Resistência bacteriana

aos Carbapenêmicos

Sidnei Rodrigues de Faria

R2- Infecto HEM.

Março- 2014.

ATB

• Surviving sepsis: Início na 1ª hora da suspeita de Sepse;

• Dose de Ataque

• Terapia combinada: Menos resistência;

• EI: Nefrotoxicidade, hepatotoxicidade, Colite por Clostridiun difficile.

• Resistência Bacteriana: Processo natural das espécies bacterianas X pressão seletiva.

Infecções causadas por produtores de carbapenemases

• Pneumonia nosocomial

• ITU

• Sítio cirúrgico

• Feridas infectadas

• Peritonite

• Endocardite

• Bacteriemia associada a cateteres

Mecanismo de resistência aos ß-lactâmicos

• A. Produção de ß–lactamases: meio mais comum de resisitências dessas bactérias ;

• Carbapenemases: Mecanismo emergente.

B. Modificações estruturais das proteínas ligadoras de penicilina (PLP) codificadas pelo gene mecA;

C. Diminuição da permeabilidade bacteriana ao antimicrobiano através de mutações e modificações nas porinas.

Carbapenêmicos

• ß-lactâmicos de amplo espectro

• Efeito: bactericida;

• Origem: semi-sintética,

• Imipenem, meropenem, ertapenem, doripenem;

• Outros: tomopenem, panipenem, biapenem

• Terapia de escolha para infecções hospitalares por enterobactérias.

• Estáveis frente às Betalactamases ( Esbl e AmpC)

Farmacodinâmica/Farmacocinética

Fatores de risco: colonização• Internação em UTI

• Doença grave

• Exposição prévia a diferentes classes de ATBs:

Carbapenêmicos, fluorquinolonas, Cefalosporinas

e Glicopeptideos.

299 pctes em UTI: 7% colonizados à admissão

27% colonizados durante a

internação.

Entre os colonizados 47% desenvolveram infecção

Mucosite em pós TMOHerpes Zoster em pós Tx renal tardio

Carbapenemases

Enzimas que hidrolizam o anel B-lactâmico dos Carbapenêmicos e demais B-lactâmicos.

KPC foi a primeira encontrada em isolados de Klebsiella pneumoniae EUA.

Outros microrganismos: Pseudomonas, Acineto

Serratia spp., Enterobacter spp., Escherichia

coli, Salmonella enterica e Proteus mirabilis; Citrobacter, Providencia spp., Morganellamorgani, Hafnia alvei entre outros.

Carbapenemases

• KPC: Enzima plasmidio mediada.

• Metalobetalactamases

IMP, VIM e

NDM: Subcontinente indiano.

• Oxa-carbapenemases: Oxa 48.

KPC

• 1: CA: K. pneumoniae;

• 2: k. pneumoniae, Salmonella entérica, K. Oxytoca, Enterobacter e P. Aeruginosa

• 3: K. pneumoniae. E. cloacae

• 4: Não foram reportadas Bacterias associadas a essa enzima.

Diagnóstico

• Focalização isolelétrica, disco de difusão, E-Test

• Teste de Hodge modificado ( CSLI 2009): Isolados de enterobacterias resistentes a Cefalosporinas de amplo espectro e MIC >2Ug/mL para Imipenem.

Encontra a existência de Carbapenemase mas não a identifica

• PCR ( gene Bla KPC) Padrão ouro.

Teste de Hodge modificado

• Enfatizar a importância da higienização das mãos para todos os profissionais de saúde, visitantes e acompanhantes ;

• Disponibilizar continuamente insumos para a corretahigienização das mãos, conforme a RDC n° 42/2010;

• Disponibilizar continuamente Equipamento de Proteção Individual (luvas e aventais) para o manejo do paciente e suas secreções;

• Disponibilizar equipamentos e utensílios para o uso individual do paciente (estetoscópio, esfignomanômetro, termômetro, talheres, copos e outros);

• Estabelecer uma área de isolamento do paciente;

• correta paramentação para lidar com o ambiente em torno do paciente, colonizado ou infectado (ANVISA, 2010);

• Avaliar a necessidade de implantar coleta de culturas de vigilância, de acordo com o perfil epidemiológico da instituição;

• Considerar a adoção de política de descolonização para pacientes portadores de enterobactérias produtoras de carbapenemases.

• Enfatizar as medidas gerais de prevenção de IRAS no manuseio de dispositivos invasivos.

• Fortalecer a política institucional de uso racional de antimicrobianos:

1- Restrição ao uso de certas classes de antimicrobianos potencialmente associadas à maior risco seleção de resistência, como as fluroquinolonas, as cefalosporinas de terceira geração e os carbapenêmicos.

2- Estreitamento de espectro do tratamento antimicrobiano quando da posse dos resultados de antibiogramas;

3- Observação do conceito de “prazo mínimo eficaz” para definição de tempo de tratamento das síndromes infecciosas;

4- Promoção de uso “heterogêneo” de diferentes classes de antimicrobianos, evitando prescrições excessivamente “monótonas” dos mesmos agentes;

5- Promoção de prescrições de posologias mais recentes, baseadas em conceitos de PK/PD e enfatizando a importância das doses de ataque de antimicrobianos hidrofílicos (p.ex: b-lactâmicos, glicopeptídeos, aminoglicosídeos e polimixinas) em pacientes criticamente enfermos.

Pacientes com Infecção por produtor de Carbapenemases

507 pctes tratados por mais de 48h:

416: Especificava o tipo de tratamento

206: Monoterapia com agente in vitro ativo

216: Terapia combinada com agentes ativos in vitro

65 tinham Carbapenêmicos no esquema

• Mortalidade:

Monoterapia: 49,1%

Terapia combinada: 18,3%

A menor mortalidade foi observada entre os que receberam terapia combinada com Carbapenêmico.

Pacientes com Infecção por produtor de Carbapenemases

Tumbarello e col.

125 pctes Infecção corrente sanguínea por

produtores de carbapenemases

• Mortalidade geral em 30 dias: 42%

• Monoterapia: 54%

• Terapia Combinada: 34%

Combinação Meropenem

Tigeciclina Menor Risco de morte

Polimixina

Tratamento

• Detectar: MDR;

• Cumprir com medidas de Isolamento e controle;

• Terapia combinada:

Evitar monoterapia.

Dose de Ataque e dose dobrada;

Tratamento guiado antibiograma e MIC

Dose de ataque

Terapia combinada:

• Carbapenêmico em altas doses

Polimixina B ou E

Considerar associar: Tigeciclina, Gentamicina,

Fosfomicina ou Rifampicina;

Direcionar o Tratamento pelo MIC;

Carbapenêmicos

Carbapenêmicos

• Essenciais no tratamento de infecções associadas aos serviços de saúde;

• Distribuição corporal: ampla incluindo pâncreas, ossos, articulações, SNC, feto

• RESISTÊNCIA DAS CARBAPENEMASES:

<4MG/L: BAIXA

8-16MG/L: MODERADA Dose dobrada e infusão continua

> 16MG/L : ALTA.

Farmacodinâmica/Farmacocinética

Meia-vida: 1h (IMP, MER, DOR), 4h (ERT);

Níveis séricos de Meropenem. comparativo dose em bolus e infusão continua em pacientes com sepse sem disfunção renal

PLASMA TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO

meropenem regimens over a range of hypothetical pathogen MICs. High-dose extended or continuous-infusion meropenemregimens had high probability pharmacokinetic:pharmacodynamic target attainment upto an MIC of 8–16 mg/l.

CARBAPENÊMICOS: Tempo de infusão: no mínimo 1h. O prolongamento para 3-4h é desejável

ou contínua se possível;

Polimixina: 1950’s.

• É dose dependente;

• Contraindicada em monoterapia: Resistência.

• Deve ser dada em altas doses

• Nefrotoxicidade reversível:

Necessita mais estudos

Altas doses!!!!!!!!!!

Conclusões • A resistência a Carbapenêmicos teve grande aumento nos

últimos anos pela aquisição pela K. pneumoniae e outras enterobacterias de genes codificando Carbapenemases.

• A disseminação dessas enzimas se dão no contexto do uso de ATB de amplo espectro, maior sobrevida de pacientes graves, imunocomprometidos e pelo não cumprimento de medidas de isolamento de contato e higiene por parte de profissionais de saúde;

• As medidas de controle são tão importantes quanto a terapêutica medicamentosa;

• O tratamento baseia-se em terapia combinada contendo Carbapenêmico no esquema base associado a Polimixina ou Tigeciclina ou amioglisideos;

“ Desmaterializando a matériaCom a arte pulsando na artériaBoto fogo no gelo da SibériaFaço até cair neve em TeresinaCom o clarão do raio da silibrinaDesintegro o poder da bactéria”.

Bienal

bibliografia• http://biomedicinaemacao-unip.blogspot.com.br/2013/06/teste-de-hodge-verificacao-

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triagem e confirmatório para detecção de carbapenemases são úteis para isolados de Klebsiella

• pneumoniae em amostras brasileiras • Monalize Vieira de Oliveira e Alessandra Marques Cardoso. A Importância da Detecção

de Enterobactérias Produtoras de Carbapenemases pelo Teste de Hodge Modificado. Revista Newslab, Ed 113, 2012.

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