CASO 4

CARDIONUCLEAR - IC-FUC

• MULHER, 71 ANOS• DOR TORÁCICA EM REPOUSO• HIPERTENSA, DIABÉTICA• ATENDIMENTO NA EMERGÊNCIA IC-FUC

• Papel da cintilografia miocárdica perfusional tomográfica em repouso no diagnóstico da síndrome coronariana aguda.

- Sintomatologia:- Dor precordial aguda em repouso

- Exame Físico:- TA 140/80 mm Hg- Ausculta cardiovascular normal- Pulmões limpos- Sem edema periférico

- Medicação:- Nifedipina, diurético e betabloqueador

ECG

D1

D3

AVR

AVL

AVF

V1

V2

V3

V4

V5

Interpretação: hemibloqueio anterior esquerdo e alterações inespecíficas da repolarização ventricular.

- Rx de tórax:- sem alterações significativas

- Dosagem enzimática e biomarcadores:Dia 1 Dia 2

CK (UI/l) 10 12CKMB (UI/l) 2 3DHL (U/l) 155 280Mioglobina (g/l) > 50 -Troponina T (ng/ml) < 0,5 < 0,5

CINTILOGRAFIA MIOCÁRDICA PERFUSIONAL EM REPOUSOTc-99m MIBI APLICADO NA VIGÊNCIA DE DOR TORÁCICA

Interpretação: moderado déficit perfusional em segmento ínfero-septal basal do ventrículo esquerdo (setas).

EIXO CURTO

EIXO VERT.LONGO

CINTILOGRAFIA MIOCÁRDICA PERFUSIONAL EM REPOUSOESTUDO FUNCIONAL GATILHADO AO ECG EM FASE AGUDA

Interpretação: hipocinesia severa em segmento ínfero-septal basal do ventrículo esquerdo em projeção septal (grade verde representa o volume diastólico final e o limite em laranja o volume sistólico final). Fração de ejeção global do VE = 57%

CONDUTA

- Medicação:- Atenolol 50 mg 2x ao dia- Amlodipina 10 mg 2x ao dia- Nitroglicerina- Enoxaparina 0,6 ml 2x ao dia- AAS 200 mg ao dia

- Cateterismo cardíaco

CATETERISMO CARDÍACO

Interpretação: coronária direita dominante com estenose ulcerada severa (90%) no seu terço médio (seta).

OAE

CATETERISMO CARDÍACO

Interpretação: coronária direita dominante com estenose ulcerada severa (90%) no seu terço médio (seta).

OAD

EVOLUÇÃO

- “Stent” em coronária direita- Alta hospitalar assintomática- Cintilografia miocárdica de controle em repouso, 1 semana após procedimento

CONTROLE CINTILOGRÁFICO (ESTÍMULO VASODILATADORCOM DIPIRIDAMOL 1 SEM. PÓS-STENT

Interpretação: perfusão normal do ventrículo esquerdo, inclusive em segmento ínfero-septal basal (setas).

EIXO CURTO

EIXO VERT.LONGO

CINTILOGRAFIA MIOCÁRDICA PERFUSIONAL DIPIRIDAMOLESTUDO FUNCIONAL GATILHADO AO ECG 1 SEM. PÓS-STENT

Interpretação: melhora da contratilidade segmentar em segmento ínfero-septal basal do ventrículo esquerdo em projeção septal (FEVE = 62%).

CINTILOGRAFIA MIOCÁRDICA PERFUSIONAL

Interpretação: comparação entre os dois estudos perfusionais cintilográficos demonstrando efetiva recuperação da perfusão segmentar pós-tratamento (setas).

FASEAGUDA

PÓS-STENT ACD

Taxa de eventos cardíacos (eixo y) em função do resultado da cintilografia miocárdica perfusional em repouso (eixo x) em pacientes suspeitos de síndrome coronariana aguda em sala de emergência (n= 102). Pacientes com perfusão normal tem muito baixo risco de eventos cardíacos (morte ou IAM), enquanto aqueles com defeitos perfusionais definitivamente anormais tem risco elevado (JACC 23:1016, 1994).

Análise do valor da cintilografia miocárdica perfusional em repouso no incremento da capacidade prognóstica de eventos cardíacos (morte ou IAM) em pacientes com suspeita de síndrome coronariana aguda (n= 357) em sala de emergência. O valor do qui-quadrado para o incremento prognóstico (eixo y) mede a força da associação entre diferentes fatores (eixo x) adicionados à base do conhecimento acerca do paciente, de forma progressiva e correlacionável com a presença de eventos cardíacos. A inclusão das imagens perfusionais (SPECT) na seqüência de avaliação da dor torácica aguda propicia incremento com alta significância estatística mesmo com o conhecimento prévio de dados como idade, sexo, fatores de risco (RF) para doença arterial coronariana, alterações do ECG e a presença ou ausência de dor torácica (CP) (JACC 31:1011,1998).

COMENTÁRIOS I

A diferenciação entre a dor torácica de origem cardíaca ou extra cardíaca é geralmente difícil. Nos Estados Unidos, mais de cinco milhões de pacientes com dor torácica aguda são atendidos anualmente em salas de emergência, sendo que aproximadamente 50% destes são internados em hospitais com custo anual de 10 a 12 bilhões de dólares americanos. A incidência de IAM nestes pacientes internados varia de 2% a 10%, com média aproximada de 5%. Mais da metade dos indivíduos internados recebem alta hospitar subseqüente sem diagnóstico definitivo de infarto ou angina instável. Ao contrário, 5% a 10% daqueles pacientes que recebem alta da sala de emergência apresentam IAM ou angina instável não diagnosticados com significativo aumento da mortalidade.

COMENTÁRIOS IIA sensibilidade diagnóstica da cintilografia miocárdica perfusional em

repouso para pacientes com suspeita de IAM é alta (~97%), aproximando-se do máximo desempenho durante a fase inicial do quadro em contraste com a sensibilidade dos marcadores enzimáticos séricos que requerem várias horas até tornarem-se maximamente positivos.

Aqueles pacientes que recebem alta da sala de emergência após terem estudo cintilográfico perfusional negativo para isquemia miocárdica em repouso com Tc-99m sestamibi injetado na vigência da dor torácica tem probabilidade muito baixa de evento cardíaco (alto valor preditivo negativo de ~99%). Já aqueles pacientes com defeitos perfusionais demonstrados pelo estudo cintilográfico correm maior risco de eventos cardíacos (taxa de risco de eventos em cintilografias anormais ou questionáveis é 13,9 vs. 3,3 em pacientes com perfusão normal). A eventual discrepância entre estudo perfusional cintilográfico normal e elevação da dosagem de troponina T pode estar relacionada a pequenos infartos (não identificados pelo método cintilográfico e estimados pelo pico de CK e CK-MB), doença arterial coronariana de menor significado, outras patologias não coronarianas (miocardite, contusão miocárdica ou tromboembolismo pulmonar).

COMENTÁRIOS IIIApós triagem inicial na sala de emergência baseada na

sintomatologia, no exame físico e no eletrocardiograma, a cintilografia miocárdica perfusional em repouso e na vigência da dor torácica parece ser útil na identificação de pacientes de alto risco (com anormalidade perfusional), devendo os mesmos ser internados. Aqueles pacientes com baixo risco (perfusão normal) podem receber alta da sala de emergência. Para este últimos pacientes, complementação diagnóstica pode ser feita dentro de 24 horas através de estudo cintilográfico perfusional de esforço ou com estímulo vasodilatador (dipiridamol).

Segundo as diretrizes do American College of Cardiology, da American Heart Association e da American Society of Nuclear Cardilogy, a avaliação do risco miocárdico em pacientes suspeitos de apresentarem SCA (ECG e marcadores séricos e enzimas iniciais não diagnósticos) através da cintilografia miocárdica perfusional de repouso apresenta recomendação Classe I com nível de evidência A (evidência ou concordância geral que o procedimento é útil e efetivo com suporte derivado de múltiplos estudos clínicos randomizados).

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

1. TATUM JL, JESSE RL, KONTOS MC, NICHOLSON CS, SCHMIDT KL, ROBERTS CS, ORNATO JP. Comprehensive strategy for the evaluation and triage of the chest pain patient. Ann Emerg Med 29(1):116-125, 1997.

2. HELLER GV, STOWERS SA, HENDEL RC, HERMAN SD, DAHER E, AHLBERG AW, et al. Clinical value of acute rest technetium-99m tetrofosmin tomographic myocardial perfusion imaging in patients with acute chest pain and nondiagnostic electrocardiograms. J Am Coll Cardiol 31(5):1011-1017, 1998.

3. POPE JH, AUFDERHEIDE TP, RUTHAZER R, WOOLARD RH, FELDMAN JA, BESHANSKI JR, et al.: Missed diagnosis of acute cardiac ischemia in the emergency department. N Engl J Med 342(16):1163-1170, 2000.

4. BRAUNWALD E, ANTMAN EM, BEASLEY JW, CALIFF RM, CHEITLIN MD, HOCHMAN JS, et al.: ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Unstable Angina and Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol 40(7):1366-1374, 2000.

5. KLOCKE FJ, BAIRD MG, BATEMAN TM, BERMAN DS, CARABELLO BA, CERQUEIRA MD et al. ACC/AHA/ASNC Guidelines for the Clinical Use of Cardiac Radionuclide Imaging. J Am Coll Cardiol 42(7):1318-1333, 2003.

6. UDELSON JE. Emergency department imaging for suspected coronary artery disease. In Braunwald E (ed): Harrison’s Advances in Cardiology. New York, McGraw-Hill, 2003, cap 23, pp 119-122.

7. KONTOS MC, FRATKIN MJ, JESSE RL, ANDERSON FP, ORNATO JP, TATUM JL. Sensitivity of acute rest myocardial perfusion imaging for identifying patients with myocardial infarction based on a troponin definition. J Nucl Cardiol 11:12-19, 2004.

8. HILTON TC, THOMPSON RC, WILLIAMS HJ, SAYLORS R, FULMER H, STWOERS SA. Technetium-99m sestamibi myocardial perfusion imaging in the emergency room evaluation of chest pain. J Am Coll Cardiol 23(5): 1016-1022.