Capítulo Nº 17

7/27/2019 Captulo N 17

1/10

603

CAPTULO 17 - CUIDADOS PALIATIVOSY MANEJO DEL DOLOR

Cuidados paliativos peditricosPamela Silva G.

En todas las sociedades se espera que los nios sobrevivan a sus padres, sin embargo a pesarde los avances de la pediatra existe mortalidad por diversas patologas. La tasa de mortalidadanual por enfermedades incurables es de 1 por 10.000 nios entre 1 y 19 aos, estos pacientes

son candidatos a recibir cuidados paliativos

(CP). Durante muchos aos los CP no se ofrecan alos pacientes peditricos e incluso actualmente slo un pequeo porcentaje de nios conenfermedades incurables se beneficia de stos, sin embargo, se ha demostrado que los programasde CP mejoran la calidad de vida del nio y la familia optimizando la utilizacin de los recursosdisponibles. En Chile existen equipos capacitados en CP en todas las unidades de oncologa

peditrica brindando atencin a los pacientes con cncer sin posibilidad de curacin.Los cuidados paliativos peditricos (CPP), segn la definicin de la Organizacin Mundial

de la Salud (OMS), tienen como objetivo mejorar la calidad de vida de pacientes conenfermedades potencialmente mortales y de sus familias a travs de la prevencin y alivio delsufrimiento identificando tempranamente dolor, problemas fsicos, psicosociales o espiritua-

les. Se inician cuando la enfermedad es diagnosticada y continan independientemente de si laenfermedad recibe tratamiento curativo directo o no. Requieren un amplio enfoque multidisci-plinario que incluye a la familia y que hace uso de los recursos disponibles en la comunidad.Es posible llevarlos a cabo incluso si los recursos son limitados, pueden administrarse encentros terciarios, centros de salud de la comunidad o en el domicilio de los nios.

Los cuidados paliativos pueden aplicarse en distintas situaciones: Situaciones que amenazan la vida para las cuales el tratamiento curativo puede ser viable

pero puede fracasar (cncer, falla cardaca, falla renal). Enfermedades que requieren largos periodos de tratamiento intensivo dirigido a prolongar

la vida pero donde es posible la muerte prematura (VIH/SIDA, prematuridad extrema).

Enfermedades progresivas sin opciones curativas (trastornos neuromusculares, metablicosprogresivos, anomalas cromosmicas). Situaciones irreversibles no progresivas con grave discapacidad (trastornos genticos,

parlisis cerebral grave, prematuridad).

Los CP desafan al equipo mdico porque con frecuencia ni en los estudios de las respectivascarreras ni en la experiencia clnica se adquiere la adecuada preparacin para saber pasar de una actitudcurativa a otra de cuidados, con objetivos distintos. En el caso de los CPP se aaden dificultades comoel sufrimiento que acompaa a una muerte prematura, la dificultad para definir el papel del nio/adolescente y el de los padres en la toma de decisiones y el problema de hablar a un nio o adolescentesobre su muerte inminente. El equipo de cuidados paliativos debe ser multidisciplinario e incluir

pediatra, enfermera, psiclogo, asistente social, etc., especialistas que deben estar entrenados en CPP.La atencin en CP se puede otorgar en el domicilio del paciente o en el hospital. En general

las familias quieren que el nio est en su casa, lo que tiene un impacto positivo en la calidadde vida del nio ya que disminuye la sensacin de miedo, aislamiento y desamparo, permite al

7/27/2019 Captulo N 17

2/10

604 Guas de Prctica Clnica en Pediatra

nio participar en las actividades de la familia y a otros miembros de la familia compartir loscuidados. Sin embargo no para todas las familias es la mejor opcin, requiere un equipomultidisciplinario que apoye a la familia, con posibilidad de contactar a un especialista las 24horas al da y atencin hospitalaria inmediata si fuera necesario.

Los pacientes al final de la vida presentan variadas y mltiples necesidades que estn en

continua evolucin de acuerdo al desarrollo del nio, fase de la enfermedad y su efecto en elcrecimiento y maduracin. Estas necesidades son:

Clnicas: Control de sntomas. Psicolgicas: Comunicacin abierta, adecuada a la fase de desarrollo del nio, apoyo

emocional. Sociales: Oportunidades, actividades adecuadas a sus necesidades, escolarizacin. Espirituales: Acceso a atencin y apoyo espiritual adecuado.

Las familias a su vez tienen necesidades mltiples y complejas. Requieren conocer la enfermedad,como cuidar del nio, apoyo econmico y emocional, necesidades religiosas y espirituales.

Control de sntomas, principios generales: Prevencin: Deben anticiparse los sntomas que pueden aparecer por la enfermedad en cadauna de sus etapas y aquellos que pueden aparecer por los medicamentos en uso.

Valoracin inicial: Deben evaluarse posibles causas de los sntomas, intensidad,consecuencias fsicas y emocionales, repercusin en los familiares y cuidadores.

Plan teraputico: Deben simplificarse en lo posible los tratamientos, usar las vas deadministracin menos molestas, horarios cmodos.

Informacin: Debe explicarse al nio, cuidadores y equipo las posibles causas y las medidasque se pueden emplear para corregir las molestias.

Monitorizacin: De cada sntoma y evaluacin de efectividad del tratamiento, aparicin deefectos secundarios.

Registro en la historia: Para ver evolucin y que otros cuidadores puedan informarse.

Tratamiento de sntomas Dolor: Su evaluacin y manejo se detalla en el siguiente tema. Disnea: Puede ser percibida por el paciente como uno de los sntomas ms angustiantes y

como signo de muerte inminente. Es una experiencia subjetiva. La taquipnea y el uso demusculatura accesoria no siempre guardan relacin con la percepcin del sntoma.Tratar causas potencialmente reversibles administrando segn corresponda antibioterapia,

broncodilatadores, diurticos, corticoides. Frmacos: Opioides mejoran sensacin subjetiva de disnea, administrar 30%-50% de

dosis inicial para el dolor va oral en pacientes que no reciben opioides. Si usa opioidesadministrar 25%-50% de dosis extra que se estn administrando; benzodiazepinas encasos de ansiedad mayor con o sin crisis de pnico, midazolam subcutneo (sc) oendovenoso (ev) para sedacin ante sntomas refractarios y de intensidad insoportable.

Oxigenoterapia: En paciente hipoxmico para alcanzar saturacin >90%. Medidas no farmacolgicas: Ambiente confortable, ventanas abiertas, humidificacin,

eliminar irritantes, aire en la cara, uso de ventilador; ejercicios respiratorios y de relajacin. Convulsiones: Son ms frecuentes a menor edad del nio, son muy impactantes para los

cuidadores. Tratar causas potencialmente reversibles segn etiologa: Antitrmicos, co-rreccin electroltica, corticoides.

Frmacos: Diazepam rectal 0,5 mg/kg, oral o ev 0,3 mg/kg, Fenitona 10-20 mg/kg even una hora.

Anorexia: Es frecuente en especial en la fase final de la enfermedad cuando puede haberproblemas para la ingestin de lquidos y alimentos. Se sugiere ofrecer comidas del agrado

7/27/2019 Captulo N 17

3/10

605

del nio, en pequeas cantidades. No hay ningn medicamento que se haya demostradoefectivo.

Constipacin: Es multifactorial asocindose mala ingesta, reposo, uso de opiceos, alteracioneselectrolticas. Asegurar alimentacin rica en residuos, hbitos defecatorios adecuados.

Frmacos: Lactulosa 1-3 cc/kg/da, polietilenglicol 3350 0,5-1 g/kg/da. Enemas evacuantes.

Insomnio: Se asocia a trastornos neurolgicos, sntomas no controlados, ambienteinadecuado, miedo a quedarse slo.Medidas generales ambiente relajado, evitar ruidos y luz intensa, msica suave, compaa,apoyo emocional.

Frmacos: Midazolam (0,1 mg/kg) o diazepam melatonina (3 mg). Nuseas y vmitos: Alimentacin adecuada a gusto del paciente en pequeas cantidades,

evitar olores intensos. Frmacos: Ondansetron 0,15 mg/kg dosis cada 8 h, domperidona 0,3 mg/kg/dosis cada

8 h, clorpromazina 0,5 mg/kg. Prurito

Frmacos: Clorfenamina 0,3 mg/kg/da en tres dosis, clorpromazina, corticoides, locionescalmantes con mentol, lidocana local.

Tos: Medidas generales como aire fresco, evitar olores irritantes, hidratacin suficiente perono excesiva, humidificacin ambiental, facilitar salida de secreciones con movilizacin.Tratar causas potencialmente reversibles con antibiticos, broncodilatadores, diurticos, corticoides.

Atencin en la agonaAgona se denomina al estado final de una enfermedad en la cual la muerte es evidente en

das u horas. En esta etapa se presentan signos y sntomas asociados a la progresin de laenfermedad que deben ser cuidadosamente controlados utilizando la medicacin imprescindi-

ble. Es necesario acompaar al paciente y su familia compartiendo con ellos aspectosrelacionados con la muerte prxima y con lo que se debe hacer cuando la misma ocurra.

En la fase agnica de la enfermedad pueden presentarse los estertores premortem, ruidosproducidos por el paso del aire a travs de las mucosidades acumuladas en laringe, trquea ybronquios. Por la inquietud que provocan en los cuidadores puede usarse escopolamina 5 mg/kg cada 8 horas ev o sc para disminuir la cantidad de secreciones.

Ante sntomas refractarios o episodios agudos con alto ndice de sufrimiento (hemorragiamasiva, alucinaciones, etc.) se plantea la sedacin terminal para la que se utiliza asociacin deopioides y benzodiazepinas (morfina y midazolam por ejemplo) en bolo o en goteo continuo,que puede mantenerse periodos variables de tiempo.

El uso de medidas extraordinarias de tratamiento en pacientes prximos a morir y sinexpectativas de recuperar la salud se considera inapropiado, el equipo mdico no tiene eldeber ni el derecho legal o tico de indicar una teraputica que prolongue la vida.

Luego de la muerte debe darse apoyo emocional en el duelo, compartir y discutir con lafamilia el significado de la prdida del ser querido, su impacto en la familia, conversar sobrelas reacciones normales y aquellas que pueden ser indicadoras de un duelo patolgico.

BIBLIOGRAFA

1. Abu-Saad H, Benini F, Cornaglia P. Cuidados Paliativos para Lactantes, Nios y Jvenes.www.maruzza.org/maruzza_en/Palliativecareinchildren.html.2009.

2. Liben S, Papadatou D, Wolfe J. Paediatric palliative care: challenges and emerging ideas. Lancet2008; 371: 852-64.

3. American Academy of Pediatrics Palliative. Care for Children. Pediatrics, 2000; 106: 2.4. Gmez Sancho M. Cuidados Paliativos en nios. (Texto del curso de formacin a distancia). 2007.

Gabinete de Asesoramiento y Formacin Sociosanitaria (GAFOS) Las Palmas de Gran Canaria.

Cuidados paliativos y manejo del dolor

7/27/2019 Captulo N 17

4/10


Dolor en cuidados paliativos

Johnny Yez P.

El dolor que puede experimentar al final de la vida un nio es multifactorial y puede ser muycomplejo, puesto que el dolor fsico se ve influido por factores psicolgicos como ansiedad por miedoa lo desconocido, al hospital, al dolor, a la muerte, incomunicacin mdica, depresin, insomnio,factores sociales, espirituales e incluso de otra ndole. El conjunto de estos elementos constituye elconcepto de Dolor Total y todos estos elementos deben ser considerados y tratados para lograr el controldel dolor. Segn la literatura ms del 60% de padres de pacientes que fallecieron por una enfermedadavanzada sin posibilidades de curacin sienten que sus hijos recibieron un inadecuado manejo del doloral final de la vida, lo que se asocia a inseguridad de los mdicos con respecto a las dosis de opioides y

a fallas en ajustar las dosis tan rpido como cambian los requerimientos del paciente.Es el sntoma que aparece con mayor frecuencia y que afecta ms a la calidad de vida, sepresenta en casi el 100% de los pacientes con patologa oncolgica.

Evaluacin de intensidad del dolor en un nioDebe realizarse una anamnesis completa, examen fsico, evaluar las caractersticas del dolor:

Localizacin, irradiacin, frecuencia, duracin e intervalos, calidad, severidad, factores que loagravan, factores de alivio. La intensidad del dolor ser evaluada con escalas de dolor segn laedad del paciente permitiendo conocer la intensidad del dolor y el alivio con el tratamiento:

0-5 aos: Comportamiento escala FLACC. El puntaje se homologa a escala EVA

FACE (F) Expresin facial Normal (0) Muecas (1) Afligida (2)LEGS (L) Piernas Relajadas (0) Mviles (1) Flexin (2)ACTIVITY (A) Actividad Normal (0) Permanente (1) Quieto (2)CRY (C) Llanto: Sin Llanto (0) Gemidos (1) Llanto (2)CONSOLABILITY (C) No requiere (0) Distrable (1) No consolable (2)Consolabilidad

The FLACC: A behavioral scale for scoring postoperative pain in young children , by S Merkel andothers, 1997, Pediatric Nurse 23(3), p. 293-297.

5-13aos: Escala facial(autoevaluacin). Se presenta al nio pidindole que elija la caritaque ms se asemeja a su cara de dolor o a su pena por dolor. Se homologa a escala EVA.

0 2 4 6 8 10

International Association for the Study of Pain. www.iasp-pain.org/FPSR

Ms de 13 aos: Autoevaluacin Escala Visual Anloga (EVA)Representa una regla en que uno de los extremos simbolizan la ausencia de sntoma y el otro lamxima intensidad del mismo. No debe mostrar nmeros. Es cuantificado por el evaluador de 0 a

10. Puntuacin: 1 a 2: Dolor leve, 3 a 4: Dolor moderado, 5 a 6: Dolor intenso, 7 a 10: Dolor severo.

Tratamiento del dolor en el final de la vidaEl alivio del dolor se logra con lo que se considera dosis convencionales de analgsicos. Las

dosis analgsicas calculadas para el paciente debern ser administradas a intervalos regulares por

7/27/2019 Captulo N 17

5/10

607

reloj y no por demanda, si el dolor reaparece se deben administrar dosis extras entre las prescritas(rescate). Se deber usar la va oral (vo) para administrar los analgsicos, siempre que sea posible.

La escala analgsica de la OMS implica el uso secuencial de analgsicos de acuerdo a laevaluacin de la intensidad del dolor. 1erpeldao: Permite el control del dolor leve utilizando analgsicos no opioides tales como:

Paracetamol dosis de 15 mg/kg/dosis vo cada 4, 6 u 8 horas. Dosis mxima de 4 g al da.No debe ser utilizado en pacientes con insuficiencia heptica o renal, deficiencia congnitade glucosa 6-fosfato-deshidrogenasa.

Ibuprofeno 10 mg/kg/dosis vo cada 8 h. Por periodos prolongados puede ocasionar efectoscolaterales hematolgicos y gastrointestinales severos.

2do peldao: Si el dolor persiste debe agregarse un opioide dbil como codena, manteniendoparacetamol u otro antiinflamatorio no esteroidal. Nios mayores de 6 meses: Dosis de iniciorecomendada 0,5 mg/kg vo cada 4 h, dosis mxima 30 mg cada 4 h. Lactantes menores de 6 meses:Dosis inicial 1/4 a 1/3 de la dosis antes mencionada. Su efecto tiene techo teraputico. Existenindividuos que son pobres metabolizadores en quienes la codena tiene un pobre efecto analgsico.

3erpeldao: Opioides potentes. No habra ventajas en adicionar medicamentos no opioides.

Morfina: Es un opioide potente, el ms usado en cuidados paliativos peditricos (CPP),puede ser administrado por diversas vas, es barato y ampliamente disponible. Las dosisrecomendadas para iniciar su administracin son va oral: 0,1 mg/kg/dosis cada 4 horas, vasubcutnea (sc) o endovenosa (ev): 0,05 mg/kg/dosis cada 4 h, infusin continua 0,02 mg/kg/hora. En nios menores de 6 meses o 30 kg se les debe administrar la dosis para 30 kg como mximo.La dosificacin debe individualizarse en cada paciente, aumentndola progresivamentesi persiste el dolor, la dosis apropiada es la que alivia el dolor.Las dosis de rescate de opiceos son aproximadamente 1/6 a 1/10 del requerimiento total diario deopioides. Si son necesarias ms de 3 dosis de rescate debe aumentarse la dosis total en 25%-30%.Cuando es posible suspender la morfina y sta se ha usado por ms de 5 a 7 das, lasuspensin debe ser gradual, bajar 50% de la dosis cada 2 das, luego 25% cada 2 dashasta que la dosis sea equivalente a 0,6 mg/kg/da en un nio 50 kg y entonces suspender.

Metadona: Opioide potente, puede ser efectivo en casos en que hayan fallado otrosopioides o en dolor neuroptico; dosis recomendadas: 5-10 mg/dosis cada 8 hrs vo ennios mayores de 12 aos. Su dosificacin debe individualizarse en cada paciente porlo que se recomienda iniciar cada 12 h y evaluar.Los efectos colaterales no deseados deben ser anticipados y tratados activamente,difieren ampliamente entre cada individuo. Los nios no suelen informar de los efectossecundarios, se les debe pedir especficamente que informen acerca de estos proble-

mas. La tolerancia a algunos efectos secundarios como sedacin, nuseas, vmitos oprurito se desarrolla dentro de la primera semana, no as la constipacin. Su manejoincluye uso de terapia sintomtica, rotacin de opioides, disminucin de dosis ensituacin de dolor estable, cambio de ruta de administracin. Se pueden presentar:- Nuseas, vmitos: Debe administrarse desde la primera dosis de opioides, domperidona

0,3 mg/kg/dosis ev cada 8 h u ondansetrn 0,15 mg/kg/dosis ev cada 8 h .- Constipacin: Debe manejarse con dieta rica en residuos y lactulosa 0,5 ml/kg/

dosis cada 8-12 h o polietilenglicol 3350 0,5-1 g/kg/da.- Prurito: Se presenta en el 25% de los pacientes, administrar clorfenamina 0,2-0,4

mg/kg/da vo cada 6-8 h o hidroxizina 0,4 a 0,6 mg/kg de peso o 25 a 50 mg 3 vecesal da en nios mayores de 12 aos.

- Retencin urinaria: Se usan medidas generales como aplicacin local de una toalla hmeda,sonido de agua corriente, si no son suficientes debe realizarse sondeo vesical intermitente.

- Depresin respiratoria: Con dosis adecuadas los opioides no inducen significativadepresin respiratoria, puede presentarse si una dosis ev es rpidamente administrada osi se asocia a benzodiazepinas; al iniciar administracin debe monitorizarse saturacin


7/27/2019 Captulo N 17

6/10


oxgeno y evaluar el grado de sedacin, si se trata de depresin leve debe realizarseestimulacin del nio, suspensin de la siguiente dosis y reduccin de las dosis decontinuacin en 50%. Si la depresin es severa se debe mantener va area y venosa

permeables, administrar oxgeno, naloxona 0,1 mg/kg/dosis endovenosa, que se puederepetir hasta una dosis mxima de 2 mg. Debe continuar monitorizacin ya que el efecto

de opioide puede prolongarse y requerir nuevas dosis de naloxona que tiene una vidamedia mucho ms corta que la mayora de los opioides. No corresponder apoyoventilatorio invasivo en un paciente en etapa terminal de la enfermedad

- Sedacin: Se observa al inicio de la terapia con opioides en casi todos los pacienteso cuando la dosis es ajustada, el efecto puede sumarse al compromiso renal,heptico y efecto de otros medicamentos.

- Confusin y/o alucinaciones: Si se presentan debiera cambiarse el opioide ideal-mente a buprenorfina.

- Mioclonas: Se observa con altas dosis de opioides, se sugiere uso de clonazepam0,01 mg/kg/dosis cada 12 h vo (mximo 0,5 mg/dosis) o cambio de opioide.

Tratamiento coadyuvanteLos frmacos incluidos en esta categora pueden ayudar a manejar mejor el dolor del paciente.No son indicados en forma rutinaria, su rol en el manejo del dolor por cncer debe basarse

en las necesidades de cada nio. Antidepresivos son tiles por su efecto antidepresivo y por su accin en el dolor neuroptico. Amitriptilina:0,2-0,5 mg/kg/dosis cada 8 h por vo, dosis mxima inicial 25 mg. Se puede

aumentar la dosis en 25% cada 2-3 das. El efecto mximo se obtiene a las 2 semanas de suuso. Evaluar funcin cardaca.

Anticonvulsivantes de utilidad en dolor neuroptico- Carbamazepina: 2 mg/kg cada 12 h vo.- Fenitona: 2,5-5 mg/kg cada 12 h vo. Potencia la toxicidad del metotrexato, reduce el

efecto del clonazepam.- Gabapentina: Evaluar su uso en mayores de 12 aos. Se administra 300 mg vo el primer

da; 300 mg 2 veces al da, el segundo da y 300 mg 3 veces al da, el tercer da, puedeaumentarse la dosis hasta 1.800 mg/da.

Ansiolticos: Clonazepam: 0,01 mg/kg/dosis cada 12 h vo. Provoca baja sedacin, es unbuen ansioltico y no tiene efectos adversos al suspender

Corticoides: tiles por efecto antiinflamatorio, disminuyen el dolor causado por compresinnerviosa o medular y disminuyen la presin intracraneana, prednisona:60 mg/m2/da vocada 8 h o dexametasona:0,1-0,25 mg/kg/dosis cada 6-8 h vo o ev.

Procedimientos anestsicos

Deber evaluarse en cada caso la necesidad de sedacin profunda, anestesia general,bloqueos anestsicos, administracin epidural o intratecal de opioides.En el dolor intratable se ha utilizado la anestesia regional, sus indicaciones seran efectos

secundarios inmanejables de los opioides o falta de respuesta con opiceos en pacientes en losque el dolor se limita a una regin del cuerpo.

BIBLIOGRAFA

1. Ministerio de Salud. Protocolo de alivio del dolor y cuidados paliativos para el nio con cncer, 2005.2. Zernikow B, Michel E, Craig F, Anderson BJ. Pediatric Palliative Care: Use of Opioids for the

Management of Pain. Pediatr Drugs, 2009; 11 (2): 129-51.3. McGrath PA. Development of the World Health Organization Guidelines on Cancer Pain Relief and

Palliative Care in Children. J Pain Symptom Manage 1996; 12: 87-92.4. Gmez Sancho M. Cuidados Paliativos en nios. (Texto del curso de formacin a distancia). 2007.

Gabinete de Asesoramiento y Formacin Sociosanitaria (GAFOS) Las Palmas de Gran Canaria.

7/27/2019 Captulo N 17

7/10

609

Dolor agudo

M. Cristina Casado F.

Dolor es una experiencia desagradable, sensitiva y emocional, individual y subjetiva,frente a un dao tisular real o potencial. Est influenciado por mltiples factores como laedad, sociales, familiares, culturales, vivencias, entre otros.

Durante mucho tiempo el dolor agudo en el paciente peditrico ha sido tratado en formainadecuada, fundamentalmente por desconocimiento de la fisiologa, fisiopatologa yfarmacologa. Como ejemplos pueden citarse la conviccin que los recin nacidos no

perciben el dolor, el temor a los efectos adversos de los analgsicos, los errores en las dosis yvas de administracin de estos medicamentos (uso intramuscular). Los prerrequisitos

fisiolgicos, anatmicos y bioqumicos para sentir dolor estn presentes desde la vidaintrauterina (las vas del dolor aparecen desde las 26 semanas). Los nios recin nacidos (RN)tienen secrecin endocrina para cortisol igual a la del adulto, por lo que los signos objetivosde dolor pueden pesquisarse. Los nios (incluso los prematuros) sienten dolor incluso mayorque un adulto a causa de una serie de diferencias neurofisiolgicas (madurez de vasexcitatorias e inmadurez de las inhibitorias, menos neurotransmisores inhibitorios, mayorescampos receptores, probable mayor concentracin de receptores para sustancia P, etc.). Losnios pequeos desarrollan respuesta alterada ante dolores repetidos por sensibilizacin

perifrica a nivel de nociceptores (amplificacin de dolor agudo), y sensibilizacin central anivel medular (neuroplasticidad) lo que determina menor umbral y mayor amplificacin yfrecuencia de dolores en el futuro.

Los nios elaboran una respuesta frente al dolor; hemodinmica (aumento de frecuenciacardaca, FC, y presin arterial, PA), respiratoria (aumento frecuencia respiratoria, FR yconsumo O2), hormonal (aumento del cortisol, GH, glucagn, hormona antidiurtica, renina,angiotensina y disminucin de insulina), metablica (estado hipercatablico y tendencia ahiperglicemia) y psicolgica. Adems de la consideracin tica, una adecuada analgesia

permite disminuir la respuesta al estrs y mejorar estas alteraciones en los pacientespeditricos. Todo esto refuerza la necesidad de un tratamiento efectivo del dolor a cualquieredad.

En el manejo del dolor, aparte de estar conciente de su existencia y magnitud en nios, sedebe estar atento a situaciones potencialmente dolorosas (cuadro clnico, procedimientosdiagnsticos o teraputicos) para evitarlas o tratarlas. Lo ms importante es prevenirsituaciones dolorosas. Para ello se debe considerar minimizar toma de exmenes (preparar elsitio a puncionar cuando sea posible), elementos de sujecin y procedimientos invasivos.Cuando esto no sea posible se debe atender otros elementos amplificadores del dolor comodureza en el trato, ambientes muy iluminados o con ruidos fuertes, estrs trmico, ausencia dela madre, etc. Se debe considerar el uso de anestsicos locales cuando se realizan

procedimientos.La evaluacin del dolor es especialmente difcil en los nios, en quienes el llanto, parmetro

frecuentemente usado, puede tener otras causas (temor, hambre, sed, incomodidad) y otrassoluciones. Se han usado variables fisiolgicas (pulso, FR, PA, sudoracin palmar) y escalas dedolor. De estas ltimas, las de comportamiento que evalan la actitud corporal, la expresinfacial, el llanto y las de autorreporte, entre las que se cuentan la escala visual anloga (EVA), laverbal y la sensorial, en que el nio refiere la intensidad del dolor, verbalmente o asocindolacon un color, respectivamente. Lo recomendado y ms utilizado en la prctica clnica, por

7/27/2019 Captulo N 17

8/10


eficacia y simplicidad, es la EVA de 10 cm contestada por el mdico, por uno de los padres delnio o directamente por el paciente, cuando es capaz de comprender su aplicacin (habitualmen-te mayores de 6 aos).

Siempre que sea posible debe determinarse la causa del dolor y su manejo como primerobjetivo para lograr analgesia. Luego se pueden implementar estrategias de tratamiento no

farmacolgicas; las ms simples y al alcance son la posicin en flexin, estimulacin tctil ytrmica de la zona, voz baja y palabras consoladoras, presencia de los padres cuando sea posibley pecho materno, glucosa o sacarosa, chupete, etc. Otras tcnicas como acupuntura, hipnosis,estimulacin elctrica transdrmica, distraccin, preparacin o ensayo y relajacin se usan msen el manejo de dolor crnico o terapias dolorosas repetidas.

En la eleccin de un mtodo de analgesia farmacolgica se deben considerar efectividad,seguridad en cuanto a incidencia y magnitud y efectos adversos, las caractersticas de cada

paciente y el tipo y magnitud del dolor a tratar. En pediatra es importante que sea fcil deadministrar, que no tenga efectos desagradables para el nio, especialmente dolor aladministrar (no usar en lo posible va intramuscular). Las tcnicas y drogas usadas en los

pacientes peditricos son prcticamente las mismas que en los adultos, con variaciones deacuerdo a las caractersticas particulares de este grupo y de la enfermedad que los afecta.Revisaremos los mtodos de uso ms frecuente para tratar el dolor agudo posoperatorio en

pacientes peditricos.Los mtodos farmacolgicos consisten en la administracin de analgsicos, realizados

segn los enfoques de la OMS:Esquema analgsico segn la intensidad del dolor:

Dolor leve: Paracetamol o antiinflamatorios no esteroidales (AINE). Dolor moderado: Opioides dbiles + AINE. Dolor severo: Opioides fuertes + AINE.

Por boca: Es la va de eleccin por ser la ms confortable, segura y barata.Por reloj: Los analgsicos deben ser administrados en forma regular y no segn dolor, ya

que el objetivo es prevenir la aparicin del dolor. Analgsicos primarios: De eleccin en pacientes con dolor nociceptivo. Son los

antinflamatorios no esteroidales (AINEs) y opiceos. Analgsicos secundarios: De eleccin en el dolor neuroptico. Son los anticonvulsivantes,

antidepresivos, corticoides y otros.

Los medicamentos de eleccin para dolores leves son el paracetamol desde perodo de RN(accin central), y los AINEs (inhiben COX 1 y 2): ibuprofeno que es el ms seguro y que est

autorizado para uso desde los 6 meses (ver tabla). Se debe considerar que los AINEs tienenuna curva dosis/efecto analgsico ms bien plana versus curva dosis/efecto secundarioascendente, por lo que siempre debe usarse la menor dosis que sea efectiva para cada paciente,especialmente en el uso prolongado. Los inhibidores selectivos de la COX2 no han sidosuficientemente estudiados en nios.

Cuando el dolor es posoperatorio se puede combinar AINEs dbiles por va parenteralcomo clonixinato de lisina o dipirona en infusin continua ms AINEs clsicos va parenteralcon horario las primeras 24-48 h. Si se supone que habr mayor dolor, con contraindicaciones

para AINE o en menores de 6 meses, la eleccin son los opiceos va parenteral en goteocontinuo o bolos. Muchas veces son indispensables en el control del dolor moderado e intenso.

Los efectos adversos de los narcticos son similares a los encontrados en la poblacin adulta.La eventual depresin respiratoria limita su uso. Los RN y lactantes menores de un ao tienencondiciones que los hacen ms susceptibles a la depresin respiratoria producida por losnarcticos: Gran variabilidad individual en los requerimientos, mayor permeabilidad de la

7/27/2019 Captulo N 17

9/10

611

barrera hematoenceflica, menor cantidad de receptores 1 en relacin a los 2 y unaeliminacin prolongada. Por ello se recomienda administrar narcticos en este grupo de niosslo en unidades de cuidados intensivos (UCI), con monitorizacin de frecuencia respiratoriay saturacin de O

2o cuando permanecen en ventilacin mecnica. En mayores de un ao se

emplea en unidades de posoperados con vigilancia cercana (FR y saturacin O2).

Las drogas ms utilizadas son morfina y fentanyl, en bolos o infusin intravenosa continua.Esta ltima modalidad, frecuentemente usada en UCI para sedar pacientes en ventilacinmecnica, produce una analgesia adecuada y ms estable.

Los sistemas de autoadministracin (analgesia controlada por el paciente) estn descritos paranios mayores de 6 aos, que pueden entender y manejar bombas de autoinfusin; en stos seutiliza morfina 0,015-0,03 mg/kg/dosis, produciendo buena analgesia y escasas complicaciones.

Bloqueo de nervios perifricos y regionalesSon el mtodo analgsico ideal en pacientes peditricos, prcticamente eliminan el dolor

posoperatorio y pueden prevenir su aparicin, tienen menos efectos adversos que las tcnicas

precedentes y no producen efectos desagradables para el nio. Requieren experiencia paraadministrarlos.

Los anestsicos locales ms usados son lidocana 1% y bupivacana 0,125-0,25% y lasdosis mximas recomendadas son 5 mg/kg y 2 mg/kg, respectivamente. Tambin seadministran narcticos, como morfina, en bloqueos regionales, con mayor eficacia que por lava sistmica.

Bloqueos de nervios. Permite 6 horas de buena analgesia. Las complicaciones de estatcnica derivan fundamentalmente de la puncin: Hematoma, traumatismo de nervios. Si bienestos bloqueos parecen ms seguros que las tcnicas regionales, su utilizacin depende de lafactibilidad tcnica de realizarlos satisfactoriamente, de la necesidad de dejar un catter para

analgesia y de la experiencia que se tenga con cada uno de ellos.Bloqueos regionales otorgan una excelente analgesia posoperatoria. El ms frecuente es el

bloqueo peridural, realizado por va caudal o lumbar. Entre sus ventajas destaca la ausencia derepercusin hemodinmica, la que slo se hace evidente despus de los 8 aos, escaso bloqueomotor, pocos efectos desagradables para el nio y la posibilidad de dejar un catter para suutilizacin prolongada en el posoperatorio. Con dosis nicas de anestsicos locales se obtieneuna analgesia que puede durar hasta 6 horas; con narcticos, que mejoran la calidad y duracinde la analgesia, sta puede extenderse ms all de las 8 h.

Los narcticos por va peridural pueden producir depresin respiratoria que puede presentarsehasta 12 horas despus de la administracin, por lo que estos nios deben observarse en unidades

de intermedio o intensivo. Otras complicaciones son nuseas, vmitos y prurito, que si bien sonmolestas, no revisten gravedad y pueden ser atenuadas con naloxona en dosis de 1 g/kg ev sin

prdida del efecto analgsico. La incidencia de retencin urinaria puede superar el 50% cuando seusan narcticos y rara con anestsicos locales.


7/27/2019 Captulo N 17

10/10


Analgsicos no opiceos y AINEs

Droga Dosis Intervalo Presentacin

Paracetamol 10-15 mg/kg 4-6 h vo Gotas 100 mg/ml (vara gt/ml, ver cada marca)20 mg/kg 6-8 h rectal Jarabe 120, 160 mg/5 ml, Tabletas 80, 100, 500

c/12 h rectal RNPT y 1.000 mg, supositorios de 125 y 250 mg.

Ibuprofeno 6-10 mg/kg c/6 h Jarabe 100, 200 mg/5ml, gotas 40 mg/ml,comp. 200, 400 y 600 mg.

Diclofenaco 0,5-1 mg/kg c/8 h Gts 15 mg/ml, sup 12,5 y 25, jbe 10 mg/5ml,Goteo 1-3 mg/kg/dia amp 75 mg, comp 25, 50, 75 y 100 mg.

Dipirona 40-60 mg/kg/da Goteo Amp 1 g, comp 300 mg, sup 250 y 500 mg.25 mg/kg c/6 h vo, c/8 h rect.

Naproxeno 5 mg/kg c/8 h (max 15 mg/kg/da) Sup 50 mg, comp 100, 275 y 550 mg.

Ketorolaco 0,5 mg/kg c/8 h (max 60 mg/da) Comp 10 mg, amp 30 mg im o ev.

Ketoprofeno 1-2 mg/kg c/8-12 h Amp 100 mg, comp 50 y 100 mg,jbe 50 mg/5 ml, sup 100 mg.

Ketamina 1,5-2 mg/kg Para procedimientos,efecto corto, accin central

Clonixinato 1-4 mg/kg c/6-8 h Comp 125 mg, amp 100 y 200 mg.de lisina

Opiceos

Droga Dosis Intervalo Presentacin

Morfina 0,1 mg/kg ev, sc, im c/2-4 h Amp 10 y 20 mg/1 ml.0,03 mg/kg/h infusin0,3 mg/kg vo c/3-4 hrs Cpsulas 10, 30 y 60 mg.

Fentanyl 1-4 ug/kg/h Infusin Amp de 0,1/2 ml y 0,5/10 ml0,5-1 ug/kg c/1-2 h ev bolos

Metadona 0,1 mg/kg c/4-8 h Amp 10 mg/2 ml

Codena 0,5-1 mg/kg c/3-4 h Solucin gotas 1,5%

BIBLIOGRAFA

1. Berde C, Sethna N. Analgesics for the treatment of pain in children. N Engl J Med; Vol.347, 2002; 14:1094-103.

2. CKS safe practical clinical answers-fast. NSAIDs management, detailed answers. http://www-cks.library.nhs.uk/nsaids/view_whole_topic.

3. Guideline Clearinghouse. Assessment and management of acute pain. http://www.guideline.gov.4. Fitzgerald M, Howard RF. The neurobiologic basis of pediatric pain. In: Schechter NL, Berde CB, Yaster M

(Eds). Pain in Infants, Children, and Adolescents, 2nded. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2003; 19-42.5. Merskey H. Pain terms: a list with definition and notes on usage. Fundamentos actuales de la teraputica

del dolor en Pediatra Recommended by the International Association for the study of pain (IASP)subcommitte on Taxonomy. Pain2006; 10: 249-52.

6. Durrmeyer X, Vultskits L, Anand K, Rimensberger P. Use of analgesic and sedative drugs in theNICU: Integrating clinical trials and laboratory data. Pediatr Res 2010; 67: 117-27.

Capítulo Nº 17

Documents

Transcript of Capítulo Nº 17