Capítulo 23 23...Capítulo 23 Tenopatía del codo: epicondilalgia Bill Vicenzino Introducción 312...

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Capítulo 23 Tenopatía del codo: epicondilalgia Bill Vicenzino Introducción 312 Consideraciones diagnósticas 313 Consideraciones anatomopatológicas 313 Consideraciones pronosticas 314 Consideraciones respecto al tratamiento conservador 314 Conclusiones 316 INTRODUCCIÓN El tendón común de los músculos extensores de la muñeca y los dedos es el tendón implicado con más frecuencia en la tenopatía del codo, y será el objeto de este capítulo. No hay consenso respecto a la nomenclatura correcta de la te nopatía de los músculos extensores de muñeca y dedos. Se emplean una serie de términos para denotar esta tenopatía, como codo de tenista, epicondilitis, epicondilosis lateral y epicondilalgia. A menudo se habla coloquialmente de codo de tenista, pero este término confúnde a muchos pacientes porque el trastorno también es muy prevalente en aquellos que no juegan al tenis. Epicondilitis significa inflamación, y se ha demostrado hace tiempo que este no es el caso (Nirschl y Pettrone, 1979; Regan et al., 1992; Potter et al., 1995; Kraus- haar y Nirschl, 1999; Alfredson et al., 2000). Epicondilosis y tendinosis denotan un cambio degenerativo, pero aunque se han identificado elementos alterados, rotura o degene ración de las fibrillas de colágeno en esos tendones (Regan et al., 1992; Kraushaar y Nirschl, 1999), no está clara su re lación con los síntomas de dolor y signos clínicos asociados (Khan y Cook, 2000). Epicondilalgia indica que existe dolor en el epicóndilo, y podría ser un término adecuado para el paciente que se presenta con dolor en el epicóndilo, pero apenas dice nada del trastorno subyacente. Descripciones recientes de neovas cularization y un aumento asociado de las concentraciones de mediadores algógenos, como glutamato, sustancia P y péptido relacionado con el gen de la calcitonina (Ljung et al., 1999, 2004; Alfredson et al., 2000; Zeisig et al., 2006; du Toit et al., 2008) indican que la tenopatía es mucho más compleja de lo que apunta cualquiera de los términos usados habitualmente. En este capítulo empleamos el término de epicondilalgia para describir al paciente que acude a consulta con dolor en el epicóndilo; como se recalcará, esto puede deberse a algún trastorno del tendón, es dedr, una tenopatía, pero el dolor también estaría asociado con otros trastornos, que es preciso tener en cuenta para una rehabilitación total del paciente. Aunque no hay datos definitivos, la incidencia de epi condilalgia varía entre el 1 y el 3% de la población general (Allander, 1974; Verhaar, 1994), cifra que contrasta con las elevadas tasas de prevalencia descritas, y el 35-64%, en tra bajos que requieren tareas manuales repetitivas (Kivi, 1982; Di mb erg, 1987; Feuerstein et al., 1998), en los que son una de las lesiones más costosas de todas las lesiones laborales (Kivi, 1982; Dimberg, 1987; Feuerstein et al., 1998). Una encuesta de los Office of Worker's Compensation Programs, del United States of America Department of Labor, acerca de las reclamaciones aceptadas de trastornos de la extremidad superior, demostró que la epicondilalgia era la responsable de cerca del 27 y el 48% de todas las reclamaciones laborales de tenopatías y entesopatías de la extremidad superior, res pectivamente (Feuerstein et al., 1998). Este capítulo se ocupa de la tenopatía más frecuente en el codo, la epicondilalgia, y describe específicamente los datos científicos respecto al diagnóstico, la anatomía patología, el tratamiento conser vador y el pronóstico. 312 2013. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

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Capítulo 23

Tenopatía del codo: epicondilalgiaBill Vicenzino

Introducción 312Consideraciones diagnósticas 313Consideraciones anatomopatológicas 313Consideraciones pronosticas 314 Consideraciones respecto al tratamientoconservador 314Conclusiones 316

INTRODUCCIÓN

El tendón común de los músculos extensores de la muñeca y los dedos es el tendón implicado con más frecuencia en la tenopatía del codo, y será el objeto de este capítulo. No hay consenso respecto a la nomenclatura correcta de la te­nopatía de los músculos extensores de muñeca y dedos. Se emplean una serie de términos para denotar esta tenopatía, com o codo de tenista, epicondilitis, epicondilosis lateral y epicondilalgia. A menudo se habla coloquialm ente de codo de tenista, pero este término confúnde a muchos pacientes porque el trastorno tam bién es muy prevalente en aquellos que no juegan al tenis. Epicondilitis significa inflamación, y se ha demostrado hace tiempo que este no es el caso (Nirschl y Pettrone, 1979; Regan et al., 1992; Potter et al., 1995; Kraus- haar y Nirschl, 1999; Alfredson et al., 2 0 00). Epicondilosis y tendinosis denotan un cam bio degenerativo, pero aunque se han identificado elem entos alterados, rotura o degene­ración de las fibrillas de colágeno en esos tendones (Regan et al., 1992; Kraushaar y Nirschl, 1999), no está clara su re­lación con los síntomas de dolor y signos clínicos asociados (Khan y Cook, 2000).

Epicondilalgia indica que existe dolor en el epicóndilo, y podría ser un térm ino adecuado para el paciente que se presenta con dolor en el epicóndilo, pero apenas dice nada del trastorno subyacente. Descripciones recientes de neovas­cularization y un aumento asociado de las concentraciones de mediadores algógenos, com o glutamato, sustancia P y péptido relacionado con el gen de la calcitonin a (Ljung et al., 1999, 2004; Alfredson et al., 2000; Zeisig et al., 2006; du Toit et al., 2 0 0 8 ) indican que la tenopatía es mucho más compleja de lo que apunta cualquiera de los términos usados habitualmente. En este capítulo em pleam os el térm ino de epicondilalgia para describir al paciente que acude a consulta con dolor en el epicóndilo; com o se recalcará, esto puede deberse a algún trastorno del tendón, es dedr, una tenopatía, pero el dolor tam bién estaría asociado con otros trastornos, que es preciso tener en cuenta para una rehabilitación total del paciente.

Aunque no hay datos definitivos, la incidencia de epi­condilalgia varía entre el 1 y el 3% de la población general (Allander, 1974; Verhaar, 1994), cifra que contrasta con las elevadas tasas de prevalencia descritas, y el 35-64% , en tra­bajos que requieren tareas manuales repetitivas (Kivi, 1982; Di mb erg, 1987; Feuerstein et al., 1998), en los que son una de las lesiones más costosas de todas las lesiones laborales (Kivi, 1982 ; Dimberg, 1987 ; Feuerstein et al., 1 9 98). Una encuesta de los Office o f Worker's Compensation Programs, del United States o f America Department o f Labor, acerca de las reclamaciones aceptadas de trastornos de la extremidad superior, demostró que la epicondilalgia era la responsable de cerca del 27 y el 48% de todas las reclamaciones laborales de tenopatías y entesopatías de la extremidad superior, res­pectivamente (Feuerstein et al., 1998). Este capítulo se ocupa de la tenopatía más frecuente en el codo, la epicondilalgia, y describe específicamente los datos científicos respecto al diagnóstico, la anatom ía patología, el tratam iento conser­vador y el pronóstico.

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CO N SID ER A CIO N ES D IA G N Ó STICA S

La epicondilalgia suele identificarse o diagnosticarse m e­diante la exploración clínica. La presentación clásica es la de un paciente con dolor en la parte lateral del codo, que puede extenderse hasta la muñeca pero no más allá de esta, y no aparece en la región proximal al codo (v. los patrones de los m apas del d olor en Slater et al., 2 0 0 3 , 2 0 0 5 ). En las personas con d o lor y sín tom as en m ano y dedos o proxim ales al codo hay que considerar otros trastornos concom itantes (p. e j., síntom as referidos de la colum na cervical, neuropatía), además de la epicondilalgia o en lugar de esta. Los pacientes con epicondilalgia presentarán dolor y debilidad en aquellas maniobras que pongan a pm eba a los músculos extensores de la muñeca, por ejem plo, tareas de contracción muscular de agarrar, extender la muñeca y extender el tercer dedo (descrito clínicam ente com o una pm eba del extensor radial corto del carpo, debido básica­m ente a la inserción de ese tendón en la m uñeca). Por lo general, se describe que en estos pacientes está presente la extensión de la muñeca y los extensores de los dedos, y aunque el dolor puede reproducirse con la extensión, según la experiencia del autor, no es infrecuente que los pacientes muestren una mayor longitud en estos músculos (es decir, aumento de la amplitud de la flexión de muñeca y dedos) asociada con la reproducción del dolor en estos trastornos crónicos. La reproducción del dolor está limitada al epicón- dilo, y en algunos casos se extiende a la región posterior del antebrazo. La palpación identificará áreas de hiperalgesia en los alrededores del epicóndilo o en este, en el punto del tendón extensor com ún, y en algunos casos provocará dolor tam bién en los m úsculos del antebrazo posterior. Estos hallazgos de la palpación tienen que estar presentes junto a una deficiencia de la contracción muscular; de no ser así, es más probable que los síntom as se deban principal­m ente a dolor referido de otras regiones, com o la colum na cervical.

Habitualmente, los pacientes que consultan en atención primaria por epicondilalgia estarán en la cuarta o quinta década de la vida. Hay un sesgo respecto a la extremidad superior dom inante, pero no de sexo. Los pacientes que realizan actividades repetitivas que suponen asir repetida­m ente o de forma mantenida un dispositivo o herramienta, com o los que juegan al tenis o realizan trabajos manuales, podrían estar fuera de este intervalo de edad (es decir, son más jóvenes), pero hay que m antener un alto grado de sos­pecha de otra causa subyacente y un diagnóstico alternativo. Por ejemplo, en personas más jóvenes hay que plantearse la osteocondritis disecante del cóndilo humeral y del radio en casos de inicio insidioso, y bursitis, sinovitis de la articula­ción radiohumeral y otras distensiones de tejidos blandos en casos de dolor y tumefacción de inicio más agudo, mientras que en pacientes de mayor edad el profesional tendrá que considerar los trastornos degenerativos de la articulación radiohumeral y problemas referidos de la colum na cervical (Brukner y Khan, 2007).

La epicondilalgia es por definición una entidad clínica que no suele precisar técnicas de imagen diagnósticas ni otras pm ebas médicas para confirmarla. Las pm ebas de imagen serán útiles más probablemente para descartar diagnósticos diferenciales. Por ejem plo, pueden emplearse radiografías con el fin de detectar lesiones óseas tales com o fracturas, apofisitis y cam bios artrósicos subcondrales. La ecografía ha asumido una mayor función en la identificación directa de las lesiones hipoecoicas en la escala de grises, que implican disfunción de los tejidos conjuntivos. Estas variaciones en la escala de grises no están vinculadas necesariamente al dolor en el tendón (Cook et al., 20 0 1 ,2004 ; du Toit et al., 2008), de modo que podrían denominarse legítimamente tenopatías, lo que significa que existe cierta alteración en el tendón, debida con mayor probabilidad a la rotura degenerativa de fibrillas de colágeno (epicondilosis), aunque una tume­facción fusiform e podría ser más indicativa de disfunción celu lar y de la m atriz (C ook y Purdam, 2 0 0 9 ). Cada vez hay más datos que apuntan a una relación entre neovasos y síntomas, en concreto el dolor (C ook et al., 2001, 2004; du Toit et al., 2 0 0 8 ); un estudio reciente muestra que, en un paciente con dolor crónico en la parte lateral del codo, que no ha respondido al tratam iento, la ausencia de neovasos es muy indicativa de que el dolor no se debe a la tenopatía, obligando así al clínico a considerar otros diagnósticos (du Toit et al., 2 0 0 8 ). Puede utilizarse la resonancia magnética para seguir los casos refractarios en los que no existan alte­raciones radiográficas ni ecográficas, pero esos casos serán una minoría.

CO N SID ER A CIO N ES ANATOM O PATOLÓGICAS

Nirschl y Pettrone (1 9 7 9 ) describieron la anatom ía pato­lógica subyacente a la epicondilalgia com o una hiperplasia angiofibroblástica con las siguientes alteraciones histológicas identificadas: a) proliferación en el número de células y en la sustancia basal; b) neovascularización o hiperplasia vascu­lar; c) concentraciones mayores de sustancias algógenas, y d) colágeno inmaduro desorganizado (Nirschl y Pettrone, 1979; Nirschl, 1992; Regan et al., 1992; Fredberg et al., 2 0 08). En un intento de explicar mejor las distintas presentaciones clí­nicas, C ooky Purdam (2009) han propuesto recientemente un modelo clínico de cam bios histopatológicos a lo largo de una línea continua, que abarca desde: a) tenopatía reactiva; b) deterioro del tendón, hasta c) tenopatía degenerativa. A con­tinuación, se presenta un breve resumen de este modelo clíni­co propuesto; el lector encontrará más detalles en el artícu­lo mencionado.

La tenopatía reactiva es una reacción proliferativa celular y de la matriz, no inflamatoria, en respuesta a una sobrecar­ga tensional aguda, com o podría ocurrir con un episodio de actividad física no habitual, o bien por una sobrecarga de com presión debida a una lesión por contacto directo. Esta es probable que se produzca en deportistas jóvenes

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Parte | 4 | Región del codo

que aum entan rápidam ente la intensidad o el volum en de su actividad física, y se trata bien con un período corto de reposo de las actividades de aum ento de la carga antes de restablecerse la función sin dolor. Por tanto, el cuadro clíni­co clásico de la epicondilalgia no pertenecerá probablemente a esta categoría, aunque es im portante tenerlo en m ente para deportistas jóvenes com o jugadores de tenis, o trabajadores manuales, así com o aquellos pacientes que presenten dolor tras un golpe traum ático agudo en el origen del extensor com ún en el codo. En el otro extremo de la línea continua, la fase degenerativa se caracteriza por una hiperplasia an- giofibroblástica, con un deterioro considerable de la red de colágeno, y neovascularization. Esto tiende a producirse con la sobrecarga crónica en personas de m ás edad; así pues, encaja m ejor en lo que probablemente aparecerá en el cuadro clínico clásico de una epicondilalgia. Hay indicios sólidos de que los ejercicios deben ser una parte fundamental del plan terapéutico para la tenopatía degenerativa (C ook y Purdam, 2009; Khan y Scott, 2009).

CO N SID ER A CIO N ES PRO N OSTICAS

La epicondilalgia se considera generalmente autolimitada y resuelta en un período de 6 meses hasta 2 años; sin embargo, esto es evidencia de bajo nivel, ya que la evolución natural de este trastorno no ha sido determinada con exactitud. A pesar de esto, para determinar el pronóstico pueden utilizarse los datos aportados por varios estudios clínicos aleatorizados recientes que han seguido a los pacientes más de 12 meses (Smidt et al., 2002; Bisset et al., 2006 , 2007; Sm idty van der Windt, 2 006).

Los datos procedentes de dos estudios clínicos aleatoriza­dos (n = 3 8 3 ) (Sm idt et al., 2002 ; Bisset et al., 2 0 0 6 ), que incluían la distribución aleatoria de un grupo de pacientes a un protocolo de «esperar y ver», indican que el 87% de los pacientes refería haber mejorado mucho o estar recuperado por completo 12 meses después de su inclusión en el estudio (Bisset et al., 2 007). Si se considera que, en ese m ismo es­tudio, los pacientes llevaban 6 meses de promedio con dolor en el momento de su inclusión en el estudio, una evolución natural aproximada del trastorno está en tom o a 18 meses para la mayoría de los pacientes. Es im portante tener en cuenta que los pacientes asignados al grupo de «esperar y ver» recibieron consejos sobre evitación de actividades agravantes (p. ej., recomendaciones ergonómicas acerca de cóm o levantar objetos y manipular dispositivos sin agravar el dolor), y fueron sometidos además a un seguimiento estre­cho en un estudio clínico (y por tanto, susceptibles al efecto Hawthorne), que no es necesariamente lo m ismo que una persona con epicondilalgia que no acude a consulta ni hace nada al respecto. Aún más, Bisset et al. (2 0 0 6 ) describieron que los asignados al grupo de «esperar y ver» tenían 2,7 veces más probabilidad de buscar otros tratamientos que los del grupo que recibió movilizaciones con movimiento y el grupo con ejercicio (CP, 4 ,7 ; IC al 95% , 2,1-10,3), que no es igual a no hacer nada para la epicondilalgia. Por el contrario, tiende

a indicar que, a pesar de haber sido incluidos en un estudio clínico y recibir un seguim iento estrecho, los pacientes no se sienten bien dejando de lado su trastorno.

Smidt e ta l. (2006) realizaron un seguimiento prospectivo de 349 pacientes procedentes de dos estudios clínicos aleato­rizados (Hay et al., 1999; Smidt et al., 20 0 2 ) a lo largo de 12 meses, y encontraron que aquellos con dolor más intenso de mayor duración tenían más probabilidades de presentar un resultado peor (dolor más grave) a los 12 meses. Otro factor pronóstico de mal resultado era dolor de cuello concomitan­te (Sm idt et al., 2 0 06). Este hallazgo es interesante porque indica que los pacientes participantes en este estudio tenían una presentación heterogénea del dolor, e incluían casos con presentaciones m ás com plejas (p. ej., epicondilalgia más dolor de cuello) y no se trataban exclusivamente de pacientes con epicondilalgia aislada.

CO N SID ER A CIO N ES RESPECTO A L TRATAM IENTO CO N SERVADO R

Para la epicondilalgia se recom ienda una amplia gama de tratamientos conservadores, com o fármacos, técnicas elec- trofísicas, ejercicio y tratam iento manual, lo que habitual­m ente indica que ningún tratam iento ha demostrado ser superior a otros, pero tam bién, en parte, es el resultado de un conocim iento incompleto de la etiopatogenia subyacente al trastorno.

Las infiltraciones con corticoesteroides son la intervención médica conservadora más frecuente en la epicondilalgia y, por consiguiente, son las más estudiadas en estudios clínicos meticulosos de gran calidad. Existe evidencia de nivel 1, pro­cedente de varios estudios clínicos aleatorizados, de su efica­cia a corto plazo, con tasas de éxito superiores al 80% en las primeras 4 -6 semanas (Hay et al., 1999; Smidt et al., 2002; Bisset et al., 2006 , 2007; Sm idty van der Windt, 2 0 06), pero esto debe ponerse en perspectiva con los peores resultados después de 6 semanas, en forma de tasas de éxito más bajas, comparados con la adopción de un protocolo de esperar y ver (Smidt et al., 2002; Bisset et al., 2006, 2007; Sm idty van der Windt, 2006), mayores tasas de recidiva (70 frente a 8% ) y mayor uso de otras intervenciones concomitantes fuera del protocolo (49 frente a 21% ) que aquellos pacientes som e­tidos a m ovilización con m ovim iento y una intervención m ediante ejercicios (Bisset et al., 2 0 0 6 , 2 0 0 7 ). Los peores efectos tardíos son suficientes para recom endar cautela en su em pleo, y algunos han defendido no utilizarlos en la epicondilalgia (Young et al., 1954; Osbome, 2009; Vicenzi­no, 2 0 09), al menos en principio, sin un intento decidido con otras intervenciones que no tengan ese efecto tan es­caso a largo plazo sobre el trastorno. Otros han propuesto com binar las infiltraciones con la fisioterapia (C oom bes et al., 2009a; Olaussen et al., 2 009), pero no se ha estudiado del mismo modo.

Hay un nivel de evidencia sólido que respalda el ejercicio com o tratamiento de la epicondilalgia, pero a diferencia de

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la tenopatía de la extremidad inferior, el ejercicio excéntrico no es necesariam ente m ejor que el concéntrico (Woodley et al., 2007). Quizás los indicios más ilustrativos provienen de un estudio clínico aleatorizado que comparó un progra­ma de ejercicios con ultrasonidos en un grupo de pacientes que padecía epicondilalgia refractaria, en la que habían fracasado otros tratamientos, incluidas las infiltraciones de corticoesteroides y otras modalidades habituales (Pienimaki et al., 1996). El seguimiento 3 años después reveló que el gru­po con ejercicios requirió menos consultas médicas, se había som etido a menos intervenciones quirúrgicas (NNT = 3 ) y tenía 5 86 días m enos de enfermedad que el grupo tratado con ultrasonidos (Pienimaki et al., 1998). El programa de ejercicios era gradual y progresivo; partía de contracciones isométricas a isotónicas de los músculos de la muñeca y el antebrazo, y culm inaba con ejercicios prácticos que repro­ducían la función necesaria para el paciente. Se supervisaba dos veces por semana durante 8 semanas, aproximadamente. U n estudio reciente ha demostrado que los programas de ejercicio supervisados consiguen efectos superiores a los domiciliarios (Stasinopoulos et al., 2009), dato que debe ser tenido en cuenta a la hora de prescribir el ejercicio.

Las técnicas electrofísicas com o láser, ultrasonidos y trata­miento por ondas de choque extracorpóreas (TOCE) han sus­citado la atención de los profesionales. Se ha demostrado que el tratamiento con láser de baja intensidad es eficaz para mejorar el dolor a corto plazo comparado con el grupo control, pero solo con una longitud de onda de 908 nm (Bjordal et al., 2008). Los datos a favor o en contra del uso de los ultrasonidos y el TOCE en el tratamiento de la epicondilalgia parecen ser menos concluyentes y sin consenso, quizás por la ausencia de especificación y estratificación de los parámetros de dosis.

Las ortesis del codo o las coderas de tenis que se ajustan sobre la parte proxim al del antebrazo se usan m ucho, a menudo elegidas por el propio paciente. Las revisiones sis­temáticas no han sido capaces de encontrar estudios clínicos de calidad suficiente com o para respaldar o desaconsejar su empleo (Struijs et al., 2001, 2002, 2 0 04).

Se ha propuesto el uso de manipulaciones articulares (de alta y baja velocidad) y manipulaciones de tejidos blandos para el tratamiento de la epicondilalgia (Lee, 1986; Vicenzi­no et al., 2007a). Los efectos iniciales de las movilizaciones con m ovim iento del codo (Vicenzino, 2 0 0 3 ) com o única técnica han sido puestos de m anifiesto en varios estudios (Vicenzino et al., 1996 , 2001, 2007b ; Abbott et al., 2001; Paungmali et al., 2003), y han demostrado ser eficaces cuan­do se com b inan con el e jercicio (Kochar y Dogra, 2 0 0 2 ; Bisset et al., 2 0 0 6 ). En la bibliografía se encuentran inter­pretaciones contradictorias respecto al empleo de la m ani­pulación de Mili y el m asaje de fricción, tam bién conocido com o fisioterapia de Cyriax (Vicenzino et al., 2007a; Kohia et al., 2 0 0 8 ), que podrían deberse en parte a la ausencia de estudios clínicos de calidad (Bisset et al., 2 005). Un estudio clínico aleatorizado ha demostrado que la manipulación de la muñeca resultaba eficaz, comparado con los ultrasonidos, el m asaje de fricción y el ejercicio (Struijs et al., 2 0 03).

Com o se identificó en un análisis pronóstico, los pacien­tes con cervicalgia concom itante tienen un resultado peor

(Sm idt et al., 2 0 0 6 ), pero no se trató el cuello, de m odo que es imposible determinar si hubiera sido útil la adición del tratamiento del cuello al del codo. No obstante, sí hay estudios que muestran el beneficio de añadir el tratamiento de la colum na cervical al tratamiento del codo (Gunn y Mil- brandt, 1976; Cleland et al., 2004, 2 0 05). Gunn y Milbrandt (1 9 7 6 ) trataron 50 casos de epicondilalgia refractaria con manipulación de la columna cervical, y presentaron una tasa de éxito del 86% con este tratamiento, que se mantenía a los 6 meses. En un análisis retrospectivo de 112 casos, Cleland et al. (2 0 0 4 ) dem ostraron que se necesitaba un número significativam ente m enor de tratam ientos para aquellos pacientes (n = 51) que recibieron un tratam iento manual adicional de la colum na cervical mediante manipulaciones, movilización con movim iento y/o técnicas de energía mus­cular. Más recientemente, en un estudio piloto de 10 casos, Cleland et al. (2005) describieron un resultado m ejor en la fuerza de agarre sin dolor y el cuestionario de discapacidad del brazo, el hom bro y la m ano. Además, varios estudios muestran que las m anipulaciones de la colum na cervical, de alta y baja velocidad, logran una mejoría inicial del dolor en el codo (Vicenzino eta l., 1 9 9 6 ,1 9 9 8 ; Femández-Camero et al., 2 0 0 8 ). Estos indicios aportan una base para el trata­miento de la colum na cervical si se aprecia que está afectada en la exploración física, especialmente porque se han descrito diferencias significativas en la provocación del dolor con la exploración m anual de la colum na cervical y reducciones importantes del movimiento en el plano sagital en pacientes con epicondilalgia, comparado con controles de edades equi­valentes (Waugh et al., 2004 ; Berglund et al., 2008).

La dificultad a la que se enfrenta el clínico estriba en selec­cionar la m ejor estrategia terapéutica para cada paciente con­creto, que probablemente será algo distinto en su presenta­ción clínica. El modelo de línea continua de presentación de la tenopatía (C ooky Purdam, 2009), descrito anteriormente, junto al modelo integrador de la epicondilalgia propuesto (Coom bes et al., 2 0 0 9 ) podrían servir de guía para que el profesional elija entre los múltiples tratamientos propuestos. En resumen, C oom bes et al. (2 0 0 9 b ) proponen que cada paciente presenta una representación proporcional distinta de disfunción en el sistema del dolor y el motor, así com o en la estructura y fisiología del tendón, que podría utilizarse para seleccionar intervenciones específicas. Por ejem plo, si un paciente presenta una alteración relativamente mayor en el sistema del dolor, com o se manifestaría clínicamente por grandes déficits en los umbrales del dolor a la presión y puntuaciones elevadas en la intensidad del dolor, entonces habría que decantarse por los fármacos analgésicos, las técni­cas electrofísicas y el tratamiento manual. Por el contrario, un paciente que se presenta en la fase avanzada de una tenopatía degenerativa, con dolor moderado o escaso, se trataría m ejor con ejercicios específicos (C oom bes et al., 200 9 b ; Khan y Scott, 2 009), y posiblemente tam bién inyecciones de medi­camentos/materiales (Rabago et al., 2009), o parches trans- dérmicos de trinitrato de glicerilo (Paoloni et al., 2 0 0 3 ,2 0 0 9 ; Murrell, 2007), que promueven la síntesis de colágeno. En el artículo de Coombes et al. (2009b ) se pueden encontrar más detalles acerca del modelo integrador de la epicondilalgia.

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Parte | 4 | Región del codo

CO N CLU SIO N ES

La tenopatía en el codo se localiza habitu alm ente sobre el epicóndilo. En la últim a década ha aum entado nuestro con ocim ien to de la anatom ía patológica subyacente, el tratam iento conservador y el p ronóstico de este cuadro de dolor. Aunque esto ha significado que los clínicos dis­

ponen de más inform ación y datos que tener en cuenta cuando tratan a pacientes con epicondilalgia, la dificultad sigue estribando en aplicar selectivam ente tratam ientos específicos a pacientes concretos con el fin de lograr un resultado óp tim o. Este cap ítu lo ofrece un resum en de las p m eb as cien tíficas recientes y algunas indicaciones sobre posibles form as de aplicar esos datos en la práctica clínica.

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