Caso Clínico

Orientador: Dr. Pedro GordanColaborador: Dr. Ricardo Ueda

Primeira Internação 20/10/2009

N.A.R., 45 anos, divorciada, assistente

de costura, negra, residente em Cambé.

QP: paciente encaminhada de

consultório médico para investigação de

dispnéia.

HMA: Há 4 anos paciente vem apresentando

quadro de dispnéia, no início dispnéia aos

moderados esforços que progressivamente foi

piorando e há 6 meses apresenta dispnéia aos

pequenos esforços associado a taquicardia.

Também refere fadiga e dor retroesternal

aos grandes esforços, que melhoram

após repouso.

ISDA: Nega cefaléia, nega hemoptise e

vômitos.

Refere tosse seca há 6 meses associado a

ortopnéia.

Refere dispnéia paroxística noturna.

Refere edema em MMII, principalmente no

final do dia.

AP: Miomatose uterina.

AF: Mãe HAS e DM2

Pai DM2

HV: Ex tabagista, parou há 10 anos

(fumou 1 maço/dia durante 5 anos)

Exame físico

PA: 140X100 FR: 18 ipm FC: 94 bpm

BEG, corada, hidratada, anictérica,

acianótica, eupneica

SC: Mucosas úmidas e coradas. Ausência de

adenomegalias. Ausências de estase jugular.

ST: Expansibilidade simétrica presente.

Som claro pulmonar. Frêmito toraco-

vocal presente e sem alteração. MV + s/

RA.

BRNF 2 tempos s/ sopros.

SA: Abdomen globoso, timpânico,

depressível. Ausência de VCM. Fígado e

baço impalpáveis. RHA +. Punho

percussão ausente.

MM: Presença de dermatite ocre

bilateral em MMII. Edema +/4+. Pulsos

+.

Tempo de enchimento capilar: 2

segundos

2ª Internação: 05/02/2010

Paciente retorna antes da data do retorno devido piora clínica.

QP: Dispnéia e tosse seca

HMA: Há 1 semana paciente vem

apresentando aumento progressivo de

dispnéis, atualmente dispnéia aos

mínimos esforços, associado com tosse

seca e edema em MMII.

Exame Físico

PA: 130X100 FR: 22 ipm FC: 105

bpm

BEG, corada, hidratada, acianótica,

anictérica, eupneica, consciente,

orientada

SC: Mucosas úmidas e coradas.

Ausência de adenomegalias.

Ausências de estase jugular. Ausência de

sopro carotídeo

ST: Expansibilidade simétrica presente.

Som claro pulmonar. Frêmito toraco-

vocal presente e sem alteração. MV + s/

RA.

Bulhas rítmicas com hiperfonese de P4

em foco Pulmonar e B2 em foco

Tricúspide em 3 tempos.

SA: Abdomen globoso, timpânico,

depressível. Ausência de VCM. Fígado e

baço impalpáveis. RHA +. Punho

percussão ausente.

MM: Boa perfusão periférica. Tempo de

enchimento capilar 3 segundos. Ausência de

cianose.

Edema importante em MMII 4+/4+ bilateral,

simétrico.

Ausência de livedo reticular. Ausência de sinais

de artrite.

Resumo

Paciente encaminhada devido dispnéia há 4 anos aos moderados

esforços que progressivamente piorou. Também apresentava há 6

meses tosse seca, ortopnéia, dispnéia paroxística noturna e edema

em MMII.

 

Exame físico da primeira internação:

Edema +/4+

Exame físico segunda internação:

Bulhas rítmicas com hiperfonese de P4 em foco Pulmonar e B2 em

foco Tricúspide em 3 tempos.

Edema importante em MMII 4+/4+ bilateral, simétrico.