CETCC - CENTRO DE ESTUDOS EM TERAPIA COGNITIVO-

COMPORTAMENTAL

CAROLINE PICHELLI GINGLIANI AZEVEDO

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA E EFICÁCIA DE

MODELOS DE INTERVENÇÃO: UMA REVISÃO NA

PERSPECTIVA DA ABORDAGEM COGNITIVO-

COMPORTAMENTAL E ANALÍTICO-COMPORTAMENTAL

SÃO PAULO

2018

1

CAROLINE PICHELLI GINGLIANI AZEVEDO

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA E EFICÁCIA DE MODELOS

DE INTERVENÇÃO: UMA REVISÃO NA PERSPECTIVA DA

ABORDAGEM COGNITIVO-COMPORTAMENTAL E ANALÍTICO-

COMPORTAMENTAL

Trabalho de Conclusão de Curso submetido ao Centro

de Estudos em Terapia Cognitivo Comportamental

como parte dos requisitos necessários para obtenção do

Grau em Pós Graduação de Psicologia.

Docente responsável: Dr. Ricardo Gonzaga

SÃO PAULO

2018

2

CAROLINE PICHELLI GINGLIANI AZEVEDO

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA E EFICÁCIA DE MODELOS DE

INTERVENÇÃO: UMA REVISÃO NA PERSPECTIVA DA ABORDAGEM

COGNITIVO-COMPORTAMENTAL E ANALÍTICO-COMPORTAMENTAL

Trabalho de Conclusão de Curso submetido ao Centro de Estudos em Terapia Cognitivo

Comportamental – CETCC, como parte dos requisitos necessários para obtenção do grau em

pós-graduação de Psicologia.

COMISSÃO JULGADORA

_____________________________________

_____________________________________

Centro de Estudos em Terapia Cognitivo Comportamental - CETCC

_____________________________________

3

RESUMO

O Transtorno do Espectro Autista – TEA consiste em um conjunto heterogêneo de distúrbios

da socialização, com início precoce, curso crônico e ampla variedade clínica, comprometendo

esferas medulares do desenvolvimento. Manifesta-se antes dos três anos de idade e é

caracterizado por anormalidades qualitativas em três áreas: interação social, comunicação e

comportamento, que se mostra restrito e repetitivo. As literaturas nacional e estrangeira

asseveram que o diagnóstico e a aplicação precoces de intervenções terapêuticas são fatores

centrais para a reabilitação global e a promoção de qualidade de vida da pessoa autista. Nesse

sentido, o objetivo do presente estudo foi fazer uma revisão bibliográfica sobre o tema e

apresentar evidências de eficácia dos principais modelos de intervenção psicológica para seu

tratamento, sob a ótica da abordagem cognitivo-comportamental e analítico-comportamental.

Utilizaram-se artigos científicos, publicados em português ou inglês, para fins de

levantamento bibliográfico. Foram encontrados seis artigos que estavam em conformidade

com os critérios de inclusão estabelecidos. A análise do material permitiu deduzir que não há

evidências de alta qualidade para os seguintes dispositivos terapêuticos: análise do

comportamento Aplicada – ABA, intervenção comportamental intensiva, intervenção precoce

mediada pelos pais, grupos de habilidades sociais, modelo cognitivo Teoria da Mente – ToM

e Sistema de Comunicação por Troca de Figuras – PECS. Avaliou-se que isso se deve em

função do baixo rigor metodológico das pesquisas sobre TEA e ausência de estudos

randomizados controlados, assim como amostras limitadas e resultados mensurados à curto

prazo. Ademais, constatou-se que não haver consenso entre a comunidade científica acerca de

quais procedimentos terapêuticos são mais promissores para o tratamento do autismo.

Finalmente, sugere-se a realização de pesquisas de alta qualidade metodológica sobre o tema

e o investimento na instrumentalização de profissionais que atuam no cuidado da pessoa

autista.

Palavras - chave: Transtorno do Espectro Autista. Terapia Cognitivo-Comportamental.

Análise do Comportamento Aplicada.

4

ABSTRACT

The Autistic Spectrum Disorder (ASD) consists of a heterogeneous set of socialization

disorders, with a precocious onset, chronic course and wide clinical variety, compromising

core developmental domains. It manifests itself before three years of age and is characterized

by qualitative abnormalities in three areas: social interaction, communication and behavior,

which is restricted and repetitive. National and foreign literature assert that the early diagnosis

and application of therapeutic interventions are central factors for a global rehabilitation and

promotion of the autistic quality of life. Therefore, the objective of this study was execute a

bibliographic review on the subject and present evidence of efficacy of the main models of

psychological intervention, from the perspective of the cognitive-behavioral and analytic-

behavioral approach. Scientific articles, published in Portuguese or English, were used for

bibliographic review. Six articles were found that according to the established inclusion

criteria. An analysis of the material allowed to deduce that there is no evidence of high quality

for the following therapeutic devices: Applied behavior analysis - ABA, intensive behavioral

intervention, early intervention mediated by parents, social skills groups, cognitive model

Theory of Mind – ToM, and Picture Exchange Communication System - PECS. It was

assessed that this is due to the low methodological rigor of the research on ASD and the

absence of randomized controlled trials, as well as limited samples and results measured in

the short term. In addition, it was found that there is no consensus among the scientific

community about which therapeutic procedures are most promising for the treatment of

autism. Finally, it is suggested to carry out researches of high methodological quality on the

subject and the investment in the instrumentalization of professionals who work in the care of

the autistic person.

Key - words: Autistic Spectrum Disorder. Cognitive behavioral therapy. Applied Behavior

Analysis.

5

LISTA DE TABELAS

TABELA 1 – Artigos selecionados para análise...................................................................17

6

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO...............................................................................................................07

1.1 Transtorno do Espectro Autista: definição e características.............................................07

1.2 Diagnóstico e aspectos biofisiológicos do TEA...............................................................10

1.3 TEA sob a perspectiva da Terapia Cognitivo Comportamental e da Análise do

Comportamento.........................................................................................................................11

1. 4 Programas de tratamento e modelos de intervenção.........................................................13

2 MÉTODO...........................................................................................................................17

2.1 Material...............................................................................................................................17

2.2 Procedimentos.....................................................................................................................17

3 RESULTADOS E DISCUSSÃO.........................................................................................18

4 CONSIDERAÇÕES FINAIS..............................................................................................24

REFERÊNCIAS......................................................................................................................26

7

1 INTRODUÇÃO

O Transtorno do Espectro Autista – TEA abrange um conjunto heterogêneo de

distúrbios da socialização, com início precoce e curso crônico, cujos efeitos são variáveis e

impactam em esferas diversas e centrais do desenvolvimento. Segundo Paula, Ribeiro,

Fombonne e Mercadante (2011), o diagnóstico e o acesso à assistência adequada aos

portadores do distúrbio são complexos e ainda incipientes. No contexto brasileiro, não existe

uma estimativa epidemiológica oficial, entretanto, tem se observado nos últimos anos um

aumento significativo no diagnóstico de casos de autismo, em parte pelo maior acesso a

informações sobre o transtorno; ainda assim, constata-se que reduzida parcela de pacientes

recebe tratamento especializado (BRASIL, 2013). Nesse sentido, a literatura científica é

unânime ao asseverar que o diagnóstico e a aplicação precoces de programas de intervenção

terapêutica são fatores medulares para a reabilitação global da pessoa autista (LEBOYER,

1995; SCHWARTZMAN; ASSUMPÇÃO JUNIOR, 1995; SILVARES, 2000; CABALLO,

2005; ASSUMPÇÃO JUNIOR, 2007). O interesse pela autora neste tema deu-se em virtude

de sua atuação enquanto psicóloga clínica e acompanhante terapêutica de crianças autistas,

como também pela importância da atualização constante que essa prática requer.

Tendo em vista as questões apresentadas, o objetivo do presente estudo é fazer um

levantamento bibliográfico sobre o tema e apresentar evidências de eficácia dos principais

modelos de intervenção psicológica para seu tratamento, sob a perspectiva da abordagem

cognitivo-comportamental e analítico-comportamental.

1.1 Transtorno do Espectro Autista: definição e características

Conforme a Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento proposta pelo

Código Internacional de Doenças - CID–10, o autismo é classificado na categoria dos

transtornos invasivos do desenvolvimento (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE,

1993). O Transtorno do Espectro Autista manifesta-se antes dos três anos de idade e é

assinalado por anormalidades qualitativas em três áreas: interação social, comunicação e

comportamento, que se mostra restrito e repetitivo (OMS, 1993).

Segundo a quinta versão do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais

– DSM-V, da Associação Psiquiátrica Americana – APA (AMERICAN PSYCHATRIC

ASSOCIATION, 2013) o diagnóstico do TEA deve basear-se em acordo com os seguintes

critérios: 1. Déficit persistente na comunicação e na interação em vários contextos, não

8

relacionado a atrasos gerais do desenvolvimento; 2. Ausência ou dificuldade na reciprocidade

emocional e social; 3. Aproximação social anormal, falha na conversação e compartilhamento

de interesses reduzido; 4. Reprodução de falha na demonstração de emoções e afeto; 5.

Problemas para iniciar uma interação social.

Os indivíduos com esse transtorno exibem comportamento e interesses limitados,

repetitivos e estereotipados, adotando uma rotina previsível e permanente, assim como podem

insistir bruscamente em algo e apresentar anormalidades na postura (APA, 2013). Igualmente

são observados outros aspectos problemáticos, como prejuízos no uso social do contato visual

e compreensão das posturas corporais, além de anormalidade no uso e compreensão do afeto.

Ainda são verificadas perdas na coordenação da comunicação verbal e não verbal e problemas

nas relações sociais, assinaladas por dificuldades na iniciação e manutenção de

relacionamentos apropriados (APA, 2013).

Por não existirem marcadores biológicos, o diagnóstico do autismo é ainda baseado

em critérios comportamentais, pois embora as pesquisas sobre o tema estejam em constante

avanço, a compreensão desse fenômeno não foi inteiramente abrangida (MOURA; SATO;

MERCADANTE, 2005). No entanto, o conhecimento produzido desde a postulação deste

transtorno, há sessenta anos, indica um amplo conjunto de evidências que podem amparar o

diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista.

Para Assumpção Junior (2007), o Transtorno do Espectro Autista engloba uma tríade

de comprometimentos e dificuldades distintas, que podem manifestar-se em conjunto ou

isoladamente. São elas: 1. Dificuldade de comunicação: dificuldade em empregar com sentido

a comunicação verbal e não-verbal, mostrando-se inaptos para conferir valor simbólico aos

gestos, expressões faciais e linguagem corporal; 2. Dificuldade de sociabilização: este fator é

indicado pela literatura como o mais expressivo e representa a inabilidade em relacionar-se

com o outro, demonstrar emoções e sentimentos e discriminar diferentes pessoas. A

preferência pelo isolamento e a arduidade para estabelecer vínculos, resultam em uma

consciência emboprecida do outro, característica comum entre autistas; 3. Dificuldade de usar

a imaginação: é designada pela rigidez nas esferas do pensamento, linguagem e

comportamento. Esse aspecto faz-se notar pela apresentação de comportamentos obsessivos,

dificuldades para aceitar mudanças e em processos que envolvam criatividade.

9

O autismo é nomeado enquanto espectro, devido à ampla variedade clínica observada

em indivíduos com TEA, envolvendo situações e manifestações muito diferentes umas das

outras, numa gradação cujas variabilidades fluem numa crescente, da condição mais leve a

mais grave. Todas, em menor ou maior grau estão relacionadas com as dificuldades de

comunicação e relação social. Segundo Santos (2013), conforme o quadro clínico, o TEA

pode ser classificado em:

A) Autismo clássico: neste quadro, a condição de comprometimento pode variar

amplamente, entretanto, de modo geral, os portadores se encontram voltados para si mesmos,

não estabelecem contato visual com as pessoas ou com o ambiente. Podem falar, porém a fala

não é empregada como ferramenta de comunicação e ainda que logrem compreender

enunciados simples, possuem dificuldade de compreensão, concebendo somente o sentido

literal das palavras e não assimilando metáforas ou duplo sentido. Podem apresentar ecolalia,

ou seja, a repetição mecânica de palavras ou frases. Nas manifestações mais severas,

demonstram ausência total de contato interpessoal. Preferem o isolamento, não retribuem

sorrisos, repetem movimentos estereotipados, e não raro, não reagem ao afeto e ao toque.

B) Autismo de alto desempenho (antiga Síndrome de Asperger): apresentam

dificuldades semelhantes aos outros autistas, mas em proporções reduzidas, mostrando-se

verbais e inteligentes. Quanto menores as dificuldades de interação social, melhor conseguem

conduzir a vida em padrões próximos aos considerados normais.

C) Distúrbio global do desenvolvimento sem outra especificação: estão dentro do

espectro do autismo, porém os sinais e sintomas observados não bastam para inseri-los em

nenhuma das demais categorias do transtorno, tornando o diagnóstico mais complexo.

Em crianças com o transtorno, segundo Williams e Wright (2008), não há a percepção

dos objetos enquanto uma totalidade, porquanto se concentram apenas em partes isoladas do

todo. A criança focaliza em um determinado aspecto do objeto de forma muito concreta, em

lugar de utilizá-lo como um todo, uma vez que tem dificuldade para apreender sua essência e

significado. Desse modo, detalhes, padrões e experiências sensoriais tornam-se alvo de sua

atenção.

Atualmente, se admite a existência de causas plurais para o autismo, entre eles, fatores

genéticos, biológicos e ambientais. No entanto, a cura para o transtorno ainda é desconhecida.

10

Não há um padrão de tratamento que possa ser indicado para todos os portadores do TEA,

haja vista que cada paciente demanda um acompanhamento específico, que requer a

participação da família e de uma equipe profissional multidisciplinar, tendo em vista sua

reabilitação global. Todavia, a literatura científica é unânime em asseverar que crianças

diagnosticadas com TEA exigem uma intervenção precoce, precisa e intensa

(SCHARTZMAN; ASSUMPÇÃO JUNIOR, 1995; ASSUMPÇÃO JUNIOR, 1997; MOURA;

SATO; MERCADANTE, 2005; ASSUMPÇÃO JUNIOR, 2007; SANTOS, 2013; GOMES;

SILVEIRA, 2016; LYRA; RIZZO; SUNAHARA; PACHITO; LATORRACA;

MARTIMBIANCO; RIERA, 2017). Nesse sentido, verifica-se uma predileção pelas

intervenções comportamentais, porquanto se avalia que são aquelas que apresentam melhores

resultados no tratamento do autismo (GOMES, SILVEIRA, 2016; GOMES; SOUZA;

SILVEIRA; OLIVEIRA, 2017)

1.2 Diagnóstico e aspectos biofisiológicos do TEA

Segundo Schwartzman (1994) e Assumpção Junior (2007), o diagnóstico de TEA pode

variar do grau leve ao severo, e é importante que seja realizado por um médico com

experiência nesse transtorno. É feito através da avaliação do quadro clínico, visto que não

existem exames laboratoriais para detectar o transtorno (SCHARTZMAN, 1994;

ASSUMPÇÃO JUNIOR, 2007; APA, 2013)

Comumente, os médicos solicitam testes para averiguar possíveis doenças que

apresentam um quadro semelhante ao autismo, como a síndrome do X-frágil e esclerose

tuberosa. A síndrome do X-frágil é a causa genética mais comum associada ao TEA e está

associada a uma alteração cromossômica que compromete a linguagem e ocasiona problemas

de ordem comportamental (SCHARTZMAN, 1994). Já a esclerose tuberosa é designada pelo

crescimento anormal de células de origem ectodérmica e mesodérmica, que provocam má

formação dos órgãos, sobretudo da pele, rins, coração e sistema nervoso central. Assim,

dificilmente o diagnóstico é concludente antes dos três anos de idade.

No que tange ao processo diagnóstico, Schwartzman (1994) avalia que a ressonância

magnética viabilizou algumas das descobertas mais importantes acerca da estrutura cerebral

de indivíduos com TEA. Pesquisadores observaram que o tamanho dos sexto e sétimo lóbulos

cerebelares eram reduzidos em comparação a outras crianças da mesma idade, anormalidades

11

que desencadeariam redução de funções cognitivas e de atividades automáticas relacionadas

(CABALLO, 2005).

As causas do autismo são ainda incógnitas. Diversos autores consideram que sua

origem esteja em anormalidades no cérebro, possivelmente resultado de um conjunto de

fatores genéticos, biológicos e ambientais (SCHWARTZMAN, 1994; LEBOYER, 1995;

CABALLO, 2005).

Conforme Leboyer (1995), níveis elevados de serotonina podem ser encontrados em

portadores de TEA, e assim, constituir um fator importante em sua etiologia. A serotonina

constitui um neurotransmissor que está envolvido em processos de sono, dor, agressividade e

afetividade, dentre outros. Esse dado sugere a regulação do sistema serotoninérgico como

aspecto significativo da fisiopatologia do autismo infantil (LEBOYER, 1995).

Portanto, para Leboyer (1995), no que se refere às intervenções com medicamentos no

tratamento do TEA, os antipsicóticos neurolépticos atípicos, em comparação com

neurolépticos típicos, parecem apresentar efeitos mais benéficos. São relevantes os relatos de

alterações da função da dopamina e da serotonina em indivíduos com TEA, assim como a

afinidade entre receptores de dopamina e receptores de neurolépticos atípicos, achado que

possibilita experiências com o uso dessas substâncias no tratamento (LEBOYER, 1995).

1.3 TEA sob a perspectiva da Terapia Cognitivo Comportamental e da Análise do

Comportamento

A Terapia Cognitivo Comportamental – TCC, tem apresentado crescimento

significativo nas últimas décadas, despertando a atenção e o interesse de profissionais de

formações diversas. Para Sampaio (2005), a TCC é uma modalidade de psicoterapia

cientificamente validada e efetiva para o tratamento de inúmeros transtornos mentais.

Trata-se de uma terapia direcionada à resolução de problemas. Conforme Serra (2008),

a técnica cognitiva de Beck trouxe alterações no tratamento de alguns transtornos mentais,

visto que o mesmo estabeleceu novos critérios para a avaliação da eficácia das psicoterapias,

incentivando a produção de conhecimento e expandindo as fronteiras da psicoterapia.

Para Serra (2008), a TCC compõe um sistema integrado, que combina um paradigma

de personalidade e de psicopatologia a um paradigma aplicado, reunindo conceitos e técnicas

12

terapêuticas. Consiste em um método semi-estruturado e colaborativo, em que terapeuta e

cliente possuem papel ativo. Por ser diretivo, requer uma definição concreta das dificuldades

do cliente e dos objetivos terapêuticos, tendo em vista a construção de um novo repertório

cognitivo e comportamental. (BECK, 2013).

De acordo com Bahls e Navolar (2004), a finalidade da Teoria Cognitiva é descrever

crenças e conceitos que permeiam certo transtorno, de modo que, quando desencadeados em

determinados contextos, podem mostrar-se inapropriados e disfuncionais. Teóricos pioneiros

na abordagem comportamental como Pavlov, Watson e Skinner, asseveravam que os

psicólogos deveriam deter-se somente ao comportamento observável e mensurável, para

modificá-lo durante a terapia.

Desta forma, Skinner estabeleceu o esquema de reforço, em que se oferecem

recompensas ao sujeito à medida que se comporta da forma desejada. Assim, a terapia

comportamental encontrou na manipulação de comportamentos e variáveis, o pressuposto de

que todo comportamento, tanto os apropriados como os inapropriados são aprendidos

(SKINNER, 1967).

Logo, são os eventos presentes no meio que determinam comportamentos

problemáticos e o que os mantêm. Portanto, um transtorno deve ser analisado segundo um

conjunto de comportamentos determinados pelo histórico do indivíduo, contingências e

situações presentes. Conforme Silvares (2000), a terapia comportamental assevera que cada

sujeito é singular e que suas questões são resultantes de uma história igualmente única. Tal

proposição humaniza o processo terapêutico, haja vista que prioriza a compreensão de cada

pessoa e seu histórico antes de sugerir intervenções.

Os principais instrumentos do terapeuta comportamental são a análise funcional,

sistemas de reforço, condicionamento, modelagem e o levantamento das variáveis

relacionadas aos comportamentos desejados e indesejados do cliente. Desse modo, é possível

delimitar estratégias eficazes para o bem-estar do indivíduo e assim instaurar e aumentar a

frequência de comportamentos adequados (SILVARES, 2000; FERNANDES; AMATO,

2013). Por conseguinte, a abordagem cognitiva refere-se ao trabalho terapêutico sobre os

fatores cognitivos presentes na etiologia de um transtorno, ao passo que a abordagem

comportamental viabiliza a apreensão dos aspectos que os mantém, proporcionando vias para

a modificação de comportamentos inadequados.

13

A TCC sintetiza técnicas e conceitos oriundos das abordagens cognitiva e

comportamental, ambas terapias que apresentam distintas aplicações no tratamento de

transtornos mentais. Desta maneira, Leboyer (1995) reafirma a eficácia da TCC na

intervenção de vários distúrbios, dentre eles o TEA, já que o autismo pode ser apreciado como

uma síndrome comportamental.

1. 4 Programas de tratamento e modelos de intervenção

Segundo Duarte, Schwartzman, Matsumoto e Brunoni (2016), ainda não há nenhum

tratamento que propicie cura definitiva para os sintomas centrais do autismo. Diversas

intervenções terapêuticas foram desenvolvidas, incluindo um amplo leque de fármacos,

medicamentos alternativos e métodos de reabilitação, no entanto, a eficácia alcançada até o

presente é considerada restrita. Muitos pacientes não necessitam de medicação, contudo,

substâncias que atuem em sintomas específicos, como agressividade, agitação e irritabilidade,

podem contribuir em alguns casos, como os estabilizadores de humor, anticonvulsivantes,

antipsicóticos, antidepressivos, entre outras (DUARTE et al, 2016).

Nesse sentido, o uso de psicofármacos não é um tratamento exclusivo, tendo em vista

que junto ao tratamento farmacológico é de grande importância o acompanhamento de uma

equipe multidisciplinar. Schwartzman (1994), Duarte et al (2016) e Lyra et al (2017),

asseveram que, embora não haja cura para o TEA, o tratamento possibilita ao autista uma

melhor qualidade de vida e minimização de danos. Por meio de intervenções terapêuticas

precisas e sistemáticas, há vias para favorecer o desenvolvimento do paciente, melhorando a

comunicação e as habilidades físicas e sociais. Dessa maneira, considera-se essencial um

tratamento que inclua escolas preparadas para receber alunos com TEA, assim como o suporte

dos pais. Observa-se que crianças desenvolvem-se melhor em escolas bem estruturadas e

inclusivas, e que conte com professores treinados e experientes na tratativa do quadro clínico

do autismo (SERRA, 2010; NUNES; SANTOS, 2015; TOGASHI; WALTER, 2016).

Programas comportamentais podem reduzir a irritabilidade, agressividade e rituais,

como também fomentar um desenvolvimento mais adequado. Destarte, Silvares (2000, p.

231) afirma que “a avaliação comportamental é intrinsecamente vinculada ao tratamento”,

uma vez que intervenções exitosas confirmam hipóteses e medidas que não conduzem aos

resultados esperados, propiciam a reformulação de hipóteses e ou procedimentos empregados.

14

Portanto, a avaliação de uma criança autista, deve ser pautada em distintos critérios,

como delimitação de suas capacidades, aspectos fortes e vulneráveis e análise de

comportamento. Existem diversas avaliações empregadas para a classificação dos graus de

TEA e que viabiliza um ponto de partida para verificar o panorama geral do desenvolvimento

da criança (ASSUMPÇÃO JUNIOR, 2007). O histórico familiar e social, o ambiente onde

esta criança se encontra e, sobretudo, seu desenvolvimento cognitivo, precisam ser tomados

em consideração. O terapeuta deve identificar a frequência em que ocorrem comportamentos

adaptativos e disfuncionais, estabelecer objetivos e normas a ser cumpridas, eleger técnicas a

serem executadas e avaliar se o processo e as intervenções propostas apresentam resultados

positivos. Esta avaliação deve ser contínua e é de grande relevância, uma vez que caso a

criança não atinja os avanços esperados, o terapeuta deve rever o programa de intervenção,

quando o mesmo não logra atender a demanda do paciente (SCHWARTZMAN;

ASSUMPÇÃO JUNIOR, 1995; ASSUMPÇÃO JUNIOR, 2007).

O modelo de tratamento é tido como mais importante que o rótulo proporcionado pelo

diagnóstico, embora este tenha sua utilidade, especialmente para os pais, por frequentemente

apaziguar sentimentos de culpa e refrear a procura por novos profissionais. Nesse contexto, a

Terapia Cognitivo-Comportamental oferece meios para que a criança e a família possam

empregar estratégias terapêuticas em seu benefício. Conforme Sampaio (2005), a TCC utiliza

técnicas para manter resultados positivos obtidos na terapia, além de aplicá-las em situações

problema que podem vir a ocorrer. No viés cognitivo-comportamental, através de um manejo

bem executado, é possível obter resultados significativos de melhoria no quadro geral do

espectro, por meio de princípios básicos da TCC, como aprendizagem, reforço e modelação

comportamental (SAMPAIO, 2005).

Para Guilhardi (2001), a intervenção comportamental não deve ser fundada na

descrição clínica do transtorno, mas nos comportamentos apresentados pela criança,

avaliando-se sua funcionalidade, assim como seu desenvolvimento social. Portanto, a função

do psicólogo é estar atento ao processo terapêutico, arrolar os comportamentos emitidos pela

criança e realizar sua análise funcional, objetivando a compreensão do que mantém cada um

desses comportamentos, bem como engendrar um plano de ação eficaz para modificar seu

repertório comportamental (GUILHARDI, 2001; ASSUMPÇÃO JUNIOR, 2007). Por

conseguinte, as técnicas da TCC têm como objetivo proporcionar o desenvolvimento

compatível com as potencialidades e a faixa etária do paciente, tendo em vista promover sua

15

funcionalidade e independência, e por conseguinte, uma maior autonomia e interação com o

meio (BECK, 2013).

Sabe-se que intervenções e métodos educacionais com base na psicologia

comportamental, têm demonstrado reduzir sintomas do TEA e promover uma variedade de

comportamentos adaptativos, habilidades sociais e de comunicação. Esse método de

intervenção e ensino é conhecido como Análise do Comportamento Aplicada ou ABA, sigla

em inglês para Applied Behavior Analysis. Nesse sentido, metodologias de intervenção

ancoradas na ABA tem sido citadas como a única proposta terapêutica que apresenta

resultados cientificamente validados para pessoas com transtorno autístico (GOMES;

SILVEIRA, 2016; GOMES; SOUZA; SILVEIRA; OLIVEIRA, 2017).

De acordo com Fernandes e Amato (2013), programas baseados na ABA demandam a

verificação precisa de fatores ambientais e de sua influência nos comportamentos da criança

com TEA, tendo em vista a identificação dos determinantes do comportamento e dos aspectos

que poderão resultar em sua repetição. Considera-se que tais informações são essenciais para

a formulação e acompanhamento da intervenção.

A ABA pode ser utilizada com o objetivo de construir um repertório comportamental

que se sustente em diferentes ambientes, com diferentes pessoas, gerando inclusão social,

escolar e profissional para a pessoa com autismo, de modo a favorecer a aquisição de

comportamentos inexistentes no repertório e diminuir comportamentos inadaptativos

(FERNANDES; AMATO, 2013; GOMES; SILVEIRA, 2016).

Com pressupostos teóricos igualmente fundamentados na Análise Experimental do

Comportamento, a Comunicação Suplementar e Alternativa - CSA tem sido largamente

utilizada em indivíduos com autismo, em função de seus prejuízos na comunicação expressiva

e receptiva. A CSA compõe um conjunto de práticas clínicas e educacionais que oferecem

vias para comunicação àqueles sem fala funcional. Envolve sinais ou símbolos pictográficos,

ideográficos e arbitrários, a fim de substituir ou suplementar a fala humana, com outras

formas de comunicação (NUNES; SANTOS, 2015; TOGASHI; WALTER, 2016).

Dentre tais sistemas alternativos de comunicação, destaca-se o PECS - The Picture

Exchange Communication System ou Sistema de Comunicação por Troca de Figuras. O

programa foi desenvolvido para crianças com TEA e com déficit severo na comunicação oral,

16

pressupondo que a linguagem é um comportamento como qualquer outro, adquirido a partir

de contingências (MIZEAL; AIELLO, 2013; NUNES; SANTOS, 2015; TOGASHI;

WALTER, 2016). O PECS perfaz um protocolo de ensino desenvolvido em seis fases que

habilita o indivíduo com distúrbios de comunicação a se expressar por meio de um sistema

pictográfico.

O Ministério da Saúde sugere, enquanto tecnologias de cuidado, a aplicação da ABA e

PECS no atendimento de pessoas com TEA, embora enfatize que nenhuma abordagem

terapêutica deva ser privilegiada em detrimento de outras (BRASIL, 2015). Nesse sentido, o

órgão recomenda que a escolha da intervenção seja pautada por sua efetividade e segurança,

assim como pela especificidade de cada caso. A despeito disso, o documento não discute

medidas de eficácia dos modelos de tratamento propostos, reafirmando a relevância e a

pertinência do objetivo do presente estudo, haja vista que a complexidade do transtorno em

questão demanda intervenções sistemáticas, precisas, e, sobretudo, efetivas.

17

2. MÉTODO

2.1 MATERIAL

Foram utilizados artigos científicos, publicados em português ou inglês, com o

objetivo de fazer uma pesquisa bibliográfica.

2.2. PROCEDIMENTOS

Realizou-se a busca de artigos indexados na base de dados eletrônica Scientific

Electronic Library Online – SciELO. Após a seleção da base de dados, foram definidos os

seguintes descritores: “transtorno autístico”; “transtorno do espectro autista” e “autismo”.

Os critérios de inclusão dos artigos foram: (a) abordar o TEA e suas modalidades de

intervenção psicológica sob uma ótica cognitiva-comportamental e/ou

analítica/comportamental, (b) estar publicado nos idiomas português e/ou inglês (c) estar

disponível na íntegra na base de dados na modalidade de artigo científico e (d) ter sido

publicado no período de 01/01/2013 até 31/10/2017. Foram excluídos os artigos que não

apresentavam modelos de tratamento para o transtorno.

Inicialmente foram encontrados 221 artigos. Os artigos em duplicidade foram

eliminados restando 98 artigos, cujos resumos foram lidos para selecionar somente aqueles

que atendessem aos critérios de inclusão descritos. Quando a leitura do título e resumo não se

mostrava suficiente para determinar sua inclusão, procedia-se à leitura do artigo completo.

Um total de 92 artigos foram removidos após a leitura dos resumos, restando seis finais que

foram lidos na íntegra, como apresentado na Tabela 1.

Tabela 1. Artigos selecionados para análise

Bases de Dados Total artigos

encontrados

Total artigos

selecionados

Autores

Scielo 221 06 Lyra, Larissa; Rizzo, Luiz Eduardo;

Sunahara, Camila Sá; Pachito,

Daniela Viana; Latorraca, Carolina de

Oliveira Cruz; Martimbianco, Ana

Luiza Cabrera; Riera, Rachel, 2017

18

Tabela 1. Artigos selecionados para análise

Bases de Dados Total artigos

encontrados

Total artigos

selecionados

Autores

Scielo 221 06 Gomes, Camila Graciella Santos;

Souza, Deisy das Graças; Silveira,

Analice Dutra; Oliveira, Inaiara

Marprates, 2017

Togashi, Claudia Miharu; Walter,

Catia Crivelenti de Figueiredo, 2016

Nunes, Débora Regina de Paula;

Santos, Larissa Bezerra, 2015

Mizael, Táhcita Medrado; Aiello,

Ana Lucia Rossito, 2013

Fernandes, Fernanda Dreux Miranda;

Amato, Cibelle Albuquerque de La

Higuera, 2013

3. RESULTADOS E DISCUSSÃO

Os seis artigos elegíveis segundo os critérios de inclusão estabelecidos para esse

estudo tiveram seus resultados apresentados e analisados a seguir.

Em revisão sistemática da literatura sobre modelos de terapia baseadas na ABA para

pessoas com autismo, Fernandes e Amato (2013) analisaram 52 artigos científicos e

deduziram que não há evidência suficiente para afirmar a eficácia da ABA sobre outros

dispositivos terapêuticos. Nesse contexto, as autoras apresentaram duas meta-análises que

somavam 200 participantes e cujos resultados indicavam que a ABA não apresentava

vantagens significativas em comparação a outros programas de tratamento (CALLAHAN;

SHUKLA-MEHTA; MAGEE; WIE, 2010 apud FERNANDES; AMATO, 2013).

Uma terceira pesquisa que revisou cinco estudos de meta-análise sobre Intervenção

Comportamental Intensiva - modelo que se baseia nos princípios da ABA, identificou

limitações em tais estudos, dada à inconsistência das descrições metodológicas e das

intervenções realizadas (REICHBOW, 2012 apud FERNANDES; AMATO, 2013). Sete

19

artigos apontaram que as intervenções aplicadas eram controversas, caras e dependentes de

variáveis externas, como o meio e a interação com medicamentos, asseverando assim, a

relevância da execução de estudos acerca de tais modelos terapêuticos (VISMARA;

ROGERS, 2010; ODOM; BOYD; HALL; HUME, 2010 apud FERNANDES; AMATO,

2013). Ademais, três revisões apresentavam posições contrárias ao emprego da ABA como

principal proposta de intervenção para pessoas com TEA, por avaliá-la ineficaz e sem

fundamentação científica (BOYD; MCDONOUGH; BODFISH, 2012 apud FERNANDES;

AMATO, 2013).

Três artigos relataram resultados exitosos decorrentes da utilização da ABA, sobretudo

em modelos de intervenção precoce intensiva, no entanto, esses estudos não incluíam grupos

controle (HAELY; KENNY; LEADER; O’CONNOR, 2008; ELDEVIK; HASTINGS; JAHR;

HUGHES, 2012; GRINDLE; HASTINGS; SAVILLE; HUGHES; HUXLEY; KOVSHOFF,

2012 apud FERNANDES; AMATO, 2013). No que se refere à relação entre a quantidade de

horas de treinamento e os resultados obtidos, descritos como exitosos em todos os casos, são

citadas por 12 artigos, perfazendo um total de 182 participantes. Somente um estudo, com seis

participantes, verificou que um programa de uma hora semanal de intervenção proporcionava

resultados satisfatórios (VISMARA; COLOMBI; ROGERS, 2009 apud FERNANDES;

AMATO, 2013). Outros dez artigos, que comparavam os resultados de intervenções com

abordagem ABA a diferentes metodologias terapêuticas e que compreendiam um total de 453

participantes, não observaram diferenças expressivas dentre os resultados.

Em seu estudo, Fernandes e Amato (2013) chegaram à mesma conclusão de outras

revisões de literatura no que tange à eficácia da ABA, ou seja, não há evidências que possam

sustentar sua superioridade em relação a outras abordagens terapêuticas. Além disso, os

autores ressaltaram que, para que uma proposta de intervenção possa ser avaliada mais eficaz

que outras, é fundamental a execução de estudos controlados, com casuística relevante e

critérios precisos de inclusão e de análise dos resultados, aspectos que, a despeito de sua

importância, não foram averiguados em expressiva parcela das pesquisas revisadas.

Gomes, Souza, Silveira e Oliveira (2017), em estudo que objetivou avaliar os efeitos

do primeiro ano de Intervenção Comportamental Intensiva no desenvolvimento de nove

crianças com autismo, identificou ganhos no desenvolvimento dos participantes, exceto na

área de desempenho cognitivo verbal. Nesse sentido, as autoras assinalam que os resultados

obtidos no estudo convergem com a literatura levantada, que indica benefícios decorrentes

20

dessa modalidade de intervenção no desenvolvimento de crianças com TEA, sobretudo

quando iniciada em idade inferior a 48 meses. No entanto, igualmente salientam a relevância

de replicações com delineamentos experimentais mais rigorosos, apesar dos fatores que

podem obstar a realização deste tipo de pesquisa, como a longa duração, de dois anos ou mais,

o difícil controle de variáveis e o alto custo de execução.

As autoras concluem o estudo apresentando a necessidade de novas investigações,

com número maior de participantes e melhor controle experimental, assim como avaliação

dos efeitos em longo prazo das intervenções aplicadas (GOMES; SOUZA; SILVEIRA;

OLIVEIRA, 2017). Uma vez que a literatura recomenda que intervenções comportamentais

intensivas devam ocorrer por dois anos ou mais, e este estudo contou somente com a análise

de dados do primeiro ano de intervenção, Gomes et al (2017) sugerem a continuidade da

pesquisa para análise de seus efeitos a longo prazo.

O estudo de revisão conduzido por Lyra et al (2017), que teve por finalidade sintetizar

as evidências de revisões sistemáticas sobre intervenções para TEA, avaliou 17 revisões que

encontraram evidências fracas de benefícios para a intervenção comportamental intensiva

precoce, a intervenção precoce mediada pelos pais, os grupos de habilidades sociais e o

modelo cognitivo de Teoria da Mente.

No que se refere ao emprego da intervenção comportamental intensiva precoce, foram

encontrados efeitos positivos para o comportamento adaptativo, o quociente de inteligência, a

linguagem expressiva, o idioma receptivo, as habilidades de comunicação e de socialização

(REICHOW; BARTON; BOYD; HUME, 2012 apud LYRA et al, 2017). Os autores

concluíram que havia alguma evidência de que a intervenção comportamental intensiva era

eficaz para crianças portadoras de TEA. Contudo, Lyra et al (2017) consideraram que o

estado atual da evidência era limitado, uma vez que os dados eram provenientes de estudos

não randomizados.

A intervenção precoce mediada pelos pais consiste em uma abordagem que auxilia os

pais a desenvolver estratégias de interação e de gerenciamento de comportamentos, que

podem ser úteis em casos de autismo. Lyra et al (2017) incluíram 17 estudos clínicos

randomizados que totalizavam 919 crianças portadoras de transtorno autístico. Embora não

tenham sido encontrados benefícios na linguagem e comunicação, comportamento adaptativo

da criança e estresse dos pais, foram observados ganhos estatisticamente significativos em

21

padrões de interação pais-filho, atenção compartilhada e sincronia dos pais, assim como

evidências sugestivas de melhoria na compreensão do vocabulário infantil relatadas pelos pais

e redução da gravidade dos sintomas de autismo.

Haja vista que dificuldades nas interações sociais configuram uma importante

característica de indivíduos com TEA, a inclusão em grupos de habilidades sociais mostrou

melhorar a competência social geral (LYRA et al, 2017). Entretanto, não foram encontradas

ganhos quanto ao reconhecimento emocional, à comunicação social em relação ao

entendimento idiomático ou depressão infantil e parental. Portanto, nas revisões analisadas,

Lyra et al (2017) concluíram que havia alguma evidência de que grupos de habilidades sociais

podem melhorar a competência social de crianças e adolescentes com transtorno autístico.

Apesar disso, asseveraram ser necessárias pesquisas adicionais para chegar a conclusões mais

robustas, especialmente no que tange a melhorias na qualidade de vida de pessoas com TEA.

Finalmente, Lyra et al (2017) abordam a aplicação do modelo cognitivo da Teoria da

Mente - ToM em indivíduos com TEA. A Teoria da Mente pressupõe a habilidade para

atribuir estados mentais, como emoções, sentimentos, crenças e pensamentos ao outro, e

assim, predizer seu comportamento através destas atribuições. Em revisão que incluiu 22

estudos clínicos randomizados e que totalizaram 695 participantes, foi verificada evidência de

algum benefício para interação social e comunicação geral, bem como efeitos positivos no

que se refere ao reconhecimento de emoções entre grupos etários e no trabalho com pessoas

dentro da faixa média de habilidade intelectual (FLETCHER-WATSON; MCCONNELL;

MANOLA; MCCONACHIE, 2014 apud LYRA et al, 2017). Os autores da revisão

concluíram que havia alguma evidência de que o ensino de ToM a indivíduos com autismo

pode apresentar benefícios, entretanto, salientaram que se tratam de evidências de baixa ou

muito baixa qualidade, o que reduz a fidedignidade destes achados.

Lyra et al (2017) assinalam que não obstante a crescente prevalência de TEA, ainda há

poucas revisões sistemáticas e escassez de estudos randomizados de alta qualidade abordando

intervenções para o transtorno. Nesse contexto, destacam que nenhum dos estudos analisados

na revisão forneceu evidências de alta qualidade, e de modo geral, as revisões incluíam uma

qualidade metodológica restrita, amostras limitadas e resultados mensurados à curto prazo.

Contudo, os autores frisam que a intervenção comportamental intensiva precoce, a

intervenção precoce mediada pelos pais, o grupos de habilidades sociais e o modelo cognitivo

Teoria da Mente apresentam alguns efeitos benéficos com poucos eventos adversos, ainda que

22

baseadas em evidências de baixa qualidade. Igualmente acrescentam que estudos clínicos

randomizados adicionaram novas evidências de que, para crianças até três anos, a intervenção

precoce pode melhorar os resultados. Finalmente, expõem a importância de que a aplicação de

qualquer destas intervenções seja discutida com pacientes, pais e cuidadores, a fim de

esclarecer as incertezas quanto aos resultados, ao tempo e aos custos.

Togashi e Walter (2016), em estudo que objetivou verificar a continuidade do uso do

sistema PECS por um aluno com TEA e sua professora, em escola da Rede de Ensino do

Município do Rio de Janeiro, indicaram que o uso da CSA apresenta resultados positivos para

favorecer a comunicação e linguagem de pessoas com TEA. As autoras concluem o estudo

afirmando que, embora tenha sido pouco empregado na sala de aula regular, o sistema PECS

possibilitou a comunicação do aluno com a professora e estagiária. Assim, em virtude dos

prejuízos na interação com os pares, fator que pode dificultar o processo de inclusão de

indivíduos com TEA em ambiente escolar, Togashi e Walter (2017) colocam que a CSA pode

configurar uma importante ferramenta a ser utilizada na inclusão de alunos com autismo.

Nunes e Santos (2015), empreenderam um estudo que visou avaliar a eficácia de uma

adaptação do protocolo PECS e das estratégias do Aided Modeling Intervention – AMI,

ambos sistemas alternativos de comunicação, ao desenvolvimento da comunicação de uma

criança com TEA de cinco anos. Segundo as autoras, os resultados obtidos foram

promissores, haja vista que ao decurso do processo, que teve uma professora como agente de

intervenção, mudanças expressivas foram observadas em seu comportamento, que passou a

oferecer ferramentas para que o aluno se comunicasse com ela, como também a incitar

iniciativas de interação da criança. Tais ações produziram efeitos positivos no aluno, que

tornou-se mais responsivo e passou a comunicar-se com a professora através de pictogramas.

As autoras expuseram que apesar de algumas revisões sugerirem que o sistema PECS

consiste em uma prática validada empiricamente, outras pesquisas reiteram a necessidade de

mais estudos na área. Nesse sentido, Nunes e Santos (2015) afirmam que os efeitos do PECS

na redução de comportamentos disfuncionais não foram consistentes em diversos estudos

analisados e que em contraposição aos achados de Bondy e Frost, criadores do mencionado

sistema, sua utilização nem sempre resultou no desenvolvimento da oralidade dos

participantes com TEA. Ainda, salientam que no Brasil, são escassos os estudos sobre o uso

do PECS ou outros protocolos que ensinem a comunicação expressiva ou receptiva por meio

de trocas de figuras para pessoas com autismo. Finalmente, as autoras ressaltam que, a

despeito dos resultados positivos obtidos em seu estudo, a mera exposição de portadores de

23

TEA aos recursos da CSA podem ser pouco eficazes para o desenvolvimento de novas formas

de expressão (NUNES; SANTOS, 2015).

Mizael e Aiello (2013), em estudo que teve por objetivo revisar as literaturas nacional

e estrangeira sobre o uso do PECS enquanto recurso de ensino de linguagem a pessoas com

transtorno autístico e problemas na fala, assinalaram que embora existam diferentes

programas de CSA para esse público, ainda não há um manual para profissionais que sugira

qual sistema de comunicação é mais eficaz para portadores de TEA.

As autoras encontraram duas revisões sistemáticas estrangeiras sobre intervenções

com PECS. Uma das pesquisas analisou 27 estudos e demonstrou que, não obstante haja

diversos artigos que apresentassem dados inconclusivos para uma análise completa dos

benefícios do PECS, os estudos denotaram que o PECS pode ser efetivo para pessoas com

TEA e que os ganhos na comunicação são significativos (PRESTON; CARTER, 2009 apud

MIZAEL; AIELLO, 2013). No entanto, a falta de pesquisas que contenham um controle

experimental claro e que empreguem ensaios de controle randomizado, ocasionam a

imprecisão dos resultados e inviabiliza corroborar que os efeitos positivos relatados foram

decorrentes do uso do PECS e não oriundos de outros fatores.

A segunda revisão analisada por Mizael e Aiello (2013), foi uma meta-análise

composta por 11 artigos, que indicou aumento na comunicação dos participantes e indicou

que o PECS é oportuno enquanto prática baseada em evidências (FLIPPIN; RESKA;

WATSON, 2010 apud MIZAEL; AIELLO, 2013).

No tocante à literatura nacional, foram encontrados seis artigos, que de modo geral,

apontam a eficácia do PECS e do PECS-Adaptado no ensino da comunicação funcional

(MIZAEL; AIELLO, 2013).

Portanto, segundo as autoras, os resultados das pesquisas analisadas assinalam que o

PECS, em conformidade com a literatura levantada, apresentou-se como um método efetivo

de ensino de linguagem. O PECS foi efetivo na produção de troca de figuras empreendida de

modo independente, aumentando a quantidade de vocalizações com intenção comunicativa e

fala funcional, assim como reduzindo comportamentos problemáticos (MIZAEL; AIELLO,

2013). Todavia, informações sobre o que é preciso para obter sucesso nas diferentes fases do

PECS e quais aspectos da prática devem ser salientados para propiciar a comunicação ainda

permanecem vagos.

24

Mizael e Aiello (2013) destacaram que, não obstante haja provas preambulares

indicando a eficácia do PECS, o número reduzido de estudos e participantes, sobretudo no

contexto brasileiro, assim como limitações metodológicas observadas nas revisões analisadas,

como pesquisas que não relataram a duração do estudo e o setting utilizado, que não

empregaram medidas padronizadas para avaliar as habilidades dos participantes antes das

intervenções, que não relataram dados de fidedignidade do procedimento e da validade social

da pesquisa, assim como não informaram dados sobre manutenção e generalização dos ganhos

obtidos, e tampouco o delineamento de pesquisa empregado, constituem fatores que impedem

legitimar o PECS enquanto um fator de linguagem gestual e vocal para sujeitos autistas.

Destarte, as autoras sugerem a continuidade de pesquisas na área.

4. CONSIDERAÇÕES FINAIS

O presente estudo teve como objetivo realizar um levantamento bibliográfico sobre o

Transtorno do Espectro Autista e apresentar evidências de eficácia dos principais modelos de

intervenção psicológica para seu tratamento. A análise da literatura sobre o tema indicou que

não há consenso entre a comunidade científica acerca de quais procedimentos terapêuticos são

mais promissores para o tratamento do autismo. Conforme apontado, diversos autores

argumentam que propostas de intervenção ancoradas na ABA, embora habitualmente

mencionada como a única metodologia cientificamente comprovada para o cuidado com o

TEA, apresentam evidências inconclusivas e baseadas em estudos não controlados, e não raro,

de baixa qualidade metodológica. Entretanto, ainda que possam ser verificados resultados

benéficos decorrentes de seu uso, assim como de outras intervenções fundamentadas na

análise do comportamento e TCC, os achados podem não ser considerados fidedignos do

ponto de vista científico, pelas razões expostas.

De maneira semelhante, no que se refere ao emprego da Comunicação Suplementar e

Alternativa, em especial o PECS, não obstante os indícios favoráveis demonstrados em alguns

estudos, o baixo rigor metodológico observado em tais pesquisas pode contribuir para com a

imprecisão dos resultados obtidos.

A despeito das divergências quanto às intervenções mais eficazes para o tratamento do

TEA, destaca-se a unanimidade entre os autores estudados quanto à importância do

25

diagnóstico e intervenção precoces, tendo em vista a reabilitação global da pessoa com

autismo e a melhoria de sua qualidade de vida.

No contexto brasileiro, em que se observa que o diagnóstico e o acesso a serviços de

saúde especializados são ainda exíguos, tornam-se prementes os financiamentos a pesquisas

de alta qualidade metodológica sobre o tema, aspecto fundamental para validar evidências

encontradas. Finalmente, a capacitação e o aperfeiçoamento de profissionais que atuam na

área são fatores igualmente relevantes para modificar o atual cenário do cuidado ao autismo

no Brasil.

26

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