Cartilha TISS 16.08 · 2019. 9. 16. · CARTILHA TISS 3.04.00 1. Divulgação 03.04.00 - Unimed...

CARTILHA

TISS 3.04.00

1. Divulgação 03.04.00 - Unimed Recife/ANS

2. Material TISS 3.04.00

3. Componentes da TISS 3.04.00

Rotina OperacionalCentral de Atendimento – Autorização

Rotina OperacionalContas Médicas – Faturamento

4.

5.

CUIDAR DE VOCÊ. ESSE É O PLANO.


1

2. Material TISS 3.04.00 ........................................................................................22.1. Principais mudanças .....................................................................................................................2

3. Componentes da TISS 3.04.00 ...................................................................... 43.1. Organizacional .....................................................................................................................4

3.1.1. Vinculação entre as guias: ......................................................................................................4

3.1.2. Como vincular as Guias ...........................................................................................................5

3.2. Conteúdo e estrutura .........................................................................................................7

3.2.1. Guias modificadas ......................................................................................................................8

3.2.2. Guias de contingência da nova versão 3.04.00 .........................................................9

3.3. Representação de Conceitos em Saúde ................................................................. 60

3.4. Segurança e Privacidade .............................................................................................. 60

3.5. Comunicação ......................................................................................................................61

4. Rotina operacional – Central de Atendimento - Autorizações ......624.1. Internação de urgência e emergência (guia inicial) ........................................... 62

4.2. Internação eletiva cirúrgica (guia inicial) ............................................................... 62

4.3 Prorrogação de diárias (guia complemento) ......................................................... 62

4.4 Procedimentos/SADT e cirurgias de paciente internado (guia complemento) .................................................................................................................63

4.5 Quimioterapia .....................................................................................................................63

4.6. Radioterapia .......................................................................................................................63

4.7. OPME ......................................................................................................................................63

5. Rotina Operacional – Contas Médicas - Faturamento ......................655.1. Documentos necessários: ............................................................................................. 65

5.2. Endereço para emissão de Nota Fiscal e Entrega de faturamento .............. 65

5.2.1. Endereço para emissão de Nota Fiscal........................................................................65

5.2.2. Endereço para entrega de faturamento .....................................................................65

5.3. Prazo de envio das contas ............................................................................................ 65

5.3.1. Internações de longa permanência ...............................................................................65

5.4. Faturamento eletrônico ................................................................................................ 66

5.5. Tratamento seriado ........................................................................................................ 66

5.6. Preenchimento indevido do campo % redução/ acréscimo .......................... 66

5.7. Data e hora de saída informada nas Guias ............................................................. 66

5.8. Procedimentos em guias indevidas ......................................................................... 66

5.9. Filme radiológico cobrado como outras despesas ............................................67

5.10. Recurso de Glosas ..........................................................................................................67

5.11. Controle, acompanhamento de pagamentos e impostos ...............................67

SUMÁRIO

SUMÁRIO

1

Informamos que, a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, órgão regulador dos

planos privados de assistência à saúde, editou em 10 de outubro de 2012 a Resolução Nor-

mativa RN nº 305, que estabelece a terceira versão do Padrão obrigatório para Troca de

Informações na Saúde Suplementar - Padrão TISS - dos dados de atenção à saúde dos be-

neficiários de Plano Privado de Assistência à Saúde.

O Padrão TISS tem por diretriz a interoperabilidade entre os sistemas de informação em

saúde preconizados pela ANS e pelo Ministério da Saúde, e ainda a redução da assimetria

de informações para o beneficiário de plano privado de assistência à saúde.

Em cumprimento às disposições legais, a Unimed Recife, alerta para a importân -

cia dos prestadores acompanharem as mudanças e de se adaptarem ao novo padrão.

Os detalhes da RN 305 e do padrão TISS 3.04.00 estão disponíveis no site da ANS: http://www.ans.gov.br/prestadores/tiss-troca-de-informacao-de-saude-suplementar/padrao-tiss-julho-2019

Estaremos aptos a receber a troca de informações no padrão TISS 3.04.00 dentro do prazo

estipulado pela ANS, sendo assim, é importante sua adaptação, para atender a legislação e

possibilitar o envio dos seus arquivos nessa nova versão.

Caso V. Sa. não possua um sistema tecnológico para viabilizar o funcionamento do padrão,

disponibilizaremos nossas empresas de conectividade para que possamos juntos desen-

volver as condições necessárias para o envio das transações eletrônicas.

Salientamos que conforme Padrão TISS - Julho/2019 Ficam mantidas as versões dos componentes de Comunicação (03.04.00 e 01.00.00), Conteúdo e Estrutura (201902) e Segurança e Privacidade (201712). portanto, todas as informações deverão trafegar exclusivamente na nova versão. O prestador que não se adequar ao novo modelo sofrerá impactos nas autorizações e no seu faturamento, uma vez que a obrigação é para todas as operadoras e prestadores de serviços, além de possível atraso nas datas de pagamento.

As nossas empresas de conectividade contratadas estarão disponíveis para atender o pa-

drão através de portal ou webservice, contate a empresa que você utiliza atualmente para

esclarecer as dúvidas e se preparar para trafegar as informações na nova versão 3.04.00.

· Consultório online· Remote. Autorizador Web

Diante disso, solicitamos a celeridade na implantação, a fim de evitarmos quaisquer autua-

ções decorrentes do não cumprimento da referida resolução.

Agradecemos a compreensão e colocamo-nos à disposição para esclarecimentos adicio-

nais através do e-mail: [email protected].


SUMÁRIO

SUMÁRIO

22. Material TISS 3.04.00

A Troca de Informações na Saúde Suplementar - TISS foi estabelecida como um padrão obrigatório para

as trocas eletrônicas de dados de atenção à saúde dos beneficiários de planos, entre os agentes da Saúde

Suplementar. O objetivo é padronizar as ações administrativas, subsidiar as ações de avaliação e acompa-

nhamento econômico, financeiro e assistencial das operadoras de planos privados de assistência à saúde e

compor o Registro Eletrônico de Saúde.

Encontra-se em vigência desde 28 de fevereiro de 2019 a versão 3.04.00 que substitui a versão 3.03.03.

2.1. Principais mudanças

Inclusões:

• Regras para envio de dados a ANS;• TUSS de materiais e medicamentos;• Padronização das Informações de dados aos beneficiários;• Troca entre prestadores e operadoras;• Atualizações dos componentes.

Alterações:

• Reestruturação nas mensagens de envio de dados;

Fonte: Site ANS – Material de divulgação

SUMÁRIO

3

SUMÁRIO

Exclusões:

• Excluído os itens da lista de mensagem por processo padronizado (Guia de cancelamento e Recibo de cancelamento de guia).

A Unimed Recife está preparada para atender a legislação e disponibilizar os ambientes de testes para: autorizações, arquivos de cobrança e recurso de glosas na nova versão.


SUMÁRIO

4

3.1. Organizacional

O componente organizacional do Padrão TISS estabelece o conjunto de regras operacionais.

Importante:

A partir de agora, a vinculação de guias será obrigatória e de extrema importância, tanto no formato físico

(papel) quanto no eletrônico (xml), é dessa maneira que será possível identificar o início de um processo

de atendimento e quais são participantes de cada item no atendimento, será dessa forma também que as

guias serão identificadas no sistema de recurso de glosa que passa a vigorar com um novo padrão estabe-

lecido pela ANS.

3.1.1. Vinculação entre as guias: As guias e anexos do padrão TISS são os modelos formais de representação e descrição documental sobre

os eventos assistenciais realizados no beneficiário e enviadas do prestador para a operadora de forma ele-

trônica ou por contingência em papel.

Notação: Guia Principal: é a guia que não é vinculada a nenhuma outra e contém dados principais do atendimento.

Normalmente está associada ao pagamento do contratado executante declarado.

Podem ser guias principais:Guia de Serviços Profissionais/Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia

Guia de Solicitação de Internação

Guia Secundária: São as guias que complementam a Guia Principal, à qual está vinculada. Podem ser guias secundárias:

Guia de Serviços Profissionais/Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia

Guia de Solicitação de Prorrogação de Internação

Guia de Resumo de Internação

Guia de Honorário Individual

3. Componentes da TISS 3.04.00


SUMÁRIO

5

SUMÁRIO

Guia de Recurso de glosa

Anexo de Outras Despesas

Anexo de Solicitação de OPME

Anexo de Solicitação de Quimioterapia

Anexo de Solicitação de Radioterapia

Número da Guia no Prestador da Guia Principal:Este número é a chave de vinculação entre as guias e o identificador dos processos com a operadora, por-

tanto, nunca poderá se repetir.

3.1.2. Como vincular as Guias

O vínculo entre as guias será realizado através da informação contida no campo Número da Guia no Pres-

tador da Guia Principal.

O vínculo da Guia Secundária com a Guia Principal deve ser feito através do preenchimento do campo es-

pecífico, de acordo com a tabela ao lado.

Guia SADT

Guia utilizada para autorização e cobrança. Quando a Guia de SP/SADT for a:

Guia Principal do atendimento: não pode referenciar outra Guia (o campo número da Guia Principal deve

estar em branco), mas poderá ser referenciada por outras.

Guia secundária: Poderá estar vinculada somente com outra Guia SP/SADT ou com a Guia de Solicitação de

Internação e o vínculo deverá ser realizado através do campo número da Guia Principal.

ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE ÓRTESES, PRÓTESES E MATERIAIS ESPECIAIS - OPME

Dados da Cirurgia

3 - Número da Guia Referenciada 5 - Data da Autorização

Dados do Beneficiário

Dados do Profissional Solicitante

9 - Nome do Profissional Solicitante

8 - Nome

OPME Solicitadas

7 - Número da Carteira

12 - Justificativa Técnica

10 - Telefone 11 - E-mail

4 - Senha 6 - Número da Guia Atribuído pela Operadora

2 - Nº Guia no Prestador

1 - Registro ANS

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

(|__|__|) |__|__|__|__|__|-|__|__|__|__|

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|339679 |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|

Guias Campo com a InformaçãoElemento de dado -

XML

SP/SADT Número da Guia Principal ans:guiaPrincipal

Solicitação de Prorrogação Resumo de Internação Honorário Individual

Número da Guia de Solicitação de Internação

ans:nrguiaReferenciada

Anexos de Quimioterapia, Radioterapia, OPME e Outras Despesas

Número da Guia Referenciada

ans: numeroGuiaReferenciada

Fonte: Unimed do Brasil


6

SUMÁRIO

.

GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO


3 - Número da Guia Atribuído pela Operadora 4 - Data da Autorização

5 - Senha 6 - Data de Validade da Senha

1 - Registro ANS

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

339679 |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|

|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|

8 - Validade da Carteira

|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|

9 - Atendimento a RN

|__|



|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

GUIA DE CONSULTA

18 - Data do Atendimento

7 - Nome

9- Código na Operadora

13 - Conselho Profissional 14 - Número no Conselho 15 - UF

19 - Tipo de Consulta

20 - Tabela

25 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável


16 - Código CBO

Dados do Atendimento / Procedimento Realizado

17 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)

Dados do Contratado


10 - Nome do Contratado

1 - Registro ANS

12 - Nome do Profissional Executante


21 - Código do Procedimento 22 - Valor do Procedimento

8 - Cartão Nacional de Saúde

23 - Observação / Justificativa

11 - Código CNES

6 - Atendimento a RN (Sim ou Não)


24 - Assinatura do Profissional Executante

3 - Número da Guia Atribuído pela Operadora

|__|__|__|__|__|__|

|__|__|__|__|__|__|__|

|__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|

|__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__|

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

|__|

|__| |__|

|__|__|

|__|__|

|__|__|

339679

7545

V-0

3 - A

lmox

(04/

14)


Guia utilizada na autorização da internação e sempre será uma Guia Principal do atendimento

Guia de Consulta

A Guia de Consulta é independente, não tem vinculação a nenhuma outra Guia.Fonte: Site ANS – Material de divulgação

7

SUMÁRIO

3.2. Conteúdo e estrutura

O componente de conteúdo e estrutura do Padrão TISS estabelece a arquitetura dos dados

utilizados nas mensagens eletrônicas e no plano de contingência, para coleta e disponibi-

lidade dos dados de atenção à saúde.

A nova RN (305), altera todos os formatos de guias e padroniza o Recurso de Glosas, é

importante se atentar aos novos campos obrigatórios, principalmente das novas guias de

solicitação de Radioterapia, Quimioterapia e OPME.

Outro item de extrema importância é o número de guia prestador, operadora e número de

lote, que, nessa nova versão será a principal referência de identificação das contas e vín-

culo entre guias, o recurso de glosa também terá como principal referência os números de

guias, lote e senha de autorização.

30 - Valor Total Recursado - R$

Dados do Recurso da Guia

Dados do Recurso do Protocolo

7 - Nome do Contratado6 - Código na Operadora

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

8 - Número do Lote

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

13 - Número da Guia no Prestador

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|14 - Número da Guia Atribuído pela Operadora

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|15 - Senha

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

9 - Número do Protocolo

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|10 - Código da Glosa do Protocolo 11 - Justificativa (no caso de recurso integral do protocolo)

17- Justificativa (no caso de recurso integral da guia)

|__|__|__|__|

Algumas guias de contingência, já conhecidas, sofreram modificações, sinalizamos nos qua-dros abaixo para seu conhecimento. As novas guias estarão disponíveis no site da ANS para download, no Portal do Prestador da Unimed Recife ou através dos impressos disponíveis para serem retirados na Operadora.




8

SUMÁRIO

3.2.1. Guias modificadas

Guia de Honorários

GUIA DE HONORÁRIO INDIVIDUAL

CAMPOS EXCLUÍDOS CAMPOS INCLUÍDOS ALTERADOS

Plano Atendimento a RN Números dos campos

Número cartão nacional Código CBOS Data DDMMAAAA

Tipo de acomodação Data início e fim de faturamento

Grau de participação, ao lado do procedimento, possibilitando a cobrança da equipe

Assinatura beneficiário Alguns campos tiveram apenas mudança no nome

Guia de Consulta

GUIA DE CONSULTA


Plano Atendimento a RNDe “número de guia referenciada” para “número de guia prestador”

Dados do endereço do prestador Indicação de acidente

Tipo de doença Valor do procedimento

Tempo de doença

CID (todos)

Tipo de saída

Datas, mantendo apenas as assinaturas

GUIA DE CONSULTA


7 - Nome




20 - Tabela



16 - Código CBO



Dados do Contratado



1 - Registro ANS






11 - Código CNES





|__|__|__|__|__|__|

|__|__|__|__|__|__|__|

|__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|

|__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__|

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

|__|

|__| |__|

|__|__|

|__|__|

|__|__|

339679

7545

V-0

3 - A

lmox

(04/

14)

9

SUMÁRIO

Guia de SP/SADT

GUIA SP/SADT


Data de emissão Atendimento a RN Data e assinatura do solicitante

Plano Valor do procedimento Tipo de atendimento

Número cartão nacional de saúde Tipo de consulta Tipo de saída

Data e hora da solicitação Grau de participação

CNES solicitante Código na operadora/CPF

CID 10 Nome profissional executante

Dados cadastrais do contratado executante

Número do conselho

Tipo de saída Código CBOTipo e tempo de doença Tabela de OPMEConselho profissionalCampos 86 ao 89 - excluídos apenas as datas 4Campos 72 e 73 - OPM solicitados (verso do formulário)




Código CNES Atendimento a RNAlguns campos tiveram apenas a mudança no nome

Tipo de doença Data sugerida para internação

Tempo de doença referida pelo paciente Previsão de uso de OPME

Previsão de uso de quimioterápico

Anexo de Outras Despesas

ANEXO DE OUTRAS DESPESAS


Total de taxas diversas Unidade de medida Total taxas diversas e total aluguéis para:

Total de OPME Total de taxas e aluguéis

3.2.2. Guias de contingência da nova versão 3.04.00

• GUIA DE CONSULTA

• GUIA DE SP/SADT

• GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO

• GUIA DE HONORÁRIOS

• GUIA DE SOLIC. DE PRORROGAÇÃO/COMPLEMENTO DE TRATAMENTO (nova)

• GUIA DE RESUMO DE INTERNAÇÃO

• GUIA DE HONORÁRIOS

• ANEXO DE OUTRAS DESPESAS

• ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE OPMES (nova)

• ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE QUIMIOTERAPIA (nova)

• ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE RADIOTERAPIA (nova)

• GUIA DE RECURSO DE GLOSAS (nova)

10

SUMÁRIO

GUIA DE CONSULTA


7 - Nome




20 - Tabela



16 - Código CBO



Dados do Contratado



1 - Registro ANS






11 - Código CNES





|__|__|__|__|__|__|

|__|__|__|__|__|__|__|

|__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|

|__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__|

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

|__|

|__| |__|

|__|__|

|__|__|

|__|__|

339679

7545

V-0

3 - A

lmox

(04/

14)

GUIAS

11

SUMÁRIO

Legenda Guia de Consulta

TermoNº do

campo na guia

Nome do campo na guia Tipo Tamanho Formato Descrição Condição de preenchimento

Registro ANS 1 Registro ANS String 6Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)

Obrigatório

Número da guia no prestador 2

Nº da guia no prestador String 20

Número que identifica a guia no prestador de serviços

Obrigatório. É facultada às operadoras

Número da guia atribuído pela operadora 3

Número da guia atribuído pela operadora String 20

Número que identifica a guia atribuído pela operadora

Condicionado. Deve ser preenchido caso a operadora atribua outro número à guia, independente do número que a identifica no prestador

Número da carteira do beneficiário 4 Número da carteira String 20

Número da carteira do beneficiário na operadora Obrigatório

Data de validade da carteira 5 Validade da carteira Date 8

DDMMA-AAA Data da validade da carteira do beneficiário

Condicionado. Deve ser preenchido somente na utilização da contingência em papel quando a operadora exigir autorização prévia para procedimentos ambulatoriais e tal autorização não puder ser obtida

Indicador de atendimento ao recém-nato 6 Atendimento a RN String 1

Indica se o paciente é um recém-nato que está sendo atendido no contrato do responsável, nos termos do Art. 12, inciso III, alínea a, da Lei 9.656, de 03 de junho de 1998

Obrigatório. Deve ser informado “S” - sim - caso o atendimento seja do recém-nato e o beneficiário seja o responsável e “N” - não - quando o atendimento for do próprio beneficiário

Nome do beneficiário 7 Nome String 70 Nome do beneficiário Obrigatório

Cartão Nacional de Saúde 8 Cartão Nacional de Saúde String 15

Número do Cartão Nacional de Saúde do beneficiário

Condicionado. Deve ser preenchido caso o beneficiário possua o número do Cartão Nacional de Saúde

Código do contratado executante na operadora 9 Código na operadora String 14

Código identificador do prestador contratado executante junto a operadora, conforme contrato estabelecido

Obrigatório

Nome do contratado executante 10 Nome do contratado String 70

Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que executou o procedimento

Obrigatório

Código no Cadastro Nacional de Estabelecimen-tos de Saúde do executante

11 Código CNES String 7Código do prestador executante no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS)

Obrigatório. Caso o prestador ainda não possua o código do CNES preencher o campo com 9999999

Nome do profissional executante 12

Nome do profissional executante String 70

Nome do profissional que executou o procedimento

Condicionado. Deve ser preenchido quando o prestador contratado referido no campo Nome do Contratado for pessoa jurídica

Conselho profissional do executante 13 Conselho Profissional String 2

Código do conselho profissional do executante do procedimento, conforme tabela de domínio nº 26

Obrigatório

Número do executante no conselho profissional 14 Número no conselho String 15

Número de registro do profissional executante no respectivo Conselho Profissional

Obrigatório

12

SUMÁRIO

TermoNº do

campo na guia


UF do conselho do profissio-nal executante 15 UF String 2

Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do executante do procedimento, conforme tabela de domínio nº 59

Obrigatório

Código na Classificação Brasileira de Ocupações do executante

16 Código CBO String 6

Código na Classificação Brasileira de Ocupações do profissional executante do procedimento, conforme tabela de domínio nº 24

Obrigatório

Indicação de acidente ou doença relacionada 17 Indicação de Acidente String 1

Indica se o atendimento foi devido a acidente ocorrido com o beneficiário ou doença relacionada, conforme tabela de domínio nº 36

Obrigatório

Data de realização 18 Data do Atendimento Date 8 DDMMA-AAAData em que o atendimento/procedimento foi realizado Obrigatório

Tipo de consulta 19 Tipo de consulta String 1 Código do tipo de consulta realizada, conforme tabela de domínio nº 52 Obrigatório

Tabela de referência do procedimento ou item assistencial realizado

20 Tabela String 2

Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos realizados ou itens assistenciais utilizados, conforme tabela de domínio nº 87

Obrigatório

Código do procedimento realizado 21

Código do procedimento String 10

Código identificador do procedimento realizado pelo prestador, conforme tabela de domínio

Obrigatório

Valor unitário do procedi-mento realizado ou item assistencial utilizado

22 Valor do procedimento Numérico 6,2 Valor unitário do procedimento realizado

Obrigatório. Nos casos em que esse valor não possa ser definido previamente por força contratual, o campo deve ser preenchido com zero

Observação / Justificativa 23 Observação/ Justificativa String 500Campo utilizado para adicionar quaisquer observações sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário

Opcional

Assinatura do profissional executante 24

Assinatura do profissional executante

Assinatura do profissional que executou o procedimento Obrigatório

Assinatura do beneficiário ou responsável 25

Assinatura do beneficiário ou responsável Assinatura do beneficiário ou responsável Obrigatório

13

SUMÁRIO

GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT 2 - Nº Guia no Prestador

3 – Número da Guia Principal

5-Senha

1 - Registro ANS

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|


|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

11 - Cartão Nacional de Saúde 12 - Atendimento a RN

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

29 - Código na Operadora

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

31 - Código CNES

|__|__|__|__|__|__|__|

13 - Código na Operadora 14 - Nome do Contratado

15 - Nome do Profissional Solicitante



23 - Indicação Clínica

20 - Assinatura do Profissional Solicitante

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

17 - Número no Conselho

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

|__|

16 - Conselho Profissional

|__|__|__|

18 – UF

|__|__|

24- Tabela

|__|__|

27 - Qtde. Solic.

|__|__|__|

28 - Qtde. Aut.

|__|__|__|

25 - Código do Procedimento ou Item Assistencial 26 - Descrição

41 - Descrição

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

19 - Código CBO

|__|__|__|__|__|__|

339679 6 - Data de Validade da Senha

|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|


|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|

4 - Data da Autorização

|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|

22 - Data da Solicitação

|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|

|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__| : |__|__| a |__|__| : |__|__|


10 - Nome8 - Número da Carteira

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Dados do Solicitante

Dados da Solicitação / Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados

Dados do Contratado Executante

32 - Tipo de Atendimento

|__|__|

59 - Total de Procedimentos - R$

66 - Assinatura do Responsável pela Autorização 67 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável 68 - Assinatura do Contratado

|__|__|__|__|__|__|__|__|,|__|__|

60 - Total de Taxas e Aluguéis - R$

|__|__|__|__|__|__|__|__|,|__|__|

61 - Total de Materiais - R$

|__|__|__|__|__|__|__|__|,|__|__|

62- Total de OPME - R$

|__|__|__|__|__|__|__|__|,|__|__|

63 - Total de Medicamentos - R$

|__|__|__|__|__|__|__|__|,|__|__|

64 - Total de Gases Medicinais - R$

|__|__|__|__|__|__|__|__|,|__|__|

65 - Total Geral - R$

|__|__|__|__|__|__|__|__|,|__|__|

36 - Data


1- |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|

2- |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|

3- |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|

4- |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|

5- |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|

6- |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|

7- |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|

8- |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|

9- |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|

10-|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|

56 - Data de Realização de Procedimentos em Série

37- Hora Inicial 38 - Hora Final

|__|__|

39 - Tabela

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

40 - Código do Procedimento

|__|__|__| |__| |__| |__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__|

42 - Qtde. 43 - Via 44 -Tec. 45 - Fator Red./Acresc. 46 - Valor Unitário - R$ 47 - Valor Total - R$


|__|


|__|

35 - Motivo de Encerramento do Atendimento

|__|__|

Dados do Atendimento

21 - Caráter do Atendimento

|__|

1

Dados da Execução / Procedimentos e Exames Realizados

1

Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)

|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__| : |__|__| a |__|__| : |__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__| |__| |__| |__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__|2

|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__| : |__|__| a |__|__| : |__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__| |__| |__| |__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__|3

|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__| : |__|__| a |__|__| : |__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__| |__| |__| |__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__|4

|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__| : |__|__| a |__|__| : |__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__| |__| |__| |__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__|5

|__|__| |__|__|__| |__|__|__||__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|2

|__|__| |__|__|__| |__|__|__||__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|3

|__|__| |__|__|__| |__|__|__||__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|4

|__|__|

48 - Seq.Ref

|__|__|

49 - Grau Part.

|__|__|

50 - Código na Operadora/CPF

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

52 - Conselho Profissional

|__|__|

53 - Número no Conselho

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

54 - UF

|__|__|

55 - Código CBO

|__|__|__|__|__|__|

|__|__|__| |__|__|__|

|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|

|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|

|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|

51 - Nome do Profissional

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|5

7551

(1/2

) V-0

4 - A

lmox

(04/

14)

GUIAS

14

SUMÁRIO

Legenda Guia de SP/SADT

TermoNº do

campo na guia



Obrigatório

Número da guia no prestador 2

Nº da guia no prestador String 20

Número que identifica a guia no prestador de serviços

Obrigatório. É facultada às operadoras e prestadores de serviços a utilização de código de barras, impressos imediatamente abaixo da numeração. O código de barras deve seguir o padrão CODE 39 de alta densidade

Número da guia principal 3

Número da guia principal String 20 Número da guia principal

Condicionado. Deve ser preenchido com o número da guia principal no prestador quando se tratar de solicitação de SADT em paciente internado ou na cobrança de honorário médico em separado para procedimentos ambulatoriais

Data da autorização 4 Data da autorização Date 8 DDMMA-AAA

Data em que a autorização para realização do atendimento/procedimento foi concedida pela operadora

Condicionado. Deve ser preenchido em caso de autorização pela operadora

Senha 5 Senha String 20 Senha de autorização emitida pela operadoraCondicionado. Deve ser preenchido em caso de autorização pela operadora com emissão de senha

Data de validade da senha 6

Data de validade da senha Date 8

DDMMA-AAA

Data de validade da senha de autorização do procedimento

Condicionado. Deve ser preenchido em caso de autorização pela operadora com emissão de senha com prazo de validade





Número da carteira do beneficiário 8 Número da carteira String 20


Data de validade da carteira 9 Validade da carteira Date 8

DDMMA-AAA Data da validade da carteira do beneficiário

Condicionado. Deve ser preenchido somente na utilização da contingência em papel quando a operadora exigir autorização prévia para procedimentos ambulatoriais e tal autorização não puder ser obtida


Cartão Nacional de Saúde 11

Cartão Nacional de Saúde String 15

Número do Cartão Nacional de Saúde do beneficiário



Indica se o paciente é um recém- nato que está sendo atendido no contrato do responsável, nos termos do Art. 12, inciso III, alínea a, da Lei 9.656, de 03 de junho de 1998


15

SUMÁRIO

TermoNº do

campo na guia


Código do contratado solicitante na operadora 13 Código na operadora String 14

Código identificador do prestador solicitante junto a operadora, conforme contrato estabelecido

Obrigatório. Quando não informado pelo solicitante, o executante deve preencher com o campo com “99999999999999”, exceto se o solicitante e o executante forem o mesmo

Nome do contratado solicitante 14 Nome do contratado String 70

Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que está solicitando o procedimento

Obrigatório.

Nome do profissional solicitante 15

Nome do profissional solicitante String 70

Nome do profissional que está solicitando o procedimento


Conselho profissional do solicitante 16 Conselho Profissional String 2

Código do conselho profissional do solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 26

Obrigatório

Número do solicitante no conselho profissional 17 Número no conselho String 15

Número de registro do profissional solicitante no respectivo Conselho Profissional

Obrigatório

UF do conselho do profissional solicitante 18 UF String 2

Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 59

Obrigatório

Código na Classificação Brasileira de Ocupações do solicitante


Código na Classificação Brasileira de Ocupações do profissional solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 24

Obrigatório

Assinatura do profissional solicitante 20

Assinatura do Solicitante

Assinatura do profissional que está fazendo a solicitação Obrigatório

Caráter do atendimento 21

Caráter do Atendimento String 1

Código do caráter do atendimento, conforme tabela de domínio nº 23 Obrigatório

Data da solicitação 22 Data da Solicitação Date 8 DDMMA-AAAData em que o profissional solicitando os procedimentos ou itens assistenciais


Indicação clínica 23 Indicação Clínica String 500 Indicação clínica do profissional embasando a solicitação

Condicionado. Deve ser preenchido pelo solicitante no caso de pequena cirurgia, terapia, alta complexidade e procedimentos com diretriz de utilização

Tabela de referência do procedimento ou item assistencial solicitado

24 Tabela String 2

Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos ou itens assistenciais solicitados, conforme tabela de domínio nº 87

Obrigatório

Código do procedimento ou item assis-tencial solicitado

25 Código do procedimento ou item assistencial String 10Código identificador do procedimento ou item assistencial solicitado pelo prestador, conforme tabela de domínio

Obrigatório

Descrição do procedimento ou item assis-tencial solicitado

26 Descrição String 150 Descrição do procedimento ou item assistencial solicitado pelo prestador Obrigatório

16

SUMÁRIO

TermoNº do

campo na guia


Quantidade solicitada do procedimento ou item assistencial

27 Qtde Solic Integer 3 Quantidade do procedimento ou item assistencial solicitado pelo prestador Obrigatório

Quantidade autorizada do procedimento ou item assistencial

28 Qtde Aut Integer 3 Quantidade do procedimento ou item assistencial autorizada pela operadora Obrigatório

Código do contratado executante na operadora 29 Código na operadora String 14

Código identificador do prestador contratado executante junto a operadora, conforme contrato estabelecido

Obrigatório

Nome do contratado executante 30 Nome do contratado String 70

Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que executou o procedimento

Obrigatório

Código no Cadastro Nacional de Estabelecimen-tos de Saúde do executante


Obrigatório. Caso o prestador ainda não possua o código do CNES preencher o campo com 9999999

Tipo de atendimento 32 Tipo de Atendimento String 2 Código do tipo de atendimento, conforme tabela de domínio nº 50 Obrigatório


Indica se o atendimento é devido a acidente ocorrido com o beneficiário ou doença relacionada, conforme tabela de domínio nº 36

Obrigatório

Tipo de consulta 34 Tipo de consulta String 1 Código do tipo de consulta realizada, conforme tabela de domínio nº 52

Condicionado. Deve ser preenchido caso o campo Tipo de Atendimento seja igual a Consulta

Motivo de Encerramento 35 Motivo de Encerramento do Atendimento String 2Código do motivo de encerramento do atendimento, conforme tabela de domínio nº 39

Condicionado. Deve ser preenchido em caso de óbito

Data de realização 36 Data Date 8 DDMMA-AAAData em que o atendimento/procedimento foi realizado

Condicionado. Deve ser preenchido sempre que houver procedimento realizado sendo informado

Hora inicial da realização do procedimento 37 Hora Inicial Time 8 HH:MM:SS Horário inicial da realização do procedimento

Condicionado. Deve ser preenchido sempre que houver procedimento realizado sendo informado e tratar-se de atendimento de urgência ou emergência

Hora final da realização do procedimento 38 Hora Final Time 8 HH:MM:SS

Horário final da realização do procedimento

Condicionado. Deve ser preenchido sempre que houver procedimento realizado sendo informado e tratar-se de atendimento de urgência ou emergência


39 Tabela String 2

Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos realizados ou itens assistenciais utilizados, conforme tabela de domínio nº 87


Código do procedimento realizado 40 Código do Procedimento String 10

Código identificador do procedimento realizado pelo prestador, conforme tabela de domínio


17

SUMÁRIO

TermoNº do

campo na guia


Descrição do procedimento realizado 41 Descrição String 150 Descrição do procedimento realizado


Quantidade de procedimen-tos realizados 42 Qtde Integer 3 Quantidade realizada do procedimento


Via de acesso 43 Via String 1Código da via de acesso utilizada para realização do procedimento, conforme tabela de domínio nº 61

Condicionado. Deve ser preenchido sempre que houver procedimento realizado sendo informado e tratar-se de procedimento cirúrgico

Técnica utilizada para reali-zação do procedimento 44 Téc String 1

Código da técnica utilizada para realização do procedimento, conforme tabela de domínio nº 48

Condicionado. Deve ser preenchido sempre que houver procedimento realizado sendo informado e tratar-se de procedimento cirúrgico

Fator de redução ou acrés-cimo 45 Fator Red / Acrésc Numérico 1,2

Fator de redução ou acréscimo sobre o valor do procedimento realizado ou item assistencial utilizado

Condicionado. Deve serpreenchido sempre que houver procedimento realizado sendo informado. Caso não haja redução ou acréscimo sobre o valor do procedimento o fator é igual a 100

Valor unitário do procedi-mento realizado ou itemassistencial utilizado

46 Valor Unitário Numérico 6,2 Valor unitário do procedimento realizado

Condicionado. Deve ser preenchido sempre que houver procedimento realizado sendoinformado. Nos casos em que esse valor não possa ser definido previamente por forçacontratual, o campo deve ser preenchido com zero

Valor total por procedimentorealizado 47 Valor Total Numérico 6,2

Valor total do procedimento realizado, considerando a quantidade de procedimentos realizados, o valor unitário e o fator de redução ou acréscimo

Condicionado. Deve ser preenchido sempre que houver procedimento realizado sendoinformado. Nos casos em que esse valor não possa ser definido previamente por forçacontratual, o campo deve ser preenchido com zero

Sequencial de referência doprocedimento realizado 48 Seq. Ref String 2

Número sequencial referência do procedimento ou exame realizado do qual o profissional participou

Condicionado. Deve ser preenchido na contingência em papel com o número dereferência do procedimento (número da linha) a que se refere a participação doprofissional integrante da equipe

Grau de participação do profissional 49 Grau Part String 2

Grau de participação do profissional na realização do procedimento, conforme tabela de domínio nº 35

Condicionado. Deve ser preenchido sempre que houver honorários profissionais relativos aos procedimentos realizados e tratar-se de procedimento realizado por equipe

Código do contratado executante na operadora 50 Código na Operadora / CPF String 14

Código na Operadora ou CPF do profissional que executou o procedimento

Condicionado. Deve ser preenchido sempre que houver honorários profissionais relativos aos procedimentos realizados

Nome do profissional executante 51 Nome do profissional String 70

Nome do profissional que executou o procedimento


18

SUMÁRIO

TermoNº do

campo na guia



Código do conselho do profissional que executou o procedimento, conforme tabela de domínio nº 26



Número de registro no respectivo Conselho Profissional do profissional que executou o procedimento







Código na Classificação Brasileira de Ocupações do profissional executante do procedimento, conforme tabela de domínio nº 24


Data de realização 56 Data de realização de proce-dimentos em série Date 8DDMMA-AAA

Data em que o atendimento/procedimento foi realizado

Condicionado. Deve ser preenchido quando se tratar de procedimentos seriados


Assinatura do beneficiário ou responsável na realização de procedimentos em série

Assinatura do beneficiário ou responsável. Obrigatório

Observação / Justificativa 58 Observação/Justificativa String 500Campo utilizado para adicionar quaisquer observações sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário

Opcional

Valor total de procedimen-tos 59 Total de Procedimentos Numérico 8,2

Valor total de todos os procedimentos realizados

Condicionado. Deve ser preenchido caso haja procedimento cobrado

Valor total de taxas e alu-guéis 60

Total de Taxas Diversas e Aluguéis Numérico 8,2

Valor total das taxas diversas e aluguéis, considerando o somatório de todas as taxas e aluguéis cobrados

Condicionado. Deve ser preenchido caso haja taxa ou aluguel cobrados

Valor total de materiais 61 Total de Materiais Numérico 8,2Valor total dos materiais, considerando o valor unitário de cada material e a quantidade utilizada.

Condicionado. Deve ser preenchido caso haja material cobrado

Valor total de OPME 62 Total de OPME Numérico 8,2Valor total das órteses, próteses e materiais especiais, considerando o valor unitário de cada material e a quantidade utilizada.

Condicionado. Deve ser preenchido caso haja órteses, próteses ou materiais especiais cobrados, conforme negociação entre as partes

Valor total de medicamentos 63 Total de Medicamentos Numérico 8,2Valor total dos medicamentos, considerando o valor unitário e a quantidade de cada medicamento utilizado

Condicionado. Deve ser preenchido caso haja medicamento cobrado

Valor total de gases medi-cinais 64 Total Gases Medicinais Numérico 8,2

Valor total dos gases medicinais, considerando o somatório de todos os itens de gases medicinais utilizados

Condicionado. Deve ser preenchido caso haja gases medicinais cobrados

Valor do total geral 65 Total Geral Numérico 8,2Somatório de todos os valores totais de procedimentos realizados e itens assistenciais utilizados

Obrigatório

Assinatura do responsável pela autorização 66

Assinatura do responsável pela Autorização

Assinatura do responsável pela autorização concedida pela operadora Obrigatório

19

SUMÁRIO

TermoNº do

campo na guia



Assinatura do Beneficiário ou Responsável Assinatura do beneficiário ou responsável Obrigatório

Assinatura do contratado 68 Assinatura do contratado Assinatura do prestador contratado Obrigatório

20

SUMÁRIO



3 - Número da Guia Atribuído pela Operadora 4 - Data da Autorização

5 - Senha 6 - Data de Validade da Senha

1 - Registro ANS

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

339679 |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|

|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|


|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|

21 - Data Sugerida para Internação

|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|

9 - Atendimento a RN

|__|


Dados do Contratado Solicitante

Dados do Hospital / Local Solicitado / Dados da Internação

Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados

Dados da Autorização

10 - Nome


|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|


|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|


|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

19 - Código na Operadora / CNPJ 20 - Nome do Hospital / Local Solicitado

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

15 - Conselho Profissional 16 - Número no Conselho 17 - UF 18 - Código CBO14 - Nome do Profissional Solicitante

|__|__|__|__|__|__||__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__||__|__|

22 - Caráter do Atendimento


|__|

24 - Regime de Internação

|__|

25 - Qtde. Diárias Solicitadas

|__|

26 - Previsão de uso de OPME

|__|

26 - Previsão de uso de quimioterápico

|__|

23 - Tipo de Internação

|__|

|__|__|


|__|

29 - CID 10 Principal

|__|__|__|__|

30 - CID 10 (2)

|__|__|__|__|

31 - CID 10 (3)

|__|__|__|__|

32 - CID 10 (4)

|__|__|__|__|

35 - Código do Procedimentoou Item Assistencial

34 - Tabela

|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

37 - Qtde. Solicitada

|__|__|__|

38 - Qtde. Autorizada

|__|__|__|

36 - Descrição1

|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__| |__|__|__|2

|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__| |__|__|__|3

|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__| |__|__|__|4

|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__| |__|__|__|5

|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__| |__|__|__|6

|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__| |__|__|__|7

|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__| |__|__|__|8

|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__| |__|__|__|9

|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__| |__|__|__|10

|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__| |__|__|__|11

|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__| |__|__|__|12

24 - Qtde. Diárias Autorizadas 25 - Tipo de Acomodação Autorizada

|__|__|__| |__|__|

39 - Data Provável da Admissão Hospitalar

|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|

44 - Código CNES

|__|__|__|__|__|__|__|

42 - Código na Operadora / CNPJ Autorizado 43 - Nome do Hospital / Local Autorizado

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|


|__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|

46 - Data da Solicitação 47 - Assinatura do Profissional Solicitante 48 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável 49 - Assinatura do Responsável pela Autorização

7553

(1/2

) V-0

3 - A

lmox

(04/

14)

GUIAS

21

SUMÁRIO

Legenda Guia de Solicitação de Internação

TermoNº do

campo na guia



Obrigatório

Número da guia no prestador 2 Nº da guia no prestador String 20Número que identifica a guia no prestador de serviços








Obrigatório

Senha 5 Senha String 20 Senha de autorização fornecida pela operadora

Condicionado. Deve ser preenchido em caso de autorização pela operadora com emissão de senha

Data de validade da senha 6 Data de validade da senha Date 8 DDMMA-AAAData de validade da senha de autorização do procedimento

Condicionado. Deve ser preenchido em caso de autorização pela operadora com emissão de senha com prazo de validade

Número da carteira do bene-ficiário 7 Número da carteira String 20


Data de validade da carteira 8 Validade da carteira Date 8 DDMMA-AAA Data da validade da carteira do beneficiário

Condicionado. Deve ser informado somente quando for utilizada a contingência em papel e quando a operadora exigir autorização prévia para o procedimento e tal autorização não puder ser obtida


Indica se o paciente é um recém-nato que está sendo atendido no contrato do responsável, nos termos do Art. 12, inciso III, alínea a, da Lei 9.656, de 03 de junho de 1998

Obrigatório. Deve ser informado “S” - sim - caso o atendimento seja do recém-nato e o beneficiário seja o responsável e “N” - não - quando o atendimento for do próprio


Cartão Nacional de Saúde 11 Cartão Nacional de Saúde String 15 Número do Cartão Nacional de Saúde do beneficiário


Código do contratado solicitante na operadora 12 Código do contratado String 14

Código identificador do prestador solicitante junto a operadora, conforme contrato estabelecido

Obrigatório

Nome do contratado solici-tante 13 Nome do contratado String 70

Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que está solicitando o procedimento

Obrigatório

22

SUMÁRIO

TermoNº do

campo na guia


Nome do profissional solicitante 14

Nome do profissional solicitante String 70

Nome do profissional que está solicitando o procedimento


Conselho profissional do solicitante 15 Conselho Profissional String 2

Código do conselho profissional do solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 26

Obrigatório

Número do solicitante no conselho profissional 16 Número no conselho String 15

Número de registro do profissional solicitante no respectivo Conselho Profissional

Obrigatório

UF do conselho do profissional solicitante 17 UF String 2

Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 59.

Obrigatório

Código na Classificação Brasileira de Ocupações do solicitante


Código na Classificação Brasileira de Ocupações do profissional solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 24

Obrigatório

Código do contratado solicitado na operadora 19 Código na operadora / CNPJ String 14

Código do contratado ou CNPJ do prestador onde está sendo solicitada a internação do beneficiário

Obrigatório

Nome do hospital / local solicitado 20 Nome do hospital / local String 70

Nome do hospital / local para onde está sendo solicitada a internação do beneficiário.

Obrigatório

Data sugerida para interna-ção 21 Data sugerida para internação Date 8

DDMMA-AAA

Data sugerida pelo profissional solicitante para início da internação do paciente.

Obrigatório

Caráter do atendimento 22 Caráter do Atendimento String 1 Código do caráter do atendimento, conforme tabela de domínio nº 23 Obrigatório

Tipo de internação 23 Tipo de internação String 1 Código do tipo de internação conforme tabela de domínio nº 57. Obrigatório

Regime de internação 24 Regime de Internação String 1 Código regime de internação conforme tabela de domínio nº 41. Obrigatório

Quantidade de diárias soli-citadas 25 Qtde diárias solicitadas Integer 2

Número de dias de internação solicitadas pelo prestador Obrigatório

Indicador de previsão de uso de OPME 26 Previsão de uso de OPME String 1

Indica se há previsão de utilização de OPME na internação

Obrigatório. Deve ser informado “S” - sim, caso haja previsão de utilização de órtese, prótese ou material especial durante a internação e “N” - não, caso não haja previsão de uso destes materiais

Indicador de previsão de uso de quimio-terápico

27 Previsão de uso de quimiote-rápico String 1Indica se há previsão de utilização de medicamento quimioterápico na internação

Obrigatório. Deve ser informado “S” - sim, caso haja previsão de utilização de quimioterápico durante a internação e “N” - não, caso não haja previsão de uso deste tipo de medicamento

23

SUMÁRIO

TermoNº do

campo na guia


Indicação clínica 28 Indicação Clínica String 500 Indicação clínica do profissional embasando a solicitação. Obrigatório

Diagnóstico principal 29 CID10 Principal String 4

Código do diagnóstico principal de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão

Opcional

Diagnóstico secundário 30 CID10 (2) String 4

Código do diagnóstico secundário de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão

Opcional

Terceiro diagnóstico 31 CID10 (3) String 4

Código do terceiro diagnóstico de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão

Opcional

Quarto diagnóstico 32 CID10 (4) String 4

Código do quarto diagnóstico de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão

Opcional


Indica se o atendimento é devido a acidente ocorrido com o beneficiário ou doença relacionada, conforme tabela de domínio nº 36

Obrigatório

Tabela de referência do procedimento ou item assistencial solicitado

34 Tabela String 2Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos ou itens assistenciais solicitados, conforme tabela de domínio nº 87

Obrigatório

Código do procedimento ou item assistencial solicitado 35

Código do Procedimento ou item assistencial String 10

Código identificador do procedimento ou item assistencial solicitado pelo prestador, conforme tabela de domínio.

Obrigatório

Descrição do procedimento solicitado 36 Descrição String 150

Descrição do procedimento solicitado pelo prestador Obrigatório

Quantidade solicitada do procedimento 37 Qtde Solic Integer 3

Quantidade do procedimento solicitado pelo prestador Obrigatório

Quantidade autorizada do procedimento 38 Qtde Aut Integer 3

Quantidade do procedimento autorizada pela operadora

Obrigatório. Caso a operadora não autorize deve ser informado zero

Data provável da admissão hospitalar 39

Data provável da admissão hospitalar Date 8

DDMMA-AAA

Data provável da admissão do paciente no hospital


Quantidade de diárias auto-rizadas 40 Qtde diárias autorizadas Integer 3

Número de dias de internação autorizados pela operadora


Tipo da acomodação autorizada 41

Tipo da acomodação autori-zada String 2

Código do tipo da acomodação autorizada, conforme tabela de domínio nº 49


Código do contratado autorizado na operadora 42 Código na operadora String 14

Código identificador do prestador autorizado junto a operadora, conforme contrato estabelecido


Nome do hospital / local autorizado 43

Nome do hospital / local autorizado String 70

Nome do prestador para onde foi autorizada a internação


24

SUMÁRIO

TermoNº do

campo na guia


Código no Cadastro Nacio-nal de Estabelecimentos de Saúde do executante

44 Código CNES String 7Código do prestador autorizado no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS)


Observação / Justificativa 45 Observação / Justificativa String 1000Campo utilizado para adicionar quaisquer observação sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário

Opcional

Data da solicitação 46 Data da solicitação Date 8 DDMMA-AAAData em que o profissional solicitando os procedimentos ou itens assistenciais Obrigatório

Assinatura do profissional solicitante 47

Assinatura do profissional solicitante

Assinatura do profissional que está fazendo a solicitação Obrigatório


Assinatura do Beneficiário ou Responsável Assinatura do beneficiário ou responsável Obrigatório

Assinatura do responsável pela autorização 49

Assinatura do responsável pela autorização

Assinatura do responsável pela autorização concedida pela operadora Obrigatório

25

SUMÁRIO

GUIA DE HONORÁRIOS(Somente para pacientes internados)

3 - Número de Solicitação de Internação


Dados do Contratante (onde foi executado o procedimento)

Dados do Contratado Executante

9 - Código na Operadora

7 - Nome 8 - Atendimento a RN6 - Número da Carteira

10 - Nome do Hospital/Local 11 - Código CNES



1 - Registro ANS

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|

12 - Código na Operadora 13 - Nome do Hospital/Local 14 - Código CNES

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|

Dados da Internação

Procedimentos Realizados

Identificação do(s) Profissional(ais) Executante(s)

15 - Data do Início do Faturamento

|__|

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|339679

|__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|

|__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|

16 - Data do Fim do Faturamento

|__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|

|__|__| : |__|__|

17 - Data do Atendimento 18 - Hora Inicial

|__|__| : |__|__|

19 - Hora Final

|__|__|

20 - Tabela

|__|__|__|

23 - Qtde. 27 - Valor Unitário - R$ 28 - Valor Total - R$

|__| , __|__|

26 - Fator Red./Acresc.

|__|

24 - Via.

|__|

25 - Tec

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

21 - Código do Procedimento

|__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|

22 - Descrição1

29 - Seq. Ref. 35 - UF31 - Código na Operadora / CPF

|__|__| |__|__|

33 - ConselhoProfissional

|__|__|__|__|__|__|

36 - Código CBO

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__||__|__|

30 - Grau Part.

|__|__|

32 - Nome do Profissional 34 - Número no Conselho1

|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__||__|__| |__|__| 2

|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__||__|__| |__|__| 3

|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__||__|__| |__|__| 4

|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__||__|__| |__|__| 5

|__|__|__|__|__|__| , |__|__| |__|__|__|__|__|__| , |__|__|

|__|__| : |__|__| |__|__| : |__|__| |__|__| |__|__|__| |__| , __|__||__| |__||__|__|__|__|__|__|__|__|__|__||__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|2 |__|__|__|__|__|__| , |__|__| |__|__|__|__|__|__| , |__|__|

|__|__| : |__|__| |__|__| : |__|__| |__|__| |__|__|__| |__| , __|__||__| |__||__|__|__|__|__|__|__|__|__|__||__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|3 |__|__|__|__|__|__| , |__|__| |__|__|__|__|__|__| , |__|__|

|__|__| : |__|__| |__|__| : |__|__| |__|__| |__|__|__| |__| , __|__||__| |__||__|__|__|__|__|__|__|__|__|__||__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|4 |__|__|__|__|__|__| , |__|__| |__|__|__|__|__|__| , |__|__|

|__|__| : |__|__| |__|__| : |__|__| |__|__| |__|__|__| |__| , __|__||__| |__||__|__|__|__|__|__|__|__|__|__||__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|5 |__|__|__|__|__|__| , |__|__| |__|__|__|__|__|__| , |__|__|

|__|__| : |__|__| |__|__| : |__|__| |__|__| |__|__|__| |__| , __|__||__| |__||__|__|__|__|__|__|__|__|__|__||__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|6 |__|__|__|__|__|__| , |__|__| |__|__|__|__|__|__| , |__|__|

|__|__| : |__|__| |__|__| : |__|__| |__|__| |__|__|__| |__| , __|__||__| |__||__|__|__|__|__|__|__|__|__|__||__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|7 |__|__|__|__|__|__| , |__|__| |__|__|__|__|__|__| , |__|__|

|__|__| : |__|__| |__|__| : |__|__| |__|__| |__|__|__| |__| , __|__||__| |__||__|__|__|__|__|__|__|__|__|__||__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|8 |__|__|__|__|__|__| , |__|__| |__|__|__|__|__|__| , |__|__|

|__|__| : |__|__| |__|__| : |__|__| |__|__| |__|__|__| |__| , __|__||__| |__||__|__|__|__|__|__|__|__|__|__||__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|9 |__|__|__|__|__|__| , |__|__| |__|__|__|__|__|__| , |__|__|

|__|__| : |__|__| |__|__| : |__|__| |__|__| |__|__|__| |__| , __|__||__| |__||__|__|__|__|__|__|__|__|__|__||__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|10 |__|__|__|__|__|__| , |__|__| |__|__|__|__|__|__| , |__|__|


|__|__|__|__|__|__|__|__| , |__|__|38 - Valor total dos honorários - R$

39 - Data de Emissão 40 - Assinatura do Profissional Executante

7546

(1/2

) V-0

3 - A

lmox

(04/

14)

GUIAS

26

SUMÁRIO

Legenda Guia de Honorários

TermoNº do

campo na guia



Obrigatório

Número da guia no prestador 2 Nº da guia no prestador String 20 Número que identifica a guia no prestador de serviços

Obrigatório. É facultada às operadoras e prestadores de serviços a utilização de código de barras, impressos imediatamente abaixo da nu-meração. O código de barras deve seguir o padrão CODE 39 de alta densidade

Número da guia de solicita-ção de internação 3

Número da guia solicitação de internação String 20

Número que identifica a guia principal de solicitação de internação atribuído pelo prestador

Obrigatório

Senha 4 Senha String 20 Senha de autorização fornecida pela opera-dora

Condicionado. Deve ser preenchido em caso de autorização pela operadora com emissão de senha





Número da carteira do bene-ficiário 6 Número da carteira String 20

Número da carteira do beneficiário na ope-radora Obrigatório



Indica se o paciente é um recém- nato que está sendo atendido no contrato do respon-sável, nos termos do Art. 12, inciso III, alínea a, da Lei 9.656, de 03 de junho de 1998


Código na operadora do contratado onde o proce-dimento foi realizado

9 Código na operadora String 14 Código do hospital contratado onde o procedimento foi realizado Obrigatório

Nome do contratado onde o procedimento foi realizado

10 Nome do hospital / local String 70Razão Social ou nome fantasia prestador contratado da operadora onde o procedi-mento foi realizado

Obrigatório


11 Código CNES String 7

Código do prestador onde foi realizado o procedimento no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS)

Obrigatório. Caso o prestador ainda não possua o código do CNES preencher o cam-po com 9999999

Código do contratado executante na operadora 12

Código do contratado na operadora String 14

Código identificador do prestador contrata-do executante junto a operadora, conforme contrato estabelecido

Obrigatório

Nome do contratado execu-tante 13 Nome do contratado String 70

Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que exe-cutou o procedimento

Obrigatório

27

SUMÁRIO

TermoNº do

campo na guia




Obrigatório. Caso o prestador ainda não possua o código do CNES preencher o cam-po com 9999999

Data do início do faturamento 15 Data início Faturamento Date 8 DDMMA-AAAData de início do faturamento apresentado nesta guia Obrigatório

Data do fim do faturamento 16 Data do fim do faturamento Date 8 DDMMA-AAAData final do faturamento apresentado nesta guia Obrigatório

Data de realização 17 Data Date 8 DDMMA-AAAData em que o atendimento/procedimento foi realizado Obrigatório.

Hora inicial da realização do procedimento 18 Hora Inicial Time 8 HH:MM:SS Horário inicial da realização do procedimento

Condicionado. Deve ser preenchido quando o procedimento ocorrer em situações de urgência e emergência

Hora final da realização do procedimento 19 Hora Final Time 8 HH:MM:SS Horário final da realização do procedimento

Condicionado. Deve ser preenchido quando o procedimento ocorrer em situações de urgência e emergência


20 Tabela String 2Código da tabela utilizada para identificar o procedimento realizado, conforme a tabela de domínio nº 87

Obrigatório

Código do procedimento realizado 21 Código do Procedimento String 10

Código identificador do procedimento reali-zado pelo prestador, conforme tabela de domínio

Obrigatório

Descrição do procedimento realizado 22 Descrição String 150 Descrição do procedimento realizado Obrigatório

Quantidade de procedimen-tos realizados 23 Qtde Integer 3 Quantidade realizada do procedimento Obrigatório

Via de acesso 24 Via String 1 Código da via de acesso, conforme tabela de domínio nº 61Condicionado. Deve ser preenchido quando se tratar de procedimento cirúrgico

Técnica utilizada para reali-zação do procedimento 25 Téc String 1

Código da técnica utilizada para realização do procedimento, conforme tabela de domí-nio nº 48

Condicionado. Deve ser preenchido quando se tratar de procedimento cirúrgico

Fator de redução ou acrés-cimo 26 Fator Red / Acrésc Numérico 1,2

Fator de redução ou acréscimo aplicado so-bre o valor do procedimento realizado

Obrigatório. Quando não houver redução ou acréscimo sobre o valor do procedimento o campo deve ser preenchido com o número 1,00

Valor unitário do procedi-mento realizado. 27 Valor Unitário Numérico 6,2 Valor unitário do procedimento realizado

Obrigatório. Nos casos em que esse valor não possa ser definido previamente por força contratual, o campo será preenchido com 0 (zero)

Valor total por procedimento realizado 28 Valor Total Numérico 6,2

Valor total do(s) procedimento(s) realiza-do(s), considerando a quantidade de procedi-mentos realizados, o valor unitário e o fator de redução ou acréscimo


28

SUMÁRIO

TermoNº do

campo na guia


Grau de participação do profissional 30 Grau Part String 2

Grau de participação do profissional na reali-zação do procedimento, conforme tabela de domínio nº 35

Obrigatório

Código do contratado executante na operadora 31 Código na Operadora / CPF String 14

Código na Operadora ou CPF do profissional que executou o procedimento Obrigatório

Nome do profissional executante 32 Nome do profissional String 70

Nome do profissional que executou o procedimento Obrigatório


Código do conselho do profissional que exe-cutou o procedimento, conforme tabela de domínio nº 26

Obrigatório


Número de registro no respectivo Conselho Profissional do profissional que executou o procedimento

Obrigatório



Obrigatório


36 Código CBO String 6Código na Classificação Brasileira de Ocupa-ções do profissional executante do procedi-mento, conforme tabela de domínio nº 24

Obrigatório

Observação / Justificativa 37 Observação/Justificativa String 500Campo utilizado para adicionar quaisquer observações sobre o atendimento ou justifi-cativas que julgue necessário

Opcional

Valor total dos honorários 38 Valor Total dos Honorários Numérico 8,2Valor final do honorário profissional consi-derando o somatório dos valores totais dos procedimentos realizados


Data de emissão da guia 39 Data de emissão Date 8 DDMMA-AAA Data de emissão da guia Obrigatório

Sequencial de referência do procedimento realizado 29 Seq. Ref String 2

Número sequencial referência do procedi-mento ou exame realizado do qual o profis-sional participou

Condicionado. Deve ser preenchido na con-tingência em papel com o número de refe-rência do procedimento (número da linha) a que se refere a participação do profissional integrante da equipe

Assinatura do profissional executante 38

Assinatura do profissional executante

Assinatura do profissional que executou o procedimento Obrigatório

29

SUMÁRIO

GUIA DE SOLICITAÇÃO DE PRORROGAÇÃO DE INTERNAÇÃO OU COMPLEMENTAÇÃO DO TRATAMENTO

3 - Número da Guia de Solicitação de Internação 4 - Data da Autorização



1 - Registro ANS

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

339679 |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|


Dados do Contratado Solicitante

Procedimentos ou Itens Assistenciais Adicionais Solicitados

Dados da Autorização

8 - Nome7 - Número da Carteira

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|


|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

16 - Qtde. Diárias Adicionais Solicitadas


17 - Tipo de Acomodação Solicitada

|__|__|__|

12 - Conselho Profissional 13 - Número no Conselho 14 - UF 15 - Código CBO11 - Nome do Profissional Solicitante

|__|__|__|__|__|__||__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__||__|__|

|__|__|

24 - Qtde. Diárias Adicionais Autorizadas

26 - Justificativa da Operadora

25 - Tipo de Acomodação Autorizada

|__|__|__| |__|__|

|__|__|

20 - Código do Procedimentoou Item Assistencial

19 - Tabela

|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

22 - Qtde. Solicitada

|__|__|__|

23 - Qtde. Autorizada

|__|__|__|

21 - Descrição1

|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__| |__|__|__|2

|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__| |__|__|__|3

|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__| |__|__|__|4

|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|5

|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__| |__|__|__|6

|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__| |__|__|__|7

|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__| |__|__|__|8

|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__| |__|__|__|9


|__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|

28 - Data da Solicitação 29 - Assinatura do Profissional Solicitante 30 - Assinatura do Responsável pela Autorização

7559

(1/2

) V-0

1 - A

lmox

(04/

14)

GUIAS

30

SUMÁRIO

Legenda Guia de Solicitação de Prorrogação de Internação ou Complementação do Tratamento

TermoNº do

campo na guia



Obrigatório

Número da guia no prestador 2 Nº da guia no prestador String 20Número que identifica a guia no prestador de serviços


Número da guia de solicita-ção de internação 3

Número da guia de solicita-ção de internação String 20

Número da guia inicial de solicitação de internação Obrigatório



Obrigatório

Senha 5 Senha String 20 Senha de autorização emitida pela operadoraCondicionado. Deve ser preenchido quando a autorização da operadora for com emissão de senha




Condicionado. Deve ser preenchido caso a operadora atribua outro número à gui

Cartilha TISS 16.08 · 2019. 9. 16. · CARTILHA TISS 3.04.00 1. Divulgação 03.04.00 - Unimed...

Documents

Transcript of Cartilha TISS 16.08 · 2019. 9. 16. · CARTILHA TISS 3.04.00 1. Divulgação 03.04.00 - Unimed...