Introdução à Medicina 2004/2005Serviço de Bioestatística e Informática Médica

Regente da disciplina: Prof. Doutor Altamiro da Costa PereiraOrientadora: Dra. Filipa Almeida

Cardiodesfibrilhadores Implantados (CDI)ou Amiodarona

Qual é a melhor solução na prevenção de eventos arrítmicos e morte?

Ana Pérez

Diana Santos

Diana Costa

Duarte Almeida

Elena Meireles

Elisabete Castro

Elsa Pimenta

Emanuel Silva

Erica Mendes

Fabrícia Oliveira

Fátima Dinis

Luís Sá

Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

O que é uma revisão sistemática?

Revisão bibliográfica e científica sobre um determinado temaPesquisa exaustiva de um assunto específicoFrequentemente do foro clínicoBaseia-se em critérios claros e facilmente reprodutíveisPretende atingir a máxima qualidadeSíntese de resultados com métodos determinados previamente (1)

1. Madhukar Pai, Michael Mc. Culloch, Jennifer D. Gorman, Nitika Pai, et al. Systematic reviews and Meta-analyses: an illustrated setp-by-step guide. The National Medical Journal of India; 2004 vol. 17, no. 2

Introdução

O que é uma meta-análise?

Revisão sistemática + estudo estatístico

- Faz-se pelo cruzamento de dados dos vários resultados- Passo final de uma revisão sistemática que tem resultados homogéneos

Prevenção do primeiro evento arrítmico ameaçador para a vida

fibrilhação ventricular

taquicardia ventricular persistente

paragem cardíaca

2. Domansky MJ, Zipes DP, Schron E. Treatments of sudden cardiac death. Current understandins from randomised trials and future research directions. Circulations. 1997; 95:2694-9

3. Justin A. Ezekowitz, BM, BCh; Paul W. Armstrong, MD, FRCPC and Finlay A. McAlister, MD, MSc, FRCPC. Implantable Cardioverter Desfibrillators in Primary an Secondary Prevention: A Systematica Review of Randomized, Controlled Trials. Annals of Internal Medicine. 2003; 138: 445-452

O que é a prevenção primária?

O que é a prevenção secundária?

Prevenção de um evento arrítmico adicional que possa pôr em risco a vida de sobreviventes a ataques cardíacos súbitos ou pacientes com ritmo cardíaco instável

O risco de morte súbita é muito comum em pacientes com DAC (doença das artérias coronárias) (4,5)

Eficácia incerta de anti-arrítmicos

Factos...

4. American Heart Association. 2002 Heart and Stroke Statistical Update. Dallas, TX; American Heart Assoc; 2001

5. Zipes DP, Wellens HJ. Sudden cardiac death. Circulation. 1998; 98:2334–51

O que são Cardiodesfibrilhadores Implantados (CDI)?

Dispositivos implantados que

Controlam continuamente a actividade eléctrica do coração

Detectam e anulam automaticamente a taquicardia e fibrilhação ventricular

Cardiodesfibrilhadores Implantados (CDI)

Permitem

Terminar possíveis arritmias ventriculares

Desfibrilhação precoce

Diminuir ou parar a medicação anti-arrítmica (6-8)

6. Fogoros RN, Fiedler SB, Elson JJ. The automatic implantable cardioverter-defibrillator in drug-refractory ventricular tachyarrhythmias. Ann Intern Med 1987; 107:635-41

7. Newman D, Sauve MJ, Herre J, et al. Survival after implantation of the cardioverter desfibrillator. Am J Cardiol 1992; 69:899-903

8. Pawell AC; Fuchs T, Finkelstein DM, et al. Influence of implantable cardioverter-defibrillators on the long-term prognosis of survivors of out-of-hospital cardiac arrest. Circulation 1993; 88:1083-92

Como estudar a influência do uso de CDI na prevenção de eventos arrítmicos?

Grupo experimental ⇒ CDI

Grupo de controlo ⇒ placebos ⇒

⇒ drogas anti-arrítmicas tipo II ⇒

⇒ Amiodarona (droga anti-arrítmica tipo III)

Estudar a eficácia dos CDI quando comparados com drogas anti-arrítmicas (Amiodarona) na prevenção primária e secundária de eventos arrítmicos e morte

Objectivo

Estratégia de Pesquisa

Foram procuradas publicações de ensaios clínicos aleatorizados sobre prevenção primária e secundária de morte súbita e arritmias ventriculares graves que comparavam os CDI com a Amiodarona

Métodos

PUBMED Jornais online e offlineContactando directamente os autores

Locais de pesquisa

Death, sudden, CardiacDefibrillators, ImplantableVentricular dysfunctionAnti-arrhythmia agentsHeart arrestHeart diseasesTachycardia, ventricular

Associados entre si com a lógica booleana “OR” e

associados aos termos MeSH Defibrillators, ImplantableClinical trialsCom a lógica booleana “AND”

Termos MeSH

Selecção dos estudos

1ª Fase

revisão dos estudos por 2 grupos de 3 investigadores através de títulos e abstracts

2ª Fase

revisão dos estudos por 1 grupo de 3 investigadores através da leitura integral do artigo

Estratégia de pesquisa

Critérios de inclusão

Ensaios Clínicos aleatorizados que compara ensaios clínicos utilizando os CDI com terapêutica médica

Ensaios Clínicos cujos pacientes são adultos (> 18 anos)

Ensaios Clínicos cujos pacientes apresentam risco de MS ou arritmia ventricular que têm evidência de paragem cardíaca ou DAC (prevenção primária), são sobreviventes a paragem cardíaca súbita ou possuem ritmo ventricular instável (prevenção secundária)

Estratégia de pesquisa

Critérios de Exclusão Meta-análises Sem protocolo Não aleatorizados Comparam os CDI com placebo ou drogas anti-

arrítmicas tipo I (já que existe um “gold standard” e está demonstrado em ensaios clínicos aleatorizados que as drogas tipo I não são eficazes)

Não avaliam a prevenção de morte súbita por arritmia Ter como objectivos primários a avaliação das

características dos CDI ou mecanismo de acção dos fármacos e cujo “end-point” primário não seja a mortalidade

Os pacientes possuem alterações pró-arrítmicas hereditárias

Foram utilizados os seguintes softwares:- Review Manager 4.2.3 (© 2003 The Cochrane Collaboration)

- SPSS 12.0 for Windows (2003 Copyright © SPSS Inc.)

Análise estatística

Artigos incluídos na meta-análise

Resultados

Características gerais dos ensaios clínicos

Características do grupo dos CDI

Características do grupo da Amiodarona

Mortalidade durante o estudo

Discussão

! Homogeneidade dos dados em todos os estudos

! Redução de morte cardíaca em mais 7% por parte dos CDI relativamente à Amiodarona

Discussão•! A redução de risco na mortalidade é maior nos estudos que avaliam a prevenção secundária (RD = 7%), em comparação com os que abordam a prevenção primária (RD = 6%) -impedimento da comparação directa entre os dois tipos de prevenção -Características de estudo diferentes podem levar à existência de factores que influenciam os resultados obtidos (a prevenção secundária exige menos tempo de acompanhamento dos participantes)

•! Os CDI são mais eficazes na prevenção de arritmias (RD = 7%) que nas outras doenças cardíacas (RD = 1%) – nas doenças não arrítmicas os CDI não são significativamente mais eficazes que a amiodarona

Limitações

Não abrangência da totalidade dos artigos pela pesquisa (apenas foi utilizada a Medline)

Dificuldade na obtenção de artigos: - necessidade de inscrição nas revistas em que os artigos estavam publicados - artigos não disponíveis na língua inglesa - ausência de resposta por parte do autor

Não abordagem das causas de morte nos artigos analisados, dificultando a obtenção de conclusões sobre a eficácia dos CDI nos diferentes tipos de morte cardíaca

Todas estas limitações levam à redução do poder da meta-análise

ConclusõesMaior eficácia dos CDI na prevenção de morte

Os CDI revelam-se mais eficazes em situações de arritmia do que noutras situações cardíacas

A aproximação dos resultados nos diferentes tipos de prevenção não permite tirar conclusões concretas

Tabela de Distribuição de Tarefas

introdução

métodos

revisão I

revisão II

pesquisa

apresentaçãoI

apresentação II

apresentação III

Discussãobase de

dados

página web

análise dos

artigos

Documento de

apresentaAna

PérezX X X X

Diana Santos

X X X X

Diana Costa

X X X

Duarte Almeida

X X

Elena Meireles

X X X X

Elisabete Castro

X X

Elsa Pimenta

X X

Emanuel Silva

X X X X

Erica Mendes

X X X

Fabrícia Oliveira

X X

Fátima Dinis

X X X X X X

Luís Sá X X