CAROLINE LEMES POZZA MORALES AVALIAÇÃO DE … · avaliação de sinais vitais se aliado ao...

CAROLINE LEMES POZZA MORALES

AVALIAO DE PACIENTES GRAVES EM EMERGNCIA E

TERAPIA INTENSIVA A PARTIR DA ESCALA MEWS:

REVISO SISTEMTICA SEM METANLISE

Dissertao apresentada ao Programa

de Ps-Graduao em Enfermagem da

Universidade Federal de Santa

Catarina, como requisito para obteno

do ttulo de Mestre em Enfermagem.

rea de concentrao: Filosofia,

cuidado em sade e enfermagem.

Linha de Pesquisa: Tecnologia e

Gesto em Educao, Sade,

Enfermagem.

Orientadora: Dra. Sayonara de Ftima

Faria Barbosa

FLORIANPOLIS

2016

Dedicatria

minha famlia pelo incentivo,

apoio, compreenso e carinho. Aos

meus filhos, Helena e Eduardo, que

so minhas grandes motivaes. E

ao meu esposo que com seu apoio,

amor, incentivo e dedicao, pude

avanar mais uma etapa enquanto

enfermeira.

Agradecimentos

Agradeo:

minha filha, Helena, pelas artes e pelo riso solto que acalenta meu dia

e me faz muito feliz, alm de aceitar e permitir os momentos de minha

ausncia. Ao meu esposo, Rafael, pela compreenso da importncia

dessa fase e por no medir esforos para ajudar e tornar a caminhada

mais leve.

professora orientadora, Profa. Dra. Sayonara pela calma, mesmo nos

momentos mais difceis dessa caminhada, pelos ensinamentos e

conversas.

s colegas e s amigas do mestrado do PEN- UFSC pelas ricas

discusses e possibilidade de trocar figurinhas durante todo o curso.

Aos amigos Elaine, Lessandra, Marcelo, Lara, Vitor, Celina, Fbio,

William, Filipe, Leandra, Jovana e Miguel, pois sem os churrascos e

rodas de chimarro dos finais de semana para descontrair o caminho

teria pedras maiores.

minha sogra que muito ajudou deixando sua casa para me apoiar

nessa jornada.

Por fim, agradeo, em especial, aos meus pais, pois perceber o brilho

nos olhos deles com a concluso dessa etapa me estimula e motiva para

enfrentar novos desafios.

MORALES, Caroline Lemes Pozza. Avaliao de pacientes graves em

emergncia e terapia intensiva a partir da escala MEWS: reviso

sistemtica sem metanlise. 2016. 89f. Dissertao (Mestrado em

Enfermagem) - Programa de Ps-Graduao em Enfermagem,

Universidade Federal de Santa Catarina, Florianpolis, 2016.

Orientadora: Dra. Sayonara de Ftima Faria Barbosa

Linha de pesquisa: Tecnologias e Gesto em Educao, Sade,

Enfermagem

RESUMO

Trata-se de um estudo cujos objetivos foram identificar evidncias que

determinam a validade preditiva e avaliar o impacto do Modified Early Warning Score para mortalidade, parada cardaca e parada respiratria

em pacientes internados em Unidades de Emergncia e Terapia

Intensiva Adulta. Realizou-se uma reviso sistemtica sem metanlise a

partir das seguintes etapas: definio da estratgia de busca; definio

dos critrios de incluso (artigos originais em ingls, espanhol ou

portugus que fornecessem dados primrios relevantes para questo de

pesquisa; populao de estudo composta por pacientes adultos - maiores

de 18 anos - em situao crtica de sade internados em unidades de

Emergncia ou Terapia Intensiva Adulta; delineamento estudo de coorte

ou ensaio clnico controlado) e excluso (estudos realizados em outros

setores hospitalares, que no inclussem os resultados ou examinaram os

resultados fora do escopo de trabalho); busca nas bases de dados

(PUBMED/MEDLINE, SCIENCE DIRECT, SCOPUS, e CINAHL,

realizada de setembro a novembro de 2015); identificao dos estudos;

leitura dos resumos e discusso de consenso pelos revisores; abstrao

dos dados, avaliao da qualidade dos estudos e teste do mtodo;

avaliao crtica da qualidade metodolgica; coleta, organizao e

anlise dos dados; incluso dos resultados em planilha eletrnica. Com

isso, foram encontrados 2074 registros, dos quais 1764 eram duplicados

e 298 foram excludos por no terem sido realizados em unidades de

Emergncia e de Terapia Intensiva, ou por no apresentarem

delineamento de coorte ou ensaio clnico, ou por usarem como critrio

de incluso idade abaixo de 18 anos. Por fim, para a sntese qualitativa,

foram includos 12 artigos, publicados de 2006 a 2015. Assim, foi

identificado que o Modified Early Warning Score apresenta validade

preditiva podendo ser utilizado como instrumento de estratificao e de

avaliao de sinais vitais se aliado ao julgamento clnico dos

profissionais, entretanto, quando comparado a outros escores, apresenta

uma preciso diagnstica menor. Na anlise do impacto do Modified

Early Warning Score, foram selecionados seis estudos, que

evidenciaram benefcios na identificao de mau prognstico e

diminuio das chances de alarmes falsos, alm de servir de alerta para

necessidade de interveno. Entretanto, sua utilizao no traz melhores

desempenhos na deteco de deteriorao clnica. Assim, recomenda-se

a realizao de novos estudos sobre o impacto do Modified Early

Warning Score nas Unidades de Emergncia e Terapia Intensiva Adulta.

Palavras-chave: Sistemas de Alerta Rpido; Mortalidade Hospitalar;

Segurana do Paciente; Servio Hospitalar de Emergncia; Unidades de

Terapia Intensiva.

MORALES, Caroline Helms Pozza. Evaluation of critically ill

patients in emergency and intensive care from the MEWS scale: a

systematic review without meta-analysis. 2016. 89F. Dissertation

(Masters in Nursing) - Program Graduate Nursing, Federal University of

Santa Catarina, Florianpolis, 2016.

Advisor: Dr. Sayonara de Ftima Faria Barbosa.

Research line: Technology and Management in Education, Health,

Nursing

SUMMARY

This is a study that aimed to identify evidence to determine the

predictive validity and evaluate the impact of the Modified Early

Warning Score for mortality, cardiac arrest and respiratory failure in

patients admitted to the Emergency Unit and Adult Intensive Care Unit.

It was conducted a systematic review without meta-analysis from the

following steps: definition of search strategy; definition of inclusion

criteria (original articles in English, Spanish or Portuguese to provide

relevant primary data for research question, study population consisted

of adults - 18 years - in critical situation hospitalized in emergency or

adult intensive care units; cohort study design or controlled clinical trial)

and exclusion criteria (studies in other hospital departments, which did

not include the results or examined the results outside the scope of

work); search in databases (PubMed / MEDLINE, SCIENCE DIRECT,

SCOPUS and CINAHL, held from September to November 2015);

identification of studies; reading the abstracts and consensus discussion

by reviewers; data abstraction, quality assessment studies and test

method; critical assessment of methodological quality; collecting,

organizing and analyzing data; inclusion of the results in a spreadsheet.

Thus, were found in 2074 records, of which 1764 were duplicated and

298 were excluded because they were not conducted in Emergency and

Intensive Care units, or for not presenting cohort or clinical trial design,

or had as an inclusion criterion age below 18 years. Finally, for the

qualitative synthesis were included 12 articles published from 2006 to

2015. Thus, it was identified that the Modified Early Warning Score has

predictive validity and can be used as a stratification tool and

assessment of vital signs allied to the clinical trial professionals,

however, when compared to other scores, has a lower diagnostic

accuracy. In analyzing the impact of the Modified Early Warning Score

were selected six studies that showed benefits in identifying poor

prognosis and decreased the chances of false alarms, as well as serve as

an alert to the need for intervention. However, their use has not

improved performance in the detection of clinical deterioration. Thus, it

is recommended to carry out further studies on the impact of the

Modified Early Warning Score in Emergency Units and Intensive Care

Adult.

Keywords: Early Warning Systems; Hospital mortality; Patient Safety;

Emergency Service, Hospital; Intensive Care Units.

MORALES, Caroline Lemes Pozza. La evaluacin de los pacientes

crticamente enfermos en urgencias y cuidados intensivos de la

escala ANTIGUA: una revisin sistemtica y sin meta-anlisis.

2016. 89f. Disertacin (Maestra en Enfermera) - Postgrado en

Enfermera de la Universidad Federal de Santa Catarina, Florianpolis,

2016.

Orientadora: Dra. Sayonara de Ftima Faria Barbosa

Linha de pesquisa: Tecnologias e Gesto em Educao, Sade,

Enfermagem

RESUMEN

Se trata de un estudio cuyo objetivo era identificar las evidencias para

determinar la validez predictiva y evaluar el impacto de lo Modified

Early Warning Score para la mortalidad, paro cardaco e insuficiencia respiratoria en pacientes ingresados en la Unidad de Emergencia y

Cuidados Intensivos Adultos. Se realiz una revisin sistemtica y sin

meta-anlisis de los siguientes pasos: definicin de estrategia de

bsqueda; definicin de los criterios de inclusin (artculos originales en

Ingls, espaol o portugus para proporcionar datos primarios relevantes

para la pregunta de investigacin, poblacin de estudio consta de adultos

- 18 aos - en emergencia de salud ingresados en las unidades de

emergencia o el cuidado intensivo de adultos; diseo cohorte de estudio

o ensayo clnico controlado) y exclusin (estudios en otros

departamentos del hospital, que no incluyeron los resultados o

examinaron los resultados fuera del mbito del trabajo); la bsqueda en

bases de datos (PubMed / MEDLINE, Science Direct, SCOPUS y

CINAHL, que tuvo lugar de septiembre a noviembre de 2015);

identificacin de los estudios; la lectura de los resmenes y debate de

consenso por los colaboradores; la abstraccin de datos, estudios de

evaluacin de la calidad y mtodo de ensayo; evaluacin crtica de la

calidad metodolgica; la recopilacin, organizacin y anlisis de datos;

inclusin de los resultados en una hoja de clculo. Por lo tanto, se

encontraron en 2074 los registros, de los cuales 1.764 fueron duplicados

y 298 fueron excluidos debido a que no se llevaron a cabo en las

unidades de cuidados intensivos y emergencia, o por no presentar

cohorte de diseo o ensayo clnico, o para su uso como una edad criterio

de inclusin menores de 18 aos. Por ltimo, se incluyeron para la

sntesis cualitativa de 12 artculos publicados entre 2006 y 2015. Por lo

tanto, se identific que lo Modified Early Warning Score tiene validez

predictiva y puede ser utilizado como una herramienta de estratificacin

y evaluacin de los signos vitales aliada con el juicio clnico

profesionales, no obstante, cuando se compara con otras puntuaciones,

tiene una menor precisin de diagnstico. Al analizar el impacto de la

puntuacin de lo Modified Early Warning Score seis estudios que

mostraron beneficios en la identificacin de mal pronstico y

disminuyeron las posibilidades de falsas alarmas, adems de servir

como una alerta a la necesidad de la intervencin. No obstante, su uso

no ha mejorado el rendimiento en la deteccin de deterioro clnico. Por

lo tanto, se recomienda llevar a cabo ms estudios sobre el impacto de lo

Modified Early Warning Score en las Unidades de Emergencia y

Cuidados Intensivos de Adultos.

Palavras-chave: Sistemas de Alerta Temprana; Mortalidad

Hospitalaria; Seguridad Del Paciente; Servicio de Urgencia em

Hospital; Unidades de Cuidados Intensivos.

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

APACHE Acute Physiology and Chronic Health disease

Classification System

ASSIST Assessment Score for Sick patient Identification and Step-

up in Treatment

CCHSA Canadian Council on Health Services Accreditation

CCI Charlson Comorbidity Index

EAs Eventos adversos

ECR Ensaios clnicos randomizados

EMG Emergncia

ERC European Resuscitation Council

ESI Emergency Severity Index

EWS Early Warning System

HOTEL Hypotension, Oxigen Saturation, Temperature, ECG

abnormality, Loss of independence

ICPS International Classification for Patient Safety

IHI Institute for Healthcare Improvement

IOM Institute of Medicine

MEDS Mortality in Emergency Department Sepsis

MET Medical Emergency Team

MEWS Modified Early Warning System

mMEDS modified Mortality in Emergency Department Sepsis

MS Ministrio da Sade

MTS Manchester Triage System

NEWS National Early Warning Score

NICE National Institute for Health and Clinical Excellence

OMS Organizao Mundial da Sade

ONA Organizao Nacional de Acreditao

PCR Parada Cardiorrespiratria

PEDS Prince of Wales Emergency Department Score

PNSP Programa Nacional de Segurana do Paciente

PRISMA Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and

Meta-Analysis

RCP Royal College of Physicians

Rebraensp Rede Brasileira de Enfermagem e Segurana do Paciente

Riensp Rede Internacional de Enfermagem e Segurana do

Paciente

REMS Rapid Emergency Medicine score

ROC Receiver Operating Characteristic Curve

SAP Severe Acute Pancreatitis

SAPS Simplified Acute Physiology Score

SEWS Standardized Early Warning System

SIRS Sndrome da Resposta Inflamatria Sistmica

SOBEEN

F Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Esttica

SPI Safer Patients Initiative

SSSS Severe Sepsis and Septic shock

TRR Times de Resposta Rpida

UTI Unidades de terapia Intensiva

ViEWS VitalPAC Early Warning Score

WPS Worthing Physiological Scoring System

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Fluxograma de Seleo dos Estudos......................................63

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 - MEWS (Modified Early Warning System)..50

Quadro 2 - Sintaxe de Busca na Base de dados PUBMED....................58

Quadro 3 - Nvel de Evidncia e Guias de Qualidade conforme Johns

Hopkins...................................................................................................66

Quadro 4- Caracterizao dos Estudos..................................................85

Sumrio

1. INTRODUO........................................................................ 21

2. OBJETIVO ............................................................................... 27

3. REVISO DE LITERATURA ................................................ 28

3.1 O cuidado e a segurana do paciente nas unidades de

emergncia e terapia intensiva ..................................................... 28

3.2 Sistemas de pontuao de alerta precoce .......................... 37

3.3 Enfermagem baseada em evidncia.................................. 47

4. MTODO ................................................................................. 50

4.1 Delineamento da pesquisa ................................................ 50

4.2 Estratgia de busca ........................................................... 50

4.3 Seleo dos estudos .......................................................... 54

4.4 Critrios de incluso e excluso ....................................... 57

4.5 Abstrao de dados e avaliao da qualidade dos estudos57

4.6 Sntese dos dados.............................................................. 60

5. RESULTADOS E DISCUSSO ............................................. 61

5.1 Manuscrito 1 Valor preditivo do escore MEWS em

emergncia e terapia intensiva adulto: reviso sistemtica sem

metanlise. .................................................................................... 62

5.2 Manuscrito 2 Impacto do escore MEWS em emergncia e

terapia intensiva adulto: reviso sistemtica sem metanlise ..... 103

6. CONSIDERAES FINAIS ................................................. 136

REFERNCIAS ............................................................................. 138

APNDICES 1- Caracterizao dos estudos includos na reviso

sistemtica ...................................................................................... 149

ANEXO 1 - Checklist PRISMA ................................................. 159

ANEXO 2 - Fluxograma da Reviso Sistemtica ....................... 160

21

1. INTRODUO

Paciente grave aquele que se encontra em risco iminente de

morte ou de perder funo de rgos ou sistemas, bem como aquele em

condio clnica de fragilidade, necessitando de assistncia e cuidados

imediatos (BRASIL, 2011a). Esse paciente apresenta risco de eventos

agudos que podem ocorrer a qualquer momento, precisando de

vigilncia constante, cuidados especializados e de ambiente organizado

com proviso de recursos adequados (LINO; SILVA, 2010).

Com o avano e a utilizao de tecnologias, os pacientes em

situaes clnicas complexas foram separados dos demais em setores

especficos, onde o servio e o ambiente permitiam monitorizao

contnua e atendimento imediato, alm da necessidade de

desenvolvimento de habilidades tcnico-cientficas dos profissionais

(LINO; SILVA, 2010; SILVA; SANCHES; CARVALHO, 2007).

Durante o tratamento mdico-hospitalar existe a confiana que

os profissionais prestaro os cuidados necessrios promoo e

reabilitao da sade com qualidade e segurana. Contudo, sabe-se que

nesse perodo o paciente est vulnervel a ocorrncia de erros e enganos

que resultam ou no em eventos adversos (EAs). Importante ressaltar

que erros so processos involuntrios ao desempenhar uma tarefa

automtica e enganos so resultados de escolhas incorretas e conscientes

(WACHTER, 2013).

Assim, apesar da preocupao com o princpio tico da no-

maleficncia, EAs ocorridos pelos cuidados em sade eram entendidos,

anteriormente, como aceitveis, ou at mesmo como inevitveis. Porm,

22

a publicao do relatrio To Err is Human building a safer health

system pelo Institute of Medicine (IOM) dos Estados Unidos (KOHN;

CORRIGAN; DONALDSON, 1999), evidenciou as graves implicaes

dos erros para todos os envolvidos no cuidado, emergindo novas

exigncias aos profissionais e aos gestores das instituies de sade.

Nesse sentido, as questes relacionadas segurana do paciente

tornaram-se objeto de interesse mundial, sendo incorporada aos

atributos da qualidade (segurana, efetividade, cuidado centrado no

paciente, oportunidade, eficincia e equidade) pelo IOM.

(COMMITTEE ON QUALITY OF HEALTH CARE IN

AMERICA, 2001).

Em 2004 foi criado, pela Organizao Mundial da Sade

(OMS), um programa para organizar conceitos e propor medidas para

reduo de riscos, o Patient Safety Program. Recentemente, no Brasil, o

Ministrio da Sade (MS) instituiu o Programa Nacional de Segurana

do Paciente (PNSP) para a qualificao dos cuidados em sade,

apresentando quatro eixos: estmulo a uma prtica assistencial segura;

envolvimento do cidado na sua segurana; incluso do tema no ensino;

e o incremento de pesquisas (Brasil, 2013). Com isso, busca-se

promover a cultura de segurana do paciente. um grande desafio, pois

transcende a prpria segurana do paciente, passando a existir no

momento em que os profissionais e gestores assumem responsabilidade

pela sua prpria segurana, de seus colegas, dos pacientes e dos

familiares; priorizam a segurana acima das metas financeiras e

operacionais; encorajam e recompensam a notificao e resoluo de

problemas de segurana; promovem aprendizado organizacional a partir

23

de incidentes; e proporcionam recursos, estrutura e responsabilizao

para manuteno efetiva da segurana (BRASIL, 2014b).

No que se refere ao paciente em situao grave, este necessita

de um cuidado diferenciado, em que a equipe de sade possa atender s

mudanas no seu quadro clnico de forma rpida e assertiva, evitando os

atrasos no incio da conduta teraputica. Esses fatores determinam o

prognstico do paciente, mas por outro lado, o ambiente de alta

complexidade pode favorecer ocorrncia de EAs.

Busca-se, ento, a utilizao de estratgias para reconhecer os

agravos clnicos, definir condutas, antecipar o incio teraputico e evitar

a demora da determinao diagnstica e de tratamento. Tais estratgias,

como a implementao de Times de Resposta Rpida (TRR) e Sistemas

de Alerta Precoce (SAP) como o Modified Early Warning System

(MEWS), tm demonstrado mudanas relevantes no atendimento aos

pacientes de unidades clnicas e cirrgicas de mdia complexidade com

consequente preveno de EAs (WACHTER, 2013; MOURA;

MENDES, 2012; GONALES et al., 2012; VIANA, 2013).

Ao perceber que o paciente apresenta sinais e sintomas de

deteriorao clnica antes de evoluir para um agravo, como uma Parada

Cardiorrespiratria (PCR), as instituies de sade iniciaram a

implantao de TRRs estruturados com uma equipe multiprofissional

especializada (enfermeiro, fisioterapeuta e mdico). O propsito dessas

equipes o atendimento imediato ao primeiro sinal de agravo

fisiolgico em unidades de internao no intensiva. Essa prtica tem

sido incentivada por rgos internacionais e brasileiros que estimulam a

Segurana do Paciente objetivando a reduo de morbimortalidade por

24

PCRs e admisses no planejadas em Unidades de Terapia Intensiva

(UTI), tais como: o Institute for Healthcare Improvement (IHI), o

Canadian Council on Health Services Accreditation (CCHSA) e a

Organizao Nacional de Acreditao (ONA) (GONALES et al., 2012;

VIANA, 2013).

Para Chan et al. (2010) os TRRs aumentaram a quantidade de

atendimentos de PCR em 33,8%, mas sem associao reduo

significativa na mortalidade hospitalar. Entretanto, Gonales et al.

(2012) observou que a implementao de TRR reduziu em 59% a taxa

de PCR em 1000 altas no hospital pesquisado, reduzindo o nmero de

mortes entre esses pacientes, sendo observada essa reduo em todas

unidades hospitalares, incluindo a Unidade de Terapia Intensiva (UTI).

Nesse cenrio, a Enfermagem desafiada a identificar pequenas

mudanas no quadro clnico do paciente grave, prevenindo atraso no

atendimento. Isso porque estes profissionais permanecem beira do

leito durante as 24h do dia, tendo como controle a aferio, o registro e a

observao dos sinais vitais (MACHADO; HADDADE; ZOBOLI,

2010; FERREIRA, 2006).

Os sinais vitais so indicadores de risco iminente de agravo e de

admisso em UTI. Em 1997, Morgan, Williams e Wright, ao observar os

sinais vitais de pacientes, desenvolveram uma escala de alerta precoce, a

Early Warning System (EWS) que pontua os sinais vitais, estabelecendo

um escore que permite antever o risco de agudizao do quadro clnico,

durante sua aferio. Assim, os profissionais podem planejar suas aes

a fim de prevenir ou minimizar complicaes em sade e suas

consequncias (MORGAN; WILLIAMS; WRIGHT, 1997).

25

Nesse contexto, o sistema de alerta precoce modificado MEWS,

desenvolvido a partir da EWS, vem sendo utilizado em unidades de

cuidados e tratamento no intensivos como estratgia de alerta para o

TRR, buscando a reduo da morbimortalidade de pacientes que

apresentam deteriorao fisiolgica e piora clnica (VIANA, 2013;

GONALES et al., 2012; GEORGAKA; MPARMPAROUSI; VITOS,

2012).

Sendo a UTI e a Emergncia (EMG) ambientes de alta

complexidade, com cuidados intensivos e condutas rapidamente

modificveis, o paciente se torna especialmente vulnervel a erros

passveis de causar danos permanentes e/ou morte. Nesses ambientes o

profissional deve estar atento aos sinais e sintomas que do indcios de

agravamento do quadro clnico e deve responder s demandas do

paciente de forma rpida e dinmica. Para isso, importante predizer e

antever situaes de risco e de instabilidade. Entretanto, mesmo que o

profissional possua habilidades terico-prticas para lidar com as

situaes de agravos e mantenham seus pacientes devidamente

monitorizados, utilizar uma escala de alerta precoce pode indicar as

pequenas mudanas e facilitar a comunicao entre a prpria equipe.

A escala de alerta precoce MEWS tem o objetivo de identificar

pacientes com risco de piora clnica e, assim, empoderar os profissionais

nas escolhas de intervenes de preveno de parada cardiorespiratria.

A adoo da escala MEWS, ao atribuir valores que padronizam e

valorizam os sinais precoces de deteriorao fisiolgicas, pode trazer um

melhor desfecho para o quadro clnico desses pacientes.

26

Entretanto, para a promoo da segurana do paciente em uma

rea dinmica e complexa, a enfermagem deve inovar e aprimorar suas

prticas em busca da excelncia do cuidado utilizando-se de evidencias

cientficas robustas e bem desenvolvidas. Para tanto, fundamental a

realizao de Revises Sistemticas, pois tem como premissa evidenciar

o impacto das aes escolhidas atravs de rigorosa busca e sntese dos

estudos j realizados superando vieses em todas as suas etapas.

(PEDREIRA, 2009; CRUZ; PIMENTA, 2005; GALVO; SAWASA;

TREVIZAN, 2004).

Assim, relevante a identificao dos estudos que j foram

realizados e o desenvolvimento da sntese desses, por meio de Revises

Sistemticas, para que sejam apontadas as evidncias que determinam a

validade preditiva e o impacto da aplicao da escala de alerta precoce

MEWS e a resposta das equipes aos indcios de deteriorao clnica

dentro da UTI e EMG.

Com isso, a presente reviso sistemtica visa responder a

seguinte questo de pesquisa:

Quais as evidncias que determinam a validade preditiva e o

impacto do escore de alerta precoce modificado MEWS para

mortalidade, parada cardaca e parada respiratria de pacientes

internados em Unidades de Emergncia e Terapia Intensiva Adulta?

27

2. OBJETIVO

Identificar, na literatura, as evidncias que determinam a

validade preditiva e avaliar o impacto do escore de alerta

precoce modificado MEWS para mortalidade, parada cardaca

e parada respiratria em pacientes internados em Unidades de

Emergncia e Terapia Intensiva Adulta.

28

3. REVISO DE LITERATURA

De modo a contemplar diferentes aspectos considerados para o

desenvolvimento do estudo, foi realizada uma busca na literatura

categorizada em temas e apresentada em 3 subcaptulos a seguir: o

cuidado e a segurana do paciente nas unidades de emergncia e terapia

intensiva; sistemas de pontuao de alerta precoce, e; enfermagem

baseada em evidncias.

3.1 O cuidado e a segurana do paciente nas unidades de

emergncia e terapia intensiva

A EMG se caracteriza como porta de entrada dos pacientes

graves ao hospital, cujo atendimento deve ser realizado em um curto

espao de tempo para estabilizao das funes vitais e, aps,

encaminhamento do paciente a outros setores onde se dar continuidade

aos cuidados e tratamentos teraputicos (LOPES, 2009). Uma dessas

Unidades pode ser a UTI, que se caracteriza ao atendimento aos

pacientes instveis que necessitam de cuidados intensivos e

especializados.

As UTIs foram criadas a fim de separar os pacientes em

situao crtica de sade em local com proviso de equipamentos e

materiais para desenvolver o cuidado contnuo e intensivo a fim de

restabelecimento das funes vitais do organismo.

Assim ambas unidades so destinadas aos pacientes que

apresentam instabilidade de um ou mais sistemas orgnicos, com risco

de morte, e aos pacientes que possuem potencial risco de instabilidade

29

de suas funes vitais (LOPES, 2009; LINO; SILVA, 2001;

SOARIANO; NOGUEIRA, 2010).

Nesse sentido, Silva, Sanches e Carvalho (2007) fazem uma

reflexo sobre o cuidado intensivo e referem que equipe e paciente

vivenciam um ambiente tenso e agressivo no qual uma estrutura

adequada implica em manter padres de assistncia. Esse um desafio

para os profissionais, tendo em vista a complexidade das atividades,

alm de lidar com as mudanas bruscas no quadro de sade dos

pacientes impondo ritmo de trabalho desorganizado devido s

intercorrncias no planejadas.

Apesar da sobrecarga de trabalho, que faz o enfermeiro ser visto

como cumpridor de tarefas negligenciando a autonomia profissional, o

enfermeiro se destaca na equipe de sade, pois a ele atribudo o

desenvolvimento de atividades e estratgias que busquem eficcia na

organizao e na qualidade do cuidado. Isso ocorre porque o enfermeiro

integra a equipe de enfermagem com a equipe multiprofissional

promovendo a ponte entre todos os integrantes do cuidado. Nesse

sentido, ele se torna pea chave na construo de consensos e objetivos

em comum, bem como na construo e adequao das estratgias para

que esses objetivos sejam atingidos em conjunto (SILVA; SANCHES;

CARVALHO, 2007; SANTOS et al, 2016).

Assim, ao enfermeiro de UTI e de EMG compete tomar

decises frente s situaes de deteriorao clnica dos pacientes graves.

A tomada de deciso requer conhecimento, racionalidade, competncia e

conscincia por parte desse profissional. Para isso necessrio

identificar o problema e fazer uma anlise de causas e consequncias

30

para chegar soluo mais adequada dentre as opes (ALMEIDA et al,

2011).

Com o avano das tecnologias de informao e comunicao,

evoluram os conhecimentos de tcnicas e equipamentos utilizados nos

cuidados prestados a esses pacientes. A UTI passou a ser um ambiente

altamente complexo, cheio de maquinrios que ajudam na

monitorizao, manuteno e reabilitao de funes vitais do paciente.

Entretanto, sendo a UTI rea hospitalar com maior aparato tecnolgico,

os profissionais envolvidos no cuidado devem estar atentos ao ser

humano, garantindo o cuidado integral, seguro e de qualidade (SILVA;

SANCHES; CARVALHO, 2007). Assim, tm-se buscado diversas

formas de tecnologias, saberes e tcnicas embasadas cientificamente,

para esse cuidado dinmico que necessita acontecer com fluidez, a fim

de prevenir que as condies do paciente evoluam com mau

prognstico.

Nesse sentido, as questes relacionadas segurana do paciente

tornaram-se objeto de interesse mundial, sendo incorporada aos

atributos da qualidade pelo IOM. Conforme Brasil (2014b) so eles:

Segurana: evitar leses e danos decorrentes do

cuidado;

Efetividade: Cuidado baseado em conhecimento

cientfico; evitar subutilizao e sobreutilizao;

Cuidado centrado no paciente: cuidado respeitoso e

responsive s preferencias, necessidades e valores

individuais;

31

Oportunidade: reduo de tempo de espera e atrasos

danosos;

Eficincia: No desperdcio (no uso de equipamentos,

suprimentos, ideias e energia) ao realizar os cuidados.

Equidade: Cuidado de qualidade sem variao em

decorrencia de caractersticas pessoais.

Primum non nocere, primeiro no cause dano, j ensinava

Hipcrates (460 a 370 a.C.). O princpio da no maleficncia um dos

princpios bsicos presente nas escolas das diversas disciplinas da rea

da sade. Acreditou-se, por muito tempo, que os profissionais da sade

no cometeriam erros e que os danos causados pela assistncia em sade

eram inevitveis. Entretanto, em 1999, com a publicao do relatrio To

Err is Human building a safer health system pelo IOM dos Estados

Unidos, evidenciou-se que erros aconteciam, trazendo gastos

desnecessrios e aumento de tempo de internao com maiores riscos de

ocorrncia de danos permanentes ou at bito. Tambm estimou que

ocorriam pelo menos 44000 bitos em decorrncia de EAs e que essa

estimativa poderia chegar aos 98000 bitos s nos Estados Unidos

(KOHN; CORRIGAN; DONALDSON, 1999).

No Brasil, estudos de prevalncia de EAs trazem que sua

ocorrncia est acima de 10%, entretanto h algumas limitaes para

determinao de prevalncia devido ao registro inadequado dessas

ocorrncias. Com isso, surgiu um novo paradigma, onde se entende que

os EAs evitveis so complicaes decorrentes de falhas e/ou erros nos

complexos sistemas tcnicos e organizacionais relacionados ateno

sade, ou seja, erros do cuidado prestado que devem ser antecipados e

32

prevenidos (GALLOTTI, 2004; PAVO et al., 2011; PARANAGU et

al., 2013).

Entende-se que a fragmentao da ateno sade, as falhas na

comunicao, a introduo de novas tecnologias e os atendimentos de

urgncia so fatores favorecedores a ocorrncia de EAs (complicaes

decorrentes de falhas e/ou erros relacionados ateno sade) tendo

como consequncias o aumento do tempo de internao, e com isso

maiores riscos sade; danos psicobiolgicos permanentes e at bito

(GALLOTTI, 2004; PAVO et al., 2011; PARANAGU et al., 2013).

Assim, a determinao destes fatores permite a compreenso de

que o servio de alta complexidade tem maiores riscos para ocorrncia

de EAs. Com essa compreenso acerca dos danos causados aos

pacientes com os erros advindos dos cuidados em sade, profissionais e

instituies mobilizaram-se com intuito de desvendar EAs e

implementar formas de preveni-los. Nesse contexto, a segurana do

paciente passou a ser considerado um dos atributos de qualidade, que

deve ser eficaz e de baixo custo e riscos para sade (BRASIL, 2014b).

necessrio trazer solues aos EAs que demonstrem ser

efetivas para poderem ser disseminadas e se criar aes de preveno.

Aprender com erros que ocorreram tambm outro aspecto importante

para prevenir futuros erros e suas consequncias (DONALDSON,

2004). Isso, entretanto, ainda um dos maiores desafios, porm os

profissionais demonstram interesse e esforos nessa rea, construindo

novos estudos e implementando estratgias nas instituies de sade.

Em 2004 a OMS criou a World Alliance for Patient Safety, um

programa para organizar conceitos e propor medidas para reduo de

33

riscos, que logo passou a ser chamado Patient Safety Program. A OMS

tambm desenvolveu a International Classification for Patient Safety

(ICPS), que trouxe algumas definies, a saber (BRASIL, 2014b):

Segurana do Paciente - reduzir o risco de dano

desnecessrio associado ao cuidado;

Dano comprometimento de estrutura, funo ou

qualquer efeito dele oriundo;

Risco probabilidade de ocorrer incidente;

Incidente evento ou circunstancia que poderia resultar

ou resultou em dano;

Circunstncia Notificvel - incidente com potencial

leso ou dano;

Near Miss - incidente que no atingiu o paciente;

Incidente sem leso incidente que atinge o paciente

mas no causa leso ou dano;

Evento Adverso incidente que resulta em dano ou

leso ao paciente

O Brasil, ento, vai ao encontro da OMS, sendo que servios de

hemocomponentes e anestesia e o controle de infeco associada ao

cuidado em sade foram pioneiros na promoo da segurana do

paciente. Vale destacar que os enfermeiros tambm tm buscado maior

conhecimento e a promoo da segurana do paciente. Estes

organizaram entidades onde se destacam a Sociedade Brasileira de

Enfermagem em Feridas e Esttica (Sobenfee) e a Rede Brasileira de

Enfermagem e Segurana do Paciente (Rebraensp), esta criada em 2008

34

e vinculada Rede Internacional de Enfermagem e Segurana do

Paciente (Riensp), cujo objetivo disseminao e sedimentao da

cultura de segurana para impulso terico-prtico e de pesquisas sobre a

temtica. , ento, nesse contexto que, em 2013, o ministrio da sade

institui o PNSP para a qualificao dos cuidados em sade e apresenta

seus quatro eixos: estmulo a uma prtica assistencial segura;

envolvimento do cidado na sua segurana; incluso do tema no ensino;

e o incremento de pesquisas (BRASIL, 2014b).

Busca-se, com esse movimento aes que possam promover a

cultura de segurana do paciente, que transcende a segurana do

paciente, pois a cultura existe no momento em que: os profissionais e

gestores assumem responsabilidade pela sua segurana, de seus colegas,

pacientes e familiares; priorizam a segurana acima das metas

financeiras e operacionais; encorajam e recompensam a notificao e

resoluo de problemas de segurana; promovem aprendizado

organizacional a partir de incidentes; e proporcionam recursos, estrutura

e responsabilizao para manuteno efetiva da segurana (BRASIL,

2014b).

Entretanto, apesar das escolas de enfermagem estarem

engajadas em estudos que visam aprimorar a segurana do paciente, o

sistema de sade no foi desenhado para esse fim. Assim, ainda

encontramos profissionais atuando em condies no apropriadas

favorecendo a ocorrncia de EAs com consequncias graves como o

bito. Dentre os fatores que podem favorecer a promoo da segurana

do paciente est a maior quantificao e qualificao da equipe

35

promovendo melhores resultados na assistncia em sade (PEDREIRA,

2009; VAN DEN HEEDE et al., 2009).

Nesse contexto, a UTI e a EMG, so ambientes onde os

profissionais devem estar prontos para o atendimento imediato. Esses

profissionais devem ser qualificados e em quantidade suficiente para

manter-se junto ao paciente grave. Sendo, ambos locais, considerados

complexos cuja promoo da segurana do paciente um desafio

(SCHUH; KRUG; POSSUELO, 2015; PADILHA, 2001).

A Unidade de EMG local de diversidade no atendimento, com

uso de diferentes tecnologias e servios de alta complexidade, sendo

porta de entrada dos servios hospitalares. Os pacientes ali assistidos

apresentam risco de agravos clnicos e morte. Neste local, os

profissionais buscam a estabilizao do quadro clnico do paciente

lutando contra o tempo, o que requer agilidade e objetividade no

atendimento e cuidados prestados (DAL PAI; LAUTERT, 2005).

A UTI, por ser ambiente de cuidados de alta complexidade

pacientes instveis, ou sob risco de piora clnica, e rpidas mudanas de

condutas e tratamentos, considerada um dos locais mais favorveis

ocorrncia de incidentes e EAs que podem causar danos permanentes e

at a morte do paciente. Nesse ambiente o profissional manuseia

diversos artefatos tecnolgicos exigindo extrema ateno pois pequenos

descuidos podem incorrer em erros e falhas teraputicas ocasionando

aumento de tempo de internao, reinternao precoce entre outros

desfechos potencialmente graves e at bito. Alm disso, uma estrutura

deficitria e com recursos humanos limitados e com excesso de

36

demanda aumentam as chances de ocorrncia desses erros (DE

MEESTER et al., 2013; BECCARIA et al., 2009; PADILHA, 2001).

As razes desses EAs podem ocorrer em algumas situaes

como: falhas na deteco de mudanas nos sinais vitais ou, at mesmo,

ocorrncia de longos perodos sem observao de sinais vitais; quando

h registro correto dos sinais vitais podem haver falhas no

reconhecimento de deteriorao clnica, ou a no tomada de aes; ou

ainda, mesmo com deteriorao clnica reconhecida e interveno

realizada, h o atraso no incio do atendimento (DE MEESTER et al.,

2013; PADILHA, 2001).

Outro estudo apontou que de 391 pacientes internados em UTI

no perodo de julho de 2002 a junho de 2003, 20% sofreram por algum

tipo de EA dos quais 45% eram eventos evitveis, sendo que os erros

mais comuns ocorreram nas doses das medicaes (ORLOVSKY,

2005).

O paciente em situao grave de sade em UTI faz uso de

vrios dispositivos, como sondas, cateteres, tubos e drenos que so

manipulados durante a realizao dos cuidados pelos profissionais que

devem estar atentos s possveis obstrues, traes levando ao

posicionamento incorreto e at a sada acidental. Outro detalhe que se

evidencia que o cuidado ao paciente instvel deve ocorrer de forma

rpida e eficaz para evitar alteraes fisiolgicas indesejveis

(BECCARIA et al., 2009).

Entretanto, deteriorao aguda tem sido causada principalmente

pela negligencia ou m gesto dos sinais e sintomas da deteriorao

clnica do que pelo curso natural da doena e, sendo considerados EAs

37

suficientemente graves que podem causar prolongamento do tempo de

internao, danos temporrios ou permanentes e at bito

(GEORGAKA; MPARMPAROUSI; VITOS, 2012).

Assim, a deteriorao clnica do paciente em situao grave de

sade deve ser reconhecida e a interveno adequada realizada pela

equipe sem atrasos, prevenindo a ocorrncia de EAs, parada

cardiorrespiratria e consequente bito. Entretanto, para garantir um

cuidado seguro de qualidade deve-se: detectar a deteriorao clnica dos

pacientes, a fim de planejar as aes de cuidados, buscar a comunicao

efetiva entre profissionais da equipe e prevenir, atravs de intervenes

pertinentes, desfechos indesejveis. A segurana do Paciente de EMG e

UTI, ento, deve ser colocada em pauta de estudos, alm disso,

profissionais e gestores devem buscar formas de preveno

incorporando a Cultura de Segurana nas organizaes de sade.

3.2 Sistemas de pontuao de alerta precoce

Para evitar atrasos no incio da conduta teraputica, que

resultam em piora do prognstico do paciente, buscam-se, no atual

cenrio, estratgias que previnam falhas de reconhecimento dos

pacientes com agravos clnicos e, consequentemente, atrasos no incio

teraputico, cujo foco est na deteco adequada desse paciente e na

proviso de recursos humanos e materiais. A falha no reconhecimento e

interpretao dos significados de disfunes vitais resulta em EAs

evitveis, pois a demora do atendimento diminui a chance de resgate e

contribui para estatsticas de mortalidade hospitalar. Os TRRs (como: o

Critical Care Outreach Teams ou Patient-at-Risk Teams no Reino

38

Unido; Rapid Response Teams nos EUA; Medical Emergency Teams na

Austrlia; Servicio Extendido de Cuidados Intensivos na Espanha)

surgem ento como uma estratgia de atendimento rpido, efetivo e

seguro. Formado por equipe multiprofissional com conhecimentos e

habilidades terico-prticos no cuidado ao paciente em situao crtica,

possui objetivo de atender imediatamente ao paciente que sinaliza algum

agravo clnico e, alm disso, servir como uma segunda opinio em casos

potencialmente graves (PARISSOPOULOS; KOTZABASSAKI, 2005;

VIANA, 2013; GONALES et al., 2012; IHI, 2015a; TAVARES,

2014).

Algumas horas antes de uma PCR o paciente apresenta sinais de

deteriorao fisiolgica, permitindo que sejam identificados

previamente e, com isso, os profissionais possam planejar os cuidados e

intervir de maneira efetiva prevenindo piora clnica e um pior

prognstico. Com intuito de diminurem os EAs associados aos

cuidados em sade, entidades que estimulam a segurana do paciente

tm incentivado a implantao de TRR para diminuio de

morbimortalidade por PCRs e admisses no planejadas em UTI

(GONALES et al, 2012; VIANA, 2013; IHI, 2015a).

Alm de existir um consenso de que os TRR melhoram o

prognstico e aumentam as chances de o paciente em situao de

deteriorao fisiolgica receber cuidados e tratamentos adequados,

estudos demonstraram que a implementao de TRR aumentou o

nmero de atendimentos de PCR fora da UTI, mas sem reduo

significativa nas taxas de mortalidade desses pacientes. Entretanto,

Gonales et al. (2012), observaram em seu estudo que a implementao

39

de TRR reduziu em torno de 59% a taxa de PCR em 1000 altas no

hospital da pesquisa e que, embora os pacientes passaram a ser mais

graves e com pior prognstico, o nmero de mortes entre esses foi

menor. Alm disso, essa reduo de bitos relacionados PCR ocorreu

em todas as unidades hospitalares incluindo a UTI (CHAN et al., 2010;

GONALES et al., 2012). Apesar disso, essa ainda no realidade da

maioria das instituies brasileiras.

O sistema de TRR deve estar articulado para identificar

rapidamente a deteriorao clnica do paciente, buscando a melhora

contnua do atendimento, estimulando e formulando estratgias que

previnam eventos adversos e piora do quadro clnico. Alm disso, a

equipe do TRR deve estar sempre disponvel aos chamados (VIANA,

2013).

Contudo, mesmo com os TRRs atuantes, a falha no

reconhecimento do paciente em deteriorao fisiolgica um

complicador para o incio adequado das intervenes. Tendo em vista

que o paciente apresenta sinais de deteriorao clnica horas antes de

apresentar uma PCR, ou outro quadro clnico agudo, e que o

reconhecimento desses sinais fundamental para planejamento e incio

dos cuidados a serem prestados, foram desenvolvidos sistemas, ou

escores, de alerta precoce (Early Warning Score EWS), que permitem

enfermagem avaliar objetivamente os pacientes sob seus cuidados

atravs dos sinais vitais. Esses instrumentos foram (e esto sendo)

desenvolvidos e aprimorados para fazer o reconhecimento da

deteriorao clnica e desencadear a resposta dos TRRs ao primeiro sinal

de deteriorao clnica. Alm disso, demostrou-se que o aumento da

40

complexidade da situao de sade do paciente aumenta a necessidade

de troca de informaes tcnicas, sendo essencial maior preparao da

equipe para se comunicar a fim de organizar e planejar o cuidado em

sade (GONALES et al., 2012; REBRAENSP, 2013; VIANA, 2013;

GEORGAKA; MPARMPAROUSI; VITOS, 2012).

Os EWSs so sistemas simples, para aplicao beira do leito,

que pontuam os sinais vitais do paciente valorizando pequenas

mudanas nos parmetros fisiolgicos. Esses sistemas foram

desenvolvidos primeiramente como ferramentas que estabelecem

mtodos de clculo e anlise para deteco de vulnerabilidade e

fragilidades econmicas atravs da reunio e compartilhamento de

dados e informaes de forma rpida e dinmica. Um EWS definido

como um processo sistemtico para avaliao e mensurao de riscos

para proviso de recursos que minimizem os impactos do sistema

financeiro. Com o sucesso dessas ferramentas no sistema econmico,

ocorreu a sua introduo na rea mdica, sendo utilizada para deteco

precoce de pacientes sob risco de deteriorao. Assim, os EWSs so

escalas que atribuem pontos aos sinais vitais de acordo com as

alteraes encontradas a fim de mensurar o risco de deteriorao

fisiolgica do paciente e servirem como gatilho para os TRRs

(TAVARES, 2014; GEORGAKA; MPARMPAROUSI; VITOS, 2012).

O primeiro EWS, para rea da sade, foi desenvolvido e

publicado por Morgan em 1997 e era composto por cinco parmetros

fisiolgicos: Presso Arterial (PA) sistlica, frequncia cardaca,

frequncia respiratria, temperatura, nvel de conscincia. O EWS,

desde ento, permitiu antever o risco de deteriorao clnica por meio da

41

atribuio de pontuao para os sinais vitais verificados de rotina,

propiciando aos profissionais o planejamento de suas aes a fim de

prevenir ou minimizar complicaes em sade e suas consequncias

(GEORGAKA; MPARMPAROUSI; VITOS, 2012; TAVARES, 2014).

A partir de ento, hospitais tm modificado e adotado EWS

modificados; em 2003, na Esccia foi desenvolvido o Standardized

Early Warning System (SEWS). J, em 2007, o National Institute for

Health and Clinical Excellence (NICE) no Reino Unido recomendou o

uso de sistemas de resposta rpida que empregassem o uso de escalas de

alerta precoce e que utilizassem os parmetros dos sinais vitais para

monitorizar todos pacientes adultos em hospitais a fim de facilitar a

deteco dos pacientes em deteriorao fisiolgica (TAVARES, 2014;

GEORGAKA; MPARMPAROUSI; VITOS, 2012).

Duckitt et al. (2007) desenvolveram um EWS, Worthing

Physiological Scoring System (WPS), que mesmo incluindo a saturao

de O2 bastante simples. Conforme Tavares (2014), o WPS teve

discriminao melhor que o primeiro EWS proposto por Morgan.

Ainda em 2007, o Royal College of Physicians (RCP) publicou

um relatrio com recomendaes que ao serem implementadas,

poderiam melhorar a eficincia e eficcia da avaliao e tratamento do

paciente, bem como melhorar a experincia e resultados clnicos. Na

sequncia dessa publicao, foi elaborado outro relatrio, que apontou a

necessidade de um escore de alerta precoce nacional, sendo ento

desenvolvido o National Early Warning Score (NEWS), por uma

comisso multidisciplinar. O sistema NEWS tambm pontua seis

parmetros vitais: frequncia respiratria; saturao de oxignio;

42

temperatura; PA sistlica; frequncia cardaca; nvel de conscincia

(ROYAL COLLEGE OF PHYSICIANS, 2012).

Em 2010, a European Resuscitation Council (ERC) incluiu o

EWS nos guidelines de ressuscitao. Ainda em 2010, Prytherch et al.

utilizaram a tecnologia VitalPAC para desenvolver, a partir do EWS

de Morgan, o VitalPAC Early Warning Score (ViEWS), que identifica

pacientes em risco de deteriorao fisiolgica nas 24h (TAVARES,

2014). Para Kellet e Kim (2012) esse escore comparvel ao original,

exceto para pacientes de UTI (GEORGAKA; MPARMPAROUSI;

VITOS, 2012).

O sistema de alerta precoce MEWS o escore indicado pela IHI

como parte do IHIs Safer Patients Initiative (SPI) conduzido em

colaborao do Health Foundation, instituio independente do Reino

Unido, para aprimorar a qualidade e segurana do paciente. (IHI,

2015b).

Conforme Cei, Bartolomei e Mumoli (2009), o sistema de alerta

precoce MEWS uma ferramenta simples, porm com poder preditivo

de desfecho de sade do paciente mesmo se calculado somente no

momento da admisso.

O MEWS aplicado quando a enfermagem verifica e registra

os sinais vitais do paciente e atribui valores de 0 a 3 para cada

parmetro: frequncia respiratria; frequncia cardaca, presso arterial

sistlica, nvel de conscincia, temperatura e eliminao urinria em 2

horas. A soma desses valores representa o escore MEWS indicando se

h risco de deteriorao fisiolgica (QUADRO 1).

43

Quadro 1 - MEWS (Modified Early Warning System)

MEWS (Modified Early Warning System)

3 2 1 0 1 2 3

Frequncia

respiratri

a mrpm

< 8 9 a

14 15 a 20

21

a

29

>

30

Frequncia

cardiaca

bpm

< 40 40 a 50 51 a

100

101 a

110

111

a

129

>

12

9

Presso

arterial

sistlica

mmHg

< 70 71 a 80 81 a 100

101

a

199

>

200

Nvel de

conscincia

AVPU*

Irresponsi

vo

Respon

de a dor

Respon

de a voz

Alert

a

Nova

agita

o/

confus

o

Temperatu

ra C < 35

35,1 a

36

36,1

a 38

38,1 a

38,5

38,

6

Eliminao

urinria/

2horas

< 10ml/h < 30

ml/h

<

45ml/h

*AVPU escore onde A: alerta; V: reao ao estmulo verbal; P: reao a

dor; U: inconsciente.

Fonte: IHI, 2015b, traduo nossa.

Assim, se a soma total do escore MEWS for 0 pontos, procede-

se a verificao dos sinais vitais conforme a rotina da unidade; se de 1 a

44

2 pontos a enfermeira deve ser informada e os sinais vitais devem ser

verificados de 2/2horas; caso o total for de 3 pontos, a verificao dos

sinais vitais devem ocorrer a cada 1 ou 2 horas e a enfermeira deve estar

consciente dos resultados; e se o total for 4, ou mais, os sinais vitais

devem ser verificados de 30 em 30 minutos, alm de serem acionados a

enfermeira, o mdico responsveis pelo paciente e o TRR (IHI, 2015b).

Iniciativas institucionais tm proposto planos de ao na

utilizao do MEWS, como o apresentado pelo Peninsula Regional

Medical Center (2013) descrito a seguir:

Escore 0 a 2: manter monitorao conforme rotina da

unidade;

Escore 3: juntamente com o enfermeiro reavaliar os sinais

vitais e confirmar escore; reavaliar sinais vitais do paciente

a cada 2 horas por 3 vezes consecutivas e confirmar

escore; se o paciente mantiver escore durante trs

avaliaes consecutivas notifique mdico responsvel e se

no houver intervenes a serem tomadas solicitar a

descontinuidade do protocolo MEWS e siga avaliaes de

sinais vitais conforme rotina da unidade, se o escore

MEWS aumentar numa subsequente verificao, o

protocolo MEWS deve ser retomado conforme plano de

ao apropriado.

Escore 4: juntamente com o enfermeiro reavaliar os sinais

vitais e confirmar escore; reavaliar sinais vitais do paciente

a cada 2 horas por 3 vezes consecutivas e confirmar

escore; balano hdrico rigoroso, ligar se dbito

45

urinrio

46

mortalidade quando h presena de trs sinais vitais crticos. Portanto, o

MEWS foi, e vem sendo utilizado, em setores de cuidados e tratamento

no intensivos para deteco precoce de pacientes que apresentam

deteriorao fisiolgica e piora clnica para possibilitar planejar aes a

fim de reduzir a morbimortalidade. Tendo em vista que a comunicao

ineficaz causa de diversos erros, a padronizao e quantificao das

informaes permite o compartilhamento de um mesmo objeto de

conscincia e, por conseguinte, viabiliza a segurana do paciente.

O MEWS tem o intuito de predizer, por meio da atribuio de

valores para os sinais vitais aferidos rotineiramente, se o paciente est

evoluindo para uma deteriorao clnica. Em outras palavras, o sistema

de alerta precoce MEWS foi criado para que os profissionais avaliem os

sinais vitais e constatem indcios de piora clnica, de maneira que a

aferio dos sinais vitais seja valorizada e seja utilizada como

ferramenta de preveno de EAs (STEWART et al., 2014; VIANA,

2013; REBRAENSP, 2013; GONALES et al., 2012). Sistemas de

alerta precoce EWS tem se mostrado instrumentos eficazes na

identificao dos pacientes com risco de deteriorao, sendo que o

parmetro respiratrio tem sido identificado como o melhor

identificador de pacientes sob risco (GEORKAGA; MPARMPAROUSI;

VITOS, 2012).

Contudo, o uso de TRR e escalas de alerta precoce no tm

evidenciado melhoria do atendimento com diminuio do nmero de

bitos e complicaes diversas aos pacientes que apresentam

deteriorao clnica se os profissionais no corresponderem s

necessidades desse paciente de forma imediata e tomarem as condutas

47

adequadas (BAILEY et al., 2012). Na realidade da UTI e da EMG, o

paciente grave permanece conectado a monitores de sinais vitais

continuamente, onde alteraes so rapidamente identificadas e

alarmadas, e assim, os profissionais esto cientes dos parmetros para

cada paciente. Entretanto ambos so ambientes de cuidados intensivos e

de condutas rapidamente modificveis, o que exige dos profissionais

uma comunicao efetiva e contnua, mxima ateno aos sinais e

sintomas de deteriorao para responder s demandas do paciente de

forma dinmica e eficaz. As caractersticas da UTI e da EMG favorecem

a ocorrncia de EAs com consequncias graves e at morte. Assim,

mesmo que o profissional possua habilidades terico-prticas e

articulao entre membros de sua equipe para atendimento de resposta

rpido, tambm se torna necessrio adotar estratgias para antever as

situaes de risco e facilitar a comunicao da equipe.

3.3 Enfermagem baseada em evidncia

reas como EMG e UTI, que lidam com pacientes no limiar

entre vida e morte, apresentam um conhecimento dinmico cuja

complexidade e especialidade dos cuidados exigem dos profissionais

prticas inovadoras. Nesse sentido, Revises Sistemticas tem como

finalidade encontrar estudos e convergir seus dados em uma concluso

que demonstrem o impacto da prtica e do conhecimento permitindo aos

profissionais a escolha de aes baseadas nas melhores evidncias

cientficas possibilitando garantir a segurana do paciente (PEDREIRA,

2009).

48

Para Galvo, Sawasa e Trevizan (2004) a reviso sistemtica

busca sintetizar pesquisas para uma questo especfica atravs de um

mtodo rigoroso de conduo do estudo e, assim, busca superar vieses

convergindo seus resultados.

Assim, a prtica de enfermagem baseada em evidncias tem

como premissa a escolha da excelncia no cuidado atravs da

fundamentao cientfica. Essa escolha feita atravs das provas

fornecidas pelas pesquisas cientficas e so categorizadas em fora de

evidncias (CRUZ; PIMENTA, 2005).

A categorizao das pesquisas permite que os estudos

realizados sejam agrupados conforme caractersticas definidas pelo

mtodo de conduo da pesquisa e com isso identificar qual o nvel de

evidncia que ela apresenta (GALVO, 2006).

Ao desenvolver uma reviso sistemtica, a escolha do

instrumento de classificao do nvel de evidncia, dentre as opes

existentes, o pesquisador pode escolher conforme sua preferncia desde

que esse instrumento seja reconhecido no meio cientfico pelas

instituies e organizaes que regulamentam e norteiam a conduo

das revises sistemticas.

Entretanto, a intuio, observaes no sistematizadas,

princpios fisiopatolgicos so considerados para tomada de decises

apesar de no serem consideradas fontes de evidncia. Alm disso, em

situaes que no h a melhor evidncia possvel deve-se considerar a

melhor disponvel (CRUZ; PIMENTA, 2005).

No contexto do enfermeiro, onde o profissional possui diversas

atividades para desenvolver em prol do cuidado ao paciente (como

49

gerenciamento da equipe e dos cuidados de enfermagem, do ambiente e

da ambincia onde so realizados os cuidados, entre outras

responsabilidades) a quantidade de informaes disponveis e a rapidez

com que so difundidas faz com que os profissionais busquem nas

revises sistemticas o recurso de sntese e reunio das pesquisas

realizadas sobre determinado tpico para a escolha de aes (GALVO;

SAWASA; TREVIZAN, 2004).

A American Nurses Association (ANA) indica recursos

reconhecidos para que os enfermeiros possam classificar as pesquisas

em nveis de evidncia e desenvolver sua prtica com fundamentao

cientfica. Alguns desses recursos so os da Johns Hopkins Nursing

Evidence-Based Practice, Centre for Evidence Based Medicine,

Cochrane Consumer Network Levels of Evidence e The Joanna Briggs

Institute, entre outros (ANA, 2015).

Assim, a reviso sistemtica permite a convergncia de

pesquisas quantitativas uma sntese do conhecimento permitindo

reconhecer as pesquisas existentes e os mtodos de pesquisa usados nos

estudos primrios. Assim permite fundamentar a prtica em

conhecimentos cientficos garantindo um cuidado com maior segurana

e efetividade aos pacientes (MEDINA; BARRA, 2010).

50

4. MTODO

4.1 Delineamento da pesquisa

Trata-se de uma Reviso Sistemtica, sem metanlise,

desenvolvida durante o curso de mestrado em Enfermagem da

Universidade Federal de Santa Catarina, para a busca de artigos

originais que avaliaram o escore de alerta precoce MEWS como

ferramenta para estratificao de pacientes internados em UTI e EMG

que apresentaram risco de deteriorao fisiolgica e, consequentes

eventos adversos, tais como parada cardaca, parada respiratria e morte.

A fim de desenvolver um estudo claro e de qualidade foram

utilizados o checklist (ANEXO 1) e o fluxograma (ANEXO 2) do

guideline Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-

Analysis (PRISMA) para conduo e relato deste estudo. Esse

guideline consiste no checklist e no fluxograma do guideline

Qualidade dos Relatos de Metanlises (QUORUM) revisados e

expandidos. O PRISMA foi desenvolvido para que autores aprimorem

seus relatos de revises sistemticas e metanlises (MOHER et al,

2009).

4.2 Estratgia de busca

A primeira etapa foi a identificao dos artigos e consistiu em

uma busca sistemtica realizada de janeiro a julho de 2015 nas bases de

dados da PUBMED, SCIENCE DIRECT, SCOPUS, MEDLINE e

CINAHL, por estudos publicados em ingls, espanhol ou portugus.

Foram utilizadas as seguintes combinaes dos termos de busca: MEWS

51

AND Emergency; MEWS AND Critical Care; MEWS AND Intensive

Care Unit; MEWS AND Patient Outcomes; MEWS AND Predictive

Outcomes; Modified Early Warning System AND Emergency; Modified

Early Warning System AND Critical Care; Modified Early Warning

System AND Intensive Care Unit; Modified Early Warning System

AND Patient Outcomes; Modified Early Warning System AND

Predictive Outcomes; Modified Early Warning Score AND Emergency;

Modified Early Warning Score AND Critical Care; Modified Early

Warning Score AND Intensive Care Unit; Modified Early Warning

Score AND Patient Outcomes; e Modified Early Warning Score AND

Predictive Outcomes. As buscas foram realizadas sem restrio de

perodo de publicao para abranger um maior nmero de pesquisas

sobre o tema. A sintaxe de busca apresentada no quadro 2.

Tambm foi realizada a busca manual de estudos includos nas

revises sistemticas selecionadas a partir da estratgia de busca. Todas

as citaes foram importadas para a base de dados eletrnica Endnote

X7.

Quadro 2 Sintaxe de Busca na Base de dados PUBMED

Termos

de Busca Detalhes da Pesquisa

MEWS

AND

Emergen

cy

MEWS[All Fields] AND ("emergencies"[MeSH Terms] OR

"emergencies"[All Fields] OR "emergency"[All Fields])

MEWS

AND

Critical

Care

MEWS[All Fields] AND ("critical care"[MeSH Terms] OR

("critical"[All Fields] AND "care"[All Fields]) OR "critical

care"[All Fields])

MEWS

AND

MEWS[All Fields] AND ("intensive care units"[MeSH

Terms] OR ("intensive"[All Fields] AND "care"[All Fields]

52

Intensive

Care

Unit

AND "units"[All Fields]) OR "intensive care units"[All

Fields] OR ("intensive"[All Fields] AND "care"[All Fields]

AND "unit"[All Fields]) OR "intensive care unit"[All

Fields])

MEWS

AND

Patient

Outcome

s

MEWS[All Fields] AND (("patients"[MeSH Terms] OR

"patients"[All Fields] OR "patient"[All Fields]) AND

Outcomes[All Fields])

MEWS

AND

Predictiv

e

Outcome

s

MEWS[All Fields] AND (Predictive[All Fields] AND

Outcomes[All Fields])

Modified

Early

Warning

System

AND

Emergen

cy

(Modified[All Fields] AND Early[All Fields] AND

Warning[All Fields] AND System[All Fields]) AND

("emergencies"[MeSH Terms] OR "emergencies"[All

Fields] OR "emergency"[All Fields])

Modified

Early

Warning

System

AND

Critical

Care



("critical care"[MeSH Terms] OR ("critical"[All Fields]

AND "care"[All Fields]) OR "critical care"[All Fields])

Modified

Early

Warning

System

AND

Intensive

Care

Unit



("intensive care units"[MeSH Terms] OR ("intensive"[All

Fields] AND "care"[All Fields] AND "units"[All Fields])

OR "intensive care units"[All Fields] OR ("intensive"[All

Fields] AND "care"[All Fields] AND "unit"[All Fields]) OR

"intensive care unit"[All Fields])

Modified

Early



53

Warning

System

AND

Patient

Outcome

s

(("patients"[MeSH Terms] OR "patients"[All Fields] OR

"patient"[All Fields]) AND Outcomes[All Fields])

Modified

Early

Warning

System

AND

Predictiv

e

Outcome

s



(Predictive[All Fields] AND Outcomes[All Fields])

Modified

Early

Warning

Score

AND

Emergen

cy


Warning[All Fields] AND Score[All Fields]) AND

("emergencies"[MeSH Terms] OR "emergencies"[All

Fields] OR "emergency"[All Fields])

Modified

Early

Warning

Score

AND

Critical

Care


Warning[All Fields] AND Score[All Fields]) AND ("critical

care"[MeSH Terms] OR ("critical"[All Fields] AND

"care"[All Fields]) OR "critical care"[All Fields])

Modified

Early

Warning

Score

AND

Intensive

Care

Unit



("intensive care units"[MeSH Terms] OR ("intensive"[All

Fields] AND "care"[All Fields] AND "units"[All Fields])

OR "intensive care units"[All Fields] OR ("intensive"[All

Fields] AND "care"[All Fields] AND "unit"[All Fields]) OR

"intensive care unit"[All Fields])

Modified

Early



54

Warning

Score

AND

Patient

Outcome

s

(("patients"[MeSH Terms] OR "patients"[All Fields] OR

"patient"[All Fields]) AND Outcomes[All Fields])

Modified

Early

Warning

Score

AND

Predictiv

e

Outcome

s



(Predictive[All Fields] AND Outcomes[All Fields])

4.3 Seleo dos estudos

Os ttulos e resumos de todos os estudos identificados na busca

foram revisados individualmente por dois revisores (mestranda e

orientadora) utilizando os critrios de incluso, seguido pela reviso de

texto na ntegra dos estudos identificados por um ou outro revisor como

satisfazendo os critrios de incluso. As discrepncias foram resolvidas

por discusso e consenso entre os dois investigadores. Foram revisados

citaes e resumos identificados a partir de pesquisas bibliogrficas

eletrnicas individualmente e, se pelo menos um revisor indicou uma

citao como potencialmente relevante, o segundo revisor rastreou a

citao para concordncia. Assim, dos 2074 estudos identificados na

primeira etapa, 1764 foram excludos por serem duplicados,

permanecendo 310 estudos para rastreamento e leituras, desses, 298

55

foram excludos por no satisfazerem os critrios de incluso. As etapas

da seleo dos estudos esto representadas na FIGURA 1.

56

Figura 1: Fluxograma de Seleo dos Estudos

2074 registros identificados:

409 MEDLINE, busca em 01/12/2015

129CINAHL , busca em 02/12/2015

527 PUBMED , busca em 03/12/2015

127 SCIENCE DIRECT

busca em 04/12/2015

882 SCOPUS , busca em 04/12/2015

1764 registros

duplicados

310 registros para

reviso de ttulos e

resumos

102 de registros

rastreados

65 de registros

excludos

37 artigos na ntegra

avaliados para

elegibilidade

25 artigos na ntegra excludos por

serem estudos desenvolvidos fora da

EMG e/ou UTI, ou por incluir

pacientes

57

4.4 Critrios de incluso e excluso

Os critrios utilizados para seleo dos artigos foram:

De incluso: artigos em ingls, espanhol ou portugus

que forneceram dados primrios relevantes para

questo de pesquisa e que atenderam os seguintes

critrios: artigo original; populao de estudo composta

por pacientes adultos, maiores de 18 anos, em situao

crtica de sade e internados em UTI adulta ou unidade

de emergncia; cujo delineamento fosse ou estudo de

coorte, ou ensaio clnico controlado, ou estudo

observacional prospectivo e retrospectivo que

examinasse a associao dos valores do MEWS com

desfechos de sade como mortalidade, parada cardaca,

parada respiratria, bem como sua variao nos

pacientes internados em unidade de emergncia e UTI

adulto.

De excluso: Estudos que no incluem os resultados

(artigos de opinio, artigos descritivos / discusso e

declaraes de consenso) ou que examinaram os

resultados fora do escopo de trabalho foram excludos.

Tambm foram excludos estudos de caso-controle,

sries de casos e relatos de casos.

4.5 Abstrao de dados e avaliao da qualidade dos estudos

Dois revisores realizaram a abstrao de dados e avaliao de

qualidade dos estudos selecionados de forma independente. Os detalhes

58

de cada estudo foram abstrados por um investigador e verificados

quanto preciso pelo segundo. Para incluso dos resultados foi

requerido consenso entre os revisores.

Os dados foram extrados atravs da caracterizao

(APNDICE 1) dos estudos descrevendo autores, ano do estudo, cenrio

(pas; local-UTI ou emergncia), desenho (tipo e durao), objetivos do

estudo, N (amostra), populao do estudo (idade, sexo), mensurao de

desfechos e resultados. Para avaliao e classificao do nvel de

evidncia e qualidade dos estudos foi utilizado o guideline do Johns

Hopkins Nursing Evidence-Based Practice Model and Guidelines

(DEARHOLT; DANG, 2012), conforme apresentado no QUADRO 3.

59

Quadro 3 - Nvel de Evidncia e Guias de Qualidade conforme

Johns Hopkins

Nvel de Evidncia Guias de Qualidade

Nvel I

Estudo experimental, ensaios

clnicos randomizados

(ECR). Revises

sistemticas de ECRs, com

ou sem meta anlises.

A- Alta Qualidade: resultados generalizveis consistentes;

tamanho de amostra

suficiente para o projeto de

estudo; controle adequado;

concluses definitivas;

recomendaes consistentes

com base em ampla reviso

da literatura que inclui a

referncia completa para

evidncia cientfica.

B- Boa Qualidade: resultados razoavelmente consistentes;

tamanho de amostra

suficiente para o projeto de

estudo; algum controle,

concluses relativamente

definitivas; recomendaes

razoavelmente consistentes

com base na reviso bastante

abrangente que inclui reviso

de literatura que inclua

algumas referncias com

evidncia cientfica.

C- Baixa qualidade ou grandes falhas: Pouca evidncia com

resultados inconsistentes;

tamanho da amostra

insuficiente para o desenho

do estudo; concluses no

podem ser extradas.

Nvel II Estudo quase-experimental.

Revises sistemticas de

combinaes de ECR e

quase-experimentais, ou

somente de estudos quase-

experimentais, com ou sem

meta anlise.

Nvel III

Estudo no experimental.

Revises sistemticas de

combinaes de ECRs,

estudos quase-experimentais

e estudos no-experimentais,

ou somente de estudos no

experimentais, com ou sem

meta-analise. Estudos

qualitativos ou revises

sistemticas com ou sem

metassntese.

Fonte: DEARHOLT; DANG, 2012, traduo livre.

60

Para avaliar os estudos que abordam a validade preditiva e o

impacto da utilizao do MEWS foram abstrados dados sobre

resultados de sade dos pacientes e utilizao de recursos alm de

resultados de mortalidade, parada cardaca, e parada respiratria.

Para descrever a habilidade preditiva do MEWS foi apresentada

a estatstica C, quando disponvel, com intervalo de confiana (IC) de

95%. A estatstica C equivalente rea abaixo da curva do Receiver

Operating Characteristic Curve (ROC), que uma tcnica utilizada

para visualizao e seleo de classificadores baseado em seu

desempenho, e que pode ser construda para regras de predio clnica.

A anlise desta curva detecta a habilidade discriminatria do

MEWS em predizer a deteriorao clnica do paciente. A preciso

medida pela rea sob a curva ROC, e utiliza sistema de pontos, onde

0.90 -1.0 considerado excelente; 0.80-0.90 bom; 0.70-0.80 fraco; 0.60-

0.70 pobre e 0.50-0.60 falho (TAPE, 2015).

Tambm foi realizada discusso sobre os pontos fortes e

limitaes dos estudos.

4.6 Sntese dos dados

Os dados foram sintetizados qualitativamente com foco nas

populaes em que o escore foi testado, o impacto da implementao do

escore em resultados de sade e utilizao de recursos, aspectos prticos

da implementao do escore, e os tipos de variveis includas.

61

5. RESULTADOS E DISCUSSO

Este captulo composto por dois manuscritos conforme

Instruo Normativa 10/PEN/2011 de 15 de junho de 2011, que define

os critrios para elaborao e o formato de apresentao dos trabalhos

de concluso do Curso de Mestrado em Enfermagem da Universidade

Federal de Santa Catarina.

Os manuscritos foram assim intitulados:

Manuscrito 1: Valor preditivo do escore MEWS em emergncia

e terapia intensiva adulto: reviso sistemtica sem metanlise.

Manuscrito 2: Impacto do escore MEWS em emergncia e

terapia intensiva adulto: reviso sistemtica sem metanlise.

62

5.1 Manuscrito 1 Valor preditivo do escore MEWS em

emergncia e terapia intensiva adulto: reviso sistemtica sem

metanlise.

Caroline Lemes Pozza Morales1

Sayonara de Fatima Faria Barbosa2

RESUMO:

Trata-se de uma reviso sistemtica sem metanlise, cujo

objetivo foi identificar as evidncias que determinam a validade

preditiva do Modified Early Warning Score para mortalidade, parada

cardaca e parada respiratria em pacientes internados em Unidades de

Emergncia (EMG) e Terapia Intensiva Adulta (UTI). A reviso

sistemtica se deu atravs da definio da estratgia de busca e definio

dos critrios de incluso e excluso. A busca foi realizada de setembro a

novembro de 2015 nas bases de dados PUBMED/MEDLINE, SCIENCE

DIRECT, SCOPUS, e CINAHL. Aps a identificao dos estudos,

procedeu-se a leitura dos resumos, abstrao dos dados, avaliao da

qualidade dos estudos e teste do mtodo; avaliao crtica da qualidade

metodolgica; coleta, organizao e anlise dos dados; incluso dos

resultados em planilha eletrnica. Com isso, foram selecionados 12

artigos que atingiram os critrios de elegibilidade, todos foram estudos

observacionais de coorte, quatro deles retrospectivos e oito

1 Mestranda em Enfermagem do Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da UFSC,

Florianpolis (SC), Brasil. 2 Doutora em Enfermagem. Docente do Curso de Graduao em Enfermagem e do Programa

de Ps-Graduao da Universidade Federal de Santa Catarina.

63

prospectivos, onde 11 tiveram como cenrio a unidade de emergncia e,

somente em um deles a unidade de terapia intensiva. Os estudos foram

desenvolvidos de 2006 a 2015. Desses, todos apresentaram dados para

avaliao da validade preditiva na EMG; seis dos 12 estudos, fazendo

comparao com outros escores como APACHE II e III, MEDS, REMS,

HOTEL e outros desenvolvidos para as populaes especficas dos

estudos. Os outros 6 avaliaram somente o prprio escore MEWS. Dos

estudos selecionados, o MEWS apresenta validade preditiva, entretanto,

ao comparar com outros escores, apresenta uma preciso menor.

Contudo, aliado ao julgamento clnico dos profissionais envolvidos no

cuidado, ele pode ser utilizado como instrumento de estratificao e de

avaliao de sinais vitais.

Palavras-chave: Sistemas de Alerta Rpido; Mortalidade Hospitalar;

Segurana do Paciente; Servio Hospitalar de Emergncia; Unidades de

Terapia Intensiva.

1. INTRODUO

O cuidado ao paciente grave exige ambiente de cuidado

dinmico, com diversos aparatos tecnolgicos para monitorizao,

manuteno e reabilitao de funes vitais. Nesse sentido, as Unidades

de Terapia Intensiva (UTI) e de Emergncia (EMG) so ambientes

estruturados e organizados para receber pacientes graves em condies

clnicas de fragilidade, em risco de morte, ou perda de funo de rgo

ou sistemas corporais. Entretanto, enquanto a EMG se caracteriza por

ser um setor temporrio, onde, to logo as funes vitais estejam

estabilizadas o paciente ser encaminhado para outros setores. A UTI,

por sua vez, a unidade que recebe somente pacientes graves ou

instveis com potencial risco de evoluir para um quadro clnico grave

(LOPES, 2009; DAL PAI; LAUTERT, 2005; LINO; SILVA, 2001;

64

SOARIANO; NOGUEIRA, 2010; DE MEESTER et al., 2013). Nesses

ambientes, as falhas de comunicao, as novas tecnologias e os

atendimentos de urgncia favorecem a ocorrncia de Eventos Adversos

(EAs) que podem levar a um aumento no tempo de internao com

aumento de riscos sade (SILVA; SANCHES; CARVALHO, 2007;

GALLOTTI, 2004; PAVO et al., 2011; PARANAGU et al., 2013).

As razes desses EAs podem ocorrer em situaes como a

ocorrncia de longos perodos sem observao de sinais vitais; ou por

falhas na deteco de mudanas nos sinais. Alm disso, mesmo com

registro correto dos sinais vitais, podem haver falhas no reconhecimento

de deteriorao clnica; ou ainda, atraso no incio do atendimento. A

negligncia ou m gesto dos sinais e sintomas de deteriorao clnica

tem sido a principal causa da piora clnica. Assim, so considerados EAs

suficientemente graves, podendo prolongar a internao, causar danos e

at bito (DE MEESTER et al., 2013; PADILHA, 2001; GEORGAKA;

MPARMPAROUSI; VITOS, 2012).

Ao perceber que o paciente apresenta sinais de deteriorao

clnica antes de evoluir para uma parada cardiorrespiratria (PCR),

entendeu-se por fundamental o desenvolvimento e implementao de

estratgias que previnam atrasos no inicio e na determinao de terapias.

Nesse sentido, para diminuir a ocorrncia de EAs associados aos

cuidados em sade (tais como morbimortalidade por PCR, e admisses

no planejadas em UTI) tem sido estimulada a implantao de times de

resposta rpida (TRR) em enfermarias (VIANA, 2013; IHI, 2015a;

CHAN et al., 2010; GONALES et al., 2012). Contudo, Gonales et al.

(2012), observaram que, a implantao de TRR fez com que os

65

pacientes passassem a ser mais graves e com pior prognstico,

entretanto, o nmero de mortes entre esses foi menor. Nesse estudo, a

taxa de PCR reduziu em torno de 59% em 1000 altas e, alm disso, essa

reduo ocorreu em todas as unidades hospitalares incluindo a UTI.

Nesse contexto, a complexidade das necessidades clnicas do

paciente e a especializao dos profissionais envolvidos no cuidado

aumentou a necessidade de preparo desses profissionais para trocarem

informaes tcnicas, a fim de organizar e planejar o cuidado. Assim,

tendo em vista que o reconhecimento dos sinais de deteriorao

fundamental para o planejamento adequado de aes e cuidados, escalas

de alerta precoce foram desenvolvidas e tem sido adaptada a diversas

realidades para permitir a objetividade da avaliao dos pacientes e o

desencadeamento da resposta dos TRR (GONALES et al., 2012;

REBRAENSP, 2013; VIANA, 2013; GEORGAKA;

MPARMPAROUSI; VITOS, 2012).

Morgan, em 1997, desenvolveu e publicou o primeiro sistema

de alerta precoce, o Early Warning System- EWS. Este composto por

cinco parmetros fisiolgicos, (presso Arterial (PA) sistlica,

frequncia cardaca, frequncia respiratria, temperatura e nvel de

conscincia) que possuem uma pontuao valorizando pequenas

mudanas nos sinais vitais a fim de mensurar o risco de deteriorao

clnica. um sistema simples para aplicao beira do leito. A partir de

ento, hospitais tm adaptado e adotado EWS modificados, como o

sistema de alerta precoce MEWS, escore indicado pela IHI como parte

do IHIs Safer Patients Initiative (SPI) conduzido em colaborao do

Health Foundation, instituio independente do Reino Unido, para

66

aprimorar a qualidade e segurana do paciente (TAVARES, 2014;

GEORGAKA; MPARMPAROUSI; VITOS, 2012; IHI, 2015b).

O MEWS aplicado ao verificar e registrar os sinais vitais

atribuindo valores de 0 a 3 para cada parmetro vital. A soma dessa

pontuao indica o risco de deteriorao fisiolgica. Assim, se a soma

total do escore MEWS for 0 pontos, procede-se a verificao dos sinais

vitais conforme a rotina do setor; se de 1 a 2 pontos os sinais vitais

devem ser verificados de 2/2horas; caso o total for de 3 pontos, a

verificao dos sinais vitais deve ocorrer a cada 1 ou 2 horas; e se o total

for 4, ou mais, os sinais vitais devem ser verificados a cada 30 minutos,

alm de serem acionados a enfermeira, o mdico responsvel pelo

paciente e o TRR (IHI, 2015b).

No contexto de EMG e UTI, como o cuidado ao paciente grave

exige atuao dinmica e rpida, ateno dos profissionais ao paciente e

manuteno de uma comunicao efetiva para atender as demandas de

cuidado, o uso de escalas como a de MEWS tambm um importante

auxiliar na padronizao de uma conscincia.

Assim, a realizao de estudos para identificar a habilidade das

escalas de alerta precoce em classificar os pacientes de UTI e EMG e o

desenvolvimento de revises sistemticas convergindo estes estudos,

so fundamentais para estabelecer a relevncia de seu uso na prtica

profissional baseada em evidencias cientificas.

Deste modo, objetivamos realizar uma reviso sistemtica para

identificar na literatura a validade preditiva do escore de alerta precoce

modificado MEWS para mortalidade, parada cardaca e parada

67

respiratria em pacientes internados em unidades de emergncia e

unidade de terapia intensiva adulto.

2. MTODO

2.1. Delineamento da pesquisa

Foi realizada uma Reviso Sistemtica, sem metanlise, por

estudos originais que avaliaram o escore de alerta precoce MEWS como

ferramenta para estratificao de pacientes internados em UTI e EMG

com risco de deteriorao fisiolgica e, consequentes eventos adversos,

tais como parada cardaca, parada respiratria e morte.

Para conduo e relato foram utilizados o checklist e o fluxograma do

guideline Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-

Analysis (PRISMA)(MOHER et al, 2009).

.

2.2. Estratgia de busca

Para primeira etapa foi realizada, durante os meses entre janeiro

e julho de 2015, uma busca sistemtica nas bases de dados da

PUBMED, SCIENCE DIRECT, SCOPUS, MEDLINE e CINAHL por

estudos publicados em ingls, espanhol ou portugus. As combinaes

dos termos de busca utilizadas foram: MEWS AND Emergency; MEWS

AND Critical Care; MEWS AND Intensive Care Unit; MEWS AND

Patient Outcomes; MEWS AND Predictive Outcomes; Modified Early

Warning System AND Emergency; Modified Early Warning System

AND Critical Care; Modified Early Warning System AND Intensive

68

Care Unit; Modified Early Warning System AND Patient Outcomes;

Modified Early Warning System AND Predictive Outcomes; Modified

Early Warning Score AND Emergency; Modified Early Warning Score

AND Critical Care; Modified Early Warning Score AND Intensive Care

Unit; Modified Early Warning Score AND Patient Outcomes; e

Modified Early Warning Score AND Predictive Outcomes. Para

abranger um maior nmero de pesquisas sobre o tema estudado no

restringimos o perodo de publicao dos estudos pesquisados. A sintaxe

de busca de uma das bases de dados apresentada no QUADRO 2

Para importao dos dados foi utilizada a base de dados

eletrnica Endnote X7.

Quadro 2 Sintaxe de Busca na Base de dados PUBMED

Termos

de Busca Detalhes da Pesquisa

MEWS

AND

Emergen

cy

MEWS[All Fields] AND ("emergencies"[MeSH Terms] OR

"emergencies"[All Fields] OR "emergency"[All Fields])

MEWS

AND

Critical

Care

MEWS[All Fields] AND ("critical care"[MeSH Terms] OR

("critical"[All Fields] AND "care"[All Fields]) OR "critical

care"[All Fields])

MEWS

AND

Intensive

Care

Unit

MEWS[All Fields] AND ("intensive care units"[MeSH

Terms] OR ("intensive"[All Fields] AND "care"[All Fields]

AND "units"[All Fields]) OR "intensive care units"[All

Fields] OR (

CAROLINE LEMES POZZA MORALES AVALIAÇÃO DE … · avaliação de sinais vitais se aliado ao...

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