CASO CLÍNICO – 01

Um homem saudável de 75 anos, editor de jornal, que há três semanas era capaz de esquiar morro abaixo, queixa-se de dores de cabeça de intensidade progressiva, que começaram a acordá-lo à noite. Ele também percebeu uma “vertigem giratória”, que era mais acentuada quando o paciente ficava de pé ou estendia o pescoço. Havia também perda de coordenação nas mãos, fraqueza das pernas, anuviamento da visão, dificuldade de leitura e incapacidade de concentração.

No início, o paciente não contou, mas uma história mais detalhada revelou que ele havia escorregado no gelo e batido com o occipício há sete meses. O exame neurológico foi normal, exceto por um déficit moderado na capacidade de andar sobre uma linha (uma manobra que a maioria dos septuagenários não consegue executar, mas provavelmente um achado anormal nesse homem atlético).

CASO CLÍNICO - 01

Apesar dos resultados relativamente normais do exame neurológico, foi feita uma tomografia computadorizada, que mostrou grandes hematomas subdurais dos dois lados. Foram feitas craniotomias parietais dos dois lados para drenagem dos dois hematomas. Ele se recuperou sem problemas.

CASO CLÍNICO - 02

Um homem de 47 anos, funcionário dos correios, queixa-se de fraqueza progressiva nas pernas há um ano. Ele sentia rigidez nas duas pernas, mais acentuada à direita, começou a se cansar facilmente e perdeu a capacidade de correr. O paciente não sentiu qualquer alteração no comportamento, função cognitiva, sintomas bulbares, dos membros superiores ou do aparelho geniturinário. Não havia história familiar de doença neurológica.

Ao exame físico, observou-se quadriparesia espástica, exacerbação dos reflexos profundos e do tônus muscular nos membros e movimentos repetitivos lentos e irregulares. Havia espasticidade acentuada nas pernas, que o impedia de fazer o movimento de sapateado, clônus sustentado em ambos os tornozelos e sinal de Babinski bilateral. Durante a marcha, as pernas mantinham-se rígidas e faziam um movimento de circundação. A força muscular, os nervos cranianos, o estado mental e o exame da sensibilidade estavam normais. Não havia amiotrofia, fasciculações ou síndromes pseudobulbares.

CASO CLÍNICO - 02

Foram feitos alguns exames para excluir causas primárias de doenças progressivas do neurônio motor. A única anormalidade foi um aumento da proteína liquórica (76 mg/dL). A ressonância magnética do cérebro e da medula espinal cervical e torácica foi normal.

A eletromiografia não mostrou sinais de envolvimento do neurônio motor inferior (NMI). Os exames para esclerose múltipla, doença de Lyme, adrenoleucodistrofia, sífilis, deficiência de vitamina B¹², anticorpos anticardiolipina e vírus HTLV-I foram todos normais.

CASO CLÍNICO - 02

Alguns anos após essa avaliação inicial, surgiram disartria com alentecimento dos movimentos da língua e sinais pseudobulbares. Três anos depois, ele passou a depender de uma bengala para evitar quedas. O paciente continuou a trabalhar no mesmo emprego com algumas modificações do local de trabalho. Nove anos mais tarde, ele ainda conseguia andar usando um andador e não havia desenvolvido sinais de doença do NMI.

Caso Clínico 3• J.P.G. 37ª, casado, 3 filhos, motorista, sadio previamente.• Sofreu queda de cima de sua casa num final de semana quando

trocava telhas a pedido de sua esposa. Estava bebendo cerveja com um amigo e a esposa achou que ele estava muito a toa.

• Na queda, sofreu um TCE fechado occipital dir. e ficou desacordado por mais de 2 hrs. Após quase 12 hrs de Obs no PS do HGP, com Rx e TCC normais e ECG 15, foi liberado com orientações e receita médica por um neurocirurgião. Queixava-se de cefaléia de média intensidade, sem outros sintomas.

• Em casa, três dias após, suas dores de cabeça aumentaram; dia este que tentou voltar ao trabalho. No dia seguinte sua cefaléia seguiu-se de desorientação/ obnubilação e teve um vômito.

• De volta ao Hospital, internado, fez nova TCC que mostrou HSAT com Fischer I e leve TCD.(edema cerebral leve com apagamento difuso dos sulcos e giros). Demais exames normais.

• O paciente não melhorou e no 4 º DIH, 7º/8º dia pós TCE:

Caso 3 continuação:

• Foi encaminhado à UTI, com ECG 9, sendo intubado e colocado no respirador em HV. Fez nova TCC, da qual voltou com ECG 6. Na época foi encaminhado ao HOC em uma ambulância com uma técnica de enfermagem, que o ambuzava periodicamente.

• Morte encefálica em menos de 24 hrs: Óbito. Dgn TCC e necropsia: ???

Caso 3 Continuação:

• Tumefação Cerebral Difusa (TCD).

Antigamente Brain Swelling tardio grave.

Lição nº 1: Este caso mostra o quanto ainda precisamos aprender sobre a

fisiopatologia do TCE e de como os fenômenos de auto-regulação cerebral

são complexos e pouco compreendidos.

Caso 3 Continuação:

• Lição nº 2: cuidado com o que a sua

esposa lhe pede nos finais de semana!!!

Caso Clínico 4:

• A.S.S. 54ª, divorciada, 02 filhos, professora ensino médio e acadêmica de direito.

• Há 01 ano e meio com cervicalgia moderada e dor menor em mmss, com parestesias ppm táteis em mãos > dir. Consultas com 02 clínicos, 03 ortopedistas e 01 reumatologista. Várias sessões de fisio e muita medicação, sem melhoras. Pelo contrário, notou piora dos sintomas, com dormência nas pernas e uma certa lentidão.

Caso 4 Continuação:

• Rx cervical, TCColuna Cervical e n exames de sg normais. Sua força nos mm, > nos mmss continuava diminuindo lentamente, segundo a mesma porém sem confirmação no exame físico. Fez ENMG que mostrou lesão crônica de C5 e C6 bilateral > dir., além de STC bilateral grave > dir. O último ortopedista que a viu, por sinal, especialista em coluna, pediu uma MRI Cervical.

Caso 4 Continuação:

• Pelas informações até agora apresentadas: porquê da MRI e pq ainda não operaram sua STC???

• Esta pte tinha lesão nervosa distal, radicular ou medular???

Caso 4 Continuação:

• Vejamos o resultado de sua MRI: