Caso Clínico!

João  Henrique  Angelotto  

Identificação  

Paciente  feminina,  70  anos,  nascida  no  leste  da  

África,  procedente  de  New  England  (EUA).  

Queixa  Principal  

Dor  nas  costas  e  na  perna  há  2  semanas.  

HDA  Paciente  relata  estar  em  sua  saúde  habitual  até  11  

semanas  atrás,  quando  passou  a  apresentar  febre  

subjetiva  e  calafrios  após  receber  vacinação  

pneumocócica  e  contra  tétano-­‐difteria-­‐

coqueluche.  Apresentou  diarréia  após  tratamento  

com  antibióticos.  

Relatou  resolução  da  diarréia  e  da  febre.  

 

HDA  

Há  duas  semanas  atrás,  apresentou  dor  lombar  

que  irradiava  para  sua  coxa  esquerda  que  não  

estava  associada  à  lesão  ou  à  trauma  anterior.  

A  dor  gradualmente  aumentou  e  ela  

apresentava  dificuldades  para  andar.  

Familiares  acionaram  o  serviço  de  emergência.  

HDA  

No  atendimento  da  emergência,  a  paciente  

graduou  sua  dor  em  10  numa  escala  de  0  a  10,  

sendo  10  a  dor  de  maior  gravidade.  Apresentava  PA  

de  140/90  mmHg,  pulso  de  97  batimentos  por  

minuto  e  FR    de  24  incursões  por  minuto.  

Não  relatava  fraqueza,  perda  sensitiva,  disfunção  

urinária  ou  intestinal,  febre  ou  calafrios.  

HDA  

Paciente  aparentava    desconforto.  Apresentou  Temperatura  

corporal  de  36,2º  C,  e  a  espinha  torácica  inferior,  a  espinha  

lombar  e  os  mm.  paraespinhais  lombares  estavam  tensos  à  

palpação.  

Outros  sinais  vitais  e  o  restante  do  exame  foram  normais.  

Exames  de  imagem  foram  realizados.  Paciente  foi  admitida  

para  observação  .  

HDA  

Ibuprofeno,  Narcótico  Analgésico  e  Diazepam  foram  

administrados,  e  a  paciente  recebeu  consulta  

fisioterápica.  

Relatou  diminuição  do  grau  de  dor  para  4  de  10,  podendo  

deambular  sem  nenhuma  ajuda.  

Oxicodona,  Ibuprofeno  e  um  relaxante  muscular  foram  

prescritos,  e  a  paciente  foi  liberada  para  casa.  

HDA  

Nos  últimos  6  dias,  a  dor  lombar  aumentou  para  10  

de  10  e  irradiava  para  ambos  os  joelhos.  Há  3  dias  

atrás,  a  temperatura  subiu  para  39,4ºC  e  para  

40,6ºC  a  cada  tarde,  associado  a  calafrios,  

sudorese,  dor  abdominal  e  diminuição  do  apetite.  

Familiares  levaram-­‐na  para  o  hospital,  onde  foi  

internada.  

HPP  

Possui  diabetes  tipo  2  por  mais  de  10  anos,  

hipertensão,  hipercolesterolemia,  doença  do  

refluxo  gastroesofágico.  

Teve  episódios  de  dores  de  cabeça,  edema  

periférico  crônico,  deficiência  de  vitamina  D,  

osteoartrite  e  exposição  ao  vírus  da  Hepatite  B.  

HPP  

Teve  infecção  por  Helicobacter  pilory  há  4  meses  

atrás,  sendo  tratada  com  amoxicilina,  

claritromicina  e  omeprazol.    

Teve  malária  no  passado.  

Quando  imigrou  para  os  EUA,  um  teste  de  

tuberculina  (PPD)  foi  positivo,  porém,  por  ser  

assintomática,  não  recebeu  nenhuma  medicação.  

HPS  

A  paciente  nasceu  no  leste  da  África.  

Aos  50  anos,  ela  se  mudou  para  um  campo  de  refugiados,  no  

qual  permaneceu  por  5  anos,  e  depois  imigrou  para  o  EUA.    

Aproximadamente  4  anos  antes  da  admissão,  a  paciente  se  

mudou  para  o  Oriente  Médio,  onde  consumiu  leite  de  camelo  

não-­‐pasteurizado.  Retornou  a  New  England  5  meses  antes  de  

ser  admitida.  

Vive  com  parentes.  

HPS  

Não  fuma,  não  bebe  e  não  usa  drogas  ilícitas.  

Não  relatou  nenhum  contato  com  carrapatos,  

animais  domésticos  ou  doentes.  

HF  

Relata  que  seus  filhos  estão  saudáveis.  

Hipóteses?  

Exame  Físico  

Temperatura  de  39,2ºC,  pressão  arterial  de  184/68  

mmHg,  pulso  de  102  batimentos  por  minuto,  frequência  

respiratória  de  20  incursões  por  minuto  e  a  saturação  de  

oxigênio  de  99%  enquanto  respirava  ar  ambiente.    

Aparentava  estar  desconfortável  no  leito,  apresentando  

desconforto  no  quadrante  inferior  direito,  sem  

sensibilidade  de  recuo.  

Exame  Físico  

Apresentou  sensibilidade  à  palpação  dos  mm.  

paraespinhais  inferiores  no  lado  direito  e  

sensibilidade  no  ângulo  costovertebral  

bilateralmente,  não  apresentando  sensibilidade  ao  

longo  de  todo  o  comprimento  da  coluna.  

Reflexos  tendíneos,  assim  como  o  restante  do  

exame,  foram  normais.  

Exames?  

Exames  Complementares  

Hemograma  Hematócrito  31,7  (36-­‐46)  

Hemoglobina  10,7  (12-­‐16)  

Leucócitos  4300  (4500-­‐11000)  

Neutrófilos  62  (40-­‐70)  

Linfócitos  34  (22-­‐44)  

Monócitos  4  (4-­‐11)  

Reticulócitos  1.2  (0,5-­‐2,5)  

Exames  Complementares  

Hemograma  Grau  de  sedimentação  de  eritrócito  43  (0-­‐17)  

Sódio  134  (135-­‐145)  

Potássio    3,3  (3,4-­‐4,8)  

Cloro  99  (100-­‐108)  

Dióxido  de  carbono  24,6  (23-­‐31,9)  

Glicose  158  (70-­‐110)  

Albumina  3  (3,3-­‐5)  

 

Exames  Complementares  

Laboratorial  Aspartato  aminotransferase  101  (9-­‐32)  

Alanina  aminotransferase  78  (7-­‐30)  

Lactato  desidrogenase  276  (110-­‐210)  

Creatina  cinase  35  (40-­‐150)  

Proteína  C-­‐reativa  74,2  (<8,  para  inflamação)  

Anticorpo  para  HBV  279  (imune  ao  HBV)  

HBV  DNA  por  PCR  <60  (nenhum,  escala  de  ensaio  60-­‐38000)  

Anticorpo  Antinuclear  positivo  na  diluição  de  1:40  (negativo  na  dil.  1:40  e  1:160)  

 

Exames  Complementares  

Laboratorial  

Ferro  31  (30-­‐160)  

Capacidade  de  ligação  do  ferro  164  (230-­‐404)  

Ferritina  491  (10-­‐200)  

Exames  Complementares  

Urianálise:  presença  de  50  a  100  leucócitos  por  

campo  e  presença  de  bactéria  e  células  

epiteliais  escamosas.  Fora  isso,  o  exame  foi  

normal.  

Exames  Complementares  Exames  de  Imagem  

Radiografia  de  Tórax:  revelou  elevação  do  

hemidiafragma  direito.  

CT    de  Tórax:  revelou  múltiplos  nódulos  pulmonares  

calcificados,  além  de  linfonodos  subcarinais  calcificados.  

Achado  compatível  com  infecção  granulomatosa  prévia.  

Radiografia,  CT  e  RM  da  coluna  Lombar:  (imagem)  

 

Exames  Complementares  

Exames  Complementares  Exames  de  Imagem  Radiografia,CT  RM  da  Coluna  lombar:  radiografia  revelou  doença  

degenerativa  dos  discos,  mais  pronunciado  no  nível    L5-­‐S1,  incluindo  

estreitamento  do  espaço  intervertebral,  esclerose  de  corpos  

vertebrais  e  osteófitos.  CT  revelou  espessamento  dos  tecidos  moles  e    

sinal  de  degeneração  dos  corpos  vertebrais  ao  nível  L5-­‐S1.  Havia  

também  espessamento  do  espaço  epidural  anterior.  RM  confirmou  os  

achados  anteriores  e  revelou  pinçamento  dos  forames  nervosos  ao  

nível  L5-­‐S1.  

 

Exames  Complementares  

Ecocardiograma:  normal.  

Teste  para  Fator  Reumatóide:  normal  

Teste  Anticorpo  para  Hepatite  C:  negativo  

Cultura  de  urina:  crescimento  de  colônias  

mistas  de  bactérias.  

Evolução  

No  primeiro  dia,  a  temperatura  subiu  para  40ºC.  

Murmúrio  sistólico  (2/6)  pode  ser  ouvido  na  

borda  esternal  superior  direita.  

Evolução  No  terceiro  dia,  temperatura  media  38,2ºC.  A  

enduração  no  local  do  teste  de  tuberculina  (PPD)  

media  10mm  em  48  horas.  Três  exames  de  escarro  

não  revelaram  nenhum  bacilo  resistente  ao  álcool.  

Um  ensaio  de  liberação  de  IFN-­‐gama  (teste  para  

liberação  de  IFN-­‐gama  em  resposta  a  

mycobacterium  tuberculosis)  foi  negativo.  

 

Evolução  

No  quinto  dia,  foram  obtidos  os  resultados  das  

culturas  de  sangue  da  paciente.  

Um  diagnóstico  foi  dado  a  paciente.  

Hipóteses?  

Diagnósticos  Diferenciais  

Na  discussão,  os  médicos  propuseram  algumas  

doenças,  porém  prontamente  descartaram  a  

partir  de  achados  nos  exames  

Vasculite  

Câncer  

Diagnósticos  Diferenciais  Três  hipóteses  diagnósticas  foram  formuladas,  

sendo  uma  delas  confirmada:  

 

Infecção  piogênica  por  Staphylococcus  aureus  

Tuberculose  

???  

Diagnóstico  

BRUCELOSE  

(Espondilite,  associada  a  infecção  dos  discos  

intervertebrais  e  possivelmente  endocardite,  

associada  a  brucellosis  melitensis  )  

OBRIGADO!!