual responsabilidade exclusiva da FEBRASGO

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    Trato Genital Inferior

    2010

    Comisses Nacionais Especializadas

    Ginecologia e Obstetrcia

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    Manual de Orientao

    Trato Genital Inferior e Colposcopia

    DIRETORIA

    Presidente

    Nilson Roberto de Melo

    Trinio 2009 - 2011

    Secretario ExecutivoFrancisco Eduardo ProtaSecretaria Executiva Adjunta

    Vera Lcia Mota da FonsecaTesoureiroRicardo Jos Oliveira e SilvaTesoureira AdjuntaMaringela Badalotti

    Vice-Presidente Regio NortePedro Celeste Noleto e SilvaVice-Presidente Regio NordesteFrancisco Edson de Lucena FeitosaVice-Presidente Regio Centro-OesteHitomi Miura NakagavaVice-Presidente Regio SudesteClaudia Navarro Carvalho Duarte LemosVice-Presidente Regio Sul

    Almir Antnio Urbanetz

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    Comisses Nacionais EspecializadasGinecologia e Obstetrcia

    Trato Genital Inferior

    Presidente: Nilma Antas Neves (BA)Vice-Presidente: Newton Srgio de Carvalho (PR)Secretaria: Mrcia Fuzaro Cardial (SP)

    MEMBROS

    Adalberto Xavier Ferro Filho (DF)Adriana Bittencourt Campaner (SP)Angelina Farias Maia (PE)Cludia Mrcia de Azevedo Jacyntho (RJ)Edison Natal Fedrizzi (SC)Garibalde Mortoza Jnior (MG)

    Isa Maria de Mello (DF)Jos Focchi (SP)Maricy Tacla (SP)Neila Maria Gis Speck (SP)Paulo Srgio Vieiro Naud (RS)Silvia Lima Farias (PA)

    COLABORADORES

    Adalberto Xavier Ferro Filho (DF)Adriana Bittencourt Campaner (SP)Angelina Farias Maia (PE)Cntia Irene Parellada (SP)Cludia Mrcia de Azevedo Jacyntho (RJ)Edison Natal Fedrizzi (SC)

    Garibalde Mortoza Jnior (MG)Isa Maria de Mello (DF)

    Joana Fres Bragana Bastos (SP)Jos Focchi (SP)Mrcia Fuzaro Cardial (SP)Maricy Tacla (SP)Neila Maria Gis Speck (SP)Newton Srgio de Carvalho (PR)Nilma Antas Neves (BA)Paula Maldonado (RJ)Paulo Srgio Vieiro Naud (RS)Silvia Lima Farias (PA)

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    a1 . Reunio de Consenso da FEBRASGO sobre

    Preveno do Cncer do Colo Uterino

    Luciano Brasil Rangel (SC)Luz Carlos Zeferino (SP)Manoel Afonso Guimares Gonalves (RS)Mrcia Fuzaro Cardial (SP)Maricy Tacla (SP)Neila Maria Gis Speck (SP)Newton Srgio de Carvalho (PR)Nilma Antas Neves (BA)Nilson Roberto de Melo (SP)Paulo Srgio Vieiro Naud (RS)Petrus Augusto Dornelas Cmara (PE)

    Walquria Quida Salles Pereira Primo (DF)

    4

    PARTICIPANTES

    Adalberto Xavier Ferro Filho (DF)Adriana Bittencourt Campaner (SP)Angelina Farias Maia (PE)Celso Luz Borelli (SP)Edison Natal Fedrizzi (SC)Etelvino de Souza Trindade (DF)Francisco Alberto Rgio de Oliveira ((CE)Garibalde Mortoza Jnior (MG)Gustavo Py Gomes da Silveira (RS)Isa Maria de Mello (DF)

    Jesus Paula Carvalho (SP)Joana Fres Bragana Bastos (SP)Jurandyr Moreira de Andrade (SP)

    So Paulo / SP21 de agosto de 2010

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    NDICE

    Colposcopia normal e alteradaEctopiaVulvoscopia normal e alteradaDermatites vulvaresDermatoses vulvares (Liquens)VulvovaginitesVulvovaginites na infnciaHerpes genitallceras genitais (no DST)CondilomaAlteraes citolgicasRastreamento do cncer do colo uterino no BrasilCondutas em exames colpocitolgicos alteradosNeoplasia intra-epitelial cervical (diagnstico)

    Neoplasia intra-epitelial cervical (tratamento)Leses glandulares do colo uterinoCarcinoma microinvasor do colo uterinoNeoplasia intra-epitelial vaginalNeoplasia intra-epitelial vulvarLeso anal HPV-induzidaVacinao contra HPV

    9283545506094

    106115122130144150156

    167175185193199207212

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    Todos os direitos reservados Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia

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    Presidncia

    Rua Dr. Diogo de Faria, 1087 - cj. 1103/1105Vila Clementino - So Paulo / SP - CEP: 04037-003Tel: (11) 5573.4919 Fax: (11) 5082.1473e-mal: [email protected]

    Secretaria Executiva

    Avenida das Amricas, 8445 - sala 711Barra da Tijuca - Rio de Janeiro / RJ - CEP: 22793-081Tel: (21) 2487.6336 Fax: (21) 2429.5133e-mail: [email protected]

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    O exame de colpocitologia oncolgica tem como objetivo identificar as mulheres comrisco aumentado de desenvolvimento de leses precursoras do cncer crvico-uterino e

    1por conseqncia de carcinoma invasor . Neste captulo abordaremos as condutas frente2a citologias alteradas segundo o Sistema de Terminologia de Bethesda 2000 , orientando

    a necessidade de repetio do exame ou indicao de exames adicionais com o objetivode otimizar as visitas e evitar procedimentos desnecessrios.

    I. Conduta frente ao resultado de alteraes de clulas escamosas de significadoindeterminado - ASC-US.

    O ASC-US representa o resultado citolgico alterado mais freqente (4 a 5% de todos osexames) porm o menos reprodutvel dentre todas as categorias citolgicas apresentando

    3,4no estudo ALTS apenas 43% de concordncia. Esta nomenclatura refere-se a examesem que so encontradas alteraes celulares que no podem ser classificadas comonormais porm no apresentam caractersticas citolgicas suficientes para diagnstico

    de leses de baixo ou alto grau. Estas alteraes podem corresponder a processos dealteraes inflamatrias ou de reparao tissular ou ainda leses associadas a infeco

    pelo HPV, em sua maioria de baixo grau.

    importante ressaltar que a incidncia de carcinoma invasor nesta categoria 5extremamente baixo (0.1-0.2%) , porm no podem ser excludas leses de alto grau que

    6representaram em alguns estudos 12 a 15% das citologias ASC-US .

    Portanto, para conduo de uma paciente com citologia ASC-US devemos levar em

    considerao os fatores acima evitando o super-tratamento, visto que em sua grandemaioria este resultado representa alteraes benignas, porm mantendo a vigilncia parano negligenciar uma leso maior.

    Aps o primeiro resultado citolgico de ASC-US o seguimento pode consistir emrepetio do exame citolgico em seis meses, caso este controle apresente-se negativodeve ser novamente repetida a citologia com intervalo semestral e, aps o segundoresultado negativo a paciente deve retornar ao programa de rastreamento, configurando-se assim que esta alterao citolgica correspondeu a uma alterao dereparao/inflamao ou a uma infeco transitria pelo HPV que apresentou resoluoespontnea, poupando intervenes desnecessrias no colo uterino. Caso o resultado dasegunda citologia seja ASC-US ou maior esta paciente dever ser encaminhada para a

    CONDUTAS EM EXAMES COLPOCITOLGICOSALTERADOS

    INTRODUO

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    7colposcopia .

    A realizao de teste para a deteco de DNA-HPV aps citologia ASC-US pode serrealizada em mulheres aps os trinta anos de idade. Caso o teste seja positivo a mulher

    deve ser encaminhada para colposcopia, em caso de HPV negativo, novo examecitolgico deve ser repetido em um ano. Devido as altas taxas de infeco pelo HPV emmulheres abaixo de trinta anos esta conduta no indicada para esta faixa etria.

    Outra opo aceitvel de conduta frente ao resultado ASC-US o encaminhamentoimediato para colposcopia.

    As trs abordagens indicadas so igualmente seguras e efetivas para o manejo do ASC-US, devendo ser escolhida de acordo com as condies estruturais disponveis e

    7habilidade do profissional assistente .

    Situaes Especiais:

    Ps- menopausa:Mulheres com ASC-US devem ser seguidas como a populao geral, em casos

    de atrofia deve-se proceder a estrogenizao e repetir coleta. Imunossuprimidas:Mulheres imunossuprimidas com ASC-US devem ser seguidas como a

    populao geral.

    Adolescentes:No devem ser rastreados, apenas se mais de 3 anos do incio da atividadesexual.

    No realizar teste para deteco de DNA-HPV em adolescentes.Adolescentes com ASC-US: seguir com citologia anual.At 12 meses de seguimento encaminhar para colposcopia somente se leso

    ASC-US COLPOSCOPIA

    COLPOSCOPIA

    COLPOSCOPIA

    REPETIR CO 6 MESES

    PESQUISA DNA-HPV

    >ASC-US

    NORMAL

    NEGATIVO

    POSITIVO

    CO 6 MESES

    RASTREAMENTO

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    intra-epitelial de alto grau ou maior.Encaminhar para colposcopia apenas adolescentes com citologia ASC-US aps24 meses de seguimento.

    Gestantes:Se no adolescente: seguir como populao geral, aceitvel no realizarcolposcopia at a dcima segunda semana de puerprio.

    II. Conduta frente ao resultado de alteraes de clulas escamosas designificado indeterminado, no excluindo leso de alto grau ASC-H

    O resultado citolgico de ASC-H representa alteraes citolgicas graves mas que no se

    encaixam no diagnstico de LIE-AG. um diagnstico menos freqente que o ASC-US6e corresponde a leses iguais ou maiores do que NIC 2 em 40% dos casos , em funodisto os achados de ASC-H devem ser conduzido como LIE-AG. Portanto a conduta

    7frente a este resultado citolgico deve ser sempre o exame colposcpico .

    III. Conduta frente ao resultado de leso intra-epitelial de baixo grau:

    LIEBG

    O resultado de leso intra-epitelial de baixo grau o segundo mais freqente (2% dosresultados) e tem sido considerado um bom indicador de infeco pelo HPV, com risco

    8estimado de positividade para HPV de alto risco oncognico de 76.6% . A prevalncia deneoplasia intra-epiteliais em mulheres com LIEBG de aproximadamente 85%, sendoleses NIC 2 ou mais identificadas na primeira colposcopia e bipsia em mulheres com

    6LIEBG de 12 a 35%, embora seja baixa a incidncia de carcinoma invasor 0,3% .Portanto a indicao de colposcopia frente a este resultado aceitvel, porm a repetioda citologia com 6 meses a conduta recomendada.

    Condutas especficas para populaes especiais.

    Gestantes:As gestantes com diagnstico de LIEBG podem ser submetidas a colposcopiacom o objetivo de excluir leses invasoras, pois leses menores no temindicao de tratamento na gestao, portanto com imagem colposcpicacompatvel, a bipsia pode ser suprimida. Na ausncia de NIC 2, 3 ou cncer nacolposcopia inicial, a gestante dever ser reavaliada aps oito a doze semanas

    de puerprio. Outros exames como a curetagem de canal cervical no soaceitveis.

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    Ps- menopausa:Como a prevalncia de HPV, NIC II-III declina com a idade em mulheres comLIEBG, o manejo menos agressivo, tem sido boa opo. Mulheres com LIEBGna ps menopausa devem ser tratadas da mesma forma que ASC-US:

    Se 2 citologias consecutivas e normais = rotina Se teste HPV () ou colposcopia (): repetir CO 12 meses Se HPV (+) ou segundo CO > ASC-US = Colposcopia Se 2 CO consecutivos e normais= rotina

    Imunossuprimidas:Mulheres imunossuprimidas com LIEBG devem ser seguidas como a

    populao geral.

    Adolescentes:No devem ser rastreados, apenas se mais de 3 anos do incio da atividadesexual.

    No realizar teste para deteco de DNA-HPV em adolescentes.Adolescentes com LIEBG: seguir com citologia anual .At 12 meses de seguimento encaminhar para colposcopia somente se lesointra-epitelial de alto grau ou maior.Encaminhar para colposcopia apenas adolescentes com citologia igual ou

    9maior que ASC-US aps 24 meses de seguimento .

    IV. Conduta frente ao resultado de leso intra-epitelial de alto grau:

    LIEAG

    Este resultado corresponde a 0.45% de todas as citologias, apresentando pico deincidncia de 20-29 anos. Mulheres com citologia LIEAG apresentam

    6aproximadamente 75% de NIC 2 ou 3 e 1 a 2 % de cncer em resultado de bipsia .Nestes casos a colposcopia indicada em todos ou casos sendo possvel adotar a condutaver e tratar em casos em que a colposcopia seja satisfatria com leso totalmente visvel,no ultrapassando os limites do colo do tero e concordante com a citologia sugestiva de

    10,11leso intra-epitelial de alto grau e sem suspeita de invaso . Esta conduta deve serrealizada preferencialmente em locais com poucos recursos para otimizar o atendimentoou em pacientes com dificuldades no seguimento, devendo somente ser realizada porcolposcopista experiente. importante ressaltar que em gestantes, mulheres na ps-menopausa e adolescentes a conduta ver e tratar no aceitvel.

    Nos casos de LIEAG no indicado seguimento somente com CO ou teste HPV.O tratamento ablativo sem colposcopia e diagnstico histolgico no aceitvel.

    Gestantes:A Colposcopia recomendada em todas as gestantes com diagnsticocitolgico de LIEAG, devendo-se realizar bipsia preferencialmente em casos

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    NIC 2, 3 ou cncer, embora bipsia de outras leses seja aceitvel. A curetagemde canal inaceitvel em grvidas.A reavaliao com CO e colposcopia recomendada somente aps 8 a 12semanas de puerprio.

    Adolescentes:A Colposcopia recomendada em todas as adolescentes com resultado do LIEAG,

    porm o tratamento ver e tratar no aceitvel. Se bipsia mostrar leses tipo NIC 2, oseguimento por 24 meses com citologia e colposcopia a cada 6 meses prefervel, desdeque a colposcopia seja satisfatria. O tratamento est indicado em caso de bipsiamostrando NIC 3 ou cncer ou se citologia com LIEAG persistir por mais de 1 ano. A

    paciente poder retornar ao rastreamento de rotina aps 2 citologias consecutivas e9normais .

    V. Conduta frente ao resultado de alteraes de clulas glandulares de

    significado indeterminado, sem outras especificaes ACG-SOE sem

    outra especificao, alteraes de clulas glandulares de significado

    indeterminado favorecendo neoplasia e Adenocarcimona in situ.

    A colposcopia e bipsia e nova avaliao de canal com citobrush esto indicados paratodas as subcategorias de ACG e AIS. A investigao de endomtrio est indicada em

    conjunto com a colposcopia e avaliao de canal endocervical em mulheres acima de 40anos ou mais novas na presena de fatores de risco como obesidade, sangramento vaginal

    7irregular ou condies que sugiram anovulao crnica .

    VI. Outros achados de clulas glandulares no esfregao citolgico:

    Clulas endometriais benignas, clulas estromais ou histiocitos emmulheres no menacme no necessitam de investigao Clulas glandulares benignas em mulheres submetidas a histerectomia nonecessitam de investigao adicional. Clulas endometriais benignas em mulheres na ps-menopausa recomendada a investigao endometrial independente dos sintomas.

    01. Nanda K, McCrory DC, Myers ER, et al.: Accuracy of the Papanicolaou test in screening forand follow-up of cervical cytologic abnormalities: a systematic review. Ann Intern Med 132 (10):

    810-9, 2000.02. Solomon D, Davey D, Kurman R, et al.: The 2001 Bethesda System: terminology forreporting results of cervical cytology. JAMA 287 (16): 2114-9, 2002.

    REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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    03. Stoler MH, Schiffman M; Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance-Low-gradeSquamous Intraepithelial Lesion Triage Study (ALTS) Group.: Interobserver reproducibility ofcervical cytologic and histologic interpretations: realistic estimates from the ASCUS-LSIL TriageStudy. JAMA 285 (11): 1500-5, 2001.04. ASCUS-LSIL Traige Study (ALTS) Group.: A randomized trial on the management of low-

    grade squamous intraepithelial lesion cytology interpretations. Am J Obstet Gynecol 188 (6):1393-400, 2003.05. ASCUS-LSIL Traige Study (ALTS) Group.: Results of a randomized trial on the managementof cytology interpretations of atypical squamous cells of undetermined significance. Am J ObstetGynecol 188 (6): 1383-92, 2003.06. Sherman ME, Solomon D, Schiffman M; ASCUS LSIL Triage Study Group Qualification ofASCUS. A comparison of equivocal LSIL and equivocal HSIL cervical cytology in the ASCUSLSIL Triage Study. Am J Clin Pathol. 2001 Sep;116(3):386-9407. ACOG Practice Bulletin no. 109: Cervical cytology screening. ACOG Committee on PracticeBulletins-Gynecology. Obstet Gynecol. 2009 Dec;114(6):1409-2.08. Arbyn M, Sasieni P, Meijer CJ, Clavel C, Koliopoulos G, Dillner J. Chapter 9: clinicalapplications of HPV testing: a summary of metaanalyses. Vaccine 2006;24(Suppl 3):S78-89.

    ACOG Committee opinion no. 463: Cervical cancer in adolescents: screening, evaluation, andmanagement.09. American College of Obstetricians and Gynecologists Obstet Gynecol. 2010 Aug;116(2 Pt1):469-72.10. Denny L, Kuhn L, De Souza M, et al.: Screen-and-treat approaches for cervical cancerprevention in low-resource settings: a randomized controlled trial. JAMA 294 (17): 2173-81,2005.11. Brewster WR, Hubbell FA, Largent J, et al.: Feasibility of management of high-grade cervicallesions in a single visit: a randomized controlled trial. JAMA 294 (17): 2182-7, 2005.

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