Modelo Carta de Nomeação

Confirmamos que a partir de __/__/__ nomeamos com exclusividade a Corretora (nome da corretora e susep) como nossa Administradora de Seguros oficial em relação aos seguros de (ramo/ modalidade/ apólice).

A (Corretora) fica autorizada a negociar diretamente com a Allianz Seguros quaisquer modificações nas apólices vigentes citadas, bem como contratar novos seguros dos ramos/modalidades acima mencionados.

Esta carta também autoriza a Allianz Seguros a fornecer somente à (Corretora ), quaisquer informações que forem necessárias para a negociação dos referidos contratos de seguro.

Esta nomeação cancela todas as anteriores com esta finalidade, sendo que sua validade permanecerá até o subseqüente cancelamento formal desta, excluindo qualquer outra corretora em participar da concorrência, inclusive o atual detentor da conta.

IMPORTANTE: A carta deverá ser endereçada à Allianz

Seguros com nome completo e CPF / CPNJ e carimbo do

segurado que assinar o documento.

_____________________________ (PF) ASSINATURA DO SEGURADO + CPF

(PJ) ASSINATURA DO SEGURADO + CARIMBO COM CNJP