Capítulo elaborado por Alessandra Mulder Prof. Alessandra ...

Capítulo elaborado por Alessandra Mulder

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O período gestacional é composto de 40 semanas, quepode ser dividido em 3 trimestres:1o trimestre até a 12a semana;2o trimestre: da 13ª a 27a semana;3o trimestre: da 28ª semana em diante, parto normalmenteocorre na 40ª SG.

No 1o trimestre tem-se intensa divisão celular e a saúdedo embrião vai depender da condição nutricional pré-gestacional da mãe (reservas energéticas e micronutrientes).Grandes modificações biológicas, manifestação de naúseas eenjoos. Já nos 2º e 3º trimestres o meio externo exerceinfluência direta na condição nutricional do feto. Sãodeterminantes para o crescimento e desenvolvimentonormais do feto: ganho de peso adequado, a ingestão deenergia e nutrientes, o fator emocional e o estilo de vida.

O feto ganha o total de 1kg até 28 semanas e nas duassemanas seguintes 2,5kg, há um intenso ganho de peso fetalnas últimas 10 semanas.

A curva de ganho de peso fetal (Lubchenco) permiteavaliar se o crescimento está adequado (entre o percentil 10e 90). Se < P10 está ocorrendo restrição no crescimentointrauterino e se > P90 pode-se ter alterações nos níveis deglicose ou diabetes gestacional.

Placenta:Após a fecundação do óvulo, este se fixa no endométrio

que passa a se chamar decídua ou caduca e vai dar origem aplacenta (Chemin e Accioly).

A placenta é uma estrutura esponjosa, com diâmetro de15 a 17 cm. É um anexo fetal com funções essenciais comoproteção, nutrição, respiração, excreção e produção dehormônios esteróides e peptídicos (como: estrogênio eprogesterona).

Como a insulina materna não atravessa a membranaplacentária nas 14 primeiras SG, e o pancreas do feto aindanão produz sua própria insulina, a placenta produztemporariamente uma proteína com função semelhante a dainsulina.

A placenta pesa entre 600 e 650g ao termo. Representa aúnica via de troca de nutrientes, oxigênio e resíduosmetabólicos entre mãe e feto, então qualquer alteração podecomprometer o bem estar e desenvolvimento fetal. Uma

lesão na placenta compromete sua capacidade de nutrir ofeto independente de quão bem nutrida esteja a mãe. Écapaz de sintetizar glicogênio, colesterol e ácidos graxos noinício da gravidez, funcionando como reservatório para oembrião.

O fluxo sanguíneo materno e fetal é separado pelamembrana placentária, por onde ocorre a troca de material,sendo que esta se torna mais fina ao final da gravidez,permitindo a passagem até de drogas (Accioly).

Complicações maternas da gravidez como: doençacardiovascular e renal, diabetes e pré-eclâmpsia,comprometem a capacidade materna de distribuir osnutrientes essenciais e o oxigênio através da placenta para ofeto o que resultará em RNBP (Chemin).

A transferência de nutrientes pela placenta podeacontecer por (Accioly):

Difusão simples: do meio mais concentrado (sanguematerno) para o menos concentrado (sangue fetal). Ex. O2,CO2, vits lipossolúveis A, D, E e K, hidratos de carbono comPM<1000, eletrólitos, ácidos graxos e água.

Difusão facilitada: mesmo mecanismo, mas mais rápidoque o simples pelo uso de transportador de membranaespecífico. Ex. carboidratos.

Transporte ativo: realizado por um transportador demembrana contra gradiente de concentração, com gasto deenergia. Ex. aminoácidos, Fe2+, Ca2+, Iodo, fosfato evitaminas hidrossolúveis.

Pinocitose: processo lento de invaginação da membrana.Ex: grandes proteínas, lipoproteínas, fosfolípidios eimunoglobulinas (IgG é a única que atravessa pela placenta).

Ultrafiltração: pelo gradiente de pressão hidrostática ouosmótica. Ex: solutos e água.

Papel dos hormônios durante a gestação:Os hormônios são responsáveis pelas modificações

corporais que permitem o desenvolvimento da gestação esua produção é influenciada pela saúde geral e pelo estadonutricional geral da gestante.

A produção hormonal pode ser dividida em 2 fases(Accioly): Fase ovariana até a 8ª semana, ocorre estímulo

para produção de hCG, responsável pela secreçãoesteróidea (colesterol: progesterona e estrogênio). Fase placentária a partir da 8º-9º semana. A

placenta assume a produção de esteróides em quantidadescrescentes. O corpo lúteo é o responsável pela produção dehormônios esteróides, e as células do trofoblasto pelaelevada secreção de hCG, sendo que na fase placentáriatem-se queda de hCG, e a placenta assume o papel.

Prof. Michelle Teixeira

[email protected]

Prof. Alessandra [email protected] FISIOLÓGICOS

DA GRAVIDEZ


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Tab. 1 – Ação dos hormônios sobre o organismo materno nagestação

Gonadotrofinacoriônica humana(hCG)Secreção: Celúlas detrofoblasto e placenta

Estimula a produção de progesterona e estrogênio pelo corpo lúteo, garantindo manutenção da gestação eausência de nova ovulação.Impede rejeição imunológica do embrião e inibe a contratilidade espontânea do útero através da produção derelaxina, que age com a progesterona.Permite o diagnóstico hormonal da gestação, a partir de 15 dias se pesquisada na urinaEstimula produção de relaxina pelo ovário, estrogênio pela placenta e testosterona pelo testículo fetal e impederegressão do corpo lúteo (Chemin).

Lactogênioplacentário humano(hPL) ouSomatomamotrofinacoriônicaSecreção: Placenta

Ação mamotrófica e ação contra-insulínica (↑ resistência periférica à insulina): ↑ glicemia pela glicogenólise,promove a lipólise e ↓ consumo de glicose e glicogênese (Chemin e Accioly).Estimula o pâncreas a secretar insulina e colabora para o crescimento fetal (Chemin)Tem ação semelhante à do GH fazendo deposição de proteínas nos tecidos.Inicia o processo de produção do leite (lactogênese). Participa do desenvolvimento das mamas e interfere naprodução de leite (Vasconcelos). Não está envolvido na produção láctea (Accioly).

H. do crescimento(hGH)Secreção: Pituitária

↑ glicemia, estimula crescimento de ossos longos e promove retenção de nitrogênio

Tireotropina coriônicahumana (hCT)Secreção: Placenta

Estimula produção de hormônios da tireóide (T3 e T4)

TiroxinaSecreção: Tireóide

Regula velocidade da oxidação celular envolvida na produação de energia (TMB).Aumenta glicogenólise e absorção intestinal de hexoses (Chemin)Regula as reações oxidativas da produção de energia, mas pela hiperventilação (causada pela progesterona)há maior suprimento de oxigênio e não sobrecarrega a função da tireóide

CalcitoninaSecreção: Tireóide

Inibe reabsorção óssea de cálcio

Hormônio daparatireóideSecreção: paratireóide

Aumenta a reabsorção de cálcio ósseo, assim como sua absorção intestinal, e promove excreção urinária defósforo

ProgesteronaSecreção: Placenta

Produzida antes de 8-9 semanas de gestação, é indispensável para o êxito da implantação e da placentação(Accioly)Relaxa musculatura lisa do útero para evitar a expulsão do feto↓ motilidade do trato gastrointestinal (Chemin e Accioly) possibilita a maior absorção de nutrientes, favorecendodeposição de gordura materna. No entanto, causa náuseas, pirose, refluxo gastroesofágico e constipaçãointestinal.Natriurético - Aumenta excreção de sódio (Chemin e Accioly)Estimula o apetite na 1º metade da gestaçãoInterfere no metabolismo do ácido fólico (Vasconcelos)↓ PCO2 arterial e alveolar (Chemin)Promove armazenamento de nutrientes no endométrioParticipa do desenvolvimento mamário (mamogênese)Seu desequilíbrio pode contribuir para o processo de ganho de peso

EstrogênioSecreção: Placenta

Aumenta elasticidade da parede uterina e do canal cervical, isso é causado pela alteração dosmucopolissacarídeos do tecido conjuntivo tornando-o mais hidroscópio, mais elástico (Vasconcelos)↓ proteínas séricas; favorece a formação de edemaAfeta função da tireóideModificações no metabolismo glicídico↓ apetite na 2º metade da gestação;Participa do desenvolvimento mamário (mamogênese). Promove desenvolvimento do tecido glandular mamário,determinando proliferação do sistema ductal; e junto com a progesterona inibe a prolactina inibindo a produçãode leite durante a gestação.Hiperpigmentação cutânea;Alterações no tecido conjuntivo e vascular;Prolifera musculatura uterina e tecido mamário, dilata os órgãos sexuais externos e do orifício vaginal, relaxamusculatura pélvica (Chemin). Estimula contração uterina (Chemin)Intefere no metabolismo do ácido fólico.

InsulinaSecreção: Pâncreas

Gravidez é um estado hiperinsulinêmico, devido a maior produção de glicose e ação dos hormôniosanatagonistas da insulina (glucagon, cortisol, hPL). Níves de jejum são menores, mas os pós prandias, maiselevados.Final da gestação temso menor sensibilidade à insulina.


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Diagnóstico da gestação

Hormonal:- Accioly e Chemin: hCG: testes sensíveis já pode detectarem níveis acima de 25mUI/ml (8º /9º dia pós fertilização). Opico de secreção ocorre em torno de 60 dias (100.000UI/ml)após a concepção, em seguida caracteriza-se por quedagradativa, tendo aos 100 a 130 dias cerca de 5000mUI/ml.- Accioly: é o parâmetro mais precoce e exato para odiagnóstico da gestação. Investiga a subunidade β no HCG,que pode ser rastreado na urina ou no sangue

Clínico (Accioly e Chemin):- Presunção - amenorréia de 4 semanas, náuseas, provávelperda de peso, congestão mamária e polaciúria (micçãofrequente e em pequeno volume).- Probabilidade - amenorréia de 10 a 14 dias, mais aumentodo volume uterino e alteração da forma e da consistênciauterina.- Certeza - percepção e apalpação dos movimentos fetais eauscultação dos batimentos cardíacos.

Ultrassonográfico (Accioly):Com 4 semanas gestacionais identifica-se o saco

gestacional, com 6 a 7 os batimentos cardiofetais, com 12 aplacenta e com 16 semanas a estrutura já está bem definida.

Idade gestacional (Accioly e Chemin):É calculada a partir do 1º dia da última menstruação,

soma-se 40 SG. Quando a data da última menstruação (DUM) é

desconhecida, mas a gestante conhece o período do mêsque ela ocorreu deve-se: Se o período foi no início meio oufim do mês, considerar como DUM os dias 5, 15 e 25respectivamente. Quando a data e o período da DUM são desconhecidos:A idade gestacional e a data provável do parto serão,inicialmente, determinadas por aproximação, basicamentepela medida da altura do fundo uterino e pelo toque vaginal,além da informação sobre o início dos movimentos fetais queocorre entre 16 e 20 semanas.

Data provavél de partoO Ministério da Saúde recomenda os seguintes

procedimentos:

Considerar a duração média da gestação de 280dias ou 40 semanas a partir da DUM Com uso do discograma (gestograma) posicinal a

seta sobre dia e mês da DUM e observar a seta do dia e mêsda DPP Outra forma é a Regra de Naegele: somar 7 ao dia

da DUM e subtriar 3 ou somar 9 ao mês da DUM.

Exemplo: DUM = 13/09/15

DPP: cálculo do dia 13 + 7 = 20cálculo do mês 9 – 3 = 6DPP = 20/06/2016

DUM = 10/02/2016DPP: cálculo do dia 10 + 7 = 17

cálculo do mês 2 + 9 = 11DPP = 17/11/2016

Períodos de crescimento fetal:

Blastogênese: É o período de implantação. Dafecundação até a 2º semana de gestação. É um períodohiperplásico. São necessários: ácido fólico, vitamina B12. Embrionário ou Organogênese: Vai até o 60º dia dagestação. Ocorre hipertrofia e diferenciação celular. Sãonecessários aminoácidos e vitamina B6. No final desteperíodo o embrião adquire o aspecto fetal humano. Fetal: A partir do 3º mês até o final da gestação. É umperíodo de crescimento rápido e hipertrofia celular. O fetopassa de 6g para 3,0-3,5kg, que representa 60% do ganhomaterno. O ganho ponderal no 3º trimestre é apontado comotendo papel importante na prevenção do BPN, o que podecontribuir para a prevenção de determinadas doençascrônicas (Accioly).

Modificações no organismo materno:

Essas alterações fisiológicas decorrentes da gestaçãopodem ser agravadas pela desnutrição com consequênciaspara a mãe e para o feto (Chemin).

As adaptações fisiológicas afetam o sistema orgânico e asvias metabólicas da gestante, alterando os parâmetroslaboratoriais plasmáticos e urinários, principalmente nosúltimos 2 trimestres. Há impacto também sobre os níveis delipídios, colesterol, caroteno, vitamina E e fatores decoagulação.

Os fatores fisiológicos que exercem maior força são: Aumento de 50% na expansão do volume plasmático(pico por volta de 28 a 32 semanas gestacionais) com 20%de aumento no conteúdo de hemoglobina (pico no parto); Aumento do débito cardíaco em 30 a 40%. Aumento dos níveis de estrogênio e progesterona

1- TMB

A partir do 3º mês ocorre um aumento em 15 a 20%,visando suprir as necessidades fetais e cobrir o consumoenergético materno pelo custo da gestação e pelo aumentoda função renal e cardíaca.


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2- Metabolismo GlicídicoO feto constitui o parasitismo verdadeiro, pois mesmo em

jejum materno, ele requer as mesmas quantidades de glicosee aminoácidos que nas situações de alimentação normal,sendo seu nível glicêmico apenas 20mg% menor que omaterno (Chemin e Accioly). Em função desta extraçãocontínua a glicemia materna pode estar reduzida (15-20mg)em relação ao período pré-gestacional (Chemin).

Para manter o consumo contínuo de glicose pelo feto, oorganismo materno sofre os seguintes ajustes: o estrogênio ea progesterona induzem a hiperplasia das células βpancreáticas aumentando os níveis de insulina, porém oshormônios hPL, hGH, estrogênio, progesterona, cortisona,prolactina e glucagon atuam reduzindo a utilização periféricade glicose pela ↓ sensibilidade tecidual à insulina, o resultadoé uma resistência à insulina fisiológica. Objetivo é fornecernutrientes preferencialmente para o feto e favorecer a oacúmulo de tecido adiposo materno.

Há uma diminuição de 40 a 50% na utilização periféricada glicose no 3º trimestre (Accioly). A hiperglicemia e ahiperinsulinemia são fisiológicas na gestação (Chemin).

A ação da insulina é 50 a 60% menor ao final da gestaçãoA quantidade de eritrócitos aumenta 18% por ocasião doparto sem suplementação de ferro e 30% comsuplementação.

A glicose materna elevada apresenta implicações para ofeto, pois estimula o aumento de secreção de insulina, maiorutilização de glicose, podendo levar a macrossomia(Vasconcelos).

3- Metabolismo LipídicoA adrenalina (ou epinefrina), hPL, hGH, glucagon,

estrogênio e progesterona aumentam a mobilização degordura corporal com o objetivo de servir como fonteenergética para o metabolismo materno, conservando aglicose para o feto e para o sistema nervoso materno, oresultado é a elevação dos níveis plasmáticos de ácidosgraxos, triglicerídios, colesterol e fosfolipídios, que vão servircomo reserva energética no jejum.

Após uma redução inicial durante as primeiras 8 semanasde gestação, o colesterol aumenta cerca de 30% a 50% e ostriglicerídios podem triplicar (↑ 300%), principalmente noterceiro semestres. (Accioly e Vasconcelos).

O aumento dos TG são devido a 2 fatores: aumento daatividade da lipase hepática, que aumenta a síntese hepáticade TG e redução da atividade da LPL.

Isso minimiza o catabolismo proteico e preserva a glicosee os aminoácidos para o feto (Chemin e Accioly). No jejum,os ácidos graxos livres são mobilizados no fígado e formamas cetonas, estes também cruzam a placenta e podem serutilizados como fonte de energia, ou, podem ser utilizadospelos tecidos maternos poupando o uso de glicose.

4- Metabolismo ProteicoA insulina facilita a entrada de aminoácidos nas células

para ocorrer síntese tecidual fetal e das estruturas maternas,com isso seus níveis séricos estão diminuídos na gestação.

As proteínas são nutrientes necessários para o equilibriocelular, sua defciência durante o período de gestação poderáacarretar em alterações em tecidos e estruturas de órgãos,

redução do peso ao nascimento e modificações enzimáticase bioquímicas (Vasconcelos).

Os aminoácidos podem ser utilizados para sínteseproteica ou em menor porção, oxidados para formação deenergia. A síntese proteica aumenta em 15% no 2º trimestree 25% no 3º trimestre (Dan).

A hemodiluição provoca redução das proteínasplasmáticas, principalmente a albumina facilitandodesenvolvimento de edema (Chemin e Accioly).

5- Sistema respiratórioHá aumento de 20% na necessidade de O2 (Chemin) que

é suprimido pela hiperventilação causada pelo aumento deestrogênio e progesterona que aumentam a sensibilidade e avascularização dos centros respiratórios (pode levar adesconforto nasal).

Ocorre aumento da ventilação pulmonar (cerca de 40%)causando diminuição da pCO2 tornando mais fácil aeliminação fetal através da placenta, e aumento da pO2 nosangue materno, com melhor suprimento ao feto.

O crescimento do útero empurra o diafragma para cima,tornando a respiração mais difícil. Assim, a gestante se sentedispneica e o corpo compensa com alterações anatômicasque melhoram as trocas gasosas nos pulmões (Accioly eChemin). Ocorre maior movimentação do diafragma e dotórax, aumentando o volume corrente e a expiração é maiscompleta (Accioly).

Há substituição da respiração torácica pela abdominal, agestante fica ofegante.

6- Sistema circulatório e equilíbrio hidroeletrolíticoAs alterações circulatórias necessárias para o

desenvolvimento fisiológico da gravidez representam umacarga adicional ao trabalho cardíaco. Principais modificações:aumento do volume sanguíneo, do débito cardíaco, e dafrequência cardíaca.

O débito cardíaco aumenta em cerca de 50% pela intensacirculação placentária (625ml/minuto) no início da gestação,pela elevação do volume sistólico, e no terceiro trimestre pelaelevação da frequência cardíaca.

A frequência cardíaca que aumenta por volta da 28-32ºsemana cerca de 10bpm acima do normal, ao final dagestação reduz-se, chegando àquela pré-gravídica; com oaumento da FC aumenta-se também o débito cardíaco(Chemin).

A pressão arterial sistólica sofre ligeira queda nosprimeiros 2 trimestres e a diastólica uma queda significativa,devido a vasodilatação periférica, retornando aos níveis pré-gravídicos no 3º trimestre. A sistólica reduz de 3 a 4mmHg ea diastólica reduz de 10 a 15mmHg (Accioly e Chemin).

Os fluxos sanguíneo cerebral e hepático permaneceminalterados, enquanto o renal aumenta 50% no 1º trimestre ereduz no último mês. Com isso, os níveis séricos de uréia ecreatinina diminuem.

O aumento da volemia, estimulado pelo estrogênio emediado pelo sistema renina angiotensina aldosterona,resulta em retenção de sódio e água. O volume sanguíneoaumenta 50% desde a 6º semana com pico no início do 3ºtrimestre (30 a 34 semanas), enquanto o volume globularsobe apenas 25% a partir do 6º mês, ou seja, há expansãodo volume sanguíneo mais rápida que a do volume globular


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(hemodiluição), e por isso, os valores de hemoglobina ehematócrito para grávidas são menores, e elas têmanemia fisiológica (Todos).

A concentração de Hb diminui 20% e o hematócrito 15%.Apesar disso, o volume corpuscular médio (VCM) e aconcentração média de hemoglobina (HCM) ficaminalterados.

Há ganho hídrico em torno de 7,5l (70% do ganho depeso na gestação) em uma gestante sem edema, o que tornao Na+ essencial para manter o equilíbrio hidroeletrolítico.Para isso, há ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona que estimula a reabsorção tubular de Na+.

No momento do parto há sobrecarga adicional ao coraçãodevido às contrações uterinas (leva ao aumento súbito davolemia), do débito cardíaco, da pressão arterial, além deaumento do tônus adrenérgico devido a ansiedade e dor.

A adaptação hemodinâmica retorna a valores pré-gestacionais em 12 a 24 semanas pós parto (Vasconcelos).

7- Sistema urinárioHá aumento da taxa de filtração glomerular em 50% e do

fluxo sanguíneo para os rins, para facilitar a depuração deresíduos metabólicos, como uréia, creatinina e ácido úrico(Accioly). O aumento do volume sanguíneo junto com asecreção de progesterona que leva a dilatação e hipotoniarenal e dos ureteres contribuem para o aumento da taxa defiltração glomerular (Chemin).

Desde o início da gestação, a mulher tem aumento nafrequência de micção pelas alterações hormonais e peloútero “descansar sobre a bexiga”. Ao final do período, acabeça fetal penetra na pelve, levando ao aumento dapressão no local e conseqüentemente da frequência urinária,ocasionalmente havendo incontinência urinária (Accioly eChemin). São perdidos pela urina: iodo, folato, aminoácidos eglicose, sendo comum a glicosúria (Chemin).

Ainda, são comuns as infecções urinárias em função doretardo do fluxo da urina pela maior pressão das veiasovarianas sobre os ureteres, obstruindo-o parcialmente(Chemin) e a presença de glicose, aminoácidos e vitaminashidrossolúveis (Accioly). A capacidade de excretar água édiminuída favorecendo o edema não patológico nas pernas.

Há maior secreção de renina, angiotensina e aldosterona,para compensar o efeito natriurético da progesteronapreservando a homeostase materna (Chemin).

8- Sistema digestivo Náuseas, enjôos e vômitos matinais que podem levar aanorexia devido a elevação do estrogênio. Gengivas edemaciadas e hiperêmicas devido a elevaçãoestrogênio, hCG e da progesterona. A mulher fica maissusceptível a doença periodental (Chemin). Ptialismo ou sialorréia com pH reduzido, associada aoaumento da frequência alimentar e higiene bucal inadequadapode propiciar a cárie (Accioly). A maior ocorrência de cáries pode ocorrer pelanecessidade aumentada de flúor ou pelos hábitos de higienenão compatíveis com a maior ingestão, além da diminuiçãodo pH (Chemin). O volume uterino aumentado leva ao deslocamentocefálico do estômago, alterando o ângulo da junção esôfago-

gástrica e prejudicando a função do EEI. Associado aredução da função do cárdia, o aumento da produção deácido clorídrico leva ao RGE, induzindo quadro de pirose eaté mesmo esofagite (Vasconcelos). A progesterona atua diminuindo o tônus do cárdia, o queo torna menos resistente e mais propício ao retorno do boloalimentarpirose (Chemin). Hipotonia do sistema gastrointestinal pela progesterona,causando maior tempo de esvaziamento gástrico, elevando aincidência de náuseas, pirose, refluxo gastroesofágico eobstipação intestinal. É comum também além do refluxogastroesofágico, a hérnia de hiato (Chemin). A obstipaçãopode ser precipitada pela pressão do útero sobre o intestino,pelos exercícios físicos reduzidos e pela suplementação deferro (Chemin). Hipotonia do intestino delgado aumentando o tempo decontato entre nutrientes e a mucosa absortiva, favorecendo aabsorção de nutrientes e água (anabolismo). Redução da secreção gástrica de ácidos que leva amenor incidência de úlceras e melhora das pré-existentes(Accioly e Chemin). Hipotonia da vesícula proporcionando menor liberação debile (estase biliar), e consequentemente intolerância aalimentos gordurosos na gestação (Chemin). A doença devesícula biliar é um dos problemas médicos mais comuns nagravidez. O esvaziamento da bile torna-se menos eficientedevido ao efeito da progesterona. Então, o volume davesícula biliar aumenta em 2 vezes e sua capacidade deesvaziar eficientemente é reduzida.. O fígado se mostra aumentado (Chemin).

9- Alterações nutricionaisDiminuição de: albumina sérica, vit C, ác fólico, vit B12,

retinol e do status hematológico. Além disso, também émenor a concentração sérica de outras proteínas e devitaminas hidrossolúveis.

Aumento de: células brancas, caroteno e tocoferol séricoe excreção de metabólitos, folato, niacina e piridoxina. Evitaminas lipossolúveis, em até 50%, na gestação, comexceção da vit A que fica inalterada (Chemin).

10- Mudanças no olfato e paladar e preferência pelosalimentos na gestação

Essas mudanças garantem o consumo de eletrólitos emquantidades adequadas para expansão plasmática e facilita oganho de peso. Como por exemplo, há aumento no consumode sal pela diminuição da sensibilidade ao mesmo, háaumento na capacidade de sentir o sabor amargo (proteção apossíveis envenenamentos e intoxicações alimentares).

Os desejos e aversões aos alimentos podem trazer umacapacidade diminuída de sentir o sabor salgado. Em relaçãoàs crenças, duas práticas são prejudiciais: a eliminação deproteínas de origem animal e a tentativa de limitar o ganho depeso para produzir um feto menor para um parto mais fácil.Os 4 alimentos mais comumente evitados são: leite, carnesmagras, carne de porco e fígado (proteínas animal). Osalimentos mais comumente desejados são doces e laticínios.As aversões mais comuns são: álcool, café, outras bebidascafeinadas e carnes.


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11- Modificações psicológicas (Accioly)Estão associadas aos fatores hormonais e socioculturais.

Em relação aos fatores hormonais:

Progesterona Efeito depressivo no SNC e influênciasobre o comportamento introspectivoe regressivo da mulher

Catecolaminas Papel regulador das emoções(depressão e euforia)

Corticoesteróides Responsáveis por variaçõesemocionais (depressão, euforia,paranoia e problemas de cognição)

Os fatores socioculturais são de natureza complexa. Umaspecto é a visão da gestação como um estado intermediárioentre o status de mulher e de mãe, associado a medidasrestritivas (tabus e rituais). Conflitos internos podem seexacerbar durante a gravidez e muitas vezes, explicamintercorrências como êmese, hiperêmese, bulimia, ganho depeso excessivo ou insuficiente e ansiedade. O conflito com ocompanheiro também pode estar envolvido.

Fatores que interferem no resultado da gestação

Quanto mais fatores inadequados estiverem presentes,pior será o prognóstico e isso classifica a gestante em alto,médio ou baixo risco. Sendo os fatores passíveis demodificação os que mais contribuem (54%) sobre o resultadoda gestação (Chemin).

A estatura e o peso pré-gestacionais são fatorescondicionantes do tamanho placentário, o que influenciarádiretamente no tamanho de nascimento (Chemin).

Peso pré-gestacional

Peso excessivo pré-gestacionalPrevalência: 25%

Chemin, Accioly: macrossomia,DM e HA gestacional e partocesáreo.

Desnutrição pré-gestacional

Chemin, Accioly: BPN, > risco demorbimortalidade, altas taxas deaborto espontâneo, morte neonatal emalformações congênitas.

Dan:A resistência periférica e hepática à insulina está

aumentada em gestantes obesas.Após o parto, obesas têm maior chance de endometrites,

laceração, infecção e feridas inflamatórias, aumento dehemorragias pós-parto e disfunção da lactação.

Em obesas mórbidas, a proporção de gestaçãoprolongada atinge taxa significativamente maior 11,2% quenos casos com IMC normal (7,2%).

O aumento de peso no último trimestre promove estímulodo crescimento da massa muscular fetal. Sabe-se que adesnutrição durante o período gestacional e o início da vidapós-natal causam prejuízos durante toda infância. Háaumento do tecido adiposo fetal durante o último trimestre, de12 a 17% do total de sua composição corporal.

Crianças que nascem a termo e com peso adequado paraidade gestacional possuem mais adipócitos do que as

pequenas para idade gestacional, que ainda têm redução de13% da sua massa magra.

Estatura

Baixa estatura(<150cm)

Accioly, Vasconcelos e Chemin:Necessidade de cesárea, baixo pesoao nascer e desproporção céfalo-pélvica, crianças PIG.

Grande estatura tendem a ter bebês grandes

Ganho de peso gestacional

Ganho insuficientePrevalência: <10%

Accioly e Chemin: Baixo peso aonascer, parto prematuro, maioresíndices de morbimortalidade neonatal Vasconcelos: redução da expansãode volume sanguíneo materno,diminuição da perfusãouteroplacentária, levando a retardo docrescimento intrauteriano,prematuridade e BPN.

Ganho excessivo Macrossomia fetal (>4kg) (3 vezesmais) e DM. e HAS (Chemin eVasconcelos) Vasconcelos: defeitos do tuboneural. Para as mães: maior retençãode peso pós parto e obesidade futura Chemin: complicações anestésicase hemorragias pós-parto, maior tempode hospitalização e gastoshospitalares, infertilidade, mortalidadeperinatal, enfermidades crônicas nãotransmissíveis e malformaçõesriscos proporcionais ao grau deobesidade

Fatores de risco para resultados adversos:

Idade maternaFaixa etária considerada ideal para concepção: 20 a 29

anos, uma mulher com mais de 5 anos pós-menarca já éconsiderada madura (Chemin). As mulheres mais velhas sãoas que apresentam maior paridade, que está associado adesgaste metabólico.

Acima de 35 anos Accioly: Anomalias congênitas,SHG, DM gestacional e altos índices demorbidade perinatal. Além de abortoespontâneo no 1º trimestre, placentaprévia, natimorto, BPN, RNPT, Chemin: Gestante > 40 anos: ↑ orisco de trissomia do cromossomo 21(sínd de Down)

Gestantes adolescentes com idade ginecológica menorque 2 anos e/ou cronológica menor que 14 anos sãoconsideradas de maior risco. Maior ocorrência de BPN,retardo do crescimento uterino, prematuridade, toxomiainduzida pela gradivez (hipoxia, hemorragias intracranianas,


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infecções, atraso do desenvolvimento neuropsicomotor).Repercurssões maternas: SHG, ganho de peso inadequado,anemia, placenta prévia, disfunção uterina, anomaliascongênitas, aumento da necessidade de cesárea(Vasconcelos).

MultiparidadeConsidera-se intervalo entre partos adequado quando ≥

24 meses. Menos de 2 anos de intervalo há esgotamento dasreservas maternas de nutrientes risco para BPN (Todos).

Quanto maior a paridade maior é pode ser o grau deobesidade em mulheres (a multiparidade facilita o aumentoda adiposidade). As multíparas apresentam facilidade paradepósito de gordura (2,5kg a cada gestação, sendo esseefeito cumulativo mais intenso após os 35 anos de idade)(Chemin). Já as primigestas têm maior incidência deDistúrbios Hipertensivos da Gravidez (Chemin, Vasconcelos).

AnemiaRedução na capacidade de trabalho, menor desempenho

mental, menor resistência às infecções e tolerância àshemorragias. Parto prematuro e baixo peso ao nascer(Accioly e Chemin).

Por outro lado, hematócrito alto (>40%) pode significarexpansão plasmática inadequada, favorecendo a pré-eclâmpsia (Chemin).

Infecções (Accioly e Chemin)Compromete o estado nutricional materno, aumenta o

risco de parto prematuro e mortalidade perinatal.

Trabalho físico excessivoOcorre desgaste das reservas corporais maternas, menor

ganho gestacional e sobem as taxas de mortalidade materna.

CigarroSubstâncias como nicotina, monóxido de carbono passam

facilmente pela barreira placentária, sendo poderososvasoconstrictores, levando a lesões placentárias, comoredução do fluxo sanguíneo placentário. Consequênciaretardo do crescimento intrauterino e prematuridade(Vasconcelos, Accioly e Chemin). O tabagismo tambémpromove hipóxemia fetal.

O tabagismo também está associado à inadequação doganho de peso gestacional (Accioly). As mulheres que fumamse alimentam menos, tendo menor consumo calórico ouineficiência na utilização das calorias, que se relaciona comos efeitos deletérios e estes são proporcionais ao número decigarros (Chemin).

Componentes oxidantes da fumaça de cigarro podemcomprometer vitamina C e provavelmente β-caroteno, B12 eB6 e folato, entretanto, parar o fumo pode causar ansiedadee estresse, então se permanecer o uso de cigarro este deveser de no máximo 5 unidades/dia (Chemin).

Fumantes requerem a ingestão 3 vezes maior de ácidofólico do que as não fumantes para manter a mesmaconcentração de folato sérico e 2 vezes mais vitamina C(Chemin).

Álcool

Grande consumo de álcool está associado comteratogenidade e aparecimento do distúrbio de espectoralcoólico fetal, sendo o mais comum a síndrome alcoólicafetal, com características irreversíveis como: déficit decrescimento fetal, microcefalia, alterações oculares,craniofaciais, cardíacas e musculares (Vasconcelos).

O álcool ingerido pela mãe ultrapssa a barreira placentáriae chega ao feto nas mesmas concentrações maternas, poréma exposição é maior devido a ausência da enzima álcooldesidrogenase e eliminação lenta, fazendo com que o líquidoamniótico fique impregnado de acetaldeído, prejudicando ametilação do DNA fetal (Vasconcelos).

Doses elevadas podem prejudicar o transporte de O2 pelocordão umbilical, pode-se acumular em níveis tóxicos para ofeto, causando anomalias fetais, como RCIU e síndromealcoólica fetal (Accioly e Chemin). Além de abortoespontâneo, descolamento prematuro da placenta e parto deBPN. Tem-se ainda, RNPT e em estudos em animais, oconsumo crônico de álcool pode mobilizar a vitamina A,aumentando sua concentração fetal e gerar efeitosteratogênicos (Chemin).

Assim, não se recomenda o consumo de nenhum tipo debebida alcoólica durante a gestação, nem mesmo aquelascom teor alcoólico reduzido. É permitido apenas o consumoocasional, mas na ausência de limites seguros, é sugeridoque evite o uso (Chemin).

CafeínaEm caso de consumo excessivo tem-se BPN e má-

formação congênita. Além de aumentar o risco de abortosespontâneos no 1º trimestre, esse risco aumenta se oconsumo aumentar de 100 para 500mg/dia. Associa-se àmalformações o consumo de 10 a 14 xícaras de café/dia eRNBP com consumo diário superior a 2-3 xícaras médias/dia(300ml/dia) (Chemin).

Estudos de âmbito epidemiológico não comprovaram aassociação de café com BPN, prematuridade ou RCIU,entretanto outro estudo demonstrou o risco de abortoespontâneo com o consumo elevado de cafeína.

Recomendações:Seu consumo não deve ultrapassar 2 a 3 xícaras peq/dia

(100 a 150ml), não esquecendo das bebidas como chás,refrigerantes e o chocolate (Chemin) X A quantidade decafeína não deve ultrapassar 300mg/dia (Accioly).

Situação socioeconômica (Chemin)A morbimortalidade materna e fetal se mostra

inversamente proporcional à escala social. Estão em maiorrisco os grupos de baixa renda, menor escolaridade, máscondições de moradia-saneamento-alimentação-estilo devida, dificuldade de acesso a serviços de saúde, situaçãoconjugal insegura e esforço físico e carga horária excessivos. Baixa escolaridade, baixa renda, falta de saneamento eassistência pré natal de qualidade. Problemas neurológicoscomo depressão, psicose, insegurança (Chemin).

Accioly: situação marital insegura, baixo número deconsultas de pré-natal, não planejamento ou aceitação dagestação.

A violência doméstica está associada a menor ganho depeso gestacional.


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Drogas ilícitas (Chemin e Vasconcelos)Os efeitos do uso dessas substâncias estão associadas a

BPN, distúrbios do sono, menor perímetro cefálico edesenvolvimento prejudicado.

Maconha – lipossolúvel, atravessa a placenta e élentamente excretada. Assim como tabaco, interfere notransporte de oxigênio, aumenta a frequência cardíaca epressão arterial, com menor perfusão placentária levando aRNBP e à irritabilidade ao nascer e aumenta o risco deprematuridade.

Cocaína -- atravessa rapidamente a placenta semconversão metabólica, agindo diretamente na vascularizaçãofetal, determinando vasodilatação, má formações urogenitais,cardiovasculares e do SNC. A mãe pode ter ruptura deplacenta e parto prematuro, com contrações descontroladas.Os filhos podem ter BPN, RCIU, paralisia, lesão fetal e física,batimentos cardíacos anormais, síndrome de abstinência eaté o óbito.

Para a mãe as principais alterações estão relacionadas aqualidade de vida e saúde, complicações da gestação, riscode depressão puerperal, pré eclampsia, trabalho de partoprematuro. Além disso, o uso de drogas pode levar ainapetência e/ou alterações de hábitos alimentares.

Contaminantes (Dan)Mercúrio, chumbo, cádmio, níquel e selênio são

embriotóxicos. Gestantes não devem utilizar dolomita comosuplemento de cálcio porque este contém chumbo.

São encontrados traços de metil mercúrio, que é umcontaminante na maioria dos peixes, em quantidades maioresem cação, peixe-espada, cavalinha, lofolátilo e atum grande(tipo usado para sushis ou filés frescos), as concentraçõespodem ser maiores em áreas com poluição de mercúrioambiental.

Peixes expostos a contaminação por mercúrio, podemcausar graves danos ao sistema nervoso central (ex.comprometimento motor, intelectual e psicossocial). Segundoa FDA devem ser consumidos no máximo 2 porções porsemana de peixes e frutos do mar, como o atum em lata,bagre, camarão e salmão e evitar peixes com altaconcentração como cação, peixe-espada, cavalinha e marlim.

Bifenispoliclorados (PCB) se concentram em peixesgordurosos como o salmão, truta e carpa, e podem serabsorvidos através da pele e pulmões. Inicialmente elesentram no corpo pela ingestão desses peixes gordurososcontaminados, a partir daí, podem atravessar a placenta echegam até o leite materno, e por isso as grávidas devemevitar os peixes contaminados com PCB.

O bisfenol A outro contaminante pode afetar a função datireóide pois diminui a meia-vida no soro de T4.

Mulheres grávidas têm 20 vezes mais chances de seinfectar com Listeria monocytogenes do que adultossaudáveis. São contaminantes alimentos como leite cru,frutos do mar defumados, patês, queijos moles, salsichas dotipo Frankfurter, cortes de frios de balcão e carnes nãocozidas. Essa infecção causa aborto espontâneo e meningitefetal e do recém-nascido

Medicamentos e radiação (Chemin)

Drogas lipossolúveis atravessam a membrana placentáriadevendo ser evitadas durante todo o período. Uso de aspirina(ou ibuprofeno) no final da gravidez é desaconselhável porfavorecer sangramento excessivo durante o parto.

A radiação é contraindicada no início da gestação, faseda diferenciação celular, por exercer efeito sobre a formaçãodo feto.

Doença obstétrica na gravidez atual einadequado desempenho obstétrico anterior (Chemin)

Podem levar a BPN, RCIU, mortalidade perinatal,macrossomia, aborto, malformações, RNPT, ganho ponderalinadequado e quadros hemorrágicos.

Toxinas ambientais, dioxinas, polibrominatobifenil(PBB), ésteres de fitalato, e outros produtos industriaisafetam a fertilidade

Homocisteína plasmática elevada e deficiência de B12levam a infertilidade e perda fetal recorrente

Qualidade do ar e pureza da água - podem contribuirnegativamente a gravidez a taxa de partos prematurosaumenta

Cirurgia de by-pass pós-gástricoApós a cirurgia bariátrica há melhora significativa na

fertilidade, favorecendo a ocorrência da gravidez.Comparando-se gestações de pacientes obesas mórbidas

antes da gastroplastia e após a perda de peso induzida pelacirurgia, encontra-se redução significativa na necessidade decesárea, incidência de macrossomia e DM.

O Colégio Americano de Ginecologia defende prioridadepara perda de peso anterior a gravidez e acusa a bariátricacomo promessa preliminar no tratamento de obesidade noperíodo pré-gestacional.

É comum deficiência de ferro, vitamina B12, folato ecálcio em pós-cirurgia bariátrica.

É recomendada a reposição de ferro após qualquercirurgia bariátrica. Na gravidez recomenda-se asuplementação de 60mg/dia desde o início da gestação.

A deficiência de vit B12 é menos comum que a de ferro eocorre com mais frequência após as cirurgias disabsortivas.Recomenda-se que seja realizada a reposição de vit B12,1000μg, por via intramuscular, a cada 3 meses.

Recomenda-se a suplementação periconcepcional e pré-natal de ácido fólico, pelo menos 1 mg/dia.

A deficiência de cálcio é comum, e a prevenção de suadeficiência é realizada pela suplementação diária de1000mg/dia deste mineral.

Complicações: Vômitos podem ser causados pela ingestãoexcessiva ou pela mastigação inadequada, podendo haverdiminuição dos níveis séricos de potássio e magnésio, sendonecessária a reposição dos mesmos. A gestante, assim comooutros pacientes operados, podem apresentar vômitos devidoa suboclusão do tubo digestivo causada por aderência, hérniainterna ou deslocamento do anel.

A utilização do teste de tolerância a glicose oral (100g)nestas gestantes pode trazer complicações quando apaciente apresenta antecedente da síndrome de dumping.


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Neste caso, recomenda-se o seguimento mensal da glicemiamaterna.

Orientações gerais: Não se recomenda gravidez no período de 12 a 18 mesessubsequentes a cirurgia, pois neste período a perda de pesoé mais intensa e não houve adaptação do organismo à novasituação. A suplementação indicada é de 400μg de folato/diadurante o período reprodutivo, 50 a 100mg de ferroelementar por dia para idade fértil e gestante, e 1000mgde cálcio/dia. A dieta deve ser fracionada, de alto teor proteico,respeitando o horário das refeições. As refeições principais devem conter proteína animal emmaior quantidade, principalmente a carne vermelha, por termaior concentração de ferro. Recomenda-se que a alimentação seja devagar, comduração aproximada de 40 minutos, promovendo boamastigação dos alimentos, sem a ingestão de líquidosjuntamente com a refeição. Deve-se reduzir o uso de óleo e temperos industrializadosno preparo dos alimentos.

Infecções vaginaisAs infecções estão ligadas às contrações prematuras e

subsequentes partos precoces. Exemplo: vaginosebacteriana (VB). O uso de probióticos em mulheres grávidascom VB é indicada, pois algumas cepas de lactobacilospodem colonizar a vagina e deslocar e matar patógenoscomo E. coli e Gardnerella vaginalis.

ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL (APN)

É a avaliação sistemática da paciente desde a concepçãoaté o ano após o parto (Chemin). Objetivos: Assistência psicológica durante a gestação; Orientações de hábito de vida e de higiene; Profilaxia, diagnóstico e tratamento de doenças; Vigilância do crescimento e vitalidade fetal; Práticas educativas de saúde, nutrição e cuidados depuericultura;

Preparação psicológica e física para o parto e nascimentohumanizado e lactação.

O principal objetivo é acolher a mulher desde o início dagravidez, assegurando no fim da gestação o nascimento deuma criança saudável e a garantia do bem estar materno efetal (Accioly).

Na ausência de pré-natal, a mortalidade perinatalaumenta em 5 vezes. Para o seu sucesso são necessários: aparticipação de equipe multidisciplinar, cuidado pré-natalprecoce para detectar as gestantes de alto risco e empregarmedidas profiláticas e terapêuticas, contribuindo paramenores taxas de mortalidade perinatal e neonatal, além decontribuir para o sucesso do aleitamento materno eassistência de qualidade.

Deve-se iniciá-lo após a suspeita da gravidez, comintervalo máximo de 4 semanas entre as consultas e após a

36ª semana o intervalo máximo deve ser de 15 dias(Chemin).

O início da APN deve acontecer após a confirmação dodiagnóstico da gestação. O número mínimo de consultasdeve ser 6, preferencialmente 1 no 1º trimestre, 2 no 2ºtrimestre e 3 no 3º trimestre e o encerramento doacompanhamento só se encerra após o 42º dia de puerpério.

Idealmente, deve ocorrer 4 consultas com nutricionista,com início concomitante ao pré-natal. A 1ª consulta deveocorrer até a 16ª semana, a 2ª com intervalo de 15 a 30 dias,a 3ª ainda no 2º trimestre e a 4ª no 3º trimestre (Accioly).Gestantes de risco têm maior número de consultas,diminuindo o intervalo entre elas (Chemin).

Na 1ª consulta da assistência nutricional pré-natal deve-se investigar: idade gestacional, idade materna, atividadeprofissional, pareceres da equipe de saúde, presença defatores de risco (idade materna < 15 anos e > 35 anos,ocupação, situação conjugal insegura, nãoplanejamnt/aceitação da gestação, baixa escolaridade –menor de 5 anos, condições de saneammento desfavoráveis,altura < 1,45m, peso < 45kg e > 75kg, dependência dedrogas ilícitas, baixa renda per capita), história reprodutivaanterior desfavorável, doença obstétrica atual, intercorrênciasclínicas e enfermidades crônicas, avaliação da evolução daaltura uterina, avaliação da sintomatologia digestiva,avaliação de picamalácia, avaliação das condições dealeitamento, avaliação de exames complementares eavaliação nutricional (Accioly).

Nas consultas subsequentes, deve-se rever o prontuário,fazer avaliação do ganho de peso desde a última consulta edo ganho de peso total, avaliação dietética detalhada,investigação da sintomatologia digestiva e dasintercorrências, acompanhamento dos exames e da evoluçãoda altura uterina, ajuste da orientação nutricional, incentivo aoaleitamento materno e esclarecimento de dúvidas (Accioly).

Avaliação do estado nutricional:A anamnese nutricional da gestante deve incluir avaliação

antropométrica, alimentar, bioquímica e clínica.

Objetivos da avaliação antropométrica:Identificar gestantes com desvio ponderal no início dagestação.Detectar gestantes com ganho de peso insuficiente ouexcessivo para a idade gestacional em função do estadonutricional prévio.Fornecer base para elaboração de condutas adequadaspara melhorar o estado nutricional materno, suas condiçõespara o parto e as condições ao nascer.É um meio mais acessível, não invasivo e rápido.

São indicadores mais citados na avaliação da gestante:peso, estatura, circunferência braquial e dobra cutâneatriciptal, sendo o ganho de peso e o IMC indicadoresantropométricos indispensáveis para avaliação da gestante.

Já a medida da altura uterina e a circunferência dapanturrilha são apontados como indicadores de nutriçãomaterna e fetal.

No 1º trimestre de gestação, fase de embriogênese, oganho de peso não é muito relevante. São consideradasrespostas normais da gestante no 1º trimestre: perda de peso


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até 3 kg, manutenção do peso pré-gestacional ou o ganhoponderal de 2kg sem qualquer comprometimento no binôniomãe/filho. A partir do 2º trimestre o ganho de peso adequadovai depender do estado nutricional da gestante (Chemin).

Elas devem ganhar, de modo simplificado e de âmbitoclínico, em torno de 15kg para aquelas com baixo peso, entre10 e 12kg para as eutróficas e entre 6 e 7kg para as obesas ecom sobrepeso, durante todo o período gestacional.

Accioly:Em 2009 o IOM publicou uma atualização das

recomendações para ganho de peso durante a gestação,contudo esta deve ser validada para aplicação na assistênciapré-natal de mulheres brasileiras por se tratar de umaproposta americana.

Dentre as modificações observadas destacam-se:- Adoção de pontos de corte propostos para IMC pré-gestacional propostos pela OMS para a avaliação de adultase adolescentes (quadro 1).- Revisão e definição da faixa de ganho de peso semanal etotal para gestante com obesidade pré-gestacional, quepassa a ser de 0,22 g/sem (variando de 0,17 a 0,27 kg) e 5 a9 kg, respectivamente.- Revisão do ganho de peso semanal para o 2o e 3o

trimestres segundo categorias de IMC pré-gestacional edefinição dos valores máximos e mínimos (quadro 1).- Recomendação de adoção das mesmas faixas de ganho depeso para mulheres com estatura < 1,57 m e 1,57 m.

Procedimentos de avaliação na 1ª consulta:

1. Peso pré-gestacional conhecido e avaliação baseadano IMC pré-gestacional:

Desenvolvida no Chile esta forma de classificação sebaseia no IMC. Em 2004, o MS (SISVAN) recomendou adotara Curva de Atalah, o IMC por semana gestacional tem avantagem de permitir realizar o diagnóstico nutricional emqualquer momento do pré-natal e ainda permite avisualização do estado nutricional pelo traçado da curva nográfico. Gestantes adultas: calcular IMC pré-gestacional econsultar pontos de corte da tabela 1. Idealmente a 1ª consulta deve ocorrer no 1º trimestre. Opeso informado como pré-gestacional deve sercorrespondente a no máximo 2 meses antes da concepçãoOU o peso medido até a 13ª semana gestacional. Caso nãoseja possível a obtenção de tais medidas, utilizar o peso atuale o IMC atual. Calcular a idade gestacional pela data da últimamenstruação ou pelo disco obstétrico. Quando necessárioarredondar a semana gestacional da seguinte forma: 1,2,3dias – considerar semana completa / 4,5,6 dias considerar asemana seguinte.Exemplo:IG = 10 semanas e 2 dias – 10 semanasIG = 10 semanas e 5 dias – 11 semanas Para cada situação nutricional inicial há uma faixa deganho de peso recomendada. Para o 1o trimestre o ganho depeso é apresentado como um valor agrupado para o período,

enquanto que para o 2o e 3o trimestres, a velocidade deganho de peso é prevista de forma semanal (quadro 1).

Observações (Accioly):

Para gestantes de baixa estatura, programar oganho de peso para o total mínimo para cada categoria deIMC, quando a estatura for < 1,47 m

Avaliar cuidadosamente o ganho de peso > 0,5kg/semana ou > 3 kg/mês, principalmente a partir da 20ª SGpois pode indicar edema ou SHG.

Nas situações que a gestante tenha alçado o ganhode peso total recomendado, mas ainda se encontra no 2ºtrimestre, programar o ganho de peso mínimo ou modesto:que pode ser 0,5 kg/mês para as com sobrepeso ouobesidade pré gestacional ou 1,0 kg/mês para as com IMCnormal ou baixo peso.

Vale pressaltar que os pontos de corte porpostospela IOM para classificação do IMC pré gestacional são:

o < 19,8 kg/m2 – Baixo peso

o 19,8 – 26,0 kg/m2 – Normal

o 26,0 – 29, kg/m2 – Sobrepeso

o > 29,0 kg/m2 - Obesidade


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Quadro 1. Comparação de formas de avaliação nutrional de gestantes.Referência Estado

NutricionalIMC (kg/m2) Ganho ponderal

1º trimestre(<14SG) kg

Ganhoponderal 2º e3º trimestres

(kg)

Ganho depeso total

(kg)

Ganho depeso

mínimo(kg/mês)

SISVAN(Vasconcelos,Dan, Accioly)

Baixo Peso (BP) < 18,5 2,3 0,5 12,5 – 18 Nãodeterminado

Adequado (A) 18,5 – 24,9 1,6 0,4 11,5 – 16,0 1,0Sobrepeso (SB) 25 – 29,9 0,9 0,3 7,0 – 11,5 Não

determinadoObesidade (O) ≥ 30,0 -- 0,3 7,0 0,5

IOM(Vasconcelos)

Baixo Peso (BP) < 19,8 -- 0,45 – 0,59 12,7 – 18,2 --Adequado (A) 19,8 – 26,0 -- 0,36 – 0,45 11,4 – 15,9 --Sobrepeso (SB) 26 – 29,9 -- 0,22 – 0,31 6,8 – 11,5 --Obesidade (O) > 29 -- 0,18 – 0,27 5,0 – 9,0 --

OBSERVAÇÃO: Deve-se avaliar cuidadosamente ganho de peso> 0,5 kg/sem ou > 3 kg/mês, que, especialmente após a 20ªsemana é sugestivo de edema e SHG.

2. Peso pré-gestacional desconhecido e avaliaçãobaseada no IMC pré-gestacional:

Calcular o IMC gestacional e realizar o utilizandodiagnóstico nutricional utilizando a proposta de Atalah(quadro 2 ou figura 1). Localizar a primeira coluna a semanagestacional e identificar nas colunas seguintes em que faixaestá situado o IMC da gestante.

Para cálculo do ganho de peso gestacional, programarpara cada situação nutricional anterior a faixa de ganho depeso recomendada pelo quadro 1.

Figura 1. Gráfico de IMC segundo semana gestacional

Para cálculo de ganho de peso nas consultassubsequentes pode ser realizada por 2 instrumentos:

a) Ganho de peso recomendado (kg) segundo estadonutricional incial (quadro 1)

b) Evolução do IMC segundo a idade gestacional (figura1), considerando:

a. Traçado ascendente – satisfátorio, estadonutricional adequado

b. Traçado descendente – estado nutricionalinadequado (geatante de risco)


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OBS: Accioly coloca que segundo MS o gráfico deve serutilizado para acompanhamento em consultas subseqüentes.

Normograma e curva de Rosso (Chemin)Usava-se normograma específico para determinar a

porcentagem de peso em relação à altura.Na década de 80 o MS adotava a curva de adequação do

peso para estatura, proposta por Rosso, no cartão dagestante, porém esta vigorou até o ano 2000 (Chemin eAccioly), figura 1.

Faz-se a relação peso atual da gestante x altura paraencontrar a relação P/E no normograma. O P/E encontradodeve ser transportado até a curva ou tabela e relacionadocom a idade gestacional atual. O estado nutricional dagestante será classificado em:

Faixa A: baixo peso Faixa B: normal (eutrofia) Faixa C: sobrepeso Faixa D: obesidade

Os valores satisfatórios são aqueles que se apresentampróximos de 100% (Chemin).

Classificação do estado nutricional de acordo com P/E pré –gestacional (Chemin):

Desnutrição ou baixo peso < 90%Eutrofia 90 – 110%Sobrepeso 110 – 120%Obesidade ≥ 120%

Para classificação do estado nutricional durante agestação se utilizava curva correspondente, localizando ovalor percentual encontrado na figura anterior, de acordo coma idade gestacional (Chemin).

Críticas: acentua diferenças nos extremos (aumentaprevalência de déficits e excessos ponderais), superestimadistúrbios nutricionais, induzindo maior ganho de peso,contribuindo para maior incidência de obesidade. A curva deRosso tem perdido sua importância devido à mudança doperfil nutricional das populações, onde a obesidade temprevalecido. Sua indicação é válida para populações em quea prevalência da desnutrição é alta, pois garante que todasserão identificadas (Chemin).OBS: Na curva de Rosso descrita por Dan 09, o pesoexcessivo é sobrepeso, não existe a faixa obesidade.

Chemin:

1) Para casos de peso pré-gestacional conhecido:

Curva de adequação percentilar do ganho depeso em função da idade gestacional (Fig3)Considera-se no gráfico: Aumento do peso = peso atual -peso pré-gestacional.Considera limites de normalidade entre P25 e P90, comganho entre 8 e 16kg para todas as gestantes.Peso pré-gestacional peso medido a não mais de 2meses antes da gestação ou no 1º trimestre da mesma (até14ª semana gestacional)

Críticas: O ganho de peso recomendado (8 a 16 kg) é igualpara todas as gestantes independente do seu estadonutricional pré-gestacional. A gestante tem que começar naeutrofia (Chemin).

2) Para casos que o peso prévio não é conhecido: Padrão da relação peso para altura segundo a

idade gestacional

Construída da 13ª a 39ª semana gestacional, paraestatura de 1,40 a 1,69 m e os pontos de corte sugeridos


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para normalidade são P10 e P90. Peso para altura segundo aidade gestacional (p10 e p90).

Críticas: Não permite a avaliação de gestantes queiniciaram a gestação com o peso fora do P10 e P90; nãopermite avaliar o ganho de peso e não permite avaliargestantes com estatura superior a 1,69 m. Grávidas fora deP10 e P90 são chamadas anormais (Chemin).

Vantagens: É independente do peso pré-gestacional e asmedidas de peso atual e estatura são de fácil obtenção.Alternativa para avaliação nutricional quando o peso pré-gestacional for desconhecido e para as gestantes com o pesopré-gestacional superior ou inferior aos apresentados natabela de referência:Ganho de peso normal é o ganho de peso semanal médio de:- 0,4kg/semana no 2º trimestre (IG ≥14 sem)- 0,3kg/semana no 3º trimestre (IG ≥28 sem)

Crítica: recomendação igual independente do estadonutricional pré-gestacional e do ganho de peso até o dia daconsulta.

Observações:1. Abaixo de P10 ou P25 sugere desnutrição materna eRCIU, deve-se investigar alimentação inadequada,hiperêmese gravídica, infecções, parasitoses, anemias,doenças debilitantes e problemas familiares. Devem receberaconselhamento nutricional e suplementação alimentar eremarcar a consulta com intervalo menor do que oestabelecido. Além disso, a gestante deve terminar agestação com um ganho de peso mínimo de 8kg.

2. Acima de P90maior será o risco quanto mais elevadoo ganho de peso. Suspeitar de síndromes hipertensivas eretenção hídrica. Investigar obesidade, edema, macrossomia,gravidez múltipla, polidrâmnio, DM e dieta inadequada.Remarcar a consulta com intervalo menor que o estabelecido.O ganho total não deve ultrapassar a faixa de 16 kg.

3. Ganho de peso acima do P90 no 1º trimestre gestantesnão precisam ganhar mais de 8 kg na gestação toda.

4. A adolescente deve ganhar o limite superior da faixa deganho de peso recomendado.

5. Gestante com altura < 1,40m ganho totalrecomendado é de 10 a 11 kg.

6. Ganho superior a 0,5kg/semana considera-se umganho súbitomerece investigação.

7. Gestantes com peso < 45 kg e > 75 kg são de risco pararecém-nascido com BPN e pré-termo8. Essas gestantes abaixo de P10 e P25 e acima de P90 sãoconsideradas gestantes de risco.

Dan: Embora seja difícil definir o ganho de peso maternoideal ele seve ser entre 10 a 13 kg.

Chemin: Segundo a maioria dos autores, a eutrofia seria oganho em torno de 20% do peso inicial, em valores de IMCisso corresponderia a aumento de 4,6 pontos.

Avaliação da gestante em risco nutricionalAo classificarmos o estado nutricional da gestante,

podemos seguir as recomendações calóricas e nutricionais.Com isso, deve-se saber corrigir o estado nutricional a fim dedeterminar as necessidades adequadas para a velocidade dede peso ideal para gestante.

Uma gestante com sobrepeso deve ter seu peso idealestimado a partir do IMC no ponto médio da faixa denormalidade da curva de Atalah e uma gestante de baixopeso deve ter peso ideal estimado com base no limite inferiorda faixa de normalidade (em relação a sua semanagestacional).

A obesidade gestacional deve ser vista compeculiaridade, pois o peso idel pode estar muito abaixo doreal, podendo favorecer a perda de peso, que não deveocorrer na gestação. Para essas gestantes, o IMC ideal àidade gestacional deve ser corrigido para o limite superior daclassificação de normalidade, e em casos de obesidadeextrema, para o a classificação de sobrepeso.

Adolescente (Vasconcelos)Adolescência corresponde o período que se estende dos

10 aos 19 anos, ocorrendo estirão de crescimento entre asidades de 10 – 14 anos. Após a menarca a fertilidadecompleta nos 2 anos seguintes e o crescimento físico não secompleta antes dos 4 anos seguintes. Na avaliaçãonutricional deve ser considerada a idade cronológica e aginecológica. Maior risco se encontra com as adolescnetesde idade ginecológica < 2 anos e/ou idade cronológica < 14anos.

Gestantes > 2 anos de menarca: avaliação nutriconalsemelhante à da mulher adulta

Gestante < 2 anos de menarca: aumenta a ocorrência debaixo peso. A altura deve ser mensurada em todas asconsultas, devido à fase de crescimento. O traçado da curvadeve ser sempre ascendente.

Gestação gemelar (Vaconcelos)O IOM também estabeleceu normas de ganho de peso

nas gestantes gemelares, sugerindo uma variação de 16 a 20


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kg, estabelecido um ganho de peso total mediante o IMCprévio. Para gemelares considera-se tempo gestacional de 36semanas.

Exemplo: gestação gemelar na 22ª SG, peso pré gestacional75 kg, peso atual 88,1 kg, altura 1,56 m.

Estado nutricional pré gestacional = 75/1,562 = 30,8 kg/m2

Ganho de peso adequado a idade gestacional (GPA) àidade gestacional = idade gestacional x ganho de peso ideal(GPI)

GPA = 22 x 0,505 (média da recomendação)GPA = 11,1 kg

Ganho de peso real = ganho total (peso atual – peso prégestacional)

Ganho de peso total = 88,1 - 75 = 13,1 kg (deveria terganho 11,1, mas ganho 13,1, 2 kg a mais)

Estado nutricional atual = gestante com ganho de pesoexcessivo

Ganho de peso previsto (GPP)GPP = SG restantes x ganho ponderal idealGPP = 14 semanas (36 – 22) x 0,45 = 6,3 kg de peso a

ganhar (máximo). Foi usado o ganho de peso mínimo pois agestante encontra-se com ganho ponderal excedente.

Circunferência do braço e medida do tríceps

São úteis para avaliar modificações que ocorrem duranteo período gestacional, comparando com as medidastomadas anteriormente.

O perímetro braquial aumenta do início até o fim dagestação e a medida do tríceps pode diminuir já que hátransferência das reservas energéticas entre ossegmentos corporais durante a gestação.

Recomenda-se a utilização da circunferência musculardo braço, que pode ser comparada a padrões dereferência ou a valores iniciais e finais.

DietéticaAtenção ao número e composição das refeições e

grupos de alimentos presentes. Investigar tabus, alergias,picamalácia, avaliação do apetite, náuseas, vômitos,funcionamento intestinal e preferências alimentares. Usarfrequência de consumo semiquantitativo. De acordo com

Vasconcelos, os mais aplicados são recordatório de 24horas, seguido de questionário de frequência alimentar eregistros alimentares. Picamalácia - perversão do apetite com a ingestão desubstâncias como terra, barro, tojolo, ração para cães,água de sabonete, cabelo, fósforo, raspas de gelo, giz oucombinações alimentares atípicas como manga verdeembebida de água, vinagre e sal. Abaixo apresenta-seuma proposta para investigação de picamalácia. Consumo de terra ou barrogeofagia

Consumo de amido não nutritivo amilofagia.

Ganhode pesosemanal

Baixo peso(<19,8kg/m2)

Eutrofia(19,8 -26,0kg/m2)

Sobrepeso(26,1 –29,0kg/m2)

Obesidade(>29,0kg/m2)

0 – 20ªsemana

0,56 – 0,79(A)

0,56-0,78(V)

0,45 - 0,68(A)

0,45 - 0,67(V)

0,45 - 0,56 0,34-0,45

20-28ªsemana

0,68 -0,79(A)

0,67 – 0,78(V)

0,56 - 0,79(A)

0,56 – 0,78(V)

0,45 - 0,68(A)

0,45 – 0,67(V)

0,34-0,56

> 28ªsemana

0,56 0,45 0,45 0,34

Ganhode pesoTOTAL

Baixo peso(<19,8kg/m2)

Eutrofia(19,8 -26,0kg/m2)

Sobrepeso(26,1 –29,0kg/m2)

Obesidade(>29,0kg/m2)

0 – 20ªsemana(V)

11,3 – 15,8 9,0 – 13,5 9,0 – 11,3 6,7 – 9,0

20-28ªsemana(V)

16,7 – 22,0 13,5 – 19,8 12,6 – 16,7 9,5 – 13,5

> 28ªsemana(V)

22,5 – 27,9 18,0 – 24,3 17,1 – 21,2 13,0 – 17,1

TOTAL(A)

22,5 – 27,9 18 – 24,3 17,1 – 21,2 13,0 – 17,1


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Inquéritos alimentaresTem como objetivo a identificação de erros alimentares

que possam prejudicar a saúde da mãe e do feto.

- Alimentação diária habitualMesmo que história dietética. É uma técnica quantitativa

que questiona quanto os alimentos mais consumidos na dietae suas quantidades. É mais indicada na primeira consultacom o paciente.

- Inquérito recordatório de 24 horasConsegue-se obter o consumo alimentar quantitativo do

dia anterior a consulta. É utilizada em investigaçõespopulacionais para se verificar o padrão alimentar médio. Naclínica pode ser útil pata observar mudanças de práticaalimentar após intervenção nutricional.

- Inquérito de freqüênciaÉ a técnica mais utilizada para verificar hábitos

alimentares do ponto de vista qualitativo. Relata a freqüênciacom que determinados alimentos aparecem, diariamente ousemanalmente, nas refeições. Deve-se colocar na listasomente os alimentos mais relevantes.

- Inquérito por registroÉ mais fidedigno quantitativamente, pois a pessoa vai

anotando os alimentos à medida que vai consumindo. Émenos provável a omissão, mas requer que o paciente sejaalfabetizado, com bom nível de escolaridade e que queiracooperar. A limitação desta técnica é a mudança decomportamento quanto as práticas alimentares, mesmo queinconsciente. Têm-se maior risco de subestimar as mulherese homens obesos e, à medida que aumentam os dias deregistro, ele se torna menos completo e preciso.

Clínica: investigar sinais e sintomas digestivos,funcionamento intestinal, patologias ou intercorrênciasassociadas e presença de sinais sugestivos de carêncianutricional.

Exames laboratoriais: tipagem sanguínea, sífilis, anti-HIV, hematimetria (hemoglobina e hematócrito), hepatite B etoxoplasmose, glicemia de jejum, teste de tolerância aglicose, urina tipo I, protoparasitológico, colpocitologiaoncótica e bacterioscopia da secreção vaginal. Devido aoaumento do volume plasmático, alguns elementos seencontrarão diminuídos devido a hemodiluição. Emcontrapartida, há aumento de TG e colesterol plasmáticos.

Exames complementares: ultrassonografia edopplerfluxuometria.

Medida da altura uterina: visa acompanhamento docrescimento fetal e detecção de seus desvios, diagnóstico desuas causas e orientação para as condutas adequadas.Utiliza-se gráfico com indicador altura uterina em relação àidade gestacional (semanas). Chemin: Na gestação normal,têm-se crescimento médio do concepto de 4cm/mês. Pressão arterial

Conceitua-se hipertensão arterial na gestação:

- níveis tensionais ≥ 140 mmHg de pressão sistólica e ≥90 depressão diastólica, mantido em 2 ocasiões, resguardando ointervalo de 4 hrs.- aumento de 30mmHg ou mais na pressão sistólica e/ou15mmHg ou mais na pressão diastólica em relação aosníveis conhecidos- presença de pressão ≥ 110mmHg em uma única aferição

Presença de edema (Vasconcelos)A retenção hídrica é comum na gestação e mais

frequente no último trimestre, devido à retenção de sódio eágua e diminuição da osmolaridade, da pressão oncótica, da

concentração de hemoglobina e albumina, aumento do débitocardíaco, e fluxo plasmático renal.


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Estimativa de peso seco a partir do edema retido:Edema Retenção de

peso hídrico+ Tornozelo 1 kg++ Coxa 3-4 kg+++ Raiz da coxa 5-6 kg++++ Anasarca 10-12 kg

FuncionalNa avaliação da deficiência de vitamina A pode-se adotar

a entrevista padronizada da cegueira noturna gestacional.Entrevista padronizada:1. Dificuldade para enxergar durante o dia?2. Dificuldade para enxergar com pouca luz ao à noite?3. Tem cegueira noturna?

São considerados casos de cegueira noturna gestacional,casos em que a pergunta 1 for não e ao menos uma dasrespostas das perguntas 2 ou 3 forem sim.

Para confirmação do diagnóstico de DVA proceder aavaliação dietética com ênfase na investigação de fontes devitamina A. Se necessário solicitar a dosagem de retinolsérico materno, sendo indicativo de DVA quando os níveisséricos forem < 1,05 µmol/L. A cegueira noturna resulta da redução dos níveis séricosassociados aos ajustes fisiológicos da gestação. Tal reduçãoé ocasionada por:- Baixa reserva hepática de vitamina A pré-gestacional;- Baixa ingestão de alimentos fonte de vitamina A;- Baixa ingestão de lipídios e proteínas;- Presença de processos infecciosos.

A presença de cegueira noturna gestacional pode serprevenida e tratada com estímulo ao consumo de alimentosfonte com diversificação alimentar, fortificação de alimentos esuplementação.

A OMS recomenda a suplementação de vitamina Adurante a gestação em populações com prevalência decegueira noturna ≥ 5%, respeitando-se a dose segura paraidade reprodutiva, que é de 10.000 UI/dia ou 25.000UI/semana, por um período de 12 semanas de gestaçãoaté o parto.

No Brasil o Ministério da Saúde insitituiu o Programa deSuplementação de Vitamina A que contempla pré-escolares,mulheres residentes em áreas de risco para DVA:Nordeste, norte de Minas Gerais (Vale do Jequitinhonha eVale do Mucuri) e Vale do Ribeira (São Paulo). Parapuérperas recomenda-se uma dose única de 200.000UIno pós-parto imediato, ainda na maternidade.

Orientações para todas as gestantes:

Estimular (Accioly): Fracionamento da dieta com menor volume (5 a 6refeições/dia); Ingestão de vegetais e frutas de preferência cruas e comoentrada; Consumo de alimentos fortificados com ferro, folato evitamina A;

Consumo de preparações alimentares simples, assadas,cozidas, ensopadas, grelhadas; Consumo moderado de óleo nas refeições. Preferir comotempero de salada vinagre, limão, sal, cheiro verde, salsa,ervas e azeite; Ingestão hídrica, no mínimo de 2 litros de água /dia,evitando os horários das grandes refeições Orientar para o consumo moderado de açúcar. Verificar se há o consumo de 3 porções de lácteos por dia Consumir 2 unidades de frutas por dia Estimular consumo de feijão 4 vezes por semana Não exceder volume diário de 300 a 400ml, exceto água Consumir peixe 2 a 3 vezes por semana Como boa fonte de ferro pode consumir fígado de 100 a150g por semana, que não há risco de excesso de colesterol

Desencorajar: Consumo de fast food e lanches rápidos no lugarprincipalmente das grandes refeições; Consumo de alimentos gordurosos, frituras, preparaçõesconcentradas em CHO simples e calorias vazias; alimentosprocessados e industrializados que contenham conservantes;edulcorantes e produtos diet/light (só em caso de diabetes); O tabagismo, o uso de bebidas alcoólicas e drogasilícitas; Orientar o consumo moderado de café, mate e chá. Acafeína está associada ao aumento da perda reprodutiva ecomplicações na gestação. A quantidade de cafeína nãodeve ultrapassar 300mg/dia; Para prevenção de toxoplasmose: evitar consumo decarnes cruas (cozinhar até atingir 80º C no centro), e apósmanipulá-las evitar tocar mucosas; evitar contato com gatos esuas fezes; lavar bem as mãos e utensílios após o contatocom vegetais ou carnes cruas ou mal cozidas; evitar contatodireto com solo e areia; o leite cru e ovos devem sersubmetidos a altas temperaturas de cocção; Orientar a gestante a usar sutiã durante a gestação;recomendar banho de sol nas mamas (15min no sol, evitandode 10 as 16hs ou um palmo de distância de lâmpada de40Watts); Esclarecer que o uso de sabões, cremes ou pomadas nomamilo deve ser evitado; Orientar que a expressão das mamas (ordenha) durante agestação para a retirada do pré-colostro está contraindicada.

Recomendações sobre atividade física na gestação:O exercício pode ser benéfico na prevenção primária de

diabetes gestacional, particularmente em mulheres obesascom IMC > 32kg/m2.

A participação em atividades recreacionais diversasparece ser segura durante a gestação.

Atividades com alta chance de queda ou aqueles com altorisco de trauma abdominal devem ser evitadas durante agestação.

Segundo a Chemin, devido ao relaxamento fisiológico dosligamentos, as gestantes são mais susceptíveis adeslocamentos e lesões, devendo evitar exercícios aeróbicose de alto impacto.

No início da gestação os exercícios devem ser evitados,pois pode se relacionar com defeitos no desenvolvimentofetal inicial (Chemin).


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É aconselhável que se reduza a intensidade da atividadefísica no final da gestação, pois esta pode comprometer até200g no peso de nascimento. Possíveis atividades:caminhada, bicicleta e hidroginástica. A exceção fica para asgestantes de risco, com provável indicação de repouso eausência de atividade física (Chemin).

Em linhas gerais, exercícios diários moderados comduração média de 30 minutos são recomendados durante agestação.

Orientação para gestantes com desvio no ganho de peso(ganho insuficiente ou excessivo):

Ganho de peso insuficiente (Chemin e Accioly):Deve-se investigar as possíveis causas de inadequação

da dieta como náuseas e vômitos, pobreza, gestação naadolescência, problemas familiares, infecções, abuso físico,baixo nível educacional e distúrbios alimentares.

Para estas gestantes, o cálculo inicial da dieta deve serfeito com o peso ideal para idade gestacionalcorrespondente, o que implicará aumento da quantidade dealimentos a ser ingerida.

Orientações: Desvios do ); Aumentar ingestão de líquidos entre as refeições; Estimular a ingestão de fontes de vitamina C nas

grandes refeições; Usar sal iodado; Para as inapetentes pode-se aumentar a densidade

energética com óleo e açúcar; Aumentar lanches ricos em CHO (mingau, canjica,

abacate com açúcar e limão, banana com aveia); Evitar chá, mate e café nas grandes refeições; Evitar fumo e álcool; Sugerir suplementos dependendo do nível sócio

econômico.

Ganho de peso excessivo (Chemin e Accioly):As mulheres obesas deveriam ser informadas que a

gestação não é um período para perda de peso. O objetivonutricional seria a escolha de alimentos de qualidadeantioxidante elevada, que são conhecidos por auxiliar aminimizar radicais livres.

Orientações:Dieta restritiva está totalmente contraindicada; Orientar com base no VET adequado e esclarecer quantoao ganho de peso recomendado; Investigar possíveis causas como dieta inadequada,edema, ansiedade, erros na pesagem;O cálculo da dieta em geral se faz sem o acréscimo doadicional energético da gestação;Deve-se corrigir erros alimentares;Aumentar o fracionamento (6x/dia) e o volume;Preferir refeições simples, sem acréscimos de molhos;Aumentar líquidos nos intervalos;Restringir óleo e azeite, preferindo vinagre, limão;Evitar chá, café, mate, fumo, açúcar de formaindiscriminada e edulcorantes artificiais;Estimular atividade física e o aleitamento materno;

Orientar quanto a tabus e uso de produtos diet e light.

Orientações nutricionais para sinais e sintomasdigestivos:

Náuseas e vômitos: relacionados ao aumento do estrogênio,podem levar a anorexia. Se manifestam até a 12ª-20ªsemana, preferencialmente pela manhã (Chemin). 70% dasmulheres relatam náuseas e 50% relatam vômitos no 1ºtrimestre (Chemin).

Orientações: Tranquilizar a gestante que esse fato não vai

prejudicar a nutrição do bebê, pois nessa fase a condiçãonutricional anterior que terá mais impacto (Chemin) Evitar frituras e alimentos gordurosos e com odor

forte e/ou desagradável ou que causem desconforto/intolerância (Chemin e Dan 09) Evitar uso de temperos picantes nas preparações,

preferir os suaves (Chemin e Dan 09) Preferir alimentos sólidos pela manhã e ricos em

glicídios ou carboidratos (ex. cream cracker, torradas, geléiase iogurte) Ingerir salgados tipo cream cracker logo após se

levantar pela manhã. Devem ser ingeridos sem líquidos antesdo café da manhã. Quando esta tentativa for infrutífera, deve-se optar pela nutrição enteral ou parenteral (Dan 09). Ingerir alimentos secos pela manhã ricos em

sacarídeos (Chemin) Refeições pequenas e frequentes = dieta fracionada

e em menor volume (8 vezes ao dia) (Accioly: 5 a 6refeições/dia) (Accioly e Chemin) Ingerir líquidos nos intervalos das refeições. Preferir frutas com caldo (Accioly e Chemin) Evitar monotonia alimentar para prevenir a anorexia

(Accioly e Chemin) Evitar deitar-se após grandes refeições (Accioly e

Chemin) Aconselhar a ingerir o máximo possível quando não

estiver com náuseas Comer o que deseja todas as vezes que sentir fome

(Chemin) Tratamento com vitamina B6 (suplementação de

25mg/ 3 vezes ao dia) Consumir gengibre ou produtos que o contenham Aliviar angústias e tensões (Chemin) Preferir alimentos com baixo teor de gordura e

abrandados (tipo purê)

Hiperêmese gravídica = vômito persistente e prolongado.Provoca alteração no balanço hidroeletrolitico, perda de pesoacima de 5%, cetose e cetonúria, distúrbios neurológicos,lesão hepática, lesão renal e hemorragia retiniana (Dan).

É necessário hospitalização para reposição intravenosade fluidos e eletrólitos para impedir a desidratação eprevenção de cetose (Chemin).

Em caso de hiperêmese, referenciar a gestante para oserviço de assistência pré-natal de alto risco (Accioly).Inicialmente, no quadro agudo, as pacientes não devemingerir líquidos ou alimentos (Dan).


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Dan: A alimentação enteral tem mais sucesso nas mulheresem que a náusea e vômito estejam relacionados ao consumode comida. Nos demais casos, independente da ingestão, anutrição parenteral periférica e enteral devem sercombinadas.

Existe uma resistência a introdução de nutrição enteral ouparenteral, em maternidades, provavelmente pela pequenaexperiência dos profissionais com o método. No entanto,após a introdução da nutrição enteral, os sintomas de náuseae desconforto abdominal logo diminuem. A nutrição enteral épreferível, entretanto ela deve ser contraindicada casopersistam náuseas e vômitos, devido risco de aspiração.

Pirose ou azia ou refluxo gástrico: possivelmente relacionadaao aumento da progesterona que leva a hipotonia doesfíncter esofagiano e retardo do esvaziamento gástrico.Pode levar ao surgimento de hérnia de hiato diafragmáticanas últimas semanas gestacionais, em geral essa hérniaregride após o parto (Chemin). Ocorre mais comumente apósas refeições devido a pressão do útero sobre o estômago,com sensação de desconforto e queimação.

Orientações: Evitar café, chá, mate, álcool, frituras, pastelarias,

fumo e doces Excluir/substituir alimentos que provoquem

desconforto/intolerância O leite deve ser incluído no planejamento dietético,

evitando sua utilização com função de tamponamentogástrico (Accioly) Indicar dieta fracionada e em menor volume (5 a 6

refeições/dia) (Accioly) Fazer refeições pequenas, comer devagar, mastigar

bem e evitar o estresse (Chemin). Não ingerir líquidos nas grandes refeições (Chemin). No início da gestação, os antiácidos devem ser

evitados, pois nessa época a acidez gástrica está reduzida.Após essa fase eles devem ser usados somente comorientação médica (Chemin). NÃO se deve restringir alimentos ácidos

Sialorreia ou ptialismo (salivação excessiva): Orientar para deglutir a saliva; Aumentar a ingestão de líquidos; Estimular o consumo de frutas com caldo; Orientações semelhantes à indicada para náuseas e

vômitos; Indicar dieta fracionada e em menor volume (5 a 6

refeições/dia).

Fraquezas e desmaios: relacionados à hipotensão arterial ouhipoglicemia. São sintomas comuns no início da gestação.

Orientações: Evitar jejum prolongado e intervalo grande entre as

refeições; Orientar para utilização normal do sal na dieta,

exceto em casos de hipertensão arterial grave (Accioly eChemin);

Indicar dieta fracionada e em menor volume (Acciolye Chemin); Evitar a inatividade (Chemin).

Plenitude: é comum na gestação de gemelar e no últimotrimestre de gravidez pela compressão gástrica pelo úteroaumentado. Repercute em ingestão alimentar insuficiente(Chemin).

Orientações: Aumentar o fracionamento da dieta e nos casos

mais graves alterar a consistência para pastosa (jantar eceia); Ajustar a alimentação conforme a tolerância,

evitando grandes volumes por refeição; Reduzir o volume das refeições e aumentar a

densidade calórica utilizando óleo e açúcar e se o VET nãoestiver sendo alcançado usar complemento nutricional ; Evitar deitar-se após a refeição; Orientar o uso de roupas amplas e confortáveis.

Constipação intestinal e flatulência:Definição: esforço ao evacuar, fezes endurecidas ou

síbalos, sensação de evacuação incompleta em mais de 25%das evacuações, menos de 3 evacuações por semana e pesodas fezes inferior a 35g/dia (Dan).

Relacionados à ação da progesterona, erros alimentares,baixa ingestão hídrica (e de fibras – Chemin) e sedentarismo(Accioly e Dan). É a pressão no intestino pelo úteroaumentado (Chemin) e pela suplementação de ferro(Chemin). Mais de 40% das mulheres se queixam deconstipação em algum momento da gravidez (Dan).

Orientações: Aumentar a ingestão de fibras: frutas laxativas

(como ameixa e figo), e com bagaço e vegetais (depreferência crus) (Todos). Ingerir bastante líquido (Chemin) Estimular o consumo de farelo de trigo ou aveia (até

2 col sopa/dia, com líquidos e fora das grandes refeições).Accioly: iniciar com uma colher de chá e aumentar conformea tolerância, pois são descritos casos de distensão abdominalno início do tratamento. A gestante deve ser informada que oefeito da fibra pode não ser imediato, pois não émedicamento, mas seu uso prolongado é eficaz; Dar ênfase a frutas secas no lanche (Chemin); Observar tolerância a alimentos flatulentos. São

eles: alho, batata doce, brócolis, cebola, couve, couve-flor,ervilha, feijão, milho, ovo, rabanete e repolho (ricos emenxofre – Chemin); Orientar para o atendimento ao estímulo retal e criar

o hábito sanitário diário, de preferência após o café da manhã(Accioly e Chemin); Aumentar a ingestão de líquidos – mínimo de 4

copos de água/dia; Mastigar bem os alimentos, evitar falar durante as

refeições e comer devagar; Fazer as refeições em ambiente calmo NÃO é recomendado o uso de laxantes (Chemin); Quando estes não apresentam bons resultados,

pode ser indicado o uso de laxativos, entretanto muitos sãocontra indicados durante a gestação (Dan).


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Fazer caminhadas regulares mínimo de 3vezes/semana.

Hemorroidas: surgem como complicações da constipaçãointestinal e pela compressão do intestino grosso pelo úteroaumentado. O peso do feto e a pressão para baixo sobre asveias também pode levar a hemorróidas.

Orientações: Dieta para evitar constipação intestinal Fazer higiene perianal com água e sabão neutro

após a defecação e evitar papel higiênico colorido ou áspero(Chemin).

RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS

Na gestação o atendimento das recomendaçõesnutricionais maternas tem grande influência no ganhoponderal e no resultado obstétrico – peso ao nascimento eidade gestacional ao nascer (Accioly).

O requerimento energético está aumentado na gravidezsão necessários para:

Promover adequado ganho de peso gestacional Promover adequado desenvolvimento fetal Para o desenvolvimento da placenta e dos tecidos

maternos Para atendimento das demandas metabólicas Para manutenção do peso materno, composição

corporal e atividade física Permitir constituição de reservas para a lactação Atividade física materna. Na maioria das vezes a

gestante diminui seu ritmo de atividade, por outro lado, oexercício em excesso, combinado com uma ingestãoenergética inadequada pode levar a um baixo ganho de pesomaterno e crescimento fetal precário.

A restrição calórica no 1º trimestre pode levar a umaumento de prematuridade, mortalidade perinatal e maiorincidência de má formação do sistema nervoso central e nossegundo e terceiro trimestres, restrição de crescimentouterino (Dan).

Evidências atuais revelam que o ganho de pesogestacional, mesmo nas fases iniciais da gestação temimpacto representativo nas condições do concepto, podendomodificar o peso ao nascer e o índice ponderal do mesmo.

A restrição energética durante a gestação podeintensificar a lipólise, com produção excessiva de corposcetônicos, levando à cetose materna e cetonúria, o que podelevar à lesão neurológica do feto por conta dos corposcetônicos produzidos.

O custo energético de uma gestação é dividido em (Dan):

- energia depositada no concepto pela formação de novostecidos (± 4780kcal)- energia depositada como gordura em mulheres bemnutridas (± 35.800kcal)- energia requerida para manutenção de novos tecidos (±35.800kcal)

Adicional energético:

A FAO/OMS sugere que o custo energético total dagestação seja de 80.000Kcal para ganho de peso de 12,5kg,com recém-nascido de 3,0kg e menores índices decomplicações. Deste modo, ao dividir o custo total pelos 280dias obtem-se um adicional diário de 200 a 300 kcal.

O adicional energético total recomendado para um ganhode peso de 12kg, é de 77.000kcal, ou seja, para 1 kg deganho ponderal gastam-se 6.417kcal (Accioly ).

No primeiro trimestre a gestante deve manter suaingestão energética semelhante ao período pré-gestacional.Já no final da gravidez, aquela que necessite de repousoabsoluto ou esteja internada deve receber seu metabolismobasal, considerando-se o peso real.

Em 1985 o adicional era de 285 kcal/kg a partir doprimerio semestre para gestantes ativas e 200 kcal paragestantes sedentárias. Em 1989, a RDA preconizouacréscimo de 300 kcal a partir deo segundo trimestre. Maisrecentemente, em 2005, a IOM recomendopu um acréscimode 8 kcal por semana de gestação mais um acréscimo de 180kcal/kg/dia (Vasconcelos).

Cálculo das exigências energéticas:

Accioly:1º passo: avaliar o estado nutricional pré-gestacional ouinicial e determinar o ganho de peso até a 40ª semanagestacional

2º passo: calcular o VET, iniciando pelo cálculo do gastoenergético (GE), a partir da estimativa da TMB, segundoidade materna.

GE = TMB x NAF

Cálculo da TMB, segundo a idade:

Idade (anos) TMB (kcal/dia)10 a 18 13,884 x peso + 692,0618 a 30 14,818 x peso + 486,630 a 60 8,126 x peso + 845,5

Nível de atividade física:


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OBS: Para gestantes COM:

Peso normal→ usar o peso desejável ou o peso pré-gestacional Baixo peso pré-gestacional → usar o peso desejável Sobrepeso ou obesa → usar o peso pré-gestacional

Peso = IMC x Est2

*P aceitável (Accioly)= emprega-se IMC de 18,5 a 24,9 ouadoção da mediana de 21 kg/m2

3º passo: Calcular o VET da gestante, somando-se o gastoenrgético com o adicional requerido para o ganho de pesogestacional.

VET = GE + adicional energético da gestação

Adicional energético:

Accioly: FAO Se a mulher não iniciar oacompanhamento nutricional no 1º trimestre, o adicionalrequerido para o segundo semestre deve ser de 85kcal/diarecomendados para o 1º, mais, os 285kcal/dia recomendadospara o 2º trimestre, totalizando um adicional de 360 kcal/dia.

Chemin: RDA - em caso de adolescentes ou baixo peso,esse adicional é utilizado desde o 1º trimestre, e no caso desobrepeso ou obesidade, não se emprega o adicional.

Dan:- 30 kcal/kg de peso para mulheres eutróficas

- 24 kcal/kg para mulheres com peso pré-gestacional > 120%do peso ideal.- 36 a 40 kcal/kg para mulheres abaixo de 90% do peso ideal- quando associada a uma condição hipermetabólica: usar asfórmulas tradicionais destas situações e acrescentar de 200 a300 kcal pela gestação.

Para adolescentes, o valor energético vai variar de acordocom a idade cronológica, idade da menarca, intervalo entre amenarca e a gestação. Quanto mais fatores de riscopresentes, maior deve ser o valor energético recomendado,que pode variar de 40 a 50 kcal/kg do peso ideal.

Utilizar o IMC médio de 22 para calcular o peso ideal prégestacional.

De acordo com Vasconcelos, para gestantes eutróficausar peso atual e para as que apresentam desviosnutricionais usar a mediana correspondente ao IMC da idadeda adolescente. Após obtido o GE, considerar a energianecessária para o crescimento durante a gestação,multiplicando GE por 1,01 e posteriormente acrescentar oadicional referente ao terceiro trimestre.

VET = (GE x 1,01) + adicional energético da gestação

Referência: Adicional:

Accioly eVasconcelos

1º trim (<14 SG):85 kcal/dia

FAO 2004

2º trim (14-28SG):285 kcal/dia3º trim (>28SG):475 kcal/dia

Chemin 285 / 250 Kcal/diaDesde o 1º trim

FAO com ativfísica

200 Kcal/diaDesde o 1º trim

FAO sem ativfísica

300 Kcal/diaA partir do 2º trim

RDA

Dan 2º trim:340 a 360kcal/dia

DRI 2002

3º trim:+ 112 kcal/dia =452 kcal/dia


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Cálculo de adicional energético - individualmente (Accioly):

1º passo Avaliar o estado nutricional pré-gestacional(IMC) e determinar o peso que se ganhou até o dia daconsulta e o ganho de peso restante por semanarecomendado até a 40ª semana gestacional.Exemplo: data da consulta: 15ª semanaGanho até a consulta: 2,1 kgSupondo IMC normal: faltam 25 sem x 0,42kg = 10,5 kgGanho de peso total da gestação será: 2,1+10,5kg =12,6 kg

2º passoCálculo do gasto energéticoGE = TMB (pré-gestacional) x fator atividade física

3º passoCálculo do adicional energético12,6kg -----77.000kcal1 kg --------6.417 KcalX kg que faltam -------Y Kcal

Exemplo: Faltam 25 semanas x 0,42kg = 10,5kg10,5kg x 6.417 = 67.378,5kcal

4º passo Dividir Y pelo número de dias que faltam paracompletar 40 semanas = adicional diárioExemplo: Faltam 25 semanas = 25 x 7 = 175 dias67.378,5kcal / 175dias= 385kcal/dia

5º passoGET final = GE + adicional diário individualVET = 2342, 97 + 385 = 2728 kcal

Cálculo das necessidades de acordo com DRI(Vasconcelos)

De acordo com a IOM, é necessário calcular a aptirdas EER para mulheres não grávidas, acrecentando 8 kcal/semana gestacional, além da energia necessária para osdepósitos 180 kcal/dia durante o segundo e terceirotrimestres. Para o cálculo de adicional por semana usou-se20 semanas para o segundo trimestre e 34 para o terceiro.

Adolescente(14 a 18 anos)

EER pré gestacional Adicional deenergia

Energia paradepósito

1º trimestre135,3 – (30,8 x idade [a]) + PA x (10,0 x peso [kg])

+ 934 x estatura [m] + 25 kcal

0 02º trimestre 160 1803º trimestre 272

Adultas(19 a 50 anos)

1º trimestre354 – (6,91 x idade [a]) + PA x (9,6 x peso [kg]) +

726 x estatura [m]

0 02º trimestre 160 1803º trimestre 272P – peso pré gestacional, A – anos, PA – coeficiente de atividade física, kg – quilos, m - metros

Coeficiente de atividade física (PA) de acordo com o nível de atividade física (PAL) de acordo com a faixa etária

Categoria PAL Descrição PA<19 >19

Sedentário 1,0-1,39 Atividades diárias comuns 1,0 1,0Leve 1,4 -1,59 Atividades diárias comuns mais

30 a 60 minutos de atividademoderada

1,16 1,12

Moderada 1,6 – 1,89 Atividades diárias comuns maisno mínimo 60 minutos deatividade moderada

1,31 1,27

Intensa 1,9 – 2,49 Atividades diárias comuns maisno mínimo 60 minutos deatividade vigorosa ou 120minutos de atividade moderada

1,56 1,45

Recomendação de proteínasFunções proteicas: Síntese de proteínas teciduais Fornecem aminoácidos essenciais para construção

e manutenção epitelial Formação enzimática, hormonal e de líquidos e

secreções corpóreas Envolvidas no sistema imune Participam do transporte de lipídios e de vitaminas

lipossolúveis no sangue

Contribuem para a homeostase através damanutenção da pressão osmótica normal Contribuem para o equilíbrio ácido-base do sangue e

tecido

A gestação é um período de intenso crescimento edesenvolvimento onde a necessidade proteica aumentadavisa incluir as necessidades associadas à deposição detecidos ou à secreção de leite.

Durante a 2º metade da gestação existe aumento dostecidos fetais, placentários e dos tecidos e sangue maternos,


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assim a retenção é maior, na ordem de 50%. Pelo maiorcrescimento do feto, expansão acelerada do volumesanguíneo e aumento dos anexos fetais (Chemin)

A restrição proteica pode levar a redução do crescimentodurante a blastogênese e levar a um feto pequeno para idadegestacional (Dan).

Accioly: Em 2007 a FAO passou a recomendar:

1 g de proteína/kg PPG/dia+ Adicional:

1º trimestre 2º trimestre 3º trimestre1g 9g 31g

Deve-se utilizar alimentos habituais, dispensando o usode complementos proteicos. A dieta hiperproteica (34%)associada ao uso de suplementos nutricionais durante agestação está associada ao óbito neonatal (Accioly).

ANVISA: 71g/dia para gestantes de todas as idades (25 ga mais em relação a mulher não grávida) ou 1,1 g/kg de pesoideal

Proteína 10 a 15%VET

Vasconcelos:A OMS em 1985 recomenda um adicional de 6 g/dia

durante todo o período gestacional ou:

1º trimestre 2º trimestre 3º trimestre1,2g 6,1g 10,7g

Para adolescentes, a ADA, recomenda:- menores de 15 anos – 1,7 g/kg de peso- maiores de 15 anos – 1,5 g/kg de peso ideal para idade

gestacional

Dan:A RDA atual é de 71g, que é 25g a mais que a RDA de

mulheres não grávidas. Ela baseia-se em 1,1g/kg/diautilizando-se o peso pré-gravídico.

Chemin:Segundo a OMS a recomendação é de: 0,75 g/kg/dia com

digestibilidade de 82% = 0,91 g/kg/dia (considerando o pesopré-gestacional), devendo-se acrescentar 6 g/dia.

Observações:No caso de gestação gemelar de 2 fetos, a exigência é de

adicional proteico de 50g/dia a partir da 20ª semanagestacional e um adicional energético de 1000 kcal/dia, alémdas recomendações previstas para as mulheres de gestaçãode feto único (Accioly) . No caso de gestações múltiplas paracada feto adicional, outros 25g de proteína sãorecomendados (Dan)

Gestantes com estresse moderado ou grave podemnecessitar de até 2,2g/kg/dia (Dan).

Recomendação de carboidratos e fibrasDe acordo com a DRI, a RDA de carboidrato para

gestantes é de 175g/dia. Essa quantidade recomendada ésuficiente para prevenir a cetose e manter os níveis deglicose apropriados durante a gravidez. Podendocorresponder a 45 a 60% do VET (Vasconcelos).

Recomendação de fibras: > 25g/dia (Accioly).Vasconcelos: a AI para fibras é de 28 g/dia. Consumo diáriode frutas, hortaliças e vegetais.

O açúcar de adição deve ser inferior a 10% do VET(Accioly).

Recomendação de lipídiosOs lípidios não devem representar além de 30% das

calorias diárias da gestante, dando bastante ênfase à gordurapoliinsaturada (Chemin).

Recomenda-se de 15 a 30% do VET e deve-se evitarácidos graxos saturados, trans e colesterol (Accioly).

Não há DRI específica, mas o IOM (2002) propôs uma AIde 13g/dia para ácidos graxos poliinsaturados ômega 6(linoléico) e uma AI de 1,4g/dia de ômega 3 (α-linolênico) nadieta, sendo a porcentagem em relação ao VET 20 a 35%.(Vasconcelos).

A ingestão materna de ácidos graxos essenciais tem sidoassociada com crescimento fetal e maturação pulmonar. Asuplementação de DHA tem demonstrado proteção noprocesso visual e no desenvolvimento do cérebro (Dan). Oômega 6 e 3 são importantes para o funcionamento dosistema uteroplacentário e desenvolvimento do sistemanervoso e retina fetal (Chemin).

A recomendação na gravidez é de pelo menos 200mg deDHA, que pode ser alcançado com 1 a 2 porções de peixe deágua salgada por semana (Dan).

Accioly:Distribuição de macronutrientes em relação ao VET

recomendados para a população adulta que pode seradotados para a gestante:

CHO 55 a 75%PTN 10 a 15%LIP 15 a 30%Água 3 L/dia

Recomendação de águaAproximadamente 15% das mulheres com gestação

normal apresentam edema generalizado e ganho de pesoadicional de 2,5kg sobre os 12kg de ganho.

A AI para água total de mulheres grávidas (14 a 50 anos)é de 3,0L por dia.

Beber de 8 a 10 copos de líquidos de qualidadediariamente, principalmente água. A hidratação subótimapredispões as mulheres à contrações prematuras e volumede líquido amniótico reduzido. A hidratação ideal tembenefícios de reduzir os riscos de infecções do trato urinário,pedras no rim e constipação.

Recomendação Accioly e Chemin: 3 litros/dia.


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Recomendações de vitaminas e minerais:O uso rotineiro de suplementos é necessário em

gestações de alto risco em mulheres subnutridas, mulheresfazendo uso abusivo de certas substâncias, mãesadolescentes, mulheres com intervalo curto entre gestações,mulheres com história de nascimento de um bebê BPN egestações múltiplas.

Quanto mais comprometido o estado nutricional damulher, maior será o benefício para o êxito da gravidez comdieta melhorada e suplementação nutricional. Asnecessidades de riboflavina, tiamina, vit B6, niacina ecobalamina aumentam de 30 a 40% (Chemin).

Vitamina AFunções: Papel na visão, reprodução e desenvolvimento

fetal, na função imune, na regulação da proliferação ediferenciação celular, na manutenção do tecido esquelético,formação de esperma e manutenção da placenta. Éindispensável para o crescimento e desenvolvimento fetalnormais, constituição da reserva hepática fetal, para ocrescimento tecidual materno e participa da síntese dehormônios esteróides.

Deficiência: Má formação congênita ou teratogênica Defeitos no SNC Reabsorção de embriões Morte fetal Contribui para baixa reserva de vit A na criança Aumenta chance de infecções e morte materna Diarreia, náuseas, vômitos, dor abdominal e

anorexia Pré-eclâmpsia e eclâmpsia Anemia e baixo peso dos bebês Maior vulnerabilidade dos recém-nascidos aos

efeitos do estresse oxidativo do nascimento, que pode causardano ao sistema respiratório. Maior susceptibilidade a infecção por HIV durante a

gestação e aos processos infecciosos associados com o HIV RCIU (Chemin e Dan) Alterações visuais (Dan)

Orientações para a cegueira noturna (Accioly): Pode-se indicar a suplementação de vitamina A

dentro do limite considerado seguro para as mulheres emidade fértil e gestantes em qualquer período da gestação,queé de 10.000UI/dia ou 25.000UI/semana. Recomendar consumo de 1 bife pequeno de fígado,

com frequência de 1 vez/semana em uma das refeições Estimular o consumo de alimentos fonte de vit A –

derivados de leite integral, ovos, folhosos verde-escuros evegetais alaranjados; e de alimentos fortificados

Excesso: O potencial teratogênico é relatado em doses >25.000UI/dia nos primeiros meses gestacionais (Chemin).Doses muito altas (> 30.000 UI) podem aumentar o risco dedefeitos da crista neural.

Deve-se ter cuidado com o uso de cremes cutâneos abase de ácido retinóico e derivados (Chemin).

Mulheres que tomam o análogo de vit A, Accutane, paraacne e engravidam estão em risco extremamente elevado deanomalias fetais.

Segundo a OMS sua suplementação traz benefícios comoa redução da mortalidade materna desde que em doses quenão aumentem os riscos teratogênicos, além de melhoria daanemia podendo estar associada ao ferro e ao tratamento deverminoses (Chemin).

A suplementação de vitamina A está associada aoaumento de progesterona, trazendo benefícios para odesenvolvimento fetoplacentário, além de estar associada aredução da morbimortalidade, prevenindo os agravosinfecciosos de maior gravidade.

Ingestão dietética recomendada de vitamina A(Vasconcelos);

Grupos EAR (µg) RDA (µg) UL (µg)Adolescentes14-18 anos

485 700 2800

Adolescentesgestantes< 18 anos

530 750 2800

Mulheres19-50 anos

500 700 3000

Mulheresgestantes19-50 anos

550 770 3000

Os suplementos para gestante contém 5000UI (1500µg)de vitamina A. O valor máximo tolerado é 3000 µg(Vasconcelos). 1 UI = 0,3 µg.

Em regiões endêmicas de hipovitaminose A (Nordeste) oPrograma Nacional recomenda uma megadose 200.000UI nopós parto imediato.

Alimentos-fonte: retinol - fígado de boi, azeite de dendê, leitee derivados integrais e queijos amarelos; carotenóides -couve, agrião, espinafre, brócolis, bertaha, abóbora, cenoura,manga, mamão, caqui, pequi.

Vitamina CFunções: Síntese e manutenção do colágeno, açãoantioxidante, atua na função dos linfócitos, na melhora daresposta imune e da reação alérgica, importante nometabolismo do ácido fólico, na oxidação da fenilalanina e datirosina e na redução do ferro férrico a ferroso.

Deficiência (Accioly): Ruptura prematura de membrana Parto prematuro (Accioly e Chemin) Pré-eclâmpsia (Accioly) Pior resposta à infecções (Accioly)

Seu consumo deve ser frequente, pois não se formamreservas. Os níveis plasmáticos maternos estão reduzidos de10 a 15% devido aos ajustes hormonais e expansão dovolume sanguíneo (Accioly e Chemin). E também devido apassagem para o feto.


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Gestantes que fumam mais de 20 cigarros por dianecessitam de 2 vezes mais de vit C do que as não fumantese têm os níveis no sangue e no líquido aminiótico menoresdesta vitamina.

Para alcançar essa recomendação basta ter naalimentação diária a presença de pelo menos 1 alimentofonte, mas o consumo tem que ser diário pois não há reservadesta vitamina.

Quantidade de alimento necessário para o fornecimentode bom aporte de vitamina C: Fruta – 1 porção.

Alimentos-fonte: acerola, goiaba, morango, manga, laranja,mamão, pimentão, bertalha, espinafre, couve refogada,couve-flor cozida.

Folato ou Ácido fólicoFunções: requerido para crescimento normal, formação deanticorpos, co-enzima no metabolismo de aminoácidos,síntese de purinas e pirimidinas, de DNA e de RNA. É vitalpara divisão celular e síntese proteica e participa naconversão da homocisteína para cisteína.

Causas da deficiência: Necessidades aumentadas em resposta às

demandas de eritropoiese materna, crescimento fetal eplacentário. Dieta inadequada Hemodiluição fisiológica Alterações hormonais Drogas que podem causar sua insuficiência

antagonistas de folato anticonvulsivantes ouantiepiléticos (dilantin, fenitoína, carbamazepina edifenilidantoína), anticoncepcionais orais e alguns antibióticos(trimetoprin e triantereno) Consumidoras de bebidas alcoólicas em quantidade

moderada ou grande Usuárias de drogas Mulheres com deficiência de B12reduz a

captação de ácido fólico

Deficiência: Ligada a defeitos do tubo neural ou malformações

congênitas (DTN) anencefalia, hidrocefalia, espinhabífida, defeitos no SNC (quando no início da gestação) Anemia megaloblástica (quando no final da

gestação) Aborto espontâneo RCIU e BPN Parto prematuro Descolamento de placenta Hipertensão específica da gravidez Hiperhomocisteinemia

Anemia por dficiência de folato é diagnosticada por níveismuito baixo de folato sérico (<3ng/mL) ou folato eritrocitário<140 mg/mL.

Prevalência de DTN:Foi estimada em 0,1% e o risco de recorrência é de 2 a

5%. Por outro lado, os DTN podem acometer, em 95% doscasos, casais considerados de baixo risco (Accioly).

Defeitos no tubo neural (DTN):Defeitos no fechamento do tubo neural produz anencefalia

(ausência total ou parcial do cérebro - incompatível com avida), espinha bífida e encefalocele (o cérebro e as meningesse projetam para fora através de defeitos na calota craniana).Os DTN causam graves conseqüências: 50% dos afetadosmorrem no 1º mês de vida e os que sobrevivem apresentamlimitações físicas e /ou mentais.

Prevenção da ocorrência de DTN:Segundo estudos a suplementação de folato antes da

concepção, pode estar relacionada ao aumento significativode gestações gemelares, o que pode ser causado pelo ácidofólico ter ação direta sobre a embriogênese e por elefavorecer a sobrevivência de embriões gemelares (quenormalmente tem maior mortalidade). O baixo nível de B12

também é um fator de risco independente para DTN.O CDC recomenda que todas as mulheres em idade fértil

devem aumentar sua ingestão de ácido fólico, pois o tuboneural se fecha em torno dos 28 dias de gestação, antes damaioria das mães saber que está grávida.

FDA: 0,4mg/dia (400µg/dia) de folato para todas asmulheres em idade fértil e 0,6 mg/dia (600µg/dia) paragestantes; para atingir essa dose recomendada, indica-se autilização de alimentos fonte, alimentos fortificados ousuplementação medicamentosa, fora do horário dasrefeições.

Também determinou-se que produtos de grãos como pão,arroz e massa fossem enriquecidos com ácido fólico. O Brasildeterminou a suplementação das farinhas na dose de 150μgde ácido fólico por 100 g de farinha (Accioly).

Suplementação:No contexto da avaliação concepção, o Ministério da

Saúde recomenda a administração oral preventiva de folatono período pré-gestacional para a prevenção de defeitos dotubo neural, especialmente em mulheres com história de má-formação, Dosagem de 5 mg/dia, no período de 60 a 90 dias

antes da concepção (Accioly).

Na assistência pré-natal é recomendada a suplementaçãodiária simultânea de ferro e ácido fólico para a prevenção deanemia gestacional a partir da 20ª semana de gravidez. Adose recomendada para prevenção ou tratamento é de 400µg/dia.

A folacina não é estável ao calor e por isso oprocessamento de alimentos à temperaturas elevadas resultaem perdas consideráveis de ácido fólico (cocção reduz 50%seu teor) (Dan).

A oferta de 600μg/dia por meio de ingestão alimentar esuplementação reduz em 70% os casos recorrentes e em50% os casos primários, o que tem melhor resultado secombinado com vit B12, havendo redução de 90% (Chemin).

Recomenda-se que todas as mulheres em idadereprodutiva tenham o hábito de ingerir de forma regular frutas


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e vegetais e que lactantes e gestantes sejam suplementadascom 200μg/dia (Chemin).

Quando há distúrbios hemolíticos a recomendação ésuplementar 5 mg/dia (Vasconcelos), devendo asuplementação ser mantida por 2 meses.

Alimentos-fonte: melhores fontes: vegetais verde-escuros efolhosos, leguminosas. Outros alimentos fonte:, laranja,abacate, abóbora, batata, cenoura, couve, leite, soja, germede trigo, amendoim e amêndoas, levedo de cerveja, fígado deboi, maçã, milho, ovo e queijo.

Vitamina D ou calciferolFunções: Homeostase do cálcio e fósforo, essencial para ocrescimento ósseo, como fator imunológico e está envolvidona reprodução humana e na imunidade (Chemin e Accioly).Também participa do desenvolvimento cerebral.

Deficiência: Afeta crescimento fetal Causa tetania neonatal Hipocalcemia neonatal Hipoplasia de esmalte Osteomalácia materna Ganho de peso insuficiente na gravidez Afeta crescimento fetal e reduz a mineralização

óssea = massa óssea e aumenta o risco de fraturas nascrianças Pré-eclâmpsia

Excesso:pode causar hipercalcemia infantilEssa vitamina e seus metabólitos atravessam a placenta

e por isso mantêm-se a mesma concentração no sangue fetale materno. Lactentes nascidos de mães com deficiência devit D com frequência têm baixas concentrações desta vit, istoocorre com frequência em pessoas de pele escura enaquelas que usam véu ou cobrem seus corpos.

Alimentos-fonte: arenque fresco, salmão, sardinha enlatada,fígado de frango e gema de ovo. E atum e óleo de peixe.

Vitamina E ou tocoferolFunções: protege às membranas celulares da ação dosradicais livres, antioxidante biológico e previne a peroxidaçãodos PUFAs.

Deficiência (é rara): Anemia hemolítica em prematuros Anormalidades neuromusculares Falhas na reprodução Maior ocorrência de aborto (Chemin) DHEG (Chemin)

Alimentos-fonte: óleo de milho, óleo de soja, óleo de girassol,leite de vaca, abacate, salmão e damasco.

Vitamina KFunções: Síntese de protrombina e fatores de coagulação.

A deficiência tem sido relatada em mulheres comhiperêmese gravídica, doença de Crohn e bypass gástrico.

A dieta típica fornece uma quantidade adequada de vit K,entretanto recentemente fez-se associação entre a vit K e asaúde óssea, por isso a ingestão materna adequada éapoiada.

Os RN representam risco para deficiência de vitamina K,pois a palcenta é relativamente incapaz de transmitir lipídeos,o fígado neontal é imatura para sintetizar protrombina, o leitematerno é pobre nesta vitamina e o intestino infantil possuireduzida flora produtora desta vitamina.

Na criança:Deficiência: Doença hemorrágica do recém-nascido - contribuem

para o desenvolvimento desta doença dificuldade natransferência placentária, reduzida flora intestinal da criança,baixa concentração no leite materno e imaturidade do fígadopara síntese de protrombina.Recomendação: administração de dose profilática parenteralimediatamente após o nascimento

Alimentos-fonte: couve, espinafre, brócolis, alface, repolho,couve-nabiça, agrião, ervilha verde, fígado bovino, queijos emanteiga

Vitamina B1 ou tiamina (anti-neurítica)Funções: necessária no metabolismo de proteínas, ácidosnucleicos, gorduras e carboidratos e tem funções essenciaisno sistema nervoso.

Deficiência: prejuízo no desenvolvimento cerebral

Alimentos-fonte: farinha de aveia, flocos de cereais, macarrãocom ovos, amendoim, avelã, castanha do pará, gergelim,feijão fradinho, lentilha, alho, açaí, tamarindo, coração, carnede porco, rim e guando.

Vitamina B2 ou riboflavinaFunções: faz parte da FAD (componente da cadeiarespiratória e necessária para conversão do triptofano emniacina), e do FMN (conversão da piridoxina em sua co-enzima funcional), formação das células vermelhas eregulação de enzimas tireoidianas e no processo daneoglicogênese.

Deficiência (em estudos experimentais): BPN Morte fetal Defeitos congênitos

Pelo seu envolvimento no metabolismo energético, ela énecessária em quantidades proporcionais ao aumento dorequerimento energético.

Alimentos-fonte: flocos de cereais, castanha portuguesa,amêndoa, avelã, castanha de caju, feijão fradinho, lentilha,couve, carne seca, fígado, ovo de codorna e galinha, queijominas, prato, requeijão, folha de mandioca, taioba, rim ecouve nabiça


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Vitamina B3 ou niacina ou nicotinamida ou ácidonicotínicoFunções: Componente da NAD e NADP (participam deprocessos metabólicos como glicólise, respiração tecidual)

Pode ser sintetizado pela flora intestinal e/ou a partir dotriptofano. Equivalente de niacina = 1mg de niacina ou 60mgde triptofano

Deficiência: Incomum, pois parece que a gestante tem

capacidade aumentada de converter triptofano em niacina.

Alimentos-fonte: arroz integral, flocos de cereais, macarrãocom ovos, pão integral, amêndoa, amendoim, ervilha grão,jabuticaba, carne bovina, fígado, frango, peru, bacalhau,língua, miolo, queijo minas, rim, abiu, coelho e enchova

Vitamina B6 ou piridoxinaFunções: participa do metabolismo proteico, conversão detriptofano em niacina, conversão de ácido graxo linoléico emácido graxo araquidônico e desenvolvimento do SNC. Essavitamina ajuda a gestante a sintetizar os aminoácidos nãoessenciais necessários para o crescimento e sintetizar a vitB6 dependente de niacina a partir do triptofano.

Suplementação: tratamento de hiperêmese gravídica(25mg 3 vezes/dia) e náuseas e melhora do índice de apgar.

Tanto a deficiência quanto o excesso estão relacionadascom SHG, diabetes gestacional, convulsão, hiperêmesegravídica, parto prematuro, natimorto, RNBP, baixo apgar,malformações (Chemin).

Todas as formas de B6 . atravessam a placenta ealcançam o sangue fetal com concentrações de 2 a 5 vezesmais altas que o sangue materno, mecanismo chamado dedeficiência bioquímica de B6. Por participar do metabolismoproteico o aumento da ingestão desse nutriente eleva suanecessidade (Accioly e Chemin).

Alimentos-fonte: fígado, cereais integrais, leguminosas,frango, banana, aveia, carne de porco e batatas.

Vitamina B12 ou cianocobalaminaFunções: conversão da homocisteína em metionina eregeneração da forma ativa de ácido fólico

Accioly: A vitamina B12 é encontrada em alimentos ligadaa outros compostos, a ação da cocção e do suco gástricoe/ou da tripsina libera a vitamina para ser absorvida. Avitamina livre se liga ao fator intrínseco, formando umcomplexo que se une aos receptores no íleo, liberando avitamina para ser transportada pela circulação portal. A vit B12

é excretada na bile, sendo a maior parte reabsorvida pelacirculação entero-hepática. O fígado é o principal órgão dearmazenamento comportando até 80% da reserva orgânicada vitamina B12.

Os vegetarianos têm níveis similares a indivíduosportadores de má absorção desta vitamina. Devem fazer usode leite de soja enriquecido com a vitamina e suplementos(Chemin).

Deficiência: Anemia megaloblástica.

Distúrbios neurológicos pelo acúmulo dehomocisteína (não são solucionados mesmo com a reversãoda anemia megaloblástica) Aumento do risco de DTN

Alimentos-fonte: produtos de origem animal, como leite ederivados, carnes, ovos, frutos do mar e vísceras.

FósforoFunções: 85% do fósforo encontra-se nos ossos e nosdentes, o restante é constituinte do RNA, DNA e ATP, dasmembranas celulares. Está envolvido em reações defosforilação/desfosforilação e ativação /inativação deenzimas.

O desequilíbrio da relação Ca/P causa declínio de Ca2+

sérico que está associado a cãibras durante a gestação, porisso, para a correção das cãibras, tem-se sugerido asuplementação de cálcio não fosfatado.

Sua deficiência é rara, pois é encontrado em uma amplavariedade de alimentos. Concentrações baixas de fósforopodem ser encontradas em mulheres com hiperêmesegravídica e a hipofosfatemia pode representar risco a vida,uma vez que ele é um componente da ATP.

Alimentos-fonte: carne bovina, peixe, ovos, leite e derivados,nozes e leguminosas, cereais e grãos

CálcioFunções: cerca de 99% do cálcio encontra-se nos ossos edentes, o restante participa da contração e vasodilataçãovascular, contração muscular, transmissão nervosa esecreção glandular

No 3º trimestre, 300mg de Ca são transportados/dia parao feto.

Durante a gestação aproximadamente 25 a 30g de Casão transferidas para o feto na 20ª semana de gestação ecerca de 300 mg no 35ª SG trimestre (Accioly).

Alterações hormonais da gestação aumentam a absorçãode cálcio, assim, a partir do 2º trimestre há aumento da taxade absorção intestinal por ação do hormônio paratireóideo,aumento e do turnover do Ca ósseo por ação dasomatotropina coriônica e diminuição da reabsorção ósseapelo estrógeno e aumento da reabsorção renal (Chemin,Accioly).

A taxa de absorção intestinal aumenta de 27% para 54%a partir do 5º ou 6º mês de gravidez. Também se observaaumento da calciúria devido ao aumento da TFG (Accioly).

Esses efeitos ocorrem antes da mineralização esqueléticapara atender às necessidades do esqueleto fetal crescentesde mineralização.

A recomendação é a mesma de mulheres não grávidas!!1000mg/dia para adultos e 1300mg/dia para adolescentes. Aingestão diária de 2 copos de leite, 1 copo de iogurte e 30gde queijo proporciona alcance das necessidades (Chemin).

Deficiência: Prejuízo no crescimento e desenvolvimento fetal Altera permeabilidade da membrana e excitabilidade Afeta pressão sanguínea Propicia contrações uterinas prematuras Osteomalácia materna


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Recomendação: Suplementação de 2g/dia - protege oesqueleto fetal, aumentando a densidade óssea e emadolescentes reduz a incidência de RNBP.

Está relacionada com prevenção de SHG, amenização dahipertensão pré-existente, menor risco de parto prematuro emelhora das queixas de cãibras, entretanto, avaliar o risco denefrolitíase (Chemin).

A suplementação de cálcio e magnésio tem demonstradoaumento na duração da gestação e redução daprematuridade (Dan).

Alimentos-fonte: leite pasteurizado e derivados, sardinha,ostras, salmão e feijão de soja

FerroFunções: síntese de hemoglobina, participa da distribuição deO2 e da síntese de enzimas ferro-dependentes. Importânciana gestação: Repor perdas basais maternas (nas fezes e

descamação das mucosas) Expansão da massa de hemácias Suprir necessidades para o crescimento do feto, da

placenta e perdas de sangue no parto

O requerimento total de ferro na gestação é de 700 a1400mg (1000mg – Chemin), ele aumenta de 0,8mg/dia noinício da gestação até 6,3mg/dia durante o 3º trimestre. Asreservas fetais chegam a 290mg (Chemin). Ou 340mg aonascimento

A absorção de ferro intestinal pela mãe aumenta de 10 amais de 50% durante o último trimestre de gestação (Acciolye Chemin). A eficiência na absorção de ferro estáaproximadamente triplicada (Chemin).

De um modo geral, as demandas materno e fetal sãomaiores após a 20ª semana de gestação, por issoprematuros têm maiores chances de ter anemia, pois há umencurtamento da aquisição das reservas (Accioly e Chemin).

Até a primeira metade da gravidez, a demanda de ferronão é muito significativa e a alimentação é suficiente parasuprir a perda basal de 1 a 2mg por dia. Já na segundametade da gravidez, a necessidade de ferro aumenta e asuplementação se torna importante (Dan).

A OMS recomenda que todas as gestantes suplementem40mg/dia no último trimestre.

Ingestão recomendada:

Grupos EAR(mg)

RDA(mg)

UL (mg)

Adolescentes 14-18anos

7,9 15 45

Adolescentesgestantes< 18 anos

23 27 45

Mulheres19-50 anos

8,1 18 45

Mulheresgestantes19-50 anos

22 27 45

Deficiência: Aumenta a mortalidade perinatal BPN Prematuridade (Accioly e Dan) Morte materna Gestante torna-se menos capaz de tolerar

hemorragias Gestante torne-se mais propensa a desenvolver

infecção puerperal RCIU (Dan) Alterações no sistema imune (Chemin) Prejuízos no crescimento e desenvolvimento fetais

(Chemin) Quando os níveis estão < 6 a 7g/dl insuficiência

cardíaca de alto débito.

ANEMIA MATERNA:Estima-se que acometa cerca de 40 a 50% de grávidas no

mundo em desenvolvimento (Accioly).

Causas: baixo consumo dietético, baixas reservas de ferropré-concepcionais, necessidade aumentada de ferro paraformação de tecidos. Predispõe ao aparecimento de anemiaferropriva (Dan): Gestações múltiplas; Gestações sucessivas com intervalo inferior a 2 anos; Perda crônica de sangue antes da gravidez por problemasginecológicos ou parasitoses, com diminuição do ferrocorpóreo total.

Pontos de corte: hemoglobina < 11g/dl e/ouhematócrito < 33% (Accioly) ou hematócrito < 32%

Suplementação:reduz a prevalência de anemia e melhoraestoques de Fe durante a gestação, já que raramente asmulheres engravidam com estoques de ferro suficientes e osrequerimentos da gestação são difíceis de serem alcançadospela dieta.


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Mulheres no pós-parto ou pós-aborto devem receber60mg de Fe elementar/dia até o 3º mês (Accioly).

Chemin e Vascocelos - 60 a 120mg de ferro elementar emduas doses diárias, em caso de anemia ferropriva.

É aconselhável a suplementação de cobre (2mg) e dezinco (15mg), quando a prescrição de ferro elementar formaior que 60mg, pois a absorção destes nutrientes ficaprejudicada (Chemin).

A ferritina sérica materna deve ser rotineiramente avaliadapara dar mais suporte à correta suplementação (Chemin).

Em caso de anemia grave deve-se repetir a dosagem deHb em 30 dias (Chemin).

Ferro injetável tem sido recomendado em caso demulheres que não conseguem seguir adequadamente aprescrição médica ou pelos efeitos colaterais, sendo indicadoinjeções diárias de 100-250 mg de ferro (2-50 ml de ferrodextran) intramuscular ( Vasconcelos).

Recém-nascidos de mães deficientes podem desenvolveranemia no 1º ano de vida (Accioly) x Mesmo nos casos emque a gestante está anêmica ou desnutrida, o feto consegueextrair a quantidade necessária para fazer suas própriasreservas de ferro, utilizando as reservas maternas o queagrava o estado da gestante (Chemin).

Segundo a Resolução RDC 344 é obrigatória a adição deferro a farinhas de trigo e milho (fubás e floco de milho),devendo cada 100 g de farinha conter 4,2 mg de ferro e 150µg de ácido fólico.

Em relação à distribuição de suplementos, o ProgramaNacional de Suplementação de Ferro (PNSF) propõe quetodas as gestantes, a partir da 20ª SG até o 3º mês pósparto, dose de 40g de ferro elementar e 40µg de ácidofólico por dia (Vasconcelos).

Orientações nutricionais (Accioly): Estimular a ingestão de vitamina C junto às

grandes refeições Estimular consumo de alimentos fontes de ferro

(heme) Estimular o consumo de alimentos fortificados Desestimular o consumo de café, chá, mate,

refrigerante, leite e derivados e alimentos ricos em fibrasjunto às grandes refeições

- Potencializam a absorção do ferro: ácido ascórbico eoutros ácidos orgânicos (ácido cítrico, málico, tartárico elático ex. brócolis, beterraba, couve-flor, abóbora etomate)- Fatores inibidores: polifenóis, presentes em chá e café,mas também em espinafre, berinjela e lentilha. Fitatos dofarelo de aveia, proteínas, como das leguminosas e aalbumina do ovo e elementos inorgânicos como cálcio,manganês, cobre, cádmio e cobalto.

Alimentos-fonte: fígado de boi, carne bovina, de aves, ovos,banana prata, vegetais verde-escuros, leguminosas emelado de cana.

ZincoFunções: Participa na síntese e degradação dos ácidosnucléicos RNA e DNA e ribossomas, participa dometabolismo de proteínas, carboidratos e lipídios, éessencial nos processos de diferenciação e replicaçãocelulares, processos de transporte, função imunológica einformação genética. também envolvido com a integridade

celular, crescimento e desenvolvimento adequado e funçõescelulares (Chemin).

Deficiência: Infertilidade Abortos Malformações congênitas ou efeitos teratogênicos RNBP e RNPT (Chemin) Má formação do SNC (Dan)


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O ponto de corte utilizado para avaliar o risco dedeficiência de zinco no plasma é 70 µg/dL (<10,71 µmol/L).

A suplementação com zinco em mulheres com baixo pesopré-gravídico e baixas concentrações plasmáticas resultaramem aumento de peso ao nascimento do bebê, mas essasuplementação deve ser até a RDA. Suplementação - leva aomaior peso de nascimento dos bebês (Chemin).

O estado materno de Zn pode estar inversamenteproporcional ao grau de suplementação de ferro pré-natal,pois a ingestão em excesso de ferro inibe a absorção de Zn(Chemin). Por isso em situação de anemia, doses maioresque 60mg de ferro diárias devem ser acompanhadas desuplementação de zinco.

Quando associado ao ferro/ácido fólico estudos mostramque a presença do zinco melhorou o aproveitamento do ácidofólico (Vasconcelos).

Alimentos-fonte: carne bovina, peixe, aves, leite e derivados,ostras, mariscos, fígado, queijos, cereais integrais,leguminosas e nozes

IodoFunções: componente dos hormônios tireoidianos (essenciaispara o crescimento e desenvolvimento humano,principalmente da concepção até os 2 anos de idade)

Deficiência = Distúrbios por Deficiência de Iodo (DDI) Maior incidência de natimortos Abortos espontâneos Anormalidades congênitas Cretinismo endêmico - surdo-mudismo, deficiência

mental e diplegiaespástica Cretinismo mixedematoso - hipotireoidismo e

nanismo Insuficiente produção de hormônios tireoidianos =

hipotireoidismo (Chemin) Comprometimento da função cerebral (Chemin)

Podem contribuir para teores baixos de iodo:O baixo consumo de produtos marinhos e peixe, o

consumo de produtos cultivados em solos deficientes de iodo,a indústria de alimentos que utiliza sal não iodado, aexposição ao fumo de cigarros que contém cianeto, o qualinibe a captação de iodo e a iodação variável de sal.

A suplementação com iodo pré-concepção previne ocretinismo endêmico, se esta acontecer antes do final do 2ºsemestre também pode proteger o cérebro fetal dos efeitosda deficiência de iodo.

Alimentos-fonte: frutos do mar, ovo, queijo ricota e sal iodado.

MagnésioFunções: participa do metabolismo glicídico, lipídico, proteicoe de ácidos nucleicos, transmissão e atividade neuromuscular(relaxamento muscular), estabilização estrutural do ATP nasreações enzimáticas ATP-dependentes. Tem propriedadeanestésica, cicatrizante e anticonvulsivante e participa nahidroxilação do 25-colecalciferol para formar a vit D ativa.

Deficiência e excesso: Malformação fetal (Accioly e Chemin)

Malformação esquelética

Suplementação:reduz a frequência de pré-eclâmpsia e deRCIU (Accioly e Chemin). O IOM estabelece uma UL a partirde suplementos ou agentes farmacológicos (não alimento oubebidas) durante a gravidez de 350mg/dia.

O feto a termo acumula 1g de magnésio durante agestação.

Alimentos-fonte: sementes, nozes, leguminosas, grãos decereais, vegetais verde-escuros

CobreFunções: Essencial nos mecanismos de defesa imunológicae contra radicais livres, maturação de leucócitos e hemácias,transporte e utilização do ferro, síntese de norepinefrina ecompostos neuroativos, metabolismo da glicose e docolesterol, contractilidade miocárdica, formação e resistênciaóssea e crescimento e desenvolvimento infantis.

Deficiência: Não há relatos em humanos, pois a gravidez

melhora a retenção de Cu em 4%; Mas é teratogênica em animais;

Alimentos-fonte: ostras, fígado, rim, chocolate, nozes,leguminosas, cereais, frutas secas, aves e mariscos.

SelênioFunções: É um componente da glutationa peroxidase agindocomo antioxidante e atua na prevenção de doençasdegenerativas. Concentra-se no sangue, fígado, baço,coração, cabelo, unha e testículos.

Deficiência: Doença de Keshan (miocardiopatia endêmica) em

mulheres em idade fértil e crianças na China.

Alimentos-fonte: fígado, rins, frutos do mar, cereais,cogumelos e alhodepende do teor do solo

Ácidos graxos essenciais (Accioly):O n-3, n-6 e n-9 estão diretamente relacionados à

resposta imunológica. Parece não haver uma redução nasconcentrações plasmáticas durante a gestação, emboraocorra uma pequeno declínio no pós-parto, principalmente deDHA que pode ser revertido com a suplementação de 200 a400mg/dia de DHA.

Alguns comitês internacioais sugerem que gestantesdeveriam ingerir pelo menos 200 mg/dia de DHA ou 2 a7g/dia de PUFA. Isso deve-se ao fato de que os ácidosgraxos poliinsaturados estão diretamente ligados à formaçãodo SNC fetal e representam componentes estruturais daretina.

O uso de 3g é seguro e os efeitos na criança são maisrelevantes que os observados na gestação, arecomendaçãoo de DHA é de 200mg/dia.


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Adolescente /Mulher idade fértil9-13/ 14-18/ 19-30/31-50

IDR – Gestante14-18/ 19-30/ 31-50(Accioly eVasconcelos)

RDA – Gestante UL – Gestante

VitaminaslipossolúveisA (μg/dia) 600 / 700 / 700 / 700 750 / 700 / 770 800

D (μg/dia) 5 5 5 5

E (α-tocoferol mg/dia) 11 / 15 / 15 / 15 15 10 800 a 1000

K (μg/dia) 60 / 75 / 90 / 90 75 / 90 / 90 65 ND

VitaminasHidrossolúveisB1 (mg/dia) 0,9 / 1,0 / 1,1 / 1,1 1,4 1,4

B2 (mg/dia) 0,9 / 1,0 / 1,4 / 1,4 1,4 1,4

B6 (mg/dia) 1,0 / 1,2 / 1,3 / 1,3 1,9 1,9 80 a 100

B12 (μg/dia) 1,8 / 2,4 / 2,4 / 2,4 2,6 2,6

C (mg/dia) 45 / 65 / 75 / 75 ≤ 18 anos: 8018 a 50 anos: 85

70

Niacina (mg/dia EN) 12 / 12 / 14 / 14 18 18

Folato (μg/dia) 300 / 400 / 400 / 400 600 600 800 a 1000

Minerais

Ferro (mg/dia) 8 / 15 / 18 / 18 27 30 45

Cálcio (mg/dia) 1300 /1300 /1000/1000

1300 / 1000 / 1000 1300 /1000 /1000 2500

Fósforo (mg/dia) 1250 / 1250 / 700 /700

≤ 18 anos: 125018 a 50 anos: 700

1250 / 700 / 700 3500

Zinco (mg/dia) 8 / 9 / 8 / 8 13 / 11 / 11 15 34 a 40

Cobre (μg/dia) 700 / 890 / 900 / 900 1000 -- 8000 a 10000

Cromo (μg/dia) 21 / 24 / 25 / 25 29 / 30 / 30

Magnésio (mg/dia) 240 / 360 / 310 / 320 400 / 350 / 360 400 / 350 350

Manganês (mg/dia) 1,6 / 1,6 / 1,8 / 1,8 2

Iodo (μg/dia) 120 / 150 / 150 / 150 220 175 900 a 1100

Flúor (mg/dia) 2 / 3 / 3 / 3 3 3 10

Selênio (μg/dia) 40 / 55 / 55 / 55 60 65


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QUESTÕES:

1) A transferência de nutrientes pela placenta é um processocomplexo. O transporte ativo exige tanto uma proteínatransportadora como energia metabólica para movimentar umnutriente contra um gradiente eletroquímico. As substânciasque cruzam a placenta através desse mecanismo são(UERJ):(A) Oxigênio, ácidos graxos, cálcio e fósforo(B) Aminoácidos, ácidos graxos, cálcio e fósforo(C) Aminoácidos, vitaminas hidrossolúveis, cálcio e ferro(D) Oxigênio, vitaminas hidrossolúveis aminoácidos e ferro(E) Vitaminas hidrossolúveis, glicose, oxigênio e ácidosgraxos

2) A difusão simples, difusão facilitada e transporte ativo são,respectivamente, mecanismos de transferênciatransplacentária das seguintes substâncias (UERJ1997):(A) Água, glicose, aminoácidos(B) Glicose, água, ácidos graxos(C) Ácidos graxos, água, oxigênio(D) Aminoácidos, glicose, oxigênio(E) Ácidos graxos, água, aminoácidos

3) O hormônio produzido pela placenta, responsável pelaredução da motilidade do trato gastrointestinal, por favorecera deposição de gordura e pelo estímulo do apetite maternona 1º metade da gestação denomina-se (Residência 1998) :(A) cortisona(B) estrogênio(C) progesterona(D) tireotropinacoriônicahumana(E) lactogênioplacentário humano

4) Os fatores que aumentam os requerimentos energéticosdurante a gestação são (Porto Velho 2006):I- ajustes metabólicos maternos;II- diminuição da taxa de metabolismo basal;III- aumento da atividade física materna;IV- aumento da taxa metabólica basal.Os itens corretos são:(A) I, II, e IV;(B) I e II;(C) II e III;(D) I e IV;(E) I, II e III.

5) A manutenção da eritropoiese é uma das poucas situaçõesdurante a gravidez em que o feto age como verdadeiroparasita. A causa mais comum pela qual o bebê pode nasceranêmico é (UERJ 1995):(A) Ingestão materna deficiente de ferro de origem animal.(B) Ingestão materna rica em ferro de origem vegetal, tipodieta vegetariana.(C) Prematuridade, pois é no último trimestre que o fetoacumula mais ferro.(D) Carência materna de ácido fólico e vitamina B12,importante para a produção de hemácias.(E) Hemodiluição materna, onde o volume plasmáticoaumenta mais rapidamente que o número de hemácias.

6) Um dos fatores que interferem no resultado da gestação éo ganho de peso gestacional. Assinale a alternativa queapresenta desfechos associados somente com o ganho depeso inadequado durante a gestação (Caxias 2008):(A) baixo peso ao nascer e anomalias congênitas;(B) baixo peso ao nascer e macrossomia fetal;(C) maiores índices de morbimortalidade neonatal eanomalias congênitas;(D) diabetes gestacional e desproporção céfalo-pélvica.

7) Dentre os efeitos adversos do consumo excessivo debebidas alcoólicas na gestação no desenvolvimento fetal,podemos citar (UFRJ 2011):(A) efeito tóxico para o feto e anomalias congênitas(B) restrição do crescimento intra-uterino(C) síndrome alcoólica fetal(D) todas as opções estão corretas

8) Vitolo (2008) refere que o uso de edulcorantes e chásdurante o período gestacional deve ser baseado eminformações cientificas. Assinale a alternativa correta arespeito desse assunto (PMRJ 2010).(A) O edulcorante aspartame e considerado nocivo, pois apresença de fenilalanina em grande quantidade causa danoneurológico do feto.(B) O edulcorante acessulfame-K e um sal de potassio quetem estrutura química semelhante a da sacarina, por isso aAssociação Americana de Dietética não considera seu usoseguro.(C) O uso da camomila (Matricaria chamomilla) esta liberado,no período gestacional, pela Secretaria de Saúde do Estadodo Rio de Janeiro.(D) Os chás de erva doce e de erva cidreira, apesar de seremutilizados em unidades hospitalares, nao devem ser usadospelas gestantes, segundo a Secretaria de Saúde do Estadodo Rio de Janeiro.

9) A gestante que normalmente está associada comnascimento de crianças de baixo peso ao nascer,prematuridade e retardo do crescimento intra uterino é (NovaFriburgo 2007):(A) de idade superior a 45 anos(B) adolescente(C) diabética(D) hipertensa(E) obesa

10) Para as gestantes magras, de peso normal e obesastenham melhores prognósticos obstétricos, recomendam-seganhos de peso, respectivamente, de cerca de (UERJ 1995):(A) 14 a 17kg, 9 a 13kg e 6 a 7kg(B) 13 a15kg, 9 a 13kg e 6 a 7kg(C) menos de 10kg, 10 a 15kg e mais de 10kg(D) em torno de 15kg, entre 10 e 12kg e entre 6 e 7kg(E) 10 a 12kg, 7 a 10kg e menos de 6kg

11) O gráfico de Rosso é utilizado na operacionalização docartão (São Gonçalo, 2003):(A) Da criança(B) Da gestante


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(C) Da mulher(D) Do adolescente

12) O índice antropométrico recomendado para avaliação degestantes pelo Ministério da Saúde, adotado pela VigilânciaAlimentar e Nutricional, é (Cantagalo, 2006):(A) Índice / altura por semana gestacional(B) Relação cintura / quadril(C) Índice de massa corporal por semana gestacional(D) Peso por semana gestacional

13) No diagnóstico nutricional de gestantes, o SISVANatualmente preconiza como índices e parâmetros (UFF2009):(A) Índice Massa Corporal por semana gestacional e ganhode peso por semana gestacional;(B) Índice Massa Corporal pré-gestacional e por semanagestacional;(C) peso por estatura por semana gestacional e circuferênciade cintura;(D) Índice de Massa Corporal por idade e sexo e Índice deMassa Corporal pré-gestacional;(E) Índice de Massa Corporal e perímetro de quadril.

14) A velocidade do aumento de peso durante a gravidez noprimeiro trimestre corresponde a um aumento na faixa de(UERJ):(A) 350 a 450g(B) 500 a 600g(C) 750 a 900g(D) 900 a 2300g(E) 2500 a 3500g

15) Segundo o Instituto de medicina (IOM), recomenda-separa gestantes com índice de massa corporal pré gestacionalentre 19,8 kg/m2 e 26,8 kg/m2 um ganho de peso gestacionaltotal de (Emgepron 2010):(A) 7 a 11,5kg(B) 9 a 12kg(C) 10,5 a 14kg(D) 11,5 a 16kg

16) Joana, 16 anos, primigesta, com 28 semanas degestação, compareceu à consulta de pré natal, relatandotonteira, cefaléia, vômitos e edema da face e das mãos, comhipótese de diagnóstico clínico de distúrbio hipertensivoespecífico da gestaçãoDados antropométricos :peso pré gestacional : 76kgEstatura : 1,60mPeso atual 84kgExames laboratoriais :Hemoglobina : 10,3g/dl Hematócrito : 33%Albumina: 2,4g/dl Ácido úrico : 3mg/dlCreatinina : 0,9mg/dl Uréia : 20mg/dlProteinúria : 0,35g/24hs TGO : 12U/ITGP : 8U/I PA : 130 x 90mmHgBaseando-se na avaliação do estado nutricional prégestacional, o ganho de peso semanal deverá ser, em kg, de(Residencia 2006):(A) 0,1

(B) 0,3(C) 0,4(D) 0,5

17) Marina, grávida de quatro meses e com diagnóstico deobesidade, procurou, seguindo a orientação de seu obstetra,o auxílio de uma nutricionista. A conduta nutricional deverálevar em conta que o ganho de peso mínimo (Kg/mês)recomendado para paciente gestante obesa é de (PrefeituraBom Jardim – 2007):(A) 0,9;(B) 0,3;(C) 0,5;(D) 1,0;(E) 1,5.

18) Náuseas e vômitos são comuns ao início da gravidez,desta forma o nutricionista deverá orientar estas gestantespara que as refeições sejam (UERJ):(A) Frequentes, regularmente secas, ricas em proteínas(B) Frequentes, à base de líquido, ricas em hidratos decarbono(C) Com intervalos maiores, regularmente secas, ricas emlipídios(D) Frequentes, regularmente secas, ricas em hidratos decarbono(E) Com intervalos maiores, à base de líquidos, ricas emproteínas

19) Para as gestantes que apresentam pirose, não érecomendado (IABAS 2010):(A) Evitar café, chá, mate, álcool, doces e frituras(B) Substituir os alimentos que causem desconforto ouintolerância(C) Incluir o leite na dieta, evitando sua utilização paratamponamento gástrico(D) Elevar a cabeceira da cama e evitar deitar-se após asgrandes refeições(E) Fazer dieta menos fracionada, evitando a hipotonia doesfíncter esofagiano inferior, acarretando o refluxo e a pirose

20) Marque a alternativa que representa uma condiçãocomum em casos de gestação gemelar ou no último trimestrede gestação devido à compressão gástrica pelo úteroaumentado (UNIRIO 2011).(A) Sensação de plenitude.(B) Picamalácia.(C) Eructação.(D) Náuseas e refluxo.(E) Ptialismo.

21) Durante a gestação, os cuidados nutricionaiscorrelacionam-se com cada período gestacional e com asprincipais queixas das gestantes. Sobre isso, assinale aalternativa correta (UFPR):(A) Durante os episódios de vômitos mais frequentes deve-sefracionar a alimentação e fornecer grandes volumes delíquidos.(B) A azia pode ser provocada pelo consumo de alimentoscondimentados, frituras e excesso de gorduras, evitando-serefeições volumosas.


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(C) A constipação intestinal pode ser aliviada pelo consumode fibras, vegetais folhosos e frutas como: laranja, abacaxi,mamão, caju e goiaba.(D) Durante a gravidez, o ganho de peso deve se situar nomáximo em 7 Kg, no total da gestação, exigindo umacompanhamento de dieta hipocalórica para perda de pesonas gestantes com sobrepeso.(E) O álcool e o café devem ser estimulados em quantidadespequenas.

22) O custo energético total e o adicional energético diáriopara gestantes sem redução da atividade física, segundo asrecomendações da FAO/OMS (1985) são, respectivamente:(Mesquita 2006)(A) 80.000 Kcal totais e 200 Kcal/dia;(B) 56.000 Kcal totais e 285 Kcal/dia;(C) 56.000 Kcal totais e 200 Kcal/dia;(D) 80.000 Kcal totais e 285 Kcal/dia;(E) 135.000 Kcal totais e 500 Kcal/dia.

23) O custo energético para o desenvolvimento de umagestação normal, adotado pelo comitê da FAO/WHO/ONUdesde 2004 é de aproximadamente (UFRJ 2011):

(A) 85.000kcal, associado com adequado ganho de pesogestacional total, variando entre 10 a 14kg, com média de12kg e com maior chance de recém-nascidocom peso de 3,3kg e menores índices de complicaçõesmaterno-fetais(B) 67.000kcal, associado com adequado ganho de pesogestacional total, variando entre 10 a 14kg, com média de12kg e com maior chance de recém-nascido com peso de3,3kg e menores índices de complicações materno-fetais(C) 77.000kcal, associado com adequado ganho de pesogestacional total, variando entre 7 a 12kg, com média de10kg e com maior chance de recém-nascido com peso de2,5kg e menores índices de complicações materno-fetais(D) 77.000kcal, associado com adequado ganho de pesogestacional total, variando entre 10 a 14kg, com média de12kg e com maior chance de recém-nascido com peso de3,3kg e menores índices de complicações materno-fetais

24) A ingestão calórica adicional recomendada pela RDA/89na gravidez é (Santos 2005):(A) 300kcal nos 3 trimestres(B) 300kcal apenas no 2 e 3º trimestres(C) 300kcal apenas no último trimestre(D) 500kcal no último trimestre(E) 500kcal no 2 e 3º trimestres

25) Segundo a FAO/OMS, 2004, o cálculo do valor energéticototal da gestante inclui o somatório do gasto energético com oadicional energético gestacional. No 1º, no 2º e no 3ºtrimestres gestacionais, os valores desse adicional devemser, respectivamente, de (FIOCRUZ 2010):(A) 85 kcal/dia, 285 kcal/dia e 475 kcal/dia.(B) 185 kcal/dia, 285 kcal/dia e 500 kcal/dia.(C) 200 kcal/dia, 285 kcal/dia e 500 kcal/dia.(D) 285 kcal/dia, 385 kcal/dia e 475 kcal/dia.(E) 285 kcal/dia, 485 kcal/dia e 675 kcal/dia.

26) Com base nas recomendações da FAO/OrganizaçãoMundial de Saúde-1985, para um ganho ponderal gestacionalde 12,5Kg são necessários 80000Kcal, logo para cada 1 Kg érequerido um adicional energético de: (Eletronorte 2006)(A) 4000Kcal (D) 7400Kcal(B) 5700Kcal (E) 8200KcaL(C) 6400Kcal

27) Vitolo (2008) refere que a necessidade de folato aumentasubstancialmente durante a gestação. A deficiência de folatona gestante tem sido relacionada a diversas alterações,EXCETO (PMRJ 2010): (A) sangramento no terceiro trimestree descolamento placenta. (B) hipertensão especifica dagravidez e prematuridade. (C) hidrocefalia e baixo peso aonascer. (D) macrossomia e anemia sideroblástica.

28) A vitamina que tem seu requerimento aumentado nagravidez e é capaz de prevenir a depressão gestacional e pósgestacional é denominada (UERJ 2003):(A) tiamina (C) ácidofólico(B) piridoxina (D) cianocobalamina

29) Os requerimentos de ferro durante a gestação estãoaumentados em função dos seguintes aspectos, EXCETO(UFRJ 2011):(A) há expansão da massa eritrocitária durante a gestação(B) há redução da absorção de ferro no terceiro trimestre degestação(C) há formação da placenta(D) há perdas basais de ferro durante a gestação

30) O Ministério da Saúde recomenda que a suplementaçãode ferro para todas as gestantes deve ser feita após aseguinte semana de gestação (Residência UERJ, 2004):(A) 20a(C) 12a

(B) 16a(D)8a

31) A anemia materna, frequente em algumas gestantes quenão utilizam suplementos de ferro, é definida por um valor dehematócrito e hemoglobina, inferiores, respectivamente(Marinha 2006): (A)40% e 13g/dL (B) 38% e 12 g/dL (C)36%e 12g/dL (D) 34% e 11g/dL(E) 32% e 11g/dL

32) Sobre as recomendações nutricionais para a prevençãoda anemia ferropriva, não é correto afirmar que (Ministério daSaúde, 2005):(A) Gestantes devem receber suplemento de ferro a partir da20ª semana de gestação;(B) Deve-se incentivar o aleitamento materno exclusivo nosprimeiros seis meses de vida da criança;(C) Deve-se evitar o uso de leite de vaca nos primeiros seismeses de vida da criança, mas após este período o leitematerno deve ser substituído gradativamente pelo leite devaca;(D) Deve-se evitar o consumo de leite, derivados de leite, chápreto e café no almoço e no jantar;(E) O almoço e o jantar devem ser acompanhados de algumalimento fonte de vitamina C a fim de aumentar abiodisponibilidade do ferro não-heme da refeição.


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33) Considere uma gestante com 12 semanas gestacionais,com BP pré gestacional, que apresenta quadro de náuseas evômitos. Para amenizar o desconforto relatado, deve-sesuplementar e incentivar, respectivamente, o consumo devitamina (Marinha, 2011):(A) B12 e cravo(B) B1 e gengibre(C) B6 e cravo(D) B1 e cravo(E) B6 e gengibre

34) Às mulheres, com peso na faixa de normalidade,recomenda- se um ganho de peso total durante a gestaçãode, aproximadamente (Cam Deputados 2007):(A) 7,5 a 11 kg.(B) 10 a 14 kg.(C) 11,5 a 16 kg.(D) 12 a 18 kg.

(E) 16 a 20 kg

35) Dentre as deficiências nutricionais consideradas de riscodurante a gestação, a de vitamina A tem sido destacada naliteratura, e a ingestão desta está fortemente associada àreprodução normal, ao crescimento fetal, à constituição dareserva hepática fetal e ao crescimento tecidual materno.Acredita-se também que esteja envolvida na síntese dehormônios esteroides, tendo sido demonstrado que asuplementação em níveis seguros de vitamina A trazbenefícios para a função fetoplacentária pelo aumento dosníveis de (São Gonçalo 2011):A) prolactina

B) oxitocinaC) progesterona.D) estrogênio.E) insulina.

36) De acordo com a FAO/OMS, 2004, a distribuiçãoenergética diária do adicional energético no 1º trimestre(idade gestacional<14 semanas), 2º trimestre (idadegestacional >=14 a <28 semanas) e 3º trimestre (idadegestacional >=28 semanas) são, respectivamente (SES2011):A) 100 Kcal/dia, 285 Kcal/dia e 575 Kcal/diaB) 85 Kcal/dia, 285 Kcal/dia e 475 Kcal/diaC) 185 Kcal/dia, 355 Kcal/dia e 575 Kcal/diaD) 85 Kcal/dia, 385 Kcal/dia e 575 Kcal/dia

37) Segundo orientações publicadas no Manual do Sistemade Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN), do Ministérioda Saúde, o ganho de peso recomendado durante a gestaçãodepende do estado nutricional inicial da mulher. Érecomendável o seguinte ganho de peso total, em Kg, para oprimeiro trimestre, e semanal para os segundo e terceirotrimestres, respectivamente, para uma mulher que tenhainiciado a gestação com peso adequado (Prefeitura dePetrópolis, 2012):A) 2,3 e 0,5.B) 4,5 e 8,5.C) 0,9 e 0,3.D) 1,6 e 0,4.

E) 3,5 e 8,5.

38) A ingestão dietética de referência (IDR) de vitamina Apara adolescentes gestantes, com idade entre 14 e 18 anos,é de (Degase, 2012):A) 600μg/RE/diaB) 700μg/RE/diaC) 650μg/RE/diaD) 750μg/RE/diaE) 500μg/RE/dia

39) A Residente de Nutrição da área materno – infantil de umhospital universitário foi convidada para conduzir um curso degestantes direcionado à jovens, no 1o trimestre de gestação,com idade média de 14 anos. Uma das temáticas foi aimportância do cálcio e sua recomendação de ingestão diáriamínima.Em um dos exemplos para atingir esta recomendação, asjovens foram orientadas a consumir leite integral em umaquantidade mínima, em ml, de(HUPE, 2009):(A) 650(B) 850(C) 1050(D) 1250

40) Arminda, 30 anos, tabagista, realizou gastroplastia. Doisanos subsequentes a esta cirurgia, mantendo um IMC de 28kg/m2, engravidou. No ambulatório de pré-natal, estando na8ª semana de gestação, relatou ao nutricionista fazerrefeições regulares e, nos intervalos, tomar milkshakes.A orientação quanto à suplementação de vitaminas e o ganhode peso máximo para Arminda são, respectivamente (HUPE,2011):a) Folato e B6; 12,5kgb) Niacina e B1; 6kgc) Riboflavina e biotina, 15,0kgd) Ácido ascórbico e B12, 11,5kg

GABARITO:

1 C 11 B 21 B 31 E2 A 12 C 22 D 32 C3 C 13 A 23 D 33 E4 D 14 D 24 B 34 C5 C 15 D 25 A 35 C6 B 16 B 26 C 36 B7 D 17 C 27 D 37 D8 D 18 D 28 B 38 D9 B 19 E 29 B 39 C10 D 20 A 30 A 40 B

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