CAPÍTULO VI...Capítulo VI Análise de regressão _____ 184 6.1 – Regressão logística Foram...

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Capítulo VI Análise de regressão _____________________________________________________________________________________ 183 CAPÍTULO VI ANÁLISE DE REGRESSÃO Com objetivo principal de explicar a relação entre uma variável dependente (numa primeira fase, presença de AVC, numa segunda fase, dos diferentes tipos de AVC) e um conjunto de variáveis independentes (fatores de risco), realizou-se a análise de regressão logística considerando as funções de ligação logit, e probit e a regressão multinomial. Numa primeira fase foi efetuada a regressão logística com as funções de ligação logit e probit que pretende explicar qual o impacto individual de cada fator de risco e a existência de variáveis de interação com impacto na probabilidade de ter AVC e dos principais tipos de AVC (isquémico ou hemorrágico). Numa segunda fase, e considerando a variável dependente (indicaçãomultin) com número de categorias superior a duas e sem ordem implicita, aplicou-se o modelo multinomial a fim de prever a probabilidade de se ter AVC ou AVC isquémico ou AVC hemorrágico, sabendo quais os fatores de risco que o individuo tem. Por fim, é feita análise de sobrevivência que permitirá saber de que forma a presença de fatores de risco vasculares em indivíduos com AVC ou AVC isquémico ou hemorrágico aumenta ou não a idade de morte e perceber se ter fatores de risco vasculares influência o tempo de sobrevivência após AVC ou AVC isquémico ou hemorrágico, para isso numa primeira fase é efetuada tendo como variável tempo (variável dependente), a idade do indivíduo (em anos) quando faleceu e numa segunda fase tendo como variável tempo (variável dependente) a diferença de tempo (em dias) entre o evento (AVC) e o óbito. Em ambos os casos são aplicadas diferentes técnicas: modelos não paramétricos, semi-paramétricos e paramétricos.

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Page 1: CAPÍTULO VI...Capítulo VI Análise de regressão _____ 184 6.1 – Regressão logística Foram usadas as variáveis dicotómicas ou dummys já anteriormente utilizadas na análise

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

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CAPIacuteTULO VI

ANAacuteLISE DE REGRESSAtildeO

Com objetivo principal de explicar a relaccedilatildeo entre uma variaacutevel dependente (numa

primeira fase presenccedila de AVC numa segunda fase dos diferentes tipos de AVC) e um

conjunto de variaacuteveis independentes (fatores de risco) realizou-se a anaacutelise de regressatildeo

logiacutestica considerando as funccedilotildees de ligaccedilatildeo logit e probit e a regressatildeo multinomial

Numa primeira fase foi efetuada a regressatildeo logiacutestica com as funccedilotildees de ligaccedilatildeo logit e

probit que pretende explicar qual o impacto individual de cada fator de risco e a

existecircncia de variaacuteveis de interaccedilatildeo com impacto na probabilidade de ter AVC e dos

principais tipos de AVC (isqueacutemico ou hemorraacutegico) Numa segunda fase e

considerando a variaacutevel dependente (indicaccedilatildeomultin) com nuacutemero de categorias

superior a duas e sem ordem implicita aplicou-se o modelo multinomial a fim de prever

a probabilidade de se ter AVC ou AVC isqueacutemico ou AVC hemorraacutegico sabendo quais

os fatores de risco que o individuo tem

Por fim eacute feita anaacutelise de sobrevivecircncia que permitiraacute saber de que forma a presenccedila de

fatores de risco vasculares em indiviacuteduos com AVC ou AVC isqueacutemico ou hemorraacutegico

aumenta ou natildeo a idade de morte e perceber se ter fatores de risco vasculares influecircncia

o tempo de sobrevivecircncia apoacutes AVC ou AVC isqueacutemico ou hemorraacutegico para isso

numa primeira fase eacute efetuada tendo como variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a

idade do indiviacuteduo (em anos) quando faleceu e numa segunda fase tendo como variaacutevel

tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de tempo (em dias) entre o evento (AVC) e o

oacutebito Em ambos os casos satildeo aplicadas diferentes teacutecnicas modelos natildeo parameacutetricos

semi-parameacutetricos e parameacutetricos

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

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61 ndash Regressatildeo logiacutestica

Foram usadas as variaacuteveis dicotoacutemicas ou dummys jaacute anteriormente utilizadas na anaacutelise

bivariada (tabela 31) tendo sido criadas trecircs variaacuteveis novas a partir da variaacutevel

indicaccedilatildeo inicial presenccedila de AVC presenccedila de AVC isqueacutemico e presenccedila de AVC

hemorraacutegico (tabela 41) para o estudo em que se aplicou a regressatildeo logiacutestica

Tabela 41 ndash Nova recodificaccedilatildeo da variaacutevel indicaccedilatildeo

Variaacutevel natildeo

dicotoacutemica Coacutedigo Medida

Novos coacutedigos

variaacuteveis

dicotoacutemicas

Medida nova

(medida antiga

correspondente)

Indicaccedilatildeo

Indicaccedilatildeo

0 = sem informaccedilatildeo 1 = AVC isqueacutemico

sem hemisfeacuterio definido 2 = AVC

isqueacutemico do hemisfeacuterio direito 3 =

AVC isqueacutemico do hemisfeacuterio esquerdo

4 = AVC lacunar 5 = AVC hemorraacutegico

sem hemisfeacuterio definido 6 = AVC

hemorraacutegico do hemisfeacuterio direito 7 =

AVC hemorraacutegico do hemisfeacuterio

esquerdo 8 = AIT 9 = AVC isqueacutemico

vertebrobasilar 10 = outras 11 = follow

up de stent ou endarteretomia 12 =

Trombose Venosa

AVC

0 = natildeo (0 10 11)

1 = sim (1 2 3 4 5

6 7 8 912)

AVCI

0 = natildeo (0 5 6 7 10

11 12)

1 = sim (1 2 3 4 8

9)

AVCH

0 = natildeo (0 1 2 3 4

8 9 10 11 12)

1 = sim (5 6 7)

Modelos com funccedilotildees de ligaccedilatildeo Logit e Probit

Para tentar perceber quais os fatores que condicionam a presenccedila ou natildeo de AVC e dos

principais tipos de AVC (isqueacutemico ou hemorraacutegico) foram propostos e testados vaacuterios

modelos com funccedilatildeo logit e probit

As relaccedilotildees podem ser avaliadas atraveacutes da presenccedila de fatores de risco assumindo-se

que quanto maior for o nuacutemero de fatores de risco maior a probabilidade de ter AVC

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Assim para avaliar a influecircncia dos fatores sobre a presenccedila ou natildeo de AVC propocircs-se

para 4842 indiviacuteduos o seguinte modelo

Pr (AVC) = G(β0 + δ1sexo + β1idade + δ2antpavc + δ3antpeam + δ4infgenavc +

δ5infgeneam + δ6HTA + δ7DM + δ8dislp + δ9fumador + δ10FA + δ11CPE + εi)

A variaacutevel explicada ou dependente eacute a presenccedila ou natildeo de AVC (AVC) As variaacuteveis

explicativas ou independentes satildeo os fatores de risco natildeo modificaacuteveis sexo idade

antecedentes pessoais de AVC antecedentes pessoais de EAM antecedentes familiares

de AVC e antecedentes familiares de EAM e os fatores de risco modificaacuteveis satildeo

HTA DM dislipideacutemia fumador FA e CPE

A variaacutevel independente raccedila natildeo foi incluiacuteda nos modelos propostos devido ao baixo

nuacutemero de indiviacuteduos com diferentes raccedilas que natildeo a caucasiana

Existindo dois tipos de AVC o isqueacutemico (AVCI) e o hemorraacutegico (AVCH) tambeacutem se

pretendeu analisar isoladamente qual a influecircncia dos fatores de risco modificaacuteveis e

natildeo modificaacuteveis para cada tipo de AVC No caso do AVC isqueacutemico para 4633

indiviacuteduos (com AVCI e sem AVCI) e no caso do AVC hemorraacutegico para 2374

indiviacuteduos (com AVCH e sem AVCH) propuseram-se os seguintes modelos

Pr (AVCI) = G(β0 + δ1sexo + β1idade + δ2antpavc + δ3antpeam+ δ4infgenavc +

δ5infgeneam + δ6HTA + δ7DM + δ8dislp + δ9fumador + δ10FA + δ11CPE + εi)

e

Pr (AVCH) = G(β0 + δ1sexo + β1idade + δ2antpavc + δ3antpeam+ δ4 infgenavc +

δ5infgeneam + δ6HTA + δ7DM + δ8dislp + δ9fumador + δ10FA + δ11CPE + εi)

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Foram estimados os modelos com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit e probit onde no modelo logit

a funccedilatildeo G eacute a funccedilatildeo logiacutestica e no modelo probit a funccedilatildeo G eacute a funccedilatildeo cumulativa da

normal sendo seleccionado o modelo mais robusto Este tipo de modelo permite a

prediccedilatildeo de valores tomados por uma variaacutevel binaacuteria a partir de uma seacuterie de variaacuteveis

independentes contiacutenuas eou binaacuterias E εi satildeo os resiacuteduos Propostos os modelos tendo

sido calculados os desvios padratildeo robustos e efeitos marginais os resultados satildeo

apresentados na tabela 42

Tabela 42 - Resultados dos modelos com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit e probit para variaacutevel dependente AVC

(nordm4842) AVCI (nordm 4633) AVCH (nordm2374)

Variaacuteveis

independentes

AVC AVCI AVCH

Logit Probit Logit Probit Logit Probit

efeitos marginais efeitos marginais efeitos marginais

sexo -0016 -0015 -0002 -0001 -0035 -0039

idade 0005 0005 0006 0006 0001 0001

antpavc 0050 0044 0052 0047 -0003 -0003

antpeam -0114 -0110 -0108 -0104 -0038 -0042

infgenavc 0303 0296 0324 0315 0082 0090

infgeneam 0236 0226 0245 0233 0060 0064

HTA 0168 0166 0164 0161 0065 0066

DM 0006 0005 0008 0007 -0013 -0014

dislp -0034 -0033 -0028 -0027 -0031 -0032

fumador 0145 0139 0160 0153 0001 0003

FA 0106 0105 0116 0114 0003 0004

CPE 0283 0276 0296 0287 0140 0148

Log

pseudolikelihood

-29946048 -29988579 -28654143 -28693513 -68385444 -68311853

Wald ch2 46332 49714 46616 50370 9172 8954

Prob gtchi2 00000 00000 00000 00000 00000 00000

Pseudo R2 00999 00987 01054 01042 00580 00590

Nordm obs 4842 4633 2374

p-value 01 005 001

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Para todas as variaacuteveis dependentes nos modelos propostos verifica-se que o teste de

aderecircncia global eacute estatisticamente significativo (teste chi2 com p-value = 00000)

assim a hipoacutetese nula de que todos os paracircmetros satildeo nulos eacute rejeitada Logo todos os

modelos possuem poder explicativo A leitura acerca do ajustamento global ou robustez

eacute realizada atraveacutes do pseudo-R2 (em amostras muito grandes o pseudo-R2 ser pequeno

natildeo significa que o ajustamento seja mau) e do valor da funccedilatildeo verosimilhanccedila

observando a tabela 42 os valores referidos informam que para a variaacutevel dependente

AVCH o modelo com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo probit possui maior poder explicativo da

variaacutevel dependente do que o modelo com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit Contudo salienta-se

que a diferenccedila da capacidade explicativa eacute muito pequena no valor do pseudo R2 e no

valor da funccedilatildeo verosimilhanccedila Para as variaacuteveis dependentes AVC e AVCI verifica-se

que eacute o modelo com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit o que apresenta maior valor do pseudo R2 e

do raacutecio de verosimilhanccedila

Tambeacutem se pode observar que para qualquer uma das variaacuteveis dependentes entre os

modelos com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit e probit as alteraccedilotildees no valor dos coeficientes

efeitos marginais desvios padrotildees e significacircncias satildeo miacutenimas o que significa que os

resultados satildeo bastante robustos relativamente ao modelo usado

As variaacuteveis explicativas que apresentam significacircncia estatiacutestica satildeo

Para a variaacutevel dependente AVC com niacutevel de significacircncia de 1 (α=001) satildeo a

idade antecedentes familiares (1ordm grau) de AVC antecedentes pessoais e

familiares (1ordmgrau) de EAM HTA dislipideacutemia fumador e FA A variaacutevel com

maior impacto sobre a probabilidade de ter AVC eacute os antecedentes familiares de

AVC provocando uma variaccedilatildeo positiva de 30

Para a variaacutevel dependente AVCI com niacutevel de significacircncia de 1 (α=001) satildeo a

idade antecedentes pessoais de EAM antecedentes familiares (1ordm grau) de AVC e

EAM HTA fumador FA e CPE com niacutevel de significacircncia de 5 (α=005) eacute os

antecedentes pessoais de AVC A variaacutevel com maior impacto eacute o fator natildeo

modificaacutevel antecedentes familiares de AVC (323)

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Para a variaacutevel dependente AVCH com niacutevel de significacircncia de 1 (α=001) satildeo

o sexo antecedentes pessoais de EAM HTA dislipideacutemia e CPE com niacutevel de

significacircncia de 5 (α=005) antecedentes familiares de AVC e idade A variaacutevel

com maior impacto sobre a probabilidade de ter AVC hemorraacutegico eacute CPE

(148)

Relativamente agrave interpretaccedilatildeo dos efeitos marginais exemplifica-se a interpretaccedilatildeo do

modelo com maior robustez (modelo com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit) para variaacutevel

dependente AVC apresentado na tabela 42

- A probabilidade de ter AVC aumenta 05 por cada aumento de um ano de idade

mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- A probabilidade de ter AVC aumenta 5 quando o indiviacuteduo tem antecedentes

pessoais de AVC mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- A probabilidade de ter AVC diminui 11 quando o indiviacuteduo tem antecedentes

pessoais de EAM mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- A probabilidade de ter AVC aumenta 30 quando o indiviacuteduo tem antecedentes

familiares de 1ordmgrau de AVC mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- A probabilidade de ter AVC aumenta 24 quando o indiviacuteduo tem antecedentes

familiares de 1ordmgrau de EAM mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- A probabilidade de ter AVC aumenta 17 quando o indiviacuteduo tem HTA mantendo

todas as outras variaacuteveis constantes

- A probabilidade de ter AVC diminui 34 quando o indiviacuteduo tem dislipideacutemia

mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- A probabilidade de ter AVC aumenta 15 quando o indiviacuteduo eacute ou foi fumador

mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

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- A probabilidade de ter AVC aumenta 11 quando o indiviacuteduo tem FA mantendo

todas as outras variaacuteveis constantes

Assim obtecircm-se os seguintes modelos

Pr (AVC) = G(β0 + β1idade + δ2antpavc - δ3antpeam + δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6

HTA - δ8dislp + δ9fumador + δ10FA + εi)

Pr (AVCI) = G(β0 + β1idade + δ2antpavc - δ3antpeam + δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6

HTA + δ9fumador + δ10FA + δ11CPE + εi)

e

Pr (AVCH) = G(β0 - δ1 sexo + β1idade - δ3antpeam + δ4infgenavc + δ6 HTA - δ7dislp +

δ11CPE + εi)

Na revisatildeo da literatura foi referido que a interaccedilatildeo entre alguns fatores de risco tem

influecircncia na probabilidade de ter ou natildeo AVC Assim apoacutes aplicaccedilatildeo do teste de log-

pseudolikelihood para verificar a foacutermula funcional (ver apecircndice IV) do modelo

verificou-se que se rejeita a hipoacutetese nula de que o modelo inicial para as variaacuteveis

AVC e AVCI dependentes em estudo tecircm a foacutermula funcional correta devendo assim

inserir-se alguns termos natildeo lineares Testaram-se algumas variaacuteveis natildeo lineares de

possiacuteveis interaccedilotildees entre fatores de risco (tabela 43) com o objetivo de caraterizar o

impacto de mais que um fator simultaneamente ou o efeito exponencial de um fator na

probabilidade de ter AVC ou AVC isqueacutemico mantendo todos os outros fatores

constantes

Tabela 43 ndash Variaacuteveis de interaccedilatildeo

Variaacuteveis Variaacuteveis de interaccedilatildeo

idade x idade idade2

HTA+DM htadm

HTA+dislp htadislp

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HTA+fumador htafmdr

DM+dislp dmdislp

DM+fumador dmfmdr

dislp+fumador dislpfmdr

DM+FA dmfa

dislp+FA dislpfa

FA+fumador fafmdr

HTA+FA htafa

Assim para o AVC em 4842 indiviacuteduos (com e sem AVC) e para o AVC isqueacutemico em

4633 indiviacuteduos (com AVCI e sem AVCH) obtecircm-se os seguintes modelos

Pr (AVC) = G(β0 + δ1sexo + β1idade + β2idade2 + δ2antpavc + δ3antpeam +

δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6HTA + δ7DM + δ8dislp + δ9fumador + δ10FA

+ δ11CPE + δ12htadm + δ13htadislp + δ14htafmdr + δ15dislpdm + δ16dmfmdr +

δ17 dislpfmdr + δ18 dmfa + δ19 dislpfa + δ20 fafmdr + δ21 htafa + εi)

Pr (AVCI) = G(β0 + δ1sexo + β1idade + β2idade2 + δ2antpavc + δ3antpeam +

δ4infgenavc + δ5Infgeneam + δ6HTA + δ7DM + δ8dislp + δ9fumador + δ10FA

+ δ11CPE + δ12htadm + δ13htadislp + δ14htafmdr + δ15dislpdm + δ16dmfmdr +

δ17 dislpfmdr + δ18 dmfa + δ19 dislpfa + δ20 fafmdr + δ21 htafa εi)

Com influecircncia negativa na probabilidade de ter AVC e AVC isqueacutemico verificaram-se

algumas significacircncias estatisticamente significativas com variaacuteveis de interaccedilatildeo

(htadm htadislp htafmdr dislfmdr e dmfa) (tabela 44) se interpreta da seguinte forma

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Tabela 44 ndash Resultados dos modelos com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit para variaacutevel dependente AVC (nordm4842)

e AVCI (nordm 4633) com variaacuteveis de interaccedilatildeo

Variaacuteveis

independentes

AVC AVCI

Logit Logit

efeitos marginais

Sexo -0017 -0002

Idade 0007 0007

idade2 -0000 -0000

Antpavc 0050 0053

Antpeam -0107 -0100

infgenavc 0302 0322

infgeneam 0231 0240

HTA 0251 0250

DM 00188 -0037

Dislp -0097 -0031

Fumador 0029 0039

FA 0096 0104

CPE 0290 0304

htadm -0143 -0153

htadislp -0121 -0121

htafmdr -0156 -0158

dmdislp -0059 -0054

dmfmdr 0005 0005

dislpfmdr -0086 -0092

dmfa -0125 0133

dislpfa 0128 0136

fafmdr -0176 -0020

htafa -0041 -0054

Log pseudolikelihood -29634625 -28352494

Wald ch2 52599 52472

Prob gtchi2 00000 00000

Pseudo R2 01093 01149

Nordm observaccedilotildees 4842 4633

p-value 01 005 001

Para as variaacuteveis dependentes AVC e AVCI relativamente agraves variaacuteveis de interaccedilatildeo

apenas se verifica influecircncia positiva para dislpfa (indiviacuteduos com dislipideacutemia e

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fibrilhaccedilatildeo auricular) onde para um niacutevel de confianccedila de 95 nos modelos com

funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit (tabela 44)

- A probabilidade de ter AVC aumenta 128 quando o indiviacuteduo tem dislipideacutemia e

FA mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- A probabilidade de ter AVC isqueacutemico aumenta 136 quando o indiviacuteduo tem

dislipideacutemia e FA mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

Assim os modelos finais incluindo variaacuteveis de interaccedilatildeo seratildeo

Pr (AVC) = G(β0 + β1idade + δ2antpavc + δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6HTA + δ10FA

+ δ11CPE + δ19 dislpfa + εi)

e

Pr (AVCI) = G(β0 + δ1sexo + δ2antpavc + δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6HTA + δ10FA

+ δ11CPE + δ19 dislpfa + εi)

Para a variaacutevel dependente AVC hemorraacutegico apoacutes aplicaccedilatildeo do teste de log-

pseudolikelihood para verificar a foacutermula funcional verificou-se que natildeo se rejeita a

hipoacutetese nula de que o modelo inicial tem a foacutermula funcional correta natildeo se devendo

inserir termos natildeo lineares (apecircndice 4 em CD)

Discussatildeo

Observando a tabela 45 verifica-se que os resultados do estudo do AVC satildeo muito

semelhantes aos do AVC isqueacutemico diferindo apenas em dois fatores de risco

modificaacuteveis (dislipideacutemia e CPE)

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Tabela 45 ndash Resultados de estudos referenciados na revisatildeo da literatura e do estudo em anaacutelise

Fatores de risco

Feigin

VL et

al

(1998)

Freitas D et al

(2012)

Zodpey

SP et al

(2000)

Gan X et

al (2011) Resultados do estudo

AVC I AVC I AVC

H AVC H AVC I AVC AVC I

AVC

H

Idade + 0 + + +

Geacutenero (0=masc 1=fem)

+ 0 0 0 0 -

Ant pessoais de AIT

0 + + + 0

Ant pessoais de EAM + 0 0 0 0 - - -

Histoacuteria familiar de AVC

+ 0 + + +

HTA + + + + + + + +

DM 0 0 0 0 0 0 0 0

Tabagismo

+ 0 0 0 + + + 0

Colesterol total

+ 0 + + - 0 -

Consumo de alcool

+

Trigliceacuterideos

0

FA + + + 0

Outras CE

- Hipertrofia do VE

- Cardiopatia isqueacutemica

- Angina de peito

- Insuf cardiacuteaca congestiva

- Doenccedila valvular mitral

- Doenccedila valvular aoacutertica

- Doenccedila do noacutedulo sinusal

+

+

+

+

+

+

0

0 + +

Espessamento IM + 0

Indice de massa corporal

+

0

0

Consumo de chaacute +

Escolaridade

+

Sedentarismo

0 +

Anti-coptraceptivos orais +

Por questotildees de decisatildeo terapecircutica ou ciruacutergica o AVC eacute uma patologia que

clinicamente tem de ser classificada como sendo do tipo isqueacutemico ou hemorraacutegico

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

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logo os estudos satildeo por norma sempre relativos a um ou a ambos os tipos ou ainda

subtipos sendo por isso sempre realizada a discussatildeo relativamente a um dos tipos de

AVC ou ambos

Nos resultados da regressatildeo deste estudo quanto ao impacto na presenccedila ou natildeo de

AVC destacam-se dos fatores de risco natildeo modificaacuteveis os antecedentes familiares

(AVC e EAM) com maior impacto positivo na probabilidade de ter AVC mantendo

todos os outros fatores constantes Este resultado estaacute de acordo com o estudo de Liao et

al (1997) assim como outros estudos que demonstram a importacircncia da histoacuteria

familiar Dos fatores de risco modificaacuteveis destaca-se a HTA com maior impacto

positivo mantendo todos os outros fatores constantes o que estaacute em consonacircncia com a

literatura segundo Barnett (1998) e Goldstein (2001)

Embora com pequeno impacto a idade surge como fator com influecircncia positiva sobre a

probabilidade de ter AVC o que estaacute em conformidade com trabalho de Ferro e

Verdelho (2000) Tambeacutem Freitas et al (2012) referem que no AVC do tipo isqueacutemico

mais do que no hemorraacutegico a idade exerce influecircncia positiva Com impacto positivo

sobre a probabilidade de ter AVC isqueacutemico e hemorraacutegico aleacutem da idade tambeacutem os

antecedentes familiares de AVC (gt=65anos) o que corrobora com os estudos

referenciados na tabela 45 (Feigin et al 1998) Os antecedentes pessoais de AVC

tambeacutem influenciam de forma positiva a probabilidade de ter AVC isqueacutemico

Resultado que se verificou no trabalho de Zodpey et al (2000) para o AVC

hemorraacutegico No trabalho realizado por Feigin et al (1998) com o AVC isqueacutemico

verificou-se para os antecedentes pessoais de EAM Considerando o AVC e EAM

ambas doenccedilas vasculares os resultados deste trabalho corroboram com os autores

referidos

Assim de uma forma geral a probabilidade de ter AVC (isqueacutemico ou hemorraacutegico)

aumenta na presenccedila de antecedentes pessoais eou familiares de AVC Segundo Liao et

al (1997) a histoacuteria familiar de AVC eacute geralmente considerada como um marcador

importante do risco de AVC

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

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195

A variaacutevel sexo apenas apresenta impacto sobre a probabilidade de ter AVC

hemorraacutegico mantendo todos os outros fatores de risco constantes Ser do sexo

feminino diminui a probabilidade de ter AVC hemorraacutegico em 38 conforme Wraige

et al (2003)

Relativamente aos fatores de risco modificaacuteveis de acordo com todos os estudos

referenciados na tabela 45 a HTA eacute indiscutivelmente o uacutenico fator com influecircncia

positiva sobre a probabilidade de ter qualquer tipo de AVC neste estudo e nos outros

referenciados Ao contraacuterio a DM tambeacutem segundo os mesmos estudos natildeo demonstra

influecircncia sobre a probabilidade de ter qualquer tipo de AVC Este facto pode dever-se

ao baixo nuacutemero de indiviacuteduos do grupo referirem DM muitas das vezes condicionando

pela proacutepria situaccedilatildeo cliacutenica do indiviacuteduo em fase aguda e tambeacutem pelo

desconhecimento pois muitos doentes tecircm diabetes e natildeo sabem O tabagismo e a FA

surgem independentemente com impacto positivo para o AVC isqueacutemico e a CPE para

o AVC isqueacutemico e hemorraacutegico Resultados que estatildeo de acordo com os resultados do

estudo de Feigin et al (1998) e Gan et al (2011)

Quanto agraves variaacuteveis de interaccedilatildeo analisadas a probabilidade de ter AVC e AVC

isqueacutemico aumenta 128 e 136 respetivamente quando o indiviacuteduo tem

dislipideacutemia e FA simultaneamente mantendo as outras variaacuteveis constantes O

impacto da variaacutevel de interaccedilatildeo pode dever-se ao facto destes indiviacuteduos estarem

susceptiacuteveis a duas diferentes mas mais frequentes causas de AVC aterosclerose

(dislipideacutemia) e trombo (FA) que podem surgir independentemente ou

simultaneamente

Em suma nos indiviacuteduos em estudo verificou-se que para o AVC isqueacutemico existe

maior nuacutemero de fatores de risco modificaacuteveis com impacto positivo Os antecedentes

familiares de AVC e EAM a HTA a histoacuteria de tabagismo e doenccedilas cardiacuteacas

potencialmente emboacutelicas (FA e outras CPE) foram os fatores que revelaram maior

influecircncia na probabilidade de ter AVC AVC do tipo isqueacutemico ou AVC do tipo

hemorraacutegico assim como a dislipideacutemia em simultacircneo com a FA Esta associaccedilatildeo

demonstra a importacircncia da presenccedila de dois fatores que podem causar AVC por

diferentes mecanismos etioloacutegicos embolia ou aterosclerose O fator de risco natildeo

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

196

modificaacutevel com maior impacto na probabilidade de ter AVC (independentemente do

tipo) satildeo os antecedentes familiares de 1ordmgrau de AVC O factor de risco modificaacutevel

com maior impacto na probabilidade de ter AVC (independentemente do tipo) eacute a HTA

De ter AVC isqueacutemico ou hemorraacutegico eacute a CPE

62 ndash Regressatildeo multinomial

Com nova codificaccedilatildeo da variaacutevel indicaccedilatildeo de forma a ficar com trecircs categorias sem

ordem implicita (indicaccedilatildeomultin) (tabela 46) separaram-se os indiviacuteduos com

diferentes tipos de AVC e os sem diagnoacutestico de AVC imagioloacutegico

Tabela 46 ndash Descriccedilatildeo da transformaccedilatildeo da variaacutevel Indicaccedilatildeo

Variaacutevel

inicial Coacutedigo Medida

Novo coacutedigo

variaacutevel

Multinomial

Medida nova

(medida antiga

correspondente)

Indicaccedilatildeo indicaccedilao

0 = sem AVC diagnosticado 1 = AVC

isqueacutemico sem hemisfeacuterio definido 2 = AVC

isqueacutemico do hemisfeacuterio direito 3 = AVC

isqueacutemico do hemisfeacuterio esquerdo 4 = AVC

lacunar 5 = AVC hemorraacutegico sem hemisfeacuterio

definido 6 = AVC hemorraacutegico do hemisfeacuterio

direito 7 = AVC hemorraacutegico do hemisfeacuterio

esquerdo 8 = AIT 9 = AVC isqueacutemico

vertebrobasilar 10 = outras 11 = follow up de

stent ou endarteretomia 12 = trombose venosa

indicaccedilatildeomultin

0 = sem AVC

diagnosticado (0

10 11)

1 = AVC

isqueacutemico (1 2

3 4 8 9 12)

2 = AVC

hemorraacutegico (5

6 7)

Modelo selecionado

Para conseguir antever ou saber a probabilidade que um indiviacuteduo com determinado

fator de risco tem de ter AVC ou a probabilidade de ter um tipo especiacutefico de AVC

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

197

(isqueacutemico ou hemorraacutegico) aplicou-se o modelo multinomial (modelos logit e probit)

em 4842 observaccedilotildees

Pr (indicaccedilatildeomultin) = K(β0 + δ1sexo + β1idade + δ2antpavc + δ3antpeam +

δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6HTA + δ7DM + δ8dislp + δ9fumador + δ10FA

+ δ11CPE + εi)

Assim como nas regressotildees logit e probit a variaacutevel independente raccedila natildeo foi incluiacuteda

Foram estimados os modelos multinomial logit e multinomial probit onde no modelo

logit a funccedilatildeo K eacute a funccedilatildeo logiacutestica e no modelo probit a funccedilatildeo K eacute a funccedilatildeo

cumulativa da normal sendo seleccionado o modelo mais robusto (tabela 47)

Tabela 47 - Regressatildeo multinomial logit e probit para variaacutevel dependente indicaccedilaomultinonial

(nordm4842)

Variaacuteveis

independentes

Logit Probit

Categoria 0 -

sem AVC

Categoria 1

- AVCI

Categoria 2

- AVCH

Categoria 0

- sem AVC

Categoria 1

- AVCI

Categoria 2 -

AVCH

Percentagens dos efeitos marginais

sexo 14 09 -23 13 1 -23

idade -05 05 0 -05 05 0

antpavc -5 52 -02 -44 47 -03

antpeam 115 -10 -15 11 -96 -14

infgenavc -305 31 -05 -296 301 -05

infgeneam -237 238 -02 -226 228 -02

HTA -167 143 24 -17 14 24

DM -07 14 -07 -06 14 -08

dislp 33 -19 -14 32 -18 -14

fumador -147 16 -13 -14 155 -15

FA -106 11 -08 -104 113 -09

CPE -284 27 14 -276 263 13

Log

pseudolikelihood

-37270499 -37308861

Wald ch2 50402 53964

Prob gtchi2 00000 00000

Pseudo R2 00867

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

198

Nordm obs 4842

p-value 01 005 001

Pela observaccedilatildeo da tabela 47 verifica-se que ambos os modelos possuem poder

explicativo mas atraveacutes do valor da funccedilatildeo verosimilhanccedila constata-se que eacute o modelo

com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit o que possui maior poder explicativo da variaacutevel

dependente Para este modelo o teste de aderecircncia global eacute estatisticamente

significativo rejeitando-se a H0 Todos os paracircmetros do modelo satildeo nulos

Quanto aos efeitos marginais convertendo em percentagens verificam-se

- Quando um indiviacuteduo eacute do sexo feminino tem menor probabilidade de ter AVC

hemorraacutegico em 23

- Ao variar a idade em um ano diminui a probabilidade de natildeo ter AVC em 05 e

aumenta a de ter AVC isqueacutemico em 05

- Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais de AVC tem menos 5 de

probabilidade de natildeo ter AVC e aumenta 52 a probabilidade de ter AVC isqueacutemico

- Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais de EAM tem mais 115 de

probabilidade de natildeo ter AVC e menos 10 de probabilidade ter AVC isqueacutemico natildeo

tendo significacircncia estatiacutestica na probabilidade de ter AVC hemorraacutegico

- Um indiviacuteduo com antecedentes familiares de AVC tem menos 305 de

probabilidade de natildeo ter AVC e mais 31 de probabilidade ter AVC isqueacutemico natildeo

tendo significacircncia estatiacutestica na probabilidade de ter AVC hemorraacutegico

- Um indiviacuteduo com antecedentes familiares de EAM tem menos 237 de

probabilidade de natildeo ter AVC e mais 238 de ter AVC isqueacutemico Natildeo tendo

significacircncia estatiacutestica na probabilidade de ter AVC hemorraacutegico

- Um indiviacuteduo com HTA tem menos 167 de probabilidade de natildeo ter AVC mais

142 de ter AVC isqueacutemico e mais 24 de probabilidade de ter AVC hemorraacutegico

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

199

- Um indiviacuteduo com dislipideacutemia tem mais 33 de probabilidade de natildeo ter AVC e

menos 14 de probabilidade de ter AVC hemorraacutegico

- Um indiviacuteduo fumador tem menos 147 de probabilidade de natildeo ter AVC mais 16

de ter AVC isqueacutemico e menos 13 de ter AVC hemorraacutegico

- Um indiviacuteduo com FA tem menos 106 de probabilidade de natildeo ter AVC e mais

11 de ter AVC isqueacutemico

- Um indiviacuteduo com outra CPE tem menos 284 de probabilidade de natildeo ter AVC e

mais 27 de ter AVC isqueacutemico

Discussatildeo

Com a regressatildeo multinomial verifica-se que o facto de um indiviacuteduo ser do sexo

masculino tem mais probabilidade de ter AVC hemorraacutegico o que estaacute de acordo com

os resultados obtidos nas regressotildees logiacutestica com funccedilotildees de ligaccedilatildeo logit e probit

Recorde-se que este resultado estaacute de acordo com o obtido por Wraige et al (2003) O

avanccedilar da idade aumenta em 05 a probabilidade de ter AVC particularmente AVC

isqueacutemico Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais e familiares de AVC e

antecedentes familiares de EAM tem maior probabilidade de ter AVC isqueacutemico

Como jaacute foi referido em anaacutelises anteriores o fator de risco natildeo modificaacutevel com maior

impacto satildeo os antecedentes familiares de AVC nesta anaacutelise eacute o fator que quando

presente mais aumenta a probabilidade do indiviacuteduo ter AVC isqueacutemico Segundo

Achutti et al (2003) a histoacuteria familiar eacute um fator de risco vascular importante pois

define a heranccedila geneacutetica de uma patologia e de outros fatores de risco vasculares Aleacutem

de referirem que os AVC isqueacutemicos representam cerca de 80 dos AVC Anderson et

al (1994) Bogousslavsky et al (1993) e Hankey (2002) referem que os fatores natildeo

modificaacuteveis referidos todos contribuem mais para a doenccedila ateroscleroacutetica (Ferro et al

2000) e consequentemente mais para o AVC do tipo isqueacutemico e natildeo hemorraacutegico

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

200

Neste estudo o impacto positivo surge em igual nuacutemero de forma proporcional para os

fatores de risco modificaacuteveis e natildeo modificaacuteveis Dos fatores de risco modificaacuteveis

salienta-se a HTA e o tabagismo que quando presentes individualmente satildeo os fatores

que mais aumentam a probabilidade de ter AVC isqueacutemico A HTA tambeacutem aumenta a

probabilidade de ter AVC hemorraacutegico Relembrando a literatura a HTA eacute o principal

fator de risco vascular modificaacutevel para o AVC (Wilkinson et al 2003 Wraige et al

2003) e segundo Feigin et al (1998) e Gan et al (2011) as alteraccedilotildees provocadas pelo

consumo de cigarros contribuem para o desenvolvimento de doenccedilas ceacuterebro e

cardiovasculares

Ao contraacuterio do descrito na literatura (Thomas et al 2011) a dislipideacutemia natildeo apresenta

impacto sobre a probabilidade de ter AVC Wraige et al (2003) afirma que ldquovalores

altos de colesterol total aumentam o risco de AVC isqueacutemico e os valores muito baixos

(160mgdl) aumentam o risco de AVC hemorraacutegicordquo Poderaacute decifrar a contrariedade

o facto de ser uma alteraccedilatildeo facilmente diagnosticada em anaacutelise ao sangue de rotina e

os indiviacuteduos estarem medicados (prevenccedilatildeo primaacuteria) ou entatildeo a percentagem de

indiviacuteduos com o conhecimento de ter dislipideacutemia ser inferior ao esperado

Outro resultado natildeo esperado foi a inexistecircncia de significacircncia estatiacutestica do impacto

da DM sobre o AVC isqueacutemico Apesar de Achutti et al (2003) e Wraige et al (2003)

referirem que a prevalecircncia da DM eacute menor que a HTA relativamente ao AVC

Referem tambeacutem que a DM aumenta o risco independentemente de outros fatores de

risco vasculares estarem associados ou natildeo Contudo neste estudo a percentagem de

indiviacuteduos que referem DM eacute baixa provavelmente devido ao desconhecimento de ter

DM pois muitos indiviacuteduos tecircm DM tipo 2 que eacute a mais frequente (90 a 95) e difiacutecil

de detetar com poucos sintomas ou ateacute mesmo assintomaacutetica Afirmam Castro e

Batlouni (1999) e Reckless (2001) que a DM tipo 2 surge mais nos idosos podendo dar

origem a poucos sintomas e poucos terem conhecimento

No que respeita agrave FA e outras cardiopatias potencialmente emboligenas foram os

fatores de risco modificaacuteveis que revelaram que quando presentes aumentam a

probabilidade do indiviacuteduo ter AVC isqueacutemico o que estaacute em harmonia com a

literatura onde Ferro 1996 Barnett 1998 e Castro e Batlouni 1999 referem que cerca

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

201

de 15 a 20 dos AVC isqueacutemicos satildeo de origem cardioemboacutelica Segundo Feigin et al

(1998) eacute percetiacutevel a importacircncia das doenccedilas cardiacuteacas como hipertrofia ventricular

esquerda EAM angina de peito doenccedila valvular aoacutertica eou mitral insuficiecircncia

cardiacuteaca congestiva e FA ou flutter que estatildeo associadas significativamente ao risco de

AVC isqueacutemico

Em suma verificou-se que um individuo com mais idade ou com antecedentes pessoais

de AVC ou com antecedentes familiares de EAM ou de AVC ou com HTA ou

fumador ou com FA ou CE tem menor probabilidade de natildeo ter AVC

A probabilidade de ter AVC isqueacutemico eacute maior se um indiviacuteduo tiver mais idade ou

antecedentes pessoais AVC ou antecedentes familiares de EAM ou AVC ou HTA ou

histoacuteria de tabagismo ou com FA ou CPE Assim salienta-se os antecedentes familiares

de AVC como fator de risco que quando presente mais contribui para aumentar a

probabilidade de ter AVC ou AVC isqueacutemico

A probabilidade de ter AVC hemorraacutegico eacute maior se um indiviacuteduo for do sexo

masculino ou tiver HTA O fator com maior impacto eacute a HTA

63 - Anaacutelise de sobrevivecircncia

No acircmbito da anaacutelise de sobrevivecircncia foram utilizadas as variaacuteveis dicotoacutemicas

relativas aos fatores de risco vasculares e presenccedila ou natildeo de AVC de AVC isqueacutemico

e AVC hemorraacutegico (ver tabela 31 capiacutetulo V)

A anaacutelise de sobrevivecircncia numa primeira fase eacute efetuada tendo como variaacutevel tempo

(variaacutevel dependente) a idade do indiviacuteduo (em anos) quando faleceu e numa segunda

fase tendo como variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de tempo (em dias)

entre o evento (AVC) e o oacutebito Em ambos os casos a anaacutelise abrange uma diversidade

de teacutecnicas modelos natildeo parameacutetricos semi-parameacutetricos e modelos parameacutetricos O

modelo natildeo parameacutetrico eacute realizado com recurso a estimadores natildeo parameacutetricos como

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

202

o estimador Kaplan-Meier e Nelson-Aalen onde natildeo se considera a inclusatildeo de

variaacuteveis explicativas sendo esta teacutecnica utilizada no presente estudo para fins de

comparaccedilatildeo de curvas de sobrevivecircncia eou oacutebito e hazard rate entre diversos grupos

nomeadamente dos indiviacuteduos com determinados fatores de risco ou natildeo (apecircndice 6

em CD) Foi ainda utilizado teste estatiacutestico de Log-Rank para comparaccedilatildeo entre

curvas onde eacute testada a H0 natildeo haacute diferenccedilas entre as curvas (isto eacute a probabilidade

do eventooacutebito ocorrer em qualquer idade ou tempo eacute a mesma para cada populaccedilatildeo)

dos indiviacuteduos com e sem determinado fator de risco As curvas satildeo estratificadas por

subgrupos e comparadas pela estatiacutestica de Log-Rank

631 ndash Variaacutevel idade de oacutebito

Modelo natildeo parameacutetrico

Para o grupo de indiviacuteduos com e sem AVC obtiveram-se 4866 observaccedilotildees com 711

oacutebitos dos quais 612 tem AVC e 99 natildeo tem AVC Para um niacutevel de significacircncia de

95 atraveacutes do teste de Log-Rank verificou-se significacircncia estatiacutestica com a variaacutevel

explicativa AVC AVC isqueacutemico AVC hemorraacutegico e com fatores de risco

modificaacuteveis DM tabagismo FA e CPE Relativamente aos fatores de risco natildeo

modificaacuteveis natildeo se verificaram significacircncias estatiacutesticas (apecircndice 6 em CD)

Seguidamente satildeo apresentados os graacuteficos para o grupo com e sem AVC e respetiva

anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada de risco de morte -

smoothed hazard estimates (figura nordm30B) e mais pormenorizadamente pela funccedilatildeo de

risco de morte instantacircnea por idade - Kaplan-Meier failure estimates (figura nordm30A)

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

203

Figuras 30A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e risco ajustado em indiviacuteduos com e

sem AVC (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

AVC = Natildeo AVC = sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

04

0 20 40 60 80 100analysis time

AVC = Natildeo AVC = sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00000

Na figura 30A com a representaccedilatildeo graacutefica da funccedilatildeo do risco de morte instantacircnea

(Kaplan-Meier) em determinada idade e na figura 30B com a funccedilatildeo ajustada

(smoothed) para o risco de oacutebito em determinada idade eacute possiacutevel verificar que eacute o

grupo com AVC o que apresenta maior risco de morte instantacircnea Ateacute cerca dos 50 60

anos o risco de oacutebito eacute muito pequeno em indiviacuteduos com e sem AVC mas a partir dos

60 anos aumenta acentuando-se progressivamente a diferenccedila entre os dois grupos de

forma mais significativa a partir dos 70 anos ateacute cerca dos 100 anos principalmente

para os indiviacuteduos com AVC

Figura 31A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e risco ajustado em indiviacuteduos com e

sem AVC isqueacutemico (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

AVCI = Natildeo AVCI = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

04

0 20 40 60 80 100analysis time

AVCI = Natildeo AVCI = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00000

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

204

Os resultados obtidos para os indiviacuteduos com e sem AVC isqueacutemico foram

sobreponiacuteveis (figura 31A e B)

Figura 32A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com

e sem AVC hemorraacutegico (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

AVCH = Natildeo AVCH = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

02

04

06

0 20 40 60 80 100analysis time

AVCH = Natildeo AVCH = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00004

Para o AVC hemorraacutegico os resultados indicam que ateacute cerca dos 50 anos o risco de

morte eacute praticamente nulo passando a ser crescente de forma gradual para ambos os

grupos No geral os indiviacuteduos com AVC hemorraacutegico apresentam sempre maior risco

de oacutebito (figura 32A e B)

Figura 33A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com

e sem DM (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

dm = Natildeo dm = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

0 20 40 60 80 100analysis time

dm = Natildeo dm = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00000

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

205

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

Fumador = Natildeo Fumador = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

0 20 40 60 80 100analysis time

Fumador = Natildeo Fumador = Sim

Smoothed hazard estimates

A figura 33A e B apresenta a funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado

em indiviacuteduos com e sem DM

Verifica-se que ateacute aos 50 anos o risco de morte eacute praticamente nulo passando a ser

crescente de forma gradual entre os 55 e os 100 anos para ambos os grupos Os

indiviacuteduos com DM apresentam sempre maior risco de oacutebito que os indiviacuteduos sem

DM (figura 33A e B)

Figura 34A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos

fumadores e natildeo fumadores (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

p-value Log-Rank = 00000

Na figura 34A e B observa-se que ateacute cerca dos 50 anos o risco de morte eacute praticamente

nulo passando a ser crescente de forma gradual a partir dos 50 anos para ambos os

grupos O risco de morte eacute superior nos indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores

Ateacute cerca dos 55 anos o risco de morte eacute praticamente nulo para indiviacuteduos com e sem

FA Apoacutes os 60 anos o risco de morte eacute sempre crescente de forma gradual com a idade

para ambos os grupos (figura 35A e B)

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

206

Figura 35A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com

e sem FA (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

fa = Natildeo fa = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

04

05

0 20 40 60 80 100analysis time

fa = Natildeo fa = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00282

Os indiviacuteduos sem FA apresentam um risco de morte superior ateacute cerca dos 80 anos a

partir desta idade satildeo indiviacuteduos com FA que apresentam maior risco de morte (figura

35A e B)

Figura 36A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com

e sem CPE (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

ce = Natildeo ce = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

02

04

06

0 20 40 60 80 100analysis time

ce = Natildeo ce = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00132

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

207

Ateacute cerca dos 60 anos o risco de morte eacute praticamente nulo em indiviacuteduos com e sem

CPE Posteriormente o risco de morte vai crescendo de forma gradual com a idade para

ambos os grupos Ateacute aos 80 anos o risco de morte eacute semelhante para os dois grupos a

partir desta idade satildeo indiviacuteduos com CPE que apresentam maior risco de morte (figura

36A e B)

Modelos semi-parameacutetrico e parameacutetrico

O modelo semi-parameacutetrico de anaacutelise de sobrevivecircncia utilizado neste estudo foi o

modelo de riscos proporcionais de Cox e para verificar os cumprimentos dos requisitos

estatiacutesticos de proporcionalidade foi utilizada uma reestimaccedilatildeo manual do modelo

confirmada posteriormente pelo link test o phtest testando a proporcionalidade do

modelo para um niacutevel de confianccedila de 95 Onde quando natildeo satildeo significativos (p-

value gt 005) natildeo se rejeita a proporcionalidade supondo-se que natildeo haacute violaccedilatildeo da

suposiccedilatildeo proporcional

Aplicaram-se tambeacutem os criteacuterios de informaccedilatildeo AIC e BIC para verificar o

ajustamento do modelo aos dados em anaacutelise Onde quanto menor for o valor do AIC e

BIC melhor eacute o ajuste do modelo E o coeficiente C de Harrell para verificar o poder

discriminativo do risco onde o poder discriminativo eacute aceitaacutevel quando C gt 07

Os modelos parameacutetricos testados foram o exponencial Weibull Gompertz Log

normal Log logistic e gamma Com a finalidade de escolher o modelo parameacutetrico que

melhor se ajusta aos dados aplicou-se o teste de modelos encaixados e os criteacuterios de

informaccedilatildeo Os criteacuterios de informaccedilatildeo jaacute referidos anteriormente utilizam o AIC e BIC

permitindo comparar diferentes modelos com diferentes nuacutemeros de paracircmetros Quanto

menor for o valor do AIC e BIC melhor eacute o ajuste do modelo O teste de modelos

encaixados onde a H0 do teste de modelos encaixado eacute H0 o modelo eacute adequado e a H1

o modelo natildeo eacute adequado Esta estatiacutestica tem distribuiccedilatildeo qui-quadrado e o modelo

proposto natildeo eacute adequado quando se rejeita a H0 isto eacute quando o p-value for inferior ao

niacutevel de significacircncia estabelecido que neste caso eacute de 5 Natildeo sendo o modelo

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

208

Gompertz um modelo encaixado do modelo gamma generalizado natildeo pode ser

utilizado para este modelo

Neste estudo o modelo semi-parameacutetrico foi aplicado a duas regressotildees de indiviacuteduos

com e sem AVC uma com o AVC como variaacutevel independente e a outra com os tipos

de AVC (isqueacutemico e hemorraacutegico) como variaacuteveis independentes

Na tabela 48 eacute possiacutevel observar que para ambas regressotildees os resultados do link test

apresentam a estatiacutestica do coeficiente (hatsq) natildeo significativa natildeo revelando boa

qualidade do modelo No phtest para a maioria dos fatores de risco (exceptuando

Fumador) o p-value natildeo eacute significativo e na avaliaccedilatildeo global do modelo existe

significacircncia estatiacutestica logo rejeita-se a H0 isto eacute o modelo viola a suposiccedilatildeo

proporcional Contudo salienta-se que a violaccedilatildeo deste pressuposto natildeo constitui um

problema grave indica que os coeficientes estimados para cada variaacutevel satildeo um tipo de

efeito meacutedio ao longo do tempo observado nos dados Segundo o coeficiente C de

Harrell o modelo apresenta uma baixa capacidade preditiva e no meacutetodo dos criteacuterios de

informaccedilatildeo os valores do AIC e BIC satildeo muitos elevados o que revela menor ajuste do

modelo aos dados (apecircndice 6 em CD) Assim o modelo de regressatildeo semi-parameacutetrico

natildeo se considera um modelo com bom ajuste para as duas regressotildees testadas

Tabela 48 - Resultados dos testes ao modelo semi parametrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC

nas regressotildees com AVC e com AVCI e AVCH como variaacuteveis independentes (variaacutevel dependente -

idade de oacutebito)

Testes Regressatildeo com AVC indep Regressatildeo com AVCI e AVCH

indep

Link test (hatsq) p-value = 0857 p-value = 0857

Phtest p-value = 00160 p-value = 00117

C de Harrell C=06462 C=06475

Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=1031405

BIC=1039164

AIC=10314

BIC=1039806

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

209

Dos modelos parameacutetricos estimados para as duas regressotildees verificou-se que todos

possuem o teste de Wald estatisticamente significativo (exponencial Weibull

Gompertz log normal log logistic e gamma) sendo o modelo Gompertz o modelo

escolhido pelos meacutetodos de ajuste para as duas regressotildees em anaacutelise (apecircndice 6 em

CD) No meacutetodo dos modelos encaixados os modelos que apresentam valor diferente de

zero satildeo o Weibull e o log logistic Contudo no meacutetodo dos criteacuterios de informaccedilatildeo eacute o

modelo Gompertz o que apresenta os menores valores dos criteacuterios de informaccedilatildeo AIC

e BIC Tendo em conta que o modelo Gompertz natildeo pode ser testado no meacutetodo dos

modelos encaixados e que o Weibull e o log logistic tecircm valores AIC e BIC muito

proacuteximos para as duas distribuiccedilotildees mas superiores aos do modelo Gompertz este eacute o

que melhor se ajusta aos dados Assim o modelo parameacutetrico Gompertz eacute o modelo

mais adequado para explicar a influecircncia das variaacuteveis explicativas na variaccedilatildeo da idade

de oacutebito no grupo de indiviacuteduos com e sem AVC para as duas regressotildees em anaacutelise

(apecircndice 6 em CD)

A tabela 49 apresenta os efeitos parciais no tempo mediano de oacutebito para variaccedilotildees

unitaacuterias nas variaacuteveis independentes Observando para um niacutevel de significacircncia de

1 nas duas regressotildees do grupo de indiviacuteduos com e sem AVC os resultados satildeo

muito semelhantes Verifica-se significacircncia estatiacutestica do AVC AVCI AVCH DM e

fumador e para um niacutevel de confianccedila de 5 significacircncia na FA

Tabela 49 ndash Efeitos parciais (median time) dos modelos parameacutetricos mais adequados em indiviacuteduos com

e sem AVC (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

Variaacuteveis

independentes

Com e sem AVC

AVC indep

Com e sem AVC

AVCI e AVCH indep

Mod parameacutetrico -

Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT

Mod parameacutetrico -

Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT

sexo 0 - masculino

1 - feminino

0647 0585

Antpavc 0274 0240

Antpeam -1620 -1615

Infgenavc 0465 0412

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

210

Assim para o grupo de indiviacuteduos com e sem AVC pelo modelo parameacutetrico de

regressatildeo de Gompertz

- ter DM diminui a idade de oacutebito em 32 anos mantendo todas as outras variaacuteveis

constantes

- ser fumador ou ex fumador diminui a idade de oacutebito em cerca de 3 anos mantendo

todas as outras variaacuteveis constantes

- ter FA diminui a idade de oacutebito em 17 anos mantendo todas as outras variaacuteveis

constantes

- ter AVC ou AVC isqueacutemico diminui a idade de oacutebito em 89 anos mantendo todas as

outras variaacuteveis constantes

- ter AVC hemorraacutegico diminui a idade de oacutebito em 112 anos mantendo todas as outras

variaacuteveis constantes

Infgeneam -1350 -1422

HTA 1220 1256

DM -3187 -3213

Dislp 0786 0711

fumador -2877 -3036

FA -1618 -1697

CPE -0901 -1025

AVC -8845 -

AVCI - -8445

AVCH - -11221

Log pseudolikelihod -67832659 -67691851

Wald ch2 16408 16689

Prob gtchi2 00000 00000

Nordm obs 4749

p-value 01 005 001

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

211

O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito eacute o ter AVC

principalmente AVC do tipo hemorraacutegico

A curva de Gompertz representa um modelo matemaacutetico relativo a seacuteries temporais

onde o crescimento eacute menor no comeccedilo e no fim do periacuteodo temporal Na figura 37 eacute

possiacutevel observar as curvas de Gompertz relativas aos resultados significativos obtidos

na tabela anterior onde os graacuteficos se referem agraves curvas da hazard function

Figura 37 ndash Graacuteficos hazard function do modelo Gomperzt para os fatores de risco com significacircncia

estatiacutestica

01

23

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

AVC=0 AVC=1

Gompertz regression

01

23

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

AVCI=0 AVCI=1

Gompertz regression

02

46

8

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

AVCH=0 AVCH=1

Gompertz regression

0

05

11

52

25

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

dm=0 dm=1

Gompertz regression

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

212

0

05

11

52

25

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

Fumador=0 Fumador=1

Gompertz regression

0

05

11

52

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

fa=0 fa=1

Gompertz regression

Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de

oacutebito isto eacute os que influenciam a probabilidade de morte em idades mais jovens satildeo a

DM ser ou jaacute ter sido fumador a FA e principalmente ter AVC do tipo hemorraacutegico

Discussatildeo

Apesar de se encontrar muitas referecircncias bibliograacuteficas acerca do tema da mortalidade

do AVC natildeo se encontrou um trabalho com a idade de oacutebito como variaacutevel dependente

Contudo a discussatildeo dos resultados eacute realizada com referecircncia a autores que realizaram

trabalhos acerca da mortalidade do AVC atraveacutes de outras teacutecnicas estatiacutesticas (taxas de

mortalidade) ou com anaacutelise de sobrevivecircncia onde a variaacutevel dependente eacute o tempo de

sobrevivecircncia entre o evento e oacutebito

Nas anaacutelises univariada verificam-se diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas

curvas de risco de morte (instantacircnea) dos indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM

tabagismo e FA onde no geral os mais jovens ateacute cerca dos 40 50 anos apresentam

registo morte insignificante Posteriormente a probabilidade de morte eacute sempre

crescente independentemente de terem ou natildeo AVC AVCI AVCH ou de existirem ou

natildeo fatores de risco Mas comparando os grupos com e sem variaacutevel independente os

indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM ou tabagismo apresentam maior risco de

morte instantacircneo em idades mais avanccediladas principalmente a partir dos 60 anos O que

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

213

se encontra de acordo com a bibliografia consultada No caso dos indiviacuteduos com FA o

risco de morte ateacute aos 80 anos eacute ligeiramente inferior ao grupo que natildeo tecircm FA O que

se pode explicar pelo facto da FA ser uma patologia muitas vezes sintomaacutetica e por isso

detetada precocemente e devidamente medicada e controlada diminuindo o risco de

morte em idades mais jovens onde os indiviacuteduos natildeo tecircm outras complicaccedilotildees cliacutenicas

A partir dos 80 anos satildeo os indiviacuteduos com FA que tecircm maior risco de oacutebito

Os fatores de risco que revelaram significacircncias estatiacutesticas na anaacutelise univariada satildeo

semelhantes aos que revelam significacircncia na anaacutelise multivariada Contudo esta uacuteltima

anaacutelise natildeo compreende o efeito que os fatores de risco tecircm na probabilidade de ter

AVC por ser apenas o efeito parcial mantendo constante o facto da pessoa ter AVC ou

natildeo A influecircncia da DM e tabagismo (fumador) eacute igualmente no sentido de diminuir a

idade de oacutebito quando presentes sendo o fator de risco com maior impacto na

probabilidade de falecer (no momento) em determinada idade ter diabetes

A DM por si soacute eacute considerada um dos problemas de sauacutede puacuteblica de maior importacircncia

a niacutevel mundial pela elevada prevalecircncia morbilidade e mortalidade (Sousa 2000)

prevendo-se um agravamento na proacutexima deacutecada relacionado com o envelhecimento da

populaccedilatildeo e com as alteraccedilotildees progressivas no estilo de vida A Organizaccedilatildeo Mundial

de Sauacutede estima que a diabetes possa vir a ser responsaacutevel pela primeira regressatildeo na

esperanccedila meacutedia de vida dos uacuteltimos 200 anos

Contudo nas diferentes regressotildees foram as variaacuteveis AVC AVCI e AVCH as que

revelaram maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito principalmente o AVCH

(cerca de menos 9 anos para o AVC em geral e cerca de 11 anos para o AVC

hemorraacutegico) A seguir agrave doenccedila cardiovascular e ao cancro as doenccedilas

cerebrovasculares satildeo a primeira causa de morte em Portugal Na Europa as taxas de

mortalidade anual variam entre 635 e 2734100000 chegando o nuacutemero de oacutebitos a

ser cerca de 4 a 5 vezes inferior ao observado em Portugal (EUSI 2003 Filho et al

2000 Sousa 2000) Tambeacutem segundo Zeacutetola et al (2001) a incidecircncia AVC em

especial nas camadas mais jovens tem vindo a aumentar ao longo dos anos O grupo em

estudo tem na grande maioria AVCs do tipo isqueacutemico que eacute o tipo de AVC mais

frequente De acordo com Anderson et al (1994) Bogousslavsky et al (1993) Dcosta

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

214

(1992) Easton (1998) e Hankey (2002) os AVC isqueacutemicos representam 80 das

doenccedilas vasculares cerebrais sendo uma das primeiras causa de mortalidade e

morbilidade nos paiacuteses ocidentais O AVC hemorraacutegico embora seja menos frequente eacute

mais fatal

Conclui-se que os indiviacuteduos tecircm maior probabilidade de morte mais jovens se tiverem

AVC de qualquer tipo ou fatores de risco como tabagismo ou histoacuteria de tabagismo ou

DM

Apesar da anaacutelise de sobrevivecircncia traduzir principalmente o impacto dos fatores de

risco individualmente Filho et al (2000) e Sousa (2000) afirmam que apesar dos

fatores de risco vasculares serem independentes entre si podem influenciar-se

mutuamente diminuindo a forccedila de associaccedilatildeo causal por confusatildeo ou por interagirem

632 ndash Variaacutevel tempo entre evento e oacutebito

Na anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito foram utilizadas as variaacuteveis

dicotoacutemicas relativas aos fatores de risco vasculares empregadas na anaacutelise anterior em

indiviacuteduos com AVC de qualquer tipo As teacutecnicas estatiacutesticas utilizadas tambeacutem satildeo as

mesmas sendo nesta anaacutelise a variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de

tempo em dias entre o evento (AVC) ateacute ao oacutebito

Modelo natildeo parameacutetrico

No grupo de indiviacuteduos com AVC das 2686 observaccedilotildees pertencentes ao grupo temos

596 oacutebitos Para um niacutevel de significacircncia de 95 atraveacutes do teste de Log-Rank

verificou-se significacircncia estatiacutestica com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e

antecedentes familiares de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM

dislp fumador e FA

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

215

0

00005

0001

00015

0002

0 1000 2000 3000analysis time

idadedois = lt 56 anos idadedois = gt ou = 56 anos

Smoothed hazard estimates

Segue-se a representaccedilatildeo e anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada

de risco de morte - smoothed hazard estimates

No fator de risco idade para facilitar a anaacutelise utilizou-se a variaacutevel 56anos ou

idadedois que agrupa os indiviacuteduos em dois grupos (idade lt56anos e idade gt= 56

anos)

Figura 38 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte no grupo com idade inferior ou igual a 56 anos

e no grupo com idade superior a 56 anos (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p-value Log-Rank = 00000

Na figura 38 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos com

idade superior ou igual a 56 anos Para o grupo de indiviacuteduos com idade inferior a 56

anos o risco de morte eacute inferior natildeo se observando variaccedilotildees significativas ao longo do

tempo Ao contraacuterio no grupo de indiviacuteduos com idade superior ou igual a 56 anos

uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de morte eacute elevado

no primeiro ano apoacutes o AVC diminuindo progressivamente e de forma acentuada no

segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos e

meio apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de

forma mais impetuosa por volta dos sete oito anos apoacutes o AVC

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

216

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

infgenavc = Natildeo infgenavc = Sim

Smoothed hazard estimates

00005

0001

00015

0002

0 1000 2000 3000analysis time

infgeneam = Natildeo infgeneam = Sim

Smoothed hazard estimates

Figuras 39 e 40 ndash Graacuteficos da funccedilatildeo ajustada de risco de morte nos grupos de indiviacuteduos com e sem

antecedentes familiares de AVC e EAM (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000 p- value Log-Rank= 00042

Nas figuras 39 e 40 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos

sem antecedentes familiares de AVC ou EAM Os indiviacuteduos com antecedentes tem

maior risco de morte nos primeiros dois anos apoacutes o AVC apoacutes o risco diminui natildeo

sofrendo mais variaccedilotildees significativas ao longo do tempo Ao contraacuterio sem

antecedentes uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de

morte comeccedila por ser elevado no primeiro ano diminuindo progressivamente no ateacute ao

segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos

apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de forma

mais impetuosa por volta dos sete anos apoacutes o AVC

Figura 41 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem DM (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

dm = Natildeo dm = Sim

Smoothed hazard estimates

p- value Log-Rank= 00003

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

217

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

dislp = Natildeo dislp = Sim

Smoothed hazard estimates

Na figura 41 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos

com e sem DM durante os primeiros dois anos apoacutes AVC Posteriormente entre o

segundo e o quinto ano apoacutes AVC observa-se um ligeiro aumento do risco de morte

que volta a diminuir o decreacutescimo progressivo ateacute cerca do seacutetimo anos apoacutes AVC

Contudo o risco de morte eacute sempre superior para os indiviacuteduos com DM

Figura 42 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00004

Nos indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (figura 42) verifica-se um decreacutescimo

acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos durante os primeiros dois anos apoacutes AVC

sendo o risco de morte superior para os indiviacuteduos sem dislipideacutemia durante este

periacuteodo Depois entre o terceiro e quinto ano apoacutes o AVC o risco de morte eacute superior

para os indiviacuteduos com dislipideacutemia voltando a decrescer ateacute ao sexto ano verificando-

se posteriormente um aumento acentuado do risco de morte Jaacute no grupo sem

dislipideacutemia o risco de morte natildeo sofre variaccedilotildees significativas a partir do terceiro ano

mantendo-se o risco de morte deste grupo inferior ao grupo com dislipideacutemia ateacute cerca

do sexto ano periacuteodo em volta a ter risco superior

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

218

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

Fumador = Natildeo Fumador = Sim

Smoothed hazard estimates

Figura 43 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores e

natildeo fumadores (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000

Na figura 43 relativa ao tabagismo eacute possiacutevel verificar nos indiviacuteduos com e sem

histoacuteria de tabagismo um decreacutescimo acentuado do risco de morte durante os primeiros

dois anos apoacutes AVC Entre o terceiro e o quarto ano apoacutes o AVC para ambos os grupos

o risco de morte manteacutem-se estaacutevel sendo ligeiramente superior para os indiviacuteduos com

histoacuteria de tabagismo Entre o quarto e quinto ano o risco de morte nos indiviacuteduos com

histoacuteria de tabagismo volta a aumentar ligeiramente tornando a decrescer a partir do

quinto ano mas mantendo-se sempre superior ao risco dos indiviacuteduos sem histoacuteria

tabaacutegica Por volta do sexto ano e meio apoacutes AVC apenas o grupo de indiviacuteduos sem

histoacuteria tabaacutegica volta a sofrer um aumento significativo e raacutepido do risco de morte

Na figura 44 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos

com e sem FA durante os primeiros trecircs anos apoacutes AVC Esta diminuiccedilatildeo continua para

o grupo de indiviacuteduos com FA mas de forma menos acentuada entre o terceiro e quinto

ano voltando a aumentar no sexto ano Jaacute os indiviacuteduos sem FA entre o terceiro e

seacutetimo ano natildeo registam variaccedilotildees significativas voltando o risco a aumentar

posteriormente Ao longo do tempo registado o risco de morte sempre superior nos

indiviacuteduos com FA

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

219

00005

0001

00015

0002

00025

0003

0 1000 2000 3000analysis time

fa = Natildeo fa = Sim

Smoothed hazard estimates

Figura 44 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada do risco de morte em indiviacuteduos com e sem FA (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000

Modelo semi-parameacutetrico e parameacutetrico

Atraveacutes nos graacuteficos obtidos na anaacutelise univariada eacute possiacutevel verificar que a funccedilatildeo

hazard dos dados em anaacutelise apresenta uma forma convexa muito proacutepria Sabendo que

todos os modelos parameacutetricos impotildeem formas funcionais especiacuteficas para a funccedilatildeo

hazard natildeo se ajustando bem agrave hazard que se verifica na realidade para o tempo de

sobrevivecircncia optou-se por fazer o estudo de identificaccedilatildeo de quais as covariaacuteveis que

influenciam o tempo entre o AVC e oacutebito em indiviacuteduos com AVC apenas com modelo

de regressatildeo semi-parameacutetrico de Cox

Tabela 50 - Resultados dos testes ao modelo semi parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC

(variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)

Testes Regressatildeo

Link test (hatsq) p-value = 0994

Phtest p-value = 00078

C de Harrell C=06376

Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=9024426

BIC=9095104

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

220

De acordo com a tabela 50 alguns do testes ao modelo semi-parameacutetrico de regressatildeo de

Cox natildeo o consideram um modelo com alta capacidade preditiva ou de boa qualidade

(apecircndice 6 em CD) mas conforme jaacute referido eacute o uacutenico modelo que natildeo assume nem

impotildeem nenhuma forma funcional para a hazard sendo por isso o modelo escolhido

Na tabela 51 estatildeo os resultados referentes ao modelo semi-parameacutetrico de Cox onde

para um niacutevel de confianccedila de 99 se verifica significacircncia estatiacutestica com idadedois

antecedentes familiares de AVC DM dislipideacutemia de FA para um niacutevel de confianccedila

de 90 significacircncia com sexo e os antecedentes familiares de EAM Salienta-se o facto

dos antecedentes familiares de AVC e EAM e a dislipideacutemia influenciarem no sentido

de aumentar o tempo em dias entre o AVC e oacutebito natildeo contribuindo assim para o

aumento do risco de morte instantacircnea

Tabela 51 ndash Estimaccedilatildeo dos hazard rate do modelo semi-parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem

AVC (variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)

Variaacuteveis independentes

Com e sem AVC

Mod semi-parameacutetricode Cox

Coeficientes

sexo 0 - masculino

1 ndash feminino

-0170

idadedois 0 - lt56anos

1 - gt= 56 anos

0972

Antpavc 0010

Antpeam 0149

infgenavc -0477

infgeneam -0339

HTA -0023

DM 0364

Dislp -0277

Fumador -0145

FA 0545

CPE 0141

Log pseudolikelihood -45002131

Wald ch2 11831

Prob gtchi2 00000

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

221

Nordm obs 2670

p-value 01 005 001

Pelo modelo semi parameacutetrico de regressatildeo de Cox os fatores que influenciam o tempo

de sobrevivecircncia satildeo

- ser do sexo feminino reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em

aproximadamente 17 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter idade superior ou igual a 56 anos aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de

morte) em aproximadamente 972 (comparativamente aos indiviacuteduos mantendo todas

as outras variaacuteveis constantes

- ter antecedentes familiares de AVC reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)

em aproximadamente 477 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter antecedentes familiares de EAM reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)

em aproximadamente 339 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter DM aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente

364 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter dislipideacutemia diminui o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em

aproximadamente 277 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter FA aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente

545 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia eacute a idade igual ou

superior a 65 anos

Relembrando que o modelo de Cox por definiccedilatildeo natildeo assume uma forma funcional

definida ajustando-se aos dados na figura 45 eacute possiacutevel observar as curvas de Cox

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

222

relativas aos resultados significativos obtidos na tabela anterior onde os graacuteficos se

referem agraves curvas da smoothed hazard function

Figura 45 ndash Graacuteficos smoothed hazard function do modelo de Cox para os fatores de risco com

significacircncia estatiacutestica

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

223

Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto no aumento do risco de

morte (diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia apoacutes AVC) satildeo idades superiores ou

iguais a 56 anos a DM e a FA

Discussatildeo

A anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito nos indiviacuteduos com AVC

revela na anaacutelise univariada diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas curvas de

sobrevivecircncia com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e antecedentes familiares

de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM dislipideacutemia fumador e

FA De um modo geral a probabilidade de sobrevivecircncia vai diminuindo agrave medida que o

tempo entre o AVC e o oacutebito aumentam sendo o decreacutescimo mais acentuado nos

primeiros anos No primeiro ano o risco de morte eacute alto provavelmente devido agraves

situaccedilotildees de maior gravidade onde a recuperaccedilatildeo natildeo acontece muitas vezes tambeacutem

devido a complicaccedilotildees originadas pelo AVC eou internamento Numa fase mais tardia

(7 a 8 anos apoacutes o AVC) o risco instantacircneo de morte volta a ser elevado Como se

verificou na anaacutelise univariada o incremento da idade e prolongamento ou agravamento

de doenccedilas croacutenicas como a DM e FA influem Assim a probabilidade de sobrevivecircncia

eacute superior para os indiviacuteduos com idade inferior a 56 anos sem DM ou sem FA O facto

da probabilidade de sobrevivecircncia ser superior para os indiviacuteduos com antecedentes

pessoais ou familiares de AVC dislipideacutemia e fumadores poderaacute estar relacionada com

prevenccedilatildeo primaacuteria e ou secundaacuteria pois jaacute ter tido AVC e saber que se tecircm maior

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

224

tendecircncia ou predisposiccedilatildeo geneacutetica para ter a doenccedila mais que uma vez influecircncia as

pessoas a procurar prevenccedilatildeo para outros fatores de risco como deixar de fumar e tratar

a dislipideacutemia podendo modificar e diminuir a probabilidade de morte apoacutes AVC ou

diminuir a gravidade do quadro cliacutenico No caso da DM e FA satildeo fatores de risco que

podem controlar-se mas as suas complicaccedilotildees e efeitos satildeo constantes ainda que

possam ser minimizados Poucos satildeo os indiviacuteduos que conseguem curar a FA ou a

DM Um indiviacuteduo diabeacutetico poderaacute controlar os valores da glicose e um indiviacuteduo

com FA poderaacute controlar a resposta ventricular contudo existe constantemente a

influecircncia negativa devido agrave fisiopatologia que estaacute por detraacutes destas perturbaccedilotildees A

FA eacute muitas vezes uma patologia cardiacuteaca emboacutelica aguda com graves consequecircncias e

fatal assim como a DM pelas diversas complicaccedilotildees que acarreta Portanto explica-se o

facto de quem natildeo tecircm ter maior probabilidade de sobrevivecircncia

Os resultados da anaacutelise multivariada sobre os fatores de risco com significacircncias

estatiacutesticas e influecircncia negativa sobre o tempo de sobrevivecircncia satildeo sobreponiacuteveis aos

da anaacutelise univariada surgindo apenas de novo o sexo onde ser do sexo masculino

aumenta o risco instantacircneo de morte Como jaacute foi referido a inexistecircncia de impacto no

sentido de diminuir o tempo de vida dos restantes fatores poderaacute estar relacionada com

prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria pois atualmente e cada vez mais as pessoas se

preocupam com a sua sauacutede fazendo principalmente prevenccedilatildeo secundaacuteria Tambeacutem a

tecnologia permite determinar embora natildeo de forma precisa se existe maior

probabilidade ou natildeo de ter algumas doenccedilas o que muitas vezes faz com que as

pessoas procurem prevenccedilatildeo para fatores de risco diminuindo a probabilidade de ter a

doenccedila ou diminuindo a gravidade do quadro cliacutenico nomeadamente a morte

Conclui-se que no grupo de indiviacuteduos com AVC o aumento de idade a DM e a FA

apresentam impacto no aumento do risco de morte instantacircnea apoacutes um AVC

salientando-se a idade como fator com maior influencia Realccedila-se assim a importacircncia

e eficaacutecia da prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria que poderaacute ser determinante na

inexistecircncia de influecircncia negativa dos restantes fatores de risco para doenccedilas com a

taxa de mortalidade e morbilidade tatildeo elevadas como as do AVC

Page 2: CAPÍTULO VI...Capítulo VI Análise de regressão _____ 184 6.1 – Regressão logística Foram usadas as variáveis dicotómicas ou dummys já anteriormente utilizadas na análise

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

184

61 ndash Regressatildeo logiacutestica

Foram usadas as variaacuteveis dicotoacutemicas ou dummys jaacute anteriormente utilizadas na anaacutelise

bivariada (tabela 31) tendo sido criadas trecircs variaacuteveis novas a partir da variaacutevel

indicaccedilatildeo inicial presenccedila de AVC presenccedila de AVC isqueacutemico e presenccedila de AVC

hemorraacutegico (tabela 41) para o estudo em que se aplicou a regressatildeo logiacutestica

Tabela 41 ndash Nova recodificaccedilatildeo da variaacutevel indicaccedilatildeo

Variaacutevel natildeo

dicotoacutemica Coacutedigo Medida

Novos coacutedigos

variaacuteveis

dicotoacutemicas

Medida nova

(medida antiga

correspondente)

Indicaccedilatildeo

Indicaccedilatildeo

0 = sem informaccedilatildeo 1 = AVC isqueacutemico

sem hemisfeacuterio definido 2 = AVC

isqueacutemico do hemisfeacuterio direito 3 =

AVC isqueacutemico do hemisfeacuterio esquerdo

4 = AVC lacunar 5 = AVC hemorraacutegico

sem hemisfeacuterio definido 6 = AVC

hemorraacutegico do hemisfeacuterio direito 7 =

AVC hemorraacutegico do hemisfeacuterio

esquerdo 8 = AIT 9 = AVC isqueacutemico

vertebrobasilar 10 = outras 11 = follow

up de stent ou endarteretomia 12 =

Trombose Venosa

AVC

0 = natildeo (0 10 11)

1 = sim (1 2 3 4 5

6 7 8 912)

AVCI

0 = natildeo (0 5 6 7 10

11 12)

1 = sim (1 2 3 4 8

9)

AVCH

0 = natildeo (0 1 2 3 4

8 9 10 11 12)

1 = sim (5 6 7)

Modelos com funccedilotildees de ligaccedilatildeo Logit e Probit

Para tentar perceber quais os fatores que condicionam a presenccedila ou natildeo de AVC e dos

principais tipos de AVC (isqueacutemico ou hemorraacutegico) foram propostos e testados vaacuterios

modelos com funccedilatildeo logit e probit

As relaccedilotildees podem ser avaliadas atraveacutes da presenccedila de fatores de risco assumindo-se

que quanto maior for o nuacutemero de fatores de risco maior a probabilidade de ter AVC

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

185

Assim para avaliar a influecircncia dos fatores sobre a presenccedila ou natildeo de AVC propocircs-se

para 4842 indiviacuteduos o seguinte modelo

Pr (AVC) = G(β0 + δ1sexo + β1idade + δ2antpavc + δ3antpeam + δ4infgenavc +

δ5infgeneam + δ6HTA + δ7DM + δ8dislp + δ9fumador + δ10FA + δ11CPE + εi)

A variaacutevel explicada ou dependente eacute a presenccedila ou natildeo de AVC (AVC) As variaacuteveis

explicativas ou independentes satildeo os fatores de risco natildeo modificaacuteveis sexo idade

antecedentes pessoais de AVC antecedentes pessoais de EAM antecedentes familiares

de AVC e antecedentes familiares de EAM e os fatores de risco modificaacuteveis satildeo

HTA DM dislipideacutemia fumador FA e CPE

A variaacutevel independente raccedila natildeo foi incluiacuteda nos modelos propostos devido ao baixo

nuacutemero de indiviacuteduos com diferentes raccedilas que natildeo a caucasiana

Existindo dois tipos de AVC o isqueacutemico (AVCI) e o hemorraacutegico (AVCH) tambeacutem se

pretendeu analisar isoladamente qual a influecircncia dos fatores de risco modificaacuteveis e

natildeo modificaacuteveis para cada tipo de AVC No caso do AVC isqueacutemico para 4633

indiviacuteduos (com AVCI e sem AVCI) e no caso do AVC hemorraacutegico para 2374

indiviacuteduos (com AVCH e sem AVCH) propuseram-se os seguintes modelos

Pr (AVCI) = G(β0 + δ1sexo + β1idade + δ2antpavc + δ3antpeam+ δ4infgenavc +

δ5infgeneam + δ6HTA + δ7DM + δ8dislp + δ9fumador + δ10FA + δ11CPE + εi)

e

Pr (AVCH) = G(β0 + δ1sexo + β1idade + δ2antpavc + δ3antpeam+ δ4 infgenavc +

δ5infgeneam + δ6HTA + δ7DM + δ8dislp + δ9fumador + δ10FA + δ11CPE + εi)

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

186

Foram estimados os modelos com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit e probit onde no modelo logit

a funccedilatildeo G eacute a funccedilatildeo logiacutestica e no modelo probit a funccedilatildeo G eacute a funccedilatildeo cumulativa da

normal sendo seleccionado o modelo mais robusto Este tipo de modelo permite a

prediccedilatildeo de valores tomados por uma variaacutevel binaacuteria a partir de uma seacuterie de variaacuteveis

independentes contiacutenuas eou binaacuterias E εi satildeo os resiacuteduos Propostos os modelos tendo

sido calculados os desvios padratildeo robustos e efeitos marginais os resultados satildeo

apresentados na tabela 42

Tabela 42 - Resultados dos modelos com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit e probit para variaacutevel dependente AVC

(nordm4842) AVCI (nordm 4633) AVCH (nordm2374)

Variaacuteveis

independentes

AVC AVCI AVCH

Logit Probit Logit Probit Logit Probit

efeitos marginais efeitos marginais efeitos marginais

sexo -0016 -0015 -0002 -0001 -0035 -0039

idade 0005 0005 0006 0006 0001 0001

antpavc 0050 0044 0052 0047 -0003 -0003

antpeam -0114 -0110 -0108 -0104 -0038 -0042

infgenavc 0303 0296 0324 0315 0082 0090

infgeneam 0236 0226 0245 0233 0060 0064

HTA 0168 0166 0164 0161 0065 0066

DM 0006 0005 0008 0007 -0013 -0014

dislp -0034 -0033 -0028 -0027 -0031 -0032

fumador 0145 0139 0160 0153 0001 0003

FA 0106 0105 0116 0114 0003 0004

CPE 0283 0276 0296 0287 0140 0148

Log

pseudolikelihood

-29946048 -29988579 -28654143 -28693513 -68385444 -68311853

Wald ch2 46332 49714 46616 50370 9172 8954

Prob gtchi2 00000 00000 00000 00000 00000 00000

Pseudo R2 00999 00987 01054 01042 00580 00590

Nordm obs 4842 4633 2374

p-value 01 005 001

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

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187

Para todas as variaacuteveis dependentes nos modelos propostos verifica-se que o teste de

aderecircncia global eacute estatisticamente significativo (teste chi2 com p-value = 00000)

assim a hipoacutetese nula de que todos os paracircmetros satildeo nulos eacute rejeitada Logo todos os

modelos possuem poder explicativo A leitura acerca do ajustamento global ou robustez

eacute realizada atraveacutes do pseudo-R2 (em amostras muito grandes o pseudo-R2 ser pequeno

natildeo significa que o ajustamento seja mau) e do valor da funccedilatildeo verosimilhanccedila

observando a tabela 42 os valores referidos informam que para a variaacutevel dependente

AVCH o modelo com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo probit possui maior poder explicativo da

variaacutevel dependente do que o modelo com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit Contudo salienta-se

que a diferenccedila da capacidade explicativa eacute muito pequena no valor do pseudo R2 e no

valor da funccedilatildeo verosimilhanccedila Para as variaacuteveis dependentes AVC e AVCI verifica-se

que eacute o modelo com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit o que apresenta maior valor do pseudo R2 e

do raacutecio de verosimilhanccedila

Tambeacutem se pode observar que para qualquer uma das variaacuteveis dependentes entre os

modelos com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit e probit as alteraccedilotildees no valor dos coeficientes

efeitos marginais desvios padrotildees e significacircncias satildeo miacutenimas o que significa que os

resultados satildeo bastante robustos relativamente ao modelo usado

As variaacuteveis explicativas que apresentam significacircncia estatiacutestica satildeo

Para a variaacutevel dependente AVC com niacutevel de significacircncia de 1 (α=001) satildeo a

idade antecedentes familiares (1ordm grau) de AVC antecedentes pessoais e

familiares (1ordmgrau) de EAM HTA dislipideacutemia fumador e FA A variaacutevel com

maior impacto sobre a probabilidade de ter AVC eacute os antecedentes familiares de

AVC provocando uma variaccedilatildeo positiva de 30

Para a variaacutevel dependente AVCI com niacutevel de significacircncia de 1 (α=001) satildeo a

idade antecedentes pessoais de EAM antecedentes familiares (1ordm grau) de AVC e

EAM HTA fumador FA e CPE com niacutevel de significacircncia de 5 (α=005) eacute os

antecedentes pessoais de AVC A variaacutevel com maior impacto eacute o fator natildeo

modificaacutevel antecedentes familiares de AVC (323)

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

188

Para a variaacutevel dependente AVCH com niacutevel de significacircncia de 1 (α=001) satildeo

o sexo antecedentes pessoais de EAM HTA dislipideacutemia e CPE com niacutevel de

significacircncia de 5 (α=005) antecedentes familiares de AVC e idade A variaacutevel

com maior impacto sobre a probabilidade de ter AVC hemorraacutegico eacute CPE

(148)

Relativamente agrave interpretaccedilatildeo dos efeitos marginais exemplifica-se a interpretaccedilatildeo do

modelo com maior robustez (modelo com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit) para variaacutevel

dependente AVC apresentado na tabela 42

- A probabilidade de ter AVC aumenta 05 por cada aumento de um ano de idade

mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- A probabilidade de ter AVC aumenta 5 quando o indiviacuteduo tem antecedentes

pessoais de AVC mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- A probabilidade de ter AVC diminui 11 quando o indiviacuteduo tem antecedentes

pessoais de EAM mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- A probabilidade de ter AVC aumenta 30 quando o indiviacuteduo tem antecedentes

familiares de 1ordmgrau de AVC mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- A probabilidade de ter AVC aumenta 24 quando o indiviacuteduo tem antecedentes

familiares de 1ordmgrau de EAM mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- A probabilidade de ter AVC aumenta 17 quando o indiviacuteduo tem HTA mantendo

todas as outras variaacuteveis constantes

- A probabilidade de ter AVC diminui 34 quando o indiviacuteduo tem dislipideacutemia

mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- A probabilidade de ter AVC aumenta 15 quando o indiviacuteduo eacute ou foi fumador

mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

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189

- A probabilidade de ter AVC aumenta 11 quando o indiviacuteduo tem FA mantendo

todas as outras variaacuteveis constantes

Assim obtecircm-se os seguintes modelos

Pr (AVC) = G(β0 + β1idade + δ2antpavc - δ3antpeam + δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6

HTA - δ8dislp + δ9fumador + δ10FA + εi)

Pr (AVCI) = G(β0 + β1idade + δ2antpavc - δ3antpeam + δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6

HTA + δ9fumador + δ10FA + δ11CPE + εi)

e

Pr (AVCH) = G(β0 - δ1 sexo + β1idade - δ3antpeam + δ4infgenavc + δ6 HTA - δ7dislp +

δ11CPE + εi)

Na revisatildeo da literatura foi referido que a interaccedilatildeo entre alguns fatores de risco tem

influecircncia na probabilidade de ter ou natildeo AVC Assim apoacutes aplicaccedilatildeo do teste de log-

pseudolikelihood para verificar a foacutermula funcional (ver apecircndice IV) do modelo

verificou-se que se rejeita a hipoacutetese nula de que o modelo inicial para as variaacuteveis

AVC e AVCI dependentes em estudo tecircm a foacutermula funcional correta devendo assim

inserir-se alguns termos natildeo lineares Testaram-se algumas variaacuteveis natildeo lineares de

possiacuteveis interaccedilotildees entre fatores de risco (tabela 43) com o objetivo de caraterizar o

impacto de mais que um fator simultaneamente ou o efeito exponencial de um fator na

probabilidade de ter AVC ou AVC isqueacutemico mantendo todos os outros fatores

constantes

Tabela 43 ndash Variaacuteveis de interaccedilatildeo

Variaacuteveis Variaacuteveis de interaccedilatildeo

idade x idade idade2

HTA+DM htadm

HTA+dislp htadislp

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

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190

HTA+fumador htafmdr

DM+dislp dmdislp

DM+fumador dmfmdr

dislp+fumador dislpfmdr

DM+FA dmfa

dislp+FA dislpfa

FA+fumador fafmdr

HTA+FA htafa

Assim para o AVC em 4842 indiviacuteduos (com e sem AVC) e para o AVC isqueacutemico em

4633 indiviacuteduos (com AVCI e sem AVCH) obtecircm-se os seguintes modelos

Pr (AVC) = G(β0 + δ1sexo + β1idade + β2idade2 + δ2antpavc + δ3antpeam +

δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6HTA + δ7DM + δ8dislp + δ9fumador + δ10FA

+ δ11CPE + δ12htadm + δ13htadislp + δ14htafmdr + δ15dislpdm + δ16dmfmdr +

δ17 dislpfmdr + δ18 dmfa + δ19 dislpfa + δ20 fafmdr + δ21 htafa + εi)

Pr (AVCI) = G(β0 + δ1sexo + β1idade + β2idade2 + δ2antpavc + δ3antpeam +

δ4infgenavc + δ5Infgeneam + δ6HTA + δ7DM + δ8dislp + δ9fumador + δ10FA

+ δ11CPE + δ12htadm + δ13htadislp + δ14htafmdr + δ15dislpdm + δ16dmfmdr +

δ17 dislpfmdr + δ18 dmfa + δ19 dislpfa + δ20 fafmdr + δ21 htafa εi)

Com influecircncia negativa na probabilidade de ter AVC e AVC isqueacutemico verificaram-se

algumas significacircncias estatisticamente significativas com variaacuteveis de interaccedilatildeo

(htadm htadislp htafmdr dislfmdr e dmfa) (tabela 44) se interpreta da seguinte forma

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

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191

Tabela 44 ndash Resultados dos modelos com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit para variaacutevel dependente AVC (nordm4842)

e AVCI (nordm 4633) com variaacuteveis de interaccedilatildeo

Variaacuteveis

independentes

AVC AVCI

Logit Logit

efeitos marginais

Sexo -0017 -0002

Idade 0007 0007

idade2 -0000 -0000

Antpavc 0050 0053

Antpeam -0107 -0100

infgenavc 0302 0322

infgeneam 0231 0240

HTA 0251 0250

DM 00188 -0037

Dislp -0097 -0031

Fumador 0029 0039

FA 0096 0104

CPE 0290 0304

htadm -0143 -0153

htadislp -0121 -0121

htafmdr -0156 -0158

dmdislp -0059 -0054

dmfmdr 0005 0005

dislpfmdr -0086 -0092

dmfa -0125 0133

dislpfa 0128 0136

fafmdr -0176 -0020

htafa -0041 -0054

Log pseudolikelihood -29634625 -28352494

Wald ch2 52599 52472

Prob gtchi2 00000 00000

Pseudo R2 01093 01149

Nordm observaccedilotildees 4842 4633

p-value 01 005 001

Para as variaacuteveis dependentes AVC e AVCI relativamente agraves variaacuteveis de interaccedilatildeo

apenas se verifica influecircncia positiva para dislpfa (indiviacuteduos com dislipideacutemia e

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

192

fibrilhaccedilatildeo auricular) onde para um niacutevel de confianccedila de 95 nos modelos com

funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit (tabela 44)

- A probabilidade de ter AVC aumenta 128 quando o indiviacuteduo tem dislipideacutemia e

FA mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- A probabilidade de ter AVC isqueacutemico aumenta 136 quando o indiviacuteduo tem

dislipideacutemia e FA mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

Assim os modelos finais incluindo variaacuteveis de interaccedilatildeo seratildeo

Pr (AVC) = G(β0 + β1idade + δ2antpavc + δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6HTA + δ10FA

+ δ11CPE + δ19 dislpfa + εi)

e

Pr (AVCI) = G(β0 + δ1sexo + δ2antpavc + δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6HTA + δ10FA

+ δ11CPE + δ19 dislpfa + εi)

Para a variaacutevel dependente AVC hemorraacutegico apoacutes aplicaccedilatildeo do teste de log-

pseudolikelihood para verificar a foacutermula funcional verificou-se que natildeo se rejeita a

hipoacutetese nula de que o modelo inicial tem a foacutermula funcional correta natildeo se devendo

inserir termos natildeo lineares (apecircndice 4 em CD)

Discussatildeo

Observando a tabela 45 verifica-se que os resultados do estudo do AVC satildeo muito

semelhantes aos do AVC isqueacutemico diferindo apenas em dois fatores de risco

modificaacuteveis (dislipideacutemia e CPE)

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

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193

Tabela 45 ndash Resultados de estudos referenciados na revisatildeo da literatura e do estudo em anaacutelise

Fatores de risco

Feigin

VL et

al

(1998)

Freitas D et al

(2012)

Zodpey

SP et al

(2000)

Gan X et

al (2011) Resultados do estudo

AVC I AVC I AVC

H AVC H AVC I AVC AVC I

AVC

H

Idade + 0 + + +

Geacutenero (0=masc 1=fem)

+ 0 0 0 0 -

Ant pessoais de AIT

0 + + + 0

Ant pessoais de EAM + 0 0 0 0 - - -

Histoacuteria familiar de AVC

+ 0 + + +

HTA + + + + + + + +

DM 0 0 0 0 0 0 0 0

Tabagismo

+ 0 0 0 + + + 0

Colesterol total

+ 0 + + - 0 -

Consumo de alcool

+

Trigliceacuterideos

0

FA + + + 0

Outras CE

- Hipertrofia do VE

- Cardiopatia isqueacutemica

- Angina de peito

- Insuf cardiacuteaca congestiva

- Doenccedila valvular mitral

- Doenccedila valvular aoacutertica

- Doenccedila do noacutedulo sinusal

+

+

+

+

+

+

0

0 + +

Espessamento IM + 0

Indice de massa corporal

+

0

0

Consumo de chaacute +

Escolaridade

+

Sedentarismo

0 +

Anti-coptraceptivos orais +

Por questotildees de decisatildeo terapecircutica ou ciruacutergica o AVC eacute uma patologia que

clinicamente tem de ser classificada como sendo do tipo isqueacutemico ou hemorraacutegico

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

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194

logo os estudos satildeo por norma sempre relativos a um ou a ambos os tipos ou ainda

subtipos sendo por isso sempre realizada a discussatildeo relativamente a um dos tipos de

AVC ou ambos

Nos resultados da regressatildeo deste estudo quanto ao impacto na presenccedila ou natildeo de

AVC destacam-se dos fatores de risco natildeo modificaacuteveis os antecedentes familiares

(AVC e EAM) com maior impacto positivo na probabilidade de ter AVC mantendo

todos os outros fatores constantes Este resultado estaacute de acordo com o estudo de Liao et

al (1997) assim como outros estudos que demonstram a importacircncia da histoacuteria

familiar Dos fatores de risco modificaacuteveis destaca-se a HTA com maior impacto

positivo mantendo todos os outros fatores constantes o que estaacute em consonacircncia com a

literatura segundo Barnett (1998) e Goldstein (2001)

Embora com pequeno impacto a idade surge como fator com influecircncia positiva sobre a

probabilidade de ter AVC o que estaacute em conformidade com trabalho de Ferro e

Verdelho (2000) Tambeacutem Freitas et al (2012) referem que no AVC do tipo isqueacutemico

mais do que no hemorraacutegico a idade exerce influecircncia positiva Com impacto positivo

sobre a probabilidade de ter AVC isqueacutemico e hemorraacutegico aleacutem da idade tambeacutem os

antecedentes familiares de AVC (gt=65anos) o que corrobora com os estudos

referenciados na tabela 45 (Feigin et al 1998) Os antecedentes pessoais de AVC

tambeacutem influenciam de forma positiva a probabilidade de ter AVC isqueacutemico

Resultado que se verificou no trabalho de Zodpey et al (2000) para o AVC

hemorraacutegico No trabalho realizado por Feigin et al (1998) com o AVC isqueacutemico

verificou-se para os antecedentes pessoais de EAM Considerando o AVC e EAM

ambas doenccedilas vasculares os resultados deste trabalho corroboram com os autores

referidos

Assim de uma forma geral a probabilidade de ter AVC (isqueacutemico ou hemorraacutegico)

aumenta na presenccedila de antecedentes pessoais eou familiares de AVC Segundo Liao et

al (1997) a histoacuteria familiar de AVC eacute geralmente considerada como um marcador

importante do risco de AVC

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

195

A variaacutevel sexo apenas apresenta impacto sobre a probabilidade de ter AVC

hemorraacutegico mantendo todos os outros fatores de risco constantes Ser do sexo

feminino diminui a probabilidade de ter AVC hemorraacutegico em 38 conforme Wraige

et al (2003)

Relativamente aos fatores de risco modificaacuteveis de acordo com todos os estudos

referenciados na tabela 45 a HTA eacute indiscutivelmente o uacutenico fator com influecircncia

positiva sobre a probabilidade de ter qualquer tipo de AVC neste estudo e nos outros

referenciados Ao contraacuterio a DM tambeacutem segundo os mesmos estudos natildeo demonstra

influecircncia sobre a probabilidade de ter qualquer tipo de AVC Este facto pode dever-se

ao baixo nuacutemero de indiviacuteduos do grupo referirem DM muitas das vezes condicionando

pela proacutepria situaccedilatildeo cliacutenica do indiviacuteduo em fase aguda e tambeacutem pelo

desconhecimento pois muitos doentes tecircm diabetes e natildeo sabem O tabagismo e a FA

surgem independentemente com impacto positivo para o AVC isqueacutemico e a CPE para

o AVC isqueacutemico e hemorraacutegico Resultados que estatildeo de acordo com os resultados do

estudo de Feigin et al (1998) e Gan et al (2011)

Quanto agraves variaacuteveis de interaccedilatildeo analisadas a probabilidade de ter AVC e AVC

isqueacutemico aumenta 128 e 136 respetivamente quando o indiviacuteduo tem

dislipideacutemia e FA simultaneamente mantendo as outras variaacuteveis constantes O

impacto da variaacutevel de interaccedilatildeo pode dever-se ao facto destes indiviacuteduos estarem

susceptiacuteveis a duas diferentes mas mais frequentes causas de AVC aterosclerose

(dislipideacutemia) e trombo (FA) que podem surgir independentemente ou

simultaneamente

Em suma nos indiviacuteduos em estudo verificou-se que para o AVC isqueacutemico existe

maior nuacutemero de fatores de risco modificaacuteveis com impacto positivo Os antecedentes

familiares de AVC e EAM a HTA a histoacuteria de tabagismo e doenccedilas cardiacuteacas

potencialmente emboacutelicas (FA e outras CPE) foram os fatores que revelaram maior

influecircncia na probabilidade de ter AVC AVC do tipo isqueacutemico ou AVC do tipo

hemorraacutegico assim como a dislipideacutemia em simultacircneo com a FA Esta associaccedilatildeo

demonstra a importacircncia da presenccedila de dois fatores que podem causar AVC por

diferentes mecanismos etioloacutegicos embolia ou aterosclerose O fator de risco natildeo

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

196

modificaacutevel com maior impacto na probabilidade de ter AVC (independentemente do

tipo) satildeo os antecedentes familiares de 1ordmgrau de AVC O factor de risco modificaacutevel

com maior impacto na probabilidade de ter AVC (independentemente do tipo) eacute a HTA

De ter AVC isqueacutemico ou hemorraacutegico eacute a CPE

62 ndash Regressatildeo multinomial

Com nova codificaccedilatildeo da variaacutevel indicaccedilatildeo de forma a ficar com trecircs categorias sem

ordem implicita (indicaccedilatildeomultin) (tabela 46) separaram-se os indiviacuteduos com

diferentes tipos de AVC e os sem diagnoacutestico de AVC imagioloacutegico

Tabela 46 ndash Descriccedilatildeo da transformaccedilatildeo da variaacutevel Indicaccedilatildeo

Variaacutevel

inicial Coacutedigo Medida

Novo coacutedigo

variaacutevel

Multinomial

Medida nova

(medida antiga

correspondente)

Indicaccedilatildeo indicaccedilao

0 = sem AVC diagnosticado 1 = AVC

isqueacutemico sem hemisfeacuterio definido 2 = AVC

isqueacutemico do hemisfeacuterio direito 3 = AVC

isqueacutemico do hemisfeacuterio esquerdo 4 = AVC

lacunar 5 = AVC hemorraacutegico sem hemisfeacuterio

definido 6 = AVC hemorraacutegico do hemisfeacuterio

direito 7 = AVC hemorraacutegico do hemisfeacuterio

esquerdo 8 = AIT 9 = AVC isqueacutemico

vertebrobasilar 10 = outras 11 = follow up de

stent ou endarteretomia 12 = trombose venosa

indicaccedilatildeomultin

0 = sem AVC

diagnosticado (0

10 11)

1 = AVC

isqueacutemico (1 2

3 4 8 9 12)

2 = AVC

hemorraacutegico (5

6 7)

Modelo selecionado

Para conseguir antever ou saber a probabilidade que um indiviacuteduo com determinado

fator de risco tem de ter AVC ou a probabilidade de ter um tipo especiacutefico de AVC

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

197

(isqueacutemico ou hemorraacutegico) aplicou-se o modelo multinomial (modelos logit e probit)

em 4842 observaccedilotildees

Pr (indicaccedilatildeomultin) = K(β0 + δ1sexo + β1idade + δ2antpavc + δ3antpeam +

δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6HTA + δ7DM + δ8dislp + δ9fumador + δ10FA

+ δ11CPE + εi)

Assim como nas regressotildees logit e probit a variaacutevel independente raccedila natildeo foi incluiacuteda

Foram estimados os modelos multinomial logit e multinomial probit onde no modelo

logit a funccedilatildeo K eacute a funccedilatildeo logiacutestica e no modelo probit a funccedilatildeo K eacute a funccedilatildeo

cumulativa da normal sendo seleccionado o modelo mais robusto (tabela 47)

Tabela 47 - Regressatildeo multinomial logit e probit para variaacutevel dependente indicaccedilaomultinonial

(nordm4842)

Variaacuteveis

independentes

Logit Probit

Categoria 0 -

sem AVC

Categoria 1

- AVCI

Categoria 2

- AVCH

Categoria 0

- sem AVC

Categoria 1

- AVCI

Categoria 2 -

AVCH

Percentagens dos efeitos marginais

sexo 14 09 -23 13 1 -23

idade -05 05 0 -05 05 0

antpavc -5 52 -02 -44 47 -03

antpeam 115 -10 -15 11 -96 -14

infgenavc -305 31 -05 -296 301 -05

infgeneam -237 238 -02 -226 228 -02

HTA -167 143 24 -17 14 24

DM -07 14 -07 -06 14 -08

dislp 33 -19 -14 32 -18 -14

fumador -147 16 -13 -14 155 -15

FA -106 11 -08 -104 113 -09

CPE -284 27 14 -276 263 13

Log

pseudolikelihood

-37270499 -37308861

Wald ch2 50402 53964

Prob gtchi2 00000 00000

Pseudo R2 00867

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

198

Nordm obs 4842

p-value 01 005 001

Pela observaccedilatildeo da tabela 47 verifica-se que ambos os modelos possuem poder

explicativo mas atraveacutes do valor da funccedilatildeo verosimilhanccedila constata-se que eacute o modelo

com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit o que possui maior poder explicativo da variaacutevel

dependente Para este modelo o teste de aderecircncia global eacute estatisticamente

significativo rejeitando-se a H0 Todos os paracircmetros do modelo satildeo nulos

Quanto aos efeitos marginais convertendo em percentagens verificam-se

- Quando um indiviacuteduo eacute do sexo feminino tem menor probabilidade de ter AVC

hemorraacutegico em 23

- Ao variar a idade em um ano diminui a probabilidade de natildeo ter AVC em 05 e

aumenta a de ter AVC isqueacutemico em 05

- Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais de AVC tem menos 5 de

probabilidade de natildeo ter AVC e aumenta 52 a probabilidade de ter AVC isqueacutemico

- Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais de EAM tem mais 115 de

probabilidade de natildeo ter AVC e menos 10 de probabilidade ter AVC isqueacutemico natildeo

tendo significacircncia estatiacutestica na probabilidade de ter AVC hemorraacutegico

- Um indiviacuteduo com antecedentes familiares de AVC tem menos 305 de

probabilidade de natildeo ter AVC e mais 31 de probabilidade ter AVC isqueacutemico natildeo

tendo significacircncia estatiacutestica na probabilidade de ter AVC hemorraacutegico

- Um indiviacuteduo com antecedentes familiares de EAM tem menos 237 de

probabilidade de natildeo ter AVC e mais 238 de ter AVC isqueacutemico Natildeo tendo

significacircncia estatiacutestica na probabilidade de ter AVC hemorraacutegico

- Um indiviacuteduo com HTA tem menos 167 de probabilidade de natildeo ter AVC mais

142 de ter AVC isqueacutemico e mais 24 de probabilidade de ter AVC hemorraacutegico

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

199

- Um indiviacuteduo com dislipideacutemia tem mais 33 de probabilidade de natildeo ter AVC e

menos 14 de probabilidade de ter AVC hemorraacutegico

- Um indiviacuteduo fumador tem menos 147 de probabilidade de natildeo ter AVC mais 16

de ter AVC isqueacutemico e menos 13 de ter AVC hemorraacutegico

- Um indiviacuteduo com FA tem menos 106 de probabilidade de natildeo ter AVC e mais

11 de ter AVC isqueacutemico

- Um indiviacuteduo com outra CPE tem menos 284 de probabilidade de natildeo ter AVC e

mais 27 de ter AVC isqueacutemico

Discussatildeo

Com a regressatildeo multinomial verifica-se que o facto de um indiviacuteduo ser do sexo

masculino tem mais probabilidade de ter AVC hemorraacutegico o que estaacute de acordo com

os resultados obtidos nas regressotildees logiacutestica com funccedilotildees de ligaccedilatildeo logit e probit

Recorde-se que este resultado estaacute de acordo com o obtido por Wraige et al (2003) O

avanccedilar da idade aumenta em 05 a probabilidade de ter AVC particularmente AVC

isqueacutemico Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais e familiares de AVC e

antecedentes familiares de EAM tem maior probabilidade de ter AVC isqueacutemico

Como jaacute foi referido em anaacutelises anteriores o fator de risco natildeo modificaacutevel com maior

impacto satildeo os antecedentes familiares de AVC nesta anaacutelise eacute o fator que quando

presente mais aumenta a probabilidade do indiviacuteduo ter AVC isqueacutemico Segundo

Achutti et al (2003) a histoacuteria familiar eacute um fator de risco vascular importante pois

define a heranccedila geneacutetica de uma patologia e de outros fatores de risco vasculares Aleacutem

de referirem que os AVC isqueacutemicos representam cerca de 80 dos AVC Anderson et

al (1994) Bogousslavsky et al (1993) e Hankey (2002) referem que os fatores natildeo

modificaacuteveis referidos todos contribuem mais para a doenccedila ateroscleroacutetica (Ferro et al

2000) e consequentemente mais para o AVC do tipo isqueacutemico e natildeo hemorraacutegico

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

200

Neste estudo o impacto positivo surge em igual nuacutemero de forma proporcional para os

fatores de risco modificaacuteveis e natildeo modificaacuteveis Dos fatores de risco modificaacuteveis

salienta-se a HTA e o tabagismo que quando presentes individualmente satildeo os fatores

que mais aumentam a probabilidade de ter AVC isqueacutemico A HTA tambeacutem aumenta a

probabilidade de ter AVC hemorraacutegico Relembrando a literatura a HTA eacute o principal

fator de risco vascular modificaacutevel para o AVC (Wilkinson et al 2003 Wraige et al

2003) e segundo Feigin et al (1998) e Gan et al (2011) as alteraccedilotildees provocadas pelo

consumo de cigarros contribuem para o desenvolvimento de doenccedilas ceacuterebro e

cardiovasculares

Ao contraacuterio do descrito na literatura (Thomas et al 2011) a dislipideacutemia natildeo apresenta

impacto sobre a probabilidade de ter AVC Wraige et al (2003) afirma que ldquovalores

altos de colesterol total aumentam o risco de AVC isqueacutemico e os valores muito baixos

(160mgdl) aumentam o risco de AVC hemorraacutegicordquo Poderaacute decifrar a contrariedade

o facto de ser uma alteraccedilatildeo facilmente diagnosticada em anaacutelise ao sangue de rotina e

os indiviacuteduos estarem medicados (prevenccedilatildeo primaacuteria) ou entatildeo a percentagem de

indiviacuteduos com o conhecimento de ter dislipideacutemia ser inferior ao esperado

Outro resultado natildeo esperado foi a inexistecircncia de significacircncia estatiacutestica do impacto

da DM sobre o AVC isqueacutemico Apesar de Achutti et al (2003) e Wraige et al (2003)

referirem que a prevalecircncia da DM eacute menor que a HTA relativamente ao AVC

Referem tambeacutem que a DM aumenta o risco independentemente de outros fatores de

risco vasculares estarem associados ou natildeo Contudo neste estudo a percentagem de

indiviacuteduos que referem DM eacute baixa provavelmente devido ao desconhecimento de ter

DM pois muitos indiviacuteduos tecircm DM tipo 2 que eacute a mais frequente (90 a 95) e difiacutecil

de detetar com poucos sintomas ou ateacute mesmo assintomaacutetica Afirmam Castro e

Batlouni (1999) e Reckless (2001) que a DM tipo 2 surge mais nos idosos podendo dar

origem a poucos sintomas e poucos terem conhecimento

No que respeita agrave FA e outras cardiopatias potencialmente emboligenas foram os

fatores de risco modificaacuteveis que revelaram que quando presentes aumentam a

probabilidade do indiviacuteduo ter AVC isqueacutemico o que estaacute em harmonia com a

literatura onde Ferro 1996 Barnett 1998 e Castro e Batlouni 1999 referem que cerca

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

201

de 15 a 20 dos AVC isqueacutemicos satildeo de origem cardioemboacutelica Segundo Feigin et al

(1998) eacute percetiacutevel a importacircncia das doenccedilas cardiacuteacas como hipertrofia ventricular

esquerda EAM angina de peito doenccedila valvular aoacutertica eou mitral insuficiecircncia

cardiacuteaca congestiva e FA ou flutter que estatildeo associadas significativamente ao risco de

AVC isqueacutemico

Em suma verificou-se que um individuo com mais idade ou com antecedentes pessoais

de AVC ou com antecedentes familiares de EAM ou de AVC ou com HTA ou

fumador ou com FA ou CE tem menor probabilidade de natildeo ter AVC

A probabilidade de ter AVC isqueacutemico eacute maior se um indiviacuteduo tiver mais idade ou

antecedentes pessoais AVC ou antecedentes familiares de EAM ou AVC ou HTA ou

histoacuteria de tabagismo ou com FA ou CPE Assim salienta-se os antecedentes familiares

de AVC como fator de risco que quando presente mais contribui para aumentar a

probabilidade de ter AVC ou AVC isqueacutemico

A probabilidade de ter AVC hemorraacutegico eacute maior se um indiviacuteduo for do sexo

masculino ou tiver HTA O fator com maior impacto eacute a HTA

63 - Anaacutelise de sobrevivecircncia

No acircmbito da anaacutelise de sobrevivecircncia foram utilizadas as variaacuteveis dicotoacutemicas

relativas aos fatores de risco vasculares e presenccedila ou natildeo de AVC de AVC isqueacutemico

e AVC hemorraacutegico (ver tabela 31 capiacutetulo V)

A anaacutelise de sobrevivecircncia numa primeira fase eacute efetuada tendo como variaacutevel tempo

(variaacutevel dependente) a idade do indiviacuteduo (em anos) quando faleceu e numa segunda

fase tendo como variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de tempo (em dias)

entre o evento (AVC) e o oacutebito Em ambos os casos a anaacutelise abrange uma diversidade

de teacutecnicas modelos natildeo parameacutetricos semi-parameacutetricos e modelos parameacutetricos O

modelo natildeo parameacutetrico eacute realizado com recurso a estimadores natildeo parameacutetricos como

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

202

o estimador Kaplan-Meier e Nelson-Aalen onde natildeo se considera a inclusatildeo de

variaacuteveis explicativas sendo esta teacutecnica utilizada no presente estudo para fins de

comparaccedilatildeo de curvas de sobrevivecircncia eou oacutebito e hazard rate entre diversos grupos

nomeadamente dos indiviacuteduos com determinados fatores de risco ou natildeo (apecircndice 6

em CD) Foi ainda utilizado teste estatiacutestico de Log-Rank para comparaccedilatildeo entre

curvas onde eacute testada a H0 natildeo haacute diferenccedilas entre as curvas (isto eacute a probabilidade

do eventooacutebito ocorrer em qualquer idade ou tempo eacute a mesma para cada populaccedilatildeo)

dos indiviacuteduos com e sem determinado fator de risco As curvas satildeo estratificadas por

subgrupos e comparadas pela estatiacutestica de Log-Rank

631 ndash Variaacutevel idade de oacutebito

Modelo natildeo parameacutetrico

Para o grupo de indiviacuteduos com e sem AVC obtiveram-se 4866 observaccedilotildees com 711

oacutebitos dos quais 612 tem AVC e 99 natildeo tem AVC Para um niacutevel de significacircncia de

95 atraveacutes do teste de Log-Rank verificou-se significacircncia estatiacutestica com a variaacutevel

explicativa AVC AVC isqueacutemico AVC hemorraacutegico e com fatores de risco

modificaacuteveis DM tabagismo FA e CPE Relativamente aos fatores de risco natildeo

modificaacuteveis natildeo se verificaram significacircncias estatiacutesticas (apecircndice 6 em CD)

Seguidamente satildeo apresentados os graacuteficos para o grupo com e sem AVC e respetiva

anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada de risco de morte -

smoothed hazard estimates (figura nordm30B) e mais pormenorizadamente pela funccedilatildeo de

risco de morte instantacircnea por idade - Kaplan-Meier failure estimates (figura nordm30A)

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

203

Figuras 30A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e risco ajustado em indiviacuteduos com e

sem AVC (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

AVC = Natildeo AVC = sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

04

0 20 40 60 80 100analysis time

AVC = Natildeo AVC = sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00000

Na figura 30A com a representaccedilatildeo graacutefica da funccedilatildeo do risco de morte instantacircnea

(Kaplan-Meier) em determinada idade e na figura 30B com a funccedilatildeo ajustada

(smoothed) para o risco de oacutebito em determinada idade eacute possiacutevel verificar que eacute o

grupo com AVC o que apresenta maior risco de morte instantacircnea Ateacute cerca dos 50 60

anos o risco de oacutebito eacute muito pequeno em indiviacuteduos com e sem AVC mas a partir dos

60 anos aumenta acentuando-se progressivamente a diferenccedila entre os dois grupos de

forma mais significativa a partir dos 70 anos ateacute cerca dos 100 anos principalmente

para os indiviacuteduos com AVC

Figura 31A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e risco ajustado em indiviacuteduos com e

sem AVC isqueacutemico (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

AVCI = Natildeo AVCI = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

04

0 20 40 60 80 100analysis time

AVCI = Natildeo AVCI = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00000

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

204

Os resultados obtidos para os indiviacuteduos com e sem AVC isqueacutemico foram

sobreponiacuteveis (figura 31A e B)

Figura 32A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com

e sem AVC hemorraacutegico (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

AVCH = Natildeo AVCH = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

02

04

06

0 20 40 60 80 100analysis time

AVCH = Natildeo AVCH = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00004

Para o AVC hemorraacutegico os resultados indicam que ateacute cerca dos 50 anos o risco de

morte eacute praticamente nulo passando a ser crescente de forma gradual para ambos os

grupos No geral os indiviacuteduos com AVC hemorraacutegico apresentam sempre maior risco

de oacutebito (figura 32A e B)

Figura 33A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com

e sem DM (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

dm = Natildeo dm = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

0 20 40 60 80 100analysis time

dm = Natildeo dm = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00000

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

205

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

Fumador = Natildeo Fumador = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

0 20 40 60 80 100analysis time

Fumador = Natildeo Fumador = Sim

Smoothed hazard estimates

A figura 33A e B apresenta a funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado

em indiviacuteduos com e sem DM

Verifica-se que ateacute aos 50 anos o risco de morte eacute praticamente nulo passando a ser

crescente de forma gradual entre os 55 e os 100 anos para ambos os grupos Os

indiviacuteduos com DM apresentam sempre maior risco de oacutebito que os indiviacuteduos sem

DM (figura 33A e B)

Figura 34A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos

fumadores e natildeo fumadores (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

p-value Log-Rank = 00000

Na figura 34A e B observa-se que ateacute cerca dos 50 anos o risco de morte eacute praticamente

nulo passando a ser crescente de forma gradual a partir dos 50 anos para ambos os

grupos O risco de morte eacute superior nos indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores

Ateacute cerca dos 55 anos o risco de morte eacute praticamente nulo para indiviacuteduos com e sem

FA Apoacutes os 60 anos o risco de morte eacute sempre crescente de forma gradual com a idade

para ambos os grupos (figura 35A e B)

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

206

Figura 35A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com

e sem FA (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

fa = Natildeo fa = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

04

05

0 20 40 60 80 100analysis time

fa = Natildeo fa = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00282

Os indiviacuteduos sem FA apresentam um risco de morte superior ateacute cerca dos 80 anos a

partir desta idade satildeo indiviacuteduos com FA que apresentam maior risco de morte (figura

35A e B)

Figura 36A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com

e sem CPE (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

ce = Natildeo ce = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

02

04

06

0 20 40 60 80 100analysis time

ce = Natildeo ce = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00132

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

207

Ateacute cerca dos 60 anos o risco de morte eacute praticamente nulo em indiviacuteduos com e sem

CPE Posteriormente o risco de morte vai crescendo de forma gradual com a idade para

ambos os grupos Ateacute aos 80 anos o risco de morte eacute semelhante para os dois grupos a

partir desta idade satildeo indiviacuteduos com CPE que apresentam maior risco de morte (figura

36A e B)

Modelos semi-parameacutetrico e parameacutetrico

O modelo semi-parameacutetrico de anaacutelise de sobrevivecircncia utilizado neste estudo foi o

modelo de riscos proporcionais de Cox e para verificar os cumprimentos dos requisitos

estatiacutesticos de proporcionalidade foi utilizada uma reestimaccedilatildeo manual do modelo

confirmada posteriormente pelo link test o phtest testando a proporcionalidade do

modelo para um niacutevel de confianccedila de 95 Onde quando natildeo satildeo significativos (p-

value gt 005) natildeo se rejeita a proporcionalidade supondo-se que natildeo haacute violaccedilatildeo da

suposiccedilatildeo proporcional

Aplicaram-se tambeacutem os criteacuterios de informaccedilatildeo AIC e BIC para verificar o

ajustamento do modelo aos dados em anaacutelise Onde quanto menor for o valor do AIC e

BIC melhor eacute o ajuste do modelo E o coeficiente C de Harrell para verificar o poder

discriminativo do risco onde o poder discriminativo eacute aceitaacutevel quando C gt 07

Os modelos parameacutetricos testados foram o exponencial Weibull Gompertz Log

normal Log logistic e gamma Com a finalidade de escolher o modelo parameacutetrico que

melhor se ajusta aos dados aplicou-se o teste de modelos encaixados e os criteacuterios de

informaccedilatildeo Os criteacuterios de informaccedilatildeo jaacute referidos anteriormente utilizam o AIC e BIC

permitindo comparar diferentes modelos com diferentes nuacutemeros de paracircmetros Quanto

menor for o valor do AIC e BIC melhor eacute o ajuste do modelo O teste de modelos

encaixados onde a H0 do teste de modelos encaixado eacute H0 o modelo eacute adequado e a H1

o modelo natildeo eacute adequado Esta estatiacutestica tem distribuiccedilatildeo qui-quadrado e o modelo

proposto natildeo eacute adequado quando se rejeita a H0 isto eacute quando o p-value for inferior ao

niacutevel de significacircncia estabelecido que neste caso eacute de 5 Natildeo sendo o modelo

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

208

Gompertz um modelo encaixado do modelo gamma generalizado natildeo pode ser

utilizado para este modelo

Neste estudo o modelo semi-parameacutetrico foi aplicado a duas regressotildees de indiviacuteduos

com e sem AVC uma com o AVC como variaacutevel independente e a outra com os tipos

de AVC (isqueacutemico e hemorraacutegico) como variaacuteveis independentes

Na tabela 48 eacute possiacutevel observar que para ambas regressotildees os resultados do link test

apresentam a estatiacutestica do coeficiente (hatsq) natildeo significativa natildeo revelando boa

qualidade do modelo No phtest para a maioria dos fatores de risco (exceptuando

Fumador) o p-value natildeo eacute significativo e na avaliaccedilatildeo global do modelo existe

significacircncia estatiacutestica logo rejeita-se a H0 isto eacute o modelo viola a suposiccedilatildeo

proporcional Contudo salienta-se que a violaccedilatildeo deste pressuposto natildeo constitui um

problema grave indica que os coeficientes estimados para cada variaacutevel satildeo um tipo de

efeito meacutedio ao longo do tempo observado nos dados Segundo o coeficiente C de

Harrell o modelo apresenta uma baixa capacidade preditiva e no meacutetodo dos criteacuterios de

informaccedilatildeo os valores do AIC e BIC satildeo muitos elevados o que revela menor ajuste do

modelo aos dados (apecircndice 6 em CD) Assim o modelo de regressatildeo semi-parameacutetrico

natildeo se considera um modelo com bom ajuste para as duas regressotildees testadas

Tabela 48 - Resultados dos testes ao modelo semi parametrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC

nas regressotildees com AVC e com AVCI e AVCH como variaacuteveis independentes (variaacutevel dependente -

idade de oacutebito)

Testes Regressatildeo com AVC indep Regressatildeo com AVCI e AVCH

indep

Link test (hatsq) p-value = 0857 p-value = 0857

Phtest p-value = 00160 p-value = 00117

C de Harrell C=06462 C=06475

Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=1031405

BIC=1039164

AIC=10314

BIC=1039806

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

209

Dos modelos parameacutetricos estimados para as duas regressotildees verificou-se que todos

possuem o teste de Wald estatisticamente significativo (exponencial Weibull

Gompertz log normal log logistic e gamma) sendo o modelo Gompertz o modelo

escolhido pelos meacutetodos de ajuste para as duas regressotildees em anaacutelise (apecircndice 6 em

CD) No meacutetodo dos modelos encaixados os modelos que apresentam valor diferente de

zero satildeo o Weibull e o log logistic Contudo no meacutetodo dos criteacuterios de informaccedilatildeo eacute o

modelo Gompertz o que apresenta os menores valores dos criteacuterios de informaccedilatildeo AIC

e BIC Tendo em conta que o modelo Gompertz natildeo pode ser testado no meacutetodo dos

modelos encaixados e que o Weibull e o log logistic tecircm valores AIC e BIC muito

proacuteximos para as duas distribuiccedilotildees mas superiores aos do modelo Gompertz este eacute o

que melhor se ajusta aos dados Assim o modelo parameacutetrico Gompertz eacute o modelo

mais adequado para explicar a influecircncia das variaacuteveis explicativas na variaccedilatildeo da idade

de oacutebito no grupo de indiviacuteduos com e sem AVC para as duas regressotildees em anaacutelise

(apecircndice 6 em CD)

A tabela 49 apresenta os efeitos parciais no tempo mediano de oacutebito para variaccedilotildees

unitaacuterias nas variaacuteveis independentes Observando para um niacutevel de significacircncia de

1 nas duas regressotildees do grupo de indiviacuteduos com e sem AVC os resultados satildeo

muito semelhantes Verifica-se significacircncia estatiacutestica do AVC AVCI AVCH DM e

fumador e para um niacutevel de confianccedila de 5 significacircncia na FA

Tabela 49 ndash Efeitos parciais (median time) dos modelos parameacutetricos mais adequados em indiviacuteduos com

e sem AVC (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

Variaacuteveis

independentes

Com e sem AVC

AVC indep

Com e sem AVC

AVCI e AVCH indep

Mod parameacutetrico -

Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT

Mod parameacutetrico -

Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT

sexo 0 - masculino

1 - feminino

0647 0585

Antpavc 0274 0240

Antpeam -1620 -1615

Infgenavc 0465 0412

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

210

Assim para o grupo de indiviacuteduos com e sem AVC pelo modelo parameacutetrico de

regressatildeo de Gompertz

- ter DM diminui a idade de oacutebito em 32 anos mantendo todas as outras variaacuteveis

constantes

- ser fumador ou ex fumador diminui a idade de oacutebito em cerca de 3 anos mantendo

todas as outras variaacuteveis constantes

- ter FA diminui a idade de oacutebito em 17 anos mantendo todas as outras variaacuteveis

constantes

- ter AVC ou AVC isqueacutemico diminui a idade de oacutebito em 89 anos mantendo todas as

outras variaacuteveis constantes

- ter AVC hemorraacutegico diminui a idade de oacutebito em 112 anos mantendo todas as outras

variaacuteveis constantes

Infgeneam -1350 -1422

HTA 1220 1256

DM -3187 -3213

Dislp 0786 0711

fumador -2877 -3036

FA -1618 -1697

CPE -0901 -1025

AVC -8845 -

AVCI - -8445

AVCH - -11221

Log pseudolikelihod -67832659 -67691851

Wald ch2 16408 16689

Prob gtchi2 00000 00000

Nordm obs 4749

p-value 01 005 001

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

211

O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito eacute o ter AVC

principalmente AVC do tipo hemorraacutegico

A curva de Gompertz representa um modelo matemaacutetico relativo a seacuteries temporais

onde o crescimento eacute menor no comeccedilo e no fim do periacuteodo temporal Na figura 37 eacute

possiacutevel observar as curvas de Gompertz relativas aos resultados significativos obtidos

na tabela anterior onde os graacuteficos se referem agraves curvas da hazard function

Figura 37 ndash Graacuteficos hazard function do modelo Gomperzt para os fatores de risco com significacircncia

estatiacutestica

01

23

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

AVC=0 AVC=1

Gompertz regression

01

23

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

AVCI=0 AVCI=1

Gompertz regression

02

46

8

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

AVCH=0 AVCH=1

Gompertz regression

0

05

11

52

25

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

dm=0 dm=1

Gompertz regression

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

212

0

05

11

52

25

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

Fumador=0 Fumador=1

Gompertz regression

0

05

11

52

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

fa=0 fa=1

Gompertz regression

Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de

oacutebito isto eacute os que influenciam a probabilidade de morte em idades mais jovens satildeo a

DM ser ou jaacute ter sido fumador a FA e principalmente ter AVC do tipo hemorraacutegico

Discussatildeo

Apesar de se encontrar muitas referecircncias bibliograacuteficas acerca do tema da mortalidade

do AVC natildeo se encontrou um trabalho com a idade de oacutebito como variaacutevel dependente

Contudo a discussatildeo dos resultados eacute realizada com referecircncia a autores que realizaram

trabalhos acerca da mortalidade do AVC atraveacutes de outras teacutecnicas estatiacutesticas (taxas de

mortalidade) ou com anaacutelise de sobrevivecircncia onde a variaacutevel dependente eacute o tempo de

sobrevivecircncia entre o evento e oacutebito

Nas anaacutelises univariada verificam-se diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas

curvas de risco de morte (instantacircnea) dos indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM

tabagismo e FA onde no geral os mais jovens ateacute cerca dos 40 50 anos apresentam

registo morte insignificante Posteriormente a probabilidade de morte eacute sempre

crescente independentemente de terem ou natildeo AVC AVCI AVCH ou de existirem ou

natildeo fatores de risco Mas comparando os grupos com e sem variaacutevel independente os

indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM ou tabagismo apresentam maior risco de

morte instantacircneo em idades mais avanccediladas principalmente a partir dos 60 anos O que

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

213

se encontra de acordo com a bibliografia consultada No caso dos indiviacuteduos com FA o

risco de morte ateacute aos 80 anos eacute ligeiramente inferior ao grupo que natildeo tecircm FA O que

se pode explicar pelo facto da FA ser uma patologia muitas vezes sintomaacutetica e por isso

detetada precocemente e devidamente medicada e controlada diminuindo o risco de

morte em idades mais jovens onde os indiviacuteduos natildeo tecircm outras complicaccedilotildees cliacutenicas

A partir dos 80 anos satildeo os indiviacuteduos com FA que tecircm maior risco de oacutebito

Os fatores de risco que revelaram significacircncias estatiacutesticas na anaacutelise univariada satildeo

semelhantes aos que revelam significacircncia na anaacutelise multivariada Contudo esta uacuteltima

anaacutelise natildeo compreende o efeito que os fatores de risco tecircm na probabilidade de ter

AVC por ser apenas o efeito parcial mantendo constante o facto da pessoa ter AVC ou

natildeo A influecircncia da DM e tabagismo (fumador) eacute igualmente no sentido de diminuir a

idade de oacutebito quando presentes sendo o fator de risco com maior impacto na

probabilidade de falecer (no momento) em determinada idade ter diabetes

A DM por si soacute eacute considerada um dos problemas de sauacutede puacuteblica de maior importacircncia

a niacutevel mundial pela elevada prevalecircncia morbilidade e mortalidade (Sousa 2000)

prevendo-se um agravamento na proacutexima deacutecada relacionado com o envelhecimento da

populaccedilatildeo e com as alteraccedilotildees progressivas no estilo de vida A Organizaccedilatildeo Mundial

de Sauacutede estima que a diabetes possa vir a ser responsaacutevel pela primeira regressatildeo na

esperanccedila meacutedia de vida dos uacuteltimos 200 anos

Contudo nas diferentes regressotildees foram as variaacuteveis AVC AVCI e AVCH as que

revelaram maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito principalmente o AVCH

(cerca de menos 9 anos para o AVC em geral e cerca de 11 anos para o AVC

hemorraacutegico) A seguir agrave doenccedila cardiovascular e ao cancro as doenccedilas

cerebrovasculares satildeo a primeira causa de morte em Portugal Na Europa as taxas de

mortalidade anual variam entre 635 e 2734100000 chegando o nuacutemero de oacutebitos a

ser cerca de 4 a 5 vezes inferior ao observado em Portugal (EUSI 2003 Filho et al

2000 Sousa 2000) Tambeacutem segundo Zeacutetola et al (2001) a incidecircncia AVC em

especial nas camadas mais jovens tem vindo a aumentar ao longo dos anos O grupo em

estudo tem na grande maioria AVCs do tipo isqueacutemico que eacute o tipo de AVC mais

frequente De acordo com Anderson et al (1994) Bogousslavsky et al (1993) Dcosta

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

214

(1992) Easton (1998) e Hankey (2002) os AVC isqueacutemicos representam 80 das

doenccedilas vasculares cerebrais sendo uma das primeiras causa de mortalidade e

morbilidade nos paiacuteses ocidentais O AVC hemorraacutegico embora seja menos frequente eacute

mais fatal

Conclui-se que os indiviacuteduos tecircm maior probabilidade de morte mais jovens se tiverem

AVC de qualquer tipo ou fatores de risco como tabagismo ou histoacuteria de tabagismo ou

DM

Apesar da anaacutelise de sobrevivecircncia traduzir principalmente o impacto dos fatores de

risco individualmente Filho et al (2000) e Sousa (2000) afirmam que apesar dos

fatores de risco vasculares serem independentes entre si podem influenciar-se

mutuamente diminuindo a forccedila de associaccedilatildeo causal por confusatildeo ou por interagirem

632 ndash Variaacutevel tempo entre evento e oacutebito

Na anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito foram utilizadas as variaacuteveis

dicotoacutemicas relativas aos fatores de risco vasculares empregadas na anaacutelise anterior em

indiviacuteduos com AVC de qualquer tipo As teacutecnicas estatiacutesticas utilizadas tambeacutem satildeo as

mesmas sendo nesta anaacutelise a variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de

tempo em dias entre o evento (AVC) ateacute ao oacutebito

Modelo natildeo parameacutetrico

No grupo de indiviacuteduos com AVC das 2686 observaccedilotildees pertencentes ao grupo temos

596 oacutebitos Para um niacutevel de significacircncia de 95 atraveacutes do teste de Log-Rank

verificou-se significacircncia estatiacutestica com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e

antecedentes familiares de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM

dislp fumador e FA

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

215

0

00005

0001

00015

0002

0 1000 2000 3000analysis time

idadedois = lt 56 anos idadedois = gt ou = 56 anos

Smoothed hazard estimates

Segue-se a representaccedilatildeo e anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada

de risco de morte - smoothed hazard estimates

No fator de risco idade para facilitar a anaacutelise utilizou-se a variaacutevel 56anos ou

idadedois que agrupa os indiviacuteduos em dois grupos (idade lt56anos e idade gt= 56

anos)

Figura 38 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte no grupo com idade inferior ou igual a 56 anos

e no grupo com idade superior a 56 anos (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p-value Log-Rank = 00000

Na figura 38 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos com

idade superior ou igual a 56 anos Para o grupo de indiviacuteduos com idade inferior a 56

anos o risco de morte eacute inferior natildeo se observando variaccedilotildees significativas ao longo do

tempo Ao contraacuterio no grupo de indiviacuteduos com idade superior ou igual a 56 anos

uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de morte eacute elevado

no primeiro ano apoacutes o AVC diminuindo progressivamente e de forma acentuada no

segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos e

meio apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de

forma mais impetuosa por volta dos sete oito anos apoacutes o AVC

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

216

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

infgenavc = Natildeo infgenavc = Sim

Smoothed hazard estimates

00005

0001

00015

0002

0 1000 2000 3000analysis time

infgeneam = Natildeo infgeneam = Sim

Smoothed hazard estimates

Figuras 39 e 40 ndash Graacuteficos da funccedilatildeo ajustada de risco de morte nos grupos de indiviacuteduos com e sem

antecedentes familiares de AVC e EAM (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000 p- value Log-Rank= 00042

Nas figuras 39 e 40 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos

sem antecedentes familiares de AVC ou EAM Os indiviacuteduos com antecedentes tem

maior risco de morte nos primeiros dois anos apoacutes o AVC apoacutes o risco diminui natildeo

sofrendo mais variaccedilotildees significativas ao longo do tempo Ao contraacuterio sem

antecedentes uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de

morte comeccedila por ser elevado no primeiro ano diminuindo progressivamente no ateacute ao

segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos

apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de forma

mais impetuosa por volta dos sete anos apoacutes o AVC

Figura 41 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem DM (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

dm = Natildeo dm = Sim

Smoothed hazard estimates

p- value Log-Rank= 00003

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

217

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

dislp = Natildeo dislp = Sim

Smoothed hazard estimates

Na figura 41 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos

com e sem DM durante os primeiros dois anos apoacutes AVC Posteriormente entre o

segundo e o quinto ano apoacutes AVC observa-se um ligeiro aumento do risco de morte

que volta a diminuir o decreacutescimo progressivo ateacute cerca do seacutetimo anos apoacutes AVC

Contudo o risco de morte eacute sempre superior para os indiviacuteduos com DM

Figura 42 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00004

Nos indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (figura 42) verifica-se um decreacutescimo

acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos durante os primeiros dois anos apoacutes AVC

sendo o risco de morte superior para os indiviacuteduos sem dislipideacutemia durante este

periacuteodo Depois entre o terceiro e quinto ano apoacutes o AVC o risco de morte eacute superior

para os indiviacuteduos com dislipideacutemia voltando a decrescer ateacute ao sexto ano verificando-

se posteriormente um aumento acentuado do risco de morte Jaacute no grupo sem

dislipideacutemia o risco de morte natildeo sofre variaccedilotildees significativas a partir do terceiro ano

mantendo-se o risco de morte deste grupo inferior ao grupo com dislipideacutemia ateacute cerca

do sexto ano periacuteodo em volta a ter risco superior

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

218

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

Fumador = Natildeo Fumador = Sim

Smoothed hazard estimates

Figura 43 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores e

natildeo fumadores (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000

Na figura 43 relativa ao tabagismo eacute possiacutevel verificar nos indiviacuteduos com e sem

histoacuteria de tabagismo um decreacutescimo acentuado do risco de morte durante os primeiros

dois anos apoacutes AVC Entre o terceiro e o quarto ano apoacutes o AVC para ambos os grupos

o risco de morte manteacutem-se estaacutevel sendo ligeiramente superior para os indiviacuteduos com

histoacuteria de tabagismo Entre o quarto e quinto ano o risco de morte nos indiviacuteduos com

histoacuteria de tabagismo volta a aumentar ligeiramente tornando a decrescer a partir do

quinto ano mas mantendo-se sempre superior ao risco dos indiviacuteduos sem histoacuteria

tabaacutegica Por volta do sexto ano e meio apoacutes AVC apenas o grupo de indiviacuteduos sem

histoacuteria tabaacutegica volta a sofrer um aumento significativo e raacutepido do risco de morte

Na figura 44 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos

com e sem FA durante os primeiros trecircs anos apoacutes AVC Esta diminuiccedilatildeo continua para

o grupo de indiviacuteduos com FA mas de forma menos acentuada entre o terceiro e quinto

ano voltando a aumentar no sexto ano Jaacute os indiviacuteduos sem FA entre o terceiro e

seacutetimo ano natildeo registam variaccedilotildees significativas voltando o risco a aumentar

posteriormente Ao longo do tempo registado o risco de morte sempre superior nos

indiviacuteduos com FA

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

219

00005

0001

00015

0002

00025

0003

0 1000 2000 3000analysis time

fa = Natildeo fa = Sim

Smoothed hazard estimates

Figura 44 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada do risco de morte em indiviacuteduos com e sem FA (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000

Modelo semi-parameacutetrico e parameacutetrico

Atraveacutes nos graacuteficos obtidos na anaacutelise univariada eacute possiacutevel verificar que a funccedilatildeo

hazard dos dados em anaacutelise apresenta uma forma convexa muito proacutepria Sabendo que

todos os modelos parameacutetricos impotildeem formas funcionais especiacuteficas para a funccedilatildeo

hazard natildeo se ajustando bem agrave hazard que se verifica na realidade para o tempo de

sobrevivecircncia optou-se por fazer o estudo de identificaccedilatildeo de quais as covariaacuteveis que

influenciam o tempo entre o AVC e oacutebito em indiviacuteduos com AVC apenas com modelo

de regressatildeo semi-parameacutetrico de Cox

Tabela 50 - Resultados dos testes ao modelo semi parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC

(variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)

Testes Regressatildeo

Link test (hatsq) p-value = 0994

Phtest p-value = 00078

C de Harrell C=06376

Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=9024426

BIC=9095104

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

220

De acordo com a tabela 50 alguns do testes ao modelo semi-parameacutetrico de regressatildeo de

Cox natildeo o consideram um modelo com alta capacidade preditiva ou de boa qualidade

(apecircndice 6 em CD) mas conforme jaacute referido eacute o uacutenico modelo que natildeo assume nem

impotildeem nenhuma forma funcional para a hazard sendo por isso o modelo escolhido

Na tabela 51 estatildeo os resultados referentes ao modelo semi-parameacutetrico de Cox onde

para um niacutevel de confianccedila de 99 se verifica significacircncia estatiacutestica com idadedois

antecedentes familiares de AVC DM dislipideacutemia de FA para um niacutevel de confianccedila

de 90 significacircncia com sexo e os antecedentes familiares de EAM Salienta-se o facto

dos antecedentes familiares de AVC e EAM e a dislipideacutemia influenciarem no sentido

de aumentar o tempo em dias entre o AVC e oacutebito natildeo contribuindo assim para o

aumento do risco de morte instantacircnea

Tabela 51 ndash Estimaccedilatildeo dos hazard rate do modelo semi-parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem

AVC (variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)

Variaacuteveis independentes

Com e sem AVC

Mod semi-parameacutetricode Cox

Coeficientes

sexo 0 - masculino

1 ndash feminino

-0170

idadedois 0 - lt56anos

1 - gt= 56 anos

0972

Antpavc 0010

Antpeam 0149

infgenavc -0477

infgeneam -0339

HTA -0023

DM 0364

Dislp -0277

Fumador -0145

FA 0545

CPE 0141

Log pseudolikelihood -45002131

Wald ch2 11831

Prob gtchi2 00000

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

221

Nordm obs 2670

p-value 01 005 001

Pelo modelo semi parameacutetrico de regressatildeo de Cox os fatores que influenciam o tempo

de sobrevivecircncia satildeo

- ser do sexo feminino reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em

aproximadamente 17 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter idade superior ou igual a 56 anos aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de

morte) em aproximadamente 972 (comparativamente aos indiviacuteduos mantendo todas

as outras variaacuteveis constantes

- ter antecedentes familiares de AVC reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)

em aproximadamente 477 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter antecedentes familiares de EAM reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)

em aproximadamente 339 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter DM aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente

364 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter dislipideacutemia diminui o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em

aproximadamente 277 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter FA aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente

545 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia eacute a idade igual ou

superior a 65 anos

Relembrando que o modelo de Cox por definiccedilatildeo natildeo assume uma forma funcional

definida ajustando-se aos dados na figura 45 eacute possiacutevel observar as curvas de Cox

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

222

relativas aos resultados significativos obtidos na tabela anterior onde os graacuteficos se

referem agraves curvas da smoothed hazard function

Figura 45 ndash Graacuteficos smoothed hazard function do modelo de Cox para os fatores de risco com

significacircncia estatiacutestica

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

223

Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto no aumento do risco de

morte (diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia apoacutes AVC) satildeo idades superiores ou

iguais a 56 anos a DM e a FA

Discussatildeo

A anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito nos indiviacuteduos com AVC

revela na anaacutelise univariada diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas curvas de

sobrevivecircncia com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e antecedentes familiares

de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM dislipideacutemia fumador e

FA De um modo geral a probabilidade de sobrevivecircncia vai diminuindo agrave medida que o

tempo entre o AVC e o oacutebito aumentam sendo o decreacutescimo mais acentuado nos

primeiros anos No primeiro ano o risco de morte eacute alto provavelmente devido agraves

situaccedilotildees de maior gravidade onde a recuperaccedilatildeo natildeo acontece muitas vezes tambeacutem

devido a complicaccedilotildees originadas pelo AVC eou internamento Numa fase mais tardia

(7 a 8 anos apoacutes o AVC) o risco instantacircneo de morte volta a ser elevado Como se

verificou na anaacutelise univariada o incremento da idade e prolongamento ou agravamento

de doenccedilas croacutenicas como a DM e FA influem Assim a probabilidade de sobrevivecircncia

eacute superior para os indiviacuteduos com idade inferior a 56 anos sem DM ou sem FA O facto

da probabilidade de sobrevivecircncia ser superior para os indiviacuteduos com antecedentes

pessoais ou familiares de AVC dislipideacutemia e fumadores poderaacute estar relacionada com

prevenccedilatildeo primaacuteria e ou secundaacuteria pois jaacute ter tido AVC e saber que se tecircm maior

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

224

tendecircncia ou predisposiccedilatildeo geneacutetica para ter a doenccedila mais que uma vez influecircncia as

pessoas a procurar prevenccedilatildeo para outros fatores de risco como deixar de fumar e tratar

a dislipideacutemia podendo modificar e diminuir a probabilidade de morte apoacutes AVC ou

diminuir a gravidade do quadro cliacutenico No caso da DM e FA satildeo fatores de risco que

podem controlar-se mas as suas complicaccedilotildees e efeitos satildeo constantes ainda que

possam ser minimizados Poucos satildeo os indiviacuteduos que conseguem curar a FA ou a

DM Um indiviacuteduo diabeacutetico poderaacute controlar os valores da glicose e um indiviacuteduo

com FA poderaacute controlar a resposta ventricular contudo existe constantemente a

influecircncia negativa devido agrave fisiopatologia que estaacute por detraacutes destas perturbaccedilotildees A

FA eacute muitas vezes uma patologia cardiacuteaca emboacutelica aguda com graves consequecircncias e

fatal assim como a DM pelas diversas complicaccedilotildees que acarreta Portanto explica-se o

facto de quem natildeo tecircm ter maior probabilidade de sobrevivecircncia

Os resultados da anaacutelise multivariada sobre os fatores de risco com significacircncias

estatiacutesticas e influecircncia negativa sobre o tempo de sobrevivecircncia satildeo sobreponiacuteveis aos

da anaacutelise univariada surgindo apenas de novo o sexo onde ser do sexo masculino

aumenta o risco instantacircneo de morte Como jaacute foi referido a inexistecircncia de impacto no

sentido de diminuir o tempo de vida dos restantes fatores poderaacute estar relacionada com

prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria pois atualmente e cada vez mais as pessoas se

preocupam com a sua sauacutede fazendo principalmente prevenccedilatildeo secundaacuteria Tambeacutem a

tecnologia permite determinar embora natildeo de forma precisa se existe maior

probabilidade ou natildeo de ter algumas doenccedilas o que muitas vezes faz com que as

pessoas procurem prevenccedilatildeo para fatores de risco diminuindo a probabilidade de ter a

doenccedila ou diminuindo a gravidade do quadro cliacutenico nomeadamente a morte

Conclui-se que no grupo de indiviacuteduos com AVC o aumento de idade a DM e a FA

apresentam impacto no aumento do risco de morte instantacircnea apoacutes um AVC

salientando-se a idade como fator com maior influencia Realccedila-se assim a importacircncia

e eficaacutecia da prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria que poderaacute ser determinante na

inexistecircncia de influecircncia negativa dos restantes fatores de risco para doenccedilas com a

taxa de mortalidade e morbilidade tatildeo elevadas como as do AVC

Page 3: CAPÍTULO VI...Capítulo VI Análise de regressão _____ 184 6.1 – Regressão logística Foram usadas as variáveis dicotómicas ou dummys já anteriormente utilizadas na análise

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

185

Assim para avaliar a influecircncia dos fatores sobre a presenccedila ou natildeo de AVC propocircs-se

para 4842 indiviacuteduos o seguinte modelo

Pr (AVC) = G(β0 + δ1sexo + β1idade + δ2antpavc + δ3antpeam + δ4infgenavc +

δ5infgeneam + δ6HTA + δ7DM + δ8dislp + δ9fumador + δ10FA + δ11CPE + εi)

A variaacutevel explicada ou dependente eacute a presenccedila ou natildeo de AVC (AVC) As variaacuteveis

explicativas ou independentes satildeo os fatores de risco natildeo modificaacuteveis sexo idade

antecedentes pessoais de AVC antecedentes pessoais de EAM antecedentes familiares

de AVC e antecedentes familiares de EAM e os fatores de risco modificaacuteveis satildeo

HTA DM dislipideacutemia fumador FA e CPE

A variaacutevel independente raccedila natildeo foi incluiacuteda nos modelos propostos devido ao baixo

nuacutemero de indiviacuteduos com diferentes raccedilas que natildeo a caucasiana

Existindo dois tipos de AVC o isqueacutemico (AVCI) e o hemorraacutegico (AVCH) tambeacutem se

pretendeu analisar isoladamente qual a influecircncia dos fatores de risco modificaacuteveis e

natildeo modificaacuteveis para cada tipo de AVC No caso do AVC isqueacutemico para 4633

indiviacuteduos (com AVCI e sem AVCI) e no caso do AVC hemorraacutegico para 2374

indiviacuteduos (com AVCH e sem AVCH) propuseram-se os seguintes modelos

Pr (AVCI) = G(β0 + δ1sexo + β1idade + δ2antpavc + δ3antpeam+ δ4infgenavc +

δ5infgeneam + δ6HTA + δ7DM + δ8dislp + δ9fumador + δ10FA + δ11CPE + εi)

e

Pr (AVCH) = G(β0 + δ1sexo + β1idade + δ2antpavc + δ3antpeam+ δ4 infgenavc +

δ5infgeneam + δ6HTA + δ7DM + δ8dislp + δ9fumador + δ10FA + δ11CPE + εi)

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

186

Foram estimados os modelos com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit e probit onde no modelo logit

a funccedilatildeo G eacute a funccedilatildeo logiacutestica e no modelo probit a funccedilatildeo G eacute a funccedilatildeo cumulativa da

normal sendo seleccionado o modelo mais robusto Este tipo de modelo permite a

prediccedilatildeo de valores tomados por uma variaacutevel binaacuteria a partir de uma seacuterie de variaacuteveis

independentes contiacutenuas eou binaacuterias E εi satildeo os resiacuteduos Propostos os modelos tendo

sido calculados os desvios padratildeo robustos e efeitos marginais os resultados satildeo

apresentados na tabela 42

Tabela 42 - Resultados dos modelos com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit e probit para variaacutevel dependente AVC

(nordm4842) AVCI (nordm 4633) AVCH (nordm2374)

Variaacuteveis

independentes

AVC AVCI AVCH

Logit Probit Logit Probit Logit Probit

efeitos marginais efeitos marginais efeitos marginais

sexo -0016 -0015 -0002 -0001 -0035 -0039

idade 0005 0005 0006 0006 0001 0001

antpavc 0050 0044 0052 0047 -0003 -0003

antpeam -0114 -0110 -0108 -0104 -0038 -0042

infgenavc 0303 0296 0324 0315 0082 0090

infgeneam 0236 0226 0245 0233 0060 0064

HTA 0168 0166 0164 0161 0065 0066

DM 0006 0005 0008 0007 -0013 -0014

dislp -0034 -0033 -0028 -0027 -0031 -0032

fumador 0145 0139 0160 0153 0001 0003

FA 0106 0105 0116 0114 0003 0004

CPE 0283 0276 0296 0287 0140 0148

Log

pseudolikelihood

-29946048 -29988579 -28654143 -28693513 -68385444 -68311853

Wald ch2 46332 49714 46616 50370 9172 8954

Prob gtchi2 00000 00000 00000 00000 00000 00000

Pseudo R2 00999 00987 01054 01042 00580 00590

Nordm obs 4842 4633 2374

p-value 01 005 001

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

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187

Para todas as variaacuteveis dependentes nos modelos propostos verifica-se que o teste de

aderecircncia global eacute estatisticamente significativo (teste chi2 com p-value = 00000)

assim a hipoacutetese nula de que todos os paracircmetros satildeo nulos eacute rejeitada Logo todos os

modelos possuem poder explicativo A leitura acerca do ajustamento global ou robustez

eacute realizada atraveacutes do pseudo-R2 (em amostras muito grandes o pseudo-R2 ser pequeno

natildeo significa que o ajustamento seja mau) e do valor da funccedilatildeo verosimilhanccedila

observando a tabela 42 os valores referidos informam que para a variaacutevel dependente

AVCH o modelo com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo probit possui maior poder explicativo da

variaacutevel dependente do que o modelo com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit Contudo salienta-se

que a diferenccedila da capacidade explicativa eacute muito pequena no valor do pseudo R2 e no

valor da funccedilatildeo verosimilhanccedila Para as variaacuteveis dependentes AVC e AVCI verifica-se

que eacute o modelo com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit o que apresenta maior valor do pseudo R2 e

do raacutecio de verosimilhanccedila

Tambeacutem se pode observar que para qualquer uma das variaacuteveis dependentes entre os

modelos com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit e probit as alteraccedilotildees no valor dos coeficientes

efeitos marginais desvios padrotildees e significacircncias satildeo miacutenimas o que significa que os

resultados satildeo bastante robustos relativamente ao modelo usado

As variaacuteveis explicativas que apresentam significacircncia estatiacutestica satildeo

Para a variaacutevel dependente AVC com niacutevel de significacircncia de 1 (α=001) satildeo a

idade antecedentes familiares (1ordm grau) de AVC antecedentes pessoais e

familiares (1ordmgrau) de EAM HTA dislipideacutemia fumador e FA A variaacutevel com

maior impacto sobre a probabilidade de ter AVC eacute os antecedentes familiares de

AVC provocando uma variaccedilatildeo positiva de 30

Para a variaacutevel dependente AVCI com niacutevel de significacircncia de 1 (α=001) satildeo a

idade antecedentes pessoais de EAM antecedentes familiares (1ordm grau) de AVC e

EAM HTA fumador FA e CPE com niacutevel de significacircncia de 5 (α=005) eacute os

antecedentes pessoais de AVC A variaacutevel com maior impacto eacute o fator natildeo

modificaacutevel antecedentes familiares de AVC (323)

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

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188

Para a variaacutevel dependente AVCH com niacutevel de significacircncia de 1 (α=001) satildeo

o sexo antecedentes pessoais de EAM HTA dislipideacutemia e CPE com niacutevel de

significacircncia de 5 (α=005) antecedentes familiares de AVC e idade A variaacutevel

com maior impacto sobre a probabilidade de ter AVC hemorraacutegico eacute CPE

(148)

Relativamente agrave interpretaccedilatildeo dos efeitos marginais exemplifica-se a interpretaccedilatildeo do

modelo com maior robustez (modelo com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit) para variaacutevel

dependente AVC apresentado na tabela 42

- A probabilidade de ter AVC aumenta 05 por cada aumento de um ano de idade

mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- A probabilidade de ter AVC aumenta 5 quando o indiviacuteduo tem antecedentes

pessoais de AVC mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- A probabilidade de ter AVC diminui 11 quando o indiviacuteduo tem antecedentes

pessoais de EAM mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- A probabilidade de ter AVC aumenta 30 quando o indiviacuteduo tem antecedentes

familiares de 1ordmgrau de AVC mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- A probabilidade de ter AVC aumenta 24 quando o indiviacuteduo tem antecedentes

familiares de 1ordmgrau de EAM mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- A probabilidade de ter AVC aumenta 17 quando o indiviacuteduo tem HTA mantendo

todas as outras variaacuteveis constantes

- A probabilidade de ter AVC diminui 34 quando o indiviacuteduo tem dislipideacutemia

mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- A probabilidade de ter AVC aumenta 15 quando o indiviacuteduo eacute ou foi fumador

mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

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189

- A probabilidade de ter AVC aumenta 11 quando o indiviacuteduo tem FA mantendo

todas as outras variaacuteveis constantes

Assim obtecircm-se os seguintes modelos

Pr (AVC) = G(β0 + β1idade + δ2antpavc - δ3antpeam + δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6

HTA - δ8dislp + δ9fumador + δ10FA + εi)

Pr (AVCI) = G(β0 + β1idade + δ2antpavc - δ3antpeam + δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6

HTA + δ9fumador + δ10FA + δ11CPE + εi)

e

Pr (AVCH) = G(β0 - δ1 sexo + β1idade - δ3antpeam + δ4infgenavc + δ6 HTA - δ7dislp +

δ11CPE + εi)

Na revisatildeo da literatura foi referido que a interaccedilatildeo entre alguns fatores de risco tem

influecircncia na probabilidade de ter ou natildeo AVC Assim apoacutes aplicaccedilatildeo do teste de log-

pseudolikelihood para verificar a foacutermula funcional (ver apecircndice IV) do modelo

verificou-se que se rejeita a hipoacutetese nula de que o modelo inicial para as variaacuteveis

AVC e AVCI dependentes em estudo tecircm a foacutermula funcional correta devendo assim

inserir-se alguns termos natildeo lineares Testaram-se algumas variaacuteveis natildeo lineares de

possiacuteveis interaccedilotildees entre fatores de risco (tabela 43) com o objetivo de caraterizar o

impacto de mais que um fator simultaneamente ou o efeito exponencial de um fator na

probabilidade de ter AVC ou AVC isqueacutemico mantendo todos os outros fatores

constantes

Tabela 43 ndash Variaacuteveis de interaccedilatildeo

Variaacuteveis Variaacuteveis de interaccedilatildeo

idade x idade idade2

HTA+DM htadm

HTA+dislp htadislp

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

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190

HTA+fumador htafmdr

DM+dislp dmdislp

DM+fumador dmfmdr

dislp+fumador dislpfmdr

DM+FA dmfa

dislp+FA dislpfa

FA+fumador fafmdr

HTA+FA htafa

Assim para o AVC em 4842 indiviacuteduos (com e sem AVC) e para o AVC isqueacutemico em

4633 indiviacuteduos (com AVCI e sem AVCH) obtecircm-se os seguintes modelos

Pr (AVC) = G(β0 + δ1sexo + β1idade + β2idade2 + δ2antpavc + δ3antpeam +

δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6HTA + δ7DM + δ8dislp + δ9fumador + δ10FA

+ δ11CPE + δ12htadm + δ13htadislp + δ14htafmdr + δ15dislpdm + δ16dmfmdr +

δ17 dislpfmdr + δ18 dmfa + δ19 dislpfa + δ20 fafmdr + δ21 htafa + εi)

Pr (AVCI) = G(β0 + δ1sexo + β1idade + β2idade2 + δ2antpavc + δ3antpeam +

δ4infgenavc + δ5Infgeneam + δ6HTA + δ7DM + δ8dislp + δ9fumador + δ10FA

+ δ11CPE + δ12htadm + δ13htadislp + δ14htafmdr + δ15dislpdm + δ16dmfmdr +

δ17 dislpfmdr + δ18 dmfa + δ19 dislpfa + δ20 fafmdr + δ21 htafa εi)

Com influecircncia negativa na probabilidade de ter AVC e AVC isqueacutemico verificaram-se

algumas significacircncias estatisticamente significativas com variaacuteveis de interaccedilatildeo

(htadm htadislp htafmdr dislfmdr e dmfa) (tabela 44) se interpreta da seguinte forma

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

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191

Tabela 44 ndash Resultados dos modelos com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit para variaacutevel dependente AVC (nordm4842)

e AVCI (nordm 4633) com variaacuteveis de interaccedilatildeo

Variaacuteveis

independentes

AVC AVCI

Logit Logit

efeitos marginais

Sexo -0017 -0002

Idade 0007 0007

idade2 -0000 -0000

Antpavc 0050 0053

Antpeam -0107 -0100

infgenavc 0302 0322

infgeneam 0231 0240

HTA 0251 0250

DM 00188 -0037

Dislp -0097 -0031

Fumador 0029 0039

FA 0096 0104

CPE 0290 0304

htadm -0143 -0153

htadislp -0121 -0121

htafmdr -0156 -0158

dmdislp -0059 -0054

dmfmdr 0005 0005

dislpfmdr -0086 -0092

dmfa -0125 0133

dislpfa 0128 0136

fafmdr -0176 -0020

htafa -0041 -0054

Log pseudolikelihood -29634625 -28352494

Wald ch2 52599 52472

Prob gtchi2 00000 00000

Pseudo R2 01093 01149

Nordm observaccedilotildees 4842 4633

p-value 01 005 001

Para as variaacuteveis dependentes AVC e AVCI relativamente agraves variaacuteveis de interaccedilatildeo

apenas se verifica influecircncia positiva para dislpfa (indiviacuteduos com dislipideacutemia e

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

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192

fibrilhaccedilatildeo auricular) onde para um niacutevel de confianccedila de 95 nos modelos com

funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit (tabela 44)

- A probabilidade de ter AVC aumenta 128 quando o indiviacuteduo tem dislipideacutemia e

FA mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- A probabilidade de ter AVC isqueacutemico aumenta 136 quando o indiviacuteduo tem

dislipideacutemia e FA mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

Assim os modelos finais incluindo variaacuteveis de interaccedilatildeo seratildeo

Pr (AVC) = G(β0 + β1idade + δ2antpavc + δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6HTA + δ10FA

+ δ11CPE + δ19 dislpfa + εi)

e

Pr (AVCI) = G(β0 + δ1sexo + δ2antpavc + δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6HTA + δ10FA

+ δ11CPE + δ19 dislpfa + εi)

Para a variaacutevel dependente AVC hemorraacutegico apoacutes aplicaccedilatildeo do teste de log-

pseudolikelihood para verificar a foacutermula funcional verificou-se que natildeo se rejeita a

hipoacutetese nula de que o modelo inicial tem a foacutermula funcional correta natildeo se devendo

inserir termos natildeo lineares (apecircndice 4 em CD)

Discussatildeo

Observando a tabela 45 verifica-se que os resultados do estudo do AVC satildeo muito

semelhantes aos do AVC isqueacutemico diferindo apenas em dois fatores de risco

modificaacuteveis (dislipideacutemia e CPE)

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

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193

Tabela 45 ndash Resultados de estudos referenciados na revisatildeo da literatura e do estudo em anaacutelise

Fatores de risco

Feigin

VL et

al

(1998)

Freitas D et al

(2012)

Zodpey

SP et al

(2000)

Gan X et

al (2011) Resultados do estudo

AVC I AVC I AVC

H AVC H AVC I AVC AVC I

AVC

H

Idade + 0 + + +

Geacutenero (0=masc 1=fem)

+ 0 0 0 0 -

Ant pessoais de AIT

0 + + + 0

Ant pessoais de EAM + 0 0 0 0 - - -

Histoacuteria familiar de AVC

+ 0 + + +

HTA + + + + + + + +

DM 0 0 0 0 0 0 0 0

Tabagismo

+ 0 0 0 + + + 0

Colesterol total

+ 0 + + - 0 -

Consumo de alcool

+

Trigliceacuterideos

0

FA + + + 0

Outras CE

- Hipertrofia do VE

- Cardiopatia isqueacutemica

- Angina de peito

- Insuf cardiacuteaca congestiva

- Doenccedila valvular mitral

- Doenccedila valvular aoacutertica

- Doenccedila do noacutedulo sinusal

+

+

+

+

+

+

0

0 + +

Espessamento IM + 0

Indice de massa corporal

+

0

0

Consumo de chaacute +

Escolaridade

+

Sedentarismo

0 +

Anti-coptraceptivos orais +

Por questotildees de decisatildeo terapecircutica ou ciruacutergica o AVC eacute uma patologia que

clinicamente tem de ser classificada como sendo do tipo isqueacutemico ou hemorraacutegico

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

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194

logo os estudos satildeo por norma sempre relativos a um ou a ambos os tipos ou ainda

subtipos sendo por isso sempre realizada a discussatildeo relativamente a um dos tipos de

AVC ou ambos

Nos resultados da regressatildeo deste estudo quanto ao impacto na presenccedila ou natildeo de

AVC destacam-se dos fatores de risco natildeo modificaacuteveis os antecedentes familiares

(AVC e EAM) com maior impacto positivo na probabilidade de ter AVC mantendo

todos os outros fatores constantes Este resultado estaacute de acordo com o estudo de Liao et

al (1997) assim como outros estudos que demonstram a importacircncia da histoacuteria

familiar Dos fatores de risco modificaacuteveis destaca-se a HTA com maior impacto

positivo mantendo todos os outros fatores constantes o que estaacute em consonacircncia com a

literatura segundo Barnett (1998) e Goldstein (2001)

Embora com pequeno impacto a idade surge como fator com influecircncia positiva sobre a

probabilidade de ter AVC o que estaacute em conformidade com trabalho de Ferro e

Verdelho (2000) Tambeacutem Freitas et al (2012) referem que no AVC do tipo isqueacutemico

mais do que no hemorraacutegico a idade exerce influecircncia positiva Com impacto positivo

sobre a probabilidade de ter AVC isqueacutemico e hemorraacutegico aleacutem da idade tambeacutem os

antecedentes familiares de AVC (gt=65anos) o que corrobora com os estudos

referenciados na tabela 45 (Feigin et al 1998) Os antecedentes pessoais de AVC

tambeacutem influenciam de forma positiva a probabilidade de ter AVC isqueacutemico

Resultado que se verificou no trabalho de Zodpey et al (2000) para o AVC

hemorraacutegico No trabalho realizado por Feigin et al (1998) com o AVC isqueacutemico

verificou-se para os antecedentes pessoais de EAM Considerando o AVC e EAM

ambas doenccedilas vasculares os resultados deste trabalho corroboram com os autores

referidos

Assim de uma forma geral a probabilidade de ter AVC (isqueacutemico ou hemorraacutegico)

aumenta na presenccedila de antecedentes pessoais eou familiares de AVC Segundo Liao et

al (1997) a histoacuteria familiar de AVC eacute geralmente considerada como um marcador

importante do risco de AVC

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

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195

A variaacutevel sexo apenas apresenta impacto sobre a probabilidade de ter AVC

hemorraacutegico mantendo todos os outros fatores de risco constantes Ser do sexo

feminino diminui a probabilidade de ter AVC hemorraacutegico em 38 conforme Wraige

et al (2003)

Relativamente aos fatores de risco modificaacuteveis de acordo com todos os estudos

referenciados na tabela 45 a HTA eacute indiscutivelmente o uacutenico fator com influecircncia

positiva sobre a probabilidade de ter qualquer tipo de AVC neste estudo e nos outros

referenciados Ao contraacuterio a DM tambeacutem segundo os mesmos estudos natildeo demonstra

influecircncia sobre a probabilidade de ter qualquer tipo de AVC Este facto pode dever-se

ao baixo nuacutemero de indiviacuteduos do grupo referirem DM muitas das vezes condicionando

pela proacutepria situaccedilatildeo cliacutenica do indiviacuteduo em fase aguda e tambeacutem pelo

desconhecimento pois muitos doentes tecircm diabetes e natildeo sabem O tabagismo e a FA

surgem independentemente com impacto positivo para o AVC isqueacutemico e a CPE para

o AVC isqueacutemico e hemorraacutegico Resultados que estatildeo de acordo com os resultados do

estudo de Feigin et al (1998) e Gan et al (2011)

Quanto agraves variaacuteveis de interaccedilatildeo analisadas a probabilidade de ter AVC e AVC

isqueacutemico aumenta 128 e 136 respetivamente quando o indiviacuteduo tem

dislipideacutemia e FA simultaneamente mantendo as outras variaacuteveis constantes O

impacto da variaacutevel de interaccedilatildeo pode dever-se ao facto destes indiviacuteduos estarem

susceptiacuteveis a duas diferentes mas mais frequentes causas de AVC aterosclerose

(dislipideacutemia) e trombo (FA) que podem surgir independentemente ou

simultaneamente

Em suma nos indiviacuteduos em estudo verificou-se que para o AVC isqueacutemico existe

maior nuacutemero de fatores de risco modificaacuteveis com impacto positivo Os antecedentes

familiares de AVC e EAM a HTA a histoacuteria de tabagismo e doenccedilas cardiacuteacas

potencialmente emboacutelicas (FA e outras CPE) foram os fatores que revelaram maior

influecircncia na probabilidade de ter AVC AVC do tipo isqueacutemico ou AVC do tipo

hemorraacutegico assim como a dislipideacutemia em simultacircneo com a FA Esta associaccedilatildeo

demonstra a importacircncia da presenccedila de dois fatores que podem causar AVC por

diferentes mecanismos etioloacutegicos embolia ou aterosclerose O fator de risco natildeo

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

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196

modificaacutevel com maior impacto na probabilidade de ter AVC (independentemente do

tipo) satildeo os antecedentes familiares de 1ordmgrau de AVC O factor de risco modificaacutevel

com maior impacto na probabilidade de ter AVC (independentemente do tipo) eacute a HTA

De ter AVC isqueacutemico ou hemorraacutegico eacute a CPE

62 ndash Regressatildeo multinomial

Com nova codificaccedilatildeo da variaacutevel indicaccedilatildeo de forma a ficar com trecircs categorias sem

ordem implicita (indicaccedilatildeomultin) (tabela 46) separaram-se os indiviacuteduos com

diferentes tipos de AVC e os sem diagnoacutestico de AVC imagioloacutegico

Tabela 46 ndash Descriccedilatildeo da transformaccedilatildeo da variaacutevel Indicaccedilatildeo

Variaacutevel

inicial Coacutedigo Medida

Novo coacutedigo

variaacutevel

Multinomial

Medida nova

(medida antiga

correspondente)

Indicaccedilatildeo indicaccedilao

0 = sem AVC diagnosticado 1 = AVC

isqueacutemico sem hemisfeacuterio definido 2 = AVC

isqueacutemico do hemisfeacuterio direito 3 = AVC

isqueacutemico do hemisfeacuterio esquerdo 4 = AVC

lacunar 5 = AVC hemorraacutegico sem hemisfeacuterio

definido 6 = AVC hemorraacutegico do hemisfeacuterio

direito 7 = AVC hemorraacutegico do hemisfeacuterio

esquerdo 8 = AIT 9 = AVC isqueacutemico

vertebrobasilar 10 = outras 11 = follow up de

stent ou endarteretomia 12 = trombose venosa

indicaccedilatildeomultin

0 = sem AVC

diagnosticado (0

10 11)

1 = AVC

isqueacutemico (1 2

3 4 8 9 12)

2 = AVC

hemorraacutegico (5

6 7)

Modelo selecionado

Para conseguir antever ou saber a probabilidade que um indiviacuteduo com determinado

fator de risco tem de ter AVC ou a probabilidade de ter um tipo especiacutefico de AVC

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

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197

(isqueacutemico ou hemorraacutegico) aplicou-se o modelo multinomial (modelos logit e probit)

em 4842 observaccedilotildees

Pr (indicaccedilatildeomultin) = K(β0 + δ1sexo + β1idade + δ2antpavc + δ3antpeam +

δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6HTA + δ7DM + δ8dislp + δ9fumador + δ10FA

+ δ11CPE + εi)

Assim como nas regressotildees logit e probit a variaacutevel independente raccedila natildeo foi incluiacuteda

Foram estimados os modelos multinomial logit e multinomial probit onde no modelo

logit a funccedilatildeo K eacute a funccedilatildeo logiacutestica e no modelo probit a funccedilatildeo K eacute a funccedilatildeo

cumulativa da normal sendo seleccionado o modelo mais robusto (tabela 47)

Tabela 47 - Regressatildeo multinomial logit e probit para variaacutevel dependente indicaccedilaomultinonial

(nordm4842)

Variaacuteveis

independentes

Logit Probit

Categoria 0 -

sem AVC

Categoria 1

- AVCI

Categoria 2

- AVCH

Categoria 0

- sem AVC

Categoria 1

- AVCI

Categoria 2 -

AVCH

Percentagens dos efeitos marginais

sexo 14 09 -23 13 1 -23

idade -05 05 0 -05 05 0

antpavc -5 52 -02 -44 47 -03

antpeam 115 -10 -15 11 -96 -14

infgenavc -305 31 -05 -296 301 -05

infgeneam -237 238 -02 -226 228 -02

HTA -167 143 24 -17 14 24

DM -07 14 -07 -06 14 -08

dislp 33 -19 -14 32 -18 -14

fumador -147 16 -13 -14 155 -15

FA -106 11 -08 -104 113 -09

CPE -284 27 14 -276 263 13

Log

pseudolikelihood

-37270499 -37308861

Wald ch2 50402 53964

Prob gtchi2 00000 00000

Pseudo R2 00867

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

198

Nordm obs 4842

p-value 01 005 001

Pela observaccedilatildeo da tabela 47 verifica-se que ambos os modelos possuem poder

explicativo mas atraveacutes do valor da funccedilatildeo verosimilhanccedila constata-se que eacute o modelo

com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit o que possui maior poder explicativo da variaacutevel

dependente Para este modelo o teste de aderecircncia global eacute estatisticamente

significativo rejeitando-se a H0 Todos os paracircmetros do modelo satildeo nulos

Quanto aos efeitos marginais convertendo em percentagens verificam-se

- Quando um indiviacuteduo eacute do sexo feminino tem menor probabilidade de ter AVC

hemorraacutegico em 23

- Ao variar a idade em um ano diminui a probabilidade de natildeo ter AVC em 05 e

aumenta a de ter AVC isqueacutemico em 05

- Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais de AVC tem menos 5 de

probabilidade de natildeo ter AVC e aumenta 52 a probabilidade de ter AVC isqueacutemico

- Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais de EAM tem mais 115 de

probabilidade de natildeo ter AVC e menos 10 de probabilidade ter AVC isqueacutemico natildeo

tendo significacircncia estatiacutestica na probabilidade de ter AVC hemorraacutegico

- Um indiviacuteduo com antecedentes familiares de AVC tem menos 305 de

probabilidade de natildeo ter AVC e mais 31 de probabilidade ter AVC isqueacutemico natildeo

tendo significacircncia estatiacutestica na probabilidade de ter AVC hemorraacutegico

- Um indiviacuteduo com antecedentes familiares de EAM tem menos 237 de

probabilidade de natildeo ter AVC e mais 238 de ter AVC isqueacutemico Natildeo tendo

significacircncia estatiacutestica na probabilidade de ter AVC hemorraacutegico

- Um indiviacuteduo com HTA tem menos 167 de probabilidade de natildeo ter AVC mais

142 de ter AVC isqueacutemico e mais 24 de probabilidade de ter AVC hemorraacutegico

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

199

- Um indiviacuteduo com dislipideacutemia tem mais 33 de probabilidade de natildeo ter AVC e

menos 14 de probabilidade de ter AVC hemorraacutegico

- Um indiviacuteduo fumador tem menos 147 de probabilidade de natildeo ter AVC mais 16

de ter AVC isqueacutemico e menos 13 de ter AVC hemorraacutegico

- Um indiviacuteduo com FA tem menos 106 de probabilidade de natildeo ter AVC e mais

11 de ter AVC isqueacutemico

- Um indiviacuteduo com outra CPE tem menos 284 de probabilidade de natildeo ter AVC e

mais 27 de ter AVC isqueacutemico

Discussatildeo

Com a regressatildeo multinomial verifica-se que o facto de um indiviacuteduo ser do sexo

masculino tem mais probabilidade de ter AVC hemorraacutegico o que estaacute de acordo com

os resultados obtidos nas regressotildees logiacutestica com funccedilotildees de ligaccedilatildeo logit e probit

Recorde-se que este resultado estaacute de acordo com o obtido por Wraige et al (2003) O

avanccedilar da idade aumenta em 05 a probabilidade de ter AVC particularmente AVC

isqueacutemico Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais e familiares de AVC e

antecedentes familiares de EAM tem maior probabilidade de ter AVC isqueacutemico

Como jaacute foi referido em anaacutelises anteriores o fator de risco natildeo modificaacutevel com maior

impacto satildeo os antecedentes familiares de AVC nesta anaacutelise eacute o fator que quando

presente mais aumenta a probabilidade do indiviacuteduo ter AVC isqueacutemico Segundo

Achutti et al (2003) a histoacuteria familiar eacute um fator de risco vascular importante pois

define a heranccedila geneacutetica de uma patologia e de outros fatores de risco vasculares Aleacutem

de referirem que os AVC isqueacutemicos representam cerca de 80 dos AVC Anderson et

al (1994) Bogousslavsky et al (1993) e Hankey (2002) referem que os fatores natildeo

modificaacuteveis referidos todos contribuem mais para a doenccedila ateroscleroacutetica (Ferro et al

2000) e consequentemente mais para o AVC do tipo isqueacutemico e natildeo hemorraacutegico

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

200

Neste estudo o impacto positivo surge em igual nuacutemero de forma proporcional para os

fatores de risco modificaacuteveis e natildeo modificaacuteveis Dos fatores de risco modificaacuteveis

salienta-se a HTA e o tabagismo que quando presentes individualmente satildeo os fatores

que mais aumentam a probabilidade de ter AVC isqueacutemico A HTA tambeacutem aumenta a

probabilidade de ter AVC hemorraacutegico Relembrando a literatura a HTA eacute o principal

fator de risco vascular modificaacutevel para o AVC (Wilkinson et al 2003 Wraige et al

2003) e segundo Feigin et al (1998) e Gan et al (2011) as alteraccedilotildees provocadas pelo

consumo de cigarros contribuem para o desenvolvimento de doenccedilas ceacuterebro e

cardiovasculares

Ao contraacuterio do descrito na literatura (Thomas et al 2011) a dislipideacutemia natildeo apresenta

impacto sobre a probabilidade de ter AVC Wraige et al (2003) afirma que ldquovalores

altos de colesterol total aumentam o risco de AVC isqueacutemico e os valores muito baixos

(160mgdl) aumentam o risco de AVC hemorraacutegicordquo Poderaacute decifrar a contrariedade

o facto de ser uma alteraccedilatildeo facilmente diagnosticada em anaacutelise ao sangue de rotina e

os indiviacuteduos estarem medicados (prevenccedilatildeo primaacuteria) ou entatildeo a percentagem de

indiviacuteduos com o conhecimento de ter dislipideacutemia ser inferior ao esperado

Outro resultado natildeo esperado foi a inexistecircncia de significacircncia estatiacutestica do impacto

da DM sobre o AVC isqueacutemico Apesar de Achutti et al (2003) e Wraige et al (2003)

referirem que a prevalecircncia da DM eacute menor que a HTA relativamente ao AVC

Referem tambeacutem que a DM aumenta o risco independentemente de outros fatores de

risco vasculares estarem associados ou natildeo Contudo neste estudo a percentagem de

indiviacuteduos que referem DM eacute baixa provavelmente devido ao desconhecimento de ter

DM pois muitos indiviacuteduos tecircm DM tipo 2 que eacute a mais frequente (90 a 95) e difiacutecil

de detetar com poucos sintomas ou ateacute mesmo assintomaacutetica Afirmam Castro e

Batlouni (1999) e Reckless (2001) que a DM tipo 2 surge mais nos idosos podendo dar

origem a poucos sintomas e poucos terem conhecimento

No que respeita agrave FA e outras cardiopatias potencialmente emboligenas foram os

fatores de risco modificaacuteveis que revelaram que quando presentes aumentam a

probabilidade do indiviacuteduo ter AVC isqueacutemico o que estaacute em harmonia com a

literatura onde Ferro 1996 Barnett 1998 e Castro e Batlouni 1999 referem que cerca

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

201

de 15 a 20 dos AVC isqueacutemicos satildeo de origem cardioemboacutelica Segundo Feigin et al

(1998) eacute percetiacutevel a importacircncia das doenccedilas cardiacuteacas como hipertrofia ventricular

esquerda EAM angina de peito doenccedila valvular aoacutertica eou mitral insuficiecircncia

cardiacuteaca congestiva e FA ou flutter que estatildeo associadas significativamente ao risco de

AVC isqueacutemico

Em suma verificou-se que um individuo com mais idade ou com antecedentes pessoais

de AVC ou com antecedentes familiares de EAM ou de AVC ou com HTA ou

fumador ou com FA ou CE tem menor probabilidade de natildeo ter AVC

A probabilidade de ter AVC isqueacutemico eacute maior se um indiviacuteduo tiver mais idade ou

antecedentes pessoais AVC ou antecedentes familiares de EAM ou AVC ou HTA ou

histoacuteria de tabagismo ou com FA ou CPE Assim salienta-se os antecedentes familiares

de AVC como fator de risco que quando presente mais contribui para aumentar a

probabilidade de ter AVC ou AVC isqueacutemico

A probabilidade de ter AVC hemorraacutegico eacute maior se um indiviacuteduo for do sexo

masculino ou tiver HTA O fator com maior impacto eacute a HTA

63 - Anaacutelise de sobrevivecircncia

No acircmbito da anaacutelise de sobrevivecircncia foram utilizadas as variaacuteveis dicotoacutemicas

relativas aos fatores de risco vasculares e presenccedila ou natildeo de AVC de AVC isqueacutemico

e AVC hemorraacutegico (ver tabela 31 capiacutetulo V)

A anaacutelise de sobrevivecircncia numa primeira fase eacute efetuada tendo como variaacutevel tempo

(variaacutevel dependente) a idade do indiviacuteduo (em anos) quando faleceu e numa segunda

fase tendo como variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de tempo (em dias)

entre o evento (AVC) e o oacutebito Em ambos os casos a anaacutelise abrange uma diversidade

de teacutecnicas modelos natildeo parameacutetricos semi-parameacutetricos e modelos parameacutetricos O

modelo natildeo parameacutetrico eacute realizado com recurso a estimadores natildeo parameacutetricos como

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

202

o estimador Kaplan-Meier e Nelson-Aalen onde natildeo se considera a inclusatildeo de

variaacuteveis explicativas sendo esta teacutecnica utilizada no presente estudo para fins de

comparaccedilatildeo de curvas de sobrevivecircncia eou oacutebito e hazard rate entre diversos grupos

nomeadamente dos indiviacuteduos com determinados fatores de risco ou natildeo (apecircndice 6

em CD) Foi ainda utilizado teste estatiacutestico de Log-Rank para comparaccedilatildeo entre

curvas onde eacute testada a H0 natildeo haacute diferenccedilas entre as curvas (isto eacute a probabilidade

do eventooacutebito ocorrer em qualquer idade ou tempo eacute a mesma para cada populaccedilatildeo)

dos indiviacuteduos com e sem determinado fator de risco As curvas satildeo estratificadas por

subgrupos e comparadas pela estatiacutestica de Log-Rank

631 ndash Variaacutevel idade de oacutebito

Modelo natildeo parameacutetrico

Para o grupo de indiviacuteduos com e sem AVC obtiveram-se 4866 observaccedilotildees com 711

oacutebitos dos quais 612 tem AVC e 99 natildeo tem AVC Para um niacutevel de significacircncia de

95 atraveacutes do teste de Log-Rank verificou-se significacircncia estatiacutestica com a variaacutevel

explicativa AVC AVC isqueacutemico AVC hemorraacutegico e com fatores de risco

modificaacuteveis DM tabagismo FA e CPE Relativamente aos fatores de risco natildeo

modificaacuteveis natildeo se verificaram significacircncias estatiacutesticas (apecircndice 6 em CD)

Seguidamente satildeo apresentados os graacuteficos para o grupo com e sem AVC e respetiva

anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada de risco de morte -

smoothed hazard estimates (figura nordm30B) e mais pormenorizadamente pela funccedilatildeo de

risco de morte instantacircnea por idade - Kaplan-Meier failure estimates (figura nordm30A)

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

203

Figuras 30A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e risco ajustado em indiviacuteduos com e

sem AVC (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

AVC = Natildeo AVC = sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

04

0 20 40 60 80 100analysis time

AVC = Natildeo AVC = sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00000

Na figura 30A com a representaccedilatildeo graacutefica da funccedilatildeo do risco de morte instantacircnea

(Kaplan-Meier) em determinada idade e na figura 30B com a funccedilatildeo ajustada

(smoothed) para o risco de oacutebito em determinada idade eacute possiacutevel verificar que eacute o

grupo com AVC o que apresenta maior risco de morte instantacircnea Ateacute cerca dos 50 60

anos o risco de oacutebito eacute muito pequeno em indiviacuteduos com e sem AVC mas a partir dos

60 anos aumenta acentuando-se progressivamente a diferenccedila entre os dois grupos de

forma mais significativa a partir dos 70 anos ateacute cerca dos 100 anos principalmente

para os indiviacuteduos com AVC

Figura 31A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e risco ajustado em indiviacuteduos com e

sem AVC isqueacutemico (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

AVCI = Natildeo AVCI = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

04

0 20 40 60 80 100analysis time

AVCI = Natildeo AVCI = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00000

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

204

Os resultados obtidos para os indiviacuteduos com e sem AVC isqueacutemico foram

sobreponiacuteveis (figura 31A e B)

Figura 32A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com

e sem AVC hemorraacutegico (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

AVCH = Natildeo AVCH = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

02

04

06

0 20 40 60 80 100analysis time

AVCH = Natildeo AVCH = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00004

Para o AVC hemorraacutegico os resultados indicam que ateacute cerca dos 50 anos o risco de

morte eacute praticamente nulo passando a ser crescente de forma gradual para ambos os

grupos No geral os indiviacuteduos com AVC hemorraacutegico apresentam sempre maior risco

de oacutebito (figura 32A e B)

Figura 33A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com

e sem DM (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

dm = Natildeo dm = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

0 20 40 60 80 100analysis time

dm = Natildeo dm = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00000

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

205

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

Fumador = Natildeo Fumador = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

0 20 40 60 80 100analysis time

Fumador = Natildeo Fumador = Sim

Smoothed hazard estimates

A figura 33A e B apresenta a funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado

em indiviacuteduos com e sem DM

Verifica-se que ateacute aos 50 anos o risco de morte eacute praticamente nulo passando a ser

crescente de forma gradual entre os 55 e os 100 anos para ambos os grupos Os

indiviacuteduos com DM apresentam sempre maior risco de oacutebito que os indiviacuteduos sem

DM (figura 33A e B)

Figura 34A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos

fumadores e natildeo fumadores (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

p-value Log-Rank = 00000

Na figura 34A e B observa-se que ateacute cerca dos 50 anos o risco de morte eacute praticamente

nulo passando a ser crescente de forma gradual a partir dos 50 anos para ambos os

grupos O risco de morte eacute superior nos indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores

Ateacute cerca dos 55 anos o risco de morte eacute praticamente nulo para indiviacuteduos com e sem

FA Apoacutes os 60 anos o risco de morte eacute sempre crescente de forma gradual com a idade

para ambos os grupos (figura 35A e B)

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

206

Figura 35A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com

e sem FA (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

fa = Natildeo fa = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

04

05

0 20 40 60 80 100analysis time

fa = Natildeo fa = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00282

Os indiviacuteduos sem FA apresentam um risco de morte superior ateacute cerca dos 80 anos a

partir desta idade satildeo indiviacuteduos com FA que apresentam maior risco de morte (figura

35A e B)

Figura 36A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com

e sem CPE (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

ce = Natildeo ce = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

02

04

06

0 20 40 60 80 100analysis time

ce = Natildeo ce = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00132

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

207

Ateacute cerca dos 60 anos o risco de morte eacute praticamente nulo em indiviacuteduos com e sem

CPE Posteriormente o risco de morte vai crescendo de forma gradual com a idade para

ambos os grupos Ateacute aos 80 anos o risco de morte eacute semelhante para os dois grupos a

partir desta idade satildeo indiviacuteduos com CPE que apresentam maior risco de morte (figura

36A e B)

Modelos semi-parameacutetrico e parameacutetrico

O modelo semi-parameacutetrico de anaacutelise de sobrevivecircncia utilizado neste estudo foi o

modelo de riscos proporcionais de Cox e para verificar os cumprimentos dos requisitos

estatiacutesticos de proporcionalidade foi utilizada uma reestimaccedilatildeo manual do modelo

confirmada posteriormente pelo link test o phtest testando a proporcionalidade do

modelo para um niacutevel de confianccedila de 95 Onde quando natildeo satildeo significativos (p-

value gt 005) natildeo se rejeita a proporcionalidade supondo-se que natildeo haacute violaccedilatildeo da

suposiccedilatildeo proporcional

Aplicaram-se tambeacutem os criteacuterios de informaccedilatildeo AIC e BIC para verificar o

ajustamento do modelo aos dados em anaacutelise Onde quanto menor for o valor do AIC e

BIC melhor eacute o ajuste do modelo E o coeficiente C de Harrell para verificar o poder

discriminativo do risco onde o poder discriminativo eacute aceitaacutevel quando C gt 07

Os modelos parameacutetricos testados foram o exponencial Weibull Gompertz Log

normal Log logistic e gamma Com a finalidade de escolher o modelo parameacutetrico que

melhor se ajusta aos dados aplicou-se o teste de modelos encaixados e os criteacuterios de

informaccedilatildeo Os criteacuterios de informaccedilatildeo jaacute referidos anteriormente utilizam o AIC e BIC

permitindo comparar diferentes modelos com diferentes nuacutemeros de paracircmetros Quanto

menor for o valor do AIC e BIC melhor eacute o ajuste do modelo O teste de modelos

encaixados onde a H0 do teste de modelos encaixado eacute H0 o modelo eacute adequado e a H1

o modelo natildeo eacute adequado Esta estatiacutestica tem distribuiccedilatildeo qui-quadrado e o modelo

proposto natildeo eacute adequado quando se rejeita a H0 isto eacute quando o p-value for inferior ao

niacutevel de significacircncia estabelecido que neste caso eacute de 5 Natildeo sendo o modelo

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

208

Gompertz um modelo encaixado do modelo gamma generalizado natildeo pode ser

utilizado para este modelo

Neste estudo o modelo semi-parameacutetrico foi aplicado a duas regressotildees de indiviacuteduos

com e sem AVC uma com o AVC como variaacutevel independente e a outra com os tipos

de AVC (isqueacutemico e hemorraacutegico) como variaacuteveis independentes

Na tabela 48 eacute possiacutevel observar que para ambas regressotildees os resultados do link test

apresentam a estatiacutestica do coeficiente (hatsq) natildeo significativa natildeo revelando boa

qualidade do modelo No phtest para a maioria dos fatores de risco (exceptuando

Fumador) o p-value natildeo eacute significativo e na avaliaccedilatildeo global do modelo existe

significacircncia estatiacutestica logo rejeita-se a H0 isto eacute o modelo viola a suposiccedilatildeo

proporcional Contudo salienta-se que a violaccedilatildeo deste pressuposto natildeo constitui um

problema grave indica que os coeficientes estimados para cada variaacutevel satildeo um tipo de

efeito meacutedio ao longo do tempo observado nos dados Segundo o coeficiente C de

Harrell o modelo apresenta uma baixa capacidade preditiva e no meacutetodo dos criteacuterios de

informaccedilatildeo os valores do AIC e BIC satildeo muitos elevados o que revela menor ajuste do

modelo aos dados (apecircndice 6 em CD) Assim o modelo de regressatildeo semi-parameacutetrico

natildeo se considera um modelo com bom ajuste para as duas regressotildees testadas

Tabela 48 - Resultados dos testes ao modelo semi parametrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC

nas regressotildees com AVC e com AVCI e AVCH como variaacuteveis independentes (variaacutevel dependente -

idade de oacutebito)

Testes Regressatildeo com AVC indep Regressatildeo com AVCI e AVCH

indep

Link test (hatsq) p-value = 0857 p-value = 0857

Phtest p-value = 00160 p-value = 00117

C de Harrell C=06462 C=06475

Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=1031405

BIC=1039164

AIC=10314

BIC=1039806

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

209

Dos modelos parameacutetricos estimados para as duas regressotildees verificou-se que todos

possuem o teste de Wald estatisticamente significativo (exponencial Weibull

Gompertz log normal log logistic e gamma) sendo o modelo Gompertz o modelo

escolhido pelos meacutetodos de ajuste para as duas regressotildees em anaacutelise (apecircndice 6 em

CD) No meacutetodo dos modelos encaixados os modelos que apresentam valor diferente de

zero satildeo o Weibull e o log logistic Contudo no meacutetodo dos criteacuterios de informaccedilatildeo eacute o

modelo Gompertz o que apresenta os menores valores dos criteacuterios de informaccedilatildeo AIC

e BIC Tendo em conta que o modelo Gompertz natildeo pode ser testado no meacutetodo dos

modelos encaixados e que o Weibull e o log logistic tecircm valores AIC e BIC muito

proacuteximos para as duas distribuiccedilotildees mas superiores aos do modelo Gompertz este eacute o

que melhor se ajusta aos dados Assim o modelo parameacutetrico Gompertz eacute o modelo

mais adequado para explicar a influecircncia das variaacuteveis explicativas na variaccedilatildeo da idade

de oacutebito no grupo de indiviacuteduos com e sem AVC para as duas regressotildees em anaacutelise

(apecircndice 6 em CD)

A tabela 49 apresenta os efeitos parciais no tempo mediano de oacutebito para variaccedilotildees

unitaacuterias nas variaacuteveis independentes Observando para um niacutevel de significacircncia de

1 nas duas regressotildees do grupo de indiviacuteduos com e sem AVC os resultados satildeo

muito semelhantes Verifica-se significacircncia estatiacutestica do AVC AVCI AVCH DM e

fumador e para um niacutevel de confianccedila de 5 significacircncia na FA

Tabela 49 ndash Efeitos parciais (median time) dos modelos parameacutetricos mais adequados em indiviacuteduos com

e sem AVC (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

Variaacuteveis

independentes

Com e sem AVC

AVC indep

Com e sem AVC

AVCI e AVCH indep

Mod parameacutetrico -

Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT

Mod parameacutetrico -

Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT

sexo 0 - masculino

1 - feminino

0647 0585

Antpavc 0274 0240

Antpeam -1620 -1615

Infgenavc 0465 0412

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

210

Assim para o grupo de indiviacuteduos com e sem AVC pelo modelo parameacutetrico de

regressatildeo de Gompertz

- ter DM diminui a idade de oacutebito em 32 anos mantendo todas as outras variaacuteveis

constantes

- ser fumador ou ex fumador diminui a idade de oacutebito em cerca de 3 anos mantendo

todas as outras variaacuteveis constantes

- ter FA diminui a idade de oacutebito em 17 anos mantendo todas as outras variaacuteveis

constantes

- ter AVC ou AVC isqueacutemico diminui a idade de oacutebito em 89 anos mantendo todas as

outras variaacuteveis constantes

- ter AVC hemorraacutegico diminui a idade de oacutebito em 112 anos mantendo todas as outras

variaacuteveis constantes

Infgeneam -1350 -1422

HTA 1220 1256

DM -3187 -3213

Dislp 0786 0711

fumador -2877 -3036

FA -1618 -1697

CPE -0901 -1025

AVC -8845 -

AVCI - -8445

AVCH - -11221

Log pseudolikelihod -67832659 -67691851

Wald ch2 16408 16689

Prob gtchi2 00000 00000

Nordm obs 4749

p-value 01 005 001

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

211

O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito eacute o ter AVC

principalmente AVC do tipo hemorraacutegico

A curva de Gompertz representa um modelo matemaacutetico relativo a seacuteries temporais

onde o crescimento eacute menor no comeccedilo e no fim do periacuteodo temporal Na figura 37 eacute

possiacutevel observar as curvas de Gompertz relativas aos resultados significativos obtidos

na tabela anterior onde os graacuteficos se referem agraves curvas da hazard function

Figura 37 ndash Graacuteficos hazard function do modelo Gomperzt para os fatores de risco com significacircncia

estatiacutestica

01

23

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

AVC=0 AVC=1

Gompertz regression

01

23

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

AVCI=0 AVCI=1

Gompertz regression

02

46

8

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

AVCH=0 AVCH=1

Gompertz regression

0

05

11

52

25

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

dm=0 dm=1

Gompertz regression

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

212

0

05

11

52

25

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

Fumador=0 Fumador=1

Gompertz regression

0

05

11

52

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

fa=0 fa=1

Gompertz regression

Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de

oacutebito isto eacute os que influenciam a probabilidade de morte em idades mais jovens satildeo a

DM ser ou jaacute ter sido fumador a FA e principalmente ter AVC do tipo hemorraacutegico

Discussatildeo

Apesar de se encontrar muitas referecircncias bibliograacuteficas acerca do tema da mortalidade

do AVC natildeo se encontrou um trabalho com a idade de oacutebito como variaacutevel dependente

Contudo a discussatildeo dos resultados eacute realizada com referecircncia a autores que realizaram

trabalhos acerca da mortalidade do AVC atraveacutes de outras teacutecnicas estatiacutesticas (taxas de

mortalidade) ou com anaacutelise de sobrevivecircncia onde a variaacutevel dependente eacute o tempo de

sobrevivecircncia entre o evento e oacutebito

Nas anaacutelises univariada verificam-se diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas

curvas de risco de morte (instantacircnea) dos indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM

tabagismo e FA onde no geral os mais jovens ateacute cerca dos 40 50 anos apresentam

registo morte insignificante Posteriormente a probabilidade de morte eacute sempre

crescente independentemente de terem ou natildeo AVC AVCI AVCH ou de existirem ou

natildeo fatores de risco Mas comparando os grupos com e sem variaacutevel independente os

indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM ou tabagismo apresentam maior risco de

morte instantacircneo em idades mais avanccediladas principalmente a partir dos 60 anos O que

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

213

se encontra de acordo com a bibliografia consultada No caso dos indiviacuteduos com FA o

risco de morte ateacute aos 80 anos eacute ligeiramente inferior ao grupo que natildeo tecircm FA O que

se pode explicar pelo facto da FA ser uma patologia muitas vezes sintomaacutetica e por isso

detetada precocemente e devidamente medicada e controlada diminuindo o risco de

morte em idades mais jovens onde os indiviacuteduos natildeo tecircm outras complicaccedilotildees cliacutenicas

A partir dos 80 anos satildeo os indiviacuteduos com FA que tecircm maior risco de oacutebito

Os fatores de risco que revelaram significacircncias estatiacutesticas na anaacutelise univariada satildeo

semelhantes aos que revelam significacircncia na anaacutelise multivariada Contudo esta uacuteltima

anaacutelise natildeo compreende o efeito que os fatores de risco tecircm na probabilidade de ter

AVC por ser apenas o efeito parcial mantendo constante o facto da pessoa ter AVC ou

natildeo A influecircncia da DM e tabagismo (fumador) eacute igualmente no sentido de diminuir a

idade de oacutebito quando presentes sendo o fator de risco com maior impacto na

probabilidade de falecer (no momento) em determinada idade ter diabetes

A DM por si soacute eacute considerada um dos problemas de sauacutede puacuteblica de maior importacircncia

a niacutevel mundial pela elevada prevalecircncia morbilidade e mortalidade (Sousa 2000)

prevendo-se um agravamento na proacutexima deacutecada relacionado com o envelhecimento da

populaccedilatildeo e com as alteraccedilotildees progressivas no estilo de vida A Organizaccedilatildeo Mundial

de Sauacutede estima que a diabetes possa vir a ser responsaacutevel pela primeira regressatildeo na

esperanccedila meacutedia de vida dos uacuteltimos 200 anos

Contudo nas diferentes regressotildees foram as variaacuteveis AVC AVCI e AVCH as que

revelaram maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito principalmente o AVCH

(cerca de menos 9 anos para o AVC em geral e cerca de 11 anos para o AVC

hemorraacutegico) A seguir agrave doenccedila cardiovascular e ao cancro as doenccedilas

cerebrovasculares satildeo a primeira causa de morte em Portugal Na Europa as taxas de

mortalidade anual variam entre 635 e 2734100000 chegando o nuacutemero de oacutebitos a

ser cerca de 4 a 5 vezes inferior ao observado em Portugal (EUSI 2003 Filho et al

2000 Sousa 2000) Tambeacutem segundo Zeacutetola et al (2001) a incidecircncia AVC em

especial nas camadas mais jovens tem vindo a aumentar ao longo dos anos O grupo em

estudo tem na grande maioria AVCs do tipo isqueacutemico que eacute o tipo de AVC mais

frequente De acordo com Anderson et al (1994) Bogousslavsky et al (1993) Dcosta

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

214

(1992) Easton (1998) e Hankey (2002) os AVC isqueacutemicos representam 80 das

doenccedilas vasculares cerebrais sendo uma das primeiras causa de mortalidade e

morbilidade nos paiacuteses ocidentais O AVC hemorraacutegico embora seja menos frequente eacute

mais fatal

Conclui-se que os indiviacuteduos tecircm maior probabilidade de morte mais jovens se tiverem

AVC de qualquer tipo ou fatores de risco como tabagismo ou histoacuteria de tabagismo ou

DM

Apesar da anaacutelise de sobrevivecircncia traduzir principalmente o impacto dos fatores de

risco individualmente Filho et al (2000) e Sousa (2000) afirmam que apesar dos

fatores de risco vasculares serem independentes entre si podem influenciar-se

mutuamente diminuindo a forccedila de associaccedilatildeo causal por confusatildeo ou por interagirem

632 ndash Variaacutevel tempo entre evento e oacutebito

Na anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito foram utilizadas as variaacuteveis

dicotoacutemicas relativas aos fatores de risco vasculares empregadas na anaacutelise anterior em

indiviacuteduos com AVC de qualquer tipo As teacutecnicas estatiacutesticas utilizadas tambeacutem satildeo as

mesmas sendo nesta anaacutelise a variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de

tempo em dias entre o evento (AVC) ateacute ao oacutebito

Modelo natildeo parameacutetrico

No grupo de indiviacuteduos com AVC das 2686 observaccedilotildees pertencentes ao grupo temos

596 oacutebitos Para um niacutevel de significacircncia de 95 atraveacutes do teste de Log-Rank

verificou-se significacircncia estatiacutestica com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e

antecedentes familiares de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM

dislp fumador e FA

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

215

0

00005

0001

00015

0002

0 1000 2000 3000analysis time

idadedois = lt 56 anos idadedois = gt ou = 56 anos

Smoothed hazard estimates

Segue-se a representaccedilatildeo e anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada

de risco de morte - smoothed hazard estimates

No fator de risco idade para facilitar a anaacutelise utilizou-se a variaacutevel 56anos ou

idadedois que agrupa os indiviacuteduos em dois grupos (idade lt56anos e idade gt= 56

anos)

Figura 38 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte no grupo com idade inferior ou igual a 56 anos

e no grupo com idade superior a 56 anos (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p-value Log-Rank = 00000

Na figura 38 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos com

idade superior ou igual a 56 anos Para o grupo de indiviacuteduos com idade inferior a 56

anos o risco de morte eacute inferior natildeo se observando variaccedilotildees significativas ao longo do

tempo Ao contraacuterio no grupo de indiviacuteduos com idade superior ou igual a 56 anos

uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de morte eacute elevado

no primeiro ano apoacutes o AVC diminuindo progressivamente e de forma acentuada no

segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos e

meio apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de

forma mais impetuosa por volta dos sete oito anos apoacutes o AVC

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

216

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

infgenavc = Natildeo infgenavc = Sim

Smoothed hazard estimates

00005

0001

00015

0002

0 1000 2000 3000analysis time

infgeneam = Natildeo infgeneam = Sim

Smoothed hazard estimates

Figuras 39 e 40 ndash Graacuteficos da funccedilatildeo ajustada de risco de morte nos grupos de indiviacuteduos com e sem

antecedentes familiares de AVC e EAM (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000 p- value Log-Rank= 00042

Nas figuras 39 e 40 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos

sem antecedentes familiares de AVC ou EAM Os indiviacuteduos com antecedentes tem

maior risco de morte nos primeiros dois anos apoacutes o AVC apoacutes o risco diminui natildeo

sofrendo mais variaccedilotildees significativas ao longo do tempo Ao contraacuterio sem

antecedentes uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de

morte comeccedila por ser elevado no primeiro ano diminuindo progressivamente no ateacute ao

segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos

apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de forma

mais impetuosa por volta dos sete anos apoacutes o AVC

Figura 41 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem DM (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

dm = Natildeo dm = Sim

Smoothed hazard estimates

p- value Log-Rank= 00003

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

217

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

dislp = Natildeo dislp = Sim

Smoothed hazard estimates

Na figura 41 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos

com e sem DM durante os primeiros dois anos apoacutes AVC Posteriormente entre o

segundo e o quinto ano apoacutes AVC observa-se um ligeiro aumento do risco de morte

que volta a diminuir o decreacutescimo progressivo ateacute cerca do seacutetimo anos apoacutes AVC

Contudo o risco de morte eacute sempre superior para os indiviacuteduos com DM

Figura 42 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00004

Nos indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (figura 42) verifica-se um decreacutescimo

acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos durante os primeiros dois anos apoacutes AVC

sendo o risco de morte superior para os indiviacuteduos sem dislipideacutemia durante este

periacuteodo Depois entre o terceiro e quinto ano apoacutes o AVC o risco de morte eacute superior

para os indiviacuteduos com dislipideacutemia voltando a decrescer ateacute ao sexto ano verificando-

se posteriormente um aumento acentuado do risco de morte Jaacute no grupo sem

dislipideacutemia o risco de morte natildeo sofre variaccedilotildees significativas a partir do terceiro ano

mantendo-se o risco de morte deste grupo inferior ao grupo com dislipideacutemia ateacute cerca

do sexto ano periacuteodo em volta a ter risco superior

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

218

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

Fumador = Natildeo Fumador = Sim

Smoothed hazard estimates

Figura 43 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores e

natildeo fumadores (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000

Na figura 43 relativa ao tabagismo eacute possiacutevel verificar nos indiviacuteduos com e sem

histoacuteria de tabagismo um decreacutescimo acentuado do risco de morte durante os primeiros

dois anos apoacutes AVC Entre o terceiro e o quarto ano apoacutes o AVC para ambos os grupos

o risco de morte manteacutem-se estaacutevel sendo ligeiramente superior para os indiviacuteduos com

histoacuteria de tabagismo Entre o quarto e quinto ano o risco de morte nos indiviacuteduos com

histoacuteria de tabagismo volta a aumentar ligeiramente tornando a decrescer a partir do

quinto ano mas mantendo-se sempre superior ao risco dos indiviacuteduos sem histoacuteria

tabaacutegica Por volta do sexto ano e meio apoacutes AVC apenas o grupo de indiviacuteduos sem

histoacuteria tabaacutegica volta a sofrer um aumento significativo e raacutepido do risco de morte

Na figura 44 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos

com e sem FA durante os primeiros trecircs anos apoacutes AVC Esta diminuiccedilatildeo continua para

o grupo de indiviacuteduos com FA mas de forma menos acentuada entre o terceiro e quinto

ano voltando a aumentar no sexto ano Jaacute os indiviacuteduos sem FA entre o terceiro e

seacutetimo ano natildeo registam variaccedilotildees significativas voltando o risco a aumentar

posteriormente Ao longo do tempo registado o risco de morte sempre superior nos

indiviacuteduos com FA

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

219

00005

0001

00015

0002

00025

0003

0 1000 2000 3000analysis time

fa = Natildeo fa = Sim

Smoothed hazard estimates

Figura 44 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada do risco de morte em indiviacuteduos com e sem FA (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000

Modelo semi-parameacutetrico e parameacutetrico

Atraveacutes nos graacuteficos obtidos na anaacutelise univariada eacute possiacutevel verificar que a funccedilatildeo

hazard dos dados em anaacutelise apresenta uma forma convexa muito proacutepria Sabendo que

todos os modelos parameacutetricos impotildeem formas funcionais especiacuteficas para a funccedilatildeo

hazard natildeo se ajustando bem agrave hazard que se verifica na realidade para o tempo de

sobrevivecircncia optou-se por fazer o estudo de identificaccedilatildeo de quais as covariaacuteveis que

influenciam o tempo entre o AVC e oacutebito em indiviacuteduos com AVC apenas com modelo

de regressatildeo semi-parameacutetrico de Cox

Tabela 50 - Resultados dos testes ao modelo semi parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC

(variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)

Testes Regressatildeo

Link test (hatsq) p-value = 0994

Phtest p-value = 00078

C de Harrell C=06376

Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=9024426

BIC=9095104

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

220

De acordo com a tabela 50 alguns do testes ao modelo semi-parameacutetrico de regressatildeo de

Cox natildeo o consideram um modelo com alta capacidade preditiva ou de boa qualidade

(apecircndice 6 em CD) mas conforme jaacute referido eacute o uacutenico modelo que natildeo assume nem

impotildeem nenhuma forma funcional para a hazard sendo por isso o modelo escolhido

Na tabela 51 estatildeo os resultados referentes ao modelo semi-parameacutetrico de Cox onde

para um niacutevel de confianccedila de 99 se verifica significacircncia estatiacutestica com idadedois

antecedentes familiares de AVC DM dislipideacutemia de FA para um niacutevel de confianccedila

de 90 significacircncia com sexo e os antecedentes familiares de EAM Salienta-se o facto

dos antecedentes familiares de AVC e EAM e a dislipideacutemia influenciarem no sentido

de aumentar o tempo em dias entre o AVC e oacutebito natildeo contribuindo assim para o

aumento do risco de morte instantacircnea

Tabela 51 ndash Estimaccedilatildeo dos hazard rate do modelo semi-parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem

AVC (variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)

Variaacuteveis independentes

Com e sem AVC

Mod semi-parameacutetricode Cox

Coeficientes

sexo 0 - masculino

1 ndash feminino

-0170

idadedois 0 - lt56anos

1 - gt= 56 anos

0972

Antpavc 0010

Antpeam 0149

infgenavc -0477

infgeneam -0339

HTA -0023

DM 0364

Dislp -0277

Fumador -0145

FA 0545

CPE 0141

Log pseudolikelihood -45002131

Wald ch2 11831

Prob gtchi2 00000

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

221

Nordm obs 2670

p-value 01 005 001

Pelo modelo semi parameacutetrico de regressatildeo de Cox os fatores que influenciam o tempo

de sobrevivecircncia satildeo

- ser do sexo feminino reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em

aproximadamente 17 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter idade superior ou igual a 56 anos aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de

morte) em aproximadamente 972 (comparativamente aos indiviacuteduos mantendo todas

as outras variaacuteveis constantes

- ter antecedentes familiares de AVC reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)

em aproximadamente 477 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter antecedentes familiares de EAM reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)

em aproximadamente 339 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter DM aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente

364 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter dislipideacutemia diminui o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em

aproximadamente 277 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter FA aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente

545 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia eacute a idade igual ou

superior a 65 anos

Relembrando que o modelo de Cox por definiccedilatildeo natildeo assume uma forma funcional

definida ajustando-se aos dados na figura 45 eacute possiacutevel observar as curvas de Cox

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

222

relativas aos resultados significativos obtidos na tabela anterior onde os graacuteficos se

referem agraves curvas da smoothed hazard function

Figura 45 ndash Graacuteficos smoothed hazard function do modelo de Cox para os fatores de risco com

significacircncia estatiacutestica

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

223

Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto no aumento do risco de

morte (diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia apoacutes AVC) satildeo idades superiores ou

iguais a 56 anos a DM e a FA

Discussatildeo

A anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito nos indiviacuteduos com AVC

revela na anaacutelise univariada diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas curvas de

sobrevivecircncia com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e antecedentes familiares

de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM dislipideacutemia fumador e

FA De um modo geral a probabilidade de sobrevivecircncia vai diminuindo agrave medida que o

tempo entre o AVC e o oacutebito aumentam sendo o decreacutescimo mais acentuado nos

primeiros anos No primeiro ano o risco de morte eacute alto provavelmente devido agraves

situaccedilotildees de maior gravidade onde a recuperaccedilatildeo natildeo acontece muitas vezes tambeacutem

devido a complicaccedilotildees originadas pelo AVC eou internamento Numa fase mais tardia

(7 a 8 anos apoacutes o AVC) o risco instantacircneo de morte volta a ser elevado Como se

verificou na anaacutelise univariada o incremento da idade e prolongamento ou agravamento

de doenccedilas croacutenicas como a DM e FA influem Assim a probabilidade de sobrevivecircncia

eacute superior para os indiviacuteduos com idade inferior a 56 anos sem DM ou sem FA O facto

da probabilidade de sobrevivecircncia ser superior para os indiviacuteduos com antecedentes

pessoais ou familiares de AVC dislipideacutemia e fumadores poderaacute estar relacionada com

prevenccedilatildeo primaacuteria e ou secundaacuteria pois jaacute ter tido AVC e saber que se tecircm maior

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

224

tendecircncia ou predisposiccedilatildeo geneacutetica para ter a doenccedila mais que uma vez influecircncia as

pessoas a procurar prevenccedilatildeo para outros fatores de risco como deixar de fumar e tratar

a dislipideacutemia podendo modificar e diminuir a probabilidade de morte apoacutes AVC ou

diminuir a gravidade do quadro cliacutenico No caso da DM e FA satildeo fatores de risco que

podem controlar-se mas as suas complicaccedilotildees e efeitos satildeo constantes ainda que

possam ser minimizados Poucos satildeo os indiviacuteduos que conseguem curar a FA ou a

DM Um indiviacuteduo diabeacutetico poderaacute controlar os valores da glicose e um indiviacuteduo

com FA poderaacute controlar a resposta ventricular contudo existe constantemente a

influecircncia negativa devido agrave fisiopatologia que estaacute por detraacutes destas perturbaccedilotildees A

FA eacute muitas vezes uma patologia cardiacuteaca emboacutelica aguda com graves consequecircncias e

fatal assim como a DM pelas diversas complicaccedilotildees que acarreta Portanto explica-se o

facto de quem natildeo tecircm ter maior probabilidade de sobrevivecircncia

Os resultados da anaacutelise multivariada sobre os fatores de risco com significacircncias

estatiacutesticas e influecircncia negativa sobre o tempo de sobrevivecircncia satildeo sobreponiacuteveis aos

da anaacutelise univariada surgindo apenas de novo o sexo onde ser do sexo masculino

aumenta o risco instantacircneo de morte Como jaacute foi referido a inexistecircncia de impacto no

sentido de diminuir o tempo de vida dos restantes fatores poderaacute estar relacionada com

prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria pois atualmente e cada vez mais as pessoas se

preocupam com a sua sauacutede fazendo principalmente prevenccedilatildeo secundaacuteria Tambeacutem a

tecnologia permite determinar embora natildeo de forma precisa se existe maior

probabilidade ou natildeo de ter algumas doenccedilas o que muitas vezes faz com que as

pessoas procurem prevenccedilatildeo para fatores de risco diminuindo a probabilidade de ter a

doenccedila ou diminuindo a gravidade do quadro cliacutenico nomeadamente a morte

Conclui-se que no grupo de indiviacuteduos com AVC o aumento de idade a DM e a FA

apresentam impacto no aumento do risco de morte instantacircnea apoacutes um AVC

salientando-se a idade como fator com maior influencia Realccedila-se assim a importacircncia

e eficaacutecia da prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria que poderaacute ser determinante na

inexistecircncia de influecircncia negativa dos restantes fatores de risco para doenccedilas com a

taxa de mortalidade e morbilidade tatildeo elevadas como as do AVC

Page 4: CAPÍTULO VI...Capítulo VI Análise de regressão _____ 184 6.1 – Regressão logística Foram usadas as variáveis dicotómicas ou dummys já anteriormente utilizadas na análise

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

186

Foram estimados os modelos com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit e probit onde no modelo logit

a funccedilatildeo G eacute a funccedilatildeo logiacutestica e no modelo probit a funccedilatildeo G eacute a funccedilatildeo cumulativa da

normal sendo seleccionado o modelo mais robusto Este tipo de modelo permite a

prediccedilatildeo de valores tomados por uma variaacutevel binaacuteria a partir de uma seacuterie de variaacuteveis

independentes contiacutenuas eou binaacuterias E εi satildeo os resiacuteduos Propostos os modelos tendo

sido calculados os desvios padratildeo robustos e efeitos marginais os resultados satildeo

apresentados na tabela 42

Tabela 42 - Resultados dos modelos com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit e probit para variaacutevel dependente AVC

(nordm4842) AVCI (nordm 4633) AVCH (nordm2374)

Variaacuteveis

independentes

AVC AVCI AVCH

Logit Probit Logit Probit Logit Probit

efeitos marginais efeitos marginais efeitos marginais

sexo -0016 -0015 -0002 -0001 -0035 -0039

idade 0005 0005 0006 0006 0001 0001

antpavc 0050 0044 0052 0047 -0003 -0003

antpeam -0114 -0110 -0108 -0104 -0038 -0042

infgenavc 0303 0296 0324 0315 0082 0090

infgeneam 0236 0226 0245 0233 0060 0064

HTA 0168 0166 0164 0161 0065 0066

DM 0006 0005 0008 0007 -0013 -0014

dislp -0034 -0033 -0028 -0027 -0031 -0032

fumador 0145 0139 0160 0153 0001 0003

FA 0106 0105 0116 0114 0003 0004

CPE 0283 0276 0296 0287 0140 0148

Log

pseudolikelihood

-29946048 -29988579 -28654143 -28693513 -68385444 -68311853

Wald ch2 46332 49714 46616 50370 9172 8954

Prob gtchi2 00000 00000 00000 00000 00000 00000

Pseudo R2 00999 00987 01054 01042 00580 00590

Nordm obs 4842 4633 2374

p-value 01 005 001

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

187

Para todas as variaacuteveis dependentes nos modelos propostos verifica-se que o teste de

aderecircncia global eacute estatisticamente significativo (teste chi2 com p-value = 00000)

assim a hipoacutetese nula de que todos os paracircmetros satildeo nulos eacute rejeitada Logo todos os

modelos possuem poder explicativo A leitura acerca do ajustamento global ou robustez

eacute realizada atraveacutes do pseudo-R2 (em amostras muito grandes o pseudo-R2 ser pequeno

natildeo significa que o ajustamento seja mau) e do valor da funccedilatildeo verosimilhanccedila

observando a tabela 42 os valores referidos informam que para a variaacutevel dependente

AVCH o modelo com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo probit possui maior poder explicativo da

variaacutevel dependente do que o modelo com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit Contudo salienta-se

que a diferenccedila da capacidade explicativa eacute muito pequena no valor do pseudo R2 e no

valor da funccedilatildeo verosimilhanccedila Para as variaacuteveis dependentes AVC e AVCI verifica-se

que eacute o modelo com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit o que apresenta maior valor do pseudo R2 e

do raacutecio de verosimilhanccedila

Tambeacutem se pode observar que para qualquer uma das variaacuteveis dependentes entre os

modelos com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit e probit as alteraccedilotildees no valor dos coeficientes

efeitos marginais desvios padrotildees e significacircncias satildeo miacutenimas o que significa que os

resultados satildeo bastante robustos relativamente ao modelo usado

As variaacuteveis explicativas que apresentam significacircncia estatiacutestica satildeo

Para a variaacutevel dependente AVC com niacutevel de significacircncia de 1 (α=001) satildeo a

idade antecedentes familiares (1ordm grau) de AVC antecedentes pessoais e

familiares (1ordmgrau) de EAM HTA dislipideacutemia fumador e FA A variaacutevel com

maior impacto sobre a probabilidade de ter AVC eacute os antecedentes familiares de

AVC provocando uma variaccedilatildeo positiva de 30

Para a variaacutevel dependente AVCI com niacutevel de significacircncia de 1 (α=001) satildeo a

idade antecedentes pessoais de EAM antecedentes familiares (1ordm grau) de AVC e

EAM HTA fumador FA e CPE com niacutevel de significacircncia de 5 (α=005) eacute os

antecedentes pessoais de AVC A variaacutevel com maior impacto eacute o fator natildeo

modificaacutevel antecedentes familiares de AVC (323)

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

188

Para a variaacutevel dependente AVCH com niacutevel de significacircncia de 1 (α=001) satildeo

o sexo antecedentes pessoais de EAM HTA dislipideacutemia e CPE com niacutevel de

significacircncia de 5 (α=005) antecedentes familiares de AVC e idade A variaacutevel

com maior impacto sobre a probabilidade de ter AVC hemorraacutegico eacute CPE

(148)

Relativamente agrave interpretaccedilatildeo dos efeitos marginais exemplifica-se a interpretaccedilatildeo do

modelo com maior robustez (modelo com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit) para variaacutevel

dependente AVC apresentado na tabela 42

- A probabilidade de ter AVC aumenta 05 por cada aumento de um ano de idade

mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- A probabilidade de ter AVC aumenta 5 quando o indiviacuteduo tem antecedentes

pessoais de AVC mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- A probabilidade de ter AVC diminui 11 quando o indiviacuteduo tem antecedentes

pessoais de EAM mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- A probabilidade de ter AVC aumenta 30 quando o indiviacuteduo tem antecedentes

familiares de 1ordmgrau de AVC mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- A probabilidade de ter AVC aumenta 24 quando o indiviacuteduo tem antecedentes

familiares de 1ordmgrau de EAM mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- A probabilidade de ter AVC aumenta 17 quando o indiviacuteduo tem HTA mantendo

todas as outras variaacuteveis constantes

- A probabilidade de ter AVC diminui 34 quando o indiviacuteduo tem dislipideacutemia

mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- A probabilidade de ter AVC aumenta 15 quando o indiviacuteduo eacute ou foi fumador

mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

189

- A probabilidade de ter AVC aumenta 11 quando o indiviacuteduo tem FA mantendo

todas as outras variaacuteveis constantes

Assim obtecircm-se os seguintes modelos

Pr (AVC) = G(β0 + β1idade + δ2antpavc - δ3antpeam + δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6

HTA - δ8dislp + δ9fumador + δ10FA + εi)

Pr (AVCI) = G(β0 + β1idade + δ2antpavc - δ3antpeam + δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6

HTA + δ9fumador + δ10FA + δ11CPE + εi)

e

Pr (AVCH) = G(β0 - δ1 sexo + β1idade - δ3antpeam + δ4infgenavc + δ6 HTA - δ7dislp +

δ11CPE + εi)

Na revisatildeo da literatura foi referido que a interaccedilatildeo entre alguns fatores de risco tem

influecircncia na probabilidade de ter ou natildeo AVC Assim apoacutes aplicaccedilatildeo do teste de log-

pseudolikelihood para verificar a foacutermula funcional (ver apecircndice IV) do modelo

verificou-se que se rejeita a hipoacutetese nula de que o modelo inicial para as variaacuteveis

AVC e AVCI dependentes em estudo tecircm a foacutermula funcional correta devendo assim

inserir-se alguns termos natildeo lineares Testaram-se algumas variaacuteveis natildeo lineares de

possiacuteveis interaccedilotildees entre fatores de risco (tabela 43) com o objetivo de caraterizar o

impacto de mais que um fator simultaneamente ou o efeito exponencial de um fator na

probabilidade de ter AVC ou AVC isqueacutemico mantendo todos os outros fatores

constantes

Tabela 43 ndash Variaacuteveis de interaccedilatildeo

Variaacuteveis Variaacuteveis de interaccedilatildeo

idade x idade idade2

HTA+DM htadm

HTA+dislp htadislp

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

190

HTA+fumador htafmdr

DM+dislp dmdislp

DM+fumador dmfmdr

dislp+fumador dislpfmdr

DM+FA dmfa

dislp+FA dislpfa

FA+fumador fafmdr

HTA+FA htafa

Assim para o AVC em 4842 indiviacuteduos (com e sem AVC) e para o AVC isqueacutemico em

4633 indiviacuteduos (com AVCI e sem AVCH) obtecircm-se os seguintes modelos

Pr (AVC) = G(β0 + δ1sexo + β1idade + β2idade2 + δ2antpavc + δ3antpeam +

δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6HTA + δ7DM + δ8dislp + δ9fumador + δ10FA

+ δ11CPE + δ12htadm + δ13htadislp + δ14htafmdr + δ15dislpdm + δ16dmfmdr +

δ17 dislpfmdr + δ18 dmfa + δ19 dislpfa + δ20 fafmdr + δ21 htafa + εi)

Pr (AVCI) = G(β0 + δ1sexo + β1idade + β2idade2 + δ2antpavc + δ3antpeam +

δ4infgenavc + δ5Infgeneam + δ6HTA + δ7DM + δ8dislp + δ9fumador + δ10FA

+ δ11CPE + δ12htadm + δ13htadislp + δ14htafmdr + δ15dislpdm + δ16dmfmdr +

δ17 dislpfmdr + δ18 dmfa + δ19 dislpfa + δ20 fafmdr + δ21 htafa εi)

Com influecircncia negativa na probabilidade de ter AVC e AVC isqueacutemico verificaram-se

algumas significacircncias estatisticamente significativas com variaacuteveis de interaccedilatildeo

(htadm htadislp htafmdr dislfmdr e dmfa) (tabela 44) se interpreta da seguinte forma

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

191

Tabela 44 ndash Resultados dos modelos com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit para variaacutevel dependente AVC (nordm4842)

e AVCI (nordm 4633) com variaacuteveis de interaccedilatildeo

Variaacuteveis

independentes

AVC AVCI

Logit Logit

efeitos marginais

Sexo -0017 -0002

Idade 0007 0007

idade2 -0000 -0000

Antpavc 0050 0053

Antpeam -0107 -0100

infgenavc 0302 0322

infgeneam 0231 0240

HTA 0251 0250

DM 00188 -0037

Dislp -0097 -0031

Fumador 0029 0039

FA 0096 0104

CPE 0290 0304

htadm -0143 -0153

htadislp -0121 -0121

htafmdr -0156 -0158

dmdislp -0059 -0054

dmfmdr 0005 0005

dislpfmdr -0086 -0092

dmfa -0125 0133

dislpfa 0128 0136

fafmdr -0176 -0020

htafa -0041 -0054

Log pseudolikelihood -29634625 -28352494

Wald ch2 52599 52472

Prob gtchi2 00000 00000

Pseudo R2 01093 01149

Nordm observaccedilotildees 4842 4633

p-value 01 005 001

Para as variaacuteveis dependentes AVC e AVCI relativamente agraves variaacuteveis de interaccedilatildeo

apenas se verifica influecircncia positiva para dislpfa (indiviacuteduos com dislipideacutemia e

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

192

fibrilhaccedilatildeo auricular) onde para um niacutevel de confianccedila de 95 nos modelos com

funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit (tabela 44)

- A probabilidade de ter AVC aumenta 128 quando o indiviacuteduo tem dislipideacutemia e

FA mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- A probabilidade de ter AVC isqueacutemico aumenta 136 quando o indiviacuteduo tem

dislipideacutemia e FA mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

Assim os modelos finais incluindo variaacuteveis de interaccedilatildeo seratildeo

Pr (AVC) = G(β0 + β1idade + δ2antpavc + δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6HTA + δ10FA

+ δ11CPE + δ19 dislpfa + εi)

e

Pr (AVCI) = G(β0 + δ1sexo + δ2antpavc + δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6HTA + δ10FA

+ δ11CPE + δ19 dislpfa + εi)

Para a variaacutevel dependente AVC hemorraacutegico apoacutes aplicaccedilatildeo do teste de log-

pseudolikelihood para verificar a foacutermula funcional verificou-se que natildeo se rejeita a

hipoacutetese nula de que o modelo inicial tem a foacutermula funcional correta natildeo se devendo

inserir termos natildeo lineares (apecircndice 4 em CD)

Discussatildeo

Observando a tabela 45 verifica-se que os resultados do estudo do AVC satildeo muito

semelhantes aos do AVC isqueacutemico diferindo apenas em dois fatores de risco

modificaacuteveis (dislipideacutemia e CPE)

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

193

Tabela 45 ndash Resultados de estudos referenciados na revisatildeo da literatura e do estudo em anaacutelise

Fatores de risco

Feigin

VL et

al

(1998)

Freitas D et al

(2012)

Zodpey

SP et al

(2000)

Gan X et

al (2011) Resultados do estudo

AVC I AVC I AVC

H AVC H AVC I AVC AVC I

AVC

H

Idade + 0 + + +

Geacutenero (0=masc 1=fem)

+ 0 0 0 0 -

Ant pessoais de AIT

0 + + + 0

Ant pessoais de EAM + 0 0 0 0 - - -

Histoacuteria familiar de AVC

+ 0 + + +

HTA + + + + + + + +

DM 0 0 0 0 0 0 0 0

Tabagismo

+ 0 0 0 + + + 0

Colesterol total

+ 0 + + - 0 -

Consumo de alcool

+

Trigliceacuterideos

0

FA + + + 0

Outras CE

- Hipertrofia do VE

- Cardiopatia isqueacutemica

- Angina de peito

- Insuf cardiacuteaca congestiva

- Doenccedila valvular mitral

- Doenccedila valvular aoacutertica

- Doenccedila do noacutedulo sinusal

+

+

+

+

+

+

0

0 + +

Espessamento IM + 0

Indice de massa corporal

+

0

0

Consumo de chaacute +

Escolaridade

+

Sedentarismo

0 +

Anti-coptraceptivos orais +

Por questotildees de decisatildeo terapecircutica ou ciruacutergica o AVC eacute uma patologia que

clinicamente tem de ser classificada como sendo do tipo isqueacutemico ou hemorraacutegico

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

194

logo os estudos satildeo por norma sempre relativos a um ou a ambos os tipos ou ainda

subtipos sendo por isso sempre realizada a discussatildeo relativamente a um dos tipos de

AVC ou ambos

Nos resultados da regressatildeo deste estudo quanto ao impacto na presenccedila ou natildeo de

AVC destacam-se dos fatores de risco natildeo modificaacuteveis os antecedentes familiares

(AVC e EAM) com maior impacto positivo na probabilidade de ter AVC mantendo

todos os outros fatores constantes Este resultado estaacute de acordo com o estudo de Liao et

al (1997) assim como outros estudos que demonstram a importacircncia da histoacuteria

familiar Dos fatores de risco modificaacuteveis destaca-se a HTA com maior impacto

positivo mantendo todos os outros fatores constantes o que estaacute em consonacircncia com a

literatura segundo Barnett (1998) e Goldstein (2001)

Embora com pequeno impacto a idade surge como fator com influecircncia positiva sobre a

probabilidade de ter AVC o que estaacute em conformidade com trabalho de Ferro e

Verdelho (2000) Tambeacutem Freitas et al (2012) referem que no AVC do tipo isqueacutemico

mais do que no hemorraacutegico a idade exerce influecircncia positiva Com impacto positivo

sobre a probabilidade de ter AVC isqueacutemico e hemorraacutegico aleacutem da idade tambeacutem os

antecedentes familiares de AVC (gt=65anos) o que corrobora com os estudos

referenciados na tabela 45 (Feigin et al 1998) Os antecedentes pessoais de AVC

tambeacutem influenciam de forma positiva a probabilidade de ter AVC isqueacutemico

Resultado que se verificou no trabalho de Zodpey et al (2000) para o AVC

hemorraacutegico No trabalho realizado por Feigin et al (1998) com o AVC isqueacutemico

verificou-se para os antecedentes pessoais de EAM Considerando o AVC e EAM

ambas doenccedilas vasculares os resultados deste trabalho corroboram com os autores

referidos

Assim de uma forma geral a probabilidade de ter AVC (isqueacutemico ou hemorraacutegico)

aumenta na presenccedila de antecedentes pessoais eou familiares de AVC Segundo Liao et

al (1997) a histoacuteria familiar de AVC eacute geralmente considerada como um marcador

importante do risco de AVC

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

195

A variaacutevel sexo apenas apresenta impacto sobre a probabilidade de ter AVC

hemorraacutegico mantendo todos os outros fatores de risco constantes Ser do sexo

feminino diminui a probabilidade de ter AVC hemorraacutegico em 38 conforme Wraige

et al (2003)

Relativamente aos fatores de risco modificaacuteveis de acordo com todos os estudos

referenciados na tabela 45 a HTA eacute indiscutivelmente o uacutenico fator com influecircncia

positiva sobre a probabilidade de ter qualquer tipo de AVC neste estudo e nos outros

referenciados Ao contraacuterio a DM tambeacutem segundo os mesmos estudos natildeo demonstra

influecircncia sobre a probabilidade de ter qualquer tipo de AVC Este facto pode dever-se

ao baixo nuacutemero de indiviacuteduos do grupo referirem DM muitas das vezes condicionando

pela proacutepria situaccedilatildeo cliacutenica do indiviacuteduo em fase aguda e tambeacutem pelo

desconhecimento pois muitos doentes tecircm diabetes e natildeo sabem O tabagismo e a FA

surgem independentemente com impacto positivo para o AVC isqueacutemico e a CPE para

o AVC isqueacutemico e hemorraacutegico Resultados que estatildeo de acordo com os resultados do

estudo de Feigin et al (1998) e Gan et al (2011)

Quanto agraves variaacuteveis de interaccedilatildeo analisadas a probabilidade de ter AVC e AVC

isqueacutemico aumenta 128 e 136 respetivamente quando o indiviacuteduo tem

dislipideacutemia e FA simultaneamente mantendo as outras variaacuteveis constantes O

impacto da variaacutevel de interaccedilatildeo pode dever-se ao facto destes indiviacuteduos estarem

susceptiacuteveis a duas diferentes mas mais frequentes causas de AVC aterosclerose

(dislipideacutemia) e trombo (FA) que podem surgir independentemente ou

simultaneamente

Em suma nos indiviacuteduos em estudo verificou-se que para o AVC isqueacutemico existe

maior nuacutemero de fatores de risco modificaacuteveis com impacto positivo Os antecedentes

familiares de AVC e EAM a HTA a histoacuteria de tabagismo e doenccedilas cardiacuteacas

potencialmente emboacutelicas (FA e outras CPE) foram os fatores que revelaram maior

influecircncia na probabilidade de ter AVC AVC do tipo isqueacutemico ou AVC do tipo

hemorraacutegico assim como a dislipideacutemia em simultacircneo com a FA Esta associaccedilatildeo

demonstra a importacircncia da presenccedila de dois fatores que podem causar AVC por

diferentes mecanismos etioloacutegicos embolia ou aterosclerose O fator de risco natildeo

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

196

modificaacutevel com maior impacto na probabilidade de ter AVC (independentemente do

tipo) satildeo os antecedentes familiares de 1ordmgrau de AVC O factor de risco modificaacutevel

com maior impacto na probabilidade de ter AVC (independentemente do tipo) eacute a HTA

De ter AVC isqueacutemico ou hemorraacutegico eacute a CPE

62 ndash Regressatildeo multinomial

Com nova codificaccedilatildeo da variaacutevel indicaccedilatildeo de forma a ficar com trecircs categorias sem

ordem implicita (indicaccedilatildeomultin) (tabela 46) separaram-se os indiviacuteduos com

diferentes tipos de AVC e os sem diagnoacutestico de AVC imagioloacutegico

Tabela 46 ndash Descriccedilatildeo da transformaccedilatildeo da variaacutevel Indicaccedilatildeo

Variaacutevel

inicial Coacutedigo Medida

Novo coacutedigo

variaacutevel

Multinomial

Medida nova

(medida antiga

correspondente)

Indicaccedilatildeo indicaccedilao

0 = sem AVC diagnosticado 1 = AVC

isqueacutemico sem hemisfeacuterio definido 2 = AVC

isqueacutemico do hemisfeacuterio direito 3 = AVC

isqueacutemico do hemisfeacuterio esquerdo 4 = AVC

lacunar 5 = AVC hemorraacutegico sem hemisfeacuterio

definido 6 = AVC hemorraacutegico do hemisfeacuterio

direito 7 = AVC hemorraacutegico do hemisfeacuterio

esquerdo 8 = AIT 9 = AVC isqueacutemico

vertebrobasilar 10 = outras 11 = follow up de

stent ou endarteretomia 12 = trombose venosa

indicaccedilatildeomultin

0 = sem AVC

diagnosticado (0

10 11)

1 = AVC

isqueacutemico (1 2

3 4 8 9 12)

2 = AVC

hemorraacutegico (5

6 7)

Modelo selecionado

Para conseguir antever ou saber a probabilidade que um indiviacuteduo com determinado

fator de risco tem de ter AVC ou a probabilidade de ter um tipo especiacutefico de AVC

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

197

(isqueacutemico ou hemorraacutegico) aplicou-se o modelo multinomial (modelos logit e probit)

em 4842 observaccedilotildees

Pr (indicaccedilatildeomultin) = K(β0 + δ1sexo + β1idade + δ2antpavc + δ3antpeam +

δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6HTA + δ7DM + δ8dislp + δ9fumador + δ10FA

+ δ11CPE + εi)

Assim como nas regressotildees logit e probit a variaacutevel independente raccedila natildeo foi incluiacuteda

Foram estimados os modelos multinomial logit e multinomial probit onde no modelo

logit a funccedilatildeo K eacute a funccedilatildeo logiacutestica e no modelo probit a funccedilatildeo K eacute a funccedilatildeo

cumulativa da normal sendo seleccionado o modelo mais robusto (tabela 47)

Tabela 47 - Regressatildeo multinomial logit e probit para variaacutevel dependente indicaccedilaomultinonial

(nordm4842)

Variaacuteveis

independentes

Logit Probit

Categoria 0 -

sem AVC

Categoria 1

- AVCI

Categoria 2

- AVCH

Categoria 0

- sem AVC

Categoria 1

- AVCI

Categoria 2 -

AVCH

Percentagens dos efeitos marginais

sexo 14 09 -23 13 1 -23

idade -05 05 0 -05 05 0

antpavc -5 52 -02 -44 47 -03

antpeam 115 -10 -15 11 -96 -14

infgenavc -305 31 -05 -296 301 -05

infgeneam -237 238 -02 -226 228 -02

HTA -167 143 24 -17 14 24

DM -07 14 -07 -06 14 -08

dislp 33 -19 -14 32 -18 -14

fumador -147 16 -13 -14 155 -15

FA -106 11 -08 -104 113 -09

CPE -284 27 14 -276 263 13

Log

pseudolikelihood

-37270499 -37308861

Wald ch2 50402 53964

Prob gtchi2 00000 00000

Pseudo R2 00867

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

198

Nordm obs 4842

p-value 01 005 001

Pela observaccedilatildeo da tabela 47 verifica-se que ambos os modelos possuem poder

explicativo mas atraveacutes do valor da funccedilatildeo verosimilhanccedila constata-se que eacute o modelo

com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit o que possui maior poder explicativo da variaacutevel

dependente Para este modelo o teste de aderecircncia global eacute estatisticamente

significativo rejeitando-se a H0 Todos os paracircmetros do modelo satildeo nulos

Quanto aos efeitos marginais convertendo em percentagens verificam-se

- Quando um indiviacuteduo eacute do sexo feminino tem menor probabilidade de ter AVC

hemorraacutegico em 23

- Ao variar a idade em um ano diminui a probabilidade de natildeo ter AVC em 05 e

aumenta a de ter AVC isqueacutemico em 05

- Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais de AVC tem menos 5 de

probabilidade de natildeo ter AVC e aumenta 52 a probabilidade de ter AVC isqueacutemico

- Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais de EAM tem mais 115 de

probabilidade de natildeo ter AVC e menos 10 de probabilidade ter AVC isqueacutemico natildeo

tendo significacircncia estatiacutestica na probabilidade de ter AVC hemorraacutegico

- Um indiviacuteduo com antecedentes familiares de AVC tem menos 305 de

probabilidade de natildeo ter AVC e mais 31 de probabilidade ter AVC isqueacutemico natildeo

tendo significacircncia estatiacutestica na probabilidade de ter AVC hemorraacutegico

- Um indiviacuteduo com antecedentes familiares de EAM tem menos 237 de

probabilidade de natildeo ter AVC e mais 238 de ter AVC isqueacutemico Natildeo tendo

significacircncia estatiacutestica na probabilidade de ter AVC hemorraacutegico

- Um indiviacuteduo com HTA tem menos 167 de probabilidade de natildeo ter AVC mais

142 de ter AVC isqueacutemico e mais 24 de probabilidade de ter AVC hemorraacutegico

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

199

- Um indiviacuteduo com dislipideacutemia tem mais 33 de probabilidade de natildeo ter AVC e

menos 14 de probabilidade de ter AVC hemorraacutegico

- Um indiviacuteduo fumador tem menos 147 de probabilidade de natildeo ter AVC mais 16

de ter AVC isqueacutemico e menos 13 de ter AVC hemorraacutegico

- Um indiviacuteduo com FA tem menos 106 de probabilidade de natildeo ter AVC e mais

11 de ter AVC isqueacutemico

- Um indiviacuteduo com outra CPE tem menos 284 de probabilidade de natildeo ter AVC e

mais 27 de ter AVC isqueacutemico

Discussatildeo

Com a regressatildeo multinomial verifica-se que o facto de um indiviacuteduo ser do sexo

masculino tem mais probabilidade de ter AVC hemorraacutegico o que estaacute de acordo com

os resultados obtidos nas regressotildees logiacutestica com funccedilotildees de ligaccedilatildeo logit e probit

Recorde-se que este resultado estaacute de acordo com o obtido por Wraige et al (2003) O

avanccedilar da idade aumenta em 05 a probabilidade de ter AVC particularmente AVC

isqueacutemico Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais e familiares de AVC e

antecedentes familiares de EAM tem maior probabilidade de ter AVC isqueacutemico

Como jaacute foi referido em anaacutelises anteriores o fator de risco natildeo modificaacutevel com maior

impacto satildeo os antecedentes familiares de AVC nesta anaacutelise eacute o fator que quando

presente mais aumenta a probabilidade do indiviacuteduo ter AVC isqueacutemico Segundo

Achutti et al (2003) a histoacuteria familiar eacute um fator de risco vascular importante pois

define a heranccedila geneacutetica de uma patologia e de outros fatores de risco vasculares Aleacutem

de referirem que os AVC isqueacutemicos representam cerca de 80 dos AVC Anderson et

al (1994) Bogousslavsky et al (1993) e Hankey (2002) referem que os fatores natildeo

modificaacuteveis referidos todos contribuem mais para a doenccedila ateroscleroacutetica (Ferro et al

2000) e consequentemente mais para o AVC do tipo isqueacutemico e natildeo hemorraacutegico

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

200

Neste estudo o impacto positivo surge em igual nuacutemero de forma proporcional para os

fatores de risco modificaacuteveis e natildeo modificaacuteveis Dos fatores de risco modificaacuteveis

salienta-se a HTA e o tabagismo que quando presentes individualmente satildeo os fatores

que mais aumentam a probabilidade de ter AVC isqueacutemico A HTA tambeacutem aumenta a

probabilidade de ter AVC hemorraacutegico Relembrando a literatura a HTA eacute o principal

fator de risco vascular modificaacutevel para o AVC (Wilkinson et al 2003 Wraige et al

2003) e segundo Feigin et al (1998) e Gan et al (2011) as alteraccedilotildees provocadas pelo

consumo de cigarros contribuem para o desenvolvimento de doenccedilas ceacuterebro e

cardiovasculares

Ao contraacuterio do descrito na literatura (Thomas et al 2011) a dislipideacutemia natildeo apresenta

impacto sobre a probabilidade de ter AVC Wraige et al (2003) afirma que ldquovalores

altos de colesterol total aumentam o risco de AVC isqueacutemico e os valores muito baixos

(160mgdl) aumentam o risco de AVC hemorraacutegicordquo Poderaacute decifrar a contrariedade

o facto de ser uma alteraccedilatildeo facilmente diagnosticada em anaacutelise ao sangue de rotina e

os indiviacuteduos estarem medicados (prevenccedilatildeo primaacuteria) ou entatildeo a percentagem de

indiviacuteduos com o conhecimento de ter dislipideacutemia ser inferior ao esperado

Outro resultado natildeo esperado foi a inexistecircncia de significacircncia estatiacutestica do impacto

da DM sobre o AVC isqueacutemico Apesar de Achutti et al (2003) e Wraige et al (2003)

referirem que a prevalecircncia da DM eacute menor que a HTA relativamente ao AVC

Referem tambeacutem que a DM aumenta o risco independentemente de outros fatores de

risco vasculares estarem associados ou natildeo Contudo neste estudo a percentagem de

indiviacuteduos que referem DM eacute baixa provavelmente devido ao desconhecimento de ter

DM pois muitos indiviacuteduos tecircm DM tipo 2 que eacute a mais frequente (90 a 95) e difiacutecil

de detetar com poucos sintomas ou ateacute mesmo assintomaacutetica Afirmam Castro e

Batlouni (1999) e Reckless (2001) que a DM tipo 2 surge mais nos idosos podendo dar

origem a poucos sintomas e poucos terem conhecimento

No que respeita agrave FA e outras cardiopatias potencialmente emboligenas foram os

fatores de risco modificaacuteveis que revelaram que quando presentes aumentam a

probabilidade do indiviacuteduo ter AVC isqueacutemico o que estaacute em harmonia com a

literatura onde Ferro 1996 Barnett 1998 e Castro e Batlouni 1999 referem que cerca

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

201

de 15 a 20 dos AVC isqueacutemicos satildeo de origem cardioemboacutelica Segundo Feigin et al

(1998) eacute percetiacutevel a importacircncia das doenccedilas cardiacuteacas como hipertrofia ventricular

esquerda EAM angina de peito doenccedila valvular aoacutertica eou mitral insuficiecircncia

cardiacuteaca congestiva e FA ou flutter que estatildeo associadas significativamente ao risco de

AVC isqueacutemico

Em suma verificou-se que um individuo com mais idade ou com antecedentes pessoais

de AVC ou com antecedentes familiares de EAM ou de AVC ou com HTA ou

fumador ou com FA ou CE tem menor probabilidade de natildeo ter AVC

A probabilidade de ter AVC isqueacutemico eacute maior se um indiviacuteduo tiver mais idade ou

antecedentes pessoais AVC ou antecedentes familiares de EAM ou AVC ou HTA ou

histoacuteria de tabagismo ou com FA ou CPE Assim salienta-se os antecedentes familiares

de AVC como fator de risco que quando presente mais contribui para aumentar a

probabilidade de ter AVC ou AVC isqueacutemico

A probabilidade de ter AVC hemorraacutegico eacute maior se um indiviacuteduo for do sexo

masculino ou tiver HTA O fator com maior impacto eacute a HTA

63 - Anaacutelise de sobrevivecircncia

No acircmbito da anaacutelise de sobrevivecircncia foram utilizadas as variaacuteveis dicotoacutemicas

relativas aos fatores de risco vasculares e presenccedila ou natildeo de AVC de AVC isqueacutemico

e AVC hemorraacutegico (ver tabela 31 capiacutetulo V)

A anaacutelise de sobrevivecircncia numa primeira fase eacute efetuada tendo como variaacutevel tempo

(variaacutevel dependente) a idade do indiviacuteduo (em anos) quando faleceu e numa segunda

fase tendo como variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de tempo (em dias)

entre o evento (AVC) e o oacutebito Em ambos os casos a anaacutelise abrange uma diversidade

de teacutecnicas modelos natildeo parameacutetricos semi-parameacutetricos e modelos parameacutetricos O

modelo natildeo parameacutetrico eacute realizado com recurso a estimadores natildeo parameacutetricos como

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

202

o estimador Kaplan-Meier e Nelson-Aalen onde natildeo se considera a inclusatildeo de

variaacuteveis explicativas sendo esta teacutecnica utilizada no presente estudo para fins de

comparaccedilatildeo de curvas de sobrevivecircncia eou oacutebito e hazard rate entre diversos grupos

nomeadamente dos indiviacuteduos com determinados fatores de risco ou natildeo (apecircndice 6

em CD) Foi ainda utilizado teste estatiacutestico de Log-Rank para comparaccedilatildeo entre

curvas onde eacute testada a H0 natildeo haacute diferenccedilas entre as curvas (isto eacute a probabilidade

do eventooacutebito ocorrer em qualquer idade ou tempo eacute a mesma para cada populaccedilatildeo)

dos indiviacuteduos com e sem determinado fator de risco As curvas satildeo estratificadas por

subgrupos e comparadas pela estatiacutestica de Log-Rank

631 ndash Variaacutevel idade de oacutebito

Modelo natildeo parameacutetrico

Para o grupo de indiviacuteduos com e sem AVC obtiveram-se 4866 observaccedilotildees com 711

oacutebitos dos quais 612 tem AVC e 99 natildeo tem AVC Para um niacutevel de significacircncia de

95 atraveacutes do teste de Log-Rank verificou-se significacircncia estatiacutestica com a variaacutevel

explicativa AVC AVC isqueacutemico AVC hemorraacutegico e com fatores de risco

modificaacuteveis DM tabagismo FA e CPE Relativamente aos fatores de risco natildeo

modificaacuteveis natildeo se verificaram significacircncias estatiacutesticas (apecircndice 6 em CD)

Seguidamente satildeo apresentados os graacuteficos para o grupo com e sem AVC e respetiva

anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada de risco de morte -

smoothed hazard estimates (figura nordm30B) e mais pormenorizadamente pela funccedilatildeo de

risco de morte instantacircnea por idade - Kaplan-Meier failure estimates (figura nordm30A)

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

203

Figuras 30A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e risco ajustado em indiviacuteduos com e

sem AVC (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

AVC = Natildeo AVC = sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

04

0 20 40 60 80 100analysis time

AVC = Natildeo AVC = sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00000

Na figura 30A com a representaccedilatildeo graacutefica da funccedilatildeo do risco de morte instantacircnea

(Kaplan-Meier) em determinada idade e na figura 30B com a funccedilatildeo ajustada

(smoothed) para o risco de oacutebito em determinada idade eacute possiacutevel verificar que eacute o

grupo com AVC o que apresenta maior risco de morte instantacircnea Ateacute cerca dos 50 60

anos o risco de oacutebito eacute muito pequeno em indiviacuteduos com e sem AVC mas a partir dos

60 anos aumenta acentuando-se progressivamente a diferenccedila entre os dois grupos de

forma mais significativa a partir dos 70 anos ateacute cerca dos 100 anos principalmente

para os indiviacuteduos com AVC

Figura 31A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e risco ajustado em indiviacuteduos com e

sem AVC isqueacutemico (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

AVCI = Natildeo AVCI = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

04

0 20 40 60 80 100analysis time

AVCI = Natildeo AVCI = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00000

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

204

Os resultados obtidos para os indiviacuteduos com e sem AVC isqueacutemico foram

sobreponiacuteveis (figura 31A e B)

Figura 32A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com

e sem AVC hemorraacutegico (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

AVCH = Natildeo AVCH = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

02

04

06

0 20 40 60 80 100analysis time

AVCH = Natildeo AVCH = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00004

Para o AVC hemorraacutegico os resultados indicam que ateacute cerca dos 50 anos o risco de

morte eacute praticamente nulo passando a ser crescente de forma gradual para ambos os

grupos No geral os indiviacuteduos com AVC hemorraacutegico apresentam sempre maior risco

de oacutebito (figura 32A e B)

Figura 33A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com

e sem DM (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

dm = Natildeo dm = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

0 20 40 60 80 100analysis time

dm = Natildeo dm = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00000

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

205

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

Fumador = Natildeo Fumador = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

0 20 40 60 80 100analysis time

Fumador = Natildeo Fumador = Sim

Smoothed hazard estimates

A figura 33A e B apresenta a funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado

em indiviacuteduos com e sem DM

Verifica-se que ateacute aos 50 anos o risco de morte eacute praticamente nulo passando a ser

crescente de forma gradual entre os 55 e os 100 anos para ambos os grupos Os

indiviacuteduos com DM apresentam sempre maior risco de oacutebito que os indiviacuteduos sem

DM (figura 33A e B)

Figura 34A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos

fumadores e natildeo fumadores (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

p-value Log-Rank = 00000

Na figura 34A e B observa-se que ateacute cerca dos 50 anos o risco de morte eacute praticamente

nulo passando a ser crescente de forma gradual a partir dos 50 anos para ambos os

grupos O risco de morte eacute superior nos indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores

Ateacute cerca dos 55 anos o risco de morte eacute praticamente nulo para indiviacuteduos com e sem

FA Apoacutes os 60 anos o risco de morte eacute sempre crescente de forma gradual com a idade

para ambos os grupos (figura 35A e B)

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

206

Figura 35A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com

e sem FA (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

fa = Natildeo fa = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

04

05

0 20 40 60 80 100analysis time

fa = Natildeo fa = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00282

Os indiviacuteduos sem FA apresentam um risco de morte superior ateacute cerca dos 80 anos a

partir desta idade satildeo indiviacuteduos com FA que apresentam maior risco de morte (figura

35A e B)

Figura 36A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com

e sem CPE (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

ce = Natildeo ce = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

02

04

06

0 20 40 60 80 100analysis time

ce = Natildeo ce = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00132

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

207

Ateacute cerca dos 60 anos o risco de morte eacute praticamente nulo em indiviacuteduos com e sem

CPE Posteriormente o risco de morte vai crescendo de forma gradual com a idade para

ambos os grupos Ateacute aos 80 anos o risco de morte eacute semelhante para os dois grupos a

partir desta idade satildeo indiviacuteduos com CPE que apresentam maior risco de morte (figura

36A e B)

Modelos semi-parameacutetrico e parameacutetrico

O modelo semi-parameacutetrico de anaacutelise de sobrevivecircncia utilizado neste estudo foi o

modelo de riscos proporcionais de Cox e para verificar os cumprimentos dos requisitos

estatiacutesticos de proporcionalidade foi utilizada uma reestimaccedilatildeo manual do modelo

confirmada posteriormente pelo link test o phtest testando a proporcionalidade do

modelo para um niacutevel de confianccedila de 95 Onde quando natildeo satildeo significativos (p-

value gt 005) natildeo se rejeita a proporcionalidade supondo-se que natildeo haacute violaccedilatildeo da

suposiccedilatildeo proporcional

Aplicaram-se tambeacutem os criteacuterios de informaccedilatildeo AIC e BIC para verificar o

ajustamento do modelo aos dados em anaacutelise Onde quanto menor for o valor do AIC e

BIC melhor eacute o ajuste do modelo E o coeficiente C de Harrell para verificar o poder

discriminativo do risco onde o poder discriminativo eacute aceitaacutevel quando C gt 07

Os modelos parameacutetricos testados foram o exponencial Weibull Gompertz Log

normal Log logistic e gamma Com a finalidade de escolher o modelo parameacutetrico que

melhor se ajusta aos dados aplicou-se o teste de modelos encaixados e os criteacuterios de

informaccedilatildeo Os criteacuterios de informaccedilatildeo jaacute referidos anteriormente utilizam o AIC e BIC

permitindo comparar diferentes modelos com diferentes nuacutemeros de paracircmetros Quanto

menor for o valor do AIC e BIC melhor eacute o ajuste do modelo O teste de modelos

encaixados onde a H0 do teste de modelos encaixado eacute H0 o modelo eacute adequado e a H1

o modelo natildeo eacute adequado Esta estatiacutestica tem distribuiccedilatildeo qui-quadrado e o modelo

proposto natildeo eacute adequado quando se rejeita a H0 isto eacute quando o p-value for inferior ao

niacutevel de significacircncia estabelecido que neste caso eacute de 5 Natildeo sendo o modelo

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

208

Gompertz um modelo encaixado do modelo gamma generalizado natildeo pode ser

utilizado para este modelo

Neste estudo o modelo semi-parameacutetrico foi aplicado a duas regressotildees de indiviacuteduos

com e sem AVC uma com o AVC como variaacutevel independente e a outra com os tipos

de AVC (isqueacutemico e hemorraacutegico) como variaacuteveis independentes

Na tabela 48 eacute possiacutevel observar que para ambas regressotildees os resultados do link test

apresentam a estatiacutestica do coeficiente (hatsq) natildeo significativa natildeo revelando boa

qualidade do modelo No phtest para a maioria dos fatores de risco (exceptuando

Fumador) o p-value natildeo eacute significativo e na avaliaccedilatildeo global do modelo existe

significacircncia estatiacutestica logo rejeita-se a H0 isto eacute o modelo viola a suposiccedilatildeo

proporcional Contudo salienta-se que a violaccedilatildeo deste pressuposto natildeo constitui um

problema grave indica que os coeficientes estimados para cada variaacutevel satildeo um tipo de

efeito meacutedio ao longo do tempo observado nos dados Segundo o coeficiente C de

Harrell o modelo apresenta uma baixa capacidade preditiva e no meacutetodo dos criteacuterios de

informaccedilatildeo os valores do AIC e BIC satildeo muitos elevados o que revela menor ajuste do

modelo aos dados (apecircndice 6 em CD) Assim o modelo de regressatildeo semi-parameacutetrico

natildeo se considera um modelo com bom ajuste para as duas regressotildees testadas

Tabela 48 - Resultados dos testes ao modelo semi parametrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC

nas regressotildees com AVC e com AVCI e AVCH como variaacuteveis independentes (variaacutevel dependente -

idade de oacutebito)

Testes Regressatildeo com AVC indep Regressatildeo com AVCI e AVCH

indep

Link test (hatsq) p-value = 0857 p-value = 0857

Phtest p-value = 00160 p-value = 00117

C de Harrell C=06462 C=06475

Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=1031405

BIC=1039164

AIC=10314

BIC=1039806

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

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209

Dos modelos parameacutetricos estimados para as duas regressotildees verificou-se que todos

possuem o teste de Wald estatisticamente significativo (exponencial Weibull

Gompertz log normal log logistic e gamma) sendo o modelo Gompertz o modelo

escolhido pelos meacutetodos de ajuste para as duas regressotildees em anaacutelise (apecircndice 6 em

CD) No meacutetodo dos modelos encaixados os modelos que apresentam valor diferente de

zero satildeo o Weibull e o log logistic Contudo no meacutetodo dos criteacuterios de informaccedilatildeo eacute o

modelo Gompertz o que apresenta os menores valores dos criteacuterios de informaccedilatildeo AIC

e BIC Tendo em conta que o modelo Gompertz natildeo pode ser testado no meacutetodo dos

modelos encaixados e que o Weibull e o log logistic tecircm valores AIC e BIC muito

proacuteximos para as duas distribuiccedilotildees mas superiores aos do modelo Gompertz este eacute o

que melhor se ajusta aos dados Assim o modelo parameacutetrico Gompertz eacute o modelo

mais adequado para explicar a influecircncia das variaacuteveis explicativas na variaccedilatildeo da idade

de oacutebito no grupo de indiviacuteduos com e sem AVC para as duas regressotildees em anaacutelise

(apecircndice 6 em CD)

A tabela 49 apresenta os efeitos parciais no tempo mediano de oacutebito para variaccedilotildees

unitaacuterias nas variaacuteveis independentes Observando para um niacutevel de significacircncia de

1 nas duas regressotildees do grupo de indiviacuteduos com e sem AVC os resultados satildeo

muito semelhantes Verifica-se significacircncia estatiacutestica do AVC AVCI AVCH DM e

fumador e para um niacutevel de confianccedila de 5 significacircncia na FA

Tabela 49 ndash Efeitos parciais (median time) dos modelos parameacutetricos mais adequados em indiviacuteduos com

e sem AVC (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

Variaacuteveis

independentes

Com e sem AVC

AVC indep

Com e sem AVC

AVCI e AVCH indep

Mod parameacutetrico -

Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT

Mod parameacutetrico -

Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT

sexo 0 - masculino

1 - feminino

0647 0585

Antpavc 0274 0240

Antpeam -1620 -1615

Infgenavc 0465 0412

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

210

Assim para o grupo de indiviacuteduos com e sem AVC pelo modelo parameacutetrico de

regressatildeo de Gompertz

- ter DM diminui a idade de oacutebito em 32 anos mantendo todas as outras variaacuteveis

constantes

- ser fumador ou ex fumador diminui a idade de oacutebito em cerca de 3 anos mantendo

todas as outras variaacuteveis constantes

- ter FA diminui a idade de oacutebito em 17 anos mantendo todas as outras variaacuteveis

constantes

- ter AVC ou AVC isqueacutemico diminui a idade de oacutebito em 89 anos mantendo todas as

outras variaacuteveis constantes

- ter AVC hemorraacutegico diminui a idade de oacutebito em 112 anos mantendo todas as outras

variaacuteveis constantes

Infgeneam -1350 -1422

HTA 1220 1256

DM -3187 -3213

Dislp 0786 0711

fumador -2877 -3036

FA -1618 -1697

CPE -0901 -1025

AVC -8845 -

AVCI - -8445

AVCH - -11221

Log pseudolikelihod -67832659 -67691851

Wald ch2 16408 16689

Prob gtchi2 00000 00000

Nordm obs 4749

p-value 01 005 001

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

211

O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito eacute o ter AVC

principalmente AVC do tipo hemorraacutegico

A curva de Gompertz representa um modelo matemaacutetico relativo a seacuteries temporais

onde o crescimento eacute menor no comeccedilo e no fim do periacuteodo temporal Na figura 37 eacute

possiacutevel observar as curvas de Gompertz relativas aos resultados significativos obtidos

na tabela anterior onde os graacuteficos se referem agraves curvas da hazard function

Figura 37 ndash Graacuteficos hazard function do modelo Gomperzt para os fatores de risco com significacircncia

estatiacutestica

01

23

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

AVC=0 AVC=1

Gompertz regression

01

23

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

AVCI=0 AVCI=1

Gompertz regression

02

46

8

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

AVCH=0 AVCH=1

Gompertz regression

0

05

11

52

25

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

dm=0 dm=1

Gompertz regression

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

212

0

05

11

52

25

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

Fumador=0 Fumador=1

Gompertz regression

0

05

11

52

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

fa=0 fa=1

Gompertz regression

Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de

oacutebito isto eacute os que influenciam a probabilidade de morte em idades mais jovens satildeo a

DM ser ou jaacute ter sido fumador a FA e principalmente ter AVC do tipo hemorraacutegico

Discussatildeo

Apesar de se encontrar muitas referecircncias bibliograacuteficas acerca do tema da mortalidade

do AVC natildeo se encontrou um trabalho com a idade de oacutebito como variaacutevel dependente

Contudo a discussatildeo dos resultados eacute realizada com referecircncia a autores que realizaram

trabalhos acerca da mortalidade do AVC atraveacutes de outras teacutecnicas estatiacutesticas (taxas de

mortalidade) ou com anaacutelise de sobrevivecircncia onde a variaacutevel dependente eacute o tempo de

sobrevivecircncia entre o evento e oacutebito

Nas anaacutelises univariada verificam-se diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas

curvas de risco de morte (instantacircnea) dos indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM

tabagismo e FA onde no geral os mais jovens ateacute cerca dos 40 50 anos apresentam

registo morte insignificante Posteriormente a probabilidade de morte eacute sempre

crescente independentemente de terem ou natildeo AVC AVCI AVCH ou de existirem ou

natildeo fatores de risco Mas comparando os grupos com e sem variaacutevel independente os

indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM ou tabagismo apresentam maior risco de

morte instantacircneo em idades mais avanccediladas principalmente a partir dos 60 anos O que

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

213

se encontra de acordo com a bibliografia consultada No caso dos indiviacuteduos com FA o

risco de morte ateacute aos 80 anos eacute ligeiramente inferior ao grupo que natildeo tecircm FA O que

se pode explicar pelo facto da FA ser uma patologia muitas vezes sintomaacutetica e por isso

detetada precocemente e devidamente medicada e controlada diminuindo o risco de

morte em idades mais jovens onde os indiviacuteduos natildeo tecircm outras complicaccedilotildees cliacutenicas

A partir dos 80 anos satildeo os indiviacuteduos com FA que tecircm maior risco de oacutebito

Os fatores de risco que revelaram significacircncias estatiacutesticas na anaacutelise univariada satildeo

semelhantes aos que revelam significacircncia na anaacutelise multivariada Contudo esta uacuteltima

anaacutelise natildeo compreende o efeito que os fatores de risco tecircm na probabilidade de ter

AVC por ser apenas o efeito parcial mantendo constante o facto da pessoa ter AVC ou

natildeo A influecircncia da DM e tabagismo (fumador) eacute igualmente no sentido de diminuir a

idade de oacutebito quando presentes sendo o fator de risco com maior impacto na

probabilidade de falecer (no momento) em determinada idade ter diabetes

A DM por si soacute eacute considerada um dos problemas de sauacutede puacuteblica de maior importacircncia

a niacutevel mundial pela elevada prevalecircncia morbilidade e mortalidade (Sousa 2000)

prevendo-se um agravamento na proacutexima deacutecada relacionado com o envelhecimento da

populaccedilatildeo e com as alteraccedilotildees progressivas no estilo de vida A Organizaccedilatildeo Mundial

de Sauacutede estima que a diabetes possa vir a ser responsaacutevel pela primeira regressatildeo na

esperanccedila meacutedia de vida dos uacuteltimos 200 anos

Contudo nas diferentes regressotildees foram as variaacuteveis AVC AVCI e AVCH as que

revelaram maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito principalmente o AVCH

(cerca de menos 9 anos para o AVC em geral e cerca de 11 anos para o AVC

hemorraacutegico) A seguir agrave doenccedila cardiovascular e ao cancro as doenccedilas

cerebrovasculares satildeo a primeira causa de morte em Portugal Na Europa as taxas de

mortalidade anual variam entre 635 e 2734100000 chegando o nuacutemero de oacutebitos a

ser cerca de 4 a 5 vezes inferior ao observado em Portugal (EUSI 2003 Filho et al

2000 Sousa 2000) Tambeacutem segundo Zeacutetola et al (2001) a incidecircncia AVC em

especial nas camadas mais jovens tem vindo a aumentar ao longo dos anos O grupo em

estudo tem na grande maioria AVCs do tipo isqueacutemico que eacute o tipo de AVC mais

frequente De acordo com Anderson et al (1994) Bogousslavsky et al (1993) Dcosta

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

214

(1992) Easton (1998) e Hankey (2002) os AVC isqueacutemicos representam 80 das

doenccedilas vasculares cerebrais sendo uma das primeiras causa de mortalidade e

morbilidade nos paiacuteses ocidentais O AVC hemorraacutegico embora seja menos frequente eacute

mais fatal

Conclui-se que os indiviacuteduos tecircm maior probabilidade de morte mais jovens se tiverem

AVC de qualquer tipo ou fatores de risco como tabagismo ou histoacuteria de tabagismo ou

DM

Apesar da anaacutelise de sobrevivecircncia traduzir principalmente o impacto dos fatores de

risco individualmente Filho et al (2000) e Sousa (2000) afirmam que apesar dos

fatores de risco vasculares serem independentes entre si podem influenciar-se

mutuamente diminuindo a forccedila de associaccedilatildeo causal por confusatildeo ou por interagirem

632 ndash Variaacutevel tempo entre evento e oacutebito

Na anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito foram utilizadas as variaacuteveis

dicotoacutemicas relativas aos fatores de risco vasculares empregadas na anaacutelise anterior em

indiviacuteduos com AVC de qualquer tipo As teacutecnicas estatiacutesticas utilizadas tambeacutem satildeo as

mesmas sendo nesta anaacutelise a variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de

tempo em dias entre o evento (AVC) ateacute ao oacutebito

Modelo natildeo parameacutetrico

No grupo de indiviacuteduos com AVC das 2686 observaccedilotildees pertencentes ao grupo temos

596 oacutebitos Para um niacutevel de significacircncia de 95 atraveacutes do teste de Log-Rank

verificou-se significacircncia estatiacutestica com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e

antecedentes familiares de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM

dislp fumador e FA

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

215

0

00005

0001

00015

0002

0 1000 2000 3000analysis time

idadedois = lt 56 anos idadedois = gt ou = 56 anos

Smoothed hazard estimates

Segue-se a representaccedilatildeo e anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada

de risco de morte - smoothed hazard estimates

No fator de risco idade para facilitar a anaacutelise utilizou-se a variaacutevel 56anos ou

idadedois que agrupa os indiviacuteduos em dois grupos (idade lt56anos e idade gt= 56

anos)

Figura 38 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte no grupo com idade inferior ou igual a 56 anos

e no grupo com idade superior a 56 anos (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p-value Log-Rank = 00000

Na figura 38 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos com

idade superior ou igual a 56 anos Para o grupo de indiviacuteduos com idade inferior a 56

anos o risco de morte eacute inferior natildeo se observando variaccedilotildees significativas ao longo do

tempo Ao contraacuterio no grupo de indiviacuteduos com idade superior ou igual a 56 anos

uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de morte eacute elevado

no primeiro ano apoacutes o AVC diminuindo progressivamente e de forma acentuada no

segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos e

meio apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de

forma mais impetuosa por volta dos sete oito anos apoacutes o AVC

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

216

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

infgenavc = Natildeo infgenavc = Sim

Smoothed hazard estimates

00005

0001

00015

0002

0 1000 2000 3000analysis time

infgeneam = Natildeo infgeneam = Sim

Smoothed hazard estimates

Figuras 39 e 40 ndash Graacuteficos da funccedilatildeo ajustada de risco de morte nos grupos de indiviacuteduos com e sem

antecedentes familiares de AVC e EAM (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000 p- value Log-Rank= 00042

Nas figuras 39 e 40 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos

sem antecedentes familiares de AVC ou EAM Os indiviacuteduos com antecedentes tem

maior risco de morte nos primeiros dois anos apoacutes o AVC apoacutes o risco diminui natildeo

sofrendo mais variaccedilotildees significativas ao longo do tempo Ao contraacuterio sem

antecedentes uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de

morte comeccedila por ser elevado no primeiro ano diminuindo progressivamente no ateacute ao

segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos

apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de forma

mais impetuosa por volta dos sete anos apoacutes o AVC

Figura 41 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem DM (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

dm = Natildeo dm = Sim

Smoothed hazard estimates

p- value Log-Rank= 00003

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

217

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

dislp = Natildeo dislp = Sim

Smoothed hazard estimates

Na figura 41 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos

com e sem DM durante os primeiros dois anos apoacutes AVC Posteriormente entre o

segundo e o quinto ano apoacutes AVC observa-se um ligeiro aumento do risco de morte

que volta a diminuir o decreacutescimo progressivo ateacute cerca do seacutetimo anos apoacutes AVC

Contudo o risco de morte eacute sempre superior para os indiviacuteduos com DM

Figura 42 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00004

Nos indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (figura 42) verifica-se um decreacutescimo

acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos durante os primeiros dois anos apoacutes AVC

sendo o risco de morte superior para os indiviacuteduos sem dislipideacutemia durante este

periacuteodo Depois entre o terceiro e quinto ano apoacutes o AVC o risco de morte eacute superior

para os indiviacuteduos com dislipideacutemia voltando a decrescer ateacute ao sexto ano verificando-

se posteriormente um aumento acentuado do risco de morte Jaacute no grupo sem

dislipideacutemia o risco de morte natildeo sofre variaccedilotildees significativas a partir do terceiro ano

mantendo-se o risco de morte deste grupo inferior ao grupo com dislipideacutemia ateacute cerca

do sexto ano periacuteodo em volta a ter risco superior

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

218

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

Fumador = Natildeo Fumador = Sim

Smoothed hazard estimates

Figura 43 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores e

natildeo fumadores (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000

Na figura 43 relativa ao tabagismo eacute possiacutevel verificar nos indiviacuteduos com e sem

histoacuteria de tabagismo um decreacutescimo acentuado do risco de morte durante os primeiros

dois anos apoacutes AVC Entre o terceiro e o quarto ano apoacutes o AVC para ambos os grupos

o risco de morte manteacutem-se estaacutevel sendo ligeiramente superior para os indiviacuteduos com

histoacuteria de tabagismo Entre o quarto e quinto ano o risco de morte nos indiviacuteduos com

histoacuteria de tabagismo volta a aumentar ligeiramente tornando a decrescer a partir do

quinto ano mas mantendo-se sempre superior ao risco dos indiviacuteduos sem histoacuteria

tabaacutegica Por volta do sexto ano e meio apoacutes AVC apenas o grupo de indiviacuteduos sem

histoacuteria tabaacutegica volta a sofrer um aumento significativo e raacutepido do risco de morte

Na figura 44 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos

com e sem FA durante os primeiros trecircs anos apoacutes AVC Esta diminuiccedilatildeo continua para

o grupo de indiviacuteduos com FA mas de forma menos acentuada entre o terceiro e quinto

ano voltando a aumentar no sexto ano Jaacute os indiviacuteduos sem FA entre o terceiro e

seacutetimo ano natildeo registam variaccedilotildees significativas voltando o risco a aumentar

posteriormente Ao longo do tempo registado o risco de morte sempre superior nos

indiviacuteduos com FA

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

219

00005

0001

00015

0002

00025

0003

0 1000 2000 3000analysis time

fa = Natildeo fa = Sim

Smoothed hazard estimates

Figura 44 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada do risco de morte em indiviacuteduos com e sem FA (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000

Modelo semi-parameacutetrico e parameacutetrico

Atraveacutes nos graacuteficos obtidos na anaacutelise univariada eacute possiacutevel verificar que a funccedilatildeo

hazard dos dados em anaacutelise apresenta uma forma convexa muito proacutepria Sabendo que

todos os modelos parameacutetricos impotildeem formas funcionais especiacuteficas para a funccedilatildeo

hazard natildeo se ajustando bem agrave hazard que se verifica na realidade para o tempo de

sobrevivecircncia optou-se por fazer o estudo de identificaccedilatildeo de quais as covariaacuteveis que

influenciam o tempo entre o AVC e oacutebito em indiviacuteduos com AVC apenas com modelo

de regressatildeo semi-parameacutetrico de Cox

Tabela 50 - Resultados dos testes ao modelo semi parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC

(variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)

Testes Regressatildeo

Link test (hatsq) p-value = 0994

Phtest p-value = 00078

C de Harrell C=06376

Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=9024426

BIC=9095104

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

220

De acordo com a tabela 50 alguns do testes ao modelo semi-parameacutetrico de regressatildeo de

Cox natildeo o consideram um modelo com alta capacidade preditiva ou de boa qualidade

(apecircndice 6 em CD) mas conforme jaacute referido eacute o uacutenico modelo que natildeo assume nem

impotildeem nenhuma forma funcional para a hazard sendo por isso o modelo escolhido

Na tabela 51 estatildeo os resultados referentes ao modelo semi-parameacutetrico de Cox onde

para um niacutevel de confianccedila de 99 se verifica significacircncia estatiacutestica com idadedois

antecedentes familiares de AVC DM dislipideacutemia de FA para um niacutevel de confianccedila

de 90 significacircncia com sexo e os antecedentes familiares de EAM Salienta-se o facto

dos antecedentes familiares de AVC e EAM e a dislipideacutemia influenciarem no sentido

de aumentar o tempo em dias entre o AVC e oacutebito natildeo contribuindo assim para o

aumento do risco de morte instantacircnea

Tabela 51 ndash Estimaccedilatildeo dos hazard rate do modelo semi-parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem

AVC (variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)

Variaacuteveis independentes

Com e sem AVC

Mod semi-parameacutetricode Cox

Coeficientes

sexo 0 - masculino

1 ndash feminino

-0170

idadedois 0 - lt56anos

1 - gt= 56 anos

0972

Antpavc 0010

Antpeam 0149

infgenavc -0477

infgeneam -0339

HTA -0023

DM 0364

Dislp -0277

Fumador -0145

FA 0545

CPE 0141

Log pseudolikelihood -45002131

Wald ch2 11831

Prob gtchi2 00000

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

221

Nordm obs 2670

p-value 01 005 001

Pelo modelo semi parameacutetrico de regressatildeo de Cox os fatores que influenciam o tempo

de sobrevivecircncia satildeo

- ser do sexo feminino reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em

aproximadamente 17 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter idade superior ou igual a 56 anos aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de

morte) em aproximadamente 972 (comparativamente aos indiviacuteduos mantendo todas

as outras variaacuteveis constantes

- ter antecedentes familiares de AVC reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)

em aproximadamente 477 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter antecedentes familiares de EAM reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)

em aproximadamente 339 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter DM aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente

364 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter dislipideacutemia diminui o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em

aproximadamente 277 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter FA aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente

545 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia eacute a idade igual ou

superior a 65 anos

Relembrando que o modelo de Cox por definiccedilatildeo natildeo assume uma forma funcional

definida ajustando-se aos dados na figura 45 eacute possiacutevel observar as curvas de Cox

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

222

relativas aos resultados significativos obtidos na tabela anterior onde os graacuteficos se

referem agraves curvas da smoothed hazard function

Figura 45 ndash Graacuteficos smoothed hazard function do modelo de Cox para os fatores de risco com

significacircncia estatiacutestica

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

223

Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto no aumento do risco de

morte (diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia apoacutes AVC) satildeo idades superiores ou

iguais a 56 anos a DM e a FA

Discussatildeo

A anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito nos indiviacuteduos com AVC

revela na anaacutelise univariada diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas curvas de

sobrevivecircncia com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e antecedentes familiares

de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM dislipideacutemia fumador e

FA De um modo geral a probabilidade de sobrevivecircncia vai diminuindo agrave medida que o

tempo entre o AVC e o oacutebito aumentam sendo o decreacutescimo mais acentuado nos

primeiros anos No primeiro ano o risco de morte eacute alto provavelmente devido agraves

situaccedilotildees de maior gravidade onde a recuperaccedilatildeo natildeo acontece muitas vezes tambeacutem

devido a complicaccedilotildees originadas pelo AVC eou internamento Numa fase mais tardia

(7 a 8 anos apoacutes o AVC) o risco instantacircneo de morte volta a ser elevado Como se

verificou na anaacutelise univariada o incremento da idade e prolongamento ou agravamento

de doenccedilas croacutenicas como a DM e FA influem Assim a probabilidade de sobrevivecircncia

eacute superior para os indiviacuteduos com idade inferior a 56 anos sem DM ou sem FA O facto

da probabilidade de sobrevivecircncia ser superior para os indiviacuteduos com antecedentes

pessoais ou familiares de AVC dislipideacutemia e fumadores poderaacute estar relacionada com

prevenccedilatildeo primaacuteria e ou secundaacuteria pois jaacute ter tido AVC e saber que se tecircm maior

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

224

tendecircncia ou predisposiccedilatildeo geneacutetica para ter a doenccedila mais que uma vez influecircncia as

pessoas a procurar prevenccedilatildeo para outros fatores de risco como deixar de fumar e tratar

a dislipideacutemia podendo modificar e diminuir a probabilidade de morte apoacutes AVC ou

diminuir a gravidade do quadro cliacutenico No caso da DM e FA satildeo fatores de risco que

podem controlar-se mas as suas complicaccedilotildees e efeitos satildeo constantes ainda que

possam ser minimizados Poucos satildeo os indiviacuteduos que conseguem curar a FA ou a

DM Um indiviacuteduo diabeacutetico poderaacute controlar os valores da glicose e um indiviacuteduo

com FA poderaacute controlar a resposta ventricular contudo existe constantemente a

influecircncia negativa devido agrave fisiopatologia que estaacute por detraacutes destas perturbaccedilotildees A

FA eacute muitas vezes uma patologia cardiacuteaca emboacutelica aguda com graves consequecircncias e

fatal assim como a DM pelas diversas complicaccedilotildees que acarreta Portanto explica-se o

facto de quem natildeo tecircm ter maior probabilidade de sobrevivecircncia

Os resultados da anaacutelise multivariada sobre os fatores de risco com significacircncias

estatiacutesticas e influecircncia negativa sobre o tempo de sobrevivecircncia satildeo sobreponiacuteveis aos

da anaacutelise univariada surgindo apenas de novo o sexo onde ser do sexo masculino

aumenta o risco instantacircneo de morte Como jaacute foi referido a inexistecircncia de impacto no

sentido de diminuir o tempo de vida dos restantes fatores poderaacute estar relacionada com

prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria pois atualmente e cada vez mais as pessoas se

preocupam com a sua sauacutede fazendo principalmente prevenccedilatildeo secundaacuteria Tambeacutem a

tecnologia permite determinar embora natildeo de forma precisa se existe maior

probabilidade ou natildeo de ter algumas doenccedilas o que muitas vezes faz com que as

pessoas procurem prevenccedilatildeo para fatores de risco diminuindo a probabilidade de ter a

doenccedila ou diminuindo a gravidade do quadro cliacutenico nomeadamente a morte

Conclui-se que no grupo de indiviacuteduos com AVC o aumento de idade a DM e a FA

apresentam impacto no aumento do risco de morte instantacircnea apoacutes um AVC

salientando-se a idade como fator com maior influencia Realccedila-se assim a importacircncia

e eficaacutecia da prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria que poderaacute ser determinante na

inexistecircncia de influecircncia negativa dos restantes fatores de risco para doenccedilas com a

taxa de mortalidade e morbilidade tatildeo elevadas como as do AVC

Page 5: CAPÍTULO VI...Capítulo VI Análise de regressão _____ 184 6.1 – Regressão logística Foram usadas as variáveis dicotómicas ou dummys já anteriormente utilizadas na análise

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

187

Para todas as variaacuteveis dependentes nos modelos propostos verifica-se que o teste de

aderecircncia global eacute estatisticamente significativo (teste chi2 com p-value = 00000)

assim a hipoacutetese nula de que todos os paracircmetros satildeo nulos eacute rejeitada Logo todos os

modelos possuem poder explicativo A leitura acerca do ajustamento global ou robustez

eacute realizada atraveacutes do pseudo-R2 (em amostras muito grandes o pseudo-R2 ser pequeno

natildeo significa que o ajustamento seja mau) e do valor da funccedilatildeo verosimilhanccedila

observando a tabela 42 os valores referidos informam que para a variaacutevel dependente

AVCH o modelo com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo probit possui maior poder explicativo da

variaacutevel dependente do que o modelo com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit Contudo salienta-se

que a diferenccedila da capacidade explicativa eacute muito pequena no valor do pseudo R2 e no

valor da funccedilatildeo verosimilhanccedila Para as variaacuteveis dependentes AVC e AVCI verifica-se

que eacute o modelo com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit o que apresenta maior valor do pseudo R2 e

do raacutecio de verosimilhanccedila

Tambeacutem se pode observar que para qualquer uma das variaacuteveis dependentes entre os

modelos com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit e probit as alteraccedilotildees no valor dos coeficientes

efeitos marginais desvios padrotildees e significacircncias satildeo miacutenimas o que significa que os

resultados satildeo bastante robustos relativamente ao modelo usado

As variaacuteveis explicativas que apresentam significacircncia estatiacutestica satildeo

Para a variaacutevel dependente AVC com niacutevel de significacircncia de 1 (α=001) satildeo a

idade antecedentes familiares (1ordm grau) de AVC antecedentes pessoais e

familiares (1ordmgrau) de EAM HTA dislipideacutemia fumador e FA A variaacutevel com

maior impacto sobre a probabilidade de ter AVC eacute os antecedentes familiares de

AVC provocando uma variaccedilatildeo positiva de 30

Para a variaacutevel dependente AVCI com niacutevel de significacircncia de 1 (α=001) satildeo a

idade antecedentes pessoais de EAM antecedentes familiares (1ordm grau) de AVC e

EAM HTA fumador FA e CPE com niacutevel de significacircncia de 5 (α=005) eacute os

antecedentes pessoais de AVC A variaacutevel com maior impacto eacute o fator natildeo

modificaacutevel antecedentes familiares de AVC (323)

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

188

Para a variaacutevel dependente AVCH com niacutevel de significacircncia de 1 (α=001) satildeo

o sexo antecedentes pessoais de EAM HTA dislipideacutemia e CPE com niacutevel de

significacircncia de 5 (α=005) antecedentes familiares de AVC e idade A variaacutevel

com maior impacto sobre a probabilidade de ter AVC hemorraacutegico eacute CPE

(148)

Relativamente agrave interpretaccedilatildeo dos efeitos marginais exemplifica-se a interpretaccedilatildeo do

modelo com maior robustez (modelo com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit) para variaacutevel

dependente AVC apresentado na tabela 42

- A probabilidade de ter AVC aumenta 05 por cada aumento de um ano de idade

mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- A probabilidade de ter AVC aumenta 5 quando o indiviacuteduo tem antecedentes

pessoais de AVC mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- A probabilidade de ter AVC diminui 11 quando o indiviacuteduo tem antecedentes

pessoais de EAM mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- A probabilidade de ter AVC aumenta 30 quando o indiviacuteduo tem antecedentes

familiares de 1ordmgrau de AVC mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- A probabilidade de ter AVC aumenta 24 quando o indiviacuteduo tem antecedentes

familiares de 1ordmgrau de EAM mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- A probabilidade de ter AVC aumenta 17 quando o indiviacuteduo tem HTA mantendo

todas as outras variaacuteveis constantes

- A probabilidade de ter AVC diminui 34 quando o indiviacuteduo tem dislipideacutemia

mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- A probabilidade de ter AVC aumenta 15 quando o indiviacuteduo eacute ou foi fumador

mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

189

- A probabilidade de ter AVC aumenta 11 quando o indiviacuteduo tem FA mantendo

todas as outras variaacuteveis constantes

Assim obtecircm-se os seguintes modelos

Pr (AVC) = G(β0 + β1idade + δ2antpavc - δ3antpeam + δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6

HTA - δ8dislp + δ9fumador + δ10FA + εi)

Pr (AVCI) = G(β0 + β1idade + δ2antpavc - δ3antpeam + δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6

HTA + δ9fumador + δ10FA + δ11CPE + εi)

e

Pr (AVCH) = G(β0 - δ1 sexo + β1idade - δ3antpeam + δ4infgenavc + δ6 HTA - δ7dislp +

δ11CPE + εi)

Na revisatildeo da literatura foi referido que a interaccedilatildeo entre alguns fatores de risco tem

influecircncia na probabilidade de ter ou natildeo AVC Assim apoacutes aplicaccedilatildeo do teste de log-

pseudolikelihood para verificar a foacutermula funcional (ver apecircndice IV) do modelo

verificou-se que se rejeita a hipoacutetese nula de que o modelo inicial para as variaacuteveis

AVC e AVCI dependentes em estudo tecircm a foacutermula funcional correta devendo assim

inserir-se alguns termos natildeo lineares Testaram-se algumas variaacuteveis natildeo lineares de

possiacuteveis interaccedilotildees entre fatores de risco (tabela 43) com o objetivo de caraterizar o

impacto de mais que um fator simultaneamente ou o efeito exponencial de um fator na

probabilidade de ter AVC ou AVC isqueacutemico mantendo todos os outros fatores

constantes

Tabela 43 ndash Variaacuteveis de interaccedilatildeo

Variaacuteveis Variaacuteveis de interaccedilatildeo

idade x idade idade2

HTA+DM htadm

HTA+dislp htadislp

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

190

HTA+fumador htafmdr

DM+dislp dmdislp

DM+fumador dmfmdr

dislp+fumador dislpfmdr

DM+FA dmfa

dislp+FA dislpfa

FA+fumador fafmdr

HTA+FA htafa

Assim para o AVC em 4842 indiviacuteduos (com e sem AVC) e para o AVC isqueacutemico em

4633 indiviacuteduos (com AVCI e sem AVCH) obtecircm-se os seguintes modelos

Pr (AVC) = G(β0 + δ1sexo + β1idade + β2idade2 + δ2antpavc + δ3antpeam +

δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6HTA + δ7DM + δ8dislp + δ9fumador + δ10FA

+ δ11CPE + δ12htadm + δ13htadislp + δ14htafmdr + δ15dislpdm + δ16dmfmdr +

δ17 dislpfmdr + δ18 dmfa + δ19 dislpfa + δ20 fafmdr + δ21 htafa + εi)

Pr (AVCI) = G(β0 + δ1sexo + β1idade + β2idade2 + δ2antpavc + δ3antpeam +

δ4infgenavc + δ5Infgeneam + δ6HTA + δ7DM + δ8dislp + δ9fumador + δ10FA

+ δ11CPE + δ12htadm + δ13htadislp + δ14htafmdr + δ15dislpdm + δ16dmfmdr +

δ17 dislpfmdr + δ18 dmfa + δ19 dislpfa + δ20 fafmdr + δ21 htafa εi)

Com influecircncia negativa na probabilidade de ter AVC e AVC isqueacutemico verificaram-se

algumas significacircncias estatisticamente significativas com variaacuteveis de interaccedilatildeo

(htadm htadislp htafmdr dislfmdr e dmfa) (tabela 44) se interpreta da seguinte forma

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

191

Tabela 44 ndash Resultados dos modelos com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit para variaacutevel dependente AVC (nordm4842)

e AVCI (nordm 4633) com variaacuteveis de interaccedilatildeo

Variaacuteveis

independentes

AVC AVCI

Logit Logit

efeitos marginais

Sexo -0017 -0002

Idade 0007 0007

idade2 -0000 -0000

Antpavc 0050 0053

Antpeam -0107 -0100

infgenavc 0302 0322

infgeneam 0231 0240

HTA 0251 0250

DM 00188 -0037

Dislp -0097 -0031

Fumador 0029 0039

FA 0096 0104

CPE 0290 0304

htadm -0143 -0153

htadislp -0121 -0121

htafmdr -0156 -0158

dmdislp -0059 -0054

dmfmdr 0005 0005

dislpfmdr -0086 -0092

dmfa -0125 0133

dislpfa 0128 0136

fafmdr -0176 -0020

htafa -0041 -0054

Log pseudolikelihood -29634625 -28352494

Wald ch2 52599 52472

Prob gtchi2 00000 00000

Pseudo R2 01093 01149

Nordm observaccedilotildees 4842 4633

p-value 01 005 001

Para as variaacuteveis dependentes AVC e AVCI relativamente agraves variaacuteveis de interaccedilatildeo

apenas se verifica influecircncia positiva para dislpfa (indiviacuteduos com dislipideacutemia e

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

192

fibrilhaccedilatildeo auricular) onde para um niacutevel de confianccedila de 95 nos modelos com

funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit (tabela 44)

- A probabilidade de ter AVC aumenta 128 quando o indiviacuteduo tem dislipideacutemia e

FA mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- A probabilidade de ter AVC isqueacutemico aumenta 136 quando o indiviacuteduo tem

dislipideacutemia e FA mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

Assim os modelos finais incluindo variaacuteveis de interaccedilatildeo seratildeo

Pr (AVC) = G(β0 + β1idade + δ2antpavc + δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6HTA + δ10FA

+ δ11CPE + δ19 dislpfa + εi)

e

Pr (AVCI) = G(β0 + δ1sexo + δ2antpavc + δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6HTA + δ10FA

+ δ11CPE + δ19 dislpfa + εi)

Para a variaacutevel dependente AVC hemorraacutegico apoacutes aplicaccedilatildeo do teste de log-

pseudolikelihood para verificar a foacutermula funcional verificou-se que natildeo se rejeita a

hipoacutetese nula de que o modelo inicial tem a foacutermula funcional correta natildeo se devendo

inserir termos natildeo lineares (apecircndice 4 em CD)

Discussatildeo

Observando a tabela 45 verifica-se que os resultados do estudo do AVC satildeo muito

semelhantes aos do AVC isqueacutemico diferindo apenas em dois fatores de risco

modificaacuteveis (dislipideacutemia e CPE)

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

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193

Tabela 45 ndash Resultados de estudos referenciados na revisatildeo da literatura e do estudo em anaacutelise

Fatores de risco

Feigin

VL et

al

(1998)

Freitas D et al

(2012)

Zodpey

SP et al

(2000)

Gan X et

al (2011) Resultados do estudo

AVC I AVC I AVC

H AVC H AVC I AVC AVC I

AVC

H

Idade + 0 + + +

Geacutenero (0=masc 1=fem)

+ 0 0 0 0 -

Ant pessoais de AIT

0 + + + 0

Ant pessoais de EAM + 0 0 0 0 - - -

Histoacuteria familiar de AVC

+ 0 + + +

HTA + + + + + + + +

DM 0 0 0 0 0 0 0 0

Tabagismo

+ 0 0 0 + + + 0

Colesterol total

+ 0 + + - 0 -

Consumo de alcool

+

Trigliceacuterideos

0

FA + + + 0

Outras CE

- Hipertrofia do VE

- Cardiopatia isqueacutemica

- Angina de peito

- Insuf cardiacuteaca congestiva

- Doenccedila valvular mitral

- Doenccedila valvular aoacutertica

- Doenccedila do noacutedulo sinusal

+

+

+

+

+

+

0

0 + +

Espessamento IM + 0

Indice de massa corporal

+

0

0

Consumo de chaacute +

Escolaridade

+

Sedentarismo

0 +

Anti-coptraceptivos orais +

Por questotildees de decisatildeo terapecircutica ou ciruacutergica o AVC eacute uma patologia que

clinicamente tem de ser classificada como sendo do tipo isqueacutemico ou hemorraacutegico

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

194

logo os estudos satildeo por norma sempre relativos a um ou a ambos os tipos ou ainda

subtipos sendo por isso sempre realizada a discussatildeo relativamente a um dos tipos de

AVC ou ambos

Nos resultados da regressatildeo deste estudo quanto ao impacto na presenccedila ou natildeo de

AVC destacam-se dos fatores de risco natildeo modificaacuteveis os antecedentes familiares

(AVC e EAM) com maior impacto positivo na probabilidade de ter AVC mantendo

todos os outros fatores constantes Este resultado estaacute de acordo com o estudo de Liao et

al (1997) assim como outros estudos que demonstram a importacircncia da histoacuteria

familiar Dos fatores de risco modificaacuteveis destaca-se a HTA com maior impacto

positivo mantendo todos os outros fatores constantes o que estaacute em consonacircncia com a

literatura segundo Barnett (1998) e Goldstein (2001)

Embora com pequeno impacto a idade surge como fator com influecircncia positiva sobre a

probabilidade de ter AVC o que estaacute em conformidade com trabalho de Ferro e

Verdelho (2000) Tambeacutem Freitas et al (2012) referem que no AVC do tipo isqueacutemico

mais do que no hemorraacutegico a idade exerce influecircncia positiva Com impacto positivo

sobre a probabilidade de ter AVC isqueacutemico e hemorraacutegico aleacutem da idade tambeacutem os

antecedentes familiares de AVC (gt=65anos) o que corrobora com os estudos

referenciados na tabela 45 (Feigin et al 1998) Os antecedentes pessoais de AVC

tambeacutem influenciam de forma positiva a probabilidade de ter AVC isqueacutemico

Resultado que se verificou no trabalho de Zodpey et al (2000) para o AVC

hemorraacutegico No trabalho realizado por Feigin et al (1998) com o AVC isqueacutemico

verificou-se para os antecedentes pessoais de EAM Considerando o AVC e EAM

ambas doenccedilas vasculares os resultados deste trabalho corroboram com os autores

referidos

Assim de uma forma geral a probabilidade de ter AVC (isqueacutemico ou hemorraacutegico)

aumenta na presenccedila de antecedentes pessoais eou familiares de AVC Segundo Liao et

al (1997) a histoacuteria familiar de AVC eacute geralmente considerada como um marcador

importante do risco de AVC

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

195

A variaacutevel sexo apenas apresenta impacto sobre a probabilidade de ter AVC

hemorraacutegico mantendo todos os outros fatores de risco constantes Ser do sexo

feminino diminui a probabilidade de ter AVC hemorraacutegico em 38 conforme Wraige

et al (2003)

Relativamente aos fatores de risco modificaacuteveis de acordo com todos os estudos

referenciados na tabela 45 a HTA eacute indiscutivelmente o uacutenico fator com influecircncia

positiva sobre a probabilidade de ter qualquer tipo de AVC neste estudo e nos outros

referenciados Ao contraacuterio a DM tambeacutem segundo os mesmos estudos natildeo demonstra

influecircncia sobre a probabilidade de ter qualquer tipo de AVC Este facto pode dever-se

ao baixo nuacutemero de indiviacuteduos do grupo referirem DM muitas das vezes condicionando

pela proacutepria situaccedilatildeo cliacutenica do indiviacuteduo em fase aguda e tambeacutem pelo

desconhecimento pois muitos doentes tecircm diabetes e natildeo sabem O tabagismo e a FA

surgem independentemente com impacto positivo para o AVC isqueacutemico e a CPE para

o AVC isqueacutemico e hemorraacutegico Resultados que estatildeo de acordo com os resultados do

estudo de Feigin et al (1998) e Gan et al (2011)

Quanto agraves variaacuteveis de interaccedilatildeo analisadas a probabilidade de ter AVC e AVC

isqueacutemico aumenta 128 e 136 respetivamente quando o indiviacuteduo tem

dislipideacutemia e FA simultaneamente mantendo as outras variaacuteveis constantes O

impacto da variaacutevel de interaccedilatildeo pode dever-se ao facto destes indiviacuteduos estarem

susceptiacuteveis a duas diferentes mas mais frequentes causas de AVC aterosclerose

(dislipideacutemia) e trombo (FA) que podem surgir independentemente ou

simultaneamente

Em suma nos indiviacuteduos em estudo verificou-se que para o AVC isqueacutemico existe

maior nuacutemero de fatores de risco modificaacuteveis com impacto positivo Os antecedentes

familiares de AVC e EAM a HTA a histoacuteria de tabagismo e doenccedilas cardiacuteacas

potencialmente emboacutelicas (FA e outras CPE) foram os fatores que revelaram maior

influecircncia na probabilidade de ter AVC AVC do tipo isqueacutemico ou AVC do tipo

hemorraacutegico assim como a dislipideacutemia em simultacircneo com a FA Esta associaccedilatildeo

demonstra a importacircncia da presenccedila de dois fatores que podem causar AVC por

diferentes mecanismos etioloacutegicos embolia ou aterosclerose O fator de risco natildeo

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

196

modificaacutevel com maior impacto na probabilidade de ter AVC (independentemente do

tipo) satildeo os antecedentes familiares de 1ordmgrau de AVC O factor de risco modificaacutevel

com maior impacto na probabilidade de ter AVC (independentemente do tipo) eacute a HTA

De ter AVC isqueacutemico ou hemorraacutegico eacute a CPE

62 ndash Regressatildeo multinomial

Com nova codificaccedilatildeo da variaacutevel indicaccedilatildeo de forma a ficar com trecircs categorias sem

ordem implicita (indicaccedilatildeomultin) (tabela 46) separaram-se os indiviacuteduos com

diferentes tipos de AVC e os sem diagnoacutestico de AVC imagioloacutegico

Tabela 46 ndash Descriccedilatildeo da transformaccedilatildeo da variaacutevel Indicaccedilatildeo

Variaacutevel

inicial Coacutedigo Medida

Novo coacutedigo

variaacutevel

Multinomial

Medida nova

(medida antiga

correspondente)

Indicaccedilatildeo indicaccedilao

0 = sem AVC diagnosticado 1 = AVC

isqueacutemico sem hemisfeacuterio definido 2 = AVC

isqueacutemico do hemisfeacuterio direito 3 = AVC

isqueacutemico do hemisfeacuterio esquerdo 4 = AVC

lacunar 5 = AVC hemorraacutegico sem hemisfeacuterio

definido 6 = AVC hemorraacutegico do hemisfeacuterio

direito 7 = AVC hemorraacutegico do hemisfeacuterio

esquerdo 8 = AIT 9 = AVC isqueacutemico

vertebrobasilar 10 = outras 11 = follow up de

stent ou endarteretomia 12 = trombose venosa

indicaccedilatildeomultin

0 = sem AVC

diagnosticado (0

10 11)

1 = AVC

isqueacutemico (1 2

3 4 8 9 12)

2 = AVC

hemorraacutegico (5

6 7)

Modelo selecionado

Para conseguir antever ou saber a probabilidade que um indiviacuteduo com determinado

fator de risco tem de ter AVC ou a probabilidade de ter um tipo especiacutefico de AVC

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

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197

(isqueacutemico ou hemorraacutegico) aplicou-se o modelo multinomial (modelos logit e probit)

em 4842 observaccedilotildees

Pr (indicaccedilatildeomultin) = K(β0 + δ1sexo + β1idade + δ2antpavc + δ3antpeam +

δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6HTA + δ7DM + δ8dislp + δ9fumador + δ10FA

+ δ11CPE + εi)

Assim como nas regressotildees logit e probit a variaacutevel independente raccedila natildeo foi incluiacuteda

Foram estimados os modelos multinomial logit e multinomial probit onde no modelo

logit a funccedilatildeo K eacute a funccedilatildeo logiacutestica e no modelo probit a funccedilatildeo K eacute a funccedilatildeo

cumulativa da normal sendo seleccionado o modelo mais robusto (tabela 47)

Tabela 47 - Regressatildeo multinomial logit e probit para variaacutevel dependente indicaccedilaomultinonial

(nordm4842)

Variaacuteveis

independentes

Logit Probit

Categoria 0 -

sem AVC

Categoria 1

- AVCI

Categoria 2

- AVCH

Categoria 0

- sem AVC

Categoria 1

- AVCI

Categoria 2 -

AVCH

Percentagens dos efeitos marginais

sexo 14 09 -23 13 1 -23

idade -05 05 0 -05 05 0

antpavc -5 52 -02 -44 47 -03

antpeam 115 -10 -15 11 -96 -14

infgenavc -305 31 -05 -296 301 -05

infgeneam -237 238 -02 -226 228 -02

HTA -167 143 24 -17 14 24

DM -07 14 -07 -06 14 -08

dislp 33 -19 -14 32 -18 -14

fumador -147 16 -13 -14 155 -15

FA -106 11 -08 -104 113 -09

CPE -284 27 14 -276 263 13

Log

pseudolikelihood

-37270499 -37308861

Wald ch2 50402 53964

Prob gtchi2 00000 00000

Pseudo R2 00867

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

198

Nordm obs 4842

p-value 01 005 001

Pela observaccedilatildeo da tabela 47 verifica-se que ambos os modelos possuem poder

explicativo mas atraveacutes do valor da funccedilatildeo verosimilhanccedila constata-se que eacute o modelo

com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit o que possui maior poder explicativo da variaacutevel

dependente Para este modelo o teste de aderecircncia global eacute estatisticamente

significativo rejeitando-se a H0 Todos os paracircmetros do modelo satildeo nulos

Quanto aos efeitos marginais convertendo em percentagens verificam-se

- Quando um indiviacuteduo eacute do sexo feminino tem menor probabilidade de ter AVC

hemorraacutegico em 23

- Ao variar a idade em um ano diminui a probabilidade de natildeo ter AVC em 05 e

aumenta a de ter AVC isqueacutemico em 05

- Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais de AVC tem menos 5 de

probabilidade de natildeo ter AVC e aumenta 52 a probabilidade de ter AVC isqueacutemico

- Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais de EAM tem mais 115 de

probabilidade de natildeo ter AVC e menos 10 de probabilidade ter AVC isqueacutemico natildeo

tendo significacircncia estatiacutestica na probabilidade de ter AVC hemorraacutegico

- Um indiviacuteduo com antecedentes familiares de AVC tem menos 305 de

probabilidade de natildeo ter AVC e mais 31 de probabilidade ter AVC isqueacutemico natildeo

tendo significacircncia estatiacutestica na probabilidade de ter AVC hemorraacutegico

- Um indiviacuteduo com antecedentes familiares de EAM tem menos 237 de

probabilidade de natildeo ter AVC e mais 238 de ter AVC isqueacutemico Natildeo tendo

significacircncia estatiacutestica na probabilidade de ter AVC hemorraacutegico

- Um indiviacuteduo com HTA tem menos 167 de probabilidade de natildeo ter AVC mais

142 de ter AVC isqueacutemico e mais 24 de probabilidade de ter AVC hemorraacutegico

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

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199

- Um indiviacuteduo com dislipideacutemia tem mais 33 de probabilidade de natildeo ter AVC e

menos 14 de probabilidade de ter AVC hemorraacutegico

- Um indiviacuteduo fumador tem menos 147 de probabilidade de natildeo ter AVC mais 16

de ter AVC isqueacutemico e menos 13 de ter AVC hemorraacutegico

- Um indiviacuteduo com FA tem menos 106 de probabilidade de natildeo ter AVC e mais

11 de ter AVC isqueacutemico

- Um indiviacuteduo com outra CPE tem menos 284 de probabilidade de natildeo ter AVC e

mais 27 de ter AVC isqueacutemico

Discussatildeo

Com a regressatildeo multinomial verifica-se que o facto de um indiviacuteduo ser do sexo

masculino tem mais probabilidade de ter AVC hemorraacutegico o que estaacute de acordo com

os resultados obtidos nas regressotildees logiacutestica com funccedilotildees de ligaccedilatildeo logit e probit

Recorde-se que este resultado estaacute de acordo com o obtido por Wraige et al (2003) O

avanccedilar da idade aumenta em 05 a probabilidade de ter AVC particularmente AVC

isqueacutemico Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais e familiares de AVC e

antecedentes familiares de EAM tem maior probabilidade de ter AVC isqueacutemico

Como jaacute foi referido em anaacutelises anteriores o fator de risco natildeo modificaacutevel com maior

impacto satildeo os antecedentes familiares de AVC nesta anaacutelise eacute o fator que quando

presente mais aumenta a probabilidade do indiviacuteduo ter AVC isqueacutemico Segundo

Achutti et al (2003) a histoacuteria familiar eacute um fator de risco vascular importante pois

define a heranccedila geneacutetica de uma patologia e de outros fatores de risco vasculares Aleacutem

de referirem que os AVC isqueacutemicos representam cerca de 80 dos AVC Anderson et

al (1994) Bogousslavsky et al (1993) e Hankey (2002) referem que os fatores natildeo

modificaacuteveis referidos todos contribuem mais para a doenccedila ateroscleroacutetica (Ferro et al

2000) e consequentemente mais para o AVC do tipo isqueacutemico e natildeo hemorraacutegico

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

200

Neste estudo o impacto positivo surge em igual nuacutemero de forma proporcional para os

fatores de risco modificaacuteveis e natildeo modificaacuteveis Dos fatores de risco modificaacuteveis

salienta-se a HTA e o tabagismo que quando presentes individualmente satildeo os fatores

que mais aumentam a probabilidade de ter AVC isqueacutemico A HTA tambeacutem aumenta a

probabilidade de ter AVC hemorraacutegico Relembrando a literatura a HTA eacute o principal

fator de risco vascular modificaacutevel para o AVC (Wilkinson et al 2003 Wraige et al

2003) e segundo Feigin et al (1998) e Gan et al (2011) as alteraccedilotildees provocadas pelo

consumo de cigarros contribuem para o desenvolvimento de doenccedilas ceacuterebro e

cardiovasculares

Ao contraacuterio do descrito na literatura (Thomas et al 2011) a dislipideacutemia natildeo apresenta

impacto sobre a probabilidade de ter AVC Wraige et al (2003) afirma que ldquovalores

altos de colesterol total aumentam o risco de AVC isqueacutemico e os valores muito baixos

(160mgdl) aumentam o risco de AVC hemorraacutegicordquo Poderaacute decifrar a contrariedade

o facto de ser uma alteraccedilatildeo facilmente diagnosticada em anaacutelise ao sangue de rotina e

os indiviacuteduos estarem medicados (prevenccedilatildeo primaacuteria) ou entatildeo a percentagem de

indiviacuteduos com o conhecimento de ter dislipideacutemia ser inferior ao esperado

Outro resultado natildeo esperado foi a inexistecircncia de significacircncia estatiacutestica do impacto

da DM sobre o AVC isqueacutemico Apesar de Achutti et al (2003) e Wraige et al (2003)

referirem que a prevalecircncia da DM eacute menor que a HTA relativamente ao AVC

Referem tambeacutem que a DM aumenta o risco independentemente de outros fatores de

risco vasculares estarem associados ou natildeo Contudo neste estudo a percentagem de

indiviacuteduos que referem DM eacute baixa provavelmente devido ao desconhecimento de ter

DM pois muitos indiviacuteduos tecircm DM tipo 2 que eacute a mais frequente (90 a 95) e difiacutecil

de detetar com poucos sintomas ou ateacute mesmo assintomaacutetica Afirmam Castro e

Batlouni (1999) e Reckless (2001) que a DM tipo 2 surge mais nos idosos podendo dar

origem a poucos sintomas e poucos terem conhecimento

No que respeita agrave FA e outras cardiopatias potencialmente emboligenas foram os

fatores de risco modificaacuteveis que revelaram que quando presentes aumentam a

probabilidade do indiviacuteduo ter AVC isqueacutemico o que estaacute em harmonia com a

literatura onde Ferro 1996 Barnett 1998 e Castro e Batlouni 1999 referem que cerca

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

201

de 15 a 20 dos AVC isqueacutemicos satildeo de origem cardioemboacutelica Segundo Feigin et al

(1998) eacute percetiacutevel a importacircncia das doenccedilas cardiacuteacas como hipertrofia ventricular

esquerda EAM angina de peito doenccedila valvular aoacutertica eou mitral insuficiecircncia

cardiacuteaca congestiva e FA ou flutter que estatildeo associadas significativamente ao risco de

AVC isqueacutemico

Em suma verificou-se que um individuo com mais idade ou com antecedentes pessoais

de AVC ou com antecedentes familiares de EAM ou de AVC ou com HTA ou

fumador ou com FA ou CE tem menor probabilidade de natildeo ter AVC

A probabilidade de ter AVC isqueacutemico eacute maior se um indiviacuteduo tiver mais idade ou

antecedentes pessoais AVC ou antecedentes familiares de EAM ou AVC ou HTA ou

histoacuteria de tabagismo ou com FA ou CPE Assim salienta-se os antecedentes familiares

de AVC como fator de risco que quando presente mais contribui para aumentar a

probabilidade de ter AVC ou AVC isqueacutemico

A probabilidade de ter AVC hemorraacutegico eacute maior se um indiviacuteduo for do sexo

masculino ou tiver HTA O fator com maior impacto eacute a HTA

63 - Anaacutelise de sobrevivecircncia

No acircmbito da anaacutelise de sobrevivecircncia foram utilizadas as variaacuteveis dicotoacutemicas

relativas aos fatores de risco vasculares e presenccedila ou natildeo de AVC de AVC isqueacutemico

e AVC hemorraacutegico (ver tabela 31 capiacutetulo V)

A anaacutelise de sobrevivecircncia numa primeira fase eacute efetuada tendo como variaacutevel tempo

(variaacutevel dependente) a idade do indiviacuteduo (em anos) quando faleceu e numa segunda

fase tendo como variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de tempo (em dias)

entre o evento (AVC) e o oacutebito Em ambos os casos a anaacutelise abrange uma diversidade

de teacutecnicas modelos natildeo parameacutetricos semi-parameacutetricos e modelos parameacutetricos O

modelo natildeo parameacutetrico eacute realizado com recurso a estimadores natildeo parameacutetricos como

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

202

o estimador Kaplan-Meier e Nelson-Aalen onde natildeo se considera a inclusatildeo de

variaacuteveis explicativas sendo esta teacutecnica utilizada no presente estudo para fins de

comparaccedilatildeo de curvas de sobrevivecircncia eou oacutebito e hazard rate entre diversos grupos

nomeadamente dos indiviacuteduos com determinados fatores de risco ou natildeo (apecircndice 6

em CD) Foi ainda utilizado teste estatiacutestico de Log-Rank para comparaccedilatildeo entre

curvas onde eacute testada a H0 natildeo haacute diferenccedilas entre as curvas (isto eacute a probabilidade

do eventooacutebito ocorrer em qualquer idade ou tempo eacute a mesma para cada populaccedilatildeo)

dos indiviacuteduos com e sem determinado fator de risco As curvas satildeo estratificadas por

subgrupos e comparadas pela estatiacutestica de Log-Rank

631 ndash Variaacutevel idade de oacutebito

Modelo natildeo parameacutetrico

Para o grupo de indiviacuteduos com e sem AVC obtiveram-se 4866 observaccedilotildees com 711

oacutebitos dos quais 612 tem AVC e 99 natildeo tem AVC Para um niacutevel de significacircncia de

95 atraveacutes do teste de Log-Rank verificou-se significacircncia estatiacutestica com a variaacutevel

explicativa AVC AVC isqueacutemico AVC hemorraacutegico e com fatores de risco

modificaacuteveis DM tabagismo FA e CPE Relativamente aos fatores de risco natildeo

modificaacuteveis natildeo se verificaram significacircncias estatiacutesticas (apecircndice 6 em CD)

Seguidamente satildeo apresentados os graacuteficos para o grupo com e sem AVC e respetiva

anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada de risco de morte -

smoothed hazard estimates (figura nordm30B) e mais pormenorizadamente pela funccedilatildeo de

risco de morte instantacircnea por idade - Kaplan-Meier failure estimates (figura nordm30A)

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

203

Figuras 30A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e risco ajustado em indiviacuteduos com e

sem AVC (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

AVC = Natildeo AVC = sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

04

0 20 40 60 80 100analysis time

AVC = Natildeo AVC = sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00000

Na figura 30A com a representaccedilatildeo graacutefica da funccedilatildeo do risco de morte instantacircnea

(Kaplan-Meier) em determinada idade e na figura 30B com a funccedilatildeo ajustada

(smoothed) para o risco de oacutebito em determinada idade eacute possiacutevel verificar que eacute o

grupo com AVC o que apresenta maior risco de morte instantacircnea Ateacute cerca dos 50 60

anos o risco de oacutebito eacute muito pequeno em indiviacuteduos com e sem AVC mas a partir dos

60 anos aumenta acentuando-se progressivamente a diferenccedila entre os dois grupos de

forma mais significativa a partir dos 70 anos ateacute cerca dos 100 anos principalmente

para os indiviacuteduos com AVC

Figura 31A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e risco ajustado em indiviacuteduos com e

sem AVC isqueacutemico (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

AVCI = Natildeo AVCI = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

04

0 20 40 60 80 100analysis time

AVCI = Natildeo AVCI = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00000

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

204

Os resultados obtidos para os indiviacuteduos com e sem AVC isqueacutemico foram

sobreponiacuteveis (figura 31A e B)

Figura 32A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com

e sem AVC hemorraacutegico (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

AVCH = Natildeo AVCH = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

02

04

06

0 20 40 60 80 100analysis time

AVCH = Natildeo AVCH = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00004

Para o AVC hemorraacutegico os resultados indicam que ateacute cerca dos 50 anos o risco de

morte eacute praticamente nulo passando a ser crescente de forma gradual para ambos os

grupos No geral os indiviacuteduos com AVC hemorraacutegico apresentam sempre maior risco

de oacutebito (figura 32A e B)

Figura 33A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com

e sem DM (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

dm = Natildeo dm = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

0 20 40 60 80 100analysis time

dm = Natildeo dm = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00000

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

205

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

Fumador = Natildeo Fumador = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

0 20 40 60 80 100analysis time

Fumador = Natildeo Fumador = Sim

Smoothed hazard estimates

A figura 33A e B apresenta a funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado

em indiviacuteduos com e sem DM

Verifica-se que ateacute aos 50 anos o risco de morte eacute praticamente nulo passando a ser

crescente de forma gradual entre os 55 e os 100 anos para ambos os grupos Os

indiviacuteduos com DM apresentam sempre maior risco de oacutebito que os indiviacuteduos sem

DM (figura 33A e B)

Figura 34A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos

fumadores e natildeo fumadores (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

p-value Log-Rank = 00000

Na figura 34A e B observa-se que ateacute cerca dos 50 anos o risco de morte eacute praticamente

nulo passando a ser crescente de forma gradual a partir dos 50 anos para ambos os

grupos O risco de morte eacute superior nos indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores

Ateacute cerca dos 55 anos o risco de morte eacute praticamente nulo para indiviacuteduos com e sem

FA Apoacutes os 60 anos o risco de morte eacute sempre crescente de forma gradual com a idade

para ambos os grupos (figura 35A e B)

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

206

Figura 35A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com

e sem FA (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

fa = Natildeo fa = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

04

05

0 20 40 60 80 100analysis time

fa = Natildeo fa = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00282

Os indiviacuteduos sem FA apresentam um risco de morte superior ateacute cerca dos 80 anos a

partir desta idade satildeo indiviacuteduos com FA que apresentam maior risco de morte (figura

35A e B)

Figura 36A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com

e sem CPE (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

ce = Natildeo ce = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

02

04

06

0 20 40 60 80 100analysis time

ce = Natildeo ce = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00132

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

207

Ateacute cerca dos 60 anos o risco de morte eacute praticamente nulo em indiviacuteduos com e sem

CPE Posteriormente o risco de morte vai crescendo de forma gradual com a idade para

ambos os grupos Ateacute aos 80 anos o risco de morte eacute semelhante para os dois grupos a

partir desta idade satildeo indiviacuteduos com CPE que apresentam maior risco de morte (figura

36A e B)

Modelos semi-parameacutetrico e parameacutetrico

O modelo semi-parameacutetrico de anaacutelise de sobrevivecircncia utilizado neste estudo foi o

modelo de riscos proporcionais de Cox e para verificar os cumprimentos dos requisitos

estatiacutesticos de proporcionalidade foi utilizada uma reestimaccedilatildeo manual do modelo

confirmada posteriormente pelo link test o phtest testando a proporcionalidade do

modelo para um niacutevel de confianccedila de 95 Onde quando natildeo satildeo significativos (p-

value gt 005) natildeo se rejeita a proporcionalidade supondo-se que natildeo haacute violaccedilatildeo da

suposiccedilatildeo proporcional

Aplicaram-se tambeacutem os criteacuterios de informaccedilatildeo AIC e BIC para verificar o

ajustamento do modelo aos dados em anaacutelise Onde quanto menor for o valor do AIC e

BIC melhor eacute o ajuste do modelo E o coeficiente C de Harrell para verificar o poder

discriminativo do risco onde o poder discriminativo eacute aceitaacutevel quando C gt 07

Os modelos parameacutetricos testados foram o exponencial Weibull Gompertz Log

normal Log logistic e gamma Com a finalidade de escolher o modelo parameacutetrico que

melhor se ajusta aos dados aplicou-se o teste de modelos encaixados e os criteacuterios de

informaccedilatildeo Os criteacuterios de informaccedilatildeo jaacute referidos anteriormente utilizam o AIC e BIC

permitindo comparar diferentes modelos com diferentes nuacutemeros de paracircmetros Quanto

menor for o valor do AIC e BIC melhor eacute o ajuste do modelo O teste de modelos

encaixados onde a H0 do teste de modelos encaixado eacute H0 o modelo eacute adequado e a H1

o modelo natildeo eacute adequado Esta estatiacutestica tem distribuiccedilatildeo qui-quadrado e o modelo

proposto natildeo eacute adequado quando se rejeita a H0 isto eacute quando o p-value for inferior ao

niacutevel de significacircncia estabelecido que neste caso eacute de 5 Natildeo sendo o modelo

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

208

Gompertz um modelo encaixado do modelo gamma generalizado natildeo pode ser

utilizado para este modelo

Neste estudo o modelo semi-parameacutetrico foi aplicado a duas regressotildees de indiviacuteduos

com e sem AVC uma com o AVC como variaacutevel independente e a outra com os tipos

de AVC (isqueacutemico e hemorraacutegico) como variaacuteveis independentes

Na tabela 48 eacute possiacutevel observar que para ambas regressotildees os resultados do link test

apresentam a estatiacutestica do coeficiente (hatsq) natildeo significativa natildeo revelando boa

qualidade do modelo No phtest para a maioria dos fatores de risco (exceptuando

Fumador) o p-value natildeo eacute significativo e na avaliaccedilatildeo global do modelo existe

significacircncia estatiacutestica logo rejeita-se a H0 isto eacute o modelo viola a suposiccedilatildeo

proporcional Contudo salienta-se que a violaccedilatildeo deste pressuposto natildeo constitui um

problema grave indica que os coeficientes estimados para cada variaacutevel satildeo um tipo de

efeito meacutedio ao longo do tempo observado nos dados Segundo o coeficiente C de

Harrell o modelo apresenta uma baixa capacidade preditiva e no meacutetodo dos criteacuterios de

informaccedilatildeo os valores do AIC e BIC satildeo muitos elevados o que revela menor ajuste do

modelo aos dados (apecircndice 6 em CD) Assim o modelo de regressatildeo semi-parameacutetrico

natildeo se considera um modelo com bom ajuste para as duas regressotildees testadas

Tabela 48 - Resultados dos testes ao modelo semi parametrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC

nas regressotildees com AVC e com AVCI e AVCH como variaacuteveis independentes (variaacutevel dependente -

idade de oacutebito)

Testes Regressatildeo com AVC indep Regressatildeo com AVCI e AVCH

indep

Link test (hatsq) p-value = 0857 p-value = 0857

Phtest p-value = 00160 p-value = 00117

C de Harrell C=06462 C=06475

Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=1031405

BIC=1039164

AIC=10314

BIC=1039806

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

209

Dos modelos parameacutetricos estimados para as duas regressotildees verificou-se que todos

possuem o teste de Wald estatisticamente significativo (exponencial Weibull

Gompertz log normal log logistic e gamma) sendo o modelo Gompertz o modelo

escolhido pelos meacutetodos de ajuste para as duas regressotildees em anaacutelise (apecircndice 6 em

CD) No meacutetodo dos modelos encaixados os modelos que apresentam valor diferente de

zero satildeo o Weibull e o log logistic Contudo no meacutetodo dos criteacuterios de informaccedilatildeo eacute o

modelo Gompertz o que apresenta os menores valores dos criteacuterios de informaccedilatildeo AIC

e BIC Tendo em conta que o modelo Gompertz natildeo pode ser testado no meacutetodo dos

modelos encaixados e que o Weibull e o log logistic tecircm valores AIC e BIC muito

proacuteximos para as duas distribuiccedilotildees mas superiores aos do modelo Gompertz este eacute o

que melhor se ajusta aos dados Assim o modelo parameacutetrico Gompertz eacute o modelo

mais adequado para explicar a influecircncia das variaacuteveis explicativas na variaccedilatildeo da idade

de oacutebito no grupo de indiviacuteduos com e sem AVC para as duas regressotildees em anaacutelise

(apecircndice 6 em CD)

A tabela 49 apresenta os efeitos parciais no tempo mediano de oacutebito para variaccedilotildees

unitaacuterias nas variaacuteveis independentes Observando para um niacutevel de significacircncia de

1 nas duas regressotildees do grupo de indiviacuteduos com e sem AVC os resultados satildeo

muito semelhantes Verifica-se significacircncia estatiacutestica do AVC AVCI AVCH DM e

fumador e para um niacutevel de confianccedila de 5 significacircncia na FA

Tabela 49 ndash Efeitos parciais (median time) dos modelos parameacutetricos mais adequados em indiviacuteduos com

e sem AVC (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

Variaacuteveis

independentes

Com e sem AVC

AVC indep

Com e sem AVC

AVCI e AVCH indep

Mod parameacutetrico -

Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT

Mod parameacutetrico -

Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT

sexo 0 - masculino

1 - feminino

0647 0585

Antpavc 0274 0240

Antpeam -1620 -1615

Infgenavc 0465 0412

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

210

Assim para o grupo de indiviacuteduos com e sem AVC pelo modelo parameacutetrico de

regressatildeo de Gompertz

- ter DM diminui a idade de oacutebito em 32 anos mantendo todas as outras variaacuteveis

constantes

- ser fumador ou ex fumador diminui a idade de oacutebito em cerca de 3 anos mantendo

todas as outras variaacuteveis constantes

- ter FA diminui a idade de oacutebito em 17 anos mantendo todas as outras variaacuteveis

constantes

- ter AVC ou AVC isqueacutemico diminui a idade de oacutebito em 89 anos mantendo todas as

outras variaacuteveis constantes

- ter AVC hemorraacutegico diminui a idade de oacutebito em 112 anos mantendo todas as outras

variaacuteveis constantes

Infgeneam -1350 -1422

HTA 1220 1256

DM -3187 -3213

Dislp 0786 0711

fumador -2877 -3036

FA -1618 -1697

CPE -0901 -1025

AVC -8845 -

AVCI - -8445

AVCH - -11221

Log pseudolikelihod -67832659 -67691851

Wald ch2 16408 16689

Prob gtchi2 00000 00000

Nordm obs 4749

p-value 01 005 001

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

211

O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito eacute o ter AVC

principalmente AVC do tipo hemorraacutegico

A curva de Gompertz representa um modelo matemaacutetico relativo a seacuteries temporais

onde o crescimento eacute menor no comeccedilo e no fim do periacuteodo temporal Na figura 37 eacute

possiacutevel observar as curvas de Gompertz relativas aos resultados significativos obtidos

na tabela anterior onde os graacuteficos se referem agraves curvas da hazard function

Figura 37 ndash Graacuteficos hazard function do modelo Gomperzt para os fatores de risco com significacircncia

estatiacutestica

01

23

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

AVC=0 AVC=1

Gompertz regression

01

23

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

AVCI=0 AVCI=1

Gompertz regression

02

46

8

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

AVCH=0 AVCH=1

Gompertz regression

0

05

11

52

25

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

dm=0 dm=1

Gompertz regression

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

212

0

05

11

52

25

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

Fumador=0 Fumador=1

Gompertz regression

0

05

11

52

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

fa=0 fa=1

Gompertz regression

Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de

oacutebito isto eacute os que influenciam a probabilidade de morte em idades mais jovens satildeo a

DM ser ou jaacute ter sido fumador a FA e principalmente ter AVC do tipo hemorraacutegico

Discussatildeo

Apesar de se encontrar muitas referecircncias bibliograacuteficas acerca do tema da mortalidade

do AVC natildeo se encontrou um trabalho com a idade de oacutebito como variaacutevel dependente

Contudo a discussatildeo dos resultados eacute realizada com referecircncia a autores que realizaram

trabalhos acerca da mortalidade do AVC atraveacutes de outras teacutecnicas estatiacutesticas (taxas de

mortalidade) ou com anaacutelise de sobrevivecircncia onde a variaacutevel dependente eacute o tempo de

sobrevivecircncia entre o evento e oacutebito

Nas anaacutelises univariada verificam-se diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas

curvas de risco de morte (instantacircnea) dos indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM

tabagismo e FA onde no geral os mais jovens ateacute cerca dos 40 50 anos apresentam

registo morte insignificante Posteriormente a probabilidade de morte eacute sempre

crescente independentemente de terem ou natildeo AVC AVCI AVCH ou de existirem ou

natildeo fatores de risco Mas comparando os grupos com e sem variaacutevel independente os

indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM ou tabagismo apresentam maior risco de

morte instantacircneo em idades mais avanccediladas principalmente a partir dos 60 anos O que

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

213

se encontra de acordo com a bibliografia consultada No caso dos indiviacuteduos com FA o

risco de morte ateacute aos 80 anos eacute ligeiramente inferior ao grupo que natildeo tecircm FA O que

se pode explicar pelo facto da FA ser uma patologia muitas vezes sintomaacutetica e por isso

detetada precocemente e devidamente medicada e controlada diminuindo o risco de

morte em idades mais jovens onde os indiviacuteduos natildeo tecircm outras complicaccedilotildees cliacutenicas

A partir dos 80 anos satildeo os indiviacuteduos com FA que tecircm maior risco de oacutebito

Os fatores de risco que revelaram significacircncias estatiacutesticas na anaacutelise univariada satildeo

semelhantes aos que revelam significacircncia na anaacutelise multivariada Contudo esta uacuteltima

anaacutelise natildeo compreende o efeito que os fatores de risco tecircm na probabilidade de ter

AVC por ser apenas o efeito parcial mantendo constante o facto da pessoa ter AVC ou

natildeo A influecircncia da DM e tabagismo (fumador) eacute igualmente no sentido de diminuir a

idade de oacutebito quando presentes sendo o fator de risco com maior impacto na

probabilidade de falecer (no momento) em determinada idade ter diabetes

A DM por si soacute eacute considerada um dos problemas de sauacutede puacuteblica de maior importacircncia

a niacutevel mundial pela elevada prevalecircncia morbilidade e mortalidade (Sousa 2000)

prevendo-se um agravamento na proacutexima deacutecada relacionado com o envelhecimento da

populaccedilatildeo e com as alteraccedilotildees progressivas no estilo de vida A Organizaccedilatildeo Mundial

de Sauacutede estima que a diabetes possa vir a ser responsaacutevel pela primeira regressatildeo na

esperanccedila meacutedia de vida dos uacuteltimos 200 anos

Contudo nas diferentes regressotildees foram as variaacuteveis AVC AVCI e AVCH as que

revelaram maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito principalmente o AVCH

(cerca de menos 9 anos para o AVC em geral e cerca de 11 anos para o AVC

hemorraacutegico) A seguir agrave doenccedila cardiovascular e ao cancro as doenccedilas

cerebrovasculares satildeo a primeira causa de morte em Portugal Na Europa as taxas de

mortalidade anual variam entre 635 e 2734100000 chegando o nuacutemero de oacutebitos a

ser cerca de 4 a 5 vezes inferior ao observado em Portugal (EUSI 2003 Filho et al

2000 Sousa 2000) Tambeacutem segundo Zeacutetola et al (2001) a incidecircncia AVC em

especial nas camadas mais jovens tem vindo a aumentar ao longo dos anos O grupo em

estudo tem na grande maioria AVCs do tipo isqueacutemico que eacute o tipo de AVC mais

frequente De acordo com Anderson et al (1994) Bogousslavsky et al (1993) Dcosta

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

214

(1992) Easton (1998) e Hankey (2002) os AVC isqueacutemicos representam 80 das

doenccedilas vasculares cerebrais sendo uma das primeiras causa de mortalidade e

morbilidade nos paiacuteses ocidentais O AVC hemorraacutegico embora seja menos frequente eacute

mais fatal

Conclui-se que os indiviacuteduos tecircm maior probabilidade de morte mais jovens se tiverem

AVC de qualquer tipo ou fatores de risco como tabagismo ou histoacuteria de tabagismo ou

DM

Apesar da anaacutelise de sobrevivecircncia traduzir principalmente o impacto dos fatores de

risco individualmente Filho et al (2000) e Sousa (2000) afirmam que apesar dos

fatores de risco vasculares serem independentes entre si podem influenciar-se

mutuamente diminuindo a forccedila de associaccedilatildeo causal por confusatildeo ou por interagirem

632 ndash Variaacutevel tempo entre evento e oacutebito

Na anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito foram utilizadas as variaacuteveis

dicotoacutemicas relativas aos fatores de risco vasculares empregadas na anaacutelise anterior em

indiviacuteduos com AVC de qualquer tipo As teacutecnicas estatiacutesticas utilizadas tambeacutem satildeo as

mesmas sendo nesta anaacutelise a variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de

tempo em dias entre o evento (AVC) ateacute ao oacutebito

Modelo natildeo parameacutetrico

No grupo de indiviacuteduos com AVC das 2686 observaccedilotildees pertencentes ao grupo temos

596 oacutebitos Para um niacutevel de significacircncia de 95 atraveacutes do teste de Log-Rank

verificou-se significacircncia estatiacutestica com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e

antecedentes familiares de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM

dislp fumador e FA

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

215

0

00005

0001

00015

0002

0 1000 2000 3000analysis time

idadedois = lt 56 anos idadedois = gt ou = 56 anos

Smoothed hazard estimates

Segue-se a representaccedilatildeo e anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada

de risco de morte - smoothed hazard estimates

No fator de risco idade para facilitar a anaacutelise utilizou-se a variaacutevel 56anos ou

idadedois que agrupa os indiviacuteduos em dois grupos (idade lt56anos e idade gt= 56

anos)

Figura 38 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte no grupo com idade inferior ou igual a 56 anos

e no grupo com idade superior a 56 anos (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p-value Log-Rank = 00000

Na figura 38 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos com

idade superior ou igual a 56 anos Para o grupo de indiviacuteduos com idade inferior a 56

anos o risco de morte eacute inferior natildeo se observando variaccedilotildees significativas ao longo do

tempo Ao contraacuterio no grupo de indiviacuteduos com idade superior ou igual a 56 anos

uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de morte eacute elevado

no primeiro ano apoacutes o AVC diminuindo progressivamente e de forma acentuada no

segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos e

meio apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de

forma mais impetuosa por volta dos sete oito anos apoacutes o AVC

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

216

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

infgenavc = Natildeo infgenavc = Sim

Smoothed hazard estimates

00005

0001

00015

0002

0 1000 2000 3000analysis time

infgeneam = Natildeo infgeneam = Sim

Smoothed hazard estimates

Figuras 39 e 40 ndash Graacuteficos da funccedilatildeo ajustada de risco de morte nos grupos de indiviacuteduos com e sem

antecedentes familiares de AVC e EAM (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000 p- value Log-Rank= 00042

Nas figuras 39 e 40 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos

sem antecedentes familiares de AVC ou EAM Os indiviacuteduos com antecedentes tem

maior risco de morte nos primeiros dois anos apoacutes o AVC apoacutes o risco diminui natildeo

sofrendo mais variaccedilotildees significativas ao longo do tempo Ao contraacuterio sem

antecedentes uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de

morte comeccedila por ser elevado no primeiro ano diminuindo progressivamente no ateacute ao

segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos

apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de forma

mais impetuosa por volta dos sete anos apoacutes o AVC

Figura 41 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem DM (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

dm = Natildeo dm = Sim

Smoothed hazard estimates

p- value Log-Rank= 00003

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

217

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

dislp = Natildeo dislp = Sim

Smoothed hazard estimates

Na figura 41 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos

com e sem DM durante os primeiros dois anos apoacutes AVC Posteriormente entre o

segundo e o quinto ano apoacutes AVC observa-se um ligeiro aumento do risco de morte

que volta a diminuir o decreacutescimo progressivo ateacute cerca do seacutetimo anos apoacutes AVC

Contudo o risco de morte eacute sempre superior para os indiviacuteduos com DM

Figura 42 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00004

Nos indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (figura 42) verifica-se um decreacutescimo

acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos durante os primeiros dois anos apoacutes AVC

sendo o risco de morte superior para os indiviacuteduos sem dislipideacutemia durante este

periacuteodo Depois entre o terceiro e quinto ano apoacutes o AVC o risco de morte eacute superior

para os indiviacuteduos com dislipideacutemia voltando a decrescer ateacute ao sexto ano verificando-

se posteriormente um aumento acentuado do risco de morte Jaacute no grupo sem

dislipideacutemia o risco de morte natildeo sofre variaccedilotildees significativas a partir do terceiro ano

mantendo-se o risco de morte deste grupo inferior ao grupo com dislipideacutemia ateacute cerca

do sexto ano periacuteodo em volta a ter risco superior

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

218

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

Fumador = Natildeo Fumador = Sim

Smoothed hazard estimates

Figura 43 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores e

natildeo fumadores (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000

Na figura 43 relativa ao tabagismo eacute possiacutevel verificar nos indiviacuteduos com e sem

histoacuteria de tabagismo um decreacutescimo acentuado do risco de morte durante os primeiros

dois anos apoacutes AVC Entre o terceiro e o quarto ano apoacutes o AVC para ambos os grupos

o risco de morte manteacutem-se estaacutevel sendo ligeiramente superior para os indiviacuteduos com

histoacuteria de tabagismo Entre o quarto e quinto ano o risco de morte nos indiviacuteduos com

histoacuteria de tabagismo volta a aumentar ligeiramente tornando a decrescer a partir do

quinto ano mas mantendo-se sempre superior ao risco dos indiviacuteduos sem histoacuteria

tabaacutegica Por volta do sexto ano e meio apoacutes AVC apenas o grupo de indiviacuteduos sem

histoacuteria tabaacutegica volta a sofrer um aumento significativo e raacutepido do risco de morte

Na figura 44 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos

com e sem FA durante os primeiros trecircs anos apoacutes AVC Esta diminuiccedilatildeo continua para

o grupo de indiviacuteduos com FA mas de forma menos acentuada entre o terceiro e quinto

ano voltando a aumentar no sexto ano Jaacute os indiviacuteduos sem FA entre o terceiro e

seacutetimo ano natildeo registam variaccedilotildees significativas voltando o risco a aumentar

posteriormente Ao longo do tempo registado o risco de morte sempre superior nos

indiviacuteduos com FA

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

219

00005

0001

00015

0002

00025

0003

0 1000 2000 3000analysis time

fa = Natildeo fa = Sim

Smoothed hazard estimates

Figura 44 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada do risco de morte em indiviacuteduos com e sem FA (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000

Modelo semi-parameacutetrico e parameacutetrico

Atraveacutes nos graacuteficos obtidos na anaacutelise univariada eacute possiacutevel verificar que a funccedilatildeo

hazard dos dados em anaacutelise apresenta uma forma convexa muito proacutepria Sabendo que

todos os modelos parameacutetricos impotildeem formas funcionais especiacuteficas para a funccedilatildeo

hazard natildeo se ajustando bem agrave hazard que se verifica na realidade para o tempo de

sobrevivecircncia optou-se por fazer o estudo de identificaccedilatildeo de quais as covariaacuteveis que

influenciam o tempo entre o AVC e oacutebito em indiviacuteduos com AVC apenas com modelo

de regressatildeo semi-parameacutetrico de Cox

Tabela 50 - Resultados dos testes ao modelo semi parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC

(variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)

Testes Regressatildeo

Link test (hatsq) p-value = 0994

Phtest p-value = 00078

C de Harrell C=06376

Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=9024426

BIC=9095104

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

220

De acordo com a tabela 50 alguns do testes ao modelo semi-parameacutetrico de regressatildeo de

Cox natildeo o consideram um modelo com alta capacidade preditiva ou de boa qualidade

(apecircndice 6 em CD) mas conforme jaacute referido eacute o uacutenico modelo que natildeo assume nem

impotildeem nenhuma forma funcional para a hazard sendo por isso o modelo escolhido

Na tabela 51 estatildeo os resultados referentes ao modelo semi-parameacutetrico de Cox onde

para um niacutevel de confianccedila de 99 se verifica significacircncia estatiacutestica com idadedois

antecedentes familiares de AVC DM dislipideacutemia de FA para um niacutevel de confianccedila

de 90 significacircncia com sexo e os antecedentes familiares de EAM Salienta-se o facto

dos antecedentes familiares de AVC e EAM e a dislipideacutemia influenciarem no sentido

de aumentar o tempo em dias entre o AVC e oacutebito natildeo contribuindo assim para o

aumento do risco de morte instantacircnea

Tabela 51 ndash Estimaccedilatildeo dos hazard rate do modelo semi-parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem

AVC (variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)

Variaacuteveis independentes

Com e sem AVC

Mod semi-parameacutetricode Cox

Coeficientes

sexo 0 - masculino

1 ndash feminino

-0170

idadedois 0 - lt56anos

1 - gt= 56 anos

0972

Antpavc 0010

Antpeam 0149

infgenavc -0477

infgeneam -0339

HTA -0023

DM 0364

Dislp -0277

Fumador -0145

FA 0545

CPE 0141

Log pseudolikelihood -45002131

Wald ch2 11831

Prob gtchi2 00000

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

221

Nordm obs 2670

p-value 01 005 001

Pelo modelo semi parameacutetrico de regressatildeo de Cox os fatores que influenciam o tempo

de sobrevivecircncia satildeo

- ser do sexo feminino reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em

aproximadamente 17 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter idade superior ou igual a 56 anos aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de

morte) em aproximadamente 972 (comparativamente aos indiviacuteduos mantendo todas

as outras variaacuteveis constantes

- ter antecedentes familiares de AVC reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)

em aproximadamente 477 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter antecedentes familiares de EAM reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)

em aproximadamente 339 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter DM aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente

364 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter dislipideacutemia diminui o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em

aproximadamente 277 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter FA aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente

545 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia eacute a idade igual ou

superior a 65 anos

Relembrando que o modelo de Cox por definiccedilatildeo natildeo assume uma forma funcional

definida ajustando-se aos dados na figura 45 eacute possiacutevel observar as curvas de Cox

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

222

relativas aos resultados significativos obtidos na tabela anterior onde os graacuteficos se

referem agraves curvas da smoothed hazard function

Figura 45 ndash Graacuteficos smoothed hazard function do modelo de Cox para os fatores de risco com

significacircncia estatiacutestica

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

223

Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto no aumento do risco de

morte (diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia apoacutes AVC) satildeo idades superiores ou

iguais a 56 anos a DM e a FA

Discussatildeo

A anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito nos indiviacuteduos com AVC

revela na anaacutelise univariada diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas curvas de

sobrevivecircncia com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e antecedentes familiares

de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM dislipideacutemia fumador e

FA De um modo geral a probabilidade de sobrevivecircncia vai diminuindo agrave medida que o

tempo entre o AVC e o oacutebito aumentam sendo o decreacutescimo mais acentuado nos

primeiros anos No primeiro ano o risco de morte eacute alto provavelmente devido agraves

situaccedilotildees de maior gravidade onde a recuperaccedilatildeo natildeo acontece muitas vezes tambeacutem

devido a complicaccedilotildees originadas pelo AVC eou internamento Numa fase mais tardia

(7 a 8 anos apoacutes o AVC) o risco instantacircneo de morte volta a ser elevado Como se

verificou na anaacutelise univariada o incremento da idade e prolongamento ou agravamento

de doenccedilas croacutenicas como a DM e FA influem Assim a probabilidade de sobrevivecircncia

eacute superior para os indiviacuteduos com idade inferior a 56 anos sem DM ou sem FA O facto

da probabilidade de sobrevivecircncia ser superior para os indiviacuteduos com antecedentes

pessoais ou familiares de AVC dislipideacutemia e fumadores poderaacute estar relacionada com

prevenccedilatildeo primaacuteria e ou secundaacuteria pois jaacute ter tido AVC e saber que se tecircm maior

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

224

tendecircncia ou predisposiccedilatildeo geneacutetica para ter a doenccedila mais que uma vez influecircncia as

pessoas a procurar prevenccedilatildeo para outros fatores de risco como deixar de fumar e tratar

a dislipideacutemia podendo modificar e diminuir a probabilidade de morte apoacutes AVC ou

diminuir a gravidade do quadro cliacutenico No caso da DM e FA satildeo fatores de risco que

podem controlar-se mas as suas complicaccedilotildees e efeitos satildeo constantes ainda que

possam ser minimizados Poucos satildeo os indiviacuteduos que conseguem curar a FA ou a

DM Um indiviacuteduo diabeacutetico poderaacute controlar os valores da glicose e um indiviacuteduo

com FA poderaacute controlar a resposta ventricular contudo existe constantemente a

influecircncia negativa devido agrave fisiopatologia que estaacute por detraacutes destas perturbaccedilotildees A

FA eacute muitas vezes uma patologia cardiacuteaca emboacutelica aguda com graves consequecircncias e

fatal assim como a DM pelas diversas complicaccedilotildees que acarreta Portanto explica-se o

facto de quem natildeo tecircm ter maior probabilidade de sobrevivecircncia

Os resultados da anaacutelise multivariada sobre os fatores de risco com significacircncias

estatiacutesticas e influecircncia negativa sobre o tempo de sobrevivecircncia satildeo sobreponiacuteveis aos

da anaacutelise univariada surgindo apenas de novo o sexo onde ser do sexo masculino

aumenta o risco instantacircneo de morte Como jaacute foi referido a inexistecircncia de impacto no

sentido de diminuir o tempo de vida dos restantes fatores poderaacute estar relacionada com

prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria pois atualmente e cada vez mais as pessoas se

preocupam com a sua sauacutede fazendo principalmente prevenccedilatildeo secundaacuteria Tambeacutem a

tecnologia permite determinar embora natildeo de forma precisa se existe maior

probabilidade ou natildeo de ter algumas doenccedilas o que muitas vezes faz com que as

pessoas procurem prevenccedilatildeo para fatores de risco diminuindo a probabilidade de ter a

doenccedila ou diminuindo a gravidade do quadro cliacutenico nomeadamente a morte

Conclui-se que no grupo de indiviacuteduos com AVC o aumento de idade a DM e a FA

apresentam impacto no aumento do risco de morte instantacircnea apoacutes um AVC

salientando-se a idade como fator com maior influencia Realccedila-se assim a importacircncia

e eficaacutecia da prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria que poderaacute ser determinante na

inexistecircncia de influecircncia negativa dos restantes fatores de risco para doenccedilas com a

taxa de mortalidade e morbilidade tatildeo elevadas como as do AVC

Page 6: CAPÍTULO VI...Capítulo VI Análise de regressão _____ 184 6.1 – Regressão logística Foram usadas as variáveis dicotómicas ou dummys já anteriormente utilizadas na análise

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

188

Para a variaacutevel dependente AVCH com niacutevel de significacircncia de 1 (α=001) satildeo

o sexo antecedentes pessoais de EAM HTA dislipideacutemia e CPE com niacutevel de

significacircncia de 5 (α=005) antecedentes familiares de AVC e idade A variaacutevel

com maior impacto sobre a probabilidade de ter AVC hemorraacutegico eacute CPE

(148)

Relativamente agrave interpretaccedilatildeo dos efeitos marginais exemplifica-se a interpretaccedilatildeo do

modelo com maior robustez (modelo com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit) para variaacutevel

dependente AVC apresentado na tabela 42

- A probabilidade de ter AVC aumenta 05 por cada aumento de um ano de idade

mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- A probabilidade de ter AVC aumenta 5 quando o indiviacuteduo tem antecedentes

pessoais de AVC mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- A probabilidade de ter AVC diminui 11 quando o indiviacuteduo tem antecedentes

pessoais de EAM mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- A probabilidade de ter AVC aumenta 30 quando o indiviacuteduo tem antecedentes

familiares de 1ordmgrau de AVC mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- A probabilidade de ter AVC aumenta 24 quando o indiviacuteduo tem antecedentes

familiares de 1ordmgrau de EAM mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- A probabilidade de ter AVC aumenta 17 quando o indiviacuteduo tem HTA mantendo

todas as outras variaacuteveis constantes

- A probabilidade de ter AVC diminui 34 quando o indiviacuteduo tem dislipideacutemia

mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- A probabilidade de ter AVC aumenta 15 quando o indiviacuteduo eacute ou foi fumador

mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

189

- A probabilidade de ter AVC aumenta 11 quando o indiviacuteduo tem FA mantendo

todas as outras variaacuteveis constantes

Assim obtecircm-se os seguintes modelos

Pr (AVC) = G(β0 + β1idade + δ2antpavc - δ3antpeam + δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6

HTA - δ8dislp + δ9fumador + δ10FA + εi)

Pr (AVCI) = G(β0 + β1idade + δ2antpavc - δ3antpeam + δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6

HTA + δ9fumador + δ10FA + δ11CPE + εi)

e

Pr (AVCH) = G(β0 - δ1 sexo + β1idade - δ3antpeam + δ4infgenavc + δ6 HTA - δ7dislp +

δ11CPE + εi)

Na revisatildeo da literatura foi referido que a interaccedilatildeo entre alguns fatores de risco tem

influecircncia na probabilidade de ter ou natildeo AVC Assim apoacutes aplicaccedilatildeo do teste de log-

pseudolikelihood para verificar a foacutermula funcional (ver apecircndice IV) do modelo

verificou-se que se rejeita a hipoacutetese nula de que o modelo inicial para as variaacuteveis

AVC e AVCI dependentes em estudo tecircm a foacutermula funcional correta devendo assim

inserir-se alguns termos natildeo lineares Testaram-se algumas variaacuteveis natildeo lineares de

possiacuteveis interaccedilotildees entre fatores de risco (tabela 43) com o objetivo de caraterizar o

impacto de mais que um fator simultaneamente ou o efeito exponencial de um fator na

probabilidade de ter AVC ou AVC isqueacutemico mantendo todos os outros fatores

constantes

Tabela 43 ndash Variaacuteveis de interaccedilatildeo

Variaacuteveis Variaacuteveis de interaccedilatildeo

idade x idade idade2

HTA+DM htadm

HTA+dislp htadislp

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

190

HTA+fumador htafmdr

DM+dislp dmdislp

DM+fumador dmfmdr

dislp+fumador dislpfmdr

DM+FA dmfa

dislp+FA dislpfa

FA+fumador fafmdr

HTA+FA htafa

Assim para o AVC em 4842 indiviacuteduos (com e sem AVC) e para o AVC isqueacutemico em

4633 indiviacuteduos (com AVCI e sem AVCH) obtecircm-se os seguintes modelos

Pr (AVC) = G(β0 + δ1sexo + β1idade + β2idade2 + δ2antpavc + δ3antpeam +

δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6HTA + δ7DM + δ8dislp + δ9fumador + δ10FA

+ δ11CPE + δ12htadm + δ13htadislp + δ14htafmdr + δ15dislpdm + δ16dmfmdr +

δ17 dislpfmdr + δ18 dmfa + δ19 dislpfa + δ20 fafmdr + δ21 htafa + εi)

Pr (AVCI) = G(β0 + δ1sexo + β1idade + β2idade2 + δ2antpavc + δ3antpeam +

δ4infgenavc + δ5Infgeneam + δ6HTA + δ7DM + δ8dislp + δ9fumador + δ10FA

+ δ11CPE + δ12htadm + δ13htadislp + δ14htafmdr + δ15dislpdm + δ16dmfmdr +

δ17 dislpfmdr + δ18 dmfa + δ19 dislpfa + δ20 fafmdr + δ21 htafa εi)

Com influecircncia negativa na probabilidade de ter AVC e AVC isqueacutemico verificaram-se

algumas significacircncias estatisticamente significativas com variaacuteveis de interaccedilatildeo

(htadm htadislp htafmdr dislfmdr e dmfa) (tabela 44) se interpreta da seguinte forma

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

191

Tabela 44 ndash Resultados dos modelos com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit para variaacutevel dependente AVC (nordm4842)

e AVCI (nordm 4633) com variaacuteveis de interaccedilatildeo

Variaacuteveis

independentes

AVC AVCI

Logit Logit

efeitos marginais

Sexo -0017 -0002

Idade 0007 0007

idade2 -0000 -0000

Antpavc 0050 0053

Antpeam -0107 -0100

infgenavc 0302 0322

infgeneam 0231 0240

HTA 0251 0250

DM 00188 -0037

Dislp -0097 -0031

Fumador 0029 0039

FA 0096 0104

CPE 0290 0304

htadm -0143 -0153

htadislp -0121 -0121

htafmdr -0156 -0158

dmdislp -0059 -0054

dmfmdr 0005 0005

dislpfmdr -0086 -0092

dmfa -0125 0133

dislpfa 0128 0136

fafmdr -0176 -0020

htafa -0041 -0054

Log pseudolikelihood -29634625 -28352494

Wald ch2 52599 52472

Prob gtchi2 00000 00000

Pseudo R2 01093 01149

Nordm observaccedilotildees 4842 4633

p-value 01 005 001

Para as variaacuteveis dependentes AVC e AVCI relativamente agraves variaacuteveis de interaccedilatildeo

apenas se verifica influecircncia positiva para dislpfa (indiviacuteduos com dislipideacutemia e

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

192

fibrilhaccedilatildeo auricular) onde para um niacutevel de confianccedila de 95 nos modelos com

funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit (tabela 44)

- A probabilidade de ter AVC aumenta 128 quando o indiviacuteduo tem dislipideacutemia e

FA mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- A probabilidade de ter AVC isqueacutemico aumenta 136 quando o indiviacuteduo tem

dislipideacutemia e FA mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

Assim os modelos finais incluindo variaacuteveis de interaccedilatildeo seratildeo

Pr (AVC) = G(β0 + β1idade + δ2antpavc + δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6HTA + δ10FA

+ δ11CPE + δ19 dislpfa + εi)

e

Pr (AVCI) = G(β0 + δ1sexo + δ2antpavc + δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6HTA + δ10FA

+ δ11CPE + δ19 dislpfa + εi)

Para a variaacutevel dependente AVC hemorraacutegico apoacutes aplicaccedilatildeo do teste de log-

pseudolikelihood para verificar a foacutermula funcional verificou-se que natildeo se rejeita a

hipoacutetese nula de que o modelo inicial tem a foacutermula funcional correta natildeo se devendo

inserir termos natildeo lineares (apecircndice 4 em CD)

Discussatildeo

Observando a tabela 45 verifica-se que os resultados do estudo do AVC satildeo muito

semelhantes aos do AVC isqueacutemico diferindo apenas em dois fatores de risco

modificaacuteveis (dislipideacutemia e CPE)

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

193

Tabela 45 ndash Resultados de estudos referenciados na revisatildeo da literatura e do estudo em anaacutelise

Fatores de risco

Feigin

VL et

al

(1998)

Freitas D et al

(2012)

Zodpey

SP et al

(2000)

Gan X et

al (2011) Resultados do estudo

AVC I AVC I AVC

H AVC H AVC I AVC AVC I

AVC

H

Idade + 0 + + +

Geacutenero (0=masc 1=fem)

+ 0 0 0 0 -

Ant pessoais de AIT

0 + + + 0

Ant pessoais de EAM + 0 0 0 0 - - -

Histoacuteria familiar de AVC

+ 0 + + +

HTA + + + + + + + +

DM 0 0 0 0 0 0 0 0

Tabagismo

+ 0 0 0 + + + 0

Colesterol total

+ 0 + + - 0 -

Consumo de alcool

+

Trigliceacuterideos

0

FA + + + 0

Outras CE

- Hipertrofia do VE

- Cardiopatia isqueacutemica

- Angina de peito

- Insuf cardiacuteaca congestiva

- Doenccedila valvular mitral

- Doenccedila valvular aoacutertica

- Doenccedila do noacutedulo sinusal

+

+

+

+

+

+

0

0 + +

Espessamento IM + 0

Indice de massa corporal

+

0

0

Consumo de chaacute +

Escolaridade

+

Sedentarismo

0 +

Anti-coptraceptivos orais +

Por questotildees de decisatildeo terapecircutica ou ciruacutergica o AVC eacute uma patologia que

clinicamente tem de ser classificada como sendo do tipo isqueacutemico ou hemorraacutegico

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

194

logo os estudos satildeo por norma sempre relativos a um ou a ambos os tipos ou ainda

subtipos sendo por isso sempre realizada a discussatildeo relativamente a um dos tipos de

AVC ou ambos

Nos resultados da regressatildeo deste estudo quanto ao impacto na presenccedila ou natildeo de

AVC destacam-se dos fatores de risco natildeo modificaacuteveis os antecedentes familiares

(AVC e EAM) com maior impacto positivo na probabilidade de ter AVC mantendo

todos os outros fatores constantes Este resultado estaacute de acordo com o estudo de Liao et

al (1997) assim como outros estudos que demonstram a importacircncia da histoacuteria

familiar Dos fatores de risco modificaacuteveis destaca-se a HTA com maior impacto

positivo mantendo todos os outros fatores constantes o que estaacute em consonacircncia com a

literatura segundo Barnett (1998) e Goldstein (2001)

Embora com pequeno impacto a idade surge como fator com influecircncia positiva sobre a

probabilidade de ter AVC o que estaacute em conformidade com trabalho de Ferro e

Verdelho (2000) Tambeacutem Freitas et al (2012) referem que no AVC do tipo isqueacutemico

mais do que no hemorraacutegico a idade exerce influecircncia positiva Com impacto positivo

sobre a probabilidade de ter AVC isqueacutemico e hemorraacutegico aleacutem da idade tambeacutem os

antecedentes familiares de AVC (gt=65anos) o que corrobora com os estudos

referenciados na tabela 45 (Feigin et al 1998) Os antecedentes pessoais de AVC

tambeacutem influenciam de forma positiva a probabilidade de ter AVC isqueacutemico

Resultado que se verificou no trabalho de Zodpey et al (2000) para o AVC

hemorraacutegico No trabalho realizado por Feigin et al (1998) com o AVC isqueacutemico

verificou-se para os antecedentes pessoais de EAM Considerando o AVC e EAM

ambas doenccedilas vasculares os resultados deste trabalho corroboram com os autores

referidos

Assim de uma forma geral a probabilidade de ter AVC (isqueacutemico ou hemorraacutegico)

aumenta na presenccedila de antecedentes pessoais eou familiares de AVC Segundo Liao et

al (1997) a histoacuteria familiar de AVC eacute geralmente considerada como um marcador

importante do risco de AVC

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

195

A variaacutevel sexo apenas apresenta impacto sobre a probabilidade de ter AVC

hemorraacutegico mantendo todos os outros fatores de risco constantes Ser do sexo

feminino diminui a probabilidade de ter AVC hemorraacutegico em 38 conforme Wraige

et al (2003)

Relativamente aos fatores de risco modificaacuteveis de acordo com todos os estudos

referenciados na tabela 45 a HTA eacute indiscutivelmente o uacutenico fator com influecircncia

positiva sobre a probabilidade de ter qualquer tipo de AVC neste estudo e nos outros

referenciados Ao contraacuterio a DM tambeacutem segundo os mesmos estudos natildeo demonstra

influecircncia sobre a probabilidade de ter qualquer tipo de AVC Este facto pode dever-se

ao baixo nuacutemero de indiviacuteduos do grupo referirem DM muitas das vezes condicionando

pela proacutepria situaccedilatildeo cliacutenica do indiviacuteduo em fase aguda e tambeacutem pelo

desconhecimento pois muitos doentes tecircm diabetes e natildeo sabem O tabagismo e a FA

surgem independentemente com impacto positivo para o AVC isqueacutemico e a CPE para

o AVC isqueacutemico e hemorraacutegico Resultados que estatildeo de acordo com os resultados do

estudo de Feigin et al (1998) e Gan et al (2011)

Quanto agraves variaacuteveis de interaccedilatildeo analisadas a probabilidade de ter AVC e AVC

isqueacutemico aumenta 128 e 136 respetivamente quando o indiviacuteduo tem

dislipideacutemia e FA simultaneamente mantendo as outras variaacuteveis constantes O

impacto da variaacutevel de interaccedilatildeo pode dever-se ao facto destes indiviacuteduos estarem

susceptiacuteveis a duas diferentes mas mais frequentes causas de AVC aterosclerose

(dislipideacutemia) e trombo (FA) que podem surgir independentemente ou

simultaneamente

Em suma nos indiviacuteduos em estudo verificou-se que para o AVC isqueacutemico existe

maior nuacutemero de fatores de risco modificaacuteveis com impacto positivo Os antecedentes

familiares de AVC e EAM a HTA a histoacuteria de tabagismo e doenccedilas cardiacuteacas

potencialmente emboacutelicas (FA e outras CPE) foram os fatores que revelaram maior

influecircncia na probabilidade de ter AVC AVC do tipo isqueacutemico ou AVC do tipo

hemorraacutegico assim como a dislipideacutemia em simultacircneo com a FA Esta associaccedilatildeo

demonstra a importacircncia da presenccedila de dois fatores que podem causar AVC por

diferentes mecanismos etioloacutegicos embolia ou aterosclerose O fator de risco natildeo

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

196

modificaacutevel com maior impacto na probabilidade de ter AVC (independentemente do

tipo) satildeo os antecedentes familiares de 1ordmgrau de AVC O factor de risco modificaacutevel

com maior impacto na probabilidade de ter AVC (independentemente do tipo) eacute a HTA

De ter AVC isqueacutemico ou hemorraacutegico eacute a CPE

62 ndash Regressatildeo multinomial

Com nova codificaccedilatildeo da variaacutevel indicaccedilatildeo de forma a ficar com trecircs categorias sem

ordem implicita (indicaccedilatildeomultin) (tabela 46) separaram-se os indiviacuteduos com

diferentes tipos de AVC e os sem diagnoacutestico de AVC imagioloacutegico

Tabela 46 ndash Descriccedilatildeo da transformaccedilatildeo da variaacutevel Indicaccedilatildeo

Variaacutevel

inicial Coacutedigo Medida

Novo coacutedigo

variaacutevel

Multinomial

Medida nova

(medida antiga

correspondente)

Indicaccedilatildeo indicaccedilao

0 = sem AVC diagnosticado 1 = AVC

isqueacutemico sem hemisfeacuterio definido 2 = AVC

isqueacutemico do hemisfeacuterio direito 3 = AVC

isqueacutemico do hemisfeacuterio esquerdo 4 = AVC

lacunar 5 = AVC hemorraacutegico sem hemisfeacuterio

definido 6 = AVC hemorraacutegico do hemisfeacuterio

direito 7 = AVC hemorraacutegico do hemisfeacuterio

esquerdo 8 = AIT 9 = AVC isqueacutemico

vertebrobasilar 10 = outras 11 = follow up de

stent ou endarteretomia 12 = trombose venosa

indicaccedilatildeomultin

0 = sem AVC

diagnosticado (0

10 11)

1 = AVC

isqueacutemico (1 2

3 4 8 9 12)

2 = AVC

hemorraacutegico (5

6 7)

Modelo selecionado

Para conseguir antever ou saber a probabilidade que um indiviacuteduo com determinado

fator de risco tem de ter AVC ou a probabilidade de ter um tipo especiacutefico de AVC

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

197

(isqueacutemico ou hemorraacutegico) aplicou-se o modelo multinomial (modelos logit e probit)

em 4842 observaccedilotildees

Pr (indicaccedilatildeomultin) = K(β0 + δ1sexo + β1idade + δ2antpavc + δ3antpeam +

δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6HTA + δ7DM + δ8dislp + δ9fumador + δ10FA

+ δ11CPE + εi)

Assim como nas regressotildees logit e probit a variaacutevel independente raccedila natildeo foi incluiacuteda

Foram estimados os modelos multinomial logit e multinomial probit onde no modelo

logit a funccedilatildeo K eacute a funccedilatildeo logiacutestica e no modelo probit a funccedilatildeo K eacute a funccedilatildeo

cumulativa da normal sendo seleccionado o modelo mais robusto (tabela 47)

Tabela 47 - Regressatildeo multinomial logit e probit para variaacutevel dependente indicaccedilaomultinonial

(nordm4842)

Variaacuteveis

independentes

Logit Probit

Categoria 0 -

sem AVC

Categoria 1

- AVCI

Categoria 2

- AVCH

Categoria 0

- sem AVC

Categoria 1

- AVCI

Categoria 2 -

AVCH

Percentagens dos efeitos marginais

sexo 14 09 -23 13 1 -23

idade -05 05 0 -05 05 0

antpavc -5 52 -02 -44 47 -03

antpeam 115 -10 -15 11 -96 -14

infgenavc -305 31 -05 -296 301 -05

infgeneam -237 238 -02 -226 228 -02

HTA -167 143 24 -17 14 24

DM -07 14 -07 -06 14 -08

dislp 33 -19 -14 32 -18 -14

fumador -147 16 -13 -14 155 -15

FA -106 11 -08 -104 113 -09

CPE -284 27 14 -276 263 13

Log

pseudolikelihood

-37270499 -37308861

Wald ch2 50402 53964

Prob gtchi2 00000 00000

Pseudo R2 00867

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

198

Nordm obs 4842

p-value 01 005 001

Pela observaccedilatildeo da tabela 47 verifica-se que ambos os modelos possuem poder

explicativo mas atraveacutes do valor da funccedilatildeo verosimilhanccedila constata-se que eacute o modelo

com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit o que possui maior poder explicativo da variaacutevel

dependente Para este modelo o teste de aderecircncia global eacute estatisticamente

significativo rejeitando-se a H0 Todos os paracircmetros do modelo satildeo nulos

Quanto aos efeitos marginais convertendo em percentagens verificam-se

- Quando um indiviacuteduo eacute do sexo feminino tem menor probabilidade de ter AVC

hemorraacutegico em 23

- Ao variar a idade em um ano diminui a probabilidade de natildeo ter AVC em 05 e

aumenta a de ter AVC isqueacutemico em 05

- Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais de AVC tem menos 5 de

probabilidade de natildeo ter AVC e aumenta 52 a probabilidade de ter AVC isqueacutemico

- Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais de EAM tem mais 115 de

probabilidade de natildeo ter AVC e menos 10 de probabilidade ter AVC isqueacutemico natildeo

tendo significacircncia estatiacutestica na probabilidade de ter AVC hemorraacutegico

- Um indiviacuteduo com antecedentes familiares de AVC tem menos 305 de

probabilidade de natildeo ter AVC e mais 31 de probabilidade ter AVC isqueacutemico natildeo

tendo significacircncia estatiacutestica na probabilidade de ter AVC hemorraacutegico

- Um indiviacuteduo com antecedentes familiares de EAM tem menos 237 de

probabilidade de natildeo ter AVC e mais 238 de ter AVC isqueacutemico Natildeo tendo

significacircncia estatiacutestica na probabilidade de ter AVC hemorraacutegico

- Um indiviacuteduo com HTA tem menos 167 de probabilidade de natildeo ter AVC mais

142 de ter AVC isqueacutemico e mais 24 de probabilidade de ter AVC hemorraacutegico

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

199

- Um indiviacuteduo com dislipideacutemia tem mais 33 de probabilidade de natildeo ter AVC e

menos 14 de probabilidade de ter AVC hemorraacutegico

- Um indiviacuteduo fumador tem menos 147 de probabilidade de natildeo ter AVC mais 16

de ter AVC isqueacutemico e menos 13 de ter AVC hemorraacutegico

- Um indiviacuteduo com FA tem menos 106 de probabilidade de natildeo ter AVC e mais

11 de ter AVC isqueacutemico

- Um indiviacuteduo com outra CPE tem menos 284 de probabilidade de natildeo ter AVC e

mais 27 de ter AVC isqueacutemico

Discussatildeo

Com a regressatildeo multinomial verifica-se que o facto de um indiviacuteduo ser do sexo

masculino tem mais probabilidade de ter AVC hemorraacutegico o que estaacute de acordo com

os resultados obtidos nas regressotildees logiacutestica com funccedilotildees de ligaccedilatildeo logit e probit

Recorde-se que este resultado estaacute de acordo com o obtido por Wraige et al (2003) O

avanccedilar da idade aumenta em 05 a probabilidade de ter AVC particularmente AVC

isqueacutemico Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais e familiares de AVC e

antecedentes familiares de EAM tem maior probabilidade de ter AVC isqueacutemico

Como jaacute foi referido em anaacutelises anteriores o fator de risco natildeo modificaacutevel com maior

impacto satildeo os antecedentes familiares de AVC nesta anaacutelise eacute o fator que quando

presente mais aumenta a probabilidade do indiviacuteduo ter AVC isqueacutemico Segundo

Achutti et al (2003) a histoacuteria familiar eacute um fator de risco vascular importante pois

define a heranccedila geneacutetica de uma patologia e de outros fatores de risco vasculares Aleacutem

de referirem que os AVC isqueacutemicos representam cerca de 80 dos AVC Anderson et

al (1994) Bogousslavsky et al (1993) e Hankey (2002) referem que os fatores natildeo

modificaacuteveis referidos todos contribuem mais para a doenccedila ateroscleroacutetica (Ferro et al

2000) e consequentemente mais para o AVC do tipo isqueacutemico e natildeo hemorraacutegico

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

200

Neste estudo o impacto positivo surge em igual nuacutemero de forma proporcional para os

fatores de risco modificaacuteveis e natildeo modificaacuteveis Dos fatores de risco modificaacuteveis

salienta-se a HTA e o tabagismo que quando presentes individualmente satildeo os fatores

que mais aumentam a probabilidade de ter AVC isqueacutemico A HTA tambeacutem aumenta a

probabilidade de ter AVC hemorraacutegico Relembrando a literatura a HTA eacute o principal

fator de risco vascular modificaacutevel para o AVC (Wilkinson et al 2003 Wraige et al

2003) e segundo Feigin et al (1998) e Gan et al (2011) as alteraccedilotildees provocadas pelo

consumo de cigarros contribuem para o desenvolvimento de doenccedilas ceacuterebro e

cardiovasculares

Ao contraacuterio do descrito na literatura (Thomas et al 2011) a dislipideacutemia natildeo apresenta

impacto sobre a probabilidade de ter AVC Wraige et al (2003) afirma que ldquovalores

altos de colesterol total aumentam o risco de AVC isqueacutemico e os valores muito baixos

(160mgdl) aumentam o risco de AVC hemorraacutegicordquo Poderaacute decifrar a contrariedade

o facto de ser uma alteraccedilatildeo facilmente diagnosticada em anaacutelise ao sangue de rotina e

os indiviacuteduos estarem medicados (prevenccedilatildeo primaacuteria) ou entatildeo a percentagem de

indiviacuteduos com o conhecimento de ter dislipideacutemia ser inferior ao esperado

Outro resultado natildeo esperado foi a inexistecircncia de significacircncia estatiacutestica do impacto

da DM sobre o AVC isqueacutemico Apesar de Achutti et al (2003) e Wraige et al (2003)

referirem que a prevalecircncia da DM eacute menor que a HTA relativamente ao AVC

Referem tambeacutem que a DM aumenta o risco independentemente de outros fatores de

risco vasculares estarem associados ou natildeo Contudo neste estudo a percentagem de

indiviacuteduos que referem DM eacute baixa provavelmente devido ao desconhecimento de ter

DM pois muitos indiviacuteduos tecircm DM tipo 2 que eacute a mais frequente (90 a 95) e difiacutecil

de detetar com poucos sintomas ou ateacute mesmo assintomaacutetica Afirmam Castro e

Batlouni (1999) e Reckless (2001) que a DM tipo 2 surge mais nos idosos podendo dar

origem a poucos sintomas e poucos terem conhecimento

No que respeita agrave FA e outras cardiopatias potencialmente emboligenas foram os

fatores de risco modificaacuteveis que revelaram que quando presentes aumentam a

probabilidade do indiviacuteduo ter AVC isqueacutemico o que estaacute em harmonia com a

literatura onde Ferro 1996 Barnett 1998 e Castro e Batlouni 1999 referem que cerca

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

201

de 15 a 20 dos AVC isqueacutemicos satildeo de origem cardioemboacutelica Segundo Feigin et al

(1998) eacute percetiacutevel a importacircncia das doenccedilas cardiacuteacas como hipertrofia ventricular

esquerda EAM angina de peito doenccedila valvular aoacutertica eou mitral insuficiecircncia

cardiacuteaca congestiva e FA ou flutter que estatildeo associadas significativamente ao risco de

AVC isqueacutemico

Em suma verificou-se que um individuo com mais idade ou com antecedentes pessoais

de AVC ou com antecedentes familiares de EAM ou de AVC ou com HTA ou

fumador ou com FA ou CE tem menor probabilidade de natildeo ter AVC

A probabilidade de ter AVC isqueacutemico eacute maior se um indiviacuteduo tiver mais idade ou

antecedentes pessoais AVC ou antecedentes familiares de EAM ou AVC ou HTA ou

histoacuteria de tabagismo ou com FA ou CPE Assim salienta-se os antecedentes familiares

de AVC como fator de risco que quando presente mais contribui para aumentar a

probabilidade de ter AVC ou AVC isqueacutemico

A probabilidade de ter AVC hemorraacutegico eacute maior se um indiviacuteduo for do sexo

masculino ou tiver HTA O fator com maior impacto eacute a HTA

63 - Anaacutelise de sobrevivecircncia

No acircmbito da anaacutelise de sobrevivecircncia foram utilizadas as variaacuteveis dicotoacutemicas

relativas aos fatores de risco vasculares e presenccedila ou natildeo de AVC de AVC isqueacutemico

e AVC hemorraacutegico (ver tabela 31 capiacutetulo V)

A anaacutelise de sobrevivecircncia numa primeira fase eacute efetuada tendo como variaacutevel tempo

(variaacutevel dependente) a idade do indiviacuteduo (em anos) quando faleceu e numa segunda

fase tendo como variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de tempo (em dias)

entre o evento (AVC) e o oacutebito Em ambos os casos a anaacutelise abrange uma diversidade

de teacutecnicas modelos natildeo parameacutetricos semi-parameacutetricos e modelos parameacutetricos O

modelo natildeo parameacutetrico eacute realizado com recurso a estimadores natildeo parameacutetricos como

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

202

o estimador Kaplan-Meier e Nelson-Aalen onde natildeo se considera a inclusatildeo de

variaacuteveis explicativas sendo esta teacutecnica utilizada no presente estudo para fins de

comparaccedilatildeo de curvas de sobrevivecircncia eou oacutebito e hazard rate entre diversos grupos

nomeadamente dos indiviacuteduos com determinados fatores de risco ou natildeo (apecircndice 6

em CD) Foi ainda utilizado teste estatiacutestico de Log-Rank para comparaccedilatildeo entre

curvas onde eacute testada a H0 natildeo haacute diferenccedilas entre as curvas (isto eacute a probabilidade

do eventooacutebito ocorrer em qualquer idade ou tempo eacute a mesma para cada populaccedilatildeo)

dos indiviacuteduos com e sem determinado fator de risco As curvas satildeo estratificadas por

subgrupos e comparadas pela estatiacutestica de Log-Rank

631 ndash Variaacutevel idade de oacutebito

Modelo natildeo parameacutetrico

Para o grupo de indiviacuteduos com e sem AVC obtiveram-se 4866 observaccedilotildees com 711

oacutebitos dos quais 612 tem AVC e 99 natildeo tem AVC Para um niacutevel de significacircncia de

95 atraveacutes do teste de Log-Rank verificou-se significacircncia estatiacutestica com a variaacutevel

explicativa AVC AVC isqueacutemico AVC hemorraacutegico e com fatores de risco

modificaacuteveis DM tabagismo FA e CPE Relativamente aos fatores de risco natildeo

modificaacuteveis natildeo se verificaram significacircncias estatiacutesticas (apecircndice 6 em CD)

Seguidamente satildeo apresentados os graacuteficos para o grupo com e sem AVC e respetiva

anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada de risco de morte -

smoothed hazard estimates (figura nordm30B) e mais pormenorizadamente pela funccedilatildeo de

risco de morte instantacircnea por idade - Kaplan-Meier failure estimates (figura nordm30A)

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

203

Figuras 30A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e risco ajustado em indiviacuteduos com e

sem AVC (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

AVC = Natildeo AVC = sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

04

0 20 40 60 80 100analysis time

AVC = Natildeo AVC = sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00000

Na figura 30A com a representaccedilatildeo graacutefica da funccedilatildeo do risco de morte instantacircnea

(Kaplan-Meier) em determinada idade e na figura 30B com a funccedilatildeo ajustada

(smoothed) para o risco de oacutebito em determinada idade eacute possiacutevel verificar que eacute o

grupo com AVC o que apresenta maior risco de morte instantacircnea Ateacute cerca dos 50 60

anos o risco de oacutebito eacute muito pequeno em indiviacuteduos com e sem AVC mas a partir dos

60 anos aumenta acentuando-se progressivamente a diferenccedila entre os dois grupos de

forma mais significativa a partir dos 70 anos ateacute cerca dos 100 anos principalmente

para os indiviacuteduos com AVC

Figura 31A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e risco ajustado em indiviacuteduos com e

sem AVC isqueacutemico (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

AVCI = Natildeo AVCI = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

04

0 20 40 60 80 100analysis time

AVCI = Natildeo AVCI = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00000

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

204

Os resultados obtidos para os indiviacuteduos com e sem AVC isqueacutemico foram

sobreponiacuteveis (figura 31A e B)

Figura 32A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com

e sem AVC hemorraacutegico (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

AVCH = Natildeo AVCH = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

02

04

06

0 20 40 60 80 100analysis time

AVCH = Natildeo AVCH = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00004

Para o AVC hemorraacutegico os resultados indicam que ateacute cerca dos 50 anos o risco de

morte eacute praticamente nulo passando a ser crescente de forma gradual para ambos os

grupos No geral os indiviacuteduos com AVC hemorraacutegico apresentam sempre maior risco

de oacutebito (figura 32A e B)

Figura 33A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com

e sem DM (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

dm = Natildeo dm = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

0 20 40 60 80 100analysis time

dm = Natildeo dm = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00000

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

205

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

Fumador = Natildeo Fumador = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

0 20 40 60 80 100analysis time

Fumador = Natildeo Fumador = Sim

Smoothed hazard estimates

A figura 33A e B apresenta a funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado

em indiviacuteduos com e sem DM

Verifica-se que ateacute aos 50 anos o risco de morte eacute praticamente nulo passando a ser

crescente de forma gradual entre os 55 e os 100 anos para ambos os grupos Os

indiviacuteduos com DM apresentam sempre maior risco de oacutebito que os indiviacuteduos sem

DM (figura 33A e B)

Figura 34A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos

fumadores e natildeo fumadores (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

p-value Log-Rank = 00000

Na figura 34A e B observa-se que ateacute cerca dos 50 anos o risco de morte eacute praticamente

nulo passando a ser crescente de forma gradual a partir dos 50 anos para ambos os

grupos O risco de morte eacute superior nos indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores

Ateacute cerca dos 55 anos o risco de morte eacute praticamente nulo para indiviacuteduos com e sem

FA Apoacutes os 60 anos o risco de morte eacute sempre crescente de forma gradual com a idade

para ambos os grupos (figura 35A e B)

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

206

Figura 35A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com

e sem FA (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

fa = Natildeo fa = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

04

05

0 20 40 60 80 100analysis time

fa = Natildeo fa = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00282

Os indiviacuteduos sem FA apresentam um risco de morte superior ateacute cerca dos 80 anos a

partir desta idade satildeo indiviacuteduos com FA que apresentam maior risco de morte (figura

35A e B)

Figura 36A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com

e sem CPE (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

ce = Natildeo ce = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

02

04

06

0 20 40 60 80 100analysis time

ce = Natildeo ce = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00132

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

207

Ateacute cerca dos 60 anos o risco de morte eacute praticamente nulo em indiviacuteduos com e sem

CPE Posteriormente o risco de morte vai crescendo de forma gradual com a idade para

ambos os grupos Ateacute aos 80 anos o risco de morte eacute semelhante para os dois grupos a

partir desta idade satildeo indiviacuteduos com CPE que apresentam maior risco de morte (figura

36A e B)

Modelos semi-parameacutetrico e parameacutetrico

O modelo semi-parameacutetrico de anaacutelise de sobrevivecircncia utilizado neste estudo foi o

modelo de riscos proporcionais de Cox e para verificar os cumprimentos dos requisitos

estatiacutesticos de proporcionalidade foi utilizada uma reestimaccedilatildeo manual do modelo

confirmada posteriormente pelo link test o phtest testando a proporcionalidade do

modelo para um niacutevel de confianccedila de 95 Onde quando natildeo satildeo significativos (p-

value gt 005) natildeo se rejeita a proporcionalidade supondo-se que natildeo haacute violaccedilatildeo da

suposiccedilatildeo proporcional

Aplicaram-se tambeacutem os criteacuterios de informaccedilatildeo AIC e BIC para verificar o

ajustamento do modelo aos dados em anaacutelise Onde quanto menor for o valor do AIC e

BIC melhor eacute o ajuste do modelo E o coeficiente C de Harrell para verificar o poder

discriminativo do risco onde o poder discriminativo eacute aceitaacutevel quando C gt 07

Os modelos parameacutetricos testados foram o exponencial Weibull Gompertz Log

normal Log logistic e gamma Com a finalidade de escolher o modelo parameacutetrico que

melhor se ajusta aos dados aplicou-se o teste de modelos encaixados e os criteacuterios de

informaccedilatildeo Os criteacuterios de informaccedilatildeo jaacute referidos anteriormente utilizam o AIC e BIC

permitindo comparar diferentes modelos com diferentes nuacutemeros de paracircmetros Quanto

menor for o valor do AIC e BIC melhor eacute o ajuste do modelo O teste de modelos

encaixados onde a H0 do teste de modelos encaixado eacute H0 o modelo eacute adequado e a H1

o modelo natildeo eacute adequado Esta estatiacutestica tem distribuiccedilatildeo qui-quadrado e o modelo

proposto natildeo eacute adequado quando se rejeita a H0 isto eacute quando o p-value for inferior ao

niacutevel de significacircncia estabelecido que neste caso eacute de 5 Natildeo sendo o modelo

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

208

Gompertz um modelo encaixado do modelo gamma generalizado natildeo pode ser

utilizado para este modelo

Neste estudo o modelo semi-parameacutetrico foi aplicado a duas regressotildees de indiviacuteduos

com e sem AVC uma com o AVC como variaacutevel independente e a outra com os tipos

de AVC (isqueacutemico e hemorraacutegico) como variaacuteveis independentes

Na tabela 48 eacute possiacutevel observar que para ambas regressotildees os resultados do link test

apresentam a estatiacutestica do coeficiente (hatsq) natildeo significativa natildeo revelando boa

qualidade do modelo No phtest para a maioria dos fatores de risco (exceptuando

Fumador) o p-value natildeo eacute significativo e na avaliaccedilatildeo global do modelo existe

significacircncia estatiacutestica logo rejeita-se a H0 isto eacute o modelo viola a suposiccedilatildeo

proporcional Contudo salienta-se que a violaccedilatildeo deste pressuposto natildeo constitui um

problema grave indica que os coeficientes estimados para cada variaacutevel satildeo um tipo de

efeito meacutedio ao longo do tempo observado nos dados Segundo o coeficiente C de

Harrell o modelo apresenta uma baixa capacidade preditiva e no meacutetodo dos criteacuterios de

informaccedilatildeo os valores do AIC e BIC satildeo muitos elevados o que revela menor ajuste do

modelo aos dados (apecircndice 6 em CD) Assim o modelo de regressatildeo semi-parameacutetrico

natildeo se considera um modelo com bom ajuste para as duas regressotildees testadas

Tabela 48 - Resultados dos testes ao modelo semi parametrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC

nas regressotildees com AVC e com AVCI e AVCH como variaacuteveis independentes (variaacutevel dependente -

idade de oacutebito)

Testes Regressatildeo com AVC indep Regressatildeo com AVCI e AVCH

indep

Link test (hatsq) p-value = 0857 p-value = 0857

Phtest p-value = 00160 p-value = 00117

C de Harrell C=06462 C=06475

Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=1031405

BIC=1039164

AIC=10314

BIC=1039806

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

209

Dos modelos parameacutetricos estimados para as duas regressotildees verificou-se que todos

possuem o teste de Wald estatisticamente significativo (exponencial Weibull

Gompertz log normal log logistic e gamma) sendo o modelo Gompertz o modelo

escolhido pelos meacutetodos de ajuste para as duas regressotildees em anaacutelise (apecircndice 6 em

CD) No meacutetodo dos modelos encaixados os modelos que apresentam valor diferente de

zero satildeo o Weibull e o log logistic Contudo no meacutetodo dos criteacuterios de informaccedilatildeo eacute o

modelo Gompertz o que apresenta os menores valores dos criteacuterios de informaccedilatildeo AIC

e BIC Tendo em conta que o modelo Gompertz natildeo pode ser testado no meacutetodo dos

modelos encaixados e que o Weibull e o log logistic tecircm valores AIC e BIC muito

proacuteximos para as duas distribuiccedilotildees mas superiores aos do modelo Gompertz este eacute o

que melhor se ajusta aos dados Assim o modelo parameacutetrico Gompertz eacute o modelo

mais adequado para explicar a influecircncia das variaacuteveis explicativas na variaccedilatildeo da idade

de oacutebito no grupo de indiviacuteduos com e sem AVC para as duas regressotildees em anaacutelise

(apecircndice 6 em CD)

A tabela 49 apresenta os efeitos parciais no tempo mediano de oacutebito para variaccedilotildees

unitaacuterias nas variaacuteveis independentes Observando para um niacutevel de significacircncia de

1 nas duas regressotildees do grupo de indiviacuteduos com e sem AVC os resultados satildeo

muito semelhantes Verifica-se significacircncia estatiacutestica do AVC AVCI AVCH DM e

fumador e para um niacutevel de confianccedila de 5 significacircncia na FA

Tabela 49 ndash Efeitos parciais (median time) dos modelos parameacutetricos mais adequados em indiviacuteduos com

e sem AVC (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

Variaacuteveis

independentes

Com e sem AVC

AVC indep

Com e sem AVC

AVCI e AVCH indep

Mod parameacutetrico -

Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT

Mod parameacutetrico -

Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT

sexo 0 - masculino

1 - feminino

0647 0585

Antpavc 0274 0240

Antpeam -1620 -1615

Infgenavc 0465 0412

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

210

Assim para o grupo de indiviacuteduos com e sem AVC pelo modelo parameacutetrico de

regressatildeo de Gompertz

- ter DM diminui a idade de oacutebito em 32 anos mantendo todas as outras variaacuteveis

constantes

- ser fumador ou ex fumador diminui a idade de oacutebito em cerca de 3 anos mantendo

todas as outras variaacuteveis constantes

- ter FA diminui a idade de oacutebito em 17 anos mantendo todas as outras variaacuteveis

constantes

- ter AVC ou AVC isqueacutemico diminui a idade de oacutebito em 89 anos mantendo todas as

outras variaacuteveis constantes

- ter AVC hemorraacutegico diminui a idade de oacutebito em 112 anos mantendo todas as outras

variaacuteveis constantes

Infgeneam -1350 -1422

HTA 1220 1256

DM -3187 -3213

Dislp 0786 0711

fumador -2877 -3036

FA -1618 -1697

CPE -0901 -1025

AVC -8845 -

AVCI - -8445

AVCH - -11221

Log pseudolikelihod -67832659 -67691851

Wald ch2 16408 16689

Prob gtchi2 00000 00000

Nordm obs 4749

p-value 01 005 001

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

211

O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito eacute o ter AVC

principalmente AVC do tipo hemorraacutegico

A curva de Gompertz representa um modelo matemaacutetico relativo a seacuteries temporais

onde o crescimento eacute menor no comeccedilo e no fim do periacuteodo temporal Na figura 37 eacute

possiacutevel observar as curvas de Gompertz relativas aos resultados significativos obtidos

na tabela anterior onde os graacuteficos se referem agraves curvas da hazard function

Figura 37 ndash Graacuteficos hazard function do modelo Gomperzt para os fatores de risco com significacircncia

estatiacutestica

01

23

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

AVC=0 AVC=1

Gompertz regression

01

23

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

AVCI=0 AVCI=1

Gompertz regression

02

46

8

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

AVCH=0 AVCH=1

Gompertz regression

0

05

11

52

25

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

dm=0 dm=1

Gompertz regression

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

212

0

05

11

52

25

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

Fumador=0 Fumador=1

Gompertz regression

0

05

11

52

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

fa=0 fa=1

Gompertz regression

Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de

oacutebito isto eacute os que influenciam a probabilidade de morte em idades mais jovens satildeo a

DM ser ou jaacute ter sido fumador a FA e principalmente ter AVC do tipo hemorraacutegico

Discussatildeo

Apesar de se encontrar muitas referecircncias bibliograacuteficas acerca do tema da mortalidade

do AVC natildeo se encontrou um trabalho com a idade de oacutebito como variaacutevel dependente

Contudo a discussatildeo dos resultados eacute realizada com referecircncia a autores que realizaram

trabalhos acerca da mortalidade do AVC atraveacutes de outras teacutecnicas estatiacutesticas (taxas de

mortalidade) ou com anaacutelise de sobrevivecircncia onde a variaacutevel dependente eacute o tempo de

sobrevivecircncia entre o evento e oacutebito

Nas anaacutelises univariada verificam-se diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas

curvas de risco de morte (instantacircnea) dos indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM

tabagismo e FA onde no geral os mais jovens ateacute cerca dos 40 50 anos apresentam

registo morte insignificante Posteriormente a probabilidade de morte eacute sempre

crescente independentemente de terem ou natildeo AVC AVCI AVCH ou de existirem ou

natildeo fatores de risco Mas comparando os grupos com e sem variaacutevel independente os

indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM ou tabagismo apresentam maior risco de

morte instantacircneo em idades mais avanccediladas principalmente a partir dos 60 anos O que

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

213

se encontra de acordo com a bibliografia consultada No caso dos indiviacuteduos com FA o

risco de morte ateacute aos 80 anos eacute ligeiramente inferior ao grupo que natildeo tecircm FA O que

se pode explicar pelo facto da FA ser uma patologia muitas vezes sintomaacutetica e por isso

detetada precocemente e devidamente medicada e controlada diminuindo o risco de

morte em idades mais jovens onde os indiviacuteduos natildeo tecircm outras complicaccedilotildees cliacutenicas

A partir dos 80 anos satildeo os indiviacuteduos com FA que tecircm maior risco de oacutebito

Os fatores de risco que revelaram significacircncias estatiacutesticas na anaacutelise univariada satildeo

semelhantes aos que revelam significacircncia na anaacutelise multivariada Contudo esta uacuteltima

anaacutelise natildeo compreende o efeito que os fatores de risco tecircm na probabilidade de ter

AVC por ser apenas o efeito parcial mantendo constante o facto da pessoa ter AVC ou

natildeo A influecircncia da DM e tabagismo (fumador) eacute igualmente no sentido de diminuir a

idade de oacutebito quando presentes sendo o fator de risco com maior impacto na

probabilidade de falecer (no momento) em determinada idade ter diabetes

A DM por si soacute eacute considerada um dos problemas de sauacutede puacuteblica de maior importacircncia

a niacutevel mundial pela elevada prevalecircncia morbilidade e mortalidade (Sousa 2000)

prevendo-se um agravamento na proacutexima deacutecada relacionado com o envelhecimento da

populaccedilatildeo e com as alteraccedilotildees progressivas no estilo de vida A Organizaccedilatildeo Mundial

de Sauacutede estima que a diabetes possa vir a ser responsaacutevel pela primeira regressatildeo na

esperanccedila meacutedia de vida dos uacuteltimos 200 anos

Contudo nas diferentes regressotildees foram as variaacuteveis AVC AVCI e AVCH as que

revelaram maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito principalmente o AVCH

(cerca de menos 9 anos para o AVC em geral e cerca de 11 anos para o AVC

hemorraacutegico) A seguir agrave doenccedila cardiovascular e ao cancro as doenccedilas

cerebrovasculares satildeo a primeira causa de morte em Portugal Na Europa as taxas de

mortalidade anual variam entre 635 e 2734100000 chegando o nuacutemero de oacutebitos a

ser cerca de 4 a 5 vezes inferior ao observado em Portugal (EUSI 2003 Filho et al

2000 Sousa 2000) Tambeacutem segundo Zeacutetola et al (2001) a incidecircncia AVC em

especial nas camadas mais jovens tem vindo a aumentar ao longo dos anos O grupo em

estudo tem na grande maioria AVCs do tipo isqueacutemico que eacute o tipo de AVC mais

frequente De acordo com Anderson et al (1994) Bogousslavsky et al (1993) Dcosta

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

214

(1992) Easton (1998) e Hankey (2002) os AVC isqueacutemicos representam 80 das

doenccedilas vasculares cerebrais sendo uma das primeiras causa de mortalidade e

morbilidade nos paiacuteses ocidentais O AVC hemorraacutegico embora seja menos frequente eacute

mais fatal

Conclui-se que os indiviacuteduos tecircm maior probabilidade de morte mais jovens se tiverem

AVC de qualquer tipo ou fatores de risco como tabagismo ou histoacuteria de tabagismo ou

DM

Apesar da anaacutelise de sobrevivecircncia traduzir principalmente o impacto dos fatores de

risco individualmente Filho et al (2000) e Sousa (2000) afirmam que apesar dos

fatores de risco vasculares serem independentes entre si podem influenciar-se

mutuamente diminuindo a forccedila de associaccedilatildeo causal por confusatildeo ou por interagirem

632 ndash Variaacutevel tempo entre evento e oacutebito

Na anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito foram utilizadas as variaacuteveis

dicotoacutemicas relativas aos fatores de risco vasculares empregadas na anaacutelise anterior em

indiviacuteduos com AVC de qualquer tipo As teacutecnicas estatiacutesticas utilizadas tambeacutem satildeo as

mesmas sendo nesta anaacutelise a variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de

tempo em dias entre o evento (AVC) ateacute ao oacutebito

Modelo natildeo parameacutetrico

No grupo de indiviacuteduos com AVC das 2686 observaccedilotildees pertencentes ao grupo temos

596 oacutebitos Para um niacutevel de significacircncia de 95 atraveacutes do teste de Log-Rank

verificou-se significacircncia estatiacutestica com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e

antecedentes familiares de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM

dislp fumador e FA

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

215

0

00005

0001

00015

0002

0 1000 2000 3000analysis time

idadedois = lt 56 anos idadedois = gt ou = 56 anos

Smoothed hazard estimates

Segue-se a representaccedilatildeo e anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada

de risco de morte - smoothed hazard estimates

No fator de risco idade para facilitar a anaacutelise utilizou-se a variaacutevel 56anos ou

idadedois que agrupa os indiviacuteduos em dois grupos (idade lt56anos e idade gt= 56

anos)

Figura 38 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte no grupo com idade inferior ou igual a 56 anos

e no grupo com idade superior a 56 anos (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p-value Log-Rank = 00000

Na figura 38 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos com

idade superior ou igual a 56 anos Para o grupo de indiviacuteduos com idade inferior a 56

anos o risco de morte eacute inferior natildeo se observando variaccedilotildees significativas ao longo do

tempo Ao contraacuterio no grupo de indiviacuteduos com idade superior ou igual a 56 anos

uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de morte eacute elevado

no primeiro ano apoacutes o AVC diminuindo progressivamente e de forma acentuada no

segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos e

meio apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de

forma mais impetuosa por volta dos sete oito anos apoacutes o AVC

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

216

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

infgenavc = Natildeo infgenavc = Sim

Smoothed hazard estimates

00005

0001

00015

0002

0 1000 2000 3000analysis time

infgeneam = Natildeo infgeneam = Sim

Smoothed hazard estimates

Figuras 39 e 40 ndash Graacuteficos da funccedilatildeo ajustada de risco de morte nos grupos de indiviacuteduos com e sem

antecedentes familiares de AVC e EAM (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000 p- value Log-Rank= 00042

Nas figuras 39 e 40 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos

sem antecedentes familiares de AVC ou EAM Os indiviacuteduos com antecedentes tem

maior risco de morte nos primeiros dois anos apoacutes o AVC apoacutes o risco diminui natildeo

sofrendo mais variaccedilotildees significativas ao longo do tempo Ao contraacuterio sem

antecedentes uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de

morte comeccedila por ser elevado no primeiro ano diminuindo progressivamente no ateacute ao

segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos

apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de forma

mais impetuosa por volta dos sete anos apoacutes o AVC

Figura 41 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem DM (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

dm = Natildeo dm = Sim

Smoothed hazard estimates

p- value Log-Rank= 00003

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

217

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

dislp = Natildeo dislp = Sim

Smoothed hazard estimates

Na figura 41 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos

com e sem DM durante os primeiros dois anos apoacutes AVC Posteriormente entre o

segundo e o quinto ano apoacutes AVC observa-se um ligeiro aumento do risco de morte

que volta a diminuir o decreacutescimo progressivo ateacute cerca do seacutetimo anos apoacutes AVC

Contudo o risco de morte eacute sempre superior para os indiviacuteduos com DM

Figura 42 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00004

Nos indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (figura 42) verifica-se um decreacutescimo

acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos durante os primeiros dois anos apoacutes AVC

sendo o risco de morte superior para os indiviacuteduos sem dislipideacutemia durante este

periacuteodo Depois entre o terceiro e quinto ano apoacutes o AVC o risco de morte eacute superior

para os indiviacuteduos com dislipideacutemia voltando a decrescer ateacute ao sexto ano verificando-

se posteriormente um aumento acentuado do risco de morte Jaacute no grupo sem

dislipideacutemia o risco de morte natildeo sofre variaccedilotildees significativas a partir do terceiro ano

mantendo-se o risco de morte deste grupo inferior ao grupo com dislipideacutemia ateacute cerca

do sexto ano periacuteodo em volta a ter risco superior

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

218

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

Fumador = Natildeo Fumador = Sim

Smoothed hazard estimates

Figura 43 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores e

natildeo fumadores (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000

Na figura 43 relativa ao tabagismo eacute possiacutevel verificar nos indiviacuteduos com e sem

histoacuteria de tabagismo um decreacutescimo acentuado do risco de morte durante os primeiros

dois anos apoacutes AVC Entre o terceiro e o quarto ano apoacutes o AVC para ambos os grupos

o risco de morte manteacutem-se estaacutevel sendo ligeiramente superior para os indiviacuteduos com

histoacuteria de tabagismo Entre o quarto e quinto ano o risco de morte nos indiviacuteduos com

histoacuteria de tabagismo volta a aumentar ligeiramente tornando a decrescer a partir do

quinto ano mas mantendo-se sempre superior ao risco dos indiviacuteduos sem histoacuteria

tabaacutegica Por volta do sexto ano e meio apoacutes AVC apenas o grupo de indiviacuteduos sem

histoacuteria tabaacutegica volta a sofrer um aumento significativo e raacutepido do risco de morte

Na figura 44 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos

com e sem FA durante os primeiros trecircs anos apoacutes AVC Esta diminuiccedilatildeo continua para

o grupo de indiviacuteduos com FA mas de forma menos acentuada entre o terceiro e quinto

ano voltando a aumentar no sexto ano Jaacute os indiviacuteduos sem FA entre o terceiro e

seacutetimo ano natildeo registam variaccedilotildees significativas voltando o risco a aumentar

posteriormente Ao longo do tempo registado o risco de morte sempre superior nos

indiviacuteduos com FA

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

219

00005

0001

00015

0002

00025

0003

0 1000 2000 3000analysis time

fa = Natildeo fa = Sim

Smoothed hazard estimates

Figura 44 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada do risco de morte em indiviacuteduos com e sem FA (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000

Modelo semi-parameacutetrico e parameacutetrico

Atraveacutes nos graacuteficos obtidos na anaacutelise univariada eacute possiacutevel verificar que a funccedilatildeo

hazard dos dados em anaacutelise apresenta uma forma convexa muito proacutepria Sabendo que

todos os modelos parameacutetricos impotildeem formas funcionais especiacuteficas para a funccedilatildeo

hazard natildeo se ajustando bem agrave hazard que se verifica na realidade para o tempo de

sobrevivecircncia optou-se por fazer o estudo de identificaccedilatildeo de quais as covariaacuteveis que

influenciam o tempo entre o AVC e oacutebito em indiviacuteduos com AVC apenas com modelo

de regressatildeo semi-parameacutetrico de Cox

Tabela 50 - Resultados dos testes ao modelo semi parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC

(variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)

Testes Regressatildeo

Link test (hatsq) p-value = 0994

Phtest p-value = 00078

C de Harrell C=06376

Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=9024426

BIC=9095104

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

220

De acordo com a tabela 50 alguns do testes ao modelo semi-parameacutetrico de regressatildeo de

Cox natildeo o consideram um modelo com alta capacidade preditiva ou de boa qualidade

(apecircndice 6 em CD) mas conforme jaacute referido eacute o uacutenico modelo que natildeo assume nem

impotildeem nenhuma forma funcional para a hazard sendo por isso o modelo escolhido

Na tabela 51 estatildeo os resultados referentes ao modelo semi-parameacutetrico de Cox onde

para um niacutevel de confianccedila de 99 se verifica significacircncia estatiacutestica com idadedois

antecedentes familiares de AVC DM dislipideacutemia de FA para um niacutevel de confianccedila

de 90 significacircncia com sexo e os antecedentes familiares de EAM Salienta-se o facto

dos antecedentes familiares de AVC e EAM e a dislipideacutemia influenciarem no sentido

de aumentar o tempo em dias entre o AVC e oacutebito natildeo contribuindo assim para o

aumento do risco de morte instantacircnea

Tabela 51 ndash Estimaccedilatildeo dos hazard rate do modelo semi-parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem

AVC (variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)

Variaacuteveis independentes

Com e sem AVC

Mod semi-parameacutetricode Cox

Coeficientes

sexo 0 - masculino

1 ndash feminino

-0170

idadedois 0 - lt56anos

1 - gt= 56 anos

0972

Antpavc 0010

Antpeam 0149

infgenavc -0477

infgeneam -0339

HTA -0023

DM 0364

Dislp -0277

Fumador -0145

FA 0545

CPE 0141

Log pseudolikelihood -45002131

Wald ch2 11831

Prob gtchi2 00000

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

221

Nordm obs 2670

p-value 01 005 001

Pelo modelo semi parameacutetrico de regressatildeo de Cox os fatores que influenciam o tempo

de sobrevivecircncia satildeo

- ser do sexo feminino reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em

aproximadamente 17 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter idade superior ou igual a 56 anos aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de

morte) em aproximadamente 972 (comparativamente aos indiviacuteduos mantendo todas

as outras variaacuteveis constantes

- ter antecedentes familiares de AVC reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)

em aproximadamente 477 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter antecedentes familiares de EAM reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)

em aproximadamente 339 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter DM aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente

364 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter dislipideacutemia diminui o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em

aproximadamente 277 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter FA aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente

545 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia eacute a idade igual ou

superior a 65 anos

Relembrando que o modelo de Cox por definiccedilatildeo natildeo assume uma forma funcional

definida ajustando-se aos dados na figura 45 eacute possiacutevel observar as curvas de Cox

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

222

relativas aos resultados significativos obtidos na tabela anterior onde os graacuteficos se

referem agraves curvas da smoothed hazard function

Figura 45 ndash Graacuteficos smoothed hazard function do modelo de Cox para os fatores de risco com

significacircncia estatiacutestica

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

223

Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto no aumento do risco de

morte (diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia apoacutes AVC) satildeo idades superiores ou

iguais a 56 anos a DM e a FA

Discussatildeo

A anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito nos indiviacuteduos com AVC

revela na anaacutelise univariada diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas curvas de

sobrevivecircncia com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e antecedentes familiares

de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM dislipideacutemia fumador e

FA De um modo geral a probabilidade de sobrevivecircncia vai diminuindo agrave medida que o

tempo entre o AVC e o oacutebito aumentam sendo o decreacutescimo mais acentuado nos

primeiros anos No primeiro ano o risco de morte eacute alto provavelmente devido agraves

situaccedilotildees de maior gravidade onde a recuperaccedilatildeo natildeo acontece muitas vezes tambeacutem

devido a complicaccedilotildees originadas pelo AVC eou internamento Numa fase mais tardia

(7 a 8 anos apoacutes o AVC) o risco instantacircneo de morte volta a ser elevado Como se

verificou na anaacutelise univariada o incremento da idade e prolongamento ou agravamento

de doenccedilas croacutenicas como a DM e FA influem Assim a probabilidade de sobrevivecircncia

eacute superior para os indiviacuteduos com idade inferior a 56 anos sem DM ou sem FA O facto

da probabilidade de sobrevivecircncia ser superior para os indiviacuteduos com antecedentes

pessoais ou familiares de AVC dislipideacutemia e fumadores poderaacute estar relacionada com

prevenccedilatildeo primaacuteria e ou secundaacuteria pois jaacute ter tido AVC e saber que se tecircm maior

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

224

tendecircncia ou predisposiccedilatildeo geneacutetica para ter a doenccedila mais que uma vez influecircncia as

pessoas a procurar prevenccedilatildeo para outros fatores de risco como deixar de fumar e tratar

a dislipideacutemia podendo modificar e diminuir a probabilidade de morte apoacutes AVC ou

diminuir a gravidade do quadro cliacutenico No caso da DM e FA satildeo fatores de risco que

podem controlar-se mas as suas complicaccedilotildees e efeitos satildeo constantes ainda que

possam ser minimizados Poucos satildeo os indiviacuteduos que conseguem curar a FA ou a

DM Um indiviacuteduo diabeacutetico poderaacute controlar os valores da glicose e um indiviacuteduo

com FA poderaacute controlar a resposta ventricular contudo existe constantemente a

influecircncia negativa devido agrave fisiopatologia que estaacute por detraacutes destas perturbaccedilotildees A

FA eacute muitas vezes uma patologia cardiacuteaca emboacutelica aguda com graves consequecircncias e

fatal assim como a DM pelas diversas complicaccedilotildees que acarreta Portanto explica-se o

facto de quem natildeo tecircm ter maior probabilidade de sobrevivecircncia

Os resultados da anaacutelise multivariada sobre os fatores de risco com significacircncias

estatiacutesticas e influecircncia negativa sobre o tempo de sobrevivecircncia satildeo sobreponiacuteveis aos

da anaacutelise univariada surgindo apenas de novo o sexo onde ser do sexo masculino

aumenta o risco instantacircneo de morte Como jaacute foi referido a inexistecircncia de impacto no

sentido de diminuir o tempo de vida dos restantes fatores poderaacute estar relacionada com

prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria pois atualmente e cada vez mais as pessoas se

preocupam com a sua sauacutede fazendo principalmente prevenccedilatildeo secundaacuteria Tambeacutem a

tecnologia permite determinar embora natildeo de forma precisa se existe maior

probabilidade ou natildeo de ter algumas doenccedilas o que muitas vezes faz com que as

pessoas procurem prevenccedilatildeo para fatores de risco diminuindo a probabilidade de ter a

doenccedila ou diminuindo a gravidade do quadro cliacutenico nomeadamente a morte

Conclui-se que no grupo de indiviacuteduos com AVC o aumento de idade a DM e a FA

apresentam impacto no aumento do risco de morte instantacircnea apoacutes um AVC

salientando-se a idade como fator com maior influencia Realccedila-se assim a importacircncia

e eficaacutecia da prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria que poderaacute ser determinante na

inexistecircncia de influecircncia negativa dos restantes fatores de risco para doenccedilas com a

taxa de mortalidade e morbilidade tatildeo elevadas como as do AVC

Page 7: CAPÍTULO VI...Capítulo VI Análise de regressão _____ 184 6.1 – Regressão logística Foram usadas as variáveis dicotómicas ou dummys já anteriormente utilizadas na análise

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

189

- A probabilidade de ter AVC aumenta 11 quando o indiviacuteduo tem FA mantendo

todas as outras variaacuteveis constantes

Assim obtecircm-se os seguintes modelos

Pr (AVC) = G(β0 + β1idade + δ2antpavc - δ3antpeam + δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6

HTA - δ8dislp + δ9fumador + δ10FA + εi)

Pr (AVCI) = G(β0 + β1idade + δ2antpavc - δ3antpeam + δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6

HTA + δ9fumador + δ10FA + δ11CPE + εi)

e

Pr (AVCH) = G(β0 - δ1 sexo + β1idade - δ3antpeam + δ4infgenavc + δ6 HTA - δ7dislp +

δ11CPE + εi)

Na revisatildeo da literatura foi referido que a interaccedilatildeo entre alguns fatores de risco tem

influecircncia na probabilidade de ter ou natildeo AVC Assim apoacutes aplicaccedilatildeo do teste de log-

pseudolikelihood para verificar a foacutermula funcional (ver apecircndice IV) do modelo

verificou-se que se rejeita a hipoacutetese nula de que o modelo inicial para as variaacuteveis

AVC e AVCI dependentes em estudo tecircm a foacutermula funcional correta devendo assim

inserir-se alguns termos natildeo lineares Testaram-se algumas variaacuteveis natildeo lineares de

possiacuteveis interaccedilotildees entre fatores de risco (tabela 43) com o objetivo de caraterizar o

impacto de mais que um fator simultaneamente ou o efeito exponencial de um fator na

probabilidade de ter AVC ou AVC isqueacutemico mantendo todos os outros fatores

constantes

Tabela 43 ndash Variaacuteveis de interaccedilatildeo

Variaacuteveis Variaacuteveis de interaccedilatildeo

idade x idade idade2

HTA+DM htadm

HTA+dislp htadislp

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

190

HTA+fumador htafmdr

DM+dislp dmdislp

DM+fumador dmfmdr

dislp+fumador dislpfmdr

DM+FA dmfa

dislp+FA dislpfa

FA+fumador fafmdr

HTA+FA htafa

Assim para o AVC em 4842 indiviacuteduos (com e sem AVC) e para o AVC isqueacutemico em

4633 indiviacuteduos (com AVCI e sem AVCH) obtecircm-se os seguintes modelos

Pr (AVC) = G(β0 + δ1sexo + β1idade + β2idade2 + δ2antpavc + δ3antpeam +

δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6HTA + δ7DM + δ8dislp + δ9fumador + δ10FA

+ δ11CPE + δ12htadm + δ13htadislp + δ14htafmdr + δ15dislpdm + δ16dmfmdr +

δ17 dislpfmdr + δ18 dmfa + δ19 dislpfa + δ20 fafmdr + δ21 htafa + εi)

Pr (AVCI) = G(β0 + δ1sexo + β1idade + β2idade2 + δ2antpavc + δ3antpeam +

δ4infgenavc + δ5Infgeneam + δ6HTA + δ7DM + δ8dislp + δ9fumador + δ10FA

+ δ11CPE + δ12htadm + δ13htadislp + δ14htafmdr + δ15dislpdm + δ16dmfmdr +

δ17 dislpfmdr + δ18 dmfa + δ19 dislpfa + δ20 fafmdr + δ21 htafa εi)

Com influecircncia negativa na probabilidade de ter AVC e AVC isqueacutemico verificaram-se

algumas significacircncias estatisticamente significativas com variaacuteveis de interaccedilatildeo

(htadm htadislp htafmdr dislfmdr e dmfa) (tabela 44) se interpreta da seguinte forma

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

191

Tabela 44 ndash Resultados dos modelos com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit para variaacutevel dependente AVC (nordm4842)

e AVCI (nordm 4633) com variaacuteveis de interaccedilatildeo

Variaacuteveis

independentes

AVC AVCI

Logit Logit

efeitos marginais

Sexo -0017 -0002

Idade 0007 0007

idade2 -0000 -0000

Antpavc 0050 0053

Antpeam -0107 -0100

infgenavc 0302 0322

infgeneam 0231 0240

HTA 0251 0250

DM 00188 -0037

Dislp -0097 -0031

Fumador 0029 0039

FA 0096 0104

CPE 0290 0304

htadm -0143 -0153

htadislp -0121 -0121

htafmdr -0156 -0158

dmdislp -0059 -0054

dmfmdr 0005 0005

dislpfmdr -0086 -0092

dmfa -0125 0133

dislpfa 0128 0136

fafmdr -0176 -0020

htafa -0041 -0054

Log pseudolikelihood -29634625 -28352494

Wald ch2 52599 52472

Prob gtchi2 00000 00000

Pseudo R2 01093 01149

Nordm observaccedilotildees 4842 4633

p-value 01 005 001

Para as variaacuteveis dependentes AVC e AVCI relativamente agraves variaacuteveis de interaccedilatildeo

apenas se verifica influecircncia positiva para dislpfa (indiviacuteduos com dislipideacutemia e

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

192

fibrilhaccedilatildeo auricular) onde para um niacutevel de confianccedila de 95 nos modelos com

funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit (tabela 44)

- A probabilidade de ter AVC aumenta 128 quando o indiviacuteduo tem dislipideacutemia e

FA mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- A probabilidade de ter AVC isqueacutemico aumenta 136 quando o indiviacuteduo tem

dislipideacutemia e FA mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

Assim os modelos finais incluindo variaacuteveis de interaccedilatildeo seratildeo

Pr (AVC) = G(β0 + β1idade + δ2antpavc + δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6HTA + δ10FA

+ δ11CPE + δ19 dislpfa + εi)

e

Pr (AVCI) = G(β0 + δ1sexo + δ2antpavc + δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6HTA + δ10FA

+ δ11CPE + δ19 dislpfa + εi)

Para a variaacutevel dependente AVC hemorraacutegico apoacutes aplicaccedilatildeo do teste de log-

pseudolikelihood para verificar a foacutermula funcional verificou-se que natildeo se rejeita a

hipoacutetese nula de que o modelo inicial tem a foacutermula funcional correta natildeo se devendo

inserir termos natildeo lineares (apecircndice 4 em CD)

Discussatildeo

Observando a tabela 45 verifica-se que os resultados do estudo do AVC satildeo muito

semelhantes aos do AVC isqueacutemico diferindo apenas em dois fatores de risco

modificaacuteveis (dislipideacutemia e CPE)

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

193

Tabela 45 ndash Resultados de estudos referenciados na revisatildeo da literatura e do estudo em anaacutelise

Fatores de risco

Feigin

VL et

al

(1998)

Freitas D et al

(2012)

Zodpey

SP et al

(2000)

Gan X et

al (2011) Resultados do estudo

AVC I AVC I AVC

H AVC H AVC I AVC AVC I

AVC

H

Idade + 0 + + +

Geacutenero (0=masc 1=fem)

+ 0 0 0 0 -

Ant pessoais de AIT

0 + + + 0

Ant pessoais de EAM + 0 0 0 0 - - -

Histoacuteria familiar de AVC

+ 0 + + +

HTA + + + + + + + +

DM 0 0 0 0 0 0 0 0

Tabagismo

+ 0 0 0 + + + 0

Colesterol total

+ 0 + + - 0 -

Consumo de alcool

+

Trigliceacuterideos

0

FA + + + 0

Outras CE

- Hipertrofia do VE

- Cardiopatia isqueacutemica

- Angina de peito

- Insuf cardiacuteaca congestiva

- Doenccedila valvular mitral

- Doenccedila valvular aoacutertica

- Doenccedila do noacutedulo sinusal

+

+

+

+

+

+

0

0 + +

Espessamento IM + 0

Indice de massa corporal

+

0

0

Consumo de chaacute +

Escolaridade

+

Sedentarismo

0 +

Anti-coptraceptivos orais +

Por questotildees de decisatildeo terapecircutica ou ciruacutergica o AVC eacute uma patologia que

clinicamente tem de ser classificada como sendo do tipo isqueacutemico ou hemorraacutegico

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

194

logo os estudos satildeo por norma sempre relativos a um ou a ambos os tipos ou ainda

subtipos sendo por isso sempre realizada a discussatildeo relativamente a um dos tipos de

AVC ou ambos

Nos resultados da regressatildeo deste estudo quanto ao impacto na presenccedila ou natildeo de

AVC destacam-se dos fatores de risco natildeo modificaacuteveis os antecedentes familiares

(AVC e EAM) com maior impacto positivo na probabilidade de ter AVC mantendo

todos os outros fatores constantes Este resultado estaacute de acordo com o estudo de Liao et

al (1997) assim como outros estudos que demonstram a importacircncia da histoacuteria

familiar Dos fatores de risco modificaacuteveis destaca-se a HTA com maior impacto

positivo mantendo todos os outros fatores constantes o que estaacute em consonacircncia com a

literatura segundo Barnett (1998) e Goldstein (2001)

Embora com pequeno impacto a idade surge como fator com influecircncia positiva sobre a

probabilidade de ter AVC o que estaacute em conformidade com trabalho de Ferro e

Verdelho (2000) Tambeacutem Freitas et al (2012) referem que no AVC do tipo isqueacutemico

mais do que no hemorraacutegico a idade exerce influecircncia positiva Com impacto positivo

sobre a probabilidade de ter AVC isqueacutemico e hemorraacutegico aleacutem da idade tambeacutem os

antecedentes familiares de AVC (gt=65anos) o que corrobora com os estudos

referenciados na tabela 45 (Feigin et al 1998) Os antecedentes pessoais de AVC

tambeacutem influenciam de forma positiva a probabilidade de ter AVC isqueacutemico

Resultado que se verificou no trabalho de Zodpey et al (2000) para o AVC

hemorraacutegico No trabalho realizado por Feigin et al (1998) com o AVC isqueacutemico

verificou-se para os antecedentes pessoais de EAM Considerando o AVC e EAM

ambas doenccedilas vasculares os resultados deste trabalho corroboram com os autores

referidos

Assim de uma forma geral a probabilidade de ter AVC (isqueacutemico ou hemorraacutegico)

aumenta na presenccedila de antecedentes pessoais eou familiares de AVC Segundo Liao et

al (1997) a histoacuteria familiar de AVC eacute geralmente considerada como um marcador

importante do risco de AVC

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

195

A variaacutevel sexo apenas apresenta impacto sobre a probabilidade de ter AVC

hemorraacutegico mantendo todos os outros fatores de risco constantes Ser do sexo

feminino diminui a probabilidade de ter AVC hemorraacutegico em 38 conforme Wraige

et al (2003)

Relativamente aos fatores de risco modificaacuteveis de acordo com todos os estudos

referenciados na tabela 45 a HTA eacute indiscutivelmente o uacutenico fator com influecircncia

positiva sobre a probabilidade de ter qualquer tipo de AVC neste estudo e nos outros

referenciados Ao contraacuterio a DM tambeacutem segundo os mesmos estudos natildeo demonstra

influecircncia sobre a probabilidade de ter qualquer tipo de AVC Este facto pode dever-se

ao baixo nuacutemero de indiviacuteduos do grupo referirem DM muitas das vezes condicionando

pela proacutepria situaccedilatildeo cliacutenica do indiviacuteduo em fase aguda e tambeacutem pelo

desconhecimento pois muitos doentes tecircm diabetes e natildeo sabem O tabagismo e a FA

surgem independentemente com impacto positivo para o AVC isqueacutemico e a CPE para

o AVC isqueacutemico e hemorraacutegico Resultados que estatildeo de acordo com os resultados do

estudo de Feigin et al (1998) e Gan et al (2011)

Quanto agraves variaacuteveis de interaccedilatildeo analisadas a probabilidade de ter AVC e AVC

isqueacutemico aumenta 128 e 136 respetivamente quando o indiviacuteduo tem

dislipideacutemia e FA simultaneamente mantendo as outras variaacuteveis constantes O

impacto da variaacutevel de interaccedilatildeo pode dever-se ao facto destes indiviacuteduos estarem

susceptiacuteveis a duas diferentes mas mais frequentes causas de AVC aterosclerose

(dislipideacutemia) e trombo (FA) que podem surgir independentemente ou

simultaneamente

Em suma nos indiviacuteduos em estudo verificou-se que para o AVC isqueacutemico existe

maior nuacutemero de fatores de risco modificaacuteveis com impacto positivo Os antecedentes

familiares de AVC e EAM a HTA a histoacuteria de tabagismo e doenccedilas cardiacuteacas

potencialmente emboacutelicas (FA e outras CPE) foram os fatores que revelaram maior

influecircncia na probabilidade de ter AVC AVC do tipo isqueacutemico ou AVC do tipo

hemorraacutegico assim como a dislipideacutemia em simultacircneo com a FA Esta associaccedilatildeo

demonstra a importacircncia da presenccedila de dois fatores que podem causar AVC por

diferentes mecanismos etioloacutegicos embolia ou aterosclerose O fator de risco natildeo

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

196

modificaacutevel com maior impacto na probabilidade de ter AVC (independentemente do

tipo) satildeo os antecedentes familiares de 1ordmgrau de AVC O factor de risco modificaacutevel

com maior impacto na probabilidade de ter AVC (independentemente do tipo) eacute a HTA

De ter AVC isqueacutemico ou hemorraacutegico eacute a CPE

62 ndash Regressatildeo multinomial

Com nova codificaccedilatildeo da variaacutevel indicaccedilatildeo de forma a ficar com trecircs categorias sem

ordem implicita (indicaccedilatildeomultin) (tabela 46) separaram-se os indiviacuteduos com

diferentes tipos de AVC e os sem diagnoacutestico de AVC imagioloacutegico

Tabela 46 ndash Descriccedilatildeo da transformaccedilatildeo da variaacutevel Indicaccedilatildeo

Variaacutevel

inicial Coacutedigo Medida

Novo coacutedigo

variaacutevel

Multinomial

Medida nova

(medida antiga

correspondente)

Indicaccedilatildeo indicaccedilao

0 = sem AVC diagnosticado 1 = AVC

isqueacutemico sem hemisfeacuterio definido 2 = AVC

isqueacutemico do hemisfeacuterio direito 3 = AVC

isqueacutemico do hemisfeacuterio esquerdo 4 = AVC

lacunar 5 = AVC hemorraacutegico sem hemisfeacuterio

definido 6 = AVC hemorraacutegico do hemisfeacuterio

direito 7 = AVC hemorraacutegico do hemisfeacuterio

esquerdo 8 = AIT 9 = AVC isqueacutemico

vertebrobasilar 10 = outras 11 = follow up de

stent ou endarteretomia 12 = trombose venosa

indicaccedilatildeomultin

0 = sem AVC

diagnosticado (0

10 11)

1 = AVC

isqueacutemico (1 2

3 4 8 9 12)

2 = AVC

hemorraacutegico (5

6 7)

Modelo selecionado

Para conseguir antever ou saber a probabilidade que um indiviacuteduo com determinado

fator de risco tem de ter AVC ou a probabilidade de ter um tipo especiacutefico de AVC

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

197

(isqueacutemico ou hemorraacutegico) aplicou-se o modelo multinomial (modelos logit e probit)

em 4842 observaccedilotildees

Pr (indicaccedilatildeomultin) = K(β0 + δ1sexo + β1idade + δ2antpavc + δ3antpeam +

δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6HTA + δ7DM + δ8dislp + δ9fumador + δ10FA

+ δ11CPE + εi)

Assim como nas regressotildees logit e probit a variaacutevel independente raccedila natildeo foi incluiacuteda

Foram estimados os modelos multinomial logit e multinomial probit onde no modelo

logit a funccedilatildeo K eacute a funccedilatildeo logiacutestica e no modelo probit a funccedilatildeo K eacute a funccedilatildeo

cumulativa da normal sendo seleccionado o modelo mais robusto (tabela 47)

Tabela 47 - Regressatildeo multinomial logit e probit para variaacutevel dependente indicaccedilaomultinonial

(nordm4842)

Variaacuteveis

independentes

Logit Probit

Categoria 0 -

sem AVC

Categoria 1

- AVCI

Categoria 2

- AVCH

Categoria 0

- sem AVC

Categoria 1

- AVCI

Categoria 2 -

AVCH

Percentagens dos efeitos marginais

sexo 14 09 -23 13 1 -23

idade -05 05 0 -05 05 0

antpavc -5 52 -02 -44 47 -03

antpeam 115 -10 -15 11 -96 -14

infgenavc -305 31 -05 -296 301 -05

infgeneam -237 238 -02 -226 228 -02

HTA -167 143 24 -17 14 24

DM -07 14 -07 -06 14 -08

dislp 33 -19 -14 32 -18 -14

fumador -147 16 -13 -14 155 -15

FA -106 11 -08 -104 113 -09

CPE -284 27 14 -276 263 13

Log

pseudolikelihood

-37270499 -37308861

Wald ch2 50402 53964

Prob gtchi2 00000 00000

Pseudo R2 00867

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

198

Nordm obs 4842

p-value 01 005 001

Pela observaccedilatildeo da tabela 47 verifica-se que ambos os modelos possuem poder

explicativo mas atraveacutes do valor da funccedilatildeo verosimilhanccedila constata-se que eacute o modelo

com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit o que possui maior poder explicativo da variaacutevel

dependente Para este modelo o teste de aderecircncia global eacute estatisticamente

significativo rejeitando-se a H0 Todos os paracircmetros do modelo satildeo nulos

Quanto aos efeitos marginais convertendo em percentagens verificam-se

- Quando um indiviacuteduo eacute do sexo feminino tem menor probabilidade de ter AVC

hemorraacutegico em 23

- Ao variar a idade em um ano diminui a probabilidade de natildeo ter AVC em 05 e

aumenta a de ter AVC isqueacutemico em 05

- Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais de AVC tem menos 5 de

probabilidade de natildeo ter AVC e aumenta 52 a probabilidade de ter AVC isqueacutemico

- Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais de EAM tem mais 115 de

probabilidade de natildeo ter AVC e menos 10 de probabilidade ter AVC isqueacutemico natildeo

tendo significacircncia estatiacutestica na probabilidade de ter AVC hemorraacutegico

- Um indiviacuteduo com antecedentes familiares de AVC tem menos 305 de

probabilidade de natildeo ter AVC e mais 31 de probabilidade ter AVC isqueacutemico natildeo

tendo significacircncia estatiacutestica na probabilidade de ter AVC hemorraacutegico

- Um indiviacuteduo com antecedentes familiares de EAM tem menos 237 de

probabilidade de natildeo ter AVC e mais 238 de ter AVC isqueacutemico Natildeo tendo

significacircncia estatiacutestica na probabilidade de ter AVC hemorraacutegico

- Um indiviacuteduo com HTA tem menos 167 de probabilidade de natildeo ter AVC mais

142 de ter AVC isqueacutemico e mais 24 de probabilidade de ter AVC hemorraacutegico

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

199

- Um indiviacuteduo com dislipideacutemia tem mais 33 de probabilidade de natildeo ter AVC e

menos 14 de probabilidade de ter AVC hemorraacutegico

- Um indiviacuteduo fumador tem menos 147 de probabilidade de natildeo ter AVC mais 16

de ter AVC isqueacutemico e menos 13 de ter AVC hemorraacutegico

- Um indiviacuteduo com FA tem menos 106 de probabilidade de natildeo ter AVC e mais

11 de ter AVC isqueacutemico

- Um indiviacuteduo com outra CPE tem menos 284 de probabilidade de natildeo ter AVC e

mais 27 de ter AVC isqueacutemico

Discussatildeo

Com a regressatildeo multinomial verifica-se que o facto de um indiviacuteduo ser do sexo

masculino tem mais probabilidade de ter AVC hemorraacutegico o que estaacute de acordo com

os resultados obtidos nas regressotildees logiacutestica com funccedilotildees de ligaccedilatildeo logit e probit

Recorde-se que este resultado estaacute de acordo com o obtido por Wraige et al (2003) O

avanccedilar da idade aumenta em 05 a probabilidade de ter AVC particularmente AVC

isqueacutemico Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais e familiares de AVC e

antecedentes familiares de EAM tem maior probabilidade de ter AVC isqueacutemico

Como jaacute foi referido em anaacutelises anteriores o fator de risco natildeo modificaacutevel com maior

impacto satildeo os antecedentes familiares de AVC nesta anaacutelise eacute o fator que quando

presente mais aumenta a probabilidade do indiviacuteduo ter AVC isqueacutemico Segundo

Achutti et al (2003) a histoacuteria familiar eacute um fator de risco vascular importante pois

define a heranccedila geneacutetica de uma patologia e de outros fatores de risco vasculares Aleacutem

de referirem que os AVC isqueacutemicos representam cerca de 80 dos AVC Anderson et

al (1994) Bogousslavsky et al (1993) e Hankey (2002) referem que os fatores natildeo

modificaacuteveis referidos todos contribuem mais para a doenccedila ateroscleroacutetica (Ferro et al

2000) e consequentemente mais para o AVC do tipo isqueacutemico e natildeo hemorraacutegico

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

200

Neste estudo o impacto positivo surge em igual nuacutemero de forma proporcional para os

fatores de risco modificaacuteveis e natildeo modificaacuteveis Dos fatores de risco modificaacuteveis

salienta-se a HTA e o tabagismo que quando presentes individualmente satildeo os fatores

que mais aumentam a probabilidade de ter AVC isqueacutemico A HTA tambeacutem aumenta a

probabilidade de ter AVC hemorraacutegico Relembrando a literatura a HTA eacute o principal

fator de risco vascular modificaacutevel para o AVC (Wilkinson et al 2003 Wraige et al

2003) e segundo Feigin et al (1998) e Gan et al (2011) as alteraccedilotildees provocadas pelo

consumo de cigarros contribuem para o desenvolvimento de doenccedilas ceacuterebro e

cardiovasculares

Ao contraacuterio do descrito na literatura (Thomas et al 2011) a dislipideacutemia natildeo apresenta

impacto sobre a probabilidade de ter AVC Wraige et al (2003) afirma que ldquovalores

altos de colesterol total aumentam o risco de AVC isqueacutemico e os valores muito baixos

(160mgdl) aumentam o risco de AVC hemorraacutegicordquo Poderaacute decifrar a contrariedade

o facto de ser uma alteraccedilatildeo facilmente diagnosticada em anaacutelise ao sangue de rotina e

os indiviacuteduos estarem medicados (prevenccedilatildeo primaacuteria) ou entatildeo a percentagem de

indiviacuteduos com o conhecimento de ter dislipideacutemia ser inferior ao esperado

Outro resultado natildeo esperado foi a inexistecircncia de significacircncia estatiacutestica do impacto

da DM sobre o AVC isqueacutemico Apesar de Achutti et al (2003) e Wraige et al (2003)

referirem que a prevalecircncia da DM eacute menor que a HTA relativamente ao AVC

Referem tambeacutem que a DM aumenta o risco independentemente de outros fatores de

risco vasculares estarem associados ou natildeo Contudo neste estudo a percentagem de

indiviacuteduos que referem DM eacute baixa provavelmente devido ao desconhecimento de ter

DM pois muitos indiviacuteduos tecircm DM tipo 2 que eacute a mais frequente (90 a 95) e difiacutecil

de detetar com poucos sintomas ou ateacute mesmo assintomaacutetica Afirmam Castro e

Batlouni (1999) e Reckless (2001) que a DM tipo 2 surge mais nos idosos podendo dar

origem a poucos sintomas e poucos terem conhecimento

No que respeita agrave FA e outras cardiopatias potencialmente emboligenas foram os

fatores de risco modificaacuteveis que revelaram que quando presentes aumentam a

probabilidade do indiviacuteduo ter AVC isqueacutemico o que estaacute em harmonia com a

literatura onde Ferro 1996 Barnett 1998 e Castro e Batlouni 1999 referem que cerca

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

201

de 15 a 20 dos AVC isqueacutemicos satildeo de origem cardioemboacutelica Segundo Feigin et al

(1998) eacute percetiacutevel a importacircncia das doenccedilas cardiacuteacas como hipertrofia ventricular

esquerda EAM angina de peito doenccedila valvular aoacutertica eou mitral insuficiecircncia

cardiacuteaca congestiva e FA ou flutter que estatildeo associadas significativamente ao risco de

AVC isqueacutemico

Em suma verificou-se que um individuo com mais idade ou com antecedentes pessoais

de AVC ou com antecedentes familiares de EAM ou de AVC ou com HTA ou

fumador ou com FA ou CE tem menor probabilidade de natildeo ter AVC

A probabilidade de ter AVC isqueacutemico eacute maior se um indiviacuteduo tiver mais idade ou

antecedentes pessoais AVC ou antecedentes familiares de EAM ou AVC ou HTA ou

histoacuteria de tabagismo ou com FA ou CPE Assim salienta-se os antecedentes familiares

de AVC como fator de risco que quando presente mais contribui para aumentar a

probabilidade de ter AVC ou AVC isqueacutemico

A probabilidade de ter AVC hemorraacutegico eacute maior se um indiviacuteduo for do sexo

masculino ou tiver HTA O fator com maior impacto eacute a HTA

63 - Anaacutelise de sobrevivecircncia

No acircmbito da anaacutelise de sobrevivecircncia foram utilizadas as variaacuteveis dicotoacutemicas

relativas aos fatores de risco vasculares e presenccedila ou natildeo de AVC de AVC isqueacutemico

e AVC hemorraacutegico (ver tabela 31 capiacutetulo V)

A anaacutelise de sobrevivecircncia numa primeira fase eacute efetuada tendo como variaacutevel tempo

(variaacutevel dependente) a idade do indiviacuteduo (em anos) quando faleceu e numa segunda

fase tendo como variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de tempo (em dias)

entre o evento (AVC) e o oacutebito Em ambos os casos a anaacutelise abrange uma diversidade

de teacutecnicas modelos natildeo parameacutetricos semi-parameacutetricos e modelos parameacutetricos O

modelo natildeo parameacutetrico eacute realizado com recurso a estimadores natildeo parameacutetricos como

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

202

o estimador Kaplan-Meier e Nelson-Aalen onde natildeo se considera a inclusatildeo de

variaacuteveis explicativas sendo esta teacutecnica utilizada no presente estudo para fins de

comparaccedilatildeo de curvas de sobrevivecircncia eou oacutebito e hazard rate entre diversos grupos

nomeadamente dos indiviacuteduos com determinados fatores de risco ou natildeo (apecircndice 6

em CD) Foi ainda utilizado teste estatiacutestico de Log-Rank para comparaccedilatildeo entre

curvas onde eacute testada a H0 natildeo haacute diferenccedilas entre as curvas (isto eacute a probabilidade

do eventooacutebito ocorrer em qualquer idade ou tempo eacute a mesma para cada populaccedilatildeo)

dos indiviacuteduos com e sem determinado fator de risco As curvas satildeo estratificadas por

subgrupos e comparadas pela estatiacutestica de Log-Rank

631 ndash Variaacutevel idade de oacutebito

Modelo natildeo parameacutetrico

Para o grupo de indiviacuteduos com e sem AVC obtiveram-se 4866 observaccedilotildees com 711

oacutebitos dos quais 612 tem AVC e 99 natildeo tem AVC Para um niacutevel de significacircncia de

95 atraveacutes do teste de Log-Rank verificou-se significacircncia estatiacutestica com a variaacutevel

explicativa AVC AVC isqueacutemico AVC hemorraacutegico e com fatores de risco

modificaacuteveis DM tabagismo FA e CPE Relativamente aos fatores de risco natildeo

modificaacuteveis natildeo se verificaram significacircncias estatiacutesticas (apecircndice 6 em CD)

Seguidamente satildeo apresentados os graacuteficos para o grupo com e sem AVC e respetiva

anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada de risco de morte -

smoothed hazard estimates (figura nordm30B) e mais pormenorizadamente pela funccedilatildeo de

risco de morte instantacircnea por idade - Kaplan-Meier failure estimates (figura nordm30A)

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

203

Figuras 30A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e risco ajustado em indiviacuteduos com e

sem AVC (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

AVC = Natildeo AVC = sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

04

0 20 40 60 80 100analysis time

AVC = Natildeo AVC = sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00000

Na figura 30A com a representaccedilatildeo graacutefica da funccedilatildeo do risco de morte instantacircnea

(Kaplan-Meier) em determinada idade e na figura 30B com a funccedilatildeo ajustada

(smoothed) para o risco de oacutebito em determinada idade eacute possiacutevel verificar que eacute o

grupo com AVC o que apresenta maior risco de morte instantacircnea Ateacute cerca dos 50 60

anos o risco de oacutebito eacute muito pequeno em indiviacuteduos com e sem AVC mas a partir dos

60 anos aumenta acentuando-se progressivamente a diferenccedila entre os dois grupos de

forma mais significativa a partir dos 70 anos ateacute cerca dos 100 anos principalmente

para os indiviacuteduos com AVC

Figura 31A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e risco ajustado em indiviacuteduos com e

sem AVC isqueacutemico (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

AVCI = Natildeo AVCI = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

04

0 20 40 60 80 100analysis time

AVCI = Natildeo AVCI = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00000

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

204

Os resultados obtidos para os indiviacuteduos com e sem AVC isqueacutemico foram

sobreponiacuteveis (figura 31A e B)

Figura 32A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com

e sem AVC hemorraacutegico (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

AVCH = Natildeo AVCH = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

02

04

06

0 20 40 60 80 100analysis time

AVCH = Natildeo AVCH = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00004

Para o AVC hemorraacutegico os resultados indicam que ateacute cerca dos 50 anos o risco de

morte eacute praticamente nulo passando a ser crescente de forma gradual para ambos os

grupos No geral os indiviacuteduos com AVC hemorraacutegico apresentam sempre maior risco

de oacutebito (figura 32A e B)

Figura 33A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com

e sem DM (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

dm = Natildeo dm = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

0 20 40 60 80 100analysis time

dm = Natildeo dm = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00000

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

205

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

Fumador = Natildeo Fumador = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

0 20 40 60 80 100analysis time

Fumador = Natildeo Fumador = Sim

Smoothed hazard estimates

A figura 33A e B apresenta a funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado

em indiviacuteduos com e sem DM

Verifica-se que ateacute aos 50 anos o risco de morte eacute praticamente nulo passando a ser

crescente de forma gradual entre os 55 e os 100 anos para ambos os grupos Os

indiviacuteduos com DM apresentam sempre maior risco de oacutebito que os indiviacuteduos sem

DM (figura 33A e B)

Figura 34A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos

fumadores e natildeo fumadores (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

p-value Log-Rank = 00000

Na figura 34A e B observa-se que ateacute cerca dos 50 anos o risco de morte eacute praticamente

nulo passando a ser crescente de forma gradual a partir dos 50 anos para ambos os

grupos O risco de morte eacute superior nos indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores

Ateacute cerca dos 55 anos o risco de morte eacute praticamente nulo para indiviacuteduos com e sem

FA Apoacutes os 60 anos o risco de morte eacute sempre crescente de forma gradual com a idade

para ambos os grupos (figura 35A e B)

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

206

Figura 35A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com

e sem FA (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

fa = Natildeo fa = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

04

05

0 20 40 60 80 100analysis time

fa = Natildeo fa = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00282

Os indiviacuteduos sem FA apresentam um risco de morte superior ateacute cerca dos 80 anos a

partir desta idade satildeo indiviacuteduos com FA que apresentam maior risco de morte (figura

35A e B)

Figura 36A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com

e sem CPE (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

ce = Natildeo ce = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

02

04

06

0 20 40 60 80 100analysis time

ce = Natildeo ce = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00132

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

207

Ateacute cerca dos 60 anos o risco de morte eacute praticamente nulo em indiviacuteduos com e sem

CPE Posteriormente o risco de morte vai crescendo de forma gradual com a idade para

ambos os grupos Ateacute aos 80 anos o risco de morte eacute semelhante para os dois grupos a

partir desta idade satildeo indiviacuteduos com CPE que apresentam maior risco de morte (figura

36A e B)

Modelos semi-parameacutetrico e parameacutetrico

O modelo semi-parameacutetrico de anaacutelise de sobrevivecircncia utilizado neste estudo foi o

modelo de riscos proporcionais de Cox e para verificar os cumprimentos dos requisitos

estatiacutesticos de proporcionalidade foi utilizada uma reestimaccedilatildeo manual do modelo

confirmada posteriormente pelo link test o phtest testando a proporcionalidade do

modelo para um niacutevel de confianccedila de 95 Onde quando natildeo satildeo significativos (p-

value gt 005) natildeo se rejeita a proporcionalidade supondo-se que natildeo haacute violaccedilatildeo da

suposiccedilatildeo proporcional

Aplicaram-se tambeacutem os criteacuterios de informaccedilatildeo AIC e BIC para verificar o

ajustamento do modelo aos dados em anaacutelise Onde quanto menor for o valor do AIC e

BIC melhor eacute o ajuste do modelo E o coeficiente C de Harrell para verificar o poder

discriminativo do risco onde o poder discriminativo eacute aceitaacutevel quando C gt 07

Os modelos parameacutetricos testados foram o exponencial Weibull Gompertz Log

normal Log logistic e gamma Com a finalidade de escolher o modelo parameacutetrico que

melhor se ajusta aos dados aplicou-se o teste de modelos encaixados e os criteacuterios de

informaccedilatildeo Os criteacuterios de informaccedilatildeo jaacute referidos anteriormente utilizam o AIC e BIC

permitindo comparar diferentes modelos com diferentes nuacutemeros de paracircmetros Quanto

menor for o valor do AIC e BIC melhor eacute o ajuste do modelo O teste de modelos

encaixados onde a H0 do teste de modelos encaixado eacute H0 o modelo eacute adequado e a H1

o modelo natildeo eacute adequado Esta estatiacutestica tem distribuiccedilatildeo qui-quadrado e o modelo

proposto natildeo eacute adequado quando se rejeita a H0 isto eacute quando o p-value for inferior ao

niacutevel de significacircncia estabelecido que neste caso eacute de 5 Natildeo sendo o modelo

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

208

Gompertz um modelo encaixado do modelo gamma generalizado natildeo pode ser

utilizado para este modelo

Neste estudo o modelo semi-parameacutetrico foi aplicado a duas regressotildees de indiviacuteduos

com e sem AVC uma com o AVC como variaacutevel independente e a outra com os tipos

de AVC (isqueacutemico e hemorraacutegico) como variaacuteveis independentes

Na tabela 48 eacute possiacutevel observar que para ambas regressotildees os resultados do link test

apresentam a estatiacutestica do coeficiente (hatsq) natildeo significativa natildeo revelando boa

qualidade do modelo No phtest para a maioria dos fatores de risco (exceptuando

Fumador) o p-value natildeo eacute significativo e na avaliaccedilatildeo global do modelo existe

significacircncia estatiacutestica logo rejeita-se a H0 isto eacute o modelo viola a suposiccedilatildeo

proporcional Contudo salienta-se que a violaccedilatildeo deste pressuposto natildeo constitui um

problema grave indica que os coeficientes estimados para cada variaacutevel satildeo um tipo de

efeito meacutedio ao longo do tempo observado nos dados Segundo o coeficiente C de

Harrell o modelo apresenta uma baixa capacidade preditiva e no meacutetodo dos criteacuterios de

informaccedilatildeo os valores do AIC e BIC satildeo muitos elevados o que revela menor ajuste do

modelo aos dados (apecircndice 6 em CD) Assim o modelo de regressatildeo semi-parameacutetrico

natildeo se considera um modelo com bom ajuste para as duas regressotildees testadas

Tabela 48 - Resultados dos testes ao modelo semi parametrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC

nas regressotildees com AVC e com AVCI e AVCH como variaacuteveis independentes (variaacutevel dependente -

idade de oacutebito)

Testes Regressatildeo com AVC indep Regressatildeo com AVCI e AVCH

indep

Link test (hatsq) p-value = 0857 p-value = 0857

Phtest p-value = 00160 p-value = 00117

C de Harrell C=06462 C=06475

Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=1031405

BIC=1039164

AIC=10314

BIC=1039806

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

209

Dos modelos parameacutetricos estimados para as duas regressotildees verificou-se que todos

possuem o teste de Wald estatisticamente significativo (exponencial Weibull

Gompertz log normal log logistic e gamma) sendo o modelo Gompertz o modelo

escolhido pelos meacutetodos de ajuste para as duas regressotildees em anaacutelise (apecircndice 6 em

CD) No meacutetodo dos modelos encaixados os modelos que apresentam valor diferente de

zero satildeo o Weibull e o log logistic Contudo no meacutetodo dos criteacuterios de informaccedilatildeo eacute o

modelo Gompertz o que apresenta os menores valores dos criteacuterios de informaccedilatildeo AIC

e BIC Tendo em conta que o modelo Gompertz natildeo pode ser testado no meacutetodo dos

modelos encaixados e que o Weibull e o log logistic tecircm valores AIC e BIC muito

proacuteximos para as duas distribuiccedilotildees mas superiores aos do modelo Gompertz este eacute o

que melhor se ajusta aos dados Assim o modelo parameacutetrico Gompertz eacute o modelo

mais adequado para explicar a influecircncia das variaacuteveis explicativas na variaccedilatildeo da idade

de oacutebito no grupo de indiviacuteduos com e sem AVC para as duas regressotildees em anaacutelise

(apecircndice 6 em CD)

A tabela 49 apresenta os efeitos parciais no tempo mediano de oacutebito para variaccedilotildees

unitaacuterias nas variaacuteveis independentes Observando para um niacutevel de significacircncia de

1 nas duas regressotildees do grupo de indiviacuteduos com e sem AVC os resultados satildeo

muito semelhantes Verifica-se significacircncia estatiacutestica do AVC AVCI AVCH DM e

fumador e para um niacutevel de confianccedila de 5 significacircncia na FA

Tabela 49 ndash Efeitos parciais (median time) dos modelos parameacutetricos mais adequados em indiviacuteduos com

e sem AVC (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

Variaacuteveis

independentes

Com e sem AVC

AVC indep

Com e sem AVC

AVCI e AVCH indep

Mod parameacutetrico -

Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT

Mod parameacutetrico -

Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT

sexo 0 - masculino

1 - feminino

0647 0585

Antpavc 0274 0240

Antpeam -1620 -1615

Infgenavc 0465 0412

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

210

Assim para o grupo de indiviacuteduos com e sem AVC pelo modelo parameacutetrico de

regressatildeo de Gompertz

- ter DM diminui a idade de oacutebito em 32 anos mantendo todas as outras variaacuteveis

constantes

- ser fumador ou ex fumador diminui a idade de oacutebito em cerca de 3 anos mantendo

todas as outras variaacuteveis constantes

- ter FA diminui a idade de oacutebito em 17 anos mantendo todas as outras variaacuteveis

constantes

- ter AVC ou AVC isqueacutemico diminui a idade de oacutebito em 89 anos mantendo todas as

outras variaacuteveis constantes

- ter AVC hemorraacutegico diminui a idade de oacutebito em 112 anos mantendo todas as outras

variaacuteveis constantes

Infgeneam -1350 -1422

HTA 1220 1256

DM -3187 -3213

Dislp 0786 0711

fumador -2877 -3036

FA -1618 -1697

CPE -0901 -1025

AVC -8845 -

AVCI - -8445

AVCH - -11221

Log pseudolikelihod -67832659 -67691851

Wald ch2 16408 16689

Prob gtchi2 00000 00000

Nordm obs 4749

p-value 01 005 001

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

211

O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito eacute o ter AVC

principalmente AVC do tipo hemorraacutegico

A curva de Gompertz representa um modelo matemaacutetico relativo a seacuteries temporais

onde o crescimento eacute menor no comeccedilo e no fim do periacuteodo temporal Na figura 37 eacute

possiacutevel observar as curvas de Gompertz relativas aos resultados significativos obtidos

na tabela anterior onde os graacuteficos se referem agraves curvas da hazard function

Figura 37 ndash Graacuteficos hazard function do modelo Gomperzt para os fatores de risco com significacircncia

estatiacutestica

01

23

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

AVC=0 AVC=1

Gompertz regression

01

23

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

AVCI=0 AVCI=1

Gompertz regression

02

46

8

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

AVCH=0 AVCH=1

Gompertz regression

0

05

11

52

25

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

dm=0 dm=1

Gompertz regression

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

212

0

05

11

52

25

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

Fumador=0 Fumador=1

Gompertz regression

0

05

11

52

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

fa=0 fa=1

Gompertz regression

Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de

oacutebito isto eacute os que influenciam a probabilidade de morte em idades mais jovens satildeo a

DM ser ou jaacute ter sido fumador a FA e principalmente ter AVC do tipo hemorraacutegico

Discussatildeo

Apesar de se encontrar muitas referecircncias bibliograacuteficas acerca do tema da mortalidade

do AVC natildeo se encontrou um trabalho com a idade de oacutebito como variaacutevel dependente

Contudo a discussatildeo dos resultados eacute realizada com referecircncia a autores que realizaram

trabalhos acerca da mortalidade do AVC atraveacutes de outras teacutecnicas estatiacutesticas (taxas de

mortalidade) ou com anaacutelise de sobrevivecircncia onde a variaacutevel dependente eacute o tempo de

sobrevivecircncia entre o evento e oacutebito

Nas anaacutelises univariada verificam-se diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas

curvas de risco de morte (instantacircnea) dos indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM

tabagismo e FA onde no geral os mais jovens ateacute cerca dos 40 50 anos apresentam

registo morte insignificante Posteriormente a probabilidade de morte eacute sempre

crescente independentemente de terem ou natildeo AVC AVCI AVCH ou de existirem ou

natildeo fatores de risco Mas comparando os grupos com e sem variaacutevel independente os

indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM ou tabagismo apresentam maior risco de

morte instantacircneo em idades mais avanccediladas principalmente a partir dos 60 anos O que

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

213

se encontra de acordo com a bibliografia consultada No caso dos indiviacuteduos com FA o

risco de morte ateacute aos 80 anos eacute ligeiramente inferior ao grupo que natildeo tecircm FA O que

se pode explicar pelo facto da FA ser uma patologia muitas vezes sintomaacutetica e por isso

detetada precocemente e devidamente medicada e controlada diminuindo o risco de

morte em idades mais jovens onde os indiviacuteduos natildeo tecircm outras complicaccedilotildees cliacutenicas

A partir dos 80 anos satildeo os indiviacuteduos com FA que tecircm maior risco de oacutebito

Os fatores de risco que revelaram significacircncias estatiacutesticas na anaacutelise univariada satildeo

semelhantes aos que revelam significacircncia na anaacutelise multivariada Contudo esta uacuteltima

anaacutelise natildeo compreende o efeito que os fatores de risco tecircm na probabilidade de ter

AVC por ser apenas o efeito parcial mantendo constante o facto da pessoa ter AVC ou

natildeo A influecircncia da DM e tabagismo (fumador) eacute igualmente no sentido de diminuir a

idade de oacutebito quando presentes sendo o fator de risco com maior impacto na

probabilidade de falecer (no momento) em determinada idade ter diabetes

A DM por si soacute eacute considerada um dos problemas de sauacutede puacuteblica de maior importacircncia

a niacutevel mundial pela elevada prevalecircncia morbilidade e mortalidade (Sousa 2000)

prevendo-se um agravamento na proacutexima deacutecada relacionado com o envelhecimento da

populaccedilatildeo e com as alteraccedilotildees progressivas no estilo de vida A Organizaccedilatildeo Mundial

de Sauacutede estima que a diabetes possa vir a ser responsaacutevel pela primeira regressatildeo na

esperanccedila meacutedia de vida dos uacuteltimos 200 anos

Contudo nas diferentes regressotildees foram as variaacuteveis AVC AVCI e AVCH as que

revelaram maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito principalmente o AVCH

(cerca de menos 9 anos para o AVC em geral e cerca de 11 anos para o AVC

hemorraacutegico) A seguir agrave doenccedila cardiovascular e ao cancro as doenccedilas

cerebrovasculares satildeo a primeira causa de morte em Portugal Na Europa as taxas de

mortalidade anual variam entre 635 e 2734100000 chegando o nuacutemero de oacutebitos a

ser cerca de 4 a 5 vezes inferior ao observado em Portugal (EUSI 2003 Filho et al

2000 Sousa 2000) Tambeacutem segundo Zeacutetola et al (2001) a incidecircncia AVC em

especial nas camadas mais jovens tem vindo a aumentar ao longo dos anos O grupo em

estudo tem na grande maioria AVCs do tipo isqueacutemico que eacute o tipo de AVC mais

frequente De acordo com Anderson et al (1994) Bogousslavsky et al (1993) Dcosta

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

214

(1992) Easton (1998) e Hankey (2002) os AVC isqueacutemicos representam 80 das

doenccedilas vasculares cerebrais sendo uma das primeiras causa de mortalidade e

morbilidade nos paiacuteses ocidentais O AVC hemorraacutegico embora seja menos frequente eacute

mais fatal

Conclui-se que os indiviacuteduos tecircm maior probabilidade de morte mais jovens se tiverem

AVC de qualquer tipo ou fatores de risco como tabagismo ou histoacuteria de tabagismo ou

DM

Apesar da anaacutelise de sobrevivecircncia traduzir principalmente o impacto dos fatores de

risco individualmente Filho et al (2000) e Sousa (2000) afirmam que apesar dos

fatores de risco vasculares serem independentes entre si podem influenciar-se

mutuamente diminuindo a forccedila de associaccedilatildeo causal por confusatildeo ou por interagirem

632 ndash Variaacutevel tempo entre evento e oacutebito

Na anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito foram utilizadas as variaacuteveis

dicotoacutemicas relativas aos fatores de risco vasculares empregadas na anaacutelise anterior em

indiviacuteduos com AVC de qualquer tipo As teacutecnicas estatiacutesticas utilizadas tambeacutem satildeo as

mesmas sendo nesta anaacutelise a variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de

tempo em dias entre o evento (AVC) ateacute ao oacutebito

Modelo natildeo parameacutetrico

No grupo de indiviacuteduos com AVC das 2686 observaccedilotildees pertencentes ao grupo temos

596 oacutebitos Para um niacutevel de significacircncia de 95 atraveacutes do teste de Log-Rank

verificou-se significacircncia estatiacutestica com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e

antecedentes familiares de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM

dislp fumador e FA

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

215

0

00005

0001

00015

0002

0 1000 2000 3000analysis time

idadedois = lt 56 anos idadedois = gt ou = 56 anos

Smoothed hazard estimates

Segue-se a representaccedilatildeo e anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada

de risco de morte - smoothed hazard estimates

No fator de risco idade para facilitar a anaacutelise utilizou-se a variaacutevel 56anos ou

idadedois que agrupa os indiviacuteduos em dois grupos (idade lt56anos e idade gt= 56

anos)

Figura 38 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte no grupo com idade inferior ou igual a 56 anos

e no grupo com idade superior a 56 anos (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p-value Log-Rank = 00000

Na figura 38 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos com

idade superior ou igual a 56 anos Para o grupo de indiviacuteduos com idade inferior a 56

anos o risco de morte eacute inferior natildeo se observando variaccedilotildees significativas ao longo do

tempo Ao contraacuterio no grupo de indiviacuteduos com idade superior ou igual a 56 anos

uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de morte eacute elevado

no primeiro ano apoacutes o AVC diminuindo progressivamente e de forma acentuada no

segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos e

meio apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de

forma mais impetuosa por volta dos sete oito anos apoacutes o AVC

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

216

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

infgenavc = Natildeo infgenavc = Sim

Smoothed hazard estimates

00005

0001

00015

0002

0 1000 2000 3000analysis time

infgeneam = Natildeo infgeneam = Sim

Smoothed hazard estimates

Figuras 39 e 40 ndash Graacuteficos da funccedilatildeo ajustada de risco de morte nos grupos de indiviacuteduos com e sem

antecedentes familiares de AVC e EAM (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000 p- value Log-Rank= 00042

Nas figuras 39 e 40 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos

sem antecedentes familiares de AVC ou EAM Os indiviacuteduos com antecedentes tem

maior risco de morte nos primeiros dois anos apoacutes o AVC apoacutes o risco diminui natildeo

sofrendo mais variaccedilotildees significativas ao longo do tempo Ao contraacuterio sem

antecedentes uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de

morte comeccedila por ser elevado no primeiro ano diminuindo progressivamente no ateacute ao

segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos

apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de forma

mais impetuosa por volta dos sete anos apoacutes o AVC

Figura 41 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem DM (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

dm = Natildeo dm = Sim

Smoothed hazard estimates

p- value Log-Rank= 00003

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

217

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

dislp = Natildeo dislp = Sim

Smoothed hazard estimates

Na figura 41 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos

com e sem DM durante os primeiros dois anos apoacutes AVC Posteriormente entre o

segundo e o quinto ano apoacutes AVC observa-se um ligeiro aumento do risco de morte

que volta a diminuir o decreacutescimo progressivo ateacute cerca do seacutetimo anos apoacutes AVC

Contudo o risco de morte eacute sempre superior para os indiviacuteduos com DM

Figura 42 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00004

Nos indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (figura 42) verifica-se um decreacutescimo

acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos durante os primeiros dois anos apoacutes AVC

sendo o risco de morte superior para os indiviacuteduos sem dislipideacutemia durante este

periacuteodo Depois entre o terceiro e quinto ano apoacutes o AVC o risco de morte eacute superior

para os indiviacuteduos com dislipideacutemia voltando a decrescer ateacute ao sexto ano verificando-

se posteriormente um aumento acentuado do risco de morte Jaacute no grupo sem

dislipideacutemia o risco de morte natildeo sofre variaccedilotildees significativas a partir do terceiro ano

mantendo-se o risco de morte deste grupo inferior ao grupo com dislipideacutemia ateacute cerca

do sexto ano periacuteodo em volta a ter risco superior

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

218

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

Fumador = Natildeo Fumador = Sim

Smoothed hazard estimates

Figura 43 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores e

natildeo fumadores (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000

Na figura 43 relativa ao tabagismo eacute possiacutevel verificar nos indiviacuteduos com e sem

histoacuteria de tabagismo um decreacutescimo acentuado do risco de morte durante os primeiros

dois anos apoacutes AVC Entre o terceiro e o quarto ano apoacutes o AVC para ambos os grupos

o risco de morte manteacutem-se estaacutevel sendo ligeiramente superior para os indiviacuteduos com

histoacuteria de tabagismo Entre o quarto e quinto ano o risco de morte nos indiviacuteduos com

histoacuteria de tabagismo volta a aumentar ligeiramente tornando a decrescer a partir do

quinto ano mas mantendo-se sempre superior ao risco dos indiviacuteduos sem histoacuteria

tabaacutegica Por volta do sexto ano e meio apoacutes AVC apenas o grupo de indiviacuteduos sem

histoacuteria tabaacutegica volta a sofrer um aumento significativo e raacutepido do risco de morte

Na figura 44 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos

com e sem FA durante os primeiros trecircs anos apoacutes AVC Esta diminuiccedilatildeo continua para

o grupo de indiviacuteduos com FA mas de forma menos acentuada entre o terceiro e quinto

ano voltando a aumentar no sexto ano Jaacute os indiviacuteduos sem FA entre o terceiro e

seacutetimo ano natildeo registam variaccedilotildees significativas voltando o risco a aumentar

posteriormente Ao longo do tempo registado o risco de morte sempre superior nos

indiviacuteduos com FA

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

219

00005

0001

00015

0002

00025

0003

0 1000 2000 3000analysis time

fa = Natildeo fa = Sim

Smoothed hazard estimates

Figura 44 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada do risco de morte em indiviacuteduos com e sem FA (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000

Modelo semi-parameacutetrico e parameacutetrico

Atraveacutes nos graacuteficos obtidos na anaacutelise univariada eacute possiacutevel verificar que a funccedilatildeo

hazard dos dados em anaacutelise apresenta uma forma convexa muito proacutepria Sabendo que

todos os modelos parameacutetricos impotildeem formas funcionais especiacuteficas para a funccedilatildeo

hazard natildeo se ajustando bem agrave hazard que se verifica na realidade para o tempo de

sobrevivecircncia optou-se por fazer o estudo de identificaccedilatildeo de quais as covariaacuteveis que

influenciam o tempo entre o AVC e oacutebito em indiviacuteduos com AVC apenas com modelo

de regressatildeo semi-parameacutetrico de Cox

Tabela 50 - Resultados dos testes ao modelo semi parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC

(variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)

Testes Regressatildeo

Link test (hatsq) p-value = 0994

Phtest p-value = 00078

C de Harrell C=06376

Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=9024426

BIC=9095104

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

220

De acordo com a tabela 50 alguns do testes ao modelo semi-parameacutetrico de regressatildeo de

Cox natildeo o consideram um modelo com alta capacidade preditiva ou de boa qualidade

(apecircndice 6 em CD) mas conforme jaacute referido eacute o uacutenico modelo que natildeo assume nem

impotildeem nenhuma forma funcional para a hazard sendo por isso o modelo escolhido

Na tabela 51 estatildeo os resultados referentes ao modelo semi-parameacutetrico de Cox onde

para um niacutevel de confianccedila de 99 se verifica significacircncia estatiacutestica com idadedois

antecedentes familiares de AVC DM dislipideacutemia de FA para um niacutevel de confianccedila

de 90 significacircncia com sexo e os antecedentes familiares de EAM Salienta-se o facto

dos antecedentes familiares de AVC e EAM e a dislipideacutemia influenciarem no sentido

de aumentar o tempo em dias entre o AVC e oacutebito natildeo contribuindo assim para o

aumento do risco de morte instantacircnea

Tabela 51 ndash Estimaccedilatildeo dos hazard rate do modelo semi-parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem

AVC (variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)

Variaacuteveis independentes

Com e sem AVC

Mod semi-parameacutetricode Cox

Coeficientes

sexo 0 - masculino

1 ndash feminino

-0170

idadedois 0 - lt56anos

1 - gt= 56 anos

0972

Antpavc 0010

Antpeam 0149

infgenavc -0477

infgeneam -0339

HTA -0023

DM 0364

Dislp -0277

Fumador -0145

FA 0545

CPE 0141

Log pseudolikelihood -45002131

Wald ch2 11831

Prob gtchi2 00000

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

221

Nordm obs 2670

p-value 01 005 001

Pelo modelo semi parameacutetrico de regressatildeo de Cox os fatores que influenciam o tempo

de sobrevivecircncia satildeo

- ser do sexo feminino reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em

aproximadamente 17 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter idade superior ou igual a 56 anos aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de

morte) em aproximadamente 972 (comparativamente aos indiviacuteduos mantendo todas

as outras variaacuteveis constantes

- ter antecedentes familiares de AVC reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)

em aproximadamente 477 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter antecedentes familiares de EAM reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)

em aproximadamente 339 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter DM aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente

364 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter dislipideacutemia diminui o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em

aproximadamente 277 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter FA aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente

545 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia eacute a idade igual ou

superior a 65 anos

Relembrando que o modelo de Cox por definiccedilatildeo natildeo assume uma forma funcional

definida ajustando-se aos dados na figura 45 eacute possiacutevel observar as curvas de Cox

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

222

relativas aos resultados significativos obtidos na tabela anterior onde os graacuteficos se

referem agraves curvas da smoothed hazard function

Figura 45 ndash Graacuteficos smoothed hazard function do modelo de Cox para os fatores de risco com

significacircncia estatiacutestica

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

223

Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto no aumento do risco de

morte (diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia apoacutes AVC) satildeo idades superiores ou

iguais a 56 anos a DM e a FA

Discussatildeo

A anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito nos indiviacuteduos com AVC

revela na anaacutelise univariada diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas curvas de

sobrevivecircncia com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e antecedentes familiares

de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM dislipideacutemia fumador e

FA De um modo geral a probabilidade de sobrevivecircncia vai diminuindo agrave medida que o

tempo entre o AVC e o oacutebito aumentam sendo o decreacutescimo mais acentuado nos

primeiros anos No primeiro ano o risco de morte eacute alto provavelmente devido agraves

situaccedilotildees de maior gravidade onde a recuperaccedilatildeo natildeo acontece muitas vezes tambeacutem

devido a complicaccedilotildees originadas pelo AVC eou internamento Numa fase mais tardia

(7 a 8 anos apoacutes o AVC) o risco instantacircneo de morte volta a ser elevado Como se

verificou na anaacutelise univariada o incremento da idade e prolongamento ou agravamento

de doenccedilas croacutenicas como a DM e FA influem Assim a probabilidade de sobrevivecircncia

eacute superior para os indiviacuteduos com idade inferior a 56 anos sem DM ou sem FA O facto

da probabilidade de sobrevivecircncia ser superior para os indiviacuteduos com antecedentes

pessoais ou familiares de AVC dislipideacutemia e fumadores poderaacute estar relacionada com

prevenccedilatildeo primaacuteria e ou secundaacuteria pois jaacute ter tido AVC e saber que se tecircm maior

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

224

tendecircncia ou predisposiccedilatildeo geneacutetica para ter a doenccedila mais que uma vez influecircncia as

pessoas a procurar prevenccedilatildeo para outros fatores de risco como deixar de fumar e tratar

a dislipideacutemia podendo modificar e diminuir a probabilidade de morte apoacutes AVC ou

diminuir a gravidade do quadro cliacutenico No caso da DM e FA satildeo fatores de risco que

podem controlar-se mas as suas complicaccedilotildees e efeitos satildeo constantes ainda que

possam ser minimizados Poucos satildeo os indiviacuteduos que conseguem curar a FA ou a

DM Um indiviacuteduo diabeacutetico poderaacute controlar os valores da glicose e um indiviacuteduo

com FA poderaacute controlar a resposta ventricular contudo existe constantemente a

influecircncia negativa devido agrave fisiopatologia que estaacute por detraacutes destas perturbaccedilotildees A

FA eacute muitas vezes uma patologia cardiacuteaca emboacutelica aguda com graves consequecircncias e

fatal assim como a DM pelas diversas complicaccedilotildees que acarreta Portanto explica-se o

facto de quem natildeo tecircm ter maior probabilidade de sobrevivecircncia

Os resultados da anaacutelise multivariada sobre os fatores de risco com significacircncias

estatiacutesticas e influecircncia negativa sobre o tempo de sobrevivecircncia satildeo sobreponiacuteveis aos

da anaacutelise univariada surgindo apenas de novo o sexo onde ser do sexo masculino

aumenta o risco instantacircneo de morte Como jaacute foi referido a inexistecircncia de impacto no

sentido de diminuir o tempo de vida dos restantes fatores poderaacute estar relacionada com

prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria pois atualmente e cada vez mais as pessoas se

preocupam com a sua sauacutede fazendo principalmente prevenccedilatildeo secundaacuteria Tambeacutem a

tecnologia permite determinar embora natildeo de forma precisa se existe maior

probabilidade ou natildeo de ter algumas doenccedilas o que muitas vezes faz com que as

pessoas procurem prevenccedilatildeo para fatores de risco diminuindo a probabilidade de ter a

doenccedila ou diminuindo a gravidade do quadro cliacutenico nomeadamente a morte

Conclui-se que no grupo de indiviacuteduos com AVC o aumento de idade a DM e a FA

apresentam impacto no aumento do risco de morte instantacircnea apoacutes um AVC

salientando-se a idade como fator com maior influencia Realccedila-se assim a importacircncia

e eficaacutecia da prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria que poderaacute ser determinante na

inexistecircncia de influecircncia negativa dos restantes fatores de risco para doenccedilas com a

taxa de mortalidade e morbilidade tatildeo elevadas como as do AVC

Page 8: CAPÍTULO VI...Capítulo VI Análise de regressão _____ 184 6.1 – Regressão logística Foram usadas as variáveis dicotómicas ou dummys já anteriormente utilizadas na análise

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

190

HTA+fumador htafmdr

DM+dislp dmdislp

DM+fumador dmfmdr

dislp+fumador dislpfmdr

DM+FA dmfa

dislp+FA dislpfa

FA+fumador fafmdr

HTA+FA htafa

Assim para o AVC em 4842 indiviacuteduos (com e sem AVC) e para o AVC isqueacutemico em

4633 indiviacuteduos (com AVCI e sem AVCH) obtecircm-se os seguintes modelos

Pr (AVC) = G(β0 + δ1sexo + β1idade + β2idade2 + δ2antpavc + δ3antpeam +

δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6HTA + δ7DM + δ8dislp + δ9fumador + δ10FA

+ δ11CPE + δ12htadm + δ13htadislp + δ14htafmdr + δ15dislpdm + δ16dmfmdr +

δ17 dislpfmdr + δ18 dmfa + δ19 dislpfa + δ20 fafmdr + δ21 htafa + εi)

Pr (AVCI) = G(β0 + δ1sexo + β1idade + β2idade2 + δ2antpavc + δ3antpeam +

δ4infgenavc + δ5Infgeneam + δ6HTA + δ7DM + δ8dislp + δ9fumador + δ10FA

+ δ11CPE + δ12htadm + δ13htadislp + δ14htafmdr + δ15dislpdm + δ16dmfmdr +

δ17 dislpfmdr + δ18 dmfa + δ19 dislpfa + δ20 fafmdr + δ21 htafa εi)

Com influecircncia negativa na probabilidade de ter AVC e AVC isqueacutemico verificaram-se

algumas significacircncias estatisticamente significativas com variaacuteveis de interaccedilatildeo

(htadm htadislp htafmdr dislfmdr e dmfa) (tabela 44) se interpreta da seguinte forma

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

191

Tabela 44 ndash Resultados dos modelos com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit para variaacutevel dependente AVC (nordm4842)

e AVCI (nordm 4633) com variaacuteveis de interaccedilatildeo

Variaacuteveis

independentes

AVC AVCI

Logit Logit

efeitos marginais

Sexo -0017 -0002

Idade 0007 0007

idade2 -0000 -0000

Antpavc 0050 0053

Antpeam -0107 -0100

infgenavc 0302 0322

infgeneam 0231 0240

HTA 0251 0250

DM 00188 -0037

Dislp -0097 -0031

Fumador 0029 0039

FA 0096 0104

CPE 0290 0304

htadm -0143 -0153

htadislp -0121 -0121

htafmdr -0156 -0158

dmdislp -0059 -0054

dmfmdr 0005 0005

dislpfmdr -0086 -0092

dmfa -0125 0133

dislpfa 0128 0136

fafmdr -0176 -0020

htafa -0041 -0054

Log pseudolikelihood -29634625 -28352494

Wald ch2 52599 52472

Prob gtchi2 00000 00000

Pseudo R2 01093 01149

Nordm observaccedilotildees 4842 4633

p-value 01 005 001

Para as variaacuteveis dependentes AVC e AVCI relativamente agraves variaacuteveis de interaccedilatildeo

apenas se verifica influecircncia positiva para dislpfa (indiviacuteduos com dislipideacutemia e

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

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192

fibrilhaccedilatildeo auricular) onde para um niacutevel de confianccedila de 95 nos modelos com

funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit (tabela 44)

- A probabilidade de ter AVC aumenta 128 quando o indiviacuteduo tem dislipideacutemia e

FA mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- A probabilidade de ter AVC isqueacutemico aumenta 136 quando o indiviacuteduo tem

dislipideacutemia e FA mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

Assim os modelos finais incluindo variaacuteveis de interaccedilatildeo seratildeo

Pr (AVC) = G(β0 + β1idade + δ2antpavc + δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6HTA + δ10FA

+ δ11CPE + δ19 dislpfa + εi)

e

Pr (AVCI) = G(β0 + δ1sexo + δ2antpavc + δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6HTA + δ10FA

+ δ11CPE + δ19 dislpfa + εi)

Para a variaacutevel dependente AVC hemorraacutegico apoacutes aplicaccedilatildeo do teste de log-

pseudolikelihood para verificar a foacutermula funcional verificou-se que natildeo se rejeita a

hipoacutetese nula de que o modelo inicial tem a foacutermula funcional correta natildeo se devendo

inserir termos natildeo lineares (apecircndice 4 em CD)

Discussatildeo

Observando a tabela 45 verifica-se que os resultados do estudo do AVC satildeo muito

semelhantes aos do AVC isqueacutemico diferindo apenas em dois fatores de risco

modificaacuteveis (dislipideacutemia e CPE)

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

193

Tabela 45 ndash Resultados de estudos referenciados na revisatildeo da literatura e do estudo em anaacutelise

Fatores de risco

Feigin

VL et

al

(1998)

Freitas D et al

(2012)

Zodpey

SP et al

(2000)

Gan X et

al (2011) Resultados do estudo

AVC I AVC I AVC

H AVC H AVC I AVC AVC I

AVC

H

Idade + 0 + + +

Geacutenero (0=masc 1=fem)

+ 0 0 0 0 -

Ant pessoais de AIT

0 + + + 0

Ant pessoais de EAM + 0 0 0 0 - - -

Histoacuteria familiar de AVC

+ 0 + + +

HTA + + + + + + + +

DM 0 0 0 0 0 0 0 0

Tabagismo

+ 0 0 0 + + + 0

Colesterol total

+ 0 + + - 0 -

Consumo de alcool

+

Trigliceacuterideos

0

FA + + + 0

Outras CE

- Hipertrofia do VE

- Cardiopatia isqueacutemica

- Angina de peito

- Insuf cardiacuteaca congestiva

- Doenccedila valvular mitral

- Doenccedila valvular aoacutertica

- Doenccedila do noacutedulo sinusal

+

+

+

+

+

+

0

0 + +

Espessamento IM + 0

Indice de massa corporal

+

0

0

Consumo de chaacute +

Escolaridade

+

Sedentarismo

0 +

Anti-coptraceptivos orais +

Por questotildees de decisatildeo terapecircutica ou ciruacutergica o AVC eacute uma patologia que

clinicamente tem de ser classificada como sendo do tipo isqueacutemico ou hemorraacutegico

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

194

logo os estudos satildeo por norma sempre relativos a um ou a ambos os tipos ou ainda

subtipos sendo por isso sempre realizada a discussatildeo relativamente a um dos tipos de

AVC ou ambos

Nos resultados da regressatildeo deste estudo quanto ao impacto na presenccedila ou natildeo de

AVC destacam-se dos fatores de risco natildeo modificaacuteveis os antecedentes familiares

(AVC e EAM) com maior impacto positivo na probabilidade de ter AVC mantendo

todos os outros fatores constantes Este resultado estaacute de acordo com o estudo de Liao et

al (1997) assim como outros estudos que demonstram a importacircncia da histoacuteria

familiar Dos fatores de risco modificaacuteveis destaca-se a HTA com maior impacto

positivo mantendo todos os outros fatores constantes o que estaacute em consonacircncia com a

literatura segundo Barnett (1998) e Goldstein (2001)

Embora com pequeno impacto a idade surge como fator com influecircncia positiva sobre a

probabilidade de ter AVC o que estaacute em conformidade com trabalho de Ferro e

Verdelho (2000) Tambeacutem Freitas et al (2012) referem que no AVC do tipo isqueacutemico

mais do que no hemorraacutegico a idade exerce influecircncia positiva Com impacto positivo

sobre a probabilidade de ter AVC isqueacutemico e hemorraacutegico aleacutem da idade tambeacutem os

antecedentes familiares de AVC (gt=65anos) o que corrobora com os estudos

referenciados na tabela 45 (Feigin et al 1998) Os antecedentes pessoais de AVC

tambeacutem influenciam de forma positiva a probabilidade de ter AVC isqueacutemico

Resultado que se verificou no trabalho de Zodpey et al (2000) para o AVC

hemorraacutegico No trabalho realizado por Feigin et al (1998) com o AVC isqueacutemico

verificou-se para os antecedentes pessoais de EAM Considerando o AVC e EAM

ambas doenccedilas vasculares os resultados deste trabalho corroboram com os autores

referidos

Assim de uma forma geral a probabilidade de ter AVC (isqueacutemico ou hemorraacutegico)

aumenta na presenccedila de antecedentes pessoais eou familiares de AVC Segundo Liao et

al (1997) a histoacuteria familiar de AVC eacute geralmente considerada como um marcador

importante do risco de AVC

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

195

A variaacutevel sexo apenas apresenta impacto sobre a probabilidade de ter AVC

hemorraacutegico mantendo todos os outros fatores de risco constantes Ser do sexo

feminino diminui a probabilidade de ter AVC hemorraacutegico em 38 conforme Wraige

et al (2003)

Relativamente aos fatores de risco modificaacuteveis de acordo com todos os estudos

referenciados na tabela 45 a HTA eacute indiscutivelmente o uacutenico fator com influecircncia

positiva sobre a probabilidade de ter qualquer tipo de AVC neste estudo e nos outros

referenciados Ao contraacuterio a DM tambeacutem segundo os mesmos estudos natildeo demonstra

influecircncia sobre a probabilidade de ter qualquer tipo de AVC Este facto pode dever-se

ao baixo nuacutemero de indiviacuteduos do grupo referirem DM muitas das vezes condicionando

pela proacutepria situaccedilatildeo cliacutenica do indiviacuteduo em fase aguda e tambeacutem pelo

desconhecimento pois muitos doentes tecircm diabetes e natildeo sabem O tabagismo e a FA

surgem independentemente com impacto positivo para o AVC isqueacutemico e a CPE para

o AVC isqueacutemico e hemorraacutegico Resultados que estatildeo de acordo com os resultados do

estudo de Feigin et al (1998) e Gan et al (2011)

Quanto agraves variaacuteveis de interaccedilatildeo analisadas a probabilidade de ter AVC e AVC

isqueacutemico aumenta 128 e 136 respetivamente quando o indiviacuteduo tem

dislipideacutemia e FA simultaneamente mantendo as outras variaacuteveis constantes O

impacto da variaacutevel de interaccedilatildeo pode dever-se ao facto destes indiviacuteduos estarem

susceptiacuteveis a duas diferentes mas mais frequentes causas de AVC aterosclerose

(dislipideacutemia) e trombo (FA) que podem surgir independentemente ou

simultaneamente

Em suma nos indiviacuteduos em estudo verificou-se que para o AVC isqueacutemico existe

maior nuacutemero de fatores de risco modificaacuteveis com impacto positivo Os antecedentes

familiares de AVC e EAM a HTA a histoacuteria de tabagismo e doenccedilas cardiacuteacas

potencialmente emboacutelicas (FA e outras CPE) foram os fatores que revelaram maior

influecircncia na probabilidade de ter AVC AVC do tipo isqueacutemico ou AVC do tipo

hemorraacutegico assim como a dislipideacutemia em simultacircneo com a FA Esta associaccedilatildeo

demonstra a importacircncia da presenccedila de dois fatores que podem causar AVC por

diferentes mecanismos etioloacutegicos embolia ou aterosclerose O fator de risco natildeo

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

196

modificaacutevel com maior impacto na probabilidade de ter AVC (independentemente do

tipo) satildeo os antecedentes familiares de 1ordmgrau de AVC O factor de risco modificaacutevel

com maior impacto na probabilidade de ter AVC (independentemente do tipo) eacute a HTA

De ter AVC isqueacutemico ou hemorraacutegico eacute a CPE

62 ndash Regressatildeo multinomial

Com nova codificaccedilatildeo da variaacutevel indicaccedilatildeo de forma a ficar com trecircs categorias sem

ordem implicita (indicaccedilatildeomultin) (tabela 46) separaram-se os indiviacuteduos com

diferentes tipos de AVC e os sem diagnoacutestico de AVC imagioloacutegico

Tabela 46 ndash Descriccedilatildeo da transformaccedilatildeo da variaacutevel Indicaccedilatildeo

Variaacutevel

inicial Coacutedigo Medida

Novo coacutedigo

variaacutevel

Multinomial

Medida nova

(medida antiga

correspondente)

Indicaccedilatildeo indicaccedilao

0 = sem AVC diagnosticado 1 = AVC

isqueacutemico sem hemisfeacuterio definido 2 = AVC

isqueacutemico do hemisfeacuterio direito 3 = AVC

isqueacutemico do hemisfeacuterio esquerdo 4 = AVC

lacunar 5 = AVC hemorraacutegico sem hemisfeacuterio

definido 6 = AVC hemorraacutegico do hemisfeacuterio

direito 7 = AVC hemorraacutegico do hemisfeacuterio

esquerdo 8 = AIT 9 = AVC isqueacutemico

vertebrobasilar 10 = outras 11 = follow up de

stent ou endarteretomia 12 = trombose venosa

indicaccedilatildeomultin

0 = sem AVC

diagnosticado (0

10 11)

1 = AVC

isqueacutemico (1 2

3 4 8 9 12)

2 = AVC

hemorraacutegico (5

6 7)

Modelo selecionado

Para conseguir antever ou saber a probabilidade que um indiviacuteduo com determinado

fator de risco tem de ter AVC ou a probabilidade de ter um tipo especiacutefico de AVC

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

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197

(isqueacutemico ou hemorraacutegico) aplicou-se o modelo multinomial (modelos logit e probit)

em 4842 observaccedilotildees

Pr (indicaccedilatildeomultin) = K(β0 + δ1sexo + β1idade + δ2antpavc + δ3antpeam +

δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6HTA + δ7DM + δ8dislp + δ9fumador + δ10FA

+ δ11CPE + εi)

Assim como nas regressotildees logit e probit a variaacutevel independente raccedila natildeo foi incluiacuteda

Foram estimados os modelos multinomial logit e multinomial probit onde no modelo

logit a funccedilatildeo K eacute a funccedilatildeo logiacutestica e no modelo probit a funccedilatildeo K eacute a funccedilatildeo

cumulativa da normal sendo seleccionado o modelo mais robusto (tabela 47)

Tabela 47 - Regressatildeo multinomial logit e probit para variaacutevel dependente indicaccedilaomultinonial

(nordm4842)

Variaacuteveis

independentes

Logit Probit

Categoria 0 -

sem AVC

Categoria 1

- AVCI

Categoria 2

- AVCH

Categoria 0

- sem AVC

Categoria 1

- AVCI

Categoria 2 -

AVCH

Percentagens dos efeitos marginais

sexo 14 09 -23 13 1 -23

idade -05 05 0 -05 05 0

antpavc -5 52 -02 -44 47 -03

antpeam 115 -10 -15 11 -96 -14

infgenavc -305 31 -05 -296 301 -05

infgeneam -237 238 -02 -226 228 -02

HTA -167 143 24 -17 14 24

DM -07 14 -07 -06 14 -08

dislp 33 -19 -14 32 -18 -14

fumador -147 16 -13 -14 155 -15

FA -106 11 -08 -104 113 -09

CPE -284 27 14 -276 263 13

Log

pseudolikelihood

-37270499 -37308861

Wald ch2 50402 53964

Prob gtchi2 00000 00000

Pseudo R2 00867

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

198

Nordm obs 4842

p-value 01 005 001

Pela observaccedilatildeo da tabela 47 verifica-se que ambos os modelos possuem poder

explicativo mas atraveacutes do valor da funccedilatildeo verosimilhanccedila constata-se que eacute o modelo

com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit o que possui maior poder explicativo da variaacutevel

dependente Para este modelo o teste de aderecircncia global eacute estatisticamente

significativo rejeitando-se a H0 Todos os paracircmetros do modelo satildeo nulos

Quanto aos efeitos marginais convertendo em percentagens verificam-se

- Quando um indiviacuteduo eacute do sexo feminino tem menor probabilidade de ter AVC

hemorraacutegico em 23

- Ao variar a idade em um ano diminui a probabilidade de natildeo ter AVC em 05 e

aumenta a de ter AVC isqueacutemico em 05

- Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais de AVC tem menos 5 de

probabilidade de natildeo ter AVC e aumenta 52 a probabilidade de ter AVC isqueacutemico

- Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais de EAM tem mais 115 de

probabilidade de natildeo ter AVC e menos 10 de probabilidade ter AVC isqueacutemico natildeo

tendo significacircncia estatiacutestica na probabilidade de ter AVC hemorraacutegico

- Um indiviacuteduo com antecedentes familiares de AVC tem menos 305 de

probabilidade de natildeo ter AVC e mais 31 de probabilidade ter AVC isqueacutemico natildeo

tendo significacircncia estatiacutestica na probabilidade de ter AVC hemorraacutegico

- Um indiviacuteduo com antecedentes familiares de EAM tem menos 237 de

probabilidade de natildeo ter AVC e mais 238 de ter AVC isqueacutemico Natildeo tendo

significacircncia estatiacutestica na probabilidade de ter AVC hemorraacutegico

- Um indiviacuteduo com HTA tem menos 167 de probabilidade de natildeo ter AVC mais

142 de ter AVC isqueacutemico e mais 24 de probabilidade de ter AVC hemorraacutegico

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

199

- Um indiviacuteduo com dislipideacutemia tem mais 33 de probabilidade de natildeo ter AVC e

menos 14 de probabilidade de ter AVC hemorraacutegico

- Um indiviacuteduo fumador tem menos 147 de probabilidade de natildeo ter AVC mais 16

de ter AVC isqueacutemico e menos 13 de ter AVC hemorraacutegico

- Um indiviacuteduo com FA tem menos 106 de probabilidade de natildeo ter AVC e mais

11 de ter AVC isqueacutemico

- Um indiviacuteduo com outra CPE tem menos 284 de probabilidade de natildeo ter AVC e

mais 27 de ter AVC isqueacutemico

Discussatildeo

Com a regressatildeo multinomial verifica-se que o facto de um indiviacuteduo ser do sexo

masculino tem mais probabilidade de ter AVC hemorraacutegico o que estaacute de acordo com

os resultados obtidos nas regressotildees logiacutestica com funccedilotildees de ligaccedilatildeo logit e probit

Recorde-se que este resultado estaacute de acordo com o obtido por Wraige et al (2003) O

avanccedilar da idade aumenta em 05 a probabilidade de ter AVC particularmente AVC

isqueacutemico Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais e familiares de AVC e

antecedentes familiares de EAM tem maior probabilidade de ter AVC isqueacutemico

Como jaacute foi referido em anaacutelises anteriores o fator de risco natildeo modificaacutevel com maior

impacto satildeo os antecedentes familiares de AVC nesta anaacutelise eacute o fator que quando

presente mais aumenta a probabilidade do indiviacuteduo ter AVC isqueacutemico Segundo

Achutti et al (2003) a histoacuteria familiar eacute um fator de risco vascular importante pois

define a heranccedila geneacutetica de uma patologia e de outros fatores de risco vasculares Aleacutem

de referirem que os AVC isqueacutemicos representam cerca de 80 dos AVC Anderson et

al (1994) Bogousslavsky et al (1993) e Hankey (2002) referem que os fatores natildeo

modificaacuteveis referidos todos contribuem mais para a doenccedila ateroscleroacutetica (Ferro et al

2000) e consequentemente mais para o AVC do tipo isqueacutemico e natildeo hemorraacutegico

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

200

Neste estudo o impacto positivo surge em igual nuacutemero de forma proporcional para os

fatores de risco modificaacuteveis e natildeo modificaacuteveis Dos fatores de risco modificaacuteveis

salienta-se a HTA e o tabagismo que quando presentes individualmente satildeo os fatores

que mais aumentam a probabilidade de ter AVC isqueacutemico A HTA tambeacutem aumenta a

probabilidade de ter AVC hemorraacutegico Relembrando a literatura a HTA eacute o principal

fator de risco vascular modificaacutevel para o AVC (Wilkinson et al 2003 Wraige et al

2003) e segundo Feigin et al (1998) e Gan et al (2011) as alteraccedilotildees provocadas pelo

consumo de cigarros contribuem para o desenvolvimento de doenccedilas ceacuterebro e

cardiovasculares

Ao contraacuterio do descrito na literatura (Thomas et al 2011) a dislipideacutemia natildeo apresenta

impacto sobre a probabilidade de ter AVC Wraige et al (2003) afirma que ldquovalores

altos de colesterol total aumentam o risco de AVC isqueacutemico e os valores muito baixos

(160mgdl) aumentam o risco de AVC hemorraacutegicordquo Poderaacute decifrar a contrariedade

o facto de ser uma alteraccedilatildeo facilmente diagnosticada em anaacutelise ao sangue de rotina e

os indiviacuteduos estarem medicados (prevenccedilatildeo primaacuteria) ou entatildeo a percentagem de

indiviacuteduos com o conhecimento de ter dislipideacutemia ser inferior ao esperado

Outro resultado natildeo esperado foi a inexistecircncia de significacircncia estatiacutestica do impacto

da DM sobre o AVC isqueacutemico Apesar de Achutti et al (2003) e Wraige et al (2003)

referirem que a prevalecircncia da DM eacute menor que a HTA relativamente ao AVC

Referem tambeacutem que a DM aumenta o risco independentemente de outros fatores de

risco vasculares estarem associados ou natildeo Contudo neste estudo a percentagem de

indiviacuteduos que referem DM eacute baixa provavelmente devido ao desconhecimento de ter

DM pois muitos indiviacuteduos tecircm DM tipo 2 que eacute a mais frequente (90 a 95) e difiacutecil

de detetar com poucos sintomas ou ateacute mesmo assintomaacutetica Afirmam Castro e

Batlouni (1999) e Reckless (2001) que a DM tipo 2 surge mais nos idosos podendo dar

origem a poucos sintomas e poucos terem conhecimento

No que respeita agrave FA e outras cardiopatias potencialmente emboligenas foram os

fatores de risco modificaacuteveis que revelaram que quando presentes aumentam a

probabilidade do indiviacuteduo ter AVC isqueacutemico o que estaacute em harmonia com a

literatura onde Ferro 1996 Barnett 1998 e Castro e Batlouni 1999 referem que cerca

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

201

de 15 a 20 dos AVC isqueacutemicos satildeo de origem cardioemboacutelica Segundo Feigin et al

(1998) eacute percetiacutevel a importacircncia das doenccedilas cardiacuteacas como hipertrofia ventricular

esquerda EAM angina de peito doenccedila valvular aoacutertica eou mitral insuficiecircncia

cardiacuteaca congestiva e FA ou flutter que estatildeo associadas significativamente ao risco de

AVC isqueacutemico

Em suma verificou-se que um individuo com mais idade ou com antecedentes pessoais

de AVC ou com antecedentes familiares de EAM ou de AVC ou com HTA ou

fumador ou com FA ou CE tem menor probabilidade de natildeo ter AVC

A probabilidade de ter AVC isqueacutemico eacute maior se um indiviacuteduo tiver mais idade ou

antecedentes pessoais AVC ou antecedentes familiares de EAM ou AVC ou HTA ou

histoacuteria de tabagismo ou com FA ou CPE Assim salienta-se os antecedentes familiares

de AVC como fator de risco que quando presente mais contribui para aumentar a

probabilidade de ter AVC ou AVC isqueacutemico

A probabilidade de ter AVC hemorraacutegico eacute maior se um indiviacuteduo for do sexo

masculino ou tiver HTA O fator com maior impacto eacute a HTA

63 - Anaacutelise de sobrevivecircncia

No acircmbito da anaacutelise de sobrevivecircncia foram utilizadas as variaacuteveis dicotoacutemicas

relativas aos fatores de risco vasculares e presenccedila ou natildeo de AVC de AVC isqueacutemico

e AVC hemorraacutegico (ver tabela 31 capiacutetulo V)

A anaacutelise de sobrevivecircncia numa primeira fase eacute efetuada tendo como variaacutevel tempo

(variaacutevel dependente) a idade do indiviacuteduo (em anos) quando faleceu e numa segunda

fase tendo como variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de tempo (em dias)

entre o evento (AVC) e o oacutebito Em ambos os casos a anaacutelise abrange uma diversidade

de teacutecnicas modelos natildeo parameacutetricos semi-parameacutetricos e modelos parameacutetricos O

modelo natildeo parameacutetrico eacute realizado com recurso a estimadores natildeo parameacutetricos como

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

202

o estimador Kaplan-Meier e Nelson-Aalen onde natildeo se considera a inclusatildeo de

variaacuteveis explicativas sendo esta teacutecnica utilizada no presente estudo para fins de

comparaccedilatildeo de curvas de sobrevivecircncia eou oacutebito e hazard rate entre diversos grupos

nomeadamente dos indiviacuteduos com determinados fatores de risco ou natildeo (apecircndice 6

em CD) Foi ainda utilizado teste estatiacutestico de Log-Rank para comparaccedilatildeo entre

curvas onde eacute testada a H0 natildeo haacute diferenccedilas entre as curvas (isto eacute a probabilidade

do eventooacutebito ocorrer em qualquer idade ou tempo eacute a mesma para cada populaccedilatildeo)

dos indiviacuteduos com e sem determinado fator de risco As curvas satildeo estratificadas por

subgrupos e comparadas pela estatiacutestica de Log-Rank

631 ndash Variaacutevel idade de oacutebito

Modelo natildeo parameacutetrico

Para o grupo de indiviacuteduos com e sem AVC obtiveram-se 4866 observaccedilotildees com 711

oacutebitos dos quais 612 tem AVC e 99 natildeo tem AVC Para um niacutevel de significacircncia de

95 atraveacutes do teste de Log-Rank verificou-se significacircncia estatiacutestica com a variaacutevel

explicativa AVC AVC isqueacutemico AVC hemorraacutegico e com fatores de risco

modificaacuteveis DM tabagismo FA e CPE Relativamente aos fatores de risco natildeo

modificaacuteveis natildeo se verificaram significacircncias estatiacutesticas (apecircndice 6 em CD)

Seguidamente satildeo apresentados os graacuteficos para o grupo com e sem AVC e respetiva

anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada de risco de morte -

smoothed hazard estimates (figura nordm30B) e mais pormenorizadamente pela funccedilatildeo de

risco de morte instantacircnea por idade - Kaplan-Meier failure estimates (figura nordm30A)

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

203

Figuras 30A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e risco ajustado em indiviacuteduos com e

sem AVC (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

AVC = Natildeo AVC = sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

04

0 20 40 60 80 100analysis time

AVC = Natildeo AVC = sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00000

Na figura 30A com a representaccedilatildeo graacutefica da funccedilatildeo do risco de morte instantacircnea

(Kaplan-Meier) em determinada idade e na figura 30B com a funccedilatildeo ajustada

(smoothed) para o risco de oacutebito em determinada idade eacute possiacutevel verificar que eacute o

grupo com AVC o que apresenta maior risco de morte instantacircnea Ateacute cerca dos 50 60

anos o risco de oacutebito eacute muito pequeno em indiviacuteduos com e sem AVC mas a partir dos

60 anos aumenta acentuando-se progressivamente a diferenccedila entre os dois grupos de

forma mais significativa a partir dos 70 anos ateacute cerca dos 100 anos principalmente

para os indiviacuteduos com AVC

Figura 31A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e risco ajustado em indiviacuteduos com e

sem AVC isqueacutemico (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

AVCI = Natildeo AVCI = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

04

0 20 40 60 80 100analysis time

AVCI = Natildeo AVCI = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00000

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

204

Os resultados obtidos para os indiviacuteduos com e sem AVC isqueacutemico foram

sobreponiacuteveis (figura 31A e B)

Figura 32A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com

e sem AVC hemorraacutegico (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

AVCH = Natildeo AVCH = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

02

04

06

0 20 40 60 80 100analysis time

AVCH = Natildeo AVCH = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00004

Para o AVC hemorraacutegico os resultados indicam que ateacute cerca dos 50 anos o risco de

morte eacute praticamente nulo passando a ser crescente de forma gradual para ambos os

grupos No geral os indiviacuteduos com AVC hemorraacutegico apresentam sempre maior risco

de oacutebito (figura 32A e B)

Figura 33A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com

e sem DM (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

dm = Natildeo dm = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

0 20 40 60 80 100analysis time

dm = Natildeo dm = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00000

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

205

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

Fumador = Natildeo Fumador = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

0 20 40 60 80 100analysis time

Fumador = Natildeo Fumador = Sim

Smoothed hazard estimates

A figura 33A e B apresenta a funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado

em indiviacuteduos com e sem DM

Verifica-se que ateacute aos 50 anos o risco de morte eacute praticamente nulo passando a ser

crescente de forma gradual entre os 55 e os 100 anos para ambos os grupos Os

indiviacuteduos com DM apresentam sempre maior risco de oacutebito que os indiviacuteduos sem

DM (figura 33A e B)

Figura 34A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos

fumadores e natildeo fumadores (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

p-value Log-Rank = 00000

Na figura 34A e B observa-se que ateacute cerca dos 50 anos o risco de morte eacute praticamente

nulo passando a ser crescente de forma gradual a partir dos 50 anos para ambos os

grupos O risco de morte eacute superior nos indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores

Ateacute cerca dos 55 anos o risco de morte eacute praticamente nulo para indiviacuteduos com e sem

FA Apoacutes os 60 anos o risco de morte eacute sempre crescente de forma gradual com a idade

para ambos os grupos (figura 35A e B)

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

206

Figura 35A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com

e sem FA (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

fa = Natildeo fa = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

04

05

0 20 40 60 80 100analysis time

fa = Natildeo fa = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00282

Os indiviacuteduos sem FA apresentam um risco de morte superior ateacute cerca dos 80 anos a

partir desta idade satildeo indiviacuteduos com FA que apresentam maior risco de morte (figura

35A e B)

Figura 36A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com

e sem CPE (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

ce = Natildeo ce = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

02

04

06

0 20 40 60 80 100analysis time

ce = Natildeo ce = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00132

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

207

Ateacute cerca dos 60 anos o risco de morte eacute praticamente nulo em indiviacuteduos com e sem

CPE Posteriormente o risco de morte vai crescendo de forma gradual com a idade para

ambos os grupos Ateacute aos 80 anos o risco de morte eacute semelhante para os dois grupos a

partir desta idade satildeo indiviacuteduos com CPE que apresentam maior risco de morte (figura

36A e B)

Modelos semi-parameacutetrico e parameacutetrico

O modelo semi-parameacutetrico de anaacutelise de sobrevivecircncia utilizado neste estudo foi o

modelo de riscos proporcionais de Cox e para verificar os cumprimentos dos requisitos

estatiacutesticos de proporcionalidade foi utilizada uma reestimaccedilatildeo manual do modelo

confirmada posteriormente pelo link test o phtest testando a proporcionalidade do

modelo para um niacutevel de confianccedila de 95 Onde quando natildeo satildeo significativos (p-

value gt 005) natildeo se rejeita a proporcionalidade supondo-se que natildeo haacute violaccedilatildeo da

suposiccedilatildeo proporcional

Aplicaram-se tambeacutem os criteacuterios de informaccedilatildeo AIC e BIC para verificar o

ajustamento do modelo aos dados em anaacutelise Onde quanto menor for o valor do AIC e

BIC melhor eacute o ajuste do modelo E o coeficiente C de Harrell para verificar o poder

discriminativo do risco onde o poder discriminativo eacute aceitaacutevel quando C gt 07

Os modelos parameacutetricos testados foram o exponencial Weibull Gompertz Log

normal Log logistic e gamma Com a finalidade de escolher o modelo parameacutetrico que

melhor se ajusta aos dados aplicou-se o teste de modelos encaixados e os criteacuterios de

informaccedilatildeo Os criteacuterios de informaccedilatildeo jaacute referidos anteriormente utilizam o AIC e BIC

permitindo comparar diferentes modelos com diferentes nuacutemeros de paracircmetros Quanto

menor for o valor do AIC e BIC melhor eacute o ajuste do modelo O teste de modelos

encaixados onde a H0 do teste de modelos encaixado eacute H0 o modelo eacute adequado e a H1

o modelo natildeo eacute adequado Esta estatiacutestica tem distribuiccedilatildeo qui-quadrado e o modelo

proposto natildeo eacute adequado quando se rejeita a H0 isto eacute quando o p-value for inferior ao

niacutevel de significacircncia estabelecido que neste caso eacute de 5 Natildeo sendo o modelo

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

208

Gompertz um modelo encaixado do modelo gamma generalizado natildeo pode ser

utilizado para este modelo

Neste estudo o modelo semi-parameacutetrico foi aplicado a duas regressotildees de indiviacuteduos

com e sem AVC uma com o AVC como variaacutevel independente e a outra com os tipos

de AVC (isqueacutemico e hemorraacutegico) como variaacuteveis independentes

Na tabela 48 eacute possiacutevel observar que para ambas regressotildees os resultados do link test

apresentam a estatiacutestica do coeficiente (hatsq) natildeo significativa natildeo revelando boa

qualidade do modelo No phtest para a maioria dos fatores de risco (exceptuando

Fumador) o p-value natildeo eacute significativo e na avaliaccedilatildeo global do modelo existe

significacircncia estatiacutestica logo rejeita-se a H0 isto eacute o modelo viola a suposiccedilatildeo

proporcional Contudo salienta-se que a violaccedilatildeo deste pressuposto natildeo constitui um

problema grave indica que os coeficientes estimados para cada variaacutevel satildeo um tipo de

efeito meacutedio ao longo do tempo observado nos dados Segundo o coeficiente C de

Harrell o modelo apresenta uma baixa capacidade preditiva e no meacutetodo dos criteacuterios de

informaccedilatildeo os valores do AIC e BIC satildeo muitos elevados o que revela menor ajuste do

modelo aos dados (apecircndice 6 em CD) Assim o modelo de regressatildeo semi-parameacutetrico

natildeo se considera um modelo com bom ajuste para as duas regressotildees testadas

Tabela 48 - Resultados dos testes ao modelo semi parametrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC

nas regressotildees com AVC e com AVCI e AVCH como variaacuteveis independentes (variaacutevel dependente -

idade de oacutebito)

Testes Regressatildeo com AVC indep Regressatildeo com AVCI e AVCH

indep

Link test (hatsq) p-value = 0857 p-value = 0857

Phtest p-value = 00160 p-value = 00117

C de Harrell C=06462 C=06475

Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=1031405

BIC=1039164

AIC=10314

BIC=1039806

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

209

Dos modelos parameacutetricos estimados para as duas regressotildees verificou-se que todos

possuem o teste de Wald estatisticamente significativo (exponencial Weibull

Gompertz log normal log logistic e gamma) sendo o modelo Gompertz o modelo

escolhido pelos meacutetodos de ajuste para as duas regressotildees em anaacutelise (apecircndice 6 em

CD) No meacutetodo dos modelos encaixados os modelos que apresentam valor diferente de

zero satildeo o Weibull e o log logistic Contudo no meacutetodo dos criteacuterios de informaccedilatildeo eacute o

modelo Gompertz o que apresenta os menores valores dos criteacuterios de informaccedilatildeo AIC

e BIC Tendo em conta que o modelo Gompertz natildeo pode ser testado no meacutetodo dos

modelos encaixados e que o Weibull e o log logistic tecircm valores AIC e BIC muito

proacuteximos para as duas distribuiccedilotildees mas superiores aos do modelo Gompertz este eacute o

que melhor se ajusta aos dados Assim o modelo parameacutetrico Gompertz eacute o modelo

mais adequado para explicar a influecircncia das variaacuteveis explicativas na variaccedilatildeo da idade

de oacutebito no grupo de indiviacuteduos com e sem AVC para as duas regressotildees em anaacutelise

(apecircndice 6 em CD)

A tabela 49 apresenta os efeitos parciais no tempo mediano de oacutebito para variaccedilotildees

unitaacuterias nas variaacuteveis independentes Observando para um niacutevel de significacircncia de

1 nas duas regressotildees do grupo de indiviacuteduos com e sem AVC os resultados satildeo

muito semelhantes Verifica-se significacircncia estatiacutestica do AVC AVCI AVCH DM e

fumador e para um niacutevel de confianccedila de 5 significacircncia na FA

Tabela 49 ndash Efeitos parciais (median time) dos modelos parameacutetricos mais adequados em indiviacuteduos com

e sem AVC (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

Variaacuteveis

independentes

Com e sem AVC

AVC indep

Com e sem AVC

AVCI e AVCH indep

Mod parameacutetrico -

Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT

Mod parameacutetrico -

Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT

sexo 0 - masculino

1 - feminino

0647 0585

Antpavc 0274 0240

Antpeam -1620 -1615

Infgenavc 0465 0412

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

210

Assim para o grupo de indiviacuteduos com e sem AVC pelo modelo parameacutetrico de

regressatildeo de Gompertz

- ter DM diminui a idade de oacutebito em 32 anos mantendo todas as outras variaacuteveis

constantes

- ser fumador ou ex fumador diminui a idade de oacutebito em cerca de 3 anos mantendo

todas as outras variaacuteveis constantes

- ter FA diminui a idade de oacutebito em 17 anos mantendo todas as outras variaacuteveis

constantes

- ter AVC ou AVC isqueacutemico diminui a idade de oacutebito em 89 anos mantendo todas as

outras variaacuteveis constantes

- ter AVC hemorraacutegico diminui a idade de oacutebito em 112 anos mantendo todas as outras

variaacuteveis constantes

Infgeneam -1350 -1422

HTA 1220 1256

DM -3187 -3213

Dislp 0786 0711

fumador -2877 -3036

FA -1618 -1697

CPE -0901 -1025

AVC -8845 -

AVCI - -8445

AVCH - -11221

Log pseudolikelihod -67832659 -67691851

Wald ch2 16408 16689

Prob gtchi2 00000 00000

Nordm obs 4749

p-value 01 005 001

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

211

O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito eacute o ter AVC

principalmente AVC do tipo hemorraacutegico

A curva de Gompertz representa um modelo matemaacutetico relativo a seacuteries temporais

onde o crescimento eacute menor no comeccedilo e no fim do periacuteodo temporal Na figura 37 eacute

possiacutevel observar as curvas de Gompertz relativas aos resultados significativos obtidos

na tabela anterior onde os graacuteficos se referem agraves curvas da hazard function

Figura 37 ndash Graacuteficos hazard function do modelo Gomperzt para os fatores de risco com significacircncia

estatiacutestica

01

23

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

AVC=0 AVC=1

Gompertz regression

01

23

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

AVCI=0 AVCI=1

Gompertz regression

02

46

8

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

AVCH=0 AVCH=1

Gompertz regression

0

05

11

52

25

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

dm=0 dm=1

Gompertz regression

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

212

0

05

11

52

25

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

Fumador=0 Fumador=1

Gompertz regression

0

05

11

52

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

fa=0 fa=1

Gompertz regression

Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de

oacutebito isto eacute os que influenciam a probabilidade de morte em idades mais jovens satildeo a

DM ser ou jaacute ter sido fumador a FA e principalmente ter AVC do tipo hemorraacutegico

Discussatildeo

Apesar de se encontrar muitas referecircncias bibliograacuteficas acerca do tema da mortalidade

do AVC natildeo se encontrou um trabalho com a idade de oacutebito como variaacutevel dependente

Contudo a discussatildeo dos resultados eacute realizada com referecircncia a autores que realizaram

trabalhos acerca da mortalidade do AVC atraveacutes de outras teacutecnicas estatiacutesticas (taxas de

mortalidade) ou com anaacutelise de sobrevivecircncia onde a variaacutevel dependente eacute o tempo de

sobrevivecircncia entre o evento e oacutebito

Nas anaacutelises univariada verificam-se diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas

curvas de risco de morte (instantacircnea) dos indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM

tabagismo e FA onde no geral os mais jovens ateacute cerca dos 40 50 anos apresentam

registo morte insignificante Posteriormente a probabilidade de morte eacute sempre

crescente independentemente de terem ou natildeo AVC AVCI AVCH ou de existirem ou

natildeo fatores de risco Mas comparando os grupos com e sem variaacutevel independente os

indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM ou tabagismo apresentam maior risco de

morte instantacircneo em idades mais avanccediladas principalmente a partir dos 60 anos O que

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

213

se encontra de acordo com a bibliografia consultada No caso dos indiviacuteduos com FA o

risco de morte ateacute aos 80 anos eacute ligeiramente inferior ao grupo que natildeo tecircm FA O que

se pode explicar pelo facto da FA ser uma patologia muitas vezes sintomaacutetica e por isso

detetada precocemente e devidamente medicada e controlada diminuindo o risco de

morte em idades mais jovens onde os indiviacuteduos natildeo tecircm outras complicaccedilotildees cliacutenicas

A partir dos 80 anos satildeo os indiviacuteduos com FA que tecircm maior risco de oacutebito

Os fatores de risco que revelaram significacircncias estatiacutesticas na anaacutelise univariada satildeo

semelhantes aos que revelam significacircncia na anaacutelise multivariada Contudo esta uacuteltima

anaacutelise natildeo compreende o efeito que os fatores de risco tecircm na probabilidade de ter

AVC por ser apenas o efeito parcial mantendo constante o facto da pessoa ter AVC ou

natildeo A influecircncia da DM e tabagismo (fumador) eacute igualmente no sentido de diminuir a

idade de oacutebito quando presentes sendo o fator de risco com maior impacto na

probabilidade de falecer (no momento) em determinada idade ter diabetes

A DM por si soacute eacute considerada um dos problemas de sauacutede puacuteblica de maior importacircncia

a niacutevel mundial pela elevada prevalecircncia morbilidade e mortalidade (Sousa 2000)

prevendo-se um agravamento na proacutexima deacutecada relacionado com o envelhecimento da

populaccedilatildeo e com as alteraccedilotildees progressivas no estilo de vida A Organizaccedilatildeo Mundial

de Sauacutede estima que a diabetes possa vir a ser responsaacutevel pela primeira regressatildeo na

esperanccedila meacutedia de vida dos uacuteltimos 200 anos

Contudo nas diferentes regressotildees foram as variaacuteveis AVC AVCI e AVCH as que

revelaram maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito principalmente o AVCH

(cerca de menos 9 anos para o AVC em geral e cerca de 11 anos para o AVC

hemorraacutegico) A seguir agrave doenccedila cardiovascular e ao cancro as doenccedilas

cerebrovasculares satildeo a primeira causa de morte em Portugal Na Europa as taxas de

mortalidade anual variam entre 635 e 2734100000 chegando o nuacutemero de oacutebitos a

ser cerca de 4 a 5 vezes inferior ao observado em Portugal (EUSI 2003 Filho et al

2000 Sousa 2000) Tambeacutem segundo Zeacutetola et al (2001) a incidecircncia AVC em

especial nas camadas mais jovens tem vindo a aumentar ao longo dos anos O grupo em

estudo tem na grande maioria AVCs do tipo isqueacutemico que eacute o tipo de AVC mais

frequente De acordo com Anderson et al (1994) Bogousslavsky et al (1993) Dcosta

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

214

(1992) Easton (1998) e Hankey (2002) os AVC isqueacutemicos representam 80 das

doenccedilas vasculares cerebrais sendo uma das primeiras causa de mortalidade e

morbilidade nos paiacuteses ocidentais O AVC hemorraacutegico embora seja menos frequente eacute

mais fatal

Conclui-se que os indiviacuteduos tecircm maior probabilidade de morte mais jovens se tiverem

AVC de qualquer tipo ou fatores de risco como tabagismo ou histoacuteria de tabagismo ou

DM

Apesar da anaacutelise de sobrevivecircncia traduzir principalmente o impacto dos fatores de

risco individualmente Filho et al (2000) e Sousa (2000) afirmam que apesar dos

fatores de risco vasculares serem independentes entre si podem influenciar-se

mutuamente diminuindo a forccedila de associaccedilatildeo causal por confusatildeo ou por interagirem

632 ndash Variaacutevel tempo entre evento e oacutebito

Na anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito foram utilizadas as variaacuteveis

dicotoacutemicas relativas aos fatores de risco vasculares empregadas na anaacutelise anterior em

indiviacuteduos com AVC de qualquer tipo As teacutecnicas estatiacutesticas utilizadas tambeacutem satildeo as

mesmas sendo nesta anaacutelise a variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de

tempo em dias entre o evento (AVC) ateacute ao oacutebito

Modelo natildeo parameacutetrico

No grupo de indiviacuteduos com AVC das 2686 observaccedilotildees pertencentes ao grupo temos

596 oacutebitos Para um niacutevel de significacircncia de 95 atraveacutes do teste de Log-Rank

verificou-se significacircncia estatiacutestica com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e

antecedentes familiares de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM

dislp fumador e FA

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

215

0

00005

0001

00015

0002

0 1000 2000 3000analysis time

idadedois = lt 56 anos idadedois = gt ou = 56 anos

Smoothed hazard estimates

Segue-se a representaccedilatildeo e anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada

de risco de morte - smoothed hazard estimates

No fator de risco idade para facilitar a anaacutelise utilizou-se a variaacutevel 56anos ou

idadedois que agrupa os indiviacuteduos em dois grupos (idade lt56anos e idade gt= 56

anos)

Figura 38 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte no grupo com idade inferior ou igual a 56 anos

e no grupo com idade superior a 56 anos (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p-value Log-Rank = 00000

Na figura 38 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos com

idade superior ou igual a 56 anos Para o grupo de indiviacuteduos com idade inferior a 56

anos o risco de morte eacute inferior natildeo se observando variaccedilotildees significativas ao longo do

tempo Ao contraacuterio no grupo de indiviacuteduos com idade superior ou igual a 56 anos

uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de morte eacute elevado

no primeiro ano apoacutes o AVC diminuindo progressivamente e de forma acentuada no

segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos e

meio apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de

forma mais impetuosa por volta dos sete oito anos apoacutes o AVC

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

216

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

infgenavc = Natildeo infgenavc = Sim

Smoothed hazard estimates

00005

0001

00015

0002

0 1000 2000 3000analysis time

infgeneam = Natildeo infgeneam = Sim

Smoothed hazard estimates

Figuras 39 e 40 ndash Graacuteficos da funccedilatildeo ajustada de risco de morte nos grupos de indiviacuteduos com e sem

antecedentes familiares de AVC e EAM (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000 p- value Log-Rank= 00042

Nas figuras 39 e 40 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos

sem antecedentes familiares de AVC ou EAM Os indiviacuteduos com antecedentes tem

maior risco de morte nos primeiros dois anos apoacutes o AVC apoacutes o risco diminui natildeo

sofrendo mais variaccedilotildees significativas ao longo do tempo Ao contraacuterio sem

antecedentes uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de

morte comeccedila por ser elevado no primeiro ano diminuindo progressivamente no ateacute ao

segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos

apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de forma

mais impetuosa por volta dos sete anos apoacutes o AVC

Figura 41 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem DM (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

dm = Natildeo dm = Sim

Smoothed hazard estimates

p- value Log-Rank= 00003

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

217

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

dislp = Natildeo dislp = Sim

Smoothed hazard estimates

Na figura 41 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos

com e sem DM durante os primeiros dois anos apoacutes AVC Posteriormente entre o

segundo e o quinto ano apoacutes AVC observa-se um ligeiro aumento do risco de morte

que volta a diminuir o decreacutescimo progressivo ateacute cerca do seacutetimo anos apoacutes AVC

Contudo o risco de morte eacute sempre superior para os indiviacuteduos com DM

Figura 42 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00004

Nos indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (figura 42) verifica-se um decreacutescimo

acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos durante os primeiros dois anos apoacutes AVC

sendo o risco de morte superior para os indiviacuteduos sem dislipideacutemia durante este

periacuteodo Depois entre o terceiro e quinto ano apoacutes o AVC o risco de morte eacute superior

para os indiviacuteduos com dislipideacutemia voltando a decrescer ateacute ao sexto ano verificando-

se posteriormente um aumento acentuado do risco de morte Jaacute no grupo sem

dislipideacutemia o risco de morte natildeo sofre variaccedilotildees significativas a partir do terceiro ano

mantendo-se o risco de morte deste grupo inferior ao grupo com dislipideacutemia ateacute cerca

do sexto ano periacuteodo em volta a ter risco superior

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

218

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

Fumador = Natildeo Fumador = Sim

Smoothed hazard estimates

Figura 43 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores e

natildeo fumadores (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000

Na figura 43 relativa ao tabagismo eacute possiacutevel verificar nos indiviacuteduos com e sem

histoacuteria de tabagismo um decreacutescimo acentuado do risco de morte durante os primeiros

dois anos apoacutes AVC Entre o terceiro e o quarto ano apoacutes o AVC para ambos os grupos

o risco de morte manteacutem-se estaacutevel sendo ligeiramente superior para os indiviacuteduos com

histoacuteria de tabagismo Entre o quarto e quinto ano o risco de morte nos indiviacuteduos com

histoacuteria de tabagismo volta a aumentar ligeiramente tornando a decrescer a partir do

quinto ano mas mantendo-se sempre superior ao risco dos indiviacuteduos sem histoacuteria

tabaacutegica Por volta do sexto ano e meio apoacutes AVC apenas o grupo de indiviacuteduos sem

histoacuteria tabaacutegica volta a sofrer um aumento significativo e raacutepido do risco de morte

Na figura 44 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos

com e sem FA durante os primeiros trecircs anos apoacutes AVC Esta diminuiccedilatildeo continua para

o grupo de indiviacuteduos com FA mas de forma menos acentuada entre o terceiro e quinto

ano voltando a aumentar no sexto ano Jaacute os indiviacuteduos sem FA entre o terceiro e

seacutetimo ano natildeo registam variaccedilotildees significativas voltando o risco a aumentar

posteriormente Ao longo do tempo registado o risco de morte sempre superior nos

indiviacuteduos com FA

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

219

00005

0001

00015

0002

00025

0003

0 1000 2000 3000analysis time

fa = Natildeo fa = Sim

Smoothed hazard estimates

Figura 44 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada do risco de morte em indiviacuteduos com e sem FA (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000

Modelo semi-parameacutetrico e parameacutetrico

Atraveacutes nos graacuteficos obtidos na anaacutelise univariada eacute possiacutevel verificar que a funccedilatildeo

hazard dos dados em anaacutelise apresenta uma forma convexa muito proacutepria Sabendo que

todos os modelos parameacutetricos impotildeem formas funcionais especiacuteficas para a funccedilatildeo

hazard natildeo se ajustando bem agrave hazard que se verifica na realidade para o tempo de

sobrevivecircncia optou-se por fazer o estudo de identificaccedilatildeo de quais as covariaacuteveis que

influenciam o tempo entre o AVC e oacutebito em indiviacuteduos com AVC apenas com modelo

de regressatildeo semi-parameacutetrico de Cox

Tabela 50 - Resultados dos testes ao modelo semi parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC

(variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)

Testes Regressatildeo

Link test (hatsq) p-value = 0994

Phtest p-value = 00078

C de Harrell C=06376

Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=9024426

BIC=9095104

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

220

De acordo com a tabela 50 alguns do testes ao modelo semi-parameacutetrico de regressatildeo de

Cox natildeo o consideram um modelo com alta capacidade preditiva ou de boa qualidade

(apecircndice 6 em CD) mas conforme jaacute referido eacute o uacutenico modelo que natildeo assume nem

impotildeem nenhuma forma funcional para a hazard sendo por isso o modelo escolhido

Na tabela 51 estatildeo os resultados referentes ao modelo semi-parameacutetrico de Cox onde

para um niacutevel de confianccedila de 99 se verifica significacircncia estatiacutestica com idadedois

antecedentes familiares de AVC DM dislipideacutemia de FA para um niacutevel de confianccedila

de 90 significacircncia com sexo e os antecedentes familiares de EAM Salienta-se o facto

dos antecedentes familiares de AVC e EAM e a dislipideacutemia influenciarem no sentido

de aumentar o tempo em dias entre o AVC e oacutebito natildeo contribuindo assim para o

aumento do risco de morte instantacircnea

Tabela 51 ndash Estimaccedilatildeo dos hazard rate do modelo semi-parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem

AVC (variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)

Variaacuteveis independentes

Com e sem AVC

Mod semi-parameacutetricode Cox

Coeficientes

sexo 0 - masculino

1 ndash feminino

-0170

idadedois 0 - lt56anos

1 - gt= 56 anos

0972

Antpavc 0010

Antpeam 0149

infgenavc -0477

infgeneam -0339

HTA -0023

DM 0364

Dislp -0277

Fumador -0145

FA 0545

CPE 0141

Log pseudolikelihood -45002131

Wald ch2 11831

Prob gtchi2 00000

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

221

Nordm obs 2670

p-value 01 005 001

Pelo modelo semi parameacutetrico de regressatildeo de Cox os fatores que influenciam o tempo

de sobrevivecircncia satildeo

- ser do sexo feminino reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em

aproximadamente 17 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter idade superior ou igual a 56 anos aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de

morte) em aproximadamente 972 (comparativamente aos indiviacuteduos mantendo todas

as outras variaacuteveis constantes

- ter antecedentes familiares de AVC reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)

em aproximadamente 477 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter antecedentes familiares de EAM reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)

em aproximadamente 339 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter DM aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente

364 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter dislipideacutemia diminui o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em

aproximadamente 277 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter FA aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente

545 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia eacute a idade igual ou

superior a 65 anos

Relembrando que o modelo de Cox por definiccedilatildeo natildeo assume uma forma funcional

definida ajustando-se aos dados na figura 45 eacute possiacutevel observar as curvas de Cox

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

222

relativas aos resultados significativos obtidos na tabela anterior onde os graacuteficos se

referem agraves curvas da smoothed hazard function

Figura 45 ndash Graacuteficos smoothed hazard function do modelo de Cox para os fatores de risco com

significacircncia estatiacutestica

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

223

Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto no aumento do risco de

morte (diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia apoacutes AVC) satildeo idades superiores ou

iguais a 56 anos a DM e a FA

Discussatildeo

A anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito nos indiviacuteduos com AVC

revela na anaacutelise univariada diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas curvas de

sobrevivecircncia com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e antecedentes familiares

de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM dislipideacutemia fumador e

FA De um modo geral a probabilidade de sobrevivecircncia vai diminuindo agrave medida que o

tempo entre o AVC e o oacutebito aumentam sendo o decreacutescimo mais acentuado nos

primeiros anos No primeiro ano o risco de morte eacute alto provavelmente devido agraves

situaccedilotildees de maior gravidade onde a recuperaccedilatildeo natildeo acontece muitas vezes tambeacutem

devido a complicaccedilotildees originadas pelo AVC eou internamento Numa fase mais tardia

(7 a 8 anos apoacutes o AVC) o risco instantacircneo de morte volta a ser elevado Como se

verificou na anaacutelise univariada o incremento da idade e prolongamento ou agravamento

de doenccedilas croacutenicas como a DM e FA influem Assim a probabilidade de sobrevivecircncia

eacute superior para os indiviacuteduos com idade inferior a 56 anos sem DM ou sem FA O facto

da probabilidade de sobrevivecircncia ser superior para os indiviacuteduos com antecedentes

pessoais ou familiares de AVC dislipideacutemia e fumadores poderaacute estar relacionada com

prevenccedilatildeo primaacuteria e ou secundaacuteria pois jaacute ter tido AVC e saber que se tecircm maior

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

224

tendecircncia ou predisposiccedilatildeo geneacutetica para ter a doenccedila mais que uma vez influecircncia as

pessoas a procurar prevenccedilatildeo para outros fatores de risco como deixar de fumar e tratar

a dislipideacutemia podendo modificar e diminuir a probabilidade de morte apoacutes AVC ou

diminuir a gravidade do quadro cliacutenico No caso da DM e FA satildeo fatores de risco que

podem controlar-se mas as suas complicaccedilotildees e efeitos satildeo constantes ainda que

possam ser minimizados Poucos satildeo os indiviacuteduos que conseguem curar a FA ou a

DM Um indiviacuteduo diabeacutetico poderaacute controlar os valores da glicose e um indiviacuteduo

com FA poderaacute controlar a resposta ventricular contudo existe constantemente a

influecircncia negativa devido agrave fisiopatologia que estaacute por detraacutes destas perturbaccedilotildees A

FA eacute muitas vezes uma patologia cardiacuteaca emboacutelica aguda com graves consequecircncias e

fatal assim como a DM pelas diversas complicaccedilotildees que acarreta Portanto explica-se o

facto de quem natildeo tecircm ter maior probabilidade de sobrevivecircncia

Os resultados da anaacutelise multivariada sobre os fatores de risco com significacircncias

estatiacutesticas e influecircncia negativa sobre o tempo de sobrevivecircncia satildeo sobreponiacuteveis aos

da anaacutelise univariada surgindo apenas de novo o sexo onde ser do sexo masculino

aumenta o risco instantacircneo de morte Como jaacute foi referido a inexistecircncia de impacto no

sentido de diminuir o tempo de vida dos restantes fatores poderaacute estar relacionada com

prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria pois atualmente e cada vez mais as pessoas se

preocupam com a sua sauacutede fazendo principalmente prevenccedilatildeo secundaacuteria Tambeacutem a

tecnologia permite determinar embora natildeo de forma precisa se existe maior

probabilidade ou natildeo de ter algumas doenccedilas o que muitas vezes faz com que as

pessoas procurem prevenccedilatildeo para fatores de risco diminuindo a probabilidade de ter a

doenccedila ou diminuindo a gravidade do quadro cliacutenico nomeadamente a morte

Conclui-se que no grupo de indiviacuteduos com AVC o aumento de idade a DM e a FA

apresentam impacto no aumento do risco de morte instantacircnea apoacutes um AVC

salientando-se a idade como fator com maior influencia Realccedila-se assim a importacircncia

e eficaacutecia da prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria que poderaacute ser determinante na

inexistecircncia de influecircncia negativa dos restantes fatores de risco para doenccedilas com a

taxa de mortalidade e morbilidade tatildeo elevadas como as do AVC

Page 9: CAPÍTULO VI...Capítulo VI Análise de regressão _____ 184 6.1 – Regressão logística Foram usadas as variáveis dicotómicas ou dummys já anteriormente utilizadas na análise

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

191

Tabela 44 ndash Resultados dos modelos com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit para variaacutevel dependente AVC (nordm4842)

e AVCI (nordm 4633) com variaacuteveis de interaccedilatildeo

Variaacuteveis

independentes

AVC AVCI

Logit Logit

efeitos marginais

Sexo -0017 -0002

Idade 0007 0007

idade2 -0000 -0000

Antpavc 0050 0053

Antpeam -0107 -0100

infgenavc 0302 0322

infgeneam 0231 0240

HTA 0251 0250

DM 00188 -0037

Dislp -0097 -0031

Fumador 0029 0039

FA 0096 0104

CPE 0290 0304

htadm -0143 -0153

htadislp -0121 -0121

htafmdr -0156 -0158

dmdislp -0059 -0054

dmfmdr 0005 0005

dislpfmdr -0086 -0092

dmfa -0125 0133

dislpfa 0128 0136

fafmdr -0176 -0020

htafa -0041 -0054

Log pseudolikelihood -29634625 -28352494

Wald ch2 52599 52472

Prob gtchi2 00000 00000

Pseudo R2 01093 01149

Nordm observaccedilotildees 4842 4633

p-value 01 005 001

Para as variaacuteveis dependentes AVC e AVCI relativamente agraves variaacuteveis de interaccedilatildeo

apenas se verifica influecircncia positiva para dislpfa (indiviacuteduos com dislipideacutemia e

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

192

fibrilhaccedilatildeo auricular) onde para um niacutevel de confianccedila de 95 nos modelos com

funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit (tabela 44)

- A probabilidade de ter AVC aumenta 128 quando o indiviacuteduo tem dislipideacutemia e

FA mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- A probabilidade de ter AVC isqueacutemico aumenta 136 quando o indiviacuteduo tem

dislipideacutemia e FA mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

Assim os modelos finais incluindo variaacuteveis de interaccedilatildeo seratildeo

Pr (AVC) = G(β0 + β1idade + δ2antpavc + δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6HTA + δ10FA

+ δ11CPE + δ19 dislpfa + εi)

e

Pr (AVCI) = G(β0 + δ1sexo + δ2antpavc + δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6HTA + δ10FA

+ δ11CPE + δ19 dislpfa + εi)

Para a variaacutevel dependente AVC hemorraacutegico apoacutes aplicaccedilatildeo do teste de log-

pseudolikelihood para verificar a foacutermula funcional verificou-se que natildeo se rejeita a

hipoacutetese nula de que o modelo inicial tem a foacutermula funcional correta natildeo se devendo

inserir termos natildeo lineares (apecircndice 4 em CD)

Discussatildeo

Observando a tabela 45 verifica-se que os resultados do estudo do AVC satildeo muito

semelhantes aos do AVC isqueacutemico diferindo apenas em dois fatores de risco

modificaacuteveis (dislipideacutemia e CPE)

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

193

Tabela 45 ndash Resultados de estudos referenciados na revisatildeo da literatura e do estudo em anaacutelise

Fatores de risco

Feigin

VL et

al

(1998)

Freitas D et al

(2012)

Zodpey

SP et al

(2000)

Gan X et

al (2011) Resultados do estudo

AVC I AVC I AVC

H AVC H AVC I AVC AVC I

AVC

H

Idade + 0 + + +

Geacutenero (0=masc 1=fem)

+ 0 0 0 0 -

Ant pessoais de AIT

0 + + + 0

Ant pessoais de EAM + 0 0 0 0 - - -

Histoacuteria familiar de AVC

+ 0 + + +

HTA + + + + + + + +

DM 0 0 0 0 0 0 0 0

Tabagismo

+ 0 0 0 + + + 0

Colesterol total

+ 0 + + - 0 -

Consumo de alcool

+

Trigliceacuterideos

0

FA + + + 0

Outras CE

- Hipertrofia do VE

- Cardiopatia isqueacutemica

- Angina de peito

- Insuf cardiacuteaca congestiva

- Doenccedila valvular mitral

- Doenccedila valvular aoacutertica

- Doenccedila do noacutedulo sinusal

+

+

+

+

+

+

0

0 + +

Espessamento IM + 0

Indice de massa corporal

+

0

0

Consumo de chaacute +

Escolaridade

+

Sedentarismo

0 +

Anti-coptraceptivos orais +

Por questotildees de decisatildeo terapecircutica ou ciruacutergica o AVC eacute uma patologia que

clinicamente tem de ser classificada como sendo do tipo isqueacutemico ou hemorraacutegico

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

194

logo os estudos satildeo por norma sempre relativos a um ou a ambos os tipos ou ainda

subtipos sendo por isso sempre realizada a discussatildeo relativamente a um dos tipos de

AVC ou ambos

Nos resultados da regressatildeo deste estudo quanto ao impacto na presenccedila ou natildeo de

AVC destacam-se dos fatores de risco natildeo modificaacuteveis os antecedentes familiares

(AVC e EAM) com maior impacto positivo na probabilidade de ter AVC mantendo

todos os outros fatores constantes Este resultado estaacute de acordo com o estudo de Liao et

al (1997) assim como outros estudos que demonstram a importacircncia da histoacuteria

familiar Dos fatores de risco modificaacuteveis destaca-se a HTA com maior impacto

positivo mantendo todos os outros fatores constantes o que estaacute em consonacircncia com a

literatura segundo Barnett (1998) e Goldstein (2001)

Embora com pequeno impacto a idade surge como fator com influecircncia positiva sobre a

probabilidade de ter AVC o que estaacute em conformidade com trabalho de Ferro e

Verdelho (2000) Tambeacutem Freitas et al (2012) referem que no AVC do tipo isqueacutemico

mais do que no hemorraacutegico a idade exerce influecircncia positiva Com impacto positivo

sobre a probabilidade de ter AVC isqueacutemico e hemorraacutegico aleacutem da idade tambeacutem os

antecedentes familiares de AVC (gt=65anos) o que corrobora com os estudos

referenciados na tabela 45 (Feigin et al 1998) Os antecedentes pessoais de AVC

tambeacutem influenciam de forma positiva a probabilidade de ter AVC isqueacutemico

Resultado que se verificou no trabalho de Zodpey et al (2000) para o AVC

hemorraacutegico No trabalho realizado por Feigin et al (1998) com o AVC isqueacutemico

verificou-se para os antecedentes pessoais de EAM Considerando o AVC e EAM

ambas doenccedilas vasculares os resultados deste trabalho corroboram com os autores

referidos

Assim de uma forma geral a probabilidade de ter AVC (isqueacutemico ou hemorraacutegico)

aumenta na presenccedila de antecedentes pessoais eou familiares de AVC Segundo Liao et

al (1997) a histoacuteria familiar de AVC eacute geralmente considerada como um marcador

importante do risco de AVC

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

195

A variaacutevel sexo apenas apresenta impacto sobre a probabilidade de ter AVC

hemorraacutegico mantendo todos os outros fatores de risco constantes Ser do sexo

feminino diminui a probabilidade de ter AVC hemorraacutegico em 38 conforme Wraige

et al (2003)

Relativamente aos fatores de risco modificaacuteveis de acordo com todos os estudos

referenciados na tabela 45 a HTA eacute indiscutivelmente o uacutenico fator com influecircncia

positiva sobre a probabilidade de ter qualquer tipo de AVC neste estudo e nos outros

referenciados Ao contraacuterio a DM tambeacutem segundo os mesmos estudos natildeo demonstra

influecircncia sobre a probabilidade de ter qualquer tipo de AVC Este facto pode dever-se

ao baixo nuacutemero de indiviacuteduos do grupo referirem DM muitas das vezes condicionando

pela proacutepria situaccedilatildeo cliacutenica do indiviacuteduo em fase aguda e tambeacutem pelo

desconhecimento pois muitos doentes tecircm diabetes e natildeo sabem O tabagismo e a FA

surgem independentemente com impacto positivo para o AVC isqueacutemico e a CPE para

o AVC isqueacutemico e hemorraacutegico Resultados que estatildeo de acordo com os resultados do

estudo de Feigin et al (1998) e Gan et al (2011)

Quanto agraves variaacuteveis de interaccedilatildeo analisadas a probabilidade de ter AVC e AVC

isqueacutemico aumenta 128 e 136 respetivamente quando o indiviacuteduo tem

dislipideacutemia e FA simultaneamente mantendo as outras variaacuteveis constantes O

impacto da variaacutevel de interaccedilatildeo pode dever-se ao facto destes indiviacuteduos estarem

susceptiacuteveis a duas diferentes mas mais frequentes causas de AVC aterosclerose

(dislipideacutemia) e trombo (FA) que podem surgir independentemente ou

simultaneamente

Em suma nos indiviacuteduos em estudo verificou-se que para o AVC isqueacutemico existe

maior nuacutemero de fatores de risco modificaacuteveis com impacto positivo Os antecedentes

familiares de AVC e EAM a HTA a histoacuteria de tabagismo e doenccedilas cardiacuteacas

potencialmente emboacutelicas (FA e outras CPE) foram os fatores que revelaram maior

influecircncia na probabilidade de ter AVC AVC do tipo isqueacutemico ou AVC do tipo

hemorraacutegico assim como a dislipideacutemia em simultacircneo com a FA Esta associaccedilatildeo

demonstra a importacircncia da presenccedila de dois fatores que podem causar AVC por

diferentes mecanismos etioloacutegicos embolia ou aterosclerose O fator de risco natildeo

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

196

modificaacutevel com maior impacto na probabilidade de ter AVC (independentemente do

tipo) satildeo os antecedentes familiares de 1ordmgrau de AVC O factor de risco modificaacutevel

com maior impacto na probabilidade de ter AVC (independentemente do tipo) eacute a HTA

De ter AVC isqueacutemico ou hemorraacutegico eacute a CPE

62 ndash Regressatildeo multinomial

Com nova codificaccedilatildeo da variaacutevel indicaccedilatildeo de forma a ficar com trecircs categorias sem

ordem implicita (indicaccedilatildeomultin) (tabela 46) separaram-se os indiviacuteduos com

diferentes tipos de AVC e os sem diagnoacutestico de AVC imagioloacutegico

Tabela 46 ndash Descriccedilatildeo da transformaccedilatildeo da variaacutevel Indicaccedilatildeo

Variaacutevel

inicial Coacutedigo Medida

Novo coacutedigo

variaacutevel

Multinomial

Medida nova

(medida antiga

correspondente)

Indicaccedilatildeo indicaccedilao

0 = sem AVC diagnosticado 1 = AVC

isqueacutemico sem hemisfeacuterio definido 2 = AVC

isqueacutemico do hemisfeacuterio direito 3 = AVC

isqueacutemico do hemisfeacuterio esquerdo 4 = AVC

lacunar 5 = AVC hemorraacutegico sem hemisfeacuterio

definido 6 = AVC hemorraacutegico do hemisfeacuterio

direito 7 = AVC hemorraacutegico do hemisfeacuterio

esquerdo 8 = AIT 9 = AVC isqueacutemico

vertebrobasilar 10 = outras 11 = follow up de

stent ou endarteretomia 12 = trombose venosa

indicaccedilatildeomultin

0 = sem AVC

diagnosticado (0

10 11)

1 = AVC

isqueacutemico (1 2

3 4 8 9 12)

2 = AVC

hemorraacutegico (5

6 7)

Modelo selecionado

Para conseguir antever ou saber a probabilidade que um indiviacuteduo com determinado

fator de risco tem de ter AVC ou a probabilidade de ter um tipo especiacutefico de AVC

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

197

(isqueacutemico ou hemorraacutegico) aplicou-se o modelo multinomial (modelos logit e probit)

em 4842 observaccedilotildees

Pr (indicaccedilatildeomultin) = K(β0 + δ1sexo + β1idade + δ2antpavc + δ3antpeam +

δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6HTA + δ7DM + δ8dislp + δ9fumador + δ10FA

+ δ11CPE + εi)

Assim como nas regressotildees logit e probit a variaacutevel independente raccedila natildeo foi incluiacuteda

Foram estimados os modelos multinomial logit e multinomial probit onde no modelo

logit a funccedilatildeo K eacute a funccedilatildeo logiacutestica e no modelo probit a funccedilatildeo K eacute a funccedilatildeo

cumulativa da normal sendo seleccionado o modelo mais robusto (tabela 47)

Tabela 47 - Regressatildeo multinomial logit e probit para variaacutevel dependente indicaccedilaomultinonial

(nordm4842)

Variaacuteveis

independentes

Logit Probit

Categoria 0 -

sem AVC

Categoria 1

- AVCI

Categoria 2

- AVCH

Categoria 0

- sem AVC

Categoria 1

- AVCI

Categoria 2 -

AVCH

Percentagens dos efeitos marginais

sexo 14 09 -23 13 1 -23

idade -05 05 0 -05 05 0

antpavc -5 52 -02 -44 47 -03

antpeam 115 -10 -15 11 -96 -14

infgenavc -305 31 -05 -296 301 -05

infgeneam -237 238 -02 -226 228 -02

HTA -167 143 24 -17 14 24

DM -07 14 -07 -06 14 -08

dislp 33 -19 -14 32 -18 -14

fumador -147 16 -13 -14 155 -15

FA -106 11 -08 -104 113 -09

CPE -284 27 14 -276 263 13

Log

pseudolikelihood

-37270499 -37308861

Wald ch2 50402 53964

Prob gtchi2 00000 00000

Pseudo R2 00867

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

198

Nordm obs 4842

p-value 01 005 001

Pela observaccedilatildeo da tabela 47 verifica-se que ambos os modelos possuem poder

explicativo mas atraveacutes do valor da funccedilatildeo verosimilhanccedila constata-se que eacute o modelo

com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit o que possui maior poder explicativo da variaacutevel

dependente Para este modelo o teste de aderecircncia global eacute estatisticamente

significativo rejeitando-se a H0 Todos os paracircmetros do modelo satildeo nulos

Quanto aos efeitos marginais convertendo em percentagens verificam-se

- Quando um indiviacuteduo eacute do sexo feminino tem menor probabilidade de ter AVC

hemorraacutegico em 23

- Ao variar a idade em um ano diminui a probabilidade de natildeo ter AVC em 05 e

aumenta a de ter AVC isqueacutemico em 05

- Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais de AVC tem menos 5 de

probabilidade de natildeo ter AVC e aumenta 52 a probabilidade de ter AVC isqueacutemico

- Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais de EAM tem mais 115 de

probabilidade de natildeo ter AVC e menos 10 de probabilidade ter AVC isqueacutemico natildeo

tendo significacircncia estatiacutestica na probabilidade de ter AVC hemorraacutegico

- Um indiviacuteduo com antecedentes familiares de AVC tem menos 305 de

probabilidade de natildeo ter AVC e mais 31 de probabilidade ter AVC isqueacutemico natildeo

tendo significacircncia estatiacutestica na probabilidade de ter AVC hemorraacutegico

- Um indiviacuteduo com antecedentes familiares de EAM tem menos 237 de

probabilidade de natildeo ter AVC e mais 238 de ter AVC isqueacutemico Natildeo tendo

significacircncia estatiacutestica na probabilidade de ter AVC hemorraacutegico

- Um indiviacuteduo com HTA tem menos 167 de probabilidade de natildeo ter AVC mais

142 de ter AVC isqueacutemico e mais 24 de probabilidade de ter AVC hemorraacutegico

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

199

- Um indiviacuteduo com dislipideacutemia tem mais 33 de probabilidade de natildeo ter AVC e

menos 14 de probabilidade de ter AVC hemorraacutegico

- Um indiviacuteduo fumador tem menos 147 de probabilidade de natildeo ter AVC mais 16

de ter AVC isqueacutemico e menos 13 de ter AVC hemorraacutegico

- Um indiviacuteduo com FA tem menos 106 de probabilidade de natildeo ter AVC e mais

11 de ter AVC isqueacutemico

- Um indiviacuteduo com outra CPE tem menos 284 de probabilidade de natildeo ter AVC e

mais 27 de ter AVC isqueacutemico

Discussatildeo

Com a regressatildeo multinomial verifica-se que o facto de um indiviacuteduo ser do sexo

masculino tem mais probabilidade de ter AVC hemorraacutegico o que estaacute de acordo com

os resultados obtidos nas regressotildees logiacutestica com funccedilotildees de ligaccedilatildeo logit e probit

Recorde-se que este resultado estaacute de acordo com o obtido por Wraige et al (2003) O

avanccedilar da idade aumenta em 05 a probabilidade de ter AVC particularmente AVC

isqueacutemico Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais e familiares de AVC e

antecedentes familiares de EAM tem maior probabilidade de ter AVC isqueacutemico

Como jaacute foi referido em anaacutelises anteriores o fator de risco natildeo modificaacutevel com maior

impacto satildeo os antecedentes familiares de AVC nesta anaacutelise eacute o fator que quando

presente mais aumenta a probabilidade do indiviacuteduo ter AVC isqueacutemico Segundo

Achutti et al (2003) a histoacuteria familiar eacute um fator de risco vascular importante pois

define a heranccedila geneacutetica de uma patologia e de outros fatores de risco vasculares Aleacutem

de referirem que os AVC isqueacutemicos representam cerca de 80 dos AVC Anderson et

al (1994) Bogousslavsky et al (1993) e Hankey (2002) referem que os fatores natildeo

modificaacuteveis referidos todos contribuem mais para a doenccedila ateroscleroacutetica (Ferro et al

2000) e consequentemente mais para o AVC do tipo isqueacutemico e natildeo hemorraacutegico

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

200

Neste estudo o impacto positivo surge em igual nuacutemero de forma proporcional para os

fatores de risco modificaacuteveis e natildeo modificaacuteveis Dos fatores de risco modificaacuteveis

salienta-se a HTA e o tabagismo que quando presentes individualmente satildeo os fatores

que mais aumentam a probabilidade de ter AVC isqueacutemico A HTA tambeacutem aumenta a

probabilidade de ter AVC hemorraacutegico Relembrando a literatura a HTA eacute o principal

fator de risco vascular modificaacutevel para o AVC (Wilkinson et al 2003 Wraige et al

2003) e segundo Feigin et al (1998) e Gan et al (2011) as alteraccedilotildees provocadas pelo

consumo de cigarros contribuem para o desenvolvimento de doenccedilas ceacuterebro e

cardiovasculares

Ao contraacuterio do descrito na literatura (Thomas et al 2011) a dislipideacutemia natildeo apresenta

impacto sobre a probabilidade de ter AVC Wraige et al (2003) afirma que ldquovalores

altos de colesterol total aumentam o risco de AVC isqueacutemico e os valores muito baixos

(160mgdl) aumentam o risco de AVC hemorraacutegicordquo Poderaacute decifrar a contrariedade

o facto de ser uma alteraccedilatildeo facilmente diagnosticada em anaacutelise ao sangue de rotina e

os indiviacuteduos estarem medicados (prevenccedilatildeo primaacuteria) ou entatildeo a percentagem de

indiviacuteduos com o conhecimento de ter dislipideacutemia ser inferior ao esperado

Outro resultado natildeo esperado foi a inexistecircncia de significacircncia estatiacutestica do impacto

da DM sobre o AVC isqueacutemico Apesar de Achutti et al (2003) e Wraige et al (2003)

referirem que a prevalecircncia da DM eacute menor que a HTA relativamente ao AVC

Referem tambeacutem que a DM aumenta o risco independentemente de outros fatores de

risco vasculares estarem associados ou natildeo Contudo neste estudo a percentagem de

indiviacuteduos que referem DM eacute baixa provavelmente devido ao desconhecimento de ter

DM pois muitos indiviacuteduos tecircm DM tipo 2 que eacute a mais frequente (90 a 95) e difiacutecil

de detetar com poucos sintomas ou ateacute mesmo assintomaacutetica Afirmam Castro e

Batlouni (1999) e Reckless (2001) que a DM tipo 2 surge mais nos idosos podendo dar

origem a poucos sintomas e poucos terem conhecimento

No que respeita agrave FA e outras cardiopatias potencialmente emboligenas foram os

fatores de risco modificaacuteveis que revelaram que quando presentes aumentam a

probabilidade do indiviacuteduo ter AVC isqueacutemico o que estaacute em harmonia com a

literatura onde Ferro 1996 Barnett 1998 e Castro e Batlouni 1999 referem que cerca

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

201

de 15 a 20 dos AVC isqueacutemicos satildeo de origem cardioemboacutelica Segundo Feigin et al

(1998) eacute percetiacutevel a importacircncia das doenccedilas cardiacuteacas como hipertrofia ventricular

esquerda EAM angina de peito doenccedila valvular aoacutertica eou mitral insuficiecircncia

cardiacuteaca congestiva e FA ou flutter que estatildeo associadas significativamente ao risco de

AVC isqueacutemico

Em suma verificou-se que um individuo com mais idade ou com antecedentes pessoais

de AVC ou com antecedentes familiares de EAM ou de AVC ou com HTA ou

fumador ou com FA ou CE tem menor probabilidade de natildeo ter AVC

A probabilidade de ter AVC isqueacutemico eacute maior se um indiviacuteduo tiver mais idade ou

antecedentes pessoais AVC ou antecedentes familiares de EAM ou AVC ou HTA ou

histoacuteria de tabagismo ou com FA ou CPE Assim salienta-se os antecedentes familiares

de AVC como fator de risco que quando presente mais contribui para aumentar a

probabilidade de ter AVC ou AVC isqueacutemico

A probabilidade de ter AVC hemorraacutegico eacute maior se um indiviacuteduo for do sexo

masculino ou tiver HTA O fator com maior impacto eacute a HTA

63 - Anaacutelise de sobrevivecircncia

No acircmbito da anaacutelise de sobrevivecircncia foram utilizadas as variaacuteveis dicotoacutemicas

relativas aos fatores de risco vasculares e presenccedila ou natildeo de AVC de AVC isqueacutemico

e AVC hemorraacutegico (ver tabela 31 capiacutetulo V)

A anaacutelise de sobrevivecircncia numa primeira fase eacute efetuada tendo como variaacutevel tempo

(variaacutevel dependente) a idade do indiviacuteduo (em anos) quando faleceu e numa segunda

fase tendo como variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de tempo (em dias)

entre o evento (AVC) e o oacutebito Em ambos os casos a anaacutelise abrange uma diversidade

de teacutecnicas modelos natildeo parameacutetricos semi-parameacutetricos e modelos parameacutetricos O

modelo natildeo parameacutetrico eacute realizado com recurso a estimadores natildeo parameacutetricos como

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

202

o estimador Kaplan-Meier e Nelson-Aalen onde natildeo se considera a inclusatildeo de

variaacuteveis explicativas sendo esta teacutecnica utilizada no presente estudo para fins de

comparaccedilatildeo de curvas de sobrevivecircncia eou oacutebito e hazard rate entre diversos grupos

nomeadamente dos indiviacuteduos com determinados fatores de risco ou natildeo (apecircndice 6

em CD) Foi ainda utilizado teste estatiacutestico de Log-Rank para comparaccedilatildeo entre

curvas onde eacute testada a H0 natildeo haacute diferenccedilas entre as curvas (isto eacute a probabilidade

do eventooacutebito ocorrer em qualquer idade ou tempo eacute a mesma para cada populaccedilatildeo)

dos indiviacuteduos com e sem determinado fator de risco As curvas satildeo estratificadas por

subgrupos e comparadas pela estatiacutestica de Log-Rank

631 ndash Variaacutevel idade de oacutebito

Modelo natildeo parameacutetrico

Para o grupo de indiviacuteduos com e sem AVC obtiveram-se 4866 observaccedilotildees com 711

oacutebitos dos quais 612 tem AVC e 99 natildeo tem AVC Para um niacutevel de significacircncia de

95 atraveacutes do teste de Log-Rank verificou-se significacircncia estatiacutestica com a variaacutevel

explicativa AVC AVC isqueacutemico AVC hemorraacutegico e com fatores de risco

modificaacuteveis DM tabagismo FA e CPE Relativamente aos fatores de risco natildeo

modificaacuteveis natildeo se verificaram significacircncias estatiacutesticas (apecircndice 6 em CD)

Seguidamente satildeo apresentados os graacuteficos para o grupo com e sem AVC e respetiva

anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada de risco de morte -

smoothed hazard estimates (figura nordm30B) e mais pormenorizadamente pela funccedilatildeo de

risco de morte instantacircnea por idade - Kaplan-Meier failure estimates (figura nordm30A)

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

203

Figuras 30A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e risco ajustado em indiviacuteduos com e

sem AVC (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

AVC = Natildeo AVC = sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

04

0 20 40 60 80 100analysis time

AVC = Natildeo AVC = sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00000

Na figura 30A com a representaccedilatildeo graacutefica da funccedilatildeo do risco de morte instantacircnea

(Kaplan-Meier) em determinada idade e na figura 30B com a funccedilatildeo ajustada

(smoothed) para o risco de oacutebito em determinada idade eacute possiacutevel verificar que eacute o

grupo com AVC o que apresenta maior risco de morte instantacircnea Ateacute cerca dos 50 60

anos o risco de oacutebito eacute muito pequeno em indiviacuteduos com e sem AVC mas a partir dos

60 anos aumenta acentuando-se progressivamente a diferenccedila entre os dois grupos de

forma mais significativa a partir dos 70 anos ateacute cerca dos 100 anos principalmente

para os indiviacuteduos com AVC

Figura 31A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e risco ajustado em indiviacuteduos com e

sem AVC isqueacutemico (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

AVCI = Natildeo AVCI = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

04

0 20 40 60 80 100analysis time

AVCI = Natildeo AVCI = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00000

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

204

Os resultados obtidos para os indiviacuteduos com e sem AVC isqueacutemico foram

sobreponiacuteveis (figura 31A e B)

Figura 32A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com

e sem AVC hemorraacutegico (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

AVCH = Natildeo AVCH = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

02

04

06

0 20 40 60 80 100analysis time

AVCH = Natildeo AVCH = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00004

Para o AVC hemorraacutegico os resultados indicam que ateacute cerca dos 50 anos o risco de

morte eacute praticamente nulo passando a ser crescente de forma gradual para ambos os

grupos No geral os indiviacuteduos com AVC hemorraacutegico apresentam sempre maior risco

de oacutebito (figura 32A e B)

Figura 33A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com

e sem DM (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

dm = Natildeo dm = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

0 20 40 60 80 100analysis time

dm = Natildeo dm = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00000

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

205

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

Fumador = Natildeo Fumador = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

0 20 40 60 80 100analysis time

Fumador = Natildeo Fumador = Sim

Smoothed hazard estimates

A figura 33A e B apresenta a funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado

em indiviacuteduos com e sem DM

Verifica-se que ateacute aos 50 anos o risco de morte eacute praticamente nulo passando a ser

crescente de forma gradual entre os 55 e os 100 anos para ambos os grupos Os

indiviacuteduos com DM apresentam sempre maior risco de oacutebito que os indiviacuteduos sem

DM (figura 33A e B)

Figura 34A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos

fumadores e natildeo fumadores (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

p-value Log-Rank = 00000

Na figura 34A e B observa-se que ateacute cerca dos 50 anos o risco de morte eacute praticamente

nulo passando a ser crescente de forma gradual a partir dos 50 anos para ambos os

grupos O risco de morte eacute superior nos indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores

Ateacute cerca dos 55 anos o risco de morte eacute praticamente nulo para indiviacuteduos com e sem

FA Apoacutes os 60 anos o risco de morte eacute sempre crescente de forma gradual com a idade

para ambos os grupos (figura 35A e B)

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

206

Figura 35A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com

e sem FA (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

fa = Natildeo fa = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

04

05

0 20 40 60 80 100analysis time

fa = Natildeo fa = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00282

Os indiviacuteduos sem FA apresentam um risco de morte superior ateacute cerca dos 80 anos a

partir desta idade satildeo indiviacuteduos com FA que apresentam maior risco de morte (figura

35A e B)

Figura 36A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com

e sem CPE (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

ce = Natildeo ce = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

02

04

06

0 20 40 60 80 100analysis time

ce = Natildeo ce = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00132

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

207

Ateacute cerca dos 60 anos o risco de morte eacute praticamente nulo em indiviacuteduos com e sem

CPE Posteriormente o risco de morte vai crescendo de forma gradual com a idade para

ambos os grupos Ateacute aos 80 anos o risco de morte eacute semelhante para os dois grupos a

partir desta idade satildeo indiviacuteduos com CPE que apresentam maior risco de morte (figura

36A e B)

Modelos semi-parameacutetrico e parameacutetrico

O modelo semi-parameacutetrico de anaacutelise de sobrevivecircncia utilizado neste estudo foi o

modelo de riscos proporcionais de Cox e para verificar os cumprimentos dos requisitos

estatiacutesticos de proporcionalidade foi utilizada uma reestimaccedilatildeo manual do modelo

confirmada posteriormente pelo link test o phtest testando a proporcionalidade do

modelo para um niacutevel de confianccedila de 95 Onde quando natildeo satildeo significativos (p-

value gt 005) natildeo se rejeita a proporcionalidade supondo-se que natildeo haacute violaccedilatildeo da

suposiccedilatildeo proporcional

Aplicaram-se tambeacutem os criteacuterios de informaccedilatildeo AIC e BIC para verificar o

ajustamento do modelo aos dados em anaacutelise Onde quanto menor for o valor do AIC e

BIC melhor eacute o ajuste do modelo E o coeficiente C de Harrell para verificar o poder

discriminativo do risco onde o poder discriminativo eacute aceitaacutevel quando C gt 07

Os modelos parameacutetricos testados foram o exponencial Weibull Gompertz Log

normal Log logistic e gamma Com a finalidade de escolher o modelo parameacutetrico que

melhor se ajusta aos dados aplicou-se o teste de modelos encaixados e os criteacuterios de

informaccedilatildeo Os criteacuterios de informaccedilatildeo jaacute referidos anteriormente utilizam o AIC e BIC

permitindo comparar diferentes modelos com diferentes nuacutemeros de paracircmetros Quanto

menor for o valor do AIC e BIC melhor eacute o ajuste do modelo O teste de modelos

encaixados onde a H0 do teste de modelos encaixado eacute H0 o modelo eacute adequado e a H1

o modelo natildeo eacute adequado Esta estatiacutestica tem distribuiccedilatildeo qui-quadrado e o modelo

proposto natildeo eacute adequado quando se rejeita a H0 isto eacute quando o p-value for inferior ao

niacutevel de significacircncia estabelecido que neste caso eacute de 5 Natildeo sendo o modelo

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

208

Gompertz um modelo encaixado do modelo gamma generalizado natildeo pode ser

utilizado para este modelo

Neste estudo o modelo semi-parameacutetrico foi aplicado a duas regressotildees de indiviacuteduos

com e sem AVC uma com o AVC como variaacutevel independente e a outra com os tipos

de AVC (isqueacutemico e hemorraacutegico) como variaacuteveis independentes

Na tabela 48 eacute possiacutevel observar que para ambas regressotildees os resultados do link test

apresentam a estatiacutestica do coeficiente (hatsq) natildeo significativa natildeo revelando boa

qualidade do modelo No phtest para a maioria dos fatores de risco (exceptuando

Fumador) o p-value natildeo eacute significativo e na avaliaccedilatildeo global do modelo existe

significacircncia estatiacutestica logo rejeita-se a H0 isto eacute o modelo viola a suposiccedilatildeo

proporcional Contudo salienta-se que a violaccedilatildeo deste pressuposto natildeo constitui um

problema grave indica que os coeficientes estimados para cada variaacutevel satildeo um tipo de

efeito meacutedio ao longo do tempo observado nos dados Segundo o coeficiente C de

Harrell o modelo apresenta uma baixa capacidade preditiva e no meacutetodo dos criteacuterios de

informaccedilatildeo os valores do AIC e BIC satildeo muitos elevados o que revela menor ajuste do

modelo aos dados (apecircndice 6 em CD) Assim o modelo de regressatildeo semi-parameacutetrico

natildeo se considera um modelo com bom ajuste para as duas regressotildees testadas

Tabela 48 - Resultados dos testes ao modelo semi parametrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC

nas regressotildees com AVC e com AVCI e AVCH como variaacuteveis independentes (variaacutevel dependente -

idade de oacutebito)

Testes Regressatildeo com AVC indep Regressatildeo com AVCI e AVCH

indep

Link test (hatsq) p-value = 0857 p-value = 0857

Phtest p-value = 00160 p-value = 00117

C de Harrell C=06462 C=06475

Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=1031405

BIC=1039164

AIC=10314

BIC=1039806

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

209

Dos modelos parameacutetricos estimados para as duas regressotildees verificou-se que todos

possuem o teste de Wald estatisticamente significativo (exponencial Weibull

Gompertz log normal log logistic e gamma) sendo o modelo Gompertz o modelo

escolhido pelos meacutetodos de ajuste para as duas regressotildees em anaacutelise (apecircndice 6 em

CD) No meacutetodo dos modelos encaixados os modelos que apresentam valor diferente de

zero satildeo o Weibull e o log logistic Contudo no meacutetodo dos criteacuterios de informaccedilatildeo eacute o

modelo Gompertz o que apresenta os menores valores dos criteacuterios de informaccedilatildeo AIC

e BIC Tendo em conta que o modelo Gompertz natildeo pode ser testado no meacutetodo dos

modelos encaixados e que o Weibull e o log logistic tecircm valores AIC e BIC muito

proacuteximos para as duas distribuiccedilotildees mas superiores aos do modelo Gompertz este eacute o

que melhor se ajusta aos dados Assim o modelo parameacutetrico Gompertz eacute o modelo

mais adequado para explicar a influecircncia das variaacuteveis explicativas na variaccedilatildeo da idade

de oacutebito no grupo de indiviacuteduos com e sem AVC para as duas regressotildees em anaacutelise

(apecircndice 6 em CD)

A tabela 49 apresenta os efeitos parciais no tempo mediano de oacutebito para variaccedilotildees

unitaacuterias nas variaacuteveis independentes Observando para um niacutevel de significacircncia de

1 nas duas regressotildees do grupo de indiviacuteduos com e sem AVC os resultados satildeo

muito semelhantes Verifica-se significacircncia estatiacutestica do AVC AVCI AVCH DM e

fumador e para um niacutevel de confianccedila de 5 significacircncia na FA

Tabela 49 ndash Efeitos parciais (median time) dos modelos parameacutetricos mais adequados em indiviacuteduos com

e sem AVC (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

Variaacuteveis

independentes

Com e sem AVC

AVC indep

Com e sem AVC

AVCI e AVCH indep

Mod parameacutetrico -

Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT

Mod parameacutetrico -

Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT

sexo 0 - masculino

1 - feminino

0647 0585

Antpavc 0274 0240

Antpeam -1620 -1615

Infgenavc 0465 0412

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

210

Assim para o grupo de indiviacuteduos com e sem AVC pelo modelo parameacutetrico de

regressatildeo de Gompertz

- ter DM diminui a idade de oacutebito em 32 anos mantendo todas as outras variaacuteveis

constantes

- ser fumador ou ex fumador diminui a idade de oacutebito em cerca de 3 anos mantendo

todas as outras variaacuteveis constantes

- ter FA diminui a idade de oacutebito em 17 anos mantendo todas as outras variaacuteveis

constantes

- ter AVC ou AVC isqueacutemico diminui a idade de oacutebito em 89 anos mantendo todas as

outras variaacuteveis constantes

- ter AVC hemorraacutegico diminui a idade de oacutebito em 112 anos mantendo todas as outras

variaacuteveis constantes

Infgeneam -1350 -1422

HTA 1220 1256

DM -3187 -3213

Dislp 0786 0711

fumador -2877 -3036

FA -1618 -1697

CPE -0901 -1025

AVC -8845 -

AVCI - -8445

AVCH - -11221

Log pseudolikelihod -67832659 -67691851

Wald ch2 16408 16689

Prob gtchi2 00000 00000

Nordm obs 4749

p-value 01 005 001

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

211

O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito eacute o ter AVC

principalmente AVC do tipo hemorraacutegico

A curva de Gompertz representa um modelo matemaacutetico relativo a seacuteries temporais

onde o crescimento eacute menor no comeccedilo e no fim do periacuteodo temporal Na figura 37 eacute

possiacutevel observar as curvas de Gompertz relativas aos resultados significativos obtidos

na tabela anterior onde os graacuteficos se referem agraves curvas da hazard function

Figura 37 ndash Graacuteficos hazard function do modelo Gomperzt para os fatores de risco com significacircncia

estatiacutestica

01

23

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

AVC=0 AVC=1

Gompertz regression

01

23

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

AVCI=0 AVCI=1

Gompertz regression

02

46

8

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

AVCH=0 AVCH=1

Gompertz regression

0

05

11

52

25

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

dm=0 dm=1

Gompertz regression

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

212

0

05

11

52

25

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

Fumador=0 Fumador=1

Gompertz regression

0

05

11

52

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

fa=0 fa=1

Gompertz regression

Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de

oacutebito isto eacute os que influenciam a probabilidade de morte em idades mais jovens satildeo a

DM ser ou jaacute ter sido fumador a FA e principalmente ter AVC do tipo hemorraacutegico

Discussatildeo

Apesar de se encontrar muitas referecircncias bibliograacuteficas acerca do tema da mortalidade

do AVC natildeo se encontrou um trabalho com a idade de oacutebito como variaacutevel dependente

Contudo a discussatildeo dos resultados eacute realizada com referecircncia a autores que realizaram

trabalhos acerca da mortalidade do AVC atraveacutes de outras teacutecnicas estatiacutesticas (taxas de

mortalidade) ou com anaacutelise de sobrevivecircncia onde a variaacutevel dependente eacute o tempo de

sobrevivecircncia entre o evento e oacutebito

Nas anaacutelises univariada verificam-se diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas

curvas de risco de morte (instantacircnea) dos indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM

tabagismo e FA onde no geral os mais jovens ateacute cerca dos 40 50 anos apresentam

registo morte insignificante Posteriormente a probabilidade de morte eacute sempre

crescente independentemente de terem ou natildeo AVC AVCI AVCH ou de existirem ou

natildeo fatores de risco Mas comparando os grupos com e sem variaacutevel independente os

indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM ou tabagismo apresentam maior risco de

morte instantacircneo em idades mais avanccediladas principalmente a partir dos 60 anos O que

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

213

se encontra de acordo com a bibliografia consultada No caso dos indiviacuteduos com FA o

risco de morte ateacute aos 80 anos eacute ligeiramente inferior ao grupo que natildeo tecircm FA O que

se pode explicar pelo facto da FA ser uma patologia muitas vezes sintomaacutetica e por isso

detetada precocemente e devidamente medicada e controlada diminuindo o risco de

morte em idades mais jovens onde os indiviacuteduos natildeo tecircm outras complicaccedilotildees cliacutenicas

A partir dos 80 anos satildeo os indiviacuteduos com FA que tecircm maior risco de oacutebito

Os fatores de risco que revelaram significacircncias estatiacutesticas na anaacutelise univariada satildeo

semelhantes aos que revelam significacircncia na anaacutelise multivariada Contudo esta uacuteltima

anaacutelise natildeo compreende o efeito que os fatores de risco tecircm na probabilidade de ter

AVC por ser apenas o efeito parcial mantendo constante o facto da pessoa ter AVC ou

natildeo A influecircncia da DM e tabagismo (fumador) eacute igualmente no sentido de diminuir a

idade de oacutebito quando presentes sendo o fator de risco com maior impacto na

probabilidade de falecer (no momento) em determinada idade ter diabetes

A DM por si soacute eacute considerada um dos problemas de sauacutede puacuteblica de maior importacircncia

a niacutevel mundial pela elevada prevalecircncia morbilidade e mortalidade (Sousa 2000)

prevendo-se um agravamento na proacutexima deacutecada relacionado com o envelhecimento da

populaccedilatildeo e com as alteraccedilotildees progressivas no estilo de vida A Organizaccedilatildeo Mundial

de Sauacutede estima que a diabetes possa vir a ser responsaacutevel pela primeira regressatildeo na

esperanccedila meacutedia de vida dos uacuteltimos 200 anos

Contudo nas diferentes regressotildees foram as variaacuteveis AVC AVCI e AVCH as que

revelaram maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito principalmente o AVCH

(cerca de menos 9 anos para o AVC em geral e cerca de 11 anos para o AVC

hemorraacutegico) A seguir agrave doenccedila cardiovascular e ao cancro as doenccedilas

cerebrovasculares satildeo a primeira causa de morte em Portugal Na Europa as taxas de

mortalidade anual variam entre 635 e 2734100000 chegando o nuacutemero de oacutebitos a

ser cerca de 4 a 5 vezes inferior ao observado em Portugal (EUSI 2003 Filho et al

2000 Sousa 2000) Tambeacutem segundo Zeacutetola et al (2001) a incidecircncia AVC em

especial nas camadas mais jovens tem vindo a aumentar ao longo dos anos O grupo em

estudo tem na grande maioria AVCs do tipo isqueacutemico que eacute o tipo de AVC mais

frequente De acordo com Anderson et al (1994) Bogousslavsky et al (1993) Dcosta

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

214

(1992) Easton (1998) e Hankey (2002) os AVC isqueacutemicos representam 80 das

doenccedilas vasculares cerebrais sendo uma das primeiras causa de mortalidade e

morbilidade nos paiacuteses ocidentais O AVC hemorraacutegico embora seja menos frequente eacute

mais fatal

Conclui-se que os indiviacuteduos tecircm maior probabilidade de morte mais jovens se tiverem

AVC de qualquer tipo ou fatores de risco como tabagismo ou histoacuteria de tabagismo ou

DM

Apesar da anaacutelise de sobrevivecircncia traduzir principalmente o impacto dos fatores de

risco individualmente Filho et al (2000) e Sousa (2000) afirmam que apesar dos

fatores de risco vasculares serem independentes entre si podem influenciar-se

mutuamente diminuindo a forccedila de associaccedilatildeo causal por confusatildeo ou por interagirem

632 ndash Variaacutevel tempo entre evento e oacutebito

Na anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito foram utilizadas as variaacuteveis

dicotoacutemicas relativas aos fatores de risco vasculares empregadas na anaacutelise anterior em

indiviacuteduos com AVC de qualquer tipo As teacutecnicas estatiacutesticas utilizadas tambeacutem satildeo as

mesmas sendo nesta anaacutelise a variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de

tempo em dias entre o evento (AVC) ateacute ao oacutebito

Modelo natildeo parameacutetrico

No grupo de indiviacuteduos com AVC das 2686 observaccedilotildees pertencentes ao grupo temos

596 oacutebitos Para um niacutevel de significacircncia de 95 atraveacutes do teste de Log-Rank

verificou-se significacircncia estatiacutestica com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e

antecedentes familiares de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM

dislp fumador e FA

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

215

0

00005

0001

00015

0002

0 1000 2000 3000analysis time

idadedois = lt 56 anos idadedois = gt ou = 56 anos

Smoothed hazard estimates

Segue-se a representaccedilatildeo e anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada

de risco de morte - smoothed hazard estimates

No fator de risco idade para facilitar a anaacutelise utilizou-se a variaacutevel 56anos ou

idadedois que agrupa os indiviacuteduos em dois grupos (idade lt56anos e idade gt= 56

anos)

Figura 38 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte no grupo com idade inferior ou igual a 56 anos

e no grupo com idade superior a 56 anos (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p-value Log-Rank = 00000

Na figura 38 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos com

idade superior ou igual a 56 anos Para o grupo de indiviacuteduos com idade inferior a 56

anos o risco de morte eacute inferior natildeo se observando variaccedilotildees significativas ao longo do

tempo Ao contraacuterio no grupo de indiviacuteduos com idade superior ou igual a 56 anos

uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de morte eacute elevado

no primeiro ano apoacutes o AVC diminuindo progressivamente e de forma acentuada no

segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos e

meio apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de

forma mais impetuosa por volta dos sete oito anos apoacutes o AVC

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

216

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

infgenavc = Natildeo infgenavc = Sim

Smoothed hazard estimates

00005

0001

00015

0002

0 1000 2000 3000analysis time

infgeneam = Natildeo infgeneam = Sim

Smoothed hazard estimates

Figuras 39 e 40 ndash Graacuteficos da funccedilatildeo ajustada de risco de morte nos grupos de indiviacuteduos com e sem

antecedentes familiares de AVC e EAM (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000 p- value Log-Rank= 00042

Nas figuras 39 e 40 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos

sem antecedentes familiares de AVC ou EAM Os indiviacuteduos com antecedentes tem

maior risco de morte nos primeiros dois anos apoacutes o AVC apoacutes o risco diminui natildeo

sofrendo mais variaccedilotildees significativas ao longo do tempo Ao contraacuterio sem

antecedentes uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de

morte comeccedila por ser elevado no primeiro ano diminuindo progressivamente no ateacute ao

segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos

apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de forma

mais impetuosa por volta dos sete anos apoacutes o AVC

Figura 41 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem DM (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

dm = Natildeo dm = Sim

Smoothed hazard estimates

p- value Log-Rank= 00003

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

217

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

dislp = Natildeo dislp = Sim

Smoothed hazard estimates

Na figura 41 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos

com e sem DM durante os primeiros dois anos apoacutes AVC Posteriormente entre o

segundo e o quinto ano apoacutes AVC observa-se um ligeiro aumento do risco de morte

que volta a diminuir o decreacutescimo progressivo ateacute cerca do seacutetimo anos apoacutes AVC

Contudo o risco de morte eacute sempre superior para os indiviacuteduos com DM

Figura 42 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00004

Nos indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (figura 42) verifica-se um decreacutescimo

acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos durante os primeiros dois anos apoacutes AVC

sendo o risco de morte superior para os indiviacuteduos sem dislipideacutemia durante este

periacuteodo Depois entre o terceiro e quinto ano apoacutes o AVC o risco de morte eacute superior

para os indiviacuteduos com dislipideacutemia voltando a decrescer ateacute ao sexto ano verificando-

se posteriormente um aumento acentuado do risco de morte Jaacute no grupo sem

dislipideacutemia o risco de morte natildeo sofre variaccedilotildees significativas a partir do terceiro ano

mantendo-se o risco de morte deste grupo inferior ao grupo com dislipideacutemia ateacute cerca

do sexto ano periacuteodo em volta a ter risco superior

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

218

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

Fumador = Natildeo Fumador = Sim

Smoothed hazard estimates

Figura 43 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores e

natildeo fumadores (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000

Na figura 43 relativa ao tabagismo eacute possiacutevel verificar nos indiviacuteduos com e sem

histoacuteria de tabagismo um decreacutescimo acentuado do risco de morte durante os primeiros

dois anos apoacutes AVC Entre o terceiro e o quarto ano apoacutes o AVC para ambos os grupos

o risco de morte manteacutem-se estaacutevel sendo ligeiramente superior para os indiviacuteduos com

histoacuteria de tabagismo Entre o quarto e quinto ano o risco de morte nos indiviacuteduos com

histoacuteria de tabagismo volta a aumentar ligeiramente tornando a decrescer a partir do

quinto ano mas mantendo-se sempre superior ao risco dos indiviacuteduos sem histoacuteria

tabaacutegica Por volta do sexto ano e meio apoacutes AVC apenas o grupo de indiviacuteduos sem

histoacuteria tabaacutegica volta a sofrer um aumento significativo e raacutepido do risco de morte

Na figura 44 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos

com e sem FA durante os primeiros trecircs anos apoacutes AVC Esta diminuiccedilatildeo continua para

o grupo de indiviacuteduos com FA mas de forma menos acentuada entre o terceiro e quinto

ano voltando a aumentar no sexto ano Jaacute os indiviacuteduos sem FA entre o terceiro e

seacutetimo ano natildeo registam variaccedilotildees significativas voltando o risco a aumentar

posteriormente Ao longo do tempo registado o risco de morte sempre superior nos

indiviacuteduos com FA

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

219

00005

0001

00015

0002

00025

0003

0 1000 2000 3000analysis time

fa = Natildeo fa = Sim

Smoothed hazard estimates

Figura 44 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada do risco de morte em indiviacuteduos com e sem FA (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000

Modelo semi-parameacutetrico e parameacutetrico

Atraveacutes nos graacuteficos obtidos na anaacutelise univariada eacute possiacutevel verificar que a funccedilatildeo

hazard dos dados em anaacutelise apresenta uma forma convexa muito proacutepria Sabendo que

todos os modelos parameacutetricos impotildeem formas funcionais especiacuteficas para a funccedilatildeo

hazard natildeo se ajustando bem agrave hazard que se verifica na realidade para o tempo de

sobrevivecircncia optou-se por fazer o estudo de identificaccedilatildeo de quais as covariaacuteveis que

influenciam o tempo entre o AVC e oacutebito em indiviacuteduos com AVC apenas com modelo

de regressatildeo semi-parameacutetrico de Cox

Tabela 50 - Resultados dos testes ao modelo semi parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC

(variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)

Testes Regressatildeo

Link test (hatsq) p-value = 0994

Phtest p-value = 00078

C de Harrell C=06376

Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=9024426

BIC=9095104

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

220

De acordo com a tabela 50 alguns do testes ao modelo semi-parameacutetrico de regressatildeo de

Cox natildeo o consideram um modelo com alta capacidade preditiva ou de boa qualidade

(apecircndice 6 em CD) mas conforme jaacute referido eacute o uacutenico modelo que natildeo assume nem

impotildeem nenhuma forma funcional para a hazard sendo por isso o modelo escolhido

Na tabela 51 estatildeo os resultados referentes ao modelo semi-parameacutetrico de Cox onde

para um niacutevel de confianccedila de 99 se verifica significacircncia estatiacutestica com idadedois

antecedentes familiares de AVC DM dislipideacutemia de FA para um niacutevel de confianccedila

de 90 significacircncia com sexo e os antecedentes familiares de EAM Salienta-se o facto

dos antecedentes familiares de AVC e EAM e a dislipideacutemia influenciarem no sentido

de aumentar o tempo em dias entre o AVC e oacutebito natildeo contribuindo assim para o

aumento do risco de morte instantacircnea

Tabela 51 ndash Estimaccedilatildeo dos hazard rate do modelo semi-parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem

AVC (variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)

Variaacuteveis independentes

Com e sem AVC

Mod semi-parameacutetricode Cox

Coeficientes

sexo 0 - masculino

1 ndash feminino

-0170

idadedois 0 - lt56anos

1 - gt= 56 anos

0972

Antpavc 0010

Antpeam 0149

infgenavc -0477

infgeneam -0339

HTA -0023

DM 0364

Dislp -0277

Fumador -0145

FA 0545

CPE 0141

Log pseudolikelihood -45002131

Wald ch2 11831

Prob gtchi2 00000

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

221

Nordm obs 2670

p-value 01 005 001

Pelo modelo semi parameacutetrico de regressatildeo de Cox os fatores que influenciam o tempo

de sobrevivecircncia satildeo

- ser do sexo feminino reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em

aproximadamente 17 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter idade superior ou igual a 56 anos aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de

morte) em aproximadamente 972 (comparativamente aos indiviacuteduos mantendo todas

as outras variaacuteveis constantes

- ter antecedentes familiares de AVC reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)

em aproximadamente 477 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter antecedentes familiares de EAM reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)

em aproximadamente 339 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter DM aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente

364 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter dislipideacutemia diminui o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em

aproximadamente 277 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter FA aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente

545 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia eacute a idade igual ou

superior a 65 anos

Relembrando que o modelo de Cox por definiccedilatildeo natildeo assume uma forma funcional

definida ajustando-se aos dados na figura 45 eacute possiacutevel observar as curvas de Cox

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

222

relativas aos resultados significativos obtidos na tabela anterior onde os graacuteficos se

referem agraves curvas da smoothed hazard function

Figura 45 ndash Graacuteficos smoothed hazard function do modelo de Cox para os fatores de risco com

significacircncia estatiacutestica

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

223

Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto no aumento do risco de

morte (diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia apoacutes AVC) satildeo idades superiores ou

iguais a 56 anos a DM e a FA

Discussatildeo

A anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito nos indiviacuteduos com AVC

revela na anaacutelise univariada diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas curvas de

sobrevivecircncia com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e antecedentes familiares

de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM dislipideacutemia fumador e

FA De um modo geral a probabilidade de sobrevivecircncia vai diminuindo agrave medida que o

tempo entre o AVC e o oacutebito aumentam sendo o decreacutescimo mais acentuado nos

primeiros anos No primeiro ano o risco de morte eacute alto provavelmente devido agraves

situaccedilotildees de maior gravidade onde a recuperaccedilatildeo natildeo acontece muitas vezes tambeacutem

devido a complicaccedilotildees originadas pelo AVC eou internamento Numa fase mais tardia

(7 a 8 anos apoacutes o AVC) o risco instantacircneo de morte volta a ser elevado Como se

verificou na anaacutelise univariada o incremento da idade e prolongamento ou agravamento

de doenccedilas croacutenicas como a DM e FA influem Assim a probabilidade de sobrevivecircncia

eacute superior para os indiviacuteduos com idade inferior a 56 anos sem DM ou sem FA O facto

da probabilidade de sobrevivecircncia ser superior para os indiviacuteduos com antecedentes

pessoais ou familiares de AVC dislipideacutemia e fumadores poderaacute estar relacionada com

prevenccedilatildeo primaacuteria e ou secundaacuteria pois jaacute ter tido AVC e saber que se tecircm maior

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

224

tendecircncia ou predisposiccedilatildeo geneacutetica para ter a doenccedila mais que uma vez influecircncia as

pessoas a procurar prevenccedilatildeo para outros fatores de risco como deixar de fumar e tratar

a dislipideacutemia podendo modificar e diminuir a probabilidade de morte apoacutes AVC ou

diminuir a gravidade do quadro cliacutenico No caso da DM e FA satildeo fatores de risco que

podem controlar-se mas as suas complicaccedilotildees e efeitos satildeo constantes ainda que

possam ser minimizados Poucos satildeo os indiviacuteduos que conseguem curar a FA ou a

DM Um indiviacuteduo diabeacutetico poderaacute controlar os valores da glicose e um indiviacuteduo

com FA poderaacute controlar a resposta ventricular contudo existe constantemente a

influecircncia negativa devido agrave fisiopatologia que estaacute por detraacutes destas perturbaccedilotildees A

FA eacute muitas vezes uma patologia cardiacuteaca emboacutelica aguda com graves consequecircncias e

fatal assim como a DM pelas diversas complicaccedilotildees que acarreta Portanto explica-se o

facto de quem natildeo tecircm ter maior probabilidade de sobrevivecircncia

Os resultados da anaacutelise multivariada sobre os fatores de risco com significacircncias

estatiacutesticas e influecircncia negativa sobre o tempo de sobrevivecircncia satildeo sobreponiacuteveis aos

da anaacutelise univariada surgindo apenas de novo o sexo onde ser do sexo masculino

aumenta o risco instantacircneo de morte Como jaacute foi referido a inexistecircncia de impacto no

sentido de diminuir o tempo de vida dos restantes fatores poderaacute estar relacionada com

prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria pois atualmente e cada vez mais as pessoas se

preocupam com a sua sauacutede fazendo principalmente prevenccedilatildeo secundaacuteria Tambeacutem a

tecnologia permite determinar embora natildeo de forma precisa se existe maior

probabilidade ou natildeo de ter algumas doenccedilas o que muitas vezes faz com que as

pessoas procurem prevenccedilatildeo para fatores de risco diminuindo a probabilidade de ter a

doenccedila ou diminuindo a gravidade do quadro cliacutenico nomeadamente a morte

Conclui-se que no grupo de indiviacuteduos com AVC o aumento de idade a DM e a FA

apresentam impacto no aumento do risco de morte instantacircnea apoacutes um AVC

salientando-se a idade como fator com maior influencia Realccedila-se assim a importacircncia

e eficaacutecia da prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria que poderaacute ser determinante na

inexistecircncia de influecircncia negativa dos restantes fatores de risco para doenccedilas com a

taxa de mortalidade e morbilidade tatildeo elevadas como as do AVC

Page 10: CAPÍTULO VI...Capítulo VI Análise de regressão _____ 184 6.1 – Regressão logística Foram usadas as variáveis dicotómicas ou dummys já anteriormente utilizadas na análise

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

192

fibrilhaccedilatildeo auricular) onde para um niacutevel de confianccedila de 95 nos modelos com

funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit (tabela 44)

- A probabilidade de ter AVC aumenta 128 quando o indiviacuteduo tem dislipideacutemia e

FA mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- A probabilidade de ter AVC isqueacutemico aumenta 136 quando o indiviacuteduo tem

dislipideacutemia e FA mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

Assim os modelos finais incluindo variaacuteveis de interaccedilatildeo seratildeo

Pr (AVC) = G(β0 + β1idade + δ2antpavc + δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6HTA + δ10FA

+ δ11CPE + δ19 dislpfa + εi)

e

Pr (AVCI) = G(β0 + δ1sexo + δ2antpavc + δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6HTA + δ10FA

+ δ11CPE + δ19 dislpfa + εi)

Para a variaacutevel dependente AVC hemorraacutegico apoacutes aplicaccedilatildeo do teste de log-

pseudolikelihood para verificar a foacutermula funcional verificou-se que natildeo se rejeita a

hipoacutetese nula de que o modelo inicial tem a foacutermula funcional correta natildeo se devendo

inserir termos natildeo lineares (apecircndice 4 em CD)

Discussatildeo

Observando a tabela 45 verifica-se que os resultados do estudo do AVC satildeo muito

semelhantes aos do AVC isqueacutemico diferindo apenas em dois fatores de risco

modificaacuteveis (dislipideacutemia e CPE)

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

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193

Tabela 45 ndash Resultados de estudos referenciados na revisatildeo da literatura e do estudo em anaacutelise

Fatores de risco

Feigin

VL et

al

(1998)

Freitas D et al

(2012)

Zodpey

SP et al

(2000)

Gan X et

al (2011) Resultados do estudo

AVC I AVC I AVC

H AVC H AVC I AVC AVC I

AVC

H

Idade + 0 + + +

Geacutenero (0=masc 1=fem)

+ 0 0 0 0 -

Ant pessoais de AIT

0 + + + 0

Ant pessoais de EAM + 0 0 0 0 - - -

Histoacuteria familiar de AVC

+ 0 + + +

HTA + + + + + + + +

DM 0 0 0 0 0 0 0 0

Tabagismo

+ 0 0 0 + + + 0

Colesterol total

+ 0 + + - 0 -

Consumo de alcool

+

Trigliceacuterideos

0

FA + + + 0

Outras CE

- Hipertrofia do VE

- Cardiopatia isqueacutemica

- Angina de peito

- Insuf cardiacuteaca congestiva

- Doenccedila valvular mitral

- Doenccedila valvular aoacutertica

- Doenccedila do noacutedulo sinusal

+

+

+

+

+

+

0

0 + +

Espessamento IM + 0

Indice de massa corporal

+

0

0

Consumo de chaacute +

Escolaridade

+

Sedentarismo

0 +

Anti-coptraceptivos orais +

Por questotildees de decisatildeo terapecircutica ou ciruacutergica o AVC eacute uma patologia que

clinicamente tem de ser classificada como sendo do tipo isqueacutemico ou hemorraacutegico

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

194

logo os estudos satildeo por norma sempre relativos a um ou a ambos os tipos ou ainda

subtipos sendo por isso sempre realizada a discussatildeo relativamente a um dos tipos de

AVC ou ambos

Nos resultados da regressatildeo deste estudo quanto ao impacto na presenccedila ou natildeo de

AVC destacam-se dos fatores de risco natildeo modificaacuteveis os antecedentes familiares

(AVC e EAM) com maior impacto positivo na probabilidade de ter AVC mantendo

todos os outros fatores constantes Este resultado estaacute de acordo com o estudo de Liao et

al (1997) assim como outros estudos que demonstram a importacircncia da histoacuteria

familiar Dos fatores de risco modificaacuteveis destaca-se a HTA com maior impacto

positivo mantendo todos os outros fatores constantes o que estaacute em consonacircncia com a

literatura segundo Barnett (1998) e Goldstein (2001)

Embora com pequeno impacto a idade surge como fator com influecircncia positiva sobre a

probabilidade de ter AVC o que estaacute em conformidade com trabalho de Ferro e

Verdelho (2000) Tambeacutem Freitas et al (2012) referem que no AVC do tipo isqueacutemico

mais do que no hemorraacutegico a idade exerce influecircncia positiva Com impacto positivo

sobre a probabilidade de ter AVC isqueacutemico e hemorraacutegico aleacutem da idade tambeacutem os

antecedentes familiares de AVC (gt=65anos) o que corrobora com os estudos

referenciados na tabela 45 (Feigin et al 1998) Os antecedentes pessoais de AVC

tambeacutem influenciam de forma positiva a probabilidade de ter AVC isqueacutemico

Resultado que se verificou no trabalho de Zodpey et al (2000) para o AVC

hemorraacutegico No trabalho realizado por Feigin et al (1998) com o AVC isqueacutemico

verificou-se para os antecedentes pessoais de EAM Considerando o AVC e EAM

ambas doenccedilas vasculares os resultados deste trabalho corroboram com os autores

referidos

Assim de uma forma geral a probabilidade de ter AVC (isqueacutemico ou hemorraacutegico)

aumenta na presenccedila de antecedentes pessoais eou familiares de AVC Segundo Liao et

al (1997) a histoacuteria familiar de AVC eacute geralmente considerada como um marcador

importante do risco de AVC

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

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195

A variaacutevel sexo apenas apresenta impacto sobre a probabilidade de ter AVC

hemorraacutegico mantendo todos os outros fatores de risco constantes Ser do sexo

feminino diminui a probabilidade de ter AVC hemorraacutegico em 38 conforme Wraige

et al (2003)

Relativamente aos fatores de risco modificaacuteveis de acordo com todos os estudos

referenciados na tabela 45 a HTA eacute indiscutivelmente o uacutenico fator com influecircncia

positiva sobre a probabilidade de ter qualquer tipo de AVC neste estudo e nos outros

referenciados Ao contraacuterio a DM tambeacutem segundo os mesmos estudos natildeo demonstra

influecircncia sobre a probabilidade de ter qualquer tipo de AVC Este facto pode dever-se

ao baixo nuacutemero de indiviacuteduos do grupo referirem DM muitas das vezes condicionando

pela proacutepria situaccedilatildeo cliacutenica do indiviacuteduo em fase aguda e tambeacutem pelo

desconhecimento pois muitos doentes tecircm diabetes e natildeo sabem O tabagismo e a FA

surgem independentemente com impacto positivo para o AVC isqueacutemico e a CPE para

o AVC isqueacutemico e hemorraacutegico Resultados que estatildeo de acordo com os resultados do

estudo de Feigin et al (1998) e Gan et al (2011)

Quanto agraves variaacuteveis de interaccedilatildeo analisadas a probabilidade de ter AVC e AVC

isqueacutemico aumenta 128 e 136 respetivamente quando o indiviacuteduo tem

dislipideacutemia e FA simultaneamente mantendo as outras variaacuteveis constantes O

impacto da variaacutevel de interaccedilatildeo pode dever-se ao facto destes indiviacuteduos estarem

susceptiacuteveis a duas diferentes mas mais frequentes causas de AVC aterosclerose

(dislipideacutemia) e trombo (FA) que podem surgir independentemente ou

simultaneamente

Em suma nos indiviacuteduos em estudo verificou-se que para o AVC isqueacutemico existe

maior nuacutemero de fatores de risco modificaacuteveis com impacto positivo Os antecedentes

familiares de AVC e EAM a HTA a histoacuteria de tabagismo e doenccedilas cardiacuteacas

potencialmente emboacutelicas (FA e outras CPE) foram os fatores que revelaram maior

influecircncia na probabilidade de ter AVC AVC do tipo isqueacutemico ou AVC do tipo

hemorraacutegico assim como a dislipideacutemia em simultacircneo com a FA Esta associaccedilatildeo

demonstra a importacircncia da presenccedila de dois fatores que podem causar AVC por

diferentes mecanismos etioloacutegicos embolia ou aterosclerose O fator de risco natildeo

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

196

modificaacutevel com maior impacto na probabilidade de ter AVC (independentemente do

tipo) satildeo os antecedentes familiares de 1ordmgrau de AVC O factor de risco modificaacutevel

com maior impacto na probabilidade de ter AVC (independentemente do tipo) eacute a HTA

De ter AVC isqueacutemico ou hemorraacutegico eacute a CPE

62 ndash Regressatildeo multinomial

Com nova codificaccedilatildeo da variaacutevel indicaccedilatildeo de forma a ficar com trecircs categorias sem

ordem implicita (indicaccedilatildeomultin) (tabela 46) separaram-se os indiviacuteduos com

diferentes tipos de AVC e os sem diagnoacutestico de AVC imagioloacutegico

Tabela 46 ndash Descriccedilatildeo da transformaccedilatildeo da variaacutevel Indicaccedilatildeo

Variaacutevel

inicial Coacutedigo Medida

Novo coacutedigo

variaacutevel

Multinomial

Medida nova

(medida antiga

correspondente)

Indicaccedilatildeo indicaccedilao

0 = sem AVC diagnosticado 1 = AVC

isqueacutemico sem hemisfeacuterio definido 2 = AVC

isqueacutemico do hemisfeacuterio direito 3 = AVC

isqueacutemico do hemisfeacuterio esquerdo 4 = AVC

lacunar 5 = AVC hemorraacutegico sem hemisfeacuterio

definido 6 = AVC hemorraacutegico do hemisfeacuterio

direito 7 = AVC hemorraacutegico do hemisfeacuterio

esquerdo 8 = AIT 9 = AVC isqueacutemico

vertebrobasilar 10 = outras 11 = follow up de

stent ou endarteretomia 12 = trombose venosa

indicaccedilatildeomultin

0 = sem AVC

diagnosticado (0

10 11)

1 = AVC

isqueacutemico (1 2

3 4 8 9 12)

2 = AVC

hemorraacutegico (5

6 7)

Modelo selecionado

Para conseguir antever ou saber a probabilidade que um indiviacuteduo com determinado

fator de risco tem de ter AVC ou a probabilidade de ter um tipo especiacutefico de AVC

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

197

(isqueacutemico ou hemorraacutegico) aplicou-se o modelo multinomial (modelos logit e probit)

em 4842 observaccedilotildees

Pr (indicaccedilatildeomultin) = K(β0 + δ1sexo + β1idade + δ2antpavc + δ3antpeam +

δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6HTA + δ7DM + δ8dislp + δ9fumador + δ10FA

+ δ11CPE + εi)

Assim como nas regressotildees logit e probit a variaacutevel independente raccedila natildeo foi incluiacuteda

Foram estimados os modelos multinomial logit e multinomial probit onde no modelo

logit a funccedilatildeo K eacute a funccedilatildeo logiacutestica e no modelo probit a funccedilatildeo K eacute a funccedilatildeo

cumulativa da normal sendo seleccionado o modelo mais robusto (tabela 47)

Tabela 47 - Regressatildeo multinomial logit e probit para variaacutevel dependente indicaccedilaomultinonial

(nordm4842)

Variaacuteveis

independentes

Logit Probit

Categoria 0 -

sem AVC

Categoria 1

- AVCI

Categoria 2

- AVCH

Categoria 0

- sem AVC

Categoria 1

- AVCI

Categoria 2 -

AVCH

Percentagens dos efeitos marginais

sexo 14 09 -23 13 1 -23

idade -05 05 0 -05 05 0

antpavc -5 52 -02 -44 47 -03

antpeam 115 -10 -15 11 -96 -14

infgenavc -305 31 -05 -296 301 -05

infgeneam -237 238 -02 -226 228 -02

HTA -167 143 24 -17 14 24

DM -07 14 -07 -06 14 -08

dislp 33 -19 -14 32 -18 -14

fumador -147 16 -13 -14 155 -15

FA -106 11 -08 -104 113 -09

CPE -284 27 14 -276 263 13

Log

pseudolikelihood

-37270499 -37308861

Wald ch2 50402 53964

Prob gtchi2 00000 00000

Pseudo R2 00867

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

198

Nordm obs 4842

p-value 01 005 001

Pela observaccedilatildeo da tabela 47 verifica-se que ambos os modelos possuem poder

explicativo mas atraveacutes do valor da funccedilatildeo verosimilhanccedila constata-se que eacute o modelo

com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit o que possui maior poder explicativo da variaacutevel

dependente Para este modelo o teste de aderecircncia global eacute estatisticamente

significativo rejeitando-se a H0 Todos os paracircmetros do modelo satildeo nulos

Quanto aos efeitos marginais convertendo em percentagens verificam-se

- Quando um indiviacuteduo eacute do sexo feminino tem menor probabilidade de ter AVC

hemorraacutegico em 23

- Ao variar a idade em um ano diminui a probabilidade de natildeo ter AVC em 05 e

aumenta a de ter AVC isqueacutemico em 05

- Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais de AVC tem menos 5 de

probabilidade de natildeo ter AVC e aumenta 52 a probabilidade de ter AVC isqueacutemico

- Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais de EAM tem mais 115 de

probabilidade de natildeo ter AVC e menos 10 de probabilidade ter AVC isqueacutemico natildeo

tendo significacircncia estatiacutestica na probabilidade de ter AVC hemorraacutegico

- Um indiviacuteduo com antecedentes familiares de AVC tem menos 305 de

probabilidade de natildeo ter AVC e mais 31 de probabilidade ter AVC isqueacutemico natildeo

tendo significacircncia estatiacutestica na probabilidade de ter AVC hemorraacutegico

- Um indiviacuteduo com antecedentes familiares de EAM tem menos 237 de

probabilidade de natildeo ter AVC e mais 238 de ter AVC isqueacutemico Natildeo tendo

significacircncia estatiacutestica na probabilidade de ter AVC hemorraacutegico

- Um indiviacuteduo com HTA tem menos 167 de probabilidade de natildeo ter AVC mais

142 de ter AVC isqueacutemico e mais 24 de probabilidade de ter AVC hemorraacutegico

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

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199

- Um indiviacuteduo com dislipideacutemia tem mais 33 de probabilidade de natildeo ter AVC e

menos 14 de probabilidade de ter AVC hemorraacutegico

- Um indiviacuteduo fumador tem menos 147 de probabilidade de natildeo ter AVC mais 16

de ter AVC isqueacutemico e menos 13 de ter AVC hemorraacutegico

- Um indiviacuteduo com FA tem menos 106 de probabilidade de natildeo ter AVC e mais

11 de ter AVC isqueacutemico

- Um indiviacuteduo com outra CPE tem menos 284 de probabilidade de natildeo ter AVC e

mais 27 de ter AVC isqueacutemico

Discussatildeo

Com a regressatildeo multinomial verifica-se que o facto de um indiviacuteduo ser do sexo

masculino tem mais probabilidade de ter AVC hemorraacutegico o que estaacute de acordo com

os resultados obtidos nas regressotildees logiacutestica com funccedilotildees de ligaccedilatildeo logit e probit

Recorde-se que este resultado estaacute de acordo com o obtido por Wraige et al (2003) O

avanccedilar da idade aumenta em 05 a probabilidade de ter AVC particularmente AVC

isqueacutemico Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais e familiares de AVC e

antecedentes familiares de EAM tem maior probabilidade de ter AVC isqueacutemico

Como jaacute foi referido em anaacutelises anteriores o fator de risco natildeo modificaacutevel com maior

impacto satildeo os antecedentes familiares de AVC nesta anaacutelise eacute o fator que quando

presente mais aumenta a probabilidade do indiviacuteduo ter AVC isqueacutemico Segundo

Achutti et al (2003) a histoacuteria familiar eacute um fator de risco vascular importante pois

define a heranccedila geneacutetica de uma patologia e de outros fatores de risco vasculares Aleacutem

de referirem que os AVC isqueacutemicos representam cerca de 80 dos AVC Anderson et

al (1994) Bogousslavsky et al (1993) e Hankey (2002) referem que os fatores natildeo

modificaacuteveis referidos todos contribuem mais para a doenccedila ateroscleroacutetica (Ferro et al

2000) e consequentemente mais para o AVC do tipo isqueacutemico e natildeo hemorraacutegico

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

200

Neste estudo o impacto positivo surge em igual nuacutemero de forma proporcional para os

fatores de risco modificaacuteveis e natildeo modificaacuteveis Dos fatores de risco modificaacuteveis

salienta-se a HTA e o tabagismo que quando presentes individualmente satildeo os fatores

que mais aumentam a probabilidade de ter AVC isqueacutemico A HTA tambeacutem aumenta a

probabilidade de ter AVC hemorraacutegico Relembrando a literatura a HTA eacute o principal

fator de risco vascular modificaacutevel para o AVC (Wilkinson et al 2003 Wraige et al

2003) e segundo Feigin et al (1998) e Gan et al (2011) as alteraccedilotildees provocadas pelo

consumo de cigarros contribuem para o desenvolvimento de doenccedilas ceacuterebro e

cardiovasculares

Ao contraacuterio do descrito na literatura (Thomas et al 2011) a dislipideacutemia natildeo apresenta

impacto sobre a probabilidade de ter AVC Wraige et al (2003) afirma que ldquovalores

altos de colesterol total aumentam o risco de AVC isqueacutemico e os valores muito baixos

(160mgdl) aumentam o risco de AVC hemorraacutegicordquo Poderaacute decifrar a contrariedade

o facto de ser uma alteraccedilatildeo facilmente diagnosticada em anaacutelise ao sangue de rotina e

os indiviacuteduos estarem medicados (prevenccedilatildeo primaacuteria) ou entatildeo a percentagem de

indiviacuteduos com o conhecimento de ter dislipideacutemia ser inferior ao esperado

Outro resultado natildeo esperado foi a inexistecircncia de significacircncia estatiacutestica do impacto

da DM sobre o AVC isqueacutemico Apesar de Achutti et al (2003) e Wraige et al (2003)

referirem que a prevalecircncia da DM eacute menor que a HTA relativamente ao AVC

Referem tambeacutem que a DM aumenta o risco independentemente de outros fatores de

risco vasculares estarem associados ou natildeo Contudo neste estudo a percentagem de

indiviacuteduos que referem DM eacute baixa provavelmente devido ao desconhecimento de ter

DM pois muitos indiviacuteduos tecircm DM tipo 2 que eacute a mais frequente (90 a 95) e difiacutecil

de detetar com poucos sintomas ou ateacute mesmo assintomaacutetica Afirmam Castro e

Batlouni (1999) e Reckless (2001) que a DM tipo 2 surge mais nos idosos podendo dar

origem a poucos sintomas e poucos terem conhecimento

No que respeita agrave FA e outras cardiopatias potencialmente emboligenas foram os

fatores de risco modificaacuteveis que revelaram que quando presentes aumentam a

probabilidade do indiviacuteduo ter AVC isqueacutemico o que estaacute em harmonia com a

literatura onde Ferro 1996 Barnett 1998 e Castro e Batlouni 1999 referem que cerca

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

201

de 15 a 20 dos AVC isqueacutemicos satildeo de origem cardioemboacutelica Segundo Feigin et al

(1998) eacute percetiacutevel a importacircncia das doenccedilas cardiacuteacas como hipertrofia ventricular

esquerda EAM angina de peito doenccedila valvular aoacutertica eou mitral insuficiecircncia

cardiacuteaca congestiva e FA ou flutter que estatildeo associadas significativamente ao risco de

AVC isqueacutemico

Em suma verificou-se que um individuo com mais idade ou com antecedentes pessoais

de AVC ou com antecedentes familiares de EAM ou de AVC ou com HTA ou

fumador ou com FA ou CE tem menor probabilidade de natildeo ter AVC

A probabilidade de ter AVC isqueacutemico eacute maior se um indiviacuteduo tiver mais idade ou

antecedentes pessoais AVC ou antecedentes familiares de EAM ou AVC ou HTA ou

histoacuteria de tabagismo ou com FA ou CPE Assim salienta-se os antecedentes familiares

de AVC como fator de risco que quando presente mais contribui para aumentar a

probabilidade de ter AVC ou AVC isqueacutemico

A probabilidade de ter AVC hemorraacutegico eacute maior se um indiviacuteduo for do sexo

masculino ou tiver HTA O fator com maior impacto eacute a HTA

63 - Anaacutelise de sobrevivecircncia

No acircmbito da anaacutelise de sobrevivecircncia foram utilizadas as variaacuteveis dicotoacutemicas

relativas aos fatores de risco vasculares e presenccedila ou natildeo de AVC de AVC isqueacutemico

e AVC hemorraacutegico (ver tabela 31 capiacutetulo V)

A anaacutelise de sobrevivecircncia numa primeira fase eacute efetuada tendo como variaacutevel tempo

(variaacutevel dependente) a idade do indiviacuteduo (em anos) quando faleceu e numa segunda

fase tendo como variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de tempo (em dias)

entre o evento (AVC) e o oacutebito Em ambos os casos a anaacutelise abrange uma diversidade

de teacutecnicas modelos natildeo parameacutetricos semi-parameacutetricos e modelos parameacutetricos O

modelo natildeo parameacutetrico eacute realizado com recurso a estimadores natildeo parameacutetricos como

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

202

o estimador Kaplan-Meier e Nelson-Aalen onde natildeo se considera a inclusatildeo de

variaacuteveis explicativas sendo esta teacutecnica utilizada no presente estudo para fins de

comparaccedilatildeo de curvas de sobrevivecircncia eou oacutebito e hazard rate entre diversos grupos

nomeadamente dos indiviacuteduos com determinados fatores de risco ou natildeo (apecircndice 6

em CD) Foi ainda utilizado teste estatiacutestico de Log-Rank para comparaccedilatildeo entre

curvas onde eacute testada a H0 natildeo haacute diferenccedilas entre as curvas (isto eacute a probabilidade

do eventooacutebito ocorrer em qualquer idade ou tempo eacute a mesma para cada populaccedilatildeo)

dos indiviacuteduos com e sem determinado fator de risco As curvas satildeo estratificadas por

subgrupos e comparadas pela estatiacutestica de Log-Rank

631 ndash Variaacutevel idade de oacutebito

Modelo natildeo parameacutetrico

Para o grupo de indiviacuteduos com e sem AVC obtiveram-se 4866 observaccedilotildees com 711

oacutebitos dos quais 612 tem AVC e 99 natildeo tem AVC Para um niacutevel de significacircncia de

95 atraveacutes do teste de Log-Rank verificou-se significacircncia estatiacutestica com a variaacutevel

explicativa AVC AVC isqueacutemico AVC hemorraacutegico e com fatores de risco

modificaacuteveis DM tabagismo FA e CPE Relativamente aos fatores de risco natildeo

modificaacuteveis natildeo se verificaram significacircncias estatiacutesticas (apecircndice 6 em CD)

Seguidamente satildeo apresentados os graacuteficos para o grupo com e sem AVC e respetiva

anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada de risco de morte -

smoothed hazard estimates (figura nordm30B) e mais pormenorizadamente pela funccedilatildeo de

risco de morte instantacircnea por idade - Kaplan-Meier failure estimates (figura nordm30A)

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

203

Figuras 30A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e risco ajustado em indiviacuteduos com e

sem AVC (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

AVC = Natildeo AVC = sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

04

0 20 40 60 80 100analysis time

AVC = Natildeo AVC = sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00000

Na figura 30A com a representaccedilatildeo graacutefica da funccedilatildeo do risco de morte instantacircnea

(Kaplan-Meier) em determinada idade e na figura 30B com a funccedilatildeo ajustada

(smoothed) para o risco de oacutebito em determinada idade eacute possiacutevel verificar que eacute o

grupo com AVC o que apresenta maior risco de morte instantacircnea Ateacute cerca dos 50 60

anos o risco de oacutebito eacute muito pequeno em indiviacuteduos com e sem AVC mas a partir dos

60 anos aumenta acentuando-se progressivamente a diferenccedila entre os dois grupos de

forma mais significativa a partir dos 70 anos ateacute cerca dos 100 anos principalmente

para os indiviacuteduos com AVC

Figura 31A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e risco ajustado em indiviacuteduos com e

sem AVC isqueacutemico (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

AVCI = Natildeo AVCI = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

04

0 20 40 60 80 100analysis time

AVCI = Natildeo AVCI = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00000

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

204

Os resultados obtidos para os indiviacuteduos com e sem AVC isqueacutemico foram

sobreponiacuteveis (figura 31A e B)

Figura 32A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com

e sem AVC hemorraacutegico (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

AVCH = Natildeo AVCH = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

02

04

06

0 20 40 60 80 100analysis time

AVCH = Natildeo AVCH = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00004

Para o AVC hemorraacutegico os resultados indicam que ateacute cerca dos 50 anos o risco de

morte eacute praticamente nulo passando a ser crescente de forma gradual para ambos os

grupos No geral os indiviacuteduos com AVC hemorraacutegico apresentam sempre maior risco

de oacutebito (figura 32A e B)

Figura 33A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com

e sem DM (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

dm = Natildeo dm = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

0 20 40 60 80 100analysis time

dm = Natildeo dm = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00000

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

205

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

Fumador = Natildeo Fumador = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

0 20 40 60 80 100analysis time

Fumador = Natildeo Fumador = Sim

Smoothed hazard estimates

A figura 33A e B apresenta a funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado

em indiviacuteduos com e sem DM

Verifica-se que ateacute aos 50 anos o risco de morte eacute praticamente nulo passando a ser

crescente de forma gradual entre os 55 e os 100 anos para ambos os grupos Os

indiviacuteduos com DM apresentam sempre maior risco de oacutebito que os indiviacuteduos sem

DM (figura 33A e B)

Figura 34A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos

fumadores e natildeo fumadores (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

p-value Log-Rank = 00000

Na figura 34A e B observa-se que ateacute cerca dos 50 anos o risco de morte eacute praticamente

nulo passando a ser crescente de forma gradual a partir dos 50 anos para ambos os

grupos O risco de morte eacute superior nos indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores

Ateacute cerca dos 55 anos o risco de morte eacute praticamente nulo para indiviacuteduos com e sem

FA Apoacutes os 60 anos o risco de morte eacute sempre crescente de forma gradual com a idade

para ambos os grupos (figura 35A e B)

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

206

Figura 35A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com

e sem FA (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

fa = Natildeo fa = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

04

05

0 20 40 60 80 100analysis time

fa = Natildeo fa = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00282

Os indiviacuteduos sem FA apresentam um risco de morte superior ateacute cerca dos 80 anos a

partir desta idade satildeo indiviacuteduos com FA que apresentam maior risco de morte (figura

35A e B)

Figura 36A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com

e sem CPE (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

ce = Natildeo ce = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

02

04

06

0 20 40 60 80 100analysis time

ce = Natildeo ce = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00132

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

207

Ateacute cerca dos 60 anos o risco de morte eacute praticamente nulo em indiviacuteduos com e sem

CPE Posteriormente o risco de morte vai crescendo de forma gradual com a idade para

ambos os grupos Ateacute aos 80 anos o risco de morte eacute semelhante para os dois grupos a

partir desta idade satildeo indiviacuteduos com CPE que apresentam maior risco de morte (figura

36A e B)

Modelos semi-parameacutetrico e parameacutetrico

O modelo semi-parameacutetrico de anaacutelise de sobrevivecircncia utilizado neste estudo foi o

modelo de riscos proporcionais de Cox e para verificar os cumprimentos dos requisitos

estatiacutesticos de proporcionalidade foi utilizada uma reestimaccedilatildeo manual do modelo

confirmada posteriormente pelo link test o phtest testando a proporcionalidade do

modelo para um niacutevel de confianccedila de 95 Onde quando natildeo satildeo significativos (p-

value gt 005) natildeo se rejeita a proporcionalidade supondo-se que natildeo haacute violaccedilatildeo da

suposiccedilatildeo proporcional

Aplicaram-se tambeacutem os criteacuterios de informaccedilatildeo AIC e BIC para verificar o

ajustamento do modelo aos dados em anaacutelise Onde quanto menor for o valor do AIC e

BIC melhor eacute o ajuste do modelo E o coeficiente C de Harrell para verificar o poder

discriminativo do risco onde o poder discriminativo eacute aceitaacutevel quando C gt 07

Os modelos parameacutetricos testados foram o exponencial Weibull Gompertz Log

normal Log logistic e gamma Com a finalidade de escolher o modelo parameacutetrico que

melhor se ajusta aos dados aplicou-se o teste de modelos encaixados e os criteacuterios de

informaccedilatildeo Os criteacuterios de informaccedilatildeo jaacute referidos anteriormente utilizam o AIC e BIC

permitindo comparar diferentes modelos com diferentes nuacutemeros de paracircmetros Quanto

menor for o valor do AIC e BIC melhor eacute o ajuste do modelo O teste de modelos

encaixados onde a H0 do teste de modelos encaixado eacute H0 o modelo eacute adequado e a H1

o modelo natildeo eacute adequado Esta estatiacutestica tem distribuiccedilatildeo qui-quadrado e o modelo

proposto natildeo eacute adequado quando se rejeita a H0 isto eacute quando o p-value for inferior ao

niacutevel de significacircncia estabelecido que neste caso eacute de 5 Natildeo sendo o modelo

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

208

Gompertz um modelo encaixado do modelo gamma generalizado natildeo pode ser

utilizado para este modelo

Neste estudo o modelo semi-parameacutetrico foi aplicado a duas regressotildees de indiviacuteduos

com e sem AVC uma com o AVC como variaacutevel independente e a outra com os tipos

de AVC (isqueacutemico e hemorraacutegico) como variaacuteveis independentes

Na tabela 48 eacute possiacutevel observar que para ambas regressotildees os resultados do link test

apresentam a estatiacutestica do coeficiente (hatsq) natildeo significativa natildeo revelando boa

qualidade do modelo No phtest para a maioria dos fatores de risco (exceptuando

Fumador) o p-value natildeo eacute significativo e na avaliaccedilatildeo global do modelo existe

significacircncia estatiacutestica logo rejeita-se a H0 isto eacute o modelo viola a suposiccedilatildeo

proporcional Contudo salienta-se que a violaccedilatildeo deste pressuposto natildeo constitui um

problema grave indica que os coeficientes estimados para cada variaacutevel satildeo um tipo de

efeito meacutedio ao longo do tempo observado nos dados Segundo o coeficiente C de

Harrell o modelo apresenta uma baixa capacidade preditiva e no meacutetodo dos criteacuterios de

informaccedilatildeo os valores do AIC e BIC satildeo muitos elevados o que revela menor ajuste do

modelo aos dados (apecircndice 6 em CD) Assim o modelo de regressatildeo semi-parameacutetrico

natildeo se considera um modelo com bom ajuste para as duas regressotildees testadas

Tabela 48 - Resultados dos testes ao modelo semi parametrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC

nas regressotildees com AVC e com AVCI e AVCH como variaacuteveis independentes (variaacutevel dependente -

idade de oacutebito)

Testes Regressatildeo com AVC indep Regressatildeo com AVCI e AVCH

indep

Link test (hatsq) p-value = 0857 p-value = 0857

Phtest p-value = 00160 p-value = 00117

C de Harrell C=06462 C=06475

Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=1031405

BIC=1039164

AIC=10314

BIC=1039806

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

209

Dos modelos parameacutetricos estimados para as duas regressotildees verificou-se que todos

possuem o teste de Wald estatisticamente significativo (exponencial Weibull

Gompertz log normal log logistic e gamma) sendo o modelo Gompertz o modelo

escolhido pelos meacutetodos de ajuste para as duas regressotildees em anaacutelise (apecircndice 6 em

CD) No meacutetodo dos modelos encaixados os modelos que apresentam valor diferente de

zero satildeo o Weibull e o log logistic Contudo no meacutetodo dos criteacuterios de informaccedilatildeo eacute o

modelo Gompertz o que apresenta os menores valores dos criteacuterios de informaccedilatildeo AIC

e BIC Tendo em conta que o modelo Gompertz natildeo pode ser testado no meacutetodo dos

modelos encaixados e que o Weibull e o log logistic tecircm valores AIC e BIC muito

proacuteximos para as duas distribuiccedilotildees mas superiores aos do modelo Gompertz este eacute o

que melhor se ajusta aos dados Assim o modelo parameacutetrico Gompertz eacute o modelo

mais adequado para explicar a influecircncia das variaacuteveis explicativas na variaccedilatildeo da idade

de oacutebito no grupo de indiviacuteduos com e sem AVC para as duas regressotildees em anaacutelise

(apecircndice 6 em CD)

A tabela 49 apresenta os efeitos parciais no tempo mediano de oacutebito para variaccedilotildees

unitaacuterias nas variaacuteveis independentes Observando para um niacutevel de significacircncia de

1 nas duas regressotildees do grupo de indiviacuteduos com e sem AVC os resultados satildeo

muito semelhantes Verifica-se significacircncia estatiacutestica do AVC AVCI AVCH DM e

fumador e para um niacutevel de confianccedila de 5 significacircncia na FA

Tabela 49 ndash Efeitos parciais (median time) dos modelos parameacutetricos mais adequados em indiviacuteduos com

e sem AVC (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

Variaacuteveis

independentes

Com e sem AVC

AVC indep

Com e sem AVC

AVCI e AVCH indep

Mod parameacutetrico -

Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT

Mod parameacutetrico -

Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT

sexo 0 - masculino

1 - feminino

0647 0585

Antpavc 0274 0240

Antpeam -1620 -1615

Infgenavc 0465 0412

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

210

Assim para o grupo de indiviacuteduos com e sem AVC pelo modelo parameacutetrico de

regressatildeo de Gompertz

- ter DM diminui a idade de oacutebito em 32 anos mantendo todas as outras variaacuteveis

constantes

- ser fumador ou ex fumador diminui a idade de oacutebito em cerca de 3 anos mantendo

todas as outras variaacuteveis constantes

- ter FA diminui a idade de oacutebito em 17 anos mantendo todas as outras variaacuteveis

constantes

- ter AVC ou AVC isqueacutemico diminui a idade de oacutebito em 89 anos mantendo todas as

outras variaacuteveis constantes

- ter AVC hemorraacutegico diminui a idade de oacutebito em 112 anos mantendo todas as outras

variaacuteveis constantes

Infgeneam -1350 -1422

HTA 1220 1256

DM -3187 -3213

Dislp 0786 0711

fumador -2877 -3036

FA -1618 -1697

CPE -0901 -1025

AVC -8845 -

AVCI - -8445

AVCH - -11221

Log pseudolikelihod -67832659 -67691851

Wald ch2 16408 16689

Prob gtchi2 00000 00000

Nordm obs 4749

p-value 01 005 001

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

211

O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito eacute o ter AVC

principalmente AVC do tipo hemorraacutegico

A curva de Gompertz representa um modelo matemaacutetico relativo a seacuteries temporais

onde o crescimento eacute menor no comeccedilo e no fim do periacuteodo temporal Na figura 37 eacute

possiacutevel observar as curvas de Gompertz relativas aos resultados significativos obtidos

na tabela anterior onde os graacuteficos se referem agraves curvas da hazard function

Figura 37 ndash Graacuteficos hazard function do modelo Gomperzt para os fatores de risco com significacircncia

estatiacutestica

01

23

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

AVC=0 AVC=1

Gompertz regression

01

23

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

AVCI=0 AVCI=1

Gompertz regression

02

46

8

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

AVCH=0 AVCH=1

Gompertz regression

0

05

11

52

25

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

dm=0 dm=1

Gompertz regression

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

212

0

05

11

52

25

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

Fumador=0 Fumador=1

Gompertz regression

0

05

11

52

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

fa=0 fa=1

Gompertz regression

Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de

oacutebito isto eacute os que influenciam a probabilidade de morte em idades mais jovens satildeo a

DM ser ou jaacute ter sido fumador a FA e principalmente ter AVC do tipo hemorraacutegico

Discussatildeo

Apesar de se encontrar muitas referecircncias bibliograacuteficas acerca do tema da mortalidade

do AVC natildeo se encontrou um trabalho com a idade de oacutebito como variaacutevel dependente

Contudo a discussatildeo dos resultados eacute realizada com referecircncia a autores que realizaram

trabalhos acerca da mortalidade do AVC atraveacutes de outras teacutecnicas estatiacutesticas (taxas de

mortalidade) ou com anaacutelise de sobrevivecircncia onde a variaacutevel dependente eacute o tempo de

sobrevivecircncia entre o evento e oacutebito

Nas anaacutelises univariada verificam-se diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas

curvas de risco de morte (instantacircnea) dos indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM

tabagismo e FA onde no geral os mais jovens ateacute cerca dos 40 50 anos apresentam

registo morte insignificante Posteriormente a probabilidade de morte eacute sempre

crescente independentemente de terem ou natildeo AVC AVCI AVCH ou de existirem ou

natildeo fatores de risco Mas comparando os grupos com e sem variaacutevel independente os

indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM ou tabagismo apresentam maior risco de

morte instantacircneo em idades mais avanccediladas principalmente a partir dos 60 anos O que

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

213

se encontra de acordo com a bibliografia consultada No caso dos indiviacuteduos com FA o

risco de morte ateacute aos 80 anos eacute ligeiramente inferior ao grupo que natildeo tecircm FA O que

se pode explicar pelo facto da FA ser uma patologia muitas vezes sintomaacutetica e por isso

detetada precocemente e devidamente medicada e controlada diminuindo o risco de

morte em idades mais jovens onde os indiviacuteduos natildeo tecircm outras complicaccedilotildees cliacutenicas

A partir dos 80 anos satildeo os indiviacuteduos com FA que tecircm maior risco de oacutebito

Os fatores de risco que revelaram significacircncias estatiacutesticas na anaacutelise univariada satildeo

semelhantes aos que revelam significacircncia na anaacutelise multivariada Contudo esta uacuteltima

anaacutelise natildeo compreende o efeito que os fatores de risco tecircm na probabilidade de ter

AVC por ser apenas o efeito parcial mantendo constante o facto da pessoa ter AVC ou

natildeo A influecircncia da DM e tabagismo (fumador) eacute igualmente no sentido de diminuir a

idade de oacutebito quando presentes sendo o fator de risco com maior impacto na

probabilidade de falecer (no momento) em determinada idade ter diabetes

A DM por si soacute eacute considerada um dos problemas de sauacutede puacuteblica de maior importacircncia

a niacutevel mundial pela elevada prevalecircncia morbilidade e mortalidade (Sousa 2000)

prevendo-se um agravamento na proacutexima deacutecada relacionado com o envelhecimento da

populaccedilatildeo e com as alteraccedilotildees progressivas no estilo de vida A Organizaccedilatildeo Mundial

de Sauacutede estima que a diabetes possa vir a ser responsaacutevel pela primeira regressatildeo na

esperanccedila meacutedia de vida dos uacuteltimos 200 anos

Contudo nas diferentes regressotildees foram as variaacuteveis AVC AVCI e AVCH as que

revelaram maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito principalmente o AVCH

(cerca de menos 9 anos para o AVC em geral e cerca de 11 anos para o AVC

hemorraacutegico) A seguir agrave doenccedila cardiovascular e ao cancro as doenccedilas

cerebrovasculares satildeo a primeira causa de morte em Portugal Na Europa as taxas de

mortalidade anual variam entre 635 e 2734100000 chegando o nuacutemero de oacutebitos a

ser cerca de 4 a 5 vezes inferior ao observado em Portugal (EUSI 2003 Filho et al

2000 Sousa 2000) Tambeacutem segundo Zeacutetola et al (2001) a incidecircncia AVC em

especial nas camadas mais jovens tem vindo a aumentar ao longo dos anos O grupo em

estudo tem na grande maioria AVCs do tipo isqueacutemico que eacute o tipo de AVC mais

frequente De acordo com Anderson et al (1994) Bogousslavsky et al (1993) Dcosta

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

214

(1992) Easton (1998) e Hankey (2002) os AVC isqueacutemicos representam 80 das

doenccedilas vasculares cerebrais sendo uma das primeiras causa de mortalidade e

morbilidade nos paiacuteses ocidentais O AVC hemorraacutegico embora seja menos frequente eacute

mais fatal

Conclui-se que os indiviacuteduos tecircm maior probabilidade de morte mais jovens se tiverem

AVC de qualquer tipo ou fatores de risco como tabagismo ou histoacuteria de tabagismo ou

DM

Apesar da anaacutelise de sobrevivecircncia traduzir principalmente o impacto dos fatores de

risco individualmente Filho et al (2000) e Sousa (2000) afirmam que apesar dos

fatores de risco vasculares serem independentes entre si podem influenciar-se

mutuamente diminuindo a forccedila de associaccedilatildeo causal por confusatildeo ou por interagirem

632 ndash Variaacutevel tempo entre evento e oacutebito

Na anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito foram utilizadas as variaacuteveis

dicotoacutemicas relativas aos fatores de risco vasculares empregadas na anaacutelise anterior em

indiviacuteduos com AVC de qualquer tipo As teacutecnicas estatiacutesticas utilizadas tambeacutem satildeo as

mesmas sendo nesta anaacutelise a variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de

tempo em dias entre o evento (AVC) ateacute ao oacutebito

Modelo natildeo parameacutetrico

No grupo de indiviacuteduos com AVC das 2686 observaccedilotildees pertencentes ao grupo temos

596 oacutebitos Para um niacutevel de significacircncia de 95 atraveacutes do teste de Log-Rank

verificou-se significacircncia estatiacutestica com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e

antecedentes familiares de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM

dislp fumador e FA

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

215

0

00005

0001

00015

0002

0 1000 2000 3000analysis time

idadedois = lt 56 anos idadedois = gt ou = 56 anos

Smoothed hazard estimates

Segue-se a representaccedilatildeo e anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada

de risco de morte - smoothed hazard estimates

No fator de risco idade para facilitar a anaacutelise utilizou-se a variaacutevel 56anos ou

idadedois que agrupa os indiviacuteduos em dois grupos (idade lt56anos e idade gt= 56

anos)

Figura 38 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte no grupo com idade inferior ou igual a 56 anos

e no grupo com idade superior a 56 anos (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p-value Log-Rank = 00000

Na figura 38 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos com

idade superior ou igual a 56 anos Para o grupo de indiviacuteduos com idade inferior a 56

anos o risco de morte eacute inferior natildeo se observando variaccedilotildees significativas ao longo do

tempo Ao contraacuterio no grupo de indiviacuteduos com idade superior ou igual a 56 anos

uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de morte eacute elevado

no primeiro ano apoacutes o AVC diminuindo progressivamente e de forma acentuada no

segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos e

meio apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de

forma mais impetuosa por volta dos sete oito anos apoacutes o AVC

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

216

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

infgenavc = Natildeo infgenavc = Sim

Smoothed hazard estimates

00005

0001

00015

0002

0 1000 2000 3000analysis time

infgeneam = Natildeo infgeneam = Sim

Smoothed hazard estimates

Figuras 39 e 40 ndash Graacuteficos da funccedilatildeo ajustada de risco de morte nos grupos de indiviacuteduos com e sem

antecedentes familiares de AVC e EAM (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000 p- value Log-Rank= 00042

Nas figuras 39 e 40 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos

sem antecedentes familiares de AVC ou EAM Os indiviacuteduos com antecedentes tem

maior risco de morte nos primeiros dois anos apoacutes o AVC apoacutes o risco diminui natildeo

sofrendo mais variaccedilotildees significativas ao longo do tempo Ao contraacuterio sem

antecedentes uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de

morte comeccedila por ser elevado no primeiro ano diminuindo progressivamente no ateacute ao

segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos

apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de forma

mais impetuosa por volta dos sete anos apoacutes o AVC

Figura 41 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem DM (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

dm = Natildeo dm = Sim

Smoothed hazard estimates

p- value Log-Rank= 00003

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

217

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

dislp = Natildeo dislp = Sim

Smoothed hazard estimates

Na figura 41 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos

com e sem DM durante os primeiros dois anos apoacutes AVC Posteriormente entre o

segundo e o quinto ano apoacutes AVC observa-se um ligeiro aumento do risco de morte

que volta a diminuir o decreacutescimo progressivo ateacute cerca do seacutetimo anos apoacutes AVC

Contudo o risco de morte eacute sempre superior para os indiviacuteduos com DM

Figura 42 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00004

Nos indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (figura 42) verifica-se um decreacutescimo

acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos durante os primeiros dois anos apoacutes AVC

sendo o risco de morte superior para os indiviacuteduos sem dislipideacutemia durante este

periacuteodo Depois entre o terceiro e quinto ano apoacutes o AVC o risco de morte eacute superior

para os indiviacuteduos com dislipideacutemia voltando a decrescer ateacute ao sexto ano verificando-

se posteriormente um aumento acentuado do risco de morte Jaacute no grupo sem

dislipideacutemia o risco de morte natildeo sofre variaccedilotildees significativas a partir do terceiro ano

mantendo-se o risco de morte deste grupo inferior ao grupo com dislipideacutemia ateacute cerca

do sexto ano periacuteodo em volta a ter risco superior

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

218

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

Fumador = Natildeo Fumador = Sim

Smoothed hazard estimates

Figura 43 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores e

natildeo fumadores (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000

Na figura 43 relativa ao tabagismo eacute possiacutevel verificar nos indiviacuteduos com e sem

histoacuteria de tabagismo um decreacutescimo acentuado do risco de morte durante os primeiros

dois anos apoacutes AVC Entre o terceiro e o quarto ano apoacutes o AVC para ambos os grupos

o risco de morte manteacutem-se estaacutevel sendo ligeiramente superior para os indiviacuteduos com

histoacuteria de tabagismo Entre o quarto e quinto ano o risco de morte nos indiviacuteduos com

histoacuteria de tabagismo volta a aumentar ligeiramente tornando a decrescer a partir do

quinto ano mas mantendo-se sempre superior ao risco dos indiviacuteduos sem histoacuteria

tabaacutegica Por volta do sexto ano e meio apoacutes AVC apenas o grupo de indiviacuteduos sem

histoacuteria tabaacutegica volta a sofrer um aumento significativo e raacutepido do risco de morte

Na figura 44 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos

com e sem FA durante os primeiros trecircs anos apoacutes AVC Esta diminuiccedilatildeo continua para

o grupo de indiviacuteduos com FA mas de forma menos acentuada entre o terceiro e quinto

ano voltando a aumentar no sexto ano Jaacute os indiviacuteduos sem FA entre o terceiro e

seacutetimo ano natildeo registam variaccedilotildees significativas voltando o risco a aumentar

posteriormente Ao longo do tempo registado o risco de morte sempre superior nos

indiviacuteduos com FA

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

219

00005

0001

00015

0002

00025

0003

0 1000 2000 3000analysis time

fa = Natildeo fa = Sim

Smoothed hazard estimates

Figura 44 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada do risco de morte em indiviacuteduos com e sem FA (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000

Modelo semi-parameacutetrico e parameacutetrico

Atraveacutes nos graacuteficos obtidos na anaacutelise univariada eacute possiacutevel verificar que a funccedilatildeo

hazard dos dados em anaacutelise apresenta uma forma convexa muito proacutepria Sabendo que

todos os modelos parameacutetricos impotildeem formas funcionais especiacuteficas para a funccedilatildeo

hazard natildeo se ajustando bem agrave hazard que se verifica na realidade para o tempo de

sobrevivecircncia optou-se por fazer o estudo de identificaccedilatildeo de quais as covariaacuteveis que

influenciam o tempo entre o AVC e oacutebito em indiviacuteduos com AVC apenas com modelo

de regressatildeo semi-parameacutetrico de Cox

Tabela 50 - Resultados dos testes ao modelo semi parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC

(variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)

Testes Regressatildeo

Link test (hatsq) p-value = 0994

Phtest p-value = 00078

C de Harrell C=06376

Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=9024426

BIC=9095104

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

220

De acordo com a tabela 50 alguns do testes ao modelo semi-parameacutetrico de regressatildeo de

Cox natildeo o consideram um modelo com alta capacidade preditiva ou de boa qualidade

(apecircndice 6 em CD) mas conforme jaacute referido eacute o uacutenico modelo que natildeo assume nem

impotildeem nenhuma forma funcional para a hazard sendo por isso o modelo escolhido

Na tabela 51 estatildeo os resultados referentes ao modelo semi-parameacutetrico de Cox onde

para um niacutevel de confianccedila de 99 se verifica significacircncia estatiacutestica com idadedois

antecedentes familiares de AVC DM dislipideacutemia de FA para um niacutevel de confianccedila

de 90 significacircncia com sexo e os antecedentes familiares de EAM Salienta-se o facto

dos antecedentes familiares de AVC e EAM e a dislipideacutemia influenciarem no sentido

de aumentar o tempo em dias entre o AVC e oacutebito natildeo contribuindo assim para o

aumento do risco de morte instantacircnea

Tabela 51 ndash Estimaccedilatildeo dos hazard rate do modelo semi-parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem

AVC (variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)

Variaacuteveis independentes

Com e sem AVC

Mod semi-parameacutetricode Cox

Coeficientes

sexo 0 - masculino

1 ndash feminino

-0170

idadedois 0 - lt56anos

1 - gt= 56 anos

0972

Antpavc 0010

Antpeam 0149

infgenavc -0477

infgeneam -0339

HTA -0023

DM 0364

Dislp -0277

Fumador -0145

FA 0545

CPE 0141

Log pseudolikelihood -45002131

Wald ch2 11831

Prob gtchi2 00000

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

221

Nordm obs 2670

p-value 01 005 001

Pelo modelo semi parameacutetrico de regressatildeo de Cox os fatores que influenciam o tempo

de sobrevivecircncia satildeo

- ser do sexo feminino reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em

aproximadamente 17 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter idade superior ou igual a 56 anos aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de

morte) em aproximadamente 972 (comparativamente aos indiviacuteduos mantendo todas

as outras variaacuteveis constantes

- ter antecedentes familiares de AVC reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)

em aproximadamente 477 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter antecedentes familiares de EAM reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)

em aproximadamente 339 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter DM aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente

364 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter dislipideacutemia diminui o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em

aproximadamente 277 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter FA aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente

545 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia eacute a idade igual ou

superior a 65 anos

Relembrando que o modelo de Cox por definiccedilatildeo natildeo assume uma forma funcional

definida ajustando-se aos dados na figura 45 eacute possiacutevel observar as curvas de Cox

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

222

relativas aos resultados significativos obtidos na tabela anterior onde os graacuteficos se

referem agraves curvas da smoothed hazard function

Figura 45 ndash Graacuteficos smoothed hazard function do modelo de Cox para os fatores de risco com

significacircncia estatiacutestica

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

223

Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto no aumento do risco de

morte (diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia apoacutes AVC) satildeo idades superiores ou

iguais a 56 anos a DM e a FA

Discussatildeo

A anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito nos indiviacuteduos com AVC

revela na anaacutelise univariada diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas curvas de

sobrevivecircncia com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e antecedentes familiares

de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM dislipideacutemia fumador e

FA De um modo geral a probabilidade de sobrevivecircncia vai diminuindo agrave medida que o

tempo entre o AVC e o oacutebito aumentam sendo o decreacutescimo mais acentuado nos

primeiros anos No primeiro ano o risco de morte eacute alto provavelmente devido agraves

situaccedilotildees de maior gravidade onde a recuperaccedilatildeo natildeo acontece muitas vezes tambeacutem

devido a complicaccedilotildees originadas pelo AVC eou internamento Numa fase mais tardia

(7 a 8 anos apoacutes o AVC) o risco instantacircneo de morte volta a ser elevado Como se

verificou na anaacutelise univariada o incremento da idade e prolongamento ou agravamento

de doenccedilas croacutenicas como a DM e FA influem Assim a probabilidade de sobrevivecircncia

eacute superior para os indiviacuteduos com idade inferior a 56 anos sem DM ou sem FA O facto

da probabilidade de sobrevivecircncia ser superior para os indiviacuteduos com antecedentes

pessoais ou familiares de AVC dislipideacutemia e fumadores poderaacute estar relacionada com

prevenccedilatildeo primaacuteria e ou secundaacuteria pois jaacute ter tido AVC e saber que se tecircm maior

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

224

tendecircncia ou predisposiccedilatildeo geneacutetica para ter a doenccedila mais que uma vez influecircncia as

pessoas a procurar prevenccedilatildeo para outros fatores de risco como deixar de fumar e tratar

a dislipideacutemia podendo modificar e diminuir a probabilidade de morte apoacutes AVC ou

diminuir a gravidade do quadro cliacutenico No caso da DM e FA satildeo fatores de risco que

podem controlar-se mas as suas complicaccedilotildees e efeitos satildeo constantes ainda que

possam ser minimizados Poucos satildeo os indiviacuteduos que conseguem curar a FA ou a

DM Um indiviacuteduo diabeacutetico poderaacute controlar os valores da glicose e um indiviacuteduo

com FA poderaacute controlar a resposta ventricular contudo existe constantemente a

influecircncia negativa devido agrave fisiopatologia que estaacute por detraacutes destas perturbaccedilotildees A

FA eacute muitas vezes uma patologia cardiacuteaca emboacutelica aguda com graves consequecircncias e

fatal assim como a DM pelas diversas complicaccedilotildees que acarreta Portanto explica-se o

facto de quem natildeo tecircm ter maior probabilidade de sobrevivecircncia

Os resultados da anaacutelise multivariada sobre os fatores de risco com significacircncias

estatiacutesticas e influecircncia negativa sobre o tempo de sobrevivecircncia satildeo sobreponiacuteveis aos

da anaacutelise univariada surgindo apenas de novo o sexo onde ser do sexo masculino

aumenta o risco instantacircneo de morte Como jaacute foi referido a inexistecircncia de impacto no

sentido de diminuir o tempo de vida dos restantes fatores poderaacute estar relacionada com

prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria pois atualmente e cada vez mais as pessoas se

preocupam com a sua sauacutede fazendo principalmente prevenccedilatildeo secundaacuteria Tambeacutem a

tecnologia permite determinar embora natildeo de forma precisa se existe maior

probabilidade ou natildeo de ter algumas doenccedilas o que muitas vezes faz com que as

pessoas procurem prevenccedilatildeo para fatores de risco diminuindo a probabilidade de ter a

doenccedila ou diminuindo a gravidade do quadro cliacutenico nomeadamente a morte

Conclui-se que no grupo de indiviacuteduos com AVC o aumento de idade a DM e a FA

apresentam impacto no aumento do risco de morte instantacircnea apoacutes um AVC

salientando-se a idade como fator com maior influencia Realccedila-se assim a importacircncia

e eficaacutecia da prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria que poderaacute ser determinante na

inexistecircncia de influecircncia negativa dos restantes fatores de risco para doenccedilas com a

taxa de mortalidade e morbilidade tatildeo elevadas como as do AVC

Page 11: CAPÍTULO VI...Capítulo VI Análise de regressão _____ 184 6.1 – Regressão logística Foram usadas as variáveis dicotómicas ou dummys já anteriormente utilizadas na análise

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

193

Tabela 45 ndash Resultados de estudos referenciados na revisatildeo da literatura e do estudo em anaacutelise

Fatores de risco

Feigin

VL et

al

(1998)

Freitas D et al

(2012)

Zodpey

SP et al

(2000)

Gan X et

al (2011) Resultados do estudo

AVC I AVC I AVC

H AVC H AVC I AVC AVC I

AVC

H

Idade + 0 + + +

Geacutenero (0=masc 1=fem)

+ 0 0 0 0 -

Ant pessoais de AIT

0 + + + 0

Ant pessoais de EAM + 0 0 0 0 - - -

Histoacuteria familiar de AVC

+ 0 + + +

HTA + + + + + + + +

DM 0 0 0 0 0 0 0 0

Tabagismo

+ 0 0 0 + + + 0

Colesterol total

+ 0 + + - 0 -

Consumo de alcool

+

Trigliceacuterideos

0

FA + + + 0

Outras CE

- Hipertrofia do VE

- Cardiopatia isqueacutemica

- Angina de peito

- Insuf cardiacuteaca congestiva

- Doenccedila valvular mitral

- Doenccedila valvular aoacutertica

- Doenccedila do noacutedulo sinusal

+

+

+

+

+

+

0

0 + +

Espessamento IM + 0

Indice de massa corporal

+

0

0

Consumo de chaacute +

Escolaridade

+

Sedentarismo

0 +

Anti-coptraceptivos orais +

Por questotildees de decisatildeo terapecircutica ou ciruacutergica o AVC eacute uma patologia que

clinicamente tem de ser classificada como sendo do tipo isqueacutemico ou hemorraacutegico

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

194

logo os estudos satildeo por norma sempre relativos a um ou a ambos os tipos ou ainda

subtipos sendo por isso sempre realizada a discussatildeo relativamente a um dos tipos de

AVC ou ambos

Nos resultados da regressatildeo deste estudo quanto ao impacto na presenccedila ou natildeo de

AVC destacam-se dos fatores de risco natildeo modificaacuteveis os antecedentes familiares

(AVC e EAM) com maior impacto positivo na probabilidade de ter AVC mantendo

todos os outros fatores constantes Este resultado estaacute de acordo com o estudo de Liao et

al (1997) assim como outros estudos que demonstram a importacircncia da histoacuteria

familiar Dos fatores de risco modificaacuteveis destaca-se a HTA com maior impacto

positivo mantendo todos os outros fatores constantes o que estaacute em consonacircncia com a

literatura segundo Barnett (1998) e Goldstein (2001)

Embora com pequeno impacto a idade surge como fator com influecircncia positiva sobre a

probabilidade de ter AVC o que estaacute em conformidade com trabalho de Ferro e

Verdelho (2000) Tambeacutem Freitas et al (2012) referem que no AVC do tipo isqueacutemico

mais do que no hemorraacutegico a idade exerce influecircncia positiva Com impacto positivo

sobre a probabilidade de ter AVC isqueacutemico e hemorraacutegico aleacutem da idade tambeacutem os

antecedentes familiares de AVC (gt=65anos) o que corrobora com os estudos

referenciados na tabela 45 (Feigin et al 1998) Os antecedentes pessoais de AVC

tambeacutem influenciam de forma positiva a probabilidade de ter AVC isqueacutemico

Resultado que se verificou no trabalho de Zodpey et al (2000) para o AVC

hemorraacutegico No trabalho realizado por Feigin et al (1998) com o AVC isqueacutemico

verificou-se para os antecedentes pessoais de EAM Considerando o AVC e EAM

ambas doenccedilas vasculares os resultados deste trabalho corroboram com os autores

referidos

Assim de uma forma geral a probabilidade de ter AVC (isqueacutemico ou hemorraacutegico)

aumenta na presenccedila de antecedentes pessoais eou familiares de AVC Segundo Liao et

al (1997) a histoacuteria familiar de AVC eacute geralmente considerada como um marcador

importante do risco de AVC

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

195

A variaacutevel sexo apenas apresenta impacto sobre a probabilidade de ter AVC

hemorraacutegico mantendo todos os outros fatores de risco constantes Ser do sexo

feminino diminui a probabilidade de ter AVC hemorraacutegico em 38 conforme Wraige

et al (2003)

Relativamente aos fatores de risco modificaacuteveis de acordo com todos os estudos

referenciados na tabela 45 a HTA eacute indiscutivelmente o uacutenico fator com influecircncia

positiva sobre a probabilidade de ter qualquer tipo de AVC neste estudo e nos outros

referenciados Ao contraacuterio a DM tambeacutem segundo os mesmos estudos natildeo demonstra

influecircncia sobre a probabilidade de ter qualquer tipo de AVC Este facto pode dever-se

ao baixo nuacutemero de indiviacuteduos do grupo referirem DM muitas das vezes condicionando

pela proacutepria situaccedilatildeo cliacutenica do indiviacuteduo em fase aguda e tambeacutem pelo

desconhecimento pois muitos doentes tecircm diabetes e natildeo sabem O tabagismo e a FA

surgem independentemente com impacto positivo para o AVC isqueacutemico e a CPE para

o AVC isqueacutemico e hemorraacutegico Resultados que estatildeo de acordo com os resultados do

estudo de Feigin et al (1998) e Gan et al (2011)

Quanto agraves variaacuteveis de interaccedilatildeo analisadas a probabilidade de ter AVC e AVC

isqueacutemico aumenta 128 e 136 respetivamente quando o indiviacuteduo tem

dislipideacutemia e FA simultaneamente mantendo as outras variaacuteveis constantes O

impacto da variaacutevel de interaccedilatildeo pode dever-se ao facto destes indiviacuteduos estarem

susceptiacuteveis a duas diferentes mas mais frequentes causas de AVC aterosclerose

(dislipideacutemia) e trombo (FA) que podem surgir independentemente ou

simultaneamente

Em suma nos indiviacuteduos em estudo verificou-se que para o AVC isqueacutemico existe

maior nuacutemero de fatores de risco modificaacuteveis com impacto positivo Os antecedentes

familiares de AVC e EAM a HTA a histoacuteria de tabagismo e doenccedilas cardiacuteacas

potencialmente emboacutelicas (FA e outras CPE) foram os fatores que revelaram maior

influecircncia na probabilidade de ter AVC AVC do tipo isqueacutemico ou AVC do tipo

hemorraacutegico assim como a dislipideacutemia em simultacircneo com a FA Esta associaccedilatildeo

demonstra a importacircncia da presenccedila de dois fatores que podem causar AVC por

diferentes mecanismos etioloacutegicos embolia ou aterosclerose O fator de risco natildeo

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

196

modificaacutevel com maior impacto na probabilidade de ter AVC (independentemente do

tipo) satildeo os antecedentes familiares de 1ordmgrau de AVC O factor de risco modificaacutevel

com maior impacto na probabilidade de ter AVC (independentemente do tipo) eacute a HTA

De ter AVC isqueacutemico ou hemorraacutegico eacute a CPE

62 ndash Regressatildeo multinomial

Com nova codificaccedilatildeo da variaacutevel indicaccedilatildeo de forma a ficar com trecircs categorias sem

ordem implicita (indicaccedilatildeomultin) (tabela 46) separaram-se os indiviacuteduos com

diferentes tipos de AVC e os sem diagnoacutestico de AVC imagioloacutegico

Tabela 46 ndash Descriccedilatildeo da transformaccedilatildeo da variaacutevel Indicaccedilatildeo

Variaacutevel

inicial Coacutedigo Medida

Novo coacutedigo

variaacutevel

Multinomial

Medida nova

(medida antiga

correspondente)

Indicaccedilatildeo indicaccedilao

0 = sem AVC diagnosticado 1 = AVC

isqueacutemico sem hemisfeacuterio definido 2 = AVC

isqueacutemico do hemisfeacuterio direito 3 = AVC

isqueacutemico do hemisfeacuterio esquerdo 4 = AVC

lacunar 5 = AVC hemorraacutegico sem hemisfeacuterio

definido 6 = AVC hemorraacutegico do hemisfeacuterio

direito 7 = AVC hemorraacutegico do hemisfeacuterio

esquerdo 8 = AIT 9 = AVC isqueacutemico

vertebrobasilar 10 = outras 11 = follow up de

stent ou endarteretomia 12 = trombose venosa

indicaccedilatildeomultin

0 = sem AVC

diagnosticado (0

10 11)

1 = AVC

isqueacutemico (1 2

3 4 8 9 12)

2 = AVC

hemorraacutegico (5

6 7)

Modelo selecionado

Para conseguir antever ou saber a probabilidade que um indiviacuteduo com determinado

fator de risco tem de ter AVC ou a probabilidade de ter um tipo especiacutefico de AVC

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

197

(isqueacutemico ou hemorraacutegico) aplicou-se o modelo multinomial (modelos logit e probit)

em 4842 observaccedilotildees

Pr (indicaccedilatildeomultin) = K(β0 + δ1sexo + β1idade + δ2antpavc + δ3antpeam +

δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6HTA + δ7DM + δ8dislp + δ9fumador + δ10FA

+ δ11CPE + εi)

Assim como nas regressotildees logit e probit a variaacutevel independente raccedila natildeo foi incluiacuteda

Foram estimados os modelos multinomial logit e multinomial probit onde no modelo

logit a funccedilatildeo K eacute a funccedilatildeo logiacutestica e no modelo probit a funccedilatildeo K eacute a funccedilatildeo

cumulativa da normal sendo seleccionado o modelo mais robusto (tabela 47)

Tabela 47 - Regressatildeo multinomial logit e probit para variaacutevel dependente indicaccedilaomultinonial

(nordm4842)

Variaacuteveis

independentes

Logit Probit

Categoria 0 -

sem AVC

Categoria 1

- AVCI

Categoria 2

- AVCH

Categoria 0

- sem AVC

Categoria 1

- AVCI

Categoria 2 -

AVCH

Percentagens dos efeitos marginais

sexo 14 09 -23 13 1 -23

idade -05 05 0 -05 05 0

antpavc -5 52 -02 -44 47 -03

antpeam 115 -10 -15 11 -96 -14

infgenavc -305 31 -05 -296 301 -05

infgeneam -237 238 -02 -226 228 -02

HTA -167 143 24 -17 14 24

DM -07 14 -07 -06 14 -08

dislp 33 -19 -14 32 -18 -14

fumador -147 16 -13 -14 155 -15

FA -106 11 -08 -104 113 -09

CPE -284 27 14 -276 263 13

Log

pseudolikelihood

-37270499 -37308861

Wald ch2 50402 53964

Prob gtchi2 00000 00000

Pseudo R2 00867

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

198

Nordm obs 4842

p-value 01 005 001

Pela observaccedilatildeo da tabela 47 verifica-se que ambos os modelos possuem poder

explicativo mas atraveacutes do valor da funccedilatildeo verosimilhanccedila constata-se que eacute o modelo

com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit o que possui maior poder explicativo da variaacutevel

dependente Para este modelo o teste de aderecircncia global eacute estatisticamente

significativo rejeitando-se a H0 Todos os paracircmetros do modelo satildeo nulos

Quanto aos efeitos marginais convertendo em percentagens verificam-se

- Quando um indiviacuteduo eacute do sexo feminino tem menor probabilidade de ter AVC

hemorraacutegico em 23

- Ao variar a idade em um ano diminui a probabilidade de natildeo ter AVC em 05 e

aumenta a de ter AVC isqueacutemico em 05

- Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais de AVC tem menos 5 de

probabilidade de natildeo ter AVC e aumenta 52 a probabilidade de ter AVC isqueacutemico

- Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais de EAM tem mais 115 de

probabilidade de natildeo ter AVC e menos 10 de probabilidade ter AVC isqueacutemico natildeo

tendo significacircncia estatiacutestica na probabilidade de ter AVC hemorraacutegico

- Um indiviacuteduo com antecedentes familiares de AVC tem menos 305 de

probabilidade de natildeo ter AVC e mais 31 de probabilidade ter AVC isqueacutemico natildeo

tendo significacircncia estatiacutestica na probabilidade de ter AVC hemorraacutegico

- Um indiviacuteduo com antecedentes familiares de EAM tem menos 237 de

probabilidade de natildeo ter AVC e mais 238 de ter AVC isqueacutemico Natildeo tendo

significacircncia estatiacutestica na probabilidade de ter AVC hemorraacutegico

- Um indiviacuteduo com HTA tem menos 167 de probabilidade de natildeo ter AVC mais

142 de ter AVC isqueacutemico e mais 24 de probabilidade de ter AVC hemorraacutegico

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

199

- Um indiviacuteduo com dislipideacutemia tem mais 33 de probabilidade de natildeo ter AVC e

menos 14 de probabilidade de ter AVC hemorraacutegico

- Um indiviacuteduo fumador tem menos 147 de probabilidade de natildeo ter AVC mais 16

de ter AVC isqueacutemico e menos 13 de ter AVC hemorraacutegico

- Um indiviacuteduo com FA tem menos 106 de probabilidade de natildeo ter AVC e mais

11 de ter AVC isqueacutemico

- Um indiviacuteduo com outra CPE tem menos 284 de probabilidade de natildeo ter AVC e

mais 27 de ter AVC isqueacutemico

Discussatildeo

Com a regressatildeo multinomial verifica-se que o facto de um indiviacuteduo ser do sexo

masculino tem mais probabilidade de ter AVC hemorraacutegico o que estaacute de acordo com

os resultados obtidos nas regressotildees logiacutestica com funccedilotildees de ligaccedilatildeo logit e probit

Recorde-se que este resultado estaacute de acordo com o obtido por Wraige et al (2003) O

avanccedilar da idade aumenta em 05 a probabilidade de ter AVC particularmente AVC

isqueacutemico Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais e familiares de AVC e

antecedentes familiares de EAM tem maior probabilidade de ter AVC isqueacutemico

Como jaacute foi referido em anaacutelises anteriores o fator de risco natildeo modificaacutevel com maior

impacto satildeo os antecedentes familiares de AVC nesta anaacutelise eacute o fator que quando

presente mais aumenta a probabilidade do indiviacuteduo ter AVC isqueacutemico Segundo

Achutti et al (2003) a histoacuteria familiar eacute um fator de risco vascular importante pois

define a heranccedila geneacutetica de uma patologia e de outros fatores de risco vasculares Aleacutem

de referirem que os AVC isqueacutemicos representam cerca de 80 dos AVC Anderson et

al (1994) Bogousslavsky et al (1993) e Hankey (2002) referem que os fatores natildeo

modificaacuteveis referidos todos contribuem mais para a doenccedila ateroscleroacutetica (Ferro et al

2000) e consequentemente mais para o AVC do tipo isqueacutemico e natildeo hemorraacutegico

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

200

Neste estudo o impacto positivo surge em igual nuacutemero de forma proporcional para os

fatores de risco modificaacuteveis e natildeo modificaacuteveis Dos fatores de risco modificaacuteveis

salienta-se a HTA e o tabagismo que quando presentes individualmente satildeo os fatores

que mais aumentam a probabilidade de ter AVC isqueacutemico A HTA tambeacutem aumenta a

probabilidade de ter AVC hemorraacutegico Relembrando a literatura a HTA eacute o principal

fator de risco vascular modificaacutevel para o AVC (Wilkinson et al 2003 Wraige et al

2003) e segundo Feigin et al (1998) e Gan et al (2011) as alteraccedilotildees provocadas pelo

consumo de cigarros contribuem para o desenvolvimento de doenccedilas ceacuterebro e

cardiovasculares

Ao contraacuterio do descrito na literatura (Thomas et al 2011) a dislipideacutemia natildeo apresenta

impacto sobre a probabilidade de ter AVC Wraige et al (2003) afirma que ldquovalores

altos de colesterol total aumentam o risco de AVC isqueacutemico e os valores muito baixos

(160mgdl) aumentam o risco de AVC hemorraacutegicordquo Poderaacute decifrar a contrariedade

o facto de ser uma alteraccedilatildeo facilmente diagnosticada em anaacutelise ao sangue de rotina e

os indiviacuteduos estarem medicados (prevenccedilatildeo primaacuteria) ou entatildeo a percentagem de

indiviacuteduos com o conhecimento de ter dislipideacutemia ser inferior ao esperado

Outro resultado natildeo esperado foi a inexistecircncia de significacircncia estatiacutestica do impacto

da DM sobre o AVC isqueacutemico Apesar de Achutti et al (2003) e Wraige et al (2003)

referirem que a prevalecircncia da DM eacute menor que a HTA relativamente ao AVC

Referem tambeacutem que a DM aumenta o risco independentemente de outros fatores de

risco vasculares estarem associados ou natildeo Contudo neste estudo a percentagem de

indiviacuteduos que referem DM eacute baixa provavelmente devido ao desconhecimento de ter

DM pois muitos indiviacuteduos tecircm DM tipo 2 que eacute a mais frequente (90 a 95) e difiacutecil

de detetar com poucos sintomas ou ateacute mesmo assintomaacutetica Afirmam Castro e

Batlouni (1999) e Reckless (2001) que a DM tipo 2 surge mais nos idosos podendo dar

origem a poucos sintomas e poucos terem conhecimento

No que respeita agrave FA e outras cardiopatias potencialmente emboligenas foram os

fatores de risco modificaacuteveis que revelaram que quando presentes aumentam a

probabilidade do indiviacuteduo ter AVC isqueacutemico o que estaacute em harmonia com a

literatura onde Ferro 1996 Barnett 1998 e Castro e Batlouni 1999 referem que cerca

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

201

de 15 a 20 dos AVC isqueacutemicos satildeo de origem cardioemboacutelica Segundo Feigin et al

(1998) eacute percetiacutevel a importacircncia das doenccedilas cardiacuteacas como hipertrofia ventricular

esquerda EAM angina de peito doenccedila valvular aoacutertica eou mitral insuficiecircncia

cardiacuteaca congestiva e FA ou flutter que estatildeo associadas significativamente ao risco de

AVC isqueacutemico

Em suma verificou-se que um individuo com mais idade ou com antecedentes pessoais

de AVC ou com antecedentes familiares de EAM ou de AVC ou com HTA ou

fumador ou com FA ou CE tem menor probabilidade de natildeo ter AVC

A probabilidade de ter AVC isqueacutemico eacute maior se um indiviacuteduo tiver mais idade ou

antecedentes pessoais AVC ou antecedentes familiares de EAM ou AVC ou HTA ou

histoacuteria de tabagismo ou com FA ou CPE Assim salienta-se os antecedentes familiares

de AVC como fator de risco que quando presente mais contribui para aumentar a

probabilidade de ter AVC ou AVC isqueacutemico

A probabilidade de ter AVC hemorraacutegico eacute maior se um indiviacuteduo for do sexo

masculino ou tiver HTA O fator com maior impacto eacute a HTA

63 - Anaacutelise de sobrevivecircncia

No acircmbito da anaacutelise de sobrevivecircncia foram utilizadas as variaacuteveis dicotoacutemicas

relativas aos fatores de risco vasculares e presenccedila ou natildeo de AVC de AVC isqueacutemico

e AVC hemorraacutegico (ver tabela 31 capiacutetulo V)

A anaacutelise de sobrevivecircncia numa primeira fase eacute efetuada tendo como variaacutevel tempo

(variaacutevel dependente) a idade do indiviacuteduo (em anos) quando faleceu e numa segunda

fase tendo como variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de tempo (em dias)

entre o evento (AVC) e o oacutebito Em ambos os casos a anaacutelise abrange uma diversidade

de teacutecnicas modelos natildeo parameacutetricos semi-parameacutetricos e modelos parameacutetricos O

modelo natildeo parameacutetrico eacute realizado com recurso a estimadores natildeo parameacutetricos como

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

202

o estimador Kaplan-Meier e Nelson-Aalen onde natildeo se considera a inclusatildeo de

variaacuteveis explicativas sendo esta teacutecnica utilizada no presente estudo para fins de

comparaccedilatildeo de curvas de sobrevivecircncia eou oacutebito e hazard rate entre diversos grupos

nomeadamente dos indiviacuteduos com determinados fatores de risco ou natildeo (apecircndice 6

em CD) Foi ainda utilizado teste estatiacutestico de Log-Rank para comparaccedilatildeo entre

curvas onde eacute testada a H0 natildeo haacute diferenccedilas entre as curvas (isto eacute a probabilidade

do eventooacutebito ocorrer em qualquer idade ou tempo eacute a mesma para cada populaccedilatildeo)

dos indiviacuteduos com e sem determinado fator de risco As curvas satildeo estratificadas por

subgrupos e comparadas pela estatiacutestica de Log-Rank

631 ndash Variaacutevel idade de oacutebito

Modelo natildeo parameacutetrico

Para o grupo de indiviacuteduos com e sem AVC obtiveram-se 4866 observaccedilotildees com 711

oacutebitos dos quais 612 tem AVC e 99 natildeo tem AVC Para um niacutevel de significacircncia de

95 atraveacutes do teste de Log-Rank verificou-se significacircncia estatiacutestica com a variaacutevel

explicativa AVC AVC isqueacutemico AVC hemorraacutegico e com fatores de risco

modificaacuteveis DM tabagismo FA e CPE Relativamente aos fatores de risco natildeo

modificaacuteveis natildeo se verificaram significacircncias estatiacutesticas (apecircndice 6 em CD)

Seguidamente satildeo apresentados os graacuteficos para o grupo com e sem AVC e respetiva

anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada de risco de morte -

smoothed hazard estimates (figura nordm30B) e mais pormenorizadamente pela funccedilatildeo de

risco de morte instantacircnea por idade - Kaplan-Meier failure estimates (figura nordm30A)

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

203

Figuras 30A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e risco ajustado em indiviacuteduos com e

sem AVC (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

AVC = Natildeo AVC = sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

04

0 20 40 60 80 100analysis time

AVC = Natildeo AVC = sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00000

Na figura 30A com a representaccedilatildeo graacutefica da funccedilatildeo do risco de morte instantacircnea

(Kaplan-Meier) em determinada idade e na figura 30B com a funccedilatildeo ajustada

(smoothed) para o risco de oacutebito em determinada idade eacute possiacutevel verificar que eacute o

grupo com AVC o que apresenta maior risco de morte instantacircnea Ateacute cerca dos 50 60

anos o risco de oacutebito eacute muito pequeno em indiviacuteduos com e sem AVC mas a partir dos

60 anos aumenta acentuando-se progressivamente a diferenccedila entre os dois grupos de

forma mais significativa a partir dos 70 anos ateacute cerca dos 100 anos principalmente

para os indiviacuteduos com AVC

Figura 31A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e risco ajustado em indiviacuteduos com e

sem AVC isqueacutemico (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

AVCI = Natildeo AVCI = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

04

0 20 40 60 80 100analysis time

AVCI = Natildeo AVCI = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00000

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

204

Os resultados obtidos para os indiviacuteduos com e sem AVC isqueacutemico foram

sobreponiacuteveis (figura 31A e B)

Figura 32A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com

e sem AVC hemorraacutegico (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

AVCH = Natildeo AVCH = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

02

04

06

0 20 40 60 80 100analysis time

AVCH = Natildeo AVCH = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00004

Para o AVC hemorraacutegico os resultados indicam que ateacute cerca dos 50 anos o risco de

morte eacute praticamente nulo passando a ser crescente de forma gradual para ambos os

grupos No geral os indiviacuteduos com AVC hemorraacutegico apresentam sempre maior risco

de oacutebito (figura 32A e B)

Figura 33A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com

e sem DM (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

dm = Natildeo dm = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

0 20 40 60 80 100analysis time

dm = Natildeo dm = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00000

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

205

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

Fumador = Natildeo Fumador = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

0 20 40 60 80 100analysis time

Fumador = Natildeo Fumador = Sim

Smoothed hazard estimates

A figura 33A e B apresenta a funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado

em indiviacuteduos com e sem DM

Verifica-se que ateacute aos 50 anos o risco de morte eacute praticamente nulo passando a ser

crescente de forma gradual entre os 55 e os 100 anos para ambos os grupos Os

indiviacuteduos com DM apresentam sempre maior risco de oacutebito que os indiviacuteduos sem

DM (figura 33A e B)

Figura 34A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos

fumadores e natildeo fumadores (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

p-value Log-Rank = 00000

Na figura 34A e B observa-se que ateacute cerca dos 50 anos o risco de morte eacute praticamente

nulo passando a ser crescente de forma gradual a partir dos 50 anos para ambos os

grupos O risco de morte eacute superior nos indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores

Ateacute cerca dos 55 anos o risco de morte eacute praticamente nulo para indiviacuteduos com e sem

FA Apoacutes os 60 anos o risco de morte eacute sempre crescente de forma gradual com a idade

para ambos os grupos (figura 35A e B)

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

206

Figura 35A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com

e sem FA (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

fa = Natildeo fa = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

04

05

0 20 40 60 80 100analysis time

fa = Natildeo fa = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00282

Os indiviacuteduos sem FA apresentam um risco de morte superior ateacute cerca dos 80 anos a

partir desta idade satildeo indiviacuteduos com FA que apresentam maior risco de morte (figura

35A e B)

Figura 36A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com

e sem CPE (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

ce = Natildeo ce = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

02

04

06

0 20 40 60 80 100analysis time

ce = Natildeo ce = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00132

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

207

Ateacute cerca dos 60 anos o risco de morte eacute praticamente nulo em indiviacuteduos com e sem

CPE Posteriormente o risco de morte vai crescendo de forma gradual com a idade para

ambos os grupos Ateacute aos 80 anos o risco de morte eacute semelhante para os dois grupos a

partir desta idade satildeo indiviacuteduos com CPE que apresentam maior risco de morte (figura

36A e B)

Modelos semi-parameacutetrico e parameacutetrico

O modelo semi-parameacutetrico de anaacutelise de sobrevivecircncia utilizado neste estudo foi o

modelo de riscos proporcionais de Cox e para verificar os cumprimentos dos requisitos

estatiacutesticos de proporcionalidade foi utilizada uma reestimaccedilatildeo manual do modelo

confirmada posteriormente pelo link test o phtest testando a proporcionalidade do

modelo para um niacutevel de confianccedila de 95 Onde quando natildeo satildeo significativos (p-

value gt 005) natildeo se rejeita a proporcionalidade supondo-se que natildeo haacute violaccedilatildeo da

suposiccedilatildeo proporcional

Aplicaram-se tambeacutem os criteacuterios de informaccedilatildeo AIC e BIC para verificar o

ajustamento do modelo aos dados em anaacutelise Onde quanto menor for o valor do AIC e

BIC melhor eacute o ajuste do modelo E o coeficiente C de Harrell para verificar o poder

discriminativo do risco onde o poder discriminativo eacute aceitaacutevel quando C gt 07

Os modelos parameacutetricos testados foram o exponencial Weibull Gompertz Log

normal Log logistic e gamma Com a finalidade de escolher o modelo parameacutetrico que

melhor se ajusta aos dados aplicou-se o teste de modelos encaixados e os criteacuterios de

informaccedilatildeo Os criteacuterios de informaccedilatildeo jaacute referidos anteriormente utilizam o AIC e BIC

permitindo comparar diferentes modelos com diferentes nuacutemeros de paracircmetros Quanto

menor for o valor do AIC e BIC melhor eacute o ajuste do modelo O teste de modelos

encaixados onde a H0 do teste de modelos encaixado eacute H0 o modelo eacute adequado e a H1

o modelo natildeo eacute adequado Esta estatiacutestica tem distribuiccedilatildeo qui-quadrado e o modelo

proposto natildeo eacute adequado quando se rejeita a H0 isto eacute quando o p-value for inferior ao

niacutevel de significacircncia estabelecido que neste caso eacute de 5 Natildeo sendo o modelo

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

208

Gompertz um modelo encaixado do modelo gamma generalizado natildeo pode ser

utilizado para este modelo

Neste estudo o modelo semi-parameacutetrico foi aplicado a duas regressotildees de indiviacuteduos

com e sem AVC uma com o AVC como variaacutevel independente e a outra com os tipos

de AVC (isqueacutemico e hemorraacutegico) como variaacuteveis independentes

Na tabela 48 eacute possiacutevel observar que para ambas regressotildees os resultados do link test

apresentam a estatiacutestica do coeficiente (hatsq) natildeo significativa natildeo revelando boa

qualidade do modelo No phtest para a maioria dos fatores de risco (exceptuando

Fumador) o p-value natildeo eacute significativo e na avaliaccedilatildeo global do modelo existe

significacircncia estatiacutestica logo rejeita-se a H0 isto eacute o modelo viola a suposiccedilatildeo

proporcional Contudo salienta-se que a violaccedilatildeo deste pressuposto natildeo constitui um

problema grave indica que os coeficientes estimados para cada variaacutevel satildeo um tipo de

efeito meacutedio ao longo do tempo observado nos dados Segundo o coeficiente C de

Harrell o modelo apresenta uma baixa capacidade preditiva e no meacutetodo dos criteacuterios de

informaccedilatildeo os valores do AIC e BIC satildeo muitos elevados o que revela menor ajuste do

modelo aos dados (apecircndice 6 em CD) Assim o modelo de regressatildeo semi-parameacutetrico

natildeo se considera um modelo com bom ajuste para as duas regressotildees testadas

Tabela 48 - Resultados dos testes ao modelo semi parametrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC

nas regressotildees com AVC e com AVCI e AVCH como variaacuteveis independentes (variaacutevel dependente -

idade de oacutebito)

Testes Regressatildeo com AVC indep Regressatildeo com AVCI e AVCH

indep

Link test (hatsq) p-value = 0857 p-value = 0857

Phtest p-value = 00160 p-value = 00117

C de Harrell C=06462 C=06475

Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=1031405

BIC=1039164

AIC=10314

BIC=1039806

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

209

Dos modelos parameacutetricos estimados para as duas regressotildees verificou-se que todos

possuem o teste de Wald estatisticamente significativo (exponencial Weibull

Gompertz log normal log logistic e gamma) sendo o modelo Gompertz o modelo

escolhido pelos meacutetodos de ajuste para as duas regressotildees em anaacutelise (apecircndice 6 em

CD) No meacutetodo dos modelos encaixados os modelos que apresentam valor diferente de

zero satildeo o Weibull e o log logistic Contudo no meacutetodo dos criteacuterios de informaccedilatildeo eacute o

modelo Gompertz o que apresenta os menores valores dos criteacuterios de informaccedilatildeo AIC

e BIC Tendo em conta que o modelo Gompertz natildeo pode ser testado no meacutetodo dos

modelos encaixados e que o Weibull e o log logistic tecircm valores AIC e BIC muito

proacuteximos para as duas distribuiccedilotildees mas superiores aos do modelo Gompertz este eacute o

que melhor se ajusta aos dados Assim o modelo parameacutetrico Gompertz eacute o modelo

mais adequado para explicar a influecircncia das variaacuteveis explicativas na variaccedilatildeo da idade

de oacutebito no grupo de indiviacuteduos com e sem AVC para as duas regressotildees em anaacutelise

(apecircndice 6 em CD)

A tabela 49 apresenta os efeitos parciais no tempo mediano de oacutebito para variaccedilotildees

unitaacuterias nas variaacuteveis independentes Observando para um niacutevel de significacircncia de

1 nas duas regressotildees do grupo de indiviacuteduos com e sem AVC os resultados satildeo

muito semelhantes Verifica-se significacircncia estatiacutestica do AVC AVCI AVCH DM e

fumador e para um niacutevel de confianccedila de 5 significacircncia na FA

Tabela 49 ndash Efeitos parciais (median time) dos modelos parameacutetricos mais adequados em indiviacuteduos com

e sem AVC (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

Variaacuteveis

independentes

Com e sem AVC

AVC indep

Com e sem AVC

AVCI e AVCH indep

Mod parameacutetrico -

Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT

Mod parameacutetrico -

Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT

sexo 0 - masculino

1 - feminino

0647 0585

Antpavc 0274 0240

Antpeam -1620 -1615

Infgenavc 0465 0412

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

210

Assim para o grupo de indiviacuteduos com e sem AVC pelo modelo parameacutetrico de

regressatildeo de Gompertz

- ter DM diminui a idade de oacutebito em 32 anos mantendo todas as outras variaacuteveis

constantes

- ser fumador ou ex fumador diminui a idade de oacutebito em cerca de 3 anos mantendo

todas as outras variaacuteveis constantes

- ter FA diminui a idade de oacutebito em 17 anos mantendo todas as outras variaacuteveis

constantes

- ter AVC ou AVC isqueacutemico diminui a idade de oacutebito em 89 anos mantendo todas as

outras variaacuteveis constantes

- ter AVC hemorraacutegico diminui a idade de oacutebito em 112 anos mantendo todas as outras

variaacuteveis constantes

Infgeneam -1350 -1422

HTA 1220 1256

DM -3187 -3213

Dislp 0786 0711

fumador -2877 -3036

FA -1618 -1697

CPE -0901 -1025

AVC -8845 -

AVCI - -8445

AVCH - -11221

Log pseudolikelihod -67832659 -67691851

Wald ch2 16408 16689

Prob gtchi2 00000 00000

Nordm obs 4749

p-value 01 005 001

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

211

O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito eacute o ter AVC

principalmente AVC do tipo hemorraacutegico

A curva de Gompertz representa um modelo matemaacutetico relativo a seacuteries temporais

onde o crescimento eacute menor no comeccedilo e no fim do periacuteodo temporal Na figura 37 eacute

possiacutevel observar as curvas de Gompertz relativas aos resultados significativos obtidos

na tabela anterior onde os graacuteficos se referem agraves curvas da hazard function

Figura 37 ndash Graacuteficos hazard function do modelo Gomperzt para os fatores de risco com significacircncia

estatiacutestica

01

23

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

AVC=0 AVC=1

Gompertz regression

01

23

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

AVCI=0 AVCI=1

Gompertz regression

02

46

8

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

AVCH=0 AVCH=1

Gompertz regression

0

05

11

52

25

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

dm=0 dm=1

Gompertz regression

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

212

0

05

11

52

25

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

Fumador=0 Fumador=1

Gompertz regression

0

05

11

52

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

fa=0 fa=1

Gompertz regression

Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de

oacutebito isto eacute os que influenciam a probabilidade de morte em idades mais jovens satildeo a

DM ser ou jaacute ter sido fumador a FA e principalmente ter AVC do tipo hemorraacutegico

Discussatildeo

Apesar de se encontrar muitas referecircncias bibliograacuteficas acerca do tema da mortalidade

do AVC natildeo se encontrou um trabalho com a idade de oacutebito como variaacutevel dependente

Contudo a discussatildeo dos resultados eacute realizada com referecircncia a autores que realizaram

trabalhos acerca da mortalidade do AVC atraveacutes de outras teacutecnicas estatiacutesticas (taxas de

mortalidade) ou com anaacutelise de sobrevivecircncia onde a variaacutevel dependente eacute o tempo de

sobrevivecircncia entre o evento e oacutebito

Nas anaacutelises univariada verificam-se diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas

curvas de risco de morte (instantacircnea) dos indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM

tabagismo e FA onde no geral os mais jovens ateacute cerca dos 40 50 anos apresentam

registo morte insignificante Posteriormente a probabilidade de morte eacute sempre

crescente independentemente de terem ou natildeo AVC AVCI AVCH ou de existirem ou

natildeo fatores de risco Mas comparando os grupos com e sem variaacutevel independente os

indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM ou tabagismo apresentam maior risco de

morte instantacircneo em idades mais avanccediladas principalmente a partir dos 60 anos O que

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

213

se encontra de acordo com a bibliografia consultada No caso dos indiviacuteduos com FA o

risco de morte ateacute aos 80 anos eacute ligeiramente inferior ao grupo que natildeo tecircm FA O que

se pode explicar pelo facto da FA ser uma patologia muitas vezes sintomaacutetica e por isso

detetada precocemente e devidamente medicada e controlada diminuindo o risco de

morte em idades mais jovens onde os indiviacuteduos natildeo tecircm outras complicaccedilotildees cliacutenicas

A partir dos 80 anos satildeo os indiviacuteduos com FA que tecircm maior risco de oacutebito

Os fatores de risco que revelaram significacircncias estatiacutesticas na anaacutelise univariada satildeo

semelhantes aos que revelam significacircncia na anaacutelise multivariada Contudo esta uacuteltima

anaacutelise natildeo compreende o efeito que os fatores de risco tecircm na probabilidade de ter

AVC por ser apenas o efeito parcial mantendo constante o facto da pessoa ter AVC ou

natildeo A influecircncia da DM e tabagismo (fumador) eacute igualmente no sentido de diminuir a

idade de oacutebito quando presentes sendo o fator de risco com maior impacto na

probabilidade de falecer (no momento) em determinada idade ter diabetes

A DM por si soacute eacute considerada um dos problemas de sauacutede puacuteblica de maior importacircncia

a niacutevel mundial pela elevada prevalecircncia morbilidade e mortalidade (Sousa 2000)

prevendo-se um agravamento na proacutexima deacutecada relacionado com o envelhecimento da

populaccedilatildeo e com as alteraccedilotildees progressivas no estilo de vida A Organizaccedilatildeo Mundial

de Sauacutede estima que a diabetes possa vir a ser responsaacutevel pela primeira regressatildeo na

esperanccedila meacutedia de vida dos uacuteltimos 200 anos

Contudo nas diferentes regressotildees foram as variaacuteveis AVC AVCI e AVCH as que

revelaram maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito principalmente o AVCH

(cerca de menos 9 anos para o AVC em geral e cerca de 11 anos para o AVC

hemorraacutegico) A seguir agrave doenccedila cardiovascular e ao cancro as doenccedilas

cerebrovasculares satildeo a primeira causa de morte em Portugal Na Europa as taxas de

mortalidade anual variam entre 635 e 2734100000 chegando o nuacutemero de oacutebitos a

ser cerca de 4 a 5 vezes inferior ao observado em Portugal (EUSI 2003 Filho et al

2000 Sousa 2000) Tambeacutem segundo Zeacutetola et al (2001) a incidecircncia AVC em

especial nas camadas mais jovens tem vindo a aumentar ao longo dos anos O grupo em

estudo tem na grande maioria AVCs do tipo isqueacutemico que eacute o tipo de AVC mais

frequente De acordo com Anderson et al (1994) Bogousslavsky et al (1993) Dcosta

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

214

(1992) Easton (1998) e Hankey (2002) os AVC isqueacutemicos representam 80 das

doenccedilas vasculares cerebrais sendo uma das primeiras causa de mortalidade e

morbilidade nos paiacuteses ocidentais O AVC hemorraacutegico embora seja menos frequente eacute

mais fatal

Conclui-se que os indiviacuteduos tecircm maior probabilidade de morte mais jovens se tiverem

AVC de qualquer tipo ou fatores de risco como tabagismo ou histoacuteria de tabagismo ou

DM

Apesar da anaacutelise de sobrevivecircncia traduzir principalmente o impacto dos fatores de

risco individualmente Filho et al (2000) e Sousa (2000) afirmam que apesar dos

fatores de risco vasculares serem independentes entre si podem influenciar-se

mutuamente diminuindo a forccedila de associaccedilatildeo causal por confusatildeo ou por interagirem

632 ndash Variaacutevel tempo entre evento e oacutebito

Na anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito foram utilizadas as variaacuteveis

dicotoacutemicas relativas aos fatores de risco vasculares empregadas na anaacutelise anterior em

indiviacuteduos com AVC de qualquer tipo As teacutecnicas estatiacutesticas utilizadas tambeacutem satildeo as

mesmas sendo nesta anaacutelise a variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de

tempo em dias entre o evento (AVC) ateacute ao oacutebito

Modelo natildeo parameacutetrico

No grupo de indiviacuteduos com AVC das 2686 observaccedilotildees pertencentes ao grupo temos

596 oacutebitos Para um niacutevel de significacircncia de 95 atraveacutes do teste de Log-Rank

verificou-se significacircncia estatiacutestica com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e

antecedentes familiares de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM

dislp fumador e FA

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

215

0

00005

0001

00015

0002

0 1000 2000 3000analysis time

idadedois = lt 56 anos idadedois = gt ou = 56 anos

Smoothed hazard estimates

Segue-se a representaccedilatildeo e anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada

de risco de morte - smoothed hazard estimates

No fator de risco idade para facilitar a anaacutelise utilizou-se a variaacutevel 56anos ou

idadedois que agrupa os indiviacuteduos em dois grupos (idade lt56anos e idade gt= 56

anos)

Figura 38 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte no grupo com idade inferior ou igual a 56 anos

e no grupo com idade superior a 56 anos (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p-value Log-Rank = 00000

Na figura 38 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos com

idade superior ou igual a 56 anos Para o grupo de indiviacuteduos com idade inferior a 56

anos o risco de morte eacute inferior natildeo se observando variaccedilotildees significativas ao longo do

tempo Ao contraacuterio no grupo de indiviacuteduos com idade superior ou igual a 56 anos

uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de morte eacute elevado

no primeiro ano apoacutes o AVC diminuindo progressivamente e de forma acentuada no

segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos e

meio apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de

forma mais impetuosa por volta dos sete oito anos apoacutes o AVC

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

216

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

infgenavc = Natildeo infgenavc = Sim

Smoothed hazard estimates

00005

0001

00015

0002

0 1000 2000 3000analysis time

infgeneam = Natildeo infgeneam = Sim

Smoothed hazard estimates

Figuras 39 e 40 ndash Graacuteficos da funccedilatildeo ajustada de risco de morte nos grupos de indiviacuteduos com e sem

antecedentes familiares de AVC e EAM (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000 p- value Log-Rank= 00042

Nas figuras 39 e 40 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos

sem antecedentes familiares de AVC ou EAM Os indiviacuteduos com antecedentes tem

maior risco de morte nos primeiros dois anos apoacutes o AVC apoacutes o risco diminui natildeo

sofrendo mais variaccedilotildees significativas ao longo do tempo Ao contraacuterio sem

antecedentes uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de

morte comeccedila por ser elevado no primeiro ano diminuindo progressivamente no ateacute ao

segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos

apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de forma

mais impetuosa por volta dos sete anos apoacutes o AVC

Figura 41 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem DM (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

dm = Natildeo dm = Sim

Smoothed hazard estimates

p- value Log-Rank= 00003

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

217

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

dislp = Natildeo dislp = Sim

Smoothed hazard estimates

Na figura 41 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos

com e sem DM durante os primeiros dois anos apoacutes AVC Posteriormente entre o

segundo e o quinto ano apoacutes AVC observa-se um ligeiro aumento do risco de morte

que volta a diminuir o decreacutescimo progressivo ateacute cerca do seacutetimo anos apoacutes AVC

Contudo o risco de morte eacute sempre superior para os indiviacuteduos com DM

Figura 42 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00004

Nos indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (figura 42) verifica-se um decreacutescimo

acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos durante os primeiros dois anos apoacutes AVC

sendo o risco de morte superior para os indiviacuteduos sem dislipideacutemia durante este

periacuteodo Depois entre o terceiro e quinto ano apoacutes o AVC o risco de morte eacute superior

para os indiviacuteduos com dislipideacutemia voltando a decrescer ateacute ao sexto ano verificando-

se posteriormente um aumento acentuado do risco de morte Jaacute no grupo sem

dislipideacutemia o risco de morte natildeo sofre variaccedilotildees significativas a partir do terceiro ano

mantendo-se o risco de morte deste grupo inferior ao grupo com dislipideacutemia ateacute cerca

do sexto ano periacuteodo em volta a ter risco superior

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

218

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

Fumador = Natildeo Fumador = Sim

Smoothed hazard estimates

Figura 43 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores e

natildeo fumadores (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000

Na figura 43 relativa ao tabagismo eacute possiacutevel verificar nos indiviacuteduos com e sem

histoacuteria de tabagismo um decreacutescimo acentuado do risco de morte durante os primeiros

dois anos apoacutes AVC Entre o terceiro e o quarto ano apoacutes o AVC para ambos os grupos

o risco de morte manteacutem-se estaacutevel sendo ligeiramente superior para os indiviacuteduos com

histoacuteria de tabagismo Entre o quarto e quinto ano o risco de morte nos indiviacuteduos com

histoacuteria de tabagismo volta a aumentar ligeiramente tornando a decrescer a partir do

quinto ano mas mantendo-se sempre superior ao risco dos indiviacuteduos sem histoacuteria

tabaacutegica Por volta do sexto ano e meio apoacutes AVC apenas o grupo de indiviacuteduos sem

histoacuteria tabaacutegica volta a sofrer um aumento significativo e raacutepido do risco de morte

Na figura 44 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos

com e sem FA durante os primeiros trecircs anos apoacutes AVC Esta diminuiccedilatildeo continua para

o grupo de indiviacuteduos com FA mas de forma menos acentuada entre o terceiro e quinto

ano voltando a aumentar no sexto ano Jaacute os indiviacuteduos sem FA entre o terceiro e

seacutetimo ano natildeo registam variaccedilotildees significativas voltando o risco a aumentar

posteriormente Ao longo do tempo registado o risco de morte sempre superior nos

indiviacuteduos com FA

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

219

00005

0001

00015

0002

00025

0003

0 1000 2000 3000analysis time

fa = Natildeo fa = Sim

Smoothed hazard estimates

Figura 44 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada do risco de morte em indiviacuteduos com e sem FA (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000

Modelo semi-parameacutetrico e parameacutetrico

Atraveacutes nos graacuteficos obtidos na anaacutelise univariada eacute possiacutevel verificar que a funccedilatildeo

hazard dos dados em anaacutelise apresenta uma forma convexa muito proacutepria Sabendo que

todos os modelos parameacutetricos impotildeem formas funcionais especiacuteficas para a funccedilatildeo

hazard natildeo se ajustando bem agrave hazard que se verifica na realidade para o tempo de

sobrevivecircncia optou-se por fazer o estudo de identificaccedilatildeo de quais as covariaacuteveis que

influenciam o tempo entre o AVC e oacutebito em indiviacuteduos com AVC apenas com modelo

de regressatildeo semi-parameacutetrico de Cox

Tabela 50 - Resultados dos testes ao modelo semi parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC

(variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)

Testes Regressatildeo

Link test (hatsq) p-value = 0994

Phtest p-value = 00078

C de Harrell C=06376

Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=9024426

BIC=9095104

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

220

De acordo com a tabela 50 alguns do testes ao modelo semi-parameacutetrico de regressatildeo de

Cox natildeo o consideram um modelo com alta capacidade preditiva ou de boa qualidade

(apecircndice 6 em CD) mas conforme jaacute referido eacute o uacutenico modelo que natildeo assume nem

impotildeem nenhuma forma funcional para a hazard sendo por isso o modelo escolhido

Na tabela 51 estatildeo os resultados referentes ao modelo semi-parameacutetrico de Cox onde

para um niacutevel de confianccedila de 99 se verifica significacircncia estatiacutestica com idadedois

antecedentes familiares de AVC DM dislipideacutemia de FA para um niacutevel de confianccedila

de 90 significacircncia com sexo e os antecedentes familiares de EAM Salienta-se o facto

dos antecedentes familiares de AVC e EAM e a dislipideacutemia influenciarem no sentido

de aumentar o tempo em dias entre o AVC e oacutebito natildeo contribuindo assim para o

aumento do risco de morte instantacircnea

Tabela 51 ndash Estimaccedilatildeo dos hazard rate do modelo semi-parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem

AVC (variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)

Variaacuteveis independentes

Com e sem AVC

Mod semi-parameacutetricode Cox

Coeficientes

sexo 0 - masculino

1 ndash feminino

-0170

idadedois 0 - lt56anos

1 - gt= 56 anos

0972

Antpavc 0010

Antpeam 0149

infgenavc -0477

infgeneam -0339

HTA -0023

DM 0364

Dislp -0277

Fumador -0145

FA 0545

CPE 0141

Log pseudolikelihood -45002131

Wald ch2 11831

Prob gtchi2 00000

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

221

Nordm obs 2670

p-value 01 005 001

Pelo modelo semi parameacutetrico de regressatildeo de Cox os fatores que influenciam o tempo

de sobrevivecircncia satildeo

- ser do sexo feminino reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em

aproximadamente 17 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter idade superior ou igual a 56 anos aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de

morte) em aproximadamente 972 (comparativamente aos indiviacuteduos mantendo todas

as outras variaacuteveis constantes

- ter antecedentes familiares de AVC reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)

em aproximadamente 477 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter antecedentes familiares de EAM reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)

em aproximadamente 339 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter DM aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente

364 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter dislipideacutemia diminui o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em

aproximadamente 277 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter FA aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente

545 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia eacute a idade igual ou

superior a 65 anos

Relembrando que o modelo de Cox por definiccedilatildeo natildeo assume uma forma funcional

definida ajustando-se aos dados na figura 45 eacute possiacutevel observar as curvas de Cox

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

222

relativas aos resultados significativos obtidos na tabela anterior onde os graacuteficos se

referem agraves curvas da smoothed hazard function

Figura 45 ndash Graacuteficos smoothed hazard function do modelo de Cox para os fatores de risco com

significacircncia estatiacutestica

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

223

Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto no aumento do risco de

morte (diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia apoacutes AVC) satildeo idades superiores ou

iguais a 56 anos a DM e a FA

Discussatildeo

A anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito nos indiviacuteduos com AVC

revela na anaacutelise univariada diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas curvas de

sobrevivecircncia com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e antecedentes familiares

de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM dislipideacutemia fumador e

FA De um modo geral a probabilidade de sobrevivecircncia vai diminuindo agrave medida que o

tempo entre o AVC e o oacutebito aumentam sendo o decreacutescimo mais acentuado nos

primeiros anos No primeiro ano o risco de morte eacute alto provavelmente devido agraves

situaccedilotildees de maior gravidade onde a recuperaccedilatildeo natildeo acontece muitas vezes tambeacutem

devido a complicaccedilotildees originadas pelo AVC eou internamento Numa fase mais tardia

(7 a 8 anos apoacutes o AVC) o risco instantacircneo de morte volta a ser elevado Como se

verificou na anaacutelise univariada o incremento da idade e prolongamento ou agravamento

de doenccedilas croacutenicas como a DM e FA influem Assim a probabilidade de sobrevivecircncia

eacute superior para os indiviacuteduos com idade inferior a 56 anos sem DM ou sem FA O facto

da probabilidade de sobrevivecircncia ser superior para os indiviacuteduos com antecedentes

pessoais ou familiares de AVC dislipideacutemia e fumadores poderaacute estar relacionada com

prevenccedilatildeo primaacuteria e ou secundaacuteria pois jaacute ter tido AVC e saber que se tecircm maior

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

224

tendecircncia ou predisposiccedilatildeo geneacutetica para ter a doenccedila mais que uma vez influecircncia as

pessoas a procurar prevenccedilatildeo para outros fatores de risco como deixar de fumar e tratar

a dislipideacutemia podendo modificar e diminuir a probabilidade de morte apoacutes AVC ou

diminuir a gravidade do quadro cliacutenico No caso da DM e FA satildeo fatores de risco que

podem controlar-se mas as suas complicaccedilotildees e efeitos satildeo constantes ainda que

possam ser minimizados Poucos satildeo os indiviacuteduos que conseguem curar a FA ou a

DM Um indiviacuteduo diabeacutetico poderaacute controlar os valores da glicose e um indiviacuteduo

com FA poderaacute controlar a resposta ventricular contudo existe constantemente a

influecircncia negativa devido agrave fisiopatologia que estaacute por detraacutes destas perturbaccedilotildees A

FA eacute muitas vezes uma patologia cardiacuteaca emboacutelica aguda com graves consequecircncias e

fatal assim como a DM pelas diversas complicaccedilotildees que acarreta Portanto explica-se o

facto de quem natildeo tecircm ter maior probabilidade de sobrevivecircncia

Os resultados da anaacutelise multivariada sobre os fatores de risco com significacircncias

estatiacutesticas e influecircncia negativa sobre o tempo de sobrevivecircncia satildeo sobreponiacuteveis aos

da anaacutelise univariada surgindo apenas de novo o sexo onde ser do sexo masculino

aumenta o risco instantacircneo de morte Como jaacute foi referido a inexistecircncia de impacto no

sentido de diminuir o tempo de vida dos restantes fatores poderaacute estar relacionada com

prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria pois atualmente e cada vez mais as pessoas se

preocupam com a sua sauacutede fazendo principalmente prevenccedilatildeo secundaacuteria Tambeacutem a

tecnologia permite determinar embora natildeo de forma precisa se existe maior

probabilidade ou natildeo de ter algumas doenccedilas o que muitas vezes faz com que as

pessoas procurem prevenccedilatildeo para fatores de risco diminuindo a probabilidade de ter a

doenccedila ou diminuindo a gravidade do quadro cliacutenico nomeadamente a morte

Conclui-se que no grupo de indiviacuteduos com AVC o aumento de idade a DM e a FA

apresentam impacto no aumento do risco de morte instantacircnea apoacutes um AVC

salientando-se a idade como fator com maior influencia Realccedila-se assim a importacircncia

e eficaacutecia da prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria que poderaacute ser determinante na

inexistecircncia de influecircncia negativa dos restantes fatores de risco para doenccedilas com a

taxa de mortalidade e morbilidade tatildeo elevadas como as do AVC

Page 12: CAPÍTULO VI...Capítulo VI Análise de regressão _____ 184 6.1 – Regressão logística Foram usadas as variáveis dicotómicas ou dummys já anteriormente utilizadas na análise

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

194

logo os estudos satildeo por norma sempre relativos a um ou a ambos os tipos ou ainda

subtipos sendo por isso sempre realizada a discussatildeo relativamente a um dos tipos de

AVC ou ambos

Nos resultados da regressatildeo deste estudo quanto ao impacto na presenccedila ou natildeo de

AVC destacam-se dos fatores de risco natildeo modificaacuteveis os antecedentes familiares

(AVC e EAM) com maior impacto positivo na probabilidade de ter AVC mantendo

todos os outros fatores constantes Este resultado estaacute de acordo com o estudo de Liao et

al (1997) assim como outros estudos que demonstram a importacircncia da histoacuteria

familiar Dos fatores de risco modificaacuteveis destaca-se a HTA com maior impacto

positivo mantendo todos os outros fatores constantes o que estaacute em consonacircncia com a

literatura segundo Barnett (1998) e Goldstein (2001)

Embora com pequeno impacto a idade surge como fator com influecircncia positiva sobre a

probabilidade de ter AVC o que estaacute em conformidade com trabalho de Ferro e

Verdelho (2000) Tambeacutem Freitas et al (2012) referem que no AVC do tipo isqueacutemico

mais do que no hemorraacutegico a idade exerce influecircncia positiva Com impacto positivo

sobre a probabilidade de ter AVC isqueacutemico e hemorraacutegico aleacutem da idade tambeacutem os

antecedentes familiares de AVC (gt=65anos) o que corrobora com os estudos

referenciados na tabela 45 (Feigin et al 1998) Os antecedentes pessoais de AVC

tambeacutem influenciam de forma positiva a probabilidade de ter AVC isqueacutemico

Resultado que se verificou no trabalho de Zodpey et al (2000) para o AVC

hemorraacutegico No trabalho realizado por Feigin et al (1998) com o AVC isqueacutemico

verificou-se para os antecedentes pessoais de EAM Considerando o AVC e EAM

ambas doenccedilas vasculares os resultados deste trabalho corroboram com os autores

referidos

Assim de uma forma geral a probabilidade de ter AVC (isqueacutemico ou hemorraacutegico)

aumenta na presenccedila de antecedentes pessoais eou familiares de AVC Segundo Liao et

al (1997) a histoacuteria familiar de AVC eacute geralmente considerada como um marcador

importante do risco de AVC

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

195

A variaacutevel sexo apenas apresenta impacto sobre a probabilidade de ter AVC

hemorraacutegico mantendo todos os outros fatores de risco constantes Ser do sexo

feminino diminui a probabilidade de ter AVC hemorraacutegico em 38 conforme Wraige

et al (2003)

Relativamente aos fatores de risco modificaacuteveis de acordo com todos os estudos

referenciados na tabela 45 a HTA eacute indiscutivelmente o uacutenico fator com influecircncia

positiva sobre a probabilidade de ter qualquer tipo de AVC neste estudo e nos outros

referenciados Ao contraacuterio a DM tambeacutem segundo os mesmos estudos natildeo demonstra

influecircncia sobre a probabilidade de ter qualquer tipo de AVC Este facto pode dever-se

ao baixo nuacutemero de indiviacuteduos do grupo referirem DM muitas das vezes condicionando

pela proacutepria situaccedilatildeo cliacutenica do indiviacuteduo em fase aguda e tambeacutem pelo

desconhecimento pois muitos doentes tecircm diabetes e natildeo sabem O tabagismo e a FA

surgem independentemente com impacto positivo para o AVC isqueacutemico e a CPE para

o AVC isqueacutemico e hemorraacutegico Resultados que estatildeo de acordo com os resultados do

estudo de Feigin et al (1998) e Gan et al (2011)

Quanto agraves variaacuteveis de interaccedilatildeo analisadas a probabilidade de ter AVC e AVC

isqueacutemico aumenta 128 e 136 respetivamente quando o indiviacuteduo tem

dislipideacutemia e FA simultaneamente mantendo as outras variaacuteveis constantes O

impacto da variaacutevel de interaccedilatildeo pode dever-se ao facto destes indiviacuteduos estarem

susceptiacuteveis a duas diferentes mas mais frequentes causas de AVC aterosclerose

(dislipideacutemia) e trombo (FA) que podem surgir independentemente ou

simultaneamente

Em suma nos indiviacuteduos em estudo verificou-se que para o AVC isqueacutemico existe

maior nuacutemero de fatores de risco modificaacuteveis com impacto positivo Os antecedentes

familiares de AVC e EAM a HTA a histoacuteria de tabagismo e doenccedilas cardiacuteacas

potencialmente emboacutelicas (FA e outras CPE) foram os fatores que revelaram maior

influecircncia na probabilidade de ter AVC AVC do tipo isqueacutemico ou AVC do tipo

hemorraacutegico assim como a dislipideacutemia em simultacircneo com a FA Esta associaccedilatildeo

demonstra a importacircncia da presenccedila de dois fatores que podem causar AVC por

diferentes mecanismos etioloacutegicos embolia ou aterosclerose O fator de risco natildeo

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

196

modificaacutevel com maior impacto na probabilidade de ter AVC (independentemente do

tipo) satildeo os antecedentes familiares de 1ordmgrau de AVC O factor de risco modificaacutevel

com maior impacto na probabilidade de ter AVC (independentemente do tipo) eacute a HTA

De ter AVC isqueacutemico ou hemorraacutegico eacute a CPE

62 ndash Regressatildeo multinomial

Com nova codificaccedilatildeo da variaacutevel indicaccedilatildeo de forma a ficar com trecircs categorias sem

ordem implicita (indicaccedilatildeomultin) (tabela 46) separaram-se os indiviacuteduos com

diferentes tipos de AVC e os sem diagnoacutestico de AVC imagioloacutegico

Tabela 46 ndash Descriccedilatildeo da transformaccedilatildeo da variaacutevel Indicaccedilatildeo

Variaacutevel

inicial Coacutedigo Medida

Novo coacutedigo

variaacutevel

Multinomial

Medida nova

(medida antiga

correspondente)

Indicaccedilatildeo indicaccedilao

0 = sem AVC diagnosticado 1 = AVC

isqueacutemico sem hemisfeacuterio definido 2 = AVC

isqueacutemico do hemisfeacuterio direito 3 = AVC

isqueacutemico do hemisfeacuterio esquerdo 4 = AVC

lacunar 5 = AVC hemorraacutegico sem hemisfeacuterio

definido 6 = AVC hemorraacutegico do hemisfeacuterio

direito 7 = AVC hemorraacutegico do hemisfeacuterio

esquerdo 8 = AIT 9 = AVC isqueacutemico

vertebrobasilar 10 = outras 11 = follow up de

stent ou endarteretomia 12 = trombose venosa

indicaccedilatildeomultin

0 = sem AVC

diagnosticado (0

10 11)

1 = AVC

isqueacutemico (1 2

3 4 8 9 12)

2 = AVC

hemorraacutegico (5

6 7)

Modelo selecionado

Para conseguir antever ou saber a probabilidade que um indiviacuteduo com determinado

fator de risco tem de ter AVC ou a probabilidade de ter um tipo especiacutefico de AVC

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

197

(isqueacutemico ou hemorraacutegico) aplicou-se o modelo multinomial (modelos logit e probit)

em 4842 observaccedilotildees

Pr (indicaccedilatildeomultin) = K(β0 + δ1sexo + β1idade + δ2antpavc + δ3antpeam +

δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6HTA + δ7DM + δ8dislp + δ9fumador + δ10FA

+ δ11CPE + εi)

Assim como nas regressotildees logit e probit a variaacutevel independente raccedila natildeo foi incluiacuteda

Foram estimados os modelos multinomial logit e multinomial probit onde no modelo

logit a funccedilatildeo K eacute a funccedilatildeo logiacutestica e no modelo probit a funccedilatildeo K eacute a funccedilatildeo

cumulativa da normal sendo seleccionado o modelo mais robusto (tabela 47)

Tabela 47 - Regressatildeo multinomial logit e probit para variaacutevel dependente indicaccedilaomultinonial

(nordm4842)

Variaacuteveis

independentes

Logit Probit

Categoria 0 -

sem AVC

Categoria 1

- AVCI

Categoria 2

- AVCH

Categoria 0

- sem AVC

Categoria 1

- AVCI

Categoria 2 -

AVCH

Percentagens dos efeitos marginais

sexo 14 09 -23 13 1 -23

idade -05 05 0 -05 05 0

antpavc -5 52 -02 -44 47 -03

antpeam 115 -10 -15 11 -96 -14

infgenavc -305 31 -05 -296 301 -05

infgeneam -237 238 -02 -226 228 -02

HTA -167 143 24 -17 14 24

DM -07 14 -07 -06 14 -08

dislp 33 -19 -14 32 -18 -14

fumador -147 16 -13 -14 155 -15

FA -106 11 -08 -104 113 -09

CPE -284 27 14 -276 263 13

Log

pseudolikelihood

-37270499 -37308861

Wald ch2 50402 53964

Prob gtchi2 00000 00000

Pseudo R2 00867

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

198

Nordm obs 4842

p-value 01 005 001

Pela observaccedilatildeo da tabela 47 verifica-se que ambos os modelos possuem poder

explicativo mas atraveacutes do valor da funccedilatildeo verosimilhanccedila constata-se que eacute o modelo

com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit o que possui maior poder explicativo da variaacutevel

dependente Para este modelo o teste de aderecircncia global eacute estatisticamente

significativo rejeitando-se a H0 Todos os paracircmetros do modelo satildeo nulos

Quanto aos efeitos marginais convertendo em percentagens verificam-se

- Quando um indiviacuteduo eacute do sexo feminino tem menor probabilidade de ter AVC

hemorraacutegico em 23

- Ao variar a idade em um ano diminui a probabilidade de natildeo ter AVC em 05 e

aumenta a de ter AVC isqueacutemico em 05

- Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais de AVC tem menos 5 de

probabilidade de natildeo ter AVC e aumenta 52 a probabilidade de ter AVC isqueacutemico

- Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais de EAM tem mais 115 de

probabilidade de natildeo ter AVC e menos 10 de probabilidade ter AVC isqueacutemico natildeo

tendo significacircncia estatiacutestica na probabilidade de ter AVC hemorraacutegico

- Um indiviacuteduo com antecedentes familiares de AVC tem menos 305 de

probabilidade de natildeo ter AVC e mais 31 de probabilidade ter AVC isqueacutemico natildeo

tendo significacircncia estatiacutestica na probabilidade de ter AVC hemorraacutegico

- Um indiviacuteduo com antecedentes familiares de EAM tem menos 237 de

probabilidade de natildeo ter AVC e mais 238 de ter AVC isqueacutemico Natildeo tendo

significacircncia estatiacutestica na probabilidade de ter AVC hemorraacutegico

- Um indiviacuteduo com HTA tem menos 167 de probabilidade de natildeo ter AVC mais

142 de ter AVC isqueacutemico e mais 24 de probabilidade de ter AVC hemorraacutegico

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

199

- Um indiviacuteduo com dislipideacutemia tem mais 33 de probabilidade de natildeo ter AVC e

menos 14 de probabilidade de ter AVC hemorraacutegico

- Um indiviacuteduo fumador tem menos 147 de probabilidade de natildeo ter AVC mais 16

de ter AVC isqueacutemico e menos 13 de ter AVC hemorraacutegico

- Um indiviacuteduo com FA tem menos 106 de probabilidade de natildeo ter AVC e mais

11 de ter AVC isqueacutemico

- Um indiviacuteduo com outra CPE tem menos 284 de probabilidade de natildeo ter AVC e

mais 27 de ter AVC isqueacutemico

Discussatildeo

Com a regressatildeo multinomial verifica-se que o facto de um indiviacuteduo ser do sexo

masculino tem mais probabilidade de ter AVC hemorraacutegico o que estaacute de acordo com

os resultados obtidos nas regressotildees logiacutestica com funccedilotildees de ligaccedilatildeo logit e probit

Recorde-se que este resultado estaacute de acordo com o obtido por Wraige et al (2003) O

avanccedilar da idade aumenta em 05 a probabilidade de ter AVC particularmente AVC

isqueacutemico Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais e familiares de AVC e

antecedentes familiares de EAM tem maior probabilidade de ter AVC isqueacutemico

Como jaacute foi referido em anaacutelises anteriores o fator de risco natildeo modificaacutevel com maior

impacto satildeo os antecedentes familiares de AVC nesta anaacutelise eacute o fator que quando

presente mais aumenta a probabilidade do indiviacuteduo ter AVC isqueacutemico Segundo

Achutti et al (2003) a histoacuteria familiar eacute um fator de risco vascular importante pois

define a heranccedila geneacutetica de uma patologia e de outros fatores de risco vasculares Aleacutem

de referirem que os AVC isqueacutemicos representam cerca de 80 dos AVC Anderson et

al (1994) Bogousslavsky et al (1993) e Hankey (2002) referem que os fatores natildeo

modificaacuteveis referidos todos contribuem mais para a doenccedila ateroscleroacutetica (Ferro et al

2000) e consequentemente mais para o AVC do tipo isqueacutemico e natildeo hemorraacutegico

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

200

Neste estudo o impacto positivo surge em igual nuacutemero de forma proporcional para os

fatores de risco modificaacuteveis e natildeo modificaacuteveis Dos fatores de risco modificaacuteveis

salienta-se a HTA e o tabagismo que quando presentes individualmente satildeo os fatores

que mais aumentam a probabilidade de ter AVC isqueacutemico A HTA tambeacutem aumenta a

probabilidade de ter AVC hemorraacutegico Relembrando a literatura a HTA eacute o principal

fator de risco vascular modificaacutevel para o AVC (Wilkinson et al 2003 Wraige et al

2003) e segundo Feigin et al (1998) e Gan et al (2011) as alteraccedilotildees provocadas pelo

consumo de cigarros contribuem para o desenvolvimento de doenccedilas ceacuterebro e

cardiovasculares

Ao contraacuterio do descrito na literatura (Thomas et al 2011) a dislipideacutemia natildeo apresenta

impacto sobre a probabilidade de ter AVC Wraige et al (2003) afirma que ldquovalores

altos de colesterol total aumentam o risco de AVC isqueacutemico e os valores muito baixos

(160mgdl) aumentam o risco de AVC hemorraacutegicordquo Poderaacute decifrar a contrariedade

o facto de ser uma alteraccedilatildeo facilmente diagnosticada em anaacutelise ao sangue de rotina e

os indiviacuteduos estarem medicados (prevenccedilatildeo primaacuteria) ou entatildeo a percentagem de

indiviacuteduos com o conhecimento de ter dislipideacutemia ser inferior ao esperado

Outro resultado natildeo esperado foi a inexistecircncia de significacircncia estatiacutestica do impacto

da DM sobre o AVC isqueacutemico Apesar de Achutti et al (2003) e Wraige et al (2003)

referirem que a prevalecircncia da DM eacute menor que a HTA relativamente ao AVC

Referem tambeacutem que a DM aumenta o risco independentemente de outros fatores de

risco vasculares estarem associados ou natildeo Contudo neste estudo a percentagem de

indiviacuteduos que referem DM eacute baixa provavelmente devido ao desconhecimento de ter

DM pois muitos indiviacuteduos tecircm DM tipo 2 que eacute a mais frequente (90 a 95) e difiacutecil

de detetar com poucos sintomas ou ateacute mesmo assintomaacutetica Afirmam Castro e

Batlouni (1999) e Reckless (2001) que a DM tipo 2 surge mais nos idosos podendo dar

origem a poucos sintomas e poucos terem conhecimento

No que respeita agrave FA e outras cardiopatias potencialmente emboligenas foram os

fatores de risco modificaacuteveis que revelaram que quando presentes aumentam a

probabilidade do indiviacuteduo ter AVC isqueacutemico o que estaacute em harmonia com a

literatura onde Ferro 1996 Barnett 1998 e Castro e Batlouni 1999 referem que cerca

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

201

de 15 a 20 dos AVC isqueacutemicos satildeo de origem cardioemboacutelica Segundo Feigin et al

(1998) eacute percetiacutevel a importacircncia das doenccedilas cardiacuteacas como hipertrofia ventricular

esquerda EAM angina de peito doenccedila valvular aoacutertica eou mitral insuficiecircncia

cardiacuteaca congestiva e FA ou flutter que estatildeo associadas significativamente ao risco de

AVC isqueacutemico

Em suma verificou-se que um individuo com mais idade ou com antecedentes pessoais

de AVC ou com antecedentes familiares de EAM ou de AVC ou com HTA ou

fumador ou com FA ou CE tem menor probabilidade de natildeo ter AVC

A probabilidade de ter AVC isqueacutemico eacute maior se um indiviacuteduo tiver mais idade ou

antecedentes pessoais AVC ou antecedentes familiares de EAM ou AVC ou HTA ou

histoacuteria de tabagismo ou com FA ou CPE Assim salienta-se os antecedentes familiares

de AVC como fator de risco que quando presente mais contribui para aumentar a

probabilidade de ter AVC ou AVC isqueacutemico

A probabilidade de ter AVC hemorraacutegico eacute maior se um indiviacuteduo for do sexo

masculino ou tiver HTA O fator com maior impacto eacute a HTA

63 - Anaacutelise de sobrevivecircncia

No acircmbito da anaacutelise de sobrevivecircncia foram utilizadas as variaacuteveis dicotoacutemicas

relativas aos fatores de risco vasculares e presenccedila ou natildeo de AVC de AVC isqueacutemico

e AVC hemorraacutegico (ver tabela 31 capiacutetulo V)

A anaacutelise de sobrevivecircncia numa primeira fase eacute efetuada tendo como variaacutevel tempo

(variaacutevel dependente) a idade do indiviacuteduo (em anos) quando faleceu e numa segunda

fase tendo como variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de tempo (em dias)

entre o evento (AVC) e o oacutebito Em ambos os casos a anaacutelise abrange uma diversidade

de teacutecnicas modelos natildeo parameacutetricos semi-parameacutetricos e modelos parameacutetricos O

modelo natildeo parameacutetrico eacute realizado com recurso a estimadores natildeo parameacutetricos como

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

202

o estimador Kaplan-Meier e Nelson-Aalen onde natildeo se considera a inclusatildeo de

variaacuteveis explicativas sendo esta teacutecnica utilizada no presente estudo para fins de

comparaccedilatildeo de curvas de sobrevivecircncia eou oacutebito e hazard rate entre diversos grupos

nomeadamente dos indiviacuteduos com determinados fatores de risco ou natildeo (apecircndice 6

em CD) Foi ainda utilizado teste estatiacutestico de Log-Rank para comparaccedilatildeo entre

curvas onde eacute testada a H0 natildeo haacute diferenccedilas entre as curvas (isto eacute a probabilidade

do eventooacutebito ocorrer em qualquer idade ou tempo eacute a mesma para cada populaccedilatildeo)

dos indiviacuteduos com e sem determinado fator de risco As curvas satildeo estratificadas por

subgrupos e comparadas pela estatiacutestica de Log-Rank

631 ndash Variaacutevel idade de oacutebito

Modelo natildeo parameacutetrico

Para o grupo de indiviacuteduos com e sem AVC obtiveram-se 4866 observaccedilotildees com 711

oacutebitos dos quais 612 tem AVC e 99 natildeo tem AVC Para um niacutevel de significacircncia de

95 atraveacutes do teste de Log-Rank verificou-se significacircncia estatiacutestica com a variaacutevel

explicativa AVC AVC isqueacutemico AVC hemorraacutegico e com fatores de risco

modificaacuteveis DM tabagismo FA e CPE Relativamente aos fatores de risco natildeo

modificaacuteveis natildeo se verificaram significacircncias estatiacutesticas (apecircndice 6 em CD)

Seguidamente satildeo apresentados os graacuteficos para o grupo com e sem AVC e respetiva

anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada de risco de morte -

smoothed hazard estimates (figura nordm30B) e mais pormenorizadamente pela funccedilatildeo de

risco de morte instantacircnea por idade - Kaplan-Meier failure estimates (figura nordm30A)

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

203

Figuras 30A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e risco ajustado em indiviacuteduos com e

sem AVC (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

AVC = Natildeo AVC = sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

04

0 20 40 60 80 100analysis time

AVC = Natildeo AVC = sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00000

Na figura 30A com a representaccedilatildeo graacutefica da funccedilatildeo do risco de morte instantacircnea

(Kaplan-Meier) em determinada idade e na figura 30B com a funccedilatildeo ajustada

(smoothed) para o risco de oacutebito em determinada idade eacute possiacutevel verificar que eacute o

grupo com AVC o que apresenta maior risco de morte instantacircnea Ateacute cerca dos 50 60

anos o risco de oacutebito eacute muito pequeno em indiviacuteduos com e sem AVC mas a partir dos

60 anos aumenta acentuando-se progressivamente a diferenccedila entre os dois grupos de

forma mais significativa a partir dos 70 anos ateacute cerca dos 100 anos principalmente

para os indiviacuteduos com AVC

Figura 31A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e risco ajustado em indiviacuteduos com e

sem AVC isqueacutemico (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

AVCI = Natildeo AVCI = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

04

0 20 40 60 80 100analysis time

AVCI = Natildeo AVCI = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00000

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

204

Os resultados obtidos para os indiviacuteduos com e sem AVC isqueacutemico foram

sobreponiacuteveis (figura 31A e B)

Figura 32A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com

e sem AVC hemorraacutegico (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

AVCH = Natildeo AVCH = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

02

04

06

0 20 40 60 80 100analysis time

AVCH = Natildeo AVCH = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00004

Para o AVC hemorraacutegico os resultados indicam que ateacute cerca dos 50 anos o risco de

morte eacute praticamente nulo passando a ser crescente de forma gradual para ambos os

grupos No geral os indiviacuteduos com AVC hemorraacutegico apresentam sempre maior risco

de oacutebito (figura 32A e B)

Figura 33A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com

e sem DM (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

dm = Natildeo dm = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

0 20 40 60 80 100analysis time

dm = Natildeo dm = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00000

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

205

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

Fumador = Natildeo Fumador = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

0 20 40 60 80 100analysis time

Fumador = Natildeo Fumador = Sim

Smoothed hazard estimates

A figura 33A e B apresenta a funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado

em indiviacuteduos com e sem DM

Verifica-se que ateacute aos 50 anos o risco de morte eacute praticamente nulo passando a ser

crescente de forma gradual entre os 55 e os 100 anos para ambos os grupos Os

indiviacuteduos com DM apresentam sempre maior risco de oacutebito que os indiviacuteduos sem

DM (figura 33A e B)

Figura 34A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos

fumadores e natildeo fumadores (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

p-value Log-Rank = 00000

Na figura 34A e B observa-se que ateacute cerca dos 50 anos o risco de morte eacute praticamente

nulo passando a ser crescente de forma gradual a partir dos 50 anos para ambos os

grupos O risco de morte eacute superior nos indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores

Ateacute cerca dos 55 anos o risco de morte eacute praticamente nulo para indiviacuteduos com e sem

FA Apoacutes os 60 anos o risco de morte eacute sempre crescente de forma gradual com a idade

para ambos os grupos (figura 35A e B)

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

206

Figura 35A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com

e sem FA (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

fa = Natildeo fa = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

04

05

0 20 40 60 80 100analysis time

fa = Natildeo fa = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00282

Os indiviacuteduos sem FA apresentam um risco de morte superior ateacute cerca dos 80 anos a

partir desta idade satildeo indiviacuteduos com FA que apresentam maior risco de morte (figura

35A e B)

Figura 36A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com

e sem CPE (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

ce = Natildeo ce = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

02

04

06

0 20 40 60 80 100analysis time

ce = Natildeo ce = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00132

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

207

Ateacute cerca dos 60 anos o risco de morte eacute praticamente nulo em indiviacuteduos com e sem

CPE Posteriormente o risco de morte vai crescendo de forma gradual com a idade para

ambos os grupos Ateacute aos 80 anos o risco de morte eacute semelhante para os dois grupos a

partir desta idade satildeo indiviacuteduos com CPE que apresentam maior risco de morte (figura

36A e B)

Modelos semi-parameacutetrico e parameacutetrico

O modelo semi-parameacutetrico de anaacutelise de sobrevivecircncia utilizado neste estudo foi o

modelo de riscos proporcionais de Cox e para verificar os cumprimentos dos requisitos

estatiacutesticos de proporcionalidade foi utilizada uma reestimaccedilatildeo manual do modelo

confirmada posteriormente pelo link test o phtest testando a proporcionalidade do

modelo para um niacutevel de confianccedila de 95 Onde quando natildeo satildeo significativos (p-

value gt 005) natildeo se rejeita a proporcionalidade supondo-se que natildeo haacute violaccedilatildeo da

suposiccedilatildeo proporcional

Aplicaram-se tambeacutem os criteacuterios de informaccedilatildeo AIC e BIC para verificar o

ajustamento do modelo aos dados em anaacutelise Onde quanto menor for o valor do AIC e

BIC melhor eacute o ajuste do modelo E o coeficiente C de Harrell para verificar o poder

discriminativo do risco onde o poder discriminativo eacute aceitaacutevel quando C gt 07

Os modelos parameacutetricos testados foram o exponencial Weibull Gompertz Log

normal Log logistic e gamma Com a finalidade de escolher o modelo parameacutetrico que

melhor se ajusta aos dados aplicou-se o teste de modelos encaixados e os criteacuterios de

informaccedilatildeo Os criteacuterios de informaccedilatildeo jaacute referidos anteriormente utilizam o AIC e BIC

permitindo comparar diferentes modelos com diferentes nuacutemeros de paracircmetros Quanto

menor for o valor do AIC e BIC melhor eacute o ajuste do modelo O teste de modelos

encaixados onde a H0 do teste de modelos encaixado eacute H0 o modelo eacute adequado e a H1

o modelo natildeo eacute adequado Esta estatiacutestica tem distribuiccedilatildeo qui-quadrado e o modelo

proposto natildeo eacute adequado quando se rejeita a H0 isto eacute quando o p-value for inferior ao

niacutevel de significacircncia estabelecido que neste caso eacute de 5 Natildeo sendo o modelo

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

208

Gompertz um modelo encaixado do modelo gamma generalizado natildeo pode ser

utilizado para este modelo

Neste estudo o modelo semi-parameacutetrico foi aplicado a duas regressotildees de indiviacuteduos

com e sem AVC uma com o AVC como variaacutevel independente e a outra com os tipos

de AVC (isqueacutemico e hemorraacutegico) como variaacuteveis independentes

Na tabela 48 eacute possiacutevel observar que para ambas regressotildees os resultados do link test

apresentam a estatiacutestica do coeficiente (hatsq) natildeo significativa natildeo revelando boa

qualidade do modelo No phtest para a maioria dos fatores de risco (exceptuando

Fumador) o p-value natildeo eacute significativo e na avaliaccedilatildeo global do modelo existe

significacircncia estatiacutestica logo rejeita-se a H0 isto eacute o modelo viola a suposiccedilatildeo

proporcional Contudo salienta-se que a violaccedilatildeo deste pressuposto natildeo constitui um

problema grave indica que os coeficientes estimados para cada variaacutevel satildeo um tipo de

efeito meacutedio ao longo do tempo observado nos dados Segundo o coeficiente C de

Harrell o modelo apresenta uma baixa capacidade preditiva e no meacutetodo dos criteacuterios de

informaccedilatildeo os valores do AIC e BIC satildeo muitos elevados o que revela menor ajuste do

modelo aos dados (apecircndice 6 em CD) Assim o modelo de regressatildeo semi-parameacutetrico

natildeo se considera um modelo com bom ajuste para as duas regressotildees testadas

Tabela 48 - Resultados dos testes ao modelo semi parametrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC

nas regressotildees com AVC e com AVCI e AVCH como variaacuteveis independentes (variaacutevel dependente -

idade de oacutebito)

Testes Regressatildeo com AVC indep Regressatildeo com AVCI e AVCH

indep

Link test (hatsq) p-value = 0857 p-value = 0857

Phtest p-value = 00160 p-value = 00117

C de Harrell C=06462 C=06475

Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=1031405

BIC=1039164

AIC=10314

BIC=1039806

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

209

Dos modelos parameacutetricos estimados para as duas regressotildees verificou-se que todos

possuem o teste de Wald estatisticamente significativo (exponencial Weibull

Gompertz log normal log logistic e gamma) sendo o modelo Gompertz o modelo

escolhido pelos meacutetodos de ajuste para as duas regressotildees em anaacutelise (apecircndice 6 em

CD) No meacutetodo dos modelos encaixados os modelos que apresentam valor diferente de

zero satildeo o Weibull e o log logistic Contudo no meacutetodo dos criteacuterios de informaccedilatildeo eacute o

modelo Gompertz o que apresenta os menores valores dos criteacuterios de informaccedilatildeo AIC

e BIC Tendo em conta que o modelo Gompertz natildeo pode ser testado no meacutetodo dos

modelos encaixados e que o Weibull e o log logistic tecircm valores AIC e BIC muito

proacuteximos para as duas distribuiccedilotildees mas superiores aos do modelo Gompertz este eacute o

que melhor se ajusta aos dados Assim o modelo parameacutetrico Gompertz eacute o modelo

mais adequado para explicar a influecircncia das variaacuteveis explicativas na variaccedilatildeo da idade

de oacutebito no grupo de indiviacuteduos com e sem AVC para as duas regressotildees em anaacutelise

(apecircndice 6 em CD)

A tabela 49 apresenta os efeitos parciais no tempo mediano de oacutebito para variaccedilotildees

unitaacuterias nas variaacuteveis independentes Observando para um niacutevel de significacircncia de

1 nas duas regressotildees do grupo de indiviacuteduos com e sem AVC os resultados satildeo

muito semelhantes Verifica-se significacircncia estatiacutestica do AVC AVCI AVCH DM e

fumador e para um niacutevel de confianccedila de 5 significacircncia na FA

Tabela 49 ndash Efeitos parciais (median time) dos modelos parameacutetricos mais adequados em indiviacuteduos com

e sem AVC (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

Variaacuteveis

independentes

Com e sem AVC

AVC indep

Com e sem AVC

AVCI e AVCH indep

Mod parameacutetrico -

Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT

Mod parameacutetrico -

Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT

sexo 0 - masculino

1 - feminino

0647 0585

Antpavc 0274 0240

Antpeam -1620 -1615

Infgenavc 0465 0412

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

210

Assim para o grupo de indiviacuteduos com e sem AVC pelo modelo parameacutetrico de

regressatildeo de Gompertz

- ter DM diminui a idade de oacutebito em 32 anos mantendo todas as outras variaacuteveis

constantes

- ser fumador ou ex fumador diminui a idade de oacutebito em cerca de 3 anos mantendo

todas as outras variaacuteveis constantes

- ter FA diminui a idade de oacutebito em 17 anos mantendo todas as outras variaacuteveis

constantes

- ter AVC ou AVC isqueacutemico diminui a idade de oacutebito em 89 anos mantendo todas as

outras variaacuteveis constantes

- ter AVC hemorraacutegico diminui a idade de oacutebito em 112 anos mantendo todas as outras

variaacuteveis constantes

Infgeneam -1350 -1422

HTA 1220 1256

DM -3187 -3213

Dislp 0786 0711

fumador -2877 -3036

FA -1618 -1697

CPE -0901 -1025

AVC -8845 -

AVCI - -8445

AVCH - -11221

Log pseudolikelihod -67832659 -67691851

Wald ch2 16408 16689

Prob gtchi2 00000 00000

Nordm obs 4749

p-value 01 005 001

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

211

O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito eacute o ter AVC

principalmente AVC do tipo hemorraacutegico

A curva de Gompertz representa um modelo matemaacutetico relativo a seacuteries temporais

onde o crescimento eacute menor no comeccedilo e no fim do periacuteodo temporal Na figura 37 eacute

possiacutevel observar as curvas de Gompertz relativas aos resultados significativos obtidos

na tabela anterior onde os graacuteficos se referem agraves curvas da hazard function

Figura 37 ndash Graacuteficos hazard function do modelo Gomperzt para os fatores de risco com significacircncia

estatiacutestica

01

23

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

AVC=0 AVC=1

Gompertz regression

01

23

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

AVCI=0 AVCI=1

Gompertz regression

02

46

8

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

AVCH=0 AVCH=1

Gompertz regression

0

05

11

52

25

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

dm=0 dm=1

Gompertz regression

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

212

0

05

11

52

25

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

Fumador=0 Fumador=1

Gompertz regression

0

05

11

52

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

fa=0 fa=1

Gompertz regression

Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de

oacutebito isto eacute os que influenciam a probabilidade de morte em idades mais jovens satildeo a

DM ser ou jaacute ter sido fumador a FA e principalmente ter AVC do tipo hemorraacutegico

Discussatildeo

Apesar de se encontrar muitas referecircncias bibliograacuteficas acerca do tema da mortalidade

do AVC natildeo se encontrou um trabalho com a idade de oacutebito como variaacutevel dependente

Contudo a discussatildeo dos resultados eacute realizada com referecircncia a autores que realizaram

trabalhos acerca da mortalidade do AVC atraveacutes de outras teacutecnicas estatiacutesticas (taxas de

mortalidade) ou com anaacutelise de sobrevivecircncia onde a variaacutevel dependente eacute o tempo de

sobrevivecircncia entre o evento e oacutebito

Nas anaacutelises univariada verificam-se diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas

curvas de risco de morte (instantacircnea) dos indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM

tabagismo e FA onde no geral os mais jovens ateacute cerca dos 40 50 anos apresentam

registo morte insignificante Posteriormente a probabilidade de morte eacute sempre

crescente independentemente de terem ou natildeo AVC AVCI AVCH ou de existirem ou

natildeo fatores de risco Mas comparando os grupos com e sem variaacutevel independente os

indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM ou tabagismo apresentam maior risco de

morte instantacircneo em idades mais avanccediladas principalmente a partir dos 60 anos O que

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

213

se encontra de acordo com a bibliografia consultada No caso dos indiviacuteduos com FA o

risco de morte ateacute aos 80 anos eacute ligeiramente inferior ao grupo que natildeo tecircm FA O que

se pode explicar pelo facto da FA ser uma patologia muitas vezes sintomaacutetica e por isso

detetada precocemente e devidamente medicada e controlada diminuindo o risco de

morte em idades mais jovens onde os indiviacuteduos natildeo tecircm outras complicaccedilotildees cliacutenicas

A partir dos 80 anos satildeo os indiviacuteduos com FA que tecircm maior risco de oacutebito

Os fatores de risco que revelaram significacircncias estatiacutesticas na anaacutelise univariada satildeo

semelhantes aos que revelam significacircncia na anaacutelise multivariada Contudo esta uacuteltima

anaacutelise natildeo compreende o efeito que os fatores de risco tecircm na probabilidade de ter

AVC por ser apenas o efeito parcial mantendo constante o facto da pessoa ter AVC ou

natildeo A influecircncia da DM e tabagismo (fumador) eacute igualmente no sentido de diminuir a

idade de oacutebito quando presentes sendo o fator de risco com maior impacto na

probabilidade de falecer (no momento) em determinada idade ter diabetes

A DM por si soacute eacute considerada um dos problemas de sauacutede puacuteblica de maior importacircncia

a niacutevel mundial pela elevada prevalecircncia morbilidade e mortalidade (Sousa 2000)

prevendo-se um agravamento na proacutexima deacutecada relacionado com o envelhecimento da

populaccedilatildeo e com as alteraccedilotildees progressivas no estilo de vida A Organizaccedilatildeo Mundial

de Sauacutede estima que a diabetes possa vir a ser responsaacutevel pela primeira regressatildeo na

esperanccedila meacutedia de vida dos uacuteltimos 200 anos

Contudo nas diferentes regressotildees foram as variaacuteveis AVC AVCI e AVCH as que

revelaram maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito principalmente o AVCH

(cerca de menos 9 anos para o AVC em geral e cerca de 11 anos para o AVC

hemorraacutegico) A seguir agrave doenccedila cardiovascular e ao cancro as doenccedilas

cerebrovasculares satildeo a primeira causa de morte em Portugal Na Europa as taxas de

mortalidade anual variam entre 635 e 2734100000 chegando o nuacutemero de oacutebitos a

ser cerca de 4 a 5 vezes inferior ao observado em Portugal (EUSI 2003 Filho et al

2000 Sousa 2000) Tambeacutem segundo Zeacutetola et al (2001) a incidecircncia AVC em

especial nas camadas mais jovens tem vindo a aumentar ao longo dos anos O grupo em

estudo tem na grande maioria AVCs do tipo isqueacutemico que eacute o tipo de AVC mais

frequente De acordo com Anderson et al (1994) Bogousslavsky et al (1993) Dcosta

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

214

(1992) Easton (1998) e Hankey (2002) os AVC isqueacutemicos representam 80 das

doenccedilas vasculares cerebrais sendo uma das primeiras causa de mortalidade e

morbilidade nos paiacuteses ocidentais O AVC hemorraacutegico embora seja menos frequente eacute

mais fatal

Conclui-se que os indiviacuteduos tecircm maior probabilidade de morte mais jovens se tiverem

AVC de qualquer tipo ou fatores de risco como tabagismo ou histoacuteria de tabagismo ou

DM

Apesar da anaacutelise de sobrevivecircncia traduzir principalmente o impacto dos fatores de

risco individualmente Filho et al (2000) e Sousa (2000) afirmam que apesar dos

fatores de risco vasculares serem independentes entre si podem influenciar-se

mutuamente diminuindo a forccedila de associaccedilatildeo causal por confusatildeo ou por interagirem

632 ndash Variaacutevel tempo entre evento e oacutebito

Na anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito foram utilizadas as variaacuteveis

dicotoacutemicas relativas aos fatores de risco vasculares empregadas na anaacutelise anterior em

indiviacuteduos com AVC de qualquer tipo As teacutecnicas estatiacutesticas utilizadas tambeacutem satildeo as

mesmas sendo nesta anaacutelise a variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de

tempo em dias entre o evento (AVC) ateacute ao oacutebito

Modelo natildeo parameacutetrico

No grupo de indiviacuteduos com AVC das 2686 observaccedilotildees pertencentes ao grupo temos

596 oacutebitos Para um niacutevel de significacircncia de 95 atraveacutes do teste de Log-Rank

verificou-se significacircncia estatiacutestica com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e

antecedentes familiares de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM

dislp fumador e FA

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

215

0

00005

0001

00015

0002

0 1000 2000 3000analysis time

idadedois = lt 56 anos idadedois = gt ou = 56 anos

Smoothed hazard estimates

Segue-se a representaccedilatildeo e anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada

de risco de morte - smoothed hazard estimates

No fator de risco idade para facilitar a anaacutelise utilizou-se a variaacutevel 56anos ou

idadedois que agrupa os indiviacuteduos em dois grupos (idade lt56anos e idade gt= 56

anos)

Figura 38 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte no grupo com idade inferior ou igual a 56 anos

e no grupo com idade superior a 56 anos (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p-value Log-Rank = 00000

Na figura 38 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos com

idade superior ou igual a 56 anos Para o grupo de indiviacuteduos com idade inferior a 56

anos o risco de morte eacute inferior natildeo se observando variaccedilotildees significativas ao longo do

tempo Ao contraacuterio no grupo de indiviacuteduos com idade superior ou igual a 56 anos

uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de morte eacute elevado

no primeiro ano apoacutes o AVC diminuindo progressivamente e de forma acentuada no

segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos e

meio apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de

forma mais impetuosa por volta dos sete oito anos apoacutes o AVC

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

216

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

infgenavc = Natildeo infgenavc = Sim

Smoothed hazard estimates

00005

0001

00015

0002

0 1000 2000 3000analysis time

infgeneam = Natildeo infgeneam = Sim

Smoothed hazard estimates

Figuras 39 e 40 ndash Graacuteficos da funccedilatildeo ajustada de risco de morte nos grupos de indiviacuteduos com e sem

antecedentes familiares de AVC e EAM (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000 p- value Log-Rank= 00042

Nas figuras 39 e 40 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos

sem antecedentes familiares de AVC ou EAM Os indiviacuteduos com antecedentes tem

maior risco de morte nos primeiros dois anos apoacutes o AVC apoacutes o risco diminui natildeo

sofrendo mais variaccedilotildees significativas ao longo do tempo Ao contraacuterio sem

antecedentes uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de

morte comeccedila por ser elevado no primeiro ano diminuindo progressivamente no ateacute ao

segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos

apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de forma

mais impetuosa por volta dos sete anos apoacutes o AVC

Figura 41 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem DM (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

dm = Natildeo dm = Sim

Smoothed hazard estimates

p- value Log-Rank= 00003

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

217

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

dislp = Natildeo dislp = Sim

Smoothed hazard estimates

Na figura 41 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos

com e sem DM durante os primeiros dois anos apoacutes AVC Posteriormente entre o

segundo e o quinto ano apoacutes AVC observa-se um ligeiro aumento do risco de morte

que volta a diminuir o decreacutescimo progressivo ateacute cerca do seacutetimo anos apoacutes AVC

Contudo o risco de morte eacute sempre superior para os indiviacuteduos com DM

Figura 42 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00004

Nos indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (figura 42) verifica-se um decreacutescimo

acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos durante os primeiros dois anos apoacutes AVC

sendo o risco de morte superior para os indiviacuteduos sem dislipideacutemia durante este

periacuteodo Depois entre o terceiro e quinto ano apoacutes o AVC o risco de morte eacute superior

para os indiviacuteduos com dislipideacutemia voltando a decrescer ateacute ao sexto ano verificando-

se posteriormente um aumento acentuado do risco de morte Jaacute no grupo sem

dislipideacutemia o risco de morte natildeo sofre variaccedilotildees significativas a partir do terceiro ano

mantendo-se o risco de morte deste grupo inferior ao grupo com dislipideacutemia ateacute cerca

do sexto ano periacuteodo em volta a ter risco superior

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

218

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

Fumador = Natildeo Fumador = Sim

Smoothed hazard estimates

Figura 43 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores e

natildeo fumadores (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000

Na figura 43 relativa ao tabagismo eacute possiacutevel verificar nos indiviacuteduos com e sem

histoacuteria de tabagismo um decreacutescimo acentuado do risco de morte durante os primeiros

dois anos apoacutes AVC Entre o terceiro e o quarto ano apoacutes o AVC para ambos os grupos

o risco de morte manteacutem-se estaacutevel sendo ligeiramente superior para os indiviacuteduos com

histoacuteria de tabagismo Entre o quarto e quinto ano o risco de morte nos indiviacuteduos com

histoacuteria de tabagismo volta a aumentar ligeiramente tornando a decrescer a partir do

quinto ano mas mantendo-se sempre superior ao risco dos indiviacuteduos sem histoacuteria

tabaacutegica Por volta do sexto ano e meio apoacutes AVC apenas o grupo de indiviacuteduos sem

histoacuteria tabaacutegica volta a sofrer um aumento significativo e raacutepido do risco de morte

Na figura 44 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos

com e sem FA durante os primeiros trecircs anos apoacutes AVC Esta diminuiccedilatildeo continua para

o grupo de indiviacuteduos com FA mas de forma menos acentuada entre o terceiro e quinto

ano voltando a aumentar no sexto ano Jaacute os indiviacuteduos sem FA entre o terceiro e

seacutetimo ano natildeo registam variaccedilotildees significativas voltando o risco a aumentar

posteriormente Ao longo do tempo registado o risco de morte sempre superior nos

indiviacuteduos com FA

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

219

00005

0001

00015

0002

00025

0003

0 1000 2000 3000analysis time

fa = Natildeo fa = Sim

Smoothed hazard estimates

Figura 44 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada do risco de morte em indiviacuteduos com e sem FA (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000

Modelo semi-parameacutetrico e parameacutetrico

Atraveacutes nos graacuteficos obtidos na anaacutelise univariada eacute possiacutevel verificar que a funccedilatildeo

hazard dos dados em anaacutelise apresenta uma forma convexa muito proacutepria Sabendo que

todos os modelos parameacutetricos impotildeem formas funcionais especiacuteficas para a funccedilatildeo

hazard natildeo se ajustando bem agrave hazard que se verifica na realidade para o tempo de

sobrevivecircncia optou-se por fazer o estudo de identificaccedilatildeo de quais as covariaacuteveis que

influenciam o tempo entre o AVC e oacutebito em indiviacuteduos com AVC apenas com modelo

de regressatildeo semi-parameacutetrico de Cox

Tabela 50 - Resultados dos testes ao modelo semi parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC

(variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)

Testes Regressatildeo

Link test (hatsq) p-value = 0994

Phtest p-value = 00078

C de Harrell C=06376

Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=9024426

BIC=9095104

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

220

De acordo com a tabela 50 alguns do testes ao modelo semi-parameacutetrico de regressatildeo de

Cox natildeo o consideram um modelo com alta capacidade preditiva ou de boa qualidade

(apecircndice 6 em CD) mas conforme jaacute referido eacute o uacutenico modelo que natildeo assume nem

impotildeem nenhuma forma funcional para a hazard sendo por isso o modelo escolhido

Na tabela 51 estatildeo os resultados referentes ao modelo semi-parameacutetrico de Cox onde

para um niacutevel de confianccedila de 99 se verifica significacircncia estatiacutestica com idadedois

antecedentes familiares de AVC DM dislipideacutemia de FA para um niacutevel de confianccedila

de 90 significacircncia com sexo e os antecedentes familiares de EAM Salienta-se o facto

dos antecedentes familiares de AVC e EAM e a dislipideacutemia influenciarem no sentido

de aumentar o tempo em dias entre o AVC e oacutebito natildeo contribuindo assim para o

aumento do risco de morte instantacircnea

Tabela 51 ndash Estimaccedilatildeo dos hazard rate do modelo semi-parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem

AVC (variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)

Variaacuteveis independentes

Com e sem AVC

Mod semi-parameacutetricode Cox

Coeficientes

sexo 0 - masculino

1 ndash feminino

-0170

idadedois 0 - lt56anos

1 - gt= 56 anos

0972

Antpavc 0010

Antpeam 0149

infgenavc -0477

infgeneam -0339

HTA -0023

DM 0364

Dislp -0277

Fumador -0145

FA 0545

CPE 0141

Log pseudolikelihood -45002131

Wald ch2 11831

Prob gtchi2 00000

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

221

Nordm obs 2670

p-value 01 005 001

Pelo modelo semi parameacutetrico de regressatildeo de Cox os fatores que influenciam o tempo

de sobrevivecircncia satildeo

- ser do sexo feminino reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em

aproximadamente 17 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter idade superior ou igual a 56 anos aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de

morte) em aproximadamente 972 (comparativamente aos indiviacuteduos mantendo todas

as outras variaacuteveis constantes

- ter antecedentes familiares de AVC reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)

em aproximadamente 477 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter antecedentes familiares de EAM reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)

em aproximadamente 339 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter DM aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente

364 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter dislipideacutemia diminui o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em

aproximadamente 277 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter FA aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente

545 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia eacute a idade igual ou

superior a 65 anos

Relembrando que o modelo de Cox por definiccedilatildeo natildeo assume uma forma funcional

definida ajustando-se aos dados na figura 45 eacute possiacutevel observar as curvas de Cox

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

222

relativas aos resultados significativos obtidos na tabela anterior onde os graacuteficos se

referem agraves curvas da smoothed hazard function

Figura 45 ndash Graacuteficos smoothed hazard function do modelo de Cox para os fatores de risco com

significacircncia estatiacutestica

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

223

Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto no aumento do risco de

morte (diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia apoacutes AVC) satildeo idades superiores ou

iguais a 56 anos a DM e a FA

Discussatildeo

A anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito nos indiviacuteduos com AVC

revela na anaacutelise univariada diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas curvas de

sobrevivecircncia com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e antecedentes familiares

de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM dislipideacutemia fumador e

FA De um modo geral a probabilidade de sobrevivecircncia vai diminuindo agrave medida que o

tempo entre o AVC e o oacutebito aumentam sendo o decreacutescimo mais acentuado nos

primeiros anos No primeiro ano o risco de morte eacute alto provavelmente devido agraves

situaccedilotildees de maior gravidade onde a recuperaccedilatildeo natildeo acontece muitas vezes tambeacutem

devido a complicaccedilotildees originadas pelo AVC eou internamento Numa fase mais tardia

(7 a 8 anos apoacutes o AVC) o risco instantacircneo de morte volta a ser elevado Como se

verificou na anaacutelise univariada o incremento da idade e prolongamento ou agravamento

de doenccedilas croacutenicas como a DM e FA influem Assim a probabilidade de sobrevivecircncia

eacute superior para os indiviacuteduos com idade inferior a 56 anos sem DM ou sem FA O facto

da probabilidade de sobrevivecircncia ser superior para os indiviacuteduos com antecedentes

pessoais ou familiares de AVC dislipideacutemia e fumadores poderaacute estar relacionada com

prevenccedilatildeo primaacuteria e ou secundaacuteria pois jaacute ter tido AVC e saber que se tecircm maior

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

224

tendecircncia ou predisposiccedilatildeo geneacutetica para ter a doenccedila mais que uma vez influecircncia as

pessoas a procurar prevenccedilatildeo para outros fatores de risco como deixar de fumar e tratar

a dislipideacutemia podendo modificar e diminuir a probabilidade de morte apoacutes AVC ou

diminuir a gravidade do quadro cliacutenico No caso da DM e FA satildeo fatores de risco que

podem controlar-se mas as suas complicaccedilotildees e efeitos satildeo constantes ainda que

possam ser minimizados Poucos satildeo os indiviacuteduos que conseguem curar a FA ou a

DM Um indiviacuteduo diabeacutetico poderaacute controlar os valores da glicose e um indiviacuteduo

com FA poderaacute controlar a resposta ventricular contudo existe constantemente a

influecircncia negativa devido agrave fisiopatologia que estaacute por detraacutes destas perturbaccedilotildees A

FA eacute muitas vezes uma patologia cardiacuteaca emboacutelica aguda com graves consequecircncias e

fatal assim como a DM pelas diversas complicaccedilotildees que acarreta Portanto explica-se o

facto de quem natildeo tecircm ter maior probabilidade de sobrevivecircncia

Os resultados da anaacutelise multivariada sobre os fatores de risco com significacircncias

estatiacutesticas e influecircncia negativa sobre o tempo de sobrevivecircncia satildeo sobreponiacuteveis aos

da anaacutelise univariada surgindo apenas de novo o sexo onde ser do sexo masculino

aumenta o risco instantacircneo de morte Como jaacute foi referido a inexistecircncia de impacto no

sentido de diminuir o tempo de vida dos restantes fatores poderaacute estar relacionada com

prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria pois atualmente e cada vez mais as pessoas se

preocupam com a sua sauacutede fazendo principalmente prevenccedilatildeo secundaacuteria Tambeacutem a

tecnologia permite determinar embora natildeo de forma precisa se existe maior

probabilidade ou natildeo de ter algumas doenccedilas o que muitas vezes faz com que as

pessoas procurem prevenccedilatildeo para fatores de risco diminuindo a probabilidade de ter a

doenccedila ou diminuindo a gravidade do quadro cliacutenico nomeadamente a morte

Conclui-se que no grupo de indiviacuteduos com AVC o aumento de idade a DM e a FA

apresentam impacto no aumento do risco de morte instantacircnea apoacutes um AVC

salientando-se a idade como fator com maior influencia Realccedila-se assim a importacircncia

e eficaacutecia da prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria que poderaacute ser determinante na

inexistecircncia de influecircncia negativa dos restantes fatores de risco para doenccedilas com a

taxa de mortalidade e morbilidade tatildeo elevadas como as do AVC

Page 13: CAPÍTULO VI...Capítulo VI Análise de regressão _____ 184 6.1 – Regressão logística Foram usadas as variáveis dicotómicas ou dummys já anteriormente utilizadas na análise

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

195

A variaacutevel sexo apenas apresenta impacto sobre a probabilidade de ter AVC

hemorraacutegico mantendo todos os outros fatores de risco constantes Ser do sexo

feminino diminui a probabilidade de ter AVC hemorraacutegico em 38 conforme Wraige

et al (2003)

Relativamente aos fatores de risco modificaacuteveis de acordo com todos os estudos

referenciados na tabela 45 a HTA eacute indiscutivelmente o uacutenico fator com influecircncia

positiva sobre a probabilidade de ter qualquer tipo de AVC neste estudo e nos outros

referenciados Ao contraacuterio a DM tambeacutem segundo os mesmos estudos natildeo demonstra

influecircncia sobre a probabilidade de ter qualquer tipo de AVC Este facto pode dever-se

ao baixo nuacutemero de indiviacuteduos do grupo referirem DM muitas das vezes condicionando

pela proacutepria situaccedilatildeo cliacutenica do indiviacuteduo em fase aguda e tambeacutem pelo

desconhecimento pois muitos doentes tecircm diabetes e natildeo sabem O tabagismo e a FA

surgem independentemente com impacto positivo para o AVC isqueacutemico e a CPE para

o AVC isqueacutemico e hemorraacutegico Resultados que estatildeo de acordo com os resultados do

estudo de Feigin et al (1998) e Gan et al (2011)

Quanto agraves variaacuteveis de interaccedilatildeo analisadas a probabilidade de ter AVC e AVC

isqueacutemico aumenta 128 e 136 respetivamente quando o indiviacuteduo tem

dislipideacutemia e FA simultaneamente mantendo as outras variaacuteveis constantes O

impacto da variaacutevel de interaccedilatildeo pode dever-se ao facto destes indiviacuteduos estarem

susceptiacuteveis a duas diferentes mas mais frequentes causas de AVC aterosclerose

(dislipideacutemia) e trombo (FA) que podem surgir independentemente ou

simultaneamente

Em suma nos indiviacuteduos em estudo verificou-se que para o AVC isqueacutemico existe

maior nuacutemero de fatores de risco modificaacuteveis com impacto positivo Os antecedentes

familiares de AVC e EAM a HTA a histoacuteria de tabagismo e doenccedilas cardiacuteacas

potencialmente emboacutelicas (FA e outras CPE) foram os fatores que revelaram maior

influecircncia na probabilidade de ter AVC AVC do tipo isqueacutemico ou AVC do tipo

hemorraacutegico assim como a dislipideacutemia em simultacircneo com a FA Esta associaccedilatildeo

demonstra a importacircncia da presenccedila de dois fatores que podem causar AVC por

diferentes mecanismos etioloacutegicos embolia ou aterosclerose O fator de risco natildeo

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

196

modificaacutevel com maior impacto na probabilidade de ter AVC (independentemente do

tipo) satildeo os antecedentes familiares de 1ordmgrau de AVC O factor de risco modificaacutevel

com maior impacto na probabilidade de ter AVC (independentemente do tipo) eacute a HTA

De ter AVC isqueacutemico ou hemorraacutegico eacute a CPE

62 ndash Regressatildeo multinomial

Com nova codificaccedilatildeo da variaacutevel indicaccedilatildeo de forma a ficar com trecircs categorias sem

ordem implicita (indicaccedilatildeomultin) (tabela 46) separaram-se os indiviacuteduos com

diferentes tipos de AVC e os sem diagnoacutestico de AVC imagioloacutegico

Tabela 46 ndash Descriccedilatildeo da transformaccedilatildeo da variaacutevel Indicaccedilatildeo

Variaacutevel

inicial Coacutedigo Medida

Novo coacutedigo

variaacutevel

Multinomial

Medida nova

(medida antiga

correspondente)

Indicaccedilatildeo indicaccedilao

0 = sem AVC diagnosticado 1 = AVC

isqueacutemico sem hemisfeacuterio definido 2 = AVC

isqueacutemico do hemisfeacuterio direito 3 = AVC

isqueacutemico do hemisfeacuterio esquerdo 4 = AVC

lacunar 5 = AVC hemorraacutegico sem hemisfeacuterio

definido 6 = AVC hemorraacutegico do hemisfeacuterio

direito 7 = AVC hemorraacutegico do hemisfeacuterio

esquerdo 8 = AIT 9 = AVC isqueacutemico

vertebrobasilar 10 = outras 11 = follow up de

stent ou endarteretomia 12 = trombose venosa

indicaccedilatildeomultin

0 = sem AVC

diagnosticado (0

10 11)

1 = AVC

isqueacutemico (1 2

3 4 8 9 12)

2 = AVC

hemorraacutegico (5

6 7)

Modelo selecionado

Para conseguir antever ou saber a probabilidade que um indiviacuteduo com determinado

fator de risco tem de ter AVC ou a probabilidade de ter um tipo especiacutefico de AVC

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

197

(isqueacutemico ou hemorraacutegico) aplicou-se o modelo multinomial (modelos logit e probit)

em 4842 observaccedilotildees

Pr (indicaccedilatildeomultin) = K(β0 + δ1sexo + β1idade + δ2antpavc + δ3antpeam +

δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6HTA + δ7DM + δ8dislp + δ9fumador + δ10FA

+ δ11CPE + εi)

Assim como nas regressotildees logit e probit a variaacutevel independente raccedila natildeo foi incluiacuteda

Foram estimados os modelos multinomial logit e multinomial probit onde no modelo

logit a funccedilatildeo K eacute a funccedilatildeo logiacutestica e no modelo probit a funccedilatildeo K eacute a funccedilatildeo

cumulativa da normal sendo seleccionado o modelo mais robusto (tabela 47)

Tabela 47 - Regressatildeo multinomial logit e probit para variaacutevel dependente indicaccedilaomultinonial

(nordm4842)

Variaacuteveis

independentes

Logit Probit

Categoria 0 -

sem AVC

Categoria 1

- AVCI

Categoria 2

- AVCH

Categoria 0

- sem AVC

Categoria 1

- AVCI

Categoria 2 -

AVCH

Percentagens dos efeitos marginais

sexo 14 09 -23 13 1 -23

idade -05 05 0 -05 05 0

antpavc -5 52 -02 -44 47 -03

antpeam 115 -10 -15 11 -96 -14

infgenavc -305 31 -05 -296 301 -05

infgeneam -237 238 -02 -226 228 -02

HTA -167 143 24 -17 14 24

DM -07 14 -07 -06 14 -08

dislp 33 -19 -14 32 -18 -14

fumador -147 16 -13 -14 155 -15

FA -106 11 -08 -104 113 -09

CPE -284 27 14 -276 263 13

Log

pseudolikelihood

-37270499 -37308861

Wald ch2 50402 53964

Prob gtchi2 00000 00000

Pseudo R2 00867

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

198

Nordm obs 4842

p-value 01 005 001

Pela observaccedilatildeo da tabela 47 verifica-se que ambos os modelos possuem poder

explicativo mas atraveacutes do valor da funccedilatildeo verosimilhanccedila constata-se que eacute o modelo

com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit o que possui maior poder explicativo da variaacutevel

dependente Para este modelo o teste de aderecircncia global eacute estatisticamente

significativo rejeitando-se a H0 Todos os paracircmetros do modelo satildeo nulos

Quanto aos efeitos marginais convertendo em percentagens verificam-se

- Quando um indiviacuteduo eacute do sexo feminino tem menor probabilidade de ter AVC

hemorraacutegico em 23

- Ao variar a idade em um ano diminui a probabilidade de natildeo ter AVC em 05 e

aumenta a de ter AVC isqueacutemico em 05

- Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais de AVC tem menos 5 de

probabilidade de natildeo ter AVC e aumenta 52 a probabilidade de ter AVC isqueacutemico

- Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais de EAM tem mais 115 de

probabilidade de natildeo ter AVC e menos 10 de probabilidade ter AVC isqueacutemico natildeo

tendo significacircncia estatiacutestica na probabilidade de ter AVC hemorraacutegico

- Um indiviacuteduo com antecedentes familiares de AVC tem menos 305 de

probabilidade de natildeo ter AVC e mais 31 de probabilidade ter AVC isqueacutemico natildeo

tendo significacircncia estatiacutestica na probabilidade de ter AVC hemorraacutegico

- Um indiviacuteduo com antecedentes familiares de EAM tem menos 237 de

probabilidade de natildeo ter AVC e mais 238 de ter AVC isqueacutemico Natildeo tendo

significacircncia estatiacutestica na probabilidade de ter AVC hemorraacutegico

- Um indiviacuteduo com HTA tem menos 167 de probabilidade de natildeo ter AVC mais

142 de ter AVC isqueacutemico e mais 24 de probabilidade de ter AVC hemorraacutegico

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

199

- Um indiviacuteduo com dislipideacutemia tem mais 33 de probabilidade de natildeo ter AVC e

menos 14 de probabilidade de ter AVC hemorraacutegico

- Um indiviacuteduo fumador tem menos 147 de probabilidade de natildeo ter AVC mais 16

de ter AVC isqueacutemico e menos 13 de ter AVC hemorraacutegico

- Um indiviacuteduo com FA tem menos 106 de probabilidade de natildeo ter AVC e mais

11 de ter AVC isqueacutemico

- Um indiviacuteduo com outra CPE tem menos 284 de probabilidade de natildeo ter AVC e

mais 27 de ter AVC isqueacutemico

Discussatildeo

Com a regressatildeo multinomial verifica-se que o facto de um indiviacuteduo ser do sexo

masculino tem mais probabilidade de ter AVC hemorraacutegico o que estaacute de acordo com

os resultados obtidos nas regressotildees logiacutestica com funccedilotildees de ligaccedilatildeo logit e probit

Recorde-se que este resultado estaacute de acordo com o obtido por Wraige et al (2003) O

avanccedilar da idade aumenta em 05 a probabilidade de ter AVC particularmente AVC

isqueacutemico Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais e familiares de AVC e

antecedentes familiares de EAM tem maior probabilidade de ter AVC isqueacutemico

Como jaacute foi referido em anaacutelises anteriores o fator de risco natildeo modificaacutevel com maior

impacto satildeo os antecedentes familiares de AVC nesta anaacutelise eacute o fator que quando

presente mais aumenta a probabilidade do indiviacuteduo ter AVC isqueacutemico Segundo

Achutti et al (2003) a histoacuteria familiar eacute um fator de risco vascular importante pois

define a heranccedila geneacutetica de uma patologia e de outros fatores de risco vasculares Aleacutem

de referirem que os AVC isqueacutemicos representam cerca de 80 dos AVC Anderson et

al (1994) Bogousslavsky et al (1993) e Hankey (2002) referem que os fatores natildeo

modificaacuteveis referidos todos contribuem mais para a doenccedila ateroscleroacutetica (Ferro et al

2000) e consequentemente mais para o AVC do tipo isqueacutemico e natildeo hemorraacutegico

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

200

Neste estudo o impacto positivo surge em igual nuacutemero de forma proporcional para os

fatores de risco modificaacuteveis e natildeo modificaacuteveis Dos fatores de risco modificaacuteveis

salienta-se a HTA e o tabagismo que quando presentes individualmente satildeo os fatores

que mais aumentam a probabilidade de ter AVC isqueacutemico A HTA tambeacutem aumenta a

probabilidade de ter AVC hemorraacutegico Relembrando a literatura a HTA eacute o principal

fator de risco vascular modificaacutevel para o AVC (Wilkinson et al 2003 Wraige et al

2003) e segundo Feigin et al (1998) e Gan et al (2011) as alteraccedilotildees provocadas pelo

consumo de cigarros contribuem para o desenvolvimento de doenccedilas ceacuterebro e

cardiovasculares

Ao contraacuterio do descrito na literatura (Thomas et al 2011) a dislipideacutemia natildeo apresenta

impacto sobre a probabilidade de ter AVC Wraige et al (2003) afirma que ldquovalores

altos de colesterol total aumentam o risco de AVC isqueacutemico e os valores muito baixos

(160mgdl) aumentam o risco de AVC hemorraacutegicordquo Poderaacute decifrar a contrariedade

o facto de ser uma alteraccedilatildeo facilmente diagnosticada em anaacutelise ao sangue de rotina e

os indiviacuteduos estarem medicados (prevenccedilatildeo primaacuteria) ou entatildeo a percentagem de

indiviacuteduos com o conhecimento de ter dislipideacutemia ser inferior ao esperado

Outro resultado natildeo esperado foi a inexistecircncia de significacircncia estatiacutestica do impacto

da DM sobre o AVC isqueacutemico Apesar de Achutti et al (2003) e Wraige et al (2003)

referirem que a prevalecircncia da DM eacute menor que a HTA relativamente ao AVC

Referem tambeacutem que a DM aumenta o risco independentemente de outros fatores de

risco vasculares estarem associados ou natildeo Contudo neste estudo a percentagem de

indiviacuteduos que referem DM eacute baixa provavelmente devido ao desconhecimento de ter

DM pois muitos indiviacuteduos tecircm DM tipo 2 que eacute a mais frequente (90 a 95) e difiacutecil

de detetar com poucos sintomas ou ateacute mesmo assintomaacutetica Afirmam Castro e

Batlouni (1999) e Reckless (2001) que a DM tipo 2 surge mais nos idosos podendo dar

origem a poucos sintomas e poucos terem conhecimento

No que respeita agrave FA e outras cardiopatias potencialmente emboligenas foram os

fatores de risco modificaacuteveis que revelaram que quando presentes aumentam a

probabilidade do indiviacuteduo ter AVC isqueacutemico o que estaacute em harmonia com a

literatura onde Ferro 1996 Barnett 1998 e Castro e Batlouni 1999 referem que cerca

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

201

de 15 a 20 dos AVC isqueacutemicos satildeo de origem cardioemboacutelica Segundo Feigin et al

(1998) eacute percetiacutevel a importacircncia das doenccedilas cardiacuteacas como hipertrofia ventricular

esquerda EAM angina de peito doenccedila valvular aoacutertica eou mitral insuficiecircncia

cardiacuteaca congestiva e FA ou flutter que estatildeo associadas significativamente ao risco de

AVC isqueacutemico

Em suma verificou-se que um individuo com mais idade ou com antecedentes pessoais

de AVC ou com antecedentes familiares de EAM ou de AVC ou com HTA ou

fumador ou com FA ou CE tem menor probabilidade de natildeo ter AVC

A probabilidade de ter AVC isqueacutemico eacute maior se um indiviacuteduo tiver mais idade ou

antecedentes pessoais AVC ou antecedentes familiares de EAM ou AVC ou HTA ou

histoacuteria de tabagismo ou com FA ou CPE Assim salienta-se os antecedentes familiares

de AVC como fator de risco que quando presente mais contribui para aumentar a

probabilidade de ter AVC ou AVC isqueacutemico

A probabilidade de ter AVC hemorraacutegico eacute maior se um indiviacuteduo for do sexo

masculino ou tiver HTA O fator com maior impacto eacute a HTA

63 - Anaacutelise de sobrevivecircncia

No acircmbito da anaacutelise de sobrevivecircncia foram utilizadas as variaacuteveis dicotoacutemicas

relativas aos fatores de risco vasculares e presenccedila ou natildeo de AVC de AVC isqueacutemico

e AVC hemorraacutegico (ver tabela 31 capiacutetulo V)

A anaacutelise de sobrevivecircncia numa primeira fase eacute efetuada tendo como variaacutevel tempo

(variaacutevel dependente) a idade do indiviacuteduo (em anos) quando faleceu e numa segunda

fase tendo como variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de tempo (em dias)

entre o evento (AVC) e o oacutebito Em ambos os casos a anaacutelise abrange uma diversidade

de teacutecnicas modelos natildeo parameacutetricos semi-parameacutetricos e modelos parameacutetricos O

modelo natildeo parameacutetrico eacute realizado com recurso a estimadores natildeo parameacutetricos como

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

202

o estimador Kaplan-Meier e Nelson-Aalen onde natildeo se considera a inclusatildeo de

variaacuteveis explicativas sendo esta teacutecnica utilizada no presente estudo para fins de

comparaccedilatildeo de curvas de sobrevivecircncia eou oacutebito e hazard rate entre diversos grupos

nomeadamente dos indiviacuteduos com determinados fatores de risco ou natildeo (apecircndice 6

em CD) Foi ainda utilizado teste estatiacutestico de Log-Rank para comparaccedilatildeo entre

curvas onde eacute testada a H0 natildeo haacute diferenccedilas entre as curvas (isto eacute a probabilidade

do eventooacutebito ocorrer em qualquer idade ou tempo eacute a mesma para cada populaccedilatildeo)

dos indiviacuteduos com e sem determinado fator de risco As curvas satildeo estratificadas por

subgrupos e comparadas pela estatiacutestica de Log-Rank

631 ndash Variaacutevel idade de oacutebito

Modelo natildeo parameacutetrico

Para o grupo de indiviacuteduos com e sem AVC obtiveram-se 4866 observaccedilotildees com 711

oacutebitos dos quais 612 tem AVC e 99 natildeo tem AVC Para um niacutevel de significacircncia de

95 atraveacutes do teste de Log-Rank verificou-se significacircncia estatiacutestica com a variaacutevel

explicativa AVC AVC isqueacutemico AVC hemorraacutegico e com fatores de risco

modificaacuteveis DM tabagismo FA e CPE Relativamente aos fatores de risco natildeo

modificaacuteveis natildeo se verificaram significacircncias estatiacutesticas (apecircndice 6 em CD)

Seguidamente satildeo apresentados os graacuteficos para o grupo com e sem AVC e respetiva

anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada de risco de morte -

smoothed hazard estimates (figura nordm30B) e mais pormenorizadamente pela funccedilatildeo de

risco de morte instantacircnea por idade - Kaplan-Meier failure estimates (figura nordm30A)

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

203

Figuras 30A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e risco ajustado em indiviacuteduos com e

sem AVC (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

AVC = Natildeo AVC = sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

04

0 20 40 60 80 100analysis time

AVC = Natildeo AVC = sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00000

Na figura 30A com a representaccedilatildeo graacutefica da funccedilatildeo do risco de morte instantacircnea

(Kaplan-Meier) em determinada idade e na figura 30B com a funccedilatildeo ajustada

(smoothed) para o risco de oacutebito em determinada idade eacute possiacutevel verificar que eacute o

grupo com AVC o que apresenta maior risco de morte instantacircnea Ateacute cerca dos 50 60

anos o risco de oacutebito eacute muito pequeno em indiviacuteduos com e sem AVC mas a partir dos

60 anos aumenta acentuando-se progressivamente a diferenccedila entre os dois grupos de

forma mais significativa a partir dos 70 anos ateacute cerca dos 100 anos principalmente

para os indiviacuteduos com AVC

Figura 31A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e risco ajustado em indiviacuteduos com e

sem AVC isqueacutemico (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

AVCI = Natildeo AVCI = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

04

0 20 40 60 80 100analysis time

AVCI = Natildeo AVCI = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00000

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

204

Os resultados obtidos para os indiviacuteduos com e sem AVC isqueacutemico foram

sobreponiacuteveis (figura 31A e B)

Figura 32A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com

e sem AVC hemorraacutegico (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

AVCH = Natildeo AVCH = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

02

04

06

0 20 40 60 80 100analysis time

AVCH = Natildeo AVCH = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00004

Para o AVC hemorraacutegico os resultados indicam que ateacute cerca dos 50 anos o risco de

morte eacute praticamente nulo passando a ser crescente de forma gradual para ambos os

grupos No geral os indiviacuteduos com AVC hemorraacutegico apresentam sempre maior risco

de oacutebito (figura 32A e B)

Figura 33A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com

e sem DM (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

dm = Natildeo dm = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

0 20 40 60 80 100analysis time

dm = Natildeo dm = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00000

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

205

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

Fumador = Natildeo Fumador = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

0 20 40 60 80 100analysis time

Fumador = Natildeo Fumador = Sim

Smoothed hazard estimates

A figura 33A e B apresenta a funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado

em indiviacuteduos com e sem DM

Verifica-se que ateacute aos 50 anos o risco de morte eacute praticamente nulo passando a ser

crescente de forma gradual entre os 55 e os 100 anos para ambos os grupos Os

indiviacuteduos com DM apresentam sempre maior risco de oacutebito que os indiviacuteduos sem

DM (figura 33A e B)

Figura 34A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos

fumadores e natildeo fumadores (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

p-value Log-Rank = 00000

Na figura 34A e B observa-se que ateacute cerca dos 50 anos o risco de morte eacute praticamente

nulo passando a ser crescente de forma gradual a partir dos 50 anos para ambos os

grupos O risco de morte eacute superior nos indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores

Ateacute cerca dos 55 anos o risco de morte eacute praticamente nulo para indiviacuteduos com e sem

FA Apoacutes os 60 anos o risco de morte eacute sempre crescente de forma gradual com a idade

para ambos os grupos (figura 35A e B)

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

206

Figura 35A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com

e sem FA (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

fa = Natildeo fa = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

04

05

0 20 40 60 80 100analysis time

fa = Natildeo fa = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00282

Os indiviacuteduos sem FA apresentam um risco de morte superior ateacute cerca dos 80 anos a

partir desta idade satildeo indiviacuteduos com FA que apresentam maior risco de morte (figura

35A e B)

Figura 36A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com

e sem CPE (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

ce = Natildeo ce = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

02

04

06

0 20 40 60 80 100analysis time

ce = Natildeo ce = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00132

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

207

Ateacute cerca dos 60 anos o risco de morte eacute praticamente nulo em indiviacuteduos com e sem

CPE Posteriormente o risco de morte vai crescendo de forma gradual com a idade para

ambos os grupos Ateacute aos 80 anos o risco de morte eacute semelhante para os dois grupos a

partir desta idade satildeo indiviacuteduos com CPE que apresentam maior risco de morte (figura

36A e B)

Modelos semi-parameacutetrico e parameacutetrico

O modelo semi-parameacutetrico de anaacutelise de sobrevivecircncia utilizado neste estudo foi o

modelo de riscos proporcionais de Cox e para verificar os cumprimentos dos requisitos

estatiacutesticos de proporcionalidade foi utilizada uma reestimaccedilatildeo manual do modelo

confirmada posteriormente pelo link test o phtest testando a proporcionalidade do

modelo para um niacutevel de confianccedila de 95 Onde quando natildeo satildeo significativos (p-

value gt 005) natildeo se rejeita a proporcionalidade supondo-se que natildeo haacute violaccedilatildeo da

suposiccedilatildeo proporcional

Aplicaram-se tambeacutem os criteacuterios de informaccedilatildeo AIC e BIC para verificar o

ajustamento do modelo aos dados em anaacutelise Onde quanto menor for o valor do AIC e

BIC melhor eacute o ajuste do modelo E o coeficiente C de Harrell para verificar o poder

discriminativo do risco onde o poder discriminativo eacute aceitaacutevel quando C gt 07

Os modelos parameacutetricos testados foram o exponencial Weibull Gompertz Log

normal Log logistic e gamma Com a finalidade de escolher o modelo parameacutetrico que

melhor se ajusta aos dados aplicou-se o teste de modelos encaixados e os criteacuterios de

informaccedilatildeo Os criteacuterios de informaccedilatildeo jaacute referidos anteriormente utilizam o AIC e BIC

permitindo comparar diferentes modelos com diferentes nuacutemeros de paracircmetros Quanto

menor for o valor do AIC e BIC melhor eacute o ajuste do modelo O teste de modelos

encaixados onde a H0 do teste de modelos encaixado eacute H0 o modelo eacute adequado e a H1

o modelo natildeo eacute adequado Esta estatiacutestica tem distribuiccedilatildeo qui-quadrado e o modelo

proposto natildeo eacute adequado quando se rejeita a H0 isto eacute quando o p-value for inferior ao

niacutevel de significacircncia estabelecido que neste caso eacute de 5 Natildeo sendo o modelo

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

208

Gompertz um modelo encaixado do modelo gamma generalizado natildeo pode ser

utilizado para este modelo

Neste estudo o modelo semi-parameacutetrico foi aplicado a duas regressotildees de indiviacuteduos

com e sem AVC uma com o AVC como variaacutevel independente e a outra com os tipos

de AVC (isqueacutemico e hemorraacutegico) como variaacuteveis independentes

Na tabela 48 eacute possiacutevel observar que para ambas regressotildees os resultados do link test

apresentam a estatiacutestica do coeficiente (hatsq) natildeo significativa natildeo revelando boa

qualidade do modelo No phtest para a maioria dos fatores de risco (exceptuando

Fumador) o p-value natildeo eacute significativo e na avaliaccedilatildeo global do modelo existe

significacircncia estatiacutestica logo rejeita-se a H0 isto eacute o modelo viola a suposiccedilatildeo

proporcional Contudo salienta-se que a violaccedilatildeo deste pressuposto natildeo constitui um

problema grave indica que os coeficientes estimados para cada variaacutevel satildeo um tipo de

efeito meacutedio ao longo do tempo observado nos dados Segundo o coeficiente C de

Harrell o modelo apresenta uma baixa capacidade preditiva e no meacutetodo dos criteacuterios de

informaccedilatildeo os valores do AIC e BIC satildeo muitos elevados o que revela menor ajuste do

modelo aos dados (apecircndice 6 em CD) Assim o modelo de regressatildeo semi-parameacutetrico

natildeo se considera um modelo com bom ajuste para as duas regressotildees testadas

Tabela 48 - Resultados dos testes ao modelo semi parametrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC

nas regressotildees com AVC e com AVCI e AVCH como variaacuteveis independentes (variaacutevel dependente -

idade de oacutebito)

Testes Regressatildeo com AVC indep Regressatildeo com AVCI e AVCH

indep

Link test (hatsq) p-value = 0857 p-value = 0857

Phtest p-value = 00160 p-value = 00117

C de Harrell C=06462 C=06475

Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=1031405

BIC=1039164

AIC=10314

BIC=1039806

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

209

Dos modelos parameacutetricos estimados para as duas regressotildees verificou-se que todos

possuem o teste de Wald estatisticamente significativo (exponencial Weibull

Gompertz log normal log logistic e gamma) sendo o modelo Gompertz o modelo

escolhido pelos meacutetodos de ajuste para as duas regressotildees em anaacutelise (apecircndice 6 em

CD) No meacutetodo dos modelos encaixados os modelos que apresentam valor diferente de

zero satildeo o Weibull e o log logistic Contudo no meacutetodo dos criteacuterios de informaccedilatildeo eacute o

modelo Gompertz o que apresenta os menores valores dos criteacuterios de informaccedilatildeo AIC

e BIC Tendo em conta que o modelo Gompertz natildeo pode ser testado no meacutetodo dos

modelos encaixados e que o Weibull e o log logistic tecircm valores AIC e BIC muito

proacuteximos para as duas distribuiccedilotildees mas superiores aos do modelo Gompertz este eacute o

que melhor se ajusta aos dados Assim o modelo parameacutetrico Gompertz eacute o modelo

mais adequado para explicar a influecircncia das variaacuteveis explicativas na variaccedilatildeo da idade

de oacutebito no grupo de indiviacuteduos com e sem AVC para as duas regressotildees em anaacutelise

(apecircndice 6 em CD)

A tabela 49 apresenta os efeitos parciais no tempo mediano de oacutebito para variaccedilotildees

unitaacuterias nas variaacuteveis independentes Observando para um niacutevel de significacircncia de

1 nas duas regressotildees do grupo de indiviacuteduos com e sem AVC os resultados satildeo

muito semelhantes Verifica-se significacircncia estatiacutestica do AVC AVCI AVCH DM e

fumador e para um niacutevel de confianccedila de 5 significacircncia na FA

Tabela 49 ndash Efeitos parciais (median time) dos modelos parameacutetricos mais adequados em indiviacuteduos com

e sem AVC (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

Variaacuteveis

independentes

Com e sem AVC

AVC indep

Com e sem AVC

AVCI e AVCH indep

Mod parameacutetrico -

Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT

Mod parameacutetrico -

Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT

sexo 0 - masculino

1 - feminino

0647 0585

Antpavc 0274 0240

Antpeam -1620 -1615

Infgenavc 0465 0412

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

210

Assim para o grupo de indiviacuteduos com e sem AVC pelo modelo parameacutetrico de

regressatildeo de Gompertz

- ter DM diminui a idade de oacutebito em 32 anos mantendo todas as outras variaacuteveis

constantes

- ser fumador ou ex fumador diminui a idade de oacutebito em cerca de 3 anos mantendo

todas as outras variaacuteveis constantes

- ter FA diminui a idade de oacutebito em 17 anos mantendo todas as outras variaacuteveis

constantes

- ter AVC ou AVC isqueacutemico diminui a idade de oacutebito em 89 anos mantendo todas as

outras variaacuteveis constantes

- ter AVC hemorraacutegico diminui a idade de oacutebito em 112 anos mantendo todas as outras

variaacuteveis constantes

Infgeneam -1350 -1422

HTA 1220 1256

DM -3187 -3213

Dislp 0786 0711

fumador -2877 -3036

FA -1618 -1697

CPE -0901 -1025

AVC -8845 -

AVCI - -8445

AVCH - -11221

Log pseudolikelihod -67832659 -67691851

Wald ch2 16408 16689

Prob gtchi2 00000 00000

Nordm obs 4749

p-value 01 005 001

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

211

O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito eacute o ter AVC

principalmente AVC do tipo hemorraacutegico

A curva de Gompertz representa um modelo matemaacutetico relativo a seacuteries temporais

onde o crescimento eacute menor no comeccedilo e no fim do periacuteodo temporal Na figura 37 eacute

possiacutevel observar as curvas de Gompertz relativas aos resultados significativos obtidos

na tabela anterior onde os graacuteficos se referem agraves curvas da hazard function

Figura 37 ndash Graacuteficos hazard function do modelo Gomperzt para os fatores de risco com significacircncia

estatiacutestica

01

23

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

AVC=0 AVC=1

Gompertz regression

01

23

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

AVCI=0 AVCI=1

Gompertz regression

02

46

8

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

AVCH=0 AVCH=1

Gompertz regression

0

05

11

52

25

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

dm=0 dm=1

Gompertz regression

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

212

0

05

11

52

25

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

Fumador=0 Fumador=1

Gompertz regression

0

05

11

52

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

fa=0 fa=1

Gompertz regression

Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de

oacutebito isto eacute os que influenciam a probabilidade de morte em idades mais jovens satildeo a

DM ser ou jaacute ter sido fumador a FA e principalmente ter AVC do tipo hemorraacutegico

Discussatildeo

Apesar de se encontrar muitas referecircncias bibliograacuteficas acerca do tema da mortalidade

do AVC natildeo se encontrou um trabalho com a idade de oacutebito como variaacutevel dependente

Contudo a discussatildeo dos resultados eacute realizada com referecircncia a autores que realizaram

trabalhos acerca da mortalidade do AVC atraveacutes de outras teacutecnicas estatiacutesticas (taxas de

mortalidade) ou com anaacutelise de sobrevivecircncia onde a variaacutevel dependente eacute o tempo de

sobrevivecircncia entre o evento e oacutebito

Nas anaacutelises univariada verificam-se diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas

curvas de risco de morte (instantacircnea) dos indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM

tabagismo e FA onde no geral os mais jovens ateacute cerca dos 40 50 anos apresentam

registo morte insignificante Posteriormente a probabilidade de morte eacute sempre

crescente independentemente de terem ou natildeo AVC AVCI AVCH ou de existirem ou

natildeo fatores de risco Mas comparando os grupos com e sem variaacutevel independente os

indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM ou tabagismo apresentam maior risco de

morte instantacircneo em idades mais avanccediladas principalmente a partir dos 60 anos O que

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

213

se encontra de acordo com a bibliografia consultada No caso dos indiviacuteduos com FA o

risco de morte ateacute aos 80 anos eacute ligeiramente inferior ao grupo que natildeo tecircm FA O que

se pode explicar pelo facto da FA ser uma patologia muitas vezes sintomaacutetica e por isso

detetada precocemente e devidamente medicada e controlada diminuindo o risco de

morte em idades mais jovens onde os indiviacuteduos natildeo tecircm outras complicaccedilotildees cliacutenicas

A partir dos 80 anos satildeo os indiviacuteduos com FA que tecircm maior risco de oacutebito

Os fatores de risco que revelaram significacircncias estatiacutesticas na anaacutelise univariada satildeo

semelhantes aos que revelam significacircncia na anaacutelise multivariada Contudo esta uacuteltima

anaacutelise natildeo compreende o efeito que os fatores de risco tecircm na probabilidade de ter

AVC por ser apenas o efeito parcial mantendo constante o facto da pessoa ter AVC ou

natildeo A influecircncia da DM e tabagismo (fumador) eacute igualmente no sentido de diminuir a

idade de oacutebito quando presentes sendo o fator de risco com maior impacto na

probabilidade de falecer (no momento) em determinada idade ter diabetes

A DM por si soacute eacute considerada um dos problemas de sauacutede puacuteblica de maior importacircncia

a niacutevel mundial pela elevada prevalecircncia morbilidade e mortalidade (Sousa 2000)

prevendo-se um agravamento na proacutexima deacutecada relacionado com o envelhecimento da

populaccedilatildeo e com as alteraccedilotildees progressivas no estilo de vida A Organizaccedilatildeo Mundial

de Sauacutede estima que a diabetes possa vir a ser responsaacutevel pela primeira regressatildeo na

esperanccedila meacutedia de vida dos uacuteltimos 200 anos

Contudo nas diferentes regressotildees foram as variaacuteveis AVC AVCI e AVCH as que

revelaram maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito principalmente o AVCH

(cerca de menos 9 anos para o AVC em geral e cerca de 11 anos para o AVC

hemorraacutegico) A seguir agrave doenccedila cardiovascular e ao cancro as doenccedilas

cerebrovasculares satildeo a primeira causa de morte em Portugal Na Europa as taxas de

mortalidade anual variam entre 635 e 2734100000 chegando o nuacutemero de oacutebitos a

ser cerca de 4 a 5 vezes inferior ao observado em Portugal (EUSI 2003 Filho et al

2000 Sousa 2000) Tambeacutem segundo Zeacutetola et al (2001) a incidecircncia AVC em

especial nas camadas mais jovens tem vindo a aumentar ao longo dos anos O grupo em

estudo tem na grande maioria AVCs do tipo isqueacutemico que eacute o tipo de AVC mais

frequente De acordo com Anderson et al (1994) Bogousslavsky et al (1993) Dcosta

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

214

(1992) Easton (1998) e Hankey (2002) os AVC isqueacutemicos representam 80 das

doenccedilas vasculares cerebrais sendo uma das primeiras causa de mortalidade e

morbilidade nos paiacuteses ocidentais O AVC hemorraacutegico embora seja menos frequente eacute

mais fatal

Conclui-se que os indiviacuteduos tecircm maior probabilidade de morte mais jovens se tiverem

AVC de qualquer tipo ou fatores de risco como tabagismo ou histoacuteria de tabagismo ou

DM

Apesar da anaacutelise de sobrevivecircncia traduzir principalmente o impacto dos fatores de

risco individualmente Filho et al (2000) e Sousa (2000) afirmam que apesar dos

fatores de risco vasculares serem independentes entre si podem influenciar-se

mutuamente diminuindo a forccedila de associaccedilatildeo causal por confusatildeo ou por interagirem

632 ndash Variaacutevel tempo entre evento e oacutebito

Na anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito foram utilizadas as variaacuteveis

dicotoacutemicas relativas aos fatores de risco vasculares empregadas na anaacutelise anterior em

indiviacuteduos com AVC de qualquer tipo As teacutecnicas estatiacutesticas utilizadas tambeacutem satildeo as

mesmas sendo nesta anaacutelise a variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de

tempo em dias entre o evento (AVC) ateacute ao oacutebito

Modelo natildeo parameacutetrico

No grupo de indiviacuteduos com AVC das 2686 observaccedilotildees pertencentes ao grupo temos

596 oacutebitos Para um niacutevel de significacircncia de 95 atraveacutes do teste de Log-Rank

verificou-se significacircncia estatiacutestica com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e

antecedentes familiares de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM

dislp fumador e FA

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

215

0

00005

0001

00015

0002

0 1000 2000 3000analysis time

idadedois = lt 56 anos idadedois = gt ou = 56 anos

Smoothed hazard estimates

Segue-se a representaccedilatildeo e anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada

de risco de morte - smoothed hazard estimates

No fator de risco idade para facilitar a anaacutelise utilizou-se a variaacutevel 56anos ou

idadedois que agrupa os indiviacuteduos em dois grupos (idade lt56anos e idade gt= 56

anos)

Figura 38 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte no grupo com idade inferior ou igual a 56 anos

e no grupo com idade superior a 56 anos (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p-value Log-Rank = 00000

Na figura 38 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos com

idade superior ou igual a 56 anos Para o grupo de indiviacuteduos com idade inferior a 56

anos o risco de morte eacute inferior natildeo se observando variaccedilotildees significativas ao longo do

tempo Ao contraacuterio no grupo de indiviacuteduos com idade superior ou igual a 56 anos

uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de morte eacute elevado

no primeiro ano apoacutes o AVC diminuindo progressivamente e de forma acentuada no

segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos e

meio apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de

forma mais impetuosa por volta dos sete oito anos apoacutes o AVC

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

216

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

infgenavc = Natildeo infgenavc = Sim

Smoothed hazard estimates

00005

0001

00015

0002

0 1000 2000 3000analysis time

infgeneam = Natildeo infgeneam = Sim

Smoothed hazard estimates

Figuras 39 e 40 ndash Graacuteficos da funccedilatildeo ajustada de risco de morte nos grupos de indiviacuteduos com e sem

antecedentes familiares de AVC e EAM (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000 p- value Log-Rank= 00042

Nas figuras 39 e 40 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos

sem antecedentes familiares de AVC ou EAM Os indiviacuteduos com antecedentes tem

maior risco de morte nos primeiros dois anos apoacutes o AVC apoacutes o risco diminui natildeo

sofrendo mais variaccedilotildees significativas ao longo do tempo Ao contraacuterio sem

antecedentes uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de

morte comeccedila por ser elevado no primeiro ano diminuindo progressivamente no ateacute ao

segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos

apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de forma

mais impetuosa por volta dos sete anos apoacutes o AVC

Figura 41 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem DM (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

dm = Natildeo dm = Sim

Smoothed hazard estimates

p- value Log-Rank= 00003

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

217

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

dislp = Natildeo dislp = Sim

Smoothed hazard estimates

Na figura 41 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos

com e sem DM durante os primeiros dois anos apoacutes AVC Posteriormente entre o

segundo e o quinto ano apoacutes AVC observa-se um ligeiro aumento do risco de morte

que volta a diminuir o decreacutescimo progressivo ateacute cerca do seacutetimo anos apoacutes AVC

Contudo o risco de morte eacute sempre superior para os indiviacuteduos com DM

Figura 42 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00004

Nos indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (figura 42) verifica-se um decreacutescimo

acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos durante os primeiros dois anos apoacutes AVC

sendo o risco de morte superior para os indiviacuteduos sem dislipideacutemia durante este

periacuteodo Depois entre o terceiro e quinto ano apoacutes o AVC o risco de morte eacute superior

para os indiviacuteduos com dislipideacutemia voltando a decrescer ateacute ao sexto ano verificando-

se posteriormente um aumento acentuado do risco de morte Jaacute no grupo sem

dislipideacutemia o risco de morte natildeo sofre variaccedilotildees significativas a partir do terceiro ano

mantendo-se o risco de morte deste grupo inferior ao grupo com dislipideacutemia ateacute cerca

do sexto ano periacuteodo em volta a ter risco superior

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

218

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

Fumador = Natildeo Fumador = Sim

Smoothed hazard estimates

Figura 43 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores e

natildeo fumadores (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000

Na figura 43 relativa ao tabagismo eacute possiacutevel verificar nos indiviacuteduos com e sem

histoacuteria de tabagismo um decreacutescimo acentuado do risco de morte durante os primeiros

dois anos apoacutes AVC Entre o terceiro e o quarto ano apoacutes o AVC para ambos os grupos

o risco de morte manteacutem-se estaacutevel sendo ligeiramente superior para os indiviacuteduos com

histoacuteria de tabagismo Entre o quarto e quinto ano o risco de morte nos indiviacuteduos com

histoacuteria de tabagismo volta a aumentar ligeiramente tornando a decrescer a partir do

quinto ano mas mantendo-se sempre superior ao risco dos indiviacuteduos sem histoacuteria

tabaacutegica Por volta do sexto ano e meio apoacutes AVC apenas o grupo de indiviacuteduos sem

histoacuteria tabaacutegica volta a sofrer um aumento significativo e raacutepido do risco de morte

Na figura 44 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos

com e sem FA durante os primeiros trecircs anos apoacutes AVC Esta diminuiccedilatildeo continua para

o grupo de indiviacuteduos com FA mas de forma menos acentuada entre o terceiro e quinto

ano voltando a aumentar no sexto ano Jaacute os indiviacuteduos sem FA entre o terceiro e

seacutetimo ano natildeo registam variaccedilotildees significativas voltando o risco a aumentar

posteriormente Ao longo do tempo registado o risco de morte sempre superior nos

indiviacuteduos com FA

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

219

00005

0001

00015

0002

00025

0003

0 1000 2000 3000analysis time

fa = Natildeo fa = Sim

Smoothed hazard estimates

Figura 44 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada do risco de morte em indiviacuteduos com e sem FA (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000

Modelo semi-parameacutetrico e parameacutetrico

Atraveacutes nos graacuteficos obtidos na anaacutelise univariada eacute possiacutevel verificar que a funccedilatildeo

hazard dos dados em anaacutelise apresenta uma forma convexa muito proacutepria Sabendo que

todos os modelos parameacutetricos impotildeem formas funcionais especiacuteficas para a funccedilatildeo

hazard natildeo se ajustando bem agrave hazard que se verifica na realidade para o tempo de

sobrevivecircncia optou-se por fazer o estudo de identificaccedilatildeo de quais as covariaacuteveis que

influenciam o tempo entre o AVC e oacutebito em indiviacuteduos com AVC apenas com modelo

de regressatildeo semi-parameacutetrico de Cox

Tabela 50 - Resultados dos testes ao modelo semi parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC

(variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)

Testes Regressatildeo

Link test (hatsq) p-value = 0994

Phtest p-value = 00078

C de Harrell C=06376

Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=9024426

BIC=9095104

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

220

De acordo com a tabela 50 alguns do testes ao modelo semi-parameacutetrico de regressatildeo de

Cox natildeo o consideram um modelo com alta capacidade preditiva ou de boa qualidade

(apecircndice 6 em CD) mas conforme jaacute referido eacute o uacutenico modelo que natildeo assume nem

impotildeem nenhuma forma funcional para a hazard sendo por isso o modelo escolhido

Na tabela 51 estatildeo os resultados referentes ao modelo semi-parameacutetrico de Cox onde

para um niacutevel de confianccedila de 99 se verifica significacircncia estatiacutestica com idadedois

antecedentes familiares de AVC DM dislipideacutemia de FA para um niacutevel de confianccedila

de 90 significacircncia com sexo e os antecedentes familiares de EAM Salienta-se o facto

dos antecedentes familiares de AVC e EAM e a dislipideacutemia influenciarem no sentido

de aumentar o tempo em dias entre o AVC e oacutebito natildeo contribuindo assim para o

aumento do risco de morte instantacircnea

Tabela 51 ndash Estimaccedilatildeo dos hazard rate do modelo semi-parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem

AVC (variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)

Variaacuteveis independentes

Com e sem AVC

Mod semi-parameacutetricode Cox

Coeficientes

sexo 0 - masculino

1 ndash feminino

-0170

idadedois 0 - lt56anos

1 - gt= 56 anos

0972

Antpavc 0010

Antpeam 0149

infgenavc -0477

infgeneam -0339

HTA -0023

DM 0364

Dislp -0277

Fumador -0145

FA 0545

CPE 0141

Log pseudolikelihood -45002131

Wald ch2 11831

Prob gtchi2 00000

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

221

Nordm obs 2670

p-value 01 005 001

Pelo modelo semi parameacutetrico de regressatildeo de Cox os fatores que influenciam o tempo

de sobrevivecircncia satildeo

- ser do sexo feminino reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em

aproximadamente 17 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter idade superior ou igual a 56 anos aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de

morte) em aproximadamente 972 (comparativamente aos indiviacuteduos mantendo todas

as outras variaacuteveis constantes

- ter antecedentes familiares de AVC reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)

em aproximadamente 477 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter antecedentes familiares de EAM reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)

em aproximadamente 339 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter DM aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente

364 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter dislipideacutemia diminui o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em

aproximadamente 277 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter FA aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente

545 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia eacute a idade igual ou

superior a 65 anos

Relembrando que o modelo de Cox por definiccedilatildeo natildeo assume uma forma funcional

definida ajustando-se aos dados na figura 45 eacute possiacutevel observar as curvas de Cox

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

222

relativas aos resultados significativos obtidos na tabela anterior onde os graacuteficos se

referem agraves curvas da smoothed hazard function

Figura 45 ndash Graacuteficos smoothed hazard function do modelo de Cox para os fatores de risco com

significacircncia estatiacutestica

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

223

Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto no aumento do risco de

morte (diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia apoacutes AVC) satildeo idades superiores ou

iguais a 56 anos a DM e a FA

Discussatildeo

A anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito nos indiviacuteduos com AVC

revela na anaacutelise univariada diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas curvas de

sobrevivecircncia com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e antecedentes familiares

de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM dislipideacutemia fumador e

FA De um modo geral a probabilidade de sobrevivecircncia vai diminuindo agrave medida que o

tempo entre o AVC e o oacutebito aumentam sendo o decreacutescimo mais acentuado nos

primeiros anos No primeiro ano o risco de morte eacute alto provavelmente devido agraves

situaccedilotildees de maior gravidade onde a recuperaccedilatildeo natildeo acontece muitas vezes tambeacutem

devido a complicaccedilotildees originadas pelo AVC eou internamento Numa fase mais tardia

(7 a 8 anos apoacutes o AVC) o risco instantacircneo de morte volta a ser elevado Como se

verificou na anaacutelise univariada o incremento da idade e prolongamento ou agravamento

de doenccedilas croacutenicas como a DM e FA influem Assim a probabilidade de sobrevivecircncia

eacute superior para os indiviacuteduos com idade inferior a 56 anos sem DM ou sem FA O facto

da probabilidade de sobrevivecircncia ser superior para os indiviacuteduos com antecedentes

pessoais ou familiares de AVC dislipideacutemia e fumadores poderaacute estar relacionada com

prevenccedilatildeo primaacuteria e ou secundaacuteria pois jaacute ter tido AVC e saber que se tecircm maior

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

224

tendecircncia ou predisposiccedilatildeo geneacutetica para ter a doenccedila mais que uma vez influecircncia as

pessoas a procurar prevenccedilatildeo para outros fatores de risco como deixar de fumar e tratar

a dislipideacutemia podendo modificar e diminuir a probabilidade de morte apoacutes AVC ou

diminuir a gravidade do quadro cliacutenico No caso da DM e FA satildeo fatores de risco que

podem controlar-se mas as suas complicaccedilotildees e efeitos satildeo constantes ainda que

possam ser minimizados Poucos satildeo os indiviacuteduos que conseguem curar a FA ou a

DM Um indiviacuteduo diabeacutetico poderaacute controlar os valores da glicose e um indiviacuteduo

com FA poderaacute controlar a resposta ventricular contudo existe constantemente a

influecircncia negativa devido agrave fisiopatologia que estaacute por detraacutes destas perturbaccedilotildees A

FA eacute muitas vezes uma patologia cardiacuteaca emboacutelica aguda com graves consequecircncias e

fatal assim como a DM pelas diversas complicaccedilotildees que acarreta Portanto explica-se o

facto de quem natildeo tecircm ter maior probabilidade de sobrevivecircncia

Os resultados da anaacutelise multivariada sobre os fatores de risco com significacircncias

estatiacutesticas e influecircncia negativa sobre o tempo de sobrevivecircncia satildeo sobreponiacuteveis aos

da anaacutelise univariada surgindo apenas de novo o sexo onde ser do sexo masculino

aumenta o risco instantacircneo de morte Como jaacute foi referido a inexistecircncia de impacto no

sentido de diminuir o tempo de vida dos restantes fatores poderaacute estar relacionada com

prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria pois atualmente e cada vez mais as pessoas se

preocupam com a sua sauacutede fazendo principalmente prevenccedilatildeo secundaacuteria Tambeacutem a

tecnologia permite determinar embora natildeo de forma precisa se existe maior

probabilidade ou natildeo de ter algumas doenccedilas o que muitas vezes faz com que as

pessoas procurem prevenccedilatildeo para fatores de risco diminuindo a probabilidade de ter a

doenccedila ou diminuindo a gravidade do quadro cliacutenico nomeadamente a morte

Conclui-se que no grupo de indiviacuteduos com AVC o aumento de idade a DM e a FA

apresentam impacto no aumento do risco de morte instantacircnea apoacutes um AVC

salientando-se a idade como fator com maior influencia Realccedila-se assim a importacircncia

e eficaacutecia da prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria que poderaacute ser determinante na

inexistecircncia de influecircncia negativa dos restantes fatores de risco para doenccedilas com a

taxa de mortalidade e morbilidade tatildeo elevadas como as do AVC

Page 14: CAPÍTULO VI...Capítulo VI Análise de regressão _____ 184 6.1 – Regressão logística Foram usadas as variáveis dicotómicas ou dummys já anteriormente utilizadas na análise

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

196

modificaacutevel com maior impacto na probabilidade de ter AVC (independentemente do

tipo) satildeo os antecedentes familiares de 1ordmgrau de AVC O factor de risco modificaacutevel

com maior impacto na probabilidade de ter AVC (independentemente do tipo) eacute a HTA

De ter AVC isqueacutemico ou hemorraacutegico eacute a CPE

62 ndash Regressatildeo multinomial

Com nova codificaccedilatildeo da variaacutevel indicaccedilatildeo de forma a ficar com trecircs categorias sem

ordem implicita (indicaccedilatildeomultin) (tabela 46) separaram-se os indiviacuteduos com

diferentes tipos de AVC e os sem diagnoacutestico de AVC imagioloacutegico

Tabela 46 ndash Descriccedilatildeo da transformaccedilatildeo da variaacutevel Indicaccedilatildeo

Variaacutevel

inicial Coacutedigo Medida

Novo coacutedigo

variaacutevel

Multinomial

Medida nova

(medida antiga

correspondente)

Indicaccedilatildeo indicaccedilao

0 = sem AVC diagnosticado 1 = AVC

isqueacutemico sem hemisfeacuterio definido 2 = AVC

isqueacutemico do hemisfeacuterio direito 3 = AVC

isqueacutemico do hemisfeacuterio esquerdo 4 = AVC

lacunar 5 = AVC hemorraacutegico sem hemisfeacuterio

definido 6 = AVC hemorraacutegico do hemisfeacuterio

direito 7 = AVC hemorraacutegico do hemisfeacuterio

esquerdo 8 = AIT 9 = AVC isqueacutemico

vertebrobasilar 10 = outras 11 = follow up de

stent ou endarteretomia 12 = trombose venosa

indicaccedilatildeomultin

0 = sem AVC

diagnosticado (0

10 11)

1 = AVC

isqueacutemico (1 2

3 4 8 9 12)

2 = AVC

hemorraacutegico (5

6 7)

Modelo selecionado

Para conseguir antever ou saber a probabilidade que um indiviacuteduo com determinado

fator de risco tem de ter AVC ou a probabilidade de ter um tipo especiacutefico de AVC

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

197

(isqueacutemico ou hemorraacutegico) aplicou-se o modelo multinomial (modelos logit e probit)

em 4842 observaccedilotildees

Pr (indicaccedilatildeomultin) = K(β0 + δ1sexo + β1idade + δ2antpavc + δ3antpeam +

δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6HTA + δ7DM + δ8dislp + δ9fumador + δ10FA

+ δ11CPE + εi)

Assim como nas regressotildees logit e probit a variaacutevel independente raccedila natildeo foi incluiacuteda

Foram estimados os modelos multinomial logit e multinomial probit onde no modelo

logit a funccedilatildeo K eacute a funccedilatildeo logiacutestica e no modelo probit a funccedilatildeo K eacute a funccedilatildeo

cumulativa da normal sendo seleccionado o modelo mais robusto (tabela 47)

Tabela 47 - Regressatildeo multinomial logit e probit para variaacutevel dependente indicaccedilaomultinonial

(nordm4842)

Variaacuteveis

independentes

Logit Probit

Categoria 0 -

sem AVC

Categoria 1

- AVCI

Categoria 2

- AVCH

Categoria 0

- sem AVC

Categoria 1

- AVCI

Categoria 2 -

AVCH

Percentagens dos efeitos marginais

sexo 14 09 -23 13 1 -23

idade -05 05 0 -05 05 0

antpavc -5 52 -02 -44 47 -03

antpeam 115 -10 -15 11 -96 -14

infgenavc -305 31 -05 -296 301 -05

infgeneam -237 238 -02 -226 228 -02

HTA -167 143 24 -17 14 24

DM -07 14 -07 -06 14 -08

dislp 33 -19 -14 32 -18 -14

fumador -147 16 -13 -14 155 -15

FA -106 11 -08 -104 113 -09

CPE -284 27 14 -276 263 13

Log

pseudolikelihood

-37270499 -37308861

Wald ch2 50402 53964

Prob gtchi2 00000 00000

Pseudo R2 00867

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

198

Nordm obs 4842

p-value 01 005 001

Pela observaccedilatildeo da tabela 47 verifica-se que ambos os modelos possuem poder

explicativo mas atraveacutes do valor da funccedilatildeo verosimilhanccedila constata-se que eacute o modelo

com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit o que possui maior poder explicativo da variaacutevel

dependente Para este modelo o teste de aderecircncia global eacute estatisticamente

significativo rejeitando-se a H0 Todos os paracircmetros do modelo satildeo nulos

Quanto aos efeitos marginais convertendo em percentagens verificam-se

- Quando um indiviacuteduo eacute do sexo feminino tem menor probabilidade de ter AVC

hemorraacutegico em 23

- Ao variar a idade em um ano diminui a probabilidade de natildeo ter AVC em 05 e

aumenta a de ter AVC isqueacutemico em 05

- Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais de AVC tem menos 5 de

probabilidade de natildeo ter AVC e aumenta 52 a probabilidade de ter AVC isqueacutemico

- Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais de EAM tem mais 115 de

probabilidade de natildeo ter AVC e menos 10 de probabilidade ter AVC isqueacutemico natildeo

tendo significacircncia estatiacutestica na probabilidade de ter AVC hemorraacutegico

- Um indiviacuteduo com antecedentes familiares de AVC tem menos 305 de

probabilidade de natildeo ter AVC e mais 31 de probabilidade ter AVC isqueacutemico natildeo

tendo significacircncia estatiacutestica na probabilidade de ter AVC hemorraacutegico

- Um indiviacuteduo com antecedentes familiares de EAM tem menos 237 de

probabilidade de natildeo ter AVC e mais 238 de ter AVC isqueacutemico Natildeo tendo

significacircncia estatiacutestica na probabilidade de ter AVC hemorraacutegico

- Um indiviacuteduo com HTA tem menos 167 de probabilidade de natildeo ter AVC mais

142 de ter AVC isqueacutemico e mais 24 de probabilidade de ter AVC hemorraacutegico

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

199

- Um indiviacuteduo com dislipideacutemia tem mais 33 de probabilidade de natildeo ter AVC e

menos 14 de probabilidade de ter AVC hemorraacutegico

- Um indiviacuteduo fumador tem menos 147 de probabilidade de natildeo ter AVC mais 16

de ter AVC isqueacutemico e menos 13 de ter AVC hemorraacutegico

- Um indiviacuteduo com FA tem menos 106 de probabilidade de natildeo ter AVC e mais

11 de ter AVC isqueacutemico

- Um indiviacuteduo com outra CPE tem menos 284 de probabilidade de natildeo ter AVC e

mais 27 de ter AVC isqueacutemico

Discussatildeo

Com a regressatildeo multinomial verifica-se que o facto de um indiviacuteduo ser do sexo

masculino tem mais probabilidade de ter AVC hemorraacutegico o que estaacute de acordo com

os resultados obtidos nas regressotildees logiacutestica com funccedilotildees de ligaccedilatildeo logit e probit

Recorde-se que este resultado estaacute de acordo com o obtido por Wraige et al (2003) O

avanccedilar da idade aumenta em 05 a probabilidade de ter AVC particularmente AVC

isqueacutemico Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais e familiares de AVC e

antecedentes familiares de EAM tem maior probabilidade de ter AVC isqueacutemico

Como jaacute foi referido em anaacutelises anteriores o fator de risco natildeo modificaacutevel com maior

impacto satildeo os antecedentes familiares de AVC nesta anaacutelise eacute o fator que quando

presente mais aumenta a probabilidade do indiviacuteduo ter AVC isqueacutemico Segundo

Achutti et al (2003) a histoacuteria familiar eacute um fator de risco vascular importante pois

define a heranccedila geneacutetica de uma patologia e de outros fatores de risco vasculares Aleacutem

de referirem que os AVC isqueacutemicos representam cerca de 80 dos AVC Anderson et

al (1994) Bogousslavsky et al (1993) e Hankey (2002) referem que os fatores natildeo

modificaacuteveis referidos todos contribuem mais para a doenccedila ateroscleroacutetica (Ferro et al

2000) e consequentemente mais para o AVC do tipo isqueacutemico e natildeo hemorraacutegico

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

200

Neste estudo o impacto positivo surge em igual nuacutemero de forma proporcional para os

fatores de risco modificaacuteveis e natildeo modificaacuteveis Dos fatores de risco modificaacuteveis

salienta-se a HTA e o tabagismo que quando presentes individualmente satildeo os fatores

que mais aumentam a probabilidade de ter AVC isqueacutemico A HTA tambeacutem aumenta a

probabilidade de ter AVC hemorraacutegico Relembrando a literatura a HTA eacute o principal

fator de risco vascular modificaacutevel para o AVC (Wilkinson et al 2003 Wraige et al

2003) e segundo Feigin et al (1998) e Gan et al (2011) as alteraccedilotildees provocadas pelo

consumo de cigarros contribuem para o desenvolvimento de doenccedilas ceacuterebro e

cardiovasculares

Ao contraacuterio do descrito na literatura (Thomas et al 2011) a dislipideacutemia natildeo apresenta

impacto sobre a probabilidade de ter AVC Wraige et al (2003) afirma que ldquovalores

altos de colesterol total aumentam o risco de AVC isqueacutemico e os valores muito baixos

(160mgdl) aumentam o risco de AVC hemorraacutegicordquo Poderaacute decifrar a contrariedade

o facto de ser uma alteraccedilatildeo facilmente diagnosticada em anaacutelise ao sangue de rotina e

os indiviacuteduos estarem medicados (prevenccedilatildeo primaacuteria) ou entatildeo a percentagem de

indiviacuteduos com o conhecimento de ter dislipideacutemia ser inferior ao esperado

Outro resultado natildeo esperado foi a inexistecircncia de significacircncia estatiacutestica do impacto

da DM sobre o AVC isqueacutemico Apesar de Achutti et al (2003) e Wraige et al (2003)

referirem que a prevalecircncia da DM eacute menor que a HTA relativamente ao AVC

Referem tambeacutem que a DM aumenta o risco independentemente de outros fatores de

risco vasculares estarem associados ou natildeo Contudo neste estudo a percentagem de

indiviacuteduos que referem DM eacute baixa provavelmente devido ao desconhecimento de ter

DM pois muitos indiviacuteduos tecircm DM tipo 2 que eacute a mais frequente (90 a 95) e difiacutecil

de detetar com poucos sintomas ou ateacute mesmo assintomaacutetica Afirmam Castro e

Batlouni (1999) e Reckless (2001) que a DM tipo 2 surge mais nos idosos podendo dar

origem a poucos sintomas e poucos terem conhecimento

No que respeita agrave FA e outras cardiopatias potencialmente emboligenas foram os

fatores de risco modificaacuteveis que revelaram que quando presentes aumentam a

probabilidade do indiviacuteduo ter AVC isqueacutemico o que estaacute em harmonia com a

literatura onde Ferro 1996 Barnett 1998 e Castro e Batlouni 1999 referem que cerca

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

201

de 15 a 20 dos AVC isqueacutemicos satildeo de origem cardioemboacutelica Segundo Feigin et al

(1998) eacute percetiacutevel a importacircncia das doenccedilas cardiacuteacas como hipertrofia ventricular

esquerda EAM angina de peito doenccedila valvular aoacutertica eou mitral insuficiecircncia

cardiacuteaca congestiva e FA ou flutter que estatildeo associadas significativamente ao risco de

AVC isqueacutemico

Em suma verificou-se que um individuo com mais idade ou com antecedentes pessoais

de AVC ou com antecedentes familiares de EAM ou de AVC ou com HTA ou

fumador ou com FA ou CE tem menor probabilidade de natildeo ter AVC

A probabilidade de ter AVC isqueacutemico eacute maior se um indiviacuteduo tiver mais idade ou

antecedentes pessoais AVC ou antecedentes familiares de EAM ou AVC ou HTA ou

histoacuteria de tabagismo ou com FA ou CPE Assim salienta-se os antecedentes familiares

de AVC como fator de risco que quando presente mais contribui para aumentar a

probabilidade de ter AVC ou AVC isqueacutemico

A probabilidade de ter AVC hemorraacutegico eacute maior se um indiviacuteduo for do sexo

masculino ou tiver HTA O fator com maior impacto eacute a HTA

63 - Anaacutelise de sobrevivecircncia

No acircmbito da anaacutelise de sobrevivecircncia foram utilizadas as variaacuteveis dicotoacutemicas

relativas aos fatores de risco vasculares e presenccedila ou natildeo de AVC de AVC isqueacutemico

e AVC hemorraacutegico (ver tabela 31 capiacutetulo V)

A anaacutelise de sobrevivecircncia numa primeira fase eacute efetuada tendo como variaacutevel tempo

(variaacutevel dependente) a idade do indiviacuteduo (em anos) quando faleceu e numa segunda

fase tendo como variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de tempo (em dias)

entre o evento (AVC) e o oacutebito Em ambos os casos a anaacutelise abrange uma diversidade

de teacutecnicas modelos natildeo parameacutetricos semi-parameacutetricos e modelos parameacutetricos O

modelo natildeo parameacutetrico eacute realizado com recurso a estimadores natildeo parameacutetricos como

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

202

o estimador Kaplan-Meier e Nelson-Aalen onde natildeo se considera a inclusatildeo de

variaacuteveis explicativas sendo esta teacutecnica utilizada no presente estudo para fins de

comparaccedilatildeo de curvas de sobrevivecircncia eou oacutebito e hazard rate entre diversos grupos

nomeadamente dos indiviacuteduos com determinados fatores de risco ou natildeo (apecircndice 6

em CD) Foi ainda utilizado teste estatiacutestico de Log-Rank para comparaccedilatildeo entre

curvas onde eacute testada a H0 natildeo haacute diferenccedilas entre as curvas (isto eacute a probabilidade

do eventooacutebito ocorrer em qualquer idade ou tempo eacute a mesma para cada populaccedilatildeo)

dos indiviacuteduos com e sem determinado fator de risco As curvas satildeo estratificadas por

subgrupos e comparadas pela estatiacutestica de Log-Rank

631 ndash Variaacutevel idade de oacutebito

Modelo natildeo parameacutetrico

Para o grupo de indiviacuteduos com e sem AVC obtiveram-se 4866 observaccedilotildees com 711

oacutebitos dos quais 612 tem AVC e 99 natildeo tem AVC Para um niacutevel de significacircncia de

95 atraveacutes do teste de Log-Rank verificou-se significacircncia estatiacutestica com a variaacutevel

explicativa AVC AVC isqueacutemico AVC hemorraacutegico e com fatores de risco

modificaacuteveis DM tabagismo FA e CPE Relativamente aos fatores de risco natildeo

modificaacuteveis natildeo se verificaram significacircncias estatiacutesticas (apecircndice 6 em CD)

Seguidamente satildeo apresentados os graacuteficos para o grupo com e sem AVC e respetiva

anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada de risco de morte -

smoothed hazard estimates (figura nordm30B) e mais pormenorizadamente pela funccedilatildeo de

risco de morte instantacircnea por idade - Kaplan-Meier failure estimates (figura nordm30A)

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

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203

Figuras 30A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e risco ajustado em indiviacuteduos com e

sem AVC (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

AVC = Natildeo AVC = sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

04

0 20 40 60 80 100analysis time

AVC = Natildeo AVC = sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00000

Na figura 30A com a representaccedilatildeo graacutefica da funccedilatildeo do risco de morte instantacircnea

(Kaplan-Meier) em determinada idade e na figura 30B com a funccedilatildeo ajustada

(smoothed) para o risco de oacutebito em determinada idade eacute possiacutevel verificar que eacute o

grupo com AVC o que apresenta maior risco de morte instantacircnea Ateacute cerca dos 50 60

anos o risco de oacutebito eacute muito pequeno em indiviacuteduos com e sem AVC mas a partir dos

60 anos aumenta acentuando-se progressivamente a diferenccedila entre os dois grupos de

forma mais significativa a partir dos 70 anos ateacute cerca dos 100 anos principalmente

para os indiviacuteduos com AVC

Figura 31A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e risco ajustado em indiviacuteduos com e

sem AVC isqueacutemico (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

AVCI = Natildeo AVCI = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

04

0 20 40 60 80 100analysis time

AVCI = Natildeo AVCI = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00000

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

204

Os resultados obtidos para os indiviacuteduos com e sem AVC isqueacutemico foram

sobreponiacuteveis (figura 31A e B)

Figura 32A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com

e sem AVC hemorraacutegico (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

AVCH = Natildeo AVCH = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

02

04

06

0 20 40 60 80 100analysis time

AVCH = Natildeo AVCH = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00004

Para o AVC hemorraacutegico os resultados indicam que ateacute cerca dos 50 anos o risco de

morte eacute praticamente nulo passando a ser crescente de forma gradual para ambos os

grupos No geral os indiviacuteduos com AVC hemorraacutegico apresentam sempre maior risco

de oacutebito (figura 32A e B)

Figura 33A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com

e sem DM (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

dm = Natildeo dm = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

0 20 40 60 80 100analysis time

dm = Natildeo dm = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00000

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

205

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

Fumador = Natildeo Fumador = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

0 20 40 60 80 100analysis time

Fumador = Natildeo Fumador = Sim

Smoothed hazard estimates

A figura 33A e B apresenta a funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado

em indiviacuteduos com e sem DM

Verifica-se que ateacute aos 50 anos o risco de morte eacute praticamente nulo passando a ser

crescente de forma gradual entre os 55 e os 100 anos para ambos os grupos Os

indiviacuteduos com DM apresentam sempre maior risco de oacutebito que os indiviacuteduos sem

DM (figura 33A e B)

Figura 34A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos

fumadores e natildeo fumadores (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

p-value Log-Rank = 00000

Na figura 34A e B observa-se que ateacute cerca dos 50 anos o risco de morte eacute praticamente

nulo passando a ser crescente de forma gradual a partir dos 50 anos para ambos os

grupos O risco de morte eacute superior nos indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores

Ateacute cerca dos 55 anos o risco de morte eacute praticamente nulo para indiviacuteduos com e sem

FA Apoacutes os 60 anos o risco de morte eacute sempre crescente de forma gradual com a idade

para ambos os grupos (figura 35A e B)

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

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206

Figura 35A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com

e sem FA (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

fa = Natildeo fa = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

04

05

0 20 40 60 80 100analysis time

fa = Natildeo fa = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00282

Os indiviacuteduos sem FA apresentam um risco de morte superior ateacute cerca dos 80 anos a

partir desta idade satildeo indiviacuteduos com FA que apresentam maior risco de morte (figura

35A e B)

Figura 36A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com

e sem CPE (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

ce = Natildeo ce = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

02

04

06

0 20 40 60 80 100analysis time

ce = Natildeo ce = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00132

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

207

Ateacute cerca dos 60 anos o risco de morte eacute praticamente nulo em indiviacuteduos com e sem

CPE Posteriormente o risco de morte vai crescendo de forma gradual com a idade para

ambos os grupos Ateacute aos 80 anos o risco de morte eacute semelhante para os dois grupos a

partir desta idade satildeo indiviacuteduos com CPE que apresentam maior risco de morte (figura

36A e B)

Modelos semi-parameacutetrico e parameacutetrico

O modelo semi-parameacutetrico de anaacutelise de sobrevivecircncia utilizado neste estudo foi o

modelo de riscos proporcionais de Cox e para verificar os cumprimentos dos requisitos

estatiacutesticos de proporcionalidade foi utilizada uma reestimaccedilatildeo manual do modelo

confirmada posteriormente pelo link test o phtest testando a proporcionalidade do

modelo para um niacutevel de confianccedila de 95 Onde quando natildeo satildeo significativos (p-

value gt 005) natildeo se rejeita a proporcionalidade supondo-se que natildeo haacute violaccedilatildeo da

suposiccedilatildeo proporcional

Aplicaram-se tambeacutem os criteacuterios de informaccedilatildeo AIC e BIC para verificar o

ajustamento do modelo aos dados em anaacutelise Onde quanto menor for o valor do AIC e

BIC melhor eacute o ajuste do modelo E o coeficiente C de Harrell para verificar o poder

discriminativo do risco onde o poder discriminativo eacute aceitaacutevel quando C gt 07

Os modelos parameacutetricos testados foram o exponencial Weibull Gompertz Log

normal Log logistic e gamma Com a finalidade de escolher o modelo parameacutetrico que

melhor se ajusta aos dados aplicou-se o teste de modelos encaixados e os criteacuterios de

informaccedilatildeo Os criteacuterios de informaccedilatildeo jaacute referidos anteriormente utilizam o AIC e BIC

permitindo comparar diferentes modelos com diferentes nuacutemeros de paracircmetros Quanto

menor for o valor do AIC e BIC melhor eacute o ajuste do modelo O teste de modelos

encaixados onde a H0 do teste de modelos encaixado eacute H0 o modelo eacute adequado e a H1

o modelo natildeo eacute adequado Esta estatiacutestica tem distribuiccedilatildeo qui-quadrado e o modelo

proposto natildeo eacute adequado quando se rejeita a H0 isto eacute quando o p-value for inferior ao

niacutevel de significacircncia estabelecido que neste caso eacute de 5 Natildeo sendo o modelo

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

208

Gompertz um modelo encaixado do modelo gamma generalizado natildeo pode ser

utilizado para este modelo

Neste estudo o modelo semi-parameacutetrico foi aplicado a duas regressotildees de indiviacuteduos

com e sem AVC uma com o AVC como variaacutevel independente e a outra com os tipos

de AVC (isqueacutemico e hemorraacutegico) como variaacuteveis independentes

Na tabela 48 eacute possiacutevel observar que para ambas regressotildees os resultados do link test

apresentam a estatiacutestica do coeficiente (hatsq) natildeo significativa natildeo revelando boa

qualidade do modelo No phtest para a maioria dos fatores de risco (exceptuando

Fumador) o p-value natildeo eacute significativo e na avaliaccedilatildeo global do modelo existe

significacircncia estatiacutestica logo rejeita-se a H0 isto eacute o modelo viola a suposiccedilatildeo

proporcional Contudo salienta-se que a violaccedilatildeo deste pressuposto natildeo constitui um

problema grave indica que os coeficientes estimados para cada variaacutevel satildeo um tipo de

efeito meacutedio ao longo do tempo observado nos dados Segundo o coeficiente C de

Harrell o modelo apresenta uma baixa capacidade preditiva e no meacutetodo dos criteacuterios de

informaccedilatildeo os valores do AIC e BIC satildeo muitos elevados o que revela menor ajuste do

modelo aos dados (apecircndice 6 em CD) Assim o modelo de regressatildeo semi-parameacutetrico

natildeo se considera um modelo com bom ajuste para as duas regressotildees testadas

Tabela 48 - Resultados dos testes ao modelo semi parametrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC

nas regressotildees com AVC e com AVCI e AVCH como variaacuteveis independentes (variaacutevel dependente -

idade de oacutebito)

Testes Regressatildeo com AVC indep Regressatildeo com AVCI e AVCH

indep

Link test (hatsq) p-value = 0857 p-value = 0857

Phtest p-value = 00160 p-value = 00117

C de Harrell C=06462 C=06475

Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=1031405

BIC=1039164

AIC=10314

BIC=1039806

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

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209

Dos modelos parameacutetricos estimados para as duas regressotildees verificou-se que todos

possuem o teste de Wald estatisticamente significativo (exponencial Weibull

Gompertz log normal log logistic e gamma) sendo o modelo Gompertz o modelo

escolhido pelos meacutetodos de ajuste para as duas regressotildees em anaacutelise (apecircndice 6 em

CD) No meacutetodo dos modelos encaixados os modelos que apresentam valor diferente de

zero satildeo o Weibull e o log logistic Contudo no meacutetodo dos criteacuterios de informaccedilatildeo eacute o

modelo Gompertz o que apresenta os menores valores dos criteacuterios de informaccedilatildeo AIC

e BIC Tendo em conta que o modelo Gompertz natildeo pode ser testado no meacutetodo dos

modelos encaixados e que o Weibull e o log logistic tecircm valores AIC e BIC muito

proacuteximos para as duas distribuiccedilotildees mas superiores aos do modelo Gompertz este eacute o

que melhor se ajusta aos dados Assim o modelo parameacutetrico Gompertz eacute o modelo

mais adequado para explicar a influecircncia das variaacuteveis explicativas na variaccedilatildeo da idade

de oacutebito no grupo de indiviacuteduos com e sem AVC para as duas regressotildees em anaacutelise

(apecircndice 6 em CD)

A tabela 49 apresenta os efeitos parciais no tempo mediano de oacutebito para variaccedilotildees

unitaacuterias nas variaacuteveis independentes Observando para um niacutevel de significacircncia de

1 nas duas regressotildees do grupo de indiviacuteduos com e sem AVC os resultados satildeo

muito semelhantes Verifica-se significacircncia estatiacutestica do AVC AVCI AVCH DM e

fumador e para um niacutevel de confianccedila de 5 significacircncia na FA

Tabela 49 ndash Efeitos parciais (median time) dos modelos parameacutetricos mais adequados em indiviacuteduos com

e sem AVC (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

Variaacuteveis

independentes

Com e sem AVC

AVC indep

Com e sem AVC

AVCI e AVCH indep

Mod parameacutetrico -

Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT

Mod parameacutetrico -

Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT

sexo 0 - masculino

1 - feminino

0647 0585

Antpavc 0274 0240

Antpeam -1620 -1615

Infgenavc 0465 0412

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

210

Assim para o grupo de indiviacuteduos com e sem AVC pelo modelo parameacutetrico de

regressatildeo de Gompertz

- ter DM diminui a idade de oacutebito em 32 anos mantendo todas as outras variaacuteveis

constantes

- ser fumador ou ex fumador diminui a idade de oacutebito em cerca de 3 anos mantendo

todas as outras variaacuteveis constantes

- ter FA diminui a idade de oacutebito em 17 anos mantendo todas as outras variaacuteveis

constantes

- ter AVC ou AVC isqueacutemico diminui a idade de oacutebito em 89 anos mantendo todas as

outras variaacuteveis constantes

- ter AVC hemorraacutegico diminui a idade de oacutebito em 112 anos mantendo todas as outras

variaacuteveis constantes

Infgeneam -1350 -1422

HTA 1220 1256

DM -3187 -3213

Dislp 0786 0711

fumador -2877 -3036

FA -1618 -1697

CPE -0901 -1025

AVC -8845 -

AVCI - -8445

AVCH - -11221

Log pseudolikelihod -67832659 -67691851

Wald ch2 16408 16689

Prob gtchi2 00000 00000

Nordm obs 4749

p-value 01 005 001

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

211

O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito eacute o ter AVC

principalmente AVC do tipo hemorraacutegico

A curva de Gompertz representa um modelo matemaacutetico relativo a seacuteries temporais

onde o crescimento eacute menor no comeccedilo e no fim do periacuteodo temporal Na figura 37 eacute

possiacutevel observar as curvas de Gompertz relativas aos resultados significativos obtidos

na tabela anterior onde os graacuteficos se referem agraves curvas da hazard function

Figura 37 ndash Graacuteficos hazard function do modelo Gomperzt para os fatores de risco com significacircncia

estatiacutestica

01

23

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

AVC=0 AVC=1

Gompertz regression

01

23

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

AVCI=0 AVCI=1

Gompertz regression

02

46

8

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

AVCH=0 AVCH=1

Gompertz regression

0

05

11

52

25

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

dm=0 dm=1

Gompertz regression

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

212

0

05

11

52

25

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

Fumador=0 Fumador=1

Gompertz regression

0

05

11

52

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

fa=0 fa=1

Gompertz regression

Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de

oacutebito isto eacute os que influenciam a probabilidade de morte em idades mais jovens satildeo a

DM ser ou jaacute ter sido fumador a FA e principalmente ter AVC do tipo hemorraacutegico

Discussatildeo

Apesar de se encontrar muitas referecircncias bibliograacuteficas acerca do tema da mortalidade

do AVC natildeo se encontrou um trabalho com a idade de oacutebito como variaacutevel dependente

Contudo a discussatildeo dos resultados eacute realizada com referecircncia a autores que realizaram

trabalhos acerca da mortalidade do AVC atraveacutes de outras teacutecnicas estatiacutesticas (taxas de

mortalidade) ou com anaacutelise de sobrevivecircncia onde a variaacutevel dependente eacute o tempo de

sobrevivecircncia entre o evento e oacutebito

Nas anaacutelises univariada verificam-se diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas

curvas de risco de morte (instantacircnea) dos indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM

tabagismo e FA onde no geral os mais jovens ateacute cerca dos 40 50 anos apresentam

registo morte insignificante Posteriormente a probabilidade de morte eacute sempre

crescente independentemente de terem ou natildeo AVC AVCI AVCH ou de existirem ou

natildeo fatores de risco Mas comparando os grupos com e sem variaacutevel independente os

indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM ou tabagismo apresentam maior risco de

morte instantacircneo em idades mais avanccediladas principalmente a partir dos 60 anos O que

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

213

se encontra de acordo com a bibliografia consultada No caso dos indiviacuteduos com FA o

risco de morte ateacute aos 80 anos eacute ligeiramente inferior ao grupo que natildeo tecircm FA O que

se pode explicar pelo facto da FA ser uma patologia muitas vezes sintomaacutetica e por isso

detetada precocemente e devidamente medicada e controlada diminuindo o risco de

morte em idades mais jovens onde os indiviacuteduos natildeo tecircm outras complicaccedilotildees cliacutenicas

A partir dos 80 anos satildeo os indiviacuteduos com FA que tecircm maior risco de oacutebito

Os fatores de risco que revelaram significacircncias estatiacutesticas na anaacutelise univariada satildeo

semelhantes aos que revelam significacircncia na anaacutelise multivariada Contudo esta uacuteltima

anaacutelise natildeo compreende o efeito que os fatores de risco tecircm na probabilidade de ter

AVC por ser apenas o efeito parcial mantendo constante o facto da pessoa ter AVC ou

natildeo A influecircncia da DM e tabagismo (fumador) eacute igualmente no sentido de diminuir a

idade de oacutebito quando presentes sendo o fator de risco com maior impacto na

probabilidade de falecer (no momento) em determinada idade ter diabetes

A DM por si soacute eacute considerada um dos problemas de sauacutede puacuteblica de maior importacircncia

a niacutevel mundial pela elevada prevalecircncia morbilidade e mortalidade (Sousa 2000)

prevendo-se um agravamento na proacutexima deacutecada relacionado com o envelhecimento da

populaccedilatildeo e com as alteraccedilotildees progressivas no estilo de vida A Organizaccedilatildeo Mundial

de Sauacutede estima que a diabetes possa vir a ser responsaacutevel pela primeira regressatildeo na

esperanccedila meacutedia de vida dos uacuteltimos 200 anos

Contudo nas diferentes regressotildees foram as variaacuteveis AVC AVCI e AVCH as que

revelaram maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito principalmente o AVCH

(cerca de menos 9 anos para o AVC em geral e cerca de 11 anos para o AVC

hemorraacutegico) A seguir agrave doenccedila cardiovascular e ao cancro as doenccedilas

cerebrovasculares satildeo a primeira causa de morte em Portugal Na Europa as taxas de

mortalidade anual variam entre 635 e 2734100000 chegando o nuacutemero de oacutebitos a

ser cerca de 4 a 5 vezes inferior ao observado em Portugal (EUSI 2003 Filho et al

2000 Sousa 2000) Tambeacutem segundo Zeacutetola et al (2001) a incidecircncia AVC em

especial nas camadas mais jovens tem vindo a aumentar ao longo dos anos O grupo em

estudo tem na grande maioria AVCs do tipo isqueacutemico que eacute o tipo de AVC mais

frequente De acordo com Anderson et al (1994) Bogousslavsky et al (1993) Dcosta

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

214

(1992) Easton (1998) e Hankey (2002) os AVC isqueacutemicos representam 80 das

doenccedilas vasculares cerebrais sendo uma das primeiras causa de mortalidade e

morbilidade nos paiacuteses ocidentais O AVC hemorraacutegico embora seja menos frequente eacute

mais fatal

Conclui-se que os indiviacuteduos tecircm maior probabilidade de morte mais jovens se tiverem

AVC de qualquer tipo ou fatores de risco como tabagismo ou histoacuteria de tabagismo ou

DM

Apesar da anaacutelise de sobrevivecircncia traduzir principalmente o impacto dos fatores de

risco individualmente Filho et al (2000) e Sousa (2000) afirmam que apesar dos

fatores de risco vasculares serem independentes entre si podem influenciar-se

mutuamente diminuindo a forccedila de associaccedilatildeo causal por confusatildeo ou por interagirem

632 ndash Variaacutevel tempo entre evento e oacutebito

Na anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito foram utilizadas as variaacuteveis

dicotoacutemicas relativas aos fatores de risco vasculares empregadas na anaacutelise anterior em

indiviacuteduos com AVC de qualquer tipo As teacutecnicas estatiacutesticas utilizadas tambeacutem satildeo as

mesmas sendo nesta anaacutelise a variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de

tempo em dias entre o evento (AVC) ateacute ao oacutebito

Modelo natildeo parameacutetrico

No grupo de indiviacuteduos com AVC das 2686 observaccedilotildees pertencentes ao grupo temos

596 oacutebitos Para um niacutevel de significacircncia de 95 atraveacutes do teste de Log-Rank

verificou-se significacircncia estatiacutestica com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e

antecedentes familiares de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM

dislp fumador e FA

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

215

0

00005

0001

00015

0002

0 1000 2000 3000analysis time

idadedois = lt 56 anos idadedois = gt ou = 56 anos

Smoothed hazard estimates

Segue-se a representaccedilatildeo e anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada

de risco de morte - smoothed hazard estimates

No fator de risco idade para facilitar a anaacutelise utilizou-se a variaacutevel 56anos ou

idadedois que agrupa os indiviacuteduos em dois grupos (idade lt56anos e idade gt= 56

anos)

Figura 38 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte no grupo com idade inferior ou igual a 56 anos

e no grupo com idade superior a 56 anos (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p-value Log-Rank = 00000

Na figura 38 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos com

idade superior ou igual a 56 anos Para o grupo de indiviacuteduos com idade inferior a 56

anos o risco de morte eacute inferior natildeo se observando variaccedilotildees significativas ao longo do

tempo Ao contraacuterio no grupo de indiviacuteduos com idade superior ou igual a 56 anos

uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de morte eacute elevado

no primeiro ano apoacutes o AVC diminuindo progressivamente e de forma acentuada no

segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos e

meio apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de

forma mais impetuosa por volta dos sete oito anos apoacutes o AVC

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

216

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

infgenavc = Natildeo infgenavc = Sim

Smoothed hazard estimates

00005

0001

00015

0002

0 1000 2000 3000analysis time

infgeneam = Natildeo infgeneam = Sim

Smoothed hazard estimates

Figuras 39 e 40 ndash Graacuteficos da funccedilatildeo ajustada de risco de morte nos grupos de indiviacuteduos com e sem

antecedentes familiares de AVC e EAM (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000 p- value Log-Rank= 00042

Nas figuras 39 e 40 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos

sem antecedentes familiares de AVC ou EAM Os indiviacuteduos com antecedentes tem

maior risco de morte nos primeiros dois anos apoacutes o AVC apoacutes o risco diminui natildeo

sofrendo mais variaccedilotildees significativas ao longo do tempo Ao contraacuterio sem

antecedentes uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de

morte comeccedila por ser elevado no primeiro ano diminuindo progressivamente no ateacute ao

segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos

apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de forma

mais impetuosa por volta dos sete anos apoacutes o AVC

Figura 41 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem DM (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

dm = Natildeo dm = Sim

Smoothed hazard estimates

p- value Log-Rank= 00003

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

217

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

dislp = Natildeo dislp = Sim

Smoothed hazard estimates

Na figura 41 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos

com e sem DM durante os primeiros dois anos apoacutes AVC Posteriormente entre o

segundo e o quinto ano apoacutes AVC observa-se um ligeiro aumento do risco de morte

que volta a diminuir o decreacutescimo progressivo ateacute cerca do seacutetimo anos apoacutes AVC

Contudo o risco de morte eacute sempre superior para os indiviacuteduos com DM

Figura 42 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00004

Nos indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (figura 42) verifica-se um decreacutescimo

acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos durante os primeiros dois anos apoacutes AVC

sendo o risco de morte superior para os indiviacuteduos sem dislipideacutemia durante este

periacuteodo Depois entre o terceiro e quinto ano apoacutes o AVC o risco de morte eacute superior

para os indiviacuteduos com dislipideacutemia voltando a decrescer ateacute ao sexto ano verificando-

se posteriormente um aumento acentuado do risco de morte Jaacute no grupo sem

dislipideacutemia o risco de morte natildeo sofre variaccedilotildees significativas a partir do terceiro ano

mantendo-se o risco de morte deste grupo inferior ao grupo com dislipideacutemia ateacute cerca

do sexto ano periacuteodo em volta a ter risco superior

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

218

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

Fumador = Natildeo Fumador = Sim

Smoothed hazard estimates

Figura 43 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores e

natildeo fumadores (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000

Na figura 43 relativa ao tabagismo eacute possiacutevel verificar nos indiviacuteduos com e sem

histoacuteria de tabagismo um decreacutescimo acentuado do risco de morte durante os primeiros

dois anos apoacutes AVC Entre o terceiro e o quarto ano apoacutes o AVC para ambos os grupos

o risco de morte manteacutem-se estaacutevel sendo ligeiramente superior para os indiviacuteduos com

histoacuteria de tabagismo Entre o quarto e quinto ano o risco de morte nos indiviacuteduos com

histoacuteria de tabagismo volta a aumentar ligeiramente tornando a decrescer a partir do

quinto ano mas mantendo-se sempre superior ao risco dos indiviacuteduos sem histoacuteria

tabaacutegica Por volta do sexto ano e meio apoacutes AVC apenas o grupo de indiviacuteduos sem

histoacuteria tabaacutegica volta a sofrer um aumento significativo e raacutepido do risco de morte

Na figura 44 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos

com e sem FA durante os primeiros trecircs anos apoacutes AVC Esta diminuiccedilatildeo continua para

o grupo de indiviacuteduos com FA mas de forma menos acentuada entre o terceiro e quinto

ano voltando a aumentar no sexto ano Jaacute os indiviacuteduos sem FA entre o terceiro e

seacutetimo ano natildeo registam variaccedilotildees significativas voltando o risco a aumentar

posteriormente Ao longo do tempo registado o risco de morte sempre superior nos

indiviacuteduos com FA

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

219

00005

0001

00015

0002

00025

0003

0 1000 2000 3000analysis time

fa = Natildeo fa = Sim

Smoothed hazard estimates

Figura 44 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada do risco de morte em indiviacuteduos com e sem FA (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000

Modelo semi-parameacutetrico e parameacutetrico

Atraveacutes nos graacuteficos obtidos na anaacutelise univariada eacute possiacutevel verificar que a funccedilatildeo

hazard dos dados em anaacutelise apresenta uma forma convexa muito proacutepria Sabendo que

todos os modelos parameacutetricos impotildeem formas funcionais especiacuteficas para a funccedilatildeo

hazard natildeo se ajustando bem agrave hazard que se verifica na realidade para o tempo de

sobrevivecircncia optou-se por fazer o estudo de identificaccedilatildeo de quais as covariaacuteveis que

influenciam o tempo entre o AVC e oacutebito em indiviacuteduos com AVC apenas com modelo

de regressatildeo semi-parameacutetrico de Cox

Tabela 50 - Resultados dos testes ao modelo semi parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC

(variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)

Testes Regressatildeo

Link test (hatsq) p-value = 0994

Phtest p-value = 00078

C de Harrell C=06376

Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=9024426

BIC=9095104

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

220

De acordo com a tabela 50 alguns do testes ao modelo semi-parameacutetrico de regressatildeo de

Cox natildeo o consideram um modelo com alta capacidade preditiva ou de boa qualidade

(apecircndice 6 em CD) mas conforme jaacute referido eacute o uacutenico modelo que natildeo assume nem

impotildeem nenhuma forma funcional para a hazard sendo por isso o modelo escolhido

Na tabela 51 estatildeo os resultados referentes ao modelo semi-parameacutetrico de Cox onde

para um niacutevel de confianccedila de 99 se verifica significacircncia estatiacutestica com idadedois

antecedentes familiares de AVC DM dislipideacutemia de FA para um niacutevel de confianccedila

de 90 significacircncia com sexo e os antecedentes familiares de EAM Salienta-se o facto

dos antecedentes familiares de AVC e EAM e a dislipideacutemia influenciarem no sentido

de aumentar o tempo em dias entre o AVC e oacutebito natildeo contribuindo assim para o

aumento do risco de morte instantacircnea

Tabela 51 ndash Estimaccedilatildeo dos hazard rate do modelo semi-parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem

AVC (variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)

Variaacuteveis independentes

Com e sem AVC

Mod semi-parameacutetricode Cox

Coeficientes

sexo 0 - masculino

1 ndash feminino

-0170

idadedois 0 - lt56anos

1 - gt= 56 anos

0972

Antpavc 0010

Antpeam 0149

infgenavc -0477

infgeneam -0339

HTA -0023

DM 0364

Dislp -0277

Fumador -0145

FA 0545

CPE 0141

Log pseudolikelihood -45002131

Wald ch2 11831

Prob gtchi2 00000

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

221

Nordm obs 2670

p-value 01 005 001

Pelo modelo semi parameacutetrico de regressatildeo de Cox os fatores que influenciam o tempo

de sobrevivecircncia satildeo

- ser do sexo feminino reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em

aproximadamente 17 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter idade superior ou igual a 56 anos aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de

morte) em aproximadamente 972 (comparativamente aos indiviacuteduos mantendo todas

as outras variaacuteveis constantes

- ter antecedentes familiares de AVC reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)

em aproximadamente 477 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter antecedentes familiares de EAM reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)

em aproximadamente 339 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter DM aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente

364 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter dislipideacutemia diminui o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em

aproximadamente 277 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter FA aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente

545 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia eacute a idade igual ou

superior a 65 anos

Relembrando que o modelo de Cox por definiccedilatildeo natildeo assume uma forma funcional

definida ajustando-se aos dados na figura 45 eacute possiacutevel observar as curvas de Cox

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

222

relativas aos resultados significativos obtidos na tabela anterior onde os graacuteficos se

referem agraves curvas da smoothed hazard function

Figura 45 ndash Graacuteficos smoothed hazard function do modelo de Cox para os fatores de risco com

significacircncia estatiacutestica

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

223

Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto no aumento do risco de

morte (diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia apoacutes AVC) satildeo idades superiores ou

iguais a 56 anos a DM e a FA

Discussatildeo

A anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito nos indiviacuteduos com AVC

revela na anaacutelise univariada diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas curvas de

sobrevivecircncia com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e antecedentes familiares

de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM dislipideacutemia fumador e

FA De um modo geral a probabilidade de sobrevivecircncia vai diminuindo agrave medida que o

tempo entre o AVC e o oacutebito aumentam sendo o decreacutescimo mais acentuado nos

primeiros anos No primeiro ano o risco de morte eacute alto provavelmente devido agraves

situaccedilotildees de maior gravidade onde a recuperaccedilatildeo natildeo acontece muitas vezes tambeacutem

devido a complicaccedilotildees originadas pelo AVC eou internamento Numa fase mais tardia

(7 a 8 anos apoacutes o AVC) o risco instantacircneo de morte volta a ser elevado Como se

verificou na anaacutelise univariada o incremento da idade e prolongamento ou agravamento

de doenccedilas croacutenicas como a DM e FA influem Assim a probabilidade de sobrevivecircncia

eacute superior para os indiviacuteduos com idade inferior a 56 anos sem DM ou sem FA O facto

da probabilidade de sobrevivecircncia ser superior para os indiviacuteduos com antecedentes

pessoais ou familiares de AVC dislipideacutemia e fumadores poderaacute estar relacionada com

prevenccedilatildeo primaacuteria e ou secundaacuteria pois jaacute ter tido AVC e saber que se tecircm maior

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

224

tendecircncia ou predisposiccedilatildeo geneacutetica para ter a doenccedila mais que uma vez influecircncia as

pessoas a procurar prevenccedilatildeo para outros fatores de risco como deixar de fumar e tratar

a dislipideacutemia podendo modificar e diminuir a probabilidade de morte apoacutes AVC ou

diminuir a gravidade do quadro cliacutenico No caso da DM e FA satildeo fatores de risco que

podem controlar-se mas as suas complicaccedilotildees e efeitos satildeo constantes ainda que

possam ser minimizados Poucos satildeo os indiviacuteduos que conseguem curar a FA ou a

DM Um indiviacuteduo diabeacutetico poderaacute controlar os valores da glicose e um indiviacuteduo

com FA poderaacute controlar a resposta ventricular contudo existe constantemente a

influecircncia negativa devido agrave fisiopatologia que estaacute por detraacutes destas perturbaccedilotildees A

FA eacute muitas vezes uma patologia cardiacuteaca emboacutelica aguda com graves consequecircncias e

fatal assim como a DM pelas diversas complicaccedilotildees que acarreta Portanto explica-se o

facto de quem natildeo tecircm ter maior probabilidade de sobrevivecircncia

Os resultados da anaacutelise multivariada sobre os fatores de risco com significacircncias

estatiacutesticas e influecircncia negativa sobre o tempo de sobrevivecircncia satildeo sobreponiacuteveis aos

da anaacutelise univariada surgindo apenas de novo o sexo onde ser do sexo masculino

aumenta o risco instantacircneo de morte Como jaacute foi referido a inexistecircncia de impacto no

sentido de diminuir o tempo de vida dos restantes fatores poderaacute estar relacionada com

prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria pois atualmente e cada vez mais as pessoas se

preocupam com a sua sauacutede fazendo principalmente prevenccedilatildeo secundaacuteria Tambeacutem a

tecnologia permite determinar embora natildeo de forma precisa se existe maior

probabilidade ou natildeo de ter algumas doenccedilas o que muitas vezes faz com que as

pessoas procurem prevenccedilatildeo para fatores de risco diminuindo a probabilidade de ter a

doenccedila ou diminuindo a gravidade do quadro cliacutenico nomeadamente a morte

Conclui-se que no grupo de indiviacuteduos com AVC o aumento de idade a DM e a FA

apresentam impacto no aumento do risco de morte instantacircnea apoacutes um AVC

salientando-se a idade como fator com maior influencia Realccedila-se assim a importacircncia

e eficaacutecia da prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria que poderaacute ser determinante na

inexistecircncia de influecircncia negativa dos restantes fatores de risco para doenccedilas com a

taxa de mortalidade e morbilidade tatildeo elevadas como as do AVC

Page 15: CAPÍTULO VI...Capítulo VI Análise de regressão _____ 184 6.1 – Regressão logística Foram usadas as variáveis dicotómicas ou dummys já anteriormente utilizadas na análise

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

197

(isqueacutemico ou hemorraacutegico) aplicou-se o modelo multinomial (modelos logit e probit)

em 4842 observaccedilotildees

Pr (indicaccedilatildeomultin) = K(β0 + δ1sexo + β1idade + δ2antpavc + δ3antpeam +

δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6HTA + δ7DM + δ8dislp + δ9fumador + δ10FA

+ δ11CPE + εi)

Assim como nas regressotildees logit e probit a variaacutevel independente raccedila natildeo foi incluiacuteda

Foram estimados os modelos multinomial logit e multinomial probit onde no modelo

logit a funccedilatildeo K eacute a funccedilatildeo logiacutestica e no modelo probit a funccedilatildeo K eacute a funccedilatildeo

cumulativa da normal sendo seleccionado o modelo mais robusto (tabela 47)

Tabela 47 - Regressatildeo multinomial logit e probit para variaacutevel dependente indicaccedilaomultinonial

(nordm4842)

Variaacuteveis

independentes

Logit Probit

Categoria 0 -

sem AVC

Categoria 1

- AVCI

Categoria 2

- AVCH

Categoria 0

- sem AVC

Categoria 1

- AVCI

Categoria 2 -

AVCH

Percentagens dos efeitos marginais

sexo 14 09 -23 13 1 -23

idade -05 05 0 -05 05 0

antpavc -5 52 -02 -44 47 -03

antpeam 115 -10 -15 11 -96 -14

infgenavc -305 31 -05 -296 301 -05

infgeneam -237 238 -02 -226 228 -02

HTA -167 143 24 -17 14 24

DM -07 14 -07 -06 14 -08

dislp 33 -19 -14 32 -18 -14

fumador -147 16 -13 -14 155 -15

FA -106 11 -08 -104 113 -09

CPE -284 27 14 -276 263 13

Log

pseudolikelihood

-37270499 -37308861

Wald ch2 50402 53964

Prob gtchi2 00000 00000

Pseudo R2 00867

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

198

Nordm obs 4842

p-value 01 005 001

Pela observaccedilatildeo da tabela 47 verifica-se que ambos os modelos possuem poder

explicativo mas atraveacutes do valor da funccedilatildeo verosimilhanccedila constata-se que eacute o modelo

com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit o que possui maior poder explicativo da variaacutevel

dependente Para este modelo o teste de aderecircncia global eacute estatisticamente

significativo rejeitando-se a H0 Todos os paracircmetros do modelo satildeo nulos

Quanto aos efeitos marginais convertendo em percentagens verificam-se

- Quando um indiviacuteduo eacute do sexo feminino tem menor probabilidade de ter AVC

hemorraacutegico em 23

- Ao variar a idade em um ano diminui a probabilidade de natildeo ter AVC em 05 e

aumenta a de ter AVC isqueacutemico em 05

- Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais de AVC tem menos 5 de

probabilidade de natildeo ter AVC e aumenta 52 a probabilidade de ter AVC isqueacutemico

- Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais de EAM tem mais 115 de

probabilidade de natildeo ter AVC e menos 10 de probabilidade ter AVC isqueacutemico natildeo

tendo significacircncia estatiacutestica na probabilidade de ter AVC hemorraacutegico

- Um indiviacuteduo com antecedentes familiares de AVC tem menos 305 de

probabilidade de natildeo ter AVC e mais 31 de probabilidade ter AVC isqueacutemico natildeo

tendo significacircncia estatiacutestica na probabilidade de ter AVC hemorraacutegico

- Um indiviacuteduo com antecedentes familiares de EAM tem menos 237 de

probabilidade de natildeo ter AVC e mais 238 de ter AVC isqueacutemico Natildeo tendo

significacircncia estatiacutestica na probabilidade de ter AVC hemorraacutegico

- Um indiviacuteduo com HTA tem menos 167 de probabilidade de natildeo ter AVC mais

142 de ter AVC isqueacutemico e mais 24 de probabilidade de ter AVC hemorraacutegico

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

199

- Um indiviacuteduo com dislipideacutemia tem mais 33 de probabilidade de natildeo ter AVC e

menos 14 de probabilidade de ter AVC hemorraacutegico

- Um indiviacuteduo fumador tem menos 147 de probabilidade de natildeo ter AVC mais 16

de ter AVC isqueacutemico e menos 13 de ter AVC hemorraacutegico

- Um indiviacuteduo com FA tem menos 106 de probabilidade de natildeo ter AVC e mais

11 de ter AVC isqueacutemico

- Um indiviacuteduo com outra CPE tem menos 284 de probabilidade de natildeo ter AVC e

mais 27 de ter AVC isqueacutemico

Discussatildeo

Com a regressatildeo multinomial verifica-se que o facto de um indiviacuteduo ser do sexo

masculino tem mais probabilidade de ter AVC hemorraacutegico o que estaacute de acordo com

os resultados obtidos nas regressotildees logiacutestica com funccedilotildees de ligaccedilatildeo logit e probit

Recorde-se que este resultado estaacute de acordo com o obtido por Wraige et al (2003) O

avanccedilar da idade aumenta em 05 a probabilidade de ter AVC particularmente AVC

isqueacutemico Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais e familiares de AVC e

antecedentes familiares de EAM tem maior probabilidade de ter AVC isqueacutemico

Como jaacute foi referido em anaacutelises anteriores o fator de risco natildeo modificaacutevel com maior

impacto satildeo os antecedentes familiares de AVC nesta anaacutelise eacute o fator que quando

presente mais aumenta a probabilidade do indiviacuteduo ter AVC isqueacutemico Segundo

Achutti et al (2003) a histoacuteria familiar eacute um fator de risco vascular importante pois

define a heranccedila geneacutetica de uma patologia e de outros fatores de risco vasculares Aleacutem

de referirem que os AVC isqueacutemicos representam cerca de 80 dos AVC Anderson et

al (1994) Bogousslavsky et al (1993) e Hankey (2002) referem que os fatores natildeo

modificaacuteveis referidos todos contribuem mais para a doenccedila ateroscleroacutetica (Ferro et al

2000) e consequentemente mais para o AVC do tipo isqueacutemico e natildeo hemorraacutegico

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

200

Neste estudo o impacto positivo surge em igual nuacutemero de forma proporcional para os

fatores de risco modificaacuteveis e natildeo modificaacuteveis Dos fatores de risco modificaacuteveis

salienta-se a HTA e o tabagismo que quando presentes individualmente satildeo os fatores

que mais aumentam a probabilidade de ter AVC isqueacutemico A HTA tambeacutem aumenta a

probabilidade de ter AVC hemorraacutegico Relembrando a literatura a HTA eacute o principal

fator de risco vascular modificaacutevel para o AVC (Wilkinson et al 2003 Wraige et al

2003) e segundo Feigin et al (1998) e Gan et al (2011) as alteraccedilotildees provocadas pelo

consumo de cigarros contribuem para o desenvolvimento de doenccedilas ceacuterebro e

cardiovasculares

Ao contraacuterio do descrito na literatura (Thomas et al 2011) a dislipideacutemia natildeo apresenta

impacto sobre a probabilidade de ter AVC Wraige et al (2003) afirma que ldquovalores

altos de colesterol total aumentam o risco de AVC isqueacutemico e os valores muito baixos

(160mgdl) aumentam o risco de AVC hemorraacutegicordquo Poderaacute decifrar a contrariedade

o facto de ser uma alteraccedilatildeo facilmente diagnosticada em anaacutelise ao sangue de rotina e

os indiviacuteduos estarem medicados (prevenccedilatildeo primaacuteria) ou entatildeo a percentagem de

indiviacuteduos com o conhecimento de ter dislipideacutemia ser inferior ao esperado

Outro resultado natildeo esperado foi a inexistecircncia de significacircncia estatiacutestica do impacto

da DM sobre o AVC isqueacutemico Apesar de Achutti et al (2003) e Wraige et al (2003)

referirem que a prevalecircncia da DM eacute menor que a HTA relativamente ao AVC

Referem tambeacutem que a DM aumenta o risco independentemente de outros fatores de

risco vasculares estarem associados ou natildeo Contudo neste estudo a percentagem de

indiviacuteduos que referem DM eacute baixa provavelmente devido ao desconhecimento de ter

DM pois muitos indiviacuteduos tecircm DM tipo 2 que eacute a mais frequente (90 a 95) e difiacutecil

de detetar com poucos sintomas ou ateacute mesmo assintomaacutetica Afirmam Castro e

Batlouni (1999) e Reckless (2001) que a DM tipo 2 surge mais nos idosos podendo dar

origem a poucos sintomas e poucos terem conhecimento

No que respeita agrave FA e outras cardiopatias potencialmente emboligenas foram os

fatores de risco modificaacuteveis que revelaram que quando presentes aumentam a

probabilidade do indiviacuteduo ter AVC isqueacutemico o que estaacute em harmonia com a

literatura onde Ferro 1996 Barnett 1998 e Castro e Batlouni 1999 referem que cerca

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

201

de 15 a 20 dos AVC isqueacutemicos satildeo de origem cardioemboacutelica Segundo Feigin et al

(1998) eacute percetiacutevel a importacircncia das doenccedilas cardiacuteacas como hipertrofia ventricular

esquerda EAM angina de peito doenccedila valvular aoacutertica eou mitral insuficiecircncia

cardiacuteaca congestiva e FA ou flutter que estatildeo associadas significativamente ao risco de

AVC isqueacutemico

Em suma verificou-se que um individuo com mais idade ou com antecedentes pessoais

de AVC ou com antecedentes familiares de EAM ou de AVC ou com HTA ou

fumador ou com FA ou CE tem menor probabilidade de natildeo ter AVC

A probabilidade de ter AVC isqueacutemico eacute maior se um indiviacuteduo tiver mais idade ou

antecedentes pessoais AVC ou antecedentes familiares de EAM ou AVC ou HTA ou

histoacuteria de tabagismo ou com FA ou CPE Assim salienta-se os antecedentes familiares

de AVC como fator de risco que quando presente mais contribui para aumentar a

probabilidade de ter AVC ou AVC isqueacutemico

A probabilidade de ter AVC hemorraacutegico eacute maior se um indiviacuteduo for do sexo

masculino ou tiver HTA O fator com maior impacto eacute a HTA

63 - Anaacutelise de sobrevivecircncia

No acircmbito da anaacutelise de sobrevivecircncia foram utilizadas as variaacuteveis dicotoacutemicas

relativas aos fatores de risco vasculares e presenccedila ou natildeo de AVC de AVC isqueacutemico

e AVC hemorraacutegico (ver tabela 31 capiacutetulo V)

A anaacutelise de sobrevivecircncia numa primeira fase eacute efetuada tendo como variaacutevel tempo

(variaacutevel dependente) a idade do indiviacuteduo (em anos) quando faleceu e numa segunda

fase tendo como variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de tempo (em dias)

entre o evento (AVC) e o oacutebito Em ambos os casos a anaacutelise abrange uma diversidade

de teacutecnicas modelos natildeo parameacutetricos semi-parameacutetricos e modelos parameacutetricos O

modelo natildeo parameacutetrico eacute realizado com recurso a estimadores natildeo parameacutetricos como

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

202

o estimador Kaplan-Meier e Nelson-Aalen onde natildeo se considera a inclusatildeo de

variaacuteveis explicativas sendo esta teacutecnica utilizada no presente estudo para fins de

comparaccedilatildeo de curvas de sobrevivecircncia eou oacutebito e hazard rate entre diversos grupos

nomeadamente dos indiviacuteduos com determinados fatores de risco ou natildeo (apecircndice 6

em CD) Foi ainda utilizado teste estatiacutestico de Log-Rank para comparaccedilatildeo entre

curvas onde eacute testada a H0 natildeo haacute diferenccedilas entre as curvas (isto eacute a probabilidade

do eventooacutebito ocorrer em qualquer idade ou tempo eacute a mesma para cada populaccedilatildeo)

dos indiviacuteduos com e sem determinado fator de risco As curvas satildeo estratificadas por

subgrupos e comparadas pela estatiacutestica de Log-Rank

631 ndash Variaacutevel idade de oacutebito

Modelo natildeo parameacutetrico

Para o grupo de indiviacuteduos com e sem AVC obtiveram-se 4866 observaccedilotildees com 711

oacutebitos dos quais 612 tem AVC e 99 natildeo tem AVC Para um niacutevel de significacircncia de

95 atraveacutes do teste de Log-Rank verificou-se significacircncia estatiacutestica com a variaacutevel

explicativa AVC AVC isqueacutemico AVC hemorraacutegico e com fatores de risco

modificaacuteveis DM tabagismo FA e CPE Relativamente aos fatores de risco natildeo

modificaacuteveis natildeo se verificaram significacircncias estatiacutesticas (apecircndice 6 em CD)

Seguidamente satildeo apresentados os graacuteficos para o grupo com e sem AVC e respetiva

anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada de risco de morte -

smoothed hazard estimates (figura nordm30B) e mais pormenorizadamente pela funccedilatildeo de

risco de morte instantacircnea por idade - Kaplan-Meier failure estimates (figura nordm30A)

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

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203

Figuras 30A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e risco ajustado em indiviacuteduos com e

sem AVC (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

AVC = Natildeo AVC = sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

04

0 20 40 60 80 100analysis time

AVC = Natildeo AVC = sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00000

Na figura 30A com a representaccedilatildeo graacutefica da funccedilatildeo do risco de morte instantacircnea

(Kaplan-Meier) em determinada idade e na figura 30B com a funccedilatildeo ajustada

(smoothed) para o risco de oacutebito em determinada idade eacute possiacutevel verificar que eacute o

grupo com AVC o que apresenta maior risco de morte instantacircnea Ateacute cerca dos 50 60

anos o risco de oacutebito eacute muito pequeno em indiviacuteduos com e sem AVC mas a partir dos

60 anos aumenta acentuando-se progressivamente a diferenccedila entre os dois grupos de

forma mais significativa a partir dos 70 anos ateacute cerca dos 100 anos principalmente

para os indiviacuteduos com AVC

Figura 31A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e risco ajustado em indiviacuteduos com e

sem AVC isqueacutemico (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

AVCI = Natildeo AVCI = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

04

0 20 40 60 80 100analysis time

AVCI = Natildeo AVCI = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00000

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

204

Os resultados obtidos para os indiviacuteduos com e sem AVC isqueacutemico foram

sobreponiacuteveis (figura 31A e B)

Figura 32A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com

e sem AVC hemorraacutegico (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

AVCH = Natildeo AVCH = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

02

04

06

0 20 40 60 80 100analysis time

AVCH = Natildeo AVCH = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00004

Para o AVC hemorraacutegico os resultados indicam que ateacute cerca dos 50 anos o risco de

morte eacute praticamente nulo passando a ser crescente de forma gradual para ambos os

grupos No geral os indiviacuteduos com AVC hemorraacutegico apresentam sempre maior risco

de oacutebito (figura 32A e B)

Figura 33A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com

e sem DM (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

dm = Natildeo dm = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

0 20 40 60 80 100analysis time

dm = Natildeo dm = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00000

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

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205

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

Fumador = Natildeo Fumador = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

0 20 40 60 80 100analysis time

Fumador = Natildeo Fumador = Sim

Smoothed hazard estimates

A figura 33A e B apresenta a funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado

em indiviacuteduos com e sem DM

Verifica-se que ateacute aos 50 anos o risco de morte eacute praticamente nulo passando a ser

crescente de forma gradual entre os 55 e os 100 anos para ambos os grupos Os

indiviacuteduos com DM apresentam sempre maior risco de oacutebito que os indiviacuteduos sem

DM (figura 33A e B)

Figura 34A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos

fumadores e natildeo fumadores (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

p-value Log-Rank = 00000

Na figura 34A e B observa-se que ateacute cerca dos 50 anos o risco de morte eacute praticamente

nulo passando a ser crescente de forma gradual a partir dos 50 anos para ambos os

grupos O risco de morte eacute superior nos indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores

Ateacute cerca dos 55 anos o risco de morte eacute praticamente nulo para indiviacuteduos com e sem

FA Apoacutes os 60 anos o risco de morte eacute sempre crescente de forma gradual com a idade

para ambos os grupos (figura 35A e B)

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

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206

Figura 35A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com

e sem FA (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

fa = Natildeo fa = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

04

05

0 20 40 60 80 100analysis time

fa = Natildeo fa = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00282

Os indiviacuteduos sem FA apresentam um risco de morte superior ateacute cerca dos 80 anos a

partir desta idade satildeo indiviacuteduos com FA que apresentam maior risco de morte (figura

35A e B)

Figura 36A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com

e sem CPE (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

ce = Natildeo ce = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

02

04

06

0 20 40 60 80 100analysis time

ce = Natildeo ce = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00132

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

207

Ateacute cerca dos 60 anos o risco de morte eacute praticamente nulo em indiviacuteduos com e sem

CPE Posteriormente o risco de morte vai crescendo de forma gradual com a idade para

ambos os grupos Ateacute aos 80 anos o risco de morte eacute semelhante para os dois grupos a

partir desta idade satildeo indiviacuteduos com CPE que apresentam maior risco de morte (figura

36A e B)

Modelos semi-parameacutetrico e parameacutetrico

O modelo semi-parameacutetrico de anaacutelise de sobrevivecircncia utilizado neste estudo foi o

modelo de riscos proporcionais de Cox e para verificar os cumprimentos dos requisitos

estatiacutesticos de proporcionalidade foi utilizada uma reestimaccedilatildeo manual do modelo

confirmada posteriormente pelo link test o phtest testando a proporcionalidade do

modelo para um niacutevel de confianccedila de 95 Onde quando natildeo satildeo significativos (p-

value gt 005) natildeo se rejeita a proporcionalidade supondo-se que natildeo haacute violaccedilatildeo da

suposiccedilatildeo proporcional

Aplicaram-se tambeacutem os criteacuterios de informaccedilatildeo AIC e BIC para verificar o

ajustamento do modelo aos dados em anaacutelise Onde quanto menor for o valor do AIC e

BIC melhor eacute o ajuste do modelo E o coeficiente C de Harrell para verificar o poder

discriminativo do risco onde o poder discriminativo eacute aceitaacutevel quando C gt 07

Os modelos parameacutetricos testados foram o exponencial Weibull Gompertz Log

normal Log logistic e gamma Com a finalidade de escolher o modelo parameacutetrico que

melhor se ajusta aos dados aplicou-se o teste de modelos encaixados e os criteacuterios de

informaccedilatildeo Os criteacuterios de informaccedilatildeo jaacute referidos anteriormente utilizam o AIC e BIC

permitindo comparar diferentes modelos com diferentes nuacutemeros de paracircmetros Quanto

menor for o valor do AIC e BIC melhor eacute o ajuste do modelo O teste de modelos

encaixados onde a H0 do teste de modelos encaixado eacute H0 o modelo eacute adequado e a H1

o modelo natildeo eacute adequado Esta estatiacutestica tem distribuiccedilatildeo qui-quadrado e o modelo

proposto natildeo eacute adequado quando se rejeita a H0 isto eacute quando o p-value for inferior ao

niacutevel de significacircncia estabelecido que neste caso eacute de 5 Natildeo sendo o modelo

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

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208

Gompertz um modelo encaixado do modelo gamma generalizado natildeo pode ser

utilizado para este modelo

Neste estudo o modelo semi-parameacutetrico foi aplicado a duas regressotildees de indiviacuteduos

com e sem AVC uma com o AVC como variaacutevel independente e a outra com os tipos

de AVC (isqueacutemico e hemorraacutegico) como variaacuteveis independentes

Na tabela 48 eacute possiacutevel observar que para ambas regressotildees os resultados do link test

apresentam a estatiacutestica do coeficiente (hatsq) natildeo significativa natildeo revelando boa

qualidade do modelo No phtest para a maioria dos fatores de risco (exceptuando

Fumador) o p-value natildeo eacute significativo e na avaliaccedilatildeo global do modelo existe

significacircncia estatiacutestica logo rejeita-se a H0 isto eacute o modelo viola a suposiccedilatildeo

proporcional Contudo salienta-se que a violaccedilatildeo deste pressuposto natildeo constitui um

problema grave indica que os coeficientes estimados para cada variaacutevel satildeo um tipo de

efeito meacutedio ao longo do tempo observado nos dados Segundo o coeficiente C de

Harrell o modelo apresenta uma baixa capacidade preditiva e no meacutetodo dos criteacuterios de

informaccedilatildeo os valores do AIC e BIC satildeo muitos elevados o que revela menor ajuste do

modelo aos dados (apecircndice 6 em CD) Assim o modelo de regressatildeo semi-parameacutetrico

natildeo se considera um modelo com bom ajuste para as duas regressotildees testadas

Tabela 48 - Resultados dos testes ao modelo semi parametrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC

nas regressotildees com AVC e com AVCI e AVCH como variaacuteveis independentes (variaacutevel dependente -

idade de oacutebito)

Testes Regressatildeo com AVC indep Regressatildeo com AVCI e AVCH

indep

Link test (hatsq) p-value = 0857 p-value = 0857

Phtest p-value = 00160 p-value = 00117

C de Harrell C=06462 C=06475

Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=1031405

BIC=1039164

AIC=10314

BIC=1039806

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

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209

Dos modelos parameacutetricos estimados para as duas regressotildees verificou-se que todos

possuem o teste de Wald estatisticamente significativo (exponencial Weibull

Gompertz log normal log logistic e gamma) sendo o modelo Gompertz o modelo

escolhido pelos meacutetodos de ajuste para as duas regressotildees em anaacutelise (apecircndice 6 em

CD) No meacutetodo dos modelos encaixados os modelos que apresentam valor diferente de

zero satildeo o Weibull e o log logistic Contudo no meacutetodo dos criteacuterios de informaccedilatildeo eacute o

modelo Gompertz o que apresenta os menores valores dos criteacuterios de informaccedilatildeo AIC

e BIC Tendo em conta que o modelo Gompertz natildeo pode ser testado no meacutetodo dos

modelos encaixados e que o Weibull e o log logistic tecircm valores AIC e BIC muito

proacuteximos para as duas distribuiccedilotildees mas superiores aos do modelo Gompertz este eacute o

que melhor se ajusta aos dados Assim o modelo parameacutetrico Gompertz eacute o modelo

mais adequado para explicar a influecircncia das variaacuteveis explicativas na variaccedilatildeo da idade

de oacutebito no grupo de indiviacuteduos com e sem AVC para as duas regressotildees em anaacutelise

(apecircndice 6 em CD)

A tabela 49 apresenta os efeitos parciais no tempo mediano de oacutebito para variaccedilotildees

unitaacuterias nas variaacuteveis independentes Observando para um niacutevel de significacircncia de

1 nas duas regressotildees do grupo de indiviacuteduos com e sem AVC os resultados satildeo

muito semelhantes Verifica-se significacircncia estatiacutestica do AVC AVCI AVCH DM e

fumador e para um niacutevel de confianccedila de 5 significacircncia na FA

Tabela 49 ndash Efeitos parciais (median time) dos modelos parameacutetricos mais adequados em indiviacuteduos com

e sem AVC (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

Variaacuteveis

independentes

Com e sem AVC

AVC indep

Com e sem AVC

AVCI e AVCH indep

Mod parameacutetrico -

Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT

Mod parameacutetrico -

Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT

sexo 0 - masculino

1 - feminino

0647 0585

Antpavc 0274 0240

Antpeam -1620 -1615

Infgenavc 0465 0412

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

210

Assim para o grupo de indiviacuteduos com e sem AVC pelo modelo parameacutetrico de

regressatildeo de Gompertz

- ter DM diminui a idade de oacutebito em 32 anos mantendo todas as outras variaacuteveis

constantes

- ser fumador ou ex fumador diminui a idade de oacutebito em cerca de 3 anos mantendo

todas as outras variaacuteveis constantes

- ter FA diminui a idade de oacutebito em 17 anos mantendo todas as outras variaacuteveis

constantes

- ter AVC ou AVC isqueacutemico diminui a idade de oacutebito em 89 anos mantendo todas as

outras variaacuteveis constantes

- ter AVC hemorraacutegico diminui a idade de oacutebito em 112 anos mantendo todas as outras

variaacuteveis constantes

Infgeneam -1350 -1422

HTA 1220 1256

DM -3187 -3213

Dislp 0786 0711

fumador -2877 -3036

FA -1618 -1697

CPE -0901 -1025

AVC -8845 -

AVCI - -8445

AVCH - -11221

Log pseudolikelihod -67832659 -67691851

Wald ch2 16408 16689

Prob gtchi2 00000 00000

Nordm obs 4749

p-value 01 005 001

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

211

O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito eacute o ter AVC

principalmente AVC do tipo hemorraacutegico

A curva de Gompertz representa um modelo matemaacutetico relativo a seacuteries temporais

onde o crescimento eacute menor no comeccedilo e no fim do periacuteodo temporal Na figura 37 eacute

possiacutevel observar as curvas de Gompertz relativas aos resultados significativos obtidos

na tabela anterior onde os graacuteficos se referem agraves curvas da hazard function

Figura 37 ndash Graacuteficos hazard function do modelo Gomperzt para os fatores de risco com significacircncia

estatiacutestica

01

23

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

AVC=0 AVC=1

Gompertz regression

01

23

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

AVCI=0 AVCI=1

Gompertz regression

02

46

8

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

AVCH=0 AVCH=1

Gompertz regression

0

05

11

52

25

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

dm=0 dm=1

Gompertz regression

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

212

0

05

11

52

25

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

Fumador=0 Fumador=1

Gompertz regression

0

05

11

52

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

fa=0 fa=1

Gompertz regression

Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de

oacutebito isto eacute os que influenciam a probabilidade de morte em idades mais jovens satildeo a

DM ser ou jaacute ter sido fumador a FA e principalmente ter AVC do tipo hemorraacutegico

Discussatildeo

Apesar de se encontrar muitas referecircncias bibliograacuteficas acerca do tema da mortalidade

do AVC natildeo se encontrou um trabalho com a idade de oacutebito como variaacutevel dependente

Contudo a discussatildeo dos resultados eacute realizada com referecircncia a autores que realizaram

trabalhos acerca da mortalidade do AVC atraveacutes de outras teacutecnicas estatiacutesticas (taxas de

mortalidade) ou com anaacutelise de sobrevivecircncia onde a variaacutevel dependente eacute o tempo de

sobrevivecircncia entre o evento e oacutebito

Nas anaacutelises univariada verificam-se diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas

curvas de risco de morte (instantacircnea) dos indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM

tabagismo e FA onde no geral os mais jovens ateacute cerca dos 40 50 anos apresentam

registo morte insignificante Posteriormente a probabilidade de morte eacute sempre

crescente independentemente de terem ou natildeo AVC AVCI AVCH ou de existirem ou

natildeo fatores de risco Mas comparando os grupos com e sem variaacutevel independente os

indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM ou tabagismo apresentam maior risco de

morte instantacircneo em idades mais avanccediladas principalmente a partir dos 60 anos O que

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

213

se encontra de acordo com a bibliografia consultada No caso dos indiviacuteduos com FA o

risco de morte ateacute aos 80 anos eacute ligeiramente inferior ao grupo que natildeo tecircm FA O que

se pode explicar pelo facto da FA ser uma patologia muitas vezes sintomaacutetica e por isso

detetada precocemente e devidamente medicada e controlada diminuindo o risco de

morte em idades mais jovens onde os indiviacuteduos natildeo tecircm outras complicaccedilotildees cliacutenicas

A partir dos 80 anos satildeo os indiviacuteduos com FA que tecircm maior risco de oacutebito

Os fatores de risco que revelaram significacircncias estatiacutesticas na anaacutelise univariada satildeo

semelhantes aos que revelam significacircncia na anaacutelise multivariada Contudo esta uacuteltima

anaacutelise natildeo compreende o efeito que os fatores de risco tecircm na probabilidade de ter

AVC por ser apenas o efeito parcial mantendo constante o facto da pessoa ter AVC ou

natildeo A influecircncia da DM e tabagismo (fumador) eacute igualmente no sentido de diminuir a

idade de oacutebito quando presentes sendo o fator de risco com maior impacto na

probabilidade de falecer (no momento) em determinada idade ter diabetes

A DM por si soacute eacute considerada um dos problemas de sauacutede puacuteblica de maior importacircncia

a niacutevel mundial pela elevada prevalecircncia morbilidade e mortalidade (Sousa 2000)

prevendo-se um agravamento na proacutexima deacutecada relacionado com o envelhecimento da

populaccedilatildeo e com as alteraccedilotildees progressivas no estilo de vida A Organizaccedilatildeo Mundial

de Sauacutede estima que a diabetes possa vir a ser responsaacutevel pela primeira regressatildeo na

esperanccedila meacutedia de vida dos uacuteltimos 200 anos

Contudo nas diferentes regressotildees foram as variaacuteveis AVC AVCI e AVCH as que

revelaram maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito principalmente o AVCH

(cerca de menos 9 anos para o AVC em geral e cerca de 11 anos para o AVC

hemorraacutegico) A seguir agrave doenccedila cardiovascular e ao cancro as doenccedilas

cerebrovasculares satildeo a primeira causa de morte em Portugal Na Europa as taxas de

mortalidade anual variam entre 635 e 2734100000 chegando o nuacutemero de oacutebitos a

ser cerca de 4 a 5 vezes inferior ao observado em Portugal (EUSI 2003 Filho et al

2000 Sousa 2000) Tambeacutem segundo Zeacutetola et al (2001) a incidecircncia AVC em

especial nas camadas mais jovens tem vindo a aumentar ao longo dos anos O grupo em

estudo tem na grande maioria AVCs do tipo isqueacutemico que eacute o tipo de AVC mais

frequente De acordo com Anderson et al (1994) Bogousslavsky et al (1993) Dcosta

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

214

(1992) Easton (1998) e Hankey (2002) os AVC isqueacutemicos representam 80 das

doenccedilas vasculares cerebrais sendo uma das primeiras causa de mortalidade e

morbilidade nos paiacuteses ocidentais O AVC hemorraacutegico embora seja menos frequente eacute

mais fatal

Conclui-se que os indiviacuteduos tecircm maior probabilidade de morte mais jovens se tiverem

AVC de qualquer tipo ou fatores de risco como tabagismo ou histoacuteria de tabagismo ou

DM

Apesar da anaacutelise de sobrevivecircncia traduzir principalmente o impacto dos fatores de

risco individualmente Filho et al (2000) e Sousa (2000) afirmam que apesar dos

fatores de risco vasculares serem independentes entre si podem influenciar-se

mutuamente diminuindo a forccedila de associaccedilatildeo causal por confusatildeo ou por interagirem

632 ndash Variaacutevel tempo entre evento e oacutebito

Na anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito foram utilizadas as variaacuteveis

dicotoacutemicas relativas aos fatores de risco vasculares empregadas na anaacutelise anterior em

indiviacuteduos com AVC de qualquer tipo As teacutecnicas estatiacutesticas utilizadas tambeacutem satildeo as

mesmas sendo nesta anaacutelise a variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de

tempo em dias entre o evento (AVC) ateacute ao oacutebito

Modelo natildeo parameacutetrico

No grupo de indiviacuteduos com AVC das 2686 observaccedilotildees pertencentes ao grupo temos

596 oacutebitos Para um niacutevel de significacircncia de 95 atraveacutes do teste de Log-Rank

verificou-se significacircncia estatiacutestica com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e

antecedentes familiares de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM

dislp fumador e FA

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

215

0

00005

0001

00015

0002

0 1000 2000 3000analysis time

idadedois = lt 56 anos idadedois = gt ou = 56 anos

Smoothed hazard estimates

Segue-se a representaccedilatildeo e anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada

de risco de morte - smoothed hazard estimates

No fator de risco idade para facilitar a anaacutelise utilizou-se a variaacutevel 56anos ou

idadedois que agrupa os indiviacuteduos em dois grupos (idade lt56anos e idade gt= 56

anos)

Figura 38 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte no grupo com idade inferior ou igual a 56 anos

e no grupo com idade superior a 56 anos (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p-value Log-Rank = 00000

Na figura 38 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos com

idade superior ou igual a 56 anos Para o grupo de indiviacuteduos com idade inferior a 56

anos o risco de morte eacute inferior natildeo se observando variaccedilotildees significativas ao longo do

tempo Ao contraacuterio no grupo de indiviacuteduos com idade superior ou igual a 56 anos

uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de morte eacute elevado

no primeiro ano apoacutes o AVC diminuindo progressivamente e de forma acentuada no

segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos e

meio apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de

forma mais impetuosa por volta dos sete oito anos apoacutes o AVC

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

216

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

infgenavc = Natildeo infgenavc = Sim

Smoothed hazard estimates

00005

0001

00015

0002

0 1000 2000 3000analysis time

infgeneam = Natildeo infgeneam = Sim

Smoothed hazard estimates

Figuras 39 e 40 ndash Graacuteficos da funccedilatildeo ajustada de risco de morte nos grupos de indiviacuteduos com e sem

antecedentes familiares de AVC e EAM (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000 p- value Log-Rank= 00042

Nas figuras 39 e 40 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos

sem antecedentes familiares de AVC ou EAM Os indiviacuteduos com antecedentes tem

maior risco de morte nos primeiros dois anos apoacutes o AVC apoacutes o risco diminui natildeo

sofrendo mais variaccedilotildees significativas ao longo do tempo Ao contraacuterio sem

antecedentes uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de

morte comeccedila por ser elevado no primeiro ano diminuindo progressivamente no ateacute ao

segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos

apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de forma

mais impetuosa por volta dos sete anos apoacutes o AVC

Figura 41 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem DM (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

dm = Natildeo dm = Sim

Smoothed hazard estimates

p- value Log-Rank= 00003

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

217

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

dislp = Natildeo dislp = Sim

Smoothed hazard estimates

Na figura 41 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos

com e sem DM durante os primeiros dois anos apoacutes AVC Posteriormente entre o

segundo e o quinto ano apoacutes AVC observa-se um ligeiro aumento do risco de morte

que volta a diminuir o decreacutescimo progressivo ateacute cerca do seacutetimo anos apoacutes AVC

Contudo o risco de morte eacute sempre superior para os indiviacuteduos com DM

Figura 42 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00004

Nos indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (figura 42) verifica-se um decreacutescimo

acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos durante os primeiros dois anos apoacutes AVC

sendo o risco de morte superior para os indiviacuteduos sem dislipideacutemia durante este

periacuteodo Depois entre o terceiro e quinto ano apoacutes o AVC o risco de morte eacute superior

para os indiviacuteduos com dislipideacutemia voltando a decrescer ateacute ao sexto ano verificando-

se posteriormente um aumento acentuado do risco de morte Jaacute no grupo sem

dislipideacutemia o risco de morte natildeo sofre variaccedilotildees significativas a partir do terceiro ano

mantendo-se o risco de morte deste grupo inferior ao grupo com dislipideacutemia ateacute cerca

do sexto ano periacuteodo em volta a ter risco superior

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

218

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

Fumador = Natildeo Fumador = Sim

Smoothed hazard estimates

Figura 43 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores e

natildeo fumadores (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000

Na figura 43 relativa ao tabagismo eacute possiacutevel verificar nos indiviacuteduos com e sem

histoacuteria de tabagismo um decreacutescimo acentuado do risco de morte durante os primeiros

dois anos apoacutes AVC Entre o terceiro e o quarto ano apoacutes o AVC para ambos os grupos

o risco de morte manteacutem-se estaacutevel sendo ligeiramente superior para os indiviacuteduos com

histoacuteria de tabagismo Entre o quarto e quinto ano o risco de morte nos indiviacuteduos com

histoacuteria de tabagismo volta a aumentar ligeiramente tornando a decrescer a partir do

quinto ano mas mantendo-se sempre superior ao risco dos indiviacuteduos sem histoacuteria

tabaacutegica Por volta do sexto ano e meio apoacutes AVC apenas o grupo de indiviacuteduos sem

histoacuteria tabaacutegica volta a sofrer um aumento significativo e raacutepido do risco de morte

Na figura 44 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos

com e sem FA durante os primeiros trecircs anos apoacutes AVC Esta diminuiccedilatildeo continua para

o grupo de indiviacuteduos com FA mas de forma menos acentuada entre o terceiro e quinto

ano voltando a aumentar no sexto ano Jaacute os indiviacuteduos sem FA entre o terceiro e

seacutetimo ano natildeo registam variaccedilotildees significativas voltando o risco a aumentar

posteriormente Ao longo do tempo registado o risco de morte sempre superior nos

indiviacuteduos com FA

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

219

00005

0001

00015

0002

00025

0003

0 1000 2000 3000analysis time

fa = Natildeo fa = Sim

Smoothed hazard estimates

Figura 44 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada do risco de morte em indiviacuteduos com e sem FA (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000

Modelo semi-parameacutetrico e parameacutetrico

Atraveacutes nos graacuteficos obtidos na anaacutelise univariada eacute possiacutevel verificar que a funccedilatildeo

hazard dos dados em anaacutelise apresenta uma forma convexa muito proacutepria Sabendo que

todos os modelos parameacutetricos impotildeem formas funcionais especiacuteficas para a funccedilatildeo

hazard natildeo se ajustando bem agrave hazard que se verifica na realidade para o tempo de

sobrevivecircncia optou-se por fazer o estudo de identificaccedilatildeo de quais as covariaacuteveis que

influenciam o tempo entre o AVC e oacutebito em indiviacuteduos com AVC apenas com modelo

de regressatildeo semi-parameacutetrico de Cox

Tabela 50 - Resultados dos testes ao modelo semi parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC

(variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)

Testes Regressatildeo

Link test (hatsq) p-value = 0994

Phtest p-value = 00078

C de Harrell C=06376

Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=9024426

BIC=9095104

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

220

De acordo com a tabela 50 alguns do testes ao modelo semi-parameacutetrico de regressatildeo de

Cox natildeo o consideram um modelo com alta capacidade preditiva ou de boa qualidade

(apecircndice 6 em CD) mas conforme jaacute referido eacute o uacutenico modelo que natildeo assume nem

impotildeem nenhuma forma funcional para a hazard sendo por isso o modelo escolhido

Na tabela 51 estatildeo os resultados referentes ao modelo semi-parameacutetrico de Cox onde

para um niacutevel de confianccedila de 99 se verifica significacircncia estatiacutestica com idadedois

antecedentes familiares de AVC DM dislipideacutemia de FA para um niacutevel de confianccedila

de 90 significacircncia com sexo e os antecedentes familiares de EAM Salienta-se o facto

dos antecedentes familiares de AVC e EAM e a dislipideacutemia influenciarem no sentido

de aumentar o tempo em dias entre o AVC e oacutebito natildeo contribuindo assim para o

aumento do risco de morte instantacircnea

Tabela 51 ndash Estimaccedilatildeo dos hazard rate do modelo semi-parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem

AVC (variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)

Variaacuteveis independentes

Com e sem AVC

Mod semi-parameacutetricode Cox

Coeficientes

sexo 0 - masculino

1 ndash feminino

-0170

idadedois 0 - lt56anos

1 - gt= 56 anos

0972

Antpavc 0010

Antpeam 0149

infgenavc -0477

infgeneam -0339

HTA -0023

DM 0364

Dislp -0277

Fumador -0145

FA 0545

CPE 0141

Log pseudolikelihood -45002131

Wald ch2 11831

Prob gtchi2 00000

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

221

Nordm obs 2670

p-value 01 005 001

Pelo modelo semi parameacutetrico de regressatildeo de Cox os fatores que influenciam o tempo

de sobrevivecircncia satildeo

- ser do sexo feminino reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em

aproximadamente 17 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter idade superior ou igual a 56 anos aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de

morte) em aproximadamente 972 (comparativamente aos indiviacuteduos mantendo todas

as outras variaacuteveis constantes

- ter antecedentes familiares de AVC reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)

em aproximadamente 477 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter antecedentes familiares de EAM reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)

em aproximadamente 339 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter DM aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente

364 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter dislipideacutemia diminui o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em

aproximadamente 277 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter FA aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente

545 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia eacute a idade igual ou

superior a 65 anos

Relembrando que o modelo de Cox por definiccedilatildeo natildeo assume uma forma funcional

definida ajustando-se aos dados na figura 45 eacute possiacutevel observar as curvas de Cox

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

222

relativas aos resultados significativos obtidos na tabela anterior onde os graacuteficos se

referem agraves curvas da smoothed hazard function

Figura 45 ndash Graacuteficos smoothed hazard function do modelo de Cox para os fatores de risco com

significacircncia estatiacutestica

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

223

Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto no aumento do risco de

morte (diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia apoacutes AVC) satildeo idades superiores ou

iguais a 56 anos a DM e a FA

Discussatildeo

A anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito nos indiviacuteduos com AVC

revela na anaacutelise univariada diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas curvas de

sobrevivecircncia com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e antecedentes familiares

de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM dislipideacutemia fumador e

FA De um modo geral a probabilidade de sobrevivecircncia vai diminuindo agrave medida que o

tempo entre o AVC e o oacutebito aumentam sendo o decreacutescimo mais acentuado nos

primeiros anos No primeiro ano o risco de morte eacute alto provavelmente devido agraves

situaccedilotildees de maior gravidade onde a recuperaccedilatildeo natildeo acontece muitas vezes tambeacutem

devido a complicaccedilotildees originadas pelo AVC eou internamento Numa fase mais tardia

(7 a 8 anos apoacutes o AVC) o risco instantacircneo de morte volta a ser elevado Como se

verificou na anaacutelise univariada o incremento da idade e prolongamento ou agravamento

de doenccedilas croacutenicas como a DM e FA influem Assim a probabilidade de sobrevivecircncia

eacute superior para os indiviacuteduos com idade inferior a 56 anos sem DM ou sem FA O facto

da probabilidade de sobrevivecircncia ser superior para os indiviacuteduos com antecedentes

pessoais ou familiares de AVC dislipideacutemia e fumadores poderaacute estar relacionada com

prevenccedilatildeo primaacuteria e ou secundaacuteria pois jaacute ter tido AVC e saber que se tecircm maior

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

224

tendecircncia ou predisposiccedilatildeo geneacutetica para ter a doenccedila mais que uma vez influecircncia as

pessoas a procurar prevenccedilatildeo para outros fatores de risco como deixar de fumar e tratar

a dislipideacutemia podendo modificar e diminuir a probabilidade de morte apoacutes AVC ou

diminuir a gravidade do quadro cliacutenico No caso da DM e FA satildeo fatores de risco que

podem controlar-se mas as suas complicaccedilotildees e efeitos satildeo constantes ainda que

possam ser minimizados Poucos satildeo os indiviacuteduos que conseguem curar a FA ou a

DM Um indiviacuteduo diabeacutetico poderaacute controlar os valores da glicose e um indiviacuteduo

com FA poderaacute controlar a resposta ventricular contudo existe constantemente a

influecircncia negativa devido agrave fisiopatologia que estaacute por detraacutes destas perturbaccedilotildees A

FA eacute muitas vezes uma patologia cardiacuteaca emboacutelica aguda com graves consequecircncias e

fatal assim como a DM pelas diversas complicaccedilotildees que acarreta Portanto explica-se o

facto de quem natildeo tecircm ter maior probabilidade de sobrevivecircncia

Os resultados da anaacutelise multivariada sobre os fatores de risco com significacircncias

estatiacutesticas e influecircncia negativa sobre o tempo de sobrevivecircncia satildeo sobreponiacuteveis aos

da anaacutelise univariada surgindo apenas de novo o sexo onde ser do sexo masculino

aumenta o risco instantacircneo de morte Como jaacute foi referido a inexistecircncia de impacto no

sentido de diminuir o tempo de vida dos restantes fatores poderaacute estar relacionada com

prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria pois atualmente e cada vez mais as pessoas se

preocupam com a sua sauacutede fazendo principalmente prevenccedilatildeo secundaacuteria Tambeacutem a

tecnologia permite determinar embora natildeo de forma precisa se existe maior

probabilidade ou natildeo de ter algumas doenccedilas o que muitas vezes faz com que as

pessoas procurem prevenccedilatildeo para fatores de risco diminuindo a probabilidade de ter a

doenccedila ou diminuindo a gravidade do quadro cliacutenico nomeadamente a morte

Conclui-se que no grupo de indiviacuteduos com AVC o aumento de idade a DM e a FA

apresentam impacto no aumento do risco de morte instantacircnea apoacutes um AVC

salientando-se a idade como fator com maior influencia Realccedila-se assim a importacircncia

e eficaacutecia da prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria que poderaacute ser determinante na

inexistecircncia de influecircncia negativa dos restantes fatores de risco para doenccedilas com a

taxa de mortalidade e morbilidade tatildeo elevadas como as do AVC

Page 16: CAPÍTULO VI...Capítulo VI Análise de regressão _____ 184 6.1 – Regressão logística Foram usadas as variáveis dicotómicas ou dummys já anteriormente utilizadas na análise

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

198

Nordm obs 4842

p-value 01 005 001

Pela observaccedilatildeo da tabela 47 verifica-se que ambos os modelos possuem poder

explicativo mas atraveacutes do valor da funccedilatildeo verosimilhanccedila constata-se que eacute o modelo

com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit o que possui maior poder explicativo da variaacutevel

dependente Para este modelo o teste de aderecircncia global eacute estatisticamente

significativo rejeitando-se a H0 Todos os paracircmetros do modelo satildeo nulos

Quanto aos efeitos marginais convertendo em percentagens verificam-se

- Quando um indiviacuteduo eacute do sexo feminino tem menor probabilidade de ter AVC

hemorraacutegico em 23

- Ao variar a idade em um ano diminui a probabilidade de natildeo ter AVC em 05 e

aumenta a de ter AVC isqueacutemico em 05

- Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais de AVC tem menos 5 de

probabilidade de natildeo ter AVC e aumenta 52 a probabilidade de ter AVC isqueacutemico

- Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais de EAM tem mais 115 de

probabilidade de natildeo ter AVC e menos 10 de probabilidade ter AVC isqueacutemico natildeo

tendo significacircncia estatiacutestica na probabilidade de ter AVC hemorraacutegico

- Um indiviacuteduo com antecedentes familiares de AVC tem menos 305 de

probabilidade de natildeo ter AVC e mais 31 de probabilidade ter AVC isqueacutemico natildeo

tendo significacircncia estatiacutestica na probabilidade de ter AVC hemorraacutegico

- Um indiviacuteduo com antecedentes familiares de EAM tem menos 237 de

probabilidade de natildeo ter AVC e mais 238 de ter AVC isqueacutemico Natildeo tendo

significacircncia estatiacutestica na probabilidade de ter AVC hemorraacutegico

- Um indiviacuteduo com HTA tem menos 167 de probabilidade de natildeo ter AVC mais

142 de ter AVC isqueacutemico e mais 24 de probabilidade de ter AVC hemorraacutegico

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

199

- Um indiviacuteduo com dislipideacutemia tem mais 33 de probabilidade de natildeo ter AVC e

menos 14 de probabilidade de ter AVC hemorraacutegico

- Um indiviacuteduo fumador tem menos 147 de probabilidade de natildeo ter AVC mais 16

de ter AVC isqueacutemico e menos 13 de ter AVC hemorraacutegico

- Um indiviacuteduo com FA tem menos 106 de probabilidade de natildeo ter AVC e mais

11 de ter AVC isqueacutemico

- Um indiviacuteduo com outra CPE tem menos 284 de probabilidade de natildeo ter AVC e

mais 27 de ter AVC isqueacutemico

Discussatildeo

Com a regressatildeo multinomial verifica-se que o facto de um indiviacuteduo ser do sexo

masculino tem mais probabilidade de ter AVC hemorraacutegico o que estaacute de acordo com

os resultados obtidos nas regressotildees logiacutestica com funccedilotildees de ligaccedilatildeo logit e probit

Recorde-se que este resultado estaacute de acordo com o obtido por Wraige et al (2003) O

avanccedilar da idade aumenta em 05 a probabilidade de ter AVC particularmente AVC

isqueacutemico Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais e familiares de AVC e

antecedentes familiares de EAM tem maior probabilidade de ter AVC isqueacutemico

Como jaacute foi referido em anaacutelises anteriores o fator de risco natildeo modificaacutevel com maior

impacto satildeo os antecedentes familiares de AVC nesta anaacutelise eacute o fator que quando

presente mais aumenta a probabilidade do indiviacuteduo ter AVC isqueacutemico Segundo

Achutti et al (2003) a histoacuteria familiar eacute um fator de risco vascular importante pois

define a heranccedila geneacutetica de uma patologia e de outros fatores de risco vasculares Aleacutem

de referirem que os AVC isqueacutemicos representam cerca de 80 dos AVC Anderson et

al (1994) Bogousslavsky et al (1993) e Hankey (2002) referem que os fatores natildeo

modificaacuteveis referidos todos contribuem mais para a doenccedila ateroscleroacutetica (Ferro et al

2000) e consequentemente mais para o AVC do tipo isqueacutemico e natildeo hemorraacutegico

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

200

Neste estudo o impacto positivo surge em igual nuacutemero de forma proporcional para os

fatores de risco modificaacuteveis e natildeo modificaacuteveis Dos fatores de risco modificaacuteveis

salienta-se a HTA e o tabagismo que quando presentes individualmente satildeo os fatores

que mais aumentam a probabilidade de ter AVC isqueacutemico A HTA tambeacutem aumenta a

probabilidade de ter AVC hemorraacutegico Relembrando a literatura a HTA eacute o principal

fator de risco vascular modificaacutevel para o AVC (Wilkinson et al 2003 Wraige et al

2003) e segundo Feigin et al (1998) e Gan et al (2011) as alteraccedilotildees provocadas pelo

consumo de cigarros contribuem para o desenvolvimento de doenccedilas ceacuterebro e

cardiovasculares

Ao contraacuterio do descrito na literatura (Thomas et al 2011) a dislipideacutemia natildeo apresenta

impacto sobre a probabilidade de ter AVC Wraige et al (2003) afirma que ldquovalores

altos de colesterol total aumentam o risco de AVC isqueacutemico e os valores muito baixos

(160mgdl) aumentam o risco de AVC hemorraacutegicordquo Poderaacute decifrar a contrariedade

o facto de ser uma alteraccedilatildeo facilmente diagnosticada em anaacutelise ao sangue de rotina e

os indiviacuteduos estarem medicados (prevenccedilatildeo primaacuteria) ou entatildeo a percentagem de

indiviacuteduos com o conhecimento de ter dislipideacutemia ser inferior ao esperado

Outro resultado natildeo esperado foi a inexistecircncia de significacircncia estatiacutestica do impacto

da DM sobre o AVC isqueacutemico Apesar de Achutti et al (2003) e Wraige et al (2003)

referirem que a prevalecircncia da DM eacute menor que a HTA relativamente ao AVC

Referem tambeacutem que a DM aumenta o risco independentemente de outros fatores de

risco vasculares estarem associados ou natildeo Contudo neste estudo a percentagem de

indiviacuteduos que referem DM eacute baixa provavelmente devido ao desconhecimento de ter

DM pois muitos indiviacuteduos tecircm DM tipo 2 que eacute a mais frequente (90 a 95) e difiacutecil

de detetar com poucos sintomas ou ateacute mesmo assintomaacutetica Afirmam Castro e

Batlouni (1999) e Reckless (2001) que a DM tipo 2 surge mais nos idosos podendo dar

origem a poucos sintomas e poucos terem conhecimento

No que respeita agrave FA e outras cardiopatias potencialmente emboligenas foram os

fatores de risco modificaacuteveis que revelaram que quando presentes aumentam a

probabilidade do indiviacuteduo ter AVC isqueacutemico o que estaacute em harmonia com a

literatura onde Ferro 1996 Barnett 1998 e Castro e Batlouni 1999 referem que cerca

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

201

de 15 a 20 dos AVC isqueacutemicos satildeo de origem cardioemboacutelica Segundo Feigin et al

(1998) eacute percetiacutevel a importacircncia das doenccedilas cardiacuteacas como hipertrofia ventricular

esquerda EAM angina de peito doenccedila valvular aoacutertica eou mitral insuficiecircncia

cardiacuteaca congestiva e FA ou flutter que estatildeo associadas significativamente ao risco de

AVC isqueacutemico

Em suma verificou-se que um individuo com mais idade ou com antecedentes pessoais

de AVC ou com antecedentes familiares de EAM ou de AVC ou com HTA ou

fumador ou com FA ou CE tem menor probabilidade de natildeo ter AVC

A probabilidade de ter AVC isqueacutemico eacute maior se um indiviacuteduo tiver mais idade ou

antecedentes pessoais AVC ou antecedentes familiares de EAM ou AVC ou HTA ou

histoacuteria de tabagismo ou com FA ou CPE Assim salienta-se os antecedentes familiares

de AVC como fator de risco que quando presente mais contribui para aumentar a

probabilidade de ter AVC ou AVC isqueacutemico

A probabilidade de ter AVC hemorraacutegico eacute maior se um indiviacuteduo for do sexo

masculino ou tiver HTA O fator com maior impacto eacute a HTA

63 - Anaacutelise de sobrevivecircncia

No acircmbito da anaacutelise de sobrevivecircncia foram utilizadas as variaacuteveis dicotoacutemicas

relativas aos fatores de risco vasculares e presenccedila ou natildeo de AVC de AVC isqueacutemico

e AVC hemorraacutegico (ver tabela 31 capiacutetulo V)

A anaacutelise de sobrevivecircncia numa primeira fase eacute efetuada tendo como variaacutevel tempo

(variaacutevel dependente) a idade do indiviacuteduo (em anos) quando faleceu e numa segunda

fase tendo como variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de tempo (em dias)

entre o evento (AVC) e o oacutebito Em ambos os casos a anaacutelise abrange uma diversidade

de teacutecnicas modelos natildeo parameacutetricos semi-parameacutetricos e modelos parameacutetricos O

modelo natildeo parameacutetrico eacute realizado com recurso a estimadores natildeo parameacutetricos como

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

202

o estimador Kaplan-Meier e Nelson-Aalen onde natildeo se considera a inclusatildeo de

variaacuteveis explicativas sendo esta teacutecnica utilizada no presente estudo para fins de

comparaccedilatildeo de curvas de sobrevivecircncia eou oacutebito e hazard rate entre diversos grupos

nomeadamente dos indiviacuteduos com determinados fatores de risco ou natildeo (apecircndice 6

em CD) Foi ainda utilizado teste estatiacutestico de Log-Rank para comparaccedilatildeo entre

curvas onde eacute testada a H0 natildeo haacute diferenccedilas entre as curvas (isto eacute a probabilidade

do eventooacutebito ocorrer em qualquer idade ou tempo eacute a mesma para cada populaccedilatildeo)

dos indiviacuteduos com e sem determinado fator de risco As curvas satildeo estratificadas por

subgrupos e comparadas pela estatiacutestica de Log-Rank

631 ndash Variaacutevel idade de oacutebito

Modelo natildeo parameacutetrico

Para o grupo de indiviacuteduos com e sem AVC obtiveram-se 4866 observaccedilotildees com 711

oacutebitos dos quais 612 tem AVC e 99 natildeo tem AVC Para um niacutevel de significacircncia de

95 atraveacutes do teste de Log-Rank verificou-se significacircncia estatiacutestica com a variaacutevel

explicativa AVC AVC isqueacutemico AVC hemorraacutegico e com fatores de risco

modificaacuteveis DM tabagismo FA e CPE Relativamente aos fatores de risco natildeo

modificaacuteveis natildeo se verificaram significacircncias estatiacutesticas (apecircndice 6 em CD)

Seguidamente satildeo apresentados os graacuteficos para o grupo com e sem AVC e respetiva

anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada de risco de morte -

smoothed hazard estimates (figura nordm30B) e mais pormenorizadamente pela funccedilatildeo de

risco de morte instantacircnea por idade - Kaplan-Meier failure estimates (figura nordm30A)

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

203

Figuras 30A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e risco ajustado em indiviacuteduos com e

sem AVC (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

AVC = Natildeo AVC = sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

04

0 20 40 60 80 100analysis time

AVC = Natildeo AVC = sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00000

Na figura 30A com a representaccedilatildeo graacutefica da funccedilatildeo do risco de morte instantacircnea

(Kaplan-Meier) em determinada idade e na figura 30B com a funccedilatildeo ajustada

(smoothed) para o risco de oacutebito em determinada idade eacute possiacutevel verificar que eacute o

grupo com AVC o que apresenta maior risco de morte instantacircnea Ateacute cerca dos 50 60

anos o risco de oacutebito eacute muito pequeno em indiviacuteduos com e sem AVC mas a partir dos

60 anos aumenta acentuando-se progressivamente a diferenccedila entre os dois grupos de

forma mais significativa a partir dos 70 anos ateacute cerca dos 100 anos principalmente

para os indiviacuteduos com AVC

Figura 31A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e risco ajustado em indiviacuteduos com e

sem AVC isqueacutemico (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

AVCI = Natildeo AVCI = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

04

0 20 40 60 80 100analysis time

AVCI = Natildeo AVCI = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00000

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

204

Os resultados obtidos para os indiviacuteduos com e sem AVC isqueacutemico foram

sobreponiacuteveis (figura 31A e B)

Figura 32A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com

e sem AVC hemorraacutegico (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

AVCH = Natildeo AVCH = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

02

04

06

0 20 40 60 80 100analysis time

AVCH = Natildeo AVCH = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00004

Para o AVC hemorraacutegico os resultados indicam que ateacute cerca dos 50 anos o risco de

morte eacute praticamente nulo passando a ser crescente de forma gradual para ambos os

grupos No geral os indiviacuteduos com AVC hemorraacutegico apresentam sempre maior risco

de oacutebito (figura 32A e B)

Figura 33A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com

e sem DM (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

dm = Natildeo dm = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

0 20 40 60 80 100analysis time

dm = Natildeo dm = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00000

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

205

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

Fumador = Natildeo Fumador = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

0 20 40 60 80 100analysis time

Fumador = Natildeo Fumador = Sim

Smoothed hazard estimates

A figura 33A e B apresenta a funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado

em indiviacuteduos com e sem DM

Verifica-se que ateacute aos 50 anos o risco de morte eacute praticamente nulo passando a ser

crescente de forma gradual entre os 55 e os 100 anos para ambos os grupos Os

indiviacuteduos com DM apresentam sempre maior risco de oacutebito que os indiviacuteduos sem

DM (figura 33A e B)

Figura 34A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos

fumadores e natildeo fumadores (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

p-value Log-Rank = 00000

Na figura 34A e B observa-se que ateacute cerca dos 50 anos o risco de morte eacute praticamente

nulo passando a ser crescente de forma gradual a partir dos 50 anos para ambos os

grupos O risco de morte eacute superior nos indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores

Ateacute cerca dos 55 anos o risco de morte eacute praticamente nulo para indiviacuteduos com e sem

FA Apoacutes os 60 anos o risco de morte eacute sempre crescente de forma gradual com a idade

para ambos os grupos (figura 35A e B)

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

206

Figura 35A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com

e sem FA (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

fa = Natildeo fa = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

04

05

0 20 40 60 80 100analysis time

fa = Natildeo fa = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00282

Os indiviacuteduos sem FA apresentam um risco de morte superior ateacute cerca dos 80 anos a

partir desta idade satildeo indiviacuteduos com FA que apresentam maior risco de morte (figura

35A e B)

Figura 36A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com

e sem CPE (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

ce = Natildeo ce = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

02

04

06

0 20 40 60 80 100analysis time

ce = Natildeo ce = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00132

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

207

Ateacute cerca dos 60 anos o risco de morte eacute praticamente nulo em indiviacuteduos com e sem

CPE Posteriormente o risco de morte vai crescendo de forma gradual com a idade para

ambos os grupos Ateacute aos 80 anos o risco de morte eacute semelhante para os dois grupos a

partir desta idade satildeo indiviacuteduos com CPE que apresentam maior risco de morte (figura

36A e B)

Modelos semi-parameacutetrico e parameacutetrico

O modelo semi-parameacutetrico de anaacutelise de sobrevivecircncia utilizado neste estudo foi o

modelo de riscos proporcionais de Cox e para verificar os cumprimentos dos requisitos

estatiacutesticos de proporcionalidade foi utilizada uma reestimaccedilatildeo manual do modelo

confirmada posteriormente pelo link test o phtest testando a proporcionalidade do

modelo para um niacutevel de confianccedila de 95 Onde quando natildeo satildeo significativos (p-

value gt 005) natildeo se rejeita a proporcionalidade supondo-se que natildeo haacute violaccedilatildeo da

suposiccedilatildeo proporcional

Aplicaram-se tambeacutem os criteacuterios de informaccedilatildeo AIC e BIC para verificar o

ajustamento do modelo aos dados em anaacutelise Onde quanto menor for o valor do AIC e

BIC melhor eacute o ajuste do modelo E o coeficiente C de Harrell para verificar o poder

discriminativo do risco onde o poder discriminativo eacute aceitaacutevel quando C gt 07

Os modelos parameacutetricos testados foram o exponencial Weibull Gompertz Log

normal Log logistic e gamma Com a finalidade de escolher o modelo parameacutetrico que

melhor se ajusta aos dados aplicou-se o teste de modelos encaixados e os criteacuterios de

informaccedilatildeo Os criteacuterios de informaccedilatildeo jaacute referidos anteriormente utilizam o AIC e BIC

permitindo comparar diferentes modelos com diferentes nuacutemeros de paracircmetros Quanto

menor for o valor do AIC e BIC melhor eacute o ajuste do modelo O teste de modelos

encaixados onde a H0 do teste de modelos encaixado eacute H0 o modelo eacute adequado e a H1

o modelo natildeo eacute adequado Esta estatiacutestica tem distribuiccedilatildeo qui-quadrado e o modelo

proposto natildeo eacute adequado quando se rejeita a H0 isto eacute quando o p-value for inferior ao

niacutevel de significacircncia estabelecido que neste caso eacute de 5 Natildeo sendo o modelo

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

208

Gompertz um modelo encaixado do modelo gamma generalizado natildeo pode ser

utilizado para este modelo

Neste estudo o modelo semi-parameacutetrico foi aplicado a duas regressotildees de indiviacuteduos

com e sem AVC uma com o AVC como variaacutevel independente e a outra com os tipos

de AVC (isqueacutemico e hemorraacutegico) como variaacuteveis independentes

Na tabela 48 eacute possiacutevel observar que para ambas regressotildees os resultados do link test

apresentam a estatiacutestica do coeficiente (hatsq) natildeo significativa natildeo revelando boa

qualidade do modelo No phtest para a maioria dos fatores de risco (exceptuando

Fumador) o p-value natildeo eacute significativo e na avaliaccedilatildeo global do modelo existe

significacircncia estatiacutestica logo rejeita-se a H0 isto eacute o modelo viola a suposiccedilatildeo

proporcional Contudo salienta-se que a violaccedilatildeo deste pressuposto natildeo constitui um

problema grave indica que os coeficientes estimados para cada variaacutevel satildeo um tipo de

efeito meacutedio ao longo do tempo observado nos dados Segundo o coeficiente C de

Harrell o modelo apresenta uma baixa capacidade preditiva e no meacutetodo dos criteacuterios de

informaccedilatildeo os valores do AIC e BIC satildeo muitos elevados o que revela menor ajuste do

modelo aos dados (apecircndice 6 em CD) Assim o modelo de regressatildeo semi-parameacutetrico

natildeo se considera um modelo com bom ajuste para as duas regressotildees testadas

Tabela 48 - Resultados dos testes ao modelo semi parametrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC

nas regressotildees com AVC e com AVCI e AVCH como variaacuteveis independentes (variaacutevel dependente -

idade de oacutebito)

Testes Regressatildeo com AVC indep Regressatildeo com AVCI e AVCH

indep

Link test (hatsq) p-value = 0857 p-value = 0857

Phtest p-value = 00160 p-value = 00117

C de Harrell C=06462 C=06475

Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=1031405

BIC=1039164

AIC=10314

BIC=1039806

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

209

Dos modelos parameacutetricos estimados para as duas regressotildees verificou-se que todos

possuem o teste de Wald estatisticamente significativo (exponencial Weibull

Gompertz log normal log logistic e gamma) sendo o modelo Gompertz o modelo

escolhido pelos meacutetodos de ajuste para as duas regressotildees em anaacutelise (apecircndice 6 em

CD) No meacutetodo dos modelos encaixados os modelos que apresentam valor diferente de

zero satildeo o Weibull e o log logistic Contudo no meacutetodo dos criteacuterios de informaccedilatildeo eacute o

modelo Gompertz o que apresenta os menores valores dos criteacuterios de informaccedilatildeo AIC

e BIC Tendo em conta que o modelo Gompertz natildeo pode ser testado no meacutetodo dos

modelos encaixados e que o Weibull e o log logistic tecircm valores AIC e BIC muito

proacuteximos para as duas distribuiccedilotildees mas superiores aos do modelo Gompertz este eacute o

que melhor se ajusta aos dados Assim o modelo parameacutetrico Gompertz eacute o modelo

mais adequado para explicar a influecircncia das variaacuteveis explicativas na variaccedilatildeo da idade

de oacutebito no grupo de indiviacuteduos com e sem AVC para as duas regressotildees em anaacutelise

(apecircndice 6 em CD)

A tabela 49 apresenta os efeitos parciais no tempo mediano de oacutebito para variaccedilotildees

unitaacuterias nas variaacuteveis independentes Observando para um niacutevel de significacircncia de

1 nas duas regressotildees do grupo de indiviacuteduos com e sem AVC os resultados satildeo

muito semelhantes Verifica-se significacircncia estatiacutestica do AVC AVCI AVCH DM e

fumador e para um niacutevel de confianccedila de 5 significacircncia na FA

Tabela 49 ndash Efeitos parciais (median time) dos modelos parameacutetricos mais adequados em indiviacuteduos com

e sem AVC (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

Variaacuteveis

independentes

Com e sem AVC

AVC indep

Com e sem AVC

AVCI e AVCH indep

Mod parameacutetrico -

Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT

Mod parameacutetrico -

Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT

sexo 0 - masculino

1 - feminino

0647 0585

Antpavc 0274 0240

Antpeam -1620 -1615

Infgenavc 0465 0412

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

210

Assim para o grupo de indiviacuteduos com e sem AVC pelo modelo parameacutetrico de

regressatildeo de Gompertz

- ter DM diminui a idade de oacutebito em 32 anos mantendo todas as outras variaacuteveis

constantes

- ser fumador ou ex fumador diminui a idade de oacutebito em cerca de 3 anos mantendo

todas as outras variaacuteveis constantes

- ter FA diminui a idade de oacutebito em 17 anos mantendo todas as outras variaacuteveis

constantes

- ter AVC ou AVC isqueacutemico diminui a idade de oacutebito em 89 anos mantendo todas as

outras variaacuteveis constantes

- ter AVC hemorraacutegico diminui a idade de oacutebito em 112 anos mantendo todas as outras

variaacuteveis constantes

Infgeneam -1350 -1422

HTA 1220 1256

DM -3187 -3213

Dislp 0786 0711

fumador -2877 -3036

FA -1618 -1697

CPE -0901 -1025

AVC -8845 -

AVCI - -8445

AVCH - -11221

Log pseudolikelihod -67832659 -67691851

Wald ch2 16408 16689

Prob gtchi2 00000 00000

Nordm obs 4749

p-value 01 005 001

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

211

O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito eacute o ter AVC

principalmente AVC do tipo hemorraacutegico

A curva de Gompertz representa um modelo matemaacutetico relativo a seacuteries temporais

onde o crescimento eacute menor no comeccedilo e no fim do periacuteodo temporal Na figura 37 eacute

possiacutevel observar as curvas de Gompertz relativas aos resultados significativos obtidos

na tabela anterior onde os graacuteficos se referem agraves curvas da hazard function

Figura 37 ndash Graacuteficos hazard function do modelo Gomperzt para os fatores de risco com significacircncia

estatiacutestica

01

23

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

AVC=0 AVC=1

Gompertz regression

01

23

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

AVCI=0 AVCI=1

Gompertz regression

02

46

8

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

AVCH=0 AVCH=1

Gompertz regression

0

05

11

52

25

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

dm=0 dm=1

Gompertz regression

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

212

0

05

11

52

25

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

Fumador=0 Fumador=1

Gompertz regression

0

05

11

52

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

fa=0 fa=1

Gompertz regression

Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de

oacutebito isto eacute os que influenciam a probabilidade de morte em idades mais jovens satildeo a

DM ser ou jaacute ter sido fumador a FA e principalmente ter AVC do tipo hemorraacutegico

Discussatildeo

Apesar de se encontrar muitas referecircncias bibliograacuteficas acerca do tema da mortalidade

do AVC natildeo se encontrou um trabalho com a idade de oacutebito como variaacutevel dependente

Contudo a discussatildeo dos resultados eacute realizada com referecircncia a autores que realizaram

trabalhos acerca da mortalidade do AVC atraveacutes de outras teacutecnicas estatiacutesticas (taxas de

mortalidade) ou com anaacutelise de sobrevivecircncia onde a variaacutevel dependente eacute o tempo de

sobrevivecircncia entre o evento e oacutebito

Nas anaacutelises univariada verificam-se diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas

curvas de risco de morte (instantacircnea) dos indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM

tabagismo e FA onde no geral os mais jovens ateacute cerca dos 40 50 anos apresentam

registo morte insignificante Posteriormente a probabilidade de morte eacute sempre

crescente independentemente de terem ou natildeo AVC AVCI AVCH ou de existirem ou

natildeo fatores de risco Mas comparando os grupos com e sem variaacutevel independente os

indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM ou tabagismo apresentam maior risco de

morte instantacircneo em idades mais avanccediladas principalmente a partir dos 60 anos O que

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

213

se encontra de acordo com a bibliografia consultada No caso dos indiviacuteduos com FA o

risco de morte ateacute aos 80 anos eacute ligeiramente inferior ao grupo que natildeo tecircm FA O que

se pode explicar pelo facto da FA ser uma patologia muitas vezes sintomaacutetica e por isso

detetada precocemente e devidamente medicada e controlada diminuindo o risco de

morte em idades mais jovens onde os indiviacuteduos natildeo tecircm outras complicaccedilotildees cliacutenicas

A partir dos 80 anos satildeo os indiviacuteduos com FA que tecircm maior risco de oacutebito

Os fatores de risco que revelaram significacircncias estatiacutesticas na anaacutelise univariada satildeo

semelhantes aos que revelam significacircncia na anaacutelise multivariada Contudo esta uacuteltima

anaacutelise natildeo compreende o efeito que os fatores de risco tecircm na probabilidade de ter

AVC por ser apenas o efeito parcial mantendo constante o facto da pessoa ter AVC ou

natildeo A influecircncia da DM e tabagismo (fumador) eacute igualmente no sentido de diminuir a

idade de oacutebito quando presentes sendo o fator de risco com maior impacto na

probabilidade de falecer (no momento) em determinada idade ter diabetes

A DM por si soacute eacute considerada um dos problemas de sauacutede puacuteblica de maior importacircncia

a niacutevel mundial pela elevada prevalecircncia morbilidade e mortalidade (Sousa 2000)

prevendo-se um agravamento na proacutexima deacutecada relacionado com o envelhecimento da

populaccedilatildeo e com as alteraccedilotildees progressivas no estilo de vida A Organizaccedilatildeo Mundial

de Sauacutede estima que a diabetes possa vir a ser responsaacutevel pela primeira regressatildeo na

esperanccedila meacutedia de vida dos uacuteltimos 200 anos

Contudo nas diferentes regressotildees foram as variaacuteveis AVC AVCI e AVCH as que

revelaram maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito principalmente o AVCH

(cerca de menos 9 anos para o AVC em geral e cerca de 11 anos para o AVC

hemorraacutegico) A seguir agrave doenccedila cardiovascular e ao cancro as doenccedilas

cerebrovasculares satildeo a primeira causa de morte em Portugal Na Europa as taxas de

mortalidade anual variam entre 635 e 2734100000 chegando o nuacutemero de oacutebitos a

ser cerca de 4 a 5 vezes inferior ao observado em Portugal (EUSI 2003 Filho et al

2000 Sousa 2000) Tambeacutem segundo Zeacutetola et al (2001) a incidecircncia AVC em

especial nas camadas mais jovens tem vindo a aumentar ao longo dos anos O grupo em

estudo tem na grande maioria AVCs do tipo isqueacutemico que eacute o tipo de AVC mais

frequente De acordo com Anderson et al (1994) Bogousslavsky et al (1993) Dcosta

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

214

(1992) Easton (1998) e Hankey (2002) os AVC isqueacutemicos representam 80 das

doenccedilas vasculares cerebrais sendo uma das primeiras causa de mortalidade e

morbilidade nos paiacuteses ocidentais O AVC hemorraacutegico embora seja menos frequente eacute

mais fatal

Conclui-se que os indiviacuteduos tecircm maior probabilidade de morte mais jovens se tiverem

AVC de qualquer tipo ou fatores de risco como tabagismo ou histoacuteria de tabagismo ou

DM

Apesar da anaacutelise de sobrevivecircncia traduzir principalmente o impacto dos fatores de

risco individualmente Filho et al (2000) e Sousa (2000) afirmam que apesar dos

fatores de risco vasculares serem independentes entre si podem influenciar-se

mutuamente diminuindo a forccedila de associaccedilatildeo causal por confusatildeo ou por interagirem

632 ndash Variaacutevel tempo entre evento e oacutebito

Na anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito foram utilizadas as variaacuteveis

dicotoacutemicas relativas aos fatores de risco vasculares empregadas na anaacutelise anterior em

indiviacuteduos com AVC de qualquer tipo As teacutecnicas estatiacutesticas utilizadas tambeacutem satildeo as

mesmas sendo nesta anaacutelise a variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de

tempo em dias entre o evento (AVC) ateacute ao oacutebito

Modelo natildeo parameacutetrico

No grupo de indiviacuteduos com AVC das 2686 observaccedilotildees pertencentes ao grupo temos

596 oacutebitos Para um niacutevel de significacircncia de 95 atraveacutes do teste de Log-Rank

verificou-se significacircncia estatiacutestica com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e

antecedentes familiares de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM

dislp fumador e FA

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

215

0

00005

0001

00015

0002

0 1000 2000 3000analysis time

idadedois = lt 56 anos idadedois = gt ou = 56 anos

Smoothed hazard estimates

Segue-se a representaccedilatildeo e anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada

de risco de morte - smoothed hazard estimates

No fator de risco idade para facilitar a anaacutelise utilizou-se a variaacutevel 56anos ou

idadedois que agrupa os indiviacuteduos em dois grupos (idade lt56anos e idade gt= 56

anos)

Figura 38 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte no grupo com idade inferior ou igual a 56 anos

e no grupo com idade superior a 56 anos (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p-value Log-Rank = 00000

Na figura 38 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos com

idade superior ou igual a 56 anos Para o grupo de indiviacuteduos com idade inferior a 56

anos o risco de morte eacute inferior natildeo se observando variaccedilotildees significativas ao longo do

tempo Ao contraacuterio no grupo de indiviacuteduos com idade superior ou igual a 56 anos

uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de morte eacute elevado

no primeiro ano apoacutes o AVC diminuindo progressivamente e de forma acentuada no

segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos e

meio apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de

forma mais impetuosa por volta dos sete oito anos apoacutes o AVC

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

216

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

infgenavc = Natildeo infgenavc = Sim

Smoothed hazard estimates

00005

0001

00015

0002

0 1000 2000 3000analysis time

infgeneam = Natildeo infgeneam = Sim

Smoothed hazard estimates

Figuras 39 e 40 ndash Graacuteficos da funccedilatildeo ajustada de risco de morte nos grupos de indiviacuteduos com e sem

antecedentes familiares de AVC e EAM (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000 p- value Log-Rank= 00042

Nas figuras 39 e 40 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos

sem antecedentes familiares de AVC ou EAM Os indiviacuteduos com antecedentes tem

maior risco de morte nos primeiros dois anos apoacutes o AVC apoacutes o risco diminui natildeo

sofrendo mais variaccedilotildees significativas ao longo do tempo Ao contraacuterio sem

antecedentes uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de

morte comeccedila por ser elevado no primeiro ano diminuindo progressivamente no ateacute ao

segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos

apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de forma

mais impetuosa por volta dos sete anos apoacutes o AVC

Figura 41 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem DM (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

dm = Natildeo dm = Sim

Smoothed hazard estimates

p- value Log-Rank= 00003

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

217

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

dislp = Natildeo dislp = Sim

Smoothed hazard estimates

Na figura 41 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos

com e sem DM durante os primeiros dois anos apoacutes AVC Posteriormente entre o

segundo e o quinto ano apoacutes AVC observa-se um ligeiro aumento do risco de morte

que volta a diminuir o decreacutescimo progressivo ateacute cerca do seacutetimo anos apoacutes AVC

Contudo o risco de morte eacute sempre superior para os indiviacuteduos com DM

Figura 42 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00004

Nos indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (figura 42) verifica-se um decreacutescimo

acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos durante os primeiros dois anos apoacutes AVC

sendo o risco de morte superior para os indiviacuteduos sem dislipideacutemia durante este

periacuteodo Depois entre o terceiro e quinto ano apoacutes o AVC o risco de morte eacute superior

para os indiviacuteduos com dislipideacutemia voltando a decrescer ateacute ao sexto ano verificando-

se posteriormente um aumento acentuado do risco de morte Jaacute no grupo sem

dislipideacutemia o risco de morte natildeo sofre variaccedilotildees significativas a partir do terceiro ano

mantendo-se o risco de morte deste grupo inferior ao grupo com dislipideacutemia ateacute cerca

do sexto ano periacuteodo em volta a ter risco superior

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

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218

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

Fumador = Natildeo Fumador = Sim

Smoothed hazard estimates

Figura 43 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores e

natildeo fumadores (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000

Na figura 43 relativa ao tabagismo eacute possiacutevel verificar nos indiviacuteduos com e sem

histoacuteria de tabagismo um decreacutescimo acentuado do risco de morte durante os primeiros

dois anos apoacutes AVC Entre o terceiro e o quarto ano apoacutes o AVC para ambos os grupos

o risco de morte manteacutem-se estaacutevel sendo ligeiramente superior para os indiviacuteduos com

histoacuteria de tabagismo Entre o quarto e quinto ano o risco de morte nos indiviacuteduos com

histoacuteria de tabagismo volta a aumentar ligeiramente tornando a decrescer a partir do

quinto ano mas mantendo-se sempre superior ao risco dos indiviacuteduos sem histoacuteria

tabaacutegica Por volta do sexto ano e meio apoacutes AVC apenas o grupo de indiviacuteduos sem

histoacuteria tabaacutegica volta a sofrer um aumento significativo e raacutepido do risco de morte

Na figura 44 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos

com e sem FA durante os primeiros trecircs anos apoacutes AVC Esta diminuiccedilatildeo continua para

o grupo de indiviacuteduos com FA mas de forma menos acentuada entre o terceiro e quinto

ano voltando a aumentar no sexto ano Jaacute os indiviacuteduos sem FA entre o terceiro e

seacutetimo ano natildeo registam variaccedilotildees significativas voltando o risco a aumentar

posteriormente Ao longo do tempo registado o risco de morte sempre superior nos

indiviacuteduos com FA

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

219

00005

0001

00015

0002

00025

0003

0 1000 2000 3000analysis time

fa = Natildeo fa = Sim

Smoothed hazard estimates

Figura 44 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada do risco de morte em indiviacuteduos com e sem FA (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000

Modelo semi-parameacutetrico e parameacutetrico

Atraveacutes nos graacuteficos obtidos na anaacutelise univariada eacute possiacutevel verificar que a funccedilatildeo

hazard dos dados em anaacutelise apresenta uma forma convexa muito proacutepria Sabendo que

todos os modelos parameacutetricos impotildeem formas funcionais especiacuteficas para a funccedilatildeo

hazard natildeo se ajustando bem agrave hazard que se verifica na realidade para o tempo de

sobrevivecircncia optou-se por fazer o estudo de identificaccedilatildeo de quais as covariaacuteveis que

influenciam o tempo entre o AVC e oacutebito em indiviacuteduos com AVC apenas com modelo

de regressatildeo semi-parameacutetrico de Cox

Tabela 50 - Resultados dos testes ao modelo semi parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC

(variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)

Testes Regressatildeo

Link test (hatsq) p-value = 0994

Phtest p-value = 00078

C de Harrell C=06376

Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=9024426

BIC=9095104

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

220

De acordo com a tabela 50 alguns do testes ao modelo semi-parameacutetrico de regressatildeo de

Cox natildeo o consideram um modelo com alta capacidade preditiva ou de boa qualidade

(apecircndice 6 em CD) mas conforme jaacute referido eacute o uacutenico modelo que natildeo assume nem

impotildeem nenhuma forma funcional para a hazard sendo por isso o modelo escolhido

Na tabela 51 estatildeo os resultados referentes ao modelo semi-parameacutetrico de Cox onde

para um niacutevel de confianccedila de 99 se verifica significacircncia estatiacutestica com idadedois

antecedentes familiares de AVC DM dislipideacutemia de FA para um niacutevel de confianccedila

de 90 significacircncia com sexo e os antecedentes familiares de EAM Salienta-se o facto

dos antecedentes familiares de AVC e EAM e a dislipideacutemia influenciarem no sentido

de aumentar o tempo em dias entre o AVC e oacutebito natildeo contribuindo assim para o

aumento do risco de morte instantacircnea

Tabela 51 ndash Estimaccedilatildeo dos hazard rate do modelo semi-parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem

AVC (variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)

Variaacuteveis independentes

Com e sem AVC

Mod semi-parameacutetricode Cox

Coeficientes

sexo 0 - masculino

1 ndash feminino

-0170

idadedois 0 - lt56anos

1 - gt= 56 anos

0972

Antpavc 0010

Antpeam 0149

infgenavc -0477

infgeneam -0339

HTA -0023

DM 0364

Dislp -0277

Fumador -0145

FA 0545

CPE 0141

Log pseudolikelihood -45002131

Wald ch2 11831

Prob gtchi2 00000

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

221

Nordm obs 2670

p-value 01 005 001

Pelo modelo semi parameacutetrico de regressatildeo de Cox os fatores que influenciam o tempo

de sobrevivecircncia satildeo

- ser do sexo feminino reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em

aproximadamente 17 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter idade superior ou igual a 56 anos aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de

morte) em aproximadamente 972 (comparativamente aos indiviacuteduos mantendo todas

as outras variaacuteveis constantes

- ter antecedentes familiares de AVC reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)

em aproximadamente 477 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter antecedentes familiares de EAM reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)

em aproximadamente 339 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter DM aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente

364 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter dislipideacutemia diminui o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em

aproximadamente 277 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter FA aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente

545 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia eacute a idade igual ou

superior a 65 anos

Relembrando que o modelo de Cox por definiccedilatildeo natildeo assume uma forma funcional

definida ajustando-se aos dados na figura 45 eacute possiacutevel observar as curvas de Cox

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

222

relativas aos resultados significativos obtidos na tabela anterior onde os graacuteficos se

referem agraves curvas da smoothed hazard function

Figura 45 ndash Graacuteficos smoothed hazard function do modelo de Cox para os fatores de risco com

significacircncia estatiacutestica

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

223

Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto no aumento do risco de

morte (diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia apoacutes AVC) satildeo idades superiores ou

iguais a 56 anos a DM e a FA

Discussatildeo

A anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito nos indiviacuteduos com AVC

revela na anaacutelise univariada diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas curvas de

sobrevivecircncia com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e antecedentes familiares

de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM dislipideacutemia fumador e

FA De um modo geral a probabilidade de sobrevivecircncia vai diminuindo agrave medida que o

tempo entre o AVC e o oacutebito aumentam sendo o decreacutescimo mais acentuado nos

primeiros anos No primeiro ano o risco de morte eacute alto provavelmente devido agraves

situaccedilotildees de maior gravidade onde a recuperaccedilatildeo natildeo acontece muitas vezes tambeacutem

devido a complicaccedilotildees originadas pelo AVC eou internamento Numa fase mais tardia

(7 a 8 anos apoacutes o AVC) o risco instantacircneo de morte volta a ser elevado Como se

verificou na anaacutelise univariada o incremento da idade e prolongamento ou agravamento

de doenccedilas croacutenicas como a DM e FA influem Assim a probabilidade de sobrevivecircncia

eacute superior para os indiviacuteduos com idade inferior a 56 anos sem DM ou sem FA O facto

da probabilidade de sobrevivecircncia ser superior para os indiviacuteduos com antecedentes

pessoais ou familiares de AVC dislipideacutemia e fumadores poderaacute estar relacionada com

prevenccedilatildeo primaacuteria e ou secundaacuteria pois jaacute ter tido AVC e saber que se tecircm maior

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

224

tendecircncia ou predisposiccedilatildeo geneacutetica para ter a doenccedila mais que uma vez influecircncia as

pessoas a procurar prevenccedilatildeo para outros fatores de risco como deixar de fumar e tratar

a dislipideacutemia podendo modificar e diminuir a probabilidade de morte apoacutes AVC ou

diminuir a gravidade do quadro cliacutenico No caso da DM e FA satildeo fatores de risco que

podem controlar-se mas as suas complicaccedilotildees e efeitos satildeo constantes ainda que

possam ser minimizados Poucos satildeo os indiviacuteduos que conseguem curar a FA ou a

DM Um indiviacuteduo diabeacutetico poderaacute controlar os valores da glicose e um indiviacuteduo

com FA poderaacute controlar a resposta ventricular contudo existe constantemente a

influecircncia negativa devido agrave fisiopatologia que estaacute por detraacutes destas perturbaccedilotildees A

FA eacute muitas vezes uma patologia cardiacuteaca emboacutelica aguda com graves consequecircncias e

fatal assim como a DM pelas diversas complicaccedilotildees que acarreta Portanto explica-se o

facto de quem natildeo tecircm ter maior probabilidade de sobrevivecircncia

Os resultados da anaacutelise multivariada sobre os fatores de risco com significacircncias

estatiacutesticas e influecircncia negativa sobre o tempo de sobrevivecircncia satildeo sobreponiacuteveis aos

da anaacutelise univariada surgindo apenas de novo o sexo onde ser do sexo masculino

aumenta o risco instantacircneo de morte Como jaacute foi referido a inexistecircncia de impacto no

sentido de diminuir o tempo de vida dos restantes fatores poderaacute estar relacionada com

prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria pois atualmente e cada vez mais as pessoas se

preocupam com a sua sauacutede fazendo principalmente prevenccedilatildeo secundaacuteria Tambeacutem a

tecnologia permite determinar embora natildeo de forma precisa se existe maior

probabilidade ou natildeo de ter algumas doenccedilas o que muitas vezes faz com que as

pessoas procurem prevenccedilatildeo para fatores de risco diminuindo a probabilidade de ter a

doenccedila ou diminuindo a gravidade do quadro cliacutenico nomeadamente a morte

Conclui-se que no grupo de indiviacuteduos com AVC o aumento de idade a DM e a FA

apresentam impacto no aumento do risco de morte instantacircnea apoacutes um AVC

salientando-se a idade como fator com maior influencia Realccedila-se assim a importacircncia

e eficaacutecia da prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria que poderaacute ser determinante na

inexistecircncia de influecircncia negativa dos restantes fatores de risco para doenccedilas com a

taxa de mortalidade e morbilidade tatildeo elevadas como as do AVC

Page 17: CAPÍTULO VI...Capítulo VI Análise de regressão _____ 184 6.1 – Regressão logística Foram usadas as variáveis dicotómicas ou dummys já anteriormente utilizadas na análise

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

199

- Um indiviacuteduo com dislipideacutemia tem mais 33 de probabilidade de natildeo ter AVC e

menos 14 de probabilidade de ter AVC hemorraacutegico

- Um indiviacuteduo fumador tem menos 147 de probabilidade de natildeo ter AVC mais 16

de ter AVC isqueacutemico e menos 13 de ter AVC hemorraacutegico

- Um indiviacuteduo com FA tem menos 106 de probabilidade de natildeo ter AVC e mais

11 de ter AVC isqueacutemico

- Um indiviacuteduo com outra CPE tem menos 284 de probabilidade de natildeo ter AVC e

mais 27 de ter AVC isqueacutemico

Discussatildeo

Com a regressatildeo multinomial verifica-se que o facto de um indiviacuteduo ser do sexo

masculino tem mais probabilidade de ter AVC hemorraacutegico o que estaacute de acordo com

os resultados obtidos nas regressotildees logiacutestica com funccedilotildees de ligaccedilatildeo logit e probit

Recorde-se que este resultado estaacute de acordo com o obtido por Wraige et al (2003) O

avanccedilar da idade aumenta em 05 a probabilidade de ter AVC particularmente AVC

isqueacutemico Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais e familiares de AVC e

antecedentes familiares de EAM tem maior probabilidade de ter AVC isqueacutemico

Como jaacute foi referido em anaacutelises anteriores o fator de risco natildeo modificaacutevel com maior

impacto satildeo os antecedentes familiares de AVC nesta anaacutelise eacute o fator que quando

presente mais aumenta a probabilidade do indiviacuteduo ter AVC isqueacutemico Segundo

Achutti et al (2003) a histoacuteria familiar eacute um fator de risco vascular importante pois

define a heranccedila geneacutetica de uma patologia e de outros fatores de risco vasculares Aleacutem

de referirem que os AVC isqueacutemicos representam cerca de 80 dos AVC Anderson et

al (1994) Bogousslavsky et al (1993) e Hankey (2002) referem que os fatores natildeo

modificaacuteveis referidos todos contribuem mais para a doenccedila ateroscleroacutetica (Ferro et al

2000) e consequentemente mais para o AVC do tipo isqueacutemico e natildeo hemorraacutegico

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

200

Neste estudo o impacto positivo surge em igual nuacutemero de forma proporcional para os

fatores de risco modificaacuteveis e natildeo modificaacuteveis Dos fatores de risco modificaacuteveis

salienta-se a HTA e o tabagismo que quando presentes individualmente satildeo os fatores

que mais aumentam a probabilidade de ter AVC isqueacutemico A HTA tambeacutem aumenta a

probabilidade de ter AVC hemorraacutegico Relembrando a literatura a HTA eacute o principal

fator de risco vascular modificaacutevel para o AVC (Wilkinson et al 2003 Wraige et al

2003) e segundo Feigin et al (1998) e Gan et al (2011) as alteraccedilotildees provocadas pelo

consumo de cigarros contribuem para o desenvolvimento de doenccedilas ceacuterebro e

cardiovasculares

Ao contraacuterio do descrito na literatura (Thomas et al 2011) a dislipideacutemia natildeo apresenta

impacto sobre a probabilidade de ter AVC Wraige et al (2003) afirma que ldquovalores

altos de colesterol total aumentam o risco de AVC isqueacutemico e os valores muito baixos

(160mgdl) aumentam o risco de AVC hemorraacutegicordquo Poderaacute decifrar a contrariedade

o facto de ser uma alteraccedilatildeo facilmente diagnosticada em anaacutelise ao sangue de rotina e

os indiviacuteduos estarem medicados (prevenccedilatildeo primaacuteria) ou entatildeo a percentagem de

indiviacuteduos com o conhecimento de ter dislipideacutemia ser inferior ao esperado

Outro resultado natildeo esperado foi a inexistecircncia de significacircncia estatiacutestica do impacto

da DM sobre o AVC isqueacutemico Apesar de Achutti et al (2003) e Wraige et al (2003)

referirem que a prevalecircncia da DM eacute menor que a HTA relativamente ao AVC

Referem tambeacutem que a DM aumenta o risco independentemente de outros fatores de

risco vasculares estarem associados ou natildeo Contudo neste estudo a percentagem de

indiviacuteduos que referem DM eacute baixa provavelmente devido ao desconhecimento de ter

DM pois muitos indiviacuteduos tecircm DM tipo 2 que eacute a mais frequente (90 a 95) e difiacutecil

de detetar com poucos sintomas ou ateacute mesmo assintomaacutetica Afirmam Castro e

Batlouni (1999) e Reckless (2001) que a DM tipo 2 surge mais nos idosos podendo dar

origem a poucos sintomas e poucos terem conhecimento

No que respeita agrave FA e outras cardiopatias potencialmente emboligenas foram os

fatores de risco modificaacuteveis que revelaram que quando presentes aumentam a

probabilidade do indiviacuteduo ter AVC isqueacutemico o que estaacute em harmonia com a

literatura onde Ferro 1996 Barnett 1998 e Castro e Batlouni 1999 referem que cerca

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

201

de 15 a 20 dos AVC isqueacutemicos satildeo de origem cardioemboacutelica Segundo Feigin et al

(1998) eacute percetiacutevel a importacircncia das doenccedilas cardiacuteacas como hipertrofia ventricular

esquerda EAM angina de peito doenccedila valvular aoacutertica eou mitral insuficiecircncia

cardiacuteaca congestiva e FA ou flutter que estatildeo associadas significativamente ao risco de

AVC isqueacutemico

Em suma verificou-se que um individuo com mais idade ou com antecedentes pessoais

de AVC ou com antecedentes familiares de EAM ou de AVC ou com HTA ou

fumador ou com FA ou CE tem menor probabilidade de natildeo ter AVC

A probabilidade de ter AVC isqueacutemico eacute maior se um indiviacuteduo tiver mais idade ou

antecedentes pessoais AVC ou antecedentes familiares de EAM ou AVC ou HTA ou

histoacuteria de tabagismo ou com FA ou CPE Assim salienta-se os antecedentes familiares

de AVC como fator de risco que quando presente mais contribui para aumentar a

probabilidade de ter AVC ou AVC isqueacutemico

A probabilidade de ter AVC hemorraacutegico eacute maior se um indiviacuteduo for do sexo

masculino ou tiver HTA O fator com maior impacto eacute a HTA

63 - Anaacutelise de sobrevivecircncia

No acircmbito da anaacutelise de sobrevivecircncia foram utilizadas as variaacuteveis dicotoacutemicas

relativas aos fatores de risco vasculares e presenccedila ou natildeo de AVC de AVC isqueacutemico

e AVC hemorraacutegico (ver tabela 31 capiacutetulo V)

A anaacutelise de sobrevivecircncia numa primeira fase eacute efetuada tendo como variaacutevel tempo

(variaacutevel dependente) a idade do indiviacuteduo (em anos) quando faleceu e numa segunda

fase tendo como variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de tempo (em dias)

entre o evento (AVC) e o oacutebito Em ambos os casos a anaacutelise abrange uma diversidade

de teacutecnicas modelos natildeo parameacutetricos semi-parameacutetricos e modelos parameacutetricos O

modelo natildeo parameacutetrico eacute realizado com recurso a estimadores natildeo parameacutetricos como

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

202

o estimador Kaplan-Meier e Nelson-Aalen onde natildeo se considera a inclusatildeo de

variaacuteveis explicativas sendo esta teacutecnica utilizada no presente estudo para fins de

comparaccedilatildeo de curvas de sobrevivecircncia eou oacutebito e hazard rate entre diversos grupos

nomeadamente dos indiviacuteduos com determinados fatores de risco ou natildeo (apecircndice 6

em CD) Foi ainda utilizado teste estatiacutestico de Log-Rank para comparaccedilatildeo entre

curvas onde eacute testada a H0 natildeo haacute diferenccedilas entre as curvas (isto eacute a probabilidade

do eventooacutebito ocorrer em qualquer idade ou tempo eacute a mesma para cada populaccedilatildeo)

dos indiviacuteduos com e sem determinado fator de risco As curvas satildeo estratificadas por

subgrupos e comparadas pela estatiacutestica de Log-Rank

631 ndash Variaacutevel idade de oacutebito

Modelo natildeo parameacutetrico

Para o grupo de indiviacuteduos com e sem AVC obtiveram-se 4866 observaccedilotildees com 711

oacutebitos dos quais 612 tem AVC e 99 natildeo tem AVC Para um niacutevel de significacircncia de

95 atraveacutes do teste de Log-Rank verificou-se significacircncia estatiacutestica com a variaacutevel

explicativa AVC AVC isqueacutemico AVC hemorraacutegico e com fatores de risco

modificaacuteveis DM tabagismo FA e CPE Relativamente aos fatores de risco natildeo

modificaacuteveis natildeo se verificaram significacircncias estatiacutesticas (apecircndice 6 em CD)

Seguidamente satildeo apresentados os graacuteficos para o grupo com e sem AVC e respetiva

anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada de risco de morte -

smoothed hazard estimates (figura nordm30B) e mais pormenorizadamente pela funccedilatildeo de

risco de morte instantacircnea por idade - Kaplan-Meier failure estimates (figura nordm30A)

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

203

Figuras 30A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e risco ajustado em indiviacuteduos com e

sem AVC (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

AVC = Natildeo AVC = sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

04

0 20 40 60 80 100analysis time

AVC = Natildeo AVC = sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00000

Na figura 30A com a representaccedilatildeo graacutefica da funccedilatildeo do risco de morte instantacircnea

(Kaplan-Meier) em determinada idade e na figura 30B com a funccedilatildeo ajustada

(smoothed) para o risco de oacutebito em determinada idade eacute possiacutevel verificar que eacute o

grupo com AVC o que apresenta maior risco de morte instantacircnea Ateacute cerca dos 50 60

anos o risco de oacutebito eacute muito pequeno em indiviacuteduos com e sem AVC mas a partir dos

60 anos aumenta acentuando-se progressivamente a diferenccedila entre os dois grupos de

forma mais significativa a partir dos 70 anos ateacute cerca dos 100 anos principalmente

para os indiviacuteduos com AVC

Figura 31A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e risco ajustado em indiviacuteduos com e

sem AVC isqueacutemico (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

AVCI = Natildeo AVCI = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

04

0 20 40 60 80 100analysis time

AVCI = Natildeo AVCI = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00000

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

204

Os resultados obtidos para os indiviacuteduos com e sem AVC isqueacutemico foram

sobreponiacuteveis (figura 31A e B)

Figura 32A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com

e sem AVC hemorraacutegico (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

AVCH = Natildeo AVCH = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

02

04

06

0 20 40 60 80 100analysis time

AVCH = Natildeo AVCH = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00004

Para o AVC hemorraacutegico os resultados indicam que ateacute cerca dos 50 anos o risco de

morte eacute praticamente nulo passando a ser crescente de forma gradual para ambos os

grupos No geral os indiviacuteduos com AVC hemorraacutegico apresentam sempre maior risco

de oacutebito (figura 32A e B)

Figura 33A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com

e sem DM (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

dm = Natildeo dm = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

0 20 40 60 80 100analysis time

dm = Natildeo dm = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00000

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

205

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

Fumador = Natildeo Fumador = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

0 20 40 60 80 100analysis time

Fumador = Natildeo Fumador = Sim

Smoothed hazard estimates

A figura 33A e B apresenta a funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado

em indiviacuteduos com e sem DM

Verifica-se que ateacute aos 50 anos o risco de morte eacute praticamente nulo passando a ser

crescente de forma gradual entre os 55 e os 100 anos para ambos os grupos Os

indiviacuteduos com DM apresentam sempre maior risco de oacutebito que os indiviacuteduos sem

DM (figura 33A e B)

Figura 34A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos

fumadores e natildeo fumadores (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

p-value Log-Rank = 00000

Na figura 34A e B observa-se que ateacute cerca dos 50 anos o risco de morte eacute praticamente

nulo passando a ser crescente de forma gradual a partir dos 50 anos para ambos os

grupos O risco de morte eacute superior nos indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores

Ateacute cerca dos 55 anos o risco de morte eacute praticamente nulo para indiviacuteduos com e sem

FA Apoacutes os 60 anos o risco de morte eacute sempre crescente de forma gradual com a idade

para ambos os grupos (figura 35A e B)

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

206

Figura 35A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com

e sem FA (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

fa = Natildeo fa = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

04

05

0 20 40 60 80 100analysis time

fa = Natildeo fa = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00282

Os indiviacuteduos sem FA apresentam um risco de morte superior ateacute cerca dos 80 anos a

partir desta idade satildeo indiviacuteduos com FA que apresentam maior risco de morte (figura

35A e B)

Figura 36A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com

e sem CPE (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

ce = Natildeo ce = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

02

04

06

0 20 40 60 80 100analysis time

ce = Natildeo ce = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00132

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

207

Ateacute cerca dos 60 anos o risco de morte eacute praticamente nulo em indiviacuteduos com e sem

CPE Posteriormente o risco de morte vai crescendo de forma gradual com a idade para

ambos os grupos Ateacute aos 80 anos o risco de morte eacute semelhante para os dois grupos a

partir desta idade satildeo indiviacuteduos com CPE que apresentam maior risco de morte (figura

36A e B)

Modelos semi-parameacutetrico e parameacutetrico

O modelo semi-parameacutetrico de anaacutelise de sobrevivecircncia utilizado neste estudo foi o

modelo de riscos proporcionais de Cox e para verificar os cumprimentos dos requisitos

estatiacutesticos de proporcionalidade foi utilizada uma reestimaccedilatildeo manual do modelo

confirmada posteriormente pelo link test o phtest testando a proporcionalidade do

modelo para um niacutevel de confianccedila de 95 Onde quando natildeo satildeo significativos (p-

value gt 005) natildeo se rejeita a proporcionalidade supondo-se que natildeo haacute violaccedilatildeo da

suposiccedilatildeo proporcional

Aplicaram-se tambeacutem os criteacuterios de informaccedilatildeo AIC e BIC para verificar o

ajustamento do modelo aos dados em anaacutelise Onde quanto menor for o valor do AIC e

BIC melhor eacute o ajuste do modelo E o coeficiente C de Harrell para verificar o poder

discriminativo do risco onde o poder discriminativo eacute aceitaacutevel quando C gt 07

Os modelos parameacutetricos testados foram o exponencial Weibull Gompertz Log

normal Log logistic e gamma Com a finalidade de escolher o modelo parameacutetrico que

melhor se ajusta aos dados aplicou-se o teste de modelos encaixados e os criteacuterios de

informaccedilatildeo Os criteacuterios de informaccedilatildeo jaacute referidos anteriormente utilizam o AIC e BIC

permitindo comparar diferentes modelos com diferentes nuacutemeros de paracircmetros Quanto

menor for o valor do AIC e BIC melhor eacute o ajuste do modelo O teste de modelos

encaixados onde a H0 do teste de modelos encaixado eacute H0 o modelo eacute adequado e a H1

o modelo natildeo eacute adequado Esta estatiacutestica tem distribuiccedilatildeo qui-quadrado e o modelo

proposto natildeo eacute adequado quando se rejeita a H0 isto eacute quando o p-value for inferior ao

niacutevel de significacircncia estabelecido que neste caso eacute de 5 Natildeo sendo o modelo

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

208

Gompertz um modelo encaixado do modelo gamma generalizado natildeo pode ser

utilizado para este modelo

Neste estudo o modelo semi-parameacutetrico foi aplicado a duas regressotildees de indiviacuteduos

com e sem AVC uma com o AVC como variaacutevel independente e a outra com os tipos

de AVC (isqueacutemico e hemorraacutegico) como variaacuteveis independentes

Na tabela 48 eacute possiacutevel observar que para ambas regressotildees os resultados do link test

apresentam a estatiacutestica do coeficiente (hatsq) natildeo significativa natildeo revelando boa

qualidade do modelo No phtest para a maioria dos fatores de risco (exceptuando

Fumador) o p-value natildeo eacute significativo e na avaliaccedilatildeo global do modelo existe

significacircncia estatiacutestica logo rejeita-se a H0 isto eacute o modelo viola a suposiccedilatildeo

proporcional Contudo salienta-se que a violaccedilatildeo deste pressuposto natildeo constitui um

problema grave indica que os coeficientes estimados para cada variaacutevel satildeo um tipo de

efeito meacutedio ao longo do tempo observado nos dados Segundo o coeficiente C de

Harrell o modelo apresenta uma baixa capacidade preditiva e no meacutetodo dos criteacuterios de

informaccedilatildeo os valores do AIC e BIC satildeo muitos elevados o que revela menor ajuste do

modelo aos dados (apecircndice 6 em CD) Assim o modelo de regressatildeo semi-parameacutetrico

natildeo se considera um modelo com bom ajuste para as duas regressotildees testadas

Tabela 48 - Resultados dos testes ao modelo semi parametrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC

nas regressotildees com AVC e com AVCI e AVCH como variaacuteveis independentes (variaacutevel dependente -

idade de oacutebito)

Testes Regressatildeo com AVC indep Regressatildeo com AVCI e AVCH

indep

Link test (hatsq) p-value = 0857 p-value = 0857

Phtest p-value = 00160 p-value = 00117

C de Harrell C=06462 C=06475

Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=1031405

BIC=1039164

AIC=10314

BIC=1039806

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

209

Dos modelos parameacutetricos estimados para as duas regressotildees verificou-se que todos

possuem o teste de Wald estatisticamente significativo (exponencial Weibull

Gompertz log normal log logistic e gamma) sendo o modelo Gompertz o modelo

escolhido pelos meacutetodos de ajuste para as duas regressotildees em anaacutelise (apecircndice 6 em

CD) No meacutetodo dos modelos encaixados os modelos que apresentam valor diferente de

zero satildeo o Weibull e o log logistic Contudo no meacutetodo dos criteacuterios de informaccedilatildeo eacute o

modelo Gompertz o que apresenta os menores valores dos criteacuterios de informaccedilatildeo AIC

e BIC Tendo em conta que o modelo Gompertz natildeo pode ser testado no meacutetodo dos

modelos encaixados e que o Weibull e o log logistic tecircm valores AIC e BIC muito

proacuteximos para as duas distribuiccedilotildees mas superiores aos do modelo Gompertz este eacute o

que melhor se ajusta aos dados Assim o modelo parameacutetrico Gompertz eacute o modelo

mais adequado para explicar a influecircncia das variaacuteveis explicativas na variaccedilatildeo da idade

de oacutebito no grupo de indiviacuteduos com e sem AVC para as duas regressotildees em anaacutelise

(apecircndice 6 em CD)

A tabela 49 apresenta os efeitos parciais no tempo mediano de oacutebito para variaccedilotildees

unitaacuterias nas variaacuteveis independentes Observando para um niacutevel de significacircncia de

1 nas duas regressotildees do grupo de indiviacuteduos com e sem AVC os resultados satildeo

muito semelhantes Verifica-se significacircncia estatiacutestica do AVC AVCI AVCH DM e

fumador e para um niacutevel de confianccedila de 5 significacircncia na FA

Tabela 49 ndash Efeitos parciais (median time) dos modelos parameacutetricos mais adequados em indiviacuteduos com

e sem AVC (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

Variaacuteveis

independentes

Com e sem AVC

AVC indep

Com e sem AVC

AVCI e AVCH indep

Mod parameacutetrico -

Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT

Mod parameacutetrico -

Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT

sexo 0 - masculino

1 - feminino

0647 0585

Antpavc 0274 0240

Antpeam -1620 -1615

Infgenavc 0465 0412

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

210

Assim para o grupo de indiviacuteduos com e sem AVC pelo modelo parameacutetrico de

regressatildeo de Gompertz

- ter DM diminui a idade de oacutebito em 32 anos mantendo todas as outras variaacuteveis

constantes

- ser fumador ou ex fumador diminui a idade de oacutebito em cerca de 3 anos mantendo

todas as outras variaacuteveis constantes

- ter FA diminui a idade de oacutebito em 17 anos mantendo todas as outras variaacuteveis

constantes

- ter AVC ou AVC isqueacutemico diminui a idade de oacutebito em 89 anos mantendo todas as

outras variaacuteveis constantes

- ter AVC hemorraacutegico diminui a idade de oacutebito em 112 anos mantendo todas as outras

variaacuteveis constantes

Infgeneam -1350 -1422

HTA 1220 1256

DM -3187 -3213

Dislp 0786 0711

fumador -2877 -3036

FA -1618 -1697

CPE -0901 -1025

AVC -8845 -

AVCI - -8445

AVCH - -11221

Log pseudolikelihod -67832659 -67691851

Wald ch2 16408 16689

Prob gtchi2 00000 00000

Nordm obs 4749

p-value 01 005 001

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

211

O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito eacute o ter AVC

principalmente AVC do tipo hemorraacutegico

A curva de Gompertz representa um modelo matemaacutetico relativo a seacuteries temporais

onde o crescimento eacute menor no comeccedilo e no fim do periacuteodo temporal Na figura 37 eacute

possiacutevel observar as curvas de Gompertz relativas aos resultados significativos obtidos

na tabela anterior onde os graacuteficos se referem agraves curvas da hazard function

Figura 37 ndash Graacuteficos hazard function do modelo Gomperzt para os fatores de risco com significacircncia

estatiacutestica

01

23

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

AVC=0 AVC=1

Gompertz regression

01

23

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

AVCI=0 AVCI=1

Gompertz regression

02

46

8

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

AVCH=0 AVCH=1

Gompertz regression

0

05

11

52

25

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

dm=0 dm=1

Gompertz regression

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

212

0

05

11

52

25

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

Fumador=0 Fumador=1

Gompertz regression

0

05

11

52

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

fa=0 fa=1

Gompertz regression

Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de

oacutebito isto eacute os que influenciam a probabilidade de morte em idades mais jovens satildeo a

DM ser ou jaacute ter sido fumador a FA e principalmente ter AVC do tipo hemorraacutegico

Discussatildeo

Apesar de se encontrar muitas referecircncias bibliograacuteficas acerca do tema da mortalidade

do AVC natildeo se encontrou um trabalho com a idade de oacutebito como variaacutevel dependente

Contudo a discussatildeo dos resultados eacute realizada com referecircncia a autores que realizaram

trabalhos acerca da mortalidade do AVC atraveacutes de outras teacutecnicas estatiacutesticas (taxas de

mortalidade) ou com anaacutelise de sobrevivecircncia onde a variaacutevel dependente eacute o tempo de

sobrevivecircncia entre o evento e oacutebito

Nas anaacutelises univariada verificam-se diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas

curvas de risco de morte (instantacircnea) dos indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM

tabagismo e FA onde no geral os mais jovens ateacute cerca dos 40 50 anos apresentam

registo morte insignificante Posteriormente a probabilidade de morte eacute sempre

crescente independentemente de terem ou natildeo AVC AVCI AVCH ou de existirem ou

natildeo fatores de risco Mas comparando os grupos com e sem variaacutevel independente os

indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM ou tabagismo apresentam maior risco de

morte instantacircneo em idades mais avanccediladas principalmente a partir dos 60 anos O que

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

213

se encontra de acordo com a bibliografia consultada No caso dos indiviacuteduos com FA o

risco de morte ateacute aos 80 anos eacute ligeiramente inferior ao grupo que natildeo tecircm FA O que

se pode explicar pelo facto da FA ser uma patologia muitas vezes sintomaacutetica e por isso

detetada precocemente e devidamente medicada e controlada diminuindo o risco de

morte em idades mais jovens onde os indiviacuteduos natildeo tecircm outras complicaccedilotildees cliacutenicas

A partir dos 80 anos satildeo os indiviacuteduos com FA que tecircm maior risco de oacutebito

Os fatores de risco que revelaram significacircncias estatiacutesticas na anaacutelise univariada satildeo

semelhantes aos que revelam significacircncia na anaacutelise multivariada Contudo esta uacuteltima

anaacutelise natildeo compreende o efeito que os fatores de risco tecircm na probabilidade de ter

AVC por ser apenas o efeito parcial mantendo constante o facto da pessoa ter AVC ou

natildeo A influecircncia da DM e tabagismo (fumador) eacute igualmente no sentido de diminuir a

idade de oacutebito quando presentes sendo o fator de risco com maior impacto na

probabilidade de falecer (no momento) em determinada idade ter diabetes

A DM por si soacute eacute considerada um dos problemas de sauacutede puacuteblica de maior importacircncia

a niacutevel mundial pela elevada prevalecircncia morbilidade e mortalidade (Sousa 2000)

prevendo-se um agravamento na proacutexima deacutecada relacionado com o envelhecimento da

populaccedilatildeo e com as alteraccedilotildees progressivas no estilo de vida A Organizaccedilatildeo Mundial

de Sauacutede estima que a diabetes possa vir a ser responsaacutevel pela primeira regressatildeo na

esperanccedila meacutedia de vida dos uacuteltimos 200 anos

Contudo nas diferentes regressotildees foram as variaacuteveis AVC AVCI e AVCH as que

revelaram maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito principalmente o AVCH

(cerca de menos 9 anos para o AVC em geral e cerca de 11 anos para o AVC

hemorraacutegico) A seguir agrave doenccedila cardiovascular e ao cancro as doenccedilas

cerebrovasculares satildeo a primeira causa de morte em Portugal Na Europa as taxas de

mortalidade anual variam entre 635 e 2734100000 chegando o nuacutemero de oacutebitos a

ser cerca de 4 a 5 vezes inferior ao observado em Portugal (EUSI 2003 Filho et al

2000 Sousa 2000) Tambeacutem segundo Zeacutetola et al (2001) a incidecircncia AVC em

especial nas camadas mais jovens tem vindo a aumentar ao longo dos anos O grupo em

estudo tem na grande maioria AVCs do tipo isqueacutemico que eacute o tipo de AVC mais

frequente De acordo com Anderson et al (1994) Bogousslavsky et al (1993) Dcosta

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

214

(1992) Easton (1998) e Hankey (2002) os AVC isqueacutemicos representam 80 das

doenccedilas vasculares cerebrais sendo uma das primeiras causa de mortalidade e

morbilidade nos paiacuteses ocidentais O AVC hemorraacutegico embora seja menos frequente eacute

mais fatal

Conclui-se que os indiviacuteduos tecircm maior probabilidade de morte mais jovens se tiverem

AVC de qualquer tipo ou fatores de risco como tabagismo ou histoacuteria de tabagismo ou

DM

Apesar da anaacutelise de sobrevivecircncia traduzir principalmente o impacto dos fatores de

risco individualmente Filho et al (2000) e Sousa (2000) afirmam que apesar dos

fatores de risco vasculares serem independentes entre si podem influenciar-se

mutuamente diminuindo a forccedila de associaccedilatildeo causal por confusatildeo ou por interagirem

632 ndash Variaacutevel tempo entre evento e oacutebito

Na anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito foram utilizadas as variaacuteveis

dicotoacutemicas relativas aos fatores de risco vasculares empregadas na anaacutelise anterior em

indiviacuteduos com AVC de qualquer tipo As teacutecnicas estatiacutesticas utilizadas tambeacutem satildeo as

mesmas sendo nesta anaacutelise a variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de

tempo em dias entre o evento (AVC) ateacute ao oacutebito

Modelo natildeo parameacutetrico

No grupo de indiviacuteduos com AVC das 2686 observaccedilotildees pertencentes ao grupo temos

596 oacutebitos Para um niacutevel de significacircncia de 95 atraveacutes do teste de Log-Rank

verificou-se significacircncia estatiacutestica com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e

antecedentes familiares de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM

dislp fumador e FA

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

215

0

00005

0001

00015

0002

0 1000 2000 3000analysis time

idadedois = lt 56 anos idadedois = gt ou = 56 anos

Smoothed hazard estimates

Segue-se a representaccedilatildeo e anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada

de risco de morte - smoothed hazard estimates

No fator de risco idade para facilitar a anaacutelise utilizou-se a variaacutevel 56anos ou

idadedois que agrupa os indiviacuteduos em dois grupos (idade lt56anos e idade gt= 56

anos)

Figura 38 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte no grupo com idade inferior ou igual a 56 anos

e no grupo com idade superior a 56 anos (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p-value Log-Rank = 00000

Na figura 38 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos com

idade superior ou igual a 56 anos Para o grupo de indiviacuteduos com idade inferior a 56

anos o risco de morte eacute inferior natildeo se observando variaccedilotildees significativas ao longo do

tempo Ao contraacuterio no grupo de indiviacuteduos com idade superior ou igual a 56 anos

uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de morte eacute elevado

no primeiro ano apoacutes o AVC diminuindo progressivamente e de forma acentuada no

segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos e

meio apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de

forma mais impetuosa por volta dos sete oito anos apoacutes o AVC

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

216

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

infgenavc = Natildeo infgenavc = Sim

Smoothed hazard estimates

00005

0001

00015

0002

0 1000 2000 3000analysis time

infgeneam = Natildeo infgeneam = Sim

Smoothed hazard estimates

Figuras 39 e 40 ndash Graacuteficos da funccedilatildeo ajustada de risco de morte nos grupos de indiviacuteduos com e sem

antecedentes familiares de AVC e EAM (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000 p- value Log-Rank= 00042

Nas figuras 39 e 40 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos

sem antecedentes familiares de AVC ou EAM Os indiviacuteduos com antecedentes tem

maior risco de morte nos primeiros dois anos apoacutes o AVC apoacutes o risco diminui natildeo

sofrendo mais variaccedilotildees significativas ao longo do tempo Ao contraacuterio sem

antecedentes uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de

morte comeccedila por ser elevado no primeiro ano diminuindo progressivamente no ateacute ao

segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos

apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de forma

mais impetuosa por volta dos sete anos apoacutes o AVC

Figura 41 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem DM (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

dm = Natildeo dm = Sim

Smoothed hazard estimates

p- value Log-Rank= 00003

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

217

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

dislp = Natildeo dislp = Sim

Smoothed hazard estimates

Na figura 41 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos

com e sem DM durante os primeiros dois anos apoacutes AVC Posteriormente entre o

segundo e o quinto ano apoacutes AVC observa-se um ligeiro aumento do risco de morte

que volta a diminuir o decreacutescimo progressivo ateacute cerca do seacutetimo anos apoacutes AVC

Contudo o risco de morte eacute sempre superior para os indiviacuteduos com DM

Figura 42 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00004

Nos indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (figura 42) verifica-se um decreacutescimo

acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos durante os primeiros dois anos apoacutes AVC

sendo o risco de morte superior para os indiviacuteduos sem dislipideacutemia durante este

periacuteodo Depois entre o terceiro e quinto ano apoacutes o AVC o risco de morte eacute superior

para os indiviacuteduos com dislipideacutemia voltando a decrescer ateacute ao sexto ano verificando-

se posteriormente um aumento acentuado do risco de morte Jaacute no grupo sem

dislipideacutemia o risco de morte natildeo sofre variaccedilotildees significativas a partir do terceiro ano

mantendo-se o risco de morte deste grupo inferior ao grupo com dislipideacutemia ateacute cerca

do sexto ano periacuteodo em volta a ter risco superior

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

218

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

Fumador = Natildeo Fumador = Sim

Smoothed hazard estimates

Figura 43 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores e

natildeo fumadores (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000

Na figura 43 relativa ao tabagismo eacute possiacutevel verificar nos indiviacuteduos com e sem

histoacuteria de tabagismo um decreacutescimo acentuado do risco de morte durante os primeiros

dois anos apoacutes AVC Entre o terceiro e o quarto ano apoacutes o AVC para ambos os grupos

o risco de morte manteacutem-se estaacutevel sendo ligeiramente superior para os indiviacuteduos com

histoacuteria de tabagismo Entre o quarto e quinto ano o risco de morte nos indiviacuteduos com

histoacuteria de tabagismo volta a aumentar ligeiramente tornando a decrescer a partir do

quinto ano mas mantendo-se sempre superior ao risco dos indiviacuteduos sem histoacuteria

tabaacutegica Por volta do sexto ano e meio apoacutes AVC apenas o grupo de indiviacuteduos sem

histoacuteria tabaacutegica volta a sofrer um aumento significativo e raacutepido do risco de morte

Na figura 44 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos

com e sem FA durante os primeiros trecircs anos apoacutes AVC Esta diminuiccedilatildeo continua para

o grupo de indiviacuteduos com FA mas de forma menos acentuada entre o terceiro e quinto

ano voltando a aumentar no sexto ano Jaacute os indiviacuteduos sem FA entre o terceiro e

seacutetimo ano natildeo registam variaccedilotildees significativas voltando o risco a aumentar

posteriormente Ao longo do tempo registado o risco de morte sempre superior nos

indiviacuteduos com FA

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

219

00005

0001

00015

0002

00025

0003

0 1000 2000 3000analysis time

fa = Natildeo fa = Sim

Smoothed hazard estimates

Figura 44 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada do risco de morte em indiviacuteduos com e sem FA (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000

Modelo semi-parameacutetrico e parameacutetrico

Atraveacutes nos graacuteficos obtidos na anaacutelise univariada eacute possiacutevel verificar que a funccedilatildeo

hazard dos dados em anaacutelise apresenta uma forma convexa muito proacutepria Sabendo que

todos os modelos parameacutetricos impotildeem formas funcionais especiacuteficas para a funccedilatildeo

hazard natildeo se ajustando bem agrave hazard que se verifica na realidade para o tempo de

sobrevivecircncia optou-se por fazer o estudo de identificaccedilatildeo de quais as covariaacuteveis que

influenciam o tempo entre o AVC e oacutebito em indiviacuteduos com AVC apenas com modelo

de regressatildeo semi-parameacutetrico de Cox

Tabela 50 - Resultados dos testes ao modelo semi parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC

(variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)

Testes Regressatildeo

Link test (hatsq) p-value = 0994

Phtest p-value = 00078

C de Harrell C=06376

Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=9024426

BIC=9095104

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

220

De acordo com a tabela 50 alguns do testes ao modelo semi-parameacutetrico de regressatildeo de

Cox natildeo o consideram um modelo com alta capacidade preditiva ou de boa qualidade

(apecircndice 6 em CD) mas conforme jaacute referido eacute o uacutenico modelo que natildeo assume nem

impotildeem nenhuma forma funcional para a hazard sendo por isso o modelo escolhido

Na tabela 51 estatildeo os resultados referentes ao modelo semi-parameacutetrico de Cox onde

para um niacutevel de confianccedila de 99 se verifica significacircncia estatiacutestica com idadedois

antecedentes familiares de AVC DM dislipideacutemia de FA para um niacutevel de confianccedila

de 90 significacircncia com sexo e os antecedentes familiares de EAM Salienta-se o facto

dos antecedentes familiares de AVC e EAM e a dislipideacutemia influenciarem no sentido

de aumentar o tempo em dias entre o AVC e oacutebito natildeo contribuindo assim para o

aumento do risco de morte instantacircnea

Tabela 51 ndash Estimaccedilatildeo dos hazard rate do modelo semi-parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem

AVC (variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)

Variaacuteveis independentes

Com e sem AVC

Mod semi-parameacutetricode Cox

Coeficientes

sexo 0 - masculino

1 ndash feminino

-0170

idadedois 0 - lt56anos

1 - gt= 56 anos

0972

Antpavc 0010

Antpeam 0149

infgenavc -0477

infgeneam -0339

HTA -0023

DM 0364

Dislp -0277

Fumador -0145

FA 0545

CPE 0141

Log pseudolikelihood -45002131

Wald ch2 11831

Prob gtchi2 00000

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

221

Nordm obs 2670

p-value 01 005 001

Pelo modelo semi parameacutetrico de regressatildeo de Cox os fatores que influenciam o tempo

de sobrevivecircncia satildeo

- ser do sexo feminino reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em

aproximadamente 17 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter idade superior ou igual a 56 anos aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de

morte) em aproximadamente 972 (comparativamente aos indiviacuteduos mantendo todas

as outras variaacuteveis constantes

- ter antecedentes familiares de AVC reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)

em aproximadamente 477 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter antecedentes familiares de EAM reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)

em aproximadamente 339 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter DM aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente

364 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter dislipideacutemia diminui o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em

aproximadamente 277 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter FA aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente

545 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia eacute a idade igual ou

superior a 65 anos

Relembrando que o modelo de Cox por definiccedilatildeo natildeo assume uma forma funcional

definida ajustando-se aos dados na figura 45 eacute possiacutevel observar as curvas de Cox

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

222

relativas aos resultados significativos obtidos na tabela anterior onde os graacuteficos se

referem agraves curvas da smoothed hazard function

Figura 45 ndash Graacuteficos smoothed hazard function do modelo de Cox para os fatores de risco com

significacircncia estatiacutestica

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

223

Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto no aumento do risco de

morte (diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia apoacutes AVC) satildeo idades superiores ou

iguais a 56 anos a DM e a FA

Discussatildeo

A anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito nos indiviacuteduos com AVC

revela na anaacutelise univariada diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas curvas de

sobrevivecircncia com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e antecedentes familiares

de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM dislipideacutemia fumador e

FA De um modo geral a probabilidade de sobrevivecircncia vai diminuindo agrave medida que o

tempo entre o AVC e o oacutebito aumentam sendo o decreacutescimo mais acentuado nos

primeiros anos No primeiro ano o risco de morte eacute alto provavelmente devido agraves

situaccedilotildees de maior gravidade onde a recuperaccedilatildeo natildeo acontece muitas vezes tambeacutem

devido a complicaccedilotildees originadas pelo AVC eou internamento Numa fase mais tardia

(7 a 8 anos apoacutes o AVC) o risco instantacircneo de morte volta a ser elevado Como se

verificou na anaacutelise univariada o incremento da idade e prolongamento ou agravamento

de doenccedilas croacutenicas como a DM e FA influem Assim a probabilidade de sobrevivecircncia

eacute superior para os indiviacuteduos com idade inferior a 56 anos sem DM ou sem FA O facto

da probabilidade de sobrevivecircncia ser superior para os indiviacuteduos com antecedentes

pessoais ou familiares de AVC dislipideacutemia e fumadores poderaacute estar relacionada com

prevenccedilatildeo primaacuteria e ou secundaacuteria pois jaacute ter tido AVC e saber que se tecircm maior

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

224

tendecircncia ou predisposiccedilatildeo geneacutetica para ter a doenccedila mais que uma vez influecircncia as

pessoas a procurar prevenccedilatildeo para outros fatores de risco como deixar de fumar e tratar

a dislipideacutemia podendo modificar e diminuir a probabilidade de morte apoacutes AVC ou

diminuir a gravidade do quadro cliacutenico No caso da DM e FA satildeo fatores de risco que

podem controlar-se mas as suas complicaccedilotildees e efeitos satildeo constantes ainda que

possam ser minimizados Poucos satildeo os indiviacuteduos que conseguem curar a FA ou a

DM Um indiviacuteduo diabeacutetico poderaacute controlar os valores da glicose e um indiviacuteduo

com FA poderaacute controlar a resposta ventricular contudo existe constantemente a

influecircncia negativa devido agrave fisiopatologia que estaacute por detraacutes destas perturbaccedilotildees A

FA eacute muitas vezes uma patologia cardiacuteaca emboacutelica aguda com graves consequecircncias e

fatal assim como a DM pelas diversas complicaccedilotildees que acarreta Portanto explica-se o

facto de quem natildeo tecircm ter maior probabilidade de sobrevivecircncia

Os resultados da anaacutelise multivariada sobre os fatores de risco com significacircncias

estatiacutesticas e influecircncia negativa sobre o tempo de sobrevivecircncia satildeo sobreponiacuteveis aos

da anaacutelise univariada surgindo apenas de novo o sexo onde ser do sexo masculino

aumenta o risco instantacircneo de morte Como jaacute foi referido a inexistecircncia de impacto no

sentido de diminuir o tempo de vida dos restantes fatores poderaacute estar relacionada com

prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria pois atualmente e cada vez mais as pessoas se

preocupam com a sua sauacutede fazendo principalmente prevenccedilatildeo secundaacuteria Tambeacutem a

tecnologia permite determinar embora natildeo de forma precisa se existe maior

probabilidade ou natildeo de ter algumas doenccedilas o que muitas vezes faz com que as

pessoas procurem prevenccedilatildeo para fatores de risco diminuindo a probabilidade de ter a

doenccedila ou diminuindo a gravidade do quadro cliacutenico nomeadamente a morte

Conclui-se que no grupo de indiviacuteduos com AVC o aumento de idade a DM e a FA

apresentam impacto no aumento do risco de morte instantacircnea apoacutes um AVC

salientando-se a idade como fator com maior influencia Realccedila-se assim a importacircncia

e eficaacutecia da prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria que poderaacute ser determinante na

inexistecircncia de influecircncia negativa dos restantes fatores de risco para doenccedilas com a

taxa de mortalidade e morbilidade tatildeo elevadas como as do AVC

Page 18: CAPÍTULO VI...Capítulo VI Análise de regressão _____ 184 6.1 – Regressão logística Foram usadas as variáveis dicotómicas ou dummys já anteriormente utilizadas na análise

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

200

Neste estudo o impacto positivo surge em igual nuacutemero de forma proporcional para os

fatores de risco modificaacuteveis e natildeo modificaacuteveis Dos fatores de risco modificaacuteveis

salienta-se a HTA e o tabagismo que quando presentes individualmente satildeo os fatores

que mais aumentam a probabilidade de ter AVC isqueacutemico A HTA tambeacutem aumenta a

probabilidade de ter AVC hemorraacutegico Relembrando a literatura a HTA eacute o principal

fator de risco vascular modificaacutevel para o AVC (Wilkinson et al 2003 Wraige et al

2003) e segundo Feigin et al (1998) e Gan et al (2011) as alteraccedilotildees provocadas pelo

consumo de cigarros contribuem para o desenvolvimento de doenccedilas ceacuterebro e

cardiovasculares

Ao contraacuterio do descrito na literatura (Thomas et al 2011) a dislipideacutemia natildeo apresenta

impacto sobre a probabilidade de ter AVC Wraige et al (2003) afirma que ldquovalores

altos de colesterol total aumentam o risco de AVC isqueacutemico e os valores muito baixos

(160mgdl) aumentam o risco de AVC hemorraacutegicordquo Poderaacute decifrar a contrariedade

o facto de ser uma alteraccedilatildeo facilmente diagnosticada em anaacutelise ao sangue de rotina e

os indiviacuteduos estarem medicados (prevenccedilatildeo primaacuteria) ou entatildeo a percentagem de

indiviacuteduos com o conhecimento de ter dislipideacutemia ser inferior ao esperado

Outro resultado natildeo esperado foi a inexistecircncia de significacircncia estatiacutestica do impacto

da DM sobre o AVC isqueacutemico Apesar de Achutti et al (2003) e Wraige et al (2003)

referirem que a prevalecircncia da DM eacute menor que a HTA relativamente ao AVC

Referem tambeacutem que a DM aumenta o risco independentemente de outros fatores de

risco vasculares estarem associados ou natildeo Contudo neste estudo a percentagem de

indiviacuteduos que referem DM eacute baixa provavelmente devido ao desconhecimento de ter

DM pois muitos indiviacuteduos tecircm DM tipo 2 que eacute a mais frequente (90 a 95) e difiacutecil

de detetar com poucos sintomas ou ateacute mesmo assintomaacutetica Afirmam Castro e

Batlouni (1999) e Reckless (2001) que a DM tipo 2 surge mais nos idosos podendo dar

origem a poucos sintomas e poucos terem conhecimento

No que respeita agrave FA e outras cardiopatias potencialmente emboligenas foram os

fatores de risco modificaacuteveis que revelaram que quando presentes aumentam a

probabilidade do indiviacuteduo ter AVC isqueacutemico o que estaacute em harmonia com a

literatura onde Ferro 1996 Barnett 1998 e Castro e Batlouni 1999 referem que cerca

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

201

de 15 a 20 dos AVC isqueacutemicos satildeo de origem cardioemboacutelica Segundo Feigin et al

(1998) eacute percetiacutevel a importacircncia das doenccedilas cardiacuteacas como hipertrofia ventricular

esquerda EAM angina de peito doenccedila valvular aoacutertica eou mitral insuficiecircncia

cardiacuteaca congestiva e FA ou flutter que estatildeo associadas significativamente ao risco de

AVC isqueacutemico

Em suma verificou-se que um individuo com mais idade ou com antecedentes pessoais

de AVC ou com antecedentes familiares de EAM ou de AVC ou com HTA ou

fumador ou com FA ou CE tem menor probabilidade de natildeo ter AVC

A probabilidade de ter AVC isqueacutemico eacute maior se um indiviacuteduo tiver mais idade ou

antecedentes pessoais AVC ou antecedentes familiares de EAM ou AVC ou HTA ou

histoacuteria de tabagismo ou com FA ou CPE Assim salienta-se os antecedentes familiares

de AVC como fator de risco que quando presente mais contribui para aumentar a

probabilidade de ter AVC ou AVC isqueacutemico

A probabilidade de ter AVC hemorraacutegico eacute maior se um indiviacuteduo for do sexo

masculino ou tiver HTA O fator com maior impacto eacute a HTA

63 - Anaacutelise de sobrevivecircncia

No acircmbito da anaacutelise de sobrevivecircncia foram utilizadas as variaacuteveis dicotoacutemicas

relativas aos fatores de risco vasculares e presenccedila ou natildeo de AVC de AVC isqueacutemico

e AVC hemorraacutegico (ver tabela 31 capiacutetulo V)

A anaacutelise de sobrevivecircncia numa primeira fase eacute efetuada tendo como variaacutevel tempo

(variaacutevel dependente) a idade do indiviacuteduo (em anos) quando faleceu e numa segunda

fase tendo como variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de tempo (em dias)

entre o evento (AVC) e o oacutebito Em ambos os casos a anaacutelise abrange uma diversidade

de teacutecnicas modelos natildeo parameacutetricos semi-parameacutetricos e modelos parameacutetricos O

modelo natildeo parameacutetrico eacute realizado com recurso a estimadores natildeo parameacutetricos como

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

202

o estimador Kaplan-Meier e Nelson-Aalen onde natildeo se considera a inclusatildeo de

variaacuteveis explicativas sendo esta teacutecnica utilizada no presente estudo para fins de

comparaccedilatildeo de curvas de sobrevivecircncia eou oacutebito e hazard rate entre diversos grupos

nomeadamente dos indiviacuteduos com determinados fatores de risco ou natildeo (apecircndice 6

em CD) Foi ainda utilizado teste estatiacutestico de Log-Rank para comparaccedilatildeo entre

curvas onde eacute testada a H0 natildeo haacute diferenccedilas entre as curvas (isto eacute a probabilidade

do eventooacutebito ocorrer em qualquer idade ou tempo eacute a mesma para cada populaccedilatildeo)

dos indiviacuteduos com e sem determinado fator de risco As curvas satildeo estratificadas por

subgrupos e comparadas pela estatiacutestica de Log-Rank

631 ndash Variaacutevel idade de oacutebito

Modelo natildeo parameacutetrico

Para o grupo de indiviacuteduos com e sem AVC obtiveram-se 4866 observaccedilotildees com 711

oacutebitos dos quais 612 tem AVC e 99 natildeo tem AVC Para um niacutevel de significacircncia de

95 atraveacutes do teste de Log-Rank verificou-se significacircncia estatiacutestica com a variaacutevel

explicativa AVC AVC isqueacutemico AVC hemorraacutegico e com fatores de risco

modificaacuteveis DM tabagismo FA e CPE Relativamente aos fatores de risco natildeo

modificaacuteveis natildeo se verificaram significacircncias estatiacutesticas (apecircndice 6 em CD)

Seguidamente satildeo apresentados os graacuteficos para o grupo com e sem AVC e respetiva

anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada de risco de morte -

smoothed hazard estimates (figura nordm30B) e mais pormenorizadamente pela funccedilatildeo de

risco de morte instantacircnea por idade - Kaplan-Meier failure estimates (figura nordm30A)

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

203

Figuras 30A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e risco ajustado em indiviacuteduos com e

sem AVC (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

AVC = Natildeo AVC = sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

04

0 20 40 60 80 100analysis time

AVC = Natildeo AVC = sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00000

Na figura 30A com a representaccedilatildeo graacutefica da funccedilatildeo do risco de morte instantacircnea

(Kaplan-Meier) em determinada idade e na figura 30B com a funccedilatildeo ajustada

(smoothed) para o risco de oacutebito em determinada idade eacute possiacutevel verificar que eacute o

grupo com AVC o que apresenta maior risco de morte instantacircnea Ateacute cerca dos 50 60

anos o risco de oacutebito eacute muito pequeno em indiviacuteduos com e sem AVC mas a partir dos

60 anos aumenta acentuando-se progressivamente a diferenccedila entre os dois grupos de

forma mais significativa a partir dos 70 anos ateacute cerca dos 100 anos principalmente

para os indiviacuteduos com AVC

Figura 31A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e risco ajustado em indiviacuteduos com e

sem AVC isqueacutemico (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

AVCI = Natildeo AVCI = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

04

0 20 40 60 80 100analysis time

AVCI = Natildeo AVCI = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00000

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

204

Os resultados obtidos para os indiviacuteduos com e sem AVC isqueacutemico foram

sobreponiacuteveis (figura 31A e B)

Figura 32A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com

e sem AVC hemorraacutegico (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

AVCH = Natildeo AVCH = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

02

04

06

0 20 40 60 80 100analysis time

AVCH = Natildeo AVCH = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00004

Para o AVC hemorraacutegico os resultados indicam que ateacute cerca dos 50 anos o risco de

morte eacute praticamente nulo passando a ser crescente de forma gradual para ambos os

grupos No geral os indiviacuteduos com AVC hemorraacutegico apresentam sempre maior risco

de oacutebito (figura 32A e B)

Figura 33A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com

e sem DM (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

dm = Natildeo dm = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

0 20 40 60 80 100analysis time

dm = Natildeo dm = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00000

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

205

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

Fumador = Natildeo Fumador = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

0 20 40 60 80 100analysis time

Fumador = Natildeo Fumador = Sim

Smoothed hazard estimates

A figura 33A e B apresenta a funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado

em indiviacuteduos com e sem DM

Verifica-se que ateacute aos 50 anos o risco de morte eacute praticamente nulo passando a ser

crescente de forma gradual entre os 55 e os 100 anos para ambos os grupos Os

indiviacuteduos com DM apresentam sempre maior risco de oacutebito que os indiviacuteduos sem

DM (figura 33A e B)

Figura 34A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos

fumadores e natildeo fumadores (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

p-value Log-Rank = 00000

Na figura 34A e B observa-se que ateacute cerca dos 50 anos o risco de morte eacute praticamente

nulo passando a ser crescente de forma gradual a partir dos 50 anos para ambos os

grupos O risco de morte eacute superior nos indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores

Ateacute cerca dos 55 anos o risco de morte eacute praticamente nulo para indiviacuteduos com e sem

FA Apoacutes os 60 anos o risco de morte eacute sempre crescente de forma gradual com a idade

para ambos os grupos (figura 35A e B)

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

206

Figura 35A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com

e sem FA (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

fa = Natildeo fa = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

04

05

0 20 40 60 80 100analysis time

fa = Natildeo fa = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00282

Os indiviacuteduos sem FA apresentam um risco de morte superior ateacute cerca dos 80 anos a

partir desta idade satildeo indiviacuteduos com FA que apresentam maior risco de morte (figura

35A e B)

Figura 36A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com

e sem CPE (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

ce = Natildeo ce = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

02

04

06

0 20 40 60 80 100analysis time

ce = Natildeo ce = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00132

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

207

Ateacute cerca dos 60 anos o risco de morte eacute praticamente nulo em indiviacuteduos com e sem

CPE Posteriormente o risco de morte vai crescendo de forma gradual com a idade para

ambos os grupos Ateacute aos 80 anos o risco de morte eacute semelhante para os dois grupos a

partir desta idade satildeo indiviacuteduos com CPE que apresentam maior risco de morte (figura

36A e B)

Modelos semi-parameacutetrico e parameacutetrico

O modelo semi-parameacutetrico de anaacutelise de sobrevivecircncia utilizado neste estudo foi o

modelo de riscos proporcionais de Cox e para verificar os cumprimentos dos requisitos

estatiacutesticos de proporcionalidade foi utilizada uma reestimaccedilatildeo manual do modelo

confirmada posteriormente pelo link test o phtest testando a proporcionalidade do

modelo para um niacutevel de confianccedila de 95 Onde quando natildeo satildeo significativos (p-

value gt 005) natildeo se rejeita a proporcionalidade supondo-se que natildeo haacute violaccedilatildeo da

suposiccedilatildeo proporcional

Aplicaram-se tambeacutem os criteacuterios de informaccedilatildeo AIC e BIC para verificar o

ajustamento do modelo aos dados em anaacutelise Onde quanto menor for o valor do AIC e

BIC melhor eacute o ajuste do modelo E o coeficiente C de Harrell para verificar o poder

discriminativo do risco onde o poder discriminativo eacute aceitaacutevel quando C gt 07

Os modelos parameacutetricos testados foram o exponencial Weibull Gompertz Log

normal Log logistic e gamma Com a finalidade de escolher o modelo parameacutetrico que

melhor se ajusta aos dados aplicou-se o teste de modelos encaixados e os criteacuterios de

informaccedilatildeo Os criteacuterios de informaccedilatildeo jaacute referidos anteriormente utilizam o AIC e BIC

permitindo comparar diferentes modelos com diferentes nuacutemeros de paracircmetros Quanto

menor for o valor do AIC e BIC melhor eacute o ajuste do modelo O teste de modelos

encaixados onde a H0 do teste de modelos encaixado eacute H0 o modelo eacute adequado e a H1

o modelo natildeo eacute adequado Esta estatiacutestica tem distribuiccedilatildeo qui-quadrado e o modelo

proposto natildeo eacute adequado quando se rejeita a H0 isto eacute quando o p-value for inferior ao

niacutevel de significacircncia estabelecido que neste caso eacute de 5 Natildeo sendo o modelo

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

208

Gompertz um modelo encaixado do modelo gamma generalizado natildeo pode ser

utilizado para este modelo

Neste estudo o modelo semi-parameacutetrico foi aplicado a duas regressotildees de indiviacuteduos

com e sem AVC uma com o AVC como variaacutevel independente e a outra com os tipos

de AVC (isqueacutemico e hemorraacutegico) como variaacuteveis independentes

Na tabela 48 eacute possiacutevel observar que para ambas regressotildees os resultados do link test

apresentam a estatiacutestica do coeficiente (hatsq) natildeo significativa natildeo revelando boa

qualidade do modelo No phtest para a maioria dos fatores de risco (exceptuando

Fumador) o p-value natildeo eacute significativo e na avaliaccedilatildeo global do modelo existe

significacircncia estatiacutestica logo rejeita-se a H0 isto eacute o modelo viola a suposiccedilatildeo

proporcional Contudo salienta-se que a violaccedilatildeo deste pressuposto natildeo constitui um

problema grave indica que os coeficientes estimados para cada variaacutevel satildeo um tipo de

efeito meacutedio ao longo do tempo observado nos dados Segundo o coeficiente C de

Harrell o modelo apresenta uma baixa capacidade preditiva e no meacutetodo dos criteacuterios de

informaccedilatildeo os valores do AIC e BIC satildeo muitos elevados o que revela menor ajuste do

modelo aos dados (apecircndice 6 em CD) Assim o modelo de regressatildeo semi-parameacutetrico

natildeo se considera um modelo com bom ajuste para as duas regressotildees testadas

Tabela 48 - Resultados dos testes ao modelo semi parametrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC

nas regressotildees com AVC e com AVCI e AVCH como variaacuteveis independentes (variaacutevel dependente -

idade de oacutebito)

Testes Regressatildeo com AVC indep Regressatildeo com AVCI e AVCH

indep

Link test (hatsq) p-value = 0857 p-value = 0857

Phtest p-value = 00160 p-value = 00117

C de Harrell C=06462 C=06475

Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=1031405

BIC=1039164

AIC=10314

BIC=1039806

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

209

Dos modelos parameacutetricos estimados para as duas regressotildees verificou-se que todos

possuem o teste de Wald estatisticamente significativo (exponencial Weibull

Gompertz log normal log logistic e gamma) sendo o modelo Gompertz o modelo

escolhido pelos meacutetodos de ajuste para as duas regressotildees em anaacutelise (apecircndice 6 em

CD) No meacutetodo dos modelos encaixados os modelos que apresentam valor diferente de

zero satildeo o Weibull e o log logistic Contudo no meacutetodo dos criteacuterios de informaccedilatildeo eacute o

modelo Gompertz o que apresenta os menores valores dos criteacuterios de informaccedilatildeo AIC

e BIC Tendo em conta que o modelo Gompertz natildeo pode ser testado no meacutetodo dos

modelos encaixados e que o Weibull e o log logistic tecircm valores AIC e BIC muito

proacuteximos para as duas distribuiccedilotildees mas superiores aos do modelo Gompertz este eacute o

que melhor se ajusta aos dados Assim o modelo parameacutetrico Gompertz eacute o modelo

mais adequado para explicar a influecircncia das variaacuteveis explicativas na variaccedilatildeo da idade

de oacutebito no grupo de indiviacuteduos com e sem AVC para as duas regressotildees em anaacutelise

(apecircndice 6 em CD)

A tabela 49 apresenta os efeitos parciais no tempo mediano de oacutebito para variaccedilotildees

unitaacuterias nas variaacuteveis independentes Observando para um niacutevel de significacircncia de

1 nas duas regressotildees do grupo de indiviacuteduos com e sem AVC os resultados satildeo

muito semelhantes Verifica-se significacircncia estatiacutestica do AVC AVCI AVCH DM e

fumador e para um niacutevel de confianccedila de 5 significacircncia na FA

Tabela 49 ndash Efeitos parciais (median time) dos modelos parameacutetricos mais adequados em indiviacuteduos com

e sem AVC (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

Variaacuteveis

independentes

Com e sem AVC

AVC indep

Com e sem AVC

AVCI e AVCH indep

Mod parameacutetrico -

Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT

Mod parameacutetrico -

Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT

sexo 0 - masculino

1 - feminino

0647 0585

Antpavc 0274 0240

Antpeam -1620 -1615

Infgenavc 0465 0412

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

210

Assim para o grupo de indiviacuteduos com e sem AVC pelo modelo parameacutetrico de

regressatildeo de Gompertz

- ter DM diminui a idade de oacutebito em 32 anos mantendo todas as outras variaacuteveis

constantes

- ser fumador ou ex fumador diminui a idade de oacutebito em cerca de 3 anos mantendo

todas as outras variaacuteveis constantes

- ter FA diminui a idade de oacutebito em 17 anos mantendo todas as outras variaacuteveis

constantes

- ter AVC ou AVC isqueacutemico diminui a idade de oacutebito em 89 anos mantendo todas as

outras variaacuteveis constantes

- ter AVC hemorraacutegico diminui a idade de oacutebito em 112 anos mantendo todas as outras

variaacuteveis constantes

Infgeneam -1350 -1422

HTA 1220 1256

DM -3187 -3213

Dislp 0786 0711

fumador -2877 -3036

FA -1618 -1697

CPE -0901 -1025

AVC -8845 -

AVCI - -8445

AVCH - -11221

Log pseudolikelihod -67832659 -67691851

Wald ch2 16408 16689

Prob gtchi2 00000 00000

Nordm obs 4749

p-value 01 005 001

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

211

O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito eacute o ter AVC

principalmente AVC do tipo hemorraacutegico

A curva de Gompertz representa um modelo matemaacutetico relativo a seacuteries temporais

onde o crescimento eacute menor no comeccedilo e no fim do periacuteodo temporal Na figura 37 eacute

possiacutevel observar as curvas de Gompertz relativas aos resultados significativos obtidos

na tabela anterior onde os graacuteficos se referem agraves curvas da hazard function

Figura 37 ndash Graacuteficos hazard function do modelo Gomperzt para os fatores de risco com significacircncia

estatiacutestica

01

23

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

AVC=0 AVC=1

Gompertz regression

01

23

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

AVCI=0 AVCI=1

Gompertz regression

02

46

8

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

AVCH=0 AVCH=1

Gompertz regression

0

05

11

52

25

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

dm=0 dm=1

Gompertz regression

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

212

0

05

11

52

25

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

Fumador=0 Fumador=1

Gompertz regression

0

05

11

52

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

fa=0 fa=1

Gompertz regression

Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de

oacutebito isto eacute os que influenciam a probabilidade de morte em idades mais jovens satildeo a

DM ser ou jaacute ter sido fumador a FA e principalmente ter AVC do tipo hemorraacutegico

Discussatildeo

Apesar de se encontrar muitas referecircncias bibliograacuteficas acerca do tema da mortalidade

do AVC natildeo se encontrou um trabalho com a idade de oacutebito como variaacutevel dependente

Contudo a discussatildeo dos resultados eacute realizada com referecircncia a autores que realizaram

trabalhos acerca da mortalidade do AVC atraveacutes de outras teacutecnicas estatiacutesticas (taxas de

mortalidade) ou com anaacutelise de sobrevivecircncia onde a variaacutevel dependente eacute o tempo de

sobrevivecircncia entre o evento e oacutebito

Nas anaacutelises univariada verificam-se diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas

curvas de risco de morte (instantacircnea) dos indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM

tabagismo e FA onde no geral os mais jovens ateacute cerca dos 40 50 anos apresentam

registo morte insignificante Posteriormente a probabilidade de morte eacute sempre

crescente independentemente de terem ou natildeo AVC AVCI AVCH ou de existirem ou

natildeo fatores de risco Mas comparando os grupos com e sem variaacutevel independente os

indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM ou tabagismo apresentam maior risco de

morte instantacircneo em idades mais avanccediladas principalmente a partir dos 60 anos O que

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

213

se encontra de acordo com a bibliografia consultada No caso dos indiviacuteduos com FA o

risco de morte ateacute aos 80 anos eacute ligeiramente inferior ao grupo que natildeo tecircm FA O que

se pode explicar pelo facto da FA ser uma patologia muitas vezes sintomaacutetica e por isso

detetada precocemente e devidamente medicada e controlada diminuindo o risco de

morte em idades mais jovens onde os indiviacuteduos natildeo tecircm outras complicaccedilotildees cliacutenicas

A partir dos 80 anos satildeo os indiviacuteduos com FA que tecircm maior risco de oacutebito

Os fatores de risco que revelaram significacircncias estatiacutesticas na anaacutelise univariada satildeo

semelhantes aos que revelam significacircncia na anaacutelise multivariada Contudo esta uacuteltima

anaacutelise natildeo compreende o efeito que os fatores de risco tecircm na probabilidade de ter

AVC por ser apenas o efeito parcial mantendo constante o facto da pessoa ter AVC ou

natildeo A influecircncia da DM e tabagismo (fumador) eacute igualmente no sentido de diminuir a

idade de oacutebito quando presentes sendo o fator de risco com maior impacto na

probabilidade de falecer (no momento) em determinada idade ter diabetes

A DM por si soacute eacute considerada um dos problemas de sauacutede puacuteblica de maior importacircncia

a niacutevel mundial pela elevada prevalecircncia morbilidade e mortalidade (Sousa 2000)

prevendo-se um agravamento na proacutexima deacutecada relacionado com o envelhecimento da

populaccedilatildeo e com as alteraccedilotildees progressivas no estilo de vida A Organizaccedilatildeo Mundial

de Sauacutede estima que a diabetes possa vir a ser responsaacutevel pela primeira regressatildeo na

esperanccedila meacutedia de vida dos uacuteltimos 200 anos

Contudo nas diferentes regressotildees foram as variaacuteveis AVC AVCI e AVCH as que

revelaram maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito principalmente o AVCH

(cerca de menos 9 anos para o AVC em geral e cerca de 11 anos para o AVC

hemorraacutegico) A seguir agrave doenccedila cardiovascular e ao cancro as doenccedilas

cerebrovasculares satildeo a primeira causa de morte em Portugal Na Europa as taxas de

mortalidade anual variam entre 635 e 2734100000 chegando o nuacutemero de oacutebitos a

ser cerca de 4 a 5 vezes inferior ao observado em Portugal (EUSI 2003 Filho et al

2000 Sousa 2000) Tambeacutem segundo Zeacutetola et al (2001) a incidecircncia AVC em

especial nas camadas mais jovens tem vindo a aumentar ao longo dos anos O grupo em

estudo tem na grande maioria AVCs do tipo isqueacutemico que eacute o tipo de AVC mais

frequente De acordo com Anderson et al (1994) Bogousslavsky et al (1993) Dcosta

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

214

(1992) Easton (1998) e Hankey (2002) os AVC isqueacutemicos representam 80 das

doenccedilas vasculares cerebrais sendo uma das primeiras causa de mortalidade e

morbilidade nos paiacuteses ocidentais O AVC hemorraacutegico embora seja menos frequente eacute

mais fatal

Conclui-se que os indiviacuteduos tecircm maior probabilidade de morte mais jovens se tiverem

AVC de qualquer tipo ou fatores de risco como tabagismo ou histoacuteria de tabagismo ou

DM

Apesar da anaacutelise de sobrevivecircncia traduzir principalmente o impacto dos fatores de

risco individualmente Filho et al (2000) e Sousa (2000) afirmam que apesar dos

fatores de risco vasculares serem independentes entre si podem influenciar-se

mutuamente diminuindo a forccedila de associaccedilatildeo causal por confusatildeo ou por interagirem

632 ndash Variaacutevel tempo entre evento e oacutebito

Na anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito foram utilizadas as variaacuteveis

dicotoacutemicas relativas aos fatores de risco vasculares empregadas na anaacutelise anterior em

indiviacuteduos com AVC de qualquer tipo As teacutecnicas estatiacutesticas utilizadas tambeacutem satildeo as

mesmas sendo nesta anaacutelise a variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de

tempo em dias entre o evento (AVC) ateacute ao oacutebito

Modelo natildeo parameacutetrico

No grupo de indiviacuteduos com AVC das 2686 observaccedilotildees pertencentes ao grupo temos

596 oacutebitos Para um niacutevel de significacircncia de 95 atraveacutes do teste de Log-Rank

verificou-se significacircncia estatiacutestica com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e

antecedentes familiares de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM

dislp fumador e FA

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

215

0

00005

0001

00015

0002

0 1000 2000 3000analysis time

idadedois = lt 56 anos idadedois = gt ou = 56 anos

Smoothed hazard estimates

Segue-se a representaccedilatildeo e anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada

de risco de morte - smoothed hazard estimates

No fator de risco idade para facilitar a anaacutelise utilizou-se a variaacutevel 56anos ou

idadedois que agrupa os indiviacuteduos em dois grupos (idade lt56anos e idade gt= 56

anos)

Figura 38 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte no grupo com idade inferior ou igual a 56 anos

e no grupo com idade superior a 56 anos (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p-value Log-Rank = 00000

Na figura 38 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos com

idade superior ou igual a 56 anos Para o grupo de indiviacuteduos com idade inferior a 56

anos o risco de morte eacute inferior natildeo se observando variaccedilotildees significativas ao longo do

tempo Ao contraacuterio no grupo de indiviacuteduos com idade superior ou igual a 56 anos

uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de morte eacute elevado

no primeiro ano apoacutes o AVC diminuindo progressivamente e de forma acentuada no

segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos e

meio apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de

forma mais impetuosa por volta dos sete oito anos apoacutes o AVC

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

216

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

infgenavc = Natildeo infgenavc = Sim

Smoothed hazard estimates

00005

0001

00015

0002

0 1000 2000 3000analysis time

infgeneam = Natildeo infgeneam = Sim

Smoothed hazard estimates

Figuras 39 e 40 ndash Graacuteficos da funccedilatildeo ajustada de risco de morte nos grupos de indiviacuteduos com e sem

antecedentes familiares de AVC e EAM (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000 p- value Log-Rank= 00042

Nas figuras 39 e 40 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos

sem antecedentes familiares de AVC ou EAM Os indiviacuteduos com antecedentes tem

maior risco de morte nos primeiros dois anos apoacutes o AVC apoacutes o risco diminui natildeo

sofrendo mais variaccedilotildees significativas ao longo do tempo Ao contraacuterio sem

antecedentes uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de

morte comeccedila por ser elevado no primeiro ano diminuindo progressivamente no ateacute ao

segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos

apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de forma

mais impetuosa por volta dos sete anos apoacutes o AVC

Figura 41 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem DM (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

dm = Natildeo dm = Sim

Smoothed hazard estimates

p- value Log-Rank= 00003

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

217

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

dislp = Natildeo dislp = Sim

Smoothed hazard estimates

Na figura 41 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos

com e sem DM durante os primeiros dois anos apoacutes AVC Posteriormente entre o

segundo e o quinto ano apoacutes AVC observa-se um ligeiro aumento do risco de morte

que volta a diminuir o decreacutescimo progressivo ateacute cerca do seacutetimo anos apoacutes AVC

Contudo o risco de morte eacute sempre superior para os indiviacuteduos com DM

Figura 42 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00004

Nos indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (figura 42) verifica-se um decreacutescimo

acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos durante os primeiros dois anos apoacutes AVC

sendo o risco de morte superior para os indiviacuteduos sem dislipideacutemia durante este

periacuteodo Depois entre o terceiro e quinto ano apoacutes o AVC o risco de morte eacute superior

para os indiviacuteduos com dislipideacutemia voltando a decrescer ateacute ao sexto ano verificando-

se posteriormente um aumento acentuado do risco de morte Jaacute no grupo sem

dislipideacutemia o risco de morte natildeo sofre variaccedilotildees significativas a partir do terceiro ano

mantendo-se o risco de morte deste grupo inferior ao grupo com dislipideacutemia ateacute cerca

do sexto ano periacuteodo em volta a ter risco superior

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

218

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

Fumador = Natildeo Fumador = Sim

Smoothed hazard estimates

Figura 43 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores e

natildeo fumadores (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000

Na figura 43 relativa ao tabagismo eacute possiacutevel verificar nos indiviacuteduos com e sem

histoacuteria de tabagismo um decreacutescimo acentuado do risco de morte durante os primeiros

dois anos apoacutes AVC Entre o terceiro e o quarto ano apoacutes o AVC para ambos os grupos

o risco de morte manteacutem-se estaacutevel sendo ligeiramente superior para os indiviacuteduos com

histoacuteria de tabagismo Entre o quarto e quinto ano o risco de morte nos indiviacuteduos com

histoacuteria de tabagismo volta a aumentar ligeiramente tornando a decrescer a partir do

quinto ano mas mantendo-se sempre superior ao risco dos indiviacuteduos sem histoacuteria

tabaacutegica Por volta do sexto ano e meio apoacutes AVC apenas o grupo de indiviacuteduos sem

histoacuteria tabaacutegica volta a sofrer um aumento significativo e raacutepido do risco de morte

Na figura 44 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos

com e sem FA durante os primeiros trecircs anos apoacutes AVC Esta diminuiccedilatildeo continua para

o grupo de indiviacuteduos com FA mas de forma menos acentuada entre o terceiro e quinto

ano voltando a aumentar no sexto ano Jaacute os indiviacuteduos sem FA entre o terceiro e

seacutetimo ano natildeo registam variaccedilotildees significativas voltando o risco a aumentar

posteriormente Ao longo do tempo registado o risco de morte sempre superior nos

indiviacuteduos com FA

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

219

00005

0001

00015

0002

00025

0003

0 1000 2000 3000analysis time

fa = Natildeo fa = Sim

Smoothed hazard estimates

Figura 44 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada do risco de morte em indiviacuteduos com e sem FA (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000

Modelo semi-parameacutetrico e parameacutetrico

Atraveacutes nos graacuteficos obtidos na anaacutelise univariada eacute possiacutevel verificar que a funccedilatildeo

hazard dos dados em anaacutelise apresenta uma forma convexa muito proacutepria Sabendo que

todos os modelos parameacutetricos impotildeem formas funcionais especiacuteficas para a funccedilatildeo

hazard natildeo se ajustando bem agrave hazard que se verifica na realidade para o tempo de

sobrevivecircncia optou-se por fazer o estudo de identificaccedilatildeo de quais as covariaacuteveis que

influenciam o tempo entre o AVC e oacutebito em indiviacuteduos com AVC apenas com modelo

de regressatildeo semi-parameacutetrico de Cox

Tabela 50 - Resultados dos testes ao modelo semi parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC

(variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)

Testes Regressatildeo

Link test (hatsq) p-value = 0994

Phtest p-value = 00078

C de Harrell C=06376

Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=9024426

BIC=9095104

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

220

De acordo com a tabela 50 alguns do testes ao modelo semi-parameacutetrico de regressatildeo de

Cox natildeo o consideram um modelo com alta capacidade preditiva ou de boa qualidade

(apecircndice 6 em CD) mas conforme jaacute referido eacute o uacutenico modelo que natildeo assume nem

impotildeem nenhuma forma funcional para a hazard sendo por isso o modelo escolhido

Na tabela 51 estatildeo os resultados referentes ao modelo semi-parameacutetrico de Cox onde

para um niacutevel de confianccedila de 99 se verifica significacircncia estatiacutestica com idadedois

antecedentes familiares de AVC DM dislipideacutemia de FA para um niacutevel de confianccedila

de 90 significacircncia com sexo e os antecedentes familiares de EAM Salienta-se o facto

dos antecedentes familiares de AVC e EAM e a dislipideacutemia influenciarem no sentido

de aumentar o tempo em dias entre o AVC e oacutebito natildeo contribuindo assim para o

aumento do risco de morte instantacircnea

Tabela 51 ndash Estimaccedilatildeo dos hazard rate do modelo semi-parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem

AVC (variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)

Variaacuteveis independentes

Com e sem AVC

Mod semi-parameacutetricode Cox

Coeficientes

sexo 0 - masculino

1 ndash feminino

-0170

idadedois 0 - lt56anos

1 - gt= 56 anos

0972

Antpavc 0010

Antpeam 0149

infgenavc -0477

infgeneam -0339

HTA -0023

DM 0364

Dislp -0277

Fumador -0145

FA 0545

CPE 0141

Log pseudolikelihood -45002131

Wald ch2 11831

Prob gtchi2 00000

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

221

Nordm obs 2670

p-value 01 005 001

Pelo modelo semi parameacutetrico de regressatildeo de Cox os fatores que influenciam o tempo

de sobrevivecircncia satildeo

- ser do sexo feminino reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em

aproximadamente 17 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter idade superior ou igual a 56 anos aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de

morte) em aproximadamente 972 (comparativamente aos indiviacuteduos mantendo todas

as outras variaacuteveis constantes

- ter antecedentes familiares de AVC reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)

em aproximadamente 477 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter antecedentes familiares de EAM reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)

em aproximadamente 339 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter DM aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente

364 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter dislipideacutemia diminui o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em

aproximadamente 277 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter FA aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente

545 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia eacute a idade igual ou

superior a 65 anos

Relembrando que o modelo de Cox por definiccedilatildeo natildeo assume uma forma funcional

definida ajustando-se aos dados na figura 45 eacute possiacutevel observar as curvas de Cox

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

222

relativas aos resultados significativos obtidos na tabela anterior onde os graacuteficos se

referem agraves curvas da smoothed hazard function

Figura 45 ndash Graacuteficos smoothed hazard function do modelo de Cox para os fatores de risco com

significacircncia estatiacutestica

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

223

Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto no aumento do risco de

morte (diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia apoacutes AVC) satildeo idades superiores ou

iguais a 56 anos a DM e a FA

Discussatildeo

A anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito nos indiviacuteduos com AVC

revela na anaacutelise univariada diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas curvas de

sobrevivecircncia com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e antecedentes familiares

de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM dislipideacutemia fumador e

FA De um modo geral a probabilidade de sobrevivecircncia vai diminuindo agrave medida que o

tempo entre o AVC e o oacutebito aumentam sendo o decreacutescimo mais acentuado nos

primeiros anos No primeiro ano o risco de morte eacute alto provavelmente devido agraves

situaccedilotildees de maior gravidade onde a recuperaccedilatildeo natildeo acontece muitas vezes tambeacutem

devido a complicaccedilotildees originadas pelo AVC eou internamento Numa fase mais tardia

(7 a 8 anos apoacutes o AVC) o risco instantacircneo de morte volta a ser elevado Como se

verificou na anaacutelise univariada o incremento da idade e prolongamento ou agravamento

de doenccedilas croacutenicas como a DM e FA influem Assim a probabilidade de sobrevivecircncia

eacute superior para os indiviacuteduos com idade inferior a 56 anos sem DM ou sem FA O facto

da probabilidade de sobrevivecircncia ser superior para os indiviacuteduos com antecedentes

pessoais ou familiares de AVC dislipideacutemia e fumadores poderaacute estar relacionada com

prevenccedilatildeo primaacuteria e ou secundaacuteria pois jaacute ter tido AVC e saber que se tecircm maior

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

224

tendecircncia ou predisposiccedilatildeo geneacutetica para ter a doenccedila mais que uma vez influecircncia as

pessoas a procurar prevenccedilatildeo para outros fatores de risco como deixar de fumar e tratar

a dislipideacutemia podendo modificar e diminuir a probabilidade de morte apoacutes AVC ou

diminuir a gravidade do quadro cliacutenico No caso da DM e FA satildeo fatores de risco que

podem controlar-se mas as suas complicaccedilotildees e efeitos satildeo constantes ainda que

possam ser minimizados Poucos satildeo os indiviacuteduos que conseguem curar a FA ou a

DM Um indiviacuteduo diabeacutetico poderaacute controlar os valores da glicose e um indiviacuteduo

com FA poderaacute controlar a resposta ventricular contudo existe constantemente a

influecircncia negativa devido agrave fisiopatologia que estaacute por detraacutes destas perturbaccedilotildees A

FA eacute muitas vezes uma patologia cardiacuteaca emboacutelica aguda com graves consequecircncias e

fatal assim como a DM pelas diversas complicaccedilotildees que acarreta Portanto explica-se o

facto de quem natildeo tecircm ter maior probabilidade de sobrevivecircncia

Os resultados da anaacutelise multivariada sobre os fatores de risco com significacircncias

estatiacutesticas e influecircncia negativa sobre o tempo de sobrevivecircncia satildeo sobreponiacuteveis aos

da anaacutelise univariada surgindo apenas de novo o sexo onde ser do sexo masculino

aumenta o risco instantacircneo de morte Como jaacute foi referido a inexistecircncia de impacto no

sentido de diminuir o tempo de vida dos restantes fatores poderaacute estar relacionada com

prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria pois atualmente e cada vez mais as pessoas se

preocupam com a sua sauacutede fazendo principalmente prevenccedilatildeo secundaacuteria Tambeacutem a

tecnologia permite determinar embora natildeo de forma precisa se existe maior

probabilidade ou natildeo de ter algumas doenccedilas o que muitas vezes faz com que as

pessoas procurem prevenccedilatildeo para fatores de risco diminuindo a probabilidade de ter a

doenccedila ou diminuindo a gravidade do quadro cliacutenico nomeadamente a morte

Conclui-se que no grupo de indiviacuteduos com AVC o aumento de idade a DM e a FA

apresentam impacto no aumento do risco de morte instantacircnea apoacutes um AVC

salientando-se a idade como fator com maior influencia Realccedila-se assim a importacircncia

e eficaacutecia da prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria que poderaacute ser determinante na

inexistecircncia de influecircncia negativa dos restantes fatores de risco para doenccedilas com a

taxa de mortalidade e morbilidade tatildeo elevadas como as do AVC

Page 19: CAPÍTULO VI...Capítulo VI Análise de regressão _____ 184 6.1 – Regressão logística Foram usadas as variáveis dicotómicas ou dummys já anteriormente utilizadas na análise

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

201

de 15 a 20 dos AVC isqueacutemicos satildeo de origem cardioemboacutelica Segundo Feigin et al

(1998) eacute percetiacutevel a importacircncia das doenccedilas cardiacuteacas como hipertrofia ventricular

esquerda EAM angina de peito doenccedila valvular aoacutertica eou mitral insuficiecircncia

cardiacuteaca congestiva e FA ou flutter que estatildeo associadas significativamente ao risco de

AVC isqueacutemico

Em suma verificou-se que um individuo com mais idade ou com antecedentes pessoais

de AVC ou com antecedentes familiares de EAM ou de AVC ou com HTA ou

fumador ou com FA ou CE tem menor probabilidade de natildeo ter AVC

A probabilidade de ter AVC isqueacutemico eacute maior se um indiviacuteduo tiver mais idade ou

antecedentes pessoais AVC ou antecedentes familiares de EAM ou AVC ou HTA ou

histoacuteria de tabagismo ou com FA ou CPE Assim salienta-se os antecedentes familiares

de AVC como fator de risco que quando presente mais contribui para aumentar a

probabilidade de ter AVC ou AVC isqueacutemico

A probabilidade de ter AVC hemorraacutegico eacute maior se um indiviacuteduo for do sexo

masculino ou tiver HTA O fator com maior impacto eacute a HTA

63 - Anaacutelise de sobrevivecircncia

No acircmbito da anaacutelise de sobrevivecircncia foram utilizadas as variaacuteveis dicotoacutemicas

relativas aos fatores de risco vasculares e presenccedila ou natildeo de AVC de AVC isqueacutemico

e AVC hemorraacutegico (ver tabela 31 capiacutetulo V)

A anaacutelise de sobrevivecircncia numa primeira fase eacute efetuada tendo como variaacutevel tempo

(variaacutevel dependente) a idade do indiviacuteduo (em anos) quando faleceu e numa segunda

fase tendo como variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de tempo (em dias)

entre o evento (AVC) e o oacutebito Em ambos os casos a anaacutelise abrange uma diversidade

de teacutecnicas modelos natildeo parameacutetricos semi-parameacutetricos e modelos parameacutetricos O

modelo natildeo parameacutetrico eacute realizado com recurso a estimadores natildeo parameacutetricos como

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

202

o estimador Kaplan-Meier e Nelson-Aalen onde natildeo se considera a inclusatildeo de

variaacuteveis explicativas sendo esta teacutecnica utilizada no presente estudo para fins de

comparaccedilatildeo de curvas de sobrevivecircncia eou oacutebito e hazard rate entre diversos grupos

nomeadamente dos indiviacuteduos com determinados fatores de risco ou natildeo (apecircndice 6

em CD) Foi ainda utilizado teste estatiacutestico de Log-Rank para comparaccedilatildeo entre

curvas onde eacute testada a H0 natildeo haacute diferenccedilas entre as curvas (isto eacute a probabilidade

do eventooacutebito ocorrer em qualquer idade ou tempo eacute a mesma para cada populaccedilatildeo)

dos indiviacuteduos com e sem determinado fator de risco As curvas satildeo estratificadas por

subgrupos e comparadas pela estatiacutestica de Log-Rank

631 ndash Variaacutevel idade de oacutebito

Modelo natildeo parameacutetrico

Para o grupo de indiviacuteduos com e sem AVC obtiveram-se 4866 observaccedilotildees com 711

oacutebitos dos quais 612 tem AVC e 99 natildeo tem AVC Para um niacutevel de significacircncia de

95 atraveacutes do teste de Log-Rank verificou-se significacircncia estatiacutestica com a variaacutevel

explicativa AVC AVC isqueacutemico AVC hemorraacutegico e com fatores de risco

modificaacuteveis DM tabagismo FA e CPE Relativamente aos fatores de risco natildeo

modificaacuteveis natildeo se verificaram significacircncias estatiacutesticas (apecircndice 6 em CD)

Seguidamente satildeo apresentados os graacuteficos para o grupo com e sem AVC e respetiva

anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada de risco de morte -

smoothed hazard estimates (figura nordm30B) e mais pormenorizadamente pela funccedilatildeo de

risco de morte instantacircnea por idade - Kaplan-Meier failure estimates (figura nordm30A)

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

203

Figuras 30A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e risco ajustado em indiviacuteduos com e

sem AVC (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

AVC = Natildeo AVC = sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

04

0 20 40 60 80 100analysis time

AVC = Natildeo AVC = sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00000

Na figura 30A com a representaccedilatildeo graacutefica da funccedilatildeo do risco de morte instantacircnea

(Kaplan-Meier) em determinada idade e na figura 30B com a funccedilatildeo ajustada

(smoothed) para o risco de oacutebito em determinada idade eacute possiacutevel verificar que eacute o

grupo com AVC o que apresenta maior risco de morte instantacircnea Ateacute cerca dos 50 60

anos o risco de oacutebito eacute muito pequeno em indiviacuteduos com e sem AVC mas a partir dos

60 anos aumenta acentuando-se progressivamente a diferenccedila entre os dois grupos de

forma mais significativa a partir dos 70 anos ateacute cerca dos 100 anos principalmente

para os indiviacuteduos com AVC

Figura 31A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e risco ajustado em indiviacuteduos com e

sem AVC isqueacutemico (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

AVCI = Natildeo AVCI = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

04

0 20 40 60 80 100analysis time

AVCI = Natildeo AVCI = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00000

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

204

Os resultados obtidos para os indiviacuteduos com e sem AVC isqueacutemico foram

sobreponiacuteveis (figura 31A e B)

Figura 32A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com

e sem AVC hemorraacutegico (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

AVCH = Natildeo AVCH = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

02

04

06

0 20 40 60 80 100analysis time

AVCH = Natildeo AVCH = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00004

Para o AVC hemorraacutegico os resultados indicam que ateacute cerca dos 50 anos o risco de

morte eacute praticamente nulo passando a ser crescente de forma gradual para ambos os

grupos No geral os indiviacuteduos com AVC hemorraacutegico apresentam sempre maior risco

de oacutebito (figura 32A e B)

Figura 33A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com

e sem DM (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

dm = Natildeo dm = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

0 20 40 60 80 100analysis time

dm = Natildeo dm = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00000

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

205

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

Fumador = Natildeo Fumador = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

0 20 40 60 80 100analysis time

Fumador = Natildeo Fumador = Sim

Smoothed hazard estimates

A figura 33A e B apresenta a funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado

em indiviacuteduos com e sem DM

Verifica-se que ateacute aos 50 anos o risco de morte eacute praticamente nulo passando a ser

crescente de forma gradual entre os 55 e os 100 anos para ambos os grupos Os

indiviacuteduos com DM apresentam sempre maior risco de oacutebito que os indiviacuteduos sem

DM (figura 33A e B)

Figura 34A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos

fumadores e natildeo fumadores (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

p-value Log-Rank = 00000

Na figura 34A e B observa-se que ateacute cerca dos 50 anos o risco de morte eacute praticamente

nulo passando a ser crescente de forma gradual a partir dos 50 anos para ambos os

grupos O risco de morte eacute superior nos indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores

Ateacute cerca dos 55 anos o risco de morte eacute praticamente nulo para indiviacuteduos com e sem

FA Apoacutes os 60 anos o risco de morte eacute sempre crescente de forma gradual com a idade

para ambos os grupos (figura 35A e B)

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

206

Figura 35A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com

e sem FA (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

fa = Natildeo fa = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

04

05

0 20 40 60 80 100analysis time

fa = Natildeo fa = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00282

Os indiviacuteduos sem FA apresentam um risco de morte superior ateacute cerca dos 80 anos a

partir desta idade satildeo indiviacuteduos com FA que apresentam maior risco de morte (figura

35A e B)

Figura 36A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com

e sem CPE (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

ce = Natildeo ce = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

02

04

06

0 20 40 60 80 100analysis time

ce = Natildeo ce = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00132

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

207

Ateacute cerca dos 60 anos o risco de morte eacute praticamente nulo em indiviacuteduos com e sem

CPE Posteriormente o risco de morte vai crescendo de forma gradual com a idade para

ambos os grupos Ateacute aos 80 anos o risco de morte eacute semelhante para os dois grupos a

partir desta idade satildeo indiviacuteduos com CPE que apresentam maior risco de morte (figura

36A e B)

Modelos semi-parameacutetrico e parameacutetrico

O modelo semi-parameacutetrico de anaacutelise de sobrevivecircncia utilizado neste estudo foi o

modelo de riscos proporcionais de Cox e para verificar os cumprimentos dos requisitos

estatiacutesticos de proporcionalidade foi utilizada uma reestimaccedilatildeo manual do modelo

confirmada posteriormente pelo link test o phtest testando a proporcionalidade do

modelo para um niacutevel de confianccedila de 95 Onde quando natildeo satildeo significativos (p-

value gt 005) natildeo se rejeita a proporcionalidade supondo-se que natildeo haacute violaccedilatildeo da

suposiccedilatildeo proporcional

Aplicaram-se tambeacutem os criteacuterios de informaccedilatildeo AIC e BIC para verificar o

ajustamento do modelo aos dados em anaacutelise Onde quanto menor for o valor do AIC e

BIC melhor eacute o ajuste do modelo E o coeficiente C de Harrell para verificar o poder

discriminativo do risco onde o poder discriminativo eacute aceitaacutevel quando C gt 07

Os modelos parameacutetricos testados foram o exponencial Weibull Gompertz Log

normal Log logistic e gamma Com a finalidade de escolher o modelo parameacutetrico que

melhor se ajusta aos dados aplicou-se o teste de modelos encaixados e os criteacuterios de

informaccedilatildeo Os criteacuterios de informaccedilatildeo jaacute referidos anteriormente utilizam o AIC e BIC

permitindo comparar diferentes modelos com diferentes nuacutemeros de paracircmetros Quanto

menor for o valor do AIC e BIC melhor eacute o ajuste do modelo O teste de modelos

encaixados onde a H0 do teste de modelos encaixado eacute H0 o modelo eacute adequado e a H1

o modelo natildeo eacute adequado Esta estatiacutestica tem distribuiccedilatildeo qui-quadrado e o modelo

proposto natildeo eacute adequado quando se rejeita a H0 isto eacute quando o p-value for inferior ao

niacutevel de significacircncia estabelecido que neste caso eacute de 5 Natildeo sendo o modelo

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

208

Gompertz um modelo encaixado do modelo gamma generalizado natildeo pode ser

utilizado para este modelo

Neste estudo o modelo semi-parameacutetrico foi aplicado a duas regressotildees de indiviacuteduos

com e sem AVC uma com o AVC como variaacutevel independente e a outra com os tipos

de AVC (isqueacutemico e hemorraacutegico) como variaacuteveis independentes

Na tabela 48 eacute possiacutevel observar que para ambas regressotildees os resultados do link test

apresentam a estatiacutestica do coeficiente (hatsq) natildeo significativa natildeo revelando boa

qualidade do modelo No phtest para a maioria dos fatores de risco (exceptuando

Fumador) o p-value natildeo eacute significativo e na avaliaccedilatildeo global do modelo existe

significacircncia estatiacutestica logo rejeita-se a H0 isto eacute o modelo viola a suposiccedilatildeo

proporcional Contudo salienta-se que a violaccedilatildeo deste pressuposto natildeo constitui um

problema grave indica que os coeficientes estimados para cada variaacutevel satildeo um tipo de

efeito meacutedio ao longo do tempo observado nos dados Segundo o coeficiente C de

Harrell o modelo apresenta uma baixa capacidade preditiva e no meacutetodo dos criteacuterios de

informaccedilatildeo os valores do AIC e BIC satildeo muitos elevados o que revela menor ajuste do

modelo aos dados (apecircndice 6 em CD) Assim o modelo de regressatildeo semi-parameacutetrico

natildeo se considera um modelo com bom ajuste para as duas regressotildees testadas

Tabela 48 - Resultados dos testes ao modelo semi parametrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC

nas regressotildees com AVC e com AVCI e AVCH como variaacuteveis independentes (variaacutevel dependente -

idade de oacutebito)

Testes Regressatildeo com AVC indep Regressatildeo com AVCI e AVCH

indep

Link test (hatsq) p-value = 0857 p-value = 0857

Phtest p-value = 00160 p-value = 00117

C de Harrell C=06462 C=06475

Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=1031405

BIC=1039164

AIC=10314

BIC=1039806

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

209

Dos modelos parameacutetricos estimados para as duas regressotildees verificou-se que todos

possuem o teste de Wald estatisticamente significativo (exponencial Weibull

Gompertz log normal log logistic e gamma) sendo o modelo Gompertz o modelo

escolhido pelos meacutetodos de ajuste para as duas regressotildees em anaacutelise (apecircndice 6 em

CD) No meacutetodo dos modelos encaixados os modelos que apresentam valor diferente de

zero satildeo o Weibull e o log logistic Contudo no meacutetodo dos criteacuterios de informaccedilatildeo eacute o

modelo Gompertz o que apresenta os menores valores dos criteacuterios de informaccedilatildeo AIC

e BIC Tendo em conta que o modelo Gompertz natildeo pode ser testado no meacutetodo dos

modelos encaixados e que o Weibull e o log logistic tecircm valores AIC e BIC muito

proacuteximos para as duas distribuiccedilotildees mas superiores aos do modelo Gompertz este eacute o

que melhor se ajusta aos dados Assim o modelo parameacutetrico Gompertz eacute o modelo

mais adequado para explicar a influecircncia das variaacuteveis explicativas na variaccedilatildeo da idade

de oacutebito no grupo de indiviacuteduos com e sem AVC para as duas regressotildees em anaacutelise

(apecircndice 6 em CD)

A tabela 49 apresenta os efeitos parciais no tempo mediano de oacutebito para variaccedilotildees

unitaacuterias nas variaacuteveis independentes Observando para um niacutevel de significacircncia de

1 nas duas regressotildees do grupo de indiviacuteduos com e sem AVC os resultados satildeo

muito semelhantes Verifica-se significacircncia estatiacutestica do AVC AVCI AVCH DM e

fumador e para um niacutevel de confianccedila de 5 significacircncia na FA

Tabela 49 ndash Efeitos parciais (median time) dos modelos parameacutetricos mais adequados em indiviacuteduos com

e sem AVC (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

Variaacuteveis

independentes

Com e sem AVC

AVC indep

Com e sem AVC

AVCI e AVCH indep

Mod parameacutetrico -

Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT

Mod parameacutetrico -

Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT

sexo 0 - masculino

1 - feminino

0647 0585

Antpavc 0274 0240

Antpeam -1620 -1615

Infgenavc 0465 0412

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

210

Assim para o grupo de indiviacuteduos com e sem AVC pelo modelo parameacutetrico de

regressatildeo de Gompertz

- ter DM diminui a idade de oacutebito em 32 anos mantendo todas as outras variaacuteveis

constantes

- ser fumador ou ex fumador diminui a idade de oacutebito em cerca de 3 anos mantendo

todas as outras variaacuteveis constantes

- ter FA diminui a idade de oacutebito em 17 anos mantendo todas as outras variaacuteveis

constantes

- ter AVC ou AVC isqueacutemico diminui a idade de oacutebito em 89 anos mantendo todas as

outras variaacuteveis constantes

- ter AVC hemorraacutegico diminui a idade de oacutebito em 112 anos mantendo todas as outras

variaacuteveis constantes

Infgeneam -1350 -1422

HTA 1220 1256

DM -3187 -3213

Dislp 0786 0711

fumador -2877 -3036

FA -1618 -1697

CPE -0901 -1025

AVC -8845 -

AVCI - -8445

AVCH - -11221

Log pseudolikelihod -67832659 -67691851

Wald ch2 16408 16689

Prob gtchi2 00000 00000

Nordm obs 4749

p-value 01 005 001

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

211

O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito eacute o ter AVC

principalmente AVC do tipo hemorraacutegico

A curva de Gompertz representa um modelo matemaacutetico relativo a seacuteries temporais

onde o crescimento eacute menor no comeccedilo e no fim do periacuteodo temporal Na figura 37 eacute

possiacutevel observar as curvas de Gompertz relativas aos resultados significativos obtidos

na tabela anterior onde os graacuteficos se referem agraves curvas da hazard function

Figura 37 ndash Graacuteficos hazard function do modelo Gomperzt para os fatores de risco com significacircncia

estatiacutestica

01

23

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

AVC=0 AVC=1

Gompertz regression

01

23

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

AVCI=0 AVCI=1

Gompertz regression

02

46

8

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

AVCH=0 AVCH=1

Gompertz regression

0

05

11

52

25

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

dm=0 dm=1

Gompertz regression

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

212

0

05

11

52

25

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

Fumador=0 Fumador=1

Gompertz regression

0

05

11

52

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

fa=0 fa=1

Gompertz regression

Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de

oacutebito isto eacute os que influenciam a probabilidade de morte em idades mais jovens satildeo a

DM ser ou jaacute ter sido fumador a FA e principalmente ter AVC do tipo hemorraacutegico

Discussatildeo

Apesar de se encontrar muitas referecircncias bibliograacuteficas acerca do tema da mortalidade

do AVC natildeo se encontrou um trabalho com a idade de oacutebito como variaacutevel dependente

Contudo a discussatildeo dos resultados eacute realizada com referecircncia a autores que realizaram

trabalhos acerca da mortalidade do AVC atraveacutes de outras teacutecnicas estatiacutesticas (taxas de

mortalidade) ou com anaacutelise de sobrevivecircncia onde a variaacutevel dependente eacute o tempo de

sobrevivecircncia entre o evento e oacutebito

Nas anaacutelises univariada verificam-se diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas

curvas de risco de morte (instantacircnea) dos indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM

tabagismo e FA onde no geral os mais jovens ateacute cerca dos 40 50 anos apresentam

registo morte insignificante Posteriormente a probabilidade de morte eacute sempre

crescente independentemente de terem ou natildeo AVC AVCI AVCH ou de existirem ou

natildeo fatores de risco Mas comparando os grupos com e sem variaacutevel independente os

indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM ou tabagismo apresentam maior risco de

morte instantacircneo em idades mais avanccediladas principalmente a partir dos 60 anos O que

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

213

se encontra de acordo com a bibliografia consultada No caso dos indiviacuteduos com FA o

risco de morte ateacute aos 80 anos eacute ligeiramente inferior ao grupo que natildeo tecircm FA O que

se pode explicar pelo facto da FA ser uma patologia muitas vezes sintomaacutetica e por isso

detetada precocemente e devidamente medicada e controlada diminuindo o risco de

morte em idades mais jovens onde os indiviacuteduos natildeo tecircm outras complicaccedilotildees cliacutenicas

A partir dos 80 anos satildeo os indiviacuteduos com FA que tecircm maior risco de oacutebito

Os fatores de risco que revelaram significacircncias estatiacutesticas na anaacutelise univariada satildeo

semelhantes aos que revelam significacircncia na anaacutelise multivariada Contudo esta uacuteltima

anaacutelise natildeo compreende o efeito que os fatores de risco tecircm na probabilidade de ter

AVC por ser apenas o efeito parcial mantendo constante o facto da pessoa ter AVC ou

natildeo A influecircncia da DM e tabagismo (fumador) eacute igualmente no sentido de diminuir a

idade de oacutebito quando presentes sendo o fator de risco com maior impacto na

probabilidade de falecer (no momento) em determinada idade ter diabetes

A DM por si soacute eacute considerada um dos problemas de sauacutede puacuteblica de maior importacircncia

a niacutevel mundial pela elevada prevalecircncia morbilidade e mortalidade (Sousa 2000)

prevendo-se um agravamento na proacutexima deacutecada relacionado com o envelhecimento da

populaccedilatildeo e com as alteraccedilotildees progressivas no estilo de vida A Organizaccedilatildeo Mundial

de Sauacutede estima que a diabetes possa vir a ser responsaacutevel pela primeira regressatildeo na

esperanccedila meacutedia de vida dos uacuteltimos 200 anos

Contudo nas diferentes regressotildees foram as variaacuteveis AVC AVCI e AVCH as que

revelaram maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito principalmente o AVCH

(cerca de menos 9 anos para o AVC em geral e cerca de 11 anos para o AVC

hemorraacutegico) A seguir agrave doenccedila cardiovascular e ao cancro as doenccedilas

cerebrovasculares satildeo a primeira causa de morte em Portugal Na Europa as taxas de

mortalidade anual variam entre 635 e 2734100000 chegando o nuacutemero de oacutebitos a

ser cerca de 4 a 5 vezes inferior ao observado em Portugal (EUSI 2003 Filho et al

2000 Sousa 2000) Tambeacutem segundo Zeacutetola et al (2001) a incidecircncia AVC em

especial nas camadas mais jovens tem vindo a aumentar ao longo dos anos O grupo em

estudo tem na grande maioria AVCs do tipo isqueacutemico que eacute o tipo de AVC mais

frequente De acordo com Anderson et al (1994) Bogousslavsky et al (1993) Dcosta

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

214

(1992) Easton (1998) e Hankey (2002) os AVC isqueacutemicos representam 80 das

doenccedilas vasculares cerebrais sendo uma das primeiras causa de mortalidade e

morbilidade nos paiacuteses ocidentais O AVC hemorraacutegico embora seja menos frequente eacute

mais fatal

Conclui-se que os indiviacuteduos tecircm maior probabilidade de morte mais jovens se tiverem

AVC de qualquer tipo ou fatores de risco como tabagismo ou histoacuteria de tabagismo ou

DM

Apesar da anaacutelise de sobrevivecircncia traduzir principalmente o impacto dos fatores de

risco individualmente Filho et al (2000) e Sousa (2000) afirmam que apesar dos

fatores de risco vasculares serem independentes entre si podem influenciar-se

mutuamente diminuindo a forccedila de associaccedilatildeo causal por confusatildeo ou por interagirem

632 ndash Variaacutevel tempo entre evento e oacutebito

Na anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito foram utilizadas as variaacuteveis

dicotoacutemicas relativas aos fatores de risco vasculares empregadas na anaacutelise anterior em

indiviacuteduos com AVC de qualquer tipo As teacutecnicas estatiacutesticas utilizadas tambeacutem satildeo as

mesmas sendo nesta anaacutelise a variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de

tempo em dias entre o evento (AVC) ateacute ao oacutebito

Modelo natildeo parameacutetrico

No grupo de indiviacuteduos com AVC das 2686 observaccedilotildees pertencentes ao grupo temos

596 oacutebitos Para um niacutevel de significacircncia de 95 atraveacutes do teste de Log-Rank

verificou-se significacircncia estatiacutestica com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e

antecedentes familiares de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM

dislp fumador e FA

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

215

0

00005

0001

00015

0002

0 1000 2000 3000analysis time

idadedois = lt 56 anos idadedois = gt ou = 56 anos

Smoothed hazard estimates

Segue-se a representaccedilatildeo e anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada

de risco de morte - smoothed hazard estimates

No fator de risco idade para facilitar a anaacutelise utilizou-se a variaacutevel 56anos ou

idadedois que agrupa os indiviacuteduos em dois grupos (idade lt56anos e idade gt= 56

anos)

Figura 38 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte no grupo com idade inferior ou igual a 56 anos

e no grupo com idade superior a 56 anos (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p-value Log-Rank = 00000

Na figura 38 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos com

idade superior ou igual a 56 anos Para o grupo de indiviacuteduos com idade inferior a 56

anos o risco de morte eacute inferior natildeo se observando variaccedilotildees significativas ao longo do

tempo Ao contraacuterio no grupo de indiviacuteduos com idade superior ou igual a 56 anos

uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de morte eacute elevado

no primeiro ano apoacutes o AVC diminuindo progressivamente e de forma acentuada no

segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos e

meio apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de

forma mais impetuosa por volta dos sete oito anos apoacutes o AVC

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

216

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

infgenavc = Natildeo infgenavc = Sim

Smoothed hazard estimates

00005

0001

00015

0002

0 1000 2000 3000analysis time

infgeneam = Natildeo infgeneam = Sim

Smoothed hazard estimates

Figuras 39 e 40 ndash Graacuteficos da funccedilatildeo ajustada de risco de morte nos grupos de indiviacuteduos com e sem

antecedentes familiares de AVC e EAM (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000 p- value Log-Rank= 00042

Nas figuras 39 e 40 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos

sem antecedentes familiares de AVC ou EAM Os indiviacuteduos com antecedentes tem

maior risco de morte nos primeiros dois anos apoacutes o AVC apoacutes o risco diminui natildeo

sofrendo mais variaccedilotildees significativas ao longo do tempo Ao contraacuterio sem

antecedentes uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de

morte comeccedila por ser elevado no primeiro ano diminuindo progressivamente no ateacute ao

segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos

apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de forma

mais impetuosa por volta dos sete anos apoacutes o AVC

Figura 41 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem DM (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

dm = Natildeo dm = Sim

Smoothed hazard estimates

p- value Log-Rank= 00003

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

217

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

dislp = Natildeo dislp = Sim

Smoothed hazard estimates

Na figura 41 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos

com e sem DM durante os primeiros dois anos apoacutes AVC Posteriormente entre o

segundo e o quinto ano apoacutes AVC observa-se um ligeiro aumento do risco de morte

que volta a diminuir o decreacutescimo progressivo ateacute cerca do seacutetimo anos apoacutes AVC

Contudo o risco de morte eacute sempre superior para os indiviacuteduos com DM

Figura 42 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00004

Nos indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (figura 42) verifica-se um decreacutescimo

acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos durante os primeiros dois anos apoacutes AVC

sendo o risco de morte superior para os indiviacuteduos sem dislipideacutemia durante este

periacuteodo Depois entre o terceiro e quinto ano apoacutes o AVC o risco de morte eacute superior

para os indiviacuteduos com dislipideacutemia voltando a decrescer ateacute ao sexto ano verificando-

se posteriormente um aumento acentuado do risco de morte Jaacute no grupo sem

dislipideacutemia o risco de morte natildeo sofre variaccedilotildees significativas a partir do terceiro ano

mantendo-se o risco de morte deste grupo inferior ao grupo com dislipideacutemia ateacute cerca

do sexto ano periacuteodo em volta a ter risco superior

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

218

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

Fumador = Natildeo Fumador = Sim

Smoothed hazard estimates

Figura 43 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores e

natildeo fumadores (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000

Na figura 43 relativa ao tabagismo eacute possiacutevel verificar nos indiviacuteduos com e sem

histoacuteria de tabagismo um decreacutescimo acentuado do risco de morte durante os primeiros

dois anos apoacutes AVC Entre o terceiro e o quarto ano apoacutes o AVC para ambos os grupos

o risco de morte manteacutem-se estaacutevel sendo ligeiramente superior para os indiviacuteduos com

histoacuteria de tabagismo Entre o quarto e quinto ano o risco de morte nos indiviacuteduos com

histoacuteria de tabagismo volta a aumentar ligeiramente tornando a decrescer a partir do

quinto ano mas mantendo-se sempre superior ao risco dos indiviacuteduos sem histoacuteria

tabaacutegica Por volta do sexto ano e meio apoacutes AVC apenas o grupo de indiviacuteduos sem

histoacuteria tabaacutegica volta a sofrer um aumento significativo e raacutepido do risco de morte

Na figura 44 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos

com e sem FA durante os primeiros trecircs anos apoacutes AVC Esta diminuiccedilatildeo continua para

o grupo de indiviacuteduos com FA mas de forma menos acentuada entre o terceiro e quinto

ano voltando a aumentar no sexto ano Jaacute os indiviacuteduos sem FA entre o terceiro e

seacutetimo ano natildeo registam variaccedilotildees significativas voltando o risco a aumentar

posteriormente Ao longo do tempo registado o risco de morte sempre superior nos

indiviacuteduos com FA

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

219

00005

0001

00015

0002

00025

0003

0 1000 2000 3000analysis time

fa = Natildeo fa = Sim

Smoothed hazard estimates

Figura 44 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada do risco de morte em indiviacuteduos com e sem FA (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000

Modelo semi-parameacutetrico e parameacutetrico

Atraveacutes nos graacuteficos obtidos na anaacutelise univariada eacute possiacutevel verificar que a funccedilatildeo

hazard dos dados em anaacutelise apresenta uma forma convexa muito proacutepria Sabendo que

todos os modelos parameacutetricos impotildeem formas funcionais especiacuteficas para a funccedilatildeo

hazard natildeo se ajustando bem agrave hazard que se verifica na realidade para o tempo de

sobrevivecircncia optou-se por fazer o estudo de identificaccedilatildeo de quais as covariaacuteveis que

influenciam o tempo entre o AVC e oacutebito em indiviacuteduos com AVC apenas com modelo

de regressatildeo semi-parameacutetrico de Cox

Tabela 50 - Resultados dos testes ao modelo semi parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC

(variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)

Testes Regressatildeo

Link test (hatsq) p-value = 0994

Phtest p-value = 00078

C de Harrell C=06376

Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=9024426

BIC=9095104

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

220

De acordo com a tabela 50 alguns do testes ao modelo semi-parameacutetrico de regressatildeo de

Cox natildeo o consideram um modelo com alta capacidade preditiva ou de boa qualidade

(apecircndice 6 em CD) mas conforme jaacute referido eacute o uacutenico modelo que natildeo assume nem

impotildeem nenhuma forma funcional para a hazard sendo por isso o modelo escolhido

Na tabela 51 estatildeo os resultados referentes ao modelo semi-parameacutetrico de Cox onde

para um niacutevel de confianccedila de 99 se verifica significacircncia estatiacutestica com idadedois

antecedentes familiares de AVC DM dislipideacutemia de FA para um niacutevel de confianccedila

de 90 significacircncia com sexo e os antecedentes familiares de EAM Salienta-se o facto

dos antecedentes familiares de AVC e EAM e a dislipideacutemia influenciarem no sentido

de aumentar o tempo em dias entre o AVC e oacutebito natildeo contribuindo assim para o

aumento do risco de morte instantacircnea

Tabela 51 ndash Estimaccedilatildeo dos hazard rate do modelo semi-parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem

AVC (variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)

Variaacuteveis independentes

Com e sem AVC

Mod semi-parameacutetricode Cox

Coeficientes

sexo 0 - masculino

1 ndash feminino

-0170

idadedois 0 - lt56anos

1 - gt= 56 anos

0972

Antpavc 0010

Antpeam 0149

infgenavc -0477

infgeneam -0339

HTA -0023

DM 0364

Dislp -0277

Fumador -0145

FA 0545

CPE 0141

Log pseudolikelihood -45002131

Wald ch2 11831

Prob gtchi2 00000

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

221

Nordm obs 2670

p-value 01 005 001

Pelo modelo semi parameacutetrico de regressatildeo de Cox os fatores que influenciam o tempo

de sobrevivecircncia satildeo

- ser do sexo feminino reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em

aproximadamente 17 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter idade superior ou igual a 56 anos aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de

morte) em aproximadamente 972 (comparativamente aos indiviacuteduos mantendo todas

as outras variaacuteveis constantes

- ter antecedentes familiares de AVC reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)

em aproximadamente 477 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter antecedentes familiares de EAM reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)

em aproximadamente 339 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter DM aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente

364 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter dislipideacutemia diminui o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em

aproximadamente 277 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter FA aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente

545 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia eacute a idade igual ou

superior a 65 anos

Relembrando que o modelo de Cox por definiccedilatildeo natildeo assume uma forma funcional

definida ajustando-se aos dados na figura 45 eacute possiacutevel observar as curvas de Cox

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

222

relativas aos resultados significativos obtidos na tabela anterior onde os graacuteficos se

referem agraves curvas da smoothed hazard function

Figura 45 ndash Graacuteficos smoothed hazard function do modelo de Cox para os fatores de risco com

significacircncia estatiacutestica

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

223

Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto no aumento do risco de

morte (diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia apoacutes AVC) satildeo idades superiores ou

iguais a 56 anos a DM e a FA

Discussatildeo

A anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito nos indiviacuteduos com AVC

revela na anaacutelise univariada diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas curvas de

sobrevivecircncia com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e antecedentes familiares

de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM dislipideacutemia fumador e

FA De um modo geral a probabilidade de sobrevivecircncia vai diminuindo agrave medida que o

tempo entre o AVC e o oacutebito aumentam sendo o decreacutescimo mais acentuado nos

primeiros anos No primeiro ano o risco de morte eacute alto provavelmente devido agraves

situaccedilotildees de maior gravidade onde a recuperaccedilatildeo natildeo acontece muitas vezes tambeacutem

devido a complicaccedilotildees originadas pelo AVC eou internamento Numa fase mais tardia

(7 a 8 anos apoacutes o AVC) o risco instantacircneo de morte volta a ser elevado Como se

verificou na anaacutelise univariada o incremento da idade e prolongamento ou agravamento

de doenccedilas croacutenicas como a DM e FA influem Assim a probabilidade de sobrevivecircncia

eacute superior para os indiviacuteduos com idade inferior a 56 anos sem DM ou sem FA O facto

da probabilidade de sobrevivecircncia ser superior para os indiviacuteduos com antecedentes

pessoais ou familiares de AVC dislipideacutemia e fumadores poderaacute estar relacionada com

prevenccedilatildeo primaacuteria e ou secundaacuteria pois jaacute ter tido AVC e saber que se tecircm maior

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

224

tendecircncia ou predisposiccedilatildeo geneacutetica para ter a doenccedila mais que uma vez influecircncia as

pessoas a procurar prevenccedilatildeo para outros fatores de risco como deixar de fumar e tratar

a dislipideacutemia podendo modificar e diminuir a probabilidade de morte apoacutes AVC ou

diminuir a gravidade do quadro cliacutenico No caso da DM e FA satildeo fatores de risco que

podem controlar-se mas as suas complicaccedilotildees e efeitos satildeo constantes ainda que

possam ser minimizados Poucos satildeo os indiviacuteduos que conseguem curar a FA ou a

DM Um indiviacuteduo diabeacutetico poderaacute controlar os valores da glicose e um indiviacuteduo

com FA poderaacute controlar a resposta ventricular contudo existe constantemente a

influecircncia negativa devido agrave fisiopatologia que estaacute por detraacutes destas perturbaccedilotildees A

FA eacute muitas vezes uma patologia cardiacuteaca emboacutelica aguda com graves consequecircncias e

fatal assim como a DM pelas diversas complicaccedilotildees que acarreta Portanto explica-se o

facto de quem natildeo tecircm ter maior probabilidade de sobrevivecircncia

Os resultados da anaacutelise multivariada sobre os fatores de risco com significacircncias

estatiacutesticas e influecircncia negativa sobre o tempo de sobrevivecircncia satildeo sobreponiacuteveis aos

da anaacutelise univariada surgindo apenas de novo o sexo onde ser do sexo masculino

aumenta o risco instantacircneo de morte Como jaacute foi referido a inexistecircncia de impacto no

sentido de diminuir o tempo de vida dos restantes fatores poderaacute estar relacionada com

prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria pois atualmente e cada vez mais as pessoas se

preocupam com a sua sauacutede fazendo principalmente prevenccedilatildeo secundaacuteria Tambeacutem a

tecnologia permite determinar embora natildeo de forma precisa se existe maior

probabilidade ou natildeo de ter algumas doenccedilas o que muitas vezes faz com que as

pessoas procurem prevenccedilatildeo para fatores de risco diminuindo a probabilidade de ter a

doenccedila ou diminuindo a gravidade do quadro cliacutenico nomeadamente a morte

Conclui-se que no grupo de indiviacuteduos com AVC o aumento de idade a DM e a FA

apresentam impacto no aumento do risco de morte instantacircnea apoacutes um AVC

salientando-se a idade como fator com maior influencia Realccedila-se assim a importacircncia

e eficaacutecia da prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria que poderaacute ser determinante na

inexistecircncia de influecircncia negativa dos restantes fatores de risco para doenccedilas com a

taxa de mortalidade e morbilidade tatildeo elevadas como as do AVC

Page 20: CAPÍTULO VI...Capítulo VI Análise de regressão _____ 184 6.1 – Regressão logística Foram usadas as variáveis dicotómicas ou dummys já anteriormente utilizadas na análise

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

202

o estimador Kaplan-Meier e Nelson-Aalen onde natildeo se considera a inclusatildeo de

variaacuteveis explicativas sendo esta teacutecnica utilizada no presente estudo para fins de

comparaccedilatildeo de curvas de sobrevivecircncia eou oacutebito e hazard rate entre diversos grupos

nomeadamente dos indiviacuteduos com determinados fatores de risco ou natildeo (apecircndice 6

em CD) Foi ainda utilizado teste estatiacutestico de Log-Rank para comparaccedilatildeo entre

curvas onde eacute testada a H0 natildeo haacute diferenccedilas entre as curvas (isto eacute a probabilidade

do eventooacutebito ocorrer em qualquer idade ou tempo eacute a mesma para cada populaccedilatildeo)

dos indiviacuteduos com e sem determinado fator de risco As curvas satildeo estratificadas por

subgrupos e comparadas pela estatiacutestica de Log-Rank

631 ndash Variaacutevel idade de oacutebito

Modelo natildeo parameacutetrico

Para o grupo de indiviacuteduos com e sem AVC obtiveram-se 4866 observaccedilotildees com 711

oacutebitos dos quais 612 tem AVC e 99 natildeo tem AVC Para um niacutevel de significacircncia de

95 atraveacutes do teste de Log-Rank verificou-se significacircncia estatiacutestica com a variaacutevel

explicativa AVC AVC isqueacutemico AVC hemorraacutegico e com fatores de risco

modificaacuteveis DM tabagismo FA e CPE Relativamente aos fatores de risco natildeo

modificaacuteveis natildeo se verificaram significacircncias estatiacutesticas (apecircndice 6 em CD)

Seguidamente satildeo apresentados os graacuteficos para o grupo com e sem AVC e respetiva

anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada de risco de morte -

smoothed hazard estimates (figura nordm30B) e mais pormenorizadamente pela funccedilatildeo de

risco de morte instantacircnea por idade - Kaplan-Meier failure estimates (figura nordm30A)

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

203

Figuras 30A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e risco ajustado em indiviacuteduos com e

sem AVC (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

AVC = Natildeo AVC = sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

04

0 20 40 60 80 100analysis time

AVC = Natildeo AVC = sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00000

Na figura 30A com a representaccedilatildeo graacutefica da funccedilatildeo do risco de morte instantacircnea

(Kaplan-Meier) em determinada idade e na figura 30B com a funccedilatildeo ajustada

(smoothed) para o risco de oacutebito em determinada idade eacute possiacutevel verificar que eacute o

grupo com AVC o que apresenta maior risco de morte instantacircnea Ateacute cerca dos 50 60

anos o risco de oacutebito eacute muito pequeno em indiviacuteduos com e sem AVC mas a partir dos

60 anos aumenta acentuando-se progressivamente a diferenccedila entre os dois grupos de

forma mais significativa a partir dos 70 anos ateacute cerca dos 100 anos principalmente

para os indiviacuteduos com AVC

Figura 31A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e risco ajustado em indiviacuteduos com e

sem AVC isqueacutemico (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

AVCI = Natildeo AVCI = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

04

0 20 40 60 80 100analysis time

AVCI = Natildeo AVCI = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00000

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

204

Os resultados obtidos para os indiviacuteduos com e sem AVC isqueacutemico foram

sobreponiacuteveis (figura 31A e B)

Figura 32A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com

e sem AVC hemorraacutegico (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

AVCH = Natildeo AVCH = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

02

04

06

0 20 40 60 80 100analysis time

AVCH = Natildeo AVCH = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00004

Para o AVC hemorraacutegico os resultados indicam que ateacute cerca dos 50 anos o risco de

morte eacute praticamente nulo passando a ser crescente de forma gradual para ambos os

grupos No geral os indiviacuteduos com AVC hemorraacutegico apresentam sempre maior risco

de oacutebito (figura 32A e B)

Figura 33A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com

e sem DM (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

dm = Natildeo dm = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

0 20 40 60 80 100analysis time

dm = Natildeo dm = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00000

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

205

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

Fumador = Natildeo Fumador = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

0 20 40 60 80 100analysis time

Fumador = Natildeo Fumador = Sim

Smoothed hazard estimates

A figura 33A e B apresenta a funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado

em indiviacuteduos com e sem DM

Verifica-se que ateacute aos 50 anos o risco de morte eacute praticamente nulo passando a ser

crescente de forma gradual entre os 55 e os 100 anos para ambos os grupos Os

indiviacuteduos com DM apresentam sempre maior risco de oacutebito que os indiviacuteduos sem

DM (figura 33A e B)

Figura 34A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos

fumadores e natildeo fumadores (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

p-value Log-Rank = 00000

Na figura 34A e B observa-se que ateacute cerca dos 50 anos o risco de morte eacute praticamente

nulo passando a ser crescente de forma gradual a partir dos 50 anos para ambos os

grupos O risco de morte eacute superior nos indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores

Ateacute cerca dos 55 anos o risco de morte eacute praticamente nulo para indiviacuteduos com e sem

FA Apoacutes os 60 anos o risco de morte eacute sempre crescente de forma gradual com a idade

para ambos os grupos (figura 35A e B)

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

206

Figura 35A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com

e sem FA (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

fa = Natildeo fa = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

04

05

0 20 40 60 80 100analysis time

fa = Natildeo fa = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00282

Os indiviacuteduos sem FA apresentam um risco de morte superior ateacute cerca dos 80 anos a

partir desta idade satildeo indiviacuteduos com FA que apresentam maior risco de morte (figura

35A e B)

Figura 36A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com

e sem CPE (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

ce = Natildeo ce = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

02

04

06

0 20 40 60 80 100analysis time

ce = Natildeo ce = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00132

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

207

Ateacute cerca dos 60 anos o risco de morte eacute praticamente nulo em indiviacuteduos com e sem

CPE Posteriormente o risco de morte vai crescendo de forma gradual com a idade para

ambos os grupos Ateacute aos 80 anos o risco de morte eacute semelhante para os dois grupos a

partir desta idade satildeo indiviacuteduos com CPE que apresentam maior risco de morte (figura

36A e B)

Modelos semi-parameacutetrico e parameacutetrico

O modelo semi-parameacutetrico de anaacutelise de sobrevivecircncia utilizado neste estudo foi o

modelo de riscos proporcionais de Cox e para verificar os cumprimentos dos requisitos

estatiacutesticos de proporcionalidade foi utilizada uma reestimaccedilatildeo manual do modelo

confirmada posteriormente pelo link test o phtest testando a proporcionalidade do

modelo para um niacutevel de confianccedila de 95 Onde quando natildeo satildeo significativos (p-

value gt 005) natildeo se rejeita a proporcionalidade supondo-se que natildeo haacute violaccedilatildeo da

suposiccedilatildeo proporcional

Aplicaram-se tambeacutem os criteacuterios de informaccedilatildeo AIC e BIC para verificar o

ajustamento do modelo aos dados em anaacutelise Onde quanto menor for o valor do AIC e

BIC melhor eacute o ajuste do modelo E o coeficiente C de Harrell para verificar o poder

discriminativo do risco onde o poder discriminativo eacute aceitaacutevel quando C gt 07

Os modelos parameacutetricos testados foram o exponencial Weibull Gompertz Log

normal Log logistic e gamma Com a finalidade de escolher o modelo parameacutetrico que

melhor se ajusta aos dados aplicou-se o teste de modelos encaixados e os criteacuterios de

informaccedilatildeo Os criteacuterios de informaccedilatildeo jaacute referidos anteriormente utilizam o AIC e BIC

permitindo comparar diferentes modelos com diferentes nuacutemeros de paracircmetros Quanto

menor for o valor do AIC e BIC melhor eacute o ajuste do modelo O teste de modelos

encaixados onde a H0 do teste de modelos encaixado eacute H0 o modelo eacute adequado e a H1

o modelo natildeo eacute adequado Esta estatiacutestica tem distribuiccedilatildeo qui-quadrado e o modelo

proposto natildeo eacute adequado quando se rejeita a H0 isto eacute quando o p-value for inferior ao

niacutevel de significacircncia estabelecido que neste caso eacute de 5 Natildeo sendo o modelo

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

208

Gompertz um modelo encaixado do modelo gamma generalizado natildeo pode ser

utilizado para este modelo

Neste estudo o modelo semi-parameacutetrico foi aplicado a duas regressotildees de indiviacuteduos

com e sem AVC uma com o AVC como variaacutevel independente e a outra com os tipos

de AVC (isqueacutemico e hemorraacutegico) como variaacuteveis independentes

Na tabela 48 eacute possiacutevel observar que para ambas regressotildees os resultados do link test

apresentam a estatiacutestica do coeficiente (hatsq) natildeo significativa natildeo revelando boa

qualidade do modelo No phtest para a maioria dos fatores de risco (exceptuando

Fumador) o p-value natildeo eacute significativo e na avaliaccedilatildeo global do modelo existe

significacircncia estatiacutestica logo rejeita-se a H0 isto eacute o modelo viola a suposiccedilatildeo

proporcional Contudo salienta-se que a violaccedilatildeo deste pressuposto natildeo constitui um

problema grave indica que os coeficientes estimados para cada variaacutevel satildeo um tipo de

efeito meacutedio ao longo do tempo observado nos dados Segundo o coeficiente C de

Harrell o modelo apresenta uma baixa capacidade preditiva e no meacutetodo dos criteacuterios de

informaccedilatildeo os valores do AIC e BIC satildeo muitos elevados o que revela menor ajuste do

modelo aos dados (apecircndice 6 em CD) Assim o modelo de regressatildeo semi-parameacutetrico

natildeo se considera um modelo com bom ajuste para as duas regressotildees testadas

Tabela 48 - Resultados dos testes ao modelo semi parametrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC

nas regressotildees com AVC e com AVCI e AVCH como variaacuteveis independentes (variaacutevel dependente -

idade de oacutebito)

Testes Regressatildeo com AVC indep Regressatildeo com AVCI e AVCH

indep

Link test (hatsq) p-value = 0857 p-value = 0857

Phtest p-value = 00160 p-value = 00117

C de Harrell C=06462 C=06475

Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=1031405

BIC=1039164

AIC=10314

BIC=1039806

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

209

Dos modelos parameacutetricos estimados para as duas regressotildees verificou-se que todos

possuem o teste de Wald estatisticamente significativo (exponencial Weibull

Gompertz log normal log logistic e gamma) sendo o modelo Gompertz o modelo

escolhido pelos meacutetodos de ajuste para as duas regressotildees em anaacutelise (apecircndice 6 em

CD) No meacutetodo dos modelos encaixados os modelos que apresentam valor diferente de

zero satildeo o Weibull e o log logistic Contudo no meacutetodo dos criteacuterios de informaccedilatildeo eacute o

modelo Gompertz o que apresenta os menores valores dos criteacuterios de informaccedilatildeo AIC

e BIC Tendo em conta que o modelo Gompertz natildeo pode ser testado no meacutetodo dos

modelos encaixados e que o Weibull e o log logistic tecircm valores AIC e BIC muito

proacuteximos para as duas distribuiccedilotildees mas superiores aos do modelo Gompertz este eacute o

que melhor se ajusta aos dados Assim o modelo parameacutetrico Gompertz eacute o modelo

mais adequado para explicar a influecircncia das variaacuteveis explicativas na variaccedilatildeo da idade

de oacutebito no grupo de indiviacuteduos com e sem AVC para as duas regressotildees em anaacutelise

(apecircndice 6 em CD)

A tabela 49 apresenta os efeitos parciais no tempo mediano de oacutebito para variaccedilotildees

unitaacuterias nas variaacuteveis independentes Observando para um niacutevel de significacircncia de

1 nas duas regressotildees do grupo de indiviacuteduos com e sem AVC os resultados satildeo

muito semelhantes Verifica-se significacircncia estatiacutestica do AVC AVCI AVCH DM e

fumador e para um niacutevel de confianccedila de 5 significacircncia na FA

Tabela 49 ndash Efeitos parciais (median time) dos modelos parameacutetricos mais adequados em indiviacuteduos com

e sem AVC (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

Variaacuteveis

independentes

Com e sem AVC

AVC indep

Com e sem AVC

AVCI e AVCH indep

Mod parameacutetrico -

Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT

Mod parameacutetrico -

Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT

sexo 0 - masculino

1 - feminino

0647 0585

Antpavc 0274 0240

Antpeam -1620 -1615

Infgenavc 0465 0412

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

210

Assim para o grupo de indiviacuteduos com e sem AVC pelo modelo parameacutetrico de

regressatildeo de Gompertz

- ter DM diminui a idade de oacutebito em 32 anos mantendo todas as outras variaacuteveis

constantes

- ser fumador ou ex fumador diminui a idade de oacutebito em cerca de 3 anos mantendo

todas as outras variaacuteveis constantes

- ter FA diminui a idade de oacutebito em 17 anos mantendo todas as outras variaacuteveis

constantes

- ter AVC ou AVC isqueacutemico diminui a idade de oacutebito em 89 anos mantendo todas as

outras variaacuteveis constantes

- ter AVC hemorraacutegico diminui a idade de oacutebito em 112 anos mantendo todas as outras

variaacuteveis constantes

Infgeneam -1350 -1422

HTA 1220 1256

DM -3187 -3213

Dislp 0786 0711

fumador -2877 -3036

FA -1618 -1697

CPE -0901 -1025

AVC -8845 -

AVCI - -8445

AVCH - -11221

Log pseudolikelihod -67832659 -67691851

Wald ch2 16408 16689

Prob gtchi2 00000 00000

Nordm obs 4749

p-value 01 005 001

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

211

O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito eacute o ter AVC

principalmente AVC do tipo hemorraacutegico

A curva de Gompertz representa um modelo matemaacutetico relativo a seacuteries temporais

onde o crescimento eacute menor no comeccedilo e no fim do periacuteodo temporal Na figura 37 eacute

possiacutevel observar as curvas de Gompertz relativas aos resultados significativos obtidos

na tabela anterior onde os graacuteficos se referem agraves curvas da hazard function

Figura 37 ndash Graacuteficos hazard function do modelo Gomperzt para os fatores de risco com significacircncia

estatiacutestica

01

23

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

AVC=0 AVC=1

Gompertz regression

01

23

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

AVCI=0 AVCI=1

Gompertz regression

02

46

8

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

AVCH=0 AVCH=1

Gompertz regression

0

05

11

52

25

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

dm=0 dm=1

Gompertz regression

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

212

0

05

11

52

25

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

Fumador=0 Fumador=1

Gompertz regression

0

05

11

52

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

fa=0 fa=1

Gompertz regression

Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de

oacutebito isto eacute os que influenciam a probabilidade de morte em idades mais jovens satildeo a

DM ser ou jaacute ter sido fumador a FA e principalmente ter AVC do tipo hemorraacutegico

Discussatildeo

Apesar de se encontrar muitas referecircncias bibliograacuteficas acerca do tema da mortalidade

do AVC natildeo se encontrou um trabalho com a idade de oacutebito como variaacutevel dependente

Contudo a discussatildeo dos resultados eacute realizada com referecircncia a autores que realizaram

trabalhos acerca da mortalidade do AVC atraveacutes de outras teacutecnicas estatiacutesticas (taxas de

mortalidade) ou com anaacutelise de sobrevivecircncia onde a variaacutevel dependente eacute o tempo de

sobrevivecircncia entre o evento e oacutebito

Nas anaacutelises univariada verificam-se diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas

curvas de risco de morte (instantacircnea) dos indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM

tabagismo e FA onde no geral os mais jovens ateacute cerca dos 40 50 anos apresentam

registo morte insignificante Posteriormente a probabilidade de morte eacute sempre

crescente independentemente de terem ou natildeo AVC AVCI AVCH ou de existirem ou

natildeo fatores de risco Mas comparando os grupos com e sem variaacutevel independente os

indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM ou tabagismo apresentam maior risco de

morte instantacircneo em idades mais avanccediladas principalmente a partir dos 60 anos O que

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

213

se encontra de acordo com a bibliografia consultada No caso dos indiviacuteduos com FA o

risco de morte ateacute aos 80 anos eacute ligeiramente inferior ao grupo que natildeo tecircm FA O que

se pode explicar pelo facto da FA ser uma patologia muitas vezes sintomaacutetica e por isso

detetada precocemente e devidamente medicada e controlada diminuindo o risco de

morte em idades mais jovens onde os indiviacuteduos natildeo tecircm outras complicaccedilotildees cliacutenicas

A partir dos 80 anos satildeo os indiviacuteduos com FA que tecircm maior risco de oacutebito

Os fatores de risco que revelaram significacircncias estatiacutesticas na anaacutelise univariada satildeo

semelhantes aos que revelam significacircncia na anaacutelise multivariada Contudo esta uacuteltima

anaacutelise natildeo compreende o efeito que os fatores de risco tecircm na probabilidade de ter

AVC por ser apenas o efeito parcial mantendo constante o facto da pessoa ter AVC ou

natildeo A influecircncia da DM e tabagismo (fumador) eacute igualmente no sentido de diminuir a

idade de oacutebito quando presentes sendo o fator de risco com maior impacto na

probabilidade de falecer (no momento) em determinada idade ter diabetes

A DM por si soacute eacute considerada um dos problemas de sauacutede puacuteblica de maior importacircncia

a niacutevel mundial pela elevada prevalecircncia morbilidade e mortalidade (Sousa 2000)

prevendo-se um agravamento na proacutexima deacutecada relacionado com o envelhecimento da

populaccedilatildeo e com as alteraccedilotildees progressivas no estilo de vida A Organizaccedilatildeo Mundial

de Sauacutede estima que a diabetes possa vir a ser responsaacutevel pela primeira regressatildeo na

esperanccedila meacutedia de vida dos uacuteltimos 200 anos

Contudo nas diferentes regressotildees foram as variaacuteveis AVC AVCI e AVCH as que

revelaram maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito principalmente o AVCH

(cerca de menos 9 anos para o AVC em geral e cerca de 11 anos para o AVC

hemorraacutegico) A seguir agrave doenccedila cardiovascular e ao cancro as doenccedilas

cerebrovasculares satildeo a primeira causa de morte em Portugal Na Europa as taxas de

mortalidade anual variam entre 635 e 2734100000 chegando o nuacutemero de oacutebitos a

ser cerca de 4 a 5 vezes inferior ao observado em Portugal (EUSI 2003 Filho et al

2000 Sousa 2000) Tambeacutem segundo Zeacutetola et al (2001) a incidecircncia AVC em

especial nas camadas mais jovens tem vindo a aumentar ao longo dos anos O grupo em

estudo tem na grande maioria AVCs do tipo isqueacutemico que eacute o tipo de AVC mais

frequente De acordo com Anderson et al (1994) Bogousslavsky et al (1993) Dcosta

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

214

(1992) Easton (1998) e Hankey (2002) os AVC isqueacutemicos representam 80 das

doenccedilas vasculares cerebrais sendo uma das primeiras causa de mortalidade e

morbilidade nos paiacuteses ocidentais O AVC hemorraacutegico embora seja menos frequente eacute

mais fatal

Conclui-se que os indiviacuteduos tecircm maior probabilidade de morte mais jovens se tiverem

AVC de qualquer tipo ou fatores de risco como tabagismo ou histoacuteria de tabagismo ou

DM

Apesar da anaacutelise de sobrevivecircncia traduzir principalmente o impacto dos fatores de

risco individualmente Filho et al (2000) e Sousa (2000) afirmam que apesar dos

fatores de risco vasculares serem independentes entre si podem influenciar-se

mutuamente diminuindo a forccedila de associaccedilatildeo causal por confusatildeo ou por interagirem

632 ndash Variaacutevel tempo entre evento e oacutebito

Na anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito foram utilizadas as variaacuteveis

dicotoacutemicas relativas aos fatores de risco vasculares empregadas na anaacutelise anterior em

indiviacuteduos com AVC de qualquer tipo As teacutecnicas estatiacutesticas utilizadas tambeacutem satildeo as

mesmas sendo nesta anaacutelise a variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de

tempo em dias entre o evento (AVC) ateacute ao oacutebito

Modelo natildeo parameacutetrico

No grupo de indiviacuteduos com AVC das 2686 observaccedilotildees pertencentes ao grupo temos

596 oacutebitos Para um niacutevel de significacircncia de 95 atraveacutes do teste de Log-Rank

verificou-se significacircncia estatiacutestica com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e

antecedentes familiares de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM

dislp fumador e FA

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

215

0

00005

0001

00015

0002

0 1000 2000 3000analysis time

idadedois = lt 56 anos idadedois = gt ou = 56 anos

Smoothed hazard estimates

Segue-se a representaccedilatildeo e anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada

de risco de morte - smoothed hazard estimates

No fator de risco idade para facilitar a anaacutelise utilizou-se a variaacutevel 56anos ou

idadedois que agrupa os indiviacuteduos em dois grupos (idade lt56anos e idade gt= 56

anos)

Figura 38 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte no grupo com idade inferior ou igual a 56 anos

e no grupo com idade superior a 56 anos (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p-value Log-Rank = 00000

Na figura 38 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos com

idade superior ou igual a 56 anos Para o grupo de indiviacuteduos com idade inferior a 56

anos o risco de morte eacute inferior natildeo se observando variaccedilotildees significativas ao longo do

tempo Ao contraacuterio no grupo de indiviacuteduos com idade superior ou igual a 56 anos

uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de morte eacute elevado

no primeiro ano apoacutes o AVC diminuindo progressivamente e de forma acentuada no

segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos e

meio apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de

forma mais impetuosa por volta dos sete oito anos apoacutes o AVC

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

216

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

infgenavc = Natildeo infgenavc = Sim

Smoothed hazard estimates

00005

0001

00015

0002

0 1000 2000 3000analysis time

infgeneam = Natildeo infgeneam = Sim

Smoothed hazard estimates

Figuras 39 e 40 ndash Graacuteficos da funccedilatildeo ajustada de risco de morte nos grupos de indiviacuteduos com e sem

antecedentes familiares de AVC e EAM (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000 p- value Log-Rank= 00042

Nas figuras 39 e 40 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos

sem antecedentes familiares de AVC ou EAM Os indiviacuteduos com antecedentes tem

maior risco de morte nos primeiros dois anos apoacutes o AVC apoacutes o risco diminui natildeo

sofrendo mais variaccedilotildees significativas ao longo do tempo Ao contraacuterio sem

antecedentes uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de

morte comeccedila por ser elevado no primeiro ano diminuindo progressivamente no ateacute ao

segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos

apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de forma

mais impetuosa por volta dos sete anos apoacutes o AVC

Figura 41 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem DM (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

dm = Natildeo dm = Sim

Smoothed hazard estimates

p- value Log-Rank= 00003

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

217

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

dislp = Natildeo dislp = Sim

Smoothed hazard estimates

Na figura 41 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos

com e sem DM durante os primeiros dois anos apoacutes AVC Posteriormente entre o

segundo e o quinto ano apoacutes AVC observa-se um ligeiro aumento do risco de morte

que volta a diminuir o decreacutescimo progressivo ateacute cerca do seacutetimo anos apoacutes AVC

Contudo o risco de morte eacute sempre superior para os indiviacuteduos com DM

Figura 42 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00004

Nos indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (figura 42) verifica-se um decreacutescimo

acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos durante os primeiros dois anos apoacutes AVC

sendo o risco de morte superior para os indiviacuteduos sem dislipideacutemia durante este

periacuteodo Depois entre o terceiro e quinto ano apoacutes o AVC o risco de morte eacute superior

para os indiviacuteduos com dislipideacutemia voltando a decrescer ateacute ao sexto ano verificando-

se posteriormente um aumento acentuado do risco de morte Jaacute no grupo sem

dislipideacutemia o risco de morte natildeo sofre variaccedilotildees significativas a partir do terceiro ano

mantendo-se o risco de morte deste grupo inferior ao grupo com dislipideacutemia ateacute cerca

do sexto ano periacuteodo em volta a ter risco superior

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

218

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

Fumador = Natildeo Fumador = Sim

Smoothed hazard estimates

Figura 43 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores e

natildeo fumadores (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000

Na figura 43 relativa ao tabagismo eacute possiacutevel verificar nos indiviacuteduos com e sem

histoacuteria de tabagismo um decreacutescimo acentuado do risco de morte durante os primeiros

dois anos apoacutes AVC Entre o terceiro e o quarto ano apoacutes o AVC para ambos os grupos

o risco de morte manteacutem-se estaacutevel sendo ligeiramente superior para os indiviacuteduos com

histoacuteria de tabagismo Entre o quarto e quinto ano o risco de morte nos indiviacuteduos com

histoacuteria de tabagismo volta a aumentar ligeiramente tornando a decrescer a partir do

quinto ano mas mantendo-se sempre superior ao risco dos indiviacuteduos sem histoacuteria

tabaacutegica Por volta do sexto ano e meio apoacutes AVC apenas o grupo de indiviacuteduos sem

histoacuteria tabaacutegica volta a sofrer um aumento significativo e raacutepido do risco de morte

Na figura 44 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos

com e sem FA durante os primeiros trecircs anos apoacutes AVC Esta diminuiccedilatildeo continua para

o grupo de indiviacuteduos com FA mas de forma menos acentuada entre o terceiro e quinto

ano voltando a aumentar no sexto ano Jaacute os indiviacuteduos sem FA entre o terceiro e

seacutetimo ano natildeo registam variaccedilotildees significativas voltando o risco a aumentar

posteriormente Ao longo do tempo registado o risco de morte sempre superior nos

indiviacuteduos com FA

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

219

00005

0001

00015

0002

00025

0003

0 1000 2000 3000analysis time

fa = Natildeo fa = Sim

Smoothed hazard estimates

Figura 44 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada do risco de morte em indiviacuteduos com e sem FA (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000

Modelo semi-parameacutetrico e parameacutetrico

Atraveacutes nos graacuteficos obtidos na anaacutelise univariada eacute possiacutevel verificar que a funccedilatildeo

hazard dos dados em anaacutelise apresenta uma forma convexa muito proacutepria Sabendo que

todos os modelos parameacutetricos impotildeem formas funcionais especiacuteficas para a funccedilatildeo

hazard natildeo se ajustando bem agrave hazard que se verifica na realidade para o tempo de

sobrevivecircncia optou-se por fazer o estudo de identificaccedilatildeo de quais as covariaacuteveis que

influenciam o tempo entre o AVC e oacutebito em indiviacuteduos com AVC apenas com modelo

de regressatildeo semi-parameacutetrico de Cox

Tabela 50 - Resultados dos testes ao modelo semi parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC

(variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)

Testes Regressatildeo

Link test (hatsq) p-value = 0994

Phtest p-value = 00078

C de Harrell C=06376

Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=9024426

BIC=9095104

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

220

De acordo com a tabela 50 alguns do testes ao modelo semi-parameacutetrico de regressatildeo de

Cox natildeo o consideram um modelo com alta capacidade preditiva ou de boa qualidade

(apecircndice 6 em CD) mas conforme jaacute referido eacute o uacutenico modelo que natildeo assume nem

impotildeem nenhuma forma funcional para a hazard sendo por isso o modelo escolhido

Na tabela 51 estatildeo os resultados referentes ao modelo semi-parameacutetrico de Cox onde

para um niacutevel de confianccedila de 99 se verifica significacircncia estatiacutestica com idadedois

antecedentes familiares de AVC DM dislipideacutemia de FA para um niacutevel de confianccedila

de 90 significacircncia com sexo e os antecedentes familiares de EAM Salienta-se o facto

dos antecedentes familiares de AVC e EAM e a dislipideacutemia influenciarem no sentido

de aumentar o tempo em dias entre o AVC e oacutebito natildeo contribuindo assim para o

aumento do risco de morte instantacircnea

Tabela 51 ndash Estimaccedilatildeo dos hazard rate do modelo semi-parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem

AVC (variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)

Variaacuteveis independentes

Com e sem AVC

Mod semi-parameacutetricode Cox

Coeficientes

sexo 0 - masculino

1 ndash feminino

-0170

idadedois 0 - lt56anos

1 - gt= 56 anos

0972

Antpavc 0010

Antpeam 0149

infgenavc -0477

infgeneam -0339

HTA -0023

DM 0364

Dislp -0277

Fumador -0145

FA 0545

CPE 0141

Log pseudolikelihood -45002131

Wald ch2 11831

Prob gtchi2 00000

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

221

Nordm obs 2670

p-value 01 005 001

Pelo modelo semi parameacutetrico de regressatildeo de Cox os fatores que influenciam o tempo

de sobrevivecircncia satildeo

- ser do sexo feminino reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em

aproximadamente 17 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter idade superior ou igual a 56 anos aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de

morte) em aproximadamente 972 (comparativamente aos indiviacuteduos mantendo todas

as outras variaacuteveis constantes

- ter antecedentes familiares de AVC reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)

em aproximadamente 477 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter antecedentes familiares de EAM reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)

em aproximadamente 339 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter DM aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente

364 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter dislipideacutemia diminui o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em

aproximadamente 277 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter FA aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente

545 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia eacute a idade igual ou

superior a 65 anos

Relembrando que o modelo de Cox por definiccedilatildeo natildeo assume uma forma funcional

definida ajustando-se aos dados na figura 45 eacute possiacutevel observar as curvas de Cox

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

222

relativas aos resultados significativos obtidos na tabela anterior onde os graacuteficos se

referem agraves curvas da smoothed hazard function

Figura 45 ndash Graacuteficos smoothed hazard function do modelo de Cox para os fatores de risco com

significacircncia estatiacutestica

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

223

Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto no aumento do risco de

morte (diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia apoacutes AVC) satildeo idades superiores ou

iguais a 56 anos a DM e a FA

Discussatildeo

A anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito nos indiviacuteduos com AVC

revela na anaacutelise univariada diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas curvas de

sobrevivecircncia com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e antecedentes familiares

de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM dislipideacutemia fumador e

FA De um modo geral a probabilidade de sobrevivecircncia vai diminuindo agrave medida que o

tempo entre o AVC e o oacutebito aumentam sendo o decreacutescimo mais acentuado nos

primeiros anos No primeiro ano o risco de morte eacute alto provavelmente devido agraves

situaccedilotildees de maior gravidade onde a recuperaccedilatildeo natildeo acontece muitas vezes tambeacutem

devido a complicaccedilotildees originadas pelo AVC eou internamento Numa fase mais tardia

(7 a 8 anos apoacutes o AVC) o risco instantacircneo de morte volta a ser elevado Como se

verificou na anaacutelise univariada o incremento da idade e prolongamento ou agravamento

de doenccedilas croacutenicas como a DM e FA influem Assim a probabilidade de sobrevivecircncia

eacute superior para os indiviacuteduos com idade inferior a 56 anos sem DM ou sem FA O facto

da probabilidade de sobrevivecircncia ser superior para os indiviacuteduos com antecedentes

pessoais ou familiares de AVC dislipideacutemia e fumadores poderaacute estar relacionada com

prevenccedilatildeo primaacuteria e ou secundaacuteria pois jaacute ter tido AVC e saber que se tecircm maior

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

224

tendecircncia ou predisposiccedilatildeo geneacutetica para ter a doenccedila mais que uma vez influecircncia as

pessoas a procurar prevenccedilatildeo para outros fatores de risco como deixar de fumar e tratar

a dislipideacutemia podendo modificar e diminuir a probabilidade de morte apoacutes AVC ou

diminuir a gravidade do quadro cliacutenico No caso da DM e FA satildeo fatores de risco que

podem controlar-se mas as suas complicaccedilotildees e efeitos satildeo constantes ainda que

possam ser minimizados Poucos satildeo os indiviacuteduos que conseguem curar a FA ou a

DM Um indiviacuteduo diabeacutetico poderaacute controlar os valores da glicose e um indiviacuteduo

com FA poderaacute controlar a resposta ventricular contudo existe constantemente a

influecircncia negativa devido agrave fisiopatologia que estaacute por detraacutes destas perturbaccedilotildees A

FA eacute muitas vezes uma patologia cardiacuteaca emboacutelica aguda com graves consequecircncias e

fatal assim como a DM pelas diversas complicaccedilotildees que acarreta Portanto explica-se o

facto de quem natildeo tecircm ter maior probabilidade de sobrevivecircncia

Os resultados da anaacutelise multivariada sobre os fatores de risco com significacircncias

estatiacutesticas e influecircncia negativa sobre o tempo de sobrevivecircncia satildeo sobreponiacuteveis aos

da anaacutelise univariada surgindo apenas de novo o sexo onde ser do sexo masculino

aumenta o risco instantacircneo de morte Como jaacute foi referido a inexistecircncia de impacto no

sentido de diminuir o tempo de vida dos restantes fatores poderaacute estar relacionada com

prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria pois atualmente e cada vez mais as pessoas se

preocupam com a sua sauacutede fazendo principalmente prevenccedilatildeo secundaacuteria Tambeacutem a

tecnologia permite determinar embora natildeo de forma precisa se existe maior

probabilidade ou natildeo de ter algumas doenccedilas o que muitas vezes faz com que as

pessoas procurem prevenccedilatildeo para fatores de risco diminuindo a probabilidade de ter a

doenccedila ou diminuindo a gravidade do quadro cliacutenico nomeadamente a morte

Conclui-se que no grupo de indiviacuteduos com AVC o aumento de idade a DM e a FA

apresentam impacto no aumento do risco de morte instantacircnea apoacutes um AVC

salientando-se a idade como fator com maior influencia Realccedila-se assim a importacircncia

e eficaacutecia da prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria que poderaacute ser determinante na

inexistecircncia de influecircncia negativa dos restantes fatores de risco para doenccedilas com a

taxa de mortalidade e morbilidade tatildeo elevadas como as do AVC

Page 21: CAPÍTULO VI...Capítulo VI Análise de regressão _____ 184 6.1 – Regressão logística Foram usadas as variáveis dicotómicas ou dummys já anteriormente utilizadas na análise

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

203

Figuras 30A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e risco ajustado em indiviacuteduos com e

sem AVC (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

AVC = Natildeo AVC = sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

04

0 20 40 60 80 100analysis time

AVC = Natildeo AVC = sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00000

Na figura 30A com a representaccedilatildeo graacutefica da funccedilatildeo do risco de morte instantacircnea

(Kaplan-Meier) em determinada idade e na figura 30B com a funccedilatildeo ajustada

(smoothed) para o risco de oacutebito em determinada idade eacute possiacutevel verificar que eacute o

grupo com AVC o que apresenta maior risco de morte instantacircnea Ateacute cerca dos 50 60

anos o risco de oacutebito eacute muito pequeno em indiviacuteduos com e sem AVC mas a partir dos

60 anos aumenta acentuando-se progressivamente a diferenccedila entre os dois grupos de

forma mais significativa a partir dos 70 anos ateacute cerca dos 100 anos principalmente

para os indiviacuteduos com AVC

Figura 31A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e risco ajustado em indiviacuteduos com e

sem AVC isqueacutemico (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

AVCI = Natildeo AVCI = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

04

0 20 40 60 80 100analysis time

AVCI = Natildeo AVCI = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00000

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

204

Os resultados obtidos para os indiviacuteduos com e sem AVC isqueacutemico foram

sobreponiacuteveis (figura 31A e B)

Figura 32A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com

e sem AVC hemorraacutegico (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

AVCH = Natildeo AVCH = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

02

04

06

0 20 40 60 80 100analysis time

AVCH = Natildeo AVCH = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00004

Para o AVC hemorraacutegico os resultados indicam que ateacute cerca dos 50 anos o risco de

morte eacute praticamente nulo passando a ser crescente de forma gradual para ambos os

grupos No geral os indiviacuteduos com AVC hemorraacutegico apresentam sempre maior risco

de oacutebito (figura 32A e B)

Figura 33A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com

e sem DM (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

dm = Natildeo dm = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

0 20 40 60 80 100analysis time

dm = Natildeo dm = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00000

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

205

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

Fumador = Natildeo Fumador = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

0 20 40 60 80 100analysis time

Fumador = Natildeo Fumador = Sim

Smoothed hazard estimates

A figura 33A e B apresenta a funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado

em indiviacuteduos com e sem DM

Verifica-se que ateacute aos 50 anos o risco de morte eacute praticamente nulo passando a ser

crescente de forma gradual entre os 55 e os 100 anos para ambos os grupos Os

indiviacuteduos com DM apresentam sempre maior risco de oacutebito que os indiviacuteduos sem

DM (figura 33A e B)

Figura 34A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos

fumadores e natildeo fumadores (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

p-value Log-Rank = 00000

Na figura 34A e B observa-se que ateacute cerca dos 50 anos o risco de morte eacute praticamente

nulo passando a ser crescente de forma gradual a partir dos 50 anos para ambos os

grupos O risco de morte eacute superior nos indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores

Ateacute cerca dos 55 anos o risco de morte eacute praticamente nulo para indiviacuteduos com e sem

FA Apoacutes os 60 anos o risco de morte eacute sempre crescente de forma gradual com a idade

para ambos os grupos (figura 35A e B)

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

206

Figura 35A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com

e sem FA (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

fa = Natildeo fa = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

04

05

0 20 40 60 80 100analysis time

fa = Natildeo fa = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00282

Os indiviacuteduos sem FA apresentam um risco de morte superior ateacute cerca dos 80 anos a

partir desta idade satildeo indiviacuteduos com FA que apresentam maior risco de morte (figura

35A e B)

Figura 36A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com

e sem CPE (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

ce = Natildeo ce = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

02

04

06

0 20 40 60 80 100analysis time

ce = Natildeo ce = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00132

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

207

Ateacute cerca dos 60 anos o risco de morte eacute praticamente nulo em indiviacuteduos com e sem

CPE Posteriormente o risco de morte vai crescendo de forma gradual com a idade para

ambos os grupos Ateacute aos 80 anos o risco de morte eacute semelhante para os dois grupos a

partir desta idade satildeo indiviacuteduos com CPE que apresentam maior risco de morte (figura

36A e B)

Modelos semi-parameacutetrico e parameacutetrico

O modelo semi-parameacutetrico de anaacutelise de sobrevivecircncia utilizado neste estudo foi o

modelo de riscos proporcionais de Cox e para verificar os cumprimentos dos requisitos

estatiacutesticos de proporcionalidade foi utilizada uma reestimaccedilatildeo manual do modelo

confirmada posteriormente pelo link test o phtest testando a proporcionalidade do

modelo para um niacutevel de confianccedila de 95 Onde quando natildeo satildeo significativos (p-

value gt 005) natildeo se rejeita a proporcionalidade supondo-se que natildeo haacute violaccedilatildeo da

suposiccedilatildeo proporcional

Aplicaram-se tambeacutem os criteacuterios de informaccedilatildeo AIC e BIC para verificar o

ajustamento do modelo aos dados em anaacutelise Onde quanto menor for o valor do AIC e

BIC melhor eacute o ajuste do modelo E o coeficiente C de Harrell para verificar o poder

discriminativo do risco onde o poder discriminativo eacute aceitaacutevel quando C gt 07

Os modelos parameacutetricos testados foram o exponencial Weibull Gompertz Log

normal Log logistic e gamma Com a finalidade de escolher o modelo parameacutetrico que

melhor se ajusta aos dados aplicou-se o teste de modelos encaixados e os criteacuterios de

informaccedilatildeo Os criteacuterios de informaccedilatildeo jaacute referidos anteriormente utilizam o AIC e BIC

permitindo comparar diferentes modelos com diferentes nuacutemeros de paracircmetros Quanto

menor for o valor do AIC e BIC melhor eacute o ajuste do modelo O teste de modelos

encaixados onde a H0 do teste de modelos encaixado eacute H0 o modelo eacute adequado e a H1

o modelo natildeo eacute adequado Esta estatiacutestica tem distribuiccedilatildeo qui-quadrado e o modelo

proposto natildeo eacute adequado quando se rejeita a H0 isto eacute quando o p-value for inferior ao

niacutevel de significacircncia estabelecido que neste caso eacute de 5 Natildeo sendo o modelo

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

208

Gompertz um modelo encaixado do modelo gamma generalizado natildeo pode ser

utilizado para este modelo

Neste estudo o modelo semi-parameacutetrico foi aplicado a duas regressotildees de indiviacuteduos

com e sem AVC uma com o AVC como variaacutevel independente e a outra com os tipos

de AVC (isqueacutemico e hemorraacutegico) como variaacuteveis independentes

Na tabela 48 eacute possiacutevel observar que para ambas regressotildees os resultados do link test

apresentam a estatiacutestica do coeficiente (hatsq) natildeo significativa natildeo revelando boa

qualidade do modelo No phtest para a maioria dos fatores de risco (exceptuando

Fumador) o p-value natildeo eacute significativo e na avaliaccedilatildeo global do modelo existe

significacircncia estatiacutestica logo rejeita-se a H0 isto eacute o modelo viola a suposiccedilatildeo

proporcional Contudo salienta-se que a violaccedilatildeo deste pressuposto natildeo constitui um

problema grave indica que os coeficientes estimados para cada variaacutevel satildeo um tipo de

efeito meacutedio ao longo do tempo observado nos dados Segundo o coeficiente C de

Harrell o modelo apresenta uma baixa capacidade preditiva e no meacutetodo dos criteacuterios de

informaccedilatildeo os valores do AIC e BIC satildeo muitos elevados o que revela menor ajuste do

modelo aos dados (apecircndice 6 em CD) Assim o modelo de regressatildeo semi-parameacutetrico

natildeo se considera um modelo com bom ajuste para as duas regressotildees testadas

Tabela 48 - Resultados dos testes ao modelo semi parametrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC

nas regressotildees com AVC e com AVCI e AVCH como variaacuteveis independentes (variaacutevel dependente -

idade de oacutebito)

Testes Regressatildeo com AVC indep Regressatildeo com AVCI e AVCH

indep

Link test (hatsq) p-value = 0857 p-value = 0857

Phtest p-value = 00160 p-value = 00117

C de Harrell C=06462 C=06475

Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=1031405

BIC=1039164

AIC=10314

BIC=1039806

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

209

Dos modelos parameacutetricos estimados para as duas regressotildees verificou-se que todos

possuem o teste de Wald estatisticamente significativo (exponencial Weibull

Gompertz log normal log logistic e gamma) sendo o modelo Gompertz o modelo

escolhido pelos meacutetodos de ajuste para as duas regressotildees em anaacutelise (apecircndice 6 em

CD) No meacutetodo dos modelos encaixados os modelos que apresentam valor diferente de

zero satildeo o Weibull e o log logistic Contudo no meacutetodo dos criteacuterios de informaccedilatildeo eacute o

modelo Gompertz o que apresenta os menores valores dos criteacuterios de informaccedilatildeo AIC

e BIC Tendo em conta que o modelo Gompertz natildeo pode ser testado no meacutetodo dos

modelos encaixados e que o Weibull e o log logistic tecircm valores AIC e BIC muito

proacuteximos para as duas distribuiccedilotildees mas superiores aos do modelo Gompertz este eacute o

que melhor se ajusta aos dados Assim o modelo parameacutetrico Gompertz eacute o modelo

mais adequado para explicar a influecircncia das variaacuteveis explicativas na variaccedilatildeo da idade

de oacutebito no grupo de indiviacuteduos com e sem AVC para as duas regressotildees em anaacutelise

(apecircndice 6 em CD)

A tabela 49 apresenta os efeitos parciais no tempo mediano de oacutebito para variaccedilotildees

unitaacuterias nas variaacuteveis independentes Observando para um niacutevel de significacircncia de

1 nas duas regressotildees do grupo de indiviacuteduos com e sem AVC os resultados satildeo

muito semelhantes Verifica-se significacircncia estatiacutestica do AVC AVCI AVCH DM e

fumador e para um niacutevel de confianccedila de 5 significacircncia na FA

Tabela 49 ndash Efeitos parciais (median time) dos modelos parameacutetricos mais adequados em indiviacuteduos com

e sem AVC (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

Variaacuteveis

independentes

Com e sem AVC

AVC indep

Com e sem AVC

AVCI e AVCH indep

Mod parameacutetrico -

Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT

Mod parameacutetrico -

Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT

sexo 0 - masculino

1 - feminino

0647 0585

Antpavc 0274 0240

Antpeam -1620 -1615

Infgenavc 0465 0412

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

210

Assim para o grupo de indiviacuteduos com e sem AVC pelo modelo parameacutetrico de

regressatildeo de Gompertz

- ter DM diminui a idade de oacutebito em 32 anos mantendo todas as outras variaacuteveis

constantes

- ser fumador ou ex fumador diminui a idade de oacutebito em cerca de 3 anos mantendo

todas as outras variaacuteveis constantes

- ter FA diminui a idade de oacutebito em 17 anos mantendo todas as outras variaacuteveis

constantes

- ter AVC ou AVC isqueacutemico diminui a idade de oacutebito em 89 anos mantendo todas as

outras variaacuteveis constantes

- ter AVC hemorraacutegico diminui a idade de oacutebito em 112 anos mantendo todas as outras

variaacuteveis constantes

Infgeneam -1350 -1422

HTA 1220 1256

DM -3187 -3213

Dislp 0786 0711

fumador -2877 -3036

FA -1618 -1697

CPE -0901 -1025

AVC -8845 -

AVCI - -8445

AVCH - -11221

Log pseudolikelihod -67832659 -67691851

Wald ch2 16408 16689

Prob gtchi2 00000 00000

Nordm obs 4749

p-value 01 005 001

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

211

O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito eacute o ter AVC

principalmente AVC do tipo hemorraacutegico

A curva de Gompertz representa um modelo matemaacutetico relativo a seacuteries temporais

onde o crescimento eacute menor no comeccedilo e no fim do periacuteodo temporal Na figura 37 eacute

possiacutevel observar as curvas de Gompertz relativas aos resultados significativos obtidos

na tabela anterior onde os graacuteficos se referem agraves curvas da hazard function

Figura 37 ndash Graacuteficos hazard function do modelo Gomperzt para os fatores de risco com significacircncia

estatiacutestica

01

23

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

AVC=0 AVC=1

Gompertz regression

01

23

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

AVCI=0 AVCI=1

Gompertz regression

02

46

8

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

AVCH=0 AVCH=1

Gompertz regression

0

05

11

52

25

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

dm=0 dm=1

Gompertz regression

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

212

0

05

11

52

25

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

Fumador=0 Fumador=1

Gompertz regression

0

05

11

52

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

fa=0 fa=1

Gompertz regression

Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de

oacutebito isto eacute os que influenciam a probabilidade de morte em idades mais jovens satildeo a

DM ser ou jaacute ter sido fumador a FA e principalmente ter AVC do tipo hemorraacutegico

Discussatildeo

Apesar de se encontrar muitas referecircncias bibliograacuteficas acerca do tema da mortalidade

do AVC natildeo se encontrou um trabalho com a idade de oacutebito como variaacutevel dependente

Contudo a discussatildeo dos resultados eacute realizada com referecircncia a autores que realizaram

trabalhos acerca da mortalidade do AVC atraveacutes de outras teacutecnicas estatiacutesticas (taxas de

mortalidade) ou com anaacutelise de sobrevivecircncia onde a variaacutevel dependente eacute o tempo de

sobrevivecircncia entre o evento e oacutebito

Nas anaacutelises univariada verificam-se diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas

curvas de risco de morte (instantacircnea) dos indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM

tabagismo e FA onde no geral os mais jovens ateacute cerca dos 40 50 anos apresentam

registo morte insignificante Posteriormente a probabilidade de morte eacute sempre

crescente independentemente de terem ou natildeo AVC AVCI AVCH ou de existirem ou

natildeo fatores de risco Mas comparando os grupos com e sem variaacutevel independente os

indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM ou tabagismo apresentam maior risco de

morte instantacircneo em idades mais avanccediladas principalmente a partir dos 60 anos O que

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

213

se encontra de acordo com a bibliografia consultada No caso dos indiviacuteduos com FA o

risco de morte ateacute aos 80 anos eacute ligeiramente inferior ao grupo que natildeo tecircm FA O que

se pode explicar pelo facto da FA ser uma patologia muitas vezes sintomaacutetica e por isso

detetada precocemente e devidamente medicada e controlada diminuindo o risco de

morte em idades mais jovens onde os indiviacuteduos natildeo tecircm outras complicaccedilotildees cliacutenicas

A partir dos 80 anos satildeo os indiviacuteduos com FA que tecircm maior risco de oacutebito

Os fatores de risco que revelaram significacircncias estatiacutesticas na anaacutelise univariada satildeo

semelhantes aos que revelam significacircncia na anaacutelise multivariada Contudo esta uacuteltima

anaacutelise natildeo compreende o efeito que os fatores de risco tecircm na probabilidade de ter

AVC por ser apenas o efeito parcial mantendo constante o facto da pessoa ter AVC ou

natildeo A influecircncia da DM e tabagismo (fumador) eacute igualmente no sentido de diminuir a

idade de oacutebito quando presentes sendo o fator de risco com maior impacto na

probabilidade de falecer (no momento) em determinada idade ter diabetes

A DM por si soacute eacute considerada um dos problemas de sauacutede puacuteblica de maior importacircncia

a niacutevel mundial pela elevada prevalecircncia morbilidade e mortalidade (Sousa 2000)

prevendo-se um agravamento na proacutexima deacutecada relacionado com o envelhecimento da

populaccedilatildeo e com as alteraccedilotildees progressivas no estilo de vida A Organizaccedilatildeo Mundial

de Sauacutede estima que a diabetes possa vir a ser responsaacutevel pela primeira regressatildeo na

esperanccedila meacutedia de vida dos uacuteltimos 200 anos

Contudo nas diferentes regressotildees foram as variaacuteveis AVC AVCI e AVCH as que

revelaram maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito principalmente o AVCH

(cerca de menos 9 anos para o AVC em geral e cerca de 11 anos para o AVC

hemorraacutegico) A seguir agrave doenccedila cardiovascular e ao cancro as doenccedilas

cerebrovasculares satildeo a primeira causa de morte em Portugal Na Europa as taxas de

mortalidade anual variam entre 635 e 2734100000 chegando o nuacutemero de oacutebitos a

ser cerca de 4 a 5 vezes inferior ao observado em Portugal (EUSI 2003 Filho et al

2000 Sousa 2000) Tambeacutem segundo Zeacutetola et al (2001) a incidecircncia AVC em

especial nas camadas mais jovens tem vindo a aumentar ao longo dos anos O grupo em

estudo tem na grande maioria AVCs do tipo isqueacutemico que eacute o tipo de AVC mais

frequente De acordo com Anderson et al (1994) Bogousslavsky et al (1993) Dcosta

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

214

(1992) Easton (1998) e Hankey (2002) os AVC isqueacutemicos representam 80 das

doenccedilas vasculares cerebrais sendo uma das primeiras causa de mortalidade e

morbilidade nos paiacuteses ocidentais O AVC hemorraacutegico embora seja menos frequente eacute

mais fatal

Conclui-se que os indiviacuteduos tecircm maior probabilidade de morte mais jovens se tiverem

AVC de qualquer tipo ou fatores de risco como tabagismo ou histoacuteria de tabagismo ou

DM

Apesar da anaacutelise de sobrevivecircncia traduzir principalmente o impacto dos fatores de

risco individualmente Filho et al (2000) e Sousa (2000) afirmam que apesar dos

fatores de risco vasculares serem independentes entre si podem influenciar-se

mutuamente diminuindo a forccedila de associaccedilatildeo causal por confusatildeo ou por interagirem

632 ndash Variaacutevel tempo entre evento e oacutebito

Na anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito foram utilizadas as variaacuteveis

dicotoacutemicas relativas aos fatores de risco vasculares empregadas na anaacutelise anterior em

indiviacuteduos com AVC de qualquer tipo As teacutecnicas estatiacutesticas utilizadas tambeacutem satildeo as

mesmas sendo nesta anaacutelise a variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de

tempo em dias entre o evento (AVC) ateacute ao oacutebito

Modelo natildeo parameacutetrico

No grupo de indiviacuteduos com AVC das 2686 observaccedilotildees pertencentes ao grupo temos

596 oacutebitos Para um niacutevel de significacircncia de 95 atraveacutes do teste de Log-Rank

verificou-se significacircncia estatiacutestica com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e

antecedentes familiares de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM

dislp fumador e FA

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

215

0

00005

0001

00015

0002

0 1000 2000 3000analysis time

idadedois = lt 56 anos idadedois = gt ou = 56 anos

Smoothed hazard estimates

Segue-se a representaccedilatildeo e anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada

de risco de morte - smoothed hazard estimates

No fator de risco idade para facilitar a anaacutelise utilizou-se a variaacutevel 56anos ou

idadedois que agrupa os indiviacuteduos em dois grupos (idade lt56anos e idade gt= 56

anos)

Figura 38 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte no grupo com idade inferior ou igual a 56 anos

e no grupo com idade superior a 56 anos (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p-value Log-Rank = 00000

Na figura 38 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos com

idade superior ou igual a 56 anos Para o grupo de indiviacuteduos com idade inferior a 56

anos o risco de morte eacute inferior natildeo se observando variaccedilotildees significativas ao longo do

tempo Ao contraacuterio no grupo de indiviacuteduos com idade superior ou igual a 56 anos

uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de morte eacute elevado

no primeiro ano apoacutes o AVC diminuindo progressivamente e de forma acentuada no

segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos e

meio apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de

forma mais impetuosa por volta dos sete oito anos apoacutes o AVC

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

216

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

infgenavc = Natildeo infgenavc = Sim

Smoothed hazard estimates

00005

0001

00015

0002

0 1000 2000 3000analysis time

infgeneam = Natildeo infgeneam = Sim

Smoothed hazard estimates

Figuras 39 e 40 ndash Graacuteficos da funccedilatildeo ajustada de risco de morte nos grupos de indiviacuteduos com e sem

antecedentes familiares de AVC e EAM (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000 p- value Log-Rank= 00042

Nas figuras 39 e 40 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos

sem antecedentes familiares de AVC ou EAM Os indiviacuteduos com antecedentes tem

maior risco de morte nos primeiros dois anos apoacutes o AVC apoacutes o risco diminui natildeo

sofrendo mais variaccedilotildees significativas ao longo do tempo Ao contraacuterio sem

antecedentes uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de

morte comeccedila por ser elevado no primeiro ano diminuindo progressivamente no ateacute ao

segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos

apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de forma

mais impetuosa por volta dos sete anos apoacutes o AVC

Figura 41 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem DM (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

dm = Natildeo dm = Sim

Smoothed hazard estimates

p- value Log-Rank= 00003

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

217

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

dislp = Natildeo dislp = Sim

Smoothed hazard estimates

Na figura 41 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos

com e sem DM durante os primeiros dois anos apoacutes AVC Posteriormente entre o

segundo e o quinto ano apoacutes AVC observa-se um ligeiro aumento do risco de morte

que volta a diminuir o decreacutescimo progressivo ateacute cerca do seacutetimo anos apoacutes AVC

Contudo o risco de morte eacute sempre superior para os indiviacuteduos com DM

Figura 42 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00004

Nos indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (figura 42) verifica-se um decreacutescimo

acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos durante os primeiros dois anos apoacutes AVC

sendo o risco de morte superior para os indiviacuteduos sem dislipideacutemia durante este

periacuteodo Depois entre o terceiro e quinto ano apoacutes o AVC o risco de morte eacute superior

para os indiviacuteduos com dislipideacutemia voltando a decrescer ateacute ao sexto ano verificando-

se posteriormente um aumento acentuado do risco de morte Jaacute no grupo sem

dislipideacutemia o risco de morte natildeo sofre variaccedilotildees significativas a partir do terceiro ano

mantendo-se o risco de morte deste grupo inferior ao grupo com dislipideacutemia ateacute cerca

do sexto ano periacuteodo em volta a ter risco superior

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

218

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

Fumador = Natildeo Fumador = Sim

Smoothed hazard estimates

Figura 43 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores e

natildeo fumadores (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000

Na figura 43 relativa ao tabagismo eacute possiacutevel verificar nos indiviacuteduos com e sem

histoacuteria de tabagismo um decreacutescimo acentuado do risco de morte durante os primeiros

dois anos apoacutes AVC Entre o terceiro e o quarto ano apoacutes o AVC para ambos os grupos

o risco de morte manteacutem-se estaacutevel sendo ligeiramente superior para os indiviacuteduos com

histoacuteria de tabagismo Entre o quarto e quinto ano o risco de morte nos indiviacuteduos com

histoacuteria de tabagismo volta a aumentar ligeiramente tornando a decrescer a partir do

quinto ano mas mantendo-se sempre superior ao risco dos indiviacuteduos sem histoacuteria

tabaacutegica Por volta do sexto ano e meio apoacutes AVC apenas o grupo de indiviacuteduos sem

histoacuteria tabaacutegica volta a sofrer um aumento significativo e raacutepido do risco de morte

Na figura 44 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos

com e sem FA durante os primeiros trecircs anos apoacutes AVC Esta diminuiccedilatildeo continua para

o grupo de indiviacuteduos com FA mas de forma menos acentuada entre o terceiro e quinto

ano voltando a aumentar no sexto ano Jaacute os indiviacuteduos sem FA entre o terceiro e

seacutetimo ano natildeo registam variaccedilotildees significativas voltando o risco a aumentar

posteriormente Ao longo do tempo registado o risco de morte sempre superior nos

indiviacuteduos com FA

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

219

00005

0001

00015

0002

00025

0003

0 1000 2000 3000analysis time

fa = Natildeo fa = Sim

Smoothed hazard estimates

Figura 44 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada do risco de morte em indiviacuteduos com e sem FA (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000

Modelo semi-parameacutetrico e parameacutetrico

Atraveacutes nos graacuteficos obtidos na anaacutelise univariada eacute possiacutevel verificar que a funccedilatildeo

hazard dos dados em anaacutelise apresenta uma forma convexa muito proacutepria Sabendo que

todos os modelos parameacutetricos impotildeem formas funcionais especiacuteficas para a funccedilatildeo

hazard natildeo se ajustando bem agrave hazard que se verifica na realidade para o tempo de

sobrevivecircncia optou-se por fazer o estudo de identificaccedilatildeo de quais as covariaacuteveis que

influenciam o tempo entre o AVC e oacutebito em indiviacuteduos com AVC apenas com modelo

de regressatildeo semi-parameacutetrico de Cox

Tabela 50 - Resultados dos testes ao modelo semi parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC

(variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)

Testes Regressatildeo

Link test (hatsq) p-value = 0994

Phtest p-value = 00078

C de Harrell C=06376

Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=9024426

BIC=9095104

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

220

De acordo com a tabela 50 alguns do testes ao modelo semi-parameacutetrico de regressatildeo de

Cox natildeo o consideram um modelo com alta capacidade preditiva ou de boa qualidade

(apecircndice 6 em CD) mas conforme jaacute referido eacute o uacutenico modelo que natildeo assume nem

impotildeem nenhuma forma funcional para a hazard sendo por isso o modelo escolhido

Na tabela 51 estatildeo os resultados referentes ao modelo semi-parameacutetrico de Cox onde

para um niacutevel de confianccedila de 99 se verifica significacircncia estatiacutestica com idadedois

antecedentes familiares de AVC DM dislipideacutemia de FA para um niacutevel de confianccedila

de 90 significacircncia com sexo e os antecedentes familiares de EAM Salienta-se o facto

dos antecedentes familiares de AVC e EAM e a dislipideacutemia influenciarem no sentido

de aumentar o tempo em dias entre o AVC e oacutebito natildeo contribuindo assim para o

aumento do risco de morte instantacircnea

Tabela 51 ndash Estimaccedilatildeo dos hazard rate do modelo semi-parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem

AVC (variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)

Variaacuteveis independentes

Com e sem AVC

Mod semi-parameacutetricode Cox

Coeficientes

sexo 0 - masculino

1 ndash feminino

-0170

idadedois 0 - lt56anos

1 - gt= 56 anos

0972

Antpavc 0010

Antpeam 0149

infgenavc -0477

infgeneam -0339

HTA -0023

DM 0364

Dislp -0277

Fumador -0145

FA 0545

CPE 0141

Log pseudolikelihood -45002131

Wald ch2 11831

Prob gtchi2 00000

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

221

Nordm obs 2670

p-value 01 005 001

Pelo modelo semi parameacutetrico de regressatildeo de Cox os fatores que influenciam o tempo

de sobrevivecircncia satildeo

- ser do sexo feminino reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em

aproximadamente 17 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter idade superior ou igual a 56 anos aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de

morte) em aproximadamente 972 (comparativamente aos indiviacuteduos mantendo todas

as outras variaacuteveis constantes

- ter antecedentes familiares de AVC reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)

em aproximadamente 477 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter antecedentes familiares de EAM reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)

em aproximadamente 339 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter DM aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente

364 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter dislipideacutemia diminui o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em

aproximadamente 277 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter FA aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente

545 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia eacute a idade igual ou

superior a 65 anos

Relembrando que o modelo de Cox por definiccedilatildeo natildeo assume uma forma funcional

definida ajustando-se aos dados na figura 45 eacute possiacutevel observar as curvas de Cox

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

222

relativas aos resultados significativos obtidos na tabela anterior onde os graacuteficos se

referem agraves curvas da smoothed hazard function

Figura 45 ndash Graacuteficos smoothed hazard function do modelo de Cox para os fatores de risco com

significacircncia estatiacutestica

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

223

Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto no aumento do risco de

morte (diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia apoacutes AVC) satildeo idades superiores ou

iguais a 56 anos a DM e a FA

Discussatildeo

A anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito nos indiviacuteduos com AVC

revela na anaacutelise univariada diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas curvas de

sobrevivecircncia com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e antecedentes familiares

de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM dislipideacutemia fumador e

FA De um modo geral a probabilidade de sobrevivecircncia vai diminuindo agrave medida que o

tempo entre o AVC e o oacutebito aumentam sendo o decreacutescimo mais acentuado nos

primeiros anos No primeiro ano o risco de morte eacute alto provavelmente devido agraves

situaccedilotildees de maior gravidade onde a recuperaccedilatildeo natildeo acontece muitas vezes tambeacutem

devido a complicaccedilotildees originadas pelo AVC eou internamento Numa fase mais tardia

(7 a 8 anos apoacutes o AVC) o risco instantacircneo de morte volta a ser elevado Como se

verificou na anaacutelise univariada o incremento da idade e prolongamento ou agravamento

de doenccedilas croacutenicas como a DM e FA influem Assim a probabilidade de sobrevivecircncia

eacute superior para os indiviacuteduos com idade inferior a 56 anos sem DM ou sem FA O facto

da probabilidade de sobrevivecircncia ser superior para os indiviacuteduos com antecedentes

pessoais ou familiares de AVC dislipideacutemia e fumadores poderaacute estar relacionada com

prevenccedilatildeo primaacuteria e ou secundaacuteria pois jaacute ter tido AVC e saber que se tecircm maior

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

224

tendecircncia ou predisposiccedilatildeo geneacutetica para ter a doenccedila mais que uma vez influecircncia as

pessoas a procurar prevenccedilatildeo para outros fatores de risco como deixar de fumar e tratar

a dislipideacutemia podendo modificar e diminuir a probabilidade de morte apoacutes AVC ou

diminuir a gravidade do quadro cliacutenico No caso da DM e FA satildeo fatores de risco que

podem controlar-se mas as suas complicaccedilotildees e efeitos satildeo constantes ainda que

possam ser minimizados Poucos satildeo os indiviacuteduos que conseguem curar a FA ou a

DM Um indiviacuteduo diabeacutetico poderaacute controlar os valores da glicose e um indiviacuteduo

com FA poderaacute controlar a resposta ventricular contudo existe constantemente a

influecircncia negativa devido agrave fisiopatologia que estaacute por detraacutes destas perturbaccedilotildees A

FA eacute muitas vezes uma patologia cardiacuteaca emboacutelica aguda com graves consequecircncias e

fatal assim como a DM pelas diversas complicaccedilotildees que acarreta Portanto explica-se o

facto de quem natildeo tecircm ter maior probabilidade de sobrevivecircncia

Os resultados da anaacutelise multivariada sobre os fatores de risco com significacircncias

estatiacutesticas e influecircncia negativa sobre o tempo de sobrevivecircncia satildeo sobreponiacuteveis aos

da anaacutelise univariada surgindo apenas de novo o sexo onde ser do sexo masculino

aumenta o risco instantacircneo de morte Como jaacute foi referido a inexistecircncia de impacto no

sentido de diminuir o tempo de vida dos restantes fatores poderaacute estar relacionada com

prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria pois atualmente e cada vez mais as pessoas se

preocupam com a sua sauacutede fazendo principalmente prevenccedilatildeo secundaacuteria Tambeacutem a

tecnologia permite determinar embora natildeo de forma precisa se existe maior

probabilidade ou natildeo de ter algumas doenccedilas o que muitas vezes faz com que as

pessoas procurem prevenccedilatildeo para fatores de risco diminuindo a probabilidade de ter a

doenccedila ou diminuindo a gravidade do quadro cliacutenico nomeadamente a morte

Conclui-se que no grupo de indiviacuteduos com AVC o aumento de idade a DM e a FA

apresentam impacto no aumento do risco de morte instantacircnea apoacutes um AVC

salientando-se a idade como fator com maior influencia Realccedila-se assim a importacircncia

e eficaacutecia da prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria que poderaacute ser determinante na

inexistecircncia de influecircncia negativa dos restantes fatores de risco para doenccedilas com a

taxa de mortalidade e morbilidade tatildeo elevadas como as do AVC

Page 22: CAPÍTULO VI...Capítulo VI Análise de regressão _____ 184 6.1 – Regressão logística Foram usadas as variáveis dicotómicas ou dummys já anteriormente utilizadas na análise

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

204

Os resultados obtidos para os indiviacuteduos com e sem AVC isqueacutemico foram

sobreponiacuteveis (figura 31A e B)

Figura 32A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com

e sem AVC hemorraacutegico (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

AVCH = Natildeo AVCH = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

02

04

06

0 20 40 60 80 100analysis time

AVCH = Natildeo AVCH = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00004

Para o AVC hemorraacutegico os resultados indicam que ateacute cerca dos 50 anos o risco de

morte eacute praticamente nulo passando a ser crescente de forma gradual para ambos os

grupos No geral os indiviacuteduos com AVC hemorraacutegico apresentam sempre maior risco

de oacutebito (figura 32A e B)

Figura 33A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com

e sem DM (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

dm = Natildeo dm = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

0 20 40 60 80 100analysis time

dm = Natildeo dm = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00000

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

205

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

Fumador = Natildeo Fumador = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

0 20 40 60 80 100analysis time

Fumador = Natildeo Fumador = Sim

Smoothed hazard estimates

A figura 33A e B apresenta a funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado

em indiviacuteduos com e sem DM

Verifica-se que ateacute aos 50 anos o risco de morte eacute praticamente nulo passando a ser

crescente de forma gradual entre os 55 e os 100 anos para ambos os grupos Os

indiviacuteduos com DM apresentam sempre maior risco de oacutebito que os indiviacuteduos sem

DM (figura 33A e B)

Figura 34A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos

fumadores e natildeo fumadores (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

p-value Log-Rank = 00000

Na figura 34A e B observa-se que ateacute cerca dos 50 anos o risco de morte eacute praticamente

nulo passando a ser crescente de forma gradual a partir dos 50 anos para ambos os

grupos O risco de morte eacute superior nos indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores

Ateacute cerca dos 55 anos o risco de morte eacute praticamente nulo para indiviacuteduos com e sem

FA Apoacutes os 60 anos o risco de morte eacute sempre crescente de forma gradual com a idade

para ambos os grupos (figura 35A e B)

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

206

Figura 35A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com

e sem FA (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

fa = Natildeo fa = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

04

05

0 20 40 60 80 100analysis time

fa = Natildeo fa = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00282

Os indiviacuteduos sem FA apresentam um risco de morte superior ateacute cerca dos 80 anos a

partir desta idade satildeo indiviacuteduos com FA que apresentam maior risco de morte (figura

35A e B)

Figura 36A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com

e sem CPE (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

ce = Natildeo ce = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

02

04

06

0 20 40 60 80 100analysis time

ce = Natildeo ce = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00132

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

207

Ateacute cerca dos 60 anos o risco de morte eacute praticamente nulo em indiviacuteduos com e sem

CPE Posteriormente o risco de morte vai crescendo de forma gradual com a idade para

ambos os grupos Ateacute aos 80 anos o risco de morte eacute semelhante para os dois grupos a

partir desta idade satildeo indiviacuteduos com CPE que apresentam maior risco de morte (figura

36A e B)

Modelos semi-parameacutetrico e parameacutetrico

O modelo semi-parameacutetrico de anaacutelise de sobrevivecircncia utilizado neste estudo foi o

modelo de riscos proporcionais de Cox e para verificar os cumprimentos dos requisitos

estatiacutesticos de proporcionalidade foi utilizada uma reestimaccedilatildeo manual do modelo

confirmada posteriormente pelo link test o phtest testando a proporcionalidade do

modelo para um niacutevel de confianccedila de 95 Onde quando natildeo satildeo significativos (p-

value gt 005) natildeo se rejeita a proporcionalidade supondo-se que natildeo haacute violaccedilatildeo da

suposiccedilatildeo proporcional

Aplicaram-se tambeacutem os criteacuterios de informaccedilatildeo AIC e BIC para verificar o

ajustamento do modelo aos dados em anaacutelise Onde quanto menor for o valor do AIC e

BIC melhor eacute o ajuste do modelo E o coeficiente C de Harrell para verificar o poder

discriminativo do risco onde o poder discriminativo eacute aceitaacutevel quando C gt 07

Os modelos parameacutetricos testados foram o exponencial Weibull Gompertz Log

normal Log logistic e gamma Com a finalidade de escolher o modelo parameacutetrico que

melhor se ajusta aos dados aplicou-se o teste de modelos encaixados e os criteacuterios de

informaccedilatildeo Os criteacuterios de informaccedilatildeo jaacute referidos anteriormente utilizam o AIC e BIC

permitindo comparar diferentes modelos com diferentes nuacutemeros de paracircmetros Quanto

menor for o valor do AIC e BIC melhor eacute o ajuste do modelo O teste de modelos

encaixados onde a H0 do teste de modelos encaixado eacute H0 o modelo eacute adequado e a H1

o modelo natildeo eacute adequado Esta estatiacutestica tem distribuiccedilatildeo qui-quadrado e o modelo

proposto natildeo eacute adequado quando se rejeita a H0 isto eacute quando o p-value for inferior ao

niacutevel de significacircncia estabelecido que neste caso eacute de 5 Natildeo sendo o modelo

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

208

Gompertz um modelo encaixado do modelo gamma generalizado natildeo pode ser

utilizado para este modelo

Neste estudo o modelo semi-parameacutetrico foi aplicado a duas regressotildees de indiviacuteduos

com e sem AVC uma com o AVC como variaacutevel independente e a outra com os tipos

de AVC (isqueacutemico e hemorraacutegico) como variaacuteveis independentes

Na tabela 48 eacute possiacutevel observar que para ambas regressotildees os resultados do link test

apresentam a estatiacutestica do coeficiente (hatsq) natildeo significativa natildeo revelando boa

qualidade do modelo No phtest para a maioria dos fatores de risco (exceptuando

Fumador) o p-value natildeo eacute significativo e na avaliaccedilatildeo global do modelo existe

significacircncia estatiacutestica logo rejeita-se a H0 isto eacute o modelo viola a suposiccedilatildeo

proporcional Contudo salienta-se que a violaccedilatildeo deste pressuposto natildeo constitui um

problema grave indica que os coeficientes estimados para cada variaacutevel satildeo um tipo de

efeito meacutedio ao longo do tempo observado nos dados Segundo o coeficiente C de

Harrell o modelo apresenta uma baixa capacidade preditiva e no meacutetodo dos criteacuterios de

informaccedilatildeo os valores do AIC e BIC satildeo muitos elevados o que revela menor ajuste do

modelo aos dados (apecircndice 6 em CD) Assim o modelo de regressatildeo semi-parameacutetrico

natildeo se considera um modelo com bom ajuste para as duas regressotildees testadas

Tabela 48 - Resultados dos testes ao modelo semi parametrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC

nas regressotildees com AVC e com AVCI e AVCH como variaacuteveis independentes (variaacutevel dependente -

idade de oacutebito)

Testes Regressatildeo com AVC indep Regressatildeo com AVCI e AVCH

indep

Link test (hatsq) p-value = 0857 p-value = 0857

Phtest p-value = 00160 p-value = 00117

C de Harrell C=06462 C=06475

Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=1031405

BIC=1039164

AIC=10314

BIC=1039806

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

209

Dos modelos parameacutetricos estimados para as duas regressotildees verificou-se que todos

possuem o teste de Wald estatisticamente significativo (exponencial Weibull

Gompertz log normal log logistic e gamma) sendo o modelo Gompertz o modelo

escolhido pelos meacutetodos de ajuste para as duas regressotildees em anaacutelise (apecircndice 6 em

CD) No meacutetodo dos modelos encaixados os modelos que apresentam valor diferente de

zero satildeo o Weibull e o log logistic Contudo no meacutetodo dos criteacuterios de informaccedilatildeo eacute o

modelo Gompertz o que apresenta os menores valores dos criteacuterios de informaccedilatildeo AIC

e BIC Tendo em conta que o modelo Gompertz natildeo pode ser testado no meacutetodo dos

modelos encaixados e que o Weibull e o log logistic tecircm valores AIC e BIC muito

proacuteximos para as duas distribuiccedilotildees mas superiores aos do modelo Gompertz este eacute o

que melhor se ajusta aos dados Assim o modelo parameacutetrico Gompertz eacute o modelo

mais adequado para explicar a influecircncia das variaacuteveis explicativas na variaccedilatildeo da idade

de oacutebito no grupo de indiviacuteduos com e sem AVC para as duas regressotildees em anaacutelise

(apecircndice 6 em CD)

A tabela 49 apresenta os efeitos parciais no tempo mediano de oacutebito para variaccedilotildees

unitaacuterias nas variaacuteveis independentes Observando para um niacutevel de significacircncia de

1 nas duas regressotildees do grupo de indiviacuteduos com e sem AVC os resultados satildeo

muito semelhantes Verifica-se significacircncia estatiacutestica do AVC AVCI AVCH DM e

fumador e para um niacutevel de confianccedila de 5 significacircncia na FA

Tabela 49 ndash Efeitos parciais (median time) dos modelos parameacutetricos mais adequados em indiviacuteduos com

e sem AVC (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

Variaacuteveis

independentes

Com e sem AVC

AVC indep

Com e sem AVC

AVCI e AVCH indep

Mod parameacutetrico -

Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT

Mod parameacutetrico -

Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT

sexo 0 - masculino

1 - feminino

0647 0585

Antpavc 0274 0240

Antpeam -1620 -1615

Infgenavc 0465 0412

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

210

Assim para o grupo de indiviacuteduos com e sem AVC pelo modelo parameacutetrico de

regressatildeo de Gompertz

- ter DM diminui a idade de oacutebito em 32 anos mantendo todas as outras variaacuteveis

constantes

- ser fumador ou ex fumador diminui a idade de oacutebito em cerca de 3 anos mantendo

todas as outras variaacuteveis constantes

- ter FA diminui a idade de oacutebito em 17 anos mantendo todas as outras variaacuteveis

constantes

- ter AVC ou AVC isqueacutemico diminui a idade de oacutebito em 89 anos mantendo todas as

outras variaacuteveis constantes

- ter AVC hemorraacutegico diminui a idade de oacutebito em 112 anos mantendo todas as outras

variaacuteveis constantes

Infgeneam -1350 -1422

HTA 1220 1256

DM -3187 -3213

Dislp 0786 0711

fumador -2877 -3036

FA -1618 -1697

CPE -0901 -1025

AVC -8845 -

AVCI - -8445

AVCH - -11221

Log pseudolikelihod -67832659 -67691851

Wald ch2 16408 16689

Prob gtchi2 00000 00000

Nordm obs 4749

p-value 01 005 001

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

211

O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito eacute o ter AVC

principalmente AVC do tipo hemorraacutegico

A curva de Gompertz representa um modelo matemaacutetico relativo a seacuteries temporais

onde o crescimento eacute menor no comeccedilo e no fim do periacuteodo temporal Na figura 37 eacute

possiacutevel observar as curvas de Gompertz relativas aos resultados significativos obtidos

na tabela anterior onde os graacuteficos se referem agraves curvas da hazard function

Figura 37 ndash Graacuteficos hazard function do modelo Gomperzt para os fatores de risco com significacircncia

estatiacutestica

01

23

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

AVC=0 AVC=1

Gompertz regression

01

23

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

AVCI=0 AVCI=1

Gompertz regression

02

46

8

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

AVCH=0 AVCH=1

Gompertz regression

0

05

11

52

25

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

dm=0 dm=1

Gompertz regression

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

212

0

05

11

52

25

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

Fumador=0 Fumador=1

Gompertz regression

0

05

11

52

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

fa=0 fa=1

Gompertz regression

Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de

oacutebito isto eacute os que influenciam a probabilidade de morte em idades mais jovens satildeo a

DM ser ou jaacute ter sido fumador a FA e principalmente ter AVC do tipo hemorraacutegico

Discussatildeo

Apesar de se encontrar muitas referecircncias bibliograacuteficas acerca do tema da mortalidade

do AVC natildeo se encontrou um trabalho com a idade de oacutebito como variaacutevel dependente

Contudo a discussatildeo dos resultados eacute realizada com referecircncia a autores que realizaram

trabalhos acerca da mortalidade do AVC atraveacutes de outras teacutecnicas estatiacutesticas (taxas de

mortalidade) ou com anaacutelise de sobrevivecircncia onde a variaacutevel dependente eacute o tempo de

sobrevivecircncia entre o evento e oacutebito

Nas anaacutelises univariada verificam-se diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas

curvas de risco de morte (instantacircnea) dos indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM

tabagismo e FA onde no geral os mais jovens ateacute cerca dos 40 50 anos apresentam

registo morte insignificante Posteriormente a probabilidade de morte eacute sempre

crescente independentemente de terem ou natildeo AVC AVCI AVCH ou de existirem ou

natildeo fatores de risco Mas comparando os grupos com e sem variaacutevel independente os

indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM ou tabagismo apresentam maior risco de

morte instantacircneo em idades mais avanccediladas principalmente a partir dos 60 anos O que

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

213

se encontra de acordo com a bibliografia consultada No caso dos indiviacuteduos com FA o

risco de morte ateacute aos 80 anos eacute ligeiramente inferior ao grupo que natildeo tecircm FA O que

se pode explicar pelo facto da FA ser uma patologia muitas vezes sintomaacutetica e por isso

detetada precocemente e devidamente medicada e controlada diminuindo o risco de

morte em idades mais jovens onde os indiviacuteduos natildeo tecircm outras complicaccedilotildees cliacutenicas

A partir dos 80 anos satildeo os indiviacuteduos com FA que tecircm maior risco de oacutebito

Os fatores de risco que revelaram significacircncias estatiacutesticas na anaacutelise univariada satildeo

semelhantes aos que revelam significacircncia na anaacutelise multivariada Contudo esta uacuteltima

anaacutelise natildeo compreende o efeito que os fatores de risco tecircm na probabilidade de ter

AVC por ser apenas o efeito parcial mantendo constante o facto da pessoa ter AVC ou

natildeo A influecircncia da DM e tabagismo (fumador) eacute igualmente no sentido de diminuir a

idade de oacutebito quando presentes sendo o fator de risco com maior impacto na

probabilidade de falecer (no momento) em determinada idade ter diabetes

A DM por si soacute eacute considerada um dos problemas de sauacutede puacuteblica de maior importacircncia

a niacutevel mundial pela elevada prevalecircncia morbilidade e mortalidade (Sousa 2000)

prevendo-se um agravamento na proacutexima deacutecada relacionado com o envelhecimento da

populaccedilatildeo e com as alteraccedilotildees progressivas no estilo de vida A Organizaccedilatildeo Mundial

de Sauacutede estima que a diabetes possa vir a ser responsaacutevel pela primeira regressatildeo na

esperanccedila meacutedia de vida dos uacuteltimos 200 anos

Contudo nas diferentes regressotildees foram as variaacuteveis AVC AVCI e AVCH as que

revelaram maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito principalmente o AVCH

(cerca de menos 9 anos para o AVC em geral e cerca de 11 anos para o AVC

hemorraacutegico) A seguir agrave doenccedila cardiovascular e ao cancro as doenccedilas

cerebrovasculares satildeo a primeira causa de morte em Portugal Na Europa as taxas de

mortalidade anual variam entre 635 e 2734100000 chegando o nuacutemero de oacutebitos a

ser cerca de 4 a 5 vezes inferior ao observado em Portugal (EUSI 2003 Filho et al

2000 Sousa 2000) Tambeacutem segundo Zeacutetola et al (2001) a incidecircncia AVC em

especial nas camadas mais jovens tem vindo a aumentar ao longo dos anos O grupo em

estudo tem na grande maioria AVCs do tipo isqueacutemico que eacute o tipo de AVC mais

frequente De acordo com Anderson et al (1994) Bogousslavsky et al (1993) Dcosta

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

214

(1992) Easton (1998) e Hankey (2002) os AVC isqueacutemicos representam 80 das

doenccedilas vasculares cerebrais sendo uma das primeiras causa de mortalidade e

morbilidade nos paiacuteses ocidentais O AVC hemorraacutegico embora seja menos frequente eacute

mais fatal

Conclui-se que os indiviacuteduos tecircm maior probabilidade de morte mais jovens se tiverem

AVC de qualquer tipo ou fatores de risco como tabagismo ou histoacuteria de tabagismo ou

DM

Apesar da anaacutelise de sobrevivecircncia traduzir principalmente o impacto dos fatores de

risco individualmente Filho et al (2000) e Sousa (2000) afirmam que apesar dos

fatores de risco vasculares serem independentes entre si podem influenciar-se

mutuamente diminuindo a forccedila de associaccedilatildeo causal por confusatildeo ou por interagirem

632 ndash Variaacutevel tempo entre evento e oacutebito

Na anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito foram utilizadas as variaacuteveis

dicotoacutemicas relativas aos fatores de risco vasculares empregadas na anaacutelise anterior em

indiviacuteduos com AVC de qualquer tipo As teacutecnicas estatiacutesticas utilizadas tambeacutem satildeo as

mesmas sendo nesta anaacutelise a variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de

tempo em dias entre o evento (AVC) ateacute ao oacutebito

Modelo natildeo parameacutetrico

No grupo de indiviacuteduos com AVC das 2686 observaccedilotildees pertencentes ao grupo temos

596 oacutebitos Para um niacutevel de significacircncia de 95 atraveacutes do teste de Log-Rank

verificou-se significacircncia estatiacutestica com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e

antecedentes familiares de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM

dislp fumador e FA

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

215

0

00005

0001

00015

0002

0 1000 2000 3000analysis time

idadedois = lt 56 anos idadedois = gt ou = 56 anos

Smoothed hazard estimates

Segue-se a representaccedilatildeo e anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada

de risco de morte - smoothed hazard estimates

No fator de risco idade para facilitar a anaacutelise utilizou-se a variaacutevel 56anos ou

idadedois que agrupa os indiviacuteduos em dois grupos (idade lt56anos e idade gt= 56

anos)

Figura 38 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte no grupo com idade inferior ou igual a 56 anos

e no grupo com idade superior a 56 anos (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p-value Log-Rank = 00000

Na figura 38 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos com

idade superior ou igual a 56 anos Para o grupo de indiviacuteduos com idade inferior a 56

anos o risco de morte eacute inferior natildeo se observando variaccedilotildees significativas ao longo do

tempo Ao contraacuterio no grupo de indiviacuteduos com idade superior ou igual a 56 anos

uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de morte eacute elevado

no primeiro ano apoacutes o AVC diminuindo progressivamente e de forma acentuada no

segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos e

meio apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de

forma mais impetuosa por volta dos sete oito anos apoacutes o AVC

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

216

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

infgenavc = Natildeo infgenavc = Sim

Smoothed hazard estimates

00005

0001

00015

0002

0 1000 2000 3000analysis time

infgeneam = Natildeo infgeneam = Sim

Smoothed hazard estimates

Figuras 39 e 40 ndash Graacuteficos da funccedilatildeo ajustada de risco de morte nos grupos de indiviacuteduos com e sem

antecedentes familiares de AVC e EAM (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000 p- value Log-Rank= 00042

Nas figuras 39 e 40 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos

sem antecedentes familiares de AVC ou EAM Os indiviacuteduos com antecedentes tem

maior risco de morte nos primeiros dois anos apoacutes o AVC apoacutes o risco diminui natildeo

sofrendo mais variaccedilotildees significativas ao longo do tempo Ao contraacuterio sem

antecedentes uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de

morte comeccedila por ser elevado no primeiro ano diminuindo progressivamente no ateacute ao

segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos

apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de forma

mais impetuosa por volta dos sete anos apoacutes o AVC

Figura 41 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem DM (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

dm = Natildeo dm = Sim

Smoothed hazard estimates

p- value Log-Rank= 00003

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

217

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

dislp = Natildeo dislp = Sim

Smoothed hazard estimates

Na figura 41 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos

com e sem DM durante os primeiros dois anos apoacutes AVC Posteriormente entre o

segundo e o quinto ano apoacutes AVC observa-se um ligeiro aumento do risco de morte

que volta a diminuir o decreacutescimo progressivo ateacute cerca do seacutetimo anos apoacutes AVC

Contudo o risco de morte eacute sempre superior para os indiviacuteduos com DM

Figura 42 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00004

Nos indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (figura 42) verifica-se um decreacutescimo

acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos durante os primeiros dois anos apoacutes AVC

sendo o risco de morte superior para os indiviacuteduos sem dislipideacutemia durante este

periacuteodo Depois entre o terceiro e quinto ano apoacutes o AVC o risco de morte eacute superior

para os indiviacuteduos com dislipideacutemia voltando a decrescer ateacute ao sexto ano verificando-

se posteriormente um aumento acentuado do risco de morte Jaacute no grupo sem

dislipideacutemia o risco de morte natildeo sofre variaccedilotildees significativas a partir do terceiro ano

mantendo-se o risco de morte deste grupo inferior ao grupo com dislipideacutemia ateacute cerca

do sexto ano periacuteodo em volta a ter risco superior

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

218

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

Fumador = Natildeo Fumador = Sim

Smoothed hazard estimates

Figura 43 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores e

natildeo fumadores (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000

Na figura 43 relativa ao tabagismo eacute possiacutevel verificar nos indiviacuteduos com e sem

histoacuteria de tabagismo um decreacutescimo acentuado do risco de morte durante os primeiros

dois anos apoacutes AVC Entre o terceiro e o quarto ano apoacutes o AVC para ambos os grupos

o risco de morte manteacutem-se estaacutevel sendo ligeiramente superior para os indiviacuteduos com

histoacuteria de tabagismo Entre o quarto e quinto ano o risco de morte nos indiviacuteduos com

histoacuteria de tabagismo volta a aumentar ligeiramente tornando a decrescer a partir do

quinto ano mas mantendo-se sempre superior ao risco dos indiviacuteduos sem histoacuteria

tabaacutegica Por volta do sexto ano e meio apoacutes AVC apenas o grupo de indiviacuteduos sem

histoacuteria tabaacutegica volta a sofrer um aumento significativo e raacutepido do risco de morte

Na figura 44 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos

com e sem FA durante os primeiros trecircs anos apoacutes AVC Esta diminuiccedilatildeo continua para

o grupo de indiviacuteduos com FA mas de forma menos acentuada entre o terceiro e quinto

ano voltando a aumentar no sexto ano Jaacute os indiviacuteduos sem FA entre o terceiro e

seacutetimo ano natildeo registam variaccedilotildees significativas voltando o risco a aumentar

posteriormente Ao longo do tempo registado o risco de morte sempre superior nos

indiviacuteduos com FA

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

219

00005

0001

00015

0002

00025

0003

0 1000 2000 3000analysis time

fa = Natildeo fa = Sim

Smoothed hazard estimates

Figura 44 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada do risco de morte em indiviacuteduos com e sem FA (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000

Modelo semi-parameacutetrico e parameacutetrico

Atraveacutes nos graacuteficos obtidos na anaacutelise univariada eacute possiacutevel verificar que a funccedilatildeo

hazard dos dados em anaacutelise apresenta uma forma convexa muito proacutepria Sabendo que

todos os modelos parameacutetricos impotildeem formas funcionais especiacuteficas para a funccedilatildeo

hazard natildeo se ajustando bem agrave hazard que se verifica na realidade para o tempo de

sobrevivecircncia optou-se por fazer o estudo de identificaccedilatildeo de quais as covariaacuteveis que

influenciam o tempo entre o AVC e oacutebito em indiviacuteduos com AVC apenas com modelo

de regressatildeo semi-parameacutetrico de Cox

Tabela 50 - Resultados dos testes ao modelo semi parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC

(variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)

Testes Regressatildeo

Link test (hatsq) p-value = 0994

Phtest p-value = 00078

C de Harrell C=06376

Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=9024426

BIC=9095104

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

220

De acordo com a tabela 50 alguns do testes ao modelo semi-parameacutetrico de regressatildeo de

Cox natildeo o consideram um modelo com alta capacidade preditiva ou de boa qualidade

(apecircndice 6 em CD) mas conforme jaacute referido eacute o uacutenico modelo que natildeo assume nem

impotildeem nenhuma forma funcional para a hazard sendo por isso o modelo escolhido

Na tabela 51 estatildeo os resultados referentes ao modelo semi-parameacutetrico de Cox onde

para um niacutevel de confianccedila de 99 se verifica significacircncia estatiacutestica com idadedois

antecedentes familiares de AVC DM dislipideacutemia de FA para um niacutevel de confianccedila

de 90 significacircncia com sexo e os antecedentes familiares de EAM Salienta-se o facto

dos antecedentes familiares de AVC e EAM e a dislipideacutemia influenciarem no sentido

de aumentar o tempo em dias entre o AVC e oacutebito natildeo contribuindo assim para o

aumento do risco de morte instantacircnea

Tabela 51 ndash Estimaccedilatildeo dos hazard rate do modelo semi-parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem

AVC (variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)

Variaacuteveis independentes

Com e sem AVC

Mod semi-parameacutetricode Cox

Coeficientes

sexo 0 - masculino

1 ndash feminino

-0170

idadedois 0 - lt56anos

1 - gt= 56 anos

0972

Antpavc 0010

Antpeam 0149

infgenavc -0477

infgeneam -0339

HTA -0023

DM 0364

Dislp -0277

Fumador -0145

FA 0545

CPE 0141

Log pseudolikelihood -45002131

Wald ch2 11831

Prob gtchi2 00000

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

221

Nordm obs 2670

p-value 01 005 001

Pelo modelo semi parameacutetrico de regressatildeo de Cox os fatores que influenciam o tempo

de sobrevivecircncia satildeo

- ser do sexo feminino reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em

aproximadamente 17 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter idade superior ou igual a 56 anos aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de

morte) em aproximadamente 972 (comparativamente aos indiviacuteduos mantendo todas

as outras variaacuteveis constantes

- ter antecedentes familiares de AVC reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)

em aproximadamente 477 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter antecedentes familiares de EAM reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)

em aproximadamente 339 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter DM aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente

364 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter dislipideacutemia diminui o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em

aproximadamente 277 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter FA aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente

545 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia eacute a idade igual ou

superior a 65 anos

Relembrando que o modelo de Cox por definiccedilatildeo natildeo assume uma forma funcional

definida ajustando-se aos dados na figura 45 eacute possiacutevel observar as curvas de Cox

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

222

relativas aos resultados significativos obtidos na tabela anterior onde os graacuteficos se

referem agraves curvas da smoothed hazard function

Figura 45 ndash Graacuteficos smoothed hazard function do modelo de Cox para os fatores de risco com

significacircncia estatiacutestica

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

223

Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto no aumento do risco de

morte (diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia apoacutes AVC) satildeo idades superiores ou

iguais a 56 anos a DM e a FA

Discussatildeo

A anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito nos indiviacuteduos com AVC

revela na anaacutelise univariada diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas curvas de

sobrevivecircncia com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e antecedentes familiares

de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM dislipideacutemia fumador e

FA De um modo geral a probabilidade de sobrevivecircncia vai diminuindo agrave medida que o

tempo entre o AVC e o oacutebito aumentam sendo o decreacutescimo mais acentuado nos

primeiros anos No primeiro ano o risco de morte eacute alto provavelmente devido agraves

situaccedilotildees de maior gravidade onde a recuperaccedilatildeo natildeo acontece muitas vezes tambeacutem

devido a complicaccedilotildees originadas pelo AVC eou internamento Numa fase mais tardia

(7 a 8 anos apoacutes o AVC) o risco instantacircneo de morte volta a ser elevado Como se

verificou na anaacutelise univariada o incremento da idade e prolongamento ou agravamento

de doenccedilas croacutenicas como a DM e FA influem Assim a probabilidade de sobrevivecircncia

eacute superior para os indiviacuteduos com idade inferior a 56 anos sem DM ou sem FA O facto

da probabilidade de sobrevivecircncia ser superior para os indiviacuteduos com antecedentes

pessoais ou familiares de AVC dislipideacutemia e fumadores poderaacute estar relacionada com

prevenccedilatildeo primaacuteria e ou secundaacuteria pois jaacute ter tido AVC e saber que se tecircm maior

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

224

tendecircncia ou predisposiccedilatildeo geneacutetica para ter a doenccedila mais que uma vez influecircncia as

pessoas a procurar prevenccedilatildeo para outros fatores de risco como deixar de fumar e tratar

a dislipideacutemia podendo modificar e diminuir a probabilidade de morte apoacutes AVC ou

diminuir a gravidade do quadro cliacutenico No caso da DM e FA satildeo fatores de risco que

podem controlar-se mas as suas complicaccedilotildees e efeitos satildeo constantes ainda que

possam ser minimizados Poucos satildeo os indiviacuteduos que conseguem curar a FA ou a

DM Um indiviacuteduo diabeacutetico poderaacute controlar os valores da glicose e um indiviacuteduo

com FA poderaacute controlar a resposta ventricular contudo existe constantemente a

influecircncia negativa devido agrave fisiopatologia que estaacute por detraacutes destas perturbaccedilotildees A

FA eacute muitas vezes uma patologia cardiacuteaca emboacutelica aguda com graves consequecircncias e

fatal assim como a DM pelas diversas complicaccedilotildees que acarreta Portanto explica-se o

facto de quem natildeo tecircm ter maior probabilidade de sobrevivecircncia

Os resultados da anaacutelise multivariada sobre os fatores de risco com significacircncias

estatiacutesticas e influecircncia negativa sobre o tempo de sobrevivecircncia satildeo sobreponiacuteveis aos

da anaacutelise univariada surgindo apenas de novo o sexo onde ser do sexo masculino

aumenta o risco instantacircneo de morte Como jaacute foi referido a inexistecircncia de impacto no

sentido de diminuir o tempo de vida dos restantes fatores poderaacute estar relacionada com

prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria pois atualmente e cada vez mais as pessoas se

preocupam com a sua sauacutede fazendo principalmente prevenccedilatildeo secundaacuteria Tambeacutem a

tecnologia permite determinar embora natildeo de forma precisa se existe maior

probabilidade ou natildeo de ter algumas doenccedilas o que muitas vezes faz com que as

pessoas procurem prevenccedilatildeo para fatores de risco diminuindo a probabilidade de ter a

doenccedila ou diminuindo a gravidade do quadro cliacutenico nomeadamente a morte

Conclui-se que no grupo de indiviacuteduos com AVC o aumento de idade a DM e a FA

apresentam impacto no aumento do risco de morte instantacircnea apoacutes um AVC

salientando-se a idade como fator com maior influencia Realccedila-se assim a importacircncia

e eficaacutecia da prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria que poderaacute ser determinante na

inexistecircncia de influecircncia negativa dos restantes fatores de risco para doenccedilas com a

taxa de mortalidade e morbilidade tatildeo elevadas como as do AVC

Page 23: CAPÍTULO VI...Capítulo VI Análise de regressão _____ 184 6.1 – Regressão logística Foram usadas as variáveis dicotómicas ou dummys já anteriormente utilizadas na análise

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

205

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

Fumador = Natildeo Fumador = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

0 20 40 60 80 100analysis time

Fumador = Natildeo Fumador = Sim

Smoothed hazard estimates

A figura 33A e B apresenta a funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado

em indiviacuteduos com e sem DM

Verifica-se que ateacute aos 50 anos o risco de morte eacute praticamente nulo passando a ser

crescente de forma gradual entre os 55 e os 100 anos para ambos os grupos Os

indiviacuteduos com DM apresentam sempre maior risco de oacutebito que os indiviacuteduos sem

DM (figura 33A e B)

Figura 34A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos

fumadores e natildeo fumadores (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

p-value Log-Rank = 00000

Na figura 34A e B observa-se que ateacute cerca dos 50 anos o risco de morte eacute praticamente

nulo passando a ser crescente de forma gradual a partir dos 50 anos para ambos os

grupos O risco de morte eacute superior nos indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores

Ateacute cerca dos 55 anos o risco de morte eacute praticamente nulo para indiviacuteduos com e sem

FA Apoacutes os 60 anos o risco de morte eacute sempre crescente de forma gradual com a idade

para ambos os grupos (figura 35A e B)

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

206

Figura 35A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com

e sem FA (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

fa = Natildeo fa = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

04

05

0 20 40 60 80 100analysis time

fa = Natildeo fa = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00282

Os indiviacuteduos sem FA apresentam um risco de morte superior ateacute cerca dos 80 anos a

partir desta idade satildeo indiviacuteduos com FA que apresentam maior risco de morte (figura

35A e B)

Figura 36A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com

e sem CPE (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

ce = Natildeo ce = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

02

04

06

0 20 40 60 80 100analysis time

ce = Natildeo ce = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00132

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

207

Ateacute cerca dos 60 anos o risco de morte eacute praticamente nulo em indiviacuteduos com e sem

CPE Posteriormente o risco de morte vai crescendo de forma gradual com a idade para

ambos os grupos Ateacute aos 80 anos o risco de morte eacute semelhante para os dois grupos a

partir desta idade satildeo indiviacuteduos com CPE que apresentam maior risco de morte (figura

36A e B)

Modelos semi-parameacutetrico e parameacutetrico

O modelo semi-parameacutetrico de anaacutelise de sobrevivecircncia utilizado neste estudo foi o

modelo de riscos proporcionais de Cox e para verificar os cumprimentos dos requisitos

estatiacutesticos de proporcionalidade foi utilizada uma reestimaccedilatildeo manual do modelo

confirmada posteriormente pelo link test o phtest testando a proporcionalidade do

modelo para um niacutevel de confianccedila de 95 Onde quando natildeo satildeo significativos (p-

value gt 005) natildeo se rejeita a proporcionalidade supondo-se que natildeo haacute violaccedilatildeo da

suposiccedilatildeo proporcional

Aplicaram-se tambeacutem os criteacuterios de informaccedilatildeo AIC e BIC para verificar o

ajustamento do modelo aos dados em anaacutelise Onde quanto menor for o valor do AIC e

BIC melhor eacute o ajuste do modelo E o coeficiente C de Harrell para verificar o poder

discriminativo do risco onde o poder discriminativo eacute aceitaacutevel quando C gt 07

Os modelos parameacutetricos testados foram o exponencial Weibull Gompertz Log

normal Log logistic e gamma Com a finalidade de escolher o modelo parameacutetrico que

melhor se ajusta aos dados aplicou-se o teste de modelos encaixados e os criteacuterios de

informaccedilatildeo Os criteacuterios de informaccedilatildeo jaacute referidos anteriormente utilizam o AIC e BIC

permitindo comparar diferentes modelos com diferentes nuacutemeros de paracircmetros Quanto

menor for o valor do AIC e BIC melhor eacute o ajuste do modelo O teste de modelos

encaixados onde a H0 do teste de modelos encaixado eacute H0 o modelo eacute adequado e a H1

o modelo natildeo eacute adequado Esta estatiacutestica tem distribuiccedilatildeo qui-quadrado e o modelo

proposto natildeo eacute adequado quando se rejeita a H0 isto eacute quando o p-value for inferior ao

niacutevel de significacircncia estabelecido que neste caso eacute de 5 Natildeo sendo o modelo

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

208

Gompertz um modelo encaixado do modelo gamma generalizado natildeo pode ser

utilizado para este modelo

Neste estudo o modelo semi-parameacutetrico foi aplicado a duas regressotildees de indiviacuteduos

com e sem AVC uma com o AVC como variaacutevel independente e a outra com os tipos

de AVC (isqueacutemico e hemorraacutegico) como variaacuteveis independentes

Na tabela 48 eacute possiacutevel observar que para ambas regressotildees os resultados do link test

apresentam a estatiacutestica do coeficiente (hatsq) natildeo significativa natildeo revelando boa

qualidade do modelo No phtest para a maioria dos fatores de risco (exceptuando

Fumador) o p-value natildeo eacute significativo e na avaliaccedilatildeo global do modelo existe

significacircncia estatiacutestica logo rejeita-se a H0 isto eacute o modelo viola a suposiccedilatildeo

proporcional Contudo salienta-se que a violaccedilatildeo deste pressuposto natildeo constitui um

problema grave indica que os coeficientes estimados para cada variaacutevel satildeo um tipo de

efeito meacutedio ao longo do tempo observado nos dados Segundo o coeficiente C de

Harrell o modelo apresenta uma baixa capacidade preditiva e no meacutetodo dos criteacuterios de

informaccedilatildeo os valores do AIC e BIC satildeo muitos elevados o que revela menor ajuste do

modelo aos dados (apecircndice 6 em CD) Assim o modelo de regressatildeo semi-parameacutetrico

natildeo se considera um modelo com bom ajuste para as duas regressotildees testadas

Tabela 48 - Resultados dos testes ao modelo semi parametrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC

nas regressotildees com AVC e com AVCI e AVCH como variaacuteveis independentes (variaacutevel dependente -

idade de oacutebito)

Testes Regressatildeo com AVC indep Regressatildeo com AVCI e AVCH

indep

Link test (hatsq) p-value = 0857 p-value = 0857

Phtest p-value = 00160 p-value = 00117

C de Harrell C=06462 C=06475

Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=1031405

BIC=1039164

AIC=10314

BIC=1039806

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

209

Dos modelos parameacutetricos estimados para as duas regressotildees verificou-se que todos

possuem o teste de Wald estatisticamente significativo (exponencial Weibull

Gompertz log normal log logistic e gamma) sendo o modelo Gompertz o modelo

escolhido pelos meacutetodos de ajuste para as duas regressotildees em anaacutelise (apecircndice 6 em

CD) No meacutetodo dos modelos encaixados os modelos que apresentam valor diferente de

zero satildeo o Weibull e o log logistic Contudo no meacutetodo dos criteacuterios de informaccedilatildeo eacute o

modelo Gompertz o que apresenta os menores valores dos criteacuterios de informaccedilatildeo AIC

e BIC Tendo em conta que o modelo Gompertz natildeo pode ser testado no meacutetodo dos

modelos encaixados e que o Weibull e o log logistic tecircm valores AIC e BIC muito

proacuteximos para as duas distribuiccedilotildees mas superiores aos do modelo Gompertz este eacute o

que melhor se ajusta aos dados Assim o modelo parameacutetrico Gompertz eacute o modelo

mais adequado para explicar a influecircncia das variaacuteveis explicativas na variaccedilatildeo da idade

de oacutebito no grupo de indiviacuteduos com e sem AVC para as duas regressotildees em anaacutelise

(apecircndice 6 em CD)

A tabela 49 apresenta os efeitos parciais no tempo mediano de oacutebito para variaccedilotildees

unitaacuterias nas variaacuteveis independentes Observando para um niacutevel de significacircncia de

1 nas duas regressotildees do grupo de indiviacuteduos com e sem AVC os resultados satildeo

muito semelhantes Verifica-se significacircncia estatiacutestica do AVC AVCI AVCH DM e

fumador e para um niacutevel de confianccedila de 5 significacircncia na FA

Tabela 49 ndash Efeitos parciais (median time) dos modelos parameacutetricos mais adequados em indiviacuteduos com

e sem AVC (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

Variaacuteveis

independentes

Com e sem AVC

AVC indep

Com e sem AVC

AVCI e AVCH indep

Mod parameacutetrico -

Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT

Mod parameacutetrico -

Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT

sexo 0 - masculino

1 - feminino

0647 0585

Antpavc 0274 0240

Antpeam -1620 -1615

Infgenavc 0465 0412

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

210

Assim para o grupo de indiviacuteduos com e sem AVC pelo modelo parameacutetrico de

regressatildeo de Gompertz

- ter DM diminui a idade de oacutebito em 32 anos mantendo todas as outras variaacuteveis

constantes

- ser fumador ou ex fumador diminui a idade de oacutebito em cerca de 3 anos mantendo

todas as outras variaacuteveis constantes

- ter FA diminui a idade de oacutebito em 17 anos mantendo todas as outras variaacuteveis

constantes

- ter AVC ou AVC isqueacutemico diminui a idade de oacutebito em 89 anos mantendo todas as

outras variaacuteveis constantes

- ter AVC hemorraacutegico diminui a idade de oacutebito em 112 anos mantendo todas as outras

variaacuteveis constantes

Infgeneam -1350 -1422

HTA 1220 1256

DM -3187 -3213

Dislp 0786 0711

fumador -2877 -3036

FA -1618 -1697

CPE -0901 -1025

AVC -8845 -

AVCI - -8445

AVCH - -11221

Log pseudolikelihod -67832659 -67691851

Wald ch2 16408 16689

Prob gtchi2 00000 00000

Nordm obs 4749

p-value 01 005 001

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

211

O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito eacute o ter AVC

principalmente AVC do tipo hemorraacutegico

A curva de Gompertz representa um modelo matemaacutetico relativo a seacuteries temporais

onde o crescimento eacute menor no comeccedilo e no fim do periacuteodo temporal Na figura 37 eacute

possiacutevel observar as curvas de Gompertz relativas aos resultados significativos obtidos

na tabela anterior onde os graacuteficos se referem agraves curvas da hazard function

Figura 37 ndash Graacuteficos hazard function do modelo Gomperzt para os fatores de risco com significacircncia

estatiacutestica

01

23

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

AVC=0 AVC=1

Gompertz regression

01

23

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

AVCI=0 AVCI=1

Gompertz regression

02

46

8

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

AVCH=0 AVCH=1

Gompertz regression

0

05

11

52

25

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

dm=0 dm=1

Gompertz regression

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

212

0

05

11

52

25

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

Fumador=0 Fumador=1

Gompertz regression

0

05

11

52

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

fa=0 fa=1

Gompertz regression

Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de

oacutebito isto eacute os que influenciam a probabilidade de morte em idades mais jovens satildeo a

DM ser ou jaacute ter sido fumador a FA e principalmente ter AVC do tipo hemorraacutegico

Discussatildeo

Apesar de se encontrar muitas referecircncias bibliograacuteficas acerca do tema da mortalidade

do AVC natildeo se encontrou um trabalho com a idade de oacutebito como variaacutevel dependente

Contudo a discussatildeo dos resultados eacute realizada com referecircncia a autores que realizaram

trabalhos acerca da mortalidade do AVC atraveacutes de outras teacutecnicas estatiacutesticas (taxas de

mortalidade) ou com anaacutelise de sobrevivecircncia onde a variaacutevel dependente eacute o tempo de

sobrevivecircncia entre o evento e oacutebito

Nas anaacutelises univariada verificam-se diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas

curvas de risco de morte (instantacircnea) dos indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM

tabagismo e FA onde no geral os mais jovens ateacute cerca dos 40 50 anos apresentam

registo morte insignificante Posteriormente a probabilidade de morte eacute sempre

crescente independentemente de terem ou natildeo AVC AVCI AVCH ou de existirem ou

natildeo fatores de risco Mas comparando os grupos com e sem variaacutevel independente os

indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM ou tabagismo apresentam maior risco de

morte instantacircneo em idades mais avanccediladas principalmente a partir dos 60 anos O que

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

213

se encontra de acordo com a bibliografia consultada No caso dos indiviacuteduos com FA o

risco de morte ateacute aos 80 anos eacute ligeiramente inferior ao grupo que natildeo tecircm FA O que

se pode explicar pelo facto da FA ser uma patologia muitas vezes sintomaacutetica e por isso

detetada precocemente e devidamente medicada e controlada diminuindo o risco de

morte em idades mais jovens onde os indiviacuteduos natildeo tecircm outras complicaccedilotildees cliacutenicas

A partir dos 80 anos satildeo os indiviacuteduos com FA que tecircm maior risco de oacutebito

Os fatores de risco que revelaram significacircncias estatiacutesticas na anaacutelise univariada satildeo

semelhantes aos que revelam significacircncia na anaacutelise multivariada Contudo esta uacuteltima

anaacutelise natildeo compreende o efeito que os fatores de risco tecircm na probabilidade de ter

AVC por ser apenas o efeito parcial mantendo constante o facto da pessoa ter AVC ou

natildeo A influecircncia da DM e tabagismo (fumador) eacute igualmente no sentido de diminuir a

idade de oacutebito quando presentes sendo o fator de risco com maior impacto na

probabilidade de falecer (no momento) em determinada idade ter diabetes

A DM por si soacute eacute considerada um dos problemas de sauacutede puacuteblica de maior importacircncia

a niacutevel mundial pela elevada prevalecircncia morbilidade e mortalidade (Sousa 2000)

prevendo-se um agravamento na proacutexima deacutecada relacionado com o envelhecimento da

populaccedilatildeo e com as alteraccedilotildees progressivas no estilo de vida A Organizaccedilatildeo Mundial

de Sauacutede estima que a diabetes possa vir a ser responsaacutevel pela primeira regressatildeo na

esperanccedila meacutedia de vida dos uacuteltimos 200 anos

Contudo nas diferentes regressotildees foram as variaacuteveis AVC AVCI e AVCH as que

revelaram maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito principalmente o AVCH

(cerca de menos 9 anos para o AVC em geral e cerca de 11 anos para o AVC

hemorraacutegico) A seguir agrave doenccedila cardiovascular e ao cancro as doenccedilas

cerebrovasculares satildeo a primeira causa de morte em Portugal Na Europa as taxas de

mortalidade anual variam entre 635 e 2734100000 chegando o nuacutemero de oacutebitos a

ser cerca de 4 a 5 vezes inferior ao observado em Portugal (EUSI 2003 Filho et al

2000 Sousa 2000) Tambeacutem segundo Zeacutetola et al (2001) a incidecircncia AVC em

especial nas camadas mais jovens tem vindo a aumentar ao longo dos anos O grupo em

estudo tem na grande maioria AVCs do tipo isqueacutemico que eacute o tipo de AVC mais

frequente De acordo com Anderson et al (1994) Bogousslavsky et al (1993) Dcosta

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

214

(1992) Easton (1998) e Hankey (2002) os AVC isqueacutemicos representam 80 das

doenccedilas vasculares cerebrais sendo uma das primeiras causa de mortalidade e

morbilidade nos paiacuteses ocidentais O AVC hemorraacutegico embora seja menos frequente eacute

mais fatal

Conclui-se que os indiviacuteduos tecircm maior probabilidade de morte mais jovens se tiverem

AVC de qualquer tipo ou fatores de risco como tabagismo ou histoacuteria de tabagismo ou

DM

Apesar da anaacutelise de sobrevivecircncia traduzir principalmente o impacto dos fatores de

risco individualmente Filho et al (2000) e Sousa (2000) afirmam que apesar dos

fatores de risco vasculares serem independentes entre si podem influenciar-se

mutuamente diminuindo a forccedila de associaccedilatildeo causal por confusatildeo ou por interagirem

632 ndash Variaacutevel tempo entre evento e oacutebito

Na anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito foram utilizadas as variaacuteveis

dicotoacutemicas relativas aos fatores de risco vasculares empregadas na anaacutelise anterior em

indiviacuteduos com AVC de qualquer tipo As teacutecnicas estatiacutesticas utilizadas tambeacutem satildeo as

mesmas sendo nesta anaacutelise a variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de

tempo em dias entre o evento (AVC) ateacute ao oacutebito

Modelo natildeo parameacutetrico

No grupo de indiviacuteduos com AVC das 2686 observaccedilotildees pertencentes ao grupo temos

596 oacutebitos Para um niacutevel de significacircncia de 95 atraveacutes do teste de Log-Rank

verificou-se significacircncia estatiacutestica com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e

antecedentes familiares de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM

dislp fumador e FA

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

215

0

00005

0001

00015

0002

0 1000 2000 3000analysis time

idadedois = lt 56 anos idadedois = gt ou = 56 anos

Smoothed hazard estimates

Segue-se a representaccedilatildeo e anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada

de risco de morte - smoothed hazard estimates

No fator de risco idade para facilitar a anaacutelise utilizou-se a variaacutevel 56anos ou

idadedois que agrupa os indiviacuteduos em dois grupos (idade lt56anos e idade gt= 56

anos)

Figura 38 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte no grupo com idade inferior ou igual a 56 anos

e no grupo com idade superior a 56 anos (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p-value Log-Rank = 00000

Na figura 38 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos com

idade superior ou igual a 56 anos Para o grupo de indiviacuteduos com idade inferior a 56

anos o risco de morte eacute inferior natildeo se observando variaccedilotildees significativas ao longo do

tempo Ao contraacuterio no grupo de indiviacuteduos com idade superior ou igual a 56 anos

uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de morte eacute elevado

no primeiro ano apoacutes o AVC diminuindo progressivamente e de forma acentuada no

segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos e

meio apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de

forma mais impetuosa por volta dos sete oito anos apoacutes o AVC

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

216

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

infgenavc = Natildeo infgenavc = Sim

Smoothed hazard estimates

00005

0001

00015

0002

0 1000 2000 3000analysis time

infgeneam = Natildeo infgeneam = Sim

Smoothed hazard estimates

Figuras 39 e 40 ndash Graacuteficos da funccedilatildeo ajustada de risco de morte nos grupos de indiviacuteduos com e sem

antecedentes familiares de AVC e EAM (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000 p- value Log-Rank= 00042

Nas figuras 39 e 40 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos

sem antecedentes familiares de AVC ou EAM Os indiviacuteduos com antecedentes tem

maior risco de morte nos primeiros dois anos apoacutes o AVC apoacutes o risco diminui natildeo

sofrendo mais variaccedilotildees significativas ao longo do tempo Ao contraacuterio sem

antecedentes uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de

morte comeccedila por ser elevado no primeiro ano diminuindo progressivamente no ateacute ao

segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos

apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de forma

mais impetuosa por volta dos sete anos apoacutes o AVC

Figura 41 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem DM (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

dm = Natildeo dm = Sim

Smoothed hazard estimates

p- value Log-Rank= 00003

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

217

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

dislp = Natildeo dislp = Sim

Smoothed hazard estimates

Na figura 41 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos

com e sem DM durante os primeiros dois anos apoacutes AVC Posteriormente entre o

segundo e o quinto ano apoacutes AVC observa-se um ligeiro aumento do risco de morte

que volta a diminuir o decreacutescimo progressivo ateacute cerca do seacutetimo anos apoacutes AVC

Contudo o risco de morte eacute sempre superior para os indiviacuteduos com DM

Figura 42 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00004

Nos indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (figura 42) verifica-se um decreacutescimo

acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos durante os primeiros dois anos apoacutes AVC

sendo o risco de morte superior para os indiviacuteduos sem dislipideacutemia durante este

periacuteodo Depois entre o terceiro e quinto ano apoacutes o AVC o risco de morte eacute superior

para os indiviacuteduos com dislipideacutemia voltando a decrescer ateacute ao sexto ano verificando-

se posteriormente um aumento acentuado do risco de morte Jaacute no grupo sem

dislipideacutemia o risco de morte natildeo sofre variaccedilotildees significativas a partir do terceiro ano

mantendo-se o risco de morte deste grupo inferior ao grupo com dislipideacutemia ateacute cerca

do sexto ano periacuteodo em volta a ter risco superior

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

218

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

Fumador = Natildeo Fumador = Sim

Smoothed hazard estimates

Figura 43 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores e

natildeo fumadores (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000

Na figura 43 relativa ao tabagismo eacute possiacutevel verificar nos indiviacuteduos com e sem

histoacuteria de tabagismo um decreacutescimo acentuado do risco de morte durante os primeiros

dois anos apoacutes AVC Entre o terceiro e o quarto ano apoacutes o AVC para ambos os grupos

o risco de morte manteacutem-se estaacutevel sendo ligeiramente superior para os indiviacuteduos com

histoacuteria de tabagismo Entre o quarto e quinto ano o risco de morte nos indiviacuteduos com

histoacuteria de tabagismo volta a aumentar ligeiramente tornando a decrescer a partir do

quinto ano mas mantendo-se sempre superior ao risco dos indiviacuteduos sem histoacuteria

tabaacutegica Por volta do sexto ano e meio apoacutes AVC apenas o grupo de indiviacuteduos sem

histoacuteria tabaacutegica volta a sofrer um aumento significativo e raacutepido do risco de morte

Na figura 44 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos

com e sem FA durante os primeiros trecircs anos apoacutes AVC Esta diminuiccedilatildeo continua para

o grupo de indiviacuteduos com FA mas de forma menos acentuada entre o terceiro e quinto

ano voltando a aumentar no sexto ano Jaacute os indiviacuteduos sem FA entre o terceiro e

seacutetimo ano natildeo registam variaccedilotildees significativas voltando o risco a aumentar

posteriormente Ao longo do tempo registado o risco de morte sempre superior nos

indiviacuteduos com FA

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

219

00005

0001

00015

0002

00025

0003

0 1000 2000 3000analysis time

fa = Natildeo fa = Sim

Smoothed hazard estimates

Figura 44 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada do risco de morte em indiviacuteduos com e sem FA (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000

Modelo semi-parameacutetrico e parameacutetrico

Atraveacutes nos graacuteficos obtidos na anaacutelise univariada eacute possiacutevel verificar que a funccedilatildeo

hazard dos dados em anaacutelise apresenta uma forma convexa muito proacutepria Sabendo que

todos os modelos parameacutetricos impotildeem formas funcionais especiacuteficas para a funccedilatildeo

hazard natildeo se ajustando bem agrave hazard que se verifica na realidade para o tempo de

sobrevivecircncia optou-se por fazer o estudo de identificaccedilatildeo de quais as covariaacuteveis que

influenciam o tempo entre o AVC e oacutebito em indiviacuteduos com AVC apenas com modelo

de regressatildeo semi-parameacutetrico de Cox

Tabela 50 - Resultados dos testes ao modelo semi parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC

(variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)

Testes Regressatildeo

Link test (hatsq) p-value = 0994

Phtest p-value = 00078

C de Harrell C=06376

Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=9024426

BIC=9095104

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

220

De acordo com a tabela 50 alguns do testes ao modelo semi-parameacutetrico de regressatildeo de

Cox natildeo o consideram um modelo com alta capacidade preditiva ou de boa qualidade

(apecircndice 6 em CD) mas conforme jaacute referido eacute o uacutenico modelo que natildeo assume nem

impotildeem nenhuma forma funcional para a hazard sendo por isso o modelo escolhido

Na tabela 51 estatildeo os resultados referentes ao modelo semi-parameacutetrico de Cox onde

para um niacutevel de confianccedila de 99 se verifica significacircncia estatiacutestica com idadedois

antecedentes familiares de AVC DM dislipideacutemia de FA para um niacutevel de confianccedila

de 90 significacircncia com sexo e os antecedentes familiares de EAM Salienta-se o facto

dos antecedentes familiares de AVC e EAM e a dislipideacutemia influenciarem no sentido

de aumentar o tempo em dias entre o AVC e oacutebito natildeo contribuindo assim para o

aumento do risco de morte instantacircnea

Tabela 51 ndash Estimaccedilatildeo dos hazard rate do modelo semi-parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem

AVC (variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)

Variaacuteveis independentes

Com e sem AVC

Mod semi-parameacutetricode Cox

Coeficientes

sexo 0 - masculino

1 ndash feminino

-0170

idadedois 0 - lt56anos

1 - gt= 56 anos

0972

Antpavc 0010

Antpeam 0149

infgenavc -0477

infgeneam -0339

HTA -0023

DM 0364

Dislp -0277

Fumador -0145

FA 0545

CPE 0141

Log pseudolikelihood -45002131

Wald ch2 11831

Prob gtchi2 00000

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

221

Nordm obs 2670

p-value 01 005 001

Pelo modelo semi parameacutetrico de regressatildeo de Cox os fatores que influenciam o tempo

de sobrevivecircncia satildeo

- ser do sexo feminino reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em

aproximadamente 17 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter idade superior ou igual a 56 anos aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de

morte) em aproximadamente 972 (comparativamente aos indiviacuteduos mantendo todas

as outras variaacuteveis constantes

- ter antecedentes familiares de AVC reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)

em aproximadamente 477 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter antecedentes familiares de EAM reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)

em aproximadamente 339 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter DM aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente

364 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter dislipideacutemia diminui o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em

aproximadamente 277 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter FA aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente

545 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia eacute a idade igual ou

superior a 65 anos

Relembrando que o modelo de Cox por definiccedilatildeo natildeo assume uma forma funcional

definida ajustando-se aos dados na figura 45 eacute possiacutevel observar as curvas de Cox

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

222

relativas aos resultados significativos obtidos na tabela anterior onde os graacuteficos se

referem agraves curvas da smoothed hazard function

Figura 45 ndash Graacuteficos smoothed hazard function do modelo de Cox para os fatores de risco com

significacircncia estatiacutestica

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

223

Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto no aumento do risco de

morte (diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia apoacutes AVC) satildeo idades superiores ou

iguais a 56 anos a DM e a FA

Discussatildeo

A anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito nos indiviacuteduos com AVC

revela na anaacutelise univariada diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas curvas de

sobrevivecircncia com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e antecedentes familiares

de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM dislipideacutemia fumador e

FA De um modo geral a probabilidade de sobrevivecircncia vai diminuindo agrave medida que o

tempo entre o AVC e o oacutebito aumentam sendo o decreacutescimo mais acentuado nos

primeiros anos No primeiro ano o risco de morte eacute alto provavelmente devido agraves

situaccedilotildees de maior gravidade onde a recuperaccedilatildeo natildeo acontece muitas vezes tambeacutem

devido a complicaccedilotildees originadas pelo AVC eou internamento Numa fase mais tardia

(7 a 8 anos apoacutes o AVC) o risco instantacircneo de morte volta a ser elevado Como se

verificou na anaacutelise univariada o incremento da idade e prolongamento ou agravamento

de doenccedilas croacutenicas como a DM e FA influem Assim a probabilidade de sobrevivecircncia

eacute superior para os indiviacuteduos com idade inferior a 56 anos sem DM ou sem FA O facto

da probabilidade de sobrevivecircncia ser superior para os indiviacuteduos com antecedentes

pessoais ou familiares de AVC dislipideacutemia e fumadores poderaacute estar relacionada com

prevenccedilatildeo primaacuteria e ou secundaacuteria pois jaacute ter tido AVC e saber que se tecircm maior

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

224

tendecircncia ou predisposiccedilatildeo geneacutetica para ter a doenccedila mais que uma vez influecircncia as

pessoas a procurar prevenccedilatildeo para outros fatores de risco como deixar de fumar e tratar

a dislipideacutemia podendo modificar e diminuir a probabilidade de morte apoacutes AVC ou

diminuir a gravidade do quadro cliacutenico No caso da DM e FA satildeo fatores de risco que

podem controlar-se mas as suas complicaccedilotildees e efeitos satildeo constantes ainda que

possam ser minimizados Poucos satildeo os indiviacuteduos que conseguem curar a FA ou a

DM Um indiviacuteduo diabeacutetico poderaacute controlar os valores da glicose e um indiviacuteduo

com FA poderaacute controlar a resposta ventricular contudo existe constantemente a

influecircncia negativa devido agrave fisiopatologia que estaacute por detraacutes destas perturbaccedilotildees A

FA eacute muitas vezes uma patologia cardiacuteaca emboacutelica aguda com graves consequecircncias e

fatal assim como a DM pelas diversas complicaccedilotildees que acarreta Portanto explica-se o

facto de quem natildeo tecircm ter maior probabilidade de sobrevivecircncia

Os resultados da anaacutelise multivariada sobre os fatores de risco com significacircncias

estatiacutesticas e influecircncia negativa sobre o tempo de sobrevivecircncia satildeo sobreponiacuteveis aos

da anaacutelise univariada surgindo apenas de novo o sexo onde ser do sexo masculino

aumenta o risco instantacircneo de morte Como jaacute foi referido a inexistecircncia de impacto no

sentido de diminuir o tempo de vida dos restantes fatores poderaacute estar relacionada com

prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria pois atualmente e cada vez mais as pessoas se

preocupam com a sua sauacutede fazendo principalmente prevenccedilatildeo secundaacuteria Tambeacutem a

tecnologia permite determinar embora natildeo de forma precisa se existe maior

probabilidade ou natildeo de ter algumas doenccedilas o que muitas vezes faz com que as

pessoas procurem prevenccedilatildeo para fatores de risco diminuindo a probabilidade de ter a

doenccedila ou diminuindo a gravidade do quadro cliacutenico nomeadamente a morte

Conclui-se que no grupo de indiviacuteduos com AVC o aumento de idade a DM e a FA

apresentam impacto no aumento do risco de morte instantacircnea apoacutes um AVC

salientando-se a idade como fator com maior influencia Realccedila-se assim a importacircncia

e eficaacutecia da prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria que poderaacute ser determinante na

inexistecircncia de influecircncia negativa dos restantes fatores de risco para doenccedilas com a

taxa de mortalidade e morbilidade tatildeo elevadas como as do AVC

Page 24: CAPÍTULO VI...Capítulo VI Análise de regressão _____ 184 6.1 – Regressão logística Foram usadas as variáveis dicotómicas ou dummys já anteriormente utilizadas na análise

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

206

Figura 35A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com

e sem FA (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

fa = Natildeo fa = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

01

02

03

04

05

0 20 40 60 80 100analysis time

fa = Natildeo fa = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00282

Os indiviacuteduos sem FA apresentam um risco de morte superior ateacute cerca dos 80 anos a

partir desta idade satildeo indiviacuteduos com FA que apresentam maior risco de morte (figura

35A e B)

Figura 36A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com

e sem CPE (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

00

002

505

007

510

0

0 20 40 60 80 100analysis time

ce = Natildeo ce = Sim

Kaplan-Meier failure estimates

0

02

04

06

0 20 40 60 80 100analysis time

ce = Natildeo ce = Sim

Smoothed hazard estimates

p-value Log-Rank = 00132

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

207

Ateacute cerca dos 60 anos o risco de morte eacute praticamente nulo em indiviacuteduos com e sem

CPE Posteriormente o risco de morte vai crescendo de forma gradual com a idade para

ambos os grupos Ateacute aos 80 anos o risco de morte eacute semelhante para os dois grupos a

partir desta idade satildeo indiviacuteduos com CPE que apresentam maior risco de morte (figura

36A e B)

Modelos semi-parameacutetrico e parameacutetrico

O modelo semi-parameacutetrico de anaacutelise de sobrevivecircncia utilizado neste estudo foi o

modelo de riscos proporcionais de Cox e para verificar os cumprimentos dos requisitos

estatiacutesticos de proporcionalidade foi utilizada uma reestimaccedilatildeo manual do modelo

confirmada posteriormente pelo link test o phtest testando a proporcionalidade do

modelo para um niacutevel de confianccedila de 95 Onde quando natildeo satildeo significativos (p-

value gt 005) natildeo se rejeita a proporcionalidade supondo-se que natildeo haacute violaccedilatildeo da

suposiccedilatildeo proporcional

Aplicaram-se tambeacutem os criteacuterios de informaccedilatildeo AIC e BIC para verificar o

ajustamento do modelo aos dados em anaacutelise Onde quanto menor for o valor do AIC e

BIC melhor eacute o ajuste do modelo E o coeficiente C de Harrell para verificar o poder

discriminativo do risco onde o poder discriminativo eacute aceitaacutevel quando C gt 07

Os modelos parameacutetricos testados foram o exponencial Weibull Gompertz Log

normal Log logistic e gamma Com a finalidade de escolher o modelo parameacutetrico que

melhor se ajusta aos dados aplicou-se o teste de modelos encaixados e os criteacuterios de

informaccedilatildeo Os criteacuterios de informaccedilatildeo jaacute referidos anteriormente utilizam o AIC e BIC

permitindo comparar diferentes modelos com diferentes nuacutemeros de paracircmetros Quanto

menor for o valor do AIC e BIC melhor eacute o ajuste do modelo O teste de modelos

encaixados onde a H0 do teste de modelos encaixado eacute H0 o modelo eacute adequado e a H1

o modelo natildeo eacute adequado Esta estatiacutestica tem distribuiccedilatildeo qui-quadrado e o modelo

proposto natildeo eacute adequado quando se rejeita a H0 isto eacute quando o p-value for inferior ao

niacutevel de significacircncia estabelecido que neste caso eacute de 5 Natildeo sendo o modelo

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

208

Gompertz um modelo encaixado do modelo gamma generalizado natildeo pode ser

utilizado para este modelo

Neste estudo o modelo semi-parameacutetrico foi aplicado a duas regressotildees de indiviacuteduos

com e sem AVC uma com o AVC como variaacutevel independente e a outra com os tipos

de AVC (isqueacutemico e hemorraacutegico) como variaacuteveis independentes

Na tabela 48 eacute possiacutevel observar que para ambas regressotildees os resultados do link test

apresentam a estatiacutestica do coeficiente (hatsq) natildeo significativa natildeo revelando boa

qualidade do modelo No phtest para a maioria dos fatores de risco (exceptuando

Fumador) o p-value natildeo eacute significativo e na avaliaccedilatildeo global do modelo existe

significacircncia estatiacutestica logo rejeita-se a H0 isto eacute o modelo viola a suposiccedilatildeo

proporcional Contudo salienta-se que a violaccedilatildeo deste pressuposto natildeo constitui um

problema grave indica que os coeficientes estimados para cada variaacutevel satildeo um tipo de

efeito meacutedio ao longo do tempo observado nos dados Segundo o coeficiente C de

Harrell o modelo apresenta uma baixa capacidade preditiva e no meacutetodo dos criteacuterios de

informaccedilatildeo os valores do AIC e BIC satildeo muitos elevados o que revela menor ajuste do

modelo aos dados (apecircndice 6 em CD) Assim o modelo de regressatildeo semi-parameacutetrico

natildeo se considera um modelo com bom ajuste para as duas regressotildees testadas

Tabela 48 - Resultados dos testes ao modelo semi parametrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC

nas regressotildees com AVC e com AVCI e AVCH como variaacuteveis independentes (variaacutevel dependente -

idade de oacutebito)

Testes Regressatildeo com AVC indep Regressatildeo com AVCI e AVCH

indep

Link test (hatsq) p-value = 0857 p-value = 0857

Phtest p-value = 00160 p-value = 00117

C de Harrell C=06462 C=06475

Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=1031405

BIC=1039164

AIC=10314

BIC=1039806

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

209

Dos modelos parameacutetricos estimados para as duas regressotildees verificou-se que todos

possuem o teste de Wald estatisticamente significativo (exponencial Weibull

Gompertz log normal log logistic e gamma) sendo o modelo Gompertz o modelo

escolhido pelos meacutetodos de ajuste para as duas regressotildees em anaacutelise (apecircndice 6 em

CD) No meacutetodo dos modelos encaixados os modelos que apresentam valor diferente de

zero satildeo o Weibull e o log logistic Contudo no meacutetodo dos criteacuterios de informaccedilatildeo eacute o

modelo Gompertz o que apresenta os menores valores dos criteacuterios de informaccedilatildeo AIC

e BIC Tendo em conta que o modelo Gompertz natildeo pode ser testado no meacutetodo dos

modelos encaixados e que o Weibull e o log logistic tecircm valores AIC e BIC muito

proacuteximos para as duas distribuiccedilotildees mas superiores aos do modelo Gompertz este eacute o

que melhor se ajusta aos dados Assim o modelo parameacutetrico Gompertz eacute o modelo

mais adequado para explicar a influecircncia das variaacuteveis explicativas na variaccedilatildeo da idade

de oacutebito no grupo de indiviacuteduos com e sem AVC para as duas regressotildees em anaacutelise

(apecircndice 6 em CD)

A tabela 49 apresenta os efeitos parciais no tempo mediano de oacutebito para variaccedilotildees

unitaacuterias nas variaacuteveis independentes Observando para um niacutevel de significacircncia de

1 nas duas regressotildees do grupo de indiviacuteduos com e sem AVC os resultados satildeo

muito semelhantes Verifica-se significacircncia estatiacutestica do AVC AVCI AVCH DM e

fumador e para um niacutevel de confianccedila de 5 significacircncia na FA

Tabela 49 ndash Efeitos parciais (median time) dos modelos parameacutetricos mais adequados em indiviacuteduos com

e sem AVC (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

Variaacuteveis

independentes

Com e sem AVC

AVC indep

Com e sem AVC

AVCI e AVCH indep

Mod parameacutetrico -

Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT

Mod parameacutetrico -

Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT

sexo 0 - masculino

1 - feminino

0647 0585

Antpavc 0274 0240

Antpeam -1620 -1615

Infgenavc 0465 0412

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

210

Assim para o grupo de indiviacuteduos com e sem AVC pelo modelo parameacutetrico de

regressatildeo de Gompertz

- ter DM diminui a idade de oacutebito em 32 anos mantendo todas as outras variaacuteveis

constantes

- ser fumador ou ex fumador diminui a idade de oacutebito em cerca de 3 anos mantendo

todas as outras variaacuteveis constantes

- ter FA diminui a idade de oacutebito em 17 anos mantendo todas as outras variaacuteveis

constantes

- ter AVC ou AVC isqueacutemico diminui a idade de oacutebito em 89 anos mantendo todas as

outras variaacuteveis constantes

- ter AVC hemorraacutegico diminui a idade de oacutebito em 112 anos mantendo todas as outras

variaacuteveis constantes

Infgeneam -1350 -1422

HTA 1220 1256

DM -3187 -3213

Dislp 0786 0711

fumador -2877 -3036

FA -1618 -1697

CPE -0901 -1025

AVC -8845 -

AVCI - -8445

AVCH - -11221

Log pseudolikelihod -67832659 -67691851

Wald ch2 16408 16689

Prob gtchi2 00000 00000

Nordm obs 4749

p-value 01 005 001

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

211

O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito eacute o ter AVC

principalmente AVC do tipo hemorraacutegico

A curva de Gompertz representa um modelo matemaacutetico relativo a seacuteries temporais

onde o crescimento eacute menor no comeccedilo e no fim do periacuteodo temporal Na figura 37 eacute

possiacutevel observar as curvas de Gompertz relativas aos resultados significativos obtidos

na tabela anterior onde os graacuteficos se referem agraves curvas da hazard function

Figura 37 ndash Graacuteficos hazard function do modelo Gomperzt para os fatores de risco com significacircncia

estatiacutestica

01

23

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

AVC=0 AVC=1

Gompertz regression

01

23

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

AVCI=0 AVCI=1

Gompertz regression

02

46

8

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

AVCH=0 AVCH=1

Gompertz regression

0

05

11

52

25

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

dm=0 dm=1

Gompertz regression

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

212

0

05

11

52

25

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

Fumador=0 Fumador=1

Gompertz regression

0

05

11

52

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

fa=0 fa=1

Gompertz regression

Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de

oacutebito isto eacute os que influenciam a probabilidade de morte em idades mais jovens satildeo a

DM ser ou jaacute ter sido fumador a FA e principalmente ter AVC do tipo hemorraacutegico

Discussatildeo

Apesar de se encontrar muitas referecircncias bibliograacuteficas acerca do tema da mortalidade

do AVC natildeo se encontrou um trabalho com a idade de oacutebito como variaacutevel dependente

Contudo a discussatildeo dos resultados eacute realizada com referecircncia a autores que realizaram

trabalhos acerca da mortalidade do AVC atraveacutes de outras teacutecnicas estatiacutesticas (taxas de

mortalidade) ou com anaacutelise de sobrevivecircncia onde a variaacutevel dependente eacute o tempo de

sobrevivecircncia entre o evento e oacutebito

Nas anaacutelises univariada verificam-se diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas

curvas de risco de morte (instantacircnea) dos indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM

tabagismo e FA onde no geral os mais jovens ateacute cerca dos 40 50 anos apresentam

registo morte insignificante Posteriormente a probabilidade de morte eacute sempre

crescente independentemente de terem ou natildeo AVC AVCI AVCH ou de existirem ou

natildeo fatores de risco Mas comparando os grupos com e sem variaacutevel independente os

indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM ou tabagismo apresentam maior risco de

morte instantacircneo em idades mais avanccediladas principalmente a partir dos 60 anos O que

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

213

se encontra de acordo com a bibliografia consultada No caso dos indiviacuteduos com FA o

risco de morte ateacute aos 80 anos eacute ligeiramente inferior ao grupo que natildeo tecircm FA O que

se pode explicar pelo facto da FA ser uma patologia muitas vezes sintomaacutetica e por isso

detetada precocemente e devidamente medicada e controlada diminuindo o risco de

morte em idades mais jovens onde os indiviacuteduos natildeo tecircm outras complicaccedilotildees cliacutenicas

A partir dos 80 anos satildeo os indiviacuteduos com FA que tecircm maior risco de oacutebito

Os fatores de risco que revelaram significacircncias estatiacutesticas na anaacutelise univariada satildeo

semelhantes aos que revelam significacircncia na anaacutelise multivariada Contudo esta uacuteltima

anaacutelise natildeo compreende o efeito que os fatores de risco tecircm na probabilidade de ter

AVC por ser apenas o efeito parcial mantendo constante o facto da pessoa ter AVC ou

natildeo A influecircncia da DM e tabagismo (fumador) eacute igualmente no sentido de diminuir a

idade de oacutebito quando presentes sendo o fator de risco com maior impacto na

probabilidade de falecer (no momento) em determinada idade ter diabetes

A DM por si soacute eacute considerada um dos problemas de sauacutede puacuteblica de maior importacircncia

a niacutevel mundial pela elevada prevalecircncia morbilidade e mortalidade (Sousa 2000)

prevendo-se um agravamento na proacutexima deacutecada relacionado com o envelhecimento da

populaccedilatildeo e com as alteraccedilotildees progressivas no estilo de vida A Organizaccedilatildeo Mundial

de Sauacutede estima que a diabetes possa vir a ser responsaacutevel pela primeira regressatildeo na

esperanccedila meacutedia de vida dos uacuteltimos 200 anos

Contudo nas diferentes regressotildees foram as variaacuteveis AVC AVCI e AVCH as que

revelaram maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito principalmente o AVCH

(cerca de menos 9 anos para o AVC em geral e cerca de 11 anos para o AVC

hemorraacutegico) A seguir agrave doenccedila cardiovascular e ao cancro as doenccedilas

cerebrovasculares satildeo a primeira causa de morte em Portugal Na Europa as taxas de

mortalidade anual variam entre 635 e 2734100000 chegando o nuacutemero de oacutebitos a

ser cerca de 4 a 5 vezes inferior ao observado em Portugal (EUSI 2003 Filho et al

2000 Sousa 2000) Tambeacutem segundo Zeacutetola et al (2001) a incidecircncia AVC em

especial nas camadas mais jovens tem vindo a aumentar ao longo dos anos O grupo em

estudo tem na grande maioria AVCs do tipo isqueacutemico que eacute o tipo de AVC mais

frequente De acordo com Anderson et al (1994) Bogousslavsky et al (1993) Dcosta

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

214

(1992) Easton (1998) e Hankey (2002) os AVC isqueacutemicos representam 80 das

doenccedilas vasculares cerebrais sendo uma das primeiras causa de mortalidade e

morbilidade nos paiacuteses ocidentais O AVC hemorraacutegico embora seja menos frequente eacute

mais fatal

Conclui-se que os indiviacuteduos tecircm maior probabilidade de morte mais jovens se tiverem

AVC de qualquer tipo ou fatores de risco como tabagismo ou histoacuteria de tabagismo ou

DM

Apesar da anaacutelise de sobrevivecircncia traduzir principalmente o impacto dos fatores de

risco individualmente Filho et al (2000) e Sousa (2000) afirmam que apesar dos

fatores de risco vasculares serem independentes entre si podem influenciar-se

mutuamente diminuindo a forccedila de associaccedilatildeo causal por confusatildeo ou por interagirem

632 ndash Variaacutevel tempo entre evento e oacutebito

Na anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito foram utilizadas as variaacuteveis

dicotoacutemicas relativas aos fatores de risco vasculares empregadas na anaacutelise anterior em

indiviacuteduos com AVC de qualquer tipo As teacutecnicas estatiacutesticas utilizadas tambeacutem satildeo as

mesmas sendo nesta anaacutelise a variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de

tempo em dias entre o evento (AVC) ateacute ao oacutebito

Modelo natildeo parameacutetrico

No grupo de indiviacuteduos com AVC das 2686 observaccedilotildees pertencentes ao grupo temos

596 oacutebitos Para um niacutevel de significacircncia de 95 atraveacutes do teste de Log-Rank

verificou-se significacircncia estatiacutestica com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e

antecedentes familiares de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM

dislp fumador e FA

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

215

0

00005

0001

00015

0002

0 1000 2000 3000analysis time

idadedois = lt 56 anos idadedois = gt ou = 56 anos

Smoothed hazard estimates

Segue-se a representaccedilatildeo e anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada

de risco de morte - smoothed hazard estimates

No fator de risco idade para facilitar a anaacutelise utilizou-se a variaacutevel 56anos ou

idadedois que agrupa os indiviacuteduos em dois grupos (idade lt56anos e idade gt= 56

anos)

Figura 38 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte no grupo com idade inferior ou igual a 56 anos

e no grupo com idade superior a 56 anos (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p-value Log-Rank = 00000

Na figura 38 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos com

idade superior ou igual a 56 anos Para o grupo de indiviacuteduos com idade inferior a 56

anos o risco de morte eacute inferior natildeo se observando variaccedilotildees significativas ao longo do

tempo Ao contraacuterio no grupo de indiviacuteduos com idade superior ou igual a 56 anos

uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de morte eacute elevado

no primeiro ano apoacutes o AVC diminuindo progressivamente e de forma acentuada no

segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos e

meio apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de

forma mais impetuosa por volta dos sete oito anos apoacutes o AVC

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

216

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

infgenavc = Natildeo infgenavc = Sim

Smoothed hazard estimates

00005

0001

00015

0002

0 1000 2000 3000analysis time

infgeneam = Natildeo infgeneam = Sim

Smoothed hazard estimates

Figuras 39 e 40 ndash Graacuteficos da funccedilatildeo ajustada de risco de morte nos grupos de indiviacuteduos com e sem

antecedentes familiares de AVC e EAM (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000 p- value Log-Rank= 00042

Nas figuras 39 e 40 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos

sem antecedentes familiares de AVC ou EAM Os indiviacuteduos com antecedentes tem

maior risco de morte nos primeiros dois anos apoacutes o AVC apoacutes o risco diminui natildeo

sofrendo mais variaccedilotildees significativas ao longo do tempo Ao contraacuterio sem

antecedentes uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de

morte comeccedila por ser elevado no primeiro ano diminuindo progressivamente no ateacute ao

segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos

apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de forma

mais impetuosa por volta dos sete anos apoacutes o AVC

Figura 41 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem DM (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

dm = Natildeo dm = Sim

Smoothed hazard estimates

p- value Log-Rank= 00003

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

217

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

dislp = Natildeo dislp = Sim

Smoothed hazard estimates

Na figura 41 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos

com e sem DM durante os primeiros dois anos apoacutes AVC Posteriormente entre o

segundo e o quinto ano apoacutes AVC observa-se um ligeiro aumento do risco de morte

que volta a diminuir o decreacutescimo progressivo ateacute cerca do seacutetimo anos apoacutes AVC

Contudo o risco de morte eacute sempre superior para os indiviacuteduos com DM

Figura 42 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00004

Nos indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (figura 42) verifica-se um decreacutescimo

acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos durante os primeiros dois anos apoacutes AVC

sendo o risco de morte superior para os indiviacuteduos sem dislipideacutemia durante este

periacuteodo Depois entre o terceiro e quinto ano apoacutes o AVC o risco de morte eacute superior

para os indiviacuteduos com dislipideacutemia voltando a decrescer ateacute ao sexto ano verificando-

se posteriormente um aumento acentuado do risco de morte Jaacute no grupo sem

dislipideacutemia o risco de morte natildeo sofre variaccedilotildees significativas a partir do terceiro ano

mantendo-se o risco de morte deste grupo inferior ao grupo com dislipideacutemia ateacute cerca

do sexto ano periacuteodo em volta a ter risco superior

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

218

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

Fumador = Natildeo Fumador = Sim

Smoothed hazard estimates

Figura 43 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores e

natildeo fumadores (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000

Na figura 43 relativa ao tabagismo eacute possiacutevel verificar nos indiviacuteduos com e sem

histoacuteria de tabagismo um decreacutescimo acentuado do risco de morte durante os primeiros

dois anos apoacutes AVC Entre o terceiro e o quarto ano apoacutes o AVC para ambos os grupos

o risco de morte manteacutem-se estaacutevel sendo ligeiramente superior para os indiviacuteduos com

histoacuteria de tabagismo Entre o quarto e quinto ano o risco de morte nos indiviacuteduos com

histoacuteria de tabagismo volta a aumentar ligeiramente tornando a decrescer a partir do

quinto ano mas mantendo-se sempre superior ao risco dos indiviacuteduos sem histoacuteria

tabaacutegica Por volta do sexto ano e meio apoacutes AVC apenas o grupo de indiviacuteduos sem

histoacuteria tabaacutegica volta a sofrer um aumento significativo e raacutepido do risco de morte

Na figura 44 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos

com e sem FA durante os primeiros trecircs anos apoacutes AVC Esta diminuiccedilatildeo continua para

o grupo de indiviacuteduos com FA mas de forma menos acentuada entre o terceiro e quinto

ano voltando a aumentar no sexto ano Jaacute os indiviacuteduos sem FA entre o terceiro e

seacutetimo ano natildeo registam variaccedilotildees significativas voltando o risco a aumentar

posteriormente Ao longo do tempo registado o risco de morte sempre superior nos

indiviacuteduos com FA

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

219

00005

0001

00015

0002

00025

0003

0 1000 2000 3000analysis time

fa = Natildeo fa = Sim

Smoothed hazard estimates

Figura 44 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada do risco de morte em indiviacuteduos com e sem FA (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000

Modelo semi-parameacutetrico e parameacutetrico

Atraveacutes nos graacuteficos obtidos na anaacutelise univariada eacute possiacutevel verificar que a funccedilatildeo

hazard dos dados em anaacutelise apresenta uma forma convexa muito proacutepria Sabendo que

todos os modelos parameacutetricos impotildeem formas funcionais especiacuteficas para a funccedilatildeo

hazard natildeo se ajustando bem agrave hazard que se verifica na realidade para o tempo de

sobrevivecircncia optou-se por fazer o estudo de identificaccedilatildeo de quais as covariaacuteveis que

influenciam o tempo entre o AVC e oacutebito em indiviacuteduos com AVC apenas com modelo

de regressatildeo semi-parameacutetrico de Cox

Tabela 50 - Resultados dos testes ao modelo semi parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC

(variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)

Testes Regressatildeo

Link test (hatsq) p-value = 0994

Phtest p-value = 00078

C de Harrell C=06376

Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=9024426

BIC=9095104

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

220

De acordo com a tabela 50 alguns do testes ao modelo semi-parameacutetrico de regressatildeo de

Cox natildeo o consideram um modelo com alta capacidade preditiva ou de boa qualidade

(apecircndice 6 em CD) mas conforme jaacute referido eacute o uacutenico modelo que natildeo assume nem

impotildeem nenhuma forma funcional para a hazard sendo por isso o modelo escolhido

Na tabela 51 estatildeo os resultados referentes ao modelo semi-parameacutetrico de Cox onde

para um niacutevel de confianccedila de 99 se verifica significacircncia estatiacutestica com idadedois

antecedentes familiares de AVC DM dislipideacutemia de FA para um niacutevel de confianccedila

de 90 significacircncia com sexo e os antecedentes familiares de EAM Salienta-se o facto

dos antecedentes familiares de AVC e EAM e a dislipideacutemia influenciarem no sentido

de aumentar o tempo em dias entre o AVC e oacutebito natildeo contribuindo assim para o

aumento do risco de morte instantacircnea

Tabela 51 ndash Estimaccedilatildeo dos hazard rate do modelo semi-parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem

AVC (variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)

Variaacuteveis independentes

Com e sem AVC

Mod semi-parameacutetricode Cox

Coeficientes

sexo 0 - masculino

1 ndash feminino

-0170

idadedois 0 - lt56anos

1 - gt= 56 anos

0972

Antpavc 0010

Antpeam 0149

infgenavc -0477

infgeneam -0339

HTA -0023

DM 0364

Dislp -0277

Fumador -0145

FA 0545

CPE 0141

Log pseudolikelihood -45002131

Wald ch2 11831

Prob gtchi2 00000

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

221

Nordm obs 2670

p-value 01 005 001

Pelo modelo semi parameacutetrico de regressatildeo de Cox os fatores que influenciam o tempo

de sobrevivecircncia satildeo

- ser do sexo feminino reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em

aproximadamente 17 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter idade superior ou igual a 56 anos aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de

morte) em aproximadamente 972 (comparativamente aos indiviacuteduos mantendo todas

as outras variaacuteveis constantes

- ter antecedentes familiares de AVC reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)

em aproximadamente 477 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter antecedentes familiares de EAM reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)

em aproximadamente 339 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter DM aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente

364 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter dislipideacutemia diminui o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em

aproximadamente 277 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter FA aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente

545 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia eacute a idade igual ou

superior a 65 anos

Relembrando que o modelo de Cox por definiccedilatildeo natildeo assume uma forma funcional

definida ajustando-se aos dados na figura 45 eacute possiacutevel observar as curvas de Cox

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

222

relativas aos resultados significativos obtidos na tabela anterior onde os graacuteficos se

referem agraves curvas da smoothed hazard function

Figura 45 ndash Graacuteficos smoothed hazard function do modelo de Cox para os fatores de risco com

significacircncia estatiacutestica

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

223

Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto no aumento do risco de

morte (diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia apoacutes AVC) satildeo idades superiores ou

iguais a 56 anos a DM e a FA

Discussatildeo

A anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito nos indiviacuteduos com AVC

revela na anaacutelise univariada diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas curvas de

sobrevivecircncia com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e antecedentes familiares

de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM dislipideacutemia fumador e

FA De um modo geral a probabilidade de sobrevivecircncia vai diminuindo agrave medida que o

tempo entre o AVC e o oacutebito aumentam sendo o decreacutescimo mais acentuado nos

primeiros anos No primeiro ano o risco de morte eacute alto provavelmente devido agraves

situaccedilotildees de maior gravidade onde a recuperaccedilatildeo natildeo acontece muitas vezes tambeacutem

devido a complicaccedilotildees originadas pelo AVC eou internamento Numa fase mais tardia

(7 a 8 anos apoacutes o AVC) o risco instantacircneo de morte volta a ser elevado Como se

verificou na anaacutelise univariada o incremento da idade e prolongamento ou agravamento

de doenccedilas croacutenicas como a DM e FA influem Assim a probabilidade de sobrevivecircncia

eacute superior para os indiviacuteduos com idade inferior a 56 anos sem DM ou sem FA O facto

da probabilidade de sobrevivecircncia ser superior para os indiviacuteduos com antecedentes

pessoais ou familiares de AVC dislipideacutemia e fumadores poderaacute estar relacionada com

prevenccedilatildeo primaacuteria e ou secundaacuteria pois jaacute ter tido AVC e saber que se tecircm maior

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

224

tendecircncia ou predisposiccedilatildeo geneacutetica para ter a doenccedila mais que uma vez influecircncia as

pessoas a procurar prevenccedilatildeo para outros fatores de risco como deixar de fumar e tratar

a dislipideacutemia podendo modificar e diminuir a probabilidade de morte apoacutes AVC ou

diminuir a gravidade do quadro cliacutenico No caso da DM e FA satildeo fatores de risco que

podem controlar-se mas as suas complicaccedilotildees e efeitos satildeo constantes ainda que

possam ser minimizados Poucos satildeo os indiviacuteduos que conseguem curar a FA ou a

DM Um indiviacuteduo diabeacutetico poderaacute controlar os valores da glicose e um indiviacuteduo

com FA poderaacute controlar a resposta ventricular contudo existe constantemente a

influecircncia negativa devido agrave fisiopatologia que estaacute por detraacutes destas perturbaccedilotildees A

FA eacute muitas vezes uma patologia cardiacuteaca emboacutelica aguda com graves consequecircncias e

fatal assim como a DM pelas diversas complicaccedilotildees que acarreta Portanto explica-se o

facto de quem natildeo tecircm ter maior probabilidade de sobrevivecircncia

Os resultados da anaacutelise multivariada sobre os fatores de risco com significacircncias

estatiacutesticas e influecircncia negativa sobre o tempo de sobrevivecircncia satildeo sobreponiacuteveis aos

da anaacutelise univariada surgindo apenas de novo o sexo onde ser do sexo masculino

aumenta o risco instantacircneo de morte Como jaacute foi referido a inexistecircncia de impacto no

sentido de diminuir o tempo de vida dos restantes fatores poderaacute estar relacionada com

prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria pois atualmente e cada vez mais as pessoas se

preocupam com a sua sauacutede fazendo principalmente prevenccedilatildeo secundaacuteria Tambeacutem a

tecnologia permite determinar embora natildeo de forma precisa se existe maior

probabilidade ou natildeo de ter algumas doenccedilas o que muitas vezes faz com que as

pessoas procurem prevenccedilatildeo para fatores de risco diminuindo a probabilidade de ter a

doenccedila ou diminuindo a gravidade do quadro cliacutenico nomeadamente a morte

Conclui-se que no grupo de indiviacuteduos com AVC o aumento de idade a DM e a FA

apresentam impacto no aumento do risco de morte instantacircnea apoacutes um AVC

salientando-se a idade como fator com maior influencia Realccedila-se assim a importacircncia

e eficaacutecia da prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria que poderaacute ser determinante na

inexistecircncia de influecircncia negativa dos restantes fatores de risco para doenccedilas com a

taxa de mortalidade e morbilidade tatildeo elevadas como as do AVC

Page 25: CAPÍTULO VI...Capítulo VI Análise de regressão _____ 184 6.1 – Regressão logística Foram usadas as variáveis dicotómicas ou dummys já anteriormente utilizadas na análise

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

207

Ateacute cerca dos 60 anos o risco de morte eacute praticamente nulo em indiviacuteduos com e sem

CPE Posteriormente o risco de morte vai crescendo de forma gradual com a idade para

ambos os grupos Ateacute aos 80 anos o risco de morte eacute semelhante para os dois grupos a

partir desta idade satildeo indiviacuteduos com CPE que apresentam maior risco de morte (figura

36A e B)

Modelos semi-parameacutetrico e parameacutetrico

O modelo semi-parameacutetrico de anaacutelise de sobrevivecircncia utilizado neste estudo foi o

modelo de riscos proporcionais de Cox e para verificar os cumprimentos dos requisitos

estatiacutesticos de proporcionalidade foi utilizada uma reestimaccedilatildeo manual do modelo

confirmada posteriormente pelo link test o phtest testando a proporcionalidade do

modelo para um niacutevel de confianccedila de 95 Onde quando natildeo satildeo significativos (p-

value gt 005) natildeo se rejeita a proporcionalidade supondo-se que natildeo haacute violaccedilatildeo da

suposiccedilatildeo proporcional

Aplicaram-se tambeacutem os criteacuterios de informaccedilatildeo AIC e BIC para verificar o

ajustamento do modelo aos dados em anaacutelise Onde quanto menor for o valor do AIC e

BIC melhor eacute o ajuste do modelo E o coeficiente C de Harrell para verificar o poder

discriminativo do risco onde o poder discriminativo eacute aceitaacutevel quando C gt 07

Os modelos parameacutetricos testados foram o exponencial Weibull Gompertz Log

normal Log logistic e gamma Com a finalidade de escolher o modelo parameacutetrico que

melhor se ajusta aos dados aplicou-se o teste de modelos encaixados e os criteacuterios de

informaccedilatildeo Os criteacuterios de informaccedilatildeo jaacute referidos anteriormente utilizam o AIC e BIC

permitindo comparar diferentes modelos com diferentes nuacutemeros de paracircmetros Quanto

menor for o valor do AIC e BIC melhor eacute o ajuste do modelo O teste de modelos

encaixados onde a H0 do teste de modelos encaixado eacute H0 o modelo eacute adequado e a H1

o modelo natildeo eacute adequado Esta estatiacutestica tem distribuiccedilatildeo qui-quadrado e o modelo

proposto natildeo eacute adequado quando se rejeita a H0 isto eacute quando o p-value for inferior ao

niacutevel de significacircncia estabelecido que neste caso eacute de 5 Natildeo sendo o modelo

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

208

Gompertz um modelo encaixado do modelo gamma generalizado natildeo pode ser

utilizado para este modelo

Neste estudo o modelo semi-parameacutetrico foi aplicado a duas regressotildees de indiviacuteduos

com e sem AVC uma com o AVC como variaacutevel independente e a outra com os tipos

de AVC (isqueacutemico e hemorraacutegico) como variaacuteveis independentes

Na tabela 48 eacute possiacutevel observar que para ambas regressotildees os resultados do link test

apresentam a estatiacutestica do coeficiente (hatsq) natildeo significativa natildeo revelando boa

qualidade do modelo No phtest para a maioria dos fatores de risco (exceptuando

Fumador) o p-value natildeo eacute significativo e na avaliaccedilatildeo global do modelo existe

significacircncia estatiacutestica logo rejeita-se a H0 isto eacute o modelo viola a suposiccedilatildeo

proporcional Contudo salienta-se que a violaccedilatildeo deste pressuposto natildeo constitui um

problema grave indica que os coeficientes estimados para cada variaacutevel satildeo um tipo de

efeito meacutedio ao longo do tempo observado nos dados Segundo o coeficiente C de

Harrell o modelo apresenta uma baixa capacidade preditiva e no meacutetodo dos criteacuterios de

informaccedilatildeo os valores do AIC e BIC satildeo muitos elevados o que revela menor ajuste do

modelo aos dados (apecircndice 6 em CD) Assim o modelo de regressatildeo semi-parameacutetrico

natildeo se considera um modelo com bom ajuste para as duas regressotildees testadas

Tabela 48 - Resultados dos testes ao modelo semi parametrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC

nas regressotildees com AVC e com AVCI e AVCH como variaacuteveis independentes (variaacutevel dependente -

idade de oacutebito)

Testes Regressatildeo com AVC indep Regressatildeo com AVCI e AVCH

indep

Link test (hatsq) p-value = 0857 p-value = 0857

Phtest p-value = 00160 p-value = 00117

C de Harrell C=06462 C=06475

Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=1031405

BIC=1039164

AIC=10314

BIC=1039806

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

209

Dos modelos parameacutetricos estimados para as duas regressotildees verificou-se que todos

possuem o teste de Wald estatisticamente significativo (exponencial Weibull

Gompertz log normal log logistic e gamma) sendo o modelo Gompertz o modelo

escolhido pelos meacutetodos de ajuste para as duas regressotildees em anaacutelise (apecircndice 6 em

CD) No meacutetodo dos modelos encaixados os modelos que apresentam valor diferente de

zero satildeo o Weibull e o log logistic Contudo no meacutetodo dos criteacuterios de informaccedilatildeo eacute o

modelo Gompertz o que apresenta os menores valores dos criteacuterios de informaccedilatildeo AIC

e BIC Tendo em conta que o modelo Gompertz natildeo pode ser testado no meacutetodo dos

modelos encaixados e que o Weibull e o log logistic tecircm valores AIC e BIC muito

proacuteximos para as duas distribuiccedilotildees mas superiores aos do modelo Gompertz este eacute o

que melhor se ajusta aos dados Assim o modelo parameacutetrico Gompertz eacute o modelo

mais adequado para explicar a influecircncia das variaacuteveis explicativas na variaccedilatildeo da idade

de oacutebito no grupo de indiviacuteduos com e sem AVC para as duas regressotildees em anaacutelise

(apecircndice 6 em CD)

A tabela 49 apresenta os efeitos parciais no tempo mediano de oacutebito para variaccedilotildees

unitaacuterias nas variaacuteveis independentes Observando para um niacutevel de significacircncia de

1 nas duas regressotildees do grupo de indiviacuteduos com e sem AVC os resultados satildeo

muito semelhantes Verifica-se significacircncia estatiacutestica do AVC AVCI AVCH DM e

fumador e para um niacutevel de confianccedila de 5 significacircncia na FA

Tabela 49 ndash Efeitos parciais (median time) dos modelos parameacutetricos mais adequados em indiviacuteduos com

e sem AVC (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

Variaacuteveis

independentes

Com e sem AVC

AVC indep

Com e sem AVC

AVCI e AVCH indep

Mod parameacutetrico -

Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT

Mod parameacutetrico -

Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT

sexo 0 - masculino

1 - feminino

0647 0585

Antpavc 0274 0240

Antpeam -1620 -1615

Infgenavc 0465 0412

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

210

Assim para o grupo de indiviacuteduos com e sem AVC pelo modelo parameacutetrico de

regressatildeo de Gompertz

- ter DM diminui a idade de oacutebito em 32 anos mantendo todas as outras variaacuteveis

constantes

- ser fumador ou ex fumador diminui a idade de oacutebito em cerca de 3 anos mantendo

todas as outras variaacuteveis constantes

- ter FA diminui a idade de oacutebito em 17 anos mantendo todas as outras variaacuteveis

constantes

- ter AVC ou AVC isqueacutemico diminui a idade de oacutebito em 89 anos mantendo todas as

outras variaacuteveis constantes

- ter AVC hemorraacutegico diminui a idade de oacutebito em 112 anos mantendo todas as outras

variaacuteveis constantes

Infgeneam -1350 -1422

HTA 1220 1256

DM -3187 -3213

Dislp 0786 0711

fumador -2877 -3036

FA -1618 -1697

CPE -0901 -1025

AVC -8845 -

AVCI - -8445

AVCH - -11221

Log pseudolikelihod -67832659 -67691851

Wald ch2 16408 16689

Prob gtchi2 00000 00000

Nordm obs 4749

p-value 01 005 001

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

211

O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito eacute o ter AVC

principalmente AVC do tipo hemorraacutegico

A curva de Gompertz representa um modelo matemaacutetico relativo a seacuteries temporais

onde o crescimento eacute menor no comeccedilo e no fim do periacuteodo temporal Na figura 37 eacute

possiacutevel observar as curvas de Gompertz relativas aos resultados significativos obtidos

na tabela anterior onde os graacuteficos se referem agraves curvas da hazard function

Figura 37 ndash Graacuteficos hazard function do modelo Gomperzt para os fatores de risco com significacircncia

estatiacutestica

01

23

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

AVC=0 AVC=1

Gompertz regression

01

23

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

AVCI=0 AVCI=1

Gompertz regression

02

46

8

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

AVCH=0 AVCH=1

Gompertz regression

0

05

11

52

25

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

dm=0 dm=1

Gompertz regression

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

212

0

05

11

52

25

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

Fumador=0 Fumador=1

Gompertz regression

0

05

11

52

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

fa=0 fa=1

Gompertz regression

Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de

oacutebito isto eacute os que influenciam a probabilidade de morte em idades mais jovens satildeo a

DM ser ou jaacute ter sido fumador a FA e principalmente ter AVC do tipo hemorraacutegico

Discussatildeo

Apesar de se encontrar muitas referecircncias bibliograacuteficas acerca do tema da mortalidade

do AVC natildeo se encontrou um trabalho com a idade de oacutebito como variaacutevel dependente

Contudo a discussatildeo dos resultados eacute realizada com referecircncia a autores que realizaram

trabalhos acerca da mortalidade do AVC atraveacutes de outras teacutecnicas estatiacutesticas (taxas de

mortalidade) ou com anaacutelise de sobrevivecircncia onde a variaacutevel dependente eacute o tempo de

sobrevivecircncia entre o evento e oacutebito

Nas anaacutelises univariada verificam-se diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas

curvas de risco de morte (instantacircnea) dos indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM

tabagismo e FA onde no geral os mais jovens ateacute cerca dos 40 50 anos apresentam

registo morte insignificante Posteriormente a probabilidade de morte eacute sempre

crescente independentemente de terem ou natildeo AVC AVCI AVCH ou de existirem ou

natildeo fatores de risco Mas comparando os grupos com e sem variaacutevel independente os

indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM ou tabagismo apresentam maior risco de

morte instantacircneo em idades mais avanccediladas principalmente a partir dos 60 anos O que

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

213

se encontra de acordo com a bibliografia consultada No caso dos indiviacuteduos com FA o

risco de morte ateacute aos 80 anos eacute ligeiramente inferior ao grupo que natildeo tecircm FA O que

se pode explicar pelo facto da FA ser uma patologia muitas vezes sintomaacutetica e por isso

detetada precocemente e devidamente medicada e controlada diminuindo o risco de

morte em idades mais jovens onde os indiviacuteduos natildeo tecircm outras complicaccedilotildees cliacutenicas

A partir dos 80 anos satildeo os indiviacuteduos com FA que tecircm maior risco de oacutebito

Os fatores de risco que revelaram significacircncias estatiacutesticas na anaacutelise univariada satildeo

semelhantes aos que revelam significacircncia na anaacutelise multivariada Contudo esta uacuteltima

anaacutelise natildeo compreende o efeito que os fatores de risco tecircm na probabilidade de ter

AVC por ser apenas o efeito parcial mantendo constante o facto da pessoa ter AVC ou

natildeo A influecircncia da DM e tabagismo (fumador) eacute igualmente no sentido de diminuir a

idade de oacutebito quando presentes sendo o fator de risco com maior impacto na

probabilidade de falecer (no momento) em determinada idade ter diabetes

A DM por si soacute eacute considerada um dos problemas de sauacutede puacuteblica de maior importacircncia

a niacutevel mundial pela elevada prevalecircncia morbilidade e mortalidade (Sousa 2000)

prevendo-se um agravamento na proacutexima deacutecada relacionado com o envelhecimento da

populaccedilatildeo e com as alteraccedilotildees progressivas no estilo de vida A Organizaccedilatildeo Mundial

de Sauacutede estima que a diabetes possa vir a ser responsaacutevel pela primeira regressatildeo na

esperanccedila meacutedia de vida dos uacuteltimos 200 anos

Contudo nas diferentes regressotildees foram as variaacuteveis AVC AVCI e AVCH as que

revelaram maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito principalmente o AVCH

(cerca de menos 9 anos para o AVC em geral e cerca de 11 anos para o AVC

hemorraacutegico) A seguir agrave doenccedila cardiovascular e ao cancro as doenccedilas

cerebrovasculares satildeo a primeira causa de morte em Portugal Na Europa as taxas de

mortalidade anual variam entre 635 e 2734100000 chegando o nuacutemero de oacutebitos a

ser cerca de 4 a 5 vezes inferior ao observado em Portugal (EUSI 2003 Filho et al

2000 Sousa 2000) Tambeacutem segundo Zeacutetola et al (2001) a incidecircncia AVC em

especial nas camadas mais jovens tem vindo a aumentar ao longo dos anos O grupo em

estudo tem na grande maioria AVCs do tipo isqueacutemico que eacute o tipo de AVC mais

frequente De acordo com Anderson et al (1994) Bogousslavsky et al (1993) Dcosta

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

214

(1992) Easton (1998) e Hankey (2002) os AVC isqueacutemicos representam 80 das

doenccedilas vasculares cerebrais sendo uma das primeiras causa de mortalidade e

morbilidade nos paiacuteses ocidentais O AVC hemorraacutegico embora seja menos frequente eacute

mais fatal

Conclui-se que os indiviacuteduos tecircm maior probabilidade de morte mais jovens se tiverem

AVC de qualquer tipo ou fatores de risco como tabagismo ou histoacuteria de tabagismo ou

DM

Apesar da anaacutelise de sobrevivecircncia traduzir principalmente o impacto dos fatores de

risco individualmente Filho et al (2000) e Sousa (2000) afirmam que apesar dos

fatores de risco vasculares serem independentes entre si podem influenciar-se

mutuamente diminuindo a forccedila de associaccedilatildeo causal por confusatildeo ou por interagirem

632 ndash Variaacutevel tempo entre evento e oacutebito

Na anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito foram utilizadas as variaacuteveis

dicotoacutemicas relativas aos fatores de risco vasculares empregadas na anaacutelise anterior em

indiviacuteduos com AVC de qualquer tipo As teacutecnicas estatiacutesticas utilizadas tambeacutem satildeo as

mesmas sendo nesta anaacutelise a variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de

tempo em dias entre o evento (AVC) ateacute ao oacutebito

Modelo natildeo parameacutetrico

No grupo de indiviacuteduos com AVC das 2686 observaccedilotildees pertencentes ao grupo temos

596 oacutebitos Para um niacutevel de significacircncia de 95 atraveacutes do teste de Log-Rank

verificou-se significacircncia estatiacutestica com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e

antecedentes familiares de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM

dislp fumador e FA

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

215

0

00005

0001

00015

0002

0 1000 2000 3000analysis time

idadedois = lt 56 anos idadedois = gt ou = 56 anos

Smoothed hazard estimates

Segue-se a representaccedilatildeo e anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada

de risco de morte - smoothed hazard estimates

No fator de risco idade para facilitar a anaacutelise utilizou-se a variaacutevel 56anos ou

idadedois que agrupa os indiviacuteduos em dois grupos (idade lt56anos e idade gt= 56

anos)

Figura 38 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte no grupo com idade inferior ou igual a 56 anos

e no grupo com idade superior a 56 anos (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p-value Log-Rank = 00000

Na figura 38 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos com

idade superior ou igual a 56 anos Para o grupo de indiviacuteduos com idade inferior a 56

anos o risco de morte eacute inferior natildeo se observando variaccedilotildees significativas ao longo do

tempo Ao contraacuterio no grupo de indiviacuteduos com idade superior ou igual a 56 anos

uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de morte eacute elevado

no primeiro ano apoacutes o AVC diminuindo progressivamente e de forma acentuada no

segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos e

meio apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de

forma mais impetuosa por volta dos sete oito anos apoacutes o AVC

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

216

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

infgenavc = Natildeo infgenavc = Sim

Smoothed hazard estimates

00005

0001

00015

0002

0 1000 2000 3000analysis time

infgeneam = Natildeo infgeneam = Sim

Smoothed hazard estimates

Figuras 39 e 40 ndash Graacuteficos da funccedilatildeo ajustada de risco de morte nos grupos de indiviacuteduos com e sem

antecedentes familiares de AVC e EAM (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000 p- value Log-Rank= 00042

Nas figuras 39 e 40 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos

sem antecedentes familiares de AVC ou EAM Os indiviacuteduos com antecedentes tem

maior risco de morte nos primeiros dois anos apoacutes o AVC apoacutes o risco diminui natildeo

sofrendo mais variaccedilotildees significativas ao longo do tempo Ao contraacuterio sem

antecedentes uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de

morte comeccedila por ser elevado no primeiro ano diminuindo progressivamente no ateacute ao

segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos

apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de forma

mais impetuosa por volta dos sete anos apoacutes o AVC

Figura 41 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem DM (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

dm = Natildeo dm = Sim

Smoothed hazard estimates

p- value Log-Rank= 00003

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

217

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

dislp = Natildeo dislp = Sim

Smoothed hazard estimates

Na figura 41 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos

com e sem DM durante os primeiros dois anos apoacutes AVC Posteriormente entre o

segundo e o quinto ano apoacutes AVC observa-se um ligeiro aumento do risco de morte

que volta a diminuir o decreacutescimo progressivo ateacute cerca do seacutetimo anos apoacutes AVC

Contudo o risco de morte eacute sempre superior para os indiviacuteduos com DM

Figura 42 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00004

Nos indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (figura 42) verifica-se um decreacutescimo

acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos durante os primeiros dois anos apoacutes AVC

sendo o risco de morte superior para os indiviacuteduos sem dislipideacutemia durante este

periacuteodo Depois entre o terceiro e quinto ano apoacutes o AVC o risco de morte eacute superior

para os indiviacuteduos com dislipideacutemia voltando a decrescer ateacute ao sexto ano verificando-

se posteriormente um aumento acentuado do risco de morte Jaacute no grupo sem

dislipideacutemia o risco de morte natildeo sofre variaccedilotildees significativas a partir do terceiro ano

mantendo-se o risco de morte deste grupo inferior ao grupo com dislipideacutemia ateacute cerca

do sexto ano periacuteodo em volta a ter risco superior

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

218

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

Fumador = Natildeo Fumador = Sim

Smoothed hazard estimates

Figura 43 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores e

natildeo fumadores (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000

Na figura 43 relativa ao tabagismo eacute possiacutevel verificar nos indiviacuteduos com e sem

histoacuteria de tabagismo um decreacutescimo acentuado do risco de morte durante os primeiros

dois anos apoacutes AVC Entre o terceiro e o quarto ano apoacutes o AVC para ambos os grupos

o risco de morte manteacutem-se estaacutevel sendo ligeiramente superior para os indiviacuteduos com

histoacuteria de tabagismo Entre o quarto e quinto ano o risco de morte nos indiviacuteduos com

histoacuteria de tabagismo volta a aumentar ligeiramente tornando a decrescer a partir do

quinto ano mas mantendo-se sempre superior ao risco dos indiviacuteduos sem histoacuteria

tabaacutegica Por volta do sexto ano e meio apoacutes AVC apenas o grupo de indiviacuteduos sem

histoacuteria tabaacutegica volta a sofrer um aumento significativo e raacutepido do risco de morte

Na figura 44 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos

com e sem FA durante os primeiros trecircs anos apoacutes AVC Esta diminuiccedilatildeo continua para

o grupo de indiviacuteduos com FA mas de forma menos acentuada entre o terceiro e quinto

ano voltando a aumentar no sexto ano Jaacute os indiviacuteduos sem FA entre o terceiro e

seacutetimo ano natildeo registam variaccedilotildees significativas voltando o risco a aumentar

posteriormente Ao longo do tempo registado o risco de morte sempre superior nos

indiviacuteduos com FA

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

219

00005

0001

00015

0002

00025

0003

0 1000 2000 3000analysis time

fa = Natildeo fa = Sim

Smoothed hazard estimates

Figura 44 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada do risco de morte em indiviacuteduos com e sem FA (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000

Modelo semi-parameacutetrico e parameacutetrico

Atraveacutes nos graacuteficos obtidos na anaacutelise univariada eacute possiacutevel verificar que a funccedilatildeo

hazard dos dados em anaacutelise apresenta uma forma convexa muito proacutepria Sabendo que

todos os modelos parameacutetricos impotildeem formas funcionais especiacuteficas para a funccedilatildeo

hazard natildeo se ajustando bem agrave hazard que se verifica na realidade para o tempo de

sobrevivecircncia optou-se por fazer o estudo de identificaccedilatildeo de quais as covariaacuteveis que

influenciam o tempo entre o AVC e oacutebito em indiviacuteduos com AVC apenas com modelo

de regressatildeo semi-parameacutetrico de Cox

Tabela 50 - Resultados dos testes ao modelo semi parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC

(variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)

Testes Regressatildeo

Link test (hatsq) p-value = 0994

Phtest p-value = 00078

C de Harrell C=06376

Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=9024426

BIC=9095104

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

220

De acordo com a tabela 50 alguns do testes ao modelo semi-parameacutetrico de regressatildeo de

Cox natildeo o consideram um modelo com alta capacidade preditiva ou de boa qualidade

(apecircndice 6 em CD) mas conforme jaacute referido eacute o uacutenico modelo que natildeo assume nem

impotildeem nenhuma forma funcional para a hazard sendo por isso o modelo escolhido

Na tabela 51 estatildeo os resultados referentes ao modelo semi-parameacutetrico de Cox onde

para um niacutevel de confianccedila de 99 se verifica significacircncia estatiacutestica com idadedois

antecedentes familiares de AVC DM dislipideacutemia de FA para um niacutevel de confianccedila

de 90 significacircncia com sexo e os antecedentes familiares de EAM Salienta-se o facto

dos antecedentes familiares de AVC e EAM e a dislipideacutemia influenciarem no sentido

de aumentar o tempo em dias entre o AVC e oacutebito natildeo contribuindo assim para o

aumento do risco de morte instantacircnea

Tabela 51 ndash Estimaccedilatildeo dos hazard rate do modelo semi-parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem

AVC (variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)

Variaacuteveis independentes

Com e sem AVC

Mod semi-parameacutetricode Cox

Coeficientes

sexo 0 - masculino

1 ndash feminino

-0170

idadedois 0 - lt56anos

1 - gt= 56 anos

0972

Antpavc 0010

Antpeam 0149

infgenavc -0477

infgeneam -0339

HTA -0023

DM 0364

Dislp -0277

Fumador -0145

FA 0545

CPE 0141

Log pseudolikelihood -45002131

Wald ch2 11831

Prob gtchi2 00000

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

221

Nordm obs 2670

p-value 01 005 001

Pelo modelo semi parameacutetrico de regressatildeo de Cox os fatores que influenciam o tempo

de sobrevivecircncia satildeo

- ser do sexo feminino reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em

aproximadamente 17 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter idade superior ou igual a 56 anos aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de

morte) em aproximadamente 972 (comparativamente aos indiviacuteduos mantendo todas

as outras variaacuteveis constantes

- ter antecedentes familiares de AVC reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)

em aproximadamente 477 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter antecedentes familiares de EAM reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)

em aproximadamente 339 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter DM aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente

364 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter dislipideacutemia diminui o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em

aproximadamente 277 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter FA aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente

545 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia eacute a idade igual ou

superior a 65 anos

Relembrando que o modelo de Cox por definiccedilatildeo natildeo assume uma forma funcional

definida ajustando-se aos dados na figura 45 eacute possiacutevel observar as curvas de Cox

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

222

relativas aos resultados significativos obtidos na tabela anterior onde os graacuteficos se

referem agraves curvas da smoothed hazard function

Figura 45 ndash Graacuteficos smoothed hazard function do modelo de Cox para os fatores de risco com

significacircncia estatiacutestica

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

223

Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto no aumento do risco de

morte (diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia apoacutes AVC) satildeo idades superiores ou

iguais a 56 anos a DM e a FA

Discussatildeo

A anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito nos indiviacuteduos com AVC

revela na anaacutelise univariada diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas curvas de

sobrevivecircncia com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e antecedentes familiares

de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM dislipideacutemia fumador e

FA De um modo geral a probabilidade de sobrevivecircncia vai diminuindo agrave medida que o

tempo entre o AVC e o oacutebito aumentam sendo o decreacutescimo mais acentuado nos

primeiros anos No primeiro ano o risco de morte eacute alto provavelmente devido agraves

situaccedilotildees de maior gravidade onde a recuperaccedilatildeo natildeo acontece muitas vezes tambeacutem

devido a complicaccedilotildees originadas pelo AVC eou internamento Numa fase mais tardia

(7 a 8 anos apoacutes o AVC) o risco instantacircneo de morte volta a ser elevado Como se

verificou na anaacutelise univariada o incremento da idade e prolongamento ou agravamento

de doenccedilas croacutenicas como a DM e FA influem Assim a probabilidade de sobrevivecircncia

eacute superior para os indiviacuteduos com idade inferior a 56 anos sem DM ou sem FA O facto

da probabilidade de sobrevivecircncia ser superior para os indiviacuteduos com antecedentes

pessoais ou familiares de AVC dislipideacutemia e fumadores poderaacute estar relacionada com

prevenccedilatildeo primaacuteria e ou secundaacuteria pois jaacute ter tido AVC e saber que se tecircm maior

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

224

tendecircncia ou predisposiccedilatildeo geneacutetica para ter a doenccedila mais que uma vez influecircncia as

pessoas a procurar prevenccedilatildeo para outros fatores de risco como deixar de fumar e tratar

a dislipideacutemia podendo modificar e diminuir a probabilidade de morte apoacutes AVC ou

diminuir a gravidade do quadro cliacutenico No caso da DM e FA satildeo fatores de risco que

podem controlar-se mas as suas complicaccedilotildees e efeitos satildeo constantes ainda que

possam ser minimizados Poucos satildeo os indiviacuteduos que conseguem curar a FA ou a

DM Um indiviacuteduo diabeacutetico poderaacute controlar os valores da glicose e um indiviacuteduo

com FA poderaacute controlar a resposta ventricular contudo existe constantemente a

influecircncia negativa devido agrave fisiopatologia que estaacute por detraacutes destas perturbaccedilotildees A

FA eacute muitas vezes uma patologia cardiacuteaca emboacutelica aguda com graves consequecircncias e

fatal assim como a DM pelas diversas complicaccedilotildees que acarreta Portanto explica-se o

facto de quem natildeo tecircm ter maior probabilidade de sobrevivecircncia

Os resultados da anaacutelise multivariada sobre os fatores de risco com significacircncias

estatiacutesticas e influecircncia negativa sobre o tempo de sobrevivecircncia satildeo sobreponiacuteveis aos

da anaacutelise univariada surgindo apenas de novo o sexo onde ser do sexo masculino

aumenta o risco instantacircneo de morte Como jaacute foi referido a inexistecircncia de impacto no

sentido de diminuir o tempo de vida dos restantes fatores poderaacute estar relacionada com

prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria pois atualmente e cada vez mais as pessoas se

preocupam com a sua sauacutede fazendo principalmente prevenccedilatildeo secundaacuteria Tambeacutem a

tecnologia permite determinar embora natildeo de forma precisa se existe maior

probabilidade ou natildeo de ter algumas doenccedilas o que muitas vezes faz com que as

pessoas procurem prevenccedilatildeo para fatores de risco diminuindo a probabilidade de ter a

doenccedila ou diminuindo a gravidade do quadro cliacutenico nomeadamente a morte

Conclui-se que no grupo de indiviacuteduos com AVC o aumento de idade a DM e a FA

apresentam impacto no aumento do risco de morte instantacircnea apoacutes um AVC

salientando-se a idade como fator com maior influencia Realccedila-se assim a importacircncia

e eficaacutecia da prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria que poderaacute ser determinante na

inexistecircncia de influecircncia negativa dos restantes fatores de risco para doenccedilas com a

taxa de mortalidade e morbilidade tatildeo elevadas como as do AVC

Page 26: CAPÍTULO VI...Capítulo VI Análise de regressão _____ 184 6.1 – Regressão logística Foram usadas as variáveis dicotómicas ou dummys já anteriormente utilizadas na análise

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

208

Gompertz um modelo encaixado do modelo gamma generalizado natildeo pode ser

utilizado para este modelo

Neste estudo o modelo semi-parameacutetrico foi aplicado a duas regressotildees de indiviacuteduos

com e sem AVC uma com o AVC como variaacutevel independente e a outra com os tipos

de AVC (isqueacutemico e hemorraacutegico) como variaacuteveis independentes

Na tabela 48 eacute possiacutevel observar que para ambas regressotildees os resultados do link test

apresentam a estatiacutestica do coeficiente (hatsq) natildeo significativa natildeo revelando boa

qualidade do modelo No phtest para a maioria dos fatores de risco (exceptuando

Fumador) o p-value natildeo eacute significativo e na avaliaccedilatildeo global do modelo existe

significacircncia estatiacutestica logo rejeita-se a H0 isto eacute o modelo viola a suposiccedilatildeo

proporcional Contudo salienta-se que a violaccedilatildeo deste pressuposto natildeo constitui um

problema grave indica que os coeficientes estimados para cada variaacutevel satildeo um tipo de

efeito meacutedio ao longo do tempo observado nos dados Segundo o coeficiente C de

Harrell o modelo apresenta uma baixa capacidade preditiva e no meacutetodo dos criteacuterios de

informaccedilatildeo os valores do AIC e BIC satildeo muitos elevados o que revela menor ajuste do

modelo aos dados (apecircndice 6 em CD) Assim o modelo de regressatildeo semi-parameacutetrico

natildeo se considera um modelo com bom ajuste para as duas regressotildees testadas

Tabela 48 - Resultados dos testes ao modelo semi parametrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC

nas regressotildees com AVC e com AVCI e AVCH como variaacuteveis independentes (variaacutevel dependente -

idade de oacutebito)

Testes Regressatildeo com AVC indep Regressatildeo com AVCI e AVCH

indep

Link test (hatsq) p-value = 0857 p-value = 0857

Phtest p-value = 00160 p-value = 00117

C de Harrell C=06462 C=06475

Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=1031405

BIC=1039164

AIC=10314

BIC=1039806

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

209

Dos modelos parameacutetricos estimados para as duas regressotildees verificou-se que todos

possuem o teste de Wald estatisticamente significativo (exponencial Weibull

Gompertz log normal log logistic e gamma) sendo o modelo Gompertz o modelo

escolhido pelos meacutetodos de ajuste para as duas regressotildees em anaacutelise (apecircndice 6 em

CD) No meacutetodo dos modelos encaixados os modelos que apresentam valor diferente de

zero satildeo o Weibull e o log logistic Contudo no meacutetodo dos criteacuterios de informaccedilatildeo eacute o

modelo Gompertz o que apresenta os menores valores dos criteacuterios de informaccedilatildeo AIC

e BIC Tendo em conta que o modelo Gompertz natildeo pode ser testado no meacutetodo dos

modelos encaixados e que o Weibull e o log logistic tecircm valores AIC e BIC muito

proacuteximos para as duas distribuiccedilotildees mas superiores aos do modelo Gompertz este eacute o

que melhor se ajusta aos dados Assim o modelo parameacutetrico Gompertz eacute o modelo

mais adequado para explicar a influecircncia das variaacuteveis explicativas na variaccedilatildeo da idade

de oacutebito no grupo de indiviacuteduos com e sem AVC para as duas regressotildees em anaacutelise

(apecircndice 6 em CD)

A tabela 49 apresenta os efeitos parciais no tempo mediano de oacutebito para variaccedilotildees

unitaacuterias nas variaacuteveis independentes Observando para um niacutevel de significacircncia de

1 nas duas regressotildees do grupo de indiviacuteduos com e sem AVC os resultados satildeo

muito semelhantes Verifica-se significacircncia estatiacutestica do AVC AVCI AVCH DM e

fumador e para um niacutevel de confianccedila de 5 significacircncia na FA

Tabela 49 ndash Efeitos parciais (median time) dos modelos parameacutetricos mais adequados em indiviacuteduos com

e sem AVC (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

Variaacuteveis

independentes

Com e sem AVC

AVC indep

Com e sem AVC

AVCI e AVCH indep

Mod parameacutetrico -

Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT

Mod parameacutetrico -

Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT

sexo 0 - masculino

1 - feminino

0647 0585

Antpavc 0274 0240

Antpeam -1620 -1615

Infgenavc 0465 0412

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

210

Assim para o grupo de indiviacuteduos com e sem AVC pelo modelo parameacutetrico de

regressatildeo de Gompertz

- ter DM diminui a idade de oacutebito em 32 anos mantendo todas as outras variaacuteveis

constantes

- ser fumador ou ex fumador diminui a idade de oacutebito em cerca de 3 anos mantendo

todas as outras variaacuteveis constantes

- ter FA diminui a idade de oacutebito em 17 anos mantendo todas as outras variaacuteveis

constantes

- ter AVC ou AVC isqueacutemico diminui a idade de oacutebito em 89 anos mantendo todas as

outras variaacuteveis constantes

- ter AVC hemorraacutegico diminui a idade de oacutebito em 112 anos mantendo todas as outras

variaacuteveis constantes

Infgeneam -1350 -1422

HTA 1220 1256

DM -3187 -3213

Dislp 0786 0711

fumador -2877 -3036

FA -1618 -1697

CPE -0901 -1025

AVC -8845 -

AVCI - -8445

AVCH - -11221

Log pseudolikelihod -67832659 -67691851

Wald ch2 16408 16689

Prob gtchi2 00000 00000

Nordm obs 4749

p-value 01 005 001

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

211

O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito eacute o ter AVC

principalmente AVC do tipo hemorraacutegico

A curva de Gompertz representa um modelo matemaacutetico relativo a seacuteries temporais

onde o crescimento eacute menor no comeccedilo e no fim do periacuteodo temporal Na figura 37 eacute

possiacutevel observar as curvas de Gompertz relativas aos resultados significativos obtidos

na tabela anterior onde os graacuteficos se referem agraves curvas da hazard function

Figura 37 ndash Graacuteficos hazard function do modelo Gomperzt para os fatores de risco com significacircncia

estatiacutestica

01

23

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

AVC=0 AVC=1

Gompertz regression

01

23

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

AVCI=0 AVCI=1

Gompertz regression

02

46

8

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

AVCH=0 AVCH=1

Gompertz regression

0

05

11

52

25

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

dm=0 dm=1

Gompertz regression

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

212

0

05

11

52

25

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

Fumador=0 Fumador=1

Gompertz regression

0

05

11

52

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

fa=0 fa=1

Gompertz regression

Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de

oacutebito isto eacute os que influenciam a probabilidade de morte em idades mais jovens satildeo a

DM ser ou jaacute ter sido fumador a FA e principalmente ter AVC do tipo hemorraacutegico

Discussatildeo

Apesar de se encontrar muitas referecircncias bibliograacuteficas acerca do tema da mortalidade

do AVC natildeo se encontrou um trabalho com a idade de oacutebito como variaacutevel dependente

Contudo a discussatildeo dos resultados eacute realizada com referecircncia a autores que realizaram

trabalhos acerca da mortalidade do AVC atraveacutes de outras teacutecnicas estatiacutesticas (taxas de

mortalidade) ou com anaacutelise de sobrevivecircncia onde a variaacutevel dependente eacute o tempo de

sobrevivecircncia entre o evento e oacutebito

Nas anaacutelises univariada verificam-se diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas

curvas de risco de morte (instantacircnea) dos indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM

tabagismo e FA onde no geral os mais jovens ateacute cerca dos 40 50 anos apresentam

registo morte insignificante Posteriormente a probabilidade de morte eacute sempre

crescente independentemente de terem ou natildeo AVC AVCI AVCH ou de existirem ou

natildeo fatores de risco Mas comparando os grupos com e sem variaacutevel independente os

indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM ou tabagismo apresentam maior risco de

morte instantacircneo em idades mais avanccediladas principalmente a partir dos 60 anos O que

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

213

se encontra de acordo com a bibliografia consultada No caso dos indiviacuteduos com FA o

risco de morte ateacute aos 80 anos eacute ligeiramente inferior ao grupo que natildeo tecircm FA O que

se pode explicar pelo facto da FA ser uma patologia muitas vezes sintomaacutetica e por isso

detetada precocemente e devidamente medicada e controlada diminuindo o risco de

morte em idades mais jovens onde os indiviacuteduos natildeo tecircm outras complicaccedilotildees cliacutenicas

A partir dos 80 anos satildeo os indiviacuteduos com FA que tecircm maior risco de oacutebito

Os fatores de risco que revelaram significacircncias estatiacutesticas na anaacutelise univariada satildeo

semelhantes aos que revelam significacircncia na anaacutelise multivariada Contudo esta uacuteltima

anaacutelise natildeo compreende o efeito que os fatores de risco tecircm na probabilidade de ter

AVC por ser apenas o efeito parcial mantendo constante o facto da pessoa ter AVC ou

natildeo A influecircncia da DM e tabagismo (fumador) eacute igualmente no sentido de diminuir a

idade de oacutebito quando presentes sendo o fator de risco com maior impacto na

probabilidade de falecer (no momento) em determinada idade ter diabetes

A DM por si soacute eacute considerada um dos problemas de sauacutede puacuteblica de maior importacircncia

a niacutevel mundial pela elevada prevalecircncia morbilidade e mortalidade (Sousa 2000)

prevendo-se um agravamento na proacutexima deacutecada relacionado com o envelhecimento da

populaccedilatildeo e com as alteraccedilotildees progressivas no estilo de vida A Organizaccedilatildeo Mundial

de Sauacutede estima que a diabetes possa vir a ser responsaacutevel pela primeira regressatildeo na

esperanccedila meacutedia de vida dos uacuteltimos 200 anos

Contudo nas diferentes regressotildees foram as variaacuteveis AVC AVCI e AVCH as que

revelaram maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito principalmente o AVCH

(cerca de menos 9 anos para o AVC em geral e cerca de 11 anos para o AVC

hemorraacutegico) A seguir agrave doenccedila cardiovascular e ao cancro as doenccedilas

cerebrovasculares satildeo a primeira causa de morte em Portugal Na Europa as taxas de

mortalidade anual variam entre 635 e 2734100000 chegando o nuacutemero de oacutebitos a

ser cerca de 4 a 5 vezes inferior ao observado em Portugal (EUSI 2003 Filho et al

2000 Sousa 2000) Tambeacutem segundo Zeacutetola et al (2001) a incidecircncia AVC em

especial nas camadas mais jovens tem vindo a aumentar ao longo dos anos O grupo em

estudo tem na grande maioria AVCs do tipo isqueacutemico que eacute o tipo de AVC mais

frequente De acordo com Anderson et al (1994) Bogousslavsky et al (1993) Dcosta

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

214

(1992) Easton (1998) e Hankey (2002) os AVC isqueacutemicos representam 80 das

doenccedilas vasculares cerebrais sendo uma das primeiras causa de mortalidade e

morbilidade nos paiacuteses ocidentais O AVC hemorraacutegico embora seja menos frequente eacute

mais fatal

Conclui-se que os indiviacuteduos tecircm maior probabilidade de morte mais jovens se tiverem

AVC de qualquer tipo ou fatores de risco como tabagismo ou histoacuteria de tabagismo ou

DM

Apesar da anaacutelise de sobrevivecircncia traduzir principalmente o impacto dos fatores de

risco individualmente Filho et al (2000) e Sousa (2000) afirmam que apesar dos

fatores de risco vasculares serem independentes entre si podem influenciar-se

mutuamente diminuindo a forccedila de associaccedilatildeo causal por confusatildeo ou por interagirem

632 ndash Variaacutevel tempo entre evento e oacutebito

Na anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito foram utilizadas as variaacuteveis

dicotoacutemicas relativas aos fatores de risco vasculares empregadas na anaacutelise anterior em

indiviacuteduos com AVC de qualquer tipo As teacutecnicas estatiacutesticas utilizadas tambeacutem satildeo as

mesmas sendo nesta anaacutelise a variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de

tempo em dias entre o evento (AVC) ateacute ao oacutebito

Modelo natildeo parameacutetrico

No grupo de indiviacuteduos com AVC das 2686 observaccedilotildees pertencentes ao grupo temos

596 oacutebitos Para um niacutevel de significacircncia de 95 atraveacutes do teste de Log-Rank

verificou-se significacircncia estatiacutestica com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e

antecedentes familiares de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM

dislp fumador e FA

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

215

0

00005

0001

00015

0002

0 1000 2000 3000analysis time

idadedois = lt 56 anos idadedois = gt ou = 56 anos

Smoothed hazard estimates

Segue-se a representaccedilatildeo e anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada

de risco de morte - smoothed hazard estimates

No fator de risco idade para facilitar a anaacutelise utilizou-se a variaacutevel 56anos ou

idadedois que agrupa os indiviacuteduos em dois grupos (idade lt56anos e idade gt= 56

anos)

Figura 38 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte no grupo com idade inferior ou igual a 56 anos

e no grupo com idade superior a 56 anos (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p-value Log-Rank = 00000

Na figura 38 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos com

idade superior ou igual a 56 anos Para o grupo de indiviacuteduos com idade inferior a 56

anos o risco de morte eacute inferior natildeo se observando variaccedilotildees significativas ao longo do

tempo Ao contraacuterio no grupo de indiviacuteduos com idade superior ou igual a 56 anos

uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de morte eacute elevado

no primeiro ano apoacutes o AVC diminuindo progressivamente e de forma acentuada no

segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos e

meio apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de

forma mais impetuosa por volta dos sete oito anos apoacutes o AVC

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

216

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

infgenavc = Natildeo infgenavc = Sim

Smoothed hazard estimates

00005

0001

00015

0002

0 1000 2000 3000analysis time

infgeneam = Natildeo infgeneam = Sim

Smoothed hazard estimates

Figuras 39 e 40 ndash Graacuteficos da funccedilatildeo ajustada de risco de morte nos grupos de indiviacuteduos com e sem

antecedentes familiares de AVC e EAM (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000 p- value Log-Rank= 00042

Nas figuras 39 e 40 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos

sem antecedentes familiares de AVC ou EAM Os indiviacuteduos com antecedentes tem

maior risco de morte nos primeiros dois anos apoacutes o AVC apoacutes o risco diminui natildeo

sofrendo mais variaccedilotildees significativas ao longo do tempo Ao contraacuterio sem

antecedentes uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de

morte comeccedila por ser elevado no primeiro ano diminuindo progressivamente no ateacute ao

segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos

apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de forma

mais impetuosa por volta dos sete anos apoacutes o AVC

Figura 41 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem DM (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

dm = Natildeo dm = Sim

Smoothed hazard estimates

p- value Log-Rank= 00003

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

217

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

dislp = Natildeo dislp = Sim

Smoothed hazard estimates

Na figura 41 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos

com e sem DM durante os primeiros dois anos apoacutes AVC Posteriormente entre o

segundo e o quinto ano apoacutes AVC observa-se um ligeiro aumento do risco de morte

que volta a diminuir o decreacutescimo progressivo ateacute cerca do seacutetimo anos apoacutes AVC

Contudo o risco de morte eacute sempre superior para os indiviacuteduos com DM

Figura 42 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00004

Nos indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (figura 42) verifica-se um decreacutescimo

acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos durante os primeiros dois anos apoacutes AVC

sendo o risco de morte superior para os indiviacuteduos sem dislipideacutemia durante este

periacuteodo Depois entre o terceiro e quinto ano apoacutes o AVC o risco de morte eacute superior

para os indiviacuteduos com dislipideacutemia voltando a decrescer ateacute ao sexto ano verificando-

se posteriormente um aumento acentuado do risco de morte Jaacute no grupo sem

dislipideacutemia o risco de morte natildeo sofre variaccedilotildees significativas a partir do terceiro ano

mantendo-se o risco de morte deste grupo inferior ao grupo com dislipideacutemia ateacute cerca

do sexto ano periacuteodo em volta a ter risco superior

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

218

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

Fumador = Natildeo Fumador = Sim

Smoothed hazard estimates

Figura 43 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores e

natildeo fumadores (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000

Na figura 43 relativa ao tabagismo eacute possiacutevel verificar nos indiviacuteduos com e sem

histoacuteria de tabagismo um decreacutescimo acentuado do risco de morte durante os primeiros

dois anos apoacutes AVC Entre o terceiro e o quarto ano apoacutes o AVC para ambos os grupos

o risco de morte manteacutem-se estaacutevel sendo ligeiramente superior para os indiviacuteduos com

histoacuteria de tabagismo Entre o quarto e quinto ano o risco de morte nos indiviacuteduos com

histoacuteria de tabagismo volta a aumentar ligeiramente tornando a decrescer a partir do

quinto ano mas mantendo-se sempre superior ao risco dos indiviacuteduos sem histoacuteria

tabaacutegica Por volta do sexto ano e meio apoacutes AVC apenas o grupo de indiviacuteduos sem

histoacuteria tabaacutegica volta a sofrer um aumento significativo e raacutepido do risco de morte

Na figura 44 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos

com e sem FA durante os primeiros trecircs anos apoacutes AVC Esta diminuiccedilatildeo continua para

o grupo de indiviacuteduos com FA mas de forma menos acentuada entre o terceiro e quinto

ano voltando a aumentar no sexto ano Jaacute os indiviacuteduos sem FA entre o terceiro e

seacutetimo ano natildeo registam variaccedilotildees significativas voltando o risco a aumentar

posteriormente Ao longo do tempo registado o risco de morte sempre superior nos

indiviacuteduos com FA

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

219

00005

0001

00015

0002

00025

0003

0 1000 2000 3000analysis time

fa = Natildeo fa = Sim

Smoothed hazard estimates

Figura 44 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada do risco de morte em indiviacuteduos com e sem FA (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000

Modelo semi-parameacutetrico e parameacutetrico

Atraveacutes nos graacuteficos obtidos na anaacutelise univariada eacute possiacutevel verificar que a funccedilatildeo

hazard dos dados em anaacutelise apresenta uma forma convexa muito proacutepria Sabendo que

todos os modelos parameacutetricos impotildeem formas funcionais especiacuteficas para a funccedilatildeo

hazard natildeo se ajustando bem agrave hazard que se verifica na realidade para o tempo de

sobrevivecircncia optou-se por fazer o estudo de identificaccedilatildeo de quais as covariaacuteveis que

influenciam o tempo entre o AVC e oacutebito em indiviacuteduos com AVC apenas com modelo

de regressatildeo semi-parameacutetrico de Cox

Tabela 50 - Resultados dos testes ao modelo semi parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC

(variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)

Testes Regressatildeo

Link test (hatsq) p-value = 0994

Phtest p-value = 00078

C de Harrell C=06376

Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=9024426

BIC=9095104

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

220

De acordo com a tabela 50 alguns do testes ao modelo semi-parameacutetrico de regressatildeo de

Cox natildeo o consideram um modelo com alta capacidade preditiva ou de boa qualidade

(apecircndice 6 em CD) mas conforme jaacute referido eacute o uacutenico modelo que natildeo assume nem

impotildeem nenhuma forma funcional para a hazard sendo por isso o modelo escolhido

Na tabela 51 estatildeo os resultados referentes ao modelo semi-parameacutetrico de Cox onde

para um niacutevel de confianccedila de 99 se verifica significacircncia estatiacutestica com idadedois

antecedentes familiares de AVC DM dislipideacutemia de FA para um niacutevel de confianccedila

de 90 significacircncia com sexo e os antecedentes familiares de EAM Salienta-se o facto

dos antecedentes familiares de AVC e EAM e a dislipideacutemia influenciarem no sentido

de aumentar o tempo em dias entre o AVC e oacutebito natildeo contribuindo assim para o

aumento do risco de morte instantacircnea

Tabela 51 ndash Estimaccedilatildeo dos hazard rate do modelo semi-parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem

AVC (variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)

Variaacuteveis independentes

Com e sem AVC

Mod semi-parameacutetricode Cox

Coeficientes

sexo 0 - masculino

1 ndash feminino

-0170

idadedois 0 - lt56anos

1 - gt= 56 anos

0972

Antpavc 0010

Antpeam 0149

infgenavc -0477

infgeneam -0339

HTA -0023

DM 0364

Dislp -0277

Fumador -0145

FA 0545

CPE 0141

Log pseudolikelihood -45002131

Wald ch2 11831

Prob gtchi2 00000

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

221

Nordm obs 2670

p-value 01 005 001

Pelo modelo semi parameacutetrico de regressatildeo de Cox os fatores que influenciam o tempo

de sobrevivecircncia satildeo

- ser do sexo feminino reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em

aproximadamente 17 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter idade superior ou igual a 56 anos aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de

morte) em aproximadamente 972 (comparativamente aos indiviacuteduos mantendo todas

as outras variaacuteveis constantes

- ter antecedentes familiares de AVC reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)

em aproximadamente 477 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter antecedentes familiares de EAM reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)

em aproximadamente 339 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter DM aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente

364 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter dislipideacutemia diminui o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em

aproximadamente 277 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter FA aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente

545 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia eacute a idade igual ou

superior a 65 anos

Relembrando que o modelo de Cox por definiccedilatildeo natildeo assume uma forma funcional

definida ajustando-se aos dados na figura 45 eacute possiacutevel observar as curvas de Cox

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

222

relativas aos resultados significativos obtidos na tabela anterior onde os graacuteficos se

referem agraves curvas da smoothed hazard function

Figura 45 ndash Graacuteficos smoothed hazard function do modelo de Cox para os fatores de risco com

significacircncia estatiacutestica

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

223

Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto no aumento do risco de

morte (diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia apoacutes AVC) satildeo idades superiores ou

iguais a 56 anos a DM e a FA

Discussatildeo

A anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito nos indiviacuteduos com AVC

revela na anaacutelise univariada diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas curvas de

sobrevivecircncia com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e antecedentes familiares

de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM dislipideacutemia fumador e

FA De um modo geral a probabilidade de sobrevivecircncia vai diminuindo agrave medida que o

tempo entre o AVC e o oacutebito aumentam sendo o decreacutescimo mais acentuado nos

primeiros anos No primeiro ano o risco de morte eacute alto provavelmente devido agraves

situaccedilotildees de maior gravidade onde a recuperaccedilatildeo natildeo acontece muitas vezes tambeacutem

devido a complicaccedilotildees originadas pelo AVC eou internamento Numa fase mais tardia

(7 a 8 anos apoacutes o AVC) o risco instantacircneo de morte volta a ser elevado Como se

verificou na anaacutelise univariada o incremento da idade e prolongamento ou agravamento

de doenccedilas croacutenicas como a DM e FA influem Assim a probabilidade de sobrevivecircncia

eacute superior para os indiviacuteduos com idade inferior a 56 anos sem DM ou sem FA O facto

da probabilidade de sobrevivecircncia ser superior para os indiviacuteduos com antecedentes

pessoais ou familiares de AVC dislipideacutemia e fumadores poderaacute estar relacionada com

prevenccedilatildeo primaacuteria e ou secundaacuteria pois jaacute ter tido AVC e saber que se tecircm maior

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

224

tendecircncia ou predisposiccedilatildeo geneacutetica para ter a doenccedila mais que uma vez influecircncia as

pessoas a procurar prevenccedilatildeo para outros fatores de risco como deixar de fumar e tratar

a dislipideacutemia podendo modificar e diminuir a probabilidade de morte apoacutes AVC ou

diminuir a gravidade do quadro cliacutenico No caso da DM e FA satildeo fatores de risco que

podem controlar-se mas as suas complicaccedilotildees e efeitos satildeo constantes ainda que

possam ser minimizados Poucos satildeo os indiviacuteduos que conseguem curar a FA ou a

DM Um indiviacuteduo diabeacutetico poderaacute controlar os valores da glicose e um indiviacuteduo

com FA poderaacute controlar a resposta ventricular contudo existe constantemente a

influecircncia negativa devido agrave fisiopatologia que estaacute por detraacutes destas perturbaccedilotildees A

FA eacute muitas vezes uma patologia cardiacuteaca emboacutelica aguda com graves consequecircncias e

fatal assim como a DM pelas diversas complicaccedilotildees que acarreta Portanto explica-se o

facto de quem natildeo tecircm ter maior probabilidade de sobrevivecircncia

Os resultados da anaacutelise multivariada sobre os fatores de risco com significacircncias

estatiacutesticas e influecircncia negativa sobre o tempo de sobrevivecircncia satildeo sobreponiacuteveis aos

da anaacutelise univariada surgindo apenas de novo o sexo onde ser do sexo masculino

aumenta o risco instantacircneo de morte Como jaacute foi referido a inexistecircncia de impacto no

sentido de diminuir o tempo de vida dos restantes fatores poderaacute estar relacionada com

prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria pois atualmente e cada vez mais as pessoas se

preocupam com a sua sauacutede fazendo principalmente prevenccedilatildeo secundaacuteria Tambeacutem a

tecnologia permite determinar embora natildeo de forma precisa se existe maior

probabilidade ou natildeo de ter algumas doenccedilas o que muitas vezes faz com que as

pessoas procurem prevenccedilatildeo para fatores de risco diminuindo a probabilidade de ter a

doenccedila ou diminuindo a gravidade do quadro cliacutenico nomeadamente a morte

Conclui-se que no grupo de indiviacuteduos com AVC o aumento de idade a DM e a FA

apresentam impacto no aumento do risco de morte instantacircnea apoacutes um AVC

salientando-se a idade como fator com maior influencia Realccedila-se assim a importacircncia

e eficaacutecia da prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria que poderaacute ser determinante na

inexistecircncia de influecircncia negativa dos restantes fatores de risco para doenccedilas com a

taxa de mortalidade e morbilidade tatildeo elevadas como as do AVC

Page 27: CAPÍTULO VI...Capítulo VI Análise de regressão _____ 184 6.1 – Regressão logística Foram usadas as variáveis dicotómicas ou dummys já anteriormente utilizadas na análise

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

209

Dos modelos parameacutetricos estimados para as duas regressotildees verificou-se que todos

possuem o teste de Wald estatisticamente significativo (exponencial Weibull

Gompertz log normal log logistic e gamma) sendo o modelo Gompertz o modelo

escolhido pelos meacutetodos de ajuste para as duas regressotildees em anaacutelise (apecircndice 6 em

CD) No meacutetodo dos modelos encaixados os modelos que apresentam valor diferente de

zero satildeo o Weibull e o log logistic Contudo no meacutetodo dos criteacuterios de informaccedilatildeo eacute o

modelo Gompertz o que apresenta os menores valores dos criteacuterios de informaccedilatildeo AIC

e BIC Tendo em conta que o modelo Gompertz natildeo pode ser testado no meacutetodo dos

modelos encaixados e que o Weibull e o log logistic tecircm valores AIC e BIC muito

proacuteximos para as duas distribuiccedilotildees mas superiores aos do modelo Gompertz este eacute o

que melhor se ajusta aos dados Assim o modelo parameacutetrico Gompertz eacute o modelo

mais adequado para explicar a influecircncia das variaacuteveis explicativas na variaccedilatildeo da idade

de oacutebito no grupo de indiviacuteduos com e sem AVC para as duas regressotildees em anaacutelise

(apecircndice 6 em CD)

A tabela 49 apresenta os efeitos parciais no tempo mediano de oacutebito para variaccedilotildees

unitaacuterias nas variaacuteveis independentes Observando para um niacutevel de significacircncia de

1 nas duas regressotildees do grupo de indiviacuteduos com e sem AVC os resultados satildeo

muito semelhantes Verifica-se significacircncia estatiacutestica do AVC AVCI AVCH DM e

fumador e para um niacutevel de confianccedila de 5 significacircncia na FA

Tabela 49 ndash Efeitos parciais (median time) dos modelos parameacutetricos mais adequados em indiviacuteduos com

e sem AVC (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)

Variaacuteveis

independentes

Com e sem AVC

AVC indep

Com e sem AVC

AVCI e AVCH indep

Mod parameacutetrico -

Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT

Mod parameacutetrico -

Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT

sexo 0 - masculino

1 - feminino

0647 0585

Antpavc 0274 0240

Antpeam -1620 -1615

Infgenavc 0465 0412

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

210

Assim para o grupo de indiviacuteduos com e sem AVC pelo modelo parameacutetrico de

regressatildeo de Gompertz

- ter DM diminui a idade de oacutebito em 32 anos mantendo todas as outras variaacuteveis

constantes

- ser fumador ou ex fumador diminui a idade de oacutebito em cerca de 3 anos mantendo

todas as outras variaacuteveis constantes

- ter FA diminui a idade de oacutebito em 17 anos mantendo todas as outras variaacuteveis

constantes

- ter AVC ou AVC isqueacutemico diminui a idade de oacutebito em 89 anos mantendo todas as

outras variaacuteveis constantes

- ter AVC hemorraacutegico diminui a idade de oacutebito em 112 anos mantendo todas as outras

variaacuteveis constantes

Infgeneam -1350 -1422

HTA 1220 1256

DM -3187 -3213

Dislp 0786 0711

fumador -2877 -3036

FA -1618 -1697

CPE -0901 -1025

AVC -8845 -

AVCI - -8445

AVCH - -11221

Log pseudolikelihod -67832659 -67691851

Wald ch2 16408 16689

Prob gtchi2 00000 00000

Nordm obs 4749

p-value 01 005 001

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

211

O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito eacute o ter AVC

principalmente AVC do tipo hemorraacutegico

A curva de Gompertz representa um modelo matemaacutetico relativo a seacuteries temporais

onde o crescimento eacute menor no comeccedilo e no fim do periacuteodo temporal Na figura 37 eacute

possiacutevel observar as curvas de Gompertz relativas aos resultados significativos obtidos

na tabela anterior onde os graacuteficos se referem agraves curvas da hazard function

Figura 37 ndash Graacuteficos hazard function do modelo Gomperzt para os fatores de risco com significacircncia

estatiacutestica

01

23

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

AVC=0 AVC=1

Gompertz regression

01

23

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

AVCI=0 AVCI=1

Gompertz regression

02

46

8

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

AVCH=0 AVCH=1

Gompertz regression

0

05

11

52

25

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

dm=0 dm=1

Gompertz regression

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

212

0

05

11

52

25

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

Fumador=0 Fumador=1

Gompertz regression

0

05

11

52

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

fa=0 fa=1

Gompertz regression

Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de

oacutebito isto eacute os que influenciam a probabilidade de morte em idades mais jovens satildeo a

DM ser ou jaacute ter sido fumador a FA e principalmente ter AVC do tipo hemorraacutegico

Discussatildeo

Apesar de se encontrar muitas referecircncias bibliograacuteficas acerca do tema da mortalidade

do AVC natildeo se encontrou um trabalho com a idade de oacutebito como variaacutevel dependente

Contudo a discussatildeo dos resultados eacute realizada com referecircncia a autores que realizaram

trabalhos acerca da mortalidade do AVC atraveacutes de outras teacutecnicas estatiacutesticas (taxas de

mortalidade) ou com anaacutelise de sobrevivecircncia onde a variaacutevel dependente eacute o tempo de

sobrevivecircncia entre o evento e oacutebito

Nas anaacutelises univariada verificam-se diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas

curvas de risco de morte (instantacircnea) dos indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM

tabagismo e FA onde no geral os mais jovens ateacute cerca dos 40 50 anos apresentam

registo morte insignificante Posteriormente a probabilidade de morte eacute sempre

crescente independentemente de terem ou natildeo AVC AVCI AVCH ou de existirem ou

natildeo fatores de risco Mas comparando os grupos com e sem variaacutevel independente os

indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM ou tabagismo apresentam maior risco de

morte instantacircneo em idades mais avanccediladas principalmente a partir dos 60 anos O que

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

213

se encontra de acordo com a bibliografia consultada No caso dos indiviacuteduos com FA o

risco de morte ateacute aos 80 anos eacute ligeiramente inferior ao grupo que natildeo tecircm FA O que

se pode explicar pelo facto da FA ser uma patologia muitas vezes sintomaacutetica e por isso

detetada precocemente e devidamente medicada e controlada diminuindo o risco de

morte em idades mais jovens onde os indiviacuteduos natildeo tecircm outras complicaccedilotildees cliacutenicas

A partir dos 80 anos satildeo os indiviacuteduos com FA que tecircm maior risco de oacutebito

Os fatores de risco que revelaram significacircncias estatiacutesticas na anaacutelise univariada satildeo

semelhantes aos que revelam significacircncia na anaacutelise multivariada Contudo esta uacuteltima

anaacutelise natildeo compreende o efeito que os fatores de risco tecircm na probabilidade de ter

AVC por ser apenas o efeito parcial mantendo constante o facto da pessoa ter AVC ou

natildeo A influecircncia da DM e tabagismo (fumador) eacute igualmente no sentido de diminuir a

idade de oacutebito quando presentes sendo o fator de risco com maior impacto na

probabilidade de falecer (no momento) em determinada idade ter diabetes

A DM por si soacute eacute considerada um dos problemas de sauacutede puacuteblica de maior importacircncia

a niacutevel mundial pela elevada prevalecircncia morbilidade e mortalidade (Sousa 2000)

prevendo-se um agravamento na proacutexima deacutecada relacionado com o envelhecimento da

populaccedilatildeo e com as alteraccedilotildees progressivas no estilo de vida A Organizaccedilatildeo Mundial

de Sauacutede estima que a diabetes possa vir a ser responsaacutevel pela primeira regressatildeo na

esperanccedila meacutedia de vida dos uacuteltimos 200 anos

Contudo nas diferentes regressotildees foram as variaacuteveis AVC AVCI e AVCH as que

revelaram maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito principalmente o AVCH

(cerca de menos 9 anos para o AVC em geral e cerca de 11 anos para o AVC

hemorraacutegico) A seguir agrave doenccedila cardiovascular e ao cancro as doenccedilas

cerebrovasculares satildeo a primeira causa de morte em Portugal Na Europa as taxas de

mortalidade anual variam entre 635 e 2734100000 chegando o nuacutemero de oacutebitos a

ser cerca de 4 a 5 vezes inferior ao observado em Portugal (EUSI 2003 Filho et al

2000 Sousa 2000) Tambeacutem segundo Zeacutetola et al (2001) a incidecircncia AVC em

especial nas camadas mais jovens tem vindo a aumentar ao longo dos anos O grupo em

estudo tem na grande maioria AVCs do tipo isqueacutemico que eacute o tipo de AVC mais

frequente De acordo com Anderson et al (1994) Bogousslavsky et al (1993) Dcosta

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

214

(1992) Easton (1998) e Hankey (2002) os AVC isqueacutemicos representam 80 das

doenccedilas vasculares cerebrais sendo uma das primeiras causa de mortalidade e

morbilidade nos paiacuteses ocidentais O AVC hemorraacutegico embora seja menos frequente eacute

mais fatal

Conclui-se que os indiviacuteduos tecircm maior probabilidade de morte mais jovens se tiverem

AVC de qualquer tipo ou fatores de risco como tabagismo ou histoacuteria de tabagismo ou

DM

Apesar da anaacutelise de sobrevivecircncia traduzir principalmente o impacto dos fatores de

risco individualmente Filho et al (2000) e Sousa (2000) afirmam que apesar dos

fatores de risco vasculares serem independentes entre si podem influenciar-se

mutuamente diminuindo a forccedila de associaccedilatildeo causal por confusatildeo ou por interagirem

632 ndash Variaacutevel tempo entre evento e oacutebito

Na anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito foram utilizadas as variaacuteveis

dicotoacutemicas relativas aos fatores de risco vasculares empregadas na anaacutelise anterior em

indiviacuteduos com AVC de qualquer tipo As teacutecnicas estatiacutesticas utilizadas tambeacutem satildeo as

mesmas sendo nesta anaacutelise a variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de

tempo em dias entre o evento (AVC) ateacute ao oacutebito

Modelo natildeo parameacutetrico

No grupo de indiviacuteduos com AVC das 2686 observaccedilotildees pertencentes ao grupo temos

596 oacutebitos Para um niacutevel de significacircncia de 95 atraveacutes do teste de Log-Rank

verificou-se significacircncia estatiacutestica com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e

antecedentes familiares de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM

dislp fumador e FA

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

215

0

00005

0001

00015

0002

0 1000 2000 3000analysis time

idadedois = lt 56 anos idadedois = gt ou = 56 anos

Smoothed hazard estimates

Segue-se a representaccedilatildeo e anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada

de risco de morte - smoothed hazard estimates

No fator de risco idade para facilitar a anaacutelise utilizou-se a variaacutevel 56anos ou

idadedois que agrupa os indiviacuteduos em dois grupos (idade lt56anos e idade gt= 56

anos)

Figura 38 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte no grupo com idade inferior ou igual a 56 anos

e no grupo com idade superior a 56 anos (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p-value Log-Rank = 00000

Na figura 38 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos com

idade superior ou igual a 56 anos Para o grupo de indiviacuteduos com idade inferior a 56

anos o risco de morte eacute inferior natildeo se observando variaccedilotildees significativas ao longo do

tempo Ao contraacuterio no grupo de indiviacuteduos com idade superior ou igual a 56 anos

uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de morte eacute elevado

no primeiro ano apoacutes o AVC diminuindo progressivamente e de forma acentuada no

segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos e

meio apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de

forma mais impetuosa por volta dos sete oito anos apoacutes o AVC

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

216

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

infgenavc = Natildeo infgenavc = Sim

Smoothed hazard estimates

00005

0001

00015

0002

0 1000 2000 3000analysis time

infgeneam = Natildeo infgeneam = Sim

Smoothed hazard estimates

Figuras 39 e 40 ndash Graacuteficos da funccedilatildeo ajustada de risco de morte nos grupos de indiviacuteduos com e sem

antecedentes familiares de AVC e EAM (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000 p- value Log-Rank= 00042

Nas figuras 39 e 40 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos

sem antecedentes familiares de AVC ou EAM Os indiviacuteduos com antecedentes tem

maior risco de morte nos primeiros dois anos apoacutes o AVC apoacutes o risco diminui natildeo

sofrendo mais variaccedilotildees significativas ao longo do tempo Ao contraacuterio sem

antecedentes uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de

morte comeccedila por ser elevado no primeiro ano diminuindo progressivamente no ateacute ao

segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos

apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de forma

mais impetuosa por volta dos sete anos apoacutes o AVC

Figura 41 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem DM (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

dm = Natildeo dm = Sim

Smoothed hazard estimates

p- value Log-Rank= 00003

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

217

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

dislp = Natildeo dislp = Sim

Smoothed hazard estimates

Na figura 41 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos

com e sem DM durante os primeiros dois anos apoacutes AVC Posteriormente entre o

segundo e o quinto ano apoacutes AVC observa-se um ligeiro aumento do risco de morte

que volta a diminuir o decreacutescimo progressivo ateacute cerca do seacutetimo anos apoacutes AVC

Contudo o risco de morte eacute sempre superior para os indiviacuteduos com DM

Figura 42 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00004

Nos indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (figura 42) verifica-se um decreacutescimo

acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos durante os primeiros dois anos apoacutes AVC

sendo o risco de morte superior para os indiviacuteduos sem dislipideacutemia durante este

periacuteodo Depois entre o terceiro e quinto ano apoacutes o AVC o risco de morte eacute superior

para os indiviacuteduos com dislipideacutemia voltando a decrescer ateacute ao sexto ano verificando-

se posteriormente um aumento acentuado do risco de morte Jaacute no grupo sem

dislipideacutemia o risco de morte natildeo sofre variaccedilotildees significativas a partir do terceiro ano

mantendo-se o risco de morte deste grupo inferior ao grupo com dislipideacutemia ateacute cerca

do sexto ano periacuteodo em volta a ter risco superior

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

218

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

Fumador = Natildeo Fumador = Sim

Smoothed hazard estimates

Figura 43 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores e

natildeo fumadores (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000

Na figura 43 relativa ao tabagismo eacute possiacutevel verificar nos indiviacuteduos com e sem

histoacuteria de tabagismo um decreacutescimo acentuado do risco de morte durante os primeiros

dois anos apoacutes AVC Entre o terceiro e o quarto ano apoacutes o AVC para ambos os grupos

o risco de morte manteacutem-se estaacutevel sendo ligeiramente superior para os indiviacuteduos com

histoacuteria de tabagismo Entre o quarto e quinto ano o risco de morte nos indiviacuteduos com

histoacuteria de tabagismo volta a aumentar ligeiramente tornando a decrescer a partir do

quinto ano mas mantendo-se sempre superior ao risco dos indiviacuteduos sem histoacuteria

tabaacutegica Por volta do sexto ano e meio apoacutes AVC apenas o grupo de indiviacuteduos sem

histoacuteria tabaacutegica volta a sofrer um aumento significativo e raacutepido do risco de morte

Na figura 44 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos

com e sem FA durante os primeiros trecircs anos apoacutes AVC Esta diminuiccedilatildeo continua para

o grupo de indiviacuteduos com FA mas de forma menos acentuada entre o terceiro e quinto

ano voltando a aumentar no sexto ano Jaacute os indiviacuteduos sem FA entre o terceiro e

seacutetimo ano natildeo registam variaccedilotildees significativas voltando o risco a aumentar

posteriormente Ao longo do tempo registado o risco de morte sempre superior nos

indiviacuteduos com FA

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

219

00005

0001

00015

0002

00025

0003

0 1000 2000 3000analysis time

fa = Natildeo fa = Sim

Smoothed hazard estimates

Figura 44 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada do risco de morte em indiviacuteduos com e sem FA (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000

Modelo semi-parameacutetrico e parameacutetrico

Atraveacutes nos graacuteficos obtidos na anaacutelise univariada eacute possiacutevel verificar que a funccedilatildeo

hazard dos dados em anaacutelise apresenta uma forma convexa muito proacutepria Sabendo que

todos os modelos parameacutetricos impotildeem formas funcionais especiacuteficas para a funccedilatildeo

hazard natildeo se ajustando bem agrave hazard que se verifica na realidade para o tempo de

sobrevivecircncia optou-se por fazer o estudo de identificaccedilatildeo de quais as covariaacuteveis que

influenciam o tempo entre o AVC e oacutebito em indiviacuteduos com AVC apenas com modelo

de regressatildeo semi-parameacutetrico de Cox

Tabela 50 - Resultados dos testes ao modelo semi parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC

(variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)

Testes Regressatildeo

Link test (hatsq) p-value = 0994

Phtest p-value = 00078

C de Harrell C=06376

Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=9024426

BIC=9095104

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

220

De acordo com a tabela 50 alguns do testes ao modelo semi-parameacutetrico de regressatildeo de

Cox natildeo o consideram um modelo com alta capacidade preditiva ou de boa qualidade

(apecircndice 6 em CD) mas conforme jaacute referido eacute o uacutenico modelo que natildeo assume nem

impotildeem nenhuma forma funcional para a hazard sendo por isso o modelo escolhido

Na tabela 51 estatildeo os resultados referentes ao modelo semi-parameacutetrico de Cox onde

para um niacutevel de confianccedila de 99 se verifica significacircncia estatiacutestica com idadedois

antecedentes familiares de AVC DM dislipideacutemia de FA para um niacutevel de confianccedila

de 90 significacircncia com sexo e os antecedentes familiares de EAM Salienta-se o facto

dos antecedentes familiares de AVC e EAM e a dislipideacutemia influenciarem no sentido

de aumentar o tempo em dias entre o AVC e oacutebito natildeo contribuindo assim para o

aumento do risco de morte instantacircnea

Tabela 51 ndash Estimaccedilatildeo dos hazard rate do modelo semi-parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem

AVC (variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)

Variaacuteveis independentes

Com e sem AVC

Mod semi-parameacutetricode Cox

Coeficientes

sexo 0 - masculino

1 ndash feminino

-0170

idadedois 0 - lt56anos

1 - gt= 56 anos

0972

Antpavc 0010

Antpeam 0149

infgenavc -0477

infgeneam -0339

HTA -0023

DM 0364

Dislp -0277

Fumador -0145

FA 0545

CPE 0141

Log pseudolikelihood -45002131

Wald ch2 11831

Prob gtchi2 00000

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

221

Nordm obs 2670

p-value 01 005 001

Pelo modelo semi parameacutetrico de regressatildeo de Cox os fatores que influenciam o tempo

de sobrevivecircncia satildeo

- ser do sexo feminino reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em

aproximadamente 17 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter idade superior ou igual a 56 anos aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de

morte) em aproximadamente 972 (comparativamente aos indiviacuteduos mantendo todas

as outras variaacuteveis constantes

- ter antecedentes familiares de AVC reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)

em aproximadamente 477 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter antecedentes familiares de EAM reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)

em aproximadamente 339 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter DM aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente

364 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter dislipideacutemia diminui o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em

aproximadamente 277 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter FA aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente

545 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia eacute a idade igual ou

superior a 65 anos

Relembrando que o modelo de Cox por definiccedilatildeo natildeo assume uma forma funcional

definida ajustando-se aos dados na figura 45 eacute possiacutevel observar as curvas de Cox

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

222

relativas aos resultados significativos obtidos na tabela anterior onde os graacuteficos se

referem agraves curvas da smoothed hazard function

Figura 45 ndash Graacuteficos smoothed hazard function do modelo de Cox para os fatores de risco com

significacircncia estatiacutestica

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

223

Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto no aumento do risco de

morte (diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia apoacutes AVC) satildeo idades superiores ou

iguais a 56 anos a DM e a FA

Discussatildeo

A anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito nos indiviacuteduos com AVC

revela na anaacutelise univariada diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas curvas de

sobrevivecircncia com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e antecedentes familiares

de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM dislipideacutemia fumador e

FA De um modo geral a probabilidade de sobrevivecircncia vai diminuindo agrave medida que o

tempo entre o AVC e o oacutebito aumentam sendo o decreacutescimo mais acentuado nos

primeiros anos No primeiro ano o risco de morte eacute alto provavelmente devido agraves

situaccedilotildees de maior gravidade onde a recuperaccedilatildeo natildeo acontece muitas vezes tambeacutem

devido a complicaccedilotildees originadas pelo AVC eou internamento Numa fase mais tardia

(7 a 8 anos apoacutes o AVC) o risco instantacircneo de morte volta a ser elevado Como se

verificou na anaacutelise univariada o incremento da idade e prolongamento ou agravamento

de doenccedilas croacutenicas como a DM e FA influem Assim a probabilidade de sobrevivecircncia

eacute superior para os indiviacuteduos com idade inferior a 56 anos sem DM ou sem FA O facto

da probabilidade de sobrevivecircncia ser superior para os indiviacuteduos com antecedentes

pessoais ou familiares de AVC dislipideacutemia e fumadores poderaacute estar relacionada com

prevenccedilatildeo primaacuteria e ou secundaacuteria pois jaacute ter tido AVC e saber que se tecircm maior

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

224

tendecircncia ou predisposiccedilatildeo geneacutetica para ter a doenccedila mais que uma vez influecircncia as

pessoas a procurar prevenccedilatildeo para outros fatores de risco como deixar de fumar e tratar

a dislipideacutemia podendo modificar e diminuir a probabilidade de morte apoacutes AVC ou

diminuir a gravidade do quadro cliacutenico No caso da DM e FA satildeo fatores de risco que

podem controlar-se mas as suas complicaccedilotildees e efeitos satildeo constantes ainda que

possam ser minimizados Poucos satildeo os indiviacuteduos que conseguem curar a FA ou a

DM Um indiviacuteduo diabeacutetico poderaacute controlar os valores da glicose e um indiviacuteduo

com FA poderaacute controlar a resposta ventricular contudo existe constantemente a

influecircncia negativa devido agrave fisiopatologia que estaacute por detraacutes destas perturbaccedilotildees A

FA eacute muitas vezes uma patologia cardiacuteaca emboacutelica aguda com graves consequecircncias e

fatal assim como a DM pelas diversas complicaccedilotildees que acarreta Portanto explica-se o

facto de quem natildeo tecircm ter maior probabilidade de sobrevivecircncia

Os resultados da anaacutelise multivariada sobre os fatores de risco com significacircncias

estatiacutesticas e influecircncia negativa sobre o tempo de sobrevivecircncia satildeo sobreponiacuteveis aos

da anaacutelise univariada surgindo apenas de novo o sexo onde ser do sexo masculino

aumenta o risco instantacircneo de morte Como jaacute foi referido a inexistecircncia de impacto no

sentido de diminuir o tempo de vida dos restantes fatores poderaacute estar relacionada com

prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria pois atualmente e cada vez mais as pessoas se

preocupam com a sua sauacutede fazendo principalmente prevenccedilatildeo secundaacuteria Tambeacutem a

tecnologia permite determinar embora natildeo de forma precisa se existe maior

probabilidade ou natildeo de ter algumas doenccedilas o que muitas vezes faz com que as

pessoas procurem prevenccedilatildeo para fatores de risco diminuindo a probabilidade de ter a

doenccedila ou diminuindo a gravidade do quadro cliacutenico nomeadamente a morte

Conclui-se que no grupo de indiviacuteduos com AVC o aumento de idade a DM e a FA

apresentam impacto no aumento do risco de morte instantacircnea apoacutes um AVC

salientando-se a idade como fator com maior influencia Realccedila-se assim a importacircncia

e eficaacutecia da prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria que poderaacute ser determinante na

inexistecircncia de influecircncia negativa dos restantes fatores de risco para doenccedilas com a

taxa de mortalidade e morbilidade tatildeo elevadas como as do AVC

Page 28: CAPÍTULO VI...Capítulo VI Análise de regressão _____ 184 6.1 – Regressão logística Foram usadas as variáveis dicotómicas ou dummys já anteriormente utilizadas na análise

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

210

Assim para o grupo de indiviacuteduos com e sem AVC pelo modelo parameacutetrico de

regressatildeo de Gompertz

- ter DM diminui a idade de oacutebito em 32 anos mantendo todas as outras variaacuteveis

constantes

- ser fumador ou ex fumador diminui a idade de oacutebito em cerca de 3 anos mantendo

todas as outras variaacuteveis constantes

- ter FA diminui a idade de oacutebito em 17 anos mantendo todas as outras variaacuteveis

constantes

- ter AVC ou AVC isqueacutemico diminui a idade de oacutebito em 89 anos mantendo todas as

outras variaacuteveis constantes

- ter AVC hemorraacutegico diminui a idade de oacutebito em 112 anos mantendo todas as outras

variaacuteveis constantes

Infgeneam -1350 -1422

HTA 1220 1256

DM -3187 -3213

Dislp 0786 0711

fumador -2877 -3036

FA -1618 -1697

CPE -0901 -1025

AVC -8845 -

AVCI - -8445

AVCH - -11221

Log pseudolikelihod -67832659 -67691851

Wald ch2 16408 16689

Prob gtchi2 00000 00000

Nordm obs 4749

p-value 01 005 001

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

211

O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito eacute o ter AVC

principalmente AVC do tipo hemorraacutegico

A curva de Gompertz representa um modelo matemaacutetico relativo a seacuteries temporais

onde o crescimento eacute menor no comeccedilo e no fim do periacuteodo temporal Na figura 37 eacute

possiacutevel observar as curvas de Gompertz relativas aos resultados significativos obtidos

na tabela anterior onde os graacuteficos se referem agraves curvas da hazard function

Figura 37 ndash Graacuteficos hazard function do modelo Gomperzt para os fatores de risco com significacircncia

estatiacutestica

01

23

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

AVC=0 AVC=1

Gompertz regression

01

23

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

AVCI=0 AVCI=1

Gompertz regression

02

46

8

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

AVCH=0 AVCH=1

Gompertz regression

0

05

11

52

25

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

dm=0 dm=1

Gompertz regression

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

212

0

05

11

52

25

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

Fumador=0 Fumador=1

Gompertz regression

0

05

11

52

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

fa=0 fa=1

Gompertz regression

Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de

oacutebito isto eacute os que influenciam a probabilidade de morte em idades mais jovens satildeo a

DM ser ou jaacute ter sido fumador a FA e principalmente ter AVC do tipo hemorraacutegico

Discussatildeo

Apesar de se encontrar muitas referecircncias bibliograacuteficas acerca do tema da mortalidade

do AVC natildeo se encontrou um trabalho com a idade de oacutebito como variaacutevel dependente

Contudo a discussatildeo dos resultados eacute realizada com referecircncia a autores que realizaram

trabalhos acerca da mortalidade do AVC atraveacutes de outras teacutecnicas estatiacutesticas (taxas de

mortalidade) ou com anaacutelise de sobrevivecircncia onde a variaacutevel dependente eacute o tempo de

sobrevivecircncia entre o evento e oacutebito

Nas anaacutelises univariada verificam-se diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas

curvas de risco de morte (instantacircnea) dos indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM

tabagismo e FA onde no geral os mais jovens ateacute cerca dos 40 50 anos apresentam

registo morte insignificante Posteriormente a probabilidade de morte eacute sempre

crescente independentemente de terem ou natildeo AVC AVCI AVCH ou de existirem ou

natildeo fatores de risco Mas comparando os grupos com e sem variaacutevel independente os

indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM ou tabagismo apresentam maior risco de

morte instantacircneo em idades mais avanccediladas principalmente a partir dos 60 anos O que

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

213

se encontra de acordo com a bibliografia consultada No caso dos indiviacuteduos com FA o

risco de morte ateacute aos 80 anos eacute ligeiramente inferior ao grupo que natildeo tecircm FA O que

se pode explicar pelo facto da FA ser uma patologia muitas vezes sintomaacutetica e por isso

detetada precocemente e devidamente medicada e controlada diminuindo o risco de

morte em idades mais jovens onde os indiviacuteduos natildeo tecircm outras complicaccedilotildees cliacutenicas

A partir dos 80 anos satildeo os indiviacuteduos com FA que tecircm maior risco de oacutebito

Os fatores de risco que revelaram significacircncias estatiacutesticas na anaacutelise univariada satildeo

semelhantes aos que revelam significacircncia na anaacutelise multivariada Contudo esta uacuteltima

anaacutelise natildeo compreende o efeito que os fatores de risco tecircm na probabilidade de ter

AVC por ser apenas o efeito parcial mantendo constante o facto da pessoa ter AVC ou

natildeo A influecircncia da DM e tabagismo (fumador) eacute igualmente no sentido de diminuir a

idade de oacutebito quando presentes sendo o fator de risco com maior impacto na

probabilidade de falecer (no momento) em determinada idade ter diabetes

A DM por si soacute eacute considerada um dos problemas de sauacutede puacuteblica de maior importacircncia

a niacutevel mundial pela elevada prevalecircncia morbilidade e mortalidade (Sousa 2000)

prevendo-se um agravamento na proacutexima deacutecada relacionado com o envelhecimento da

populaccedilatildeo e com as alteraccedilotildees progressivas no estilo de vida A Organizaccedilatildeo Mundial

de Sauacutede estima que a diabetes possa vir a ser responsaacutevel pela primeira regressatildeo na

esperanccedila meacutedia de vida dos uacuteltimos 200 anos

Contudo nas diferentes regressotildees foram as variaacuteveis AVC AVCI e AVCH as que

revelaram maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito principalmente o AVCH

(cerca de menos 9 anos para o AVC em geral e cerca de 11 anos para o AVC

hemorraacutegico) A seguir agrave doenccedila cardiovascular e ao cancro as doenccedilas

cerebrovasculares satildeo a primeira causa de morte em Portugal Na Europa as taxas de

mortalidade anual variam entre 635 e 2734100000 chegando o nuacutemero de oacutebitos a

ser cerca de 4 a 5 vezes inferior ao observado em Portugal (EUSI 2003 Filho et al

2000 Sousa 2000) Tambeacutem segundo Zeacutetola et al (2001) a incidecircncia AVC em

especial nas camadas mais jovens tem vindo a aumentar ao longo dos anos O grupo em

estudo tem na grande maioria AVCs do tipo isqueacutemico que eacute o tipo de AVC mais

frequente De acordo com Anderson et al (1994) Bogousslavsky et al (1993) Dcosta

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

214

(1992) Easton (1998) e Hankey (2002) os AVC isqueacutemicos representam 80 das

doenccedilas vasculares cerebrais sendo uma das primeiras causa de mortalidade e

morbilidade nos paiacuteses ocidentais O AVC hemorraacutegico embora seja menos frequente eacute

mais fatal

Conclui-se que os indiviacuteduos tecircm maior probabilidade de morte mais jovens se tiverem

AVC de qualquer tipo ou fatores de risco como tabagismo ou histoacuteria de tabagismo ou

DM

Apesar da anaacutelise de sobrevivecircncia traduzir principalmente o impacto dos fatores de

risco individualmente Filho et al (2000) e Sousa (2000) afirmam que apesar dos

fatores de risco vasculares serem independentes entre si podem influenciar-se

mutuamente diminuindo a forccedila de associaccedilatildeo causal por confusatildeo ou por interagirem

632 ndash Variaacutevel tempo entre evento e oacutebito

Na anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito foram utilizadas as variaacuteveis

dicotoacutemicas relativas aos fatores de risco vasculares empregadas na anaacutelise anterior em

indiviacuteduos com AVC de qualquer tipo As teacutecnicas estatiacutesticas utilizadas tambeacutem satildeo as

mesmas sendo nesta anaacutelise a variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de

tempo em dias entre o evento (AVC) ateacute ao oacutebito

Modelo natildeo parameacutetrico

No grupo de indiviacuteduos com AVC das 2686 observaccedilotildees pertencentes ao grupo temos

596 oacutebitos Para um niacutevel de significacircncia de 95 atraveacutes do teste de Log-Rank

verificou-se significacircncia estatiacutestica com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e

antecedentes familiares de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM

dislp fumador e FA

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

215

0

00005

0001

00015

0002

0 1000 2000 3000analysis time

idadedois = lt 56 anos idadedois = gt ou = 56 anos

Smoothed hazard estimates

Segue-se a representaccedilatildeo e anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada

de risco de morte - smoothed hazard estimates

No fator de risco idade para facilitar a anaacutelise utilizou-se a variaacutevel 56anos ou

idadedois que agrupa os indiviacuteduos em dois grupos (idade lt56anos e idade gt= 56

anos)

Figura 38 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte no grupo com idade inferior ou igual a 56 anos

e no grupo com idade superior a 56 anos (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p-value Log-Rank = 00000

Na figura 38 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos com

idade superior ou igual a 56 anos Para o grupo de indiviacuteduos com idade inferior a 56

anos o risco de morte eacute inferior natildeo se observando variaccedilotildees significativas ao longo do

tempo Ao contraacuterio no grupo de indiviacuteduos com idade superior ou igual a 56 anos

uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de morte eacute elevado

no primeiro ano apoacutes o AVC diminuindo progressivamente e de forma acentuada no

segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos e

meio apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de

forma mais impetuosa por volta dos sete oito anos apoacutes o AVC

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

216

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

infgenavc = Natildeo infgenavc = Sim

Smoothed hazard estimates

00005

0001

00015

0002

0 1000 2000 3000analysis time

infgeneam = Natildeo infgeneam = Sim

Smoothed hazard estimates

Figuras 39 e 40 ndash Graacuteficos da funccedilatildeo ajustada de risco de morte nos grupos de indiviacuteduos com e sem

antecedentes familiares de AVC e EAM (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000 p- value Log-Rank= 00042

Nas figuras 39 e 40 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos

sem antecedentes familiares de AVC ou EAM Os indiviacuteduos com antecedentes tem

maior risco de morte nos primeiros dois anos apoacutes o AVC apoacutes o risco diminui natildeo

sofrendo mais variaccedilotildees significativas ao longo do tempo Ao contraacuterio sem

antecedentes uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de

morte comeccedila por ser elevado no primeiro ano diminuindo progressivamente no ateacute ao

segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos

apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de forma

mais impetuosa por volta dos sete anos apoacutes o AVC

Figura 41 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem DM (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

dm = Natildeo dm = Sim

Smoothed hazard estimates

p- value Log-Rank= 00003

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

217

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

dislp = Natildeo dislp = Sim

Smoothed hazard estimates

Na figura 41 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos

com e sem DM durante os primeiros dois anos apoacutes AVC Posteriormente entre o

segundo e o quinto ano apoacutes AVC observa-se um ligeiro aumento do risco de morte

que volta a diminuir o decreacutescimo progressivo ateacute cerca do seacutetimo anos apoacutes AVC

Contudo o risco de morte eacute sempre superior para os indiviacuteduos com DM

Figura 42 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00004

Nos indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (figura 42) verifica-se um decreacutescimo

acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos durante os primeiros dois anos apoacutes AVC

sendo o risco de morte superior para os indiviacuteduos sem dislipideacutemia durante este

periacuteodo Depois entre o terceiro e quinto ano apoacutes o AVC o risco de morte eacute superior

para os indiviacuteduos com dislipideacutemia voltando a decrescer ateacute ao sexto ano verificando-

se posteriormente um aumento acentuado do risco de morte Jaacute no grupo sem

dislipideacutemia o risco de morte natildeo sofre variaccedilotildees significativas a partir do terceiro ano

mantendo-se o risco de morte deste grupo inferior ao grupo com dislipideacutemia ateacute cerca

do sexto ano periacuteodo em volta a ter risco superior

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

218

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

Fumador = Natildeo Fumador = Sim

Smoothed hazard estimates

Figura 43 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores e

natildeo fumadores (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000

Na figura 43 relativa ao tabagismo eacute possiacutevel verificar nos indiviacuteduos com e sem

histoacuteria de tabagismo um decreacutescimo acentuado do risco de morte durante os primeiros

dois anos apoacutes AVC Entre o terceiro e o quarto ano apoacutes o AVC para ambos os grupos

o risco de morte manteacutem-se estaacutevel sendo ligeiramente superior para os indiviacuteduos com

histoacuteria de tabagismo Entre o quarto e quinto ano o risco de morte nos indiviacuteduos com

histoacuteria de tabagismo volta a aumentar ligeiramente tornando a decrescer a partir do

quinto ano mas mantendo-se sempre superior ao risco dos indiviacuteduos sem histoacuteria

tabaacutegica Por volta do sexto ano e meio apoacutes AVC apenas o grupo de indiviacuteduos sem

histoacuteria tabaacutegica volta a sofrer um aumento significativo e raacutepido do risco de morte

Na figura 44 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos

com e sem FA durante os primeiros trecircs anos apoacutes AVC Esta diminuiccedilatildeo continua para

o grupo de indiviacuteduos com FA mas de forma menos acentuada entre o terceiro e quinto

ano voltando a aumentar no sexto ano Jaacute os indiviacuteduos sem FA entre o terceiro e

seacutetimo ano natildeo registam variaccedilotildees significativas voltando o risco a aumentar

posteriormente Ao longo do tempo registado o risco de morte sempre superior nos

indiviacuteduos com FA

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

219

00005

0001

00015

0002

00025

0003

0 1000 2000 3000analysis time

fa = Natildeo fa = Sim

Smoothed hazard estimates

Figura 44 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada do risco de morte em indiviacuteduos com e sem FA (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000

Modelo semi-parameacutetrico e parameacutetrico

Atraveacutes nos graacuteficos obtidos na anaacutelise univariada eacute possiacutevel verificar que a funccedilatildeo

hazard dos dados em anaacutelise apresenta uma forma convexa muito proacutepria Sabendo que

todos os modelos parameacutetricos impotildeem formas funcionais especiacuteficas para a funccedilatildeo

hazard natildeo se ajustando bem agrave hazard que se verifica na realidade para o tempo de

sobrevivecircncia optou-se por fazer o estudo de identificaccedilatildeo de quais as covariaacuteveis que

influenciam o tempo entre o AVC e oacutebito em indiviacuteduos com AVC apenas com modelo

de regressatildeo semi-parameacutetrico de Cox

Tabela 50 - Resultados dos testes ao modelo semi parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC

(variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)

Testes Regressatildeo

Link test (hatsq) p-value = 0994

Phtest p-value = 00078

C de Harrell C=06376

Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=9024426

BIC=9095104

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

220

De acordo com a tabela 50 alguns do testes ao modelo semi-parameacutetrico de regressatildeo de

Cox natildeo o consideram um modelo com alta capacidade preditiva ou de boa qualidade

(apecircndice 6 em CD) mas conforme jaacute referido eacute o uacutenico modelo que natildeo assume nem

impotildeem nenhuma forma funcional para a hazard sendo por isso o modelo escolhido

Na tabela 51 estatildeo os resultados referentes ao modelo semi-parameacutetrico de Cox onde

para um niacutevel de confianccedila de 99 se verifica significacircncia estatiacutestica com idadedois

antecedentes familiares de AVC DM dislipideacutemia de FA para um niacutevel de confianccedila

de 90 significacircncia com sexo e os antecedentes familiares de EAM Salienta-se o facto

dos antecedentes familiares de AVC e EAM e a dislipideacutemia influenciarem no sentido

de aumentar o tempo em dias entre o AVC e oacutebito natildeo contribuindo assim para o

aumento do risco de morte instantacircnea

Tabela 51 ndash Estimaccedilatildeo dos hazard rate do modelo semi-parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem

AVC (variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)

Variaacuteveis independentes

Com e sem AVC

Mod semi-parameacutetricode Cox

Coeficientes

sexo 0 - masculino

1 ndash feminino

-0170

idadedois 0 - lt56anos

1 - gt= 56 anos

0972

Antpavc 0010

Antpeam 0149

infgenavc -0477

infgeneam -0339

HTA -0023

DM 0364

Dislp -0277

Fumador -0145

FA 0545

CPE 0141

Log pseudolikelihood -45002131

Wald ch2 11831

Prob gtchi2 00000

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

221

Nordm obs 2670

p-value 01 005 001

Pelo modelo semi parameacutetrico de regressatildeo de Cox os fatores que influenciam o tempo

de sobrevivecircncia satildeo

- ser do sexo feminino reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em

aproximadamente 17 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter idade superior ou igual a 56 anos aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de

morte) em aproximadamente 972 (comparativamente aos indiviacuteduos mantendo todas

as outras variaacuteveis constantes

- ter antecedentes familiares de AVC reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)

em aproximadamente 477 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter antecedentes familiares de EAM reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)

em aproximadamente 339 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter DM aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente

364 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter dislipideacutemia diminui o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em

aproximadamente 277 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter FA aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente

545 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia eacute a idade igual ou

superior a 65 anos

Relembrando que o modelo de Cox por definiccedilatildeo natildeo assume uma forma funcional

definida ajustando-se aos dados na figura 45 eacute possiacutevel observar as curvas de Cox

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

222

relativas aos resultados significativos obtidos na tabela anterior onde os graacuteficos se

referem agraves curvas da smoothed hazard function

Figura 45 ndash Graacuteficos smoothed hazard function do modelo de Cox para os fatores de risco com

significacircncia estatiacutestica

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

223

Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto no aumento do risco de

morte (diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia apoacutes AVC) satildeo idades superiores ou

iguais a 56 anos a DM e a FA

Discussatildeo

A anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito nos indiviacuteduos com AVC

revela na anaacutelise univariada diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas curvas de

sobrevivecircncia com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e antecedentes familiares

de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM dislipideacutemia fumador e

FA De um modo geral a probabilidade de sobrevivecircncia vai diminuindo agrave medida que o

tempo entre o AVC e o oacutebito aumentam sendo o decreacutescimo mais acentuado nos

primeiros anos No primeiro ano o risco de morte eacute alto provavelmente devido agraves

situaccedilotildees de maior gravidade onde a recuperaccedilatildeo natildeo acontece muitas vezes tambeacutem

devido a complicaccedilotildees originadas pelo AVC eou internamento Numa fase mais tardia

(7 a 8 anos apoacutes o AVC) o risco instantacircneo de morte volta a ser elevado Como se

verificou na anaacutelise univariada o incremento da idade e prolongamento ou agravamento

de doenccedilas croacutenicas como a DM e FA influem Assim a probabilidade de sobrevivecircncia

eacute superior para os indiviacuteduos com idade inferior a 56 anos sem DM ou sem FA O facto

da probabilidade de sobrevivecircncia ser superior para os indiviacuteduos com antecedentes

pessoais ou familiares de AVC dislipideacutemia e fumadores poderaacute estar relacionada com

prevenccedilatildeo primaacuteria e ou secundaacuteria pois jaacute ter tido AVC e saber que se tecircm maior

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

224

tendecircncia ou predisposiccedilatildeo geneacutetica para ter a doenccedila mais que uma vez influecircncia as

pessoas a procurar prevenccedilatildeo para outros fatores de risco como deixar de fumar e tratar

a dislipideacutemia podendo modificar e diminuir a probabilidade de morte apoacutes AVC ou

diminuir a gravidade do quadro cliacutenico No caso da DM e FA satildeo fatores de risco que

podem controlar-se mas as suas complicaccedilotildees e efeitos satildeo constantes ainda que

possam ser minimizados Poucos satildeo os indiviacuteduos que conseguem curar a FA ou a

DM Um indiviacuteduo diabeacutetico poderaacute controlar os valores da glicose e um indiviacuteduo

com FA poderaacute controlar a resposta ventricular contudo existe constantemente a

influecircncia negativa devido agrave fisiopatologia que estaacute por detraacutes destas perturbaccedilotildees A

FA eacute muitas vezes uma patologia cardiacuteaca emboacutelica aguda com graves consequecircncias e

fatal assim como a DM pelas diversas complicaccedilotildees que acarreta Portanto explica-se o

facto de quem natildeo tecircm ter maior probabilidade de sobrevivecircncia

Os resultados da anaacutelise multivariada sobre os fatores de risco com significacircncias

estatiacutesticas e influecircncia negativa sobre o tempo de sobrevivecircncia satildeo sobreponiacuteveis aos

da anaacutelise univariada surgindo apenas de novo o sexo onde ser do sexo masculino

aumenta o risco instantacircneo de morte Como jaacute foi referido a inexistecircncia de impacto no

sentido de diminuir o tempo de vida dos restantes fatores poderaacute estar relacionada com

prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria pois atualmente e cada vez mais as pessoas se

preocupam com a sua sauacutede fazendo principalmente prevenccedilatildeo secundaacuteria Tambeacutem a

tecnologia permite determinar embora natildeo de forma precisa se existe maior

probabilidade ou natildeo de ter algumas doenccedilas o que muitas vezes faz com que as

pessoas procurem prevenccedilatildeo para fatores de risco diminuindo a probabilidade de ter a

doenccedila ou diminuindo a gravidade do quadro cliacutenico nomeadamente a morte

Conclui-se que no grupo de indiviacuteduos com AVC o aumento de idade a DM e a FA

apresentam impacto no aumento do risco de morte instantacircnea apoacutes um AVC

salientando-se a idade como fator com maior influencia Realccedila-se assim a importacircncia

e eficaacutecia da prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria que poderaacute ser determinante na

inexistecircncia de influecircncia negativa dos restantes fatores de risco para doenccedilas com a

taxa de mortalidade e morbilidade tatildeo elevadas como as do AVC

Page 29: CAPÍTULO VI...Capítulo VI Análise de regressão _____ 184 6.1 – Regressão logística Foram usadas as variáveis dicotómicas ou dummys já anteriormente utilizadas na análise

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

211

O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito eacute o ter AVC

principalmente AVC do tipo hemorraacutegico

A curva de Gompertz representa um modelo matemaacutetico relativo a seacuteries temporais

onde o crescimento eacute menor no comeccedilo e no fim do periacuteodo temporal Na figura 37 eacute

possiacutevel observar as curvas de Gompertz relativas aos resultados significativos obtidos

na tabela anterior onde os graacuteficos se referem agraves curvas da hazard function

Figura 37 ndash Graacuteficos hazard function do modelo Gomperzt para os fatores de risco com significacircncia

estatiacutestica

01

23

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

AVC=0 AVC=1

Gompertz regression

01

23

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

AVCI=0 AVCI=1

Gompertz regression

02

46

8

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

AVCH=0 AVCH=1

Gompertz regression

0

05

11

52

25

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

dm=0 dm=1

Gompertz regression

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

212

0

05

11

52

25

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

Fumador=0 Fumador=1

Gompertz regression

0

05

11

52

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

fa=0 fa=1

Gompertz regression

Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de

oacutebito isto eacute os que influenciam a probabilidade de morte em idades mais jovens satildeo a

DM ser ou jaacute ter sido fumador a FA e principalmente ter AVC do tipo hemorraacutegico

Discussatildeo

Apesar de se encontrar muitas referecircncias bibliograacuteficas acerca do tema da mortalidade

do AVC natildeo se encontrou um trabalho com a idade de oacutebito como variaacutevel dependente

Contudo a discussatildeo dos resultados eacute realizada com referecircncia a autores que realizaram

trabalhos acerca da mortalidade do AVC atraveacutes de outras teacutecnicas estatiacutesticas (taxas de

mortalidade) ou com anaacutelise de sobrevivecircncia onde a variaacutevel dependente eacute o tempo de

sobrevivecircncia entre o evento e oacutebito

Nas anaacutelises univariada verificam-se diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas

curvas de risco de morte (instantacircnea) dos indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM

tabagismo e FA onde no geral os mais jovens ateacute cerca dos 40 50 anos apresentam

registo morte insignificante Posteriormente a probabilidade de morte eacute sempre

crescente independentemente de terem ou natildeo AVC AVCI AVCH ou de existirem ou

natildeo fatores de risco Mas comparando os grupos com e sem variaacutevel independente os

indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM ou tabagismo apresentam maior risco de

morte instantacircneo em idades mais avanccediladas principalmente a partir dos 60 anos O que

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

213

se encontra de acordo com a bibliografia consultada No caso dos indiviacuteduos com FA o

risco de morte ateacute aos 80 anos eacute ligeiramente inferior ao grupo que natildeo tecircm FA O que

se pode explicar pelo facto da FA ser uma patologia muitas vezes sintomaacutetica e por isso

detetada precocemente e devidamente medicada e controlada diminuindo o risco de

morte em idades mais jovens onde os indiviacuteduos natildeo tecircm outras complicaccedilotildees cliacutenicas

A partir dos 80 anos satildeo os indiviacuteduos com FA que tecircm maior risco de oacutebito

Os fatores de risco que revelaram significacircncias estatiacutesticas na anaacutelise univariada satildeo

semelhantes aos que revelam significacircncia na anaacutelise multivariada Contudo esta uacuteltima

anaacutelise natildeo compreende o efeito que os fatores de risco tecircm na probabilidade de ter

AVC por ser apenas o efeito parcial mantendo constante o facto da pessoa ter AVC ou

natildeo A influecircncia da DM e tabagismo (fumador) eacute igualmente no sentido de diminuir a

idade de oacutebito quando presentes sendo o fator de risco com maior impacto na

probabilidade de falecer (no momento) em determinada idade ter diabetes

A DM por si soacute eacute considerada um dos problemas de sauacutede puacuteblica de maior importacircncia

a niacutevel mundial pela elevada prevalecircncia morbilidade e mortalidade (Sousa 2000)

prevendo-se um agravamento na proacutexima deacutecada relacionado com o envelhecimento da

populaccedilatildeo e com as alteraccedilotildees progressivas no estilo de vida A Organizaccedilatildeo Mundial

de Sauacutede estima que a diabetes possa vir a ser responsaacutevel pela primeira regressatildeo na

esperanccedila meacutedia de vida dos uacuteltimos 200 anos

Contudo nas diferentes regressotildees foram as variaacuteveis AVC AVCI e AVCH as que

revelaram maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito principalmente o AVCH

(cerca de menos 9 anos para o AVC em geral e cerca de 11 anos para o AVC

hemorraacutegico) A seguir agrave doenccedila cardiovascular e ao cancro as doenccedilas

cerebrovasculares satildeo a primeira causa de morte em Portugal Na Europa as taxas de

mortalidade anual variam entre 635 e 2734100000 chegando o nuacutemero de oacutebitos a

ser cerca de 4 a 5 vezes inferior ao observado em Portugal (EUSI 2003 Filho et al

2000 Sousa 2000) Tambeacutem segundo Zeacutetola et al (2001) a incidecircncia AVC em

especial nas camadas mais jovens tem vindo a aumentar ao longo dos anos O grupo em

estudo tem na grande maioria AVCs do tipo isqueacutemico que eacute o tipo de AVC mais

frequente De acordo com Anderson et al (1994) Bogousslavsky et al (1993) Dcosta

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

214

(1992) Easton (1998) e Hankey (2002) os AVC isqueacutemicos representam 80 das

doenccedilas vasculares cerebrais sendo uma das primeiras causa de mortalidade e

morbilidade nos paiacuteses ocidentais O AVC hemorraacutegico embora seja menos frequente eacute

mais fatal

Conclui-se que os indiviacuteduos tecircm maior probabilidade de morte mais jovens se tiverem

AVC de qualquer tipo ou fatores de risco como tabagismo ou histoacuteria de tabagismo ou

DM

Apesar da anaacutelise de sobrevivecircncia traduzir principalmente o impacto dos fatores de

risco individualmente Filho et al (2000) e Sousa (2000) afirmam que apesar dos

fatores de risco vasculares serem independentes entre si podem influenciar-se

mutuamente diminuindo a forccedila de associaccedilatildeo causal por confusatildeo ou por interagirem

632 ndash Variaacutevel tempo entre evento e oacutebito

Na anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito foram utilizadas as variaacuteveis

dicotoacutemicas relativas aos fatores de risco vasculares empregadas na anaacutelise anterior em

indiviacuteduos com AVC de qualquer tipo As teacutecnicas estatiacutesticas utilizadas tambeacutem satildeo as

mesmas sendo nesta anaacutelise a variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de

tempo em dias entre o evento (AVC) ateacute ao oacutebito

Modelo natildeo parameacutetrico

No grupo de indiviacuteduos com AVC das 2686 observaccedilotildees pertencentes ao grupo temos

596 oacutebitos Para um niacutevel de significacircncia de 95 atraveacutes do teste de Log-Rank

verificou-se significacircncia estatiacutestica com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e

antecedentes familiares de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM

dislp fumador e FA

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

215

0

00005

0001

00015

0002

0 1000 2000 3000analysis time

idadedois = lt 56 anos idadedois = gt ou = 56 anos

Smoothed hazard estimates

Segue-se a representaccedilatildeo e anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada

de risco de morte - smoothed hazard estimates

No fator de risco idade para facilitar a anaacutelise utilizou-se a variaacutevel 56anos ou

idadedois que agrupa os indiviacuteduos em dois grupos (idade lt56anos e idade gt= 56

anos)

Figura 38 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte no grupo com idade inferior ou igual a 56 anos

e no grupo com idade superior a 56 anos (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p-value Log-Rank = 00000

Na figura 38 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos com

idade superior ou igual a 56 anos Para o grupo de indiviacuteduos com idade inferior a 56

anos o risco de morte eacute inferior natildeo se observando variaccedilotildees significativas ao longo do

tempo Ao contraacuterio no grupo de indiviacuteduos com idade superior ou igual a 56 anos

uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de morte eacute elevado

no primeiro ano apoacutes o AVC diminuindo progressivamente e de forma acentuada no

segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos e

meio apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de

forma mais impetuosa por volta dos sete oito anos apoacutes o AVC

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

216

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

infgenavc = Natildeo infgenavc = Sim

Smoothed hazard estimates

00005

0001

00015

0002

0 1000 2000 3000analysis time

infgeneam = Natildeo infgeneam = Sim

Smoothed hazard estimates

Figuras 39 e 40 ndash Graacuteficos da funccedilatildeo ajustada de risco de morte nos grupos de indiviacuteduos com e sem

antecedentes familiares de AVC e EAM (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000 p- value Log-Rank= 00042

Nas figuras 39 e 40 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos

sem antecedentes familiares de AVC ou EAM Os indiviacuteduos com antecedentes tem

maior risco de morte nos primeiros dois anos apoacutes o AVC apoacutes o risco diminui natildeo

sofrendo mais variaccedilotildees significativas ao longo do tempo Ao contraacuterio sem

antecedentes uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de

morte comeccedila por ser elevado no primeiro ano diminuindo progressivamente no ateacute ao

segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos

apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de forma

mais impetuosa por volta dos sete anos apoacutes o AVC

Figura 41 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem DM (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

dm = Natildeo dm = Sim

Smoothed hazard estimates

p- value Log-Rank= 00003

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

217

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

dislp = Natildeo dislp = Sim

Smoothed hazard estimates

Na figura 41 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos

com e sem DM durante os primeiros dois anos apoacutes AVC Posteriormente entre o

segundo e o quinto ano apoacutes AVC observa-se um ligeiro aumento do risco de morte

que volta a diminuir o decreacutescimo progressivo ateacute cerca do seacutetimo anos apoacutes AVC

Contudo o risco de morte eacute sempre superior para os indiviacuteduos com DM

Figura 42 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00004

Nos indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (figura 42) verifica-se um decreacutescimo

acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos durante os primeiros dois anos apoacutes AVC

sendo o risco de morte superior para os indiviacuteduos sem dislipideacutemia durante este

periacuteodo Depois entre o terceiro e quinto ano apoacutes o AVC o risco de morte eacute superior

para os indiviacuteduos com dislipideacutemia voltando a decrescer ateacute ao sexto ano verificando-

se posteriormente um aumento acentuado do risco de morte Jaacute no grupo sem

dislipideacutemia o risco de morte natildeo sofre variaccedilotildees significativas a partir do terceiro ano

mantendo-se o risco de morte deste grupo inferior ao grupo com dislipideacutemia ateacute cerca

do sexto ano periacuteodo em volta a ter risco superior

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

218

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

Fumador = Natildeo Fumador = Sim

Smoothed hazard estimates

Figura 43 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores e

natildeo fumadores (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000

Na figura 43 relativa ao tabagismo eacute possiacutevel verificar nos indiviacuteduos com e sem

histoacuteria de tabagismo um decreacutescimo acentuado do risco de morte durante os primeiros

dois anos apoacutes AVC Entre o terceiro e o quarto ano apoacutes o AVC para ambos os grupos

o risco de morte manteacutem-se estaacutevel sendo ligeiramente superior para os indiviacuteduos com

histoacuteria de tabagismo Entre o quarto e quinto ano o risco de morte nos indiviacuteduos com

histoacuteria de tabagismo volta a aumentar ligeiramente tornando a decrescer a partir do

quinto ano mas mantendo-se sempre superior ao risco dos indiviacuteduos sem histoacuteria

tabaacutegica Por volta do sexto ano e meio apoacutes AVC apenas o grupo de indiviacuteduos sem

histoacuteria tabaacutegica volta a sofrer um aumento significativo e raacutepido do risco de morte

Na figura 44 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos

com e sem FA durante os primeiros trecircs anos apoacutes AVC Esta diminuiccedilatildeo continua para

o grupo de indiviacuteduos com FA mas de forma menos acentuada entre o terceiro e quinto

ano voltando a aumentar no sexto ano Jaacute os indiviacuteduos sem FA entre o terceiro e

seacutetimo ano natildeo registam variaccedilotildees significativas voltando o risco a aumentar

posteriormente Ao longo do tempo registado o risco de morte sempre superior nos

indiviacuteduos com FA

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

219

00005

0001

00015

0002

00025

0003

0 1000 2000 3000analysis time

fa = Natildeo fa = Sim

Smoothed hazard estimates

Figura 44 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada do risco de morte em indiviacuteduos com e sem FA (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000

Modelo semi-parameacutetrico e parameacutetrico

Atraveacutes nos graacuteficos obtidos na anaacutelise univariada eacute possiacutevel verificar que a funccedilatildeo

hazard dos dados em anaacutelise apresenta uma forma convexa muito proacutepria Sabendo que

todos os modelos parameacutetricos impotildeem formas funcionais especiacuteficas para a funccedilatildeo

hazard natildeo se ajustando bem agrave hazard que se verifica na realidade para o tempo de

sobrevivecircncia optou-se por fazer o estudo de identificaccedilatildeo de quais as covariaacuteveis que

influenciam o tempo entre o AVC e oacutebito em indiviacuteduos com AVC apenas com modelo

de regressatildeo semi-parameacutetrico de Cox

Tabela 50 - Resultados dos testes ao modelo semi parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC

(variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)

Testes Regressatildeo

Link test (hatsq) p-value = 0994

Phtest p-value = 00078

C de Harrell C=06376

Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=9024426

BIC=9095104

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

220

De acordo com a tabela 50 alguns do testes ao modelo semi-parameacutetrico de regressatildeo de

Cox natildeo o consideram um modelo com alta capacidade preditiva ou de boa qualidade

(apecircndice 6 em CD) mas conforme jaacute referido eacute o uacutenico modelo que natildeo assume nem

impotildeem nenhuma forma funcional para a hazard sendo por isso o modelo escolhido

Na tabela 51 estatildeo os resultados referentes ao modelo semi-parameacutetrico de Cox onde

para um niacutevel de confianccedila de 99 se verifica significacircncia estatiacutestica com idadedois

antecedentes familiares de AVC DM dislipideacutemia de FA para um niacutevel de confianccedila

de 90 significacircncia com sexo e os antecedentes familiares de EAM Salienta-se o facto

dos antecedentes familiares de AVC e EAM e a dislipideacutemia influenciarem no sentido

de aumentar o tempo em dias entre o AVC e oacutebito natildeo contribuindo assim para o

aumento do risco de morte instantacircnea

Tabela 51 ndash Estimaccedilatildeo dos hazard rate do modelo semi-parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem

AVC (variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)

Variaacuteveis independentes

Com e sem AVC

Mod semi-parameacutetricode Cox

Coeficientes

sexo 0 - masculino

1 ndash feminino

-0170

idadedois 0 - lt56anos

1 - gt= 56 anos

0972

Antpavc 0010

Antpeam 0149

infgenavc -0477

infgeneam -0339

HTA -0023

DM 0364

Dislp -0277

Fumador -0145

FA 0545

CPE 0141

Log pseudolikelihood -45002131

Wald ch2 11831

Prob gtchi2 00000

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

221

Nordm obs 2670

p-value 01 005 001

Pelo modelo semi parameacutetrico de regressatildeo de Cox os fatores que influenciam o tempo

de sobrevivecircncia satildeo

- ser do sexo feminino reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em

aproximadamente 17 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter idade superior ou igual a 56 anos aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de

morte) em aproximadamente 972 (comparativamente aos indiviacuteduos mantendo todas

as outras variaacuteveis constantes

- ter antecedentes familiares de AVC reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)

em aproximadamente 477 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter antecedentes familiares de EAM reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)

em aproximadamente 339 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter DM aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente

364 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter dislipideacutemia diminui o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em

aproximadamente 277 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter FA aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente

545 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia eacute a idade igual ou

superior a 65 anos

Relembrando que o modelo de Cox por definiccedilatildeo natildeo assume uma forma funcional

definida ajustando-se aos dados na figura 45 eacute possiacutevel observar as curvas de Cox

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

222

relativas aos resultados significativos obtidos na tabela anterior onde os graacuteficos se

referem agraves curvas da smoothed hazard function

Figura 45 ndash Graacuteficos smoothed hazard function do modelo de Cox para os fatores de risco com

significacircncia estatiacutestica

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

223

Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto no aumento do risco de

morte (diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia apoacutes AVC) satildeo idades superiores ou

iguais a 56 anos a DM e a FA

Discussatildeo

A anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito nos indiviacuteduos com AVC

revela na anaacutelise univariada diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas curvas de

sobrevivecircncia com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e antecedentes familiares

de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM dislipideacutemia fumador e

FA De um modo geral a probabilidade de sobrevivecircncia vai diminuindo agrave medida que o

tempo entre o AVC e o oacutebito aumentam sendo o decreacutescimo mais acentuado nos

primeiros anos No primeiro ano o risco de morte eacute alto provavelmente devido agraves

situaccedilotildees de maior gravidade onde a recuperaccedilatildeo natildeo acontece muitas vezes tambeacutem

devido a complicaccedilotildees originadas pelo AVC eou internamento Numa fase mais tardia

(7 a 8 anos apoacutes o AVC) o risco instantacircneo de morte volta a ser elevado Como se

verificou na anaacutelise univariada o incremento da idade e prolongamento ou agravamento

de doenccedilas croacutenicas como a DM e FA influem Assim a probabilidade de sobrevivecircncia

eacute superior para os indiviacuteduos com idade inferior a 56 anos sem DM ou sem FA O facto

da probabilidade de sobrevivecircncia ser superior para os indiviacuteduos com antecedentes

pessoais ou familiares de AVC dislipideacutemia e fumadores poderaacute estar relacionada com

prevenccedilatildeo primaacuteria e ou secundaacuteria pois jaacute ter tido AVC e saber que se tecircm maior

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

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224

tendecircncia ou predisposiccedilatildeo geneacutetica para ter a doenccedila mais que uma vez influecircncia as

pessoas a procurar prevenccedilatildeo para outros fatores de risco como deixar de fumar e tratar

a dislipideacutemia podendo modificar e diminuir a probabilidade de morte apoacutes AVC ou

diminuir a gravidade do quadro cliacutenico No caso da DM e FA satildeo fatores de risco que

podem controlar-se mas as suas complicaccedilotildees e efeitos satildeo constantes ainda que

possam ser minimizados Poucos satildeo os indiviacuteduos que conseguem curar a FA ou a

DM Um indiviacuteduo diabeacutetico poderaacute controlar os valores da glicose e um indiviacuteduo

com FA poderaacute controlar a resposta ventricular contudo existe constantemente a

influecircncia negativa devido agrave fisiopatologia que estaacute por detraacutes destas perturbaccedilotildees A

FA eacute muitas vezes uma patologia cardiacuteaca emboacutelica aguda com graves consequecircncias e

fatal assim como a DM pelas diversas complicaccedilotildees que acarreta Portanto explica-se o

facto de quem natildeo tecircm ter maior probabilidade de sobrevivecircncia

Os resultados da anaacutelise multivariada sobre os fatores de risco com significacircncias

estatiacutesticas e influecircncia negativa sobre o tempo de sobrevivecircncia satildeo sobreponiacuteveis aos

da anaacutelise univariada surgindo apenas de novo o sexo onde ser do sexo masculino

aumenta o risco instantacircneo de morte Como jaacute foi referido a inexistecircncia de impacto no

sentido de diminuir o tempo de vida dos restantes fatores poderaacute estar relacionada com

prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria pois atualmente e cada vez mais as pessoas se

preocupam com a sua sauacutede fazendo principalmente prevenccedilatildeo secundaacuteria Tambeacutem a

tecnologia permite determinar embora natildeo de forma precisa se existe maior

probabilidade ou natildeo de ter algumas doenccedilas o que muitas vezes faz com que as

pessoas procurem prevenccedilatildeo para fatores de risco diminuindo a probabilidade de ter a

doenccedila ou diminuindo a gravidade do quadro cliacutenico nomeadamente a morte

Conclui-se que no grupo de indiviacuteduos com AVC o aumento de idade a DM e a FA

apresentam impacto no aumento do risco de morte instantacircnea apoacutes um AVC

salientando-se a idade como fator com maior influencia Realccedila-se assim a importacircncia

e eficaacutecia da prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria que poderaacute ser determinante na

inexistecircncia de influecircncia negativa dos restantes fatores de risco para doenccedilas com a

taxa de mortalidade e morbilidade tatildeo elevadas como as do AVC

Page 30: CAPÍTULO VI...Capítulo VI Análise de regressão _____ 184 6.1 – Regressão logística Foram usadas as variáveis dicotómicas ou dummys já anteriormente utilizadas na análise

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

212

0

05

11

52

25

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

Fumador=0 Fumador=1

Gompertz regression

0

05

11

52

Hazard

function

0 20 40 60 80 100idade de oacutebito

fa=0 fa=1

Gompertz regression

Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de

oacutebito isto eacute os que influenciam a probabilidade de morte em idades mais jovens satildeo a

DM ser ou jaacute ter sido fumador a FA e principalmente ter AVC do tipo hemorraacutegico

Discussatildeo

Apesar de se encontrar muitas referecircncias bibliograacuteficas acerca do tema da mortalidade

do AVC natildeo se encontrou um trabalho com a idade de oacutebito como variaacutevel dependente

Contudo a discussatildeo dos resultados eacute realizada com referecircncia a autores que realizaram

trabalhos acerca da mortalidade do AVC atraveacutes de outras teacutecnicas estatiacutesticas (taxas de

mortalidade) ou com anaacutelise de sobrevivecircncia onde a variaacutevel dependente eacute o tempo de

sobrevivecircncia entre o evento e oacutebito

Nas anaacutelises univariada verificam-se diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas

curvas de risco de morte (instantacircnea) dos indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM

tabagismo e FA onde no geral os mais jovens ateacute cerca dos 40 50 anos apresentam

registo morte insignificante Posteriormente a probabilidade de morte eacute sempre

crescente independentemente de terem ou natildeo AVC AVCI AVCH ou de existirem ou

natildeo fatores de risco Mas comparando os grupos com e sem variaacutevel independente os

indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM ou tabagismo apresentam maior risco de

morte instantacircneo em idades mais avanccediladas principalmente a partir dos 60 anos O que

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

213

se encontra de acordo com a bibliografia consultada No caso dos indiviacuteduos com FA o

risco de morte ateacute aos 80 anos eacute ligeiramente inferior ao grupo que natildeo tecircm FA O que

se pode explicar pelo facto da FA ser uma patologia muitas vezes sintomaacutetica e por isso

detetada precocemente e devidamente medicada e controlada diminuindo o risco de

morte em idades mais jovens onde os indiviacuteduos natildeo tecircm outras complicaccedilotildees cliacutenicas

A partir dos 80 anos satildeo os indiviacuteduos com FA que tecircm maior risco de oacutebito

Os fatores de risco que revelaram significacircncias estatiacutesticas na anaacutelise univariada satildeo

semelhantes aos que revelam significacircncia na anaacutelise multivariada Contudo esta uacuteltima

anaacutelise natildeo compreende o efeito que os fatores de risco tecircm na probabilidade de ter

AVC por ser apenas o efeito parcial mantendo constante o facto da pessoa ter AVC ou

natildeo A influecircncia da DM e tabagismo (fumador) eacute igualmente no sentido de diminuir a

idade de oacutebito quando presentes sendo o fator de risco com maior impacto na

probabilidade de falecer (no momento) em determinada idade ter diabetes

A DM por si soacute eacute considerada um dos problemas de sauacutede puacuteblica de maior importacircncia

a niacutevel mundial pela elevada prevalecircncia morbilidade e mortalidade (Sousa 2000)

prevendo-se um agravamento na proacutexima deacutecada relacionado com o envelhecimento da

populaccedilatildeo e com as alteraccedilotildees progressivas no estilo de vida A Organizaccedilatildeo Mundial

de Sauacutede estima que a diabetes possa vir a ser responsaacutevel pela primeira regressatildeo na

esperanccedila meacutedia de vida dos uacuteltimos 200 anos

Contudo nas diferentes regressotildees foram as variaacuteveis AVC AVCI e AVCH as que

revelaram maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito principalmente o AVCH

(cerca de menos 9 anos para o AVC em geral e cerca de 11 anos para o AVC

hemorraacutegico) A seguir agrave doenccedila cardiovascular e ao cancro as doenccedilas

cerebrovasculares satildeo a primeira causa de morte em Portugal Na Europa as taxas de

mortalidade anual variam entre 635 e 2734100000 chegando o nuacutemero de oacutebitos a

ser cerca de 4 a 5 vezes inferior ao observado em Portugal (EUSI 2003 Filho et al

2000 Sousa 2000) Tambeacutem segundo Zeacutetola et al (2001) a incidecircncia AVC em

especial nas camadas mais jovens tem vindo a aumentar ao longo dos anos O grupo em

estudo tem na grande maioria AVCs do tipo isqueacutemico que eacute o tipo de AVC mais

frequente De acordo com Anderson et al (1994) Bogousslavsky et al (1993) Dcosta

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

214

(1992) Easton (1998) e Hankey (2002) os AVC isqueacutemicos representam 80 das

doenccedilas vasculares cerebrais sendo uma das primeiras causa de mortalidade e

morbilidade nos paiacuteses ocidentais O AVC hemorraacutegico embora seja menos frequente eacute

mais fatal

Conclui-se que os indiviacuteduos tecircm maior probabilidade de morte mais jovens se tiverem

AVC de qualquer tipo ou fatores de risco como tabagismo ou histoacuteria de tabagismo ou

DM

Apesar da anaacutelise de sobrevivecircncia traduzir principalmente o impacto dos fatores de

risco individualmente Filho et al (2000) e Sousa (2000) afirmam que apesar dos

fatores de risco vasculares serem independentes entre si podem influenciar-se

mutuamente diminuindo a forccedila de associaccedilatildeo causal por confusatildeo ou por interagirem

632 ndash Variaacutevel tempo entre evento e oacutebito

Na anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito foram utilizadas as variaacuteveis

dicotoacutemicas relativas aos fatores de risco vasculares empregadas na anaacutelise anterior em

indiviacuteduos com AVC de qualquer tipo As teacutecnicas estatiacutesticas utilizadas tambeacutem satildeo as

mesmas sendo nesta anaacutelise a variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de

tempo em dias entre o evento (AVC) ateacute ao oacutebito

Modelo natildeo parameacutetrico

No grupo de indiviacuteduos com AVC das 2686 observaccedilotildees pertencentes ao grupo temos

596 oacutebitos Para um niacutevel de significacircncia de 95 atraveacutes do teste de Log-Rank

verificou-se significacircncia estatiacutestica com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e

antecedentes familiares de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM

dislp fumador e FA

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

215

0

00005

0001

00015

0002

0 1000 2000 3000analysis time

idadedois = lt 56 anos idadedois = gt ou = 56 anos

Smoothed hazard estimates

Segue-se a representaccedilatildeo e anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada

de risco de morte - smoothed hazard estimates

No fator de risco idade para facilitar a anaacutelise utilizou-se a variaacutevel 56anos ou

idadedois que agrupa os indiviacuteduos em dois grupos (idade lt56anos e idade gt= 56

anos)

Figura 38 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte no grupo com idade inferior ou igual a 56 anos

e no grupo com idade superior a 56 anos (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p-value Log-Rank = 00000

Na figura 38 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos com

idade superior ou igual a 56 anos Para o grupo de indiviacuteduos com idade inferior a 56

anos o risco de morte eacute inferior natildeo se observando variaccedilotildees significativas ao longo do

tempo Ao contraacuterio no grupo de indiviacuteduos com idade superior ou igual a 56 anos

uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de morte eacute elevado

no primeiro ano apoacutes o AVC diminuindo progressivamente e de forma acentuada no

segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos e

meio apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de

forma mais impetuosa por volta dos sete oito anos apoacutes o AVC

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

216

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

infgenavc = Natildeo infgenavc = Sim

Smoothed hazard estimates

00005

0001

00015

0002

0 1000 2000 3000analysis time

infgeneam = Natildeo infgeneam = Sim

Smoothed hazard estimates

Figuras 39 e 40 ndash Graacuteficos da funccedilatildeo ajustada de risco de morte nos grupos de indiviacuteduos com e sem

antecedentes familiares de AVC e EAM (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000 p- value Log-Rank= 00042

Nas figuras 39 e 40 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos

sem antecedentes familiares de AVC ou EAM Os indiviacuteduos com antecedentes tem

maior risco de morte nos primeiros dois anos apoacutes o AVC apoacutes o risco diminui natildeo

sofrendo mais variaccedilotildees significativas ao longo do tempo Ao contraacuterio sem

antecedentes uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de

morte comeccedila por ser elevado no primeiro ano diminuindo progressivamente no ateacute ao

segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos

apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de forma

mais impetuosa por volta dos sete anos apoacutes o AVC

Figura 41 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem DM (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

dm = Natildeo dm = Sim

Smoothed hazard estimates

p- value Log-Rank= 00003

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

217

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

dislp = Natildeo dislp = Sim

Smoothed hazard estimates

Na figura 41 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos

com e sem DM durante os primeiros dois anos apoacutes AVC Posteriormente entre o

segundo e o quinto ano apoacutes AVC observa-se um ligeiro aumento do risco de morte

que volta a diminuir o decreacutescimo progressivo ateacute cerca do seacutetimo anos apoacutes AVC

Contudo o risco de morte eacute sempre superior para os indiviacuteduos com DM

Figura 42 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00004

Nos indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (figura 42) verifica-se um decreacutescimo

acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos durante os primeiros dois anos apoacutes AVC

sendo o risco de morte superior para os indiviacuteduos sem dislipideacutemia durante este

periacuteodo Depois entre o terceiro e quinto ano apoacutes o AVC o risco de morte eacute superior

para os indiviacuteduos com dislipideacutemia voltando a decrescer ateacute ao sexto ano verificando-

se posteriormente um aumento acentuado do risco de morte Jaacute no grupo sem

dislipideacutemia o risco de morte natildeo sofre variaccedilotildees significativas a partir do terceiro ano

mantendo-se o risco de morte deste grupo inferior ao grupo com dislipideacutemia ateacute cerca

do sexto ano periacuteodo em volta a ter risco superior

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

218

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

Fumador = Natildeo Fumador = Sim

Smoothed hazard estimates

Figura 43 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores e

natildeo fumadores (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000

Na figura 43 relativa ao tabagismo eacute possiacutevel verificar nos indiviacuteduos com e sem

histoacuteria de tabagismo um decreacutescimo acentuado do risco de morte durante os primeiros

dois anos apoacutes AVC Entre o terceiro e o quarto ano apoacutes o AVC para ambos os grupos

o risco de morte manteacutem-se estaacutevel sendo ligeiramente superior para os indiviacuteduos com

histoacuteria de tabagismo Entre o quarto e quinto ano o risco de morte nos indiviacuteduos com

histoacuteria de tabagismo volta a aumentar ligeiramente tornando a decrescer a partir do

quinto ano mas mantendo-se sempre superior ao risco dos indiviacuteduos sem histoacuteria

tabaacutegica Por volta do sexto ano e meio apoacutes AVC apenas o grupo de indiviacuteduos sem

histoacuteria tabaacutegica volta a sofrer um aumento significativo e raacutepido do risco de morte

Na figura 44 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos

com e sem FA durante os primeiros trecircs anos apoacutes AVC Esta diminuiccedilatildeo continua para

o grupo de indiviacuteduos com FA mas de forma menos acentuada entre o terceiro e quinto

ano voltando a aumentar no sexto ano Jaacute os indiviacuteduos sem FA entre o terceiro e

seacutetimo ano natildeo registam variaccedilotildees significativas voltando o risco a aumentar

posteriormente Ao longo do tempo registado o risco de morte sempre superior nos

indiviacuteduos com FA

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

219

00005

0001

00015

0002

00025

0003

0 1000 2000 3000analysis time

fa = Natildeo fa = Sim

Smoothed hazard estimates

Figura 44 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada do risco de morte em indiviacuteduos com e sem FA (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000

Modelo semi-parameacutetrico e parameacutetrico

Atraveacutes nos graacuteficos obtidos na anaacutelise univariada eacute possiacutevel verificar que a funccedilatildeo

hazard dos dados em anaacutelise apresenta uma forma convexa muito proacutepria Sabendo que

todos os modelos parameacutetricos impotildeem formas funcionais especiacuteficas para a funccedilatildeo

hazard natildeo se ajustando bem agrave hazard que se verifica na realidade para o tempo de

sobrevivecircncia optou-se por fazer o estudo de identificaccedilatildeo de quais as covariaacuteveis que

influenciam o tempo entre o AVC e oacutebito em indiviacuteduos com AVC apenas com modelo

de regressatildeo semi-parameacutetrico de Cox

Tabela 50 - Resultados dos testes ao modelo semi parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC

(variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)

Testes Regressatildeo

Link test (hatsq) p-value = 0994

Phtest p-value = 00078

C de Harrell C=06376

Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=9024426

BIC=9095104

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

220

De acordo com a tabela 50 alguns do testes ao modelo semi-parameacutetrico de regressatildeo de

Cox natildeo o consideram um modelo com alta capacidade preditiva ou de boa qualidade

(apecircndice 6 em CD) mas conforme jaacute referido eacute o uacutenico modelo que natildeo assume nem

impotildeem nenhuma forma funcional para a hazard sendo por isso o modelo escolhido

Na tabela 51 estatildeo os resultados referentes ao modelo semi-parameacutetrico de Cox onde

para um niacutevel de confianccedila de 99 se verifica significacircncia estatiacutestica com idadedois

antecedentes familiares de AVC DM dislipideacutemia de FA para um niacutevel de confianccedila

de 90 significacircncia com sexo e os antecedentes familiares de EAM Salienta-se o facto

dos antecedentes familiares de AVC e EAM e a dislipideacutemia influenciarem no sentido

de aumentar o tempo em dias entre o AVC e oacutebito natildeo contribuindo assim para o

aumento do risco de morte instantacircnea

Tabela 51 ndash Estimaccedilatildeo dos hazard rate do modelo semi-parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem

AVC (variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)

Variaacuteveis independentes

Com e sem AVC

Mod semi-parameacutetricode Cox

Coeficientes

sexo 0 - masculino

1 ndash feminino

-0170

idadedois 0 - lt56anos

1 - gt= 56 anos

0972

Antpavc 0010

Antpeam 0149

infgenavc -0477

infgeneam -0339

HTA -0023

DM 0364

Dislp -0277

Fumador -0145

FA 0545

CPE 0141

Log pseudolikelihood -45002131

Wald ch2 11831

Prob gtchi2 00000

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

221

Nordm obs 2670

p-value 01 005 001

Pelo modelo semi parameacutetrico de regressatildeo de Cox os fatores que influenciam o tempo

de sobrevivecircncia satildeo

- ser do sexo feminino reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em

aproximadamente 17 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter idade superior ou igual a 56 anos aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de

morte) em aproximadamente 972 (comparativamente aos indiviacuteduos mantendo todas

as outras variaacuteveis constantes

- ter antecedentes familiares de AVC reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)

em aproximadamente 477 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter antecedentes familiares de EAM reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)

em aproximadamente 339 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter DM aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente

364 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter dislipideacutemia diminui o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em

aproximadamente 277 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter FA aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente

545 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia eacute a idade igual ou

superior a 65 anos

Relembrando que o modelo de Cox por definiccedilatildeo natildeo assume uma forma funcional

definida ajustando-se aos dados na figura 45 eacute possiacutevel observar as curvas de Cox

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

222

relativas aos resultados significativos obtidos na tabela anterior onde os graacuteficos se

referem agraves curvas da smoothed hazard function

Figura 45 ndash Graacuteficos smoothed hazard function do modelo de Cox para os fatores de risco com

significacircncia estatiacutestica

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

223

Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto no aumento do risco de

morte (diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia apoacutes AVC) satildeo idades superiores ou

iguais a 56 anos a DM e a FA

Discussatildeo

A anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito nos indiviacuteduos com AVC

revela na anaacutelise univariada diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas curvas de

sobrevivecircncia com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e antecedentes familiares

de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM dislipideacutemia fumador e

FA De um modo geral a probabilidade de sobrevivecircncia vai diminuindo agrave medida que o

tempo entre o AVC e o oacutebito aumentam sendo o decreacutescimo mais acentuado nos

primeiros anos No primeiro ano o risco de morte eacute alto provavelmente devido agraves

situaccedilotildees de maior gravidade onde a recuperaccedilatildeo natildeo acontece muitas vezes tambeacutem

devido a complicaccedilotildees originadas pelo AVC eou internamento Numa fase mais tardia

(7 a 8 anos apoacutes o AVC) o risco instantacircneo de morte volta a ser elevado Como se

verificou na anaacutelise univariada o incremento da idade e prolongamento ou agravamento

de doenccedilas croacutenicas como a DM e FA influem Assim a probabilidade de sobrevivecircncia

eacute superior para os indiviacuteduos com idade inferior a 56 anos sem DM ou sem FA O facto

da probabilidade de sobrevivecircncia ser superior para os indiviacuteduos com antecedentes

pessoais ou familiares de AVC dislipideacutemia e fumadores poderaacute estar relacionada com

prevenccedilatildeo primaacuteria e ou secundaacuteria pois jaacute ter tido AVC e saber que se tecircm maior

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

224

tendecircncia ou predisposiccedilatildeo geneacutetica para ter a doenccedila mais que uma vez influecircncia as

pessoas a procurar prevenccedilatildeo para outros fatores de risco como deixar de fumar e tratar

a dislipideacutemia podendo modificar e diminuir a probabilidade de morte apoacutes AVC ou

diminuir a gravidade do quadro cliacutenico No caso da DM e FA satildeo fatores de risco que

podem controlar-se mas as suas complicaccedilotildees e efeitos satildeo constantes ainda que

possam ser minimizados Poucos satildeo os indiviacuteduos que conseguem curar a FA ou a

DM Um indiviacuteduo diabeacutetico poderaacute controlar os valores da glicose e um indiviacuteduo

com FA poderaacute controlar a resposta ventricular contudo existe constantemente a

influecircncia negativa devido agrave fisiopatologia que estaacute por detraacutes destas perturbaccedilotildees A

FA eacute muitas vezes uma patologia cardiacuteaca emboacutelica aguda com graves consequecircncias e

fatal assim como a DM pelas diversas complicaccedilotildees que acarreta Portanto explica-se o

facto de quem natildeo tecircm ter maior probabilidade de sobrevivecircncia

Os resultados da anaacutelise multivariada sobre os fatores de risco com significacircncias

estatiacutesticas e influecircncia negativa sobre o tempo de sobrevivecircncia satildeo sobreponiacuteveis aos

da anaacutelise univariada surgindo apenas de novo o sexo onde ser do sexo masculino

aumenta o risco instantacircneo de morte Como jaacute foi referido a inexistecircncia de impacto no

sentido de diminuir o tempo de vida dos restantes fatores poderaacute estar relacionada com

prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria pois atualmente e cada vez mais as pessoas se

preocupam com a sua sauacutede fazendo principalmente prevenccedilatildeo secundaacuteria Tambeacutem a

tecnologia permite determinar embora natildeo de forma precisa se existe maior

probabilidade ou natildeo de ter algumas doenccedilas o que muitas vezes faz com que as

pessoas procurem prevenccedilatildeo para fatores de risco diminuindo a probabilidade de ter a

doenccedila ou diminuindo a gravidade do quadro cliacutenico nomeadamente a morte

Conclui-se que no grupo de indiviacuteduos com AVC o aumento de idade a DM e a FA

apresentam impacto no aumento do risco de morte instantacircnea apoacutes um AVC

salientando-se a idade como fator com maior influencia Realccedila-se assim a importacircncia

e eficaacutecia da prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria que poderaacute ser determinante na

inexistecircncia de influecircncia negativa dos restantes fatores de risco para doenccedilas com a

taxa de mortalidade e morbilidade tatildeo elevadas como as do AVC

Page 31: CAPÍTULO VI...Capítulo VI Análise de regressão _____ 184 6.1 – Regressão logística Foram usadas as variáveis dicotómicas ou dummys já anteriormente utilizadas na análise

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

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se encontra de acordo com a bibliografia consultada No caso dos indiviacuteduos com FA o

risco de morte ateacute aos 80 anos eacute ligeiramente inferior ao grupo que natildeo tecircm FA O que

se pode explicar pelo facto da FA ser uma patologia muitas vezes sintomaacutetica e por isso

detetada precocemente e devidamente medicada e controlada diminuindo o risco de

morte em idades mais jovens onde os indiviacuteduos natildeo tecircm outras complicaccedilotildees cliacutenicas

A partir dos 80 anos satildeo os indiviacuteduos com FA que tecircm maior risco de oacutebito

Os fatores de risco que revelaram significacircncias estatiacutesticas na anaacutelise univariada satildeo

semelhantes aos que revelam significacircncia na anaacutelise multivariada Contudo esta uacuteltima

anaacutelise natildeo compreende o efeito que os fatores de risco tecircm na probabilidade de ter

AVC por ser apenas o efeito parcial mantendo constante o facto da pessoa ter AVC ou

natildeo A influecircncia da DM e tabagismo (fumador) eacute igualmente no sentido de diminuir a

idade de oacutebito quando presentes sendo o fator de risco com maior impacto na

probabilidade de falecer (no momento) em determinada idade ter diabetes

A DM por si soacute eacute considerada um dos problemas de sauacutede puacuteblica de maior importacircncia

a niacutevel mundial pela elevada prevalecircncia morbilidade e mortalidade (Sousa 2000)

prevendo-se um agravamento na proacutexima deacutecada relacionado com o envelhecimento da

populaccedilatildeo e com as alteraccedilotildees progressivas no estilo de vida A Organizaccedilatildeo Mundial

de Sauacutede estima que a diabetes possa vir a ser responsaacutevel pela primeira regressatildeo na

esperanccedila meacutedia de vida dos uacuteltimos 200 anos

Contudo nas diferentes regressotildees foram as variaacuteveis AVC AVCI e AVCH as que

revelaram maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito principalmente o AVCH

(cerca de menos 9 anos para o AVC em geral e cerca de 11 anos para o AVC

hemorraacutegico) A seguir agrave doenccedila cardiovascular e ao cancro as doenccedilas

cerebrovasculares satildeo a primeira causa de morte em Portugal Na Europa as taxas de

mortalidade anual variam entre 635 e 2734100000 chegando o nuacutemero de oacutebitos a

ser cerca de 4 a 5 vezes inferior ao observado em Portugal (EUSI 2003 Filho et al

2000 Sousa 2000) Tambeacutem segundo Zeacutetola et al (2001) a incidecircncia AVC em

especial nas camadas mais jovens tem vindo a aumentar ao longo dos anos O grupo em

estudo tem na grande maioria AVCs do tipo isqueacutemico que eacute o tipo de AVC mais

frequente De acordo com Anderson et al (1994) Bogousslavsky et al (1993) Dcosta

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

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214

(1992) Easton (1998) e Hankey (2002) os AVC isqueacutemicos representam 80 das

doenccedilas vasculares cerebrais sendo uma das primeiras causa de mortalidade e

morbilidade nos paiacuteses ocidentais O AVC hemorraacutegico embora seja menos frequente eacute

mais fatal

Conclui-se que os indiviacuteduos tecircm maior probabilidade de morte mais jovens se tiverem

AVC de qualquer tipo ou fatores de risco como tabagismo ou histoacuteria de tabagismo ou

DM

Apesar da anaacutelise de sobrevivecircncia traduzir principalmente o impacto dos fatores de

risco individualmente Filho et al (2000) e Sousa (2000) afirmam que apesar dos

fatores de risco vasculares serem independentes entre si podem influenciar-se

mutuamente diminuindo a forccedila de associaccedilatildeo causal por confusatildeo ou por interagirem

632 ndash Variaacutevel tempo entre evento e oacutebito

Na anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito foram utilizadas as variaacuteveis

dicotoacutemicas relativas aos fatores de risco vasculares empregadas na anaacutelise anterior em

indiviacuteduos com AVC de qualquer tipo As teacutecnicas estatiacutesticas utilizadas tambeacutem satildeo as

mesmas sendo nesta anaacutelise a variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de

tempo em dias entre o evento (AVC) ateacute ao oacutebito

Modelo natildeo parameacutetrico

No grupo de indiviacuteduos com AVC das 2686 observaccedilotildees pertencentes ao grupo temos

596 oacutebitos Para um niacutevel de significacircncia de 95 atraveacutes do teste de Log-Rank

verificou-se significacircncia estatiacutestica com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e

antecedentes familiares de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM

dislp fumador e FA

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

215

0

00005

0001

00015

0002

0 1000 2000 3000analysis time

idadedois = lt 56 anos idadedois = gt ou = 56 anos

Smoothed hazard estimates

Segue-se a representaccedilatildeo e anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada

de risco de morte - smoothed hazard estimates

No fator de risco idade para facilitar a anaacutelise utilizou-se a variaacutevel 56anos ou

idadedois que agrupa os indiviacuteduos em dois grupos (idade lt56anos e idade gt= 56

anos)

Figura 38 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte no grupo com idade inferior ou igual a 56 anos

e no grupo com idade superior a 56 anos (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p-value Log-Rank = 00000

Na figura 38 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos com

idade superior ou igual a 56 anos Para o grupo de indiviacuteduos com idade inferior a 56

anos o risco de morte eacute inferior natildeo se observando variaccedilotildees significativas ao longo do

tempo Ao contraacuterio no grupo de indiviacuteduos com idade superior ou igual a 56 anos

uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de morte eacute elevado

no primeiro ano apoacutes o AVC diminuindo progressivamente e de forma acentuada no

segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos e

meio apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de

forma mais impetuosa por volta dos sete oito anos apoacutes o AVC

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

216

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

infgenavc = Natildeo infgenavc = Sim

Smoothed hazard estimates

00005

0001

00015

0002

0 1000 2000 3000analysis time

infgeneam = Natildeo infgeneam = Sim

Smoothed hazard estimates

Figuras 39 e 40 ndash Graacuteficos da funccedilatildeo ajustada de risco de morte nos grupos de indiviacuteduos com e sem

antecedentes familiares de AVC e EAM (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000 p- value Log-Rank= 00042

Nas figuras 39 e 40 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos

sem antecedentes familiares de AVC ou EAM Os indiviacuteduos com antecedentes tem

maior risco de morte nos primeiros dois anos apoacutes o AVC apoacutes o risco diminui natildeo

sofrendo mais variaccedilotildees significativas ao longo do tempo Ao contraacuterio sem

antecedentes uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de

morte comeccedila por ser elevado no primeiro ano diminuindo progressivamente no ateacute ao

segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos

apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de forma

mais impetuosa por volta dos sete anos apoacutes o AVC

Figura 41 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem DM (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

dm = Natildeo dm = Sim

Smoothed hazard estimates

p- value Log-Rank= 00003

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

217

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

dislp = Natildeo dislp = Sim

Smoothed hazard estimates

Na figura 41 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos

com e sem DM durante os primeiros dois anos apoacutes AVC Posteriormente entre o

segundo e o quinto ano apoacutes AVC observa-se um ligeiro aumento do risco de morte

que volta a diminuir o decreacutescimo progressivo ateacute cerca do seacutetimo anos apoacutes AVC

Contudo o risco de morte eacute sempre superior para os indiviacuteduos com DM

Figura 42 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00004

Nos indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (figura 42) verifica-se um decreacutescimo

acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos durante os primeiros dois anos apoacutes AVC

sendo o risco de morte superior para os indiviacuteduos sem dislipideacutemia durante este

periacuteodo Depois entre o terceiro e quinto ano apoacutes o AVC o risco de morte eacute superior

para os indiviacuteduos com dislipideacutemia voltando a decrescer ateacute ao sexto ano verificando-

se posteriormente um aumento acentuado do risco de morte Jaacute no grupo sem

dislipideacutemia o risco de morte natildeo sofre variaccedilotildees significativas a partir do terceiro ano

mantendo-se o risco de morte deste grupo inferior ao grupo com dislipideacutemia ateacute cerca

do sexto ano periacuteodo em volta a ter risco superior

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

218

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

Fumador = Natildeo Fumador = Sim

Smoothed hazard estimates

Figura 43 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores e

natildeo fumadores (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000

Na figura 43 relativa ao tabagismo eacute possiacutevel verificar nos indiviacuteduos com e sem

histoacuteria de tabagismo um decreacutescimo acentuado do risco de morte durante os primeiros

dois anos apoacutes AVC Entre o terceiro e o quarto ano apoacutes o AVC para ambos os grupos

o risco de morte manteacutem-se estaacutevel sendo ligeiramente superior para os indiviacuteduos com

histoacuteria de tabagismo Entre o quarto e quinto ano o risco de morte nos indiviacuteduos com

histoacuteria de tabagismo volta a aumentar ligeiramente tornando a decrescer a partir do

quinto ano mas mantendo-se sempre superior ao risco dos indiviacuteduos sem histoacuteria

tabaacutegica Por volta do sexto ano e meio apoacutes AVC apenas o grupo de indiviacuteduos sem

histoacuteria tabaacutegica volta a sofrer um aumento significativo e raacutepido do risco de morte

Na figura 44 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos

com e sem FA durante os primeiros trecircs anos apoacutes AVC Esta diminuiccedilatildeo continua para

o grupo de indiviacuteduos com FA mas de forma menos acentuada entre o terceiro e quinto

ano voltando a aumentar no sexto ano Jaacute os indiviacuteduos sem FA entre o terceiro e

seacutetimo ano natildeo registam variaccedilotildees significativas voltando o risco a aumentar

posteriormente Ao longo do tempo registado o risco de morte sempre superior nos

indiviacuteduos com FA

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

219

00005

0001

00015

0002

00025

0003

0 1000 2000 3000analysis time

fa = Natildeo fa = Sim

Smoothed hazard estimates

Figura 44 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada do risco de morte em indiviacuteduos com e sem FA (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000

Modelo semi-parameacutetrico e parameacutetrico

Atraveacutes nos graacuteficos obtidos na anaacutelise univariada eacute possiacutevel verificar que a funccedilatildeo

hazard dos dados em anaacutelise apresenta uma forma convexa muito proacutepria Sabendo que

todos os modelos parameacutetricos impotildeem formas funcionais especiacuteficas para a funccedilatildeo

hazard natildeo se ajustando bem agrave hazard que se verifica na realidade para o tempo de

sobrevivecircncia optou-se por fazer o estudo de identificaccedilatildeo de quais as covariaacuteveis que

influenciam o tempo entre o AVC e oacutebito em indiviacuteduos com AVC apenas com modelo

de regressatildeo semi-parameacutetrico de Cox

Tabela 50 - Resultados dos testes ao modelo semi parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC

(variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)

Testes Regressatildeo

Link test (hatsq) p-value = 0994

Phtest p-value = 00078

C de Harrell C=06376

Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=9024426

BIC=9095104

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

220

De acordo com a tabela 50 alguns do testes ao modelo semi-parameacutetrico de regressatildeo de

Cox natildeo o consideram um modelo com alta capacidade preditiva ou de boa qualidade

(apecircndice 6 em CD) mas conforme jaacute referido eacute o uacutenico modelo que natildeo assume nem

impotildeem nenhuma forma funcional para a hazard sendo por isso o modelo escolhido

Na tabela 51 estatildeo os resultados referentes ao modelo semi-parameacutetrico de Cox onde

para um niacutevel de confianccedila de 99 se verifica significacircncia estatiacutestica com idadedois

antecedentes familiares de AVC DM dislipideacutemia de FA para um niacutevel de confianccedila

de 90 significacircncia com sexo e os antecedentes familiares de EAM Salienta-se o facto

dos antecedentes familiares de AVC e EAM e a dislipideacutemia influenciarem no sentido

de aumentar o tempo em dias entre o AVC e oacutebito natildeo contribuindo assim para o

aumento do risco de morte instantacircnea

Tabela 51 ndash Estimaccedilatildeo dos hazard rate do modelo semi-parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem

AVC (variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)

Variaacuteveis independentes

Com e sem AVC

Mod semi-parameacutetricode Cox

Coeficientes

sexo 0 - masculino

1 ndash feminino

-0170

idadedois 0 - lt56anos

1 - gt= 56 anos

0972

Antpavc 0010

Antpeam 0149

infgenavc -0477

infgeneam -0339

HTA -0023

DM 0364

Dislp -0277

Fumador -0145

FA 0545

CPE 0141

Log pseudolikelihood -45002131

Wald ch2 11831

Prob gtchi2 00000

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

221

Nordm obs 2670

p-value 01 005 001

Pelo modelo semi parameacutetrico de regressatildeo de Cox os fatores que influenciam o tempo

de sobrevivecircncia satildeo

- ser do sexo feminino reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em

aproximadamente 17 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter idade superior ou igual a 56 anos aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de

morte) em aproximadamente 972 (comparativamente aos indiviacuteduos mantendo todas

as outras variaacuteveis constantes

- ter antecedentes familiares de AVC reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)

em aproximadamente 477 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter antecedentes familiares de EAM reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)

em aproximadamente 339 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter DM aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente

364 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter dislipideacutemia diminui o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em

aproximadamente 277 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter FA aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente

545 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia eacute a idade igual ou

superior a 65 anos

Relembrando que o modelo de Cox por definiccedilatildeo natildeo assume uma forma funcional

definida ajustando-se aos dados na figura 45 eacute possiacutevel observar as curvas de Cox

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

222

relativas aos resultados significativos obtidos na tabela anterior onde os graacuteficos se

referem agraves curvas da smoothed hazard function

Figura 45 ndash Graacuteficos smoothed hazard function do modelo de Cox para os fatores de risco com

significacircncia estatiacutestica

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

223

Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto no aumento do risco de

morte (diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia apoacutes AVC) satildeo idades superiores ou

iguais a 56 anos a DM e a FA

Discussatildeo

A anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito nos indiviacuteduos com AVC

revela na anaacutelise univariada diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas curvas de

sobrevivecircncia com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e antecedentes familiares

de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM dislipideacutemia fumador e

FA De um modo geral a probabilidade de sobrevivecircncia vai diminuindo agrave medida que o

tempo entre o AVC e o oacutebito aumentam sendo o decreacutescimo mais acentuado nos

primeiros anos No primeiro ano o risco de morte eacute alto provavelmente devido agraves

situaccedilotildees de maior gravidade onde a recuperaccedilatildeo natildeo acontece muitas vezes tambeacutem

devido a complicaccedilotildees originadas pelo AVC eou internamento Numa fase mais tardia

(7 a 8 anos apoacutes o AVC) o risco instantacircneo de morte volta a ser elevado Como se

verificou na anaacutelise univariada o incremento da idade e prolongamento ou agravamento

de doenccedilas croacutenicas como a DM e FA influem Assim a probabilidade de sobrevivecircncia

eacute superior para os indiviacuteduos com idade inferior a 56 anos sem DM ou sem FA O facto

da probabilidade de sobrevivecircncia ser superior para os indiviacuteduos com antecedentes

pessoais ou familiares de AVC dislipideacutemia e fumadores poderaacute estar relacionada com

prevenccedilatildeo primaacuteria e ou secundaacuteria pois jaacute ter tido AVC e saber que se tecircm maior

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

224

tendecircncia ou predisposiccedilatildeo geneacutetica para ter a doenccedila mais que uma vez influecircncia as

pessoas a procurar prevenccedilatildeo para outros fatores de risco como deixar de fumar e tratar

a dislipideacutemia podendo modificar e diminuir a probabilidade de morte apoacutes AVC ou

diminuir a gravidade do quadro cliacutenico No caso da DM e FA satildeo fatores de risco que

podem controlar-se mas as suas complicaccedilotildees e efeitos satildeo constantes ainda que

possam ser minimizados Poucos satildeo os indiviacuteduos que conseguem curar a FA ou a

DM Um indiviacuteduo diabeacutetico poderaacute controlar os valores da glicose e um indiviacuteduo

com FA poderaacute controlar a resposta ventricular contudo existe constantemente a

influecircncia negativa devido agrave fisiopatologia que estaacute por detraacutes destas perturbaccedilotildees A

FA eacute muitas vezes uma patologia cardiacuteaca emboacutelica aguda com graves consequecircncias e

fatal assim como a DM pelas diversas complicaccedilotildees que acarreta Portanto explica-se o

facto de quem natildeo tecircm ter maior probabilidade de sobrevivecircncia

Os resultados da anaacutelise multivariada sobre os fatores de risco com significacircncias

estatiacutesticas e influecircncia negativa sobre o tempo de sobrevivecircncia satildeo sobreponiacuteveis aos

da anaacutelise univariada surgindo apenas de novo o sexo onde ser do sexo masculino

aumenta o risco instantacircneo de morte Como jaacute foi referido a inexistecircncia de impacto no

sentido de diminuir o tempo de vida dos restantes fatores poderaacute estar relacionada com

prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria pois atualmente e cada vez mais as pessoas se

preocupam com a sua sauacutede fazendo principalmente prevenccedilatildeo secundaacuteria Tambeacutem a

tecnologia permite determinar embora natildeo de forma precisa se existe maior

probabilidade ou natildeo de ter algumas doenccedilas o que muitas vezes faz com que as

pessoas procurem prevenccedilatildeo para fatores de risco diminuindo a probabilidade de ter a

doenccedila ou diminuindo a gravidade do quadro cliacutenico nomeadamente a morte

Conclui-se que no grupo de indiviacuteduos com AVC o aumento de idade a DM e a FA

apresentam impacto no aumento do risco de morte instantacircnea apoacutes um AVC

salientando-se a idade como fator com maior influencia Realccedila-se assim a importacircncia

e eficaacutecia da prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria que poderaacute ser determinante na

inexistecircncia de influecircncia negativa dos restantes fatores de risco para doenccedilas com a

taxa de mortalidade e morbilidade tatildeo elevadas como as do AVC

Page 32: CAPÍTULO VI...Capítulo VI Análise de regressão _____ 184 6.1 – Regressão logística Foram usadas as variáveis dicotómicas ou dummys já anteriormente utilizadas na análise

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

214

(1992) Easton (1998) e Hankey (2002) os AVC isqueacutemicos representam 80 das

doenccedilas vasculares cerebrais sendo uma das primeiras causa de mortalidade e

morbilidade nos paiacuteses ocidentais O AVC hemorraacutegico embora seja menos frequente eacute

mais fatal

Conclui-se que os indiviacuteduos tecircm maior probabilidade de morte mais jovens se tiverem

AVC de qualquer tipo ou fatores de risco como tabagismo ou histoacuteria de tabagismo ou

DM

Apesar da anaacutelise de sobrevivecircncia traduzir principalmente o impacto dos fatores de

risco individualmente Filho et al (2000) e Sousa (2000) afirmam que apesar dos

fatores de risco vasculares serem independentes entre si podem influenciar-se

mutuamente diminuindo a forccedila de associaccedilatildeo causal por confusatildeo ou por interagirem

632 ndash Variaacutevel tempo entre evento e oacutebito

Na anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito foram utilizadas as variaacuteveis

dicotoacutemicas relativas aos fatores de risco vasculares empregadas na anaacutelise anterior em

indiviacuteduos com AVC de qualquer tipo As teacutecnicas estatiacutesticas utilizadas tambeacutem satildeo as

mesmas sendo nesta anaacutelise a variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de

tempo em dias entre o evento (AVC) ateacute ao oacutebito

Modelo natildeo parameacutetrico

No grupo de indiviacuteduos com AVC das 2686 observaccedilotildees pertencentes ao grupo temos

596 oacutebitos Para um niacutevel de significacircncia de 95 atraveacutes do teste de Log-Rank

verificou-se significacircncia estatiacutestica com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e

antecedentes familiares de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM

dislp fumador e FA

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

215

0

00005

0001

00015

0002

0 1000 2000 3000analysis time

idadedois = lt 56 anos idadedois = gt ou = 56 anos

Smoothed hazard estimates

Segue-se a representaccedilatildeo e anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada

de risco de morte - smoothed hazard estimates

No fator de risco idade para facilitar a anaacutelise utilizou-se a variaacutevel 56anos ou

idadedois que agrupa os indiviacuteduos em dois grupos (idade lt56anos e idade gt= 56

anos)

Figura 38 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte no grupo com idade inferior ou igual a 56 anos

e no grupo com idade superior a 56 anos (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p-value Log-Rank = 00000

Na figura 38 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos com

idade superior ou igual a 56 anos Para o grupo de indiviacuteduos com idade inferior a 56

anos o risco de morte eacute inferior natildeo se observando variaccedilotildees significativas ao longo do

tempo Ao contraacuterio no grupo de indiviacuteduos com idade superior ou igual a 56 anos

uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de morte eacute elevado

no primeiro ano apoacutes o AVC diminuindo progressivamente e de forma acentuada no

segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos e

meio apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de

forma mais impetuosa por volta dos sete oito anos apoacutes o AVC

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

216

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

infgenavc = Natildeo infgenavc = Sim

Smoothed hazard estimates

00005

0001

00015

0002

0 1000 2000 3000analysis time

infgeneam = Natildeo infgeneam = Sim

Smoothed hazard estimates

Figuras 39 e 40 ndash Graacuteficos da funccedilatildeo ajustada de risco de morte nos grupos de indiviacuteduos com e sem

antecedentes familiares de AVC e EAM (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000 p- value Log-Rank= 00042

Nas figuras 39 e 40 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos

sem antecedentes familiares de AVC ou EAM Os indiviacuteduos com antecedentes tem

maior risco de morte nos primeiros dois anos apoacutes o AVC apoacutes o risco diminui natildeo

sofrendo mais variaccedilotildees significativas ao longo do tempo Ao contraacuterio sem

antecedentes uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de

morte comeccedila por ser elevado no primeiro ano diminuindo progressivamente no ateacute ao

segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos

apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de forma

mais impetuosa por volta dos sete anos apoacutes o AVC

Figura 41 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem DM (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

dm = Natildeo dm = Sim

Smoothed hazard estimates

p- value Log-Rank= 00003

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

217

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

dislp = Natildeo dislp = Sim

Smoothed hazard estimates

Na figura 41 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos

com e sem DM durante os primeiros dois anos apoacutes AVC Posteriormente entre o

segundo e o quinto ano apoacutes AVC observa-se um ligeiro aumento do risco de morte

que volta a diminuir o decreacutescimo progressivo ateacute cerca do seacutetimo anos apoacutes AVC

Contudo o risco de morte eacute sempre superior para os indiviacuteduos com DM

Figura 42 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00004

Nos indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (figura 42) verifica-se um decreacutescimo

acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos durante os primeiros dois anos apoacutes AVC

sendo o risco de morte superior para os indiviacuteduos sem dislipideacutemia durante este

periacuteodo Depois entre o terceiro e quinto ano apoacutes o AVC o risco de morte eacute superior

para os indiviacuteduos com dislipideacutemia voltando a decrescer ateacute ao sexto ano verificando-

se posteriormente um aumento acentuado do risco de morte Jaacute no grupo sem

dislipideacutemia o risco de morte natildeo sofre variaccedilotildees significativas a partir do terceiro ano

mantendo-se o risco de morte deste grupo inferior ao grupo com dislipideacutemia ateacute cerca

do sexto ano periacuteodo em volta a ter risco superior

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

218

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

Fumador = Natildeo Fumador = Sim

Smoothed hazard estimates

Figura 43 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores e

natildeo fumadores (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000

Na figura 43 relativa ao tabagismo eacute possiacutevel verificar nos indiviacuteduos com e sem

histoacuteria de tabagismo um decreacutescimo acentuado do risco de morte durante os primeiros

dois anos apoacutes AVC Entre o terceiro e o quarto ano apoacutes o AVC para ambos os grupos

o risco de morte manteacutem-se estaacutevel sendo ligeiramente superior para os indiviacuteduos com

histoacuteria de tabagismo Entre o quarto e quinto ano o risco de morte nos indiviacuteduos com

histoacuteria de tabagismo volta a aumentar ligeiramente tornando a decrescer a partir do

quinto ano mas mantendo-se sempre superior ao risco dos indiviacuteduos sem histoacuteria

tabaacutegica Por volta do sexto ano e meio apoacutes AVC apenas o grupo de indiviacuteduos sem

histoacuteria tabaacutegica volta a sofrer um aumento significativo e raacutepido do risco de morte

Na figura 44 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos

com e sem FA durante os primeiros trecircs anos apoacutes AVC Esta diminuiccedilatildeo continua para

o grupo de indiviacuteduos com FA mas de forma menos acentuada entre o terceiro e quinto

ano voltando a aumentar no sexto ano Jaacute os indiviacuteduos sem FA entre o terceiro e

seacutetimo ano natildeo registam variaccedilotildees significativas voltando o risco a aumentar

posteriormente Ao longo do tempo registado o risco de morte sempre superior nos

indiviacuteduos com FA

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

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00005

0001

00015

0002

00025

0003

0 1000 2000 3000analysis time

fa = Natildeo fa = Sim

Smoothed hazard estimates

Figura 44 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada do risco de morte em indiviacuteduos com e sem FA (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000

Modelo semi-parameacutetrico e parameacutetrico

Atraveacutes nos graacuteficos obtidos na anaacutelise univariada eacute possiacutevel verificar que a funccedilatildeo

hazard dos dados em anaacutelise apresenta uma forma convexa muito proacutepria Sabendo que

todos os modelos parameacutetricos impotildeem formas funcionais especiacuteficas para a funccedilatildeo

hazard natildeo se ajustando bem agrave hazard que se verifica na realidade para o tempo de

sobrevivecircncia optou-se por fazer o estudo de identificaccedilatildeo de quais as covariaacuteveis que

influenciam o tempo entre o AVC e oacutebito em indiviacuteduos com AVC apenas com modelo

de regressatildeo semi-parameacutetrico de Cox

Tabela 50 - Resultados dos testes ao modelo semi parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC

(variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)

Testes Regressatildeo

Link test (hatsq) p-value = 0994

Phtest p-value = 00078

C de Harrell C=06376

Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=9024426

BIC=9095104

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

220

De acordo com a tabela 50 alguns do testes ao modelo semi-parameacutetrico de regressatildeo de

Cox natildeo o consideram um modelo com alta capacidade preditiva ou de boa qualidade

(apecircndice 6 em CD) mas conforme jaacute referido eacute o uacutenico modelo que natildeo assume nem

impotildeem nenhuma forma funcional para a hazard sendo por isso o modelo escolhido

Na tabela 51 estatildeo os resultados referentes ao modelo semi-parameacutetrico de Cox onde

para um niacutevel de confianccedila de 99 se verifica significacircncia estatiacutestica com idadedois

antecedentes familiares de AVC DM dislipideacutemia de FA para um niacutevel de confianccedila

de 90 significacircncia com sexo e os antecedentes familiares de EAM Salienta-se o facto

dos antecedentes familiares de AVC e EAM e a dislipideacutemia influenciarem no sentido

de aumentar o tempo em dias entre o AVC e oacutebito natildeo contribuindo assim para o

aumento do risco de morte instantacircnea

Tabela 51 ndash Estimaccedilatildeo dos hazard rate do modelo semi-parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem

AVC (variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)

Variaacuteveis independentes

Com e sem AVC

Mod semi-parameacutetricode Cox

Coeficientes

sexo 0 - masculino

1 ndash feminino

-0170

idadedois 0 - lt56anos

1 - gt= 56 anos

0972

Antpavc 0010

Antpeam 0149

infgenavc -0477

infgeneam -0339

HTA -0023

DM 0364

Dislp -0277

Fumador -0145

FA 0545

CPE 0141

Log pseudolikelihood -45002131

Wald ch2 11831

Prob gtchi2 00000

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

221

Nordm obs 2670

p-value 01 005 001

Pelo modelo semi parameacutetrico de regressatildeo de Cox os fatores que influenciam o tempo

de sobrevivecircncia satildeo

- ser do sexo feminino reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em

aproximadamente 17 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter idade superior ou igual a 56 anos aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de

morte) em aproximadamente 972 (comparativamente aos indiviacuteduos mantendo todas

as outras variaacuteveis constantes

- ter antecedentes familiares de AVC reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)

em aproximadamente 477 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter antecedentes familiares de EAM reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)

em aproximadamente 339 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter DM aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente

364 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter dislipideacutemia diminui o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em

aproximadamente 277 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter FA aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente

545 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia eacute a idade igual ou

superior a 65 anos

Relembrando que o modelo de Cox por definiccedilatildeo natildeo assume uma forma funcional

definida ajustando-se aos dados na figura 45 eacute possiacutevel observar as curvas de Cox

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

222

relativas aos resultados significativos obtidos na tabela anterior onde os graacuteficos se

referem agraves curvas da smoothed hazard function

Figura 45 ndash Graacuteficos smoothed hazard function do modelo de Cox para os fatores de risco com

significacircncia estatiacutestica

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

223

Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto no aumento do risco de

morte (diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia apoacutes AVC) satildeo idades superiores ou

iguais a 56 anos a DM e a FA

Discussatildeo

A anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito nos indiviacuteduos com AVC

revela na anaacutelise univariada diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas curvas de

sobrevivecircncia com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e antecedentes familiares

de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM dislipideacutemia fumador e

FA De um modo geral a probabilidade de sobrevivecircncia vai diminuindo agrave medida que o

tempo entre o AVC e o oacutebito aumentam sendo o decreacutescimo mais acentuado nos

primeiros anos No primeiro ano o risco de morte eacute alto provavelmente devido agraves

situaccedilotildees de maior gravidade onde a recuperaccedilatildeo natildeo acontece muitas vezes tambeacutem

devido a complicaccedilotildees originadas pelo AVC eou internamento Numa fase mais tardia

(7 a 8 anos apoacutes o AVC) o risco instantacircneo de morte volta a ser elevado Como se

verificou na anaacutelise univariada o incremento da idade e prolongamento ou agravamento

de doenccedilas croacutenicas como a DM e FA influem Assim a probabilidade de sobrevivecircncia

eacute superior para os indiviacuteduos com idade inferior a 56 anos sem DM ou sem FA O facto

da probabilidade de sobrevivecircncia ser superior para os indiviacuteduos com antecedentes

pessoais ou familiares de AVC dislipideacutemia e fumadores poderaacute estar relacionada com

prevenccedilatildeo primaacuteria e ou secundaacuteria pois jaacute ter tido AVC e saber que se tecircm maior

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

224

tendecircncia ou predisposiccedilatildeo geneacutetica para ter a doenccedila mais que uma vez influecircncia as

pessoas a procurar prevenccedilatildeo para outros fatores de risco como deixar de fumar e tratar

a dislipideacutemia podendo modificar e diminuir a probabilidade de morte apoacutes AVC ou

diminuir a gravidade do quadro cliacutenico No caso da DM e FA satildeo fatores de risco que

podem controlar-se mas as suas complicaccedilotildees e efeitos satildeo constantes ainda que

possam ser minimizados Poucos satildeo os indiviacuteduos que conseguem curar a FA ou a

DM Um indiviacuteduo diabeacutetico poderaacute controlar os valores da glicose e um indiviacuteduo

com FA poderaacute controlar a resposta ventricular contudo existe constantemente a

influecircncia negativa devido agrave fisiopatologia que estaacute por detraacutes destas perturbaccedilotildees A

FA eacute muitas vezes uma patologia cardiacuteaca emboacutelica aguda com graves consequecircncias e

fatal assim como a DM pelas diversas complicaccedilotildees que acarreta Portanto explica-se o

facto de quem natildeo tecircm ter maior probabilidade de sobrevivecircncia

Os resultados da anaacutelise multivariada sobre os fatores de risco com significacircncias

estatiacutesticas e influecircncia negativa sobre o tempo de sobrevivecircncia satildeo sobreponiacuteveis aos

da anaacutelise univariada surgindo apenas de novo o sexo onde ser do sexo masculino

aumenta o risco instantacircneo de morte Como jaacute foi referido a inexistecircncia de impacto no

sentido de diminuir o tempo de vida dos restantes fatores poderaacute estar relacionada com

prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria pois atualmente e cada vez mais as pessoas se

preocupam com a sua sauacutede fazendo principalmente prevenccedilatildeo secundaacuteria Tambeacutem a

tecnologia permite determinar embora natildeo de forma precisa se existe maior

probabilidade ou natildeo de ter algumas doenccedilas o que muitas vezes faz com que as

pessoas procurem prevenccedilatildeo para fatores de risco diminuindo a probabilidade de ter a

doenccedila ou diminuindo a gravidade do quadro cliacutenico nomeadamente a morte

Conclui-se que no grupo de indiviacuteduos com AVC o aumento de idade a DM e a FA

apresentam impacto no aumento do risco de morte instantacircnea apoacutes um AVC

salientando-se a idade como fator com maior influencia Realccedila-se assim a importacircncia

e eficaacutecia da prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria que poderaacute ser determinante na

inexistecircncia de influecircncia negativa dos restantes fatores de risco para doenccedilas com a

taxa de mortalidade e morbilidade tatildeo elevadas como as do AVC

Page 33: CAPÍTULO VI...Capítulo VI Análise de regressão _____ 184 6.1 – Regressão logística Foram usadas as variáveis dicotómicas ou dummys já anteriormente utilizadas na análise

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

215

0

00005

0001

00015

0002

0 1000 2000 3000analysis time

idadedois = lt 56 anos idadedois = gt ou = 56 anos

Smoothed hazard estimates

Segue-se a representaccedilatildeo e anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada

de risco de morte - smoothed hazard estimates

No fator de risco idade para facilitar a anaacutelise utilizou-se a variaacutevel 56anos ou

idadedois que agrupa os indiviacuteduos em dois grupos (idade lt56anos e idade gt= 56

anos)

Figura 38 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte no grupo com idade inferior ou igual a 56 anos

e no grupo com idade superior a 56 anos (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p-value Log-Rank = 00000

Na figura 38 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos com

idade superior ou igual a 56 anos Para o grupo de indiviacuteduos com idade inferior a 56

anos o risco de morte eacute inferior natildeo se observando variaccedilotildees significativas ao longo do

tempo Ao contraacuterio no grupo de indiviacuteduos com idade superior ou igual a 56 anos

uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de morte eacute elevado

no primeiro ano apoacutes o AVC diminuindo progressivamente e de forma acentuada no

segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos e

meio apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de

forma mais impetuosa por volta dos sete oito anos apoacutes o AVC

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

216

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

infgenavc = Natildeo infgenavc = Sim

Smoothed hazard estimates

00005

0001

00015

0002

0 1000 2000 3000analysis time

infgeneam = Natildeo infgeneam = Sim

Smoothed hazard estimates

Figuras 39 e 40 ndash Graacuteficos da funccedilatildeo ajustada de risco de morte nos grupos de indiviacuteduos com e sem

antecedentes familiares de AVC e EAM (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000 p- value Log-Rank= 00042

Nas figuras 39 e 40 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos

sem antecedentes familiares de AVC ou EAM Os indiviacuteduos com antecedentes tem

maior risco de morte nos primeiros dois anos apoacutes o AVC apoacutes o risco diminui natildeo

sofrendo mais variaccedilotildees significativas ao longo do tempo Ao contraacuterio sem

antecedentes uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de

morte comeccedila por ser elevado no primeiro ano diminuindo progressivamente no ateacute ao

segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos

apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de forma

mais impetuosa por volta dos sete anos apoacutes o AVC

Figura 41 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem DM (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

dm = Natildeo dm = Sim

Smoothed hazard estimates

p- value Log-Rank= 00003

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

217

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

dislp = Natildeo dislp = Sim

Smoothed hazard estimates

Na figura 41 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos

com e sem DM durante os primeiros dois anos apoacutes AVC Posteriormente entre o

segundo e o quinto ano apoacutes AVC observa-se um ligeiro aumento do risco de morte

que volta a diminuir o decreacutescimo progressivo ateacute cerca do seacutetimo anos apoacutes AVC

Contudo o risco de morte eacute sempre superior para os indiviacuteduos com DM

Figura 42 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00004

Nos indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (figura 42) verifica-se um decreacutescimo

acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos durante os primeiros dois anos apoacutes AVC

sendo o risco de morte superior para os indiviacuteduos sem dislipideacutemia durante este

periacuteodo Depois entre o terceiro e quinto ano apoacutes o AVC o risco de morte eacute superior

para os indiviacuteduos com dislipideacutemia voltando a decrescer ateacute ao sexto ano verificando-

se posteriormente um aumento acentuado do risco de morte Jaacute no grupo sem

dislipideacutemia o risco de morte natildeo sofre variaccedilotildees significativas a partir do terceiro ano

mantendo-se o risco de morte deste grupo inferior ao grupo com dislipideacutemia ateacute cerca

do sexto ano periacuteodo em volta a ter risco superior

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

218

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

Fumador = Natildeo Fumador = Sim

Smoothed hazard estimates

Figura 43 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores e

natildeo fumadores (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000

Na figura 43 relativa ao tabagismo eacute possiacutevel verificar nos indiviacuteduos com e sem

histoacuteria de tabagismo um decreacutescimo acentuado do risco de morte durante os primeiros

dois anos apoacutes AVC Entre o terceiro e o quarto ano apoacutes o AVC para ambos os grupos

o risco de morte manteacutem-se estaacutevel sendo ligeiramente superior para os indiviacuteduos com

histoacuteria de tabagismo Entre o quarto e quinto ano o risco de morte nos indiviacuteduos com

histoacuteria de tabagismo volta a aumentar ligeiramente tornando a decrescer a partir do

quinto ano mas mantendo-se sempre superior ao risco dos indiviacuteduos sem histoacuteria

tabaacutegica Por volta do sexto ano e meio apoacutes AVC apenas o grupo de indiviacuteduos sem

histoacuteria tabaacutegica volta a sofrer um aumento significativo e raacutepido do risco de morte

Na figura 44 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos

com e sem FA durante os primeiros trecircs anos apoacutes AVC Esta diminuiccedilatildeo continua para

o grupo de indiviacuteduos com FA mas de forma menos acentuada entre o terceiro e quinto

ano voltando a aumentar no sexto ano Jaacute os indiviacuteduos sem FA entre o terceiro e

seacutetimo ano natildeo registam variaccedilotildees significativas voltando o risco a aumentar

posteriormente Ao longo do tempo registado o risco de morte sempre superior nos

indiviacuteduos com FA

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

219

00005

0001

00015

0002

00025

0003

0 1000 2000 3000analysis time

fa = Natildeo fa = Sim

Smoothed hazard estimates

Figura 44 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada do risco de morte em indiviacuteduos com e sem FA (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000

Modelo semi-parameacutetrico e parameacutetrico

Atraveacutes nos graacuteficos obtidos na anaacutelise univariada eacute possiacutevel verificar que a funccedilatildeo

hazard dos dados em anaacutelise apresenta uma forma convexa muito proacutepria Sabendo que

todos os modelos parameacutetricos impotildeem formas funcionais especiacuteficas para a funccedilatildeo

hazard natildeo se ajustando bem agrave hazard que se verifica na realidade para o tempo de

sobrevivecircncia optou-se por fazer o estudo de identificaccedilatildeo de quais as covariaacuteveis que

influenciam o tempo entre o AVC e oacutebito em indiviacuteduos com AVC apenas com modelo

de regressatildeo semi-parameacutetrico de Cox

Tabela 50 - Resultados dos testes ao modelo semi parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC

(variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)

Testes Regressatildeo

Link test (hatsq) p-value = 0994

Phtest p-value = 00078

C de Harrell C=06376

Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=9024426

BIC=9095104

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

220

De acordo com a tabela 50 alguns do testes ao modelo semi-parameacutetrico de regressatildeo de

Cox natildeo o consideram um modelo com alta capacidade preditiva ou de boa qualidade

(apecircndice 6 em CD) mas conforme jaacute referido eacute o uacutenico modelo que natildeo assume nem

impotildeem nenhuma forma funcional para a hazard sendo por isso o modelo escolhido

Na tabela 51 estatildeo os resultados referentes ao modelo semi-parameacutetrico de Cox onde

para um niacutevel de confianccedila de 99 se verifica significacircncia estatiacutestica com idadedois

antecedentes familiares de AVC DM dislipideacutemia de FA para um niacutevel de confianccedila

de 90 significacircncia com sexo e os antecedentes familiares de EAM Salienta-se o facto

dos antecedentes familiares de AVC e EAM e a dislipideacutemia influenciarem no sentido

de aumentar o tempo em dias entre o AVC e oacutebito natildeo contribuindo assim para o

aumento do risco de morte instantacircnea

Tabela 51 ndash Estimaccedilatildeo dos hazard rate do modelo semi-parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem

AVC (variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)

Variaacuteveis independentes

Com e sem AVC

Mod semi-parameacutetricode Cox

Coeficientes

sexo 0 - masculino

1 ndash feminino

-0170

idadedois 0 - lt56anos

1 - gt= 56 anos

0972

Antpavc 0010

Antpeam 0149

infgenavc -0477

infgeneam -0339

HTA -0023

DM 0364

Dislp -0277

Fumador -0145

FA 0545

CPE 0141

Log pseudolikelihood -45002131

Wald ch2 11831

Prob gtchi2 00000

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

221

Nordm obs 2670

p-value 01 005 001

Pelo modelo semi parameacutetrico de regressatildeo de Cox os fatores que influenciam o tempo

de sobrevivecircncia satildeo

- ser do sexo feminino reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em

aproximadamente 17 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter idade superior ou igual a 56 anos aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de

morte) em aproximadamente 972 (comparativamente aos indiviacuteduos mantendo todas

as outras variaacuteveis constantes

- ter antecedentes familiares de AVC reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)

em aproximadamente 477 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter antecedentes familiares de EAM reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)

em aproximadamente 339 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter DM aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente

364 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter dislipideacutemia diminui o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em

aproximadamente 277 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter FA aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente

545 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia eacute a idade igual ou

superior a 65 anos

Relembrando que o modelo de Cox por definiccedilatildeo natildeo assume uma forma funcional

definida ajustando-se aos dados na figura 45 eacute possiacutevel observar as curvas de Cox

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

222

relativas aos resultados significativos obtidos na tabela anterior onde os graacuteficos se

referem agraves curvas da smoothed hazard function

Figura 45 ndash Graacuteficos smoothed hazard function do modelo de Cox para os fatores de risco com

significacircncia estatiacutestica

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

223

Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto no aumento do risco de

morte (diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia apoacutes AVC) satildeo idades superiores ou

iguais a 56 anos a DM e a FA

Discussatildeo

A anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito nos indiviacuteduos com AVC

revela na anaacutelise univariada diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas curvas de

sobrevivecircncia com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e antecedentes familiares

de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM dislipideacutemia fumador e

FA De um modo geral a probabilidade de sobrevivecircncia vai diminuindo agrave medida que o

tempo entre o AVC e o oacutebito aumentam sendo o decreacutescimo mais acentuado nos

primeiros anos No primeiro ano o risco de morte eacute alto provavelmente devido agraves

situaccedilotildees de maior gravidade onde a recuperaccedilatildeo natildeo acontece muitas vezes tambeacutem

devido a complicaccedilotildees originadas pelo AVC eou internamento Numa fase mais tardia

(7 a 8 anos apoacutes o AVC) o risco instantacircneo de morte volta a ser elevado Como se

verificou na anaacutelise univariada o incremento da idade e prolongamento ou agravamento

de doenccedilas croacutenicas como a DM e FA influem Assim a probabilidade de sobrevivecircncia

eacute superior para os indiviacuteduos com idade inferior a 56 anos sem DM ou sem FA O facto

da probabilidade de sobrevivecircncia ser superior para os indiviacuteduos com antecedentes

pessoais ou familiares de AVC dislipideacutemia e fumadores poderaacute estar relacionada com

prevenccedilatildeo primaacuteria e ou secundaacuteria pois jaacute ter tido AVC e saber que se tecircm maior

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

224

tendecircncia ou predisposiccedilatildeo geneacutetica para ter a doenccedila mais que uma vez influecircncia as

pessoas a procurar prevenccedilatildeo para outros fatores de risco como deixar de fumar e tratar

a dislipideacutemia podendo modificar e diminuir a probabilidade de morte apoacutes AVC ou

diminuir a gravidade do quadro cliacutenico No caso da DM e FA satildeo fatores de risco que

podem controlar-se mas as suas complicaccedilotildees e efeitos satildeo constantes ainda que

possam ser minimizados Poucos satildeo os indiviacuteduos que conseguem curar a FA ou a

DM Um indiviacuteduo diabeacutetico poderaacute controlar os valores da glicose e um indiviacuteduo

com FA poderaacute controlar a resposta ventricular contudo existe constantemente a

influecircncia negativa devido agrave fisiopatologia que estaacute por detraacutes destas perturbaccedilotildees A

FA eacute muitas vezes uma patologia cardiacuteaca emboacutelica aguda com graves consequecircncias e

fatal assim como a DM pelas diversas complicaccedilotildees que acarreta Portanto explica-se o

facto de quem natildeo tecircm ter maior probabilidade de sobrevivecircncia

Os resultados da anaacutelise multivariada sobre os fatores de risco com significacircncias

estatiacutesticas e influecircncia negativa sobre o tempo de sobrevivecircncia satildeo sobreponiacuteveis aos

da anaacutelise univariada surgindo apenas de novo o sexo onde ser do sexo masculino

aumenta o risco instantacircneo de morte Como jaacute foi referido a inexistecircncia de impacto no

sentido de diminuir o tempo de vida dos restantes fatores poderaacute estar relacionada com

prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria pois atualmente e cada vez mais as pessoas se

preocupam com a sua sauacutede fazendo principalmente prevenccedilatildeo secundaacuteria Tambeacutem a

tecnologia permite determinar embora natildeo de forma precisa se existe maior

probabilidade ou natildeo de ter algumas doenccedilas o que muitas vezes faz com que as

pessoas procurem prevenccedilatildeo para fatores de risco diminuindo a probabilidade de ter a

doenccedila ou diminuindo a gravidade do quadro cliacutenico nomeadamente a morte

Conclui-se que no grupo de indiviacuteduos com AVC o aumento de idade a DM e a FA

apresentam impacto no aumento do risco de morte instantacircnea apoacutes um AVC

salientando-se a idade como fator com maior influencia Realccedila-se assim a importacircncia

e eficaacutecia da prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria que poderaacute ser determinante na

inexistecircncia de influecircncia negativa dos restantes fatores de risco para doenccedilas com a

taxa de mortalidade e morbilidade tatildeo elevadas como as do AVC

Page 34: CAPÍTULO VI...Capítulo VI Análise de regressão _____ 184 6.1 – Regressão logística Foram usadas as variáveis dicotómicas ou dummys já anteriormente utilizadas na análise

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

216

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

infgenavc = Natildeo infgenavc = Sim

Smoothed hazard estimates

00005

0001

00015

0002

0 1000 2000 3000analysis time

infgeneam = Natildeo infgeneam = Sim

Smoothed hazard estimates

Figuras 39 e 40 ndash Graacuteficos da funccedilatildeo ajustada de risco de morte nos grupos de indiviacuteduos com e sem

antecedentes familiares de AVC e EAM (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000 p- value Log-Rank= 00042

Nas figuras 39 e 40 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos

sem antecedentes familiares de AVC ou EAM Os indiviacuteduos com antecedentes tem

maior risco de morte nos primeiros dois anos apoacutes o AVC apoacutes o risco diminui natildeo

sofrendo mais variaccedilotildees significativas ao longo do tempo Ao contraacuterio sem

antecedentes uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de

morte comeccedila por ser elevado no primeiro ano diminuindo progressivamente no ateacute ao

segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos

apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de forma

mais impetuosa por volta dos sete anos apoacutes o AVC

Figura 41 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem DM (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

dm = Natildeo dm = Sim

Smoothed hazard estimates

p- value Log-Rank= 00003

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

217

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

dislp = Natildeo dislp = Sim

Smoothed hazard estimates

Na figura 41 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos

com e sem DM durante os primeiros dois anos apoacutes AVC Posteriormente entre o

segundo e o quinto ano apoacutes AVC observa-se um ligeiro aumento do risco de morte

que volta a diminuir o decreacutescimo progressivo ateacute cerca do seacutetimo anos apoacutes AVC

Contudo o risco de morte eacute sempre superior para os indiviacuteduos com DM

Figura 42 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00004

Nos indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (figura 42) verifica-se um decreacutescimo

acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos durante os primeiros dois anos apoacutes AVC

sendo o risco de morte superior para os indiviacuteduos sem dislipideacutemia durante este

periacuteodo Depois entre o terceiro e quinto ano apoacutes o AVC o risco de morte eacute superior

para os indiviacuteduos com dislipideacutemia voltando a decrescer ateacute ao sexto ano verificando-

se posteriormente um aumento acentuado do risco de morte Jaacute no grupo sem

dislipideacutemia o risco de morte natildeo sofre variaccedilotildees significativas a partir do terceiro ano

mantendo-se o risco de morte deste grupo inferior ao grupo com dislipideacutemia ateacute cerca

do sexto ano periacuteodo em volta a ter risco superior

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

218

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

Fumador = Natildeo Fumador = Sim

Smoothed hazard estimates

Figura 43 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores e

natildeo fumadores (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000

Na figura 43 relativa ao tabagismo eacute possiacutevel verificar nos indiviacuteduos com e sem

histoacuteria de tabagismo um decreacutescimo acentuado do risco de morte durante os primeiros

dois anos apoacutes AVC Entre o terceiro e o quarto ano apoacutes o AVC para ambos os grupos

o risco de morte manteacutem-se estaacutevel sendo ligeiramente superior para os indiviacuteduos com

histoacuteria de tabagismo Entre o quarto e quinto ano o risco de morte nos indiviacuteduos com

histoacuteria de tabagismo volta a aumentar ligeiramente tornando a decrescer a partir do

quinto ano mas mantendo-se sempre superior ao risco dos indiviacuteduos sem histoacuteria

tabaacutegica Por volta do sexto ano e meio apoacutes AVC apenas o grupo de indiviacuteduos sem

histoacuteria tabaacutegica volta a sofrer um aumento significativo e raacutepido do risco de morte

Na figura 44 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos

com e sem FA durante os primeiros trecircs anos apoacutes AVC Esta diminuiccedilatildeo continua para

o grupo de indiviacuteduos com FA mas de forma menos acentuada entre o terceiro e quinto

ano voltando a aumentar no sexto ano Jaacute os indiviacuteduos sem FA entre o terceiro e

seacutetimo ano natildeo registam variaccedilotildees significativas voltando o risco a aumentar

posteriormente Ao longo do tempo registado o risco de morte sempre superior nos

indiviacuteduos com FA

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

219

00005

0001

00015

0002

00025

0003

0 1000 2000 3000analysis time

fa = Natildeo fa = Sim

Smoothed hazard estimates

Figura 44 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada do risco de morte em indiviacuteduos com e sem FA (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000

Modelo semi-parameacutetrico e parameacutetrico

Atraveacutes nos graacuteficos obtidos na anaacutelise univariada eacute possiacutevel verificar que a funccedilatildeo

hazard dos dados em anaacutelise apresenta uma forma convexa muito proacutepria Sabendo que

todos os modelos parameacutetricos impotildeem formas funcionais especiacuteficas para a funccedilatildeo

hazard natildeo se ajustando bem agrave hazard que se verifica na realidade para o tempo de

sobrevivecircncia optou-se por fazer o estudo de identificaccedilatildeo de quais as covariaacuteveis que

influenciam o tempo entre o AVC e oacutebito em indiviacuteduos com AVC apenas com modelo

de regressatildeo semi-parameacutetrico de Cox

Tabela 50 - Resultados dos testes ao modelo semi parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC

(variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)

Testes Regressatildeo

Link test (hatsq) p-value = 0994

Phtest p-value = 00078

C de Harrell C=06376

Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=9024426

BIC=9095104

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

220

De acordo com a tabela 50 alguns do testes ao modelo semi-parameacutetrico de regressatildeo de

Cox natildeo o consideram um modelo com alta capacidade preditiva ou de boa qualidade

(apecircndice 6 em CD) mas conforme jaacute referido eacute o uacutenico modelo que natildeo assume nem

impotildeem nenhuma forma funcional para a hazard sendo por isso o modelo escolhido

Na tabela 51 estatildeo os resultados referentes ao modelo semi-parameacutetrico de Cox onde

para um niacutevel de confianccedila de 99 se verifica significacircncia estatiacutestica com idadedois

antecedentes familiares de AVC DM dislipideacutemia de FA para um niacutevel de confianccedila

de 90 significacircncia com sexo e os antecedentes familiares de EAM Salienta-se o facto

dos antecedentes familiares de AVC e EAM e a dislipideacutemia influenciarem no sentido

de aumentar o tempo em dias entre o AVC e oacutebito natildeo contribuindo assim para o

aumento do risco de morte instantacircnea

Tabela 51 ndash Estimaccedilatildeo dos hazard rate do modelo semi-parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem

AVC (variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)

Variaacuteveis independentes

Com e sem AVC

Mod semi-parameacutetricode Cox

Coeficientes

sexo 0 - masculino

1 ndash feminino

-0170

idadedois 0 - lt56anos

1 - gt= 56 anos

0972

Antpavc 0010

Antpeam 0149

infgenavc -0477

infgeneam -0339

HTA -0023

DM 0364

Dislp -0277

Fumador -0145

FA 0545

CPE 0141

Log pseudolikelihood -45002131

Wald ch2 11831

Prob gtchi2 00000

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

221

Nordm obs 2670

p-value 01 005 001

Pelo modelo semi parameacutetrico de regressatildeo de Cox os fatores que influenciam o tempo

de sobrevivecircncia satildeo

- ser do sexo feminino reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em

aproximadamente 17 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter idade superior ou igual a 56 anos aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de

morte) em aproximadamente 972 (comparativamente aos indiviacuteduos mantendo todas

as outras variaacuteveis constantes

- ter antecedentes familiares de AVC reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)

em aproximadamente 477 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter antecedentes familiares de EAM reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)

em aproximadamente 339 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter DM aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente

364 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter dislipideacutemia diminui o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em

aproximadamente 277 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter FA aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente

545 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia eacute a idade igual ou

superior a 65 anos

Relembrando que o modelo de Cox por definiccedilatildeo natildeo assume uma forma funcional

definida ajustando-se aos dados na figura 45 eacute possiacutevel observar as curvas de Cox

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

222

relativas aos resultados significativos obtidos na tabela anterior onde os graacuteficos se

referem agraves curvas da smoothed hazard function

Figura 45 ndash Graacuteficos smoothed hazard function do modelo de Cox para os fatores de risco com

significacircncia estatiacutestica

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

223

Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto no aumento do risco de

morte (diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia apoacutes AVC) satildeo idades superiores ou

iguais a 56 anos a DM e a FA

Discussatildeo

A anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito nos indiviacuteduos com AVC

revela na anaacutelise univariada diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas curvas de

sobrevivecircncia com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e antecedentes familiares

de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM dislipideacutemia fumador e

FA De um modo geral a probabilidade de sobrevivecircncia vai diminuindo agrave medida que o

tempo entre o AVC e o oacutebito aumentam sendo o decreacutescimo mais acentuado nos

primeiros anos No primeiro ano o risco de morte eacute alto provavelmente devido agraves

situaccedilotildees de maior gravidade onde a recuperaccedilatildeo natildeo acontece muitas vezes tambeacutem

devido a complicaccedilotildees originadas pelo AVC eou internamento Numa fase mais tardia

(7 a 8 anos apoacutes o AVC) o risco instantacircneo de morte volta a ser elevado Como se

verificou na anaacutelise univariada o incremento da idade e prolongamento ou agravamento

de doenccedilas croacutenicas como a DM e FA influem Assim a probabilidade de sobrevivecircncia

eacute superior para os indiviacuteduos com idade inferior a 56 anos sem DM ou sem FA O facto

da probabilidade de sobrevivecircncia ser superior para os indiviacuteduos com antecedentes

pessoais ou familiares de AVC dislipideacutemia e fumadores poderaacute estar relacionada com

prevenccedilatildeo primaacuteria e ou secundaacuteria pois jaacute ter tido AVC e saber que se tecircm maior

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

224

tendecircncia ou predisposiccedilatildeo geneacutetica para ter a doenccedila mais que uma vez influecircncia as

pessoas a procurar prevenccedilatildeo para outros fatores de risco como deixar de fumar e tratar

a dislipideacutemia podendo modificar e diminuir a probabilidade de morte apoacutes AVC ou

diminuir a gravidade do quadro cliacutenico No caso da DM e FA satildeo fatores de risco que

podem controlar-se mas as suas complicaccedilotildees e efeitos satildeo constantes ainda que

possam ser minimizados Poucos satildeo os indiviacuteduos que conseguem curar a FA ou a

DM Um indiviacuteduo diabeacutetico poderaacute controlar os valores da glicose e um indiviacuteduo

com FA poderaacute controlar a resposta ventricular contudo existe constantemente a

influecircncia negativa devido agrave fisiopatologia que estaacute por detraacutes destas perturbaccedilotildees A

FA eacute muitas vezes uma patologia cardiacuteaca emboacutelica aguda com graves consequecircncias e

fatal assim como a DM pelas diversas complicaccedilotildees que acarreta Portanto explica-se o

facto de quem natildeo tecircm ter maior probabilidade de sobrevivecircncia

Os resultados da anaacutelise multivariada sobre os fatores de risco com significacircncias

estatiacutesticas e influecircncia negativa sobre o tempo de sobrevivecircncia satildeo sobreponiacuteveis aos

da anaacutelise univariada surgindo apenas de novo o sexo onde ser do sexo masculino

aumenta o risco instantacircneo de morte Como jaacute foi referido a inexistecircncia de impacto no

sentido de diminuir o tempo de vida dos restantes fatores poderaacute estar relacionada com

prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria pois atualmente e cada vez mais as pessoas se

preocupam com a sua sauacutede fazendo principalmente prevenccedilatildeo secundaacuteria Tambeacutem a

tecnologia permite determinar embora natildeo de forma precisa se existe maior

probabilidade ou natildeo de ter algumas doenccedilas o que muitas vezes faz com que as

pessoas procurem prevenccedilatildeo para fatores de risco diminuindo a probabilidade de ter a

doenccedila ou diminuindo a gravidade do quadro cliacutenico nomeadamente a morte

Conclui-se que no grupo de indiviacuteduos com AVC o aumento de idade a DM e a FA

apresentam impacto no aumento do risco de morte instantacircnea apoacutes um AVC

salientando-se a idade como fator com maior influencia Realccedila-se assim a importacircncia

e eficaacutecia da prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria que poderaacute ser determinante na

inexistecircncia de influecircncia negativa dos restantes fatores de risco para doenccedilas com a

taxa de mortalidade e morbilidade tatildeo elevadas como as do AVC

Page 35: CAPÍTULO VI...Capítulo VI Análise de regressão _____ 184 6.1 – Regressão logística Foram usadas as variáveis dicotómicas ou dummys já anteriormente utilizadas na análise

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

217

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

dislp = Natildeo dislp = Sim

Smoothed hazard estimates

Na figura 41 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos

com e sem DM durante os primeiros dois anos apoacutes AVC Posteriormente entre o

segundo e o quinto ano apoacutes AVC observa-se um ligeiro aumento do risco de morte

que volta a diminuir o decreacutescimo progressivo ateacute cerca do seacutetimo anos apoacutes AVC

Contudo o risco de morte eacute sempre superior para os indiviacuteduos com DM

Figura 42 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00004

Nos indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (figura 42) verifica-se um decreacutescimo

acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos durante os primeiros dois anos apoacutes AVC

sendo o risco de morte superior para os indiviacuteduos sem dislipideacutemia durante este

periacuteodo Depois entre o terceiro e quinto ano apoacutes o AVC o risco de morte eacute superior

para os indiviacuteduos com dislipideacutemia voltando a decrescer ateacute ao sexto ano verificando-

se posteriormente um aumento acentuado do risco de morte Jaacute no grupo sem

dislipideacutemia o risco de morte natildeo sofre variaccedilotildees significativas a partir do terceiro ano

mantendo-se o risco de morte deste grupo inferior ao grupo com dislipideacutemia ateacute cerca

do sexto ano periacuteodo em volta a ter risco superior

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

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218

00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

Fumador = Natildeo Fumador = Sim

Smoothed hazard estimates

Figura 43 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores e

natildeo fumadores (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000

Na figura 43 relativa ao tabagismo eacute possiacutevel verificar nos indiviacuteduos com e sem

histoacuteria de tabagismo um decreacutescimo acentuado do risco de morte durante os primeiros

dois anos apoacutes AVC Entre o terceiro e o quarto ano apoacutes o AVC para ambos os grupos

o risco de morte manteacutem-se estaacutevel sendo ligeiramente superior para os indiviacuteduos com

histoacuteria de tabagismo Entre o quarto e quinto ano o risco de morte nos indiviacuteduos com

histoacuteria de tabagismo volta a aumentar ligeiramente tornando a decrescer a partir do

quinto ano mas mantendo-se sempre superior ao risco dos indiviacuteduos sem histoacuteria

tabaacutegica Por volta do sexto ano e meio apoacutes AVC apenas o grupo de indiviacuteduos sem

histoacuteria tabaacutegica volta a sofrer um aumento significativo e raacutepido do risco de morte

Na figura 44 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos

com e sem FA durante os primeiros trecircs anos apoacutes AVC Esta diminuiccedilatildeo continua para

o grupo de indiviacuteduos com FA mas de forma menos acentuada entre o terceiro e quinto

ano voltando a aumentar no sexto ano Jaacute os indiviacuteduos sem FA entre o terceiro e

seacutetimo ano natildeo registam variaccedilotildees significativas voltando o risco a aumentar

posteriormente Ao longo do tempo registado o risco de morte sempre superior nos

indiviacuteduos com FA

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

219

00005

0001

00015

0002

00025

0003

0 1000 2000 3000analysis time

fa = Natildeo fa = Sim

Smoothed hazard estimates

Figura 44 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada do risco de morte em indiviacuteduos com e sem FA (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000

Modelo semi-parameacutetrico e parameacutetrico

Atraveacutes nos graacuteficos obtidos na anaacutelise univariada eacute possiacutevel verificar que a funccedilatildeo

hazard dos dados em anaacutelise apresenta uma forma convexa muito proacutepria Sabendo que

todos os modelos parameacutetricos impotildeem formas funcionais especiacuteficas para a funccedilatildeo

hazard natildeo se ajustando bem agrave hazard que se verifica na realidade para o tempo de

sobrevivecircncia optou-se por fazer o estudo de identificaccedilatildeo de quais as covariaacuteveis que

influenciam o tempo entre o AVC e oacutebito em indiviacuteduos com AVC apenas com modelo

de regressatildeo semi-parameacutetrico de Cox

Tabela 50 - Resultados dos testes ao modelo semi parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC

(variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)

Testes Regressatildeo

Link test (hatsq) p-value = 0994

Phtest p-value = 00078

C de Harrell C=06376

Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=9024426

BIC=9095104

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

220

De acordo com a tabela 50 alguns do testes ao modelo semi-parameacutetrico de regressatildeo de

Cox natildeo o consideram um modelo com alta capacidade preditiva ou de boa qualidade

(apecircndice 6 em CD) mas conforme jaacute referido eacute o uacutenico modelo que natildeo assume nem

impotildeem nenhuma forma funcional para a hazard sendo por isso o modelo escolhido

Na tabela 51 estatildeo os resultados referentes ao modelo semi-parameacutetrico de Cox onde

para um niacutevel de confianccedila de 99 se verifica significacircncia estatiacutestica com idadedois

antecedentes familiares de AVC DM dislipideacutemia de FA para um niacutevel de confianccedila

de 90 significacircncia com sexo e os antecedentes familiares de EAM Salienta-se o facto

dos antecedentes familiares de AVC e EAM e a dislipideacutemia influenciarem no sentido

de aumentar o tempo em dias entre o AVC e oacutebito natildeo contribuindo assim para o

aumento do risco de morte instantacircnea

Tabela 51 ndash Estimaccedilatildeo dos hazard rate do modelo semi-parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem

AVC (variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)

Variaacuteveis independentes

Com e sem AVC

Mod semi-parameacutetricode Cox

Coeficientes

sexo 0 - masculino

1 ndash feminino

-0170

idadedois 0 - lt56anos

1 - gt= 56 anos

0972

Antpavc 0010

Antpeam 0149

infgenavc -0477

infgeneam -0339

HTA -0023

DM 0364

Dislp -0277

Fumador -0145

FA 0545

CPE 0141

Log pseudolikelihood -45002131

Wald ch2 11831

Prob gtchi2 00000

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

221

Nordm obs 2670

p-value 01 005 001

Pelo modelo semi parameacutetrico de regressatildeo de Cox os fatores que influenciam o tempo

de sobrevivecircncia satildeo

- ser do sexo feminino reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em

aproximadamente 17 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter idade superior ou igual a 56 anos aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de

morte) em aproximadamente 972 (comparativamente aos indiviacuteduos mantendo todas

as outras variaacuteveis constantes

- ter antecedentes familiares de AVC reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)

em aproximadamente 477 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter antecedentes familiares de EAM reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)

em aproximadamente 339 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter DM aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente

364 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter dislipideacutemia diminui o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em

aproximadamente 277 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter FA aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente

545 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia eacute a idade igual ou

superior a 65 anos

Relembrando que o modelo de Cox por definiccedilatildeo natildeo assume uma forma funcional

definida ajustando-se aos dados na figura 45 eacute possiacutevel observar as curvas de Cox

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

222

relativas aos resultados significativos obtidos na tabela anterior onde os graacuteficos se

referem agraves curvas da smoothed hazard function

Figura 45 ndash Graacuteficos smoothed hazard function do modelo de Cox para os fatores de risco com

significacircncia estatiacutestica

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

223

Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto no aumento do risco de

morte (diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia apoacutes AVC) satildeo idades superiores ou

iguais a 56 anos a DM e a FA

Discussatildeo

A anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito nos indiviacuteduos com AVC

revela na anaacutelise univariada diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas curvas de

sobrevivecircncia com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e antecedentes familiares

de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM dislipideacutemia fumador e

FA De um modo geral a probabilidade de sobrevivecircncia vai diminuindo agrave medida que o

tempo entre o AVC e o oacutebito aumentam sendo o decreacutescimo mais acentuado nos

primeiros anos No primeiro ano o risco de morte eacute alto provavelmente devido agraves

situaccedilotildees de maior gravidade onde a recuperaccedilatildeo natildeo acontece muitas vezes tambeacutem

devido a complicaccedilotildees originadas pelo AVC eou internamento Numa fase mais tardia

(7 a 8 anos apoacutes o AVC) o risco instantacircneo de morte volta a ser elevado Como se

verificou na anaacutelise univariada o incremento da idade e prolongamento ou agravamento

de doenccedilas croacutenicas como a DM e FA influem Assim a probabilidade de sobrevivecircncia

eacute superior para os indiviacuteduos com idade inferior a 56 anos sem DM ou sem FA O facto

da probabilidade de sobrevivecircncia ser superior para os indiviacuteduos com antecedentes

pessoais ou familiares de AVC dislipideacutemia e fumadores poderaacute estar relacionada com

prevenccedilatildeo primaacuteria e ou secundaacuteria pois jaacute ter tido AVC e saber que se tecircm maior

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

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224

tendecircncia ou predisposiccedilatildeo geneacutetica para ter a doenccedila mais que uma vez influecircncia as

pessoas a procurar prevenccedilatildeo para outros fatores de risco como deixar de fumar e tratar

a dislipideacutemia podendo modificar e diminuir a probabilidade de morte apoacutes AVC ou

diminuir a gravidade do quadro cliacutenico No caso da DM e FA satildeo fatores de risco que

podem controlar-se mas as suas complicaccedilotildees e efeitos satildeo constantes ainda que

possam ser minimizados Poucos satildeo os indiviacuteduos que conseguem curar a FA ou a

DM Um indiviacuteduo diabeacutetico poderaacute controlar os valores da glicose e um indiviacuteduo

com FA poderaacute controlar a resposta ventricular contudo existe constantemente a

influecircncia negativa devido agrave fisiopatologia que estaacute por detraacutes destas perturbaccedilotildees A

FA eacute muitas vezes uma patologia cardiacuteaca emboacutelica aguda com graves consequecircncias e

fatal assim como a DM pelas diversas complicaccedilotildees que acarreta Portanto explica-se o

facto de quem natildeo tecircm ter maior probabilidade de sobrevivecircncia

Os resultados da anaacutelise multivariada sobre os fatores de risco com significacircncias

estatiacutesticas e influecircncia negativa sobre o tempo de sobrevivecircncia satildeo sobreponiacuteveis aos

da anaacutelise univariada surgindo apenas de novo o sexo onde ser do sexo masculino

aumenta o risco instantacircneo de morte Como jaacute foi referido a inexistecircncia de impacto no

sentido de diminuir o tempo de vida dos restantes fatores poderaacute estar relacionada com

prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria pois atualmente e cada vez mais as pessoas se

preocupam com a sua sauacutede fazendo principalmente prevenccedilatildeo secundaacuteria Tambeacutem a

tecnologia permite determinar embora natildeo de forma precisa se existe maior

probabilidade ou natildeo de ter algumas doenccedilas o que muitas vezes faz com que as

pessoas procurem prevenccedilatildeo para fatores de risco diminuindo a probabilidade de ter a

doenccedila ou diminuindo a gravidade do quadro cliacutenico nomeadamente a morte

Conclui-se que no grupo de indiviacuteduos com AVC o aumento de idade a DM e a FA

apresentam impacto no aumento do risco de morte instantacircnea apoacutes um AVC

salientando-se a idade como fator com maior influencia Realccedila-se assim a importacircncia

e eficaacutecia da prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria que poderaacute ser determinante na

inexistecircncia de influecircncia negativa dos restantes fatores de risco para doenccedilas com a

taxa de mortalidade e morbilidade tatildeo elevadas como as do AVC

Page 36: CAPÍTULO VI...Capítulo VI Análise de regressão _____ 184 6.1 – Regressão logística Foram usadas as variáveis dicotómicas ou dummys já anteriormente utilizadas na análise

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

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00005

0001

00015

0002

00025

0 1000 2000 3000analysis time

Fumador = Natildeo Fumador = Sim

Smoothed hazard estimates

Figura 43 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores e

natildeo fumadores (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000

Na figura 43 relativa ao tabagismo eacute possiacutevel verificar nos indiviacuteduos com e sem

histoacuteria de tabagismo um decreacutescimo acentuado do risco de morte durante os primeiros

dois anos apoacutes AVC Entre o terceiro e o quarto ano apoacutes o AVC para ambos os grupos

o risco de morte manteacutem-se estaacutevel sendo ligeiramente superior para os indiviacuteduos com

histoacuteria de tabagismo Entre o quarto e quinto ano o risco de morte nos indiviacuteduos com

histoacuteria de tabagismo volta a aumentar ligeiramente tornando a decrescer a partir do

quinto ano mas mantendo-se sempre superior ao risco dos indiviacuteduos sem histoacuteria

tabaacutegica Por volta do sexto ano e meio apoacutes AVC apenas o grupo de indiviacuteduos sem

histoacuteria tabaacutegica volta a sofrer um aumento significativo e raacutepido do risco de morte

Na figura 44 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos

com e sem FA durante os primeiros trecircs anos apoacutes AVC Esta diminuiccedilatildeo continua para

o grupo de indiviacuteduos com FA mas de forma menos acentuada entre o terceiro e quinto

ano voltando a aumentar no sexto ano Jaacute os indiviacuteduos sem FA entre o terceiro e

seacutetimo ano natildeo registam variaccedilotildees significativas voltando o risco a aumentar

posteriormente Ao longo do tempo registado o risco de morte sempre superior nos

indiviacuteduos com FA

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

219

00005

0001

00015

0002

00025

0003

0 1000 2000 3000analysis time

fa = Natildeo fa = Sim

Smoothed hazard estimates

Figura 44 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada do risco de morte em indiviacuteduos com e sem FA (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000

Modelo semi-parameacutetrico e parameacutetrico

Atraveacutes nos graacuteficos obtidos na anaacutelise univariada eacute possiacutevel verificar que a funccedilatildeo

hazard dos dados em anaacutelise apresenta uma forma convexa muito proacutepria Sabendo que

todos os modelos parameacutetricos impotildeem formas funcionais especiacuteficas para a funccedilatildeo

hazard natildeo se ajustando bem agrave hazard que se verifica na realidade para o tempo de

sobrevivecircncia optou-se por fazer o estudo de identificaccedilatildeo de quais as covariaacuteveis que

influenciam o tempo entre o AVC e oacutebito em indiviacuteduos com AVC apenas com modelo

de regressatildeo semi-parameacutetrico de Cox

Tabela 50 - Resultados dos testes ao modelo semi parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC

(variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)

Testes Regressatildeo

Link test (hatsq) p-value = 0994

Phtest p-value = 00078

C de Harrell C=06376

Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=9024426

BIC=9095104

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

220

De acordo com a tabela 50 alguns do testes ao modelo semi-parameacutetrico de regressatildeo de

Cox natildeo o consideram um modelo com alta capacidade preditiva ou de boa qualidade

(apecircndice 6 em CD) mas conforme jaacute referido eacute o uacutenico modelo que natildeo assume nem

impotildeem nenhuma forma funcional para a hazard sendo por isso o modelo escolhido

Na tabela 51 estatildeo os resultados referentes ao modelo semi-parameacutetrico de Cox onde

para um niacutevel de confianccedila de 99 se verifica significacircncia estatiacutestica com idadedois

antecedentes familiares de AVC DM dislipideacutemia de FA para um niacutevel de confianccedila

de 90 significacircncia com sexo e os antecedentes familiares de EAM Salienta-se o facto

dos antecedentes familiares de AVC e EAM e a dislipideacutemia influenciarem no sentido

de aumentar o tempo em dias entre o AVC e oacutebito natildeo contribuindo assim para o

aumento do risco de morte instantacircnea

Tabela 51 ndash Estimaccedilatildeo dos hazard rate do modelo semi-parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem

AVC (variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)

Variaacuteveis independentes

Com e sem AVC

Mod semi-parameacutetricode Cox

Coeficientes

sexo 0 - masculino

1 ndash feminino

-0170

idadedois 0 - lt56anos

1 - gt= 56 anos

0972

Antpavc 0010

Antpeam 0149

infgenavc -0477

infgeneam -0339

HTA -0023

DM 0364

Dislp -0277

Fumador -0145

FA 0545

CPE 0141

Log pseudolikelihood -45002131

Wald ch2 11831

Prob gtchi2 00000

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

221

Nordm obs 2670

p-value 01 005 001

Pelo modelo semi parameacutetrico de regressatildeo de Cox os fatores que influenciam o tempo

de sobrevivecircncia satildeo

- ser do sexo feminino reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em

aproximadamente 17 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter idade superior ou igual a 56 anos aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de

morte) em aproximadamente 972 (comparativamente aos indiviacuteduos mantendo todas

as outras variaacuteveis constantes

- ter antecedentes familiares de AVC reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)

em aproximadamente 477 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter antecedentes familiares de EAM reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)

em aproximadamente 339 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter DM aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente

364 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter dislipideacutemia diminui o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em

aproximadamente 277 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter FA aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente

545 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia eacute a idade igual ou

superior a 65 anos

Relembrando que o modelo de Cox por definiccedilatildeo natildeo assume uma forma funcional

definida ajustando-se aos dados na figura 45 eacute possiacutevel observar as curvas de Cox

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

222

relativas aos resultados significativos obtidos na tabela anterior onde os graacuteficos se

referem agraves curvas da smoothed hazard function

Figura 45 ndash Graacuteficos smoothed hazard function do modelo de Cox para os fatores de risco com

significacircncia estatiacutestica

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

223

Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto no aumento do risco de

morte (diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia apoacutes AVC) satildeo idades superiores ou

iguais a 56 anos a DM e a FA

Discussatildeo

A anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito nos indiviacuteduos com AVC

revela na anaacutelise univariada diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas curvas de

sobrevivecircncia com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e antecedentes familiares

de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM dislipideacutemia fumador e

FA De um modo geral a probabilidade de sobrevivecircncia vai diminuindo agrave medida que o

tempo entre o AVC e o oacutebito aumentam sendo o decreacutescimo mais acentuado nos

primeiros anos No primeiro ano o risco de morte eacute alto provavelmente devido agraves

situaccedilotildees de maior gravidade onde a recuperaccedilatildeo natildeo acontece muitas vezes tambeacutem

devido a complicaccedilotildees originadas pelo AVC eou internamento Numa fase mais tardia

(7 a 8 anos apoacutes o AVC) o risco instantacircneo de morte volta a ser elevado Como se

verificou na anaacutelise univariada o incremento da idade e prolongamento ou agravamento

de doenccedilas croacutenicas como a DM e FA influem Assim a probabilidade de sobrevivecircncia

eacute superior para os indiviacuteduos com idade inferior a 56 anos sem DM ou sem FA O facto

da probabilidade de sobrevivecircncia ser superior para os indiviacuteduos com antecedentes

pessoais ou familiares de AVC dislipideacutemia e fumadores poderaacute estar relacionada com

prevenccedilatildeo primaacuteria e ou secundaacuteria pois jaacute ter tido AVC e saber que se tecircm maior

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

224

tendecircncia ou predisposiccedilatildeo geneacutetica para ter a doenccedila mais que uma vez influecircncia as

pessoas a procurar prevenccedilatildeo para outros fatores de risco como deixar de fumar e tratar

a dislipideacutemia podendo modificar e diminuir a probabilidade de morte apoacutes AVC ou

diminuir a gravidade do quadro cliacutenico No caso da DM e FA satildeo fatores de risco que

podem controlar-se mas as suas complicaccedilotildees e efeitos satildeo constantes ainda que

possam ser minimizados Poucos satildeo os indiviacuteduos que conseguem curar a FA ou a

DM Um indiviacuteduo diabeacutetico poderaacute controlar os valores da glicose e um indiviacuteduo

com FA poderaacute controlar a resposta ventricular contudo existe constantemente a

influecircncia negativa devido agrave fisiopatologia que estaacute por detraacutes destas perturbaccedilotildees A

FA eacute muitas vezes uma patologia cardiacuteaca emboacutelica aguda com graves consequecircncias e

fatal assim como a DM pelas diversas complicaccedilotildees que acarreta Portanto explica-se o

facto de quem natildeo tecircm ter maior probabilidade de sobrevivecircncia

Os resultados da anaacutelise multivariada sobre os fatores de risco com significacircncias

estatiacutesticas e influecircncia negativa sobre o tempo de sobrevivecircncia satildeo sobreponiacuteveis aos

da anaacutelise univariada surgindo apenas de novo o sexo onde ser do sexo masculino

aumenta o risco instantacircneo de morte Como jaacute foi referido a inexistecircncia de impacto no

sentido de diminuir o tempo de vida dos restantes fatores poderaacute estar relacionada com

prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria pois atualmente e cada vez mais as pessoas se

preocupam com a sua sauacutede fazendo principalmente prevenccedilatildeo secundaacuteria Tambeacutem a

tecnologia permite determinar embora natildeo de forma precisa se existe maior

probabilidade ou natildeo de ter algumas doenccedilas o que muitas vezes faz com que as

pessoas procurem prevenccedilatildeo para fatores de risco diminuindo a probabilidade de ter a

doenccedila ou diminuindo a gravidade do quadro cliacutenico nomeadamente a morte

Conclui-se que no grupo de indiviacuteduos com AVC o aumento de idade a DM e a FA

apresentam impacto no aumento do risco de morte instantacircnea apoacutes um AVC

salientando-se a idade como fator com maior influencia Realccedila-se assim a importacircncia

e eficaacutecia da prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria que poderaacute ser determinante na

inexistecircncia de influecircncia negativa dos restantes fatores de risco para doenccedilas com a

taxa de mortalidade e morbilidade tatildeo elevadas como as do AVC

Page 37: CAPÍTULO VI...Capítulo VI Análise de regressão _____ 184 6.1 – Regressão logística Foram usadas as variáveis dicotómicas ou dummys já anteriormente utilizadas na análise

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

219

00005

0001

00015

0002

00025

0003

0 1000 2000 3000analysis time

fa = Natildeo fa = Sim

Smoothed hazard estimates

Figura 44 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada do risco de morte em indiviacuteduos com e sem FA (variaacutevel

dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)

p- value Log-Rank= 00000

Modelo semi-parameacutetrico e parameacutetrico

Atraveacutes nos graacuteficos obtidos na anaacutelise univariada eacute possiacutevel verificar que a funccedilatildeo

hazard dos dados em anaacutelise apresenta uma forma convexa muito proacutepria Sabendo que

todos os modelos parameacutetricos impotildeem formas funcionais especiacuteficas para a funccedilatildeo

hazard natildeo se ajustando bem agrave hazard que se verifica na realidade para o tempo de

sobrevivecircncia optou-se por fazer o estudo de identificaccedilatildeo de quais as covariaacuteveis que

influenciam o tempo entre o AVC e oacutebito em indiviacuteduos com AVC apenas com modelo

de regressatildeo semi-parameacutetrico de Cox

Tabela 50 - Resultados dos testes ao modelo semi parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC

(variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)

Testes Regressatildeo

Link test (hatsq) p-value = 0994

Phtest p-value = 00078

C de Harrell C=06376

Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=9024426

BIC=9095104

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

220

De acordo com a tabela 50 alguns do testes ao modelo semi-parameacutetrico de regressatildeo de

Cox natildeo o consideram um modelo com alta capacidade preditiva ou de boa qualidade

(apecircndice 6 em CD) mas conforme jaacute referido eacute o uacutenico modelo que natildeo assume nem

impotildeem nenhuma forma funcional para a hazard sendo por isso o modelo escolhido

Na tabela 51 estatildeo os resultados referentes ao modelo semi-parameacutetrico de Cox onde

para um niacutevel de confianccedila de 99 se verifica significacircncia estatiacutestica com idadedois

antecedentes familiares de AVC DM dislipideacutemia de FA para um niacutevel de confianccedila

de 90 significacircncia com sexo e os antecedentes familiares de EAM Salienta-se o facto

dos antecedentes familiares de AVC e EAM e a dislipideacutemia influenciarem no sentido

de aumentar o tempo em dias entre o AVC e oacutebito natildeo contribuindo assim para o

aumento do risco de morte instantacircnea

Tabela 51 ndash Estimaccedilatildeo dos hazard rate do modelo semi-parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem

AVC (variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)

Variaacuteveis independentes

Com e sem AVC

Mod semi-parameacutetricode Cox

Coeficientes

sexo 0 - masculino

1 ndash feminino

-0170

idadedois 0 - lt56anos

1 - gt= 56 anos

0972

Antpavc 0010

Antpeam 0149

infgenavc -0477

infgeneam -0339

HTA -0023

DM 0364

Dislp -0277

Fumador -0145

FA 0545

CPE 0141

Log pseudolikelihood -45002131

Wald ch2 11831

Prob gtchi2 00000

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

221

Nordm obs 2670

p-value 01 005 001

Pelo modelo semi parameacutetrico de regressatildeo de Cox os fatores que influenciam o tempo

de sobrevivecircncia satildeo

- ser do sexo feminino reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em

aproximadamente 17 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter idade superior ou igual a 56 anos aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de

morte) em aproximadamente 972 (comparativamente aos indiviacuteduos mantendo todas

as outras variaacuteveis constantes

- ter antecedentes familiares de AVC reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)

em aproximadamente 477 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter antecedentes familiares de EAM reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)

em aproximadamente 339 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter DM aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente

364 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter dislipideacutemia diminui o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em

aproximadamente 277 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter FA aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente

545 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia eacute a idade igual ou

superior a 65 anos

Relembrando que o modelo de Cox por definiccedilatildeo natildeo assume uma forma funcional

definida ajustando-se aos dados na figura 45 eacute possiacutevel observar as curvas de Cox

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

222

relativas aos resultados significativos obtidos na tabela anterior onde os graacuteficos se

referem agraves curvas da smoothed hazard function

Figura 45 ndash Graacuteficos smoothed hazard function do modelo de Cox para os fatores de risco com

significacircncia estatiacutestica

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

223

Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto no aumento do risco de

morte (diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia apoacutes AVC) satildeo idades superiores ou

iguais a 56 anos a DM e a FA

Discussatildeo

A anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito nos indiviacuteduos com AVC

revela na anaacutelise univariada diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas curvas de

sobrevivecircncia com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e antecedentes familiares

de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM dislipideacutemia fumador e

FA De um modo geral a probabilidade de sobrevivecircncia vai diminuindo agrave medida que o

tempo entre o AVC e o oacutebito aumentam sendo o decreacutescimo mais acentuado nos

primeiros anos No primeiro ano o risco de morte eacute alto provavelmente devido agraves

situaccedilotildees de maior gravidade onde a recuperaccedilatildeo natildeo acontece muitas vezes tambeacutem

devido a complicaccedilotildees originadas pelo AVC eou internamento Numa fase mais tardia

(7 a 8 anos apoacutes o AVC) o risco instantacircneo de morte volta a ser elevado Como se

verificou na anaacutelise univariada o incremento da idade e prolongamento ou agravamento

de doenccedilas croacutenicas como a DM e FA influem Assim a probabilidade de sobrevivecircncia

eacute superior para os indiviacuteduos com idade inferior a 56 anos sem DM ou sem FA O facto

da probabilidade de sobrevivecircncia ser superior para os indiviacuteduos com antecedentes

pessoais ou familiares de AVC dislipideacutemia e fumadores poderaacute estar relacionada com

prevenccedilatildeo primaacuteria e ou secundaacuteria pois jaacute ter tido AVC e saber que se tecircm maior

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

224

tendecircncia ou predisposiccedilatildeo geneacutetica para ter a doenccedila mais que uma vez influecircncia as

pessoas a procurar prevenccedilatildeo para outros fatores de risco como deixar de fumar e tratar

a dislipideacutemia podendo modificar e diminuir a probabilidade de morte apoacutes AVC ou

diminuir a gravidade do quadro cliacutenico No caso da DM e FA satildeo fatores de risco que

podem controlar-se mas as suas complicaccedilotildees e efeitos satildeo constantes ainda que

possam ser minimizados Poucos satildeo os indiviacuteduos que conseguem curar a FA ou a

DM Um indiviacuteduo diabeacutetico poderaacute controlar os valores da glicose e um indiviacuteduo

com FA poderaacute controlar a resposta ventricular contudo existe constantemente a

influecircncia negativa devido agrave fisiopatologia que estaacute por detraacutes destas perturbaccedilotildees A

FA eacute muitas vezes uma patologia cardiacuteaca emboacutelica aguda com graves consequecircncias e

fatal assim como a DM pelas diversas complicaccedilotildees que acarreta Portanto explica-se o

facto de quem natildeo tecircm ter maior probabilidade de sobrevivecircncia

Os resultados da anaacutelise multivariada sobre os fatores de risco com significacircncias

estatiacutesticas e influecircncia negativa sobre o tempo de sobrevivecircncia satildeo sobreponiacuteveis aos

da anaacutelise univariada surgindo apenas de novo o sexo onde ser do sexo masculino

aumenta o risco instantacircneo de morte Como jaacute foi referido a inexistecircncia de impacto no

sentido de diminuir o tempo de vida dos restantes fatores poderaacute estar relacionada com

prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria pois atualmente e cada vez mais as pessoas se

preocupam com a sua sauacutede fazendo principalmente prevenccedilatildeo secundaacuteria Tambeacutem a

tecnologia permite determinar embora natildeo de forma precisa se existe maior

probabilidade ou natildeo de ter algumas doenccedilas o que muitas vezes faz com que as

pessoas procurem prevenccedilatildeo para fatores de risco diminuindo a probabilidade de ter a

doenccedila ou diminuindo a gravidade do quadro cliacutenico nomeadamente a morte

Conclui-se que no grupo de indiviacuteduos com AVC o aumento de idade a DM e a FA

apresentam impacto no aumento do risco de morte instantacircnea apoacutes um AVC

salientando-se a idade como fator com maior influencia Realccedila-se assim a importacircncia

e eficaacutecia da prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria que poderaacute ser determinante na

inexistecircncia de influecircncia negativa dos restantes fatores de risco para doenccedilas com a

taxa de mortalidade e morbilidade tatildeo elevadas como as do AVC

Page 38: CAPÍTULO VI...Capítulo VI Análise de regressão _____ 184 6.1 – Regressão logística Foram usadas as variáveis dicotómicas ou dummys já anteriormente utilizadas na análise

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

220

De acordo com a tabela 50 alguns do testes ao modelo semi-parameacutetrico de regressatildeo de

Cox natildeo o consideram um modelo com alta capacidade preditiva ou de boa qualidade

(apecircndice 6 em CD) mas conforme jaacute referido eacute o uacutenico modelo que natildeo assume nem

impotildeem nenhuma forma funcional para a hazard sendo por isso o modelo escolhido

Na tabela 51 estatildeo os resultados referentes ao modelo semi-parameacutetrico de Cox onde

para um niacutevel de confianccedila de 99 se verifica significacircncia estatiacutestica com idadedois

antecedentes familiares de AVC DM dislipideacutemia de FA para um niacutevel de confianccedila

de 90 significacircncia com sexo e os antecedentes familiares de EAM Salienta-se o facto

dos antecedentes familiares de AVC e EAM e a dislipideacutemia influenciarem no sentido

de aumentar o tempo em dias entre o AVC e oacutebito natildeo contribuindo assim para o

aumento do risco de morte instantacircnea

Tabela 51 ndash Estimaccedilatildeo dos hazard rate do modelo semi-parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem

AVC (variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)

Variaacuteveis independentes

Com e sem AVC

Mod semi-parameacutetricode Cox

Coeficientes

sexo 0 - masculino

1 ndash feminino

-0170

idadedois 0 - lt56anos

1 - gt= 56 anos

0972

Antpavc 0010

Antpeam 0149

infgenavc -0477

infgeneam -0339

HTA -0023

DM 0364

Dislp -0277

Fumador -0145

FA 0545

CPE 0141

Log pseudolikelihood -45002131

Wald ch2 11831

Prob gtchi2 00000

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

221

Nordm obs 2670

p-value 01 005 001

Pelo modelo semi parameacutetrico de regressatildeo de Cox os fatores que influenciam o tempo

de sobrevivecircncia satildeo

- ser do sexo feminino reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em

aproximadamente 17 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter idade superior ou igual a 56 anos aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de

morte) em aproximadamente 972 (comparativamente aos indiviacuteduos mantendo todas

as outras variaacuteveis constantes

- ter antecedentes familiares de AVC reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)

em aproximadamente 477 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter antecedentes familiares de EAM reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)

em aproximadamente 339 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter DM aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente

364 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter dislipideacutemia diminui o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em

aproximadamente 277 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter FA aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente

545 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia eacute a idade igual ou

superior a 65 anos

Relembrando que o modelo de Cox por definiccedilatildeo natildeo assume uma forma funcional

definida ajustando-se aos dados na figura 45 eacute possiacutevel observar as curvas de Cox

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

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222

relativas aos resultados significativos obtidos na tabela anterior onde os graacuteficos se

referem agraves curvas da smoothed hazard function

Figura 45 ndash Graacuteficos smoothed hazard function do modelo de Cox para os fatores de risco com

significacircncia estatiacutestica

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

223

Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto no aumento do risco de

morte (diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia apoacutes AVC) satildeo idades superiores ou

iguais a 56 anos a DM e a FA

Discussatildeo

A anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito nos indiviacuteduos com AVC

revela na anaacutelise univariada diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas curvas de

sobrevivecircncia com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e antecedentes familiares

de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM dislipideacutemia fumador e

FA De um modo geral a probabilidade de sobrevivecircncia vai diminuindo agrave medida que o

tempo entre o AVC e o oacutebito aumentam sendo o decreacutescimo mais acentuado nos

primeiros anos No primeiro ano o risco de morte eacute alto provavelmente devido agraves

situaccedilotildees de maior gravidade onde a recuperaccedilatildeo natildeo acontece muitas vezes tambeacutem

devido a complicaccedilotildees originadas pelo AVC eou internamento Numa fase mais tardia

(7 a 8 anos apoacutes o AVC) o risco instantacircneo de morte volta a ser elevado Como se

verificou na anaacutelise univariada o incremento da idade e prolongamento ou agravamento

de doenccedilas croacutenicas como a DM e FA influem Assim a probabilidade de sobrevivecircncia

eacute superior para os indiviacuteduos com idade inferior a 56 anos sem DM ou sem FA O facto

da probabilidade de sobrevivecircncia ser superior para os indiviacuteduos com antecedentes

pessoais ou familiares de AVC dislipideacutemia e fumadores poderaacute estar relacionada com

prevenccedilatildeo primaacuteria e ou secundaacuteria pois jaacute ter tido AVC e saber que se tecircm maior

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

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224

tendecircncia ou predisposiccedilatildeo geneacutetica para ter a doenccedila mais que uma vez influecircncia as

pessoas a procurar prevenccedilatildeo para outros fatores de risco como deixar de fumar e tratar

a dislipideacutemia podendo modificar e diminuir a probabilidade de morte apoacutes AVC ou

diminuir a gravidade do quadro cliacutenico No caso da DM e FA satildeo fatores de risco que

podem controlar-se mas as suas complicaccedilotildees e efeitos satildeo constantes ainda que

possam ser minimizados Poucos satildeo os indiviacuteduos que conseguem curar a FA ou a

DM Um indiviacuteduo diabeacutetico poderaacute controlar os valores da glicose e um indiviacuteduo

com FA poderaacute controlar a resposta ventricular contudo existe constantemente a

influecircncia negativa devido agrave fisiopatologia que estaacute por detraacutes destas perturbaccedilotildees A

FA eacute muitas vezes uma patologia cardiacuteaca emboacutelica aguda com graves consequecircncias e

fatal assim como a DM pelas diversas complicaccedilotildees que acarreta Portanto explica-se o

facto de quem natildeo tecircm ter maior probabilidade de sobrevivecircncia

Os resultados da anaacutelise multivariada sobre os fatores de risco com significacircncias

estatiacutesticas e influecircncia negativa sobre o tempo de sobrevivecircncia satildeo sobreponiacuteveis aos

da anaacutelise univariada surgindo apenas de novo o sexo onde ser do sexo masculino

aumenta o risco instantacircneo de morte Como jaacute foi referido a inexistecircncia de impacto no

sentido de diminuir o tempo de vida dos restantes fatores poderaacute estar relacionada com

prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria pois atualmente e cada vez mais as pessoas se

preocupam com a sua sauacutede fazendo principalmente prevenccedilatildeo secundaacuteria Tambeacutem a

tecnologia permite determinar embora natildeo de forma precisa se existe maior

probabilidade ou natildeo de ter algumas doenccedilas o que muitas vezes faz com que as

pessoas procurem prevenccedilatildeo para fatores de risco diminuindo a probabilidade de ter a

doenccedila ou diminuindo a gravidade do quadro cliacutenico nomeadamente a morte

Conclui-se que no grupo de indiviacuteduos com AVC o aumento de idade a DM e a FA

apresentam impacto no aumento do risco de morte instantacircnea apoacutes um AVC

salientando-se a idade como fator com maior influencia Realccedila-se assim a importacircncia

e eficaacutecia da prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria que poderaacute ser determinante na

inexistecircncia de influecircncia negativa dos restantes fatores de risco para doenccedilas com a

taxa de mortalidade e morbilidade tatildeo elevadas como as do AVC

Page 39: CAPÍTULO VI...Capítulo VI Análise de regressão _____ 184 6.1 – Regressão logística Foram usadas as variáveis dicotómicas ou dummys já anteriormente utilizadas na análise

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

221

Nordm obs 2670

p-value 01 005 001

Pelo modelo semi parameacutetrico de regressatildeo de Cox os fatores que influenciam o tempo

de sobrevivecircncia satildeo

- ser do sexo feminino reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em

aproximadamente 17 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter idade superior ou igual a 56 anos aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de

morte) em aproximadamente 972 (comparativamente aos indiviacuteduos mantendo todas

as outras variaacuteveis constantes

- ter antecedentes familiares de AVC reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)

em aproximadamente 477 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter antecedentes familiares de EAM reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)

em aproximadamente 339 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter DM aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente

364 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter dislipideacutemia diminui o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em

aproximadamente 277 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

- ter FA aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente

545 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes

O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia eacute a idade igual ou

superior a 65 anos

Relembrando que o modelo de Cox por definiccedilatildeo natildeo assume uma forma funcional

definida ajustando-se aos dados na figura 45 eacute possiacutevel observar as curvas de Cox

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

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222

relativas aos resultados significativos obtidos na tabela anterior onde os graacuteficos se

referem agraves curvas da smoothed hazard function

Figura 45 ndash Graacuteficos smoothed hazard function do modelo de Cox para os fatores de risco com

significacircncia estatiacutestica

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

223

Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto no aumento do risco de

morte (diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia apoacutes AVC) satildeo idades superiores ou

iguais a 56 anos a DM e a FA

Discussatildeo

A anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito nos indiviacuteduos com AVC

revela na anaacutelise univariada diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas curvas de

sobrevivecircncia com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e antecedentes familiares

de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM dislipideacutemia fumador e

FA De um modo geral a probabilidade de sobrevivecircncia vai diminuindo agrave medida que o

tempo entre o AVC e o oacutebito aumentam sendo o decreacutescimo mais acentuado nos

primeiros anos No primeiro ano o risco de morte eacute alto provavelmente devido agraves

situaccedilotildees de maior gravidade onde a recuperaccedilatildeo natildeo acontece muitas vezes tambeacutem

devido a complicaccedilotildees originadas pelo AVC eou internamento Numa fase mais tardia

(7 a 8 anos apoacutes o AVC) o risco instantacircneo de morte volta a ser elevado Como se

verificou na anaacutelise univariada o incremento da idade e prolongamento ou agravamento

de doenccedilas croacutenicas como a DM e FA influem Assim a probabilidade de sobrevivecircncia

eacute superior para os indiviacuteduos com idade inferior a 56 anos sem DM ou sem FA O facto

da probabilidade de sobrevivecircncia ser superior para os indiviacuteduos com antecedentes

pessoais ou familiares de AVC dislipideacutemia e fumadores poderaacute estar relacionada com

prevenccedilatildeo primaacuteria e ou secundaacuteria pois jaacute ter tido AVC e saber que se tecircm maior

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

_____________________________________________________________________________________

224

tendecircncia ou predisposiccedilatildeo geneacutetica para ter a doenccedila mais que uma vez influecircncia as

pessoas a procurar prevenccedilatildeo para outros fatores de risco como deixar de fumar e tratar

a dislipideacutemia podendo modificar e diminuir a probabilidade de morte apoacutes AVC ou

diminuir a gravidade do quadro cliacutenico No caso da DM e FA satildeo fatores de risco que

podem controlar-se mas as suas complicaccedilotildees e efeitos satildeo constantes ainda que

possam ser minimizados Poucos satildeo os indiviacuteduos que conseguem curar a FA ou a

DM Um indiviacuteduo diabeacutetico poderaacute controlar os valores da glicose e um indiviacuteduo

com FA poderaacute controlar a resposta ventricular contudo existe constantemente a

influecircncia negativa devido agrave fisiopatologia que estaacute por detraacutes destas perturbaccedilotildees A

FA eacute muitas vezes uma patologia cardiacuteaca emboacutelica aguda com graves consequecircncias e

fatal assim como a DM pelas diversas complicaccedilotildees que acarreta Portanto explica-se o

facto de quem natildeo tecircm ter maior probabilidade de sobrevivecircncia

Os resultados da anaacutelise multivariada sobre os fatores de risco com significacircncias

estatiacutesticas e influecircncia negativa sobre o tempo de sobrevivecircncia satildeo sobreponiacuteveis aos

da anaacutelise univariada surgindo apenas de novo o sexo onde ser do sexo masculino

aumenta o risco instantacircneo de morte Como jaacute foi referido a inexistecircncia de impacto no

sentido de diminuir o tempo de vida dos restantes fatores poderaacute estar relacionada com

prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria pois atualmente e cada vez mais as pessoas se

preocupam com a sua sauacutede fazendo principalmente prevenccedilatildeo secundaacuteria Tambeacutem a

tecnologia permite determinar embora natildeo de forma precisa se existe maior

probabilidade ou natildeo de ter algumas doenccedilas o que muitas vezes faz com que as

pessoas procurem prevenccedilatildeo para fatores de risco diminuindo a probabilidade de ter a

doenccedila ou diminuindo a gravidade do quadro cliacutenico nomeadamente a morte

Conclui-se que no grupo de indiviacuteduos com AVC o aumento de idade a DM e a FA

apresentam impacto no aumento do risco de morte instantacircnea apoacutes um AVC

salientando-se a idade como fator com maior influencia Realccedila-se assim a importacircncia

e eficaacutecia da prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria que poderaacute ser determinante na

inexistecircncia de influecircncia negativa dos restantes fatores de risco para doenccedilas com a

taxa de mortalidade e morbilidade tatildeo elevadas como as do AVC

Page 40: CAPÍTULO VI...Capítulo VI Análise de regressão _____ 184 6.1 – Regressão logística Foram usadas as variáveis dicotómicas ou dummys já anteriormente utilizadas na análise

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

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relativas aos resultados significativos obtidos na tabela anterior onde os graacuteficos se

referem agraves curvas da smoothed hazard function

Figura 45 ndash Graacuteficos smoothed hazard function do modelo de Cox para os fatores de risco com

significacircncia estatiacutestica

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

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Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto no aumento do risco de

morte (diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia apoacutes AVC) satildeo idades superiores ou

iguais a 56 anos a DM e a FA

Discussatildeo

A anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito nos indiviacuteduos com AVC

revela na anaacutelise univariada diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas curvas de

sobrevivecircncia com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e antecedentes familiares

de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM dislipideacutemia fumador e

FA De um modo geral a probabilidade de sobrevivecircncia vai diminuindo agrave medida que o

tempo entre o AVC e o oacutebito aumentam sendo o decreacutescimo mais acentuado nos

primeiros anos No primeiro ano o risco de morte eacute alto provavelmente devido agraves

situaccedilotildees de maior gravidade onde a recuperaccedilatildeo natildeo acontece muitas vezes tambeacutem

devido a complicaccedilotildees originadas pelo AVC eou internamento Numa fase mais tardia

(7 a 8 anos apoacutes o AVC) o risco instantacircneo de morte volta a ser elevado Como se

verificou na anaacutelise univariada o incremento da idade e prolongamento ou agravamento

de doenccedilas croacutenicas como a DM e FA influem Assim a probabilidade de sobrevivecircncia

eacute superior para os indiviacuteduos com idade inferior a 56 anos sem DM ou sem FA O facto

da probabilidade de sobrevivecircncia ser superior para os indiviacuteduos com antecedentes

pessoais ou familiares de AVC dislipideacutemia e fumadores poderaacute estar relacionada com

prevenccedilatildeo primaacuteria e ou secundaacuteria pois jaacute ter tido AVC e saber que se tecircm maior

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

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tendecircncia ou predisposiccedilatildeo geneacutetica para ter a doenccedila mais que uma vez influecircncia as

pessoas a procurar prevenccedilatildeo para outros fatores de risco como deixar de fumar e tratar

a dislipideacutemia podendo modificar e diminuir a probabilidade de morte apoacutes AVC ou

diminuir a gravidade do quadro cliacutenico No caso da DM e FA satildeo fatores de risco que

podem controlar-se mas as suas complicaccedilotildees e efeitos satildeo constantes ainda que

possam ser minimizados Poucos satildeo os indiviacuteduos que conseguem curar a FA ou a

DM Um indiviacuteduo diabeacutetico poderaacute controlar os valores da glicose e um indiviacuteduo

com FA poderaacute controlar a resposta ventricular contudo existe constantemente a

influecircncia negativa devido agrave fisiopatologia que estaacute por detraacutes destas perturbaccedilotildees A

FA eacute muitas vezes uma patologia cardiacuteaca emboacutelica aguda com graves consequecircncias e

fatal assim como a DM pelas diversas complicaccedilotildees que acarreta Portanto explica-se o

facto de quem natildeo tecircm ter maior probabilidade de sobrevivecircncia

Os resultados da anaacutelise multivariada sobre os fatores de risco com significacircncias

estatiacutesticas e influecircncia negativa sobre o tempo de sobrevivecircncia satildeo sobreponiacuteveis aos

da anaacutelise univariada surgindo apenas de novo o sexo onde ser do sexo masculino

aumenta o risco instantacircneo de morte Como jaacute foi referido a inexistecircncia de impacto no

sentido de diminuir o tempo de vida dos restantes fatores poderaacute estar relacionada com

prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria pois atualmente e cada vez mais as pessoas se

preocupam com a sua sauacutede fazendo principalmente prevenccedilatildeo secundaacuteria Tambeacutem a

tecnologia permite determinar embora natildeo de forma precisa se existe maior

probabilidade ou natildeo de ter algumas doenccedilas o que muitas vezes faz com que as

pessoas procurem prevenccedilatildeo para fatores de risco diminuindo a probabilidade de ter a

doenccedila ou diminuindo a gravidade do quadro cliacutenico nomeadamente a morte

Conclui-se que no grupo de indiviacuteduos com AVC o aumento de idade a DM e a FA

apresentam impacto no aumento do risco de morte instantacircnea apoacutes um AVC

salientando-se a idade como fator com maior influencia Realccedila-se assim a importacircncia

e eficaacutecia da prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria que poderaacute ser determinante na

inexistecircncia de influecircncia negativa dos restantes fatores de risco para doenccedilas com a

taxa de mortalidade e morbilidade tatildeo elevadas como as do AVC

Page 41: CAPÍTULO VI...Capítulo VI Análise de regressão _____ 184 6.1 – Regressão logística Foram usadas as variáveis dicotómicas ou dummys já anteriormente utilizadas na análise

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

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223

Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto no aumento do risco de

morte (diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia apoacutes AVC) satildeo idades superiores ou

iguais a 56 anos a DM e a FA

Discussatildeo

A anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito nos indiviacuteduos com AVC

revela na anaacutelise univariada diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas curvas de

sobrevivecircncia com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e antecedentes familiares

de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM dislipideacutemia fumador e

FA De um modo geral a probabilidade de sobrevivecircncia vai diminuindo agrave medida que o

tempo entre o AVC e o oacutebito aumentam sendo o decreacutescimo mais acentuado nos

primeiros anos No primeiro ano o risco de morte eacute alto provavelmente devido agraves

situaccedilotildees de maior gravidade onde a recuperaccedilatildeo natildeo acontece muitas vezes tambeacutem

devido a complicaccedilotildees originadas pelo AVC eou internamento Numa fase mais tardia

(7 a 8 anos apoacutes o AVC) o risco instantacircneo de morte volta a ser elevado Como se

verificou na anaacutelise univariada o incremento da idade e prolongamento ou agravamento

de doenccedilas croacutenicas como a DM e FA influem Assim a probabilidade de sobrevivecircncia

eacute superior para os indiviacuteduos com idade inferior a 56 anos sem DM ou sem FA O facto

da probabilidade de sobrevivecircncia ser superior para os indiviacuteduos com antecedentes

pessoais ou familiares de AVC dislipideacutemia e fumadores poderaacute estar relacionada com

prevenccedilatildeo primaacuteria e ou secundaacuteria pois jaacute ter tido AVC e saber que se tecircm maior

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

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tendecircncia ou predisposiccedilatildeo geneacutetica para ter a doenccedila mais que uma vez influecircncia as

pessoas a procurar prevenccedilatildeo para outros fatores de risco como deixar de fumar e tratar

a dislipideacutemia podendo modificar e diminuir a probabilidade de morte apoacutes AVC ou

diminuir a gravidade do quadro cliacutenico No caso da DM e FA satildeo fatores de risco que

podem controlar-se mas as suas complicaccedilotildees e efeitos satildeo constantes ainda que

possam ser minimizados Poucos satildeo os indiviacuteduos que conseguem curar a FA ou a

DM Um indiviacuteduo diabeacutetico poderaacute controlar os valores da glicose e um indiviacuteduo

com FA poderaacute controlar a resposta ventricular contudo existe constantemente a

influecircncia negativa devido agrave fisiopatologia que estaacute por detraacutes destas perturbaccedilotildees A

FA eacute muitas vezes uma patologia cardiacuteaca emboacutelica aguda com graves consequecircncias e

fatal assim como a DM pelas diversas complicaccedilotildees que acarreta Portanto explica-se o

facto de quem natildeo tecircm ter maior probabilidade de sobrevivecircncia

Os resultados da anaacutelise multivariada sobre os fatores de risco com significacircncias

estatiacutesticas e influecircncia negativa sobre o tempo de sobrevivecircncia satildeo sobreponiacuteveis aos

da anaacutelise univariada surgindo apenas de novo o sexo onde ser do sexo masculino

aumenta o risco instantacircneo de morte Como jaacute foi referido a inexistecircncia de impacto no

sentido de diminuir o tempo de vida dos restantes fatores poderaacute estar relacionada com

prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria pois atualmente e cada vez mais as pessoas se

preocupam com a sua sauacutede fazendo principalmente prevenccedilatildeo secundaacuteria Tambeacutem a

tecnologia permite determinar embora natildeo de forma precisa se existe maior

probabilidade ou natildeo de ter algumas doenccedilas o que muitas vezes faz com que as

pessoas procurem prevenccedilatildeo para fatores de risco diminuindo a probabilidade de ter a

doenccedila ou diminuindo a gravidade do quadro cliacutenico nomeadamente a morte

Conclui-se que no grupo de indiviacuteduos com AVC o aumento de idade a DM e a FA

apresentam impacto no aumento do risco de morte instantacircnea apoacutes um AVC

salientando-se a idade como fator com maior influencia Realccedila-se assim a importacircncia

e eficaacutecia da prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria que poderaacute ser determinante na

inexistecircncia de influecircncia negativa dos restantes fatores de risco para doenccedilas com a

taxa de mortalidade e morbilidade tatildeo elevadas como as do AVC

Page 42: CAPÍTULO VI...Capítulo VI Análise de regressão _____ 184 6.1 – Regressão logística Foram usadas as variáveis dicotómicas ou dummys já anteriormente utilizadas na análise

Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo

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tendecircncia ou predisposiccedilatildeo geneacutetica para ter a doenccedila mais que uma vez influecircncia as

pessoas a procurar prevenccedilatildeo para outros fatores de risco como deixar de fumar e tratar

a dislipideacutemia podendo modificar e diminuir a probabilidade de morte apoacutes AVC ou

diminuir a gravidade do quadro cliacutenico No caso da DM e FA satildeo fatores de risco que

podem controlar-se mas as suas complicaccedilotildees e efeitos satildeo constantes ainda que

possam ser minimizados Poucos satildeo os indiviacuteduos que conseguem curar a FA ou a

DM Um indiviacuteduo diabeacutetico poderaacute controlar os valores da glicose e um indiviacuteduo

com FA poderaacute controlar a resposta ventricular contudo existe constantemente a

influecircncia negativa devido agrave fisiopatologia que estaacute por detraacutes destas perturbaccedilotildees A

FA eacute muitas vezes uma patologia cardiacuteaca emboacutelica aguda com graves consequecircncias e

fatal assim como a DM pelas diversas complicaccedilotildees que acarreta Portanto explica-se o

facto de quem natildeo tecircm ter maior probabilidade de sobrevivecircncia

Os resultados da anaacutelise multivariada sobre os fatores de risco com significacircncias

estatiacutesticas e influecircncia negativa sobre o tempo de sobrevivecircncia satildeo sobreponiacuteveis aos

da anaacutelise univariada surgindo apenas de novo o sexo onde ser do sexo masculino

aumenta o risco instantacircneo de morte Como jaacute foi referido a inexistecircncia de impacto no

sentido de diminuir o tempo de vida dos restantes fatores poderaacute estar relacionada com

prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria pois atualmente e cada vez mais as pessoas se

preocupam com a sua sauacutede fazendo principalmente prevenccedilatildeo secundaacuteria Tambeacutem a

tecnologia permite determinar embora natildeo de forma precisa se existe maior

probabilidade ou natildeo de ter algumas doenccedilas o que muitas vezes faz com que as

pessoas procurem prevenccedilatildeo para fatores de risco diminuindo a probabilidade de ter a

doenccedila ou diminuindo a gravidade do quadro cliacutenico nomeadamente a morte

Conclui-se que no grupo de indiviacuteduos com AVC o aumento de idade a DM e a FA

apresentam impacto no aumento do risco de morte instantacircnea apoacutes um AVC

salientando-se a idade como fator com maior influencia Realccedila-se assim a importacircncia

e eficaacutecia da prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria que poderaacute ser determinante na

inexistecircncia de influecircncia negativa dos restantes fatores de risco para doenccedilas com a

taxa de mortalidade e morbilidade tatildeo elevadas como as do AVC