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Carcinoma insular de tireóide - relato de caso e revisão da literatura

Raimundo Romilton Leal do Rosário 1 Bruno Rafael Kunz Bereza 1

Paula Brandalise Nunes 2 Tariane Friedrich Foiato 1

Vitor Arce Cathcart Ferreira 1 Marja Cristiane Reksidler 3

1) Cirurgião (ã) Geral. Residente de Cancerologia Cirúrgica.2) Acadêmica de Medicina – UFPR.3) Cirurgiã Oncológica. Médica e Preceptora do Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Erasto Gaertner - Curitiba/PR.

Instituição: Hospital Erasto Gaertner. Curitiba / PR – Brasil.

Correspondência: Bruno Rafael Kunz Bereza - Rua Schiller, 57 - Apto 1.201 - Bairro Cristo Rei - Curitiba / PR - Brasil - CEP 80050-260 - E-mail: brunobereza@hotmail.comArtigo recebido em 29/03/2016; aceito para publicação em 02/02/2017; publicado online em 30/06/2017.Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: Financiamento Próprio.Declaração de Conflito de Interesses: Nada a declarar.

Relato de Caso

Insular thyroid carcinoma - a case report and literature review

Resumo

Introdução: Os carcinomas pouco diferenciados da tireóide representam um grupo de neoplasias que apresentam um comportamento agressivo em comparação com os carcinomas mais comuns desse órgão. O carcinoma insular da tireóide (CIT), que tem um padrão característico histológico de ilhas de células tumorais, apresenta particularidades de prognóstico e de tratamento. Relato de Caso: Uma mulher de 75 anos com uma evolução de 8 meses de crescimento progressivo da tireóide. Sem evidências de metástases regionais ou distantes no diagnóstico inicial. A paciente foi operada em nosso departamento, com histologia e imuno-histoquímica revelando um CIT. Discussão: O CIT tem uma incidência variável na literatura - 0,3% a 8% - e mostra um prognóstico pobre em comparação com carcinoma bem diferenciado da tireóide (CBT). Devido ao seu padrão patológico, o diagnóstico definitivo é feito por meio de exame histológico de tumor excisado. Ocorre mais mulheres, na sétima década de vida. A apresentação típica é uma massa cervical anterior, de crescimento progressivo, que é frequentemente associada com linfadenopatia regional. Metástase nodal precoce ocorre nesta neoplasias, porém metástase hematogênica para pulmões e ossos são comuns, também. Tal como no tratamento de outros carcinomas da tireóide, a cirurgia é o pilar do tratamento desta patologia. A recorrência da CIT ultrapassa o índice de outras variantes de CBT. Conclusão: O CIT é subtipo raro de câncer da tireóide com um comportamento agressivo e uma apresentação inicial pior. Isso pode justificar o mau prognóstico. A cirurgia é a melhor opção de tratamento, e deve ser sempre recomendado quando as lesões são passíveis de serem ressecadas. A taxa de sobrevida é menor em comparação com CBT.

Descritores: Glândula Tireoide; Neoplasias da Glândula Tireoide; Neoplasias de Cabeça e Pescoço.

AbstRAct

Introduction: The poorly-differentiated carcinomas of the thyroid represent a group of neoplasms that present an aggressive behavior compared with the most common cancers of that organ. The insular thyroid carcinoma (ITC), which has a histological characteristic pattern of isles of tumor cells presents self-prognostic and treatment particularities. Case Report: A 75-year old woman with a presentation of 8-month progressive thyroid growth. There are no evidences of regional or distant metastasis at the initial diagnostic. The patient was operated in our department, and the histology and immunochemistry revealed an ITC. Discussion: The ITC has a variable incidence in literature - 0.3% to 8% - and shows a poor-prognostic compared to well-differentiated thyroid carcinomas (WDTC). Because of its pathologic pattern, the definitive diagnostic is made by histological examination of the excised tumor. It occurs more in 60-year old women. The typical presentation is an anterior cervical mass with progressive growth, which is often associated with regional lymphadenopathy. Early nodal metastasis occurs in this neoplasms, but hematogenic metastasis to lungs and bones are common, as well. As in the treatment of other thyroid carcinomas, surgery is likely the pillar of the treatment of this pathology. The recurrence of the ITC exceeds the index of other variants WDTC. Conclusion: The ITC is uncommon subtype of thyroid cancer with an aggressive behavior and a worse initial presentation. This may justify the poor prognosis. Surgery is the best choice of treatment, and it must be always recommended when the lesions are passive to be resected. The survival rate is poorer than compared to WDTC.

Key words: Thyroid Gland; Thyroid Neoplasms; Head and Neck Neoplasms.

IntRoDução

Dentre as neoplasias malignas endócrinas, os carcinomas de tireoide são as mais comuns. E a grande maioria desses carcinomas são dos tipos bem

diferenciados, estes correspondem a cerca de 90% dos casos. A Organização Mundial da Saúde (WHO) classifica os carcinomas pouco diferenciados de tireoide como tumores com origem morfológica e biológica nas células foliculares, com características intermediárias

Código 767

aos tumores bem diferenciados (papilífero e folicular) e ao anaplásico.1

O subtipo em questão nessa revisão trata-se de um subtipo de carcinoma pouco diferenciado de tireóide, o subtipo insular. Para este carcinoma o estudo anatomo-patológico define o diagnóstico, com achado de células tumorais agrupadas em ilhas, de onde o nome de carcinoma “insular” de tireoide.

As pesquisas revelam algumas características importantes desse tipo histológico de carcinoma de tireoide, como comportamento mais agressivo, maior incidência de recorrência local, metástases nodais precoces e maior incidência de metástases regionais e a distância – estas frequentemente para ossos e pulmões.

O objetivo deste trabalho é relatar o caso de uma paciente que desenvolveu esse subtipo de carcinoma de tireoide e revisar a literatura sobre essa patologia.

RelAto de cAso

OMD, 75 anos, sexo feminino, apresentando quadro de aumento de volume de glândula tireoide com evolução de cerca de 8 meses, associado a sintoma de dor local apenas. Ao exame, apresentava massa cervical anterior em topografia de tireoide, medindo cerca de 12 x 9 cm, com volume maior à direita. Não apresentava linfonodomegalias regionais palpáveis. Laringoscopia sem evidência de acometimento de nervos laríngeos recorrentes, ou abaulamento/infiltração de laringe ou traqueia proximal. Apresentava comorbidade de HAS, gastrite e escoliose. Exames pré-operatórios mostraram função tireoidiana normal, com TSH = 1,46, T4 livre = 7,19 e tireoglobulina = 930. Realizada PAAF da tireoide, com laudo de bócio coloide. Tomografias pré-operatórias mostraram volumosa massa heterogênea, medindo 100 x 70 mm, no lobo direito da tireoide, invadindo o mediastino e determinando compressão e deslocamento da traqueia para a esquerda. Não foram observadas linfonodomegalias cervicais nas tomografias (Figura 1).

A paciente foi submetida à cirurgia de tireoidectomia total com preservação dos nervos laríngeos recorrentes bilaterais. Não foi evidenciada linfonodomegalia cervical ou central durante a cirurgia. A peça pesava 308 gramas, com lobo direito apresentando múltiplos abaulamentos e lesão esbranquiçada. O tumor apresentou medida de 9,5 cm. O exame anatomopatológico mostrou células em grupamentos em formato de ilhas, com núcleos redondos, escuros e citoplasma escasso - laudo de neoplasia pouco diferenciada (Figuras 2 e 3). Realizado estudo imuno-histoquímico com evidência de HMBE-1 positivo multifocal.

DIsCussão

O câncer de tireoide do tipo histológico insular é um carcinoma de células pouco diferenciadas e apresenta características mais agressivas que os carcinomas papilífero e folicular, os mais comuns.

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Figura 1. Tomografia evidenciando massa volumosa em lobo direito da tireoide com compressão e deslocamento da traqueia para a esquerda.

Figura 2. Com baixa magnitude, a histologia revela aglomerados celulares, pouco diferenciados, com padrão em ilhas.

Figura 3. Com maior magnitude, as células apresentam núcleos arredondados, escuros e citoplasma esparso.

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Citado pela primeira vez em 1907 por Langhans2, e descrito histologicamente por Carcangiu et. al3 em 1983, o padrão insular tem incidência bem variável nos trabalhos, com relatos de 0,3%12 a 4-8%1 dos casos de malignidades da glândula tireoide. Estudos têm mostrado que o carcinoma insular surge das células epiteliais foliculares, com características biológicas distintas e comumente produzem tireoglobulina e concentram radio-iodo1. A histologia é caracterizada por células tumorais uniformes com núcleos hipercromáticos ovais ou arredondados, organizadas em um aglomerado contendo um número variado de pequenos folículos. Há ainda atividade mitótica de diferentes graus (>3/10 por CGA – característica importante), invasão da cápsula e de vasos, e frequentes focos de necrose.3 4. Pelo padrão de achado histológico, o diagnóstico deve ser firmado com a excisão do tumor.

A idade dos pacientes no momento do diagnóstico é bastante variável, predominando indivíduos em torno dos 60 anos e do sexo feminino5. Alguns estudos apontam como fatores de risco deficiência de iodo6, bócio endêmico 7 e exposição à radiação.8 Sua apresentação clínica mais comum consiste em uma massa no pescoço9,10 podendo haver sintomas como linfadenopatia1,11 e rouquidão.11 O tamanho médio do tumor subtipo insular é de cerca de 5 cm5,9,10, medida que supera a de carcinomas bem diferenciados da tireoide.10 Comumente o tumor apresenta extensão extra-capsular. As metástases de carcinoma insular ocorrem principalmente para linfonodos regionais3,5, e têm incidência tão alta quanto 61,9% dos casos.12 Metástases hematogênicas são mais comuns para pulmões e ossos3,9 e acontecem mais do que em carcinomas papilíferos e foliculares.

Assim como para os outros tipos histológicos de câncer de tireoide, o pilar do tratamento é a cirurgia. O padrão mínimo aceito para esse câncer é a tireoidectomia total5,10,11, com exploração das cadeias centrais trans-operatória, se não houver evidência de doença metastática linfonodal pré-operatória. Alguns autores 5,10 sugerem que a linfadenectomia seja realizada apenas quando houver evidência de metástases para linfonodos. A dissecção profilática das cadeias linfonodais laterais, ou seja, sem evidencia clínica ou radiológica de acometimento dessas cadeias, não deve ser realizada. Mesmo sem um consenso em relação à eficácia no aumento da sobrevida, a iodoterapia é muito utilizada como tratamento pós-operatório. Lai et al.11 não encontrou vínculo entre o tratamento com iodo radioativo e o aumento da sobrevida dos pacientes, diferente do estudo de Kazaure, Roman, and Sosa5 em que isso ocorreu, inclusive em pacientes com metástases distantes. A radioterapia não levou ao aumento da sobrevida dos pacientes.5,11 O índice de recidiva do câncer de tireoide insular supera o das variantes folicular e papilífera3,6,

1 e, mesmo com maiores índices de cirurgia e terapia com radiação, a sobrevida é menor. 6 A sobrevida em 5 anos para o CIT é de 72,6%, menor que a sobrevida do

CPT, que é de 97,2%.12 Alguns autores sugerem que o tratamento cirúrgico é o maior modificador de sobrevida. Mesmo as pacientes submetidas à cirurgia de debulking se beneficiam com melhora da sobrevida.12.

ConClusão

O carcinoma insular de tireoide é pouco comum e apresenta características mais agressivas que a maioria dos cânceres de tireoide. Tem apresentação inicial com grandes massas na tireoide, muitas vezes associada à linfadenopatia cervical. Esse comportamento pode justificar o prognóstico pior.

O tratamento cirúrgico representa o melhor tratamento para a patologia, sendo indicado sempre que houver possibilidade de ressecção das lesões. A sobrevida é consideravelmente menor quando comparada aos subtipos bem diferenciados.

ContRIbuIções

Os autores participaram da concepção e planejamento do projeto de pesquisa; da obtenção e análise dos dados; da redação e revisão crítica do artigo. Agradecemos a contribuição da Dra. Juliana Elisabeth Jung, responsável pelo setor de anatomia patológica do Hospital Erasto Gaertner.

RefeRênCIas

1. Hod R, Bachar G, Sternov Y and Shvero J. (2013) ‘Insular thyroid carcinoma: A retrospective clinicopathologic study’, American Journal of Otolaryngology, 34(4), pp. 292–295.2. Langhans T. Über die epithelialen Formen der malignen Struma. Virchows Arch (Pathol Anat) 1907;189:69-188.3. Carcangiu ML, Zampi G, Rosai J. Poorly differentiated (“insular”) thyroid carcinoma. A reinterpretation of Langhans “wuchernde Struma”. Am J Surg Pathol 1984;8:655-68.4. Bongiovanni M, Sadow PM, Faquin WC, et al. Poorly differentiated thyroid carcinoma: a cytologic–histologic review. Adv Anat Pathol 2009;16:283–9.5. Kazaure HS, Roman SA and Sosa JA. (2012) ‘Insular thyroid cancer’,Cancer, 118(13), pp. 3260–3267.6. Mizukami Y, Nonomura A, Michigishi T, Noguchi M, Ohmura K, Nakamura S and Hoso M. (1995) ‘Poorly differentiated (“insular”) carcinoma of the thyroid’, Pathology International, 45(9), pp. 663–668. 7. Papotti M, Micca FB., Favero A, Palestini N and Bussolati G. (1993) ‘Poorly Differentiated Thyroid Carcinomas with Primordial Cell Component’, The American Journal of Surgical Pathology, 17(3), pp. 291–301. 8. Flynn SD, Forman BH, Stewart AF, et al. Poorly differentiated (“insular”) carcinoma of the thyroid gland: an aggressive subset of differentiated thyroid neoplasms. Surgery 1988;104:963–70.9. Lam K, Lo C, Chan K and Wan K. (2000) ‘Insular and Anaplastic Carcinoma of the Thyroid’, Annals of Surgery, 231(3), pp. 329–338.10. Chao TC, Lin JD. and Chen MF. (2004) ‘Insular Carcinoma: Infrequent Subtype of Thyroid Cancer with Aggressive Clinical Course’, World Journal of Surgery, 28(4), pp. 393–396. 11. Lai HW, Lee CH, Chen JY, Tseng LM and Yang AH. (2006) ‘Insular Thyroid Carcinoma: Collective Analysis of Clinicohistologic Prognostic Factors and Treatment Effect with Radioiodine or Radiation Therapy’, Journal of the American College of Surgeons, 203(5), pp. 715–722. 12 . Roman S, Sosa JA. Aggressive variants of papillary thyroid cancer. Curr Opin Oncol. 2013 Jan;25(1):33-8

Carcinoma insular de tireóide - relato de caso e revisão da literatura. Rosário et al.