Caso clínico

Dra. Liliana Ma. Londoño GómezMédica UTP

Pediatra U. de AntioquiaDocente UTP

Historia clínica

• Paciente (Pte): SRG• Sexo: masculino• Edad: 22 meses• Procede: barrio Jardín• Fecha HC: 18 de Marzo 2009• Fuente HC: padre• MC: tos• EA: pte de 22 meses de edad que viene con su padre refiere

tos seca, congestión nasal, sin fiebre en el momento, no otros síntomas

• Antecedentes (A) perinatales: madre 20 años, asistió a 8 controles prenatales, embarazo: HIE (VIH negativo, VDRL NR), no recibió medicamentos, parto vaginal inducido a término institucional, con circular a cuello, producto del primer embarazo, deseado, peso al nacer 3490 gramos, talla 52 cm, PC: no sabe, Apgar 0 y 5, requirió reanimación cardiopulmonar

• A. neonatales: TSH del cordón no sabe, GS O positivo (igual que la madre)

• A. Patológicos: bronquiolitis a los 14 meses sin hospitalización

• A. Quirúrgicos: negativos • A. Hospitalización: RN durante 3 días, no VM.• A. Alérgicos: alérgico a penicilina• A. alimentación: recibió desde que nació

leche materna más fórmula para 1er semestre, a los 3 meses inicio leche entera, a los 6 meses inicio complementaria con frutas

• A. crecimiento: 19 días: peso (P) 4 kilos, talla (T) 53 cm, perímetro craneano (PC) 37,5 cm; 6 meses: P 7,5 kgs, T 70 cm, PC 44 cm; 12 m: P 9,7 kgs, T 74,5 cm, PC 47,5 cm; 15 m: P 10,2 kgs, T 78,5 cm, PC 48,5 cm; ; 20 m: P 11,2 kgs, T 82 cm, PC 49 cm

• A. Vacunación: BCG, HB-0, OPV-0, 4 OPV, 3 Pentas, 2 Rotarix, 1 MMR, 1 FA, 1 R. DPT.

• A. Familiares: bisabuela materna diabética e HTA, abuela materna HTA y rinitis alérgica madre. Enfermedad coronaria, trastornos mentales, epilepsia, Tb, malformaciones congénitas: negativos

• A. Vivienda: no mascotas, cocinan con gas, el piso es lavable, no colecho, consumen agua potable, casa húmeda

• A. Sociales: fuma padre, no delincuencia, padres sin discapacidad, sin hermanos

• R x S: negativa• Salud oral: no consulta odontológica• Examen Físico (EF): pte con buen estado general• Peso: 13 kg, Talla: 69 cm, FC: 84 lpm, FR: 20 pm, T: 37C,

eritema en ambas membranas timpánicas, no salida de material por oídos, no abombamiento, faringeeritematosa resto CN.

• Plan: eritromicina 2.4 cc c/6h x 7 días (d), acetaminofén 6 cc c/6 h x 4 d, loratadina 2.5 cc c/noche x 5 d, si presenta disnea venir de inmediato a urgencias

Evolución

• A los 25 meses de edad fue evaluado por ORL particular que le indico amigdalectomía, adenoidectomía y colocación tubos de ventilación. Finalmente solo le realizan adenoidectomía mas colocación de tubos de ventilación

Dix nutricional y de patología de este pte.

Revisar bibliografía que se anexa