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CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE INSTITUTO DE NUTRIÇÃO JOSUÉ DE CASTRO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM NUTRIÇÃO JACQUELINE DE SOUSA MACHADO CARACTERIZAÇÃO DO PERFIL NUTRICIONAL E FUNCIONAL DE IDOSOS COM DOENÇA DE ALZHEIMER. Rio de Janeiro Junho, 2008
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CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
INSTITUTO DE NUTRIÇÃO JOSUÉ DE CASTRO
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM NUTRIÇÃO
JACQUELINE DE SOUSA MACHADO
CARACTERIZAÇÃO DO PERFIL NUTRICIONAL E
FUNCIONAL DE IDOSOS COM DOENÇA DE
ALZHEIMER.
Rio de Janeiro
Junho, 2008
Livros Grátis
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ii
JACQUELINE DE SOUSA MACHADO
CARACTERIZAÇÃO DO PERFIL NUTRICIONAL E FUNCIONAL DE
IDOSOS COM DOENÇA DE ALZHEIMER.
Rio de Janeiro Junho, 2008
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação
em Nutrição, Instituto de Nutrição Josué de Castro, da Universidade
Federal do Rio de Janeiro, como parte dos requisitos necessários à
obtenção do título de Mestre em Nutrição.
Orientadores: – Profª. Drª. Eliane de Abreu Soares
Profª. Ms. Andrea Abdala Frank –
iii
Machado, Jacqueline de Sousa.
Caracterização do perfil nutricional e funcional de idosos com Doença de Alzheimer.
Jacqueline de Sousa Machado – Rio de Janeiro: UFRJ/ INJC, 2008.
Número de páginas: 84.
Orientadores: Eliane de Abreu Soares e Andrea Abdala Frank
Dissertação (mestrado) – UFRJ/ INJC/ Programa de Pós-graduação em
Nutrição, 2006.
Referências Bibliográficas: f.
1. Idosos. 2. Doença de Alzheimer. 3. Estado Nutricional. 4. Qualidade de Vida. I.
Soares, Eliane de Abreu; Frank, Andrea Abdala. II. Universidade Federal do Rio de
Janeiro, Instituto de Nutrição Josué de Castro, Programa de Pós-Graduação em Nutrição.
III. Título.
iv
CARACTERIZAÇÃO DO PERFIL NUTRICIONAL E FUNCIONAL DE
IDOSOS COM DOENÇA DE ALZHEIMER.
JACQUELINE DE SOUSA MACHADO
Eliane de Abreu Soares
Andrea Abdala Frank
Rio de Janeiro, 16 de Junho de 2008. Dissertação de Mestrado submetida ao Programa de Pós-Graduação em Nutrição, Instituto de Nutrição Josué de Castro, da Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Mestre em Nutrição.
Aprovada por:
Presidente, Profª Drª Eliane de Abreu Soares (UFRJ e UERJ)
Profª Drª Célia Pereira Caldas (UERJ) _________________________________________________________________________ Prof ° Dr° Jérson Laks (UFRJ e UERJ) _________________________________________________________________________ Profª Drª Avany Fernandes Pereira (UFRJ)
v
“Diante de coisa tão doída, conservemo-nos serenos. Cada minuto de vida nunca é mais, é sempre menos. Ser é apenas uma face do não ser, e não do ser. Desde o instante em que se nasce já se começa a morrer.”
Cassiano Ricardo
vi
Dedico este trabalho primeiramente a Deus,
aos meus pais Sidney e Fátima, ao meu marido
Carlos, a minha filha que ainda não nasceu
mas está comigo nesta reta final e aos meus
irmãos, pois, sem eles, nada na minha vida
seria possível. Dedico também as minhas
amigas Cristiane, Deila e Mônica pelo
incentivo e força nas horas mais difíceis.
vii
AGRADECIMENTOS
• À minha querida co-orientadora Andrea Abdala Frank pelo incentivo desde a graduação,
orientação, colaboração e apoio na realização deste trabalho a qual espero contar ao longo do
caminho. Foi um privilégio tê-la como co-orientadora.
• À minha orientadora Eliane de Abreu Soares pelos ensinamentos desde a graduação até a
realização deste trabalho.
• À professora Mônica Magnanni pela sua ajuda nas análises estatísticas.
• Ao professor Jerson Laks por sua receptividade, confiança e ensinamentos ao longo do curso.
• À minha querida amiga Carmen pela sua ajuda ao longo de toda a coleta de dados.
• Aos idosos participantes e a todos que trabalham no CDA-IPUB que, pacientemente,
permitiram a invasão do seu cotidiano.
viii
RESUMO
A Doença de Alzheimer (DA) é a causa mais freqüente de demência ocorrida em
população com idade superior a 65 anos respondendo por cerca de 50% dos casos. Este estudo
objetivou caracterizar o perfil nutricional e funcional de idosos com Doença de Alzheimer
apresentando grau de demência leve a moderado de uma amostra ambulatorial. Foi realizada
avaliação sócio-demográfica através de questionário; antropométrica a partir da mensuração do
peso corporal, estatura, circunferência do braço e circunferência da panturrilha; funcional, pelos
questionários de Atividades de Vida Diária (AVD’s) e Atividades Instrumentais de Vida Diária
(AIVD’s); dietética, com a coleta da história alimentar e questionário de freqüência de consumo
de alimentos e bioquímica com coleta de lipidograma, hemograma, glicemia e albumina.
Verificou-se que a maioria dos idosos estavam classificados no estágio leve da doença (segundo
avaliação psiquiátrica), eram do sexo feminino, residiam na zona sul do Rio de Janeiro e
encontravam-se eutróficos. A avaliação funcional mostrou que a maioria estava independente
para realização das AVD’s, porém dependente para as AIVD’s. O consumo alimentar desses
idosos foi considerada hiperprotéica, com ingestão adequada de carboidrato, lipídeos, ferro e
vitamina C, sendo este último somente para o sexo feminino. Já para o cálcio, vitamina A e zinco
houve ingestão insuficiente para os dois estágios da doença. A freqüência de consumo alimentar
mostrou que os idosos possuíam hábitos alimentares saudáveis em sua grande maioria. Houve
tendência à diminuição do peso corporal, índice de massa corporal, circunferência do braço e
circunferência da panturrilha conforme se agrava a doença. O atendimento multidisciplinar junto
com o envolvimento do cuidador e/ou familiares é uma forma de contribuir para a melhora dos
sintomas e qualidade de vida desses idosos com DA.
Palavras-chave: idosos, doença de alzheimer, estado nutricional.
ix
ABSTRACT
The Alzheimer's Disease (AD) is the most frequent cause of dementia occurred in people
aged over 65 years accounting for around 50% of cases. This study aimed to characterize the
nutritional and functional of elderly people with Alzheimer's disease presenting degree of mild to
moderate dementia of a sample outpatient. It was conducted by socio-demographic questionnaire,
anthropometric from the collection of body weight, height, arm circumference and calf
circumference; functional, through questionnaires, Activities of Daily Living (ADL’s) and
Instrumental Activities of Daily Living (IADL’s); dietetic, with the collection of food history
questionnaire, and frequency of consumption of foods and biochemistry evaluations with
collection of lipid profile, blood, blood glucose and albumin. It was found that most of the elderly
were classified in mild stage of the disease (Second psychiatric evaluation), were female, resided
in the south zone of Rio de Janeiro and had been eutrophic. A functional assessment showed that
the majority was for carrying out independent ADL’s, but dependent for the IADL’s. The food
consumption was considered high in proteins, adequate of carbohydrates, lipids, iron and vitamin
C, the latter being only for women. For calcium, vitamin A and zinc intake were insuficient for
the two stages of the disease. The food frequency questionnaire showed that the elderly had
healthy eating habits in their great majority. There was a tendency to decrease in body weight,
body mass index, arm and calf circunferences as exacerbating the disease. The multidisciplinary
care with the involvement of the caregiver and / or family is a way to contribute to the
improvement of symptoms and quality of life of these elderly with AD.
Keywords: Elderly, alzheimer's disease, nutritional status.
x
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AIVD’s - Atividades Instrumentais de Vida Diária
AJ - altura do joelho
Apo-E - Apolipoproteína E
AVD’s - Atividades de Vida Diária
CB - circunferência do braço
CDA-IPUB - Centro de doenças de Alzheimer e outras desordens mentais na velhice do Instituto
de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro
CDR - Clinical Dementia Rating
CP - circunferência de panturrilha
DA – Doença de Alzheimer
DSM IV- Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
FNB – Food and Nutrition Board
IMC - Índice de Massa Corporal
MEEM - Mini-exame do estado mental
NINCDS-ADRDA - National Institute of Neurological Comunicative Disorders and Stroke –
Alzheimer’s Disease and Related Disorders
OMS - Organização Mundial de Saúde
PNAD - Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílio
SIH - Sistema de Informações Hospitalares
xi
LISTA DE FIGURAS E TABELAS CAPÍTULO PÁGINA
MANUSCRITO 1
Tabela 1: Comparação das atividades de vida diária dos idosos segundo
estágios da doença .......................................................................................... 39
Tabela 2: Comparação dos parâmetros antropométricos dos idosos segundo
os estágios da doença.......................................................................................
40
Tabela 3: Comparação entre os parâmetros bioquímicos dos idosos segundo
os estágios da doença......................................................................................
41
Figura 1: Consumo médio de macronutrientes dos idosos, categorizados
segundo o estágio da doença ...........................................................................
42
Tabela 4: Consumo médio de micronutrientes dos idosos, categorizados
segundo os estágios da doença ....................................................................... 43
xii
SUMÁRIO CAPÍTULOS PÁGINA
APRESENTAÇÃO ......................................................................................... 1
1. INTRODUÇÃO .......................................................................................... 3
2. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA ................................................................... 5
2.1 – Aspectos demográficos e sociais ................................................ 5
2.2 – Doença de Alzheimer ................................................................ 7
2.2.1 - O cuidador ........................................................................... 13
2.2.2 – Tratamento .......................................................................... 14
2.3 – Aspectos antropométricos .......................................................... 18
2.4– Aspectos bioquímicos ................................................................. 20
2.5 – Aspectos dietéticos .................................................................... 22
3. OBJETIVOS ............................................................................................... 24
3.1 Objetivo Geral ............................................................................... 24
3.2 Objetivos Específicos ................................................................... 24
4. MÉTODOS ................................................................................................ 25
4.1 Questões Éticas.............................................................................. 25
4.2 Tipo de Estudo............................................................................... 25
4.3 Sujeitos da Pesquisa e tamanho da amostra
.............................................................................................................. 25
xiii
4.4 Coleta de Dados............................................................................. 26
4.4.1. Avaliação quanto aos dados pessoais e o grau de demência
dos idosos ............................................................................................ 26
4.4.2. Avaliação funcional .............................................................. 26
4.4.3 Avaliação antropométrica....................................................... 27
4.4.4. Avaliação dietética ................................................................ 28
4.4.4.1 História alimentar ............................................................ 28
4.4.4.2 Questionário de Freqüência de Consumo de alimentos .. 29
4.4.5 Avaliação bioquímica ............................................................ 29
4.5 Análise estatística .......................................................................... 29
5. RESULTADOS (MANUSCRITO).......................................................... 30
MANUSCRITO 1 – Comparação do estado nutricional e funcional entre
idosos com Doença de Alzheimer de grau leve e moderado.......................... 31
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS...................................................................... 50
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS........................................................ 51
8. ANEXOS................................................................................................ 60
Anexo 1 – Parecer consubstanciado do comitê de ética em pesquisa . 60
Anexo 2 – Termo de Consentimento livre e esclarecido .................... 61
Anexo 3 – Questionário de dados pessoais ......................................... 62
Anexo 4 – Índice de dependência em atividades de vida diária 63
xiv
Anexo 5 – Índice de dependência em atividades instrumentais de
vida diária............................................................................................ 64
Anexo 6 – Avaliação antropométrica .................................................. 66
Anexo 7 – Diário alimentar (história alimentar).................................. 67
Anexo 8 – Questionário de freqüência de consumo alimentar ............ 68
Anexo 9 – Avaliação Bioquímica ....................................................... 70
xv
APRESENTAÇÃO
O envelhecimento populacional é um fenômeno global. Estima-se que, considerando a
população mundial, o número de pessoas com 60 anos ou mais crescerá muito nos próximos 50
anos, aumentando de 606 milhões em 2000 para quase dois bilhões em 2050 (Scazufca et al,
2002).
A Doença de Alzheimer é uma das formas mais comuns de demência entre os idosos. Ela
se caracteriza por transtorno degenerativo progressivo e sua evolução compromete não apenas o
idoso, mas também sua família e a comunidade em que ele vive (Cummings & Cole, 2002).
No Brasil, existem cerca de 15 milhões de pessoas com mais de 60 anos de idade, sendo
que cerca de seis por cento delas sofrem de Doença de Alzheimer (Ministério da Saúde, 2008).
Segundo o Sistema de Informações Hospitalares (SIH), do Ministério da Saúde, de janeiro
a setembro de 2004, 797 pessoas foram internadas em unidades hospitalares do SUS em
decorrência da Doença de Alzheimer. As internações exigiram gastos de mais de R$ 1 milhão.
Em 2003, houve 809 internações em conseqüência da Doença de Alzheimer, com gastos de R$
1,09 milhão. Esses dados são subestimados, pois muitos desses idosos são internados por outras
causas e assim o diagnóstico de demência não aparece nos registros (Ministério da Saúde, 2008).
Neste propósito, por conta da escassez de dados referentes à nutrição nos quadros de
demência em idosos no Brasil, vislumbrou-se a importância do tema para o tratamento e melhora
da qualidade de vida desses indivíduos.
O presente estudo pretende contribuir com o conhecimento da situação atual de idosos
com Doença de Alzheimer freqüentadores de um Centro Dia na cidade do Rio de Janeiro,
fornecendo subsídios para futuros programas de intervenção nesta população.
xvi
A presente pesquisa intitulada “Caracterização do perfil nutricional e funcional de
idosos com Doença de Alzheimer”, foi desenvolvida pela necessidade de se conhecer o perfil
antropométrico, sócio-demográfico e de saúde e o consumo alimentar entre idosos com demência
leve ou moderada.
Esta dissertação de mestrado é apresentada no formato de manuscrito. É formada pelos
capítulos introdução, revisão de literatura sobre a doença e sua relação com a nutrição, objetivos,
métodos, um manuscrito, referências bibliográficas e anexos, nos quais são apresentadas
informações complementares e indispensáveis para a compreensão do estudo.
O Manuscrito I, COMPARAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL E FUNCIONAL
ENTRE IDOSOS COM DOENÇA DE ALZHEIMER DE GRAU LEVE E MODERADA,
foi formatado para ser encaminhado para a Revista Alzheimer Disease & Associated Disorders.
Os resultados parciais desta pesquisa, dois resumos (“Caracterização do perfil
antropométrico e funcional de idosos com Doença de Alzheimer” e “Aspectos nutricionais de
idosos com Doença de Alzheimer leve a moderada freqüentadores de um centro dia”), foram
apresentados no GeriatRio IV Congresso de Geriatria e Gerontologia do Rio de Janeiro Encontro
Brasil – Canadá – realizado em Búzios de 05 a 07 de Outubro de 2006 e no 9° Congresso
Nacional da Sociedade Brasileira de Alimentação e Nutrição realizado em São Paulo de 24 a 27
de outubro de 2007, respectivamente. Além disso, foi submetido para apreciação na Revista da
Associação Médica Brasileira o manuscrito intitulado “Estado Nutricional da Doença de
Alzheimer: descrição de uma amostra ambulatorial” e foi publicado o artigo de revisão intitulado
“Fatores dietéticos relacionados à Doença de Alzheimer” na Revista Brasileira de Nutrição
Clínica 2006;21(3):252-7.
xvii
1. INTRODUÇÃO
Ao lado das doenças cardiovasculares as demências são as doenças mais prevalentes
acima de 65 anos e para as quais existe pouca informação epidemiológica. A demência é
caracterizada pela presença do declínio da função cognitiva, incluindo a perda de memória,
prejuízo da atenção, distúrbios da linguagem e interferência na rotina ocupacional ou social
(Pelzer, 2002; Scazufca et al, 2002).
A Doença de Alzheimer (DA) é a causa mais freqüente de demência ocorrida em
população com idade superior a 65 anos respondendo por cerca de 50% dos casos, constituindo
assim um dos maiores problemas de saúde no mundo atual (Charchat et al, 2001; Guerreiro &
Caldas, 2001; Frank & Soares, 2002).
No Brasil, não há estatísticas que indiquem precisamente o número de pessoas
acometidas, mas estima-se que sua incidência seja de 7,7 casos/ mil habitantes, por ano (Nitrini et
al, 2004). Segundo Herrera Jr. et al (2002) a prevalência da DA tende a aumentar após 65 anos e
dobrar a cada cinco anos subseqüentes.
A nutrição é um aspecto importante neste contexto pela modulação das mudanças
fisiológicas relacionadas com a idade e na prevenção do desenvolvimento de doenças crônicas
não-transmissíveis. Em idosos, no entanto, torna-se mais complexa a análise do estado nutricional
em virtude da maior heterogeneidade entre os indivíduos deste grupo e do fato de seu valor
preditivo estar atrelado a um conjunto de fatores não apenas relacionado às mudanças biológicas
da idade, doenças e mudanças seculares, como também ao estilo de vida (fumo, dieta, atividade
física) e aos fatores socioeconômicos (Tavares & Anjos, 1999).
xviii
A DA encontra-se frequentemente associada com transtornos nutricionais sendo que a
inadequação do estado nutricional pode afetar a condição geral e o bem estar do paciente e
influenciar na evolução da doença. Nestes pacientes, a deterioração do estado nutricional se
apresenta por características próprias, como por exemplo pela presença de lesões subcorticais
hipotalâmicas que podem afetar os centros reguladores do apetite e os processos metabólicos que
regulam o peso e a composição corporal. Por outro lado, a apraxia e a agnosia podem alterar a
ingestão dietética diária em pacientes que necessitam de auxilio para se alimentar. Em alguns
momentos pode haver também períodos de hiperfagia, disfagia, anorexia, prejuízo da mastigação
e deglutição (Munoz et al, 2006).
Este estudo tem como objetivo traçar o perfil nutricional e funcional dos idosos com
Doença de Alzheimer freqüentadores do Centro de doenças de Alzheimer e outras desordens
mentais na velhice do Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro (CDA-
IPUB-RJ).
xix
2. REVISÃO DE LITERATURA
2.1 – ASPECTOS DEMOGRÁFICOS E SOCIAIS
O envelhecimento populacional é um fenômeno global. Estima-se que, considerando a
população mundial, o número de pessoas com 60 anos ou mais irá crescer mais de 300% nos
próximos 50 anos, aumentando de 606 milhões em 2000 para quase dois bilhões em 2050
(Scazufca et al, 2002). Atualmente cerca de 75% dos idosos vive em países desenvolvidos, porém
este crescimento será maior nos países menos desenvolvidos, onde esta população irá aumentar
mais que 4 vezes, indo de 374 milhões em 2000 para 1,6 bilhões em 2050 (Scazufca et al, 2002;
Sousa, 2003).
O Brasil é um dos países em desenvolvimento onde o envelhecimento da população está
ocorrendo com maior velocidade. Nos últimos 50 anos houve aumento expressivo da população
com 60 anos ou mais. Em 1950 essa população era de aproximadamente 2 milhões, e
correspondia a 4,1% da população total. No ano 2000 esta população aumentou para 13 milhões,
mais que sextuplicando, e passou a corresponder a 7,8% da população total. Nos próximos 50
anos estima-se que a população idosa será de 58 milhões, o que corresponderá a 23,6% da
população total (Scazufca et al, 2002).
Este quadro pode trazer implicações para os sistemas de saúde e para a sociedade que
ainda não estão preparados para lidar com tais situações, pois não há infra-estrutura necessária
que responda às demandas médico-sociais deste grupo, em termos de instalações, programas
específicos e até mesmo de recursos humanos adequados quantitativa e qualitativamente (Veras,
1994). O idoso utiliza mais serviços de saúde, as internações hospitalares são mais freqüentes e o
tempo de ocupação do leito é maior do que o de outras faixas etárias (Pelzer, 2002). A família,
xx
que predomina como alternativa no suporte informal aos idosos, geralmente apresenta
necessidades que vão desde os aspectos materiais até os emocionais, passando pela necessidade
de informações. Além disso, o fato de um membro da família desencadear um processo de
dependência altera toda a dinâmica familiar (Caldas, 2003).
Cerca de 25% dos gastos da assistência hospitalar do Ministério da Saúde são atribuídos
por pacientes com 60 anos ou mais de idade. Ainda assim, a assistência à saúde dos idosos é
reconhecidamente deficiente (Linhares, 2003).
Nos países desenvolvidos, as necessidades relacionadas a saúde dos idosos já dominam os
orçamentos públicos. Na falta de estratégias e políticas claras, os idosos irão absorver cada vez
mais recursos destinados à saúde nos países em desenvolvimento (Scazufca et al, 2002).
As projeções mais conservadoras de despesa/ano em 2030, para os Estados Unidos da
América, somente com o cuidado direto desses pacientes, atingem cifras alarmantes de cerca de
30 bilhões de dólares. Assim, nesse país, a DA custará, sozinha, o equivalente ao custo atual de
todos os cuidados de saúde somados. Isso sem considerar os não menos importantes custos
indiretos relacionados com a doença, tais como o tempo despendido por cuidadores, a perda de
produtividade dos cuidadores e o impacto negativo na saúde do cuidador, desenvolvidos durante
o processo de assistência prestada (Machado, 2002).
Os distúrbios demenciais são as principais causas de incapacidade e dependência na
velhice, havendo fortes indícios de que a demência atualmente se situe entre as doenças que
levam com maior freqüência ao óbito (Guerreiro & Caldas, 2001).
As demências são as doenças mais prevalentes acima de 65 anos e para as quais existem
poucos estudos epidemiológicos (Pelzer, 2002). Cerca de 15% da população com idade superior a
65 anos apresentam algum tipo de demência, sendo que 50% deriva-se da DA. Entre os idosos
xxi
com idade superior a 85 anos, a prevalência varia de 25% a 47%, conforme os estudos (Guerreiro
& Caldas, 2001).
Nos Estados Unidos da América, a DA é a quarta causa de óbito na faixa etária
compreendida entre 75 e 84 anos de idade, e a terceira maior causa isolada de incapacidade e
mortalidade. No Brasil, apesar das grandes lacunas estatísticas, estima-se que cerca de 500 mil
pessoas sejam acometidas pela doença (Machado, 2002).
2.2 – DOENÇA DE ALZHEIMER
Dentre os transtornos cognitivos o mais comum é a demência que se caracteriza por uma
síndrome que se manifesta pela diminuição global das funções cognitivas, embora não
necessariamente de modo uniforme, associada a um estado preservado de consciência,
caracterizando-se pela disfunção adquirida persistente em vários domínios da função intelectual,
incluindo a memória, a linguagem, a capacidade visual, espacial e a cognição (abstração,
matemática, julgamento e solução de problemas). Os distúrbios de humor e as alterações de
personalidade e de comportamento freqüentemente acompanham a deterioração intelectual e são
resultantes de ampla variedade de condições, incluindo distúrbios degenerativos, vasculares,
inflamatórios, tóxicos, metabólicos e psiquiátricos (Frank & Soares, 2002).
Alguns fatores como abuso de álcool, toxicidade por drogas, depressão, hipertensão
arterial sistêmica, hipotireoidismo, deficiência de ácido fólico e vitamina B12 são reconhecidos
como promotores de demência reversíveis ou potencialmente reversíveis. Isto é, quando
identificados e tratados precocemente possibilitam a restauração total ou parcial da capacidade
cognitiva (Guerreiro & Caldas, 2001). Embora sejam relativamente raras, com prevalência de 10
a 20% dos casos de demência, a sua identificação é importante devido ao potencial de reversão
(Machado, 2002).
xxii
A DA inicialmente foi denominada como desordem pré-senil de evolução rápida, com
presença abundante de placas senis e emaranhados neurofibrilares, com o passar do tempo, o
conceito foi se estendendo. Na década de 70, foi confirmado que as formas pré-senil e senil da
demência apresentavam o mesmo substrato neuropatológico, a partir de então, ambas foram
incluídas no conceito de DA (Machado, 2002).
A partir da década de 70, a DA transformou-se em uma das doenças mais freqüentes e que
mais preocupações têm despertado tanto na população quanto na comunidade cientifica (Pelzer,
2002). Isto se deve pela ampliação do seu conceito neste período e pelo significativo
envelhecimento da população mundial, particularmente na faixa etária acima dos 80 anos (Pelzer,
2002; Guerreiro & Caldas, 2001).
O transtorno da memória afeta os processos de aprendizado e evocação. Ocorre
diminuição na aquisição de novas informações, com piora progressiva até que não haja mais
nenhum aprendizado novo. Embora haja certa preservação da memória remota, em estágios
iniciais, a perda de memória é global na evolução da DA. O indivíduo torna-se progressivamente
incapaz de desempenhar atividades da vida diária (Forlenza, 2005). Usualmente a doença é de
natureza crônica e de caráter irreversível, que tem progressão variada: de dois a 20 anos. Na
maioria dos casos, tem duração de oito a 10 anos. Sua evolução acontece diferentemente em cada
individuo. De um modo geral, ela se apresenta por estágios, que são classificados de acordo com
o quadro clínico do paciente e correspondem à própria evolução da doença (Frank & Soares,
2002).
Na década de 1960, com o advento da microscopia eletrônica, foi possível descrever as
duas principais lesões cerebrais encontradas nos pacientes com DA: (1) placas neuríticas (ou
senis), que contêm depósitos extracelulares de proteína β-amilóide e (2) emaranhado neurofibrilar
xxiii
localizado normalmente no citoplasma perinuclear e formado de proteínas tau hiperfosforiladas.
Essas lesões clássicas podem ocorrer de maneira independente e, não há um consenso se as
mesmas seriam causas ou conseqüências do desenvolvimento da DA (Fridman et al, 2004).
As evidências científicas sugerem etiologia multifatorial para a DA, porém, os fatores de
risco comprovados por estudos epidemiológicos são: idade, história familiar e síndrome de Down
(Machado, 2002).
A idade é indiscutivelmente o fator de risco mais importante para o desenvolvimento de
demências, em geral, e da DA, em particular, podendo ser constatado pelo aumento progressivo
das demências a partir dos 60 anos de idade.
Em algumas famílias a doença é herdada e, pode ser decorrente de alterações nos
cromossomos 21, 14 e 19, transmitidas de forma autossômica dominante, sendo que essa forma
corresponde a 5% do total de casos. Dentre os cromossomos citados anteriormente, destaca-se o
cromossomo 19 que codifica a apolipoproteína E (Apo-E), sendo uma proteína plasmática
envolvida no transporte de colesterol e, provavelmente, no reparo neuronal (Machado, 2002).
Com relação à síndrome de Down, foi demonstrado que a maioria dos pacientes com esta
síndrome quando atingem a idade de 40 anos apresentam as alterações neuropatológicas típicas
da DA, possivelmente por apresentarem uma cópia extra do gene da proteína precursora de
amilóide, codificada no cromossomo 21 (Machado, 2002).
Dentre os fatores preponderantes na etiopatogenia da DA estão à toxicidade a agentes
infecciosos, ao alumínio, a radicais livres de oxigênio, a aminoácidos neurotóxicos, a ocorrência
de danos em microtúbulos e proteínas associadas e ao fator genético. É interessante salientar que
alguns agentes etiológicos podem ainda atuar por dano direto no material genético, levando a
xxiv
mutação somática nos tecidos. Cerca de um terço dos casos de DA apresentam familiaridade
(Smith, 1999).
Uma metanálise de estudos de caso-controle realizada por Van Duijin et al. em 1991
revelou que o risco de desenvolver a DA é 3,5 vezes maior em indivíduos que têm pelo menos
um parente em primeiro grau com demência. A história familiar está associada a maior risco para
o início precoce. O risco de um parente de primeiro grau desenvolver a DA dependerá da
longevidade. Um estudo norte-americano estimou que o risco seria de 5% aos 70 anos de idade e
de 33% aos 90 anos de idade (Machado, 2002).
A trajetória da DA é representada por declínio com perdas ocasionais de estabilidade,
levando inevitavelmente a profunda deterioração cognitiva e finalmente ao óbito. Por ser doença
progressiva, envolve uma série de perdas nas quais os membros da família sofrem a cada marco
da evolução (Pelzer, 2002).
Em um número variável de casos, indivíduos com demência podem também se apresentar,
no início da doença com perda de concentração, desatenção, depressão ou mesmo agitação e
hiperatividade. Há desorientação progressiva com respeito ao tempo e ao espaço (Machado,
2002).
A primeira fase costuma caracterizar-se por problemas moderados de memória, tais como
o esquecimento de nomes e de números de telefone, mas dada à natureza sutil destes problemas,
pode não ser imediatamente detectável, tendendo a durar de dois a quatro anos. O idoso e os
familiares tentam subestimar a importância do problema, talvez devido à crença de que o
esquecimento é uma conseqüência natural do envelhecimento (Oliveira et al, 2005).
xxv
Na segunda fase, intermediária, que dura de três a cinco anos, há o agravamento dos
sintomas iniciais e aparecimento de novas dificuldades. Nesta fase surgem dificuldades de
expressão e perda da capacidade de executar movimentos simples como levantar-se, andar ou
sentar-se. O nível de dependência do idoso para realizar suas atividades de vida diária começa a
aumentar (Oliveira et al, 2005). Há o aparecimento de sintomas focais, que incluem afasia,
apraxia, agnosia e alterações visuoespaciais. Os distúrbios de linguagem, inicialmente
caracterizados pela dificuldade de nomeação, progridem, com perda de conteúdo e dificuldade de
compreensão (Machado, 2002).
Na fase final, há um agravamento acentuado do quadro, o idoso não reconhece mais as
pessoas do seu convívio diário e, às vezes, não reconhece a si próprio. A dificuldade em
deambular aumenta e o idoso acaba por ficar restrito ao leito, chegando à fase terminal, na qual
geralmente não há comunicação e o processo de alimentação fica debilitado, sendo necessário em
alguns casos à alimentação via sonda nasogástrica ou gastrostomia (Oliveira et al, 2005). Esta
fase pode durar de 8 a 12 anos. Devido à perda total da capacidade para realizar atividades de
vida diária, os pacientes tornam-se totalmente dependentes e passam a comunicar-se por sons
incompreensíveis até alcançar o mutismo (Machado, 2002).
O diagnóstico definitivo da doença só é possível mediante exame anátomo-patológico.
Desta forma, a definição de critérios clínicos para o seu diagnóstico provável torna-se
fundamental (Charchat, 2001).
As dificuldades para o diagnóstico persistem particularmente na fase inicial do processo,
quando, não raro, o paciente está alheio aos déficits cognitivos ou tenta minimizá-los e disfarçá-
los para não serem notados (Machado, 2002).
xxvi
Alguns marcadores genéticos, como a Apo-E, além das técnicas da neuroimagem, como a
tomografia computadorizada, a ressonância magnética e a tomografia por emissão de pósitrons,
indicam probabilidade com razoável grau de acerto, que quando associados ao exame clínico e
diagnóstico diferencial, amplificam a chance de acerto. O diagnóstico só deve ser concluído
quando outras formas de demência forem descartadas (Ayoub & Juzwiak, 2004).
Os critérios mais utilizados para diagnóstico da doença são os do NINCDS-ADRDA
(National Institute of Neurological Comunicative Disorders and Stroke – Alzheimer’s Disease
and Related Disorders) (McKhann et al, 1984). Segundo estes critérios, o diagnóstico de
demência deve ser estabelecido por avaliação clínica, documentado por exames de triagem e
confirmado por testes neuropsicológicos. Os pacientes devem apresentar comprometimento
progressivo em duas ou mais funções neuropsicológicas. Estas alterações devem prejudicar
significativamente as atividades da vida diária. Desta forma, encontrar marcadores
neuropsicológicos dos diferentes estágios da doença é importante para estudar a sua evolução
clínica e auxiliar no diagnóstico (Charchat, 2001).
A perda de peso corporal e a caquexia são freqüentes achados clínicos em idosos com
DA, e acontecem principalmente nos primeiros estágios da doença, mesmo quando o paciente
apresenta ingestão energética adequada. A perda ponderal é considerada como um dos sintomas
para a definição do diagnóstico (Gillette-Guyonnet et al, 2000).
As principais hipóteses para explicar a perda de peso quando a ingestão energética é
adequada são: atrofia do córtex temporal mesial (CTM), que está relacionada com o
comportamento alimentar e necessidade energética aumentada, sendo que esta hipótese ainda não
foi comprovada. Declínio nos peptídeos orexígenos, tais como o neuropeptídeo Y (NPY) e
norepinefrina, foi observado em pacientes com DA e pode estar relacionado com a anorexia,
xxvii
afetando diretamente o balanço energético devido ao seu efeito sobre a ingestão alimentar, gasto
energético e peso corporal (Gillette-Guyonnet et al, 2000).
2.2.1 - O CUIDADOR
Existem quatro fatores, geralmente presentes, na designação do cuidador: parentesco
(cônjuge), gênero (principalmente feminino), proximidade física e proximidade afetiva (conjugal,
pais e filhos). Salvo por razões culturais muito específicas, a mulher é considerada a cuidadora
tradicional (Karsch, 2003).
O cuidador pode ser classificado em principal ou secundário. O cuidador principal é
aquele que tem o total ou a maior responsabilidade pelos cuidados prestados ao idoso dependente,
no domicílio. O secundário seria a família, voluntários ou profissionais, que prestam atividades
complementares. Utiliza-se a denominação de cuidador formal (principal ou secundário) para o
profissional contratado, e de cuidador informal para, habitualmente, familiares, amigos e
voluntários da comunidade (Guerreiro & Caldas, 2001).
O convívio com pacientes demenciados requer das famílias uma alteração bastante
significativa em sua dinâmica cotidiana, pois o cuidar pode constituir-se numa tarefa desgastante,
principalmente se permanecer por um longo período. De maneira geral, em todo o mundo, cuidar
de idosos é uma responsabilidade que pertence à esfera familiar, cumprindo assim, a família, uma
norma social (Lemos et al, 2006).
Em alguns países, o suporte oferecido é quase exclusivamente de responsabilidade estatal,
em outros, são predominantemente as famílias que se responsabilizam pelos encargos (Karsch,
2003).
xxviii
Estudos revelam que cerca de 40% dos indivíduos com 65 anos ou mais de idade
precisam de algum tipo de ajuda para realizar pelo menos uma tarefa como fazer compras,
preparar refeições e limpar a casa. Uma parcela menor (10%) requer auxílio para realizar tarefas
básicas, como tomar banho, vestir-se, ir ao banheiro, alimentar-se, sentar e levantar de cadeiras e
camas. Esses dados remetem à preocupação com mais de 6 milhões de pessoas e famílias, e a um
milhão e meio de idosos gravemente fragilizados no Brasil, segundo a Pesquisa Nacional por
Amostra de Domicílio (PNAD) de 2001 (Karsch, 2003).
Pode-se inferir, portanto, que o idoso dependente e a figura do seu cuidador exigem novas
formas de assistência e novos enfoques por parte das políticas públicas de saúde. Além do que, o
próprio envelhecimento da população brasileira está se dando num momento de profunda
desordem econômica, deixando, com certeza, a população de baixa renda mais desamparada e
carente, demandando posturas de apoios compensatórios a essa realidade. Está se configurando
um severo e crítico quadro de exclusão social do idoso, tanto mais grave, quando esse idoso
perde a sua capacidade funcional (Karsch, 2003).
É necessário pensar nos cuidadores e oferecer-lhes informações e treinamento suficientes,
de tal maneira que os mesmos se sintam confiantes nas suas habilidades para prover o padrão de
cuidado que eles gostariam de oferecer (Pelzer, 2002).
2.2.2 - TRATAMENTO
Atualmente, não existem medicamentos capazes de interromper ou modificar o curso da
DA. Embora ainda incurável esta doença é tratável no sentido de amenizar os sintomas. Mesmo
nestas condições muito se pode fazer pelo paciente e por seus familiares. De acordo com as
demandas surgidas nos diferentes estágios da doença, há a necessidade de intervenção
interdisciplinar. A doença tende a afetar todos os membros da família uma vez que ocorrem
xxix
diversas limitações impostas ao idoso. O tratamento eficaz deve abordar o paciente, os familiares
e os cuidadores sendo que, este tende a causar bons resultados (Machado, 2002).
As metas primárias do tratamento são melhorar a qualidade de vida, maximizar o
desempenho funcional dos pacientes e promover o mais alto grau de autonomia factível em cada
um dos estágios da doença. O tratamento inclui abordagens não-farmacológicas e farmacológicas.
Além disso, é fundamental que as intercorrências clínicas relacionadas com outros problemas
médicos agudos ou co-morbidades preexistentes sejam sempre identificadas e tratadas o mais
precocemente possível para que os déficits cognitivos dos pacientes com a DA não sejam mais
agravados (Machado, 2002).
Após o diagnóstico e o estadiamento do déficit cognitivo, os princípios gerais
pressupostos para a abordagem de pacientes com a DA são: a identificação e o tratamento das
condições clínicas passíveis de exacerbar o quadro clínico; a monitorização do tratamento; a
manutenção de um estado nutricional adequado; o esclarecimento aos familiares e ao paciente,
quando possível, acerca dos objetivos e das limitações do tratamento; o planejamento de um
ambiente favorável e livre de conflitos e a sugestão de adaptações ambientais necessárias
(Machado, 2002).
O tratamento farmacológico disponível restringe-se ao tratamento sintomático. A única
classe terapêutica capaz de produzir melhora sintomática da DA é a dos anticolinesterásicos ou
inibidores da acetilcolinesterase. Esta é capaz de propiciar efeitos benéficos nos aspectos
cognitivos, comportamental e funcional, ainda que esses efeitos não sejam mantidos por longo
prazo. O mecanismo de atuação dos anticolinesterásicos consiste em inibir a hidrólise enzimática
da acetilcolina pela acetilcolinesterase e assim promover o aumento da acetilcolina na fenda
xxx
sináptica. Além disso, esta classe de medicamentos está indicada particularmente nas formas leve
e moderada da DA e é a única licenciada para uso em países desenvolvidos (Machado, 2002).
Em contraste com o tratamento sintomático, o tratamento de estabilização visa a modificar
o curso da DA e a propiciar melhora de sintomas, em magnitude suficiente para tornar lenta ou
para interromper sua progressão e, dessa forma, retardar as incapacidades e o óbito. Entre as
novas abordagens propostas de tratamento incluem-se terapias antiamilóide, de acordo com
várias estratégias que visam à redução da produção da proteína β-amilóide.
Após ter sido comprovada a sua capacidade de prevenir o desenvolvimento de alterações
neuropatológicas em estudo experimental, a vacina contra a DA vem sendo testada em pacientes
com a forma leve. Também são propostos tratamentos com a utilização de agonistas
muscarínicos, antioxidantes, drogas antiinflamatórias, terapia de reposição estrogênica,
moduladores da transmissão glutamatérgica, agentes capazes de alterar o processo de fosforilação
da proteína tau, bloqueadores da apoptose, terapia genética e o uso de transplante de precursores
neurais (Machado, 2002).
Com relação aos antioxidantes pesquisas tem investigado a atuação da suplementação do
tocoferol (vitamina E), ácido ascórbico (vitamina C) e carotenos. A vitamina E diminui a
peroxidação lipídica e o estresse oxidativo e suprime a cascata sinalizadora de inflamação. A
vitamina C bloqueia a formação de nitrosaminas pela redução de nitritos, já os carotenos afetam a
peroxidação lipídica. Esses fatores podem evidenciar que a ingestão dietética de antioxidantes
está associada com baixo risco de acidente vascular cerebral, sendo que esta enfermidade
encontra-se associada com alto risco de desenvolvimento de DA (Luchsinger & Mayeux, 2004).
Algumas pesquisas encontraram baixas concentrações sanguíneas de antioxidantes em
idosos com deficiência cognitiva e DA. A interpretação de estudos relacionando esses dois
xxxi
fatores é dificultada, pois, os antioxidantes tendem a ser depletados com a idade e com a
progressão da doença. Zandi et al (2004) estudaram 4.000 indivíduos americanos com idade igual
ou superior a 65 anos e os resultados demonstraram associação entre a combinação de
suplementação das vitaminas C e E com o baixo risco de desenvolvimento da DA. Em pesquisa
realizada com 2.889 idosos americanos com idade igual ou superior a 65 anos estudados por 3
anos por Morris et al (2002), verificou-se que a ingestão dietética ou suplementar de vitamina E
estava associada com o baixo risco de declínio cognitivo.
Com relação ao tratamento farmacológico é preciso atentar para o perigo de
superdosagem, devendo administrar doses baixas de medicamentos, aumentando cautelosamente
e nunca deixar de monitorar os efeitos colaterais. Um outro aspecto que merece ser avaliado é a
possibilidade de interação medicamentosa, pois é muito freqüente o uso concomitante de várias
medicações no individuo idoso (Tamai, 2002).
O tratamento não-farmacológico consiste em abordagem multidisciplinar ao paciente, a
família e aos cuidadores. Com relação ao paciente, são utilizadas técnicas de reabilitação
cognitiva como orientação para a realidade, treinamento de memória, terapias ocupacionais,
sociais e de recreação. Embora a eficácia dessas técnicas seja questionada devido à escassez de
estudos científicos que comprovem os seus resultados, o seu uso vem sendo progressivamente
difundido, pois sua utilização promove a otimização das funções cognitivas remanescentes,
minimiza os problemas de comportamento e melhora o funcionamento global, além de
possibilitar a redução do estresse dos cuidadores (Machado, 2002).
O atendimento familiar é muito importante, assim, através de informações, discussões,
reflexões, orientações e aconselhamentos objetiva-se prevenir conflitos e identificar as
necessidades do paciente e de seus familiares e cuidadores. Além disso, há promoção de melhor
xxxii
entendimento sobre o significado da doença e de seus efeitos no contexto sócio-familiar e,
conseqüentemente, melhora nas relações familiares (Machado, 2002).
2.3 – AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA
Na avaliação nutricional de idosos, a antropometria é um método a ser explorado,
caracterizando-se por não ser invasivo, ser de fácil execução, de baixo custo operacional, seguro,
e por ter valor preditivo acurado para identificar populações em risco nutricional. (Coelho, 2002;
Acuña & Cruz, 2004).
As alterações antropométricas que ocorrem com a idade podem afetar tanto a precisão
quanto a acurácia dessas medidas, tornando difícil a interpretação de alguns resultados. Tais
alterações ocorrem principalmente no conteúdo de massa magra e gordura corporal, e na
espessura das dobras cutâneas. O platô de ganho de peso para homens e mulheres é
respectivamente, de 65 e 75 anos, diminuindo progressivamente a partir desta faixa etária (OMS,
1995).
A aplicação da antropometria na avaliação nutricional dos idosos apresenta dificuldades
de ordem técnica, como problemas para caminhar até a balança ou mesmo manter o equilíbrio
postural por certo tempo para a boa mensuração das medidas antropométricas (Coelho, 2002).
Por todos esses fatores, recomenda-se precaução no uso e nas interpretações de
estimativas da composição corporal em idosos, devido à possibilidade de erro na interpretação
dos resultados (Coelho, 2002).
A avaliação antropométrica objetiva determinar e controlar o peso e a composição
corporal para detectar mudanças ponderais, especialmente a distribuição da gordura corporal para
avaliar os riscos de certas doenças crônicas e específicos (Coelho, 2002).
xxxiii
A estatura é uma medida de difícil realização em idosos devido as alterações associadas à
idade. Até os 40 anos de idade mantém-se praticamente inalterada e, a partir daí, há evidências de
redução de cerca de 1 a 2,5cm por década, sendo mais acentuada em idades mais avançadas
(Najas & Pereira, 2002; Coelho, 2002). Essa redução de estatura resulta de diversas modificações
que ocorrem com o envelhecimento, como o achatamento dos corpos vertebrais, redução dos
discos intervertebrais e deformidades como acentuação da cifose dorsal, lordose ou escoliose.
Além disso, participam também o arqueamento dos membros inferiores e o achatamento do arco
plantar, mais acentuado no sexo feminino, como fatores que favorecem a perda da estatura
corporal (Coelho, 2002).
A massa corporal é uma medida aproximada das reservas totais de energia do corpo que
também declina com o avançar da idade, mas de forma diferente entre homens e mulheres. A
redução de água é considerada um importante fator na redução da massa corporal na velhice,
assim como a redução na massa muscular. Mudanças no peso corporal refletem alterações no
equilíbrio entre ingestão e consumo de nutrientes (OMS, 1995; Acuña & Cruz, 2004).
Quando não puder ser medida em balança convencional, a massa corporal pode ser
estimada pelas equações extraídas das medidas de: circunferência de panturrilha (CP), altura do
joelho (AJ), circunferência do braço (CB) e dobra cutânea subescapular. Essas equações estimam
o peso corporal com o limite de confiança de 95% (Coelho, 2002).
O Índice de Massa Corporal (IMC) é proposto para a avaliação do estado nutricional de
idosos, podendo inclusive utilizar as medidas alternativas supracitadas. O comportamento do
IMC pelo avanço da idade é semelhante ao que acontece com o peso corporal, havendo declínio
por volta dos 70 a 75 anos (Coelho, 2002).
xxxiv
As circunferências constituem-se de massa adiposa, massa muscular e tamanho ósseo. A
circunferência do braço (CB) é muito utilizada e reflete modificações da massa muscular e do
tecido subcutâneo (Coelho, 2002; Acuña & Cruz, 2004).
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), a circunferência da panturrilha é
considerada a medida mais sensível para avaliação da massa muscular nos idosos, sendo mais
precisa à circunferência do braço. Esta medida é também indicadora da redução da massa magra
que ocorre com a idade e com o decréscimo na atividade física (OMS, 1995).
A prevalência de desnutrição na população idosa brasileira, em seguimento ambulatorial,
é de cerca de 20%. Entre os idosos hospitalizados esta porcentagem eleva-se para 60%. Estes
dados refletem a importância de se tentar evitar ou mesmo retardar perdas ponderais indesejáveis,
a partir da monitorização do estado nutricional e da utilização de técnicas dietéticas, que
permitam adequar o valor energético com a adaptação da quantidade e da combinação de
nutrientes essenciais para o organismo (Najas & Pereira, 2002).
Um estudo realizado por White et al em 1996, indicou que duas vezes mais pacientes com
DA perdiam valores acima ou iguais a 5% do peso corporal do que os controles. Porém,
surpreendentemente, um maior número de pacientes com DA também ganhavam mais do que
5%, em comparação com o controle. Assim, foi sugerido que a DA pode estar associada com
disfunção na regulação do peso corporal, sendo que o risco de perda de peso tende a aumentar
conforme a gravidade e a progressão da doença, sendo um preditor de mortalidade, enquanto que
o ganho ponderal parece ter efeito protetor (Gillette-Guyonnet et al, 2000).
xxxv
2.4 – AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA
As análises bioquímicas são usadas para detectar deficiências subclínicas e para
confirmação diagnóstica, com a vantagem de possibilitar monitoramento das intervenções
nutricionais ao longo do tempo (Acuña & Cruz, 2004).
Os parâmetros hematológicos mais utilizados na avaliação nutricional são hematócrito,
hemoglobina e linfócitos totais. Os valores de hematócrito e hemoglobina são dependentes da
idade e gênero. A proteína sérica mais freqüentemente avaliada na determinação do estado
nutricional é a albumina (Acuña & Cruz, 2004).
A concentração sérica de albumina depende de muitos fatores, como: síntese hepática e
catabolismo aumentado. Apesar da limitação decorrente da meia vida prolongada, interferindo na
detecção de alterações agudas do estado nutricional, e de sofrer alterações diversas, a
concentração sérica de albumina está fortemente relacionada com aumento na morbi-mortalidade
(Acuña & Cruz, 2004).
Outro parâmetro bioquímico muito utilizado é o colesterol sérico. A concentração
aumentada de colesterol, mais precisamente de LDL-colesterol é fator de risco para doença
coronariana. Já a hipocolesterolemia (concentrações inferiores a 150mg/dl) tem sido estudada
como índice prognóstico em desnutrição, com detecção de aumento da mortalidade e tempo de
permanência hospitalar (Acuña & Cruz, 2004).
Embora o mecanismo não esteja totalmente esclarecido, o colesterol parece estar
envolvido tanto na geração como na deposição da proteína beta amilóide. Essa associação
decorre da importância do risco genético para o desenvolvimento da DA, em pacientes com
alterações da Apo-E, sendo este o principal transportador de colesterol no cérebro. Evidências
indicam que concentrações elevadas de colesterol estão relacionadas com o desenvolvimento de
xxxvi
DA. Um estudo com 444 homens finlandeses de 70 a 89 anos com concentrações séricas elevadas
de colesterol foi associado com risco 2 vezes maior de desenvolvimento de DA (Notkola, 1998).
2.5 – AVALIAÇÃO DIETÉTICA
A elevada prevalência de desvio nutricional na população idosa vem sendo demonstrada
por meio de diferentes pesquisas, em vários países, onde, a desnutrição, o sobrepeso e a
obesidade predominam sobre os indivíduos eutróficos. Esses resultados são decorrentes das
condições peculiares em que os idosos se encontram, seja no ambiente familiar, vivendo sozinho,
ou em instituições geriátricas de longa permanência, agravadas pelas condições socioeconômicas,
pelas alterações fisiológicas inerentes à idade e pela progressiva incapacidade para realizar
sozinho as suas atividades cotidianas. Nesse contexto, os efeitos da alimentação inadequada,
tanto por excesso como por déficit de nutrientes, têm expressiva representação, o que reflete um
quadro latente de má nutrição em maior ou em menor grau (Machado et al, 2006).
A desnutrição predispõe a uma série de complicações graves, incluindo tendência à
infecção, falência respiratória, insuficiência cardíaca, diminuição de proteínas hepáticas com
produção de metabólitos anormais, diminuição de filtração glomerular e da produção de secreção
gástrica (Machado et al, 2006).
Quando se detecta risco de desnutrição ou quando esta já está confirmada, orientações
dietéticas devem ser utilizadas, como por exemplo: aumentar a densidade energética da dieta,
suplementar os nutrientes específicos, adequar o volume e o fracionamento das refeições e, se
houver necessidade utilizar terapia nutricional (Najas & Pereira, 2002).
O número de estudos epidemiológicos que relacionam nutrição com a causa ou prevenção
no desenvolvimento da DA ainda são limitados (Morris, 2004).
xxxvii
Na última década, cientistas descreveram a relação entre baixas concentrações de folato,
B12 e B6 e conseqüente aumento da homocisteína com o prejuízo da função cognitiva em idosos
(Weir & Molloy, 2000). A razão desta associação não está totalmente esclarecida. A deficiência
de B12, assim como de folato, pode levar à redução na síntese de metionina e S-
adenosilmetionina, afetando adversamente as reações de metilação, essenciais para o
metabolismo de componentes da bainha de mielina das células nervosas e de neurotransmissores
(Voutilaines, 2001). Ainda, a hiperhomocisteinemia pode apresentar efeito deletério nas paredes
arteriais, o que poderia explicar o porquê dos idosos desenvolverem desordens neurológicas
menores, causadas por pequenas lesões cerebrovasculares (Nourhashémi, 2000). Concentrações
séricas baixas de folato e/ou de B12 estão associadas com o dobro do risco de desenvolvimento de
DA conforme observado em 370 pacientes, de ambos os sexos, acompanhados por 3 anos
(Higgins & Flicker, 2000).
Ortega et al (1997) avaliaram a relação entre ingestão dietética e função cognitiva em um
grupo de idosos espanhóis. Evidenciou-se que aqueles indivíduos que apresentaram baixo
consumo de gordura saturada e colesterol, e maior ingestão de fibras alimentares, carboidratos,
tiamina, folato, vitamina C, ferro e zinco, tiveram resultados mais adequados nos testes de função
cognitva do que aqueles que se alimentaram de forma inversa.
xxxviii
3. OBJETIVOS
3.1 – OBJETIVO GERAL
v Caracterizar o perfil nutricional e funcional de idosos com Doença de Alzheimer
apresentando grau de demência leve a moderado de uma amostra ambulatorial.
3.2 - OBJETIVOS ESPECÍFICOS
v Avaliar o grau de dependência dos idosos.
v Avaliar parâmetros antropométricos dos idosos.
v Identificar a ingestão energética, de macronutrientes e micronutrientes nas dietas dos
idosos.
v Identificar parâmetros bioquímicos dos idosos.
xxxix
4. MÉTODOS
4.1. Questões éticas:
Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética do Instituto de Psiquiatria da
Universidade Federal do Rio de Janeiro sob o número 0001.0.249.000-05 (Anexo 1).
Inicialmente os idosos foram selecionados a partir de consultas aos prontuários
arquivados para posterior marcação de entrevista com o cuidador e o idoso. Após terem recebido
explicação prévia quanto aos objetivos do estudo, em conformidade com os princípios éticos
recomendados pela Resolução 196/96 e suas complementares do Conselho Nacional de Saúde e
com o Código de Ética Médica de 1988 (artigos 122 a 130), os idosos e seus cuidadores
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo 2). Em casos que o idoso e/ou seu
responsável estivessem impossibilitados de assinar foi realizada a coleta da digital.
4.2. Tipo de estudo:
Esse trabalho é transversal e do tipo descritivo (Hennekens &Buring, 1987).
4.3. Sujeitos da pesquisa e tamanho da amostra:
O cálculo da amostra foi feito de forma conveniente para estudo seccional. Assim, a partir
de uma prevalência uniforme de 3% de idosos demenciados, baseando-se em uma população
infinita, com erro tolerável de 1 a 6% e um nível de confiança de 95% o número da amostra foi
de 125 pessoas de ambos os sexos. A amostra contou com 125 idosos moradores da cidade do
Rio de Janeiro, sem tratamento nutricional prévio, diagnosticados por Doença de Alzheimer e
classificados segundo o critério NINCDS/ADRDA (McKhann et al, 1984) por psiquiatras do
Centro de doenças de Alzheimer e outras desordens mentais na velhice do Instituto de Psiquiatria
da Universidade Federal do Rio de Janeiro (CDA-IPUB-RJ). Para a classificação da gravidade da
doença foi utilizado Clinical Dementia Rating (CDR) (Hughes et al, 1982).
xl
Para a inclusão no estudo, os idosos deveriam ter idade igual ou superior a 60 anos, ser
freqüentador do CDA-IPUB, ser diagnosticado previamente por DA segundo o critério
NINCDS/ADRDA (McKhann et al, 1984), ser classificado segundo a gravidade da doença pelo
critério CDR (Hughes et al, 1983) e ter um mini-exame do estado mental mínimo de 10.
Já para os critérios de exclusão os idosos não deveriam ter recebido orientação nutricional
prévia, ter associação com alguma outra demência e alguma doença de base que alterasse a
bioquímica do sangue.
4.4. Coleta de dados:
A coleta dos dados foi realizada pela pesquisadora e por uma nutricionista voluntária
previamente treinada. A pesquisa constou de entrevista com o cuidador ou com o responsável
pelo idoso. Foi utilizado o questionário que contemplava dados pessoais e quanto à atividade
funcional, indicadores antropométricos, dietéticas e bioquímicas.
4.4.1. Avaliação quanto aos dados pessoais e o grau de demência dos idosos
Esta avaliação constou de informações referentes ao idoso tais como faixa etária, sexo,
bairro onde reside, renda familiar mensal, escolaridade, estado civil e grau de demência (Anexo
3).
4.4.2. Avaliação funcional
O grau de dependência em atividades distintas foi investigado pela escala de Katz et al
(1970) que avalia as Atividades de Vida Diária (AVDs) e pela escala de Lawton et al (1969) que
avalia as Atividades Instrumentais de Vida Diária (AIVDs) (Anexos 4 e 5). Para mensurar as
AVDs, foi verificado o grau de dependência para a pessoa se banhar, se vestir, usar o banheiro, se
transferir do leito, controlar esfíncteres urinário e fecal, e para se alimentar. Já as AIVDs
relacionam-se com a capacidade da pessoa realizar determinadas tarefas ambientais tais como:
xli
telefonar, fazer compras, preparar refeições, realizar trabalho doméstico, lavar roupas, usar
transportes, administrar dinheiro e medicações, sendo estas atividades pontuadas e somadas ao
final. Nos casos em que a pontuação final foi igual ou superior ao ponto de corte, que equivale a
8, o idoso foi considerado independente.
4.4.3. Avaliação antropométrica
Esta avaliação foi obtida pela mensuração da massa corpórea, estatura, circunferência do
braço e circunferência da panturrilha (Anexo 6).
A massa corporal foi determinada com balança antropométrica digital, da marca Filizola,
com precisão de até 100g e com capacidade máxima de 150kg, previamente tarada. Cada idoso
foi posicionado sobre a balança sem calçados e com o mínimo de roupa possível (Coelho et al,
2002).
A estatura foi aferida com auxílio de esquadro e fita métrica de precisão até décimos de
centímetros (mm), afixado na parede lisa e sem rodapé. O idoso estava descalço, com o corpo em
posição anatômica e a cabeça paralela ao solo, de acordo com o plano de Frankfurt. A cabeça, as
costas, o glúteo e os calcanhares foram encostados junto à parede (Coelho et al, 2002).
Com base nos parâmetros de estatura e massa corporal, foi determinado o IMC expresso
em kg/m². Para classificação do IMC foi utilizado como parâmetro os pontos de corte
estabelecidos por Lipschitz (1994), que considera desnutrição o IMC inferior a 22 Kg/m²,
eutrofia IMC entre 22 e 27Kg/m² e obesidade o IMC superior a 27Kg/m².
A mensuração da CB foi realizada com auxílio de uma fita métrica inextensível na linha
média entre o acrômio da escápula e o olécrano da ulna, em estado de relaxamento ao longo do
corpo, sendo a leitura feita no milímetro mais próximo (Coelho et al, 2002). Foram utilizados os
pontos de corte propostos por Chumlea (1986).
xlii
Para a medição da CP, a fita métrica inextensível foi posicionada ao redor da maior
circunferência, no espaço entre o tornozelo e o joelho (Coelho et al, 2002). Foi utilizado o ponto
de corte proposto pela OMS (1995), que preconiza uma CP superior a 31cm.
4.4.4. Avaliação dietética
A avaliação foi baseada em informações obtidas com os cuidadores dos idosos, muito
embora alguns idosos participaram das respostas, porém sendo consideradas as respostas dos
cuidadores. A ingestão dietética foi analisada para se obter dados referentes aos aspectos
quantitativos e qualitativos da dieta usual. Dentre os vários métodos para avaliar o consumo
dietético, foi realizado na pesquisa a história alimentar e o questionário de freqüência de consumo
alimentar (Anexos 7 e 8). Os dados foram analisados mediante programa computadorizado
DietPRO versão 4.0 (Bressan et al, 2002). Os valores obtidos para ingestão energética total e de
macronutrientes foram comparados com as recomendações estabelecidas pela Organização
Mundial de Saúde (2003), já para os micronutrientes foram utilizadas recomendações americanas
estabelecidas pelo FNB/IM (2000) para a vitamina C e vitamina E, as de vitamina A, ferro e
zinco pelo FNB/IM (2002) e a de cálcio pelo FNB/IM (1999).
4.4.4.1. História alimentar
A história alimentar permite avaliar a ingestão habitual de um indivíduo por um
determinado período de tempo. Esse método possibilita o conhecimento de aspectos tanto
quantitativos como qualitativos da dieta (Duarte & Castellani, 2002). Para isso, foi utilizado o
registro fotográfico para inquéritos dietéticos a fim de auxiliar o cuidador na maior precisão das
medidas caseiras dos alimentos e bebidas que o idoso costumava ingerir em cada refeição
(Zabotto et al, 1996). Foi registrado pela pesquisadora o tipo, a quantidade, a marca comercial e a
preparação de alimentos e bebidas consumidos habitualmente nas refeições. Além disso, foram
xliii
feitos questionamentos acerca de tabus alimentares, intolerâncias e aversões a algum alimento,
tanto por parte do idoso quanto por parte do cuidador (Anexo 7).
4.4.4.2. Questionário de Freqüência de Consumo Alimentar
Foi aplicado pela pesquisadora e sua utilização objetiva coletar informações sobre a
freqüência de consumo dos alimentos dos diferentes grupos. O impresso contém a lista básica de
grupos alimentares classificados com carnes, leites e derivados, ovos, verduras e legumes,
leguminosas, cereais, frutas, gorduras e doces, líquidos e outros. O entrevistado foi questionado
quanto ao número de vezes e a freqüência de consumo de cada um dos alimentos citados e em
caso da não utilização do alimento foi questionado quanto ao motivo do não consumo (Anexo 8).
4.4.5. Avaliação bioquímica
Os valores bioquímicos foram coletados do prontuário médico ou dos últimos exames
realizados recentemente referentes às concentrações sanguíneas de hemácia, hemoglobina,
albumina, colesterol total, triglicerídeos e glicemia, sendo comparados posteriormente com os
valores considerados padrão pelo laboratório do CDA-IPUB (Anexo 9).
4.5 - Análise estatística
Foram calculadas as medidas de tendência central (média e desvio padrão) e na
comparação das médias foram empregados o teste t-Sudent e a análise de variância. O teste do
qui-quadrado foi usado no estudo da associação entre as variáveis categóricas e o nível de
significância adotado foi de 5%. Todas as análises foram realizadas no pacote estatístico SPSS
for Windows versão 11.
xliv
5. RESULTADOS (MANUSCRITO)
Manuscrito :
Comparação do estado nutricional e funcional entre idosos com Doença de Alzheimer de
grau leve e moderado.
xlv
MANUSCRITO 1
COMPARAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL E FUNCIONAL ENTRE
IDOSOS COM DOENÇA DE ALZHEIMER DE GRAU LEVE E MODERADO.
Machado, J.S.; Caram, C.L.B Frank, A.A.; Soares, A. E.; Magnanni, M.;
Laks, J.
(Artigo formatado para ser enviado para a revista Alzheimer Disease & Associated
Disorders)
xlvi
Comparação do estado nutricional e funcional entre idosos com Doença de Alzheimer de
grau leve e moderado.
Jacqueline de Sousa Machado1; Carmen Lucia Barreto Caram1; Eliane de Abreu Soares1,2;
Andrea Abdala Frank1; Jerson Laks3,4; Mônica Maria Ferreira Magnanini5
1.Instituto de Nutrição da Universidade Federal do Rio de Janeiro
2. Instituto de Nutrição da Universidade do Estado do Rio de Janeiro
3. Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro
4. Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro
5. Instituto de Estudos em Saúde Coletiva
Instituição onde foi realizado o trabalho:
Centro de Doenças de Alzheimer e outras Desordens Mentais na Velhice - Instituto de Psiquiatria
da Universidade Federal do Rio de Janeiro
Av.Venceslau Brás, 71 Fundos CEP:22290-140 Rio de Janeiro - RJ - Brasil
Correspondência: Jacqueline Machado.
Endereço: Rua Santos Titara, n° 159 apt° 101, Méier, Rio de Janeiro. Cep:20735-240
Email: [email protected]
xlvii
RESUMO
A Doença de Alzheimer (DA) surgiu como a mais importante doença neurodegenerativa
da atualidade. O presente estudo objetivou comparar as diferenças do perfil sócio-demográfico,
de saúde, funcional, antropométrico, bioquímico e do consumo alimentar entre idosos com DA de
grau leve e moderado freqüentadores de um centro de atendimento especializado. A amostra
contou com a participação de 125 idosos de ambos os sexos, diagnosticados com DA (NINCDS-
ADRDA) por seleção consecutiva. Do total, 69% eram do sexo feminino. Ao se verificar a
capacidade funcional, constatou-se que a maioria era independente para a realização de suas
atividades de vida diária, porém com dependência para realização das atividades instrumentais de
vida diária. Com base na avaliação do estado nutricional e na gravidade da doença, a maioria dos
idosos encontraram-se eutróficos, com diferença estatisticamente significativa na circunferência
do braço entre os graus de demência. Os resultados bioquímicos estavam nas faixas de
normalidade, embora a concentração de colesterol total apresentava-se no limítrofe superior. O
consumo médio de energia e de macronutrientes dos idosos classificados no estágio leve foi de
1634 kcal, distribuídos em 54,7% para carboidratos, 18,4% para proteínas e 26,9% para lipídeos,
enquanto que aqueles no estágio moderado foi de 1660 kcal, distribuídos em 56,6% para
carboidratos, 16,9% para proteínas e 26,5% para lipídeos. O total de proteína ingerida
correspondente à grama por quilograma de peso (g/kg) foi de 1,2 para ambos os grupos. Neste
estudo a maior parte desses idosos apresentou estado nutricional de eutrofia, porém com consumo
dietético inadequado para cálcio, vitamina A e zinco reforçando intervenção nutricional precoce a
fim de se evitar desvios nutricionais.
Palavras-chave: Idoso, Doença de Alzheimer, Estado Nutricional.
xlviii
ABSTRACT
The Alzheimer's Disease (AD) emerged as the most important neurodegenerative disease
actually. This study aimed to compare differences in the socio-demographic, health, functional,
anthropometric, biochemical profiles and food consumption among older adults with mild to AD
and moderate attend a centre for specialized care. The sample counted with the participation of
125 elderly persons of both sexes, diagnosed with AD (NINCDS-ADRDA) for consecutive
selection. Of the total, 69% were female. To verify whether the functional capacity, it was found
that most were independent to conduct activities of daily living, but with addiction to perform
instrumental activities of daily living. Based on the assessment of nutritional status and the
severity of the disease, the elderly were found to eutrophic, with statistically significant
difference in the arm circumference between the degrees of dementia. The biochemical results
were in the tracks of normality, while the total cholesterol level showed in the neighbouring
higher. The average consumption of energy and macronutrients classified in the elderly stage
light was 1634 kcal, distributed in 54.7% for carbohydrates, 18.4% to 26.9% for proteins and
lipids, while those in the moderate stage was 1660 kcal, distributed in 56.6% for carbohydrates,
16.9% to 26.5% for proteins and lipids. The total intake of protein corresponding to the gram per
kilogram (g / kg) was of 1.2 for both groups. In this study the majority of these elderly people
showed nutritional status of eutrophy, but with inadequate dietary intake of calcium, vitamin A
and zinc enhancing nutritional intervention early in order to avoid deviations nutrition.
Keywords: Elderly, Alzheimer's disease, Nutritional Status.
xlix
INTRODUÇÃO
A Doença de Alzheimer (DA) surgiu como a doença neurodegenerativa mais
predominante da atualidade, atingindo grandes proporções na área da saúde pública1.
Existe em todo o mundo cerca de 17 a 25 milhões de pessoas com a DA, esta já acomete
de 8% a 15% da população com mais de 65 anos. Dados atuais indicam que uma em cada 10
pessoas maiores de 80 anos deverá apresentar DA. Este mesmo índice em maiores de 70 anos de
idade é de 1:100, e 1:1000 em maiores de 60 anos. Nos países desenvolvidos, a DA é a terceira
causa de morte, ficando atrás das doenças cardiovasculares e do câncer1 .
A DA associa-se com desordens cognitivas e frequentemente a transtornos nutricionais. A
inadequação do estado nutricional pode afetar a condição geral do idoso e influenciar na evolução
da doença. A apraxia e a agnosia podem alterar a ingestão diária de alimentos, oscilando com
períodos de hiperfagia, disfagia, anorexia, dificuldade de mastigação e deglutição, além da
dificuldade na obtenção e preparação do alimento2.
A perda de peso é um problema comum, principalmente no ínicio da doença mesmo com
consumo energético adequado. Esta perda ponderal é um fator preditivo de mortalidade e ainda
não está definido um mecanismo. As principais hipóteses apontam para o aumento das
necessidades energéticas em repouso, distúrbios metabólicos, necessidades aumentadas de
proteínas relacionadas à caquexia e a diminuição dos sentidos3.
O resultado da avaliação funcional encontra-se fortemente relacionado com o estágio da
DA. O comprometimento funcional contribui significativamente com o agravamento da DA,
além de ser causa de angústia por parte dos idosos e de seus cuidadores 4.
Assim sendo, o presente estudo foi desenvolvido com o objetivo de comparar as
diferenças do perfil sócio-demográfico, funcional, antropométrico, bioquímico e do consumo
l
alimentar entre idosos com DA de grau leve e moderado freqüentadores de um centro de
atendimento especializado.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Trata-se de um estudo descritivo transversal com amostra constituída por 125 idosos de
ambos os sexos moradores da cidade do Rio de Janeiro-Brasil e freqüentadores do Centro de
Doenças de Alzheimer e outras desordens mentais na velhice do Instituto de Psiquiatria da
Universidade Federal do Rio de Janeiro (CDA-IPUB-UFRJ). Inicialmente os idosos foram
selecionados a partir de consultas aos prontuários arquivados para posterior marcação de
entrevista com o cuidador e o idoso. Todos os pacientes foram diagnosticados com DA segundo
os critérios do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM IV), os critérios do
National Institute for Neurological and Communicative Disorders and Stroke/Alzheimer’s
Disease and Related Disorders Association (NINCDS-ADRDA)5 e segundo o Mini-exame do
estado mental. Para a classificação do estágio da doença foi utilizado Clinical Dementia Rating
(CDR)6.
As entrevistas incluíram coleta de informações sócio-demográficas e aplicação de
questionários de Atividades de Vida Diária (AVD’s)7 e Atividades Instrumentais de Vida Diária
(AIVD’s)8. Avaliações antropométrica, bioquímica e dietética também foram realizadas.
A avaliação antropométrica foi realizada com a mensuração da massa corpórea,
determinada por balança antropométrica digital da marca Filizola com precisão de até 100g e
capacidade de 150 Kg. A estatura foi aferida com o auxílio de esquadro e fita métrica de precisão
até décimos de centímetros (mm), afixada na parede lisa e sem rodapé. O idoso ficou descalço,
com o corpo em posição anatômica e a cabeça paralela ao solo, de acordo com o plano de
li
Frankfurt9. Com base nos parâmetros de massa corporal e estatura, foi calculado o Índice de
Massa Corporal (IMC) expresso em kg/m2 e classificado segundo Lipschitz 10.
A mensuração da circunferência do braço (CB) foi realizada com o auxílio de uma fita
métrica inextensível na linha média entre o acrômio da escápula e o olécrano da ulna, em estado
de relaxamento ao longo do corpo, sendo a leitura feita no milímetro mais próximo. Foram
utilizados os pontos de corte propostos por Chumlea11. Para a medição da circunferência da
panturrilha (CP), a fita métrica inextensível foi posicionada ao redor da maior circunferência, no
espaço entre o tornozelo e o joelho9. Foi utilizado o ponto de corte proposto pela Organização
Mundial da Saúde12.
Os valores bioquímicos foram coletados do prontuário médico referentes às concentrações
sanguíneas de hemácia (método automatizado e microscopia óptica), hemoglobina (método
automatizado e microscopia óptica), albumina (método colorimétrico), colesterol total (método
oxidase-peroxidase), triglicerídeos (método enzimático-colorimétrico) e glicose (método GOD-
ANA). Seus resultados foram comparados aos padrões descritos pelo laboratório responsável.
A história alimentar foi o método utilizado para obtenção do consumo de alimentos pelos
idosos. A análise da composição de energia, macronutrientes e micronutrientes foi realizada com
base no programa computadorizado DietPRO versão 4.013 e foram comparados com as
recomendações estabelecidas pela Organização Mundial de Saúde14, a de vitamina C pelo
FNB/IM15, as de vitamina A, ferro e zinco pelo FNB/IM16 e a de cálcio pelo FNB/IM17.
Os dados foram descritos como média e desvio-padrão. Para análise estatística da amostra
homogênea utilizou-se o teste t de Student, com nível de significância de 5%. O teste do qui-
quadrado foi usado no estudo da associação entre as variáveis categóricas. A avaliação estatística
foi realizada mediante programa computadorizado SPSS versão 11.018.
lii
O estudo teve aprovação do Comitê de Ética do Instituto de Psiquiatria da Universidade
Federal do Rio de Janeiro sob o número 0001.0.249.000-05. Os cuidadores dos idosos e os
próprios idosos assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido para a realização da
pesquisa, quando o idoso e/ou o cuidador não conseguissem ou não soubessem assinar, foi
recolhida sua impressão digital.
RESULTADOS
A média de idade dos idosos foi de 76,7 ± 6,8 anos, sendo a maioria do sexo feminino
(69%), com renda familiar superior a 5 salários mínimos (47,4%), casados (45,3%), moradores da
zona sul (área privilegiada economicamente do Rio de Janeiro) (42,1%), classificados no estágio
leve da doença (62,1%) e com média do Mini-exame do estado mental (MEEM) de 18,6 ± 5,4
pontos.
A avaliação da capacidade funcional dos idosos com DA mostrou que para as AIVD’s a
média foi de 3,4±2,1 pontos, demonstrando dependência com relação a atividades como utilizar o
telefone, fazer compras, preparar refeições, realizar trabalho doméstico, usar transportes,
administrar dinheiro e medicações, já que o resultado foi inferior ao ponto de corte (8 pontos). Já
para as AVD’s houve diferença significativa entre os dois estágios ao comparar a independência
e qualquer tipo de dependência (assistência associada à dependência) para as atividades
relacionadas ao banho (p=0,000), vestuário (p=0,000), higiene pessoal (p= 0,000), continência
fecal e urinária (p= 0,039) e alimentação (p=0,000) (Tabela 1).
liii
Tabela 1: Comparação das atividades de vida diária dos idosos segundo estágios da doença.
ESTÁGIO DA DOENÇA ATIVIDADES DE VIDA
DIÁRIA DEPENDÊNCIA
Leve (%) Moderado (%) p
Independência 75,0 25,0
Banho Assistência +
Dependência
25,0 75,0 0,000
Independência 78,0 22,0
Vestuário Assistência +
Dependência
22,0 78,0 0,000
Independência 72,0 28,0
Higiene Pessoal Assistência +
Dependência
28,0 72,0 0,000
Independência 70,0 30,0
Alimentação Assistência +
Dependência
30,0 70,0 0,000
Independência 67,0 33,0
Continência Assistência +
Dependência
33,0 67,0 0,039
Independência 65,5 34,5
Transferência Assistência +
Dependência
34,5 65,5 0,061
liv
Com relação aos parâmetros antropométricos, houve diferença estatística entre os dois
estágios da doença para circunferência do braço (p= 0,03) (Tabela 2).
Tabela 2: Comparação dos parâmetros antropométricos dos idosos segundo os estágios da
doença.
LEVE MODERADO ESTÁGIO
INDICADORES Média ± DP Média ± DP
p
Massa Corporal (kg) 60,9 ± 11,8 56,7 ± 10,8 0,08
Estatura (m) 1,57 ± 0,07 1,55 ± 0,11 0,52
IMC (kg/m²) 24,6 ± 4,0 23,32 ± 4,23 0,13
CB (cm) 27,8 ± 3,5 26,2 ± 3,3 0,03
CP (cm) 33,0 ± 5,8 32,5 ± 3,2 0,62
IMC = Índice de Massa Corporal CB = Circunferência do braço
CP = Circunferência da panturrilha Os resultados bioquímicos dos idosos de ambos os sexos não apresentaram diferença
estatística ao serem comparados entre os dois estágios da doença (Tabela 3).
lv
Tabela 3: Comparação entre os parâmetros bioquímicos dos idosos segundo os estágios da
doença.
LEVE MODERADO ESTÁGIO
INDICADORES Média ± DP Média ± DP
p
Hematócrito (%) 40,0 ± 3,4 39,7 ± 4,3 0,74
Hemoglobina (g/dl) 13,2 ± 1,3 13,0 ± 1,4 0,40
Colesterol Total (mg/dl) 199,8 ± 43,1 196,7 ± 52,5 0,75
Triglicerídeo (mg/dl) 131,6 ± 59,5 140,5 ± 85,0 0,54
Glicose (mg/dl) 95,5 ± 22,7 102,5 ± 32,0 0,21
Albumina (g/dl) 3,98 ± 0,33 3,92 ± 0,30 0,37
O consumo médio de energia e de macronutrientes dos idosos classificados no estágio
leve foi de 1634 kcal, distribuídos em 54,7% para carboidratos, 18,4% para proteínas e 26,9%
para lipídeos, enquanto que para aqueles no estágio moderado foi de 1660 kcal, distribuídos em
56,6% para carboidratos, 16,9% para proteínas e 26,5% para lipídeos (Figura 1). O total de
proteína ingerida correspondente à grama por quilograma de peso (g/kg) foi de 1,2 para ambos os
grupos.
lvi
54,7556,61 55
18,3716,86
15
26,9426,4530
0
10
20
30
40
50
60
CHO (%) PTN (%) LIP (%)
LEVE
MODERADO
RECOMENDAÇÕES (OMS,2003)
Figura 1: Consumo médio de macronutrientes dos idosos, categorizados segundo os estágios
da doença.
O consumo de micronutrientes para os idosos em estágio leve e moderado foram de 86,4
mg/d e 89,2 mg/d, para vitamina C; 809,9 mg/d e 739,6mg/d, para o cálcio; 9,3 mg/d e 8,8 mg/d,
para ferro; 749,3µg/d e 761,2 µg/d, para vitamina A e 7,7mg/d e 6,4mg/d para zinco,
respectivamente (Tabela 4).
lvii
Tabela 4: Consumo médio de micronutrientes dos idosos, categorizados segundo os estágios
da doença.
ESTÁGIO
MICRONUTRINTES
LEVE MODERADO RECOMENDAÇÕES
(DRIs)
Vitamina C (mg/d) 86,4 89,2 90 – Homens
75 - Mulheres
Vitamina A (µg/d) 749,3 761,2 900– Homens
700 - Mulheres
Cálcio (mg/d) 809,9 739,6 1200
Ferro (mg/d) 9,3 8,8 8
Zinco (mg/d) 7,7 6,4 11 – Homens
8 - Mulheres
DRIs = Dietary Reference Intakes
DISCUSSÃO Em relação à avaliação funcional foi observado que o grau de dependência se eleva com a
gravidade da demência. Em estudo realizado por Marra et al19 com 90 idosos de ambos o sexos e
idade média de 75,46 ± 7,66 anos atendidos no Centro de Referência em Atenção ao Idoso/Minas
Gerais (Brasil) foi demonstrado que maiores déficits cognitivos resultam em maior dependência
funcional.
lviii
As atividades de maior dependência apresentadas pelos idosos em questão, também foram
descritas por Trelha et al20 ao analisarem a capacidade funcional de 104 idosos de ambos os
sexos e idade média de 75,8 ± 8,1 anos, domiciliados na região norte da cidade de Londrina
(Brasil). O mesmo foi verificado por Lucena et al21 numa instituição asilar da Paraíba (Brasil),
onde as atividades de banho e vestuário apresentaram o maior nível de dependência dos idosos. A
diminuição da capacidade funcional principalmente em relação ao banho, vestuário, higiene
pessoal e alimentação foram apontadas no estudo realizado por Jagger et al22 no Reino Unido
com 1344 idosos de ambos os sexos.
A gravidade da doença não foi determinante em relação às atividades instrumentais de
vida diária (AIVD’s), uma vez que, em ambos os estágios os idosos mostraram-se dependentes.
Njegovan et al23 avaliando 5874 idosos comunitários verificaram que indivíduos com alterações
cognitivas mais leves já demonstravam incapacidades para realizações de atividades
instrumentais e somente quando apresentavam um comprometimento maior não conseguiam
desempenhar totalmente as atividades básicas. Primeiro perde-se a capacidade de executar tarefas
mais complexas, como as AIVD’s e, com o agravamento da doença, perde-se a capacidade de
realização das tarefas relacionadas às AVD’s24.
Em ambos os estágios os idosos apresentaram estado nutricional adequado segundo o
IMC, embora esse índice tende a diminuir com a progressão da doença². A associação da perda
de peso com a DA é um importante indicador de mortalidade, intensificando seus efeitos
progressivos e deletérios nos idosos25. O mesmo pode ser observado em relação à circunferência
do braço, com o avanço da doença maior é a redução da massa muscular e do tecido adiposo
subcutâneo e consequentemente inclinação a desnutrição26.
As médias bioquímicas estavam na faixa de normalidade (segundo o laboratório
responsável pela coleta), embora a concentração de colesterol total apresentava-se no limítrofe
lix
superior e suas concentrações elevadas, mais precisamente o LDL-colesterol, estão associados
com doenças cardiovasculares27.
Os pacientes do presente estudo apresentaram ingestão adequada de carboidrato, lipídeos,
ferro, vitamina C e vitamina A, sendo estes dois últimos inadequados para o sexo masculino.
Porém, houve ingestão elevada de proteínas para ambos os estágios. Já o consumo de cálcio, e
zinco foram insatisfatórios para os idosos categorizados nos dois estágios da doença.
Evidências epidemiológicas sugerem que uma dieta adequada em micronutrientes pode
exercer efeito protetor das funções cognitivas, no entanto alguns metais como ferro e alumínio
podem ser prejudiciais no sentido de gerar espécies reativas de oxigênio e desencadear resposta
inflamatória. Desta forma, preconiza-se uma dieta equilibrada ao longo da vida28.
No estudo de Shatenstein et al29 36 idosos canadenses diagnosticados por DA leve foram
acompanhados mensalmente por 18 meses e comparados a um grupo controle quanto à ingestão
dietética e utilização de suplementação. Ao final da pesquisa constatou-se que a ingestão de
nutrientes e a suplementação foram maiores no grupo controle, com diferença estatística para
energia, macronutrientes, cálcio, ferro, zinco e vitamina A. Desta forma, a ingestão dietética por
parte dos idosos com DA é insuficiente em comparação com pessoas sem comprometimento
cognitivo, fato preocupante, pois é coadjuvante na prevenção da perda ponderal e
conseqüentemente no risco nutricional.
CONCLUSÃO
O estudo em questão mostra que esses idosos tendem a ter uma piora em termos de estado
nutricional e funcional conforme a doença se agrava. Esse fato revela a importância de se avaliar
o idoso com DA precocemente, principalmente por tratar-se de uma doença que envolve
lx
deterioração das funções cognitivas, tornando o indivíduo incapacitado para a realização de suas
atividades rotineiras.
É de suma importância à participação dos familiares e de seus cuidadores no tratamento
junto à equipe multidisciplinar no sentido de prevenir um quadro avançado e melhorar a
qualidade de vida desses idosos.
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lxiv
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS
v Verificou-se que a maioria dos idosos estavam classificados no estágio leve da doença,
eram do sexo feminino, residiam na zona sul do Rio de Janeiro e encontravam-se
eutróficos.
v A avaliação funcional mostrou que a maioria estava independente para realização das
AVD’s, porém dependente para as AIVD’s.
v Houve uma tendência à diminuição do peso, IMC, CB e CP conforme se agrava a doença.
v A avaliação do consumo alimentar desses idosos foi considerada hiperproteica com
ingestão adequada de carboidrato, lipídeos, ferro e vitamina C, sendo este último somente
para o sexo feminino. Já para o cálcio, vitamina A e zinco houve ingestão insuficiente
para os dois estágios da doença.
v A freqüência de consumo alimentar mostrou que os idosos possuíam hábitos alimentares
saudáveis em sua grande maioria.
v O atendimento multidisciplinar junto com o envolvimento do cuidador e/ou familiares
contribui para a melhora dos sintomas e qualidade de vida desses idosos com DA.
lxv
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lxxiv
8. ANEXOS
ANEXO 1
PARECER CONSUBSTANCIADO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
Andamento do projeto - CAAE - 0001.0.249.000-05
Título do Projeto de Pesquisa
Caracterização do perfil nutricional e funcional de idosos com Doença de Alzheimer
Situação Data Inicial no CEP Data Final no CEP Data Inicial na CONEP Data Final na CONEP
Aprovado no CEP 18/07/2005 00:00:00 18/07/2005 00:00:00 18/07/2005 00:00:00 18/07/2005 00:00:00
Descrição Data Documento Nº do Doc Origem
1 - Envio da Folha de Rosto pela Internet 02/05/2005 09:56:33 Folha de Rosto FR-60597 Pesquisador
2 - Recebimento de Protocolo pelo CEP (Check-List) 01/06/2005 09:40:36 Folha de Rosto 0001.0.249.000-05 CEP
3 - Protocolo Aprovado no CEP 18/07/2005 18:40:34 Folha de Rosto 08-2005 CEP
lxxv
ANEXO 2 Nº____________
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
INSTITUTO DE NUTRIÇÃO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Projeto: Caracterização do perfil nutricional e funcional de idosos com Doença de Alzheimer. Descrição dos procedimentos a serem realizados:
Os objetivos deste trabalho são identificar parâmetros antropométricos, hábitos alimentares e exames bioquímicos com a finalidade de aumentar informações acerca dos portadores da Doença de Alzheimer e de melhor orientar o cuidador deste paciente a respeito da alimentação adequada. A pesquisa será conduzida através de questionários abordando questões sobre consumo de alimentos e bebidas, e sobre questões pessoais. Serão aferidas medidas de peso, altura, circunferência do braço e da panturrilha para posterior classificação do estado nutricional. Os exames bioquímicos referentes a hemoglobina, hematócrito, glicemia, concentração de lipídios e albumina sanguínea serão provenientes da coleta sangüínea realizada por técnico especializado com material descartável no laboratório do Centro Dia da Doença de Alzheimer do Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro, para a obtenção de um diagnóstico do estado nutricional mais fidedigno.
Não haverá qualquer risco decorrente da sua participação ou benefício direto e não haverá remuneração ou recompensa de qualquer espécie. Sua participação é totalmente livre e voluntária, havendo liberdade para recusar a participação ou interromper a mesma a qualquer momento, sem que isso traga qualquer prejuízo ou constrangimento a sua pessoa. As informações que serão coletadas, bem como os resultados do estudo serão mantidos em sigilo e não serão divulgados em qualquer hipótese, sendo apresentados em conjunto em eventos científicos, não sendo possível a identificação dos indivíduos que participam do estudo.
Em qualquer etapa do estudo, caso você tenha alguma consideração ou dúvida, você terá acesso ao responsável pela pesquisa, através da nutricionista Jacqueline de Sousa Machado, que pode ser encontrada no CDA e nos telefones: 3979-5956 e 9731-4423 ou pelo e-mail [email protected] ter sido suficientemente esclarecido a respeito das informações sobre o estudo acima citado que li ou que foram lidas para mim. Eu discuti com a nutricionista responsável sobre a minha decisão em participar nesse estudo. Ficam claros para mim quais são os propósitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro também que minha participação é isenta de despesas e que tenho garantia de acesso a tratamento hospitalar quando necessário. Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, sem penalidades ou prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido. ________________________________________________ Data:___/___/___ Nome/assinatura do paciente ________________________________________________ Data:___/___/___ Nome/assinatura do cuidador _________________________________________________ Data:___/___/___ Nome/assinatura do pesquisador Se houver qualquer dúvida sobre a ética da pesquisa você pode consultar a resolução 196, de 10 de outubro de 1996-capítulo IV-Consentimento Livre e Esclarecido.
lxxvi
ANEXO 3 N°PU:__________ Nº______
UNVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
INSTITUTO DE NUTRIÇÃO
QUESTIONÁRIO DE DADOS PESSOAIS
I – Identificação do idoso 1- Nome do idoso:___________________________________________ 2- Sexo: ( )M ( )F 3- Data de Nascimento: ___/___/___ 4-Bairro/ Cidade:_________________________ 5- Tel:___________________ II – História social e familiar 6- Principal profissão exercida ao longo da vida:_________________ 7- Renda mensal: ( )Até 1SM ( )2SM ( )3SM ( )4SM ( )5SM ou mais 8- Escolaridade: ( )analfabeto ( )até 4 anos ( )de 4 a 8 anos ( )8 anos ou mais 9- Estado civil: ( )Solteiro(a) ( )Casado(a) ( )Divorciado(a) ( )Viúvo(a) 10- Constituição familiar: ( )Mora sozinho ( )Mora com cônjuge ( )Mora com filhos e/ou netos ( )Mora com outros parentes ( )Outros III – História Patológica 11- Há quanto tempo foi diagnosticada a doença de Alzheimer: _____________ 12- Apresenta alguma dessas doenças associadas: ( )DM ( )HAS ( )Úlcera de decúbito(escaras) ( )Problemas ósseos ( )Constipação ( )Diarréia ( )Hipertireoidismo ( )Outros 13- Condição de deambulação: ( )Sim ( )Não ( )Esporádico 14- Está em uso de algum medicamento: ( )Sim ( )Não Em caso positivo, qual (is) e quantos ao dia: 15- Está em uso de algum suplemento alimentar: ( )Sim ( )Não IV – História Alimentar 16- Você já recebeu alguma orientação nutricional: ( )Sim ( )Não 17- O idoso possui intolerância e/ou alergia a algum alimento? ( )Sim ( )Não Em caso positivo, qual(is)? ___________________________________ MEEM:_______ CDR:______ N° pessoas q residem:_________
lxxvii
ANEXO 4 Nº____________
UNVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
INSTITUTO DE NUTRIÇÃO
ÍNDICE DE DEPENDÊNCIA EM ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA (ESCALA DE KATZ)
Nome: _______________________________________________________________
ÁREA/OPÇÕES 1) Banho (chuveiro, banheira ou banho de esponja). I- Não recebe assistência: entra e sai do chuveiro/banheira sem ajuda. A- Recebe assistência para lavar somente uma única parte do corpo (ex: costas ou uma perna) D- Recebe assistência pra lavar mais de uma parte do corpo ou não toma banho sozinho.
( ) ( )
( )
2) Vestuário (tirar as roupas do armário e vesti-las, incluindo roupas intimas e roupas de passeio, com a utilização de fechos, suspensórios e colchetes, se presentes). I- Veste-se completamente sem assistência. A- Veste-se sem assistência, recebendo auxílio somente para amarrar sapatos. D- Recebe assistência para vestir-se ou tirar as roupas do armário (ou mantém-se despido de maneira parcial ou completa).
( ) ( )
( )
3) Higiene pessoal (ir ao banheiro para as eliminações urinária e fecal, limpar-se após o ato da eliminação e arrumar as roupas). I- Vai ao banheiro sem assistência, limpando-se e arrumando as roupas: pode utilizar-se de objetos para suporte como bengala, andador e cadeira de rodas; pode servir-se de comadre ou patinho à noite, esvaziando-os pela manhã. A- Recebe assistência para ir ao banheiro, limpar-se ou arrumar as roupas; ou recebe ajuda no manuseio de comadre/patinho somente à noite. D- Não realiza o ato de eliminação fisiológica no banheiro.
( )
( )
( ) 4) Transferência I- Deita e levanta da cama, bem como senta e levanta da cadeira, sem assistência, pode utilizar-se de objetos para auxilio como bengala e andador. A- Deita e levanta da cama, ou senta e levanta da cadeira com assistência. D- Não se levanta da cama.
( )
( ) ( )
5) Continência I- Controle esfincteriano (urinário/fecal) completo, por si só. A- Ocorrência de “acidentes” ocasionais. D- Supervisão auxilia no controle esfincteriano, cateter é utilizado ou é incontinente.
( ) ( ) ( )
6) Alimentação I- Alimenta-se sem assistência. A- Alimenta-se sem assistência, exceto para cortar carne ou passar manteiga no pão. D- Alimenta-se com assistência: ou é alimentado de maneira parcial ou completa por sondas ou fluidos IV.
( ) ( )
( )
Resultado
lxxviii
ANEXO 5 Nº____________
UNVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
INSTITUTO DE NUTRIÇÃO
ÍNDICE DE DEPENDÊNCIA EM ATIVIDADES INSTRUMENTAIS DE VIDA DIÁRIA (ESCALA DE LAWTON)
Nome: _______________________________________________________________ Itens Opções 1. Telefone – Opera o telefone por iniciativa própria, procura
e disca os números.
– Reconhece poucos números. – Capaz de responder o telefone, mas não consegue discar. - Completamente incapaz no uso do telefone.
(1) (1) (1) (0)
2. Compras – Capaz de fazer todas as compras independentemente. – Capaz de fazer somente pequenas compras. – Precisa estar acompanhado para fazer compras. - Completamente incapaz de fazer compras.
(1) (0) (0) (0)
3. Preparo de refeições – Planeja, prepara e serve refeições independentemente. – Capaz de preparar pequenas refeições, mas incapaz de cozinhar refeições completas sozinha. – Prepara as refeições mas não é capaz de manter uma dieta. - Completamente incapaz de preparar qualquer refeição.
(1) (0) (0) (0)
4. Trabalho doméstico – Capaz de realizar trabalho doméstico , ou com ocasional ajuda nos serviços pesados. – Capaz de realizar trabalho doméstico leve, como lavar pratos, fazer a cama. – Realiza tarefas leves, mas não é capaz de manter um nível de limpeza. - Não é capaz de realizar nenhum serviço doméstico.
(1) (1) (1) (0)
5. Roupas – Capaz de lavar todas as roupas utilizadas. – Capaz de lavar apenas pequenas peças. – Todas as peças precisam ser lavadas por outros.
(1) (1) (0)
6. Transporte – Viaja sozinha em transporte público ou dirige o próprio carro. – Consegue providenciar um táxi, mas não é capaz de usar o transporte público. – Viaja em transportes públicos, somente acompanhada.
(1) (1) (1)
lxxix
- Viaja de táxi ou carro particular sempre na companhia de outros. - Incapaz de usar um meio de transporte.
(0) (0)
7. Medicações - Capaz de tomar os remédios na dose certa e na hora certa. - Capaz de tomar os remédios, mas necessita de lembretes ou de alguém que os prepare. - Completamente incapaz de tomar remédios sozinha.
(1) (0) (0)
8. Dinheiro - Capaz de administrar suas necessidades de compra, ir ao banco e pagar contas. - Capaz de administrar suas necessidades de compra diária, mas necessita de ajuda com cheques e no pagamento de contas. - Completamente incapaz de administrar dinheiro.
(1) (1) (0)
Total Observações: _________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
lxxx
ANEXO 6 Nº____________
UNVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
INSTITUTO DE NUTRIÇÃO
AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA
Nome: ____________________________________ Data: ___/___/___
Variáveis Avaliação
Peso (Kg)
Estatura (m)
IMC (Kg/m²)
Circunferência do braço (cm)
Circunferência da panturrilha (cm)
Considerações gerais: __________________________________________________
lxxxi
ANEXO 7 Nº____________
UNVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
INSTITUTO DE NUTRIÇÃO
DIÁRIO ALIMENTAR (HISTÓRIA ALIMENTAR)
Nome: _____________________________ Data: ___/___/___ Dia da semana: __________
Refeição Hora Local Alimento/Preparação Quantidade/ Medida caseira Observação
Desjejum
Colação
Almoço
Lanche
Jantar
Ceia
lxxxii
ANEXO 8 Nº____________
UNVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
INSTITUTO DE NUTRIÇÃO
FREQUÊNCIA DE CONSUMO ALIMENTAR
Nome:___________________________ Data: ___/___/___ Dia da semana: ________________
Categoria da freqüência alimentar Alimentos Diariamente 4 a 6 vezes /
semana 2 a 3 vezes / semana
1 vez / semana
Origem animal A - Carnes
B – Leites e derivados
C - Ovos
Origem vegetal A – Verduras e legumes
B-Leguminosas
lxxxiii
Categoria da freqüência alimentar Alimentos Diariamente 4 a 6 vezes /
semana 2 a 3 vezes / semana
1 vez / semana
C-Frutas
D-Cereais
Doces
Gorduras/açúcares
Bebidas
Outros
lxxxiv
ANEXO 9 Nº____________
UNVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
INSTITUTO DE NUTRIÇÃO
AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA
Nome: ____________________________________ Data:___/___/___
Variáveis
Valor Padrão Resultado
Hematócrito (%)
Hemoglobina (g/dl)
Colesterol Total (mg/dl)
Triglicerideo (mg/dl)
Glicose (mg/dl)
Albumina (g/dl)
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