CARTOGRAFIA DAS PRÁTICAS DE APOIO NA ATENÇÃO...

JANAINA RODRIGUES CARDOSO

CARTOGRAFIA DAS PRTICAS DE APOIO NA ATENO PRIMRIA SADE

NA REGIONAL RECANTO DAS EMAS, DISTRITO FEDERAL

Braslia, 2015

UNIVERSIDADE DE BRASLIA

FACULDADE DE CINCIAS DA SADE

PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM SADE COLETIVA




Dissertao apresentada como requisito parcial para a obteno

do Ttulo de Mestre em Sade Coletiva pelo Programa de

PsGraduao em Sade Coletiva da Universidade de Braslia.

Orientador: Gustavo Nunes de Oliveira

Braslia

2015




Dissertao apresentada como requisito parcial para a obteno

do Ttulo de Mestre em Sade Coletiva pelo Programa de

PsGraduao em Sade Coletiva da Universidade de Braslia.

Aprovado em 26 de fevereiro de 2015

BANCA EXAMINADORA

Prof. Dr. Gustavo Nunes de Oliveira (presidente)

Universidade de Braslia UnB

Profa. Dra. Dais Gonalves Rocha


Prof. Dr. Ricardo Sparapan Pena

Universidade Federal Fluminense

Profa. Dra. Helena Eri Shimizu (Suplente)


Dedico este trabalho ao Eder, meu marido

e meu amor, e minha minha me, pelo

seu exemplo de vida.

AGRADECIMENTOS

Ao Professor Doutor Gustavo Oliveira, meu orientador, que acompanhou toda a

construo desta interveno com muita dedicao, pacincia e comprometimento,

me inspirando confiana para construir esta pesquisa com liberdade.

Professora Doutora Paula Furlan, por ter vivido a pesquisa de campo comigo e ter

compartilhado seu conhecimento de forma to amvel e sbia.

Ao grupo de pesquisa pelo aprendizado, pela amizade construda e pela participao

imprescindvel para a realizao deste trabalho, em especial Milena, ao Magno e ao

Andr pela disponibilidade de estarem comigo na conduo dos grupos focais, e

Francini pela sua colaborao imprescindvel.

Aos gestores e trabalhadores do Recanto das Emas por sempre terem acreditado na

potencialidade deste trabalho, pois sem eles este trabalho seria invivel.

Aos gestores e tcnicos da SAPS e da Fepecs pelo envolvimento.

Aos apoiadores institucionais do Ministrio da Sade por compartilharem suas

experincias de apoio, em especial s colegas: Ailana, Maria da Paz, Michele, Nara e

Rejane pela pacincia e generosidade; Ligia pelos momentos de aprendizado

compartilhados; e ao Srgio pela compreenso e pacincia.

Aos professores e colaboradores da Faculdade de Sade Coletiva da UnB.

s colegas do Mestrado: Charlene, Mayara, Pauline, Aline, Kelly e Maria Alessio; por

terem compartilhado experincias e aprendizado.

Aos professores doutores: Dais Rocha, Ricardo Pena e Helena Shimizu; pela

participao na minha banca e pelas ricas contribuies.

minha amiga Mrcia, pela confiana, pacincia e apoio nessa caminhada.

querida Ktia Uchimura, pelo seu incentivo e contribuio no projeto para minha

insero no mestrado.

Aos meus familiares: minha me, Aloma, Taty, Jlia e Joo Vitor; que sempre me

impulsionam em direo s vitrias. Amo vocs!

Ao meu marido, que me incentivou e torceu pela minha insero neste mestrado e

que, durante todos os momentos da construo deste trabalho, esteve ao meu lado,

me passando confiana e tranquilidade e me auxiliando nos momentos mais difceis.

Obrigada por ter feito do meu sonho o nosso sonho.

Ningum vence sozinho. Obrigada a todos!

RESUMO

A pesquisa foi realizada no mbito do Sistema nico de Sade do Distrito

Federal, apostando-se na insero do apoio institucional como dispositivo para

ressignificar a compreenso dos processos de trabalho e de gesto da Ateno

Primria Sade. Nesse contexto, buscou-se cartografar as prticas de apoio na

Ateno Primria Sade da Regional Administrativa do Recanto das Emas e

correlacion-las com as prioridades de sade do Distrito Federal, mediante pesquisa

interveno, sob referencial qualitativo, com mtodos participativos, produo de

narrativas coletivas e cartografia. A experimentao do apoio propiciou: qualificao

e alinhamento das aes institucionais com as prioridades da gesto; qualificao,

humanizao e melhoria dos processos de trabalho e da gesto; implantao de

colegiados gestores; ativao de redes de coletivos preocupados com a qualificao

da assistncia e da gesto; interveno nas prticas cotidianas dos servios da

Ateno Primria. Conclui-se que as prticas de apoio podem aprimorar os processos

de gesto democrtica e contribuem para a qualificao da assistncia.

Palavras-chave: Sade Pblica, Ateno Primria Sade, Integralidade em Sade,

Gesto em Sade, Humanizao da Assistncia.

ABSTRACT

The survey was conducted within the National Health System of the Federal

District, focusing on the integration of institutional support as a device to reframe the

understanding of work processes and management of Primary Health Care. In that

context, we sought to map the supporting practices of Recanto das Emas' Primary

Administrative Regional Health and correlate those to the health priorities of the

Federal District through research intervention in a qualitative framework, participatory

methods, production of collective narratives and cartography. The trial of the support

provided qualification and alignment of institutional actions with the priorities of

management; qualification, humanization and improvement of work processes and

management; incorporation of collegiate managers; activation of collective networks

concerned with the qualificaion of care and management; intervention in the daily

practices of primary care services. Conclusively, the support practices can enhance

the democratic management processes and contribute to the quality of care.

Keywords: Public health, Primary Health Care, integrality in health, health

management, humanization of assistance.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Diagrama de constituio dos grupos de interveno do apoio .................. 61

Figura 2 Diagrama de interveno dos espaos coletivos ........................................ 65

Figura 3 Problemas organizacionais identificados pelo Colegiado Gestor do RE ..... 68

Figura 4 Conformao das rodas de apoio ............................................................... 69

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Quantidade de encontros por grupos de interveno do apoio ............... 61

Tabela 2 Problemas para o exerccio da funo de coordenao de programa .... 77

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AIDS - Sndrome da Imunodeficincia Adquirida

AIS - Aes Integradas de Sade

APS - Ateno Primria a Sade

CF1 - Clnica da Famlia1

COAP - Contratos Organizativos de Ao Pblica

CODEPLAN Companhia de Planejamento do Distrito Federal

DAB - Departamento de Ateno Bsica

DAD - Departamento de Apoio Descentralizao

DAF - Departamento de Assistncia Farmacutica

DAI - Departamento de Articulao Interfederativa

DAPES - Departamento de Aes Programticas Estratgicas

DARAS - Departamento de Articulao de Redes de Ateno Sade

DAS - Diretor de Ateno a Sade

DF - Distrito Federal

DIRAPS - Diretoria Regional de Ateno Primria Sade

eSF - Equipes de Sade da Famlia

ESF - Estratgia Sade da Famlia

Fepecs Fundao de Ensino e Pesquisa em Cincias da Sade

Fiocruz - Fundao Oswaldo Cruz

GDF - Governo do Distrito Federal

GM - Gabinete do Ministro

GO - Gois

GPP - Gerncia de Polticas e Programas

HIV - Vrus da Imunodeficincia Humana

IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica

ICS - Instituto Candango de Solidariedade

IDH - ndice de Desenvolvimento Humano

INAMPS - Instituto Nacional da Assistncia Mdica da Previdncia Social

MPAS - Ministrio da Previdncia Social

MS - Ministrio da Sade

NASF - Ncleo de Apoio Sade da Famlia

NGAI - Ncleo Gestor do Apoio Integrado

NOB - Norma Operacional Bsica

OMS - Organizao Mundial da Sade

PACS - Programa de Agentes Comunitrios de Sade

PDAD - Pesquisa Distrital por Amostra de Domiclios

PIB - Produto Interno Bruto

PLUS - Plano de Localizao de Unidade de Servios

PNAB - Poltica Nacional de Ateno Bsica

PNH - Poltica Nacional de Humanizao

PNS - Plano Nacional de Sade

PSC - Programa Sade em Casa

PSF - Programa Sade da Famlia

RAS - Rede de Ateno Sade

RE - Recanto das Emas

SAPS - Subsecretaria de Ateno Primria em Sade

SAS - Secretaria de Ateno Sade

SC - Santa Catarina

SCTIE - Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos

SE - Secretaria Executiva

SEPLAN - Secretaria de Estado de Planejamento, Oramento e Gesto

SES - Secretaria Estadual de Sade

SESAI - Secretaria Especial da Sade Indgena

SGTES - Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade

SGEP Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa

SM - Salrio Mnimo

SUS Sistema nico de Sade

UnB - Universidade de Braslia

UPA - Unidade de Pronto Atendimento

WHO - World Health Organization

SUMRIO

1 INTRODUO ....................................................................................................... 16

1.1 CONHECENDO O DISTRITO FEDERAL E A REGIO ADMINISTRATIVA

RECANTO DAS EMAS ............................................................................................. 16

1.2 A ATENO PRIMRIA SADE NO DF E NO RECANTO DAS EMAS ......... 18

1.3 AS PRIORIDADES DE GOVERNO PARA A REA DA SADE NO DF............. 19

2 JUSTIFICATIVA ..................................................................................................... 23

3 OBJETIVOS ........................................................................................................... 26

3.1 OBJETIVO GERAL ............................................................................................. 26

3.2 OBJETIVOS ESPECFICOS ............................................................................... 26

4 CAMPO TERICO ................................................................................................. 27

4.1 SADE COMO DIREITO .................................................................................... 27

4.2 ATENO PRIMRIA SADE ........................................................................ 28

4.3 CONHECENDO AS BASES TERICO METODOLGICAS SOBRE O APOIO 33

4.3.1 Apoio Paidia ................................................................................................... 33

4.3.2 Apoio Interno e Externo .................................................................................... 37

4.3.3 Modalidades do Apoio ...................................................................................... 37

4.3.3.1 Apoio Matricial ............................................................................................... 38

4.3.3.2 Apoio Institucional ......................................................................................... 39

4.4 ESPAOS COLETIVOS COMO UMA QUESTO METODOLGICA PARA A

INSTALAO DA COGESTO PARA O EXERCCIO DO APOIO ........................... 39

4.5 O APOIO INTEGRADO E AS REDE DE ATENO SADE NO MINISTRIO

DA SADE ........................................................................................................... 41

4.6 PESQUISA INTERVENO ............................................................................... 48

4.6.1 Cartografia ........................................................................................................ 50

4.6.2 O Conceito de Interveno ............................................................................... 53

4.6.3 Narrativas ......................................................................................................... 54

5 CAMINHO METODOLGICO ................................................................................ 56

6 RESULTADOS E DISCUSSES ........................................................................... 63

6.1 ESPAOS DE INTERVENO DO APOIO: GRUPO DE COGESTO ............. 69

6.2 ESPAOS DE INTERVENO DO APOIO: GRUPO DE APOIO GPP .......... 74

6.3 AS PRIORIDADES DA GESTO E O APOIO INSTITUCIONAL ........................ 81

6.4 DEVOLUTIVA DA PESQUISA: OPORTUNIZANDO VALIDAO DE

CATEGORIAS DE ANLISE E EFETIVANDO OS PROCESSOS PARTICIPATIVOS

JUNTO AOS SUJEITOS INTERESSADOS .............................................................. 87

7 CONSIDERAES FINAIS ................................................................................... 89

8 REFERNCIAS ...................................................................................................... 90

APNDICE A Roteiros norteadores ..................................................................... 101

ANEXO A Aprovao da pesquisa pelo comit de tica ...................................... 105

16

1 INTRODUO

1.1 CONHECENDO O DISTRITO FEDERAL E A REGIO ADMINISTRATIVA

RECANTO DAS EMAS

Em sua fundao o Distrito Federal possua 0,2% da populao brasileira.

Atualmente chega a 1,4%, com 2.570.160 habitantes (IBGE, 2010e). A taxa de

crescimento populacional anual, no perodo de 2000 a 2010, foi de 2,28%, enquanto

a brasileira foi de 1,17%, sendo a quarta unidade da federao que mais cresceu. O

Produto Interno Bruto (PIB) per capita do Distrito Federal (DF) trs vezes acima da

mdia brasileira. Trata-se da unidade da federao com a maior arrecadao e possui

o Indce de Desenvolvimento Humano (IDH) de 0,844, ficando apenas 0,003 pontos

abaixo de Florianpolis (SC) que possui o maior do Brasil. Todavia, ao se examinar

indicadores especficos, que medem o grau de desigualdade social, como por

exemplo, o ndice Gini, constata-se que a distribuio de renda entre os indivduos do

DF a pior do Pas (SEPLAN, 2011).

Existem hoje 46.588 pessoas em situao de extrema pobreza, que equivale a

1,8% da populao do DF e a maior concentrao est nas faixas etrias de 5 a 14

anos (27,85%) e de 20 a 39 anos (26,1%). A populao economicamente ativa de

1.401.000 indivduos e 12% dessa populao est desempregada (CODEPLAN,

2013).

O Recanto das Emas (RE) a XV Regio Administrativa das 31 do DF e foi

criada e regulamentada em 1993, para atender o programa de assentamento do

Governo do DF. Limita-se com as regies administrativas XII, II, XXI, que so

respectivamente Samambaia ao norte, Gama ao sul, Riacho Fundo II ao leste, e com

o municpio de Santo Antnio do Descoberto (GO) ao oeste. Com populao estimada

de 133.527 habitantes, sendo 23,5% at 14 anos de idade, populao

economicamente ativa de 69,50% e 7,00% dos habitantes com 60 anos ou mais.

Obteve um crescimento de 2011 para 2013 de 3,5%, enquanto o DF, conforme censo

de 2000 e 2010, obteve um crescimento de 2,3%, em decorrncia da migrao interna,

principalmente de pessoas procedentes de Ceilndia, Taguatinga e Samambaia

(CODEPLAN, 2013).

17

Com relao infraestrutura, o Recanto das Emas demonstrou que 10,6% das

pessoas vivem em condies no recomendveis de habitabilidade e existem 17,87%

de domiclios que no possuem nenhum tipo de filtro de gua. Com relao ao nvel

de instruo, apenas 35,1% dos jovens da faixa etria de 18 a 24 anos residentes no

Recanto das Emas frequentavam escola, sendo 58,9% frequentam escola pblica.

Com relao a populao total, identificou-se que 68% no estuda e h evaso escolar

aps o ensino fundamental e aps a concluso ensino mdio (CODEPLAN, 2013).

A renda familiar constitui um indicador amplamente utilizado para anlise da

situao socioeconmica e o estudo da Pesquisa Distrital por Amostra de Domiclios

(PDAD) em 2013, que avaliou a distribuio da renda domiciliar bruta mensal, apontou

que 46,81% recebiam de 2 a 5 salrios mnimos (SM), 25,03% recebiam de 1 a 2 SM

e que 9,13% ganham at 1 SM. J em Braslia, segundo os dados da PDAD em 2012,

a renda domiciliar bruta mensal de 34,4% dos domiclios foi de mais de 20 SM, em

31,4% estava entre 10 e 20 SM e que em 12,8% dos domiclios a renda bruta mensal

era de at 5 SM (CODEPLAN, 2012, 2013).

No Recanto das Emas, 84,10% da populao Sistema nico de Sade (SUS)

dependente, no existe hospital publico ou privado e quando perguntada sobre

utilizao de servios hospitalares, 76,43% da populao declarou que faz uso deste

servio em outras regies de sade, como por exemplo: 37,01% em Taguatinga;

13,38% em Braslia; 11,25% no Gama; 10,38% em Samambaia; e 5,96% em

Ceilndia. Nesta regio existe uma Unidade de Pronto Atendimento (UPA) em que

15,51% dos entrevistados consideraram a UPA como hospital. Com relao

utilizao dos postos de sade, 16.425 mil (12,30%) pessoas relataram no utilizar

este tipo de servio do Estado e os que utilizam, 117.102 pessoas, 91,93% procuram

este servio no Recanto das Emas e o restante em outras regies, principalmente

Braslia e Taguatinga (CODEPLAN, 2013). De acordo com o PDAD, 2012, 80,7% da

populao de Braslia possui plano de sade privado (CODEPLAN, 2012).

De acordo com o Decreto no 6.135, de 26 de junho de 2007, o Governo Federal

definiu como famlias de baixa renda quelas com renda familiar mensal per capita de

at meio salrio mnimo. A pesquisa PDAD, 2013, utilizou o salrio de R$ 622,00 como

referncia. O percentual de domiclios abaixo da linha da pobreza, que considera tanto

aqueles em situao de pobreza como os de extrema pobreza, era de 4,0%, ou 1.404

domiclios, onde residiam 4,6% da populao, ou 6.085 pessoas. Com relao aos

18

benefcios sociais, essa mesma pesquisa demonstrou que, de acordo com as

informaes das pessoas, no coincidindo necessariamente com o nmero

cadastrado nos bancos de dados do governo, 12,7% recebem bolsa famlia

(CODEPLAN, 2013).

Braslia teve um aumento demogrfico superior capacidade de

implementao do Plano de Assistncia a Sade e, durante o perodo da criao do

Recanto das Emas, em 1993, a sade no DF, que era prioritariamente hospitalar,

estava em crise oramentria decorrente da Norma Operacional Bsica (NOB) 91 e

92, que alterara a forma de repasse dos recursos federais para os Estados e

municpios. Em 1993 foi publicada a NOB 93 que criou outras formas de repasses de

recursos e, neste mesmo ano, foi promulgada a Lei Orgnica do Distrito Federal,

transcrevendo as disposies da Constituio distrital e das Leis N 8080/90 e N

8142/90 em seu Captulo II e artigos 204 a 216 (CMARA LEGISLATIVA DO

DISTRITO FEDERAL, 1993).

1.2 A ATENO PRIMRIA SADE NO DF E NO RECANTO DAS EMAS

Os modelos de Ateno Bsica desenvolvidos at o momento, constitudos

pelos: Programa Sade em Casa (1996 a 1998); Programa Sade da Famlia (1999 a

2003); e Famlia Saudvel (2004 a 2006). Tais polticas tiveram em comum a

focalizao da oferta de um pacote de servios de APS s parcelas populacionais, em

especial s de periferias urbanas. Em todo esse transcurso, dois modelos de APS

tiveram que conviver juntos, um baseado em unidades tradicionais no

territorializadas e outro baseado na Estratgia de Sade da Famlia (ESF)

(HILDEBRAND, 2008).

A implantao do Programa Sade em Casa (PSC) pelo DF, ocorrido entre os

anos de 1996 e 1998, assemelhava-se ao Programa Sade da Famlia (PSF) proposto

pelo Governo Federal. Em 1997, a cobertura populacional era de 53,4% (803.900

habitantes) e em 1998 chegou a 88,2%. Em 1997 o Recanto das Emas tinha uma

populao de 75.000 habitantes e com 100% de cobertura do PSC. (GTTEMS, 2010,

p.129)

Com o processo eleitoral em 1999, ocorreram mudanas de gestores e estes

romperam o convnio com o o Instituto Candango de Solidariedade (ICS) que fazia a

gesto do Programa Sade em Casa o qual, em decorrncia disso, foi extinto. No ano

19

2000 ocorreu a V Conferncia de Sade do Distrito Federal, na qual foi defendida a

implantao do PSF e, com isso, foi garantida sua incluso no Plano de Sade do

Distrito Federal de 2001 a 2003. O Recanto das Emas tinha 100% de cobertura do

PSC, com a implantao do PSF, ficou com uma cobertura de 48,39%, utilizando-se

os parmetros de 13.286 habitantes por equipe, o que no est de acordo com as

diretrizes do PSF proposto pelo Ministrio da Sade (MS), que de 5 mil pessoas por

equipe. Em 2003 os novos gestores criaram o Programa Famlia Saudvel, que tinha

como diretrizes a Estratgia Sade da Famlia (ESF), e reconheceram as iniciativas

dos programas anteriores. Nessa poca foram destacados como problemas o

crescimento populacional e o perfil dos profissionais de sade no modelo biomdico

e hospitalocntrico (HILDEBRAND, 2008; GTTEMS, 2010).

Em 2006 o slogan Programa Famlia Saudvel assumiu o nome de Estratgia

Sade da Famlia (ESF) e coordenado pela Diretoria de Ateno Primria e Estratgia

Sade da Famlia, poca responsvel por todas as aes da Ateno Primria a

Sade (APS).

As teses de doutorado da Hildebrand (2008) e Gttems (2010), apontaram que,

dos programas constitudos de 1997 a 2006, o PSC foi o que obteve melhores

resultados e os motivos foram a construo de uma agenda poltica de governo

coerente com a proposta contida no plano de sade e a congruncia com as

deliberaes dos fruns de sade do controle social da poca. Esses estudos tambm

consideraram que essa estratgia permitiu que a proposta passasse do texto para a

prxis, com discusses democrticas e com garantia da autonomia para as regionais

trabalharem com suas necessidades de sade. Para alguns pesquisadores preciso

redefinir o processo de trabalho e a prtica dos Centros e Postos de Sade, bem como

a organizao da rede de servios de sade existente no DF para operacionalizar a

mudana do modelo de ateno (TEIXEIRA, 2007; PAIM, 1999). J para Gttems

(2010) necessrio agregar autoridade sanitria local, competncias polticas e

tcnicas para a defesa da sade internamente ao governo e junto sociedade local.

1.3 AS PRIORIDADES DE GOVERNO PARA A REA DA SADE NO DF

Em agosto de 2010 foi criada a Subsecretaria de Ateno Primria em Sade

(SAPS) que representou um marco para a consolidao e o fortalecimento da ateno

primria no DF e para o enfrentamento dos desafios existentes. O Governo do Distrito

20

Federal (GDF) elaborou o Plano de Reorganizao da APS pelo GDF (2010), que teve

como objetivo geral contribuir para a retomada da APS a partir da expanso e da

qualificao da ESF, no perodo de cinco anos (2010 a 2014). Este plano props

quatro eixos: estruturao da gesto e dos servios da APS (infraestrutura fsica, de

equipamentos, de insumos e de recursos humanos); organizao e qualificao do

processo de trabalho das Equipes de Sade da Famlia (eSF) e das equipes de apoio

(Ncleo de Apoio Sade da Famlia-NASF, Sade da Populao de Rua, Sade

Prisional e Ateno Domiciliar); monitoramento e avaliao das aes de sade

desenvolvidas nos servios de APS; e desenvolvimento de estudos e pesquisas sobre

a APS.

Para implementar esses eixos o plano detalhou: expandir de forma ordenada e

gradual as eSF, a Ateno Domiciliar, o sistema prisional, a populaco de rua e os

NASF; aumentar a resolutividade das equipes atravs da incorporao de recursos

humanos qualificados; implementar tecnologias de gesto nos servios para promover

a organizao dos processos de trabalho, revitalizar a capacidade instalada, colaborar

para desenvolvimento da rede integrada de ateno a sade com planejamento,

acompanhamento e avaliao permanente da melhoria da situao de sade das

famlias; promover a mudana do modelo de ateno praticado nos Centros de Sade

para o modelo proposto pela Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB); promover

processos de educao permanente para as eSF e para as equipes de apoio focando

na Residncia Multiprofissional, nos cursos de especializao em sade da famlia,

em gesto de redes e na capacitao em gesto de sistemas e servios de sade;

qualificar a gesto central, regional e das unidades de sade; implementar o apoio

matricial s eSF para promover a integralidade da ateno e aumentar a

resolutividade das eSF, propiciando melhoria do acesso e da qualidade de vida da

populao; e monitorar as aes desenvolvidas pelas eSF com implementao de

metodologias voltadas para o planejamento e avaliao de aes, visando a

identificao de mudanas ocorridas no modelo adotado e o apoio aos processos de

deciso nos diferentes mbitos de gesto da Ateno Primria Sade no DF (GDF,

2010).

O Governo do Distrito Federal, em 2012, elaborou o Plano Distrital de Sade

2012 a 2015, equivalente dos Planos Estaduais de Sade, com trs grandes objetivos:

1) aumento da eficincia nas intervenes setoriais para a melhoria das condies de

21

sade da populao; 2) aprimoramento dos processos de gesto no mbito da SES;

e 3) adequao da infraestrutura em sade s necessidades da populao. Para cada

um desses objetivos foram estabelecidas diretrizes, dentre as quais, a estruturao

do atendimento em Ateno Primria Sade com nfase na Estratgia Sade da

Famlia que prope como metas:

Atingir 75% de cobertura populacional no DF com acesso a equipes de

sade da famlia em 2015;

Atingir 80% dos recm-nascidos vivos de mes residentes no DF com

cobertura de 7 ou mais consultas de pr-natal em 2015;

Alcanar 95% em investigao de bitos maternos de residentes no DF em

2014;

Reduzir em 10% ao ano o nmero absoluto de casos de sfilis congnita;

Reduzir para 5,8 por 10.000 habitantes as internaes por complicaes de

diabetes mellitus em 2015;

Ampliar para 80% das unidades a oferta de prticas integrativas em sade

PIS;

Implantar 40 equipes de apoio Sade da Famlia (NASF); 22 equipes de

Ateno Domiciliar e 18 equipes de Sade no Sistema Prisional.

As aes dessa diretriz so as mesmas do Plano de Reorganizao da APS

citadas anteriormente.

Outra diretriz relevante a que se refere inovao das prticas de gesto do

trabalho e da educao em sade para valorizao e qualificao das relaes de

trabalho dos profissionais da SES DF, que define um conjunto de aes, quais sejam:

Produo do conhecimento na rea de gesto do trabalho e educao na

Sade;

Aquisio de sistema de gesto da informao integrada e eficaz;

Fortalecimento da mesa de negociao permanente da SES;

Tornar o ambiente propcio criatividade e ao desenvolvimento de

potencialidades individuais;

22

Adoo de princpios e processos que defendam e permitam o envolvimento

regular e significativo dos servidores na tomada de deciso;

Fortalecimento da educao permanente em servio, da educao

continuada para servidores e gestores; e formao profissional de nvel

tcnico e de nvel superior.

J o Plano de Sade do Recanto das Emas, referente ao perodo de 2012 a

2015, elaborado pelo GDF, em 2011, agrupou os problemas de sade identificados, a

partir da anlise situacional, em trs eixos: 1) problemas de sade prevalentes na

populao; 2) problemas da rede de servios; e 3) problemas relacionados com a

gesto. Para cada eixo foram construdos objetivos e metas: atingir 100% de cobertura

populacional com eSF com estrutura fsica adequada; reduzir a demanda reprimida

por consulta de especialidade tendo como uma das metas a implantao do

matriciamento e capacitao dos profissionais das eSF; tornar a atuao do controle

social efetiva com a instalao de conselhos gestores de sade nas unidades;

coordenar de forma eficaz os processo de trabalho com a estruturao da rede de

ateno com definio de regimentos, servios, fluxos, protocolos; e construir e

executar planos de ao em cada unidade de sade atravs da gesto compartilhada

e participativa.

23

2 JUSTIFICATIVA

No obstante a todos esses instrumentos de planejamento e gesto citados at

aqui evidenciarem um esforo da SES-DF para o fortalecimento da APS, os gestores

da SAPS explicitaram a necessidade de se promover mudanas no modelo de gesto

em decorrncia da baixa capacidade dos gestores regionais e da gesto central para

qualificao das prticas em sade, e da fragmentao da relao institucional entre

a SAPS e as regionais de sade.

Algumas experincias j acumuladas no SUS, como as dos municpios de

Vitria (ES) vivenciadas por Cardoso (2012) e Oliveira (2011), Campinas (SP) por

Campos (2007), So Paulo (SP) por Andrade (2011), Natal (RGN) por Barros (2010),

Capivari (SP) por Arona (2009), Maring (PR) por Moura (2014) e Becchi et al (2013),

Aracaju (SE) por Vasconcelos (2009), Rio de Janeiro (RJ) por Barros et al (2011),

demonstram que alm de unidades, equipes e equipamentos, o sistema de sade

pode ser ampliado e qualificado a partir da insero da estratgia do apoio institucional

e do apoio matricial nos processos de gesto e de ateno no SUS. Nesses casos

citados a estratgia do apoio demonstrou as funes de promover: ampliao na

capacidade de anlise e de interveno das equipes de sade e dos gestores de

servios de sade; qualificao das intervenes de sade na capacidade de gesto

do cuidado; insero de ferramentas de coordenao do cuidado e de governana

clnica; induo de espaos colegiados como dispositivo para cogesto em sade;

ampliao da participao do usurio e sua corresponsabilizao; conformao da

clnica compartilhada entre os especialistas e clnicos da APS; fortalecimento da APS

na consolidao das diretrizes da Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB);

mudanas no processo vertical da transmisso passiva do conhecimento, instituindo

o apoiador como formador em processos de educao permanente inseridos no

cotidiano do trabalho. Existem tambm outras experincias como de Vasconcellos et

al (2013) com a experimentao do apoio institucional em 26 maternidades da

Amaznia Legal (AL) e do Nordeste (NE) nos anos de 2008 a 2011, e Furlan (2012)

que identificou o Mtodo Paidia como um potente dispositivo para exercer a

pedagogia construtivista, tendo efeito pedaggico e teraputico.

Os desafios da gesto do DF acima apresentados para a implantao e

fortalecimento da APS, justificaram e constituram ponto de partida para realizao do

24

projeto Cartografia do Apoio Institucional e Matricial no SUS do Distrito Federal: reas

prioritrias da ateno e gesto em sade e a formao de apoiadores na APS pelos

professores e pesquisadores da Universidade de Braslia (UnB) e da Fundao

Oswaldo Cruz (Fiocruz), que propuseram SAPS a implementao do projeto de

pesquisa, com mtodo de pesquisa interveno participativa. Disparou-se da, em

confluncia com iniciativas anteriores, a experimentao do apoio institucional, com

formao de trabalhadores e de novos profissionais a partir de interveno com o SUS

local e regional, sustentada por escolhas metodolgicas e posicionamentos ticos,

estticos e polticos acerca do entendimento do papel da universidade pblica no

desenvolvimento institucional do SUS regional.

A partir de fevereiro de 2013, foram realizadas reunies estratgicas de

pactuao e delineamento do objeto de interveno junto subsecretaria e s

gerncias centrais da SAPS, nas quais foram explicitados interesses em mudanas

no modelo de gesto, almejando o estabelecimento de um contato direto da equipe

do nvel central com as regionais de sade a partir da estratgia do apoio institucional.

Atravs de um diagnstico situacional inicial, construdo junto com sujeitos da SAPS,

identificou-se baixa capacidade dos gestores regionais e da gesto central na

qualificao das prticas em sade e uma fragmentao da relao institucional entre

a SAPS e as regionais de sade. Os gestores manifestaram interesse em iniciar uma

interveno nas Regionais Gama e Recanto das Emas, devido implantao da ESF

e dos NASF e a construo de um modelo de gesto participativo.

No presente estudo, a Regional de Sade do Recanto das Emas tomada

como nosso campo de pesquisa, uma vez que nela se constitui o campo de

interveno, espao-tempo de encontro dos coletivos intervindos (BAREMBLITT,

2002).

O meu interesse nesse campo de pesquisa surgiu a partir da minha insero

como apoiadora do MS para o DF, pois ele constituia uma oportunidade para que eu

pudesse investigar as prticas de apoio em mbitos mais abrangentes no mesmo

territrio e, concomitantemente, para que eu pudesse problematizar a minha prpria

atuao como apoiadora.

Diante disso, assumimos como atividade de pesquisa, a partir da

experimentao do apoio na relao entre a universidade e o SUS, cartografar as

prticas de apoio da SAPS e da Diretoria Regional de Ateno Primria Sade

25

(DIRAPS) do Recanto das Emas e correlacion-las com as prioridades da gesto do

SUS-DF.

Esta pesquisa parte do projeto denominado Cartografia do Apoio Institucional

e Matricial no SUS do Distrito Federal: reas prioritrias da ateno e gesto em sade

e a formao de apoiadores na APS.

26

3 OBJETIVOS

3.1 OBJETIVO GERAL

Cartografar as prticas de apoio da Subsecretaria de Ateno Primria Sade

(SAPS) e da Diretoria de Ateno Primria Sade (DIRAPS) do Recanto das Emas

e correlacion-las com as prioridades da gesto do SUS DF.

3.2 OBJETIVOS ESPECFICOS

Identificar a aderncia/coeso entre os objetivos prioritrios para o apoio

realizado na Regional de Sade do Recanto das Emas e as prioridades de gesto.

Analisar os mecanismos institudos pela SAPS para a realizao do apoio

Regional de Sade do Recanto das Emas.

Analisar os mecanismos institudos pela Regional de Sade do Recanto das

Emas para a realizao do apoio s 23 Equipes de Sade da Famlia.

27

4 CAMPO TERICO

4.1 SADE COMO DIREITO

A Organizao Mundial da Sade afirma que Sade o estado do mais

completo bem-estar fsico, mental e social e no apenas a ausncia de enfermidade

(OMS, 1946). Esse conceito, importante para afirmar a integralidade e a relao entre

a sade e outros direitos sociais, acaba representando uma viso utpica, em funo

da complexidade dos determinantes envolvidos como: a prtica mdica; as

caractersticas comportamentais e culturais da populao e do indivduo; e o ambiente

econmico, social e fsico.

Em 1984, o Departamento Europeu da OMS (WHO Regional Office for Europe)

props uma nova definio para a sade:

[ ...] sade uma extenso na qual um indivduo ou um grupo capaz, por um lado, de realizar aspiraes e satisfazer necessidades e, por outro lado, de lidar com o ambiente. A sade, portanto, vista como um recurso para a vida diria, no o objetivo da vida; um conceito positivo envolvendo recursos sociais e pessoais, bem como capacidades fsicas (WHO, 1984, p. 29, aspas do autor, traduo nossa).

Tal definio inclui, em perspectiva, uma funo ativa que os indivduos e

populaes exercem ou so forados a exercer, diante de suas condies e situaes

de vida. Algo que vinha sendo incorporado produo da Sade Coletiva (AROUCA,

1975; TAMBELLINI, 1976; DONNNGELO, 1976), partir da obra de Foucault e

Canguilhem, mais especificamente relacionados s temticas do cuidado de si

(FOUCAULT, 1985) e sobre as capacidades de produo de normatividades dos

sujeitos (CANGUILHEM, 2006) e outros estudos (LAURELL; NORIEGA, 1989;

CECLIO, 2001; MATTOS, 2004) que, partir dessa produo, constituram e

disseminaram o enunciado modos de andar a vida dos sujeitos como forma de

expressar necessidades, capacidades e condies de vida e sade (COELHO;

ALMEIDA FILHO, 1999).

Em maro de 1986, no Brasil, a 8 Conferncia Nacional de Sade, evento

poltico sanitrio ocorrido imediatamente aps a democratizao a partir de 1985,

conceituou a sade como sendo:

Em seu sentido mais abrangente, a sade a resultante das condies de alimentao, educao, renda, meio ambiente, trabalho, transporte,

28

emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra, acesso a servios de sade. , assim, antes de tudo, o resultado das formas de organizao social da produo, as quais podem gerar grandes desigualdades nos nveis de sade (BRASIL, 1986).

Em novembro de 1986, foi publicada a Carta de Ottawa, que demonstrou que

a reforma sanitria brasileira estava alinhada com as propostas internacionais, na

medida em que afirmam que os determinantes sociais so os responsveis por

promover os meios que permitem que toda a populao desenvolva, ao mximo, sua

sade potencial. No captulo dos direitos sociais presente na Constituio Federal de

1988, no art. 6, temos que: so direitos sociais a educao, a sade, a alimentao,

o trabalho, a moradia, o lazer, a segurana, a previdncia social, a proteo

maternidade e infncia, a assistncia aos desamparados.

Essas influncias lanaram as bases doutrinrias de um novo sistema pblico

de sade. A Comisso Nacional da Reforma Sanitria, criada a seguir, foi responsvel

pela elaborao da Seo da Sade da Constituio Federal de 1988:

A sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao (BRASIL, 2010d).

4.2 ATENO PRIMRIA SADE

O Brasil tem buscado garantir os direitos sociais por meio de programas sociais

e polticas pblicas universais que respeitam as especificidades das disparidades

regionais, etnorraciais e de gnero, que so essenciais para a equidade e a

universalizao dos direitos humanos. Nos Objetivos para o Desenvolvimento do

Milnio, apresentados pelo Brasil, a expanso do SUS, mediante acesso APS,

serviu de plataforma para a acelerao de vrias aes que visam, dentre outras

coisas, reduo da mortalidade na infncia, melhoria da sade maternal e combate

ao HIV/AIDS, malria e s outras doenas. (BRASIL, 2010a).

As polticas de sade adotadas no Brasil at a dcada de 80 tinham nfase na

medicina individual, curativa e assistencialista, em detrimento das aes coletivas.

O Ministrio da Previdncia Social (MPAS), por meio do Instituto Nacional da

Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS), cuidava da prestao da

assistncia mdica aos brasileiros que eram beneficirios da previdncia, que tinham

29

carteira profissional assinada e que contribuam com um percentual do salrio para a

previdncia social. Os que no eram empregados formalmente dependiam dos

servios pblicos escassos e das instituies filantrpicas, como por exemplo, as

Santas Casas. O Ministrio da Sade cuidava dos programas e campanhas de sade

pblica: vacinao, tuberculose, hansenase, doenas de chagas, malria, entre

outras.

Durante o governo do General Geisel (1974 a 1979), a sociedade brasileira

criou novos espaos institucionais que propiciaram o surgimento do movimento

sanitrio, que apresentava propostas de democratizao do atendimento sade das

populaes mais carentes.

Nesse contexto alguns modelos de servios voltados para a sade coletiva, tais

como o Plano de Localizao de Unidade de Servios (PLUS) e o Programa de

Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento, iniciados, respectivamente, no

Ministrio da Previdncia Social e no Ministrio da Sade, tinham como principais

diretrizes a universalizao, a acessibilidade, a descentralizao, a integralidade e a

participao comunitria na assistncia sade. Com a integrao dos servios do

Ministrio da Sade com a rede de assistncia mdica do INAMPS, surgiram as Aes

Integradas de Sade (AIS), pelas quais os estados firmavam convnios com o

Governo Federal, Ministrio da Sade e MPAS, para o seu financiamento (ESCOREL,

2011). Com a criao do SUS, alguns municpios comearam a organizar a Ateno

Bsica e, em 1994, criaram-se as Equipes de Sade da Famlia que, j naquele ano,

somaram 328 equipes que recebiam repasses de recursos em forma de convnio

(MARQUES, 2002, p. 412).

Para regulamentao do SUS, foram elaboradas as NOBs e a primeira foi

publicada em 1991, tratava da nova poltica de financiamento do SUS com o

pagamento por produo de servios de acordo com tabelas nacionais, tanto para os

prestadores pblicos quanto para os privados. A NOB/93 teve como objetivo promover

a descentralizao da gesto das aes e servios de sade e props o repasse

global dos recursos para a sade, de acordo com a condio de gesto habilitada pelo

municpio, dentro de suas capacidades administrativas.

A NOB/96 apresentou um dos modelos de reorganizao da Ateno Bsica

adotado pelo Brasil que era composto pelos Programas de Agentes Comunitrios de

Sade e pelo Programa de Sade da Famlia, formalizados pela Portaria GM/MS No

30

1.886, de 18 de dezembro de 1997, que constituiu o caminho para a implantao das

aes de promoo da sade, proteo e recuperao. Esse modelo proposto era

orientado pela lgica de territorializao, vinculao, responsabilizao e olhar integral

sobre o ambiente em suas dimenses sociais e culturais, onde estavam inseridos as

famlias e os indivduos (BRASIL, 2002; CASTRO et al., 2010).

Relativamente Ateno Bsica, a NOB/96 apresentou um dos modelos de

reorganizao da Ateno Bsica adotado pelo Brasil que era composto pelos

Programas de Agentes Comunitrios de Sade e pelo Programa de Sade da Famlia,

formalizados pela Portaria GM/MS No 1.886, de 18 de dezembro de 1997, que

constituiu o caminho para a implantao das aes de promoo da sade, proteo

e recuperao. Esse modelo proposto era orientado pela lgica de territorializao,

vinculao, responsabilizao e olhar integral sobre o ambiente em suas dimenses

sociais e culturais, onde estavam inseridos as famlias e os indivduos (BRASIL, 2002;

CASTRO et al., 2010). Alm disso, introduziu um dispositivo importante que definiu

que os municpios passariam a ser os responsveis pela sua gesto e execuo direta

e o piso assistencial bsico seria por transferncia regular para todos os muncipes

sem, entretanto, estabelecer mecanismos de repasse desses recursos.

Em 1997, foi criado o Piso de Ateno Bsica que aprovara as normas e

diretrizes do Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) e do Programa

Sade da Famlia (PSF), entretanto, somente em 1998, iniciou-se o repasse dos

incentivos da NOB/96 para 1.134 municpios com os programas, 3.100 equipes de

PSF e 79.700 Agentes Comunitrios de Sade (10% da populao brasileira coberta)

(MENDONA, 2010). As Normas Operacionais da Assistncia Sade de 2001/2002

continuaram fortalecendo e ampliando as responsabilidades dos municpios sobre a

Ateno Bsica e reafirmando os princpios constitucionais da descentralizao, ao

definir que o municpio responsvel, em primeira instncia, pela situao da sade

de sua populao e pela organizao dos servios que esto sob sua gesto. A

Portaria GM/MS No 399, de 22 de fevereiro de 2006, divulgou o Pacto pela Sade que

apresentava trs dimenses: Pacto pela vida, Pacto de gesto e Pacto em defesa do

SUS. O Pacto pela Vida apresentava seis prioridades, dentre delas o fortalecimento

da Ateno Bsica, que tinha como objetivo maior a consolidao do SUS.

A Lei No 8.080, de 19 de setembro de 1990, decorrente da Constituio Federal

de 1988, dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da

31

sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes e d outras

providncias, e com base nessa lei, a organizao da AB tem como fundamento os

princpios do SUS: sade como direito, integralidade da assistncia, universalidade,

equidade, resolutividade, intersetorialidade, humanizao do atendimento e

participao social que ir possibilitar a promoo, a proteo e recuperao da sade

(BRASIL, 2007).

A Portaria GM/MS N 3.925, de 13 de outubro de 1998, regulamentou a Ateno

Bsica e a conceituou como um conjunto de aes, de carter individual ou coletivo,

situadas no primeiro nvel de ateno dos sistemas de sade, voltadas para a

promoo da sade, preveno de agravos, tratamento e reabilitao, e definiu que

a organizao da Ateno Bsica tem como fundamento os princpios do SUS: sade

como direito; integralidade da assistncia; universalidade; equidade; resolutividade;

intersetorialidade; humanizao do atendimento; e participao social que ir

possibilitar a promoo, a proteo e a recuperao da sade (BRASIL, 1998).

A Portaria GM/MS No 2.488, de 21 de outubro de 2011, apontou a sade da

famlia como estratgia prioritria para expanso e consolidao da AB, e tornou

equivalentes os termos AB e APS. Essa portaria tambm caracterizou a Ateno

Bsica como um conjunto de aes de sade, no mbito individual e coletivo, que

abrange a promoo e a proteo da sade, a preveno de agravos, o diagnstico,

o tratamento, a reabilitao, reduo de danos e a manuteno da sade com o

objetivo de desenvolver uma ateno integral que impacte na situao de sade, na

autonomia das pessoas e nos determinantes e condicionantes de sade das

coletividades (BRASIL, 2011c).

Para que a Ateno Bsica seja resolutiva preciso desenvolver prticas de

cuidado e gesto, democrticas e participativas, sob a forma de trabalho em equipe,

dirigidas a populaes definidas, pelas quais assume a responsabilidade sanitria,

considerando a dinamicidade desse territrio (BRASIL, 2011, p.19). A utilizao de

tecnologias de cuidado complexas e variadas deve auxiliar no manejo das demandas

e necessidades de sade, sempre com o imperativo tico de que todas elas devem

ser acolhidas (BRASIL, 2011)

O Decreto n 7.508, de 28 de julho de 2011 (BRASIL, 2011d), que regulamenta

a Lei N 8.080/90, define que o acesso universal, igualitrio e ordenado s aes e

servios de sade se inicia pelas portas de entrada do SUS e se completa na rede

http://www.saudeinfonews.com.br/abre_legislacao.php?COD=15984

32

regionalizada e hierarquizada e, no seu Art.9 define que a AB uma das portas de

entrada da RAS e no Art.11 a estabelece como ordenadora do acesso universal e

igualitrio s aes e aos servios da sade. Mas para que isso acontea preciso a

constituio de relaes horizontalizadas entre os servios com canais permanentes

de comunicao, tendo como ponto estratgico a AB fortalecida e potente para

assumir a articulao do cuidado, principalmente para os usurios com necessidades

de cuidados contnuos (MAGALHES JUNIOR, 2014).

Mendes (2012) apresenta diversos problemas que constrangem o

desenvolvimento da ESF, dentre os quais destacamos: baixa valorizao poltica,

econmica e social; baixo valor simblico que a APS representa para os polticos, para

os gestores e para a prpria populao; baixa valorizao no campo corporativo dos

profissionais que trabalham na APS; fragilidade institucional das coordenaes de

APS; carncia de infraestrutura adequada; baixa densidade tecnolgica segundo o

autor uma viso distorcida de complexidade que leva os gestores, os polticos,

profissionais da sade e a populao a uma sobrevalorizao material e simblica das

prticas que so realizadas nos nveis de mdia e alta complexidade; carncia de

equipes multiprofissionais; problemas gerenciais; problemas educacionais; problemas

nas relaes de trabalho; e fragilidades dos modelos de ateno que operam em um

sistema fragmentado.

A Poltica Nacional de Humanizao (PNH) reconhece que existem inmeros

desafios para a produo de sade, dentre os quais destacamos: qualificao do

sistema de cogesto do SUS; criao de um sistema de sade em rede que supere o

isolamento dos servios em nveis de ateno; fortalecimento e qualificao da AB;

fortalecimento dos processos de regionalizao cooperativa e solidria; atendimento

diversidade cultural e desigualdade socioeconmica; superar a complexidade do

padro epidemiolgico que requer utilizao de mltiplas estratgias e tecnologias;

ampliao e a corresponsabilizao nos processos de cuidado de todos os servios

que compem a rede do SUS; superao da fragmentao do processo de trabalho e

das relaes entre os diferentes profissionais; implantao das diretrizes do

acolhimento e da clnica ampliada; melhoria da interao nas equipes e sua

qualificao para lidarem com as singularidades dos sujeitos e coletivos nas prticas

de ateno a sade; fomento de estratgias de valorizao do trabalhador

promovendo melhorias nas condies de trabalho, na ampliao de investimentos na

33

qualificao; fomento de processos de cogesto, valorizando e incentivando a

incluso de trabalhadores e usurios em todos os processos de produo de sade;

e incorporao dos direitos dos usurios, de forma efetiva, nas prticas de gesto e

de ateno (BRASIL, 2008, 2010c).

possvel identificar convergncias entre os problemas apresentados nessas

diversas perspectivas de problemas e desafios do SUS. Todavia, para o seu

enfrentamento, alguns dispositivos foram desenvolvidos e sistematizados (BRASIL,

2008, 2010c), tais como: colegiado gestor; contrato de gesto; sistema de escuta

qualificada para usurios e trabalhadores da sade; programa de formao em sade

do trabalhador; equipe transdisciplinar de referencia e de apoio matricial; projeto

teraputico singular; e projeto de sade coletiva. Para agregar intensidade, qualidade

e viabilizar a prpria implementao e sustentao desses dispositivos, a insero do

apoio institucional e matricial tem sido recomendada como metodologia potente para

ressignificar a compreenso dos processos de trabalho em sade e gesto

(OLIVEIRA, 2011; GUIZARDI; CAVALCANTE, 2010; CAMPOS, 2005).

4.3 CONHECENDO AS BASES TERICO METODOLGICAS SOBRE O APOIO

O percurso construdo sobre a temtica do apoio apresenta as bases tericas

metodolgicas apenas para contextualizar e explicitar as fontes que contriburam ao

longo desse trabalho, sem a pretenso de avali-las.

4.3.1 Apoio Paidia

Para Campos (2007, p.85) o conceito de Apoio Paidia1 uma postura

metodolgica que busca reformular os tradicionais mecanismos de gesto partindo

do pressuposto que as funes de gesto se exercem entre os sujeitos com distintos

graus de saber e de poder. Assume que o trabalho produz efeitos na produo de

bens e servios para as pessoas externas s organizaes, procura ampliar a

reproduo da prpria organizao e interfere na produo social e subjetiva dos

prprios trabalhadores, sendo esse ltimo efeito desconsiderado pelo modelo de

1 Paidia uma noo grega e indica a formao integral do ser humano (CAMPOS, 2007, p.16).

34

gesto tradicional, por entenderem que os trabalhadores devem ser regulados por

uma programao estranha eles, eliminando traos de subjetividade no momento

da execuo do trabalho, dominao que procura diminuir a autonomia e a liberdade

das pessoas (Campos, 2005). Um indicador concreto de alienao real a

inexistncia ou a existncia apenas formal de espaos coletivos (CAMPOS, 2005,

p.28).

O apoiador Paidia busca compatibilizar esses trs efeitos, reconhecendo que

a gesto produz efeitos sobre os modos de ser e de proceder de trabalhadores e de

usurios das organizaes em um trabalho de aprender a aprender com o objeto

submetido crtica, pois no h sabedoria sem esta dialtica da aproximao e do

distanciamento dos objetos ou fenmenos ou sujeitos com os quais interagimos

(CAMPOS, 2007, p. 86).

Os recursos metodolgicos, utilizados pelo apoiador, so voltados para lidar

com os distintos atores sociais de modo interativo que reconhece a diferena de

papis, de poder e de conhecimento.

O efeito Paidia um processo social e subjetivo em que pessoas ampliam a sua capacidade de buscar informaes, de interpret-las, objetivando compreenderem-se a si mesmas, aos outros e ao contexto, aumentando, em consequncia, a possibilidade de agir sobre estas relaes (CAMPOS, 2007, p.87)

Para Campos (2007, p.93) alguns recursos metodolgicos so teis para a

funo apoio:

construir rodas com o objetivo de construo de projetos de interveno, que

um planejamento construtivo e progressivo;

incluir as relaes de poder, de afetos e a circulao de conhecimento em

anlise, colocando em anlise pela roda o diagrama de relaes de cada

organizao;

trazer para o trabalho de coordenao, planejamento, superviso e

avaliao a lgica da trplice finalidade das organizaes: qualificar a ao

institucional para o cumprimento de finalidades externas ao grupo; produzir

35

valores de uso2 para outros; e assegurar o desenvolvimento e a realizao

pessoal e profissional do grupo apoiado;

trabalhar com metodologias dialticas que tragam ofertas externas e que, ao

mesmo tempo, valorizem as demandas do grupo;

apoiar os grupos tanto para a construo de Objetos de Investimento3,

quanto para a composio de compromissos e contratos com outros;

pensar e fazer junto com as pessoas e no em lugar delas;

ampliar os espaos onde se aplica o mtodo Paidia; e

autorizar o grupo a exercer a crtica generosa e a desejar mudanas.

Existem momentos em que o dirigente ou os profissionais tambm realizaro

aes administrativas e tarefas particulares em espaos de ao especficos, sem a

necessidade de rodas prvias ou de espaos que estejam discutindo tudo em todo

momento, e o desdobramento destes atos pode constituir temas das rodas.

Entretanto, quando o apoiador no faz parte da direo ou das equipes e atua como

um agente externo, que se insere no grupo para apoiar, ele se vincula ao coletivo

durante um certo perodo e depois se vai (CAMPOS, 2007).

O trabalho do apoiador envolve trplice tarefa: ativar coletivos, conectar redes

e incluir conflitos que se desdobram em inmeras outras tarefas; sendo que os

agenciamentos4 que comandam e determinam as mudanas, e no o apoiador, pois

os agenciamentos so produzidos pelo coletivo e o seu trabalho se d no encontro,

na interferncia, no acontecimento. nesse encontro que os sujeitos efetuam a sua

potncia de afetar e serem afetados, de interferir e sofrerem interferncias. O apoiador

se prope a apoiar os sujeitos na ampliao de sua capacidade de problematizao,

de interferncia com outros sujeitos e de transformao do mundo e de si, o que

implica uma tarefa clnica-crtica-poltica (OLIVEIRA, 2011). Para ser/manter-se

2 Capacidade potencial de atender s necessidades sociais (CAMPOS, 2007, p.14).

3 quando o grupo se autoriza a ser feliz, a realizar-se pessoalmente e profissionalmente no contexto real em que trabalham. Este depende de fatores polticos, cognitivos e afetivos (CAMPOS, 2007, p.98).

4 Agenciar estar no meio, sobre a linha de encontro de dois mundos. Agenciar-se com algum no substitu-lo, imit-lo ou identificar-se com ele: criar algo que no est nem em voc nem no outro, mas entre os dois, neste espao-tempo comum, impessoal e partilhvel que todo agenciamento coletivo revela (ESCSSIA, 2009. p. 692).

36

apoiador preciso estar sempre diferindo do ser apoiador - devir apoiador

(OLIVEIRA, 2011, p.158).

De acordo com o Documento Base para Gestores e Trabalhadores do SUS

(Brasil, 2012) construdo pelo Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao

(PNH) a funo apoio colocada como diretriz e dispositivo para ampliar a capacidade

de reflexo, entendimento e anlise dos coletivos. Essa poltica entende que diretrizes

so orientaes gerais de determinada poltica, e dispositivo a atualizao das

diretrizes de uma poltica em arranjos de processos de trabalho (BRASIL, 2012).

O apoio um mtodo de interveno que expressa um modo de fazer em

grupalidade, buscado redes de coletivos, que depende da instalao de alguma forma

de cogesto. Os apoiadores precisam estar inseridos nos movimentos coletivos ou

induzi-los, auxiliando e ofertando conceitos e tecnologias para a anlise e busca de

novos modos de operar, funcionar, agir e produzir das organizaes, considerando os

pressupostos da democracia institucional e da autonomia dos sujeitos. Os apoiadores

exercem a funo de ampliar a capacidade das pessoas lidarem com o poder, com

circulao de afetos e com o saber, ao mesmo tempo em que esto trabalhando,

cumprindo tarefas (CAMPOS, 2007; BRASIL, 2012).

O apoio se afirma como tecnologia relacional partindo da premissa de que a

produo de sade no se faz sem a produo de sujeitos corresponsveis e

autnomos nesse processo (BARROS et al., 2011). A construo do plano de

interveno5 essencial para o exerccio do apoio, pois funda um plano de produo,

no qual, de modo indissociado, o esforo de mudar a realidade altera o modo como

os sujeitos se constituem nela. A partir de processos clnicos propiciados pelas ofertas

do apoiador, a crtica dessas formas-sujeito pode se transmutar em formao dos

sujeitos/equipes/coletivos, em situao de trabalho, no contexto dos servios (Brasil,

2010).

5 Denota interveno como estar e agir no entre, apoiando a anlise coletiva da situao de trabalho, intervindo no sentido de ajudar a melhor compreender e transformar a realidade. E a agregando dimenses do planejamento/pensamento estratgico para canalizar metas e aes para viabilizar a transformao dessa realidade (BRASIL, 2010C, p. 106).

37

4.3.2 Apoio Interno e Externo

O apoiador externo pode ser a pessoa que compe a prpria organizao mas

no o servio, e no faz parte da direo nem das equipes que ele apoia e se vincula

ao coletivo durante um certo perodo, definido a partir de uma relao contratual.

Quando ele pertence a outra organizao, traz consigo uma referncia e uma

experincia que direciona a sua postura tica, poltica e ideolgica. O apoiador interno

o sujeito que apoia a prpria direo, equipe e servio ao qual est vinculado

(Campos, 2007).

Quando o prprio coletivo promove a reflexo de um objeto pela prpria

dinmica social e institucional, porque conseguiu produzir anlise e pode

desencadear tarefas no coletivo. Entretanto, em todos os coletivos, alguns temas no

podem ser postos em anlise de forma expontnea. Nesses casos, a participao de

um apoiador externo pode facilitar a incluso/emergncia de analisadores

(BAREMBLIT, 2002). O apoiador externo traz para o grupo oferecimentos que tm

potencial desestabilizador, que podem estimular falas e tambm aes prticas

reflexivas entre os trabalhadores, que podem gerar estranhamento por no

transitarem nas experincias concretas desses sujeitos, mas que podem abrir

possibilidades nos modos de pensar e de operar dos sujeitos. Esses temas precisam

ser incorporados criticamente pelo coletivo para no serem entendidos como

explicaes acabadas e suficientes.

O apoio no pode se tornar elemento imprescindvel no processo de anlise

das situaes cotidianas e na construo de outros modos de fazer a gesto dos

estabelecimentos. O que se espera e se almeja que o trabalhador, ao ser quebrada

qualquer relao de dependncia e tutela, se aproprie do seu fazer e a funo do

apoiador externo se torne dispensvel (BARROS et al., 2011). Segundo Campos

(2005) um dos indicadores de qualidade Paidia (demonstrativo de que o haveria

construo de Grupo Sujeitos) estaria na capacidade das prprias equipes

produzirem novos temas de reflexo e de reconstrurem novas possibilidades de

pensar e agir, e que desfrutariam de relativa independncia dos apoiadores

institucionais e de outros agentes externos.

4.3.3 Modalidades do Apoio

A metodologia do apoio para anlise e cogesto de coletivos no requer um

38

lugar institucional especfico, seja qual for sua funo institucional possvel que

qualquer pessoa, em um espao coletivo, atue na perspectiva do apoio.

O apoio matricial e o institucional so denominaes encontradas nas prticas

sociais, nos servios de sade e polticas oficiais do SUS (BRASIL, 2010c, 2008;

BRASIL, 2011, OLIVEIRA, 2011). Embora possamos atribuir a essas modalidades

uma raiz metodolgica comum (Campos, 2005), diferenciam-se pelos seus objetivos

e objetos.

4.3.3.1 Apoio Matricial

O apoio matricial uma estratgia de enfrentamento tendncia de

fragmentao da ateno sade e de desresponsabilizao assistencial, oferecendo

tanto retaguarda assistencial especializada, de maneira personalizada e interativa,

quanto suporte tcnico-pedaggico s equipes de referncia, como exemplo, as eSF.

O apoio matricial altera a tradicional noo de referncia e contra-referncia

vigente nos sistemas de sade baseado em encaminhamentos e prope projetos

teraputicos que so executados por um conjunto de trabalhadores agenciados em

rede e no apenas pela equipe de referncia. Entretanto, a equipe e os profissionais

de referncia so queles que tm a responsabilidade pela coordenao e conduo

de um caso individual, familiar ou comunitrio. So atividades do apoio matricial:

atendimento conjunto entre profissionais de servios diferentes; participao em

discusses de projetos teraputicos; discusses de temas prevalentes; anlise de

estratgias para lidar com demanda reprimida; e anlise de encaminhamentos at a

simples disponibilidade para contato telefnico para discutir urgncias ou seguimentos

(CUNHA & CAMPOS, 2011; CAMPOS, 1999)

Apoio matricial , ao mesmo tempo, um arranjo organizacional e uma

metodologia para a gesto do trabalho em sade para efetivar a equipe de referncia,

como Unidades de Produo, objetivando aumentar as possibilidades de realizar-se

clnica ampliada e integrao dialgica entre distintas especialidades e ncleos

profissionais, e como unidades de poder em busca da democracia organizacional e

da valorizao dos trabalhadores (CUNHA; CAMPOS, 2011).

39

4.3.3.2 Apoio Institucional

A denominao de apoiador institucional dada s pessoas que trabalham com

alguma forma de apoio s organizaes ajudando-as na gesto e na organizao de

seus processos de trabalho e que desempenham funes nas equipes ou nas

Unidades de Produo, promovendo a produo de coletivos organizados ou

ajudando-os na produo e na articulao de aes concretas que so capazes de

viabilizar mudanas na gesto e na ateno. O ponto de partida do apoio institucional,

assim como no apoio matricial, a construo de um contrato que estabelece

expectativas, objetivos, regras, mtodos e o que mais surgir durante o processo

relacional entre o apoiador e a equipe (CAMPOS, 2005; SANTOS FILHO et al., 2009).

Todavia, os objetos em jogo no apoio institucional comumente incorporam mais

explicitamente as relaes institucionais entre organizaes que se interferem. Temos

como exemplos mais difundidos no campo da sade no Brasil, as experincias de

apoio entre diversos nveis gerenciais nas secretarias municipais e estaduais e o apoio

institucional como dispositivo na relao interfederativa no SUS.

Para a PNH o apoio institucional uma funo gerencial que reformula o modo

tradicional de se fazer coordenao, planejamento, superviso e avaliao em sade,

constituindo um mtodo de interveno para a promoo da dimenso pblica do SUS

que envolve todos os sujeitos atuantes na gesto em sade, tendo como tarefa

primordial ofertar suporte aos movimentos de mudana deflagrados nos coletivos,

buscando fortalec-los no prprio exerccio da produo de novos sujeitos em

processos de mudana (BRASIL, 2012).

4.4 ESPAOS COLETIVOS COMO UMA QUESTO METODOLGICA PARA A

INSTALAO DA COGESTO PARA O EXERCCIO DO APOIO

Para que o apoio acontea necessria a instalao de alguma forma de

cogesto, em que h efetiva oportunidade de participao dos sujeitos interessados

nos processos decisrios. Para que isso acontea preciso existir espaos coletivos,

rodas humanas, ou que o apoiador ajude na sua criao, tendo como espao coletivo

um local em que a democracia institucional e a autonomia dos sujeitos sejam

praticadas e respeitadas, onde o grupo possa analisar, definir tarefas e elaborar

projetos de interveno (CAMPOS, 2005).

40

Para que de fato os espaos coletivos atuem na produo da subjetividade,

eles precisam exercer trs funes, de acordo com Campos (2005, p.12): (1) a

clssica, que o de administrar e planejar os processos de trabalho para a produo

de valores de uso; (2) a de carter poltico, que a cogesto como uma forma de

alterar as relaes de poder e constituir a democracia da instituio; e (3) a

pedaggica e teraputica, que a capacidade que os processos de gesto tm de

influir sobre a constituio de sujeitos.

Para que isso ocorra, preciso superar a racionalidade gerencial hegemnica,

crtica ao taylorismo, todas as formas de verticalizao e concentrao de poder nas

organizaes de sade (CAMPOS, 1998). Nesse sentido, Campos (2005) traz a

proposta do Mtodo da Roda como mtodo potente para reformular e no suprimir os

tradicionais mecanismos de gesto, trabalhando com os conceitos advindos da

filosofia, poltica, psicologia e pedagogia sendo elaborado para analisar e cogerir

instituies. Com isso pretende-se complementar as formas gerenciais existentes

para realizar coordenao, planejamento, superviso e avaliao do trabalho em

equipe. A proposta no utilizar o mtodo de cogesto para resolver os conflitos e

muito menos eliminar as contradies existentes, mas reconhecer, dar visibilidade e

criar um espao necessrio para que os conflitos e as contradies possam ser

trabalhadas na roda, pois diante de cada ncleo de poder poltico ou gerencial h

contrapoderes de usurios e de trabalhadores, com os quais h que se relacionar em

esquemas de luta e negociao, objetivando a construo de compromissos e de

contratos em funo de valores democrticos. Propem-se uma mquina gerencial

capaz de lidar com o conflito entre desejos individuais e necessidades sociais e que

produza distribuies mais equilibradas de poder, como tambm garanta objetividade

e praticidade ao funcionamento do estabelecimento (CAMPOS, 1998).

O Mtodo da Roda ou Paidia um mtodo de apoio cogesto, que opera

com coletivos organizados para a produo, que objetiva ampliar a capacidade de

direo dos grupos, aumentando sua capacidade de analisar e de operar sobre o

mundo e para isso trabalha com o conceito de capacidade de anlise e de interveno.

A cada roda ocorre busca e interpretao de informaes e tomada de decises

produzindo snteses sucessivas, todas essas etapas acontecem simultaneamente em

cada ato, armando com esses procedimentos um mtodo construtivo de

conhecimento e de interveno na realidade. O Mtodo pode ser auto aplicvel pela

41

prpria direo e equipe nas suas prprias unidades ou pode se buscar apoio de um

agente externo (CAMPOS, 2005).

Coletivos organizados so aqueles agrupamentos que tm como objetivo a

articulao da produo de algum bem ou servio com a produo de instituies,

organizaes e dos prprios sujeitos envolvidos no processo. Uma convergncia ou

cruzamento de sujeitos posicionados de formas distintas nas tramas de foras

institucionais verticais e horizontais das instituies, conformados em um certo

processo produtivo, levando a processos vivenciais concretos de transversalidade

(Oliveira, 2011). Esses processos podem levar a alteraes profundas no

organograma dos servios fazendo compor equipes com os profissionais que

possuem o mesmo objeto de trabalho, para que dessa forma se organizem em

Unidades de Produo com uma coordenao identificada tambm ao cotidiano do

trabalho. Esses processos so potencializados se houver espao para a formulao

de um projeto de trabalho democrtico com produo de compromissos e de

responsabilidades muito bem definidas. Essa Unidade de Produo seria um Coletivo

Organizado em potencial (CAMPOS, 2005). Esse arranjo organizacional pode gerar

diversos colegiados com conformaes e abrangncias variveis que vo constituindo

um sistema de rgos colegiados com a representantes de todas as unidades de

produo e gestores de nvel diretivo.

4.5 O APOIO INTEGRADO E AS REDE DE ATENO SADE NO MINISTRIO

DA SADE

A AB o centro de comunicao de toda a Rede de Ateno Sade (RAS) e

os fundamentos normativos da RAS esto presentes no Art. 198 da Constituio

Federal como as aes e os servios pblicos de sade integram uma rede

regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema nico (...) e a Portaria GM/MS

No 4.279 de 2010 (BRASIL, 2010b), estabelece diretrizes para organizao da RAS,

que tem como objetivo a promoo da integrao sistmica de aes e servios de

sade, com proviso de ateno continua, integral, de qualidade, responsvel e

humanizada, bem como o incremento do desempenho do sistema, em termos de

acesso, equidade, eficcia clnica e sanitria, e eficincia econmica.

Segundo Mehry et al (2014) preciso se pensar a RAS alm da previsibilidade

definida, analgica, manejada dentro da racionalidade, pois apesar disso constituir um

42

momento disparador, ela vai encontrar e ser atravessada por outras redes. As Redes

Vivas, que segundo o autor, so circunstanciais, que se montam e se desmontam, e

eventualmente apresentam alguma estabilidade, e que podem emergir em qualquer

ponto sem obedecer a um ordenamento lgico.

De acordo com Mendes (2014, p.41) a coordenao assistencial tem sido

definida como harmonizao das atividades que se requerem para atender as

pessoas usurias ao longo de todos os pontos das redes, e a APS deve coordenar a

gesto, a ateno, a informao, e a administrao da ateno, visto que ela a

coordenadora do cuidado e ordenadora da RAS. Ainda segundo ele, essa

coordenao paira no enunciado discursivo quando no se criam mtodos para que

ela ocorra eficazmente na prtica social (MENDES, 2014, p.41).

A promoo de redes assistenciais se d pela sua reinveno permanente

mediante produo de trocas e estabelecimento de relaes com servios, pessoas,

processos, projetos, dentre outros elementos que fazem parte dessa rede assistencial

e que ultrapassam os muros institucionais. Para que as mudanas ocorram e para se

colocar em anlise o conjunto de prticas ofertadas preciso ter encontros, que

possibilitem um trabalho vivo que seja adaptado e adequado realidade e ao contexto

do territrio, trabalho esse que no pode ser capturado, mas que sobre o qual

possvel capturar suas expresses, tenses e disputas pelo seu sentido (MERHY et

al., 2014).

A publicao da Portaria GM/MS n 4.279 de RAS trouxe um novo contexto

para o processo de trabalho e para os trabalhadores da Secretaria de Ateno a

Sade (SAS) do Ministrio da Sade (MS), intensificado a partir de 2011 com a adoo

da estratgia do apoio para a implementao da RAS em todo o territrio nacional.

A estratgia de apoio institucional interfederativo foi iniciada no ano de 2003

pelo Departamento de Apoio Descentralizao (DAD), sob coordenao da

Secretaria Executiva do Ministrio da Sade, que tinha como principal objetivo a

articulao das atividades de apoio desenvolvidas pelas diversas reas do MS e

possibilidade de envolvimento de todos os atores importantes para a gesto do SUS

em cada estado (BRASIL, 2004, p. 12). O desenho metodolgico proposto para o

apoio institucional interfederativo considerou as diferenas e especificidades

territoriais e os saberes dos atores envolvidos para a construo de estratgias de

enfrentamento dos problemas (BRASIL, 2004).

43

No Ministrio da Sade, a proposio do apoio institucional ganha espao a partir de 2003, quando a gesto aponta que, alm de formular e financiar, o MS deve induzir a implementao de estratgias coerentes com os princpios e diretrizes do SUS. Compreende-se que no basta definir o que deve ser feito (normas, fiscalizao, auditoria), mas apoiar o como deve ser feito. Nesse percurso, algumas polticas, como a da AIDS, Sade Mental e ParticipaSUS, adotaram o apoio institucional como uma de suas estratgias e obtiveram bons resultados (BRASIL, 2011b, p.16).

A formulao do Departamento de Apoio Descentralizao (DAD), Apoio

Integrado Gesto Descentralizada do SUS, foi fundante da estratgia de apoio

gesto aos estados e municpios, por parte do Ministrio da Sade, pela explcita

necessidade de mudana dos modelos hegemnicos de organizao da ateno

sade e da gesto das instituies e servios de sade, e pela evidente fragmentao

e desarticulao dos diversos setores internos do Ministrio da Sade que tm a

responsabilidade constitucional pelo acompanhamento, controle e avaliao das

aes e servios de sade e pela cooperao tcnica e financeira a estados e

municpios, sem desconsiderar as competncias especficas dos entes federados

(BRASIL, 2004). A cogesto e a gesto participativa era um pressuposto para a

construo dessa nova estratgia (PEREIRA JNIOR; CAMPOS, 2014, p.900).

Essa compreenso pressupe o envolvimento no trabalho de apoio, dos sujeitos coletivos em interao no sistema de sade: usurios, trabalhadores e prestadores de servio, por meio dos Conselhos Estadual e Nacional de Sade; gestores municipais, representados pelos Conselhos Estaduais de Secretrios Municipais de Sade (COSEMS); e as Secretarias Estaduais de Sade (BRASIL, 2004, p. 10).

Esse processo de integrao do apoio do MS ofertado aos demais entes

federados, pouco priorizado de 2007 a 2010, foi retomado pelos novos gestores, em

meados de 2011 com objetivo:

[...] de potencializar uma horizontalidade e cooperao nas relaes interfederativas, construindo a regionalizao e as redes de ateno, contratualizando o desenvolvimento de prticas de ateno e de gesto que produzam acolhimento com ampliao do acesso e da qualidade no SUS. (BRASIL, 2012, p.7).

A coordenao desse processo foi exercida pelo Ncleo Gestor do Apoio

Integrado (NGAI), vinculado a Secretaria Executiva (SE), conferindo maior

participao das secretarias do MS neste processo, com relao aos anos anteriores.

44

[...] implementar prticas de ateno e gesto em sade que garantam o acesso com qualidade e o cuidado integral, em uma Rede de Ateno Sade adequada s necessidades da populao, com o fortalecimento da governana regional e do controle social (BRASIL, 2012, p.2).

Para a sua sustentao foram construdos trs eixos: a formao dos

apoiadores; a conduo da estratgia; e o seu monitoramento e avaliao (BRASIL,

2012, p. 8). O processo formativo foi conduzido pela Secretaria de Gesto do Trabalho

e da Educao na Sade (SGTES), em articulao com o NGAI.

O processo de formao de apoiadores institucionais aqui delineado, considera o sujeito da aprendizagem como ativo e apto a aprender a aprender, a aprender a fazer, a aprender a conviver e a aprender a ser. A perspectiva de contribuir com a construo de um sistema pblico de sade que seja, de fato, democrtico, participativo, na busca da equidade social e da integralidade da ateno sade com qualidade, eficincia e resolu-tividade (BRASIL, 2011b, p.17).

Para a operacionalizao do apoio, definiu-se equipes de referncia para cada

estado, composta por apoiadores de quatro reas6: Departamento de Articulao

Interfederativa (DAI); Departamento de Articulao de Redes de Ateno Sade

(DARAS); Poltica Nacional de Humanizao (PNH); e Departamento de Ateno

Bsica (DAB); e, em casos singulares, a equipe de referncia pode ser composta por

apoiadores temticos: os apoiadores das redes temticas prioritrias; apoiadores da

Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa (SGEP); apoiadores da Secretaria

Especial da Sade Indgena (SESAI); apoiadores da SVS; apoiadores da SGTES;

apoiadores do Departamento de Assistncia Farmacutica (DAF) e apoiadores do

Departamento de Ateno Bsica (DAB) (BRASIL, 2012).

Por apoiador entende-se o sujeito que atua em carter geral, ou seja, que far a interlocuo com estados e municpios, na implementao das Polticas Nacionais de Sade, respeitados os dispositivos legais. Por apoiador temtico entende-se o sujeito com um saber especializado num determinado processo de ateno sade/gesto, que dever ser acionado pelas equipes de referncia, de acordo com a demanda de modo a melhor

6 O Departamento de Articulao Interfederativa (DAI) vinculado Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa (SGEP), o Departamento de Assistncia Farmacutica (DAF) vinculado a Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos (SCTIE) e os Departamento de Articulao de Redes de Ateno Sade (DARAS), a Poltica Nacional de Humanizao (PNH) que compe o Departamento de Aes Programticas Estratgicas (DAPES) e o Departamento de Ateno Bsica (DAB) so vinculados a Secretaria de Ateno Sade (SAS) (BRASIL, 2012).

45

ordenar/potencializar o processo de cooperao federal a estados e municpios (BRASIL, 2012, p.10, grifo nosso).

Em 2011 foram publicadas as portarias das redes temticas que propunham a

construo de espaos coletivos de deciso, que foram denominados de Grupos

Condutores, com representantes da Secretaria Estadual de Sade, Secretarias

Municipais de Sade e apoiadores do Ministrio da Sade, formalizando o espao nos

quais os apoiadores de articulao de RAS e das redes temticas de ateno sade

estariam inseridos nos territrios de apoio, com a funo de ativar coletivos, conectar

redes e incluir olhares, prticas, interesses e desejos na produo do comum para a

implementao das Polticas de Sade, tendo como dispositivo potente espaos

coletivos para a cogesto, onde apoiadores do MS e os entes federados possam

estabelecer vnculos para alm das normas e da induo financeira, aprendendo com

os efeitos, aprimorando a prtica gestora, a partir da anlise de resultados em grupos

plurais e implicados positivamente com mudanas para melhoria do SUS (BRASIL,

2012).

Os apoiadores deveriam contribuir com os estados e municpios no

planejamento estadual, municipal e regional integrado, na elaborao e

implementao das redes de ateno sade, com nfase nas redes temticas7

estabelecidas nas diretrizes do Plano Nacional de Sade (PNS) 2012-2015 (BRASIL,

2011a), na implementao do Contratos Organizativos de Ao Pblica (COAP) e em

processos transversais de gesto como regulao, avaliao, gesto do trabalho,

educao em sade, vigilncia (BRASIL, 2012, p.9).

O apoiador poder contar com as vrias ferramentas existentes e disponibilizada pelo Ministrio da Sade, as quais podero contribuir com a anlise do territrio, a ser construda entre os atores envolvidos. O Mapa da Sade e o IDSUS possibilitam a ampliao da capacidade de anlise do territrio para a construo de um projeto coletivo de interveno, visando mudar a realidade da regio (BRASIL, 2012, p.8).

7 Rede Cegonha, Rede de Ateno s Urgncias e Emergncias, Rede de Ateno Psicossocial, Rede de Ateno das pessoas com Doenas Crnicas e Rede de Cuidados pessoa com Deficincia (BRASIL, 2014, p.10).

46

Para a estratgia do apoio integrado se efetivar, foi necessrio promover a

articulao tcnico-poltica das Secretarias do Ministrio em torno de objetivos

comuns e, para isso, foi promovido um processo de educao permanente para o

conjunto de apoiadores do MS pelo NGAI com o apoio da SGETS. Foram realizaram

duas oficinas nacionais de integrao e formao dos grupos de apoiadores do MS:

de referncia e temticos; com o objetivo de promover integrao e formao desses

apoiadores em apoio institucional na perspectiva do MS, e fortalecer a

horizontalidade das suas relaes e promover um processo de cooperao

interfederativo mais integrado e efetivo, na construo das Redes de Ateno Sade

nas Regies de Sade (BRASIL, 2012, p.15). Nesses encontros foi proposta a

construo de planos de ao dos apoiadores do MS, com objetivo de auxiliar no

planejamento, monitoramento e avaliao do trabalho do apoio integrado nas regies

de sade e estados, seguindo-se as quatorze diretrizes presentes no PNS 2012-2015,

a implementao das RAS e a implementao dos dispositivos do Decreto n 7.508,

de 28 de julho de 2011, com nfase na contratualizao entre os entes federados

atravs do COAP.

Entre 2011 e 2013 em que atuei no DARAS como apoiadora de articulao de

RAS foram promovidos, como estratgia pedaggica, encontros trimestrais com os

apoiadores de articulao RAS que visavam estimular o protagonismo dos apoiadores

no processo de planejamento e execuo das oficinas, com apoio dos supervisores

do DARAS. Esses espaos foram importantes no processo da formao como

interveno devido s trocas de experincia entre os apoiadores que estavam

inseridos nas diversas regies do Brasil, que traziam consigo demandas e angstias

que precisavam ser acolhidas, apoiadas e discutidas para a formulao de estratgias

de atuao. Foi nesses encontros que o grupo entendeu que para ser apoiador era

preciso desenvolver a capacidade de ser facilitador, e a habilidade de mediar conflitos

nos espaos coletivos, e identificou que muitos apoiadores no tinham vivncia ou

experincia em trabalho dessa natureza.

Ao mesmo tempo em que se pensava a necessidade de aprender a ser

facilitador e facilitadora de processos grupais para a implementao solidria da

poltica de sade, era necessrio o aprimoramento dos diversos saberes das reas

tcnicas do MS, que no se restringiam ao conhecimento das normativas publicadas

47

referentes s redes temticas e requeriam um saber especfico para apoiar os

territrios no processo de consolidao de uma determinada poltica.

A identificao desta necessidade permitiu ao grupo de apoiadores de

articulao de RAS pensar uma estratgia de formao pautada na prtica e focada

na superao das fragilidades identificadas. Desta forma, foi desenvolvida a proposta

de realizao de rodas de conversas com a participao de convidados das reas

tcnicas do MS com os quais o dilogo seria fundamental para a atuao do apoio no

territrio, municiando o grupo com informaes tcnicas e polticas e promovendo a

integrao dos apoiadores de articulao de RAS com os demais apoiadores,

fundamentais para uma boa conduo do trabalho nos territrios, na perspectiva da

implementao das polticas de sade prioritrias do MS. Com base na proposta

desenvolvida, foram realizadas trs rodas de conversa de novembro de 2011 a janeiro

de 2012. Em fevereiro 2012 foi realizada uma oficina de avaliao da estratgia das

rodas de conversa entre os apoiadores de articulao de RAS, para avaliar a

viabilidade da sua continuidade. Nessa oficina concluiu-se que o grupo de apoiadores

havia incorporado o processo da mediao dos espaos coletivos e percebeu que ser

apoiador ia muito alm de ser um facilitador. As rodas de conversa eram potentes no

apenas para o desenvolvimento de habilidades e capacidades para o

desenvolvimento do papel de apoio nos territrios e tambm, como estratgia

importante de integrao e fortalecimento da grupalidade dos apoiadores.

Ao mesmo tempo em que esses processos ganhavam fora e significado, um

outro processo institucional de reforma da SAS estava sendo construdo para melhor

atender s necessidades do MS no processo de implementao das polticas de

sade prioritrias. Dessa forma, o DARAS foi desfeito em 2013 e sua estrutura de

apoiadores e supervisores passou a compor o gabinete da SAS. Ao mesmo tempo, o

processo de apoio integrado do MS, gestado e gerido pelo NGAI, passava por um

momento de questionamento sobre sua eficcia para o fortalecimento das parcerias

interfederativas.

Como elementos limitadores da estratgia do apoio integrado do MS

encontram-se a estrutura administrativa fragmentria das secretarias e diretorias do

MS e a falta de entendimento e consenso tripartipe sobre a pertinncia e validade do

apoio integrado, considerando as tradies em torno da defesa da relao e da

autonomia entre os entes federados para a gesto do SUS.

48

Outra dimenso do dilema da integrao se baseia na excessiva fragmentao e baixa articulao das diversas reas e polticas do MS. Todos os textos apostam no apoio como dispositivo de cogesto, sendo capaz de aproximar e transversalizar as reas e polticas, historicamente desarticuladas e isoladas, em suas especificidades e particularidades. Entretanto a formulao de apoio geral e apoio temtico mantm a separao em polticas, secretarias e departamentos, reproduzindo a tradio das aes programticas em uma nova roupagem de redes temticas (PEREIRA JNIOR; CAMPOS, 2014, p.905).

No perodo entre 2011 e 2013 apoiei o estado do Paran na implementao

das redes temticas: Rede Cegonha, Rede de Ateno s Urgncias e Emergncias,

e Rede de Ateno Psicossocial. De 2013 at os dias atuais venho atuando no apoio

ao Distrito Federal nos grupos condutores das redes temticas: Rede Cegonha, Rede

de Ateno s Urgncias e Emergncias, Rede de Ateno Psicossocial, Rede de

Ateno das pessoas com Doenas Crnicas e Rede de Cuidados pessoa com

Deficincia.

4.6 PESQUISA INTERVENO

A palavra qualitativa, no contexto da pesquisa, o mundo da experincia vivida.

A etnografia proposta pela Antropologia Social, a partir da vivncia direta do

pesquisador na realidade onde o objeto est inserido, marca o pioneirismo das

metodologias qualitativas de pesquisa que carrega um redimensionamento do

en

CARTOGRAFIA DAS PRÁTICAS DE APOIO NA ATENÇÃO...

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